Birte Melsen, professora e chefe do Departamento de Ortodontia do Royal Dental College, da
Faculty of Health Sciences da University of Aarhus, na Dinamarca é a entrevistada desta edição da Revista Dental Press. Autora de mais de 250 trabalhos científicos publicados no mundo inteiro e uma das difusoras da técnica do arco segmentado, a professora respondeu as mais variadas questões, elucidando, entre outros assuntos, conceitos sobre biomecânica e distração osteogênica, implantes auxiliares e intrusão dentária. Para o Professor Maurício Sakima, da Universidade do Estado de São Paulo, em Araraquara “ a Dra. Birte Melsen se destaca no cenário mundial da Ortodontia devido a sua incessante busca por excelência no tratamento de casos clínicos realmente complexos. O tratamento interdisciplinar de pacientes adultos, a utilização de implantes como ancoragem, bem como o conhecimento profundo de biomecânica e sua aplicação direta na clínica ortodôntica são alguns dos tópicos abordados na sua brilhante carreira como clínica e pesquisadora. O professor Maurício está entre os integrantes da equipe que trouxe a Prof. Birte para o Brasil, em Agosto deste ano, ocasião na qual profissionais e alunos assistiram à uma “ brilhante exposição da Prof. Birte trazendo novos conceitos e mostrando que a Ortodontia ainda é uma disciplina em plena evolução”.
1) Nos movimentos de intrusão procedimento e qual o grau de
de dentes com algum grau de ex- comprometimento periodontal posição radicular por problema neste tipo de movimento? Ary dos periodontal ou retração gengival, Santos Pinto existe um ganho de nível ósseo? A vestibularização dos incisivos Há algum benefício do tratamen- inferiores é, em geral, uma alternati- to ortodôntico em paciente com va à extração dentária. Em pacientes problemas periodontais? Ary dos adultos com apinhamento do arco in- Santos Pinto ferior ou trespasse horizontal aumen- A exposição radicular pode ser o tado, a vestibularização dos incisivos resultado de uma desordem periodon- inferiores normalmente promove uma tal, mas também o da extrusão que, face mais harmoniosa e um suporte geralmente, ocorre nos dentes anteri- labial melhor do que a extração no ores mediante uma doença periodon- arco superior. Não se pode esperar que tal severa. Os dentes são levados para os resultados do tratamento se man- sua posição original por meio da in- tenham estáveis e, sendo assim, eles Birte Melsen trusão e, se o periodonto for mantido devem ser mantidos com um retentor sadio, sem qualquer bolsa patológica, lingual inferior. No entanto, isto não é é possível intruir os dentes no osso, lutamente necessária uma condição diferente do tratamento com extração melhorando assim, o nível ósseo re- sadia e que nenhuma bolsa patológi- cujos resultados também devem ser lativo. Conduzimos um estudo clínico ca esteja presente. A outra pré-condi- mantidos após o tratamento. Com res- prospectivo com 30 pacientes dos ção para se obter um bom resultado é peito às preocupações de ordem peri- quais 25 foram significantemente be- que forças baixas de 10-15g por raiz odontal, realizamos um estudo retros- neficiados com o tratamento e, tam- sejam aplicadas o mais próximo pos- pectivo com 150 pacientes consecuti- bém, um estudo histológico em ma- sível do longo eixo de cada dente. vos. Verificamos que não houve au- cacos nos quais a perda óssea margi- mento significante na altura da coroa nal havia sido provocada antes do tra- 2) Qual sua experiência com clínica e apenas poucas deicências tamento. Nos dois estudos, ficou ób- movimento de translação de in- foram observadas. No entanto, é mui- vio que, para o tratamento ortodôntico cisivos inferiores no sentido ves- to importante manter-se o periodonto produzir resultados benéficos, é abso- tibular? Qual a estabilidade do sadio, as forças baixas e a distribui-
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ção da força sob controle a fim de crescimento adicional ou que seja mentou na idéia da utilização de pa- que os dentes sejam movimentados apenas uma aceleração temporária rafusos na cirurgia e, especialmente, “com o osso”. que mais tarde é compensada por um de parafusos carregados imediata- modelamento dentário alveolar. mente após à distração osteogênica. 3) Qual sua experiência com a A vantagem do parafuso é que ele intrusão de molares superiores. 5) Qual a sua opinião a respeito pode ser inserido pelo ortodontista Quais os parâmetros de força do uso de implantes como auxi- quando houver pelo mínimo 1-2mm aplicada e mecanoterapia utili- liares do tratamento ortodônti- de osso cortical presente. Os parafu- zada para tal fim? Ary dos San- co? De que forma poderiam ser sos podem ser carregados imediata- tos Pinto utilizados e em quais situações mente, mas com um máximo de 25- A intrusão dos molares superio- indicaria sua utilização? Ary dos 50g, o que significa que apenas as res pode ser realizada, mas as forças Santos Pinto molas Sentalloy comercializadas pela têm de ser baixas, a fim de que o den- Acredito que os implantes ou GAC podem ser recomendadas, uma tes se movimentem dentro da mem- miniparafusos poderiam ser utiliza- vez que são as únicas encontradas brana periodontal como se fosse uma dos como ancoragem para o trata- para aplicar um nível de força translação. O aparelho geralmente se mento ortodôntico, mas devem ser reproduzível, segundo um estudo que constitui de dois cantiléveres. Um po- limitados aos casos em que os paci- conduzi em 1998. Uma vantagem dos sicionado vestibularmente e outro lin- entes não podem ser tratados pela parafusos cirúrgicos é que o parafuso gualmente. As forças relativas devem aplicação de ancoragem conven- possui uma cabeça que simula um ser monitoradas segundo a inclina- cional porque o número e a qualida- braquete duplo. Com um fio de calibre ção do dente. de dos dentes na unidade de ancora- grande conectando o parafuso e o gem não são suficientes. Não vejo que dente, este se torna consolidado e pode 4) Qual a resposta do tratamen- um implante deva ser utilizado como ser utilizado como ancoragem. Dessa to ortopédico funcional em indi- uma alternativa à ancoragem maneira, o parafuso serve como uma víduos com crescimento anormal extrabucal ou em paciente jovem com ancoragem indireta, como descrito an- (patológico) de côndilos e quais ausência de cooperação. teriormente por Roberts quando ele co- os resultados de seus estudos locou um implante na área retromolar com a laminografia da ATM em 6) Em quais situações clínicas da mandíbula e consolidou-o com um pacientes sem anormalidades de seria recomendável a aplicação pré-molar que, então, foi utilizado crescimento, tratados com dos fios de titânio–nióbio como ancoragem ao movimentar um ativadores? Ary dos Santos Pinto (TiNb)? Quais espessuras dos segundo molar mesialmente. Esta pergunta realmente contém fios de TiNb empregam-se nes- duas questões. Um delas tem relação ses procedimentos? Júlio de Ara- 8) A partir de qual idade esque- com o crescimento anormal. Uma dis- újo Gurgel lética a senhora indicaria a rea- tração lenta que seja uma distração O fio de titânio-nióbio (TiNi) é um lização da expansão rápida da do côndilo dentro da fossa pode ser fio flexível com um índice de deflexão maxila guiada cirurgicamente? gerada por meio de um aparelho fun- ligeiramente inferior ao do fio TMA. Júlio de Araújo Gurgel cional com a confecção de uma mor- Por ser dobrável, pode ser utilizado Uma idade esquelética ótima para dida construtiva para se obter esta para pequenos ajustes finais. Como es- a expansão rápida do palato realmen- distração. O período de tratamento tamos falando sobre pequenos ajus- te não pode ser definida. A expansão geralmente é muito longo, vários tes, acho que deva ser utilizado um fio cirúrgica do palato não é utilizada com anos, mas verdadeiramente resulta que seja o mais próximo possível do muita freqüência em nossa clínica. As em um aumento do crescimento maior tamanho, não permitindo mo- expansões rápidas do palato são rea- condilar onde a cartilagem condilar vimentação entre o fio e o braquete. lizadas em uma idade muito precoce normal não está presente. Quanto à em relação aos tratamentos da Classe segunda questão, um estudo 7) Quais seriam as vantagens da III, antes da colocação de uma más- laminográfico dos côndilos do paci- utilização dos implantes de an- cara de Delaire. Também realizamos ente tratados com ativador demons- coragem do tipo parafuso de a expansão do palato em idade jovem trou que há um aumento pequeno, titânio-vanádio em comparação com o objetivo de superar as discre- mas significante, no crescimento e com os do tipo parafuso conven- pâncias de espaço e aumentar a rela- uma alteração no crescimento dire- cional e onplant? Júlio de Araújo ção sagital dos maxilares. As discre- cionada mais sagitalmente. No en- Gurgel pâncias transversais também podem tanto, duvida-se que este crescimen- O desenvolvimento do parafuso ser corrigidas no estágio da adoles- to possa ser considerado como um Aarhus de titânio-vanádio se funda- cência, mas também
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sabemos que se forem utilizadas na- ta e verifiquei que os efeitos ortopédicos evidências de que os aparelhos fun- quele período deve ser realizada uma sobre a maxila eram o de recidiva ime- cionais removíveis desfrutam de sobrecorreção, uma vez que a cica- diatamente após a sua remoção e mi- maior espaço nos consultórios de trização após a expansão relaciona- gração dos dentes de volta para a posi- Ortodontia da Europa do que dos da com uma fratura da área sutu- ção abaixo da crista infrazigomática. Na Estados Unidos. Estudos recentes ral, pode resultar em uma sinostose, maioria dos casos, isto não levou à reci- realizados sobre tratamentos em um evitando mais crescimento durante diva e a oclusão foi mantida estável. ou dois estágios realmente não nos o surto do crescimento puberal. Acredito que a oclusão na unidade pos- acrescentaram mais nada. A inter- terior, mesmo que reforçada com acríli- pretação dos resultados parece ser 9) Em seus trabalhos clínicos, co fotopolimerizado, fornece uma anco- uma matéria muito subjetiva e com existe uma predominância pela ragem ótima. Também sou da opinião a presença de terceiros pagando utilização de sistema de força de que é biologicamente incorreto movi- muitos tratamentos na Europa, os estaticamente determinado. mentar primeiro os dentes para trás e, aparelhos funcionais ainda estão Para isso, às vezes, é necessá- depois, ativar o periodonto ao redor dos sendo bastante utilizados, e acho que rio o uso concomitante de vári- dentes, como no caso de uma ancora- de maneira correta. os dispositivos ortodônticos. A gem extrabucal e, então, usar esses senhora realmente procura evi- mesmos dentes como ancoragem para 12) A distração osteogênica é tar o uso de sistema de força retrair uma unidade anterior circunda- uma realidade. O tratamento da estaticamente indeterminado? da por um periodonto em repouso. Uti- deficiência da mandíbula com o Adriano Marotta Araújo lizar uma ancoragem extrabucal inter- avanço mandibular em pacientes Com muita freqüência utilizamos mitentemente durante uma força de re- jovens, ou seja, pacientes ainda os sistemas estaticamente determina- tração contínua não parece ser biologi- em crescimento, é uma de suas dos com vários cantiléveres simulta- camente muito sadio, o que gerará uma indicações. Porém, a cirurgia neamente porque eles têm a vanta- mobilidade da unidade anterior bem ortognática precoce é uma outra gem de permitir que você meça as for- como da posterior. forma de tratamento. Gostaria de ças e os momentos e, assim, apre- saber sua experiência com essas sentam uma previsibilidade muito boa 11) Em 1988, em entrevista con- duas formas de tratamento. sobre o que você está fazendo. Não cedida ao periódico Journal of Adriano Marotta Araújo evito totalmente os sistemas estati- Clinical Orthodontics, o Dr. A distração osteogênica parece es- camente indeterminados, especial- Charles Burstone a questionou tar muito em evidência atualmente e, mente dentro dos segmentos. Acho sobre as grandes alterações da em minha opinião, ela é superestima- que o novo NiTi e até mesmo os fios Ortodontia européia nos últimos da. Muito esforço tem sido feito no de cobre NiTi são excelentes, embora 15 anos. A senhora comentou o sentido de alertar os cirurgiões apliquem um sistema de força estati- uso de aparatos ortodônticos re- ortognáticos de que eles devem adi- camente indeterminado. No entanto, movíveis, o straight-wire e o in- antar ao ortodontista que prepare os eles são utilizados apenas para mo- teresse dos europeus em saber arcos antes da cirurgia a fim de que vimentos dentários pequenos, onde para onde movimentar os den- uma oclusão estável esteja presente as forças verticais são controladas tes. Hoje, ano 2000, já se pas- após a sua realização. Este princípio pelas forças oclusais. saram 12 anos. Como se compor- se perde completamente no caso da ta a Ortodontia européia atual? distração osteogênica e acho que ain- 10) A preservação da ancoragem Adriano Marotta Araújo da precisa ser demonstrado que os te- nos casos de grandes retrações Estamos nos aproximando cada cidos moles se adaptam melhor ao tra- em massa do segmento alfa é um vez mais dos Estados Unidos e acho tamento realizado durante duas sema- problema constante nos trata- que não há muita diferença na ma- nas do que durante duas horas. Mui- mentos ortodônticos. Várias são neira como europeus e americanos tos dos pacientes tratados atualmen- as mecânicas utilizadas com essa lidam com os problemas ortodônti- te com uma distração osteogênica ain- finalidade e o uso da ancoragem cos. Uma vasta maioria dos orto- da seriam tratados em nossa clínica extrabucal é uma delas. Qual a dontistas utiliza arcos contínuos e com aparelhos funcionais durante sua conduta clínica para esses straight-wire, chegando aos limites anos, alcançando assim, um equilíbrio casos? Dr. Adriano Marotta Araújo por meio desses aparelhos, enquanto neuromuscular adaptado a sua nova Como você pode ter ouvido, quase que outros têm um grande interesse morfologia. A distração osteogênica não utilizamos mais a ancoragem ex- na biomecânica e procuram uma tem sido “vendida como uma manei- trabucal. Realizei vários estudos com abordagem mais racional para os ra fácil e fisiológica de reduzir a ne- ancoragem extrabucal nos anos seten- seus tratamentos. Ainda hoje há cessidade de uma cirurgia maior”, mas
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com freqüência esses pacientes têm quando ela ocorre e se ocorre. no início do século, falava sobre a cris- a necessidade de uma segunda cirur- Tatsuko Sakima ta chave que Angle, no mesmo perío- gia da maxila e até mesmo da man- Não estou muito certa sobre o que do definiu o molar superior como a díbula, assim, a grande vantagem você quer dizer com implantação den- chave para a oclusão. Observa-se você ainda terá de buscar. tária. Se pensa em intrusão no osso que, quando os molares se movimen- ou intrusão verdadeira, temos visto tam espontaneamente, eles geralmen- 13) Sabemos da sua experiência que a maioria dos pacientes não pre- te estão inclinando e girando. A raiz em tratamentos de pacientes cisa de mais do que 2-3mm de intru- lingual é, então, mantida na área da adultos. Atualmente, qual a sua são. A intrusão máxima observada foi crista infrazigomática. Você pode mo- conduta com relação à contenção de 5mm. Quanto a sua segunda ques- vimentar os dentes de volta, mas as pós-tratamento ortodôntico ? tão, até agora não tivemos experiên- forças oclusais com certeza serão re- Existe alguma diferença para a cia com perda dentária, mas um im- duzidas. Também tem sido demons- contenção de pacientes adoles- perativo de nosso tratamento é a ma- trado por meio de muitos estudos so- centes? Adriano Marotta Araújo nutenção de um periodonto sadio. bre ancoragem extrabucal, bem como A contenção e a estabilidade são Acho que a colaboração de um perio- com os estudos de “Herbst” que, uma questões muito importantes. Foi de- dontista é uma necessidade absoluta vez havendo uma boa intercuspida- monstrado pelo grupo de Chicago que caso você trate pacientes adultos. ção, ela é mantida enquanto a man- entre os indivíduos com dentadura díbula está se movimentando para perfeita e sem problema ortodôntico 15) Em que estágio se encontra frente. Recentemente, realizamos um aos 18 anos de idade, uma alta por- o implante com finalidade orto- estudo no Departamento com um nú- centagem apresentou apinhamento do dôntica na Europa. A senhora mero grande de casos Classe II e veri- arco inferior e aprofundamento da acredita que num futuro próxi- ficou-se que cerca de 40% dos casos mordida aos 40 anos. Podemos en- mo estes implantes estarão mais Classe II eram realmente Classe I ao tão concluir que nada é estável com difundidos e aceitos pelos paci- se olhar por lingual. Esses casos po- ou sem a Ortodontia. Digo aos meus entes? Tatsuko Sakima dem ser corrigidos para Classe I pela pacientes que há dois tipos de con- Posso lhe dizer que começamos a rotação da lingual com um arco tenção: a biológica e a mecânica. Es- utilizar esses implantes ortodônticos transpalatal ou da vestibular com uma pecialmente nos pacientes adultos é ou miniparafusos há quase cinco anos placa lábio-ativa. Os casos Classe II importante a contenção biológica, a atrás e enfrentamos problemas espe- que também eram Classe II da lingual, manutenção do periodonto. Além dis- cialmente quando os implantamos em eram casos Classe II esquelética e de- so, há uma contenção mecânica que mucosa não-aderida. Aprendemos veriam ser tratados como tais, seja por Pode ser um retentor colado ou um com essas experiências e, como esses aparelhos funcionais ou pelo apare- splint, um protetor noturno ou um pacientes recebem os implantes como lho de Herbst. Em ambos os casos, “pijama” dentário, como as pessoas uma alternativa para não se subme- obteremos uma correção esquelética queiram chamar. Eles podem ser utili- terem ao tratamento ortodôntico, eles que posteriormente será substituída por zados desde que o paciente deseje são prontamente aceitos. um modelamento alveolar compensa- manter seus resultados 100% está- tório, uma vez que parece que o pa- veis. Acho que hoje não temos meios 16) Qual sua opinião quanto às drão esquelético é fortemente determi- pelos quais possamos dizer quais pa- afirmações de que, os molares nado geneticamente. cientes permanecerão estáveis e quais superiores recidivam quando não. Não acho que a extração ou in- distalizados (colocados para 17) Descreva as indicações da clinações do incisivo sejam fatores trás do pilar zigomático). Por “distração osteogênica lenta”, determinantes para a estabilidade. quê? Estas recidivas pós-trata- suas vantagens e desvantagens mentos para serem realmente em relação aos procedimentos 14) A senhora tem se notabili- verdadeiras não deveriam ter cirúrgicos. Maurício Sakima zado pelo tratamento ortodônti- evidências de recidivar também A distração osteogênica lenta está co em pacientes adultos por meio para a posição de Classe II? Sid- indicada para um paciente que possui da segmentação dos arcos. Gos- nei Valieri e Dan Franklin Kjaer um crescimento deficiente, preferen- taria de saber até quanto de im- A construção total do esqueleto fa- cialmente unilateral, podendo ser a plantação do dente no osso a se- cial é extremamente eficiente e não há ausência de côndilo ou de grande parte nhora realiza o tratamento? dúvidas de que o molar superior tem do ramo mandibular. Um uso notur- Como a senhora aborda, com o sua morfologia e sua posição com o no contínuo, um estímulo repetitivo paciente, o problema de perda de objetivo de transferir forças oclusais durante um longo período, com fre- dentes durante o tratamento, para a base do crânio. Atkinson, já qüência durante muitos e muitos
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anos, gerará uma maxila simétrica e disso, há o fato de que a cirurgia com 19) A senhora acredita que a for- o desenvolvimento do tecido mole e freqüência não leva ao desenvolvi- ça da mastigação é capaz de de força muscular. O desenvolvimen- mento de tecidos moles simétricos. preservar a ancoragem nos ca- to do tecido mole e o padrão neuro- sos de extrações de pré-mola- muscular seguem o desenvolvimento 18) A técnica do arco segmen- res? Maurício Sakima dos tecidos duros. As desvantagens, tado com as modificações pro- Sim. Você encontrará uma descri- é claro, é que o paciente precisa cola- postas pela senhora se apresen- ção detalhada de nosso ponto de vista borar durante um período muito lon- ta bastante diferente clinicamen- sobre a ancoragem no texto Progress go. Por um outro lado, há um apare- te da proposta pelo Dr. Burstone. of Orthodontics 1999 (O Progresso lho que é usado apenas à noite. Al- Quais universidades adotam da Ortodontia 1999). guns usam óculos durante o dia e ou- essa técnica como a senhora tros o ativador à noite. Por sua vez, preconiza? Maurício Sakima 20) Qual a sua experiência em qual é a diferença de se usar uma chu- Nossa técnica do arco segmenta- relação à utilização do apare- peta à noite, o que a maioria das cri- do difere da de Burstone porque que lho de Herbst para preservar a anças fez quando eram menores, e tentamos desenvolvê-la ainda mais ri- ancoragem no arco superior e agora usar a “antichupeta” de seu apa- gidamente segundo um sistema de for- para perder a ancoragem no relho funcional? Depende da motiva- ça correto, calculado por computado- arco inferior nos casos com ex- ção e da maneira como o aparelho é res e, então, a utilização de técnicas trações dentárias? Maurício “vendido”. Devemos dizer que apren- estaticamente determinadas que po- Sakima demos isto com Harvold, e somos mui- dem ser medidas e previstas com Utilizamos o princípio na movi- to gratos e temos um número grande grande precisão. Não sabemos exa- mentação dos primeiros molares para de pacientes que teria ido para a cirur- tamente quais universidades adotarão frente no caso de agenesia de segun- gia, mas que agora pode evitar tanto esta abordagem, mas sabemos que dos pré-molares na mandíbula. Des- o risco cirúrgico como o custo. Além um número grande de alunos o fará. crevemos este caso no CD-Rom.
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Adriano Marotta Ary dos Santos- Dan Franklin Kjaer Araújo Pinto - Graduado pela Faculdade de - Mestre em Ortodontia e - Professor Assistente Dou- Odontologia de Lins – SP. Ortopedia Facial pela tor da Disciplina de - Especialista em Ortodontia Faculdade de Odontolo- Ortodontia Preventiva e e Ortopedia Facial - Pós- gia de Araraquara - SP Coordenador do Curso de graduação no departa- (UNESP). pós-graduação em mento de Ortodontia do - Estagiário do Departamento de Materiais Ortodontia da Faculdade de Odontologia Royal Dental College - Aarhus-Dinamarca. Odontológicos e Prótese da UNESP - São de Araraquara - UNESP - Professor dos Cursos de Especialização em José dos Campos-SP. - Pós-Doutorado na Baylor College of Odontologia, Pós-graduação Latu-sensu Dentistry - Dallas, Tx. em Ortodontia, da Base Aérea de Campo Grande – MS. - Ex-professor responsável pela disciplina de Ortodontia de Presidente Prudente-SP. - Ex-professor assistente de Ortodontia das Faculdades de Odontologia de Araçatuba e de Lins.
Julio de Araújo Maurício Tatsuei Sidnei Valieri
Gurgel Sakima - Professor do Curso de - Doutor em Ortodontia - Professor Assistente-Doutor Ortodontia Preventiva, pela Faculdade de Odon- do Departamento de Clíni- nível de atualização, da tologia de Bauru-SP. ca Infantil – Disciplina de Associação Paulista de - Professor Responsável pela Ortodontia Preventiva. Cirurgiões-Dentistas de Disciplina de Ortodontia - Doutorado em Ortodontia Presidente Prudente (SP). da Universidade de Marília-SP. pela Faculdade de Odontologia de Arara- - Professor do Curso de Especialização de - Docente da Disciplina de Ortodontia do quara – UNESP. Ortodontia, nível de pós-graduação, da Curso de Odontologia da Universidade Associação Paulista de Cirurgião-Dentis- do Sagrado Coração - Bauru-SP. ta de Presidente Prudente (SP). - Professor Coordenador Adjunto do Curso de Especialização em Ortodontia, nível de pós-gradução, da Associação Brasilei- ra de Odontologia – Secção MS.
Tatsuko Sakima
- Professor Livre –Docente
junto ao Departamento de Clínica Infantil do Curso de Odontologia da Facul- dade de Farmácia e Odon- tologia de Araraquara. - Professor Visitante junto ao Departamento de Ortodontia da University of Connecticut School of Dental Medicine – USA. - Professor Titular (aposentado) do Depar- tamento de Clínica Infantil – Disciplina de Ortodontia Preventiva. - Coordenador do Curso de Especialização em Ortodontia da Escola de Aperfeiçoa- mento da APCD – Regional de Araraquara.
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Tomografia Computadorizada de Feixe Cônico (Cone Beam) Entendendo Este Novo Método de Diagnóstico Por Imagem Com Promissora Aplicabilidade Na Ortodontia