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ENTITÉS ET POLITIQUES PUBLIQUES

LES PARCOURS
DANS
L’ORGANISATION
DES SOINS DE
PSYCHIATRIE
Rapport public thématique

Synthèse

Février 2021
g AVERTISSEMENT
Cette synthèse est destinée à faciliter la lecture et l’utilisation du
rapport de la Cour des comptes.

Seul le rapport engage la Cour des comptes.

Les réponses des administrations et des organismes concernés


figurent à la suite du rapport.
Synthèse du Rapport public thématique de la Cour des comptes

2
Sommaire

Introduction��������������������������������������������������������������������������������������5

1 Tenir compte de la diversité des troubles et de leur niveau


de sévérité dans la mise en place de l’offre de soins :
la nécessité d’une approche graduée. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7

2 L’importance quantitative des soins de psychiatrie


et leur coût. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9

3 En l’absence d’une approche graduée, la mise en évidence de


pertes d’efficacité « systémiques ». . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

Synthèse du Rapport public thématique de la Cour des comptes


4 Des leviers traditionnels peu mobilisés. . . . . . . . . . . . . . . . . . 13

5 Des outils « empilés » sans cohérence suffisante . . . . . . . . . 15

6 Des arbitrages nationaux indispensables pour construire une


offre graduée . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

Recommandations ����������������������������������������������������������������������� 21

3
Introduction
Depuis un rapport public thématique de 20111, la Cour n’avait plus examiné
le domaine des soins en santé mentale et psychiatrie. La volonté de procéder
à une « transformation » de l’offre, inscrite dans la loi du 26 janvier 2016 dite
« de modernisation de notre système de santé », rend opportune une première
analyse de la mise en œuvre de l’orientation programmée dans l’article 69 de
cette loi, visant à donner une place accrue aux « parcours » des patients et donc
à organiser les soins dans une approche graduée et coordonnée.

Pour contribuer à cette analyse, la Cour s’est appuyée sur les contrôles des
chambres régionales des comptes (CRC) relatifs aux établissements publics, sur
les travaux qu’elle a effectués sur certains établissements privés (à but lucratif
ou non)2 et sur l’exploitation des données des bases nationales (pour 2018 et
parfois, à fins de comparaison, pour les années antérieures), validées quant à
leur pertinence par les acteurs locaux interrogés, puis retravaillées en lien
avec les agences spécialisées comme l’Agence technique de l’information sur
l’hospitalisation (ATIH).

1
Cour des comptes, L’organisation des soins psychiatriques : les effets du plan psychiatrie et santé
mentale 2005-2010, rapport public thématique, décembre 2011, La Documentation française,
disponible sur www.ccomptes.fr.
2
Depuis l’extension du champ de contrôle prévue par l’article 109 de la loi du 26 janvier 2016.
Cinq établissements privés autorisés en psychiatrie ont été contrôlés en 2019.
5
1 Tenir compte de la diversité
des troubles et de leur niveau
de sévérité dans la mise en place
de l’offre de soins : la nécessité
d’une approche graduée

Le champ de la psychiatrie et de système de soins primaire (avec les


la santé mentale est très vaste. Il médecins traitants et des intervenants
convient de distinguer : dits de « première ligne ») et dans
le système spécialisé en psychiatrie,
- d’une part, le besoin en soins de lui-même segmenté en psychiatrie
« psychiatrie », qui couvrent le champ libérale ou publique, avec différentes

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des troubles psychiatriques tels que modalités de prise en charge à
répertoriés dans la classification temps plein, à temps partiel ou en
officielle (CIM10) et font l’objet du ambulatoire.
présent rapport ;
La gradation de l’offre et surtout sa
- d’autre part, le besoin de soins en correspondance avec les différents
« santé mentale », qui répond à des niveaux de besoins sont ainsi des
symptômes passagers, souvent en enjeux majeurs du système de soins
réaction à des conditions sociales ou psychiatrique français, actuellement
à des événements de vie. Ces derniers peu lisible et peu efficient. Il est utile
ne correspondent pas à des troubles de distinguer :
psychiatriques et ne nécessitent pas
de soins de cette discipline mais - les troubles dits « légers » ou
plutôt une prise en charge « psycho- « modérés » (la plupart des troubles
sociale ». dépressifs et anxieux), relativement
fréquents, qui concernent presque un
A ces différents types de besoins tiers de la population en termes de
correspondent en principe des niveaux prévalence3 sur la vie entière (et un
distincts de prise en charge dans le quart environ pour l’année en cours).

3
La prévalence d’une maladie représente la proportion de personnes atteintes par cette
maladie sur une période donnée qui doit être précisée : un an, toute la vie, au moment de
l’enquête...
7
Tenir compte de la diversité des troubles
et de leur niveau de sévérité dans la mise
en place de l’offre de soins

Ces troubles sont à différencier de psychotiques dont les troubles


la « détresse psychologique » ou du schizophréniques, 2 à 3 % pour les
« mal-être » qui sont des symptômes troubles bipolaires, auxquels s’ajoutent
passagers, très fréquents, souvent
les formes sévères des autres troubles,
consécutifs à des évènements
négatifs et qui n’entrent pas à soit au total 7 à 8 % sur la vie entière),
proprement parler dans le champ de qui demandent des parcours de soins
la psychiatrie car ils ne correspondent plus complexes, impliquant une ou
pas à des diagnostics ; des hospitalisations et, pour certains
- les troubles « sévères », moins d’entre eux, une réinsertion longue qui
fréquents (1 % pour les troubles dépasse le seul champ sanitaire.
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8
2 L’importance quantitative
des soins de psychiatrie
et leur coût

Entre 1981 et 1991, en France, le - 


131 000 patients ont été
nombre de patients hospitalisés hospitalisés à temps partiel
à temps complet en psychiatrie, (124 000 en hôpital de jour) ;
chaque année, dans un établissement
sanitaire, est passé de 475 000 (soit - 
un peu plus de 2 millions ont
8,8 pour 1 000 habitants) à 250 000 reçu des soins dits ambulatoires,
(soit un taux de 4,3/1 000), ce qui en centre médico-psychologique
traduit le résultat d’une politique de (CMP) notamment (mais près de
« désinstitutionalisation ». Or il était 25 % d’entre eux pour une seule
remonté en 2018 à 340 000 patients, consultation dans l’année) ;
soit un taux qui a augmenté jusqu’à
- il faut y ajouter les consultations
5,4 et même 6,4/1 000 pour les

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de psychiatres libéraux et la part
adultes.
importante des patients souffrant
Les effectifs concernés par des soins de troubles psychiatriques pris en
spécialisés en psychiatrie sont donc charge par les médecins généralistes.
importants. Ainsi, en 2018 :
En France, la psychiatrie publique
- 340  000 patients ont été est « sectorisée », c’est-à-dire
hospitalisés à temps complet que le territoire est découpé
(268 000 en établissements publics en « secteurs » géographiques
ou établissements de santé privés précisément délimités (environ
d’intérêt collectif – ESPIC – et 800 pour les adultes et 300 pour
94 000 en établissements privés à les enfants et adolescents), chacun
but lucratif4), dans 552 structures couvrant en principe 70 000 adultes
psychiatriques, dont 63 % ont une et 200 000 enfants et adolescents
activité exclusive de psychiatrie ; pour les intersecteurs infanto-
et ce pour des durées d’en juvéniles. Ce découpage territorial
moyenne 55 jours. Parmi eux, correspond aux soins psychiatriques
82 000 patients ont été hospitalisés hospitaliers et extrahospitaliers,
sans consentement dans les ce qui englobe un ensemble de
établissements, publics ou ESPIC structures d’hospitalisation partielle
pour l’essentiel ; et de consultations qui s’ajoutent

4
Chiffre corrigé des patients accueillis dans plusieurs établissements.

9
L’importance quantitative des soins
de psychiatrie et leur coût

à l’hospitalisation à temps plein. Á cette offre sanitaire s’ajoute une offre


Ainsi l’offre de soins spécialisés médico-sociale, dont on peut estimer
est-elle constituée en large part les dépenses globales à 4,4 Md€ en
des établissements de santé, 2018, très diverse dans la mesure où des
établissements publics généraux personnes avec handicap psychique
sont accueillies dans presque toutes
ou spécialisés, et établissements
les catégories d’établissements ou
du secteur privé à but non lucratif
services médico-sociaux (ESMS),
(leurs dépenses, environ 9,5 Md€ en pour des niveaux de prise en charge
2018, représentent près des deux variables, allant de la prise en charge
tiers des dépenses totales de soins à temps plein à une surveillance
psychiatriques). En croissance plus hebdomadaire, voire moins. Cette
rapide au cours des dernières années, orientation représente un peu plus
l’offre des établissements privés à but de 20 % en moyenne de l’ensemble
lucratif (830 M€ en 2018, y compris des personnes accueillies en ESMS,
les honoraires) est plus limitée, avec soit plus de 110  000 personnes,
des implantations très variables selon la part relative variant, selon les
données de l’enquête réalisée en
les régions et même les territoires de
2014, de presque 95 % pour les
santé. Les psychiatres libéraux en ville
adolescents pris en charge dans les
représentent une autre composante, instituts thérapeutiques éducatifs et
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également de moindre ampleur (un pédagogiques (ITEP), à 13 % pour les


peu plus de 400 M€ en 2018), même adultes accueillis en maisons d’accueil
si elle est en croissance sensible. spécialisées (MAS).

10
3 En l’absence d’une approche
graduée, la mise en évidence
de pertes d’efficacité
« systémiques »
L’offre est cloisonnée, entre des patients qui relèveraient des soins
établissements sanitaires des divers de « première ligne », si le médecin
types (public, ESPIC5, privé à but généraliste pouvait proposer les
lucratif) et/ou professionnels libéraux soins d’un psychologue, et, en tant
« en ville », mais aussi entre le secteur que de besoin, disposer de l’appui
sanitaire et les établissements et d’un psychiatre, libéral ou hospitalier
services médico-sociaux (ESMS) ou sectorisé.
encore avec les équipes relevant du
secteur social (dont l’ampleur n’a L’absence de gradation organisée
pu être appréciée, compte tenu de des soins est ainsi source de pertes

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sa grande diversité). L’organisation d’efficience, mais aussi de pertes
des soins est construite en « silos », d’efficacité dans le cas des troubles
éclatée entre divers modes de prises les plus sévères, comme en témoigne
en charge, y compris le plus souvent l’examen des données disponibles.
au sein d’un même opérateur.
Les données mobilisées par l’enquête
De plus, cette offre multiple est très (les données médicalisées d’utilisation
différente suivant les territoires, des ressources, notamment) font
certains étant beaucoup plus dotés apparaître en effet :
que d’autres. En outre, elle n’est pas
graduée par type de besoin : d’après les -  une proportion élevée des
données exhaustives sur les activités réhospitalisations rapides, souvent
de psychiatrie analysées pour 2018, sous contrainte ;
les services spécialisés relevant des
établissements comptent dans leur -  la persistance d’un pourcentage
patientèle une part significative de important (presque un tiers en
troubles légers ou modérés. L’examen nombre de journées) de patients
des diagnostics fait apparaître en hospitalisés sur de longues durées
effet qu’en 2018 au moins un tiers (un an ou plus), faute d’une prise en
des entretiens en centre médico- charge graduée, adaptée à leur état
psychologique (CMP) est réalisé avec et orientée vers une sortie durable ;

5
Établissements de santé privés d’intérêt collectif.
11
En l’absence d’une approche graduée,
la mise en évidence de pertes d’efficacité
« systémiques »

-  l’absence de suivi proactif à signaux précurseurs d’une « crise »


domicile des patients les plus sont généralement progressifs et
sévèrement atteints, le système perçus par les familles et les patients ;
étant débordé par le nombre de un suivi régulier proactif permettrait
demandes, conséquence d’une de les repérer et d’agir avant la
demande trop large et pas assez « crise ». Les centres de crise (centres
ciblée. d’accueil et de crises ou CAC et
centres d’accueil permanent, CAP),
Les observations faites et documen- quant à eux, qui devraient permettre
tées par les familles des patients6, mais d’éviter les hospitalisations longues
aussi les remarques des associations et favoriser l’acceptation des soins
de patients, confirment d’ailleurs ces par les patients souffrant des
constats. troubles les plus sévères, évitant des
soins sous contrainte éventuellement
Enfin, la part relative des entrées grâce à une hospitalisation brève
dans les soins en provenance des (72 heures), ne sont pas centrés sur
urgences est importante, alors qu’en cette patientèle et ne remplissent pas
psychiatrie elle devrait être faible : les ou peu ce rôle.
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6
L’Union nationale des famille et amis de malades (Unafam), qui concerne les patients souffrant
des troubles les plus sévères, dont la schizophrénie et les troubles bipolaires, a relevé, dans une
étude de 2016 portant sur 3 000 adhérents, des parcours fréquemment dysfonctionnels.
12
4 Des leviers traditionnels
peu mobilisés

Ces divers constats, qui correspondent -  la mission d’accueil en soins sans


à autant d’indicateurs susceptibles consentement est confiée à certains
de relever d’un pilotage national et établissements, de statut public ou
régional, ne font pas l’objet d’une ESPIC dans la très grande majorité
attention suffisante et encore moins des cas, « désignés » sur une base
systématique. Pourtant, les historique, sans que soit présenté à
administrations de tutelle disposent cet effet un projet, destiné à réduire
en apparence de leviers puissants le recours à ce type de soins, en durée
pour structurer l’offre de soins en et en pourcentage des patients,
santé mentale et psychiatrie, comme en particulier par l’utilisation de la

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pour les autres activités hospitalières période d’observation de 72 heures
autorisées. Toutefois un examen plus (obligatoire avant une éventuelle
attentif met en évidence le caractère hospitalisation sous contrainte) pour
peu opérationnel de ces leviers dans permettre une acceptation des soins.
le champ particulier des soins de Or la contrainte dans les soins mine
psychiatrie : « l’alliance thérapeutique », reconnue
comme précieuse dans le traitement.
-  les conditions techniques de Instituer pour les établissements
fonctionnement, qui décrivent des l’obligation de construire un projet,
obligations de contenu minimal avant d’être désignés, et ce quel
des soins, sont inexistantes pour les que soit leur statut, permettrait
établissements de psychiatrie publics notamment de préciser les
et les établissements sanitaires privés partenariats utiles à nouer avec les
d’intérêt collectif (ESPIC) participant autres établissements ou avec les
au service public, et elles sont très équipes de « première ligne » ;
limitées pour le secteur privé à but
lucratif. Or l’expérience acquise dans -  la mission de secteur, évoquée ci-
d’autres secteurs du soin montre avant, est également confiée à des
que ces outils juridiques pourraient, établissements désignés à cet effet,
notamment, être utilisés pour mais sans qu’ils soient tenus de
rendre obligatoires des dispositifs présenter au préalable un projet de
de coordination pluridisciplinaire déploiement territorial des soins :
ou de suivi des patients à l’issue des ainsi la responsabilité de construire
périodes d’hospitalisation à temps la cohérence et la gradation dans
complet ; les soins est accordée sans aucun 13
Des leviers traditionnels peu mobilisés

engagement des établissements le rôle des divers intervenants,


ni suivi de la part des agences ce qui servirait à construire des
régionales de santé (ARS). partenariats indispensables entre les
établissements désignés et d’autres
Rendre obligatoire la définition d’un établissements, ou même avec des
projet ad hoc permettrait de clarifier équipes de soins primaires.
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14
5 Des outils « empilés »
sans cohérence suffisante

La prise de conscience de la nécessité ignorés. Toutefois il est possible que


de construire, pour les patients, cette dynamique s’essouffle, faute
des parcours mieux gradués et d’outils de suivi suffisamment précis :
coordonnés, s’est traduite par la
mise en place d’une « boîte à outils » -  la coordination entre les acteurs
diversifiée, avec plusieurs dispositifs est posée comme une priorité
institutionnels nouveaux, spécifiques indiscutable, qui doit viser à
à la psychiatrie, comme les projets mieux articuler les interventions
territoriaux de santé mentale (PTSM, respectives des différents niveaux
devant être mis en œuvre par (de première et de deuxième lignes,
des contrats territoriaux de santé voire le recours à des moyens
mentale, CTSM) ou les communautés spécialisés de troisième ligne).
psychiatriques de territoire (CPT), Toutefois la responsabilité de cette
coordination n’a pas été déterminée.

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mais aussi avec la possibilité de
mobiliser, dans le domaine des soins La loi du 26 janvier 2016 l’a confiée
de santé mentale et de psychiatrie, aux secteurs, sans que soient
des dispositifs applicables aux identifiées des procédures précises
autres filières de soins, comme les à cet effet. Le lien n’a pas été fait,
groupements hospitaliers de territoire du moins explicitement, entre cette
(GHT) ou les contrats locaux de santé mission nouvelle et la répartition par
(CLS). Définis par la loi du 26 janvier les tutelles des éventuels moyens
2016 dite « de modernisation de notre nouveaux ciblés ;
système de santé », ces dispositifs ont
-  parmi les dispositifs nouveaux
été ajustés par une loi plus récente,
créés par la loi du 26 janvier 2016,
du 24 juillet 2019.
les contrats locaux de santé (CLS),
Il est encore trop tôt pour établir pour leur volet potentiel en santé
un bilan complet de tous ces outils, mentale et psychiatrie, peuvent être
qui souvent sont encore en cours de des supports pertinents, de même
déploiement, notamment s’agissant que les contrats territoriaux de
des PTSM (la loi du 26 janvier 2016 santé mentale (CTSM), qui doivent
avait prévu qu’ils soient établis et traduire en actions et en mesures
adoptés pour juillet 2020, ce délai concrètes les orientations des
ayant été reporté à décembre 2020 projets territoriaux de santé mentale
en raison de la crise sanitaire). D’ores (PTSM). Toutefois il conviendrait
et déjà, on note une dynamique que soit assurée la capacité des
incontestable, dans les territoires de équipes chargées de leur mise en
santé, de concertation entre différents œuvre à porter un projet dans la
acteurs qui souvent se sont longtemps durée. Il conviendrait également que
15
Des outils « empilés » sans cohérence suffisante

soient développés et renforcés les santé mentale (CTSM) prévus par la


outils méthodologiques aujourd’hui loi du 26 janvier 2016.
embryonnaires, destinés à piloter
les progrès escomptés et que soient Il conviendrait donc que les tutelles
rendus obligatoires, notamment, les régionales en ARS soient mieux
indicateurs relatifs à la pertinence « armées » sur le plan juridique et
méthodologique. Les réformes qui se
des parcours en fonction des niveaux
profilent (relatives aux autorisations
de sévérité, à partir des données
d’activités, notamment) constituent
existantes, largement accessibles,
d’ailleurs des occasions pour
dont celles du programme de renforcer les outils traditionnels
médicalisation des systèmes (contreparties exigées pour l’octroi
d’information (PMSI) « psy ». Elles des autorisations et CPOM) et pour
devraient être mobilisées à des fins enrichir le contenu des documents en
de contractualisation régionale, dans cours de définition (un élargissement
le cadre des contrats pluriannuels des missions des communautés
d’objectifs et de moyens (CPOM) ou psychiatriques de territoire serait
des futurs contrats territoriaux de utile, de ce point de vue).
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16
6 Des arbitrages nationaux
indispensables pour construire
une offre graduée
De telles mesures demeureraient Une troisième évolution nécessaire
insuffisantes, cependant, en l’absence vise à réorganiser les activités des
de choix nationaux structurants, secteurs psychiatriques, en favorisant
destinés à construire des parcours leur recentrage sur les patients
mieux gradués et coordonnés : souffrant des troubles les plus
complexes et en encourageant la
-  les moyens spécialisés sont
mobilité « proactive » des équipes.
souvent « asphyxiés », faute d’être
Elle nécessite l’ouverture élargie des
centrés sur les publics prioritaires.
horaires de CMP, en y acceptant les
Il convient donc de « filtrer » l’accès
demandes de soins non programmées
aux CMP, grâce à une orientation
et les patients hors secteur. Elle
ou une consultation préalable de
implique la fusion des équipes
la part d’un professionnel de «
d’intervenants dans toutes leurs
première ligne » ;
composantes, aujourd’hui de plus en

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-  une deuxième mesure nécessaire plus souvent organisées en « silos », et
consisterait à étendre une la possibilité pour tous de participer à
expérimentation engagée depuis la mise en place de visites à domicile,
deux ans dans quatre départements, pour les patients qui ont besoin d’un
autorisant la prise en charge par tel type de suivi, afin d’éviter les
la Cnam de psychothérapies faites rechutes et d’ainsi leur permettre
par des psychologues libéraux, sur un maintien à domicile supervisé ou
prescription des médecins traitants. autonome.
Au vu des nombreux éléments déjà
Selon les données déjà disponibles à
disponibles (20 000 patients impliqués,
l’étranger, qui doivent être confirmées
200 000 séances remboursées), il
par le recueil d’informations en cours
paraît possible de généraliser cette
pour la France, ces évolutions ne
expérimentation.
représentent pas de surcoût notable
Ces deux évolutions sont liées : c’est à court terme, des gains potentiels
grâce à la mise en place de solutions significatifs ayant été mis en évidence
thérapeutiques éprouvées et de coût à moyen terme dans le cadre des
modéré que l’on évitera de recourir de politiques de gradation des soins
manière abusive et souvent inefficace déjà menées dans des pays voisins
à des soins spécialisés, plus coûteux. (en Grande-Bretagne et aux Pays-Bas
Les annonces ministérielles les plus notamment) : une part significative
récentes7, même si elles restent à des coûts est en effet indirecte, liée
préciser, vont d’ailleurs dans leur sens. aux prestations en espèces, comme

7
Une mesure du « Ségur de la Santé » (n° 31) concerne justement le développement de consultations
par des psychologues, prises en charge par l’assurance maladie dans un cadre structuré. Le ministre
des solidarités et de la santé a en outre appelé le 17 septembre 2020, dans un message à un 17
colloque tenu à Lille, à une « refondation » de l’organisation des soins en psychiatrie, qui fait écho aux
orientations préconisées par le présent rapport.
Des arbitrages nationaux indispensables
pour construire une offre graduée

les indemnités journalières maladie et même de dignité des patients8.


ou invalidité. La France a d’ailleurs fait l’objet de
Lorsque l’on prend en considération critiques récurrentes de la part de
l’ensemble des coûts, en incluant la rapporteure spéciale de l’ONU,
les prestations en espèces, comme qui considère que le virage vers des
le fait la Cnam dans ses études soins « inclusifs » y est trop lent au
périodiques par pathologies regard des engagements pris. De fait,
publiées dans le rapport Charges alors que le taux d’hospitalisation et
et produits, les dépenses en soins les durées moyennes en nombre de
de santé mentale et de psychiatrie jours d’hospitalisation en psychiatrie
apparaissent comme le premier avaient baissé rapidement de 1960 à
poste de dépenses, avec 25 Md€ par 1990, ces paramètres ont augmenté
an environ. Si l’on ajoute en outre le
à nouveau, traduisant une sorte de
coût des prestations servies dans les
« panne » dans le mouvement de
situations chronicisées (en particulier
l’allocation aux adultes handicapés ou « désinstitutionalisation » et plus
AAH), on mesure l’impact potentiel de généralement un accueil et un suivi
mesures destinées à prévenir le risque peu efficaces. Une politique cohérente
de chronicisation et à organiser des de gradation et de coordination
parcours incluant une réhabilitation. des soins constitue ainsi un levier
Synthèse du Rapport public thématique de la Cour des comptes

Or, le déploiement de soins plus indispensable pour renouer avec la


précoces et gradués présente l’intérêt politique de soins inclusifs, dessinée
de réduire les prescriptions d’arrêts dès 1960. À défaut, les parcours
de travail (ainsi que de psychotropes) des patients, qu’ils souffrent de
et surtout les séjours hospitaliers troubles sévères, modérés ou légers,
évitables. sont pénalisés, l’organisation du
Au-delà des aspects financiers, les système de soins devenant illisible,
gains en efficacité attendus répondent et les ressources nécessaires souvent
à une exigence de qualité des soins inaccessibles.

8
Les rapports du contrôleur général des lieux privatifs de liberté ont alerté à plusieurs reprises
au cours des années récentes sur la situation indigne de l’accueil dans certains établissements.

18
Des arbitrages nationaux indispensables
pour construire une offre graduée

Exemple de matrice des besoins de soins et des ressources à proposer

Source : Cour des comptes. Le jaune correspond au système de soins primaire, c’est-à-dire
à ce qui peut être pris en charge par le médecin généraliste (parfois avec un appui) ; le rose

Synthèse du Rapport public thématique de la Cour des comptes


représente le niveau deux, c’est-à-dire le système de soins spécialisés en psychiatrie. Le rose clair
correspond aux patients le plus souvent soignés en ambulatoire mais qui peuvent nécessiter
des hospitalisations brèves, tout en restant bien insérés dans la vie active. Le rose plus foncé
représente les patients qui nécessiteront une prise en charge plus longue, en articulation avec les
services sociaux et médico-sociaux. CMP : centres médico-psychologiques ; HdJ : hôpital de jour ;
CATTP : centres d’accueil thérapeutique à temps partiel. NB : les troubles addictifs ne sont pas
pris en compte spécifiquement.

19
Recommandations

1.  Soumettre l’ensemble des correspondantes (ministère des


établissements autorisés en solidarités et de la santé).
psychiatrie à des conditions
techniques de fonctionnement 4. Généraliser dès que possible la
propres aux activités psychiatriques, prise en charge par l’assurance
comportant notamment la traçabilité maladie des psychothérapies faites
du travail pluridisciplinaire et par des psychologues et prescrites
l’obligation de coordination interne par le médecin traitant (ministère
et externe à l’établissement, afin des solidarités et de la santé, Cnam).
de garantir la continuité des soins
(ministère des solidarités et de la 5. Prévoir que l’accès aux soins en
santé). centre médico-psychologique pour
les adultes passe par le filtrage d’un
2. Enrichir le contenu des contrats service de « première ligne » et que le
pluriannuels d’objectifs et de secteur (ou l’inter-secteur) contribue à
moyens conclus avec l’ensemble la mission d’appui aux professionnels
des établissements autorisés d’un de « première ligne » (ministère des
socle d’indicateurs relatifs aux solidarités et de la santé).
parcours des patients ; y intégrer,
pour les établissements désignés à 6. Réaliser une enquête épidémiolo-

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cet effet, un volet relatif à la mission gique en population générale tous
d’accueil des patients en soins sans les dix ans (ministère des solidarités
leur consentement et à la mission de et de la santé).
secteur (ministère des solidarités et
de la santé, ARS). 7. Rendre obligatoire l’usage d’une
échelle de sévérité des pathologies
3. Mettre à la disposition de toutes les et la transmission des données
équipes chargées de suivre les projets anonymisées correspondantes, dans
territoriaux de santé mentale (et les le cadre des données transmises
contrats qui s’en déduisent avec les à l’ATIH par les établissements
ARS) un panel socle d’indicateurs (ministère des solidarités et de la
relatifs aux parcours et les données santé).

21