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ESPACE SANTE ET SOURIRE

Q U E S T I O N N A I R E D E N TA I R E E T M E D I C A L
(Les éléments recueillis dans ce document sont strictement confidentiels et à l’usage exclusif de votre praticien et sera consigné dans votre dossier)

Nom et Prénom Tél. Domicile

Adresse Tél. Prof.

Tél. Mobile

Ville Code postal

E-mail Date de naissance

Adressé et/ou recommandé par : : un parent : un ami : un docteur

: internet

Votre statut : : AMO+AMC : CMU : ACS : Autre

RAISONS DE VOTRE VISITE


Rdv de contrôle Informations Plombage/Dent fracturé(e)

Carie Alignement dentaire Esthétique du sourire

Extraction Dent(s) sensible(s) Gencive sensible ou douloureuse

Douleur Prothèse dentaire Saignements/haleine

Autre Suppression des alliages métalliques

∗ Y-a-t-il des secteurs de votre bouche qui vous


gênent ou sont inconfortables ? Si oui, lesquels ?

∗ De façon générale, considérez vous que votre


bouche est en bonne santé ?

∗ Quelle est la date de votre dernière consultation


chez le dentiste ?

∗ Etes vous détendu(e) chez votre dentiste ?

∗ Que pourrions nous faire pour que vous soyez


plus détendu(e) ?

SELARL des Dr Christian Marcucci et Dr Stéphanie Combes


L a T r a m o n t a n e - 3 11 C h e m i n d e l a D r a y e d u M a r b r e - 3 4 1 7 0 C A S T E L N A U L E L E Z
Téléphone: 04.67.02.46.16
http://selarl-drs-marcucci-combes.chirurgiens-dentistes.fr/
ESPACE SANTE ET SOURIRE

S I T U AT I O N M E D I C A L E
Problèmes Cardiaques Cancer

Problèmes Rénaux Sida/Hiv

Problèmes Respiratoires Diabète

Problèmes Nerveux Fumeur

Problèmes Hépatiques Hypertension artérielle

Problèmes Ulcères ou gastriques Radiothérapie

Evanouissements répétés/épilepsie Saignements Anormaux

Grossesse en cours (Si oui, Précisez le mois)

Allergie (Si oui, lesquelles ?)

Etes-vous en ALD (Si oui, quelle pathologie ?)

Prenez-vous un traitement (Si oui, lesquels ?)

Traitements aux Biphosphonates (Exemple :


Fosamax®, Actonel®, Fosavance®, Bonviva®,
Optruma®…..)

∗ Si suivez un traitement, merci de nous apporter le double de votre ordonnance.

∗ Nom de votre Médecin traitant :

∗ Le patient s’engage à nous informer de tout changement d’ordre médical.

Fait à : Signature :

Le

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SELARL des Dr Christian Marcucci et Dr Stéphanie Combes


L a T r a m o n t a n e - 3 11 C h e m i n d e l a D r a y e d u M a r b r e - 3 4 1 7 0 C A S T E L N A U L E L E Z
Téléphone: 04.67.02.46.16
http://selarl-drs-marcucci-combes.chirurgiens-dentistes.fr/