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INVESTIGATION ET ANALYSE

D’ACCIDENT DU TRAVAIL
Deuxième partie

27/03/2020
ATHEST/FC/2020/REV00
FORMATION CONTINUE ANIMATEUR QSE
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Session de mars 2020 - Brazzaville
PROFIL DU FORMATEUR

• Nom: NDINGA NDOBA


• Prénom: Manan

27/03/2020
• Profession: Manager QSE
• Diplômé de: UCAC, Université Senghor et IFDD
• Chef de département QHSE chez PALOMA SERVICES SARL–Pointe-Noire

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• Coordonnateur d’ATHEST
• Manager de la Société Africaine d’Ingénierie (SAFI CONGO)
• Tél: +242069319437
• E-mail: ndobam2015@gmail.com

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SOMMAIRE

I. Méthodes d’analyse d’accident du travail

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II. Procédure de gestion d’accident au sein de l’entreprise

III. Cas pratiques

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IV. Modèles d’organisation en prévention des accidents du travail

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Méthodes d’analyse d’accident du travail

Il existe plusieurs méthodes pouvant servir d’outils d’analyse d’accident du


travail, quelque soient leurs spécificités, ces méthodes permettent de déceler
soient les causes à l’origine de l’accident ou les actions correctives à mettre en

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place pour empêcher la récurrence des événements indésirables.

Toutefois, chaque méthode est choisie en fonction de la situation à analyser et

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des objectifs bien précis poursuivis.

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Méthodes d’analyse d’accident du travail

Le Diagramme d’Ishikawa

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Ce diagramme, dit diagramme en arrête de poisson ou diagramme de cause et
effet ou encore diagramme d’Ishikawa, permet de visualiser de façon claire les
différentes causes qui concourent à un effet donné.

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En effet, un dysfonctionnement que l’on analyse a souvent plusieurs causes
possibles, et il peut être nécessaire, surtout à l’issue d’une séance de remue-
méninge, de classer les différentes causes. Concrètement, on pose l’arrête
centrale et l’effet à analyser.

Effet
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Méthodes d’analyse d’accident du travail

Et l’on greffe dessus, au fur et à mesure qu’elles apparaissent dans le groupe,


autant d’arêtes et causes possibles. On obtient alors un diagramme qui a cette

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allure:

Cause 2 Cause 3

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Cause 1

EFFET

Cause 4 Cause 5
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Méthodes d’analyse d’accident du travail

A chaque cause on affecte un élément essentiel à la mise en œuvre d’une


action, on obtient ainsi le diagramme suivant :

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Main d’œuvre Matériel

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Méthode

EFFET

Milieu Matière
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Méthodes d’analyse d’accident du travail

On peut par la suite indiquer des sous-causes ou des composants d’une cause
en rajoutant des tirets:

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Main d’œuvre Matériel
Méthode

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EFFET

Milieu Matière
Méthodes d’analyse d’accident du travail

Exemple : un service formation, constatant la faible efficacité d’une série de


formations internes et à la suite de nombreuses insatisfactions exprimées par

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les personnes formées, recherche les grandes causes de cette inefficacité.

Les premières causes qui apparaissent sont :

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 Formateur «nul»,
 Bruit extérieur perturbant la séance (marteau-piqueur, tondeuse à gazon),
 Rétroprojecteur en panne,
 Pédagogie inadaptée,
 Mauvais plan de travail.

Un début de classement donne ceci :


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Méthodes d’analyse d’accident du travail

Panne de Mauvais plan de


Formateur travail
rétroprojection
« nul »

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Ampoule grillée Préparation
insuffisante Non prise en compte des
spécificités du groupe

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incompétence
Absence ampoule
impréparation de rechange

Inefficacité de
la séance de
formation
Notions de base non
Marteau-piqueur rappelées
Non prise en compte de
l’expérience du groupe
Tondeuse à
gazon

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Bruit extérieur pédagogie inadaptée
Méthodes d’analyse d’accident du travail

• L’Arbre des Causes

L’arbre des causes représente de manière chronologique ou séquentielle

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l’ensemble des faits ayant engendré un accident ou un événement indésirable.
Il se construit à partir du fait ultime en se posant les questions suivantes :
1. Qu’a-t-il fallu pour que le fait antécédent X puisse avoir lieu?

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2. Le fait antécédent X n’a-t-il pas eu un autre fait Y?
3. X a-t-il été nécessaire à lui seul pour que Y apparaisse?

Les faits sont reliés entre eux par trois types de liens logiques :
 Enchainement : le fait antécédent X donne naissance successivement à
d’autres faits Y, Z…, dépendant forcément les uns des autres.

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X Y Z
Méthodes d’analyse d’accident du travail

 Conjonction : deux faits antécédents X1 et X2 indépendants l’un de l’autre,


engendrent un autre fait Y

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X1

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X2

 Disjonction : le fait antécédent X a été nécessaire, à lui seul, pour que Y1 et


Y2, deux faits indépendants l’un de l’autre, se produisent.

Y1

Y 12
Y2
Méthodes d’analyse d’accident du travail

• Les cinq pourquois

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Pour chaque cause poser cinq fois la question pourquoi

Causes Pourquoi Pourquoi Pourquoi Pourquoi Pourquoi

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Causes X … … … … …
… … … … … …

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Méthodes d’analyse d’accident du travail

• Les histogrammes

Les histogrammes permettent de visualiser l’élan ou la fréquence des

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événement indésirables ou de leurs causes au cours d’une période donnée. Il
s’agit d’une représentation graphique des informations collectées au moyen
des feuilles de relevés.

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Exemple : représentation visuelle des fréquences observées des causes
identifiées:

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Méthodes d’analyse d’accident du travail

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Méthodes d’analyse d’accident du travail

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Série 1
3
Série 2
Série 3
2

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Catégorie 1 Catégorie 2 Catégorie 3 Catégorie 4
Présentation du rapport d’accident

• Compte rendu de l’accident


Le compte rendu de l’accident est un récit clair et précis révélant ce qui s’est

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produit au moment de l’événement. Il ne s’appuie que sur les faits constatés
qui sont visibles et tangibles à l’œil nu sans en donner des commentaires
subjectifs ou des hypothèses.

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Trois parties caractérisent le compte rendu de l’accident du travail, à savoir :
 l’identité de (s) la victime (s)
Il s’agit de présenter le type de personne qui a été exposée à l’événement
indésirable (métier, particularité professionnelle, site d’affectation, date
d’embauche, genre, etc.). Cette première partie s’appuie sur les informations
reportées sur la déclaration d’accident permettant d’enregistrer aussitôt
toutes les informations relatives à l’identité de la victime.

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Présentation du rapport d’accident

 La description des faits


Cette partie consiste à présenter ce qui s’est réellement passé tout en

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respectant le cheminement suivant : qui a subi quoi, quand, où et
pourquoi.

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Exemple :
En se déplaçant en marche arrière sur le pavement rigide du chantier
dans la journée de mardi 7 février 2020, le camion basculant blesse
deux ouvriers, dont un perd la vie.

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Présentation du rapport d’accident

 Présenter une photo de l’événement ou de la scène d’accident et ou faire


un croquis des dommages corporels occasionnés

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Il s’agit de mettre en évidence de façon apparente tous les dommages
physiques occasionnés par l’accident avec précision.

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Les photos ou les croquis peuvent être commentés pour faire un lien avec
chaque fait associé à l’événement.

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Présentation du rapport d’accident

Exemple :

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Mauvais positionnement des pieds
en les traverses de l’échafaudage

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Amputation des 2 orteils du pied gauche

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Présentation du rapport d’accident

Le cas échéant, présenter les parties du


corps qui ont été touchées sur un croquis

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de l’être humain

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Présentation du rapport d’accident

La présentation d’un rapport d’accident peut parfois faire l’objet d’une


simulation 3D. Cette technique fait appel à des logiciels de dessins ou

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de simulation d’une mise en scène.

Par ailleurs, d’autres vidéos avec des personnages réels sont aussi

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élaborées, dans le seul souci de permettre une bonne lecture des
circonstances dans lesquelles l’accident s’est produit, de revivre les
émotions qu’il pouvait procurer ou les temps forts de l’événement.

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Présentation du rapport d’accident

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Présentation du rapport d’accident

• Rapport d’enquête
Le rapport d’enquête vise à présenter les résultats de l’enquête. On doit donc

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y trouver toutes les informations permettant de comprendre comment et
pourquoi l’accident est survenu.

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Les renseignements contenus dans ce rapport doivent être :
 la description des circonstances et des conséquences de l’accident
 la description des causes directes (faits anormaux) et la raison de leur
existence.

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Présentation du rapport d’accident

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Bilan général des dommages corporels

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Procédure de gestion d’accident au sein de
l’entreprise
Liste des acteurs
Responsabilités
Acteurs
- Analyser les états de besoins

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DG
- Mobiliser et autoriser la mobilisation des ressources
- Mener l’enquête et analyser l’accident
- Suivre le processus de prise en charge médicale des victimes
- Enregistrer et mettre à jour les données

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Responsable HSE - Informer la direction et l’ensemble du personnel par la publication des
flash info
- Coordonne les opérations de secours

- Rendre fidèlement compte des circonstances dans lesquelles l’accident


ce serait produit
CEE (Chef d’Equipe Exécutant)
- Prendre part à l’enquête
- Alerter systématique sur la survenance de l’accident

- Contresigne le compte rendu du CEE


Conducteur des Travaux (CT)
- Coordonne les opérations de secours et d’évacuation sur site

- Assiste le CT pendant les opérations de secours et d’évacuation sur site


Assistant Sécurité Environnement
- Contresigne et authentifie les informations délivrées par le CEE dans
(ASE)
son compte rendu
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- Se positionner en première ligne pour porter secours aux victimes
Sauveteur Secouriste au Travail (SST)
- Administrer les premiers soins nécessaires aux victimes
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Procédure de gestion d’accident au sein de
l’entreprise

EVACUATION DE LA VICTIME

LE CHEF PROJET, LE MANAGER HSE ET L’ADM.


PERSONNEL

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ORGANISENT L’EVACUATION

INFORMATION POUR UNE EVASAN DISPOSITION SUR SITE


Personnel local
 NOM ET PRENOM DE LA VICTIME
 NATURE DES LESIONS OU DE LA MALADIE
 ACCIDENT/MALAISE/MALADIE

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MODE DE TRANASPORT ET LIEU DE RECEPRION
Tél BUREAU : 04 060 7908
ACCIDENT/MALAISE/MALADIE
CHEF PROJET : MAKOUMBOU Aaron POMPIERS : 29 206
CLINIQUE ARCHE DE NOE Tél portable : 05 019 59 49 DOCTEUR DU SITE : 29 230
CONTACT DOCTEUR
E-mail : djemswinner@gmail.com
MEDECIN DU SITE : 29 215
Jean Rodrigue BAVOUKADIO MANAGER QHSE : NDINGA NDOBA Manan
05 554 17 15 Tél portable : 04 420 35 16

HOPITAL MILITAIRE E-mail : ndobam2015@gmail.com

CONTACT DOCTEUR ADM. PERSONNEL

06 935 94 63 Tél portable : 05 599 83 86

RAPATRIEMENT VERS L’EXTERIEUR

SUR AVIS DU MEDECIN TRAITANT, DIRECTEUR GENERAL OU SON SUPPLEANT CONTACT : 05 559 84 43

Annoncer tous les renseignements utiles, le nom et prénom et le N° de Tél du Médecin Traitant
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N’oubliez pas de rassembler les documents importants de la victime (passeport, certificat médical, …)
Procédure de gestion d’accident au sein de l’entreprise

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CAS PRATIQUE 1

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Activité: Transport de matériel

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Domaine: Front de travail

Description: En se déplaçant en marche


arrière sur le pavement rigide du chantier, le
camion basculant blesse deux ouvriers, dont
un perd la vie.

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CAS PRATIQUE 1

Méthode Main d’œuvre Matériel

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chauffeur Vld camion basculant
marche arrière

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deux ouvriers
Un ouvrier perd la vie
et un autre blessé
pavement rigide
chantier carburant

Milieu Matière

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CAS PRATIQUE 1

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Camion
basculant
en marche
arrière

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Un ouvrier
perd la vie
et un autre
blessé
Pavement
rigide sur le
chantier

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CAS PRATIQUE 2

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Activité: Opération d’une scie circulaire

Domaine: Centrale de menuiserie

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Description: En opérant une scie circulaire à table
pour couper des planches, le menuisier pousse la
planche avec la main droite, en la dirigeant contre le
disque de coupe. Il est alors blessé au second doigt
(indicateur) dans la région de la phalange distale
(première).

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CAS PRATIQUE 2

Méthode Main d’œuvre Matériel

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menuisier disque de coupe scie circulaire
pousse la planche
à table
avec la main droite

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planche
Le menuisier blessé
au second doigt
dans la région de
la phalange distale
centrale de menuiserie courant

Milieu Matière

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CAS PRATIQUE 2

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En opérant Le menuisier Le menuisier
une scie pousse la dirige sa main Le menuisier
circulaire pour

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planche avec droite contre se blesse au
couper des la main le disque de second doigt
planches droite coupe

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CAS PRATIQUE 3

CAS 3

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Activité: Cintrage d’une poutre

Domaine: Montage d’armatures

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Description: En réalisant le cintrage de poutres,
avec une cintreuse, l’aide a le pouce écrasé par
la machine. En conséquence, il perd la
phalange de son pouce droit.

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CAS PRATIQUE 3

Méthode Main d’œuvre Matériel

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l’aide cintreuse
poutre
cintrage de poutres

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planche
L’aide a le pousse
écrasé, il perd la
phalange de son pouce
droit
centrale de ferraille fer

Milieu Matière

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CAS PRATIQUE 3

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L’aide a le
En réalisant pousse écrasé,

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le cintrage L’aide a le il perd la
de poutres pouce écrasé phalange de
son pouce droit

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Modèle d’organisation en prévention des accidents

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Modèle d’organisation en prévention des accidents

• La base des données de suivi des anomalies (BDSA)


La base des données de suivi des anomalies est un outil de suivi et de mesure

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des toutes les situations hors des standards de sécurité afin d’assurer une
meilleure prévention des événements indésirables. C’est un tableau Excel
renfermant les différents types d’anomalies avec les actions correctives
applicables.

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Pour une meilleure prévention des accidents du travail, la base des données de
suivi des anomalies constitue un outil essentiel pour stopper systématique
toute source de danger pouvant à un moment donné engendrer un événement
indésirable.

Les informations à reporter dans la BDSA sont collectées au moyen des cartes
d’observation ou carnets d’anomalies utilisées lors des visites régulières des
postes de travail. D’autres informations plus objectives et concrètes peuvent
être collectées au moyen des fiches d’inspection ou de non-conformité lors des
inspections ou des audits HSE. 41
Modèle d’organisation en prévention des accidents

• Le tableau de bord des accidents/incidents du travail

Le tableau de bord est un support d’enregistrement des événements

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indésirables permettant d’assurer la traçabilité non seulement des causes à
l’origine de leur occurrence mais aussi des mesures correctives qui ont été
planifiées et mises en œuvre.

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Le tableau de bord des accidents comprend des éléments riches en indicateurs
de performance (le taux de fréquence des accidents, le taux de gravité des
accidents, l’indice de gravité des accidents, etc.), les actions correctives mises
en place ainsi que les responsabilités afférentes à la mise en œuvre de chaque
action corrective.

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Modèle s d’organisation en prévention des accidents

• Le plan d’actions correctives

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Quoi Qui Où Quand Comment Combien Pourquoi

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Modèle d’organisation en prévention des accidents

Les différentes approches

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Modèle d’organisation en prévention des accidents

• Approche proactive préventive


 Fournir un avertissement précoce des accidents/incidents en identifiant les

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situations et les gestes à risque,
 Partage et retour d’expérience des performances sécurité d’un site à un
autre,

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 Impliquer les travailleurs dans le programme de sécurité,
 Sensibiliser les travailleurs à l’évaluation des risques et au respect des
procédures de sécurité.

• Approche réactive
Elle permet de gérer systématiquement les causes directes (propres à
l’événement indésirable lui-même) ainsi que les causes indirectes (défaillance
du système de management), ce qui permet de mettre en place le d’action
afin d’éviter la récurrence des accidents/incidents.
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Modèle d’organisation en prévention des accidents

• Le flash info
Le flash info est un support de communication destiné à informer l’ensemble

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du personnel de l’organisme sur la survenance d’un événement indésirable
ainsi que des mesures prises par la direction pour le gérer ou d’empêcher sa
récurrence.

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MERCI DE VOTRE ATTENTION

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