Vous êtes sur la page 1sur 33

Kehamilan, Perdarahan postpartum

Author: Maame Yaa AB Yiadom, MPH, MD, Staff Physician, Department of Emergency
Medicine, Brigham and Women's Hospital and Massachusetts General Hospital Pengarang:
Yaa Yiadom AB Maame, MPH, MD, Dokter Staf, Departemen Kedokteran Darurat, Brigham
dan Rumah Sakit Perempuan dan Rumah Sakit Umum Massachusetts
Coauthor(s): Daniela Carusi, MSc, MD, Instructor, Obstetrics and Gynecology and
Reproductive Biology, Harvard Medical School; Consulting Physician, Department of Obstetrics
and Gynecology, Medical Director, Department of General Ambulatory Gynecology, Brigham
and Women's Hospital Rekan Penulis (s): Daniela Carusi, MSc, MD, Instruktur, Obstetri dan
Ginekologi dan Biologi Reproduksi, Fakultas Kedokteran Harvard; Dokter Consulting,
Departemen Obstetri dan Ginekologi, Direktur Medis, Departemen Ginekologi Rawat Jalan
Umum, Rumah Sakit Brigham dan Wanita
Contributor Information and Disclosures Kontributor Informasi dan Pengungkapan

Updated: Apr 20, 2010 Diperbarui: Apr 20, 2010

• Print This Cetak ini

• Email This Email ini


• Overview Ikhtisar
• Differential Diagnoses & Workup Diferensial Diagnosa & hasil pemeriksaan
• Treatment & Medication Perawatan & Pengobatan
• Follow-up Tindak lanjut

• References Referensi
• Keywords Kata kunci
• Further Reading Bacaan lebih lanjut

Information from Industry

A smart choice for bacterial RTIs and a strong position on the formularies Detailed
reimbursement information customized to your locality. Learn more

Introduction Pengenalan
Background Latar belakang

Defining postpartum hemorrhage (PPH) is problematic and has been historically difficult.
Mendefinisikan perdarahan postpartum (PPH) yang bermasalah dan telah historis sulit. Waiting
for a patient to meet the postpartum hemorrhage criteria, particularly in resource-poor settings or
with sudden hemorrhage, may delay appropriate intervention. Menunggu pasien untuk
memenuhi kriteria pendarahan pascamelahirkan, terutama di rangkaian miskin sumber daya atau
dengan perdarahan tiba-tiba, dapat menunda intervensi yang tepat. Postpartum hemorrhage is
traditionally defined as blood loss greater than 500 mL during a vaginal delivery or greater than
1,000 mL with a cesarean delivery. Perdarahan postpartum secara tradisional didefinisikan
sebagai kehilangan darah lebih dari 500 mL selama melahirkan melalui vagina atau lebih besar
dari 1.000 mL dengan kelahiran sesar. However, significant blood loss can be well tolerated by
most young healthy females, and an uncomplicated delivery often results in blood loss of more
than 500 mL without any compromise of the mother's condition. Namun, kehilangan darah yang
signifikan dapat ditoleransi lebih baik oleh wanita yang sehat yang paling muda, dan pengiriman
sering tidak rumit mengakibatkan hilangnya darah lebih dari 500 mL tanpa kompromi kondisi
ibu.

The addition of "a 10% drop in hemoglobin" to the definition provides an objective laboratory
measure. However, this is not helpful in acute situations since it can take hours for losses to
create laboratory changes in red blood cell measurements. Penambahan "penurunan 10% dalam
hemoglobin" dengan definisi tersebut memberikan suatu ukuran laboratorium objektif. Namun,
hal ini tidak membantu dalam situasi akut karena dapat berlangsung berjam-jam untuk kerugian
untuk membuat perubahan dalam pengukuran laboratorium sel darah merah. Signs and
symptoms of hypovolemia (lightheadedness, tachycardia, syncope, fatigue and oliguria) are also
of limited utility as they can be late findings in a young and otherwise healthy female. Tanda dan
gejala hipovolemia (ringan, takikardia, sinkop, kelelahan dan Oliguria) juga utilitas terbatas
sebagai temuan mereka dapat terlambat dalam perempuan muda dan sehat. As a result, any
bleeding that has the potential to result in hemodynamic instability, if left untreated, should be
considered postpartum hemorrhage and managed accordingly. Akibatnya, setiap perdarahan
yang memiliki potensi untuk menghasilkan ketidakstabilan hemodinamik, jika tidak ditangani,
harus dipertimbangkan perdarahan postpartum dan dikelola dengan baik.

Postpartum hemorrhage can be divided into 2 types: early postpartum hemorrhage, which occurs
within 24 hours of delivery, and late postpartum hemorrhage, which occurs 24 hours to 6 weeks
after delivery. Perdarahan postpartum dapat dibagi menjadi 2 jenis: perdarahan postpartum dini,
yang terjadi dalam waktu 24 jam setelah melahirkan, dan pendarahan postpartum terlambat, yang
terjadi 24 jam sampai 6 minggu setelah melahirkan. Most cases of postpartum hemorrhage,
greater than 99%, are early postpartum hemorrhage. Sebagian besar kasus perdarahan pasca
melahirkan, lebih besar dari 99%, adalah perdarahan postpartum dini. Notably, most women are
still under the care of their delivering provider during this time. Khususnya, sebagian besar
perempuan masih di bawah perawatan dari penyedia memberikan mereka selama ini. With many
women delivering outside of hospitals and early postpartum hospital discharge being a growing
trend, postpartum hemorrhage that presents to the emergency department may be either early or
late. Dengan memberikan banyak perempuan di luar rumah sakit dan rumah sakit setelah
melahirkan debit awal menjadi tren yang sedang berkembang, perdarahan postpartum yang
menyajikan kepada departemen darurat dapat berupa awal atau terlambat.

Within this combined population, emergency medicine providers are likely to receive patients
that fall into 1 of 3 categories: Dalam hal ini populasi gabungan, penyedia obat darurat
cenderung untuk menerima pasien yang termasuk dalam 1 dari 3 kategori:

• Those that are too close to delivery to be transferred to another location (the facility's
labor and delivery suite or to another facility) Mereka yang terlalu dekat dengan
pengiriman akan ditransfer ke lokasi lain (tenaga kerja fasilitas dan suite pengiriman atau
dengan fasilitas lain)
• Women who delivered at home, at a nonhospital facility, or en route to the hospital and
are too hemodynamically unstable to be transferred to a labor and delivery floor within
the facility or at another location Wanita yang melahirkan di rumah, di fasilitas
nonhospital, atau perjalanan ke rumah sakit dan terlalu hemodynamically tidak stabil
akan dipindahkan ke lantai pengiriman tenaga kerja dan fasilitas dalam atau di lokasi lain
• Patients who were discharged home after delivery in stable condition, but had concerning
bleeding that prompted an emergency department visit Pasien yang habis di rumah
setelah melahirkan dalam kondisi stabil, tetapi tentang pendarahan yang mendorong
kunjungan gawat darurat

Pathophysiology Patofisiologi

At term, the uterus and placenta receive 500-800 mL of blood per minute through their low
resistance network of vessels. This high flow predisposes a gravid uterus to significant
bleeding if not well physiologically or medically controlled. By the third trimester, maternal
blood volume increases by 50%, which increases the body's tolerance of blood loss during
delivery. Pada panjang, uterus dan plasenta menerima 500-800 mL darah per menit melalui
jaringan resistansi rendah mereka pembuluh ini memengaruhi aliran tinggi rahim yang bunting
untuk pendarahan yang signifikan jika tidak baik fisiologis atau dikontrol secara medis.. Pada
trimester ketiga, volume darah ibu meningkat sebesar 50%, yang meningkatkan toleransi tubuh
kehilangan darah selama pengiriman.

Following delivery of the fetus, the gravid uterus is able to contract down significantly given the
reduction in volume. This allows the placenta to separate from the uterine interface, exposing
maternal blood vessels that interface with the placental surface. After separation and delivery of
the placenta, the uterus initiates a process of contraction and retraction, shortening its fiber and
kinking the supplying blood vessels, like physiologic sutures or "living ligatures." Setelah
pengiriman janin, uterus bunting dapat kontrak turun secara signifikan diberikan pengurangan
volume ini memungkinkan untuk memisahkan plasenta dari antarmuka rahim, memperlihatkan
pembuluh darah ibu yang antarmuka dengan permukaan plasenta.. Setelah pemisahan dan
pengiriman plasenta , rahim memulai proses kontraksi dan retraksi, shortening serat dan
pembuluh darah kinking penyediaan, seperti jahitan fisiologis atau "ligatures hidup."

If the uterus fails to contract, or the placenta fails to separate or deliver, then significant
hemorrhage may ensue. Uterine atony, or diminished myometrial contractility, accounts for 80%
of postpartum hemorrhage. The other major causes include abnormal placental attachment or
retained placental tissue, laceration of tissues or blood vessels in the pelvis and genital tract, and
maternal coagulopathies. An additional, though uncommon, cause is inversion of the uterus
during placental delivery. Jika rahim gagal kontrak, atau plasenta gagal untuk memisahkan atau
menyerahkan, maka dapat terjadi perdarahan yang signifikan atony rahim., Atau kontraktilitas
miometrium berkurang, mencakup 80% dari perdarahan postpartum. Penyebab utama lainnya
termasuk lampiran plasenta abnormal atau saldo jaringan plasenta , laserasi jaringan atau
pembuluh darah di panggul dan saluran kelamin, dan coagulopathies ibu. Sebuah tambahan,
meskipun jarang, penyebab adalah inversi uterus selama pengiriman plasenta.
The traditional pneumonic "4Ts: tone, tissue, trauma, and thrombosis" can be used to remember
the potential causes. Here, a 5 th is added; “T” for uterine inversion that will be called “traction.”
The pneumonic tradisional "4Ts: nada, jaringan, trauma, dan trombosis" dapat digunakan untuk
mengingat potensi penyebab ditambahkan. Di sini, 5 th adalah; "T" untuk inversi uterus yang
akan disebut "traksi."

Frequency Frekuensi

United States Amerika Serikat

The incidence of postpartum hemorrhage is about 1 in 5 pregnancies, but this figure varies
widely due to differential definitions for postpartum hemorrhage. Insiden perdarahan postpartum
sekitar 1 dalam 5 kehamilan, namun angka ini sangat bervariasi karena perbedaan definisi untuk
perdarahan postpartum.

Mortality/Morbidity Mortalitas / Morbiditas

Mortality Kematian

Although accountable for only 8% of maternal deaths in developed countries, postpartum


hemorrhage is the second leading single cause of maternal mortality, ranking behind
preeclampsia/eclampsia. 1 Globally, postpartum hemorrhage is the leading cause of maternal
mortality. Walaupun bertanggung jawab untuk hanya 8% dari kematian ibu di negara maju,
perdarahan pasca melahirkan adalah satu penyebab utama kedua kematian ibu, peringkat di
belakang preeklampsia / eklampsia. 1 Secara global, perdarahan postpartum merupakan penyebab
utama kematian ibu. The condition is responsible for 25% of delivery-associated deaths, 2 and
this figure is as high as 60% in some countries. Kondisi ini bertanggung jawab atas 25% dari
kematian terkait pengiriman, 2 dan angka ini mencapai 60% di beberapa negara. International
initiatives to improve outcomes have invested in training birth attendants (traditional or
otherwise) and nurse midwives on the active management of the third stage of labor (the period
immediately after delivering of the infant). inisiatif internasional untuk meningkatkan hasil telah
berinvestasi pada pelatihan dukun bayi (tradisional atau sebaliknya) dan bidan perawat pada
manajemen aktif dari tenaga kerja tahap ketiga (periode segera setelah menyampaikan dari bayi).
Most efforts focus on uterine atony, which is the primary cause of postpartum hemorrhage.
Sebagian besar fokus pada upaya atony rahim, yang merupakan penyebab utama dari perdarahan
postpartum. This has included education on manual techniques to increase uterine contraction-
retraction and making pharmacologic uterotonic agents (oxytocin and misoprostol) more
available. 3 , 4 , 5 Ini termasuk pendidikan teknik manual untuk meningkatkan retraksi rahim-
kontraksi dan membuat uterotonik agen farmakologis (oksitosin dan misoprostol) yang tersedia. 3
,4,5

Morbidity Morbiditas

Postpartum hemorrhage is a potentially life-threatening complication of both vaginal and


cesarean delivery. perdarahan postpartum merupakan komplikasi potensial mengancam
kehidupan kedua vagina dan kelahiran sesar. Associated morbidity is related to the direct
consequences of blood loss as well as the potential complications of hemostatic and resuscitative
interventions. Associated morbiditas terkait dengan konsekuensi langsung dari kehilangan darah
serta potensi komplikasi intervensi hemostatik dan pernafasan.

Consequences of uncontrolled hemorrhage Konsekuensi dari perdarahan yang tidak terkontrol

• Hypovolemic shock and associated organ failure including renal failure, stroke,
myocardial infarction Shock hipovolemik dan terkait kegagalan organ termasuk gagal
ginjal, stroke, infark miokard
• Postpartum hypopituitarism (Sheehan syndrome): Acute blood loss and/or hypovolemic
shock during and after childbirth can lead to hypoperfusion of the pituitary and
subsequent necrosis. Postpartum hypopituitarism (sindrom Sheehan): kehilangan darah
akut dan / atau shock hipovolemik selama dan setelah melahirkan dapat menyebabkan
hypoperfusion dari nekrosis hipofisis dan selanjutnya. Although often asymptomatic, it
may present with an inability to breastfeed, fatigue, hypogonadism, amenorrhea, and
hypotension. Meskipun sering tanpa gejala, mungkin hadir dengan ketidakmampuan
untuk menyusui, kelelahan, hipogonadisme, amenore, dan hipotensi.
• Death secondary to hypovolemic shock Kematian sekunder untuk hipovolemik shock

Consequences of fluid resuscitation Konsekuensi dari resusitasi cairan

• Fluid overload can lead to extremity edema and pulmonary edema. overload Fluida dapat
menyebabkan edema ekstremitas dan edema paru. The latter is less common in young
healthy women, but it should be suspected in the setting of large fluid and blood product
resuscitation. terakhir ini jarang terjadi pada wanita muda sehat, tapi harus dicurigai
dalam pengaturan cairan resusitasi besar dan produk darah.
• Dilutional coagulopathy occurs when crystalloids and/or serum-poor blood products are
given in large volume. koagulopati Dilutional terjadi ketika kristaloid dan / atau produk
darah serum-miskin diberikan dalam volume besar.

Risks from exposure to blood products Resiko dari pemaparan ke produk darah

• Allergic or febrile reactions have an incidence of about 1 case per 333 population. 6
Reaksi alergi atau demam memiliki insiden dari sekitar 1 kasus per 333 penduduk. 6
• Anaphylactic reactions occur in 1 in 20,000 to 1 in 47,000 blood products transfused. 7
Reaksi anafilaksis terjadi pada 1 dari 20.000 sampai 1 dari 47.000 produk darah
ditransfusikan. 7
• Transfusion-related acute lung injury (TRALI) occurs in 1 out of every 5,000
transfusions, but more often with high plasma containing products like fresh frozen
plasma (FFP) and platelets. Transfusi yang berhubungan dengan cedera paru akut
(TRALI) terjadi pada 1 dari setiap 5.000 transfusi, tetapi lebih sering dengan plasma
tinggi yang mengandung produk-produk seperti plasma beku segar (FFP) dan platelet. It
often starts within 1-2 hours of the transfusion, but it can happen anytime up to 6 hours
after a transfusion. Sering dimulai dalam waktu 1-2 jam transfusi, tetapi hal ini bisa
terjadi kapan saja sampai dengan 6 jam setelah transfusi. The symptom complex includes
severe bilateral pulmonary edema, severe hypoxemia, tachycardia, cyanosis, hypotension,
and fever. 8 Kompleks gejala termasuk paru edema bilateral berat, hipoksemia berat,
takikardia, sianosis, hipotensi, dan demam. 8
• Acute immune hemolytic reaction, though rare, is the most serious type of transfusion
reaction. reaksi hemolitik akut kekebalan, meskipun jarang, adalah tipe yang paling serius
dari reaksi transfusi. Symptoms are associated with red blood cell hemolysis. Gejala yang
berhubungan dengan hemolisis sel darah merah. Patients may have fevers, chills, chest
and lower back pain, nausea, renal failure, and death if the transfusion is not stopped.
Pasien mungkin mengalami demam, menggigil, sakit dada dan punggung, mual, gagal
ginjal, dan kematian jika transfusi tidak berhenti.
• Delayed hemolytic reaction: This type of reaction happens when the body slowly attacks
antigens (other than ABO antigens) on the transfused blood cells. reaksi hemolitik
Tertunda: Jenis reaksi yang terjadi ketika tubuh perlahan-lahan serangan antigen (selain
antigen ABO) pada sel-sel darah ditransfusikan. Symptoms occur days to weeks after a
transfusion. Gejala terjadi dalam beberapa hari ke minggu setelah transfusi. Affected
patients are either asymptomatic or have mild symptoms, which may include jaundice,
low-grade fever, and a low hemoglobin or hematocrit. 9 pasien yang terkena dampak yang
baik tanpa gejala atau gejala ringan, yang mungkin termasuk sakit kuning, demam kelas
rendah, dan hemoglobin rendah atau hematokrit. 9
• Infection: Hepatitis is the most common disease transmitted by blood transfusions.
Infeksi: Hepatitis adalah penyakit yang paling umum ditularkan melalui transfusi darah.
According to the American Red Cross, about 1 blood transfusion in 205,000 transmits a
hepatitis B infection, and 1 blood transfusion in about 2 million transmits hepatitis C.
Other rare but potential infections include HIV (risk of 1 in 2.5 million), Lyme disease,
babesiosis, and malaria. Menurut Palang Merah Amerika, sekitar 1 transfusi darah dalam
205.000 mentransmisikan infeksi hepatitis B, dan 1 transfusi darah di sekitar 2 juta
mentransmisikan infeksi hepatitis C. jarang tetapi potensial lainnya termasuk HIV (risiko
dari 1 dalam 2,5 juta), penyakit Lyme, Babesiosis, dan malaria. Donors are screened for
potential exposure so transmission is very rare. Donatur disaring untuk eksposur sehingga
potensi penularan sangat langka. Rarely, blood may be contaminated with tiny amounts
of skin bacteria during donation. Jarang, darah dapat terkontaminasi dengan sejumlah
kecil bakteri kulit selama sumbangan. Platelets are the most likely blood product to be
affected by contamination from skin flora. Platelet adalah produk darah yang paling
mungkin akan terpengaruh oleh kontaminasi dari flora kulit.
• Metabolic reactions: With large volume and rapid transfusions, patients are at risk of
encountering 3 metabolic reactions: hypothermia , hyperkalemia , and citrate toxicity.
Reaksi metabolik: Dengan volume besar dan transfusi cepat, pasien beresiko menghadapi
3 reaksi metabolik: hipotermia , hiperkalemia , dan sitrat toksisitas. Hypothermia results
from the transfusion of unwarmed crystalloid or colloid that drops the body temperature.
Hipotermia hasil dari transfusi kristaloid atau koloid yang unwarmed tetes suhu tubuh.
Hypothermia inhibits coagulation and can worsen postpartum hemorrhage. Hipotermia
menghambat koagulasi dan dapat memperburuk perdarahan pascamelahirkan. Citrate is a
blood product additive that binds serum calcium and can cause hypocalcemia with large-
volume transfusions. Sitrat merupakan produk darah aditif yang mengikat kalsium serum
dan dapat menyebabkan hypocalcemia dengan transfusi besar volume. Hemolysis occurs
with red blood cell storage releasing increasing amounts of intracellular potassium with
time. Hemolisis terjadi dengan sel darah merah penyimpanan merilis meningkatnya
jumlah kalium intraseluler dengan waktu. Transfusions of older red blood cells increase
the risk of hyperkalemia. Transfusi sel darah merah tua meningkatkan risiko
hiperkalemia.

Risks associated with surgical intervention Risiko yang terkait dengan intervensi bedah

• Intubation and anesthesia complications: Pregnant women have an increased risk for
aspiration, failed intubation, and death from failed ventilation when compared with
nonpregnant patients. Wanita hamil Intubasi dan komplikasi anestesi: memiliki
peningkatan risiko untuk aspirasi, gagal intubasi, dan kematian dari ventilasi gagal bila
dibandingkan dengan pasien hamil. Respiratory injury or infection, myocardial infarction,
myocardial arrhythmia, stroke, or allergic reactions to anesthetic medications may also
rarely occur. Cedera atau infeksi pernafasan, infark miokard, aritmia jantung, stroke, atau
reaksi alergi terhadap obat bius juga mungkin jarang terjadi.
• Bleeding: Continued bleeding from the genital tract or a bleeding complication from the
surgery may occur. Perdarahan: perdarahan Lanjutan dari saluran genital atau komplikasi
pendarahan dari operasi dapat terjadi.
• Infection: Sepsis, wound infection, or pneumonia is possible. Infeksi: sepsis, infeksi luka,
atau pneumonia adalah mungkin.
• Deep venous thrombosis and/or pulmonary embolism : Risk is increased due to
postpartum and postoperative associated hypercoagulability as well as from relative
immobility in the operative and postoperative period. trombosis vena Deep dan / atau
emboli paru : Risiko meningkat karena melahirkan dan pasca operasi hiperkoagulabilitas
terkait serta dari imobilitas relatif dalam periode operasi dan pasca operasi.

Need for permanent sterilization to control bleeding Perlu untuk sterilisasi permanen untuk
mengendalikan pendarahan

If the bleeding cannot be controlled conservatively (removal of products of conception, suturing


disrupted tissues, application of pressure) then surgical intervention may be necessary. Jika
perdarahan tidak dapat dikendalikan konservatif (pemindahan hasil konsepsi, menjahit terganggu
jaringan, aplikasi tekanan) maka intervensi bedah mungkin diperlukan. In severe cases, the
following may occur: Pada kasus yang parah, berikut mungkin terjadi:

• Hysterectomy Histerektomi
• Asherman syndrome, which is secondary (non-hormone mediated) amenorrhea due to
uterine scarring that develops after infection and/or curettage performed to remove
placental fragments Asherman sindrom, yang sekunder (non-hormon dimediasi) amenore
karena jaringan parut uterus yang berkembang setelah infeksi dan / atau kuretase
dilakukan untuk menghilangkan fragmen plasenta

Clinical Klinis
History Sejarah
The clinical history should be taken as a primary survey (ABCs) of the patient. Sejarah klinis
harus dilakukan sebagai survei primer (ABC) pasien. This should include collecting an initial set
of vital signs to guide the patient's management, as the patient is positioned to begin the physical
examination. Ini harus mencakup pengumpulan set awal tanda-tanda vital untuk memandu
manajemen pasien, sebagai pasien diposisikan untuk memulai pemeriksaan fisik. Keep in mind,
that if the bleeding is very brisk, the patient's mental status may wane. As a result, this first set of
questions should include queries about signs and symptoms that are most crucial in managing
potential circulatory collapse, identifying the cause of postpartum hemorrhage (PPH), and
selecting appropriate therapies. 10 Perlu diketahui, bahwa jika pendarahan sangat cepat, status
mental pasien dapat berkurang. Sebagai hasilnya, ini set pertama pertanyaan harus mencakup
pertanyaan tentang tanda dan gejala yang paling penting dalam mengelola runtuh peredaran
potensial, mengidentifikasi penyebab postpartum perdarahan (PPH), dan memilih terapi yang
tepat. 10

• Severity of bleeding Severity pendarahan


o Is the placenta delivered? Apakah plasenta disampaikan?
o What has been the duration of the third stage of labor? Apa yang telah durasi
tahap ketiga dari tenaga kerja?
o How long has the bleeding been heavy? Berapa lama pendarahan sudah berat?
o Was initial postdelivery bleeding light, medium, or heavy? Apakah postdelivery
awal perdarahan ringan, menengah, atau berat?
o Are symptoms of hypovolemia present such as dizziness/lightheadedness,
changes in vision, palpitations, fatigue, orthostasis, syncope or presyncope?
Apakah gejala hipovolemia hadir seperti pusing / ringan, perubahan visi, palpitasi,
kelelahan, orthostasis, sinkop atau presyncope?
o If evaluating a patient with delayed postpartum hemorrhage, what has been the
bleeding pattern since delivery? Jika mengevaluasi pasien dengan perdarahan
postpartum tertunda, apa yang telah menjadi pola pendarahan sejak pengiriman?
• Intervention guides Intervensi panduan
o Is there a history of transfusion? What was the reason for transfusion? Is there a
history of a transfusion reaction? Apakah ada riwayat transfusi? Apa alasan untuk
transfusi? Apakah ada riwayat reaksi transfusi?
o Past medical history (particularly cardiovascular, pulmonary, or hematologic
conditions) Telah medis sejarah (terutama jantung, paru, atau hematologi kondisi)
o Allergies Alergi
• Predisposing factors and potential etiology Faktor predisposisi dan potensi etiologi
o History of postpartum hemorrhage Sejarah postpartum pendarahan
o Gravity, parity, length of most recent pregnancy, history of multiple gestations
Gravity, paritas, jarak kehamilan yang paling baru, riwayat kehamilan multipel
o Number of fetuses for the most recent pregnancy Jumlah janin untuk kehamilan
terbaru
o Pregnancy complications (polyhydramnios, infection, vaginal bleeding, placental
abnormalities) Kehamilan komplikasi (polyhydramnios, infeksi, perdarahan
vagina, kelainan plasenta)
o If the placental was delivered, was it spontaneous, or was manual delivery
required? Jika plasenta disampaikan, apakah itu spontan, atau pengiriman manual
diperlukan?
o Current and past history of vaginal delivery versus cesarean delivery Sekarang
dan masa lalu sejarah kelahiran melalui vagina versus kelahiran sesar
o If cesarean delivery, was it planned in advance, decided upon after a failed
vaginal delivery attempt, or performed emergently? Jika kelahiran sesar, bukan
direncanakan sebelumnya, diputuskan setelah upaya pengiriman gagal vagina,
atau dilakukan emergently?
o Other uterine surgeries such as myomectomy (transvaginal vs transabdominal),
uterine septum removal operasi rahim lainnya seperti myomectomy (vs
transvaginal transabdominal), septum uterus removal
o Personal or family history of bleeding disorder Pribadi atau keluarga sejarah
gangguan pendarahan
o Medications such as prescribed, over the counter, diet supplements, or vitamins
(with particular attention to anticoagulants, platelet inhibitors, uterine relaxants,
and antihypertensives) Obat seperti yang ditentukan, over the counter, diet
suplemen, atau vitamin (dengan perhatian khusus terhadap antikoagulan, platelet
inhibitor, relaksan uterus, dan antihipertensi)
o Vaginal penetration since delivery (tampons, finger, other foreign object, vaginal
intercourse) penetrasi vagina sejak pengiriman (tampon, jari, benda asing lainnya,
hubungan seks vagina)
o Signs or symptoms of infection such as uterine pain or tenderness, fever,
tachycardia, or foul vaginal discharge Tanda-tanda atau gejala infeksi seperti
nyeri uterus atau nyeri, demam, takikardia, atau cairan vagina busuk
o Information helpful for continued management Informasi berguna bagi
manajemen lanjutan
o When and where was the delivery? Kapan dan di mana pengiriman?
o Who assisted the delivery? Siapa yang dibantu pengiriman?
o Where and with whom was prenatal care? Di mana dan dengan siapa adalah
kehamilan?
o Healthy infant(s) delivered (any complications or concerns before, during, or after
delivery)? Bayi sehat (s) disampaikan (komplikasi atau masalah sebelum, selama,
atau setelah melahirkan)?
o Past surgical history Bedah sejarah masa lalu

Physical Fisik

As mentioned earlier, patients with postpartum hemorrhage (PPH) should be managed like all
emergency department resuscitation situations, with the history and physical examination
occurring simultaneously while following acute life support algorithms. Seperti disebutkan
sebelumnya, pasien dengan perdarahan postpartum (PPH) harus dikelola seperti semua situasi
darurat departemen resusitasi, dengan sejarah dan pemeriksaan fisik yang terjadi secara
bersamaan saat berikut dukungan algoritma kehidupan akut.

The physical examination should focus on determining the cause of the bleeding. Pemeriksaan
fisik harus fokus pada penentuan penyebab pendarahan. The patient may not have the typical
hemodynamic changes of shock early in the course of the hemorrhage due to physiologic
maternal hypervolemia. Pasien mungkin tidak memiliki perubahan hemodinamik khas shock
awal dalam perjalanan dari perdarahan karena hypervolemia fisiologis ibu.

Important organ systems to assess include the pulmonary system (evidence of pulmonary
edema), the cardiovascular (heart murmur, tachycardia, strength of peripheral pulses), and
neurological systems (mental status changes from hypovolemia).The skin should also be checked
for petechiae or oozing from skin puncture sites, which could indicate a coagulopathy, or a
mottled appearance, which can be indicative of severe hypovolemia. sistem organ penting untuk
menilai termasuk sistem paru (edema paru bukti), gumam (jantung jantung, takikardia, kekuatan
denyut perifer), dan sistem saraf (perubahan status mental dari hipovolemia). kulit juga harus
diperiksa untuk petechiae atau mengalir dari situs tusuk kulit, yang bisa menunjukkan
koagulopati, atau penampilan yang belang-belang, yang dapat menunjukkan hipovolemia berat.

Looking for occult postpartum hemorrhage—in the form of a pelvic, vaginal, uterine, or
abdominal wall hematoma, or intra-abdominal or perihepatic bleeding—is always an important
consideration when unstable hemodynamic findings are present without evidence of excessive
vaginal blood loss. Mencari okultisme postpartum pendarahan-dalam bentuk hematoma, dinding
pelvis vagina, rahim, atau perut, atau intra-abdomen atau perihepatic pendarahan-selalu menjadi
pertimbangan penting ketika temuan hemodinamik tidak stabil yang hadir tanpa bukti perdarahan
vagina.

Having a gynecologic examination bed is helpful but not necessary. The patient's pelvis can
always be elevated on an inverted bedpan (thick-side toward the patient's feet) cushioned with
towels and a sheet for comfort. Ensure that good lighting and suction are available before
beginning. Memiliki tempat tidur pemeriksaan ginekologi sangat membantu tapi tidak perlu
panggul pasien selalu. Dapat ditingkatkan pada pispot terbalik (tebal-sisi ke arah kaki pasien)
nyaman dengan handuk dan selembar untuk kenyamanan. Pastikan bahwa pencahayaan yang
baik dan hisap yang tersedia sebelum memulai .

• Abdominal examination: Pain and tenderness (concerning for retained placenta tissue,
rupture, or endometritis), distension, boggy or grossly palpable uterus (at or above the
umbilicus) is suggestive of atony. Palpation of an overdistended bladder may indicate a
barrier to adequate uterine contraction. Pemeriksaan perut: Sakit dan nyeri (tentang untuk
jaringan plasenta dipertahankan, pecah, atau endometritis), distensi, berawa atau terlalu
gamblang rahim (pada atau di atas umbilikus itu) adalah sugestif dari atony. Palpasi
kandung kemih overdistended dapat menunjukkan penghalang untuk memadai uterus
kontraksi.
• Perineal examination: A brisk bleed should be visible at the introitus; identify any
perineal lacerations. pemeriksaan perineal: Sebuah berdarah dingin akan terlihat pada
introitus itu; mengidentifikasi setiap luka perineal.
• Speculum examination: Gently suction blood, clots, and tissue fragments as needed to
maintain the view of the vagina and cervix. Careful inspection of the cervix and vagina
under good light may reveal the presence and extent of lacerations. pemeriksaan
Speculum: Dengan lembut hisap darah, pembekuan, dan jaringan fragmen yang
diperlukan untuk menjaga pandangan vagina dan leher rahim Hati-hati pemeriksaan. dari
leher rahim dan vagina di bawah cahaya yang baik dapat menunjukkan kehadiran dan
luasnya luka.
• Bimanual examination: Bimanual palpation of the uterus may reveal bogginess, atony,
uterine enlargement, or a large amount of accumulated blood. pemeriksaan bimanual:
bimanual palpasi uterus dapat mengungkapkan bogginess, atony, pembesaran uterus, atau
sejumlah besar darah yang terkumpul. Palpation may also reveal hematomas in
the vagina or pelvis. Assess if the cervical os is open or closed. Palpasi juga dapat
mengungkapkan hematoma di vagina atau pinggul. Menilai jika os serviks terbuka atau
tertutup.
• Placental examination: Examine the placenta for missing portions, which suggest the
possibility of retained placental tissue. pemeriksaan plasenta: plasenta untuk Periksa
bagian hilang, yang menyarankan kemungkinan saldo jaringan plasenta.

Causes Penyebab

The 4Ts of postpartum hemorrhage (PPH) +1: tone, trauma, tissue, thrombosis, and traction. The
4Ts dari perdarahan postpartum (PPH) 1: nada, trauma, jaringan, trombosis, dan traksi. More
than one of these can cause postpartum hemorrhage in any given patient. Lebih dari satu ini
dapat menyebabkan perdarahan postpartum dalam setiap pasien diberikan.

• Uterine atony - "Tone": Atony is by far the most common cause of postpartum
hemorrhage. Uterine contraction is essential for appropriate hemostasis, and disruption of
this process can lead to significant bleeding. Uterine atony is the typical cause of
postpartum hemorrhage that occurs in the first 4 hours after delivery. Risk factors for
atony include the following: Uterine atony - "Nada": Atony sejauh ini merupakan
penyebab paling umum dari perdarahan postpartum kontraksi rahim. Sangat penting
untuk hemostasis yang tepat, dan gangguan proses ini dapat mengakibatkan pendarahan
yang signifikan atony rahim. Adalah penyebab pendarahan postpartum khas yang terjadi
di 4 jam pertama setelah melahirkan. Faktor risiko untuk atony adalah sebagai berikut:
o Overdistended uterus (eg, multiple gestation, fetal macrosomia, polyhydramnios)
Overdistended rahim (misalnya, kehamilan ganda, macrosomia janin,
polyhydramnios)
o Fatigued uterus (eg, augmented or prolonged labor, amnionitis, use of uterine
tocolytics such as magnesium or calcium channel blockers) Letih rahim
(misalnya, augmented atau berkepanjangan tenaga kerja, amnionitis, penggunaan
tocolytics rahim seperti magnesium atau kalsium channel blocker)
o Obstructed uterus (eg, retained placenta or fetal parts, placenta accreta, or
an overly distended bladder) rahim terhambat (misalnya, mempertahankan
plasenta atau bagian janin, plasenta akreta, atau kandung kemih yang terlalu
distensi)
• Laceration or hematoma - "Trauma": Trauma to the uterus, cervix, and/or vagina is
the second most frequent cause of postpartum hemorrhage. Injury to these tissues during
or after delivery can cause significant bleeding because of their increased vascularity
during pregnancy. Vaginal trauma is most common with surgical or assisted vaginal
deliveries. It also occurs more frequently with deliveries that involve a large fetus,
manual exploration, instrumentation, a fetal hand presenting with the head, or
spontaneously from friction between mucosal tissue and the fetus during
delivery. Cervical lacerations are rarer now that forceps-assisted deliveries are less
common. They are more likely to occur when delivery assistance is provided before the
cervix is fully dilated. Risk factors for trauma include the following: Laserasi atau
hematoma - "Trauma": Trauma ke rahim, leher rahim, dan / atau vagina merupakan
penyebab yang paling sering kedua perdarahan pascamelahirkan. Cedera pada jaringan
tersebut selama atau setelah melahirkan bisa menyebabkan perdarahan yang signifikan
karena vascularity meningkat selama kehamilan. Vaginal trauma yang paling umum
dengan pengiriman vagina bedah atau dibantu. Hal ini juga terjadi lebih sering dengan
pengiriman yang melibatkan janin besar, eksplorasi manual, instrumentasi, tangan janin
presentasi dengan kepala, atau secara spontan dari gesekan antara jaringan mukosa dan
janin saat melahirkan. luka serviks yang sekarang jarang pengiriman bantuan forseps
kurang umum Mereka lebih mungkin terjadi ketika bantuan pengiriman disediakan
sebelum leher rahim membesar sepenuhnya.. Faktor risiko untuk trauma adalah sebagai
berikut:
o Delivery of a large infant Pengiriman bayi besar
o Any instrumentation or intrauterine manipulation (eg, forceps, vacuum, manual
removal of retained placental fragments) Setiap instrumentasi atau manipulasi
intrauterin (misalnya, tang, vakum, penghapusan manual fragmen plasenta
ditahan)
o Vaginal birth after cesarean section (VBAC) Vagina lahir setelah operasi caesar
(VBAC)
o Episiotomy Episiotomi
• Retained placenta - "Tissue": Retained placental tissue is most likely to occur with a
placenta that has an accessory lobe, deliveries that are extremely preterm, or variants of
placenta accreta. Retained or adherent placental tissue prevents adequate contraction of
the uterus allowing for increased blood loss. Risk factors for retained products of
conception include the following: Saldo plasenta - "Tissue": jaringan plasenta Saldo
kemungkinan besar terjadi dengan plasenta yang memiliki lobus aksesori, pengiriman
yang sangat prematur, atau varian akreta Saldo atau plasenta. Jaringan plasenta melekat
mencegah kontraksi rahim yang memadai memungkinkan untuk meningkatkan
kehilangan darah. Faktor risiko untuk produk dipertahankan pembuahan adalah sebagai
berikut:
o Prior uterine surgery or procedures Sebelum rahim pembedahan atau prosedur
o Premature delivery Prematur pengiriman
o Difficult or prolonged placental delivery Sulit atau pengiriman plasenta
berkepanjangan
o Multilobed placenta Multilobed plasenta
o Signs of placental accreta by antepartum ultrasonography or MRI Tanda-tanda
akreta plasenta dengan ultrasonografi antepartum atau MRI
• Clotting disorder - "Thrombosis": During the third stage of labor (after delivery of the
fetus), hemostasis is most dependent on contraction and retraction of the
myometrium. During this period, coagulation disorders are not often a contributing
factor. However, hours to days after delivery, the deposition of fibrin (within the vessels
in the area where the placenta adhered to the uterine wall and/or at cesarean delivery
incision sites) plays a more prominent role. In this delayed period, coagulation
abnormalities can cause postpartum hemorrhage alone or contribute to bleeding from
other causes, most notably trauma. These abnormalities may be preexistent or acquired
during pregnancy, delivery, or the postpartum period. Potential causes include the
following: Gangguan pembekuan - "Trombosis": Pada tahap ketiga tenaga kerja (setelah
pengiriman janin), hemostasis yang paling tergantung pada kontraksi dan retraksi
miometrium Selama periode ini, gangguan koagulasi tidak sering menjadi faktor yang
berkontribusi.. Namun, jam hari setelah pengiriman, pengendapan fibrin (di dalam kapal
di daerah di mana plasenta melekat pada dinding rahim dan / atau di situs pengiriman
sayatan sesar) memainkan peran yang lebih menonjol. Pada periode ini tertunda, kelainan
koagulasi dapat menyebabkan perdarahan postpartum sendirian atau berkontribusi pada
pendarahan dari penyebab lain, terutama trauma kelainan ini dapat praeksistensi atau
diperoleh selama kehamilan, persalinan, atau selama masa melahirkan.. Potensi
menyebabkan adalah sebagai berikut:
o Platelet dysfunction: Thrombocytopenia may be related to preexisting disease,
such as idiopathic thrombocytopenic purpura (ITP) or, less commonly, functional
platelet abnormalities. Platelet dysfunction can also be acquired secondary to
HELLP syndrome (hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelet count).
disfungsi trombosit: Trombositopenia mungkin berhubungan dengan penyakit
yang sudah ada sebelumnya, seperti trombositopenik purpura idiopatik (ITP) atau,
kurang umum, kelainan platelet fungsional disfungsi trombosit. juga dapat
diperoleh sekunder untuk sindrom HELLP (hemolisis, peningkatan enzim hati,
dan jumlah platelet rendah) .
o Inherited coagulopathy: Preexisting abnormalities of the clotting system, as factor
X deficiency or familial hypofibrinogenemia Warisan koagulopati: kelainan sudah
ada sistem pembekuan darah, seperti defisiensi faktor X atau keluarga
hypofibrinogenemia
o Use of anticoagulants: This is an iatrogenic coagulopathy from the use of heparin,
enoxaparin, aspirin, or postpartum warfarin. Penggunaan antikoagulan: Ini adalah
sebuah koagulopati iatrogenik dari penggunaan heparin, enoxaparin, aspirin, atau
warfarin pasca-melahirkan.
o Disseminated intravascular coagulation (DIC): This can occur, such as from
sepsis, placental abruption , amniotic fluid embolism , HELLP syndrome, or
intrauterine fetal demise. koagulasi intravascular disseminated (DIC): ini dapat
terjadi, seperti dari sepsis, abruption plasenta , emboli cairan ketuban , sindroma
HELLP, atau kematian janin intrauterin.
o Dilutional coagulopathy: Large blood loss, or large volume resuscitation with
crystalloid and/or packed red blood cells (PRBCs), can cause a dilutional
coagulopathy and worsen hemorrhage from other causes. Dilutional koagulopati:
kehilangan darah besar, atau resusitasi volume besar dengan kristaloid dan / atau
dikemas sel darah merah (PRBCs), dapat menyebabkan koagulopati dilutional dan
memperburuk perdarahan dari penyebab lainnya.
o Physiologic factors: These factors may develop during the hemorrhage such as
hypocalcemia, hypothermia, and acidemia. faktor fisiologis: Faktor-faktor
tersebut dapat berkembang selama perdarahan seperti hypocalcemia, hipotermia,
dan acidemia.
• Uterine inversion - "Traction": The traditional teaching is that uterine inversion occurs
with an atonic uterus that has not separated well from the placenta as it is being delivered,
or from excessive traction on the umbilical cord while placental delivery is being
assisted. Studies have yet to demonstrate the typical mechanism for uterine
inversion. However, clinical vigilance for inversion, secondary to these potential causes,
is generally practiced. Inversion prevents the myometrium from contracting and
retracting, and it is associated with life-threatening blood losses as well as profound
hypotension from vagal activation. inversi uterus - "Traction": Ajaran tradisional adalah
bahwa inversi uterus terjadi dengan rahim lemah yang tidak dipisahkan dengan baik dari
plasenta seperti yang disampaikan, atau dari traksi yang berlebihan pada tali pusat
sementara pengiriman plasenta dibantu Studi miliki. belum menunjukkan mekanisme
khas untuk inversi uterus. Namun, kewaspadaan klinis untuk inversi, sekunder untuk
penyebab ini potensial, umumnya dipraktekkan. Inversi mencegah dari miometrium
berkontraksi dan mencabut, dan ini terkait dengan kerugian darah yang mengancam
nyawa serta mendalam hipotensi dari aktivasi vagal.

Diferensial Diagnosa
Endometritis Endometritis

Other Problems to Be Considered Masalah lain yang perlu dipertimbangkan

Endometritis: Consider uterine infection, or endometritis, particularly with late postpartum


hemorrhage. Signs and symptoms that should peak the clinical suspicion for this diagnosis
include fever, chills, foul discharge, tender abdomen/uterus, and elevated WBC count with a
differential favoring bacterial infection (neutrophilia with or without bands). Start early broad-
spectrum antibiotic coverage and consider sepsis. Endometritis: Pertimbangkan infeksi rahim,
atau endometritis, terutama dengan perdarahan postpartum terlambat. Tanda dan gejala yang
harus puncak kecurigaan klinis untuk diagnosis ini termasuk demam, menggigil, debit busuk,
perut tender / rahim, dan peningkatan jumlah WBC dengan diferensial memihak infeksi bakteri
(neutrophilia dengan atau tanpa band) cakupan antibiotik Mulailah sejak dini dan spektrum luas.
mempertimbangkan sepsis.

Wound breakdown: Internal wound breakdown from repaired genital tract lacerations or
previously closed cesarean delivery incisions should be considered as a potential cause of
vaginal bleeding, internal bleeding, or hematoma. Luka breakdown: Internal luka lecet diperbaiki
kerusakan dari saluran kelamin atau sebelumnya telah ditutup Insisi kelahiran sesar harus
dianggap sebagai penyebab potensial perdarahan vagina, perdarahan internal, atau hematoma.

Genital tract manipulation: Genital tract lacerations may be induced by intercourse, finger
penetration, or foreign object insertion (including tampons) into the genital tract. Genital saluran
manipulasi: lecet saluran kelamin dapat dirangsang oleh hubungan seksual, penetrasi jari, atau
memasukkan benda asing (termasuk tampon) ke dalam saluran kelamin.

Nongenital sources of bleeding: Birth trauma may lead to retroperitoneal hematomas, which may
be initially difficulty to identify. Women who have undergone cesarean delivery may have an
abdominal wall or subfacial hematoma. Rarely, HELLP syndrome can produce life-threatening
bleeding into and rupture of the liver capsule, and this should be suspected in the setting of
severe epigastric or right upper quadrant pain. Ruptured splenic artery aneurysms have been
reported in pregnancy as well. Nongenital sumber perdarahan: trauma lahir dapat menyebabkan
hematoma retroperitoneal, yang mungkin awalnya kesulitan untuk mengidentifikasi wanita yang
telah mengalami kelahiran sesar mungkin memiliki dinding perut atau hematoma subfacial..
Jarang, sindrom HELLP dapat menghasilkan perdarahan mengancam jiwa ke dalam dan pecah
kapsul hati, dan ini harus dicurigai dalam pengaturan berat epigastrium atau nyeri kuadran kanan
atas Ruptur aneurisma arteri limpa. telah dilaporkan dalam kehamilan juga.

Workup Hasil pemeriksaan


Laboratory Studies Laboratorium Studi

• Complete blood count (CBC) hitung darah lengkap (CBC)


o The hemoglobin and hematocrit are helpful in estimating blood losses. However,
in a patient with acute hemorrhage, several hours may pass before these levels
change to reflect the blood loss and platelet count. Hemoglobin dan hematokrit
sangat membantu dalam memperkirakan kerugian darah. Namun, pada pasien
dengan perdarahan akut, mungkin beberapa jam berlalu sebelum tingkat-tingkat
berubah untuk mencerminkan hilangnya darah dan jumlah platelet.
o If the white blood cell count is elevated, suspect endometritis or toxic shock
syndrome. Jika jumlah sel darah putih yang ditinggikan, endometritis tersangka
atau sindrom syok toksik.
o Look for thrombocytopenia. Lihat untuk trombositopenia.
• Coagulation laboratory studies: Elevations of the prothrombin time (PT), activated partial
thromboplastin time (aPTT), and international normalized ratio (INR) can indicate a
present or developing coagulopathy. penelitian laboratorium Koagulasi: ketinggian dari
waktu protrombin (PT), waktu tromboplastin diaktifkan parsial (aPTT), dan rasio
normalisasi internasional (INR) dapat menunjukkan hadiah atau mengembangkan
koagulopati.
• Electrolytes: Check for complicating electrolyte derangements such as a hypocalcemia,
hypokalemia, and hypomagnesemia. Use this first set as a baseline for comparison during
and after fluid and/or blood resuscitation. Elektrolit: Periksa rumit gangguan elektrolit
seperti hypocalcemia, hipokalemia, dan hypomagnesemia Gunakan set pertama sebagai
baseline untuk perbandingan selama dan setelah cairan dan. / Atau resusitasi darah.
• BUN/creatinine: These measurements can be helpful in identifying renal failure as a
complication of shock. If the BUN level rises during or after resuscitation with blood
products, consider red blood cell hemolysis as a complication. BUN / kreatinin:
Pengukuran ini dapat membantu dalam mengidentifikasi gagal ginjal sebagai komplikasi
syok. Jika tingkat BUN meningkat selama atau setelah resusitasi dengan produk darah,
pertimbangkan hemolisis sel darah merah sebagai komplikasi.
• Type and crossmatch: Begin the process of finding appropriately matched blood for
resuscitation in the event that it is needed. Jenis dan crossmatch: Mulai proses
menemukan darah yang cocok untuk resusitasi tepat dalam hal itu perlu.
• Fibrinogen level: Levels are normally elevated to 300-600 mg/dL in pregnancy. Normal
or low values raise concerns for a consumptive coagulopathy. Tingkat fibrinogen:
Tingkat biasanya diangkat ke 300-600 mg / dL pada kehamilan Normal atau. Rendahnya
nilai menimbulkan kekhawatiran untuk koagulopati konsumtif.
• Liver function tests (LFTs), amylase, lipase: These studies can be helpful in considering
other abdominal pathology, such as HELLP syndrome, if there is abdominal pain in
addition to, or instead of, uterine tenderness. Tes fungsi hati (LFT), amilase, lipase:
Studi-studi ini dapat membantu dalam mempertimbangkan patologi perut lainnya, seperti
sindrom HELLP, jika ada rasa sakit perut di samping, atau bukan, kelembutan rahim.
• Lactate: Consider ordering this if the initial electrolyte study shows an anion gap or septic
or hypovolemic shock is suspected as a concomitant diagnosis. Laktat: Pertimbangkan
memesan ini jika studi elektrolit awal menunjukkan kesenjangan anion atau septik atau
syok hipovolemik dicurigai sebagai diagnosis secara bersamaan.

Imaging Studies Studi Imaging

Studies to be considered with vaginal bleeding and decreasing red blood cell counts in the
postpartum patient include ultrasonography (U/S), computed tomography (CT), or magnetic
resonance imaging (MRI). Studi yang harus dipertimbangkan dengan pendarahan vagina dan
penurunan jumlah sel darah merah pada pasien postpartum meliputi ultrasonografi (U / S),
computed tomography (CT), atau Magnetic Resonance Imaging (MRI).

Ultrasonography is a fast and helpful modality for imaging pelvic structures and should be the
first-line study for pelvic pathology. Ultrasonography adalah yang cepat dan modalitas
membantu untuk pencitraan struktur panggul dan harus studi pertama-line untuk patologi pelvis.

Ultrasonography Ultrasonografi

In a hemodynamically unstable patient, a bedside ultrasonography can be performed by an


experienced emergency medicine provider as an extension of the physical examination. Dalam
hemodynamically pasien tidak stabil, di samping tempat tidur sebuah ultrasonografi dapat
dilakukan oleh penyedia obat darurat berpengalaman sebagai perpanjangan dari pemeriksaan
fisik. In general, a dedicated pelvic ultrasonography (transabdominal and/or transvaginal) is
helpful in identifying large retained placental fragments, hematomas, or other intrauterine
abnormalities. Secara umum, khusus ultrasonografi panggul (transabdominal dan / atau
transvaginal) sangat membantu dalam mengidentifikasi fragmen plasenta yang besar
dipertahankan, hematoma, atau kelainan intrauterin lainnya. Retained placenta and hematoma
can look ultrasonographically identical. Saldo plasenta dan hematoma dapat melihat
ultrasonographically identik. Using a Doppler ultrasound to look for vascularity can help to
differential between the two, with clots being avascular and retained placenta often receiving
persistent blood flow from the uterus. Menggunakan USG Doppler untuk mencari vascularity
dapat membantu diferensial antara dua, dengan gumpalan yang avascular dan dipertahankan
plasenta sering menerima aliran darah yang terus-menerus dari rahim.

The abdominal views of the focused assessment with sonography in trauma (FAST) examination
are helpful in identifying fluid within the peritoneum that may be the result of hemorrhage.
Pandangan perut penilaian terfokus dengan sonografi di trauma (FAST) pemeriksaan sangat
membantu dalam mengidentifikasi cairan dalam peritoneum yang mungkin hasil dari
pendarahan. This study is designed to identify intra-abdominal and pericardial fluid that requires
early operative intervention in trauma patients. Penelitian ini bertujuan untuk mengidentifikasi
cairan intra-abdomen dan perikardial yang membutuhkan intervensi awal operasi pada pasien
trauma. However, the abdominal views are useful in any patient with suspected intra-abdominal
free fluid. Namun, pandangan perut berguna dalam setiap pasien dengan cairan bebas intra-
abdomen dicurigai. These include views of the right upper quadrant (RUQ)/Morison's pouch area
(the most dependent area of a supine patient's peritoneal cavity), the left upper quadrant (LUQ)
spleno-renal recess, and views of the pelvis (sagittal and coronal views of the uterus and pouch
of Douglas). This study can detect 250-500 mL of fluid in the peritoneum, but it is a poor study
for identifying retroperitoneal or paravaginal hemorrhage (extra-peritoneal bleeding). Ini
termasuk dilihat dari kuadran kanan atas (RUQ) / Morison's kantong wilayah (area paling
tergantung dari rongga peritoneum pasien telentang's), kuadran kiri atas (Luq) istirahat spleno-
ginjal, dan pandangan panggul (pandangan sagital dan koronal uterus dan kantung Douglas).
Studi ini dapat mendeteksi 250-500 mL cairan di peritoneum, tetapi merupakan studi miskin
untuk mengidentifikasi pendarahan retroperitoneal atau paravaginal (perdarahan ekstra-
peritoneal).

Ultrasonography cannot reliably differentiate between blood, urine, or ascites; however, in the
setting of suspected hemorrhage, any fluid in the abdomen should prompt further investigation.
Ultrasonography tidak bisa dipercaya membedakan antara darah, urine, atau ascites, namun
dalam penentuan pendarahan dicurigai, cairan dalam perut seharusnya mendorong penyelidikan
lebih lanjut.

More stable patients can have their abdominal and/or pelvic ultrasonography confirmed with an
official study performed by a radiologist. pasien lebih stabil dapat memiliki perut mereka dan /
atau ultrasonografi panggul dikonfirmasi dengan penelitian resmi yang dilakukan oleh ahli
radiologi.

Computed tomography Computed tomography

In the event that ultrasonography is not diagnostic, CT is a helpful follow-up study. Dalam hal
ini tidak diagnostik ultrasonografi, CT merupakan studi tindak lanjut membantu. This may also
be the first-line study when a pelvic hematoma or abscess is suspected, which may be missed
with a sonogram. Ini juga mungkin merupakan studi pertama-line ketika hematoma panggul atau
abses dicurigai, yang mungkin terjawab dengan sonogram. The traditional teaching is that pelvic
CT is a less than ideal study for pelvic structures, due to artifact from the surrounding pelvic
bones that reduces the image quality. Pengajaran tradisional adalah bahwa CT panggul adalah
kurang dari studi yang ideal untuk struktur panggul, karena artefak dari tulang panggul di
sekitarnya yang mengurangi kualitas gambar. However, this is generally not the case with
modern multidetector CT studies. Namun, ini biasanya tidak terjadi dengan studi CT
multidetector modern. When enhanced with intravenous (I+) and intra-intestinal (O/R+...either
oral or rectal contrast), CT can detail pelvic hematomas, cesarean delivery wound dehiscence,
and retained placental tissue. Ketika ditingkatkan dengan intravena (I +) dan intra-usus (O / R
+ ... baik lisan atau dubur kontras), CT dapat detail hematoma panggul, kelahiran sesar
dehiscence luka, dan mempertahankan jaringan plasenta.

Magnetic resonance imaging Magnetic Resonance Imaging

MRI is a time consuming study that is rarely performed from the ED in these patients. MRI
adalah waktu belajar memakan yang jarang dilakukan dari DE pada pasien ini. It can be helpful
in delineating tissue planes to determine if a fluid collection (hematoma or abscess) is
intrauterine or extrauterine when this is not clear from ultrasonography or CT. Hal ini dapat
membantu dalam melukiskan bidang jaringan untuk menentukan apakah koleksi fluida
(hematoma atau abses) adalah kontrasepsi atau extrauterine saat ini tidak jelas dari ultrasonografi
atau CT. It can also help to distinguish a placenta accreta from simple retained products of
conception. Hal ini juga dapat membantu untuk membedakan produk akreta plasenta dari saldo
sederhana konsepsi.

Limited literature is available on abdominopelvic imaging in postpartum hemorrhage since the


presentation of significant bleeding prompts rapid resuscitation and immediate intervention
based on the clinical picture rather than documented imaging. sastra Terbatas tersedia pada
pencitraan abdominopelvic di perdarahan postpartum sejak presentasi pendarahan yang
signifikan mendorong resusitasi cepat dan intervensi langsung berdasarkan gambaran klinis
daripada pencitraan didokumentasikan. Nonetheless, all 3 imaging modalities can assist in the
evaluation of a bleeding source, but ultrasonography is usually sufficient for emergent situations.
Namun, semua modalitas pencitraan 3 dapat membantu dalam evaluasi sumber perdarahan,
tetapi ultrasonografi biasanya cukup untuk situasi yang muncul.

Pengobatan
Prehospital Care Perawatan Prehospital

For any obstetric emergency medical services (EMS) field call, emergency medical technicians
(EMTs) should be vigilant and prepared for postpartum hemorrhage (PPH) as a potential
complication. After delivery, there are two patients to assess: the mother and the baby. Their
intervention needs should be prioritized according to the airway, breathing, and circulation
(ABCs) of acute life support. Untuk setiap layanan medis darurat obstetri (EMS) panggilan
lapangan, teknisi medis darurat (EMT) harus waspada dan siap untuk perdarahan postpartum
(PPH) sebagai komplikasi potensial. Pengiriman Setelah, ada dua pasien untuk menilai: ibu dan
bayi. kebutuhan intervensi mereka harus diprioritaskan menurut jalan napas, pernapasan, dan
sirkulasi (ABC) yang mendukung kehidupan akut.

• A primary survey of the mother should be performed by obtaining vital signs


and doing a brief physical examination focused on the ABCs: If she is able to
speak her A irway is intact. Consider providing supplemental oxygen to
augment her B reathing and oxygen delivery; in addition to evaluating heart
rate and blood pressure, include a perineal examination for sources
of bleeding as part of the assessment of C irculation. Sebuah survei utama
dari ibu harus dilakukan dengan mendapatkan tanda-tanda vital dan
melakukan pemeriksaan fisik singkat difokuskan pada ABC: Jika dia dapat
berbicara irway A-nya masih utuh;. Pertimbangkan tambahan menyediakan
oksigen ke B nya reathing menambah oksigen dan pengiriman Selain
mengevaluasi denyut jantung dan tekanan darah, termasuk pemeriksaan
perineum untuk sumber pendarahan sebagai bagian dari penilaian irculation
C.
• Once the primary survey is completed, immediate interventions include the
following: Setelah survei primer selesai, intervensi langsung meliputi:
• Gentle massage of the uterine fundus to encourage bleeding control
and delivery of the placenta (which normally takes up to 15-30 min)
pijat lembut dari fundus uterus untuk mendorong pendarahan DNS dan
pengiriman plasenta (yang biasanya memakan waktu sampai 15-30
menit)
• Fluid resuscitation with crystalloids, particularly if bleeding continues:
This situation should be managed like that of any patient at risk of
hemorrhagic shock . Fluida resusitasi dengan kristaloid, terutama jika
perdarahan berlanjut: situasi ini harus dikelola seperti itu dari setiap
pasien di risiko syok hemoragik .
• Visible perineal lacerations may be packed with sterile gauze to
tamponade bleeding during transport. Terlihat luka perineal dapat
dikemas dengan kain kasa steril untuk tampon pendarahan selama
pengangkutan.
• Some EMS systems are equipped with oxytocin in the prehospital
setting. Beberapa sistem EMS dilengkapi dengan oksitosin dalam
pengaturan prehospital. An infusion of oxytocin may be started in
accordance with standing orders or with the agreement of the online
medical control physician. Infus oksitosin dapat dimulai sesuai dengan
berdiri perintah atau dengan persetujuan dokter kontrol online
kesehatan. (For dosing information, see the Medication section).
(Untuk informasi dosis, lihat Obat bagian).
• Do only what is needed at the scene to stabilize the mother and the baby for
transport and further care in a more resourced setting. Transport should be
to the nearest appropriate hospital with preference for those with obstetric
services. In rural areas, the patient may need to be stabilized in a smaller
community hospital ED, followed by transport to a second facility with higher-
level obstetric care capabilities. Hanya melakukan apa yang dibutuhkan di
tempat kejadian untuk menstabilkan ibu dan bayi untuk transportasi dan
perawatan lebih lanjut dalam pengaturan lebih sumber daya. Transportasi
harus ke rumah sakit yang terdekat dengan preferensi bagi mereka dengan
layanan obstetrik. Di daerah pedesaan, pasien mungkin perlu menjadi stabil
di sebuah rumah sakit masyarakat kecil ED, diikuti oleh transportasi ke
fasilitas kedua dengan tingkat yang lebih tinggi kemampuan perawatan
kebidanan.

Emergency Department Care Departemen Perawatan Darurat

The patient with suspected or obvious postpartum hemorrhage should be managed like any other
hemorrhaging patient. Pasien dengan perdarahan postpartum yang dicurigai atau jelas harus
dikelola seperti pendarahan pasien lainnya. Resuscitation measure should be started with the
history and physical examination according to acute life support algorithms. mengukur
Resusitasi harus dimulai dengan sejarah dan pemeriksaan fisik sesuai dengan algoritma
kehidupan dukungan akut. Have someone call a consultant obstetrician/gynecologist (OB/GYN)
immediately as care for the patient is initiated in order to make the patient's transition from
resuscitative care to definitive care with the OB/GYN team smooth and early. Apakah seseorang
panggilan dokter kandungan konsultan / dokter kandungan (OB / GYN) langsung sebagai
perawatan untuk pasien dimulai agar transisi dari perawatan pasien pernafasan untuk perawatan
definitif dengan OB / GYN tim halus dan awal.

• Primary survey (ABCs): Perform the A irway assessment evaluating it for


patency. Survei Primer (ABC): Lakukan penilaian A irway untuk mengevaluasi
patensi. Assess B reathing adequacy and provide supplementation with 100%
oxygen as needed. Menilai B reathing kecukupan dan menyediakan
suplemen dengan 100% oksigen yang diperlukan. Assess the C irculatory
status (including peripheral pulses, heart rate, blood pressure, and a perineal
examination). Menilai irculatory status C (termasuk pulsa perifer, denyut
jantung, tekanan darah, dan pemeriksaan perineal). Support circulation to
vital organs by putting the patient into the Trendelenburg position, placing at
least 2 large-bore IVs, starting a rapid crystalloid infusions through both IVs,
and establishing continuous vital sign monitoring to guide continued
management. Dukungan sirkulasi ke organ vital dengan menempatkan
pasien dalam posisi Trendelenburg, menempatkan minimal 2 besar
menanggung infus, infus kristaloid memulai cepat melalui kedua infus, dan
menetapkan pemantauan tanda vital terus menerus untuk memandu
manajemen lanjutan.
• Laboratory studies: Obtain samples for laboratory testing. Laboratorium
Studi: Mendapatkan sampel untuk pengujian laboratorium. Consider blood
cultures if the patient is febrile or the vaginal blood/discharge is malodorous,
as endometritis may be a complicating factor. Pertimbangkan budaya darah
jika pasien demam atau darah vagina / debit yang berbau busuk, seperti
endometritis dapat menjadi faktor rumit. See Laboratory Studies for more
detail. Lihat Laboratorium Studi untuk detail lebih lanjut.
• Secondary survey: Perform a focused physical examination (see Physical
Examination ). Survey Sekunder: Lakukan pemeriksaan fisik yang terfokus
(lihat Pemeriksaan Fisik ). Also, consider a bedside ultrasonography (a FAST
examination to look for intra-abdominal fluid and/or a pelvic ultrasound) as
an adjunct to the physical examination. Juga, mempertimbangkan
ultrasonografi samping tempat tidur (FAST pemeriksaan untuk mencari cairan
intra-abdomen dan / atau USG panggul) sebagai tambahan untuk
pemeriksaan fisik. See Imaging Studies for more detail. Lihat Imaging Studi
untuk detail lebih lanjut.
• Interventions: Address the "4Ts plus 1" starting with "tone" since it is the
most common cause of postpartum hemorrhage: Intervensi: Alamat "4Ts
ditambah 1" dimulai dengan "nada" karena merupakan penyebab paling
umum dari perdarahan postpartum:
o Tone Nada
 Uterine atony should always be treated empirically in the early
postpartum period. Atony rahim harus selalu diperlakukan
secara empiris dalam periode postpartum awal. Uterine
massage will stimulate uterine contractions and frequently stops
uterine hemorrhage. pijat rahim akan merangsang kontraksi
rahim dan sering berhenti pendarahan rahim. The examiner's
gloved hand can be placed into the lower uterus, extracting any
large clots or tissue that prevent adequate contractions.
bersarung tangan Pemeriksa yang dapat ditempatkan ke dalam
rahim yang lebih rendah, ekstraksi setiap gumpalan besar atau
jaringan yang mencegah kontraksi memadai.
 Do not apply excessive pressure on the fundus of the uterus as
this may increase the risk of inversion. Jangan menekan
berlebihan pada fundus uterus karena hal ini dapat
meningkatkan risiko inversi. Note that massaging a hard,
contracted uterus can actually impede detachment of the
placenta and increase bleeding. Perhatikan bahwa memijat
keras, kontrak rahim sebenarnya dapat menghambat
detasemen plasenta dan meningkatkan pendarahan.
 With a boggy uterus, continue to massage and administer
uterotonics to increase uterine contraction. Dengan rahim
berawa, terus pijat dan mengurus uterotonics untuk
meningkatkan kontraksi uterus. Give oxytocin, an analogue of
the identically named endogenous hormone, 20-40 units in 1 L
lactated Ringer (LR) at 600 mL/h to maintain uterine contraction
and to control hemorrhage. Berikan oksitosin, suatu analog
hormon endogen identik bernama, 20-40 unit dalam 1 L lactated
Ringer (LR) pada 600 mL / jam untuk mempertahankan
kontraksi rahim dan untuk mengendalikan perdarahan.
Ergotamines (eg, ergonovine, methylergonovine [Methergine])
can be used instead of, or with the failure of oxytocin, to
facilitate uterine contraction. 11 Other alternatives include 15-
methyl-prostaglandin, also known as carboprost (Hemabate)
(0.25 mg IM), and misoprostol (1 mg PR), which is an
inexpensive prostaglandin E1 analogue that has been used in
several trials with good success in controlling postpartum
hemorrhage in cases refractory to oxytocin. Ergotamines
(misalnya, ergonovine, methylergonovine [Methergine]) dapat
digunakan sebagai pengganti, atau dengan kegagalan oksitosin,
untuk memfasilitasi kontraksi rahim. 11 alternatif lainnya
termasuk 15-metil-prostaglandin, juga dikenal sebagai
carboprost (Hemabate) (0,25 mg IM ), dan misoprostol (PR 1
mg), yang merupakan analog prostaglandin E1 murah yang
telah digunakan dalam beberapa uji coba dengan sukses baik
dalam mengendalikan perdarahan postpartum dalam kasus-
kasus refrakter untuk oksitosin. In settings in which oxytocin use
is not feasible, misoprostol might be a suitable treatment
alternative for postpartum hemorrhage. 12 See the Medication
section for more details. Dalam pengaturan dalam yang
menggunakan oksitosin tidak layak, misoprostol bisa menjadi
alternatif pengobatan yang cocok untuk perdarahan postpartum.
12
Lihat Obat bagian untuk lebih jelasnya.
o Uterine rupture: If uterine rupture is suspected, consider performing a
FAST examination to look for intra-abdominal fluid, a bedside pelvic
ultrasonography to evaluate the myometrial tissue for continuity and
an upright kidneys, ureters, bladder (KUB) to look for peritoneal free
air. pecah rahim: Jika pecahnya rahim diduga, mempertimbangkan
melakukan pemeriksaan FAST untuk mencari cairan intra-abdomen, di
samping tempat tidur sebuah ultrasonografi panggul untuk
mengevaluasi jaringan miometrium untuk kesinambungan dan tegak
ginjal, ureter, kandung kemih (KUB) untuk mencari udara bebas
peritoneum . Consider giving broad-spectrum antibiotics and plan for
an emergent laparotomy with an OB/GYN or a general surgeon for
repair. Pertimbangkan pemberian antibiotik spektrum luas dan
merencanakan untuk laparotomi muncul dengan OB / GYN atau dokter
bedah umum untuk diperbaiki.
o Trauma Trauma
 If lacerations or hematomas are found, direct pressure may help
control bleeding. Jika luka atau hematoma ditemukan, tekanan
langsung dapat membantu pendarahan kontrol. Actively
bleeding perineal, vaginal, and cervical lacerations should be
repaired. Pendarahan aktif perineum, vagina, dan luka serviks
harus diperbaiki. If brisk bleeding comes from the uterus, it may
be urgently slowed by packing the uterine cavity. Jika
perdarahan cepat berasal dari rahim, mungkin segera
diperlambat oleh kemasan rongga rahim. This may be
accomplished by introducing a long vaginal pack into the cavity
with dressing forceps. Hal ini dapat dicapai dengan
memperkenalkan pak vagina panjang ke rongga dengan forsep
dressing. Alternatively (and usually more easily), a Bakri or
Blakemore balloon may be introduced into the uterus and
inflated. Atau (dan biasanya lebih mudah), sebuah Bakri atau
balon Blakemore dapat diperkenalkan ke dalam rahim dan
meningkat. The balloon should be filled with as much saline as
possible to produce adequate tamponade. Balon harus diisi
dengan sebagai saline sebanyak mungkin untuk menghasilkan
tampon memadai. It is important that the pack is placed into the
uterus itself rather than into the vagina. Penting bahwa pak
ditempatkan ke dalam rahim itu sendiri bukan ke dalam vagina.
If these devices are not available, a Foley catheter with a large
balloon (30 mL or more) may be introduced into the lower
uterine segment. Jika perangkat ini tidak tersedia, sebuah
kateter Foley dengan balon besar (30 mL atau lebih) dapat
dimasukkan ke dalam segmen bawah uterus.
 Hematomas should not be disrupted if they are unruptured.
Hematoma tidak boleh terganggu jika mereka unruptured.
However, steady pressure may be applied to prevent expansion.
Namun, tekanan stabil dapat diterapkan untuk mencegah
ekspansi. If there is no other cause of blood loss, resuscitate the
patient and admit her to the hospital with a plan to monitor the
hematoma for expansion and follow her hemoglobin and
hematocrit levels. Jika tidak ada penyebab lainnya kehilangan
darah, resusitasi pasien dan mengakui ke rumah sakit dengan
rencana untuk memantau hematoma untuk perluasan dan
mengikuti tingkat hemoglobin dan hematokrit.
o Tissue: If retained placental tissue is identified, plan for manual
extraction. Tissue: Jika saldo jaringan plasenta diidentifikasi, rencana
untuk ekstraksi manual. This may be performed by wrapping gauze
around one hand, then inserting it through the vagina to the uterus in
order to gently sweep the inner wall and very carefully remove
adherent placental tissue fragments. Hal ini dapat dilakukan oleh kasa
rata sekitar satu tangan, kemudian memasukkan itu melalui vagina ke
rahim untuk lembut menyapu dinding bagian dalam dan sangat hati-
hati menghilangkan fragmen jaringan plasenta melekat. This is often a
difficult procedure to perform and very painful for the patient. Ini
sering merupakan prosedur yang sulit untuk melakukan dan sangat
menyakitkan bagi pasien. Before starting, provided analgesia to assist
with the patient's tolerance. Sebelum memulai analgesia, disediakan
untuk membantu dengan toleransi pasien. If the bleeding is severe or
accreta is suspected, it is more prudent to pack the bleeding uterus
and transfer the patient to an operating room. Jika pendarahan parah
atau akreta dicurigai, akan lebih bijaksana untuk pak rahim
pendarahan dan transfer pasien ke ruang operasi. In the operating
room, the surgeon can use suction evacuation or, if needed,
laparotomy, to manage the bleeding in a more controlled environment.
Di ruang operasi, dokter bedah dapat menggunakan sedotan atau
evakuasi, jika diperlukan, laparotomi, untuk mengelola pendarahan
dalam lingkungan lebih terkontrol.
o Traction: If uterine inversion occurs, gently push the uterus back into
position. Traksi: Jika inversi uterus terjadi, dengan lembut mendorong
rahim kembali ke posisinya. Do this by pressing the fingers of the
dominant hand together to form a tear drop shape. Lakukan ini dengan
menekan jari-jari tangan dominan bersama untuk membentuk air mata
bentuk drop. Enter the vagina with the tips of the fingers. Masukkan
vagina dengan ujung jari. Once contact is made with the fundus, use
an outward to inward motion of the fingers along with gentle upward
pressure to move the uterus through the cervix. Setelah kontak dibuat
dengan fundus, menggunakan keluar untuk gerak batin jari bersama
dengan tekanan lembut untuk memindahkan rahim melalui leher
rahim. If the uterus has contracted down in an inverted position, the
patient may be treated with nitroglycerin (50-100 mcg IV) to relax the
myometrium and allow uterine replacement. Jika rahim telah dikontrak
bawah dalam posisi terbalik, pasien dapat diobati dengan nitrogliserin
(50-100 mcg IV) untuk bersantai miometrium dan memungkinkan
penggantian uterus. Emergency surgical intervention is indicated if
initial replacement attempts fail. Darurat intervensi bedah dilakukan
jika upaya pertama gagal pengganti.
o Thrombosis: Evaluate the CBC and coagulation study results for
evidence of clotting disorders. Trombosis: Mengevaluasi CBC dan hasil
studi koagulasi untuk bukti gangguan pembekuan. Providing blood
products will be necessary if the bleeding is profuse or initial laboratory
results show hemoglobin drop >10% from the patient's prior value or
from the midpoint of the normal range with continued bleeding.
Menyediakan produk darah akan diperlukan jika pendarahan adalah
berlebihan atau awal hasil laboratorium menunjukkan penurunan
hemoglobin> 10% dari nilai sebelum pasien atau dari titik tengah dari
kisaran normal dengan perdarahan lanjutan.
 For anemia, transfuse type-specific blood (or O- blood if unable
to wait). Untuk anemia, darah memindahkan darah tipe-spesifik
(atau O-darah jika tidak bisa menunggu). Using blood warmers
that permit rapid infusion is highly recommended as long as this
does not delay transfusion. Menggunakan penghangat darah
yang memungkinkan infus cepat sangat dianjurkan selama ini
tidak menunda transfusi.
 For thrombocytopenia, particularly if platelets are less than
50,000, consider transfusing a pack of platelets. Untuk
trombositopenia, terutama jika platelet kurang dari 50.000,
pertimbangkan transfusing sebungkus platelet.
 Fresh frozen plasma (FFP) may also be necessary in the setting
of a coagulopathy (prolonged PT or PTT or INR >1.3). plasma
segar beku (FFP) juga mungkin diperlukan dalam pengaturan
sebuah koagulopati (berkepanjangan PT atau PTT atau INR>
1.3). In the event of massive hemorrhage, plasma transfusion
should be initiated with the replacement of red blood cells to
avoid a dilutional coagulopathy by adding back a proportional
amount of clotting factors. 13 Dalam hal terjadi perdarahan
masif, transfusi plasma harus dimulai dengan penggantian sel-
sel darah merah untuk menghindari koagulopati dilutional
dengan menambahkan kembali jumlah proporsional faktor
pembekuan. 13
 If transfusing more than 6 units of pRBCs occurs or is
anticipated, give 4 units of FFP, 1 unit of platelets, and 1 unit of
cryoprecipitate to avoid a transfusion-related dilutional
coagulopathy. Jika transfusing lebih dari 6 unit pRBCs terjadi
atau yang diantisipasi, memberikan 4 unit FFP, 1 unit platelet,
dan 1 unit cryoprecipitate untuk menghindari transfusi
koagulopati dilutional terkait.
 The effects of any anticoagulant medications that the patient
may have on board should be reversed (aspirin with platelets,
low molecular weight heparin [LMWH] or heparin with
protamine, warfarin with vitamin K or FFP). Pengaruh setiap obat
antikoagulan bahwa pasien mungkin ada pada papan harus
dibalik (aspirin dengan platelet, heparin berat molekul rendah
[LMWH] atau heparin dengan protamine, warfarin dengan
vitamin K atau FFP).

Also see the American College of Obstetricians and Gynecologist for guidelines on the treatment
of postpartum hemorrhage. 14 Juga lihat American College of dokter kandungan dan Kandungan
untuk pedoman pengobatan perdarahan postpartum. 14

Consultations Konsultasi
For all cases, do the following: Untuk semua kasus, lakukan hal berikut:

• Obstetrics and gynecology: Immediate consultation with an OB/GYN is vital


for the appropriate care of a patient with postpartum hemorrhage. Obstetri
dan ginekologi: Segera konsultasi dengan OB / GYN sangat penting untuk
perawatan yang tepat dari pasien dengan perdarahan postpartum. As
mentioned above, an OB/GYN should be consulted as the assessment of the
patient is initiated or upon arrival of the patient in the ED. Sebagaimana
disebutkan di atas, sebuah OB / GYN harus berkonsultasi sebagai penilaian
pasien dimulai atau pada saat kedatangan pasien di UGD. If no OB/GYN is
available, consult a general surgeon. Jika tidak ada OB / GYN tersedia,
berkonsultasi dengan dokter bedah umum.
• Blood bank: Direct contact with the blood bank is essential in assuring timely
arrival of any blood products ordered. Bank Darah: kontak langsung dengan
bank darah sangat penting dalam memastikan kedatangan tepat waktu dari
setiap produk darah memerintahkan.

For cases of extreme hemorrhage or when it is not possible to identify the source of the bleeding
after the secondary survey, consider an urgent transfer of the patient to an operating room with
the OB/GYN or general surgery consulting team. Untuk kasus-kasus perdarahan yang ekstrim
atau jika tidak mungkin untuk mengidentifikasi sumber pendarahan setelah survei sekunder,
mempertimbangkan transfer mendesak pasien ke ruang operasi dengan OB / GYN atau tim
bedah konsultasi umum.

• Obstetric and gynecology: Recontact the OB/GYN consultant to notify him or


her of the situation and discuss the appropriateness of the location change.
Kebidanan dan Penyakit Kandungan: Recontact yang OB / GYN konsultan
untuk memberitahukan padanya situasi dan mendiskusikan kelayakan
perubahan lokasi. Solicit advice from the OB/GYN consultant on how best to
temporize the patient in the interim. Mintalah nasihat dari OB / GYN
konsultan tentang cara terbaik untuk menyelaraskan pasien untuk
sementara.
• Operating room: Notify the appropriate OR of the urgent arrival. Ruang
operasi: Beritahu ATAU tepat kedatangan mendesak.
• Anesthesiology: Make the anesthesia service aware so that they can evaluate
the patient and prepare their staff for the case. Anestesiologi: Membuat
layanan anestesi sadar sehingga mereka dapat mengevaluasi pasien dan staf
mereka untuk mempersiapkan kasus ini.
• Blood bank: Notify the blood bank when the patient is being moved so that
products are sent to the appropriate location. Darah bank: Beritahu bank
darah ketika pasien sedang dipindahkan sehingga produk yang dikirim ke
lokasi yang sesuai.
• Interventional radiology: In centers where rapid arterial embolization can be
achieved, consultation with interventional radiology should be obtained.
Intervensi radiologi: Di pusat di mana embolisasi arteri cepat dapat dicapai,
konsultasi dengan radiologi intervensi harus diperoleh. Studies report over a
90% success rate in stopping bleeding, which can prevent hysterectomy.
Studi laporan atas tingkat keberhasilan 90% dalam menghentikan
pendarahan, yang dapat mencegah histerektomi. The decision to embolize
should be made in conjunction with the OB/GYN consultant. Keputusan untuk
embolize harus dilakukan dalam hubungannya dengan OB / GYN konsultan.

Medication Obat
Medications used to control postpartum hemorrhage (PPH) are in the category of uterotonic
drugs. Pengobatan digunakan untuk mengontrol perdarahan postpartum (PPH) berada dalam
kategori obat uterotonik. These drugs stimulate contraction of the uterine muscle, helping to
control PPH. Obat ini merangsang kontraksi otot rahim, membantu mengontrol PPH.

Uterotonics Uterotonics

These agents are useful in the treatment and prophylaxis of PPH. The information below applies
only following delivery of the fetus (the dosing, indications, and contraindications will vary prior
to delivery). Agen ini berguna dalam pengobatan dan pencegahan dari PPH) itu. Informasi di
bawah ini berlaku hanya setelah pengiriman janin (pada dosis, indikasi, dan kontraindikasi akan
bervariasi sebelum pengiriman.

Oxytocin (Pitocin) Oksitosin (Pitocin)

Produces rhythmic uterine contractions, can stimulate the gravid uterus, and has vasopressive
and antidiuretic effects. Menghasilkan kontraksi rahim berirama, dapat merangsang uterus
bunting, dan memiliki efek vasopressive dan antidiuretik. Can be used to control postpartum
bleeding or hemorrhage. Dapat digunakan untuk mengendalikan perdarahan postpartum atau
perdarahan. Some suggest its prophylactic use in the third stage of labor; one study of 1000
deliveries revealed a 32% reduction in the rate of PPH. 15 Beberapa menyarankan penggunaan
profilaksis dalam tahap ketiga tenaga kerja; sebuah studi dari 1000 pengiriman mengungkapkan
32% pengurangan dalam tingkat PPH. 15

• Dosing Dosis
• Interactions Interaksi
• Contraindications Kontra
• Precautions Tindakan pencegahan

Adult Dewasa

Add 20 units of oxytocin to 1 L of crystalloid Tambahkan oksitosin 20 unit untuk 1 L kristaloid


Administer fluid at rate high enough to control uterine atony Mengadministrasikan cairan pada
tingkat tinggi untuk mengendalikan uterus atony
If 20 units are added to 1 L, infuse at rate of 200-600 mL/h Jika 20 unit yang ditambahkan ke 1
L, infus di laju 200-600 mL / jam
Add 20 units of oxytocin to 1 L of crystalloid Tambahkan oksitosin 20 unit untuk 1 L kristaloid
Administer fluid at rate high enough to control uterine atony Mengadministrasikan cairan pada
tingkat tinggi untuk mengendalikan uterus atony
It may also be given as 10-20 units in a single IM injection Hal ini juga dapat diberikan sebagai
unit 10-20 di suntikan IM tunggal
If 20 units are added to 1 L, infuse at rate of 200-600 mL/h Jika 20 unit yang ditambahkan ke 1
L, infus di laju 200-600 mL / jam

Pediatric Pediatric

<12 years: Not established <12 tahun: Tidak ditetapkan


>12 years: Administer as in adults > 12 tahun: Mengadministrasikan seperti pada orang dewasa

• Dosing Dosis
• Interactions Interaksi
• Contraindications Kontra
• Precautions Tindakan pencegahan

Pressor effect of sympathomimetics may increase when used concomitantly with oxytocic drugs,
causing postpartum hypertension pressor efek dari sympathomimetics dapat meningkat bila
digunakan bersamaan dengan obat-obatan oxytocic, menyebabkan hipertensi postpartum

• Dosing Dosis
• Interactions Interaksi
• Contraindications Kontra
• Precautions Tindakan pencegahan

Documented hypersensitivity Didokumentasikan hipersensitivitas

• Dosing Dosis
• Interactions Interaksi
• Contraindications Kontra
• Precautions Tindakan pencegahan

Pregnancy Kehamilan

C - Fetal risk revealed in studies in animals but not established or not studied in humans; may
use if benefits outweigh risk to fetus C - Fetal risiko terungkap dalam penelitian pada hewan
tetapi tidak didirikan atau tidak belajar pada manusia; dapat digunakan jika manfaat lebih besar
risiko bagi janin

Precautions Tindakan pencegahan

Rapid bolus may cause hypotension, myocardial arrhythmias, or cardiac arrest; higher doses may
cause diuresis, making it difficult to monitor urine output as a measure of resuscitation; has an
intrinsic antidiuretic effect that, when administered with continuous infusion in a patient
receiving fluids by mouth, can cause water intoxication Rapid bolus dapat menyebabkan
hipotensi, aritmia jantung, atau gagal jantung; dosis tinggi dapat menyebabkan diuresis, sehingga
sulit untuk memonitor urin output sebagai ukuran resusitasi; memiliki efek antidiuretik intrinsik
itu, bila diberikan dengan infus kontinu pada pasien menerima cairan oleh mulut, dapat
menyebabkan keracunan air

Methylergonovine (Methergine) Methylergonovine (Methergine)

Acts directly on uterine smooth muscle, causing a sustained tetanic uterotonic effect that reduces
uterine bleeding and shortens the third stage of labor. Kisah langsung pada otot polos uterus,
menyebabkan efek uterotonik berkelanjutan berhubung dgn tetanus yang mengurangi perdarahan
uterus dan memperpendek tahap ketiga dari tenaga kerja. Administer IM or intramyometrially
during puerperium, during delivery of placenta, or after delivering anterior shoulder.
Mengadministrasikan IM atau intramyometrially selama puerperium, selama pengiriman
plasenta, atau setelah memberikan bahu anterior.

• Dosing Dosis
• Interactions Interaksi
• Contraindications Kontra
• Precautions Tindakan pencegahan

Adult Dewasa

0.2 mg IM/IV repeat q2-4h if required 0,2 mg IM / IV ulangi q2-4h jika diperlukan

Pediatric Pediatric

<12 years: Not established <12 tahun: Tidak ditetapkan


>12 years: Administer as in adults > 12 tahun: Mengadministrasikan seperti pada orang dewasa

• Dosing Dosis
• Interactions Interaksi
• Contraindications Kontra
• Precautions Tindakan pencegahan

Concurrent administration of methylergonovine with vasoconstrictors or other ergot alkaloids


may produce additive effect Bersamaan administrasi dari methylergonovine dengan
vasoconstrictors atau alkaloid ergot lain dapat menghasilkan efek aditif

• Dosing Dosis
• Interactions Interaksi
• Contraindications Kontra
• Precautions Tindakan pencegahan

Documented hypersensitivity; glaucoma; Tourette syndrome; anxiety; hypertension


Didokumentasikan hipersensitivitas, glaukoma, Tourette sindrom, kegelisahan; hipertensi

• Dosing Dosis
• Interactions Interaksi
• Contraindications Kontra
• Precautions Tindakan pencegahan

Pregnancy Kehamilan

C - Fetal risk revealed in studies in animals but not established or not studied in humans; may
use if benefits outweigh risk to fetus C - Fetal risiko terungkap dalam penelitian pada hewan
tetapi tidak didirikan atau tidak belajar pada manusia; dapat digunakan jika manfaat lebih besar
risiko bagi janin

Precautions Tindakan pencegahan

Caution in sepsis, obliterative vascular disease, or hepatic or renal insufficiency Perhatian pada
sepsis, penyakit pembuluh darah obliteratif, atau hati atau insufisiensi ginjal

Carboprost (Hemabate) Carboprost (Hemabate)

Prostaglandin similar to F2-alpha, but it has a longer duration and produces myometrial
contractions that induce hemostasis at the placentation site, which reduces postpartum bleeding.
Prostaglandin mirip dengan F2-alpha, tetapi memiliki durasi yang lebih lama dan menghasilkan
kontraksi miometrium yang memaksa hemostasis di situs placentation, yang mengurangi
perdarahan pascamelahirkan.

• Dosing Dosis
• Interactions Interaksi
• Contraindications Kontra
• Precautions Tindakan pencegahan

Adult Dewasa

250 mcg IM or intramyometrial q15-90min; not to exceed 2 mg IM 250 mcg atau


intramyometrial P15-90menit, tidak melebihi 2 mg

Pediatric Pediatric

<12 years: Not established <12 tahun: Tidak ditetapkan


>12 years: Administer as in adults > 12 tahun: Mengadministrasikan seperti pada orang dewasa

• Dosing Dosis
• Interactions Interaksi
• Contraindications Kontra
• Precautions Tindakan pencegahan
Despite reports that it increases the toxicity of uterotonic agents, they are often used in
combination Meskipun laporan bahwa meningkatkan toksisitas agen uterotonik, mereka sering
digunakan dalam kombinasi

• Dosing Dosis
• Interactions Interaksi
• Contraindications Kontra
• Precautions Tindakan pencegahan

Documented hypersensitivity; pelvic inflammatory disease; asthma Didokumentasikan


hipersensitivitas; penyakit radang panggul; asma

• Dosing Dosis
• Interactions Interaksi
• Contraindications Kontra
• Precautions Tindakan pencegahan

Pregnancy Kehamilan

C - Fetal risk revealed in studies in animals but not established or not studied in humans; may
use if benefits outweigh risk to fetus C - Fetal risiko terungkap dalam penelitian pada hewan
tetapi tidak didirikan atau tidak belajar pada manusia; dapat digunakan jika manfaat lebih besar
risiko bagi janin

Precautions Tindakan pencegahan

Caution in cardiovascular disease, asthma, hypotension or hypertension, adrenal disease,


diabetes, renal or hepatic disease, compromised uterus, and jaundice; do not inject IV (may
induce hypertension and bronchospasm) Perhatian pada penyakit jantung, asma, hipotensi atau
hipertensi, penyakit adrenal, diabetes, penyakit ginjal atau hati, berkompromi rahim, dan
penyakit kuning, jangan menyuntikkan IV (dapat memicu hipertensi dan bronkospasme)

Misoprostol (Cytotec) Misoprostol (Cytotec)

Synthetic prostaglandin E 1 analog. Sintetik prostaglandin E 1 analog.

• Dosing Dosis
• Interactions Interaksi
• Contraindications Kontra
• Precautions Tindakan pencegahan

Adult Dewasa

600-1000 mcg PR for 1 dose 600-1000 mcg PR untuk 1 dosis


Pediatric Pediatric

<12 years: Not established <12 tahun: Tidak ditetapkan


>12 years: Administer as in adults > 12 tahun: Mengadministrasikan seperti pada orang dewasa

• Dosing Dosis
• Interactions Interaksi
• Contraindications Kontra
• Precautions Tindakan pencegahan

Despite reports of it increasing the toxicity of uterotonics, they are routinely used together
Meskipun laporan itu meningkatkan toksisitas uterotonics, mereka secara rutin digunakan
bersama-sama

• Dosing Dosis
• Interactions Interaksi
• Contraindications Kontra
• Precautions Tindakan pencegahan

Allergy to prostaglandins Alergi terhadap prostaglandin

• Dosing Dosis
• Interactions Interaksi
• Contraindications Kontra
• Precautions Tindakan pencegahan

Pregnancy Kehamilan

X - Contraindicated; benefit does not outweigh risk X - kontraindikasi, manfaat tidak lebih besar
daripada risiko

Precautions Tindakan pencegahan

Significant cardiac disease; may produce fever penyakit jantung yang signifikan; dapat
menghasilkan demam

Ergonovine (Ergotrate Maleate) Ergonovine (maleat Ergotrate)

Used to prevent and treat PPH due to uterine atony by producing firm contraction of the uterus
within minutes. Digunakan untuk mencegah dan mengobati PPH karena atony rahim dengan
memproduksi kontraksi perusahaan dari rahim dalam beberapa menit. Although it is intended
primarily for IM administration, a faster response can be achieved with IV use. Meskipun
dimaksudkan terutama untuk administrasi IM, respon lebih cepat dapat dicapai dengan
menggunakan IV. Compared with IM route, IV route has a higher incidence of adverse effects;
IV use should be reserved for emergencies (eg, excessive uterine bleeding). Dibandingkan
dengan rute IM, rute IV memiliki kejadian efek samping yang lebih tinggi; IV digunakan harus
disediakan untuk keadaan darurat (misalnya, perdarahan uterus yang berlebihan). Severe uterine
bleeding may require repeated doses, but it seldom requires more than one injection q2-4h.
Rahim pendarahan parah mungkin memerlukan dosis diulang, tapi jarang membutuhkan lebih
dari satu injeksi q2-4h.

• Dosing Dosis
• Interactions Interaksi
• Contraindications Kontra
• Precautions Tindakan pencegahan

Adult Dewasa

0.2 mg IM/IV; repeat q2-4h prn 0,2 q2-4h PRN mg IM / IV; ulangi

Pediatric Pediatric

<12 years: Not established <12 tahun: Tidak ditetapkan


>12 years: Administer as in adults > 12 tahun: Mengadministrasikan seperti pada orang dewasa

• Dosing Dosis
• Interactions Interaksi
• Contraindications Kontra
• Precautions Tindakan pencegahan

None reported Tidak ada dilaporkan

• Dosing Dosis
• Interactions Interaksi
• Contraindications Kontra
• Precautions Tindakan pencegahan

Documented hypersensitivity Didokumentasikan hipersensitivitas

• Dosing Dosis
• Interactions Interaksi
• Contraindications Kontra
• Precautions Tindakan pencegahan

Pregnancy Kehamilan

X - Contraindicated; benefit does not outweigh risk X - kontraindikasi, manfaat tidak lebih besar
daripada risiko

Precautions Tindakan pencegahan


Discontinue if ergotism develops; caution in heart disease, hypertension, mitral-valve stenosis,
venoatrial shunts, sepsis, obliterative vascular disease, hepatic or renal impairment Hentikan jika
ergotism berkembang; hati-hati dalam penyakit jantung, hipertensi, stenosis mitral-valve, shunts
venoatrial, sepsis, penyakit pembuluh darah obliteratif, hati atau ginjal penurunan nilai

Recombinant factor VIIa (NovoSeven) Rekombinan faktor VIIa (NovoSeven)

Man-made activated protein that promotes thrombosis. Buatan diaktifkan protein yang
mempromosikan trombosis.

• Dosing Dosis
• Interactions Interaksi
• Contraindications Kontra
• Precautions Tindakan pencegahan

Adult Dewasa

40-90 mcg/kg IV 40-90 mcg / kg IV

Pediatric Pediatric

<12 years: Not established <12 tahun: Tidak ditetapkan


>12 years: Administer as in adults > 12 tahun: Mengadministrasikan seperti pada orang dewasa