Ventilação Mecânica

Neonatologia
Eloy Rodriguez Dominguez Filho
Hospital Infantil Cândido Fontoura
1. Indique
- Desconforto respiratório grave sem resposta à CPAP nasal;
- Dois ou mais episódios de apnéia por hora, que necessitem de VPP
para revertê-los;
- Acidose metabólica ou respiratória (pH < 7,20); e
- paCO2 > 65mmHg ou Sat < 89% (ou paO2 < 50 mmHg) em CPAP
nasal de +6 cmH2O e FiO2 > 60%.
2. Verifique o funcionamento do Ventilador
- Oclua a saída para o paciente no Y do circuito e observe o
deslocamento da linha de pressão; em caso de falha, verifique:
-- escape de gás pelo circuito ou pelo jarro do umidificador;
-- válvula exalatória mal-ajustada ou furada;
-- sistema elétrico desligado;
-- rede de gases com pressão insuficiente para a ciclagem do ventilador;
e-- defeito interno do ventilador.
3. Estabeleça Metas
“Adote uma estratégia ventilatória que vise à otimização do volume
pulmonar para evitar tanto a atelectasia quanto a hiperinsuflação,
tolerando hipercapnia moderada e mantendo os valores de oxigenação
arterial dentro de limites estritos, além de adotar uma atitude agressiva
para reduzir o suporte ventilatório, tendo sempre em mente a extubação
traqueal”.
Princípios de proteção pulmonar
- Menor pico de pressão possível;
- Limitar o tempo de uso de FiO2 > 60%;
- Atenção à PEEP e ao auto-PEEP;
- Aceitar a hipercapnia permissiva na fase aguda da doença (paCO2
máxima de 65 mmHg);
- nunca postergar a retirada do ventilador e procurar, quando indicado,
utilizar terapias auxiliares (surfactante e óxido nítrico inalatório)
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4. Ajuste os Parâmetros do Ventilador

a. Três cenários clínicos:
- Diminuição da complacência pulmonar: SDR, pneumonia, atelectasia,
edema e hemorragia alveolar, hipoplasia pulmonar;
- Aumento da resistência de vias aéreas: SAM, SPU, taquipnéia
transitória, DBP, secreção em vias aéreas e edema intersticial;
- Alterações no controle da respiração, seja muscular ou em SNC: apnéia
da prematuridade, encefalopatia hipóxico-isquêmica, fármacos
depressores do SNC, más-formações neurológicas.
b. Princípios básicos
- Relação entre ajuste do limite de pressão inspiratória e volume
corrente:
-- maiores limites de pressão = maiores volumes-corrente;
-- situações com diminuição da complacência pulmonar ou aumento de
resistência de vias aéreas, usam-se maiores limites de pressão;
-- monitorização: VC ou observação clínica do movimento torácico
(amplitude de movimento torácico de 0,5 cm na altura do terço médio
do esterno ou VC expirado 4-6 mL/kg.
- Estabilização do volume pulmonar pela pressão expiratória final
positiva:
-- PEEP estabiliza o volume pulmonar durante a expiração, prevenindo
atelectasias e melhorando o recrutamento alveolar;
-- ajuste o PEEP conforme avaliações periódicas do grau de desconforto
respiratório (retrações torácicas) e pela avaliação radiológica do volume
pulmonar (cúpula diafragmática direita entre 8-9 costelas posteriores na
linha hemiclavicular).
- Escolha do tempo inspiratório:
-- baseado no princípio da constante de tempo (complacência x
resistência): 3-5 CTs;
-- diminuição de complacência: tempos inspiratórios curtos (0,2-0,3 s);
-- aumento da resistência: tempos inspiratórios longos (0,5 s).
- Escolha do tempo expiratório
-- importante para o adequado esvaziamento alveolar (3-5 CT);
-- tempos insuficientes: auto-PEEP e superdistensão alveolar;
-- conseqüências: queda da complacência pulmonar e do VC,
compressão dos capilares pulmonares, hipoxemia e hipercapnia.
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- Frequência respiratória:
-- FR→ volume-minuto→ ventilação alveolar;
-- a seleção da FR relaciona-se diretamente com a manutenção da
pressão alveolar e arterial de CO2;
-- a gasometria (pCO2) guia os ajustes da FR (quando o VC, por meio da
PPI, o VP por meio da PEEP e o tempo de enchimento alveolar por meio
do Ti, já estiverem acertados).
5. Monitore contínua e adequadamente o Paciente
a. Umidificação e aquecimento dos gases
b. Condições da cânula traqueal
- permeabilidade, fixação e posicionamento da ponta nas vias aéreas.
c. Aumento do trabalho respiratório (tiragens e agitação) e
cianose
d. Estado hemodinâmico
- pulsos, perfusão, PA, diurese e FC.
e. Gasometria arterial
- pH > 7,20 até 6 horas de vida e >7,25 após;
- paCO2 40-60 mmHg;
- paO2 50-70 mmHg ou Sat 89-95%.
f. Radiografia de Tórax
- ponta da cânula entre a 1ª e 3ª vértebras torácicas;
- volume pulmonar entre 8 e 9 costelas posteriores (linha hemiclavicular
D);
- presença de enfisema intersticial, pneumotórax e atelectasias.
g. Volume corrente
- VC expirado 4-6 mL/kg, obtido através do ajuste de PPI, PEEP e Ti.
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