Se entiende por isquemia la falta de oxígeno por perfusión insuficiente,

secundaria a desequilibrio entre el aporte y demanda de oxígeno. La causa más

frecuente de isquemia miocárdica es la ateroesclerosis de las arterias coronarias
epicárdicas.
Cuando esta obstrucción luminal es pronunciada, disminuye la perfusión del
miocardio en estado basal. El flujo coronario también puede verse limitado por
trombos, espasmos y, raras veces, por émbolos coronarios o por el estrechamiento de
los orificios coronarios causado por aortitis sifilítica. Las anomalías congénitas, como el
origen anómalo de la coronaria descendente anterior izquierda en la arteria pulmonar,
pueden asimismo ocasionar isquemia e infarto en la lactancia, pero son causas muy
raras en el adulto. También puede producirse isquemia miocárdica cuando aumenta en
exceso la demanda de oxígeno, como ocurre en la hipertrofia ventricular izquierda
grave por hipertensión o estenosis aórtica. Esta última puede presentarse como una
angina indistinguible de la producida por la ateroesclerosis coronaria. Cuando la
capacidad acarreadora de oxígeno de la sangre disminuye, como sucede en los casos
de anemia o en presencia de carboxihemoglobina, rara vez origina isquemia miocárdica
por sí misma, pero puede reducir el umbral isquémico en pacientes con obstrucción
coronaria moderada. A menudo coexisten dos o más causas de isquemia, como una
mayor demanda de oxígeno por hipertrofia ventricular izquierda secundaria a
hipertensión y reducción en el aporte de oxígeno secundaria a ateroesclerosis
coronaria y anemia.
Durante la privación de oxígeno, no es posible oxidar ácidos grasos y la glucosa
es degradada hasta producir lactato. El pH intracelular disminuye, al igual que los
depósitos miocárdicos de fosfato de alta energía, por ejemplo, trifosfato de adenosina
(adenosine triphosphate, ATP) y fosfato de creatina. La función anormal de la
membrana celular provoca salida de potasio y entrada de sodio en los miocitos. La
gravedad y duración del desequilibrio entre el aporte y demanda miocárdica de
oxígeno define si el daño es reversible (casi 20 min, o menos, de oclusión total en
ausencia de colaterales) o permanente, con necrosis miocárdica subsecuente (>20
min).
La isquemia también produce alteraciones electrocardiográficas (ECG)
características, como anomalías de la repolarización, que se manifiestan por inversión
de la onda T y, cuando es más grave, desplazamiento del segmento ST. Las
depresiones transitorias del segmento ST con frecuencia reflejan una isquemia
subendocárdica, en tanto que las elevaciones transitorias aparentemente se deben a
isquemia transmural más intensa. Otra consecuencia importante de la isquemia
miocárdica es la inestabilidad eléctrica, que puede causar taquicardia o fibrilación
ventriculares. La mayoría de los pacientes que mueren súbitamente por cardiopatía
isquémica fallece a consecuencia de arritmias ventriculares malignas inducidas por la
isquemia.