Vous êtes sur la page 1sur 890

2021

Unité d'Enseignement
Propédeutique et
chirurgie générale
2ème Année – S7

Auteur : DZVET 360


La structure générale, ainsi que les textes, photos,
images et séquences vidéo, animées sonores ou non,
composant ce document sont la propriété exclusive
de DZVET 360
Toute reproduction, totale ou partielle, de ce
document ou d’un ou de plusieurs de ses
composants, par quel procédé que ce soit, sans
autorisation de son créateur, est interdite, et
constituerait une contrefaçon sanctionnée par les
articles L.335-2 du Code de la propriété intellectuelle.
Les informations, pictogrammes, photographies,
images, textes, séquences vidéo, animées sonores
ou non, et autres documents accessibles sur le
présent document Internet sont objets de droits de
propriété industrielle et/ou intellectuelle et sont selon
les cas, propriété de DZVET 360 ou de tiers ayant
autorisé limitativement DZVET 360, à les utiliser. A ce
titre, toute reproduction, représentation, adaptation,
traduction et/ou transformation, partielle ou intégrale,
ou transfert sur un autre document sont interdits. La
copie à usage privé de ces différents objets de droits
est autorisée. Leur reproduction partielle ou intégrale,
sans l’accord préalable et écrit de DZVET 360, est
strictement interdit, à l’exception de celles réalisées
pour les besoins de la presse. Les marques de
DZVET 360 figurant sur le document sont des
marques déposées. Toute reproduction totale ou
partielle de ces marques sans autorisation préalable
et écrite de DZVET 360 est prohibée. Les liens
hypertextes externes mis en place dans le cadre du
présent document et les contenus des documents de
tiers vers lesquels ils pointent ne sauraient engager
la responsabilité de DZVET 360. Les utilisateurs du
présent document sont tenus de respecter la légalité
et, en particulier, les dispositions de la loi «
Informatique et libertés », dont la violation est
sanctionnée pénalement.
‫‪‬‬ ‫القرآن‬
‫‪‬‬ ‫األذكار‬
‫‪‬‬ ‫تالوة‬
‫‪‬‬ ‫الحديث‬
‫مواقيت الصالة‬
‫‪Islambook‬تطبيق إسالم بوك‬

‫أذكار المساء‬ ‫أذكار الصباح‬ ‫أذكار بعد الصالة‬ ‫تسابيح‬

‫أذكار النوم‬ ‫أذكار االستيقاظ‬ ‫أذكار الصالة‬ ‫جوامع الدعاء‬

‫أدعية نبوية‬ ‫األدعية القرآنية‬ ‫أدعية األنبياء‬ ‫أذكار متفرقة‬

‫أذكار اآلذان‬ ‫أذكار المسجد‬ ‫أذكار الوضوء‬ ‫أذكار المنزل‬

‫أذكار الخالء‬ ‫أذكار الطعام‬ ‫أذكار الحج والعمرة‬ ‫دعاء ختم القرآن الكريم‬

‫فضل الدعاء‬ ‫فضل الذكر‬ ‫فضل السور‬ ‫فضل القرآن‬

‫أسماء هللا الحسنى‬ ‫أدعية للم ّيت‬ ‫الرقية الشرعية‬


‫ُّ‬ ‫القرآن‬
‫اختر برنامج الحفظ او التالوة الذي يناسبك‬

‫اقرأ أكثر‬

‫‪http://quranlives.com/quran‬‬
S7 - PROPEDEUTIQUE ET CHIRURGIE
GENERALE

OBJECTIFS D'ENSEIGNEMENT

 Apprendre les notions et gestes techniques de base nécessaires à la préparation et


la réalisation des interventions chirurgicales.

 Enseignement de la pathologie et de la technique chirurgicale concernant les tissus


mous (principalement pathologie viscérale abdominale).

 Mots clefs : pansement, plaie, tissu mou, suture

SOMMAIRE

1. CHIR - CM1-2 - Asepsie-Antisepsie


2. CHIR - CM3-4 - Le matériel de chirurgie courante et les temps opératoires : Diérèse,
Exérèse, Synthèse
3. CHIR - CM5 - Les hémorragies et le choc hémorragique
4. CHIR - CM6 - L'hémostase chirurgicale
5. CHIR - CM7 - Les Pansements
6. CHIR - CM7bis - Les Pansements techniques
7. CHIR - CM8 - Les traumatismes fermés - Les contusions
8. CHIR - CM9-10-11 - Les Plaies
9. CHIR - CM12- Les plasties cutanées
10. CHIR - CM13 - Processus gangreneux localises
11. CHIR -CM14 - Les infections chirurgicales localisées
12. CHIR - CM15 - Érysipèle -Folliculite-Phlegmon diffus
13. CHIR - CM15bis - Septicémies et pyohémies
14. CHIR - CM16 - Tétanos et gangrène gazeuse
15. CHIR - CM17-18 - Les Laparotomies chez les carnivores domestiques
16. CHIR - CM19 - Les péritonites
17. CHIR - CM20 - La castration des carnivores domestiques et des NAC
18. CHIR - CM21 - Castration des males cryptorchides
19. CHIR - CM22 - Ovariectomie des carnivores domestiques et NAC

Copyright © DZVET 360, 2021


20. CHIR - CM23 - Chirurgie des tumeurs
21. CHIR - CM24 - Mammectomie chez la chienne et la chatte
22. CHIR - CM25 - La chirurgie du pavillon auriculaire des carnivores domestiques
23. CHIR - CM26 - Principes généraux de la chirurgie digestive
24. CHIR - CM27 - La gastrotomie
25. CHIR - CM28 - Entérotomies et entérectomies
26. CHIR - CM29 - Obstructions et occlusions intestinales
27. CHIR -CM30 - Parodontopathies et avulsions dentaires
28. CHIR - CM31 - Chirurgie des amygdales et du palais chez les carnivores
29. CHIR - CM32 - Les affections des glandes salivaires
30. CHIR - CM33 - Etude générale des hernies
31. CHIR - CM34 - Hernies ombilicales
32. CHIR - CM35 - Hernies ventrales
33. CHIR - CM36 - Hernies inguinales
34. CHIR - CM37 - Hernies périnéales
35. CHIR - CM38 - Les hernies fémorales
36. CHIR - CM39 - Les hernies diaphragmatiques
37. CHIR - CM40 - Corps étrangers œsophagiens
38. CHIR - CM41 - Chirurgie des voies respiratoires supérieures
39. CHIR - CM42 - Chirurgie de l’appareil urinaire
40. CHIR - CM43 - Chirurgie des affections ano-rectales
41. CHIR - TD équine - Comprendre la cicatrisation chez les équidés

Copyright © DZVET 360, 2021


CE DOCUMENT A ETE OFFERT AUX VETERINAIRES ALGERIENS PAR

REDA MOHAMED GUESSOUM, DVM

CE DOCUMENT A ETE OFFERT AUX VETERINAIRES ALGERIENS PAR

REDA MOHAMED GUESSOUM, DVM


CHIR - CM1-2 - Asepsie-Antisepsie

Asepsie-Antisepsie

I. L’infection chirurgicale

Une infection chirurgicale est locale ou à point de départ local ; elle se met en place à partir de
la plaie chirurgicale. Elle résulte de la conjonction de trois éléments :
- des sources microbiennes : provenant du milieu extérieur mais aussi du patient lui-
même.

Rq : Les hôpitaux et les zones de soins sont des zones de forte concentration des organismes
pathogènes. Les infections contractées en milieu hospitalier sont appelées infections
nosocomiales.

- l’opéré qui est le support des microbes contaminant la plaie.


- l’acte chirurgical, faisant le lien entre l’opéré et les sources microbiennes, via la plaie
chirurgicale.

A. Les sources de l’infection chirurgicale :

Les deux grandes sources de l’infection chirurgicale proviennent donc du patient et du milieu
extérieur. On distingue ainsi la flore de l’opéré, la flore commensale ou autogène ; et la flore
du milieu extérieur, la flore exogène.

La flore autogène de l’opéré se divise elle-même en deux types de flores :

-La flore cutanée : il s’agit de la flore qui se trouve sur la peau et les
muqueuses. Elle est schématiquement divisée en flore résidente et en flore transitoire.

 La flore résidente est constituée de microbes propres à la peau de l’animal et qui


s’y trouvent en permanence. Elle est variable d’une espèce à l’autre et d’un animal
à l’autre. Ce sont des microbes non pathogènes sauf mais qui peuvent
occasionnellement le devenir et être responsables d’une infection, à la faveur d’une
plaie. RHX : C’est une flore qu’on ne peut jamais éliminer totalement : il est possible
d’éliminer les microbes de surface par une préparation appropriée, mais impossible
d’atteindre les microbes situés en profondeur, de sorte qu’après 10 à 30 minutes, ces
microbes vont resurgir à la surface de la peau.

 La flore transitoire est constituée de tous les éléments issus du contact de la


peau avec le milieu et les surfaces extérieures et qui n’est pas présente en
permanence sur l’animal. On parle de flore de surinfection (responsable des furoncles
par exemple). RHX : C’est une flore située exclusivement en surface de la peau, que l’on
peut éliminer totalement avec une préparation appropriée.

Copyright © DZVET 360, 2021

1
CHIR - CM1-2 - Asepsie-Antisepsie

- La flore endogène : il s’agit de la flore qui se trouve dans les cavités naturelles de
l’organisme : tractus digestif, respiratoire, génito-urinaire. Cette flore est
schématiquement constituée de trois catégories de microbes :

 Aérobies Gram -
 Anaérobies stricts non sporulés.
 Anaérobies stricts sporulés

Ces bactéries peuvent être dangereuses (ex : Clostridies du tube digestif dont celle du tétanos
chez le cheval) et l’ouverture chirurgicale d’une de ces cavités constitue donc un risque.

En ce qui concerne la flore du milieu extérieur, cad la flore exogène, elle regroupe trois types de
flores :

- La flore autogène du personnel chirurgical : qui s’organise de la même manière que la


flore endogène de l’opéré :
 la flore cutanée, qui va se rencontrer en particulier sur les mains.
 la flore endogène des cavités, notamment celle de l’arbre respiratoire.
Cette flore peut donc être transmise par contact direct ou par éternuement, gouttelettes
salivaires, transpiration, etc. Toutefois, en chirurgie vétérinaire, il existe une barrière d’espèces
qui peut limiter ce risque de contamination.

- La flore du matériel chirurgical, portée par :


 les instruments de chirurgie, qui vont entrer directement en contact avec la
plaie.
 l’équipement médico-chirurgical de la salle d’opération, c’est-à-dire les tables,
le pied à sérum, les fils électriques, etc.

- Flore de l’air ambiant : l’air ambiant est en étroite relation avec les surfaces et c’est par
contact avec elles et en particulier avec les poussières qu’elles portent que l’air
développe sa flore microbienne. Il est donc important de retenir que : surfaces propres
= air propre ! Autrement dit, la propreté des surfaces permet de prévenir la
contamination aéroportée et, de s’affranchir de la décontamination de l’air ambiant.
Evidemment, pour cela il faut nettoyer les surfaces tous les jours (hein Solène ;)).

A retenir : La contamination des plaies chirurgicales se fait essentiellement PAR


CONTACT DIRECT.

B. Le support de l’infection chirurgicale : l’opéré PAS VU EN COURS !

Il peut être :
- un animal « sain ». Il est totalement sain s’il s’agit d’une opération de convenance, telle qu’une
castration ou une ovariectomie, d’une fracture ou d’une entorse.
- un animal EOPS, c’est-à-dire Exempt d’Organismes Pathogènes Spécifiques, dans le cadre de la chirurgie
expérimentale où il y a des animaux avec des statuts sanitaires particuliers.
- un animal axénique, c’est-à-dire n’ayant absolument aucune flore, ni cutanée, ni endogène. C’est un cas
expérimental très particulier. Ils sont obtenus par césarienne stérile et maintenus sous enceinte stérile.

Copyright © DZVET 360, 2021

2
CHIR - CM1-2 - Asepsie-Antisepsie

- un animal immunodéprimé, déshydraté, ou en état de choc… donc plus réceptif à l’infection.

C. L’acte chirurgical

L’acte chirurgical est la porte d’entrée des micro-organismes. De plus, l’anesthésie


provoque une diminution temporaire des défenses immunitaires.

Effraction de la barrière abdominale

La ♥ classification d’Altemeier ♥ permet de répartir les interventions selon le risque de


contamination et d’infection postopératoire. Elle reconnaît quatre catégories de plaies :

La classe I, dite chirurgie propre : intervention qui se fait sur des tissus sains, non
traumatisés, non infectés, sans ouverture d’une cavité naturelle septique (intestin,
tractus respiratoire, etc.). Les conditions d’opération sont a priori les meilleures
puisque les tissus ne sont pas déjà infectés et sont bien irrigués ce qui facilite la lutte
contre les infections.

Page 3 sur 34

Copyright © DZVET 360, 2021

3
CHIR - CM1-2 - Asepsie-Antisepsie

Arthrotomie

La classe II, dite chirurgie propre contaminée : intervention dans laquelle il y a


une ouverture programmée d’une cavité septique. Programmée implique
propre car on prend des précautions qui permettent d’éviter une infection de
la plaie chirurgicale.
RHX : L’opération se fait en trois temps :
1- Phase aseptique
2- Phase septique : ouverture de la cavité
3- Phase aseptique : après fermeture de la cavité

Entérostomie

La classe III, dite chirurgie contaminée : intervention sur des plaies traumatiques
non suppurées mais contaminées, ouverture de cavité naturelle avec contenu
septique répandu ou ouverture d’une cavité non prévue (accidentelle), cas d’une
faute d’asepsie majeure.
Page 4 sur 34

Copyright © DZVET 360, 2021

4
CHIR - CM1-2 - Asepsie-Antisepsie

Plaie cutanée

Rq : Une plaie accidentelle est toujours contaminée. Toutefois elle n’est pas pour autant
tout de suite infectée. De même, dans le cas d’une chirurgie où le liquide intestinal
s’épandrait, on laverait la plaie avec une grande quantité de sérum physiologique tiède et
stérile, il y aurait donc contamination mais pas forcément infection (notions à distinguer).

La classe IV, dite chirurgie infectée : intervention sur des tissus déjà infectés, c’est-à-
dire une plaie accidentelle avec des tissus morts dans laquelle des microbes se
sont développés (plaie suppurée), perforation accidentelle d’un viscère avec
épanchement de liquide septique, présence de corps étrangers dans la plaie (fistule avec
une écharde), tissus dévitalisés, contamination fécale, etc.

Occlusion de l’intestin grêle due à un noyau de pêche avec une paroi intestinale mortifiée

Page 5 sur 34

Copyright © DZVET 360, 2021

5
CHIR - CM1-2 - Asepsie-Antisepsie

RHX : Bilan de la classification des plaies chirurgicales

Classe 1 : Chirurgie propre


• Sans ouverture de viscères creux
• Pas de notion de traumatisme ou d'inflammation probable.

Classe 2 : Chirurgie propre contaminée


• Ouverture de viscères creux avec contamination minime
• Rupture d'asepsie minime

Classe 3 : Chirurgie contaminée  des microbes entrent en contact avec la plaie. Si la réponse
immunitaire est bonne il n’y aura pas d’infection.
• Contamination importante par le contenu intestinal
• Rupture d'asepsie franche
• Plaie traumatique récente datant de moins de 4 heures
• Appareil génito-urinaire ou biliaire ouvert avec bile ou urine infectée.

Classe 4 : Chirurgie infectée  les microbes se sont déjà multipliés.


• Plaie traumatique datant de plus de 4 heures et / ou avec tissus dévitalisés
• Contamination fécale
• Corps étranger
• Viscère perforé
• Inflammation aiguë bactérienne sans pus
• Présence de pus.

Ainsi, plus la classe de chirurgie est élevée, plus le pourcentage de complications


infectieuses est important.

D. Les moyens de lutte contre ces sources de contamination

 Lutte contre la flore microbienne de l’opéré=commensale ou autogène :

Pour prévenir la contamination de l’opéré par sa propre flore cutanée, on tond et on lave la
zone opérée; la peau est désinfectée on parle d’antisepsie, et l’animal est drapé avec des
champs opératoires stériles autour de la partie préparée de l’animal afin de délimiter une
zone opératoire propre. En cas d’ouverture de cavité, il faut prévoir des champs
supplémentaires pour contrôler un éventuel efflux de contenu septique.
Pour lutter contre la flore endogène, il existe des précautions spécifiques qui seront revues
plus tard. On utilise notamment deux jeux de matériels pour éviter toute contamination par
réutilisation d’un outil « souillé ».

 Lutte contre la flore microbienne extérieur=exogène :

Le personnel chirurgical doit se laver les mains, porter des gants chirurgicaux stériles, et
une tenue vestimentaire appropriée avec casaque et calot. Le matériel chirurgical est
nettoyé, désinfecté puis stérilisé.

Page 6 sur 34

Copyright © DZVET 360, 2021

6
CHIR - CM1-2 - Asepsie-Antisepsie

Pour lutter contre la flore de l’air, on peut conditionner l’air ambiant mais cela reste difficile à
mettre en place (utilisé surtout en milieu hospitalier). On s’attache donc à la propreté des
surfaces comme dit plus tôt.

Quoi qu’il en soit, il faut bien garder à l’esprit qu’un objet stérile est contaminé dès lors qu’il
entre en contact avec quoi que ce soit de non stérile !

E. Quelques définitions

♥ Contamination (≠ infection) : présence de micro-organismes pathogènes ou


potentiellement nocifs sur le matériel, les personnes ou les animaux.

♥ L’aéro-contamination est une contamination aéroportée c’est-à-dire transmise par


l’air ambiant.

♥ Asepsie : l’ensemble des techniques qui ont pour but d’éviter l’apport de micro-
organismes au contact de la plaie opératoire et donc d’éviter l’infection chirurgicale.

♥ Antisepsie : opération au résultat momentané qui permet, au niveau des tissus


vivants, d’éliminer ou de tuer les micro-organismes et d’inactiver les virus, en
fonction des objectifs choisis.
♥ Désinfection : correspond à la même définition que l’antisepsie, mais s’applique aux
milieux inertes. Les objectifs sont les mêmes, mais les moyens diffèrent.

Rq : les antiseptiques ont un spectre plus limité que les désinfectants.

Avant toute antisepsie ou désinfection, il faut réaliser un nettoyage (d’une surface). C’est
l’ensemble des opérations visant à assurer un niveau de propreté d’aspect, de confort, et
d’hygiène.

Les définitions qui suivent sont d’importance moindre :


Le bio-nettoyage est l’ensemble des procédés destinés à réduire la contamination des
surfaces. Il combine un nettoyage et une désinfection. Il est assimilé au terme « d’entretien
des locaux » : action chimique avec un désinfectant, mécanique quand on frotte et action du
temps, car parfois il faut quelques minutes pour un bio-nettoyage efficace.
Nous allons donc utiliser différentes substances chimiques dont les détergents (pour
nettoyer et dégraisser), les antiseptiques et désinfectants (pour tuer les microbes).
Le détergent est un agent qui contient une substance tensio-active qui favorise l’élimination
par l’eau de toutes les souillures habituellement insolubles dans l’eau. Les gras et lipides non
solubles dans l’eau vont le devenir sous l’action du détergent. Ex : les graisses
Les désinfectants contiennent au moins un principe actif doué de propriétés anti microbiennes.
Ils doivent être utilisés à des concentrations appropriées à la surface traitée et ils doivent
rester en contact avec les microbes pendant un temps suffisant pour permettre leur
inactivation. On peut en utiliser plusieurs (parfois deux), mais ceci reste rare, car les
désinfectant s’inactivent souvent entre eux.

Page 7 sur 34

Copyright © DZVET 360, 2021

7
CHIR - CM1-2 - Asepsie-Antisepsie

Les détergent-désinfectants ont la double propriété de détergence et de désinfection. Il faut


toujours réaliser deux applications : la première pour l’action détergente, la seconde pour
l’action désinfectante (sauf contre-indication du fabricant).

/ !\ Attention :
- la plupart des désinfectants sont inhibés par les matières organiques. D’où
l’importance de réaliser au préalable un nettoyage pour les éliminer.
- Il existe des incompatibilités entre certains détergents, désinfectants et antiseptiques.

II. Modalités pratiques de l’hygiène au bloc :

L’asepsie et l’antisepsie commencent très en amont de l’opération.

A. Conception du bloc opératoire

Il faut prévoir dans l’architecture du bloc opératoire un certain nombre de dispositions


permettant d’éviter au maximum les contaminations. Dans l’idéal :
- il faut que ce local soit à l’écart.
- il ne faut pas de passage : moins il y a de personnes, moins il y a de contamination
- respecter le principe de la marche en avant :
o l’animal part de la salle de préparation vers la salle d’opération, puis dans la
salle de réveil, sans jamais revenir en arrière ou croiser d’autres animaux.
o le matériel chirurgical part de la salle de stérilisation, va dans la salle
d’opération puis va dans la salle de nettoyage ou il va subir une nouvelle
stérilisation.

RHX : Les locaux opératoires représentent tout un environnement, ce sont une salle d’opération
et un ensemble de pièces constitué par :
- en amont :
o une salle où l’on prépare le patient,
o une salle où se prépare le chirurgien,
o un local de stérilisation,
- en aval :
o le local de réveil,
o une laverie (nettoyage du matériel avant « re-stérilisation »). En théorie, laverie et
stérilisation devrait former deux pièces distinctes.

Il faut éviter que ces différents circuits se croisent.


- respecter des règles pour la salle d’opération:
o elle doit être aussi facile d’entretien que possible, c’est- à- dire que les murs et le sol
doivent être lisses. Le carrelage répond bien à cette attente mais pas les joints entre
ceux-ci ; il faut faire aussi attention car plus le sol est lisse, plus il est glissant quand il est
mouillé.
o les angles entre les murs et entre les murs et le sol doivent être arrondis,
o salle équipée du matériel suffisant mais sans excès, minimiser les surfaces à
entretenir.

Page 8 sur 34

Copyright © DZVET 360, 2021

8
CHIR - CM1-2 - Asepsie-Antisepsie

Dans l’idéal, il faudrait prévoir une salle pour les interventions de grade I et II et une deuxième salle pour les
interventions de grade III et IV.

B. Nettoyage et désinfection des locaux

1. Règles générales

Le nettoyage est une phase essentielle. On ne peut en effet désinfecter et stériliser que ce qui est
PROPRE.

Il faut que le personnel soit formé aux règles de fonctionnement du bloc opératoire :
- tenue vestimentaire spécifique au bloc,
- bon sens dans les gestes et les déplacements,
- respect des règles d’hygiène (lavage des mains, etc),
- se protéger et protéger l’animal (port de gants, produits dangereux, etc),
- connaître les modalités de prise en charge du matériel spécifique, respecter les
procédures (ex : ne pas mettre un endoscope à l’autoclave),
- respecter le principe de la marche en avant : circuler du plus propre au plus sale, ne
pas revenir en arrière et ne pas croiser les circuits.

2. Schéma d’organisation de l’entretien : PAS VU EN COURS !

Ce schéma théorique d’entretien est très lourd, ce sont les normes en médecine humaine, elles sont
difficile à appliquer totalement en milieu vétérinaire :
 En fin de programme opératoire (par exemple en fin de matinée)

Il faut :
- Veiller à l’hygiène des mains : lavage des mains et port de gants.
- Evacuer les déchets (compresses), le linge opératoire, le matériel, etc pour laisser la salle aussi
vide que possible.
- À nouveau lavage des mains et changement de gants.
- Nettoyage humide et désinfection des surfaces horizontales et verticales (murs jusqu’à mi-
hauteur), avec essuyage humide au détergent-désinfectant (c’est important car à sec on
remet les poussières en suspension), balayage humide des sols puis lavage (manuel,
mécanisé ou balai vapeur). Le balai vapeur est le plus efficace pour les sols. Attention aux
nids à poussière.
- A nouveau hygiène des mains et changement de gants.
- Reconditionner la salle une fois que le sol est sec (remettre le matériel).

Théoriquement, il faut recommencer le lendemain avant toute nouvelle intervention.

Attention : le nettoyage à sec fait voler les poussières. On ne passe pas l’aspirateur ou le balai
dans une salle de chirurgie ! La contamination de l’air augmente de 10 6 à 109 après passage de
l’aspirateur.

 Entre deux interventions

Il faut également nettoyer. On enlève les gros déchets de l’intervention finie et on nettoie les surfaces
salies.
Page 9 sur 34

Copyright © DZVET 360, 2021

9
CHIR - CM1-2 - Asepsie-Antisepsie

La phase de nettoyage des locaux et des surfaces est extrêmement importante. On ne peut
désinfecter que ce qui est propre. Rappel : la majorité des désinfectants sont inactivés par
les matières organiques (salissures, sang, etc…).

Attention, il peut y avoir une incompatibilité entre un détergent et un désinfectant (efficacités


moindres si mis l’un à la suite de l’autre). Par conséquent, le plus simple est d’utiliser une gamme
unique de produits, venant d’un même fournisseur.

 Entretien hebdomadaire

Il s’agit de compléter l’entretien quotidien des surfaces par un nettoyage approfondi pour éliminer les
salissures et le biofilm. La salle doit être entièrement vidée. Les opérations habituelles sont complétées
par le nettoyage/désinfection des plafonds, murs, de l’extérieur des grilles de ventilation, du démontage
des parties amovibles des équipements…

3. Nettoyage des surfaces

Le dépoussiérage doit toujours se faire par essuyage humide, pour enlever les souillures et
poussières sans les remettre en suspension.

On utilise :
- des chiffonnettes humides à usage unique ou réutilisables. Si les chiffons sont
réutilisables, ils sont lavés et désinfectés à chaque usage, et changés régulièrement.
- une solution détergente et désinfectante en spray ou en flacon à bec verseur
car il faut bien veiller à ne pas contaminer le flacon en y appliquant la lingette.

4. Nettoyage des sols

On ramasse manuellement les gros déchets et on évacue le mobilier mobile. On effectue


ensuite un dépoussiérage avec un balayage humide « au poussé » ou « à la godille », de la
périphérie vers le centre (détourage le long des plinthes). Le balayage à sec est totalement
proscrit.

Le passage de l’aspirateur ne peut se concevoir en salle d’opération que sous deux


conditions :
- soit avec un aspirateur approprié avec des filtres (extrêmement cher donc peu
courant),
- soit avec un aspirateur intégré (c’est à dire que le moteur de l’aspirateur se trouve à
l’extérieur de la pièce et il n’y a pas de remise en suspension de poussière).

Enfin, on réalise un lavage manuel au balai avec des franges en micro fibres à usage unique ou
non, et un chariot à deux seaux. On peut également utiliser un balai avec réservoir
distributeur. La solution doit être détergente-désinfectante.

Principe : on ne doit jamais retremper la frange dans l’eau qui vient d’être utilisée pour ne
pas désactiver la solution.

Page 10 sur 34

Copyright © DZVET 360, 2021

10
CHIR - CM1-2 - Asepsie-Antisepsie

Technique des deux seaux (avec balai Faubert)


Légende :
1 - Tremper la frange dans la solution détergente (seau bleu) ;
2 - Presser sur le seau de rinçage (seau rouge) ;
3 - Laver le sol ;
4 - Rincer la frange dans le seau de rinçage, presser ;
5 - Tremper la frange dans la solution détergente (seau bleu) NB : Renouvèlement des solutions aussi
souvent que nécessaire.

Il est possible de nettoyer à la vapeur, avec un appareil qui va dispenser de la vapeur sous
pression. Ce procédé est d’une grande efficacité et permet de réaliser un nettoyage
approfondi.

RHX : Le générateur de vapeur peut être associé à un système d’aspiration qui permet un séchage
plus rapide. S’il n’y a pas ce système, il faut faire un essuyage manuel. Il faut appliquer la vapeur
au plus près de la surface à traiter et essuyer immédiatement après.
Cette technique présente plusieurs avantages :
- elle présente une action détersive, elle agit comme un tensio-actif (dissout les graisses).
- elle a une action désinfectante grâce à la chaleur (biocide), et aussi mécanique grâce à la forte
pression. Très efficace contre les biofilms.
- on a accès à des sites difficilement accessibles avec une chiffonnette, comme entre des
meubles, ou entre un meuble et le mur.
- le sol sèche plus rapidement lorsqu’il a été nettoyé à la vapeur (notamment grâce à la chaleur
dégagée).
- il s’agit d’une technique plus écologique (pas de substances chimiques), et il n’y a donc aucun
risque d’allergie.
L’inconvénient majeur est le coût de ce matériel. De plus, certaines surfaces ne peuvent pas être
nettoyées avec ce système, comme des tuyaux ne résistants pas à la chaleur.

Page 11 sur 34

Copyright © DZVET 360, 2021

11
CHIR - CM1-2 - Asepsie-Antisepsie

5. Evaluation des résultats

Au final, l’évaluation du nettoyage et de la désinfection peut se faire de deux façons :


- évaluation visuelle,
- évaluation microbiologique avec des prélèvements d’air, d’eau ou sur des surfaces les
plus sensibles.
Toutefois ces évaluations ne sont pas indispensables.

C. Conditionnement de l’air ambiant

1. Désinfection finale des locaux par voie aérienne : VU RAPIDEMENT

Attention il ne s’agit pas d’un procédé de désinfection de l’air. Ce procédé vise à réduire la
contamination des surfaces en dispersant un désinfectant par voie aérienne. Seul, cela est
insuffisant, il doit être précédé d’un nettoyage. Actuellement son utilité est discutée, c’est un
complément de l’entretien quotidien. Son principal avantage est qu’il permet d’accéder à des
zones difficiles.

Il existe deux méthodes :

L’utilisation d’un dispersat non dirigé = aérosol. Trois types d’aérosols existent :
o le formol : INTERDIT aujourd’hui. Excellent désinfectant mais difficile à utiliser
du fait de sa toxicité et de son agressivité.
o l’ammonium IV.
o l’eligerm D.V.A. (Désinfectant par Voie Aérienne) (Fig11) : bombonne aérosol
composée d’un mélange d’iodure d’ammoniums quaternaires et d’alcool
isopropylique ; possédant un grand pouvoir bactéricide, sporicide, virucide et
fongicide.

Dispersat non dirigé = aérosol : l’eligerm D.V.A.


Page 12 sur 34

Copyright © DZVET 360, 2021

12
CHIR - CM1-2 - Asepsie-Antisepsie

L’utilisation d’un dispersat dirigé = Spray. On projette directement le produit sur la


surface à traiter. Cette méthode permet de désinfecter des surfaces plus réduites.

Aucunes des deux méthodes n’est exempt de risques. Les produits dispersés sont irritants
pour les yeux et nécessitent de prendre des précautions d’utilisation.

2. Traitement de l’air ambiant

La solution simple est l’aération du local par une fenêtre. Cette solution présente
plusieurs avantages : elle renouvèle l’air et assèche les locaux. Mais il est rare que le bloc ait
des fenêtres ou alors celles-ci peuvent donner sur une rue passante polluée.

La solution« idéale » est d’avoir un air filtré en pression positive (15 à 20


renouvellements par heure). La pression dans la salle d’opération est supérieure à la
pression atmosphérique ; lors de l’ouverture d’une porte, l’air de la salle sort et empêche
l’entrée de l’air souillé extérieur.
L’inconvénient de ce dispositif est double : il est très coûteux à l’installation, et très
coûteux à l’entretien car il faut absolument changer régulièrement la succession de filtres .

Il existe un moyen complémentaire : la lampe à Ultra-violets, d’une efficacité assez limitée


(longueur et volume d’action réduits = environ 1m). En pratique, on laisse ces lampes
allumées pendant la nuit pour tuer les microbes résiduels. Ce procédé est utilisé en
complément et demeure peu couteux.

♥ Dans tous les cas, comme dit précédemment, il faut limiter :


- les allées et venues dans la salle,
- le nombre de personnes présentes.

Rq : Une personne peut émettre 1,4 millions de gouttelettes par éternuement, qui sont
autant de vecteurs microbiens. Chaque individu perd plus de 100 000 squames / minute.

De plus, la population microbienne dans la salle d’opération augmente


avec la durée de l’opération et le nombre de personnes présentes. Le
renouvellement de l’air au cours d’une journée d’interventions est donc
indispensable !

D. Gestion des déchets : PAS VU EN COURS !

Il existe deux types de déchets et donc plusieurs types de poubelles :


- Les emballages qui n’ont pas été en contact avec des substances organiques peuvent être éliminés
avec les déchets ordinaires.
- Les DASRI (Déchets d’Activités de Soins à Risques Infectieux, décret 97-1048, Arrêté du
24/11/2003) englobent tous les déchets entrés en contact avec les matières organiques (sang,
poils...). Ce sont par exemple les gants, compresses, champs opératoires…

Page 13 sur 34

Copyright © DZVET 360, 2021

13
CHIR - CM1-2 - Asepsie-Antisepsie

Ils seront récoltés dans des poubelles spéciales (en général jaune) et subiront un traitement de
broyage et autoclavage. Attention à ne pas y mettre des éléments métalliques trop durs comme
un fer à cheval : la machine ne peut pas le broyer, et la lame se casse… et celui qui casse c’est
celui qui paye !
- Les déchets piquants et coupants (aiguilles, lames, cathéters) seront récoltés séparément
dans des petits containers.
- Les objets métalliques durs (vis, clou, plaque) seront également collectés à part.
- Les cadavres (loi 96-1139) seront en général récupérés par l’équarrissage. Il existe une
réglementation particulière pour les animaux d’expérimentation.

E. Stérilisation du matériel chirurgical

RHX : La stérilisation est l’ensemble des procédés destinés à détruire toutes les formes de bactéries
(végétatives ou sporulées), les virus et les champignons portés par un objet. Ce procédé concerne
le matériel chirurgical. Tout élément entrant en contact avec la plaie ou en contact avec un objet
touchant la plaie doit être stérile.

La stérilisation se déroule en plusieurs temps : la prédésinfection, le lavage, le


conditionnement dans un contenant approprié et la stérilisation.

1. Prédésinfection

Il s’agit de l’immersion du matériel, pendant au minimum une quinzaine de minutes, dans une
solution à base de détergent, visant à éliminer la majeure partie de la matière organique
présente sur les outils (notamment les graisses).

Matériel de prédésinfection

On peut aussi utiliser les ultrasons : les vibrations permettront de décoller encore plus
facilement les éléments organiques.

2. Lavage

Le lavage est indispensable : « ON NE PEUT STERILISER QUE CE QUI EST PROPRE ».


Le lavage peut être fait :
- manuellement par un opérateur avec une brosse douce si le volume opératoire est
faible (peu d’instruments). C’est très acceptable si c’est bien fait.

Page 14 sur 34

Copyright © DZVET 360, 2021

14
CHIR - CM1-2 - Asepsie-Antisepsie

- avec un automate de lavage en cas de grand volume opératoire.

Automate de lavage

Une fois lavé, le matériel doit sécher.

3. Conditionnement et stérilisation

Il existe deux grandes catégories de stérilisation :


par des moyens physiques (chaleur sèche ou humide) ;
par des moyens chimiques

Le conditionnement est nécessaire pour préserver la stérilisation en plaçant les objets


stérilisés dans des emballages qui ne permettent pas le passage des micro-organismes.

En ce qui concerne la stérilisation par les moyens physiques, on distingue :

 La stérilisation par la chaleur humide :

Il s’agit du mode de stérilisation le plus répandu. C’est le seul procédé reconnu en


médecine humaine (requis par les normes ISO, AFNOR..). Il permet de répondre aux
normes de stérilisations les plus strictes et même de détruire les prions.

Elle est réalisée à l’aide d’un autoclave, c’est-à-dire une enceinte hermétique dans laquelle
on va pouvoir stériliser par vapeur d’eau, en absence d’air, à température élevée (132°C) et
à pression supérieure à la pression atmosphérique (2 bars). En effet, la chaleur est plus
efficace avec de la vapeur d’eau qu’avec de l’air car elle s’y propage mieux. L’augmentation
de la pression à 2 bars permet d’obtenir une vapeur à 132°C au lieu de 100°C (PV=nRT ! :D
).

Toute installation d’autoclave nécessite :


- une déclaration à la préfecture.
- une révision obligatoire tous les ans, par une société accréditée.
- une formation du personnel.
Page 15 sur 34

Copyright © DZVET 360, 2021

15
CHIR - CM1-2 - Asepsie-Antisepsie

Autoclave et contenants placés dans l’autoclave

RHX : Le cycle se décompose de la manière suivante :


 une phase de chauffage de la vapeur d’eau,
 puis la vapeur d’eau mise sous pression est introduite dans l’enceinte,
 un temps de décompression brutale qui chasse l’air puis une remise en pression,
 puis ce cycle reprend jusqu’à ce que la vapeur d’eau ait remplacé totalement l’air
 chauffage jusqu’à atteindre la température voulue soit : cycle d’une dizaine de minutes
minimum (réglable),
 puis un temps de refroidissement et décompression qui permet le séchage. Les appareils plus
sophistiqués font une aspiration en fin de cycle pour permettre le séchage des objets :
métalliques, verrerie ou textiles.
D’où un cycle d’environ une heure pour 10 minutes de stérilisation effective.

Lors de la stérilisation par la chaleur humide, le matériel doit être disposé dans des
contenants appropriés, perméables à la vapeur d’eau :

- Les tambours sont des boîtes métalliques, équipées de perforations au fond et sur le
couvercle. Ces orifices peuvent être fermés par un système de guillotine tournante.
Lorsque les tambours sont dans l’autoclave, les orifices sont ouverts, ce qui permet à
la vapeur de circuler dans le tambour. Quand la stérilisation est achevée, l’opérateur
ferme les orifices. Pour éviter la contamination du matériel lors du temps de
fermeture, on dispose des filtres au niveau des orifices. Les tambours servent
essentiellement à la stérilisation de textiles (champs, compresses, casaque, etc.). Ce
sont des contenants non hermétiques qui maintiennent la stérilisation pendant 24 à
48h selon si on ajoute un adhésif autour ou pas. Au-delà de ce temps, il faut les
remettre à l’autoclave pour les utiliser.

Page 16 sur 34

Copyright © DZVET 360, 2021

16
CHIR - CM1-2 - Asepsie-Antisepsie

Tambours fermés Tambours ouverts

- Les gaines ou sachets plastiques présentent deux faces différentes :


o une face plastique transparente totalement imperméable aux microbes qui
permet de voir ce qu’il y a à l’intérieur du sachet,
o une face papier perméable à la vapeur d’eau mais imperméable aux microbes
qui sert par conséquent de filtre et protège le matériel.
Ces sachets permettent de maintenir la stérilisation pendant 2 semaines. Pour
récupérer l’outil à l’intérieur sans le contaminer, il faut saisir le sachet avec une pince
et ne toucher que l’intérieur du sachet ou l’ouvrir avec un ciseau et faire tomber l’outil
sur un champ stérile.

Sachets et instruments ensachés

- Un double ensachage avec du papier crêpe permet de conserver le bénéfice de la


stérilisation pendant 3 mois. Une personne non stérile ôte le premier sachet et la
personne stérile ouvre le 2ème sachet.
On conditionne donc les outils dans un ou deux sachets selon leur fréquence
d’utilisation.

Il existe des boites plus élaborées hermétiques, avec des joints en silicone et des orifices
équipés de filtres laissant passer la vapeur d’eau. Ces boîtes présentent deux avantages :
elles protègent contre la contamination pendant plusieurs mois et sont résistantes, donc
protègent le matériel contre les chocs. On y dispose du matériel coûteux, fragile et utilisé
peu fréquemment, tel que des perceuses, des scies, etc. L’inconvénient : le coût élevé.

Page 17 sur 34

Copyright © DZVET 360, 2021

17
CHIR - CM1-2 - Asepsie-Antisepsie

Boites élaborées avec joints en silicone pour plus d’étanchéité : contient un moteur pneumatique (et
non électrique !)

 Stérilisation par la chaleur sèche :

La stérilisation par la chaleur sèche était autrefois la plus répandue. N’étant plus utilisée
en médecine humaine, elle a tendance aujourd’hui à disparaître des cliniques vétérinaires. Elle
est moins efficace que la stérilisation par la chaleur humide et nécessite une température plus
élevée.
On utilise une étuve Poupinel qui est une enceinte dans laquelle l’air est chauffé par des
résistances électriques. Elle permet une chaleur uniforme dans tout le four.
Le matériel propre et sec est disposé dans des contenants appropriés et résistants à la chaleur
: des boîtes métalliques ou des gaines coupées selon les dimensions voulues puis soudées.
De plus, seul le matériel résistant à la chaleur pourra y être stérilisé, autrement dit
uniquement les métaux et la verrerie (plastiques et textiles sont évidemment à proscrire).

Il y a stérilisation par échauffement du matériel et donc carbonisation des matières


organiques. La stérilisation est effective lorsque la température de 170°C (température au
cœur de la boîte) a été maintenue pendant 30 minutes, il ne faut surtout pas compter le
préchauffage (en B39) dans ce temps.
Le cycle de stérilisation comporte un temps de chauffage, puis un palier d’au minimum 30
minutes à 170°C, puis un temps de refroidissement. La boîte doit refroidir dans le four. En
effet, la chaleur dilate l’air. Cela dure longtemps, c’est pourquoi on fait souvent cette
stérilisation la nuit.

Durée du maintien des bénéfices de la stérilisation :


si boîte non hermétique : 48h
si ensachage : 1-2 semaines
si double ensachage : 3 mois.
Ces valeurs dépendent du lieu de stockage.

Page 18 sur 34

Copyright © DZVET 360, 2021

18
CHIR - CM1-2 - Asepsie-Antisepsie

Étuve poupinel boite métallique sachet/gaine

Rq : L’ébullition n’offre pas de bons résultats, en effet les spores résistent à cette technique.

Pour ce qui est ensuite de la stérilisation par les moyens chimiques, l’utilisation de différents
produits est envisageable

Le trioxyméthylène : INTERDIT Ce procédé était utilisé pour la stérilisation du matériel


sensible à la chaleur (perceuse non autoclavable par exemple). Le problème se posait
au moment de l’ouverture de la boîte : on observait un dégagement de vapeur de
formol dans l’air ambiant. Ce procédé est donc aujourd’hui interdit par la législation.
Le glutaraldéhyde : INTERDIT C’était une substance destinée à la stérilisation de
l’endoscope et du matériel non autoclavable, par immersion pendant 10 minutes
après nettoyage. Ce produit présente deux inconvénients : c’est un produit toxique
et polluant. Il fallait donc le faire récupérer par une entreprise spécialisée et ne
pas le rejeter dans les canalisations. Ce qui représentait un coût important.

Les générateurs d’acide peracétique. Ils doivent être utilisés en cas de dépannage (si
on a oublié de stériliser un outil par exemple). Ce produit est irritant. Après la
stérilisation, il faut donc bien rincer les outils avec un soluté isotonique stérile pour ne
pas provoquer d’irritation sur les tissus

Pour la stérilisation industrielle du matériel à usage unique, il existe aussi :


- les rayons gamma ;
- l’oxyde d’éthylène (noté OE sur les étiquettes).
Mais ce sont des méthodes qui ne sont jamais utilisées dans en cliniques vétérinaires.

Après avoir réalisé la stérilisation, il existe différents dispositifs de contrôle permettant de


vérifier si elle s’est bien déroulée :

Des bandes de papier adhésif de couleur vert/bleu avant stérilisation et qui


prennent une teinte marron une fois stérilisées. Mises autour des boîtes, elles ont
l’avantage d’assurer une fonction de filtrage et augmentent l’étanchéité.

Page 19 sur 34

Copyright © DZVET 360, 2021

19
CHIR - CM1-2 - Asepsie-Antisepsie

Elles nous indiquent que la température a été atteinte, mais ne nous indiquent
pas si elle l’a été suffisamment longtemps. Ces bandes existent pour la chaleur
sèche et pour la chaleur humide.

Fonctionnement des bandes de papier adhésif

RHX : En chaleur humide, les autoclaves sont équipés d’un dispositif de contrôle qui
imprime sur un disque deux courbes de pression et de température. On voit le
parallélisme entre les deux courbes et le palier pendant lequel la température est
maintenue. L’aspect des deux courbes nous indique si le dispositif a bien fonctionné. Le
temps est indiqué en abscisses donc on sait si la température a été maintenue
suffisamment longtemps.

Dispositif de contrôle qui imprime sur un disque deux courbes de pression et de


température

Page 20 sur 34

Copyright © DZVET 360, 2021

20
CHIR - CM1-2 - Asepsie-Antisepsie

Il est également possible d’utiliser des tubes de Browne (vu rapidemment), qui sont
des tubes de verre scellés dans lesquels il y a un liquide et des cristaux. Avant
utilisation, le liquide rouge et les cristaux verts sont séparés chacun à une extrémité
du tube. Tous les cristaux ont fondu quand la température voulue a été atteinte
suffisamment longtemps, le liquide est alors devenu vert et il n’y a plus de cristaux à
l’autre extrémité. L’avantage est une information sur le couple température/durée.

Fig26 : Tubes de Browne

RHX : Il existe d’autres méthodes basées sur un changement de couleur comme cette plaque
jaune avant utilisation qui devient complètement bleue après. Si des plages jaunes persistent,
c’est que la température n’a pas été atteinte, ou pas suffisamment longtemps.

Plaques jaune ou bleue selon la température

Enfin le dispositif de Bowie Dick (Fig. 28) permet de simuler la stérilisation du matériel au
sein d’un tambour. Une plaque est disposée entre deux multicouches de papier, le tout
emballé dans du papier crêpe (simule le matériel à l’intérieur d’une boîte).

Page 21 sur 34

Copyright © DZVET 360, 2021

21
CHIR - CM1-2 - Asepsie-Antisepsie

Ce dispositif est mis le matin dans l’autoclave, que l’on fait fonctionner à vide. Si la couleur a
changé de façon homogène, l’autoclave peut être utilisé.

Fig28 : Dispositif de Bowie Dick


Enfin, pour ce qui est de la conservation de la stérilisation, elle dépendra de l’emballage et du
stockage.

RHX : Ex :
ensachage simple <=> x points.
ensachage double <=> 2x points.
matériel disposé après stérilisation :
o sur étagère <=> y points.
o dans un local fermé <=> 5y.
o dans une armoire hermétique <=> 10y points.
Différents paramètres sont utilisés et permettent d’effectuer un total de points, en fonction duquel on
peut conserver le matériel plus ou moins longtemps.
En général :
 48h pour une boîte non hermétique.
 1 semaine pour un sachet simple.
 6-8 semaines pour un double sachet.
 Plusieurs mois pour une boîte hermétique.
Penser à écrire la date de la stérilisation sur le sachet ou la boite !

III. Préparation de l’opéré

Il s’agit de préparer la surface cutanée représentant la zone opératoire, sur laquelle il faut
éliminer les micro-organismes. Il s’agit d’une antisepsie, c’est-à-dire d’une élimination des
micro-organismes sur les tissus, en fonction de leur résistance.

Page 22 sur 34

Copyright © DZVET 360, 2021

22
CHIR - CM1-2 - Asepsie-Antisepsie

A. Tonte

Elle s’effectue dans la salle de préparation avec une tondeuse chirurgicale, c’est-à-dire
dont les peignes permettent une tonte très rase. Il est nécessaire de tondre à rebrousse-poil et
sur une surface suffisamment large, pour avoir une marge de sécurité importante et
prévoir un éventuel agrandissement de l’incision. On enlève le plus gros des poils à la main, et
ensuite on aspire. Il faudra éviter de faire des micro-lésions au niveau de la peau afin d’éviter
l’apparition d’infections.

Ex : pour une opération du fémur on tond le membre et le bassin jusqu’au-delà du plan médian.

Il est difficile de tondre et de bien désinfecter les espaces inter digités, donc s’ils ne
correspondent pas à la zone à opérer, on veillera à les couvrir dans un premier temps avec une
bande puis avec un élément imperméable pour éviter les contaminations (si la zone est
mouillée ou reçoit des projections notamment). De plus, cela permet de mobiliser le membre
pendant l’opération sans risque de rompre la chaine septique.

Couverture des extrémités

Le rasage n’est pas nécessaire. S’il s’avérait obligatoire, il faudrait le réaliser juste avant
l’opération et surtout pas la veille. En effet, le rasage provoque dans tous les cas des
microcoupures qui forment des sites d’infection en quelques heures.

B. Lavage

Une fois l’animal ainsi préparé, on l’amène en salle d’opération pour l’antisepsie à
proprement dite et la préparation chirurgicale. Les membres sont suspendus à une potence
pour pouvoir les préparer sans avoir à les manipuler.

Page 23 sur 34

Copyright © DZVET 360, 2021

23
CHIR - CM1-2 - Asepsie-Antisepsie

Antisepsie de la zone opératoire en salle d’opération

On commence l’antisepsie par un lavage chirurgical de la zone, c’est à dire un lavage avec un
savon antiseptique. Attention, l’antiseptique est efficace uniquement s’il y a un temps de
contact suffisant entre les micro-organismes et le principe actif. C’est pourquoi on effectue 3 à
5 séquences de lavage/rinçage pendant au moins 1,5 min (idéalement 3min) à chaque fois.
 Au minimum trois lavages pour une opération présentant peu de risques
 Cinq lavages voire plus si nécessaire (pour une opération d’orthopédie pour laquelle
une contamination infectieuse serait catastrophique ou sur un animal sale par
exemple).
Il faut toujours nettoyer du centre vers la périphérie, pour éloigner les
microbes de la zone opératoire.
On change de compresse à chaque lavage en réduisant légèrement la zone de lavage à
chaque lavage pour éviter de retoucher le poil en périphérie. On nettoie toujours du plus
propre vers le plus sale.

Page 24 sur 34

Copyright © DZVET 360, 2021

24
CHIR - CM1-2 - Asepsie-Antisepsie

Lavage antiseptique

Différentes gammes de produits existent pour réaliser ces lavages : chlorhexidine, et PVP
iodée. Les deux sont efficaces, à condition de ne pas les mélanger car ils s’inactivent par
mélange. On veillera à rester dans la même gamme de produit pour le produit de lavage et
l’antiseptique.

Rq : on n’utilise pas la solution commerciale telle quelle, on la dilue avant usage.

C. Rinçage

Entre chaque lavage, on intercale un temps de rinçage à l’alcool à 70°.

Rinçage

Page 25 sur 34

Copyright © DZVET 360, 2021

25
CHIR - CM1-2 - Asepsie-Antisepsie

D. Application d’un antiseptique

On utilise la Vétédine solution ou de la chlorhexidine. L’application se fait à l’aide d’un


flacon pulvérisateur pour éviter de toucher l’animal. Sinon, le chirurgien utilise une
compresse stérile pour l’application, juste avant l’opération. Il faut respecter le temps de
contact. La solution antiseptique doit contenir le même principe actif que le savon afin
d’éviter les incompatibilités qui nuiraient à l’efficacité de l’antisepsie.

Rq RHX : l’antisepsie de la peau est réellement efficace pendant environ 1h. Ensuite des microbes
remontent des profondeurs à la surface de la peau.

E. « Drappage » = Pose des champs :

C’est l’action de disposer des champs opératoires autour de la zone


opératoire pour la mettre à l’abri des contaminations par le milieu
périphérique.

On applique tout d’abord des champs textiles. Attention, un champ textile mouillé au
contact du poil permet le déplacement des micro-organismes par capillarité. D’où
l’expression suivante : champ mouillé = champ souillé.
Pour contourner cet inconvénient, on ajoute une couche de champs imperméables avec une
surface plastique. Il existe des champs à usage unique composés d’une couche papier pour
le confort d’utilisation, et une couche imperméable pour protéger la zone opératoire.
Le champ est fixé par des pinces ou est autocollant.

Drappage

Page 26 sur 34

Copyright © DZVET 360, 2021

26
CHIR - CM1-2 - Asepsie-Antisepsie

En cas d’intervention au niveau du membre (ex : fracture), on utilise une chaussette de


Jersey stérile collée à la peau avec de la colle ou du vernis chirurgical. Cela ajoute une
couche stérile sur l’extrémité du membre et permet au chirurgien de le mobiliser librement.

On peut aussi recouvrir l’extrémité du membre par un plastique ou un gant pour


continuer à mobiliser le membre si la chaussette de Jersey est mouillée, et donc souillée.

Application de la colle chirurgicale

Mise en place de la chaussette de Jersey stérile

Page 27 sur 34

Copyright © DZVET 360, 2021

27
CHIR - CM1-2 - Asepsie-Antisepsie

Mise en place d’un plastique de protection

Animal prêt

Page 28 sur 34

Copyright © DZVET 360, 2021

28
CHIR - CM1-2 - Asepsie-Antisepsie

IV. Préparation du chirurgien (et de ses aides)

A. Masque, calot

Masque et charlotte

Ils sont non stériles, il faut les mettre en premier.


Le masque permet d’éviter les projections directes de gouttelettes liquidiennes sur la zone
opératoire, mais n’empêche pas la contamination de l’air ambiant (non hermétique).
Le couvre-chef évite la chute de cheveux. Cela peut être :
- un calot, mais l’inconvénient est qu’il s’arrête au niveau des oreilles et laisse
dépasser les cheveux.
- une charlotte qui a l’avantage d’englober la totalité des cheveux et est moins chère
que le calot.

Rq RHX: Il existe des cagoules orthopédiques, cas particulier pour certaines opérations.

B. Lavage des mains

Le lavage des mains du chirurgien et de ses aides doit être le même que celui réalisé pour
l’opéré :
- Plusieurs lavages des mains vers le coude : au minimum 3 lavages, voire 5 lavages avec
savon antiseptique.
- 1er lavage jusqu’aux coudes, puis jusqu’au milieu de l’avant-bras, puis jusqu’au poignet
- Chaque lavage doit durer au moins 1,5 min, en l’absence de bijoux et avec les ongles
courts et propres.
- Rinçage en faisant écouler l’eau des mains aux coudes.
- Laver soigneusement (espaces inter digités, chaque doigt individuellement)
- On sèche ses mains avec un linge stérile
- Pour le brossage, il faut que la brosse soit :
o douce, et non une brosse dure qui irrite la peau, provoque une
vasodilatation et favorise la résurgence des micro-organismes endogènes
vers la surface.
o stérile au départ. Deux solutions : brosse à usage unique, ou réutilisable
(lavée et stérilisée à chaque utilisation).
Page 29 sur 34

Copyright © DZVET 360, 2021

29
CHIR - CM1-2 - Asepsie-Antisepsie

Mieux vaut ne pas se brosser les mains que de le faire avec une brosse non stérile.

C. Casaque stérile

Elle est réutilisable ou à usage unique. Elle est pliée de façon à la manipuler uniquement
par l’intérieur.
Ne jamais toucher l’extérieur de la casaque qui doit rester stérile.

Méthode pour revêtir une casaque.

On enfile un premier bras en saisissant la casaque par l’intérieur. On garde la main à


l’intérieur de la manche ce qui permet de saisir la 2ème manche sans la contaminer. Un aide
attache la casaque à l’arrière.

Page 30 sur 34

Copyright © DZVET 360, 2021

30
CHIR - CM1-2 - Asepsie-Antisepsie

D. Gants stériles chirurgicaux

Là encore, il ne faut pas toucher l’extérieur des gants avec une main non gantée. Le rabat
des gants stériles à usage unique permet de prendre le gant par la face interne. Une fois
la première main gantée, elle ne devra pas toucher le rabat du second gant. On glisse
alors la main entre le rabat et la face externe du gant.

Méthode pour mettre les gants de manière stérile

V. Asepsie péropératoire

Les précautions péropératoires à prendre sont essentiellement les suivantes :

- Etre le moins traumatisant possible, notamment pour éviter de dévitaliser des


tissus, l’apparition de lésions, de caillots, soit de manière générale, pour éviter les
complications infectieuses (les tissus mortifiés et les caillots sont des nids à
microbes)

- Réaliser une irrigation régulière des tissus avec du sérum physiologique tiède : cela
permet d’éliminer les micro-organismes par effet mécanique et d’éviter les
dessiccations.

 Un instrument reste stérile tant qu’il n’est pas entré en contact avec une surface
non stérile. Il faut remplacer tout instrument ayant touché accidentellement le pied à
perfusion, l’appareil d’anesthésie, etc.
Page 31 sur 34

Copyright © DZVET 360, 2021

31
CHIR - CM1-2 - Asepsie-Antisepsie

Irrigation continue des plaies avec du sérum physiologique

Il existe aussi quelques précautions particulières pour la chirurgie des organes cavitaires à
contenu septique.
Ex : ouverture de l’intestin = chirurgie de classe II. Il faut délimiter la zone opératoire à l’aide
de champs et de compresses pour que le contenu septique ne s’écoule pas dans la cavité
abdominale. Attention à la phase septique de l’opération ! Après fermeture de la cavité, la
chirurgie est de nouveau aseptique : il faut changer TOUT le matériel susceptible d’être
souillé : les instruments de chirurgie, les champs, etc.

Délimiter la zone opératoire

VI. Asepsie postopératoire

Il faut protéger la plaie par un pansement et protéger le pansement par une collerette pour
que l’animal ne l’arrache pas. Le pansement évite notamment les contaminations par l’urine,
les fèces, l’eau de pluie lorsque l’animal sort. Nous aurons un cours réservé au pansement.

Chien après une opération avec un joli pansement !


Page 32 sur 34

Copyright © DZVET 360, 2021

32
CHIR - CM1-2 - Asepsie-Antisepsie

L’antibiothérapie post-opératoire à large spectre est très souvent utilisée mais ne sert à rien !
En plus cela favorise la résistance des bactéries. Ce qui compte c’est l’asepsie pré et
peropératoire. On peut tout de même faire de l’antibioprophylaxie pour les opérations à
risques. On injecte alors l’antibiotique en IV juste avant le début de l’opération.

Conclusion
L’ASEPSIE est UNE CHAINE

La solidité d’une chaîne dépend de la solidité de son plus faible maillon. Si on a un poste de
négligence, c’est toute l’opération qui risque d’être compromise. Les mesures d’asepsie
sont en général tirées du bon sens.

Page 33 sur 34

Copyright © DZVET 360, 2021

33
CE DOCUMENT A ETE OFFERT AUX VETERINAIRES ALGERIENS PAR

REDA MOHAMED GUESSOUM, DVM

CE DOCUMENT A ETE OFFERT AUX VETERINAIRES ALGERIENS PAR

REDA MOHAMED GUESSOUM, DVM

34
CHIR - CM3-4 - Le matériel de chirurgie courante et les temps opératoires

Le matériel de chirurgie courante et les temps opératoires :


Diérèse, Exérèse, Synthèse

Introduction

Dans ce cours nous allons faire l’inventaire du matériel de base retrouvé dans une trousse de
chirurgie courante puis nous nous intéresserons aux différents temps opératoires que sont la
diérèse, l’exérèse et la synthèse.
La diérèse est la division des tissus : incision, ponction, débridement (= incision de la
profondeur vers la surface à partir d’un orifice réalisé au préalable). L’exérèse comporte les
différentes modalités d’ablation : retrancher, enlever, disséquer (séparer) les éléments anatomiques.
La synthèse est la réunion des tissus, ce sont essentiellement les sutures. En outre, l’opération va
nécessairement s’accompagner de diverses lésions vasculaires nécessitant la mise en œuvre de
techniques d’hémostase chirurgicale pour prévenir/arrêter les hémorragies. (cf cours sur
l’hémostase).
La trousse est l’outil de base pour toutes les interventions, elle contient tous les instruments
nécessaires aux temps opératoires précédemment cités. Cependant, il faut prévoir différentes
trousses selon l’animal opéré (espèce, taille…). La trousse de base présentée dans ce cours sera
complétée en fonction du type de chirurgie (osseuse, abdominale…).
Rq : Les passages en italique n’ont pas été mentionnés en cours.

Sommaire
Sommaire ............................................................................................................................................ 1
I. Contenu de la trousse de chirurgie courante .................................................................................. 2
A. Les pinces à champs (= pinces à compresses) ............................................................................. 2
B. Le bistouri (pour les incisions) ..................................................................................................... 2
C. Les ciseaux ................................................................................................................................... 3
D. Les pinces à disséquer ................................................................................................................. 6
E. La sonde cannelée ....................................................................................................................... 8
F. Les écarteurs ............................................................................................................................... 8
G. Les pinces hémostatiques ......................................................................................................... 10
H. La pince porte-aiguilles.............................................................................................................. 12
I. La pince d’Allis ........................................................................................................................... 13
II. Les gestes techniques des différents temps opératoires .............................................................. 16
A. La diérèse................................................................................................................................... 16
1. L’incision ................................................................................................................................ 16
2. La ponction ............................................................................................................................ 19
3. Le débridement ..................................................................................................................... 20
B. L’exérèse.................................................................................................................................... 21
C. La synthèse, Les sutures ............................................................................................................ 22
1. Les aiguilles ............................................................................................................................ 23
2. Les pinces porte aiguilles ....................................................................................................... 27
3. Les fils .................................................................................................................................... 27
4. Autre matériel ....................................................................................................................... 33
5. Les techniques générales de sutures .................................................................................... 33

Copyright © DZVET 360, 2021 Page 1 sur 48

1
CHIR - CM3-4 - Le matériel de chirurgie courante et les temps opératoires

I. Contenu de la trousse de chirurgie courante


A. Les pinces à champs (= pinces à compresses)

Les pinces à champs servent à fixer les champs opératoires textiles ou papiers sur l’animal
afin de délimiter la zone opératoire et de protéger l’animal ; le mors recourbé de la pince s’ancre sur
la peau de l’animal (Il peut y avoir des bandes adhésives sur les champs mais généralement elles ne
collent pas très bien). On les fixe habituellement sous un rabat de champ pour éviter de s’y accrocher
malencontreusement lors de l’opération, ou pour ne pas y accrocher les fils par exemple lors des
sutures.
Il faut au moins 4 pinces par boîte (une pince à chaque coin délimitant un carré, ex : ovariectomie).
On considère que 12 pinces sont suffisantes dans une trousse (on peut avoir besoin de 12 pinces
pour des opérations sur les membres, ex : ostéosynthèse). Ce sont des instruments peu onéreux, ce
qui permet d’en avoir suffisamment en stock.
Il en existe de 2 types différents : les pinces de Backaus à pointes recourbées, possédant un dispositif
de fermeture à crémaillère, une articulation et 2 branches ; et les pinces « crabe » possédant un
système de fermeture à ressort avec une pointe recourbée et 2 branches sans anneaux.

Pince de Backaus (à gauche) et pince crabe (à droite)

B. Le bistouri (pour les incisions)

Il s’agit d’un manche pouvant recevoir des lames interchangeables, que l’on nomme aussi scalpel en
autopsie. Toute trousse de dissection doit comporter 2 manches de bistouri (la différence se fait au
niveau du porte-lame), un de taille n°4 et un de taille n°3 (qui supporte des lames plus petites que le
n°4).

En haut : bistouri lame n°4 et en bas : bistouri lame n°3

Copyright © DZVET 360, 2021 Page 2 sur 48

2
CHIR - CM3-4 - Le matériel de chirurgie courante et les temps opératoires

Il existe une très grande variété de lames en fonction de leur taille et de la courbure du tranchant :
convexe, droite, semi-droite, en arc de cercle... selon l’usage qu’on en fait. On utilisera plutôt des
lames courbes pour des incisions cutanées.

Manches de bistouri et différentes lames

Tenue du bistouri : Le bistouri se tient soit en archet de violon pour inciser perpendiculairement à
l’axe de vision (c'est-à-dire de gauche à droite pour les droitiers), soit en stylo pour inciser
parallèlement à l’axe de vision (c'est-à-dire de haut en bas, du plus loin de nous au plus proche).
L’index devra toujours être positionné au-dessus du bistouri.

Tenue en archet de violon Tenue en stylo

C. Les ciseaux

Attention : Un ciseau correspond à un seul tranchant, on parle donc de paire de ciseaux (on a donc 4
ciseaux sur la photo ci-dessous).

Les ciseaux de chirurgie se déclinent sous des critères variés :


- formes : droits et courbes ; forme de la pointe fine, courbe ou arrondie, piquante (pas
utilisée en chirurgie) ou non piquante (= pointe mousse)…
- tailles : notées en cm dans les catalogues, allant de 12 à 17 selon la taille de l’animal à opérer
- rapports longueur tranchant /longueur totale : ce qui permet d'avoir des écartements
variables. Plus la partie du manche est longue et plus le tranchant est court, plus l’incision
sera précise.

Copyright © DZVET 360, 2021 Page 3 sur 48

3
CHIR - CM3-4 - Le matériel de chirurgie courante et les temps opératoires

L’articulation de la paire de ciseaux est à vis ou à doigt. L’articulation à vis est très peu utilisée,
contrairement à celle à doigt que l’on peut démonter si on ouvre la paire en entier : cela permet
un nettoyage complet du matériel. Il y a un numéro de série sur chaque morceau ce qui permet de
remonter les bons morceaux ensemble. Il existe aussi des modèles à branches passées : une
branche passe dans l’autre.

Lames courbes et Articulation à vis (gauche); lames droites et articulation à doigts (droite)

Habituellement, on en retrouve 2 à 4 paires par boîte, avec au minimum une paire droite et une
paire courbe. Les plus représentés sont les ciseaux de MAYO : à pointes effilées et mousses non
traumatisantes qui permettent de dilacérer les tissus sans risque (très utilisés en dissection).

Pointes des ciseaux de MAYO

On retrouve également des ciseaux de METZENBAUM, avec une partie tranchante très
courte : gestes précis (finesse), utilisés par exemple pour les dissections en profondeur.

Copyright © DZVET 360, 2021 Page 4 sur 48

4
CHIR - CM3-4 - Le matériel de chirurgie courante et les temps opératoires

Remarque : Il est conseillé de rajouter une paire de « ciseaux de médecin », plus grossiers et à bouts
ronds pour couper les fils, pansements et emballages. Cela permet de préserver le tranchant des
autres ciseaux, les réserver pour les actions chirurgicales et donc ne pas avoir à les aiguiser trop
souvent.

Tenue des ciseaux (et autres instruments avec anneaux) : Elle se fait avec le pouce et l’annulaire
dans les anneaux, l’index vient s’appuyer sur ou à proximité de l’articulation selon la taille de
l’instrument et le majeur se place au dessus de l'anneau de l'annulaire. Cela permet une bonne
préhension et fixité de l’instrument donc une meilleure précision.

Il faut bien prendre l’habitude de tenir comme il faut le matériel, pour que cela devienne un réflexe
(ATTENTION lors des TP notés, par exemple pour le membre !).

Tenue des ciseaux

Les ciseaux permettent la section (couper) et la dissection.

Pour disséquer, on introduit les ciseaux fermés dans la plaie au niveau de tissu conjonctif puis on les
écarte. Cela permet de dilacérer le conjonctif et de rompre les petits vaisseaux sans trop de dégâts :
on peut ainsi bien isoler les éléments anatomiques et le fait d’étirer les vaisseaux limite les
hémorragies (les tuniques des vaisseaux étirés s’imbriquent les unes dans les autres). On les retire
ensuite en les gardant ouverts (pour éviter de couper des petits vaisseaux dans la plaie), puis on les
ferme en dehors de l’ouverture. On répète cette opération 3-4 fois ce qui crée des petites travées
dans le conjonctif et permet de voir les structures inférieures. Si on ne fait pas cela correctement, on
s’expose à la coupure de petits vaisseaux (ce qui n’est pas très grave) mais aussi à celle de nerfs : cela

Copyright © DZVET 360, 2021 Page 5 sur 48

5
CHIR - CM3-4 - Le matériel de chirurgie courante et les temps opératoires

pourrait causer des dommages irréversibles. Les ciseaux restent relativement atraumatiques mais les
dissections réalisées autour d’éléments trop fragiles sont faites avec des pinces hémostatiques à bout
mousse, ce qui est moins agressif.

D. Les pinces à disséquer

Les pinces à disséquer permettent la préhension, la mobilisation et l’immobilisation des tissus,


organes… Elles sont très variées en fonction de leur taille, la forme et la robustesse du mors. On en
retrouve au moins 2 par boîte, une pince dite à griffes (ou à dents de souris) et une pince mousse
(avec des cannelures). L’idéal étant d’en avoir 4, une grande et une petite de chaque type.
L’utilisation de l’une ou de l’autre est choisie selon la fragilité du tissu à manipuler : pince à griffes
pour les structures solides (peau, muscle) et la préhension, et pince mousse pour les parois
intestinales et vésicales par exemple. Il peut être intéressant d'avoir un deuxième jeu de pinces dans
sa boîte.

Pince à griffes (à gauche) et pince mousse (à droite)

Tenue de la pince : Elle se fait en supination (très important), c’est-à-dire la paume de la main vers
le haut, et non pas en pronation. La pince est tenue entre le pouce et les autres doigts. Ainsi, on
peut prendre appui sur le champ ou la table (si elle est à la bonne hauteur) et les gestes sont plus
précis. De plus, en pronation, le bras est en l’air : la position est fatigante (coude à maintenir), le
geste est donc tremblotant et imprécis. Cela est d’autant plus important si la chirurgie se fait sous
microscope ou loupe.

Copyright © DZVET 360, 2021 Page 6 sur 48

6
CHIR - CM3-4 - Le matériel de chirurgie courante et les temps opératoires

Pince tenue en supination Pince tenue en pronation

La pince sert également à la préhension de l’aiguille lors des sutures, il faut pour cela que les deux
côtés de la pince ne s’affrontent pas uniquement au niveau de la griffe et sur une longueur
suffisante (quelques mm entre les 2 branches).  attention au choix de la pince !

Préhension de l’aiguille avec la pince

Il existe des pinces munies d’un patin et d’une fente pour faciliter cette préhension.

Pince avec patin

Copyright © DZVET 360, 2021 Page 7 sur 48

7
CHIR - CM3-4 - Le matériel de chirurgie courante et les temps opératoires

E. La sonde cannelée

On en a une par boîte, constituée d'une pointe mousse, d'une tige métallique à section en « v » et
d'une spatule pour recueillir les liquides qui s'écoulent par la tige.

Sonde cannelée

Elle sert à sonder : consistance, profondeur d’une cavité, présence de liquide, appréhension des
structures inférieures pour savoir jusqu’où inciser… et à guider la lame du bistouri lors du
débridement sur sonde. Lors d'un débridement, il faut utiliser le bistouri avec le tranchant de la
lame vers le haut pour éviter d'émousser la lame trop rapidement (on insère la sonde dans un
petit orifice réalisé au préalable, puis on fait glisser le dos de la lame de bistouri dans la sonde). On
peut l’utiliser pour dilacérer le tissu conjonctif lors de dissection. Elle sert également par son côté en
spatule à écarter (récliner) les tissus sans utiliser les doigts afin de dégager le champ opératoire par
exemple.

Mise en place de la sonde (et des pinces à champs)

F. Les écarteurs

Après l'incision, les tissus ont tendance à se rapprocher, c'est pourquoi on a besoin d'écarteurs (au
moins 1 jeu par boîte). Ils évitent que le plan opératoire ne se referme spontanément, surtout lors
d’une intervention dans la cavité abdominale.

Copyright © DZVET 360, 2021 Page 8 sur 48

8
CHIR - CM3-4 - Le matériel de chirurgie courante et les temps opératoires

Les écarteurs de FARABEUF sont les plus courants et les plus économiques. Ce sont de grandes lames
métalliques mousses recourbées aux extrémités formant deux valves qui écartent les tissus ; une
extrémité « accroche » les tissus à écarter, et l’autre côté est maintenu par un assistant ou le
chirurgien. L’inconvénient vient du fait que l’emploi de ces écarteurs bloque une main du chirurgien
ou mobilise une aide, qui ne peut pas aider ailleurs en attendant.

Ecarteurs de FARABEUF

Utilisation des écarteurs

Certains écarteurs sont auto-statiques et maintiennent l’écartement sans que l'on ait à les tenir. Ils
sont plus couteux mais permettent de pouvoir opérer seul.

Le maintien de l’écartement repose sur deux systèmes :


- les écarteurs de Weitleiner avec une articulation et une crémaillère ou des écarteurs avec
une vis sans fin (écarteurs à paupières) : pour les animaux de petite taille.
- sur le principe du levier : avec des barres de coulissement. Ce sont les écarteurs de Gosset,
surtout utilisés pour les chirurgies abdominales.

Ecarteurs à
paupières

Copyright © DZVET 360, 2021 Page 9 sur 48

9
CHIR - CM3-4 - Le matériel de chirurgie courante et les temps opératoires

Ecarteurs de WEITLEINER

Ecarteurs de GOSSET (pour les grandes espèces)

G. Les pinces hémostatiques

Les pinces hémostatiques, aussi appelées pinces à forcipressure ou clamp, sont constituées de 2
branches, 2 anneaux, 1 articulation et un dispositif de crémaillère. Il est conseillé d'en avoir 4 à 12
par boîte, en mélangeant les différents types de pinces hémostatiques.

Copyright © DZVET 360, 2021 Page 10 sur 48

10
CHIR - CM3-4 - Le matériel de chirurgie courante et les temps opératoires

Il en existe une grande variété : longueurs des branches, rapport partie active des branches/longueur
totale, branche droite ou recourbée, pince fine et fragile ou plus grosse et solide, griffe ou mousse.

Différentes variétés de pinces hémostatiques

Elles permettent d’exercer une pression élevée sur les vaisseaux en vue d’une oblitération définitive
(attention à les laisser suffisamment longtemps pour que l’hémostase ait lieu !). Il faut qu’elle soit
aussi fine que possible compte tenu de la taille de l’animal. Il faut clamper le vaisseau
perpendiculairement à son axe. Comme disait LERICHE (chirurgien) : «Il faut clamper le vaisseau, pas
le malade», c'est-à-dire qu’il faut essayer de clamper le moins de tissu possible autour du vaisseau
pour limiter les lésions du tissu. Les ilots de tissus nécrosés sont des sites de premier hébergement
microbien où la prolifération des micro-organismes est facilitée. Il y a donc une augmentation du
risque d’infection.

On les utilise pour arrêter les saignements, couper des vaisseaux (dans ce cas on clampe en amont et
en aval du site de coupure) et disséquer les tissus (moins traumatisant que les ciseaux). On ne fait
pas de chirurgie vasculaire avec ces pinces : en effet elles écrasent l'intima des vaisseaux avec une
force trop importante.

Mise en place d’une pince à forcipressure (pour clamper l’extrémité d’un vaisseau qui saigne)

Copyright © DZVET 360, 2021 Page 11 sur 48

11
CHIR - CM3-4 - Le matériel de chirurgie courante et les temps opératoires

H. La pince porte-aiguilles

Les aiguilles sont tenues avec la pince porte-aiguille, excepté pour les aiguilles droites qui sont des
aiguilles à main (par opposition aux aiguilles montées sur un manche). Il faut préférer pour cette
pince une articulation à branche passée plutôt qu’une articulation à doigt : le nettoyage est plus
difficile car la pince n’est pas démontable mais le fil ne peut pas se coincer dans l’articulation lors de
la réalisation des nœuds car il n’y a pas de reliefs (on enroule le fil autour de la pince et on le fait
glisser, d'où les difficultés rencontrées en cas d'articulation avec un relief). Cet avantage est
indispensable pour une pince de porte-aiguille. Le mors est toujours très court, solide et relativement
effilé pour que la saisie de l’aiguille soit aisée.

Pince porte aiguille

Sur les branches, on trouve un système de crémaillère pour maintenir la pince fermée, et ne pas
lâcher l’aiguille.

La plupart de ces pinces à branches passées reposent sur le même principe que les pinces de Mayo.
On ne trouve presque plus de pinces à doigt car le fil s’y accroche. Cependant, il faut savoir que
quand on les lave, comme elles sont totalement démontables et que leur finition est faite à la main
lors de leur fabrication, que toutes ces pinces sont uniques donc en les remontant, il faut remettre les
bonnes branches ensemble ; pour cela, ces pinces sont numérotées sur chaque branche.

Pince porte-aiguille à articulation à branches passées de Mayo (gauche) et à doigt de Doyen


(droite)

Remarque : il existe des articulations à doigts sur d’autres instruments mais elles ne posent alors aucun
problème, car le principal inconvénient correspond au risque de coincer le fil dans l’articulation lors de sutures.

Copyright © DZVET 360, 2021 Page 12 sur 48

12
CHIR - CM3-4 - Le matériel de chirurgie courante et les temps opératoires

I. La pince d’Allis

Elle est utilisée pour la préhension des éléments lors d’une exérèse (2/boîte).

NB : pour info -> Le bistouri électrique


Le bistouri électrique est un générateur de courant haute fréquence qui provoque sur le site
d’application un échauffement. En fonction de la forme du courant et de sa fréquence, l’échauffement
est plus ou moins rapide.

 Si cet échauffement est lent, le bistouri a une action hémostatique. Il permet de faire une
électrocoagulation des protéines et donc a une action hémostatique.

 Si l’échauffement est rapide, le bistouri provoque un éclatement des cellules et il permet alors
de sectionner des vaisseaux (électro-section). Il n’y a pas d’hémorragie car le bistouri
conserve même dans ce cas un petit effet d’hémostase. C’est cependant plus traumatisant
qu’un bistouri classique car des cellules aux alentours de la section sont mortifiées.

L’échauffement est d’autant plus important que la surface de l’électrode est petite (concentration
de l’énergie sur une petite pointe).

Le bistouri électrique repose sur deux principes :

- Coagulation unipolaire : seule une électrode est active sur le stylo (bistouri) que l’on tient à la
main, en forme d’aiguille, d’anse ou de boucle. L’autre électrode est inactive : c’est une
plaque que l’on positionne sous l’animal. On concentre donc le courant sur un point donné du
bistouri, qui traverse ensuite tout l’animal et va être récupéré dans l’électrode inactive. Cela
peut être un problème sur les organes pédiculés comme les reins : cela peut entraîner une
coagulation non voulue et néfaste. De plus, si la plaque n’est pas parfaitement droite, les
endroits gondolés vont recevoir tout le courant et pas les endroits qui ne sont plus en contact
avec l’animal ; cela peut entrainer de graves brûlures sur les patients. On peut rajouter une
compresse mouillée an contact avec la plaque pour augmenter la réception. Maintenant on
n’utilise plus de métal simple mais une plaque engaînée spéciale offrant une grande surface
de contact. On utilise ce bistouri directement sur le tissu à sectionner ou par l’intermédiaire
d’une pince.

Copyright © DZVET 360, 2021 Page 13 sur 48

13
CHIR - CM3-4 - Le matériel de chirurgie courante et les temps opératoires

Coagulation directe : l’électrode est directement appliquée sur le tissu

Coagulation indirecte : l’électrode est appliquée sur une pince elle-même accrochée au tissu

Copyright © DZVET 360, 2021 Page 14 sur 48

14
CHIR - CM3-4 - Le matériel de chirurgie courante et les temps opératoires

- Coagulation bipolaire : il s’agit d’une pince. Il n’y a plus de plaque sous l’animal. Dans ce cas,
le courant ne traverse plus tout le corps de l’animal, mais uniquement la zone entre les deux
parties de la pince. Ce bistouri est utilisable partout, mais surtout dans les zones sensibles,
comme près du système nerveux par exemple.

Electro-coagulation

Electro-section

BILAN : le contenu de la trousse de chirurgie

- 4 à 12 pinces à champs
- 2 manches de bistouri : taille 4 et 3
- 2 à 4 paires de ciseaux : paire droite et paire courbe + 1 paire de « ciseaux de
médecin »
- 4 pinces à disséquer : pinces à griffe et pinces mousse
- 1 sonde cannelée
- 1 jeu d’écarteurs
- 4 à 12 pinces hémostatiques
- 1 pince porte aiguille à branches passées
- 2 pinces d’Allis

Copyright © DZVET 360, 2021 Page 15 sur 48

15
CHIR - CM3-4 - Le matériel de chirurgie courante et les temps opératoires

II. Les gestes techniques des différents temps opératoires

La réalisation d’une opération implique la succession de différents temps opératoires qui sont
appelés : diérèse, exérèse, synthèse avec un temps d'hémostase entre chaque temps opératoires.

La diérèse est la division des tissus, l’exérèse comporte les différentes modalités d’ablation, la
synthèse est la réunion des tissus.

A. La diérèse

Le premier temps de l’opération est la division de la peau et du conjonctif sous-cutané. Il commence


par l’incision.

1. L’incision

C’est l’action de diviser les tissus (parties molles) à l’aide d’un instrument tranchant de la surface
vers la profondeur.
L’incision est caractérisée par son lieu d’élection, sa forme et ses dimensions.
L’emplacement où se fait une incision est appelé «lieu d’élection». Il est généralement défini par des
repères anatomiques précis (relief osseux, ligne blanche…) et par la position de la lésion. Par
exemple, pour une laparotomie médiane les repères sont : ligne blanche, processus xiphoïde et pubis
(en déviant de la région pubienne pour les mâles). Pour une chirurgie du membre postérieur (fémur),
on peut utiliser la ligne trochanter - rotule. En ce qui concerne son orientation, il est souhaitable de
tenir compte des lignes de tensions de la peau, en incisant parallèlement aux plis de la peau.

Incision du fémur entre le trochanter et la rotule

Copyright © DZVET 360, 2021 Page 16 sur 48

16
CHIR - CM3-4 - Le matériel de chirurgie courante et les temps opératoires

Différents lieux d’élection pour des incisions abdominales

L’incision peut prendre différentes formes : linéaire, incurvée, en arc, en L, en H, en U, à lambeaux,


en «côte de melon» (deux arcs de cercles qui se rejoignent), … Dans le cas d’incision coudées ou
arciforme, il faut placer des repères sur la peau avant d’inciser, soit en éraillant la peau de la pointe
du bistouri, soit avec un stylo-feutre chirurgical.

Pour ce qui est des dimensions, elles doivent être suffisantes pour permettre à l’opérateur
d’évoluer facilement et en toute sécurité, si elles sont trop grandes la suture sera plus longue à
faire, mais si elles sont trop petites le champ opératoire sera restreint et les gestes opératoires
seront moins faciles donc on perdra aussi du temps.

Lorsque l’on traverse plusieurs plans (peau/muscle/péritoine), les incisions des plans supérieurs
doivent êtres plus grandes de quelques mm que celles des plans plus profonds. Les sutures sont
alors facilitées car visibles pour tous les plans, donc plus rapides et plus sûres. Il y a ainsi moins de
risque de laisser des zones sans sutures, qui formeraient ensuite des cavités sanguines préjudiciables
à la cicatrisation (risque de désunion de sutures ou de complications infectieuses).

La technique d’incision au bistouri se déroule en trois temps :


implanter le bistouri à une extrémité de l’incision presque perpendiculairement à la
surface cutanée afin d’avoir une commissure aussi verticale et franche que possible,
déplacer le bistouri en l’inclinant pour bénéficier de la courbure de la lame. La pression
exercée doit être proportionnelle à la résistance cutanée (ça s’apprend avec l’expérience).
 On utilise un double mouvement de glissement et de pression. (Attention à la
résistance de la peau : CT>CN par exemple)
redresser le bistouri perpendiculairement à l’autre extrémité de l’incision.

L’objectif de ces gestes est d’obtenir des commissures franches qui facilitent les sutures.
Copyright © DZVET 360, 2021 Page 17 sur 48

17
CHIR - CM3-4 - Le matériel de chirurgie courante et les temps opératoires

On peut utiliser pour inciser un bistouri à lame froide, électrique, ou un laser.

Etapes pour effectuer une incision

Pour un chirurgien droitier, la main gauche tend la peau entre le pouce et l’index, et la main droite
saisit le bistouri en archet ou en stylo.
Cette technique permet d’obtenir une incision franche et de profondeur uniforme, avec des
commissures nettes. L’incision doit être faite en un passage afin de ne pas trop abîmer les tissus et
faciliter la cicatrisation, et toujours en gardant le plan de la lame perpendiculaire à la surface de la
peau. Les incisions obliques sont difficiles à suturer.

L’incision de la peau découvre un plan de tissu conjonctif sous-cutané, souvent chargé de graisse.
Celui-ci peut être divisé par un nouveau passage du bistouri, aux ciseaux, ou au bistouri électrique.

Lors de la division d’un plan musculaire, les muscles étant constitués de fibres groupées en faisceaux
parallèles, il est préférable de diviser un muscle en séparant deux faisceaux parallèlement à la
direction des fibres. La reconstruction est plus facile car les sutures sont plus solides. De plus, le tonus
musculaire tend à rapprocher spontanément l’un contre l’autre les faisceaux qui ont été séparés. A
défaut, il est plus facile, en vue de la reconstruction, de sectionner un muscle à hauteur d’un tendon
voire de faire l’ostéotomie (section osseuse) d’une insertion que de sectionner un corps musculaire. Si
cela doit malgré tout être fait (lors de césarienne chez la vache par exemple, lors de l’incision du
muscle oblique externe et du muscle oblique interne), la section doit être franche, sans effilocher ou
«mâcher» le corps charnu du muscle.

Copyright © DZVET 360, 2021 Page 18 sur 48

18
CHIR - CM3-4 - Le matériel de chirurgie courante et les temps opératoires

2. La ponction

C’est l’action de pratiquer dans les tissus une ouverture de taille limitée.

On l’utilise:
- pour accéder à une cavité liquidienne (abcès, hématome, kyste) en clinique
- pour accéder à une cavité naturelle (cavité abdominale par exemple),
- pour accéder à des éléments anatomiques tels que les nerfs ou les vaisseaux: elle se
réalise alors à travers une aponévrose, c’est à dire l’enveloppe fibreuse qui entoure et
contient les muscles.
- Pour réaliser des cytoponctions (tumeurs)
Elle est souvent réalisée pour vidanger une cavité d’un liquide : par exemple, enlever l’air entre les
plèvres lors d’un pneumothorax.

Trois techniques existent pour réaliser une ponction :


- ponction à l’aiguille: pour réaliser par exemple : ponction exploratrice pour révéler la
présence de liquide, cystosynthèse, thoracosynthèse, etc.

Ponction à l’aiguille (arthrocentèse)

- ponction au bistouri à pointe limitée avec une


compresse: la lame du bistouri est saisie par
l’intermédiaire d’une compresse qui l’entoure. La
préhension de l’instrument ne laisse dépasser que
quelques millimètres de la pointe qui est implantée dans
le plan à sectionner. Cette technique peut être utilisée
lors d’abcès (seule utilisation à retenir) mais n’est pas
très recommandée car la pression exercée sur l’abdomen
peut entraîner des blessures d’organes sous-jacents.
Cette méthode est donc à bannir pour des régions
sensibles. Elle doit être suivie d’un débridement (= action
de diviser les tissus de la profondeur vers la surface).

Copyright © DZVET 360, 2021 Page 19 sur 48

19
CHIR - CM3-4 - Le matériel de chirurgie courante et les temps opératoires

- ponction au bistouri et la pince à griffes: cette méthode assure une meilleure protection
des éléments anatomiques sous-jacents. Avec la pince à disséquer à griffes, saisir le plan
à ponctionner et le soulever pour le décoller des plans sous-jacents (exemple de la ligne
blanche pour la paroi abdominale). Enfoncer la lame du bistouri (partie coupante vers le
haut!) et tourner pour agrandir l’orifice et faire entrer l’air ou insérer une sonde
cannelée en vue d’un débridement (ne pas lâcher la pince tant que la sonde n’est pas
engagée correctement). L’entrée de l’air dans la cavité péritonéale va entraîner un
effondrement des organes sous jacents et ainsi limiter le risque de perforation (ex :
viscères abdominaux lors d’une incision de la ligne blanche).

Ponction au bistouri et à la pince à griffes

3. Le débridement

C’est l’action de diviser les tissus de la profondeur vers la surface à la différence de l’incision qui
va de la surface vers la profondeur.

Hormis lorsqu’on met à profit un orifice naturel (ex : anneau inguinal) ou accidentel pour engager
les instruments, le débridement doit succéder à la ponction. Ici aussi, deux techniques sont
possibles, mais TOUJOURS SUR GUIDE :

- le débridement avec sonde cannelée (petits animaux) et bistouri : la sonde est insérée
par l’ouverture de la ponction, le dos de la lame du bistouri est placé sur la sonde
cannelée (pour ne pas émousser la lame). La longueur possible de débridement dépend
de la taille de la sonde.

Copyright © DZVET 360, 2021 Page 20 sur 48

20
CHIR - CM3-4 - Le matériel de chirurgie courante et les temps opératoires

Débridement sur sonde cannelée

- le débridement avec doigts (grands animaux) et ciseaux : on introduit l’index et le


majeur pour soulever le plan à débrider (à travers l’orifice de ponction) et on écarte les
doigts. Le débridement se fait alors aux ciseaux en découpant entre les doigts qui se
déplacent en même temps que les ciseaux. Cette technique est indiquée lors de
laparotomie de grands animaux, car la sonde est alors beaucoup trop petite par rapport à
la taille de l’animal (il faudrait la déplacer plusieurs fois, ce qui est moins précis).

Débridement sur doigt

B. L’exérèse

C’est l’action de retrancher des tissus, une partie d’organe, un organe, un membre... L’exérèse se
traduit par des gestes d’excision, d’ablation, de biopsie et plus rarement d’amputation (= retrait
d’un élément anatomique en relief par rapport au corps : membre, queue, pénis, pavillon de
l’oreille). L’exérèse comporte des gestes de dissection, c'est-à-dire de séparation de différents
éléments anatomiques par section ou dilacération du tissu conjonctif qui les unit pour faciliter
l’identification d’éléments à examiner ou à repérer pour l’acte chirurgical. Des temps d’hémostase
avec clampage des vaisseaux sectionnés sont à respecter absolument. En cas de sections de plus gros
vaisseaux, il faut avoir le réflexe rapide de tamponner, nettoyer et clamper pour arrêter le
saignement.

L’excision consiste à détacher en coupant des tissus ou un fragment d’organe de faible dimension.
La biopsie est le prélèvement d’un fragment tissulaire à des fins d’analyses.
La technique consiste, par section, écartement, dilacération du tissu conjonctif qui entoure les
éléments anatomiques, à les isoler et les individualiser sans les léser. Elle se fait principalement aux
ciseaux et à la pince à griffes.

Copyright © DZVET 360, 2021 Page 21 sur 48

21
CHIR - CM3-4 - Le matériel de chirurgie courante et les temps opératoires

Deux techniques de dissection:


- Aux doigts, avec une compresse sur chaque doigt (on peut éventuellement utiliser des
cotons tiges stériles). Cela fonctionne bien par exemple pour les tumeurs bien délimitées.
- Aux ciseaux, la pince tenue dans la main gauche (opérateur droitier) saisit et immobilise
le tissu à disséquer (cf : utilisation des ciseaux) On peut également utiliser des pinces
hémostatiques courbes si les ciseaux sont trop agressifs, cependant on ne pourra rien
couper.

Dissection au ciseau

Ces opérations sont renouvelées plusieurs fois. Le tissu conjonctif ne persiste alors que sous la forme
de travées minces dans lesquelles on voit par transparence la présence d’éventuels vaisseaux ou
nerfs. Ces travées sont tour à tour sectionnées avant de poursuivre la dissection.

Lors d’une dissection les vaisseaux sont étirés jusqu’à la rupture avec imbrication des tuniques
vasculaires d’où peu de saignements. (Avant, on castrait les chevaux par compression du cordon
testiculaire, l’imbrication des tuniques vasculaires suffisait à éviter l’hémorragie)

Un acte chirurgical est une alternance de phases d’intervention sur les tissus (dissection, section
etc) et de temps d’hémostase (ces derniers favorisant la cicatrisation).

NB : On peut aussi disséquer avec un instrument spécifique (dissecteur mousse) ou au bistouri


électrique qui a l’avantage d’éviter les petites hémorragies qui gênent la visibilité mais qui est
déconseillé pour des tissus comme la peau : le tissu est brûlé et cicatrise mal.

C. La synthèse, Les sutures

/ !\ Rq : Concernant ce chapitre, vous trouverez en annexe les schémas pour faire les sutures et un
tableau avec les dénominations commerciales des fils et leur temps de résistance.

La synthèse correspond à la réunion des tissus par suture. Le terme « suture » sert à la fois à
désigner la technique qui permet d’assurer la réunion des tissus et le matériel utilisé pour cette
réunion (après cicatrisation on « enlève les sutures », en réalité les points de suture). Le terme de
synthèse (par exemple une entérosynthèse pour la suture des parois intestinales) est en fait assez
peu utilisé (remplacé par le terme de suture).

Copyright © DZVET 360, 2021 Page 22 sur 48

22
CHIR - CM3-4 - Le matériel de chirurgie courante et les temps opératoires

Lors de la synthèse, nous allons utiliser des aiguilles, des pinces porte aiguille, des fils, des agrafes et
des colles biologiques (ces derniers éléments étant rarement utilisés). On oublie les petites bandes
cohésives qui rapprochent parfois les lèvres de l’incision chez l’Homme car elles adhèrent mal chez
les animaux.

1. Les aiguilles

Il existe deux types d’aiguilles :

 Les aiguilles à manche (ou emmanchées) : Elles sont peu utilisées, leur intérêt est
essentiellement historique. L’aiguille (pointue) de Reverdin présente un manche avec
un chas ouvrant et reste la seule encore utilisée. Elle présente plusieurs
inconvénients : de grosse taille à cause de la présence d’un mécanisme
d’ouverture/fermeture du chas, onéreuse, fragile si elle est fine, traumatisante,
nécessitant un entretien (dont le coût vient s’ajouter au prix d’achat élevé). Si la
pointe est mousse, on parle de passe fil ou d’aiguille de Deschamps. Il est utilisé lors
d’ostéosynthèse, pour passer le fil d’acier autour des fus osseux (seule utilisation qui
persiste en canine) ou pour suturer les plans musculaires chez les grands animaux.

Passe fil: il en existe avec une courbure à droite ou une courbure à gauche

 Les aiguilles « à main »:


o Elles sont en acier inoxydable et comportent trois parties: la pointe, le corps
et le talon (ce dernier est creusé du chas). Il en existe une grande variété, le
choix de l’aiguille dépend du tissu sur lequel on travaille.

Copyright © DZVET 360, 2021 Page 23 sur 48

23
CHIR - CM3-4 - Le matériel de chirurgie courante et les temps opératoires

o On les manipule à l’aide de pinces porte-aiguilles sauf pour l’aiguille droite


qui peut être utilisée à la main (plus grosse).
o Il en existe de différentes formes : droite, demi-droite et courbe. Les aiguilles
demi-droites sont courbes sur la partie antérieure et droite sur la partie
postérieure du corps. Pour les aiguilles courbes, on définit la courbure en
huitième de cercle (noté 3/8c ou 4/8c). Les courbures les plus fréquentes
sont de 3 ou 4 huitièmes de cercle. Les aiguilles de 2 huitièmes de cercle sont
utilisées en ophtalmologie pour pouvoir travailler sur un plan superficiel.
Plus on travaille en profondeur et plus l’aiguille doit être courbe et de petite
dimension.

Aiguilles à main et pince porte aiguille

Trois éléments caractérisent une aiguille : la longueur, la pointe et la section, le chas.


- La longueur de l’aiguille est variable et correspond à la longueur de l’arc de cercle et pas à
la longueur de la corde (c'est-à-dire de la partie en acier).
- La pointe et la section du corps peuvent avoir différentes formes :
 Pointe et corps ronds (1 et 6) : ces aiguilles sont peu pénétrantes et peu
traumatisantes, on les utilise pour les tissus fragiles (types vaisseaux) et les
organes cavitaires.
 Pointe et corps triangulaires (3) : Ces aiguilles sont tranchantes sur leurs arêtes,
elles ont une très bonne pénétration dans les tissus denses ou résistants mais sont
plus traumatisantes. Elles forment un trou de plus grande taille qu’une aiguille
Copyright © DZVET 360, 2021 Page 24 sur 48

24
CHIR - CM3-4 - Le matériel de chirurgie courante et les temps opératoires

ronde. Elles sont bien adaptées pour la peau et les aponévroses. On ne peut pas
les utiliser sur des organes comme les intestins par exemple : on créerait un défaut
d’étanchéité.
 Les aiguilles tapercut ou diamant, Corps rond et pointe triangulaire (2) : C’est un
compromis entre les deux précédentes. Elles pénètrent bien et sont peu
traumatisantes. L’inconvénient est leur coût.
 Triangulaire inversé (4) : Le tranchant est sur la grande courbure.
 Plates = aiguilles spatulées (5): Elles sont très résistantes et peu épaisses, on les
utilise pour la chirurgie ophtalmique (suture de la sclère).
 Certaines aiguilles ont des pointes mousses ; elles sont utilisées pour les tissus
fragiles comme le parenchyme hépatique

Caractéristiques d’une aiguille et différents types d’aiguille

Pointe triangulaire (gauche) et pointe ronde (droite)

Principales variétés d’aiguilles


Copyright © DZVET 360, 2021 Page 25 sur 48

25
CHIR - CM3-4 - Le matériel de chirurgie courante et les temps opératoires

En bref : aiguille triangulaire  tissus résistants  aiguille ronde  tissus fragiles et organes
cavitaires. Prévoir une aiguille de chaque par boîte au minimum.

Il faut choisir l’aiguille en fonction du tissu le plus fragile impliqué dans la suture. Par exemple lors
d’une suture de la muqueuse urétrale à la peau, on utilisera une aiguille ronde adaptée à la fragilité
de la muqueuse.

- Le chas peut être ordinaire (ovale sur une lame évidée), ou « ouvrant » (« à ressort »). Dans
ce cas, la pression exercée avec le fil sur le talon permet d’écarter les deux bras du chas et
d’y faire pénétrer le fil. Le chas ouvrant permet de fixer des fils fins : « plus besoin de
chercher le trou ! » …

Chas à ressort ou ouvrant

Il existe des aiguilles sans chas ou serties : le fil est serti sur le talon de l’aiguille. Ces aiguilles sont
moins traumatisantes et très utilisées pour les chirurgies des petits animaux, il n’y a qu’une
épaisseur de fil qui traverse la structure. Elles sont de plus en plus utilisées, bien que plus onéreuses.

Aiguille sertie

Pour les organes cavitaires, il est indispensable d’utiliser des aiguilles rondes serties, car avec une
aiguille à chas, les deux épaisseurs de fils causent une pression plus importante et traumatique qui
peut se traduire par un défaut d’étanchéité.

Copyright © DZVET 360, 2021 Page 26 sur 48

26
CHIR - CM3-4 - Le matériel de chirurgie courante et les temps opératoires

Influence du type de chas sur le traumatisme tissulaire

2. Les pinces porte aiguilles

Rappels : Les aiguilles courbes, demi courbes et les aiguilles droites de petite dimension se manipulent
par l’intermédiaire d’une pince porte aiguille.
Ces pinces doivent permettre la réalisation facile des nœuds à la pince. Pour cela, elles doivent
pouvoir saisir le fil sans couper et être du type « articulation à branche passée » (l’articulation se fait
par passage d’une branche dans un dédoublement de la deuxième branche. Ainsi, à hauteur de
l’articulation, il n’y a aucun relief pour piéger le fil). L’aiguille est perpendiculairement saisie à
proximité de son milieu et peut être utilisée en la tirant ou en la poussant. On peut aussi la prendre
obliquement ou avec la pointe à droite selon l’usage que l’on en fait. Lors de la réalisation de suture,
il faut ramener le fil vers soi avec la pointe de l’aiguille à gauche de la pince (pour les droitiers). La
réalisation des nœuds à la pince permet d’aller plus vite et de consommer moins de fil que
lorsqu’on les fait à la main.

Pince porte aiguille

3. Les fils

Selon le tissu et le type d’intervention, on utilise des fils différents, par exemple la fixation d’une
prothèse se fait avec du fil non résorbable...
(La technique des nœuds sera vue en TP de sutures.)

a. Caractéristique des fils

Afin d’apprécier les caractéristiques d’un fil, plusieurs critères sont évalués :
 Résorbables ou non : le fil est appelé à disparaître du tissu par hydrolyse. Dans le cas de fils
non résorbables, ils restent pour une durée beaucoup plus longue voire même à vie (ex :
chirurgie cardiaque chez l'homme). Les fils non résorbables sont utilisés soit pour la peau,

Copyright © DZVET 360, 2021 Page 27 sur 48

27
CHIR - CM3-4 - Le matériel de chirurgie courante et les temps opératoires

soit pour des sutures qui doivent tenir longtemps, tandis que les fils résorbables sont plutôt
réservés aux sutures de tissus en profondeur ainsi que pour les animaux « peu commodes »,
sur lesquels on cherche à éviter une lutte acharnée pour enlever les points...
 La composition : synthétiques ou naturels : Presque tous les fils sont synthétiques, seule la
soie est encore un peu utilisée (plus de fils de lin)  cf plus loin.
 L’aspect : tressé ou monobrin (cylindrique) : Un fil monobrin glisse mieux dans les tissus
mais est moins souple qu’un fil tressé, et les nœuds auront plus tendance à se défaire. Il a
également une mémoire de forme et tend à conserver la forme en serpentin de son
emballage, ce qui est désagréable lors de l’utilisation. Toutefois, il ne conduit pas les liquides
septiques car il est acapillaire (intéressant pour la chirurgie des organes cavitaires septiques
tels que les intestins). La structure tressée est au contraire un nid à microbes potentiel mais
la souplesse et la tenue des nœuds sont meilleures.

L’évolution des fils permet de produire des fils monobrins plus souples et des fils tressés enduits
pour mieux glisser et être moins capillaires.

Fil monobrin et fil tressé

 La numérotation des fils :

La solidité et le diamètre d’un fil sont caractérisés par une numérotation. Certaines structures
nécessitent plus de forces, par exemple la paroi abdominale d’un bovin. Il existe deux types de
numérotation, les deux sont indiquées sur les emballages :
- L’ancienne numérotation : Elle se fait en fonction de la résistance du fil (numéroté de 1
à 9) avec une taille qui augmente avec la résistance. Avec l’apparition de fils plus petits
on parle de 00, 000 (3/0)… jusqu’à 11/0. Les 11/0 sont les fils les plus fins utilisés en
microchirurgie. Deux fils n°3 de marques différentes ou de matières différentes n’auront
pas forcément le même diamètre, seulement la même solidité. De même, deux fils de
même diamètre peuvent avoir un numéro différent en fonction de la résistance due au
matériel utilisé.
- La numérotation internationale : elle se fait en fonction du diamètre du fil en dixième
de millimètres, on parle de décimale (ex: décimale 1=0.1mm) et varie de 1 à 10. En
dessous de 1, on repasse en numérotation 5/0 jusqu’à 11/0. C’est la numérotation la plus
utilisée.

Qualité d’un fil

Un fil de bonne qualité doit avoir plusieurs propriétés:


 Résistance initiale à la rupture (qui correspond à la force qu'il faut exercer sur le fil pour le
rompre). C’est un paramètre essentiel dans le choix du fil. La rupture du fil se fait toujours au
niveau du nœud. Il faut faire attention de ne pas écraser le fil ce qui pourrait le fragiliser. Les
fils modernes sont à la fois fins et résistants.

Copyright © DZVET 360, 2021 Page 28 sur 48

28
CHIR - CM3-4 - Le matériel de chirurgie courante et les temps opératoires

 Avoir une bonne tenue de nœud : un fil tressé à une bonne tenue de nœud car il est très
souple : un nœud simple (= 3 demis-nœuds) suffit pour l’attacher. Un fil monobrin à une
mauvaise tenue car il y a « une mémoire de forme » ce qui oblige à faire 5-6 demis-nœuds.
Exception : le polypropylène, un monobrin qui s’écrase et permet une bonne tenue du noeud
 Souplesse : Cela permet un maniement aisé et agréable. Les monobrins sont moins souples
que les fils tressés donc il faut faire plus de demis-nœuds.
 « Glissance » : correspond à l’aptitude des fils à glisser dans un tissu : les fils monobrins
glissent mieux que les fils tressés. Les fils tressés peuvent être enduit pour mieux glisser. La
glissance est maintenant correcte pour tous les fils.
 (Absence de propriétés pro-infectieuses : le fil doit être stérile et ne pas être capillaire pour
ne pas favoriser les infections. Le problème se posait avec le Catgut, un fil fait à base de
muqueuse d’intestins de chat qui se résorbait en provoquant une inflammation)
 Tolérance (au sein des tissus) : permet d’éviter toute inflammation qui est le site privilégié
d’une infection. La tolérance est correcte chez les fils les plus couramment utilisés. Le
polypropylène est mieux toléré que le nylon. Le fil de pêche (plus utilisé) entraînait des
suppurations fréquentes.
 Prix : un fil doit être économique, mais bien entendu plus le nombre de qualités citées ci-
dessus est grand, plus le prix sera élevé.

Les fils utilisés en médecine vétérinaire sont des fils fabriqués à la base pour la chirurgie humaine. On
a à disposition trois longueurs de fils adaptées aux chirurgies humaines (et pas forcément
vétérinaires !!) : 45 cm (non utilisée), 75 et 90 cm.

b. Les fils résorbables

Les fils résorbables sont surtout utilisés pour les sutures profondes auxquelles nous n’avons plus
accès après la suture de la peau. Ce qui compte pour un fil résorbable n’est pas le temps de
résorption mais le temps pendant lequel il est suffisamment solide pour tenir les tissus : on parle de
temps de solidité. Il existe deux types de fils résorbables :

Les fils naturels ou CATGUT (INTERDITS)

Ils étaient issus des sous produits de l’intestin des animaux de boucherie et ne sont composés que de
collagène. La résorption se fait par phagocytose à la faveur d’un phénomène inflammatoire et donc
une infection est possible. La perte de la moitié de la solidité se fait en 8 jours. (NB : Il en est de
même pour le Vicryl mais sa solidité initiale est beaucoup plus importante). Le Catgut pouvait être
chromé ce qui ralentissait sa résorption mais augmentait le risque inflammatoire. Ils ont été interdits
chez l’homme avec l’émergence de l’ESB. Ces fils ne se trouvent donc plus dans le commerce et ne
sont donc a fortiori plus utilisés en médecine vétérinaire.

Les fils synthétiques

Pour les fils synthétiques, la résorption se fait par hydrolyse, ils ne déclenchent donc pas de réaction
inflammatoire : ils sont donc bien mieux tolérés. Ercédex et Vicryl tiennent quelques jours (12 à 15 j.)
et le PDS et le Maxon 30 à 40 jours : ils ont une solidité suffisante pour permettre la cicatrisation de
quasiment tous les types de tissus (sauf les tendons).

Les différents fils synthétiques à connaître sont les suivants :

Copyright © DZVET 360, 2021 Page 29 sur 48

29
CHIR - CM3-4 - Le matériel de chirurgie courante et les temps opératoires

Les tressés :

- Acide polyglycolique (Ercédex®) : Il a une résistance initiale à la traction très élevée


mais elle diminue rapidement (perd la moitié de sa solidité en 8 jours environ). Elle reste
suffisante pendant la phase critique de la cicatrisation. Il est toutefois conseillé de ne pas
choisir ce fil pour des tissus à cicatrisation lente. On l’utilise tressé pour les sutures des
intestins et de la vessie par exemple : il se résorbe en libérant des substances anti-
infectieuses, ce qui évite l’aggravation de l’infection lorsque l’on travaille sur des
compartiments septiques.

- Polyglactine 910 (Vicryl ®) : C’est un copolymère d’acide glycolique et d’acide lactique


dans un rapport 9 pour 1. Plus hydrophobe que l’acide glycolique seul, il voit sa
résistance initiale à la traction diminuer plus tardivement. Il conserve sa solidité durant
10 à 15 jours. Il a une bonne tenue de nœud et une bonne tolérance dans les tissus. On
l’utilise en général tressé et coloré. Les fils sont en général stérilisés par irradiation mais
le Vicryl ne supporte pas ces irradiations qui le fragilisent. On peut obtenir grâce à cette
caractéristique deux types de Vicryl :
o le Vicryl rapide. On réalise une stérilisation aux rayons gamma finement
dosée et régulée ce qui fragilise le fil sans le dégrader. Ce type de fil est
utilisé pour les sutures cutanées, par exemple lors de l’ovariectomie
d’une chatte à caractère ombrageux ce qui évite de devoir la tranquilliser
pour enlever les points.
o le Vicryl solide, stérilisé à l’oxyde d’éthylène, qui n’est pas fragilisé.
Les monobrins :

- Polydioxanone (PDS ®) : Il est très utilisé. C’est un monobrin souple et très résistant.
C’est un fil à la fois solide et fin. Sa dégradation est régulière, prévisible et plus lente
que pour les deux polymères précédents (solidité de 40 jours). Cela lui permet de
couvrir le temps de cicatrisation de la plupart des tissus (sauf les tendons). Sa
présentation en monobrin permet de réaliser de bonnes sutures intestinales.

D’autres fils synthétiques (Polyglyconate = Maxon®, polyglécaprone = Monocryl®, lactomer 9-1 =


Polysorb®) sont décrits sur le PDF de vétotice.

En coupe histologique, on ne voit pas de macrophage, ce qui confirme que la résorption se fait bien
par hydrolyse.

Aucune structure inflammatoire autour du fil

Copyright © DZVET 360, 2021 Page 30 sur 48

30
CHIR - CM3-4 - Le matériel de chirurgie courante et les temps opératoires

c. Les fils non résorbables

Ils peuvent être enlevés ou destinés à rester à vie dans l’organisme (ex. chirurgie cardiaque).
Il en existe plusieurs types, qui sont essentiellement d’origine synthétique ( la soie est le seul fil
irrésorbable naturel à être encore utilisée, mais très rarement) :

 Soie ou lin : Souple mais capillaire et relativement fragile, avec une tolérance
tissulaire médiocre.
Ils sont présentés torsadés ou tressés. Ils offrent une excellente tenue du nœud. La
résistance initiale à la traction n’est pas très élevée et se dégrade sensiblement avec
le temps in vivo (perte de résistance égale à 30% en 15 jours et de 50% en 1 an). Ils
provoquent une irritation locale et restent contre indiqués en chirurgie des viscères
cavitaires. Le lin n’est plus utilisé, la soie peut être utilisée lors de sutures vasculaires.

 Polyamides (Nylon®) : Il est commercialisé en monobrin ou tressé. Il est très


résistant et présente une certaine élasticité. Il a une bonne tolérance dans les tissus
mais une piètre tenue du nœud. Il est biologiquement inerte.

 Polypropylène (Prolène®, Surgilène®, Surgipro®): Ce sont des monofilaments à très


bonne tolérance tissulaire et qui glissent bien. Ils ont une résistance initiale à la
traction très élevée et ne se dégradent pas avec le temps. Cependant, sa maniabilité
est médiocre (mémoire de forme) mais la tenue du nœud est satisfaisante car le fil
s’écrase au niveau de celui-ci. C’est un fil de choix pour les tissus à cicatrisation lente
ou pour la fixation des prothèses. Trois à quatre demi-nœuds suffisent pour former
un nœud de chirurgie. De plus, ce fil est très bien toléré au sein des tissus.

 Polyesters (Kergel) : Ces fils sont présentés tressés. Ils sont très résistants à la
traction mais capillaires et avec un fort coefficient de frottement qui gène leur
pénétration dans les tissus. Pour ces raisons, ils sont enduits de Téflon ou de silicone.
On les utilise au niveau des capsules articulaires.

 Acier inoxydable : il peut être :

 Monobrin. On ne le noue pas mais on le torsade pour former des cerclages


autour de structures osseuse, par exemple lors d’une fracture de la
mandibule sans risque de lésion des racines dentaires. On peut ainsi faire
de réelles sutures osseuses.

 Câblé (torsadé). Il peut se nouer avec des techniques particulières et a une


très bonne solidité mais il accroche beaucoup. Il est maintenant remplacé
par du polypropylène. (attention torsadé  tressé)

Autres fils résorbables décrits sur vétotice : polyéthylènes = Filthène®, Dermalène®, fluorure de
polyvinylidène PVDF = Trofilène®, Médilène®, Téflex®, les polyesters, le polybtester, le polytétrafluoro
éthylène expansé PTFE alpha = Gore-Tex® qui sert non pas pour les sutures mais pour faire tenir les
prothèses).

On retient donc en priorité chez les fils résorbables : acide polyglycolique, vicryl, PDS et pour les fils
irrésorbables : soie, polyamides, polypropylène.

Copyright © DZVET 360, 2021 Page 31 sur 48

31
CHIR - CM3-4 - Le matériel de chirurgie courante et les temps opératoires

Nom Nom Résorbable/Irrésorbable ? Monobrin ou Caractéristiques


scientifique commercial tressé ? principales
Acide Ercedex Résorbable Tressé 10 jours de
polyglycolique Dexon résistance
Ligadex
Polyglactine 910 Vicryl Résorbable Tressé 10 à 15 jours de
résistance
(Résorption
35/42j)
Polydioxanone PDS Résorbable Monobrin 40 jours de
résistance
(Résorption 10j)
Soie Soie Irrésorbable Torsadé ou Souple
Noire tressé Fragile
Archimed Mauvaise
tolérance
Polyamide Nylon Irrésorbable Monobrin ou Résistant
Ethilon tressé Elastique
Dermalon
Surgilon
Perlon
Polypropylène Prolène Irrésorbable Monobrin Bonne tenue de
Surgilène nœud
Surgipro Bonne tolérance
Résistant

d. Le conditionnement des fils

Les fils se présentent dans des sachets sur lesquels on retrouve :

Le conditionnement des fils

Copyright © DZVET 360, 2021 Page 32 sur 48

32
CHIR - CM3-4 - Le matériel de chirurgie courante et les temps opératoires

Remarque : il faut savoir à partir du nom « scientifique » du fil s’il est résorbable ou non… (ex :
polyglactine/vicryl  résorbable alors que polyesters/Kergel non résorbable)

4. Autre matériel

Les agrafes

En forme de B ou de cadre pour respecter la vascularisation des tissus suturés, les agrafes sont en
acier inoxydable. Elles sont présentées en agrafeuse à usage unique ou en recharges stériles
destinées à des agrafeuses réutilisables. Il existe des agrafes destinées à la chirurgie viscérale (plus
sophistiquées et coûteuses), d’autres pour les sutures cutanées (utilisation courante). Leurs
avantages tiennent à la rapidité d’exécution de la suture, à l’excellente tolérance du matériel, à la
qualité de l’affrontement des tissus et à l’étanchéité des sutures. Cependant, le prix du matériel est
un facteur limitant.
Elles sont pratiques en « urgence », par exemple lors d’une déchirure sur un chien de chasse par une
défense d’un sanglier ou pour stopper une amorce de désunion de suture. De plus, leur mise en
place est indolore.
En humaine, il existe des agrafes pour les sutures dites « automatiques » lors de chirurgie digestive
mais cela est bien trop cher pour la médecine vétérinaire.

Remarque : pour la conservation des fils et de leur stérilité, on peut sans problème dépasser d’un mois
la date limite et M. Fau a indiqué que la plupart des médicaments (donc les fils) sont encore valables
2 ans (oui vous avez bien lu, mais cela ne concerne que certains médicaments) après la date de
péremption (en gros : ne les vendez pas mais utilisez les lors de vos opérations).

La colle chirurgicale

La colle synthétique (cyanoacrylate) a l’avantage de prendre rapidement, mais elle est d’une grande
toxicité tissulaire (à ne pas utiliser sur des tissus vasculaires ou nerveux), non résorbable et pose
problème lors de la cicatrisation. Elle polymérise en présence d’humidité.
Les colles biologiques (Tissucol®, Bériplast®) sont issues de facteurs de coagulation qui forment un
caillot de fibrine en présence de thrombine. Elles nécessitent donc le mélange extemporané de deux
composants, elles sont biocompatibles et résorbables mais présentent un risque d’allergie.

5. Les techniques générales de sutures

a. Confection des nœuds

L’élément de base dans la confection des nœuds en chirurgie est le « demi-nœud » obtenu en
enroulant une fois un chef du fil autour de son homologue (pour les sutures) et la « demi-clef » où
le chef se retrouve à la perpendiculaire du chef de départ (pour les ligatures). Dans les demi-
nœuds, les deux chefs sont tirés dans un même plan horizontal, l’un opposé à l’autre. Dans les demi-
clefs, un chef est tiré vers le haut dans un plan vertical, l’autre est tiré dans un plan horizontal.

Remarque : il faut apprendre à faire les nœuds « sans voir » ! Avec la cordelette grâce à laquelle on
s’entraine, il est facile de voir si le demi nœud est bien réalisé mais une fois les nœuds accumulés et
lors d’un travail sur des fils chirurgicaux, la taille du fil fait qu’il est difficile de faire des vérifications au
moment où les nœuds sont terminés… Donc prenez l’habitude de les réaliser machinalement en
manipulant les pinces porte-aiguille afin d’être absolument certain(e) que votre suture tiendra.

Copyright © DZVET 360, 2021 Page 33 sur 48

33
CHIR - CM3-4 - Le matériel de chirurgie courante et les temps opératoires

Demi-nœud (gauche) et demi-clef (droite)

Deux demi-nœuds superposés constituent un nœud. Il faut faire des « nœuds plats » et non pas des
« nœuds de vache » qui ont une très mauvaise tenue : dans un nœud plat, les chefs d’un même côté
du nœud se trouvent dans le même plan, dans un nœud de vache c’est le contraire.

Le nœud plat (gauche) et nœud de vache (droite)

Les nœuds utilisés en chirurgie sont les suivants :


- Trois demi-nœuds superposés. En chirurgie, pour la sécurité des sutures, il faut que les
nœuds comportent 3 demi-nœuds avec les fils qui ont une bonne tenue de fil. Le
premier nœud s’appelle nœud de serrage (attention il ne faut pas trop serrer, et ne pas
oublier que l'on travaille sur du tissu vivant qui a besoin d'être vascularisé), il sert surtout
à rapprocher les deux bords de la plaie ; le deuxième nœud d’arrêt et le dernier nœud
de sécurité. Pour les fils monobrins, il ne faut pas hésiter à en faire 5 ou 6.
- Nœud de chirurgien : le premier demi-nœud (= nœud de serrage) comporte un double
enroulement. Pas de nœud de chirurgien sur des vaisseaux.
- Trois demi-clefs superposées : les deux premières demi-clefs sont faites dans le même
sens, l’autre est inversée (le chef qui était tiré horizontalement les deux premières fois
est tiré verticalement).

Série de demi-clefs superposées (gauche) et série de demi-nœuds (droite)

Demi-nœuds => sutures chirurgicales


Demi-clefs => ligature de vaisseaux
Copyright © DZVET 360, 2021 Page 34 sur 48

34
CHIR - CM3-4 - Le matériel de chirurgie courante et les temps opératoires

On serre les demi-clefs au maximum, c’est un compromis entre l’hémostase parfaite et le risque de
rupture du vaisseau. Pour les demi-nœuds, le double enroulement augmente les frottements et
augmente la tenue de la suture.

Les nœuds se confectionnent avec les deux mains, avec une seule main ou à la pince (à lire pour le
TP). La pince se trouve toujours entre les deux chefs.

Confection des nœuds à la pince porte aiguille : C’est la méthode de choix pour les sutures (donc
entrainez-vous à la faire chez vous) C’est une technique très économique parfaitement adaptée aux
fils sertis. Le chef long avec l’aiguille est tiré d’un côté de la plaie, le chef court restant de l’autre côté.
Placer le porte aiguille fermé sur le chef long, enrouler le fil autour des mors de l’instrument (deux fois
pour un nœud de chirurgien), saisir le chef court, serrer en croisant les chefs qui changent alors de
côté en plaçant toujours le porte aiguille sur le chef long et en croisant les chefs lors du serrage.
Procéder de la même façon pour les autres demi-nœuds. La confection de nœud à la pince permet
d’économiser du fil.

Confection des nœuds avec les deux mains : Les deux chefs sont tenus parallèles, un dans chaque
main. La main droite fait passer son chef autour de l’index gauche, du bas vers le haut et l’enroule
autour du chef de la main droite. Le demi-nœud est serré par traction des deux chefs
horizontalement. Pour le second demi-nœud, les chefs ne changent pas de main, mais c’est, à
l’inverse celui de la main gauche qui est passé autour de l’index droit. Le troisième est identique au
premier.

Confection des nœuds avec une seule main : Cette méthode est surtout utilisée pour les ligatures
vasculaires par des demi-clefs faites avec des roulettes de fils non sertie. Une main (la gauche pour un
droitier) tient la roulette, l’autre confectionne les demi-clefs. Il existe plusieurs méthodes de
confection des demi-clefs à la main. Par exemple : le chef long (roulette de fil) est tenu dans la main
gauche, le chef court dans la droite. Le chef court passe sous l’auriculaire droit, le long sur le majeur
droit. Fléchir le majeur pour l’engager sous le chef court. Coincer le chef court entre majeur et
annulaire pour entraîner le fil qui aura été lâché par le pouce et l’index. Serrer la première demi-clef.
Faire la deuxième et la troisième de la même façon. Le dernier serrage est inversé.

Réalisation d’un nœud de chirurgien à la pince

b. Les sutures

Après avoir appris comment faire les nœuds voyons les différentes sutures. Les plaies peuvent se
suturer à points séparés (suture discontinue) ou en surjet (suture continue).

Copyright © DZVET 360, 2021 Page 35 sur 48

35
CHIR - CM3-4 - Le matériel de chirurgie courante et les temps opératoires

Sutures à points séparés :

o Points simples : Le point est placé perpendiculairement à la ligne à suturer. L’aiguille est
implantée perpendiculairement à la surface à suturer, à quelques millimètres du bord de
la lèvre de la plaie (2-3 fois l’épaisseur du plan à suturer : 2 fois pour la peau du dos, 3
fois pour la peau abdominale). Elle ressort sur l’autre lèvre à une distance équivalente.
Pour la peau, le serrage doit être modéré, juste pour assurer l’affrontement des lèvres de
la plaie, de façon à tenir compte de l’œdème traumatique. L’espacement des points
dépend de l’épaisseur du plan à suturer ; ils sont en général espacés de 2 à 3 fois son
épaisseur, on met moins de points si le tissu à suturer est très adhérent au plan sous
jacent. Les lèvres de la plaie ne doivent pas bailler entre les points mais s’affronter sur
toute leur longueur, en s’adaptant à la localisation de la plaie, et donc à sa mobilisation
par l’animal lors de ses mouvements.

o Point en U : Ce point se fait de la même manière que le point simple, mais après avoir
passé le fil une première fois, on le repasse en sens inverse à une distance plus ou moins
grande selon l’épaisseur de la peau. Le fil doit être serré juste assez (il ne faut pas trop
serrer) pour que les lèvres de la peau s’affrontent. Le point entraîne une éversion de la
plaie (bien pour les plaies ayant tendance à s’inverser). Le bourrelet formé disparait
lorsque l’on retire les points, ce qui permet d’obtenir une jolie cicatrice et assure une
certaine résistance de la suture. Ce type de point permet de mieux répartir les pressions
et assure un bon affrontement (capsule articulaire par exemple).

o Point en X : Ce point convient surtout aux plans profonds (paroi abdominale, capsule
articulaire). Après un premier passage du fil dans les deux lèvres à suturer, le fil est
repassé dans le même sens que la première fois, à quelque distance de sa première
implantation. Le point en X permet de répartir la tension dans le cas où il y a des forces
de pression sur la suture (paroi abdominale ou capsule articulaire du genou par
exemple). C’est le plus petit surjet possible.

Sutures à points séparés

Copyright © DZVET 360, 2021 Page 36 sur 48

36
CHIR - CM3-4 - Le matériel de chirurgie courante et les temps opératoires

Suture à points simples

Suture points en U

Quel que soit le type de point, le premier point est toujours celui qui commande l’affrontement
des lèvres : au milieu de la plaie pour une suture linéaire, dans l’angle d’incision pour une suture
en V.

Attention :
- A ne pas trop serrer les nœuds car la cicatrisation passe par un stade inflammatoire avec
gonflement (œdème). Il faut donc juste affronter les tissus et laisser de la place pour
permettre la dilatation.
- A ne JAMAIS suturer des tissus en tension, car les cellules seraient écrasées, le fil tendu, le
tissu aurait tendance à s’écarter ce qui progressivement amène à la mort des cellules jusqu’à
ce que la suture lâche…

Les sutures en surjet : Elles conviennent pour la majorité des plaies de la peau et des plans
profonds à condition qu’elles ne supportent pas de fortes tensions. Cette technique donne des
sutures de bonne qualité.

o Surjet simple : Le premier point est noué comme un point simple. Puis le fil est passé
toujours dans le même sens avec un espacement qui dépend de l’épaisseur des tissus. Le
fil est maintenu sous tension par l’aide pendant la suture. A la fin du surjet, la dernière

Copyright © DZVET 360, 2021 Page 37 sur 48

37
CHIR - CM3-4 - Le matériel de chirurgie courante et les temps opératoires

anse n’est pas serrée mais nouée avec l’extrémité du fil. Cette suture est utile pour les
grandes plaies. Néanmoins cette technique, bien que rapide, représente un danger dans
le cas où le fil venait à se rompre, toute la suture s’ouvre. Le choix d’un fil de bon calibre
et la confection d’un nœud correct permet d’éviter ce danger. Si la plaie est trop grande,
il est possible de faire 2 ou 3 petits surjets plutôt qu’un seul.
Un surjet simple est appelé surjet de toupets au niveau des intestins.

o Surjets à points passés : A chaque point, le fil est passé dans l’anse du point précédent.
L’affrontement est meilleur mais ce type de surjet est plus long à réaliser. Il convient plus
particulièrement chez les grands animaux (souvent utilisé lors de césarienne chez la
vache). Cependant pour une question de temps, on se contentera d’une suture à point
passé de temps en temps sur un surjet simple pour assurer une longue suture qui
pourrait casser (par exemple à chaque ¼ de la longueur de la suture). Si on serre trop, les
lèvres de la plaie entrent en nécrose !

Copyright © DZVET 360, 2021 Page 38 sur 48

38
CHIR - CM3-4 - Le matériel de chirurgie courante et les temps opératoires

o Surjet à points en U (ou de matelassier) : Après un premier point noué comme un point
simple, l’aiguille droite est implantée une fois dans un sens, une fois dans l’autre comme
pour une succession de point en U. En dehors de la plaie, le fil est parallèle à la ligne de
suture, à l’intérieur, il est perpendiculaire. Pour enlever plus facilement ce surjet qui a
tendance à s’incruster dans la peau après cicatrisation, il faut faire un point passé tous
les 3 cm environ. Ce surjet donne un bon affrontement et de belles cicatrices, c’est un
compromis entre la qualité et la vitesse.

Conclusion :

La suture cutanée est la seule chose que le propriétaire voit de l’opération (sauf si bien sur vous avez
fait une opération assez superficielle : mammectomie, otectomie, …). Ainsi, veillez à soigner cette
suture afin que le propriétaire juge le travail comme bien fait. L'expérience jouera un rôle très
important dans la réussite de vos sutures.
Dans tous les cas, il faudra veiller à ce que l’acte chirurgical soit atraumatique, à utiliser le matériel
adéquat et, à bien respecter les différentes techniques.

Copyright © DZVET 360, 2021 Page 39 sur 48

39
CHIR - CM3-4 - Le matériel de chirurgie courante et les temps opératoires

Entraînez-vous à réaliser des points avec une cordelette de 3-4mm de diamètre, cela permet de bien
faire la distinction entre nœud plat et nœud en vache.

Annexes

1. Principales dénominations commerciales de fils de suture


Perte de résistance dans le temps et délais de résorption de quelques fils

2. Nœuds chirurgicaux

3. Manière la plus simple de faire un demi nœud

4. Exécution du nœud droit avec les deux mains

5. Exécution du nœud droit d’une seule main

6. Réalisation des nœuds sur pince

7. Surjet de matelassier ou en point à U

Copyright © DZVET 360, 2021 Page 40 sur 48

40
CHIR - CM3-4 - Le matériel de chirurgie courante et les temps opératoires

Copyright © DZVET 360, 2021 Page 41 sur 48

41
CHIR - CM3-4 - Le matériel de chirurgie courante et les temps opératoires

Copyright © DZVET 360, 2021 Page 42 sur 48

42
CHIR - CM3-4 - Le matériel de chirurgie courante et les temps opératoires

Copyright © DZVET 360, 2021 Page 43 sur 48

43
CHIR - CM3-4 - Le matériel de chirurgie courante et les temps opératoires

Copyright © DZVET 360, 2021 Page 44 sur 48

44
CHIR - CM3-4 - Le matériel de chirurgie courante et les temps opératoires

Copyright © DZVET 360, 2021 Page 45 sur 48

45
CHIR - CM3-4 - Le matériel de chirurgie courante et les temps opératoires

Copyright © DZVET 360, 2021 Page 46 sur 48

46
CHIR - CM3-4 - Le matériel de chirurgie courante et les temps opératoires

Copyright © DZVET 360, 2021 Page 47 sur 48

47
CE DOCUMENT A ETE OFFERT AUX VETERINAIRES ALGERIENS PAR

REDA MOHAMED GUESSOUM, DVM

CE DOCUMENT A ETE OFFERT AUX VETERINAIRES ALGERIENS PAR

REDA MOHAMED GUESSOUM, DVM

48
CHIR - CM5 - Les hémorragies et le choc hémorragique
Module Propédeutique et chirurgie générale 14/09/2017

Fabien BLONDE T. CACHON


Aymeric BOHEC CM n°5

Prérequis :
§ Physiologie du système cardiovasculaire
§ Physiologie de l’hémostase
• Primaire
• Secondaire
§ Diagnostic des troubles de la coagulation
§ Physiopathologie du choc

Sommaire
I) Définition : 2
II) Classification de hémorragies : 2
A) Hémorragies externes : 2
B) Hémorragies extériorisées : 3
C) Hémorragies internes : 3
III) Etiologie : 4
A) Traumatiques : 4
B) Troubles de l’hémostase 4
C) Troubles pariétaux : 4
IV) Symptomatologie 4
A) Hémorragies externes (extériorisables) : 5
B) Hémorragies internes : 5
V) Le choc hémorragique 6
A) Définitions 6
B) Classification : 6
C) Physiopathologie 7
D) Pathophysiologie 7
E) Signes cliniques : 10
VI) Diagnostic 11
VII) Traitement : 11
VIII) Facteurs pronostiques 12
IX) Hémorragie per opératoires 13

Copyright © DZVET 360, 2021


Promotion RHL
1
CHIR - CM5 - Les hémorragies et le choc hémorragique
Module Propédeutique et chirurgie générale 14/09/2017

I) Définition :
Hémorragie : Une hémorragie est un saignement, un écoulement du sang en dehors de son circuit
naturel constitué par le cœur et les vaisseaux sanguins (veines et artères).

Suivant la quantité de sang perdu, la localisation et la vitesse du saignement, une hémorragie peut
entraîner des conséquences locales, fonctionnelles voire générales.

è Conséquences locales :
§ Obscurcissement du champ opératoire : diminution de la visibilité des tissus surtout au
niveau des nerfs et des autres vaisseaux. Le rinçage de la plaie est alors essentiel pour
évacuer le sang. On peut également tamponner avec des compresses stériles.

§ Formation d’hématomes (un hématome est une collection sanguine dans les espaces inter-
tissulaires).
• Troubles de la cicatrisation (l’organisme mettra d’abord en jeu des mécanismes de
résorption de l’hématome avant d’enclencher les mécanismes de cicatrisation).
• Favorise les infections : forment des sites de premier hébergement microbien / bon
milieu de culture pour les bactéries.
• Troubles fonctionnelles : en fonction de sa localisation et de son volume (Ex : Un hématome
au niveau du cerveau provoque une compression, à l’origine de troubles neurologiques. Un
hématome de grande taille à proximité d’un muscle provoque une fibrose du muscle et une douleur
ce qui peut gêner l’animal dans sa démarche).

è Conséquences générales (dues aux pertes sanguines) :

• Choc hémorragique : la perte liquidienne favorise l’installation d’un état de choc. Le système
circulatoire fonctionne correctement tant qu’il y a une parfaite adéquation entre le volume
de liquide circulant (sang) et le volume du système circulatoire (vaisseaux). Une diminution
du volume du contenu (perte de liquide), ou une augmentation du volume du contenant
(vasodilatation avec un volume de liquide constant) peuvent entraîner un choc à l’origine de
nombreux troubles.

• Anémie (due à la perte des globules rouges) : entraine une baisse de l’oxygénation des tissus.

II) Classification des hémorragies :

A) Hémorragies externes :
Le sang s’écoule vers l’extérieur par une blessure ou une effraction cutanée. Il s’agit en général
d’une origine traumatique (95% des cas).

Copyright © DZVET 360, 2021 Page 2 sur 14



2
CHIR - CM5 - Les hémorragies et le choc hémorragique
Module Propédeutique et chirurgie générale 14/09/2017

B) Hémorragies extériorisées :
Les pertes sanguines sont internes mais on a un écoulement sanguin au travers d’un orifice naturel.


Cavité nasales Epistaxis
Oreille Otorragie
Vomissement de sang Hématémèse
Sang digéré dans les selles : diarrhée noirâtre, nauséabonde Méléna
Digestives
Origine hémorragique proche de l’anus : sang non digéré (sang Rectorragie
rouge)
Urinaires Hématurie
Pulmonaires Hémoptysie
Utérine Métrorragie


C) Hémorragies internes :
Le sang s’écoule à l’intérieur du corps (dans un tissu ou une cavité). L’hémorragie est souvent très
rapide et sans extériorisation.

§ Hémorragies interstitielles : écoulements de sang au sein d’un tissu.

• Hématome : collection sanguine au sein d’un tissu.

• Ecchymose : infiltration sanguine d’un tissu, secondaire à un traumatisme minime mais


parfois révélateur d’une maladie des vaisseaux.

§ Hémorragies cavitaires : écoulements/épanchements de sang au sein d’une cavité naturelle.


Exemples :
• Hémothorax
• Hémoabdomen
• Hémopéricarde
• Hémarthrose



Copyright © DZVET 360, 2021 Page 3 sur 14



3
CHIR - CM5 - Les hémorragies et le choc hémorragique
Module Propédeutique et chirurgie générale 14/09/2017

III) Etiologie :
Les hémorragies peuvent avoir de nombreuses causes, séparées en trois groupes : les
traumatiques, les troubles de l’hémostase et les troubles pariétaux.

A) Traumatiques :
§ AVP (= accident de voie publique), coupures plaie pénétrantes, etc.
§ Iatrogène : chirurgie (ex : hémostase mal réalisée)

B) Troubles de l’hémostase :
§ Etiologie :

• Congénital : hémophilie, maladie de Von Willebrand…

• Acquis : insuffisance hépatique, CIVD (Coagulation intravasculaire disséminée)

• Iatrogène (en général automédication faite par le propriétaire) : aspirine, …


§ Peuvent toucher soit l’hémostase primaire soit secondaire.

C) Troubles pariétaux :
§ Anévrisme : au sein d’une artère : dilatation locale à paroi plus fragile à rupture de
l’anévrisme : hémorragie (rupture rare chez les carnivores domestiques)

§ Ulcère (ex : ulcère gastrique)


§ Tumeurs (certainement une des causes les plus fréquentes) : va léser les parois des
vaisseaux ou d’organes (ex : tumeur de la rate à hémorragies spontanée).

IV) Symptomatologie :
Différents types de symptômes sont mis en jeu lors d’une hémorragie :
§ Des phénomènes locaux, qui correspondent aux différents mécanismes de l’hémostase.
§ Fonctionnels
§ Des réactions générales affectant l’ensemble de l’organisme. Il s’agit d’un ensemble de
mécanismes cardio-vasculaires visant à maintenir une perfusion suffisante des organes
vitaux et ainsi éviter une hypoxie trop sévère qui pourrait entraîner des lésions cellulaires.

Ces symptômes sont variables selon la localisation, l’importance du saignement et la rapidité


d’installation (plus la vitesse de perte sanguine est importante, plus les effets seront importants :
difficulté de compensation par l’organisme).

Copyright © DZVET 360, 2021 Page 4 sur 14



4
CHIR - CM5 - Les hémorragies et le choc hémorragique
Module Propédeutique et chirurgie générale 14/09/2017

A) Hémorragies externes (extériorisables) :


§ Symptômes locaux (les plus importants) :

• Saignements artériels (rouge vif, et saignement pulsatile)

• Saignements veineux (rouge brun, continu)

• Saignements capillaires (diffus, en nappe)

§ Symptômes généraux (apparition si le saignement perdure) :

• Si saignements importants à choc hémorragique

• Si saignements chroniques à anémie

B) Hémorragies internes :
§ Symptômes locaux (peu ou pas présents : effusion de sang souvent dans un organe trop
profond) :

• Pétéchies (effusion de sang dans la peau), hématomes cutanés (difficilement repérable


à cause des poils)

• Hémorragies rétiniennes

§ Symptômes fonctionnels (fréquents), variable en fonction de la localisation :

• Troubles neurologiques : hémorragies cérébrales

• Boiteries : hémarthrose

• Dyspnée : hémothorax (lorsque qu’il y a une quantité importante de sang)

Ø Symptômes généraux, en fonction de :

• Importance de la perte sanguine


o <15% du volume sanguin : choc compensé par l’organisme, on a peu ou pas de
symptômes.
o Entre 15 et 30% de perte : choc hypovolémique décompensé débutant : les
symptômes apparaissent.

o >30% : choc décompensé : premier pas vers la mort, il est très difficile de réussir à
faire récupérer l’animal.

• Vitesse des pertes sanguines

Copyright © DZVET 360, 2021 Page 5 sur 14



5
CHIR - CM5 - Les hémorragies et le choc hémorragique
Module Propédeutique et chirurgie générale 14/09/2017

V)Le choc hémorragique :

A) Définitions

Ø Syndrome :

Ensemble de symptômes ne résultant pas d’une seule cause. Il existe donc plusieurs origines au choc
de même expression clinique.

Ø Définition clinique du choc hémorragique :

« Etat de dépression organique généralisé qui apparait dans les heures suivant un traumatisme chez
un sujet atteint de destructions de gravité variables, l’évolution se faisant le plus souvent vers la
mort rapide » Creysel et Suire

Ø Définition physiopathologique vasculaires :


« Insuffisance aiguë et durable du flux sanguin à assurer les besoins des tissus en O2 » Rapin et Harri

Ø Physiopathogénie :

L’organisme cherche à rétablir une perfusion efficace des tissus, mais il doit faire face à des cercles
vicieux auto-aggravants. En effet, la déficience circulatoire sévère entraine une anoxie tissulaire et
cellulaire qui se traduit par un syndrome « en hypo » (ex : choc hypovolémique), qui entretient la
déficience circulatoire.

B) Classification :
ü Choc cardiogénique : altération brutale de la capacité du cœur à assurer l’oxygénation tissulaire.

ü Choc hypovolémique « au sens large » : déséquilibre entre le contenant (système circulatoire)


et le contenu (volume sanguin). Deux causes sont possibles :

§ Hypovolémie relative : choc vasogénique = vasodilatation périphérique


o Choc septique
o Choc anaphylactique
o Choc neurogénique

§ Hypovolémie vraie : choc hypovolémique = perte brutale du volume sanguin (15 à 25%)

ü Choc obstructif : obstruction au retour veineux.

Copyright © DZVET 360, 2021 Page 6 sur 14



6
CHIR - CM5 - Les hémorragies et le choc hémorragique
Module Propédeutique et chirurgie générale 14/09/2017

C) Physiopathologie :
L’hémorragie provoque une perte de sang en termes de volume, ainsi qu’une diminution des
transporteurs d’O2 (anémie) ce qui se traduit par un choc hémorragique correspondant à un choc
hypovolémique au sens strict.


Fig.1 : Physiopathologie d’une hémorragie


D) Pathophysiologie :
L’hypovolémie rend la perfusion des tissus moins efficace : on observe alors une réponse neuro-
hormonale de l’organisme qui va avoir trois objectifs principaux :
ü Maintenir la pression artérielle PA.
ü Rétablir la volémie.

ü Assurer un apport énergétique suffisant aux tissus (O2 et nutriments).

Ces trois éléments seront également les objectifs du traitement du choc.


Fig.2 : Pathophysiologie d’une hypovolémie




Copyright © DZVET 360, 2021 Page 7 sur 14

7
CHIR - CM5 - Les hémorragies et le choc hémorragique
Module Propédeutique et chirurgie générale 14/09/2017

La réaction neuro-hormonale se décompose comme suit :

Ø L’hypovolémie est à l’origine d’une diminution du débit cardiaque qui stimule le système
rénine-angiotensine-aldostérone ainsi que l’ADH, aboutissant à une rétention d’eau et de
sodium au niveau rénal. Ceci permet de compenser provisoirement la perte liquidienne due
à l’hémorragie.
Ø En parallèle, les barorécepteurs sont stimulés par la diminution de la pression artérielle : le
système sympathique est mis en jeu. Des catécholamines sont sécrétées, on observe donc une
augmentation de la fréquence cardiaque et une mobilisation des « réserves liquidiennes » :
splénocontration (contraction de la rate), mobilisation du liquide intracellulaire, et surtout
vasoconstriction périphérique qui redistribue artificiellement le sang capillaire vers la
circulation centrale.


Fig.3 : mécanisme de vasoconstriction périphérique

Ø De plus, les surrénales sont stimulées par l’augmentation du tonus sympathique et par l’ACTH
hypothalamique sécrétée suite à la perception de l’hypovolémie. Cette voie provoque le
relargage de catécholamines, mais également de cortisol et d’aldostérone. Le cortisol
favorisera la synthèse de protéines et de glucides, qui sont des sources d’énergie pour les
tissus en souffrance.

Tous ces mécanismes permettent une augmentation du volume intravasculaire, le


rétablissement partiel de PA et la ré-augmentation du débit cardiaque. L’objectif est de préserver
dans l’urgence les organes nobles qui ne se régénèrent pas : cerveau, cœur, poumons et reins.

Copyright © DZVET 360, 2021 Page 8 sur 14



8
CHIR - CM5 - Les hémorragies et le choc hémorragique
Module Propédeutique et chirurgie générale 14/09/2017


Fig.4 : réaction neuro-hormonale à une hémorragie

Si l’hémorragie est peu sévère et que tous ces mécanismes se mettent en place correctement, on
observe un retour à la normal. Cependant il ne s’agit que d’une compensation provisoire qui devient
rapidement inefficace si l’hémorragie est plus sévère et en l’absence de traitement (hypoxie des tissus
« non nobles ») : il faut donc être agressif lors du diagnostic et du traitement sinon l’hypoxie / anoxie
tissulaire aboutira à une décompensation. On observera alors l’effet pervers des mécanismes de
compensation qui maintiennent l’hypoxie tissulaire au profit du rétablissement de la volémie, de la PA,
etc.

Bien entendu, au niveau de la lésion vasculaire, des mécanismes locaux d’hémostase sont mis en
jeu par l’organisme.

Copyright © DZVET 360, 2021 Page 9 sur 14



9
CHIR - CM5 - Les hémorragies et le choc hémorragique
Module Propédeutique et chirurgie générale 14/09/2017

E) Signes cliniques :


Fig.4 : Signes cliniques d’une hémorragie

Rappel : TRC = temps de réplétion capillaire


Méthode de mesure : on appuie avec le doigt sur une muqueuse (le sang part sous la pression) et on
compte le temps que met la muqueuse à se recolorer.

Ø Choc compensé : l’animal est dans un stade hypermétabolique - hyperdynamique, pendant lequel
son organisme tourne à plein régime pour compenser la perte sanguine. Il s’agit d’un état presque
normal, trop souvent négligé car difficile à diagnostiquer.

Ø Choc décompensé débutant : l’organisme répond de moins en moins bien aux stimuli. L’animal
est dans un état stuporeux voire comateux. Ce type de choc reste soignable s’il est traité
précocement.

Ø Choc décompensé : on observe un échappement total à la réaction neuro-hormonale. Cet état est
difficilement récupérable et conduit souvent à la mort de l’animal.

Copyright © DZVET 360, 2021 Page 10 sur 14



10
CHIR - CM5 - Les hémorragies et le choc hémorragique
Module Propédeutique et chirurgie générale 14/09/2017

VI) Diagnostic :
D’un point de vue clinique, pour les hémorragies externes, le diagnostic est aisé car l’écoulement
sanguin est visible à l’œil nu. Les hémorragies internes seront plus difficiles à diagnostiquer. Elles sont
mises en évidence par le diagnostic clinique du choc hémorragique, puis par des examens
complémentaires qui permettent de les localiser.

Examens complémentaires intéressants :


Ø Rechercher l’origine de l’hémorragie : utilisation de l’imagerie médicale (radio, échographie)
pour la mise en évidence d’une collection sanguine.

Ø Confirmer la suspicion clinique :


§ Ponction et analyse du liquide d’épanchement

• Hématocrite (Ht) du liquide > 25% Ht sanguin à hémorragie.

• Coagulation du liquide lors de saignements récents. Au contraire lorsque que les


liquides ont « trainés » dans la cavité, les facteurs de coagulation ont déjà tous été
consommés.

• Examen cytologique : révélation de nombreuses cellules sanguines (hématies, …)

Ø Evaluer les conséquences des saignements :


§ Numération formule :

• Attention : au début l’hématocrite ne va pas changer, il va commencer à chuter


uniquement à partir de la mise en place des phénomènes de compensation.

• Rechercher une anémie.

• Il est intéressant aussi d’avoir des valeurs de référence datant de l’arrivée du chien.

§ Analyse biochimique, AB et ionogramme.

VII) Traitement :
Ø Arrêter l’hémorragie : hémostase.
§ Compression en urgence : le premier réflexe doit être la compression (ex : avec des
pansements compressifs). Il faut éviter les garrots qui constituent un risque
supplémentaire de choc au moment de son retrait.
§ Chirurgicale et définitive : premier geste = compression. Il faut toujours penser à réaliser
une compression du vaisseau qui saigne (avec un doigt ou une compresse) avant de
passer 2 minutes à chercher son clamp.

Ø Traitement du choc : le but est de maintenir la volémie (PAM>60mmHg)


§ Réanimation liquidienne : perfusion de l’animal. On peut, dans l’idéal, réaliser une
transfusion de sang à l’état frais ou conservé. Cependant l’approvisionnement en sang est

Copyright © DZVET 360, 2021 Page 11 sur 14



11
CHIR - CM5 - Les hémorragies et le choc hémorragique
Module Propédeutique et chirurgie générale 14/09/2017

un problème, souvent inenvisageable au vu de l’urgence de la situation. On peut aussi


perfuser l’animal avec des solutions cristalloïdes isotoniques (NaCl, Ringer-lactate) qui
amène une amélioration provisoire ou des solutions cristalloïdes hypertoniques (NaCl
hypertonique) qui permettent une mobilisation extracellulaire plus efficace. La perfusion
avec des solutés macromoléculaires (Dextran, gélatines fluides modifiées) permet un
maintien de la pression oncotique et donnent de bons résultats : c’est une bonne alternative
à la transfusion sanguine.

§ Moyens mécaniques :

• Faire des compressions de l’abdomen pour chasser le sang vers les organes majeurs.

• Allonger l’animal et incliner la table de chirurgie pour favoriser la perfusion des organes
nobles.

§ Moyens chimiques : molécules permettant d’augmenter la fréquence cardiaque :


dopamine, adrénaline, …

Ces techniques visent au rétablissement de la volémie, mais il faut également penser à améliorer
le transport de l’oxygène car de nombreux transporteurs d’O2 ont été perdus lors de l’épanchement
sanguin. Pour cela on utilise l’oxygénothérapie, et, une fois de plus, la transfusion sanguine lorsqu’elle
est possible (sang frais, concentré plaquettaire). Le traitement doit être mis en place le plus
rapidement possible.

VIII) Facteurs pronostiques :


Le pronostic dépend de l’état de l’animal au moment de sa prise en charge :
Ø S’il est dans un état de choc compensé : le pronostic est bon et une récupération sans séquelles
est possible.

Ø S’il est déjà rentré en choc décompensé débutant : le pronostic reste favorable à condition
que la réanimation soit rapide et agressive. La récupération est possible sans complication
sauf si l’hypoxie a été prolongée.

Ex : on peut observer une insuffisance rénale après la réanimation si le rein a souffert trop longtemps du
manque d’oxygène.

Ø Lorsque l’on diagnostique un choc décompensé, le traitement est souvent illusoire car il est
très rare de réussir à sauver l’animal : au-delà de 30% de sang perdu, la majorité des animaux
meurent.

Les autres facteurs influençant le pronostic sont :


Ø Importance du saignement (en volume de sang perdu)

Ø Rapidité du traitement
Ø Soluté de remplacement : la transfusion de sang homologue (apport liquidien + cellulaire) est
plus efficace que la perfusion de soluté macromoléculaire (apport liquidien uniquement).

Copyright © DZVET 360, 2021 Page 12 sur 14



12
CHIR - CM5 - Les hémorragies et le choc hémorragique
Module Propédeutique et chirurgie générale 14/09/2017

IX) Hémorragie per opératoires :


Ø Prévention :
o Connaissances anatomiques précise de la région où a lieu la chirurgie
o Compétences techniques

Ø Traitement :
o Techniques d’hémostase
§ Rechercher les troubles de l’hémostase lorsqu’on a une suspicion, ou réaliser
une compensation préopératoire des pertes (perfusion).
§ Méthodes d’hémostase chirurgicale préventives mises en place pendant
l’intervention.

o Evaluation des pertes sanguines :


§ Volume aspiré (lecture sur l’appareil en prenant en compte les liquides de
rinçage des plaies chirurgicales).
§ Comptage des compresses utilisées : chacune correspond à un volume de 5 à
10 mL de sang perdu.

§ Ht/Hg peu fiables.


§ Attention, le chirurgien a toujours tendance à sous-évaluer l’hémorragie
chirurgicale.
















Copyright © DZVET 360, 2021 Page 13 sur 14

13
CHIR - CM5 - Les hémorragies et le choc hémorragique
Module Propédeutique et chirurgie générale 14/09/2017

Conclusion
Ø Difficultés du diagnostic des hémorragies internes.
Ø Traitement consistant en un arrêt du saignement puis une réanimation combinée à un
traitement de l’état de choc.
Ø Veiller à prévenir au maximum les hémorragies chirurgicales.
Ø Connaitre et maitriser les techniques d’hémostases.

Copyright © DZVET 360, 2021 Page 14 sur 14



14
CE DOCUMENT A ETE OFFERT AUX VETERINAIRES ALGERIENS PAR

REDA MOHAMED GUESSOUM, DVM

CE DOCUMENT A ETE OFFERT AUX VETERINAIRES ALGERIENS PAR

REDA MOHAMED GUESSOUM, DVM

15
CHIR - CM6 - L'hémostase chirurgicale

L’hémostase chirurgicale
Objectifs :

- Citer et expliquer les buts de l’hémostase chirurgicale.


- Décrire les circonstances d’utilisation des techniques d’hémostase préventive et curative,
temporaire et définitive.
- Décrire et mettre en pratique les techniques usuelles d’hémostase chirurgicale : écrasement,
ligature, électrocoagulation.

Prérequis :

- Connaître la physiologie de l’hémostase (revoir les cours de 1A)


- Connaître les conséquences d’une hémorragie (cf cours précédent)
- Connaître et comprendre un bilan de coagulation
- Connaitre les principaux troubles de la coagulation

Table des matières


A) Définitions ...................................................................................................................................................2
B) Evaluation de l’animal : ...............................................................................................................................2
C) Classification des techniques d’hémostase chirurgicale selon : .................................................................3
A) L’hémostase mécanique par compression ..............................................................................................3
1) Compression digitée : ...........................................................................................................................3
2) Pose d’un garrot : .................................................................................................................................3
3) Mise en place d’une bande d’Esmarch : ...............................................................................................4
4) Clamps vasculaires a traumatiques : ....................................................................................................4
5) Tourniquet de Rumel : ..........................................................................................................................4
B) Hémostase chimique par vasoconstriction : ...........................................................................................5
A) Mécaniques .............................................................................................................................................5
1) Compression : .......................................................................................................................................5
2) L’angiotrypsie ou écrasement préventif :.............................................................................................6
3) L’écrasement curatif : ...........................................................................................................................6
4) La torsion ..............................................................................................................................................6

Copyright © DZVET 360, 2021


1
CHIR - CM6 - L'hémostase chirurgicale

5) La Ligature.............................................................................................................................................7
6) Techniques associées :..........................................................................................................................8
B) Thermiques : ..................................................................................................................................8
C) Chimiques et médicamenteuses : ...............................................................................................11
D) Techniques adjuvantes d’hémostase : ........................................................................................12
E) Hémostase opératoire :...............................................................................................................13
F) Hémostase d’urgence : ................................................................................................................13
Conclusion :................................................................................................................................................14

I) Généralités

A) Définitions
Une hémorragie est un écoulement de sang en dehors d’un vaisseau sanguin lésé.

L’hémostase est l’ensemble des phénomènes conduisant à l’arrêt d’une hémorragie. Elle peut être
naturelle ou chirurgicale et ce sont les gestes chirurgicaux qui vont nous intéresser ici.

L’hémostase spontanée est l’ensemble des mécanismes physiologiques conduisant à l’arrêt du


saignement, elle comprend :

1) La vasoconstriction
2) La formation du clou plaquettaire
3) La coagulation
4) La fibrinolyse

Lors de la fibrinolyse, la dissolution du caillot sanguin peut entrainer la reprise des saignements.

L’hémostase chirurgicale est l’ensemble des moyens physico chimiques permettant de prévenir ou
d’arrêter un saignement lors d’une intervention chirurgicale.

B) Evaluation de l’animal :
Avant toute intervention chirurgicale il est important :

- D’identifier certains facteurs de risque :


o La race : Certaines sont prédisposées à des types de troubles (hémophilie pour le berger
allemand par exemple).
o D’éventuelles maladies en cours d’évolution, par exemple un animal insuffisant hépatique
produit moins de facteurs de coagulation.

Copyright © DZVET 360, 2021


2
CHIR - CM6 - L'hémostase chirurgicale

o Le type d’intervention, ainsi certaines chirurgies entrainent d’abondants saignements,


comme la chirurgie de la prostate ou du foie car ces organes sont très richement
vascularisés.
o L’existence de traitement médical en cours, par exemple l’aspirine qui inhibe l’agrégation
plaquettaire jusque 17 jours après la prise.
- De recueillir les commémoratifs pour ces facteurs de risque.
- D’évaluer la fonction plaquettaire, on évalue pour cela le temps de saignement.
- D’évaluer la coagulation. Pour cela on évalue le temps de coagulation, au laboratoire le plus
souvent. Si cela est impossible, il faut au minimum faire une coagulation sur tube sec, elle doit
survenir au bout de 10 à 15 min.

C) Classification des techniques d’hémostase chirurgicale selon :


Leur durée d’action :
- L’hémostase temporaire, le temps de mettre en place…
- … L’hémostase définitive.

Le moment de leur mise en route :


- Préventive, par exemple si on fait une chirurgie qui touche la veine cave caudale on peut
l’obstruer temporairement pour éviter une hémorragie.
- Curative, elle peut alors être temporaire ou définitive (en prolongement de l’hémostasie
préventive).

Leur principe :
- Mécanique
- Thermique
- Chimique et médicamenteux.

Ce sont les deux premières qui sont principalement utilisées en chirurgie.

II) L’hémostase temporaire

A) L’hémostase mécanique par compression


1) Compression digitée :
On met le doigt sur le vaisseau, c’est une hémostase
d’urgence. Cette technique est utilisée pour le saignement per-opératoire d’un vaisseau et doit
impérativement être complétée.

2) Pose d’un garrot :


Cela permet d’arrêter le flux sanguin en amont de l’hémorragie.

Il faut le serrer de façon assez importante pour couper vascularisation artérielle et


veineuse, c’est cette dernière qu’on arrête en premier car les veines sont plus
compressibles, et davantage situées à la surface du corps.

Copyright © DZVET 360, 2021


3
CHIR - CM6 - L'hémostase chirurgicale

ATTENTION : Ne pas le laisser plus de 2 heures, au risque d’entrainer des lésions importantes au niveau
des tissus par ischémie, et le retirer progressivement pour éviter un afflux sanguin trop important au
moment de la levée et éviter les lésions de reperfusion. En effet à la levée du garrot, les toxines d’origine
cellulaire liées au métabolisme anaérobie gagnent la circulation générale et peuvent être responsables
d’un choc de levée du garrot par vasodilatation généralisée.

En médecine vétérinaire, il est utilisé en dernier recours (au profit de la compression manuelle) car il
entraine souvent d’importantes complications à la levée. Il est davantage utilisé comme technique
complémentaire dans certaines chirurgies (du membre par exemple). On utilise plutôt la compression
avec un linge propre en première intention.

3) Mise en place d’une bande d’Esmarch :


Au contraire du garrot qui est fixe et situé à un point simple, cette bande que l’on
enroule chasse le sang « progressivement ». C’est une hémostase préventive (en
pré opératoire).

4) Clamps vasculaires a traumatiques :

Leur utilisation est à privilégier. On utilise des pinces bouledogues qui ne lèsent pas la paroi du vaisseau
(pas de micro traumatisme de l’endothélium).

5) Tourniquet de Rumel :
C’est un outil simple, intéressant à utiliser
en prévention ou en per-opératoire.

Sur la photo ci-contre, il s’agissait de


limiter le flux sanguin le temps d’ouvrir
l’aorte, pour cela, on a descendu un petit tube ce qui serre fortement
mais sans le nouer un petit fil autour du vaisseau. A la fin on a retiré le tube.

On peut également placer le fil sans le serrer, en prévention sur de gros vaisseaux à côté desquels on
dissèque. Si on en lèse un par accident, il ne reste plus qu’à serrer pour éviter un écoulement de sang.

Attention, ces techniques d'hémostase doivent être réalisées de manière raisonnable : il faut choisir les
vaisseaux adaptés pour faire l'occlusion (ex : pour le foie, ce sera l'artère hépatique et la veine porte (80%
de la vascularisation) à occlure en préventif. Pour la face, ce sera les carotides. Pour les reins, l'artère
rénale. Pour le cœur, l'aorte et pour une surrénalectomie, la veine cave !). Cette occlusion temporaire

4 Copyright © DZVET 360, 2021


4
CHIR - CM6 - L'hémostase chirurgicale

peut être laissée pour une durée limitée qui dépend du vaisseau considéré ! (l'aorte par exemple, pas
plus de quelques minutes. Plus distalement, on peut occlure quelques heures.

B) Hémostase chimique par vasoconstriction :


Il est intéressant de l’utiliser notamment au niveau des muqueuses. Par exemple, si on l’omet lors d’une
rhinoscopie, on ne verra très rapidement plus rien car la muqueuse est très richement vascularisée. La
vasoconstriction par l’adrénaline (au 1/1000) permet d’avoir un champ opératoire exsangue, mais ne
permet malheureusement pas une hémostase très importante.

Ces hémostases temporaires et de base sont le plus souvent prolongées par une hémostase définitive
mécanique.

III) Hémostase définitive

On distingue les hémostases :

MECANIQUES (les plus THERMIQUES CHIMIQUES ET


importantes) Electrocoagulation (la MEDICAMENTEUSES
Compression plus utilisée) Agents hémostatiques locaux
Ecrasement Laser Agents hémostatiques généraux
Cryochirurgie
Suture
Ligature

A) Mécaniques
Principe : Arrêter mécaniquement le flux sanguin par accolement des parois vasculaires pour favoriser
l’apparition des mécanismes d’hémostase.

1) Compression :
Matériel : Une compresse stérile.

Réalisation : La compression est digitée et doit être maintenue 5-10 min, un caillot se met ensuite en
place et quand on retire le doigt le saignement s’arrête. Il faut faire attention à ne pas frotter car cela
enlèverai les facteurs de coagulation nécessaires.

Copyright © DZVET 360, 2021


5
CHIR - CM6 - L'hémostase chirurgicale

Limites : Elle est inefficace pour des vaisseaux de diamètre supérieur à 1 ou 2 mm. Il faut de plus la
compléter par une autre méthode car au réveil de l’animal l’augmentation de la pression sanguine peut
retirer les petits caillots.

2) L’angiotrypsie ou écrasement préventif :


Matériel : Une pince adaptée telle que la pince de Reimers utilisée pour la castration
chez les chevaux.

Réalisation : Il s’agit d’écraser de façon prolongée (au minimum 3 min à une pression
maximale) le pédicule vasculaire avant sa section à l’aide d’une pince.

Cela peut être fait en prévention, on l’utilise surtout en rurale notamment pour castrer les chevaux (c’est
l’une des méthodes les plus fréquemment utilisée) et bovins. La pince clampe les vaisseaux testiculaires,
on peut ensuite sectionner les vaisseaux sans nécessité d‘hémostase complémentaire.

Chez les petits animaux on utilise plutôt des clamps hémostatiques.

3) L’écrasement curatif :
Matériel : Clamp hémostatique

Réalisation : On repère le vaisseau sectionné, on peut alors mettre en place le clamp


sur l’extrémité.
Il est en revanche impossible de le mettre en place sur les tissus
environnants (comme sur le deuxième schéma). Il faut donc veiller à bien repérer le
vaisseau et à ne prendre que lui.
Il faut de plus laisser en place le clamp au minimum 1 à 2 minutes.

Limites : Cette technique est inefficace pour des vaisseaux de diamètre supérieur à quelques mm, et il
faut la compléter par une ligature complémentaire.

4) La torsion
Matériel : Clamp hémostatique

Réalisation : C’est la technique la plus souvent utilisée pour les castrations de


chat. On place le clamp à l’extrémité libre du vaisseau ou du pédicule vasculaire
et on tourne pour écraser les tuniques vasculaires jusqu’à leur rupture, pour
arriver à l’hémostase définitive. C’est la castration par bistournage. Il faut veiller
à ne pas trop tirer afin que le pédicule ne se rompe pas avant que l’hémostase ne
soit faite, on peut pour cela effectuer une torsion bornée (vs torsion libre, voir
schéma ci-contre).

Limites : Cette technique est inefficace pour des vaisseaux de fort diamètre, elle est de plus assez risquée
(Comme on l’a vu, il peut y avoir rupture prématurée).

Copyright © DZVET 360, 2021


6
CHIR - CM6 - L'hémostase chirurgicale

5) La Ligature
Matériel : Du fil chirurgical, le plus souvent résorbable tressé (il y a ainsi moins de risques qu’il ne se
défasse), le Vicryl est le plus souvent utilisé. Il faut que son diamètre soit suffisant pour ne pas
cisailler le vaisseau.

Réalisation : C’est la technique la plus fréquente, on serre le fil autour du vaisseau qui saigne.
On ne réalise pas un nœud de chirurgien car ce dernier permet de limiter l’écrasement des
tissus alors qu’on cherche ici à écraser au maximum le vaisseau, on fait donc trois demi nœuds simples.

La ligature peut être transfixiante c’est-à-dire qu’avant d’entourer le


vaisseau (B), on passe le fil au travers de la paroi (A) pour ne pas qu’il glisse
le long du vaisseau, on le fait notamment sur les vaisseaux de gros
diamètres comme l’artère axillaire.

La ligature peut également être appuyée, c’est-à-dire qu’on ligature le


vaisseau mais on pique aussi dans le tissu périphérique, soit pendant, soit
après la ligature du vaisseau. Elle ne glisse pas, car elle est appuyée sur la
paroi de l’organe sous-jacent. On l’utilise lorsqu’on souhaite éviter de
disséquer complètement le vaisseau, au cas où l’isolement de celui-ci est
risqué. On le fait notamment lors des ovariohystérectomies.

Limite : Pour les vaisseaux de gros diamètre il faut réaliser une double ligature.

Technique pour favoriser la ligature : La technique des trois clamps :

Matériel : Du fil chirurgical et … trois clamps !

Réalisation :

1. On met en place trois clamps : un sur la partie du


vaisseau que l’on va ôter (A), et deux sur la partie qui va
A
rester sur l’animal : un clamp proximal (B) et un clamp
distal (C).
2. On retire le « clamp distal » (C).
B
3. On applique la ligature sur la gorge crée par ce clamp (C),
il a en effet favorisé l’écrasement du tissu, rétréci le
diamètre du vaisseau et ainsi favorisé la mise en place du C
fil.
4. On réalise la section entre les deux clamps proximaux (A)
et (B). Le clamp (B) qui demeure en place évite de perdre le pédicule au moment de la section.
Enfin le clamp (A) permet d’éviter un écoulement de sang de la partie qu’on vient de retirer (ce
qui peut être important, si c’est une partie tumorale par exemple).

Copyright © DZVET 360, 2021


7
CHIR - CM6 - L'hémostase chirurgicale

6) Techniques associées :
- Les clips chirurgicaux : Il faut les serrer autour des vaisseaux qu’ils
permettent d‘occlure plus rapidement et facilement qu’une ligature.
Mais le vaisseau doit représenter 1/3 à 2/3 de la taille du clip, il faut
donc posséder différents clips pour les différentes tailles de vaisseaux
sachant que le plus grand clip est de 12mm.
Cette pratique est de plus onéreuse (sans oublier que les clips ne sont
pas résorbables…), elle est néanmoins utile pour agir en cas d’urgence
(animal en état de choc par exemple) ou pour une ligature difficile
d’accès (vaisseau au fond d’une cavité).
- La suture : Pour des vaisseaux de diamètre important et ne pouvant être sacrifiés car ils sont
vitaux. Elle se fait avec un fil monobrin très fin pour éviter la formation de caillots sanguins, et les
points sont simples et séparés.

Il est important de maitriser les règles de la ligature et de la compression (notamment pour le partiel..).
Elles sont toutefois de plus en plus abandonnées sur les petits vaisseaux au profit de l’électrocoagulation,
beaucoup moins fastidieuse.

B) Thermiques :
L’augmentation de la température dans les vaisseaux accélère les réactions enzymatiques, et entraine de
plus la coagulation des protéines. Il y a ainsi formation du bouchon hémostatique.

1) L’électrocoagulation
Un générateur crée des champs électriques alternatifs variant à haute fréquence, et
on fait passer le courant électrique au sein du tissu. La résistance intrinsèque du tissu
entraine une friction et une augmentation locale de a température. Selon les
caractéristiques du courant on peut réaliser une section, une coagulation voire les
deux.

Il existe deux modes pour l’électrocoagulation.

a) Monopolaire :

Copyright © DZVET 360, 2021


8
CHIR - CM6 - L'hémostase chirurgicale

Le courant (issu d’un générateur) arrive sur une pince stérile (qui
est l’électrode active), traverse entièrement le corps du patient
et est récupéré par une plaque neutre (l’électrode de retour)
avant de revenir au générateur.
C’est parce que le courant passe par tout le corps que ce mode
comporte des risques. A l’extrémité de la pince, toute
l’électricité est concentrée en un seul point, très petit, l’intensité
est donc très importante. En revanche la plaque, qui fait un tiers
de la taille du patient, est entièrement à son contact afin
d’augmenter au maximum la surface de contact pour minimiser
l’intensité et ne pas occasionner de brulure lorsque l’électricité
revient à la plaque. Il faut donc faire très attention à ce que la plaque ne repose pas uniquement
sur des « reliefs osseux » de l’animal (comme ses vertèbres), car cela entrainerait des brûlures au
point de contact (qui ne seraient visibles qu’en post opératoire).
Remarque : Les gants en latex (isolant) permettent au chirurgien d’éviter les petits « coups de
jus » lorsqu’il touche l’animal.
Réalisation : Il faut repérer le vaisseau, le prendre avec une petite
pince sur laquelle on applique directement la pièce à main avec le
courant qui traverse la pince et coagule le vaisseau avant de se
dissiper dans tout l’organisme de l’animal.
Limites : Au-delà de 1mm pour les artères et 2 mm pour les veines,
l’hémostase obtenue est moins efficace et le saignement risque de ne
pas être arrêté.
Il faut de plus travailler en milieu sec (éviter le sang ou le liquide de rinçage), car les liquides
dissipent la chaleur de l’électricité.
Risques :
o C’est une méthode à utiliser avec parcimonie pour ne pas « carboniser » tous les tissus et
notamment entrainer des infections.
o L’arc électrique : notamment si on a laissé beaucoup d’alcool sur le champ opératoire, ce
dernier peut prendre feu (cela arrive rarement toutefois).
o Brulures iatrogènes (indésirables) : lorsque la surface de
contact avec la plaque n’est pas assez grande ou si on
touche un tissu par mégarde. Sur les zones de contact
animal/plaque, des compresses imbibées de liquide
permettent de dissiper la chaleur du bistouri et de prévenir
les risques de brulure.

Copyright © DZVET 360, 2021


9
CHIR - CM6 - L'hémostase chirurgicale

b) Bipolaire :
Matériel :
- Le générateur et la pédale de commande, comme
précédemment.
- Une pince bipolaire, elle joue à la fois le rôle d’anode et de
cathode, il n’y a donc pas besoin de plaque neutre.

Avantages :
- Davantage de précision, de plus la coagulation se fait mieux
qu’avec le bistouri monopolaire.
- Ce mode permet de travailler dans un milieu qui n’est pas
parfaitement exsangue, ce qui est très intéressant.
- L’échauffement est purement local car le courant ne traverse
que le vaisseau concerné il n’y a donc pas de risque de brulure iatrogène.

Limites :
Il permet uniquement de réaliser l’hémostase et non la section. On utilise donc plus souvent le
mode monopolaire sauf s’il y a nécessité d‘être très précis.

2) Thermofusion
Cette méthode est de plus en plus souvent utilisée. La chaleur entraine une
dénaturation des parois du vaisseau notamment du collagène et de
l’élastine ce qui provoque leur fusion. On réalise la section dans le même
temps.

Cette méthode permet de coaguler avec plus de sécurité des vaisseaux de


plus grosse taille: jusqu’à 7mmm pour une artère! (Même sur un grand
chien, on trouve peu d’artère de diamètre supérieur.) De plus la qualité
d’hémostase est parfaite.

A l’heure actuelle le cout du générateur et des pinces demeure


malheureusement très élevé (25 000 euros… Quelques noms : Ligasure®, EndSeal ®…)

Copyright © DZVET 360, 2021


10
CHIR - CM6 - L'hémostase chirurgicale

3) Autres techniques thermiques :


Le laser :
Il en existe différents types (à CO2, Argon, Diode…). Ils s’utilisent sur des vaisseaux de
faible diamètre et causent peu ou pas d’inflammation par rapport aux autres
bistouris : ils sont donc très intéressants pour les muqueuses, et pour éviter les
cicatrices disgracieuses et les œdèmes. On les utilise notamment dans les chirurgies
oropharyngées pour lesquelles ils conviennent très bien. Leur utilisation demeure
malheureusement limitée car ils sont encore très chers (on les utilise essentiellement
en recherche).

La cautérisation :
C’est une carbonisation locale. Cette méthode a un intérêt historique.

La cryochirurgie :
Il s’agit de provoquer une brûlure par le froid.

C) Chimiques et médicamenteuses :
Il existe des agents locaux et des agents généraux.

Principe : Les agents peuvent agir de deux façons :


- Favoriser une étape de l’hémostase spontanée ce qui entraine la cascade de coagulation,
- ou créer un bouchon hémostatique.

1) Les agents hémostatiques locaux :


Il faut bien faire la distinction entre les agents mécaniques et les agents actifs.

a) Les agents hémostatiques mécaniques


Ils absorbent le sang, gonflent un peu et obstruent le vaisseau formant un caillot physique qui constitue
une matrice pour le caillot sanguin. Ils sont plus ou moins associés à
des agents hémostatiques.

La gélatine (exemple Gelfoam®)


Elle est sous forme de mousse ou de poudre et elle est résorbable
en quelques semaines, elle peut donc être laissée in situ.

Le collagène bovin
Il a une action mécanique et active également l’agrégation plaquettaire. Malheureusement du fait des
antigènes présents, il entraine davantage de réaction inflammatoire que la gélatine.

La cellulose (Surgicel®)
Elle forme un caillot mécanique, et elle est résorbable. Ses propriétés acides lui confèrent peut être une
meilleure résistance aux bactéries. Elle est encore assez cher (20-30 euros la compresse)

La cire à os
Il s’agit de la cire de Horsley qui est un mélange de cire d’abeille et de paraffine. On réchauffe la cire en la

Copyright © DZVET 360, 2021


11
CHIR - CM6 - L'hémostase chirurgicale

malaxant avant de l’appliquer. Elle est utilisée pour les vaisseaux des lacunes osseuses qu’elle bouche
complètement : telles que le canal mandibulaire, ou les os du crâne elle est ainsi très utilisées lors des
craniotomies. Il faut faire attention à la cicatrisation osseuse qui est ralentie et aux infections qui peuvent
survenir.
b) Les agents hémostatiques actifs
Très chers, ils sont peu utilisés en médecine vétérinaire.

La thrombine (facteur II)


Elle active la transformation du fibrinogène en fibrine et favorise donc l’hémostase secondaire. Le coût
est assez élevé (peu disponible en médecine vétérinaire) et il faut se méfier des allergies que la
thrombine peut engendrer.
Alginate de calcium (CuraSorb®, Coalgan®, Tegaderm alginate®)
Il s’agit d’ions calcium qui activent la cascade de la coagulation. Ce sont des pansements colloïdes, et ils
sont plus ou moins efficaces et peu utilisés en chirurgie.

c) Les « glues chirurgicales »


Elles permettent l’occlusion des brèches vasculaires mais il n’y a pas d’intervention du système
endogène, aucun caillot ne se forme à cet endroit, il n’y a donc pas de thrombus et la vascularisation
reprend normalement.
Ce sont des colles à base de fibrine (ou de dérivés synthétiques) et elles sont encore assez peu utilisées
en médecine vétérinaire.

2) Agents hémostatiques généraux


Vasoconstriction : Adénochrome (Hémocardyl ND), Méthylergométrine (Methergin ND)
Hémostase primaire : Étamsylate (DICYNONE ND, HEMOCED ND)
Hémostase secondaire : Hémocoagulase (REPTILASE ND)

La plupart ne sont pas suffisamment efficaces pour obtenir une hémostase définitive, ils servent
davantage à rassurer le propriétaire…

D) Techniques adjuvantes d’hémostase :


L’hémostase chirurgicale peut être complétée par des techniques qui la favorisent.

1) Contrôle de la pression sanguine :


Il s’agit de limiter les flux sanguins pour diminuer les saignements capillaires. Attention, ceci est contre
indiqué en cas de saignement massifs, car il faudra alors chercher à maintenir une bonne pression
artérielle.

De plus, la gestion anesthésique participe à l’hémostase chirurgicale. En effet l'hypotension liée à


l'anesthésie favorise souvent l'hémostase chirurgicale. Il faut donc faire attention car au réveil,
l'augmentation de pression artérielle entraîne souvent une reprise des saignements qui s'étaient arrêtés.

Copyright © DZVET 360, 2021


12
CHIR - CM6 - L'hémostase chirurgicale

2) Transfusion
Face à des troubles de la coagulation, il faut penser à apporter des plaquettes. Le mieux pour cela est la
transfusion sanguine, qui apporte également des facteurs de coagulation et des globules rouges. D’où
l’importance de prévoir des poches de sang avant l’opération si on sait que l’opération est risquée. Cette
solution bien qu’idéale reste toutefois onéreuse et les poches de sang ne sont pas toujours disponibles.

E) Hémostase opératoire :
1) Avant l’intervention :

Il faut :

- Rechercher les facteurs de risques.


- Faire un bilan d’hémostase
- Préparer des poches pour la perfusion et/ou la transfusion si on sait que l’opération est risquée.
- Et bien sûr connaitre l’anatomie et les voies d’abord : il faut savoir d’où partent les vaisseaux et
par où ils passent pour limiter les risques de saignement iatrogènes!

2) Pendant l’intervention :
- Il vaut mieux une hémostase préventive que curative.
- Il faut avoir à disposition un stock de compresses ainsi qu’un aspirateur chirurgical. L’aspirateur
permet de localiser l’origine du saignement.
- Il est également primordial d’être bien éclairé.
- L’opérateur doit être réactif et peut avoir besoin d’aide, toutefois il ne faut pas tout de suite
paniquer devant un saignement important, et surtout « ne pas confondre vitesse et
précipitation » Jean Michel LARQUE (footballeur…). Face à une hémorragie intense, le premier
réflexe est de comprimer le vaisseau avec le doigt pour se donner le temps de réfléchir et non se
précipiter sur ses clamps et autres, il faut en effet un certain temps pour qu’un animal se saigne
on a donc toujours quelques minutes pour réfléchir.

3) Après l’opération
- On peut si besoin utiliser un pansement compressif, son rôle reste cependant tout à fait limité.
- Une bonne surveillance en post opératoire est essentielle.

F) Hémostase d’urgence :
1) Hémorragie externe :
Il faut faire une compression du lieu du saignement (plutôt que poser un garrot), et mettre en œuvre les
moyens d’hémostase provisoire d’abord (avec un pansement compressif par exemple), puis d’hémostase
définitive par la suite (au bloc). Il faut impérativement prendre en compte les critères d’asepsie pour ne
pas risquer d’infection généralisée : si le propriétaire téléphone car son animal présente une hémorragie
externe, il faut toujours lui rappeler d’utiliser du linge propre (ou mieux, des compresses stériles) pour
réaliser la compression initiale.

Copyright © DZVET 360, 2021


13
CHIR - CM6 - L'hémostase chirurgicale

2) Hémorragie interne
Le diagnostic est difficile. La réanimation médicale est parfois nécessaire pour stabiliser l’animal avant
d’entreprendre un acte chirurgical. On ouvre ensuite la cavité concernée (thoracique, abdominale..) pour
mieux visualiser le problème.

Si on a un doute et qu’on soupçonne une hémorragie interne abdominale (en cas d’accident par
exemple), on peut effectuer une ponction-lavage du péritoine (voir cours sur les hémorragies).

Tout comme lors d’une hémorragie externe, on réalise une hémostase provisoire, puis définitive (ligature
ou suture vasculaire).

Conclusion :
Une hémostase de qualité limite les complications chirurgicales, et une prévention des saignements
opératoires est toujours souhaitable. Les techniques vétérinaires les plus usuelles sont : l’écrasement, la
ligature, et la coagulation monopolaire.

Copyright © DZVET 360, 2021


14
CE DOCUMENT A ETE OFFERT AUX VETERINAIRES ALGERIENS PAR

REDA MOHAMED GUESSOUM, DVM

CE DOCUMENT A ETE OFFERT AUX VETERINAIRES ALGERIENS PAR

REDA MOHAMED GUESSOUM, DVM

15
CHIR - CM7 - Les Pansements

Les pansements

I. Définition, rôles et dangers

Définition : Un pansement est un dispositif appliqué localement sur une plaie ou sur une
lésion tissulaire. Il exerce une action variée, destinée à protéger la plaie dès le début de la
cicatrisation, et à favoriser la réparation tissulaire en maintenant un milieu satisfaisant
autour de la plaie afin d’obtenir une cicatrisation plus rapide et plus esthétique. Il doit être
changé périodiquement (la fréquence dépend du type de pansement) et avoir une action
continue dans l’intervalle des renouvellements (de 12h à plusieurs jours). Si un principe actif
est appliqué sur le pansement, il faut adapter le renouvellement à celui-ci.

A. Rôles

Un pansement a plusieurs rôles :

 Absorber les exsudations telles que le sang, le sérum ou le pus (en particulier après
une chirurgie).

 Protéger la plaie contre les souillures et agressions extérieures comme l’air, le soleil,
les sciures, le léchage, les égratignures, l’arrachage des points par l’animal ou les
contaminations bactériennes secondaires (le milieu extérieur en général). Il faut
noter que le léchage après suture de la plaie n'est jamais utile à la cicatrisation. Au
contraire, il la ralentit voire la complique. Il n'a un effet positif que lorsque la plaie est
ouverte, et en première phase de cicatrisation.
 Assurer une contention tissulaire qui diminue les déplacements relatifs des éléments
anatomiques concernés. Ainsi, le pansement a un effet antalgique (les possibles
déplacements osseux ou tissulaires autour de la zone concernée sont sources de
douleur). Par exemple, pour une fracture, le fait de « bloquer » avec un pansement
limite les mouvements, les glissements et donc la douleur qui leur est liée.
 Assurer un effet compressif, pour limiter l'œdème, les hémorragies et les espaces
morts (premiers sites d'infections bactériennes). Ceci est surtout vrai dans le cadre
des ostéosynthèses. Cependant, attention à ne pas trop comprimer, même si cela est
difficile à maîtriser. En effet, le but est d'éviter l'accumulation de liquides et le
décollement des tissus (car cela contrarie la cicatrisation), mais pas d'aboutir à une
ischémie voire une nécrose.

Copyright © DZVET 360, 2021


1 sur 30

1
CHIR - CM7 - Les Pansements

 Maintenir un principe ayant un effet actif sur la cicatrisation comme un


antiseptique, un pansement hypertonique, un hydrocolloïde (les deux derniers cités
sont des pansements à actions spécifiques, ils seront abordés plus précisément dans
les cours sur les plaies). Leurs actions sont variées : faciliter l’absorption des
exsudats, effet « cicatrisant », etc. Attention, on appelle cicatrisant un principe qui
évite une mauvaise cicatrisation. On rappelle qu’il n'existe aucun élément capable
d’accélérer une cicatrisation normale (contrairement à ce que peuvent dire les
labos) !
 Éventuellement, chez les animaux, le pansement peut avoir aussi un rôle de
contention. Ceci évite que l'animal ne fasse des mouvements inappropriés à son
rétablissement, mais aussi qu'il arrache des drains, des cathéters ou des sondes
qu'on a pu lui poser (rôle de protection).

B. Dangers

La mise en place de pansements, qui est un geste médical, présente un certain nombre de
dangers qui sont à connaitre et à pouvoir anticiper :

- La macération tissulaire provoquée par la stagnation de liquides sous le pansement.


Elle est souvent la conséquence d'un mauvais renouvellement du pansement et
d’une accumulation d’exsudat, en particulier si le pansement est occlusif (c’est à dire
imperméable).

- La nécrose ischémique plus ou moins étendue, provoquée par une compression


tissulaire excessive et prolongée. Cette nécrose peut aller de l'escarre à la perte du
membre. Par exemple, lorsqu’on pose un garrot suite à une hémorragie: il ne faut
pas le laisser trop longtemps, sinon on s’expose à ce genre de lésions iatrogènes (=
causées par une intervention) par diminution de la perfusion des tissus.

- Les réactions inflammatoires dues à l’intolérance à l'un des constituants du


pansement. Le cas le plus fréquent est une intolérance à l’adhésif. Il existe également
des allergies, notamment à l’adhésif de l’Elastoplaste® (surtout chez le caniche) à
l’origine de nécroses cutanées (on enlève la peau en plus du pansement…).

- Les ankyloses et les déformations anatomiques consécutives à une mauvaise


utilisation d'un pansement contentif. En effet, un pansement contentif sert à
l'immobilisation d'un os (en cas de fracture par exemple). Cependant les animaux
jeunes à forte croissance (chien de grande race) courent de gros risques de
complications lors d'une telle contention. Les déviations anatomiques en résultant
sont souvent très graves. On peut donner l’exemple de la maladie fracturaire (=
complication dans le traitement des fractures) qui aboutit dans la majorité des cas à
une amputation. Il faut donc renouveler fréquemment de tels pansements.

Copyright © DZVET 360, 2021


2 sur 30

2
CHIR - CM7 - Les Pansements

Rq : ankylose = diminution de la mobilité voire fixité d’une articulation

Rq: Au sens strict, un bandage n’est pas la même chose qu’un pansement. Un pansement a
essentiellement une action thérapeutique et sert à traiter la plaie ; un bandage a surtout une
action mécanique de soutien (pour tenir le pansement ou un membre).

II. Les différents types de pansements

Il existe deux types de pansement : le pansement collé et le pansement roulé, que l’on
entoure autour d’un membre, du thorax, de l’abdomen ou du cou. Ce dernier peut être
renforcé pour une meilleure contention, on parle alors de pansement contentif.

La classification des pansements se fait selon :


- leur fonction
- la technique de réalisation.

A. Le pansement collé « ordinaire »

Le pansement collé est composé de quatre couches. Il s’applique sur une plaie suturée
propre.

 La première couche (au contact direct de la plaie) est un antiseptique comme de la


Vétédine®, la Chlorhexidine, etc.

 La deuxième couche est une compresse absorbante tissée ou non (les non tissées
sont moins chères). Elle est faite d’une à deux couches de compresses (lorsqu’il n’y a
pas trop d’exsudat) idéalement stériles, surtout après une intervention chirurgicale.

 La troisième couche est une couche absorbante et amortissante faite de coton


hydrophile. Elle protège des chocs et absorbe les éventuels exsudats. Elle n'est pas
obligatoire et dépend du type de chirurgie qu’on a effectué.

 La dernière couche est un revêtement adhésif de type Elastoplaste®, Tarpal® (comme


de l’Elastoplaste mais avec des petits trous).

Copyright © DZVET 360, 2021


3 sur 30

3
CHIR - CM7 - Les Pansements

Pansement collé ordinaire

Lors de la réalisation de ce pansement, il faut veiller à ce que :


- La surface de contact entre la peau et le revêtement adhésif soit suffisante
(distance AB sur le schéma) et bien répartie.

- La surface de contact soit tondue (= glabre) car la bande adhésive colle très mal sur
les poils.

- La surface de contact soit sèche et non grasse. La Vétédine® a tendance à former un


film gras sur la peau, ce qui empêche une bonne adhésion. Il ne faut pas en mettre sur
toute la zone tondue.

B. Le pansement roulé

Le pansement roulé a la même organisation que le pansement collé sauf qu'il fait le tour
d’une partie du corps (membres, encolure, abdomen, queue, etc). On retrouve la même
succession de couches sauf que l’on met en place une bande de contention (bande Velpeau,
bande cohésive, bande adhésive) avant de mettre la bande adhésive si elle est nécessaire.
De plus, la couche absorbante/amortissante du pansement collé devra être plus épaisse
que celle du pansement collé.

Copyright © DZVET 360, 2021


4 sur 30

4
CHIR - CM7 - Les Pansements

Pansement roulé

Encore une fois il faut faire attention à ne pas trop serrer, surtout avec les bandes cohésives.
Il y a un risque ischémique allant de l’érythème à la nécrose.

D’autre part, il faut toujours bien laisser dépasser la bande amortissante des deux cotés du
pansement. En effet, la zone de jonction entre la zone recouverte par le pansement et la
zone découverte est très sensible. Il y a un risque d'effet garrot en particulier dans la partie
distale des membres où on peut observer l'apparition d’un œdème (bout de la patte gonflé
par exemple) qui aboutit à la formation d’un sillon de nécrose, voire à la perte du membre.
Pour éviter cela, on fait toujours le pansement du bas vers le haut, de manière à chasser le
sang dans cette même direction.

C. Le pansement roulé renforcé

Ce pansement est très ressemblant au pansement roulé sauf que l’on place une attelle dans
le pansement pour le rigidifier, ou on ajoute un plâtre ou une résine. Il faut veiller à bien
matelasser l’attelle, même si elle l’est déjà à l’origine avec des petites mousses, car ce n’est
jamais suffisant. On doit éviter à tout prix la compression musculaire avec ce
« molletonnage », même si on perd un peu en effet de contention. De plus, ce genre de
pansement doit souvent rester en place longtemps, on réalise donc le matelassage avec un
revêtement qui garde son caractère amortissant au fil du temps (voir suite).

Rq : plus l’attelle est éloignée du membre par le matelassage, moins son rôle rigidifiant sera
important.

Copyright © DZVET 360, 2021


5 sur 30

5
CHIR - CM7 - Les Pansements

Pansement roulé renforcé

Les mêmes précautions que pour le pansement roulé sont à prendre :


- Ne pas trop serrer.
- Ne pas mettre l’attelle en contact direct avec la peau car elle peut l’abimer : placer
une couche matelassée entre l’attelle et la peau.
- Laisser dépasser la bande amortissante de chaque coté.

III. Les constituants d’un pansement

Dans cette partie, on considère le pansement formé de trois couches qui constituent la
structure « de base » d’un pansement :
- La couche primaire qui est en contact direct avec la plaie.
- La couche intermédiaire qui est absorbante, amortissante et peut apporter un
soutien.
- La couche externe qui assure la protection et le maintien du pansement, pour le
stabiliser. Elle peut éventuellement assurer la rigidification.

A. La couche primaire

Cette couche est constituée de compresses (aussi nommées gazes). Selon le type de plaie à
laquelle on a affaire, elles peuvent être :
- Stériles ou non, les stériles sont plus chères il ne faut donc pas les gaspiller.
- Tissées (en coton) ou non (cellulose), les non tissées ont une meilleure absorption,
sont beaucoup moins chères (15 à 20 fois) et s’effilochent moins dans la plaie.
- Sèches ou humides : ces dernières sont utilisées en cas de plaie à maintenir dans un
état d’hydratation important pour éviter le dessèchement des tissus.

Copyright © DZVET 360, 2021


6 sur 30

6
CHIR - CM7 - Les Pansements

- Imbibées d’antiseptique ou de sérum physiologique. Il peut être intéressant


d’appliquer un antiseptique sur la plaie immédiatement en post opératoire. Mais il ne
faut pas oublier qu’en plus d’agir contre les bactéries, les antiseptiques sont aussi
délétères pour les cellules cicatrisantes de type fibroblastes, ce qui peut ralentir la
cicatrisation cutanée.

Différents types de compresses

Utilisation des compresses en couche primaire

En plus de cette couche primaire de base, on peut ajouter des matériaux à activité
spécifique selon la phase de la cicatrisation que l’on veut favoriser. Il existe des compresses
dites interactives permettant de favoriser certaines phases de la cicatrisation. Celles-ci
améliorent le milieu où se trouve la plaie (cf cours plaies).

On peut citer par exemple :


- les antibiotulles (tulles gras) qui sont des compresses imbibées d’un corps gras
hydrophobe (parafine, vaseline) et d’un antibiotique. Elles ne collent pas aux tissus et
sont donc très utilisées sur les brûlures.
- les hydrocolloïdes qui sont des compresses dont l'une des faces est recouverte de
silicone et d'un gel séché qui s'humidifie au contact de la plaie : elles peuvent retenir
jusqu’à 15g de liquide / 100 cm2 / 24h. Ces compresses ont un coût élevé.
- Les pommades spécifiques qui permettent de drainer les sérosités, ce qui peut
présenter un intérêt sur les zones nécrosées.
- le charbon pour contenir les odeurs,
- Les sels d’argent qui sont des anti-infectieux, etc.

Copyright © DZVET 360, 2021


7 sur 30

7
CHIR - CM7 - Les Pansements

Il est important de veiller à refaire régulièrement les pansements, une à deux fois par jour si
nécessaire, surtout si on leur ajoute des matériaux spécifiques.

Matériaux à activité spécifique : antibiotulle et hydrocolloïdes

B. La couche intermédiaire

Elle est plus ou moins absorbante mais permet surtout d’assurer le matelassage et le
rembourrage du pansement. Elle est peut être constituée de divers éléments :

 Le coton hydrophile, qui est le plus utilisé. Il est très absorbant et constitue une
couche d’amortissement/rembourrage très efficace. Cependant, il perd son effet
amortissant dès qu’il est mouillé car il s’écrase et, cela provoque des mouvements du
pansement. Par ailleurs, on ne doit jamais l'appliquer directement sur une plaie car
des fibres de coton peuvent rester dans la plaie et constituer des corps étrangers qui
ralentissent la cicatrisation et provoquent des suppurations.

 Le coton cardé est hydrofuge et de moins bonne qualité. Il n’absorbe donc pas l'eau
cad qu’il ne s’écrase pas en cas d’humidité (mais il n’absorbe pas non plus les
liquides séreux). Ainsi, même mouillé, il constitue une bonne couche
d’amortissement. Cependant, il contient des impuretés qui augmentent les risques
septiques (ne pas l'utiliser sur des plaies ouvertes) et, il n’est pas évident à utiliser car
il se délite facilement. On parle de pansements américains si une couche de coton
cardé est mise entre deux tulles.

Coton hydrophile (gauche) et cardé hydrofuge (droite)

Copyright © DZVET 360, 2021


8 sur 30

8
CHIR - CM7 - Les Pansements

 Les bandes de coton inextensibles et les bandes matelassantes protectrices (à


structure alvéolaire) qui sont, elles, légèrement extensibles. Elles se déchirent
facilement (pas besoin de ciseaux et pas de risque de compression/ischémie) et
s'adaptent bien aux reliefs anatomiques. On peut choisir la dimension, elles sont plus
légères et plus facilement utilisables. Elles servent surtout à la protection des reliefs
osseux et permettent en orthopédie de réaliser des pansements roulés avec une
tension continue. Toutefois, elles sont assez chères.
Les deux bandes matelassantes protectrices vendues sont le Soffban® et la Mousse
3M®.
N.B. : ce sont les préférées du prof ;)

Soffban

 Le Jersey tubulaire (coton ou synthétique) est couramment appelé « chaussette ».


C’est un bon moyen de contention des couches primaires et intermédiaires. Il existe
plusieurs tailles et plusieurs diamètres adaptés aux pansements des membres ou du
corps ; c’est très extensible, mais il ne faut quand même pas que le Jersey ne serre
trop ni ne glisse.

Jersey tubulaire

Copyright © DZVET 360, 2021


9 sur 30

9
CHIR - CM7 - Les Pansements

 Les films imperméables servent à protéger un pansement stérile par leur étanchéité :
la protection se fait donc de manière optimale, en évitant le développement
d’infections. Ce n’est pas de la cellophane de cuisine : ils sont élaborés de sorte qu’ils
soient perméables de l’intérieur vers l’extérieur (ce qui favorise la respiration de la
plaie), mais imperméables dans l’autre sens. Ils facilitent donc le séchage (mais cela
reste limité). Toutefois, ces films présentent des risques de macération en cas de
forte production de liquides par la plaie, ou s’ils sont maintenus trop longtemps. On
peut citer : Opsite® et Opraflex®.

Films imperméables

C. La couche externe

Là encore, on peut utiliser différents matériaux, plus ou moins adhésifs et extensibles :

 Des bandes ordinaires, non adhésives, non cohésives. Ce sont par exemple les
bandes de crêpe et les bandes Velpeau®. Mais il existe aussi des bandes de nylon
extensible telles Nylexpro® et Tensofix®. Toutes ces bandes sont relativement
extensibles, légères et doivent être maintenues en fin de pansement par un bout de
bande adhésive. Elles ne présentent pas de risque de compression si on ne sert pas
plus que nécessaire.
Rq : elles sont de moins en moins utilisées car les animaux les déchirent trop
facilement.

Bande Velpeau et bande de crêpe

Copyright © DZVET 360, 2021


10 sur 30

10
CHIR - CM7 - Les Pansements

Rq : les bandes Velpeau bleues sont en coton, les rouges sont en laine (augmente localement
la température et limite la douleur liée à la plaie).

 Des bandes adhésives extensibles (Elastoplast®, Elastovet®, …) ou inextensibles


(Sparadrap, Adhéroplast®, Tarpal®, …). La masse adhésive est déposée en plaques ou
en bandes et donc colle plus ou moins bien. L'Elastoplast® est celui qui tient le mieux
mais il devient imperméable si on réalise plusieurs tours donc attention à la
macération. Le Tarpal® est moins collant mais légèrement perforé, ce qui limite la
macération.

Elastoplast®

Tarpal (gauche) et adhéroplast ND (droite)

 Des bandes cohésives (très utilisées). Elles ne collent pas à la peau mais à elles-
mêmes (on parle d'auto-adhérence). Elles ne se desserrent pas spontanément. Elles
peuvent être décollées et recollées et donc sont très agréables à utiliser ; il n’y a pas
besoin de sparadrap. Cependant, elles sont très élastiques donc il ne faut pas trop
serrer car il y de gros risques de compression (on considère qu’il y a une réduction
d’environ 30% de la taille du pansement après sa mise en place, cette diminution
peut conduire rapidement à une nécrose si le pansement est trop serré).
Pour éviter cela, il faut dérouler la bande avant de la positionner sur le pansement,
tirer pour éliminer tout les plis, la relâcher et ensuite seulement la mettre en place.
Surtout ne jamais l’appliquer en l’étirant, elle se rétractera d’autant plus.
Un autre inconvénient est leur prix élevé. Les noms commerciaux sont Vetrap®,
Coplus®, Tensoplus®.

Rq : Attention, ne pas confondre cohésive et adhésive !

Copyright © DZVET 360, 2021


11 sur 30

11
CHIR - CM7 - Les Pansements

Vetrap®

 Le filet permet d’alléger le pansement et il y a une bonne aération de la plaie, qui


limite les macérations.

Filet

D. Rigidification d’un pansement (pansement contentif)

Pour rigidifier le pansement, on peut utiliser des attelles ou des bandages rigides.

1. Les attelles

Le but des attelles est de renforcer, rigidifier et immobiliser. Elles peuvent être en bois, en
plastique (aussi appelées attelles cuillères) ou métallique (en général en aluminium,
matelassées avec un peu de mousse).

Attelles

Copyright © DZVET 360, 2021


12 sur 30

12
CHIR - CM7 - Les Pansements

Attention, comme dit précédemment, même si elles sont déjà matelassées il faut rajouter
un MATELASSAGE. Sinon, on risque des nécroses cutanées sur les zones de contact, en
particulier au niveau des reliefs osseux.
Il faut donc faire un compromis entre un bon matelassage et une attelle suffisamment
proche de la peau, pour que la rigidification reste malgré tout suffisante.

Mise en place d’une attelle et d’un matelassage

Il existe aussi des attelles thermo-formables. Ce sont des toiles en résine qui, lorsqu’elles
sont mouillées puis chauffées au sèche-cheveux, deviennent malléables. Elles se rigidifient
ensuite en refroidissant. De nouveau, il faut bien rematelasser, même s’il existe déjà un
matelassage. On peut citer San Splint® ou San Lite®.

Attelles thermosensibles

2. Les bandages rigides.

Les bandages rigides peuvent être constitués par des bandes plâtrées qui sont peu
onéreuses mais qui donnent un pansement lourd et encombrant. De plus, elles sont radio-
opaques ce qui rend difficile le suivi de la cicatrisation d’une fracture. En outre, elles
sèchent difficilement une fois mouillées (= mauvaise « mouillabilité »), ce qui favorise la
fragilisation et la macération.
Il ne faut jamais les appliquer directement sur le membre. Il faut mettre une chaussette et
réaliser un matelassage sinon, il y a un risque d’escarres sur les reliefs osseux et aux
extrémités du pansement. Elles sont beaucoup moins utilisées aujourd’hui.

Copyright © DZVET 360, 2021


13 sur 30

13
CHIR - CM7 - Les Pansements

Bandes plâtrées

Pour pallier aux défauts des bandages rigides, on a développé les bandes de résine
autopolymérisable. Elles sont onéreuses mais donnent un pansement 50 à 60 fois plus
léger, plus solide, radio-transparent et possédant une bonne « mouillabilité » après
réalisation (l’eau s’y imprègne de manière plus homogène et elles sèchent plus facilement).
Elles permettent donc de diminuer le risque de macération et offrent une meilleure
résistance.
Il faut toujours LIRE LA NOTICE avant de les utiliser.
Là aussi, il ne faut pas l’appliquer directement sur le membre mais mettre une chaussette
et réaliser un matelassage qui dépasse aux extrémités car la résine étant fine les limites du
bandage sont coupantes. (ce qui est sûr, c’est que vous allez la
retenir cette histoire de matelassage !).
Conseil d’utilisation : mettre des gants pour les utiliser, afin de ne pas avoir de résine sur les
doigts.

Bande de résine autopolymérisable

Il existe enfin une résine « gainée » qui est très utile pour faire une gouttière qui s’adapte
aux formes anatomiques. Attention là aussi, il faut veiller à bien les matelasser en plus du
matelassage d’origine.

Copyright © DZVET 360, 2021


14 sur 30

14
CHIR - CM7 - Les Pansements

Bandes gainées

Bande gainée et matelassage

IV. Techniques de réalisation des pansements

A. Réalisation d’un pansement collé

Il faut toujours tondre largement autour de la plaie pour optimiser la surface de contact
entre le pansement et la peau (plaie de 5cm, tondre 10cm en plus autour par exemple). On
doit aussi dégraisser la peau à l’éther et éviter les antiseptiques en excès, et sécher la peau
au maximum. Il faut que la bande adhésive dépasse suffisamment (1-2 cm minimum) par
rapport aux compresses sinon le pansement tiendra mal. Il est intéressant de recouper les
angles de la bande adhésive en arrondi afin de diminuer le décollement des pointes et de
rendre difficile l’arrachage par l’animal. Certaines personnes préconisent de faire fondre un
peu la colle avec de l’éther afin que la bande colle mieux à la peau. Ceci est en fait
déconseillé car la colle s’imprègne de façon très importante dans la peau de l’animal, et on
obtient des réactions allergiques et inflammatoires plus importantes. On préconise plutôt de
dégraisser la peau avec de l’éther, puis de laisser sécher par évaporation avant de poser le
pansement.

Rq : un pansement est plus difficile à faire au niveau des membres.

Copyright © DZVET 360, 2021


15 sur 30

15
CHIR - CM7 - Les Pansements

Pansements collés avec angles recoupés en arrondi

Il faut faire de beaux pansements pour deux raisons :


 Pour qu’ils tiennent ; le propriétaire ne peut pas revenir tout le temps le faire
changer, d’autant que ça revient cher.
 Pour que le propriétaire soit satisfait de votre travail car c’est la seule chose
qu’il voit.

Si le pansement se défait au bout de 3 jours, ce n’est pas grave, on le laisse comme ça et le


propriétaire désinfecte par-dessus le pansement chirurgical. Par contre, le pansement
chirurgical ne doit pas tomber !

Une technique de réalisation d’un pansement collé qui augmente la tenue du pansement est
le pansement en épis. Ce dernier consiste à utiliser plusieurs bandes adhésives et à croiser
les deux chefs d’une même bande puis à superposer la bande suivante avec un certain
décalage (cf. image), TOUJOURS EN REMONTANT. Cette technique est bien adaptée aux
membres. Toutefois, elle n’est pas souvent réalisée car elle n’est pas vraiment pratique.
Mais elle peut être intéressante en complément d’un pansement contentif.

Pansement en épis

Copyright © DZVET 360, 2021


16 sur 30

16
CHIR - CM7 - Les Pansements

B. Réalisation d’un pansement roulé

La couche intermédiaire constitue un rembourrage. Il s’agit d’un bandage de contention qui


participe au maintien des structures anatomiques sous-jacentes. On utilise comme bande de
contention des bandes cohésives. Il faut cependant veiller à ne pas trop serrer et à
commencer le bandage par le bas de la patte pour améliorer la circulation sanguine. On
recouvre le tiers du tour précédent à chaque tour de bande cohésive, et même la moitié
sur les reliefs osseux. Il faut absolument que la couche de rembourrage dépasse aux
extrémités pour éviter un effet garrot. La largeur de la bande utilisée doit dépendre de la
taille de l’animal (une bande trop large sur un petit membre fera des plis et tiendra mal).

Pansement roulé

C. Réalisation de pansements contentifs

1. Le pansement de Robert Jones (l’original)

Le pansement de Robert Jones est très utilisé en orthopédie. Il est contentif et légèrement
compressif. Il est constitué de deux couches de rembourrage et d’une couche de serrage
externe (bande cohésive ou adhésive).
Il faut respecter les angulations articulaires (= positions physiologiques) (du coude pour le
membre antérieur, du grasset et du jarret pour le membre postérieur) lors de la réalisation
de ce pansement. Ceci pour deux raisons :
 l’angulation évite que le pansement ne glisse,
 en cas d’ankylose post opératoire, ce sera toujours plus fonctionnel si le membre a
été maintenu en position physiologique plutôt qu’en extension ou en flexion. En plus,
avec une patte trop tendue, l’animal aura du mal à se déplacer.

Copyright © DZVET 360, 2021


17 sur 30

17
CHIR - CM7 - Les Pansements

Enfin il faut INCLURE L’EXTREMITE DE LA PATTE dans le pansement tout en la laissant visible
afin de toujours pouvoir effectuer un contrôle de l’extrémité et éviter l’ischémie voire la
nécrose. Si elle dépasse trop, elle sera forcément enflée.
Ce pansement est onéreux (en fonction de la taille du chien entre 40 et 60 euros), il faut
donc l’utiliser à bon escient et le faire correctement. Il existe des variantes de ce pansement,
détaillées ci-après.

a) Matériel nécessaire

Pour réaliser ce pansement, il faut :


 Du sparadrap (rôle de maintien)
 Une chaussette orthopédique (Jersey tubulaire)
 Une bande de rembourrage : du coton hydrophile ou cardé ou soft bande
 Une bande de crêpe ou une bande cohésive

b) Technique

1. Scotcher deux longs morceaux de sparadrap sur l’extrémité NON TONDUE du


membre, soit sur les poils : un en latéral, l’autre en médial, et laisser dépasser un long
morceau de ce sparadrap (il sera rabattu à la fin et permettra d’éviter que le
pansement glisse). Attention à ne pas fixer les bandes de rappel sur la peau glabre, car
c’est irritant et la peau peut partir avec lors du retrait du pansement.

2. Mettre la chaussette orthopédique, comme support au coton d’après.

3. Mettre la première couche de rembourrage : un paquet complet de coton est


nécessaire, en effet elle doit être très épaisse. Placer cette couche du bas vers le haut,
il faut chasser le sang plutôt que de l’emprisonner (oui oui, enseigner c’est
répéter !).

4. Mettre une première bande de contention (bande Velpeau, Easifix, …) en partant du


bas: serrer modérément !

5. Mettre la deuxième couche de rembourrage (elle aussi bien épaisse même si moins
que la première).

6. Mettre la couche de serrage : cette fois-ci on serre assez fort (permis grâce au double
rembourrage). Si on tapote le pansement à ce moment là, il « sonne assez dur » =
comme un melon bien mûr (avis aux amateurs).

7. Rabattre les bandes de sparadrap = retournement : cela permet d’éviter que le


pansement ne glisse.

8. Ne pas oublier de fixer la chaussette (Cace-dédi à Mr. Lecomte), avec de l’Elastoplaste


par exemple.

Copyright © DZVET 360, 2021


18 sur 30

18
CHIR - CM7 - Les Pansements

9. Contrôler l’extrémité de la patte : on doit voir le bout (au moins les deux doigts
porteurs) sans qu’il ne sorte pour autant.

Attention, la compression doit être uniforme sur la totalité du membre. Il faut surveiller les
doigts, l’absence d’œdème et la température.
Rq : aujourd’hui on a tendance à supprimer la deuxième couche de rembourrage.

Les différentes étapes pour effectuer un pansement de Robert Jones

Etape 9 : extrémité de la patte que l’on devine

Copyright © DZVET 360, 2021


19 sur 30

19
CHIR - CM7 - Les Pansements

Mauvais pansement :
la compression doit être uniforme sur la totalité du membre : ne pas laisser dépasser le bout de la
patte (risque d’effet garrot)

Finalement, on obtient ce pansement : très gros, long à faire et demandant beaucoup de


matériel (donc cher). Il est donc essentiel qu’il soit bien fait et réalisé uniquement si besoin.
L’animal doit être très gentil ou tranquillisé.

Rq : Il est conseillé de rajouter une couche par-dessus le Vetrap qui


a tendance à s’accrocher à tout ce qui passe !

Attention, ce pansement est plein de coton : on peut en


protéger le bout en plaçant un gant ou un sac plastique à
l’extrémité, quand l’animal sort par exemple. Il ne doit en
aucun cas être imbibé ou souillé. Il faut également bien dire
aux propriétaires d’enlever le gant quand le chien retourne à
l’intérieur, pour éviter toute macération. Il faudra refaire le
pansement s’il est trop humide.

Protection du pansement

Copyright © DZVET 360, 2021


20 sur 30

20
CHIR - CM7 - Les Pansements

Pour éviter que le pansement ne glisse (surtout chez les chats), on peut faire un pansement
à plis (pas trop serré) autour de l’encolure, du thorax ou de l’abdomen (bien faire attention
au pénis chez le mâle, pour éviter que l’animal n’urine dans le pansement). Le pli
physiologique du membre limite aussi le glissement.

Mise en place d’Elastoplaste pour éviter le glissement

2. Le pansement Robert Jones modifié

C’est le même principe que le pansement Robert Jones, sauf qu’on glisse une attelle entre
les deux couches de rembourrage, ou au dessus de la seconde couche de rembourrage. Il
s’agit de rigidifier le pansement sans risques de lésions ischémiques. On diminue aussi
l’épaisseur du pansement.
Si on place l’attelle au dessus de la seconde couche de rembourrage, l’immobilisation sera
moins efficace car très externe et il faudra rajouter une couche de bande adhésive pour
maintenir l’attelle.

Pansement Robert Jones modifié

Attention lors de l’utilisation du pansement Robert Jones.

Le pansement Robert Jones est inutile voire dangereux lors de fractures siégeant sur les
rayons proximaux (humérus et fémur notamment). En effet, il rajoute du poids au membre,
stimule la fracture et ne stabilise pas les bouts osseux : il devient donc très douloureux ! Il
est utilisé uniquement pour les rayons distaux des membres (en dessous du coude ou du
genou).
Rq : règle d’immobilisation d’une fracture : il faut immobiliser les articulations qui se
trouvent au dessus et en dessous du lieu de fracture.

Copyright © DZVET 360, 2021


21 sur 30

21
CHIR - CM7 - Les Pansements

Danger du pansement Robert Jones

3. La résine auto polymérisable

Elle est légère, facile à manipuler et permet un suivi radiographique car elle est radio-
transparente.

a) Matériel nécessaire

Pour réaliser un pansement en résine auto polymérisable, il faut :


 Une chaussette (1)
 Un rembourrage : un paquet de coton (2)
 Des gants spéciaux : il faut utiliser ceux fournis par le fabriquant de la résine
et non les normaux car le latex colle à la résine (3) (astuce du prof : mettre du
savon antiseptique sur les gants en latex, quand on a que ça)
 Une ou deux bandes de résine (3)
 De la bande adhésive (4)

Matériel nécessaire à la réalisation d’un pansement en résine auto polymérisable

Copyright © DZVET 360, 2021


22 sur 30

22
CHIR - CM7 - Les Pansements

b) Technique de réalisation

Avant toute chose, il faut lire la notice de la bande en résine : la température de l’eau et le
temps de trempage sont différents selon les modèles et marques de résine. Puis, on réalise
la technique suivante :
1. Mettre une chaussette sur le membre en position physiologique.
2. Matelasser en partant d’en bas et en insistant sur les reliefs osseux (faire un
aller-retour, avec toujours les mêmes superpositions : le tiers du tour
précédent, la moitié sur les reliefs osseux).
3. Tremper la résine (cf. mode d’emploi), en portant des gants.
4. La mettre en place : cela se fait comme pour un pansement roulé avec un
serrage modéré. On peut la modeler pendant qu’elle sèche afin de rendre le
pansement un peu plus ovale que rond pour éviter qu’il gène.

Deux couches de bandes de résine suffisent car c’est très solide. Si on veut encore plus de
solidité sans alourdir le pansement on peut rajouter une bande dans l’axe des forces c'est-à-
dire dans l’axe du membre. Il faut là encore bien penser à INCLURE L’EXTREMITE DU
MEMBRE dans le pansement car la résine est traumatisante. Toutefois, il existe un risque de
nécrose quand la résine est totalement refermée au niveau de l’extrémité, d’où la mise en
place d’une variante de cette technique.

Pose de la résine auto polymérisable

c) Variante

On est amené à réaliser deux « gouttières » (=bivalve) : après séchage complet, on coupe la
résine dans sa longueur sur les faces latérales et médiales du membre à l’aide d’une scie
oscillante (scie dont le disque ne tourne pas et qui ne coupe que ce qui est dur). Il n’y a aucun
risque d’entamer l’animal. On obtient alors deux « gouttières » que l’on fixe par bandage
externe.

Copyright © DZVET 360, 2021


23 sur 30

23
CHIR - CM7 - Les Pansements

Ceci présente plusieurs intérêts :


 Si un œdème se forme en post opératoire, la résine pourra s’écarter
légèrement, on évite ainsi que la patte gonfle et on limite les risques de
nécrose.
 On peut contrôler la cicatrisation de la plaie plus facilement.
 Les gouttières peuvent être démontées et réutilisées pour le pansement
suivant.
 Il y a aussi une légère perte de stabilité.

L’inconvénient est que ce dispositif est un peu moins rigide.

Réalisation de 2 « gouttières » et fixation par bandage externe

Pour conclure, les règles générales à respecter lors de la réalisation des pansements
précédemment cités sont :

 Veiller à la position physiologique du membre


 Veiller à la protection des reliefs osseux
 Faire attention à la tension/ au serrage : pression/garrot
 Bien surveiller l’évolution (œdème, souillures, odeurs, …)

Copyright © DZVET 360, 2021


24 sur 30

24
CHIR - CM7 - Les Pansements

D. Pansements spéciaux (VU TRES TRES RAPIDEMENT !)

1. Après réduction non chirurgicale de luxation médiale de l’épaule

Après réduction d’une luxation médiale de l’épaule (c'est-à-dire que la tête humérale est
sortie de la cavité glénoïdale en allant vers le sternum), on réalise un traitement
conservateur grâce à un pansement de Velpeau. Ce dernier permet de maintenir
l’articulation de l’épaule en place, avec le membre en flexion. L’animal ne peut donc pas s’y
appuyer.

Il faut veiller alors à deux points importants :


 Ne pas inclure le carpe dans le pansement car il s’ankylose très vite
 Vérifier que la réduction de la luxation est toujours bien faite après la
réalisation du pansement (radiographie de contrôle) sinon celui-ci ne sert à
rien et doit être recommencé.

Technique :
 Placer le bras du chien le long du thorax à l’aide de quelques tours de bande
autour du thorax
 Faire quelques tours autour de l’avant-bras
 Réaliser plusieurs tours de bandes autour du thorax en incluant l’avant bras et
le bras

Pansement de Velpeau

Attention, cela ne concerne que les luxations médiales, sans déviation latérale, sinon on
risque de tout aggraver.

Copyright © DZVET 360, 2021


25 sur 30

25
CHIR - CM7 - Les Pansements

2. Après réduction d’une luxation latérale de l’épaule.

Après réduction d’une luxation latérale de la tête humérale, on supprime l’appui du


membre grâce à un pansement en baudrier avec une position physiologique. Dans ce cas,
l’articulation est coincée sur la plaque humérale et contre le thorax.
Il faudra aussi veiller à contrôler la réduction par radiographie après la mise en place du
pansement.

Pansement en baudrier

3. Après réduction de luxation coxo-fémorale.

Après une réduction de luxation coxo-fémorale (luxation de la hanche), on réalise un


pansement de EHMER. Mis en place pendant 3 à 7 jours, il permet d’avoir à la fois une
rotation interne de la hanche, une légère abduction, et une soustraction d’appui. Il s’agit en
fait de forcer la mise en place de la tête fémorale dans l’acétabulum. C’est un pansement en
forme de 8 entre le grasset et le jarret. Il peut être complété par une bande autour de
l’abdomen pour maintenir sa position.
Attention car on peut créer des frottements : bien partir du bout de la patte ; de plus, la
rotation externe du pied permet la rotation interne de la hanche.

Réalisation du pansement de Ehmer


Copyright © DZVET 360, 2021
26 sur 30

26
CHIR - CM7 - Les Pansements

Rq : il a été prouvé que ce pansement n’aidait pas plus que ça à prévenir une nouvelle
luxation de la tête du fémur

Attention ces pansements doivent être surveillés très fréquemment (au moins tous les 3-4
jours) car ils présentent certains dangers : il existe un risque important de formation
d’escarres, de lésions (voire de section) de la corde du jarret, ou encore de nécrose
ischémique à l’extrémité du membre. Il y a alors un risque de devoir amputer la patte d’un
chien qui était venu pour une « simple » luxation...

Dangers du pansement de Ehmer

V. Suivi des pansements

Une fois le pansement mis en place, il faut en assurer un suivi régulier.

A. Suivi immédiat

Lors du suivi immédiat, on vérifie, juste après la réalisation du pansement, la tenue du


pansement, la position du membre, s’il n’est pas trop serré ainsi que son caractère
fonctionnel : marche, respiration, miction, défécation…
En fonction du caractère de l’animal, on pourra utiliser une collerette.

B. Suivi à moyen terme

Le suivi à moyen terme est important car il faut tout expliquer au propriétaire ! Il consiste à
surveiller :

 La propreté et l’odeur du pansement qui doit être propre et ne pas sentir


mauvais. S’il sent mauvais, c’est le signe d’une macération ou d’une nécrose.
 Préciser sur l’ordonnance ce que le propriétaire doit faire et ce qu’il doit
surveiller !
 Les signes d’intolérance tels que la douleur et l’agitation de l’animal. Si ces
signes sont présents, il faut contrôler ce qui se passe.

Copyright © DZVET 360, 2021


27 sur 30

27
CHIR - CM7 - Les Pansements

 L’efficacité du pansement : ex : un pansement contentif, appliqué sur un


membre présentant un œdème, va perdre de son efficacité lors de la
diminution de l’œdème.
 Il faut renouveler régulièrement le pansement. Pour un pansement Robert
Jones, il faut le renouveler tous les 10 jours maximum.
 L’humidité et la macération qui entraînent des risques septiques importants.
 La présence éventuelle d’ectoparasites. Le pansement peut fournir un refuge
idéal aux tiques et aux puces par exemple. Il faut donc traiter régulièrement
l’animal, notamment en présence d’un Robert Jones.
 ATTENTION, chez l’animal en croissance, le pansement contentif est
dangereux s’il n’est pas surveillé et renouvelé fréquemment (et même pour
les adultes : il faut dans tous les cas au moins contrôler qu’il n’y a pas besoin
de le changer). En effet, il empêche la croissance normale de l’os, ce qui a des
répercussions sur les articulations en rapport avec cet os. Il y a un risque de
maladies fracturaires.

Il faut toujours expliquer au client ce qu’il doit surveiller, pour éviter les mauvaises
surprises par la suite.

C. Complications suite à la mise en place de pansements

Contrairement à ce qu’on pourrait penser ces complications peuvent être graves.

1. Complications mineures

Les complications mineures correspondent aux allergies (à l’adhésif souvent), à la


macération, aux rougeurs, aux abrasions superficielles et aux œdèmes. En général, elles
disparaissent toutes seules lorsqu’on enlève le pansement.

Rougeur sous pansement

Copyright © DZVET 360, 2021


28 sur 30

28
CHIR - CM7 - Les Pansements

2. Complications majeures

Les complications majeures sont les escarres (qui sont la résultante d’une hyperpression), les
maladies fracturaires (essentiellement sur les animaux en croissance), les ischémies et les
nécroses.

Escarres consécutifs à un pansement (roulé) trop serré sur plaies de morsure suturées

Escarres consécutifs à un pansement (Robert-Jones) trop serré sur amputation de doigts

Copyright © DZVET 360, 2021


29 sur 30

29
CHIR - CM7 - Les Pansements

Maladie fracturaire sur un jeune chien :


syndrome d’hyperextension du grasset,
résultant d’un pansement contentif mal
surveillé après ostéosynthèse sur une fracture
distale du fémur. Le membre postérieur droit
n’a pas grandit de façon homogène et s’est
atrophié car la croissance des os a été gênée
par le pansement.

d’amputer le membre

Ischémie et nécrose

Copyright © DZVET 360, 2021


30 sur 30

30
CE DOCUMENT A ETE OFFERT AUX VETERINAIRES ALGERIENS PAR

REDA MOHAMED GUESSOUM, DVM

CE DOCUMENT A ETE OFFERT AUX VETERINAIRES ALGERIENS PAR

REDA MOHAMED GUESSOUM, DVM

31
CHIR - CM7bis
U.E. Chirurgie et propédeutique - LesCM
générale Pansements techniques
12 : Les pansements techniques

LES PANSEMENTS TECHNIQUES

Dans ce cours, on entendra par « pansement » la couche au contact de la plaie.

I. LES OBJECTIFS DES PANSEMENTS TECHNIQUES


La phase initiale de détersion est peu utile pour la reconstruction de la plaie, mis à part
par son effet pro-inflammatoire. De plus, pendant cette phase, les débris nécrosés peuvent
se surinfecter ; on essaye donc de la rendre la plus courte, la plus complète et la moins
traumatique possible.

On cherche, grâce aux pansements, à éliminer les exsudats et les tissus nécrotiques qui
adhèrent, sans abîmer les tissus sains ou en reconstruction. On peut uniquement favoriser la
détersion mécanique (pas la détersion autolytique).

Ils ne préviennent pas spécialement la contamination bactérienne, surtout en milieu


hospitalier vétérinaire si les règles suivantes ne sont pas respectées : mains et tables
propres, port de gants et de blouse non contaminée, on jette les pansements dès qu’on les a
retirés, et on commence des soins les plus « propres » aux soins les plus « sales ».

Ils peuvent aussi rajouter des débris textiles (corps étrangers) dans la plaie, ou être
adhérents et nécessiter des sédations (donc des mises à jeun et une nutrition moins bonne
du sujet) pour les retirer en réduisant la douleur. Enfin, ils peuvent, suite aux changements
fréquents, empêcher l’accumulation locale de facteurs de croissance favorisant la
cicatrisation.

Il est donc important de maîtriser au mieux l’usage de ces pansements (en humaine,
contrairement à la médecine vétérinaire, il existe des gold standards qui servent à utiliser le
meilleur pansement suivant la phase de cicatrisation de la plaie.)

Le pansement de « cicatrisation » doit :


•  permettre de conserver l’humidité
•  favoriser les échanges gazeux
•  procurer une isolation thermique
•  procurer une isolation mécanique
•  être une barrière bactériologique
•  absorber les exsudats
Tout cela optimise les procédés naturels de cicatrisation.

Copyright © DZVET 360, 2021 Page 1 sur 12

1
CHIR - CM7bis
U.E. Chirurgie et propédeutique - LesCM
générale Pansements techniques
12 : Les pansements techniques

La cicatrisation humide des plaies permet de garder les protéases et les facteurs de
croissance présents dans les exsudats à proximité de la plaie. Elle préserve les globules
blancs de la dessiccation et les maintient sur place, d’où une détersion autolytique plus
efficace. La détersion des tissus morts y est plus ciblée et il y a moins
d’infections (pansement = barrière bactériologique, aide PNN + macrophages, moins d’O2
donc pH plus bas qui défavorise la prolifération bactérienne). De plus, le retrait d’un
pansement est plus facile et moins douloureux lorsqu’il est humide.

Nous allons voir les principales classes de pansements (hydrocolloïdes, alginates,


hydrocellulaires, hydrogels, gras, au charbon, à l’argent, films polyuréthane) en fonction de
leur caractère principal : l’absorption ou le maintien de l’humidité, puis on verra les
pansements non adhérents semi-occlusifs.

II. LES PANSEMENTS A HAUT POUVOIR D’ABSORPTION

a. Les hypertoniques salés

Les hypertoniques salés comme le Curasalt sont des compresses imbibées de NaCl à 20%. Ils
favorisent la détersion par :
- Une action physique : les mailles sont assez larges
pour permettre un drainage vertical des exsudats
et préserver les bords latéraux des plaies
- Une action osmotique : l’hypertonicité favorise
l’évacuation des liquides de la plaie vers le
pansement, avec en plus un effet délétère sur les
bactéries

L’œdème interstitiel et la pression sur les capillaires sont diminués : la plaie est donc mieux
perfusée, la réaction inflammatoire optimisée (favorisation de la lyse et de l’évacuation des
débris) et la granulation favorisée.
Il faut toutefois faire attention à l’aspect desséchant qui est mauvais pour les plaies sèches,
les tissus sains et les tissus au-delà du stade de bourgeonnement capillaire.

 Les hypertoniques salés sont intéressants pour les plaies infectées ou nécrotiques,
avec un exsudat abondant, nécessitant une détersion agressive et rapide, et pour les
plaies atones grâce à l’effet pro-inflammatoire.

Copyright © DZVET 360, 2021 Page 2 sur 12

2
CHIR - CM7bis
U.E. Chirurgie et propédeutique - LesCM
générale Pansements techniques
12 : Les pansements techniques

Mode d’utilisation : changement toutes les 24-48 h au début du traitement jusqu’à obtenir
une détersion avancée et un contrôle de l’infection. On peut espacer d’avantage les
changements quand la quantité d’exsudat diminue.

Il faut évaluer la plaie à chaque renouvellement du pansement et l’adapter à chaque


changement (positif ou négatif) visible. Pour se rendre compte le plus précisément possible
de l’évolution de la plaie, il faut faire des photos à chaque changement de pansement ou
mesurer la plaie avec une réglette.

b. Les alginates (Curasorb, Curasorb Zn)

Ce sont des compresses non tissées ou des mèches avec des fibres d’alginates (extraites
d’algues marines brunes) associées à du Ca voir du Na. On peut aussi trouver des alginates
qui contiennent du Zn qui favorise l’épidermisation et l’hémostase.
Il s’effectue un échange entre les ions Ca2+ du pansement et les ions Na+ de l’exsudat, qui
aboutit à une gélification de l’exsudat. On obtient alors un gel hydrophile qui se modèle aux
contours de la plaie et maintien l’humidité. De plus, les ions Ca2+ favorisent l’hémostase.
On a aussi un fort pouvoir d’absorption : 10 à 15 fois le poids du pansement, qui permet
notamment un drainage vertical des exsudats et une préservation des tissus sains
périphériques vis-à-vis de la macération. Enfin, le piégeage des bactéries dans le gel formé
limite le risque d’infection et les changements de pansements sont peu douloureux.

Finalement, les alginates favorisent la détersion autolytique et la granulation (par l’effet pro
inflammatoire), tout en ayant une bonne conformabilité.

 Les alginates sont utilisées de la phase de détersion à la phase de bourgeonnement


sur des plaies moyennement à très exsudatives, qu’elles soient profondes ou
superficielles. Elles peuvent aussi aider à la cicatrisation des plaies hémorragiques ou
infectées (dans ce cas, il faut changer le pansement régulièrement).

Contre-indications : plaies peu ou non exsudatives car cela provoque leur déshydratation,
plaies avec nécrose importante. Ne pas utiliser du Dakin avec ces pansements (le calcium
interagit avec).

Mode d’utilisation : les alginates peuvent être recouverts par un film de polyuréthane pour
maintenir l’humidité sur des plaies peu exsudatives. Au contraire, sur des plaies avec
beaucoup d’exsudats, une seconde couche absorbante (mousse, ...) est conseillée. Dans tous
les cas, il faut qu’il y ait une ou plusieurs couches par-dessus les alginates étant donné la
perméabilité du pansement (risques de contamination). Ces alginates s’appliquent dans la

Copyright © DZVET 360, 2021 Page 3 sur 12

3
CHIR - CM7bis
U.E. Chirurgie et propédeutique - LesCM
générale Pansements techniques
12 : Les pansements techniques

plaie, et lorsqu’elle est profonde, on évite de les insérer en force, sinon il y aura perte du
pouvoir absorbant (image de l’éponge compressée).
On renouvelle en fonction de l’importance des exsudats : à peu près tous les jours en phase
de détersion, et tous les 2/3 jours en phase de bourgeonnement, quitte à arriver à la
saturation du pansement. Il ne faut pas effectuer des changements trop rapprochés sur la
phase de bourgeonnement sinon le pansement est dommageable pour le tissu de
granulation.

Recommandations :
 Humidifier le pansement au préalable pour :
- les plaies peu exsudatives ou sèches en défaut de granulation
- les plaies hémorragiques (au sérum physiologique)
- faciliter le retrait du pansement (surtout si ce sont des mèches) et préserver les
tissus sous jacents
- pour faciliter l'introduction d'une mèche (limite la douleur)
 On préfère les compresses aux mèches car elles se délitent moins dans la plaie, sauf dans
le cas de plaies avec des anfractuosités où elles sont nécessaires pour avoir un
traitement complet de la plaie. Si jamais on retrouve des fibres dans la plaie, on effectue
un lavage au sérum physiologique.

/!\ Remarque : le gel a un aspect purulent et est malodorant, il ne faut pas s’en inquiéter
lors du retrait ; une fois le gel rincé la plaie est belle en général.

III. LES PANSEMENTS PRESERVANT L’HUMIDITE

a. Les hydrocolloïdes (Ultec pro)

Ils sont constitués de deux couches :


- Une couche interne absorbante : CMC, élastomère, pectine, gélatine..
- Une couche externe imperméable : polyuréthane, polyester/polyamide
Il n’y a que pour les pommades et les poudres, utilisées pour les plaies anfractueuses, qu’il
n’y a pas de couche externe (elles seront retirées par lavage).

Copyright © DZVET 360, 2021 Page 4 sur 12

4
CHIR - CM7bis
U.E. Chirurgie et propédeutique - LesCM
générale Pansements techniques
12 : Les pansements techniques

Caractéristiques :
- Contrôle de l’exsudat par absorption
- Maintien de l’humidité et T°
- Favorise détersion autolytique
- Adhésivité à la peau saine et non à la plaie, ce qui facilite la pose du pansement et
son maintien
- Echanges gazeux limités : attention aux bactéries anaérobies !
- Barrière bactériologique
- Imperméable à l’eau, urine et selles
- Confortable : il n’est pas douloureux à la mise en place, au maintien ou au retrait

Ce sont des pansements qui s’adaptent bien aux reliefs anatomiques. On les applique après
les avoir réchauffés avec les mains ou en les laissant dans une poche par exemple.

 Les hydrocolloïdes sont utilisés de la phase de détersion à la phase d’épidermisation


(« pansement universel ») sur des plaies modérément exsudatives ; aussi bien sur des
plaies aigues comme des brûlures, des abrasions ou des sites donneurs de greffe, que
sur des plaies chroniques comme les escarres.
Ils sont plutôt utilisés sur la fin de la cicatrisation.

Contre indications :
- Les brûlures de 3ème degré : les hydrocolloïdes sont alors inutiles, la plaie est comme
une « couche cartonnée »
- Les plaies infectées : peu d’échanges gazeux, imperméabilité qui favorise le
développement de bactéries
- Les plaies fortement exsudatives, car leur pouvoir absorbant est limité à terme

Mode d’utilisation : on laisse le pansement 2 à 7 jours, et on le change lorsqu’il est à


saturation ; il s’enlève alors facilement en commençant à se décoller tout seul. On retire le
gel qui persiste par lavage. Attention, il faut quand même surveiller qu’il n’y ait pas de
macération des bords de la plaie, ou d’exsudats trop importants, car c’est un pansement à
drainage vertical et horizontal. Auquel cas il faudrait trouver un pansement mieux adapté.

Recommandations :
Des hydrocolloïdes extra-minces peuvent être intéressants pour des plaies très peu
exsudatives, pour protéger la phase d’épithélialisation ou en pansement secondaire
recouvrant un hydrogel. Les hydrocolloïdes épais sont, eux, plutôt adaptés aux plaies
modérément exsudatives, et les pâtes aux plaies très creuses.
/!\ Ce pansement adhère aux marges et peut contrarier la phase de contraction de la
cicatrisation, surtout pour des hydrocolloïdes épais et rigides.

Copyright © DZVET 360, 2021 Page 5 sur 12

5
CHIR - CM7bis
U.E. Chirurgie et propédeutique - LesCM
générale Pansements techniques
12 : Les pansements techniques

b. Les hydrocellulaires (Curafoam, Curafoam +, Curafoam Island)

Les hydrocellulaires sont à base de mousse de polyuréthane. Ils sont recouverts, pour les
formes compresses, d'un support en polyuréthane enduit d’adhésif.

Caractéristiques :
- Haut pouvoir absorbant (10 X son poids)
- Adhésivité à la peau saine, pas à la plaie
- Imperméables aux liquides et aux bactéries mais permettent les
échanges gazeux (pansements plutôt respirants)
- Maintien de l’humidité, peu de macération
- Favorisent la détersion (autolytique) mais moins que les alginates
et les hydrocolloïdes donc ils sont peu utilisés sur cette phase
- Favorisent l’épidermisation (notamment parce qu’ils n’adhèrent
qu’à la peau saine)
- Ne se délitent pas dans la plaie.
Contrairement aux hydrocolloïdes, ils ne sont pas à l’origine de mauvaises odeurs.

 Les hydrocellulaires sont donc utilisés sur des plaies superficielles ou profondes,
exsudatives et très exsudatives, en phase de détersion, de bourgeonnement (on
obtient alors des granulations plus fines), ou en phase d’épidermisation. Ils sont
particulièrement indiqués pour les escarres, les brûlures, les ulcères et les plaies
avec perte de substance importante. Ils sont aussi intéressants en tant que 2 ème
couche d’un pansement car ils constituent alors une couche absorbante peu
volumineuse.

Contre indications :
- Plaies de nécroses sèches (« couche cartonnée »)
- Plaies infectées (sauf si changement régulier), car le pus s’interpose entre la plaie et
le pansement qui n’a alors plus d’effet
- Allergies aux hydrocellulaires
- Le Dakin et l’eau oxygénée délitent le pansement

C’est un pansement plus cher mais les changements se font tous les 3 à 7 jours en fonction
des exsudats donc on peut s’y retrouver financièrement.
Attention, on ne laisse pas le pansement se dessécher, sinon il s’incorpore à la plaie !

Copyright © DZVET 360, 2021 Page 6 sur 12

6
CHIR - CM7bis
U.E. Chirurgie et propédeutique - LesCM
générale Pansements techniques
12 : Les pansements techniques

c. Les hydrogels (Curagel, ..)

Ce sont des gels amorphes, qui contiennent une forte concentration d’eau purifiée (> à
70%). Ils sont associés à des produits qui absorbent l’eau et la relarguent progressivement :
CMC, alginate Ca2+/Na+, de la pectine, ou bien du propylène glycol.

Caractéristiques :
- Maintien du milieu humide et hydratation plaies sèches et nécrotiques : ce sont les
seuls à être efficaces sur ces « plaies cartonnées » !
- Absence d’adhésivité aux plaies
- Détersion (autolytique)
- Imperméables aux liquides et aux bactéries
- Nécessité d’un pansement secondaire pour diminuer l’évaporation (ex :
polyuréthane)
- Transparence : si on trouve un pansement secondaire transparent, on peut donc
suivre l’état de la plaie (suppuration ?)
- Diminution de la douleur par suppression de l’effet « cartonné » (ramollissement des
plaques de nécrose)

 Les hydrogels sont utilisés pendant la phase de détersion pour réhumidifer des plaies
sèches fibrineuses ou nécrotiques (escarres, plaies d’irradiation, …) et peu
exsudatives. Ils peuvent également relancer la cicatrisation de plaies atones.

Contre indications : On ne les utilise pas sur des plaies infectées à cause du pansement
secondaire qui est occlusif. Le pansement secondaire ne doit pas être top absorbant non
plus sinon l’hydrogel ne sert à rien… Enfin, on n’utilise pas d’hydrogels sur des animaux
allergiques à l’un de leurs constituants.

Mode d’utilisation : appliquer en quantité suffisante, en concentrant la dose au centre de la


plaie et recouvrir d'un pansement secondaire. Le pansement secondaire est non absorbant
et transparent pour faciliter l'observation de l'évolution de l'état de la plaie (film adhésif

Copyright © DZVET 360, 2021 Page 7 sur 12

7
CHIR - CM7bis
U.E. Chirurgie et propédeutique - LesCM
générale Pansements techniques
12 : Les pansements techniques

transparent ou hydrocolloïde transparent). On peut appliquer une compresse humidifiée


mais elle devra être recouverte par un pansement secondaire.
On laisse agir 48 h à 72 h avant de renouveler si besoin. Le retrait se fait par irrigation.

Recommandations :
Appliquer la bonne dose au centre de la plaie, pour éviter la macération en périphérie.
En cas de nécrose sèche : réaliser des scarifications centrales avant d'appliquer le gel.

d. Les films dermiques (Polyskin II, MR)

Ce sont des films pansement en polyuréthane, enduits d'une masse adhésive, sur un support
papier quadrillé. Ce support papier peut notamment servir à découper le film en fonction de
la forme de la plaie (le calque pourra alors être conservé pour suivre l’évolution de la plaie
au cours du temps).

Caractéristiques :
- Produits semi-perméables : perméables à l'air mais imperméables aux liquides et
bactéries
- Maintien de l'humidité : détersion autolytique favorisée
- Pas d’effet sur la T° (film fin)
- Transparents permettant la visualisation
- Pas de propriétés d’absorption
- Adhérent en périphérie
Ils sont assez élastiques, d’où l’intérêt de les utiliser au niveau d’articulations

 Les films dermiques sont utilisés en tant que pansements primaires sur des plaies
non exsudatives, en phase de bourgeonnement ou en phase d’épidermisation. Ils
sont notamment indiqués en cas d’abrasion superficielle, au niveau de sites donneurs
de greffe, sur des plaies post opératoires ou sur des brûlures superficielles. Ils

Copyright © DZVET 360, 2021 Page 8 sur 12

8
CHIR - CM7bis
U.E. Chirurgie et propédeutique - LesCM
générale Pansements techniques
12 : Les pansements techniques

peuvent aussi être utilisés en tant que pansements secondaires qui isolent des
contaminations extérieures.

Remarques :
- leur élasticité permet de les mettre au niveau des articulations (ils s’adaptent aux
reliefs anatomiques et procurent une bonne mobilité), et leur imperméabilité vis-à-
vis de l’eau permet de pratiquer la balnéothérapie après l’opération : ces films
présentent donc un intérêt pour une cicatrisation après chirurgie prothétique.
- La finesse du film fait que parfois les animaux ne se rendent pas compte de sa
présence (comme toi quand tu le colles sur ton doigt sans faire exprès et qu’après tu
le trouves plus), ils ne chercheront donc pas à l’enlever !

Mode d’utilisation : il faut tondre la zone où se place le pansement pour permettre une
bonne adhésion, et si possible dégraisser un peu la peau. Lors de la pose, on déborde des
bords de la plaie sur au moins 1cm, et on renouvelle le pansement dès que les exsudats
atteignent les tissus sains (en 3 à 7 jours). Enfin, lors du retrait, on maintient la peau avec
une main.
Attention aux macérations périphériques sur ce type de pansement !

IV. LES PANSEMENTS SEMI-OCCLUSIFS NON ADHERENTS

a. Les pansements gras

Les pansements gras sont constitués de substances lipidiques :


paraffine, vaseline ou silicone. Ils peuvent être complétés par des
principes actifs comme des antiseptiques, des antibiotiques ou
encore des corticoïdes.

Le terme d’interface désigne une maille enduite d’une substance


grasse non adhérente telle que la vaseline ou le silicone.
L’association de CMC aux corps lipidiques permet une absorption
des exsudats des plaies.
L'intérêt des interfaces par rapport aux tulles traditionnels est qu'ils peuvent rester en place
4 à 5 jours sans coller, dessécher, ni arracher les bourgeons.

 Les pansements gras sont indiqués pour la phase de bourgeonnement (pas pour la
phase d’épidermisation !) sur des plaies superficielles comme des brûlures et des
dermabrasions.

Contre-indications : ces pansements sont mauvais pour la phase d’épidermisation car ils
ralentissement la multiplication des kératinocytes.

Copyright © DZVET 360, 2021 Page 9 sur 12

9
CHIR - CM7bis
U.E. Chirurgie et propédeutique - LesCM
générale Pansements techniques
12 : Les pansements techniques

Mode d’utilisation : Appliquer sur la plaie et protéger d’un pansement secondaire. Le


renouvellement se fait tous les deux jours (max 5j). Il n’est pas nécessaire de réhumidifier
avant le retrait.

Recommandations : les pansements gras sont assez onéreux, on les utilise donc en seconde
intention. Les interfaces ne sont pas supposées être utilisées plus de 15j : si c’est le cas, c’est
que le pansement n’est pas adapté à la plaie.

b. Les pansements spécifiquement non adhérents

Les pansements spécifiquement non adhérents sont des mailles fines en polyuréthane
présentées sous forme de compresses ou de mèches, parfois associées à une couche
absorbante ou bactério-absorbante et antimicrobienne.
Ils n’adhèrent pas à la peau et sont perméables à l’eau et à l’air : aucun risque de
macération !

 Les pansements non adhérents sont utilisés pour protéger le tissu de granulation
pendant la phase d’épidermisation.

V. LES AUTRES PANSEMENTS (VU RAPIDEMENT)

a. Les pansements en argent

Ils sont composés d’une couche absorbante entourée de deux couches de nano-cristaux
d’argent.
On peut aussi les trouver sous forme de crèmes. Grâce aux ions Ag, qui ont un pouvoir
antiseptique, ils permettent de protéger les plaies des contaminations bactériennes.

 Les pansements en argent sont utilisés pour les plaies à risque élevé de
contamination et de complications infectieuses (sites receveurs de greffes, fistules
opérées …)

b. Les pansements au charbon

 Les pansements au charbon sont utilisés pendant la phase de détersion en tant que
pansements secondaires. Ils absorbent certains composés dont des bactéries et
retiennent les odeurs nauséabondes.

Mode d’utilisation : on applique une compresse au charbon sur la plaie, éventuellement


humidifiée au sérum physiologique. Le renouvellement se fait en fonction de la quantité
d’exsudats.

Copyright © DZVET 360, 2021 Page 10 sur 12

10
CHIR - CM7bis
U.E. Chirurgie et propédeutique - LesCM
générale Pansements techniques
12 : Les pansements techniques

Pansement Caractéristique Phase d’utilisation Type de plaie


principale
Hypertoniques salés Haut pouvoir Détersion -> Infectées
absorbant Bourgeonnement Nécrotiques
Exsudatives
Atones
Alginates Haut pouvoir Détersion -> +/- exsudatives
absorbant Bourgeonnement Superficielles ou
profondes
Infectées
Hemorragiques
Hydrocolloïdes Préservation de (Détersion Modérément
l’humidité Bourgeonnement) exsudatives
Epidermisation Aigues (brûlures,
abrasions..) ou
chroniques (escarres..)
Hydrocellulaires Préservation de Toutes les phases Superficielles ou
l’humidité (« pansement profondes
universel ! ») Exsudatives et très
exsudatives
(escarre, ulcère,
brûlure, plaie avec
perte de substance)
Hydrogels Préservation humidité Détersion Sèches
Peu exsudatives
Fibrineuses ou
nécrotiques (escarres,
plaies d’irradiation...)
Atones
Ramollissement des
plaques de nécrose
Films dermiques Préservation humidité Bourgeonnement et Non exsudatives
épidermisation (abrasions
superficielles, sites
donneurs de greffe,
plaies post op.,
brûlures superficielles)

Pansements gras Non adhérent Bourgeonnement Plaies superficielles


Semi occlusif (abrasions, brûlures..)
Pansements Non adhérent Epidermisation Plaies en fin de
spécifiquement non cicatrisation,
adhérents dermabrasions, sites
donneurs ou receveurs
de greffes
Argent Risque élevé de
contamination
bactérienne
Charbon Plaies odorantes

Copyright © DZVET 360, 2021 Page 11 sur 12

11
CE DOCUMENT A ETE OFFERT AUX VETERINAIRES ALGERIENS PAR

REDA MOHAMED GUESSOUM, DVM

CE DOCUMENT A ETE OFFERT AUX VETERINAIRES ALGERIENS PAR

REDA MOHAMED GUESSOUM, DVM

12
CHIR - CM8 - Les traumatismes fermés - Les contusions

LES TRAUMATISMES FERMES –


LES CONTUSIONS

INTRODUCTION GENERALE AUX


COURS DE TRAUMATOLOGIE

Traumatismes : Affections locales et délimitées, provoquées par l’action brutale et


instantanée ou progressive d’un agent ayant une action directe sur un organisme
vivant (étymologiquement : trauma = blessure).

La peau, élastique et souple, résiste à leur action (subit l’impact) sans se rompre alors que
les tissus sous-jacents sont lésés. La contusion a un double sens : c’est à la fois l’action en
elle-même et la lésion qui en résulte.

Le traumatisme peut être créé par :


- un agent mécanique : traumatisme ouvert ou fermé.
- un agent physique : chaleur (brulure), froid (gelure), électricité (fils électriques,
plaque de bistouri électrique), radiations ionisantes (radiothérapie).
- un agent chimique : acides (acide de batteries) ou bases fortes. Attention, la soude
caustique cause des dégâts majeurs, il y a même des suicides à l’eau de Javel… Il
s’agit d’une intoxication le plus souvent ; déterminer l’agent est essentiel pour le
pronostic et le traitement.

NB : Les contusions sont des lésions qui ne sont pas limitées à la peau et aux tissus sous-cutanés. Elles
peuvent intéresser tous les types de tissus ou d’organes par conduction de l’onde de choc
traumatique : contusions nerveuses, vasculaires, musculaires (existent systématiquement lors de
toute fracture), osseuses, articulaires, cardiaques, rénales…

CONTUSION = TRAUMATISME FERME + TOUS LES TYPES DE TISSUS

1/20
Copyright © DZVET 360, 2021
1
CHIR - CM8 - Les traumatismes fermés - Les contusions

I. Classification des traumatismes et des affections traumatiques (à


bien connaître)

Les deux premières parties de ce cours correspondent à une introduction générale sur les
traumatismes. Nous aurons plusieurs cours de traumatologie et le premier correspond aux
contusions.

1. Traumatismes mécaniques

Ils peuvent être ouverts ou fermés comme dit précédemment.

Les traumatismes fermés résultent de chocs directs en donnant des contusions (c’est le plus
fréquent), ou indirects en provoquant des commotions. La commotion est la propagation
d’un traumatisme à distance (l’onde de choc est transmise via un liquide ou l’axe vertébral).
On les rencontre par exemple dans les accidents de la voie publique : on à une onde de choc
qui est transmise, ce qui peut provoquer des traumatismes crâniens, une fracture de
l’humérus lorsque le choc est au bassin…

Les traumatismes ouverts sont les plaies.

Attention à la différence plaie / contusion : la plaie prend une dimension infectieuse car il y
a une effraction de la peau ou des muqueuses, on a donc toujours une contamination qui
peut donner une infection.

Remarque : on ne parle pas de « plaie ouverte » car par définition la plaie est un
traumatisme ouvert. Cependant une contusion qui est un traumatisme fermé peut subir une
ouverture secondaire suite à une nécrose tissulaire, on parle alors de « contusion ouverte »
par abus de langage.

2/20
Copyright © DZVET 360, 2021
2
CHIR - CM8 - Les traumatismes fermés - Les contusions

2. Traumatismes non mécaniques

Il peut s’agir de :
- Brûlures ou gelures. Ce sont des traumatismes causés par des agents physiques. On
peut par exemple observer des brûlures en phase de réveil quand l’animal a froid et
qu’il se colle contre la bouillote ou la lampe chauffante alors que ses récepteurs à la
douleur sont encore inactivés par l’anesthésie. Attention, il n’est pas nécessaire
d’avoir un agent très chaud pour provoquer une brûlure : dans le cas d’un
réchauffement post opératoire il s’agit d’un contact prolongé avec la source de
chaleur. En ce qui concerne les gelures, on les observe parfois sur les pieds des
chevaux au pré pendant l’hiver, il y a mortification des tissus vivants par gangrène
humide (une désolure met parfois en évidence des tissus liquéfiés de la 3 ème
phalange au sabot).

Chien brûlé avec une bouillote lors


d’un réchauffement post-opératoire
 Penser à entourer les
bouillotes et la glace avec
des linges quand on s’en
sert !

- Electrocution, fulguration (éclair) : les fulgurations concernent les animaux au pré


pendant un orage. Les électrocutions sont souvent dues à des courants de faible
intensité et faible voltage, comme lorsqu’un chat mord un fil électrique.
- Radiations ionisantes : il s’agit le plus souvent de lésions secondaires à une
radiothérapie.
- Acides et bases forts : ces traumatismes sont dus à des agents chimiques.

Remarque : Les gangrènes (mortifications de tissus vivants) sont de 3 types :


- Sèches = avec un arrêt circulatoire
- Humides = avec un arrêt du retour veineux
- Gazeuses = avec des complications septiques liées à des bactéries anaérobies. On
parle de gangrène spécifique lorsqu’elles sont dues à des microbes anaérobies stricts
et sporulés, comme Clostridium tetani.

Les complications des traumatismes peuvent être :


 Aseptiques : Immédiates = hémorragies.
Retardées = choc traumatique (anomalies de la circulation, cf cours
suivants)

3/20
Copyright © DZVET 360, 2021
3
CHIR - CM8 - Les traumatismes fermés - Les contusions

 Septiques : Locales = abcès, phlegmon.


Générales : non spécifiques ou spécifiques.

II. Etiologie générale des traumatismes

1. Facteurs prédisposants

Il s’agit du mode de vie ou de l’activité de l’animal. En effet, la vie en pleine nature ou en


appartement ne soumet pas aux mêmes risques de traumatismes. Le sexe joue également
un rôle car il n’implique pas le même état de compétition.
On comprend qu’un cheval d’obstacle a plus de risques de présenter des traumatismes sur
les membres antérieurs qu’un cheval au pré et inactif. De même, un lévrier de course
présentera des lésions musculaires caractéristiques de son activité que n’aura pas un autre
chien de compagnie.

2. Facteurs déterminants

Ils peuvent être de trois sortes et sont décrits ci-dessous.

- Traumatismes mécaniques : liés également au mode de vie, ils regroupent des


traumatismes dus à des véhicules de la voie publique, des armes à feu, des clôtures,
obstacles, instruments agraires (fourche de tracteur), congénères, etc. Le pire étant
souvent les morsures car elles combinent une plaie contaminée et beaucoup de
tissus contus internes.
- Autres traumatismes (agents physico-chimiques) : cités précédemment, ce sont les
acides forts des batteries, les bases fortes comme l’eau de Javel, l’électricité, la
radiothérapie, etc.
- Traumatisme chirurgical, la plaie opératoire : c’est une plaie bien particulière,
normalement bien conduite qui entraîne moins de conséquences car elle est voulue
et précédée en générale de mesures particulières (asepsie…). Elle n’est cependant
pas à l’abri de complications postopératoires.

3. Anatomie pathologique (à bien connaître)

Au niveau du traumatisme, on observe généralement une lésion dont les dimensions sont
variables et au sein de laquelle on parle d’un foyer traumatique, espace réel ou virtuel (ex :
aiguille) créé par le traumatisme.

4/20
Copyright © DZVET 360, 2021
4
CHIR - CM8 - Les traumatismes fermés - Les contusions

On y trouve trois zones qui sont du centre vers la périphérie :


- La zone mortifiée : zone de nécrose, de dévitalisation.
- La zone stupéfiée : zone au devenir incertain entre les tissus dévitalisés et vivants, sa
vascularisation est provisoirement stoppée. Si la vascularisation reprend
l’inflammation peut continuer sinon le tissu évolue vers une mort tissulaire.
- La zone irritée : une zone d’inflammation. Elle est douloureuse car la douleur fait
partie des phénomènes inflammatoires.

L’élimination de la zone mortifiée conditionne la cicatrisation, qui est plus ou moins longue
selon le tissu touché (quelques jours pour les tissus sous-cutanés et la graisse, quelques
semaines pour les lésions tendineuses, voire plusieurs mois pour la résorption de fragments
osseux qui ne seraient pas retirés de manière chirurgicale). Si la cicatrisation semble poser
problème, il est possible d’éliminer cette zone mortifiée chirurgicalement.

Attention : un foyer peut être très bien limité au début, puis s’étendre dans les jours qui
suivent le traumatisme. C’est le cas notamment des brûlures, on attend donc 2-3 jours avant
de réaliser un parage (= on enlève les tissus morts).

5/20
Copyright © DZVET 360, 2021
5
CHIR - CM8 - Les traumatismes fermés - Les contusions

LES CONTUSIONS

I. Définition

Une contusion est une lésion traumatique fermée pouvant concerner tous les tissus
et organes. La peau est distendue au moment du choc mais elle résiste donc il n’y a pas
d’effraction de la barrière cutanée, ni de complications infectieuses. Cependant des lésions
dans les plans sous-jacents se créent. Les contusions entraînent des ruptures vasculaires et
des destructions tissulaires.

II. Anatomie pathologique

Lors de contusions, les lésions sont vasculaires d’une part, et tissulaires d’autre part.

1) Ruptures vasculaires  hémorragie + œdème

Les ruptures de vaisseaux entraînent des hémorragies et un œdème (= plasma dans le tissu
interstitiel). En fonction de la taille des vaisseaux lésés, on distingue plusieurs types de
lésions :

- Ecchymoses en cas de rupture des capillaires uniquement. La perte de sang est


limitée. Il y a infiltration hémorragique de tissus sous-cutanés mais pas de collection
sanguine. L’infiltration de sang reste intra-tissulaire. Elles provoquent une coloration
anormale de la peau et des tissus conjonctifs sous-cutanés si bien que dans le
langage courant, on parle de « bleus ».

- Hématomes en cas de lésions de vaisseaux plus importants. Il y a collection de sang


dans les tissus sous-cutanés, dans des tissus décollés ou des cavités naturelles
(thorax, abdomen…).

- Collection séro-sanguine si le liquide collecté n’est pas du sang mais un liquide


séro-sanguin. Quand on suture une plaie, on évite de créer des espaces morts car il
va y avoir accumulation de liquide séro-sanguin, néfaste pour la cicatrisation. Si cela
n’est pas possible, alors on met en place un système de drainage. Ces collections
séro-sanguines se retrouvent beaucoup au niveau des saillies osseuses (coude par
exemple).

Toutes ces lésions correspondent donc à des ruptures vasculaires, les ecchymoses et les
hématomes étant les lésions les plus fréquentes.

6/20
Copyright © DZVET 360, 2021
6
CHIR - CM8 - Les traumatismes fermés - Les contusions

2) Destruction tissulaire  attrition (sous-cutanée)

On trouve enfin un dernier type de lésion qui correspond à une destruction tissulaire au
niveau sous-cutané. Lorsqu’elle est importante, elle définit en soi une lésion : l’attrition
sous-cutanée. Elle peut être causée par une compression par des dents, les carnassières
lors d’une morsure, ou le plus souvent par un agent mousse sur une surface osseuse : les
tissus sont écrasés et se mortifient, se nécrosent. Les attritions SC sont plus ou moins
étendues/volumineuses selon le traumatisme qui en est à l’origine.
Elles évoluent soit vers une élimination des tissus (le traumatisme devient ouvert) soit vers
une cicatrisation (le traumatisme reste fermé). Dans certains cas, on observe des lésions
discrètes avec une faible destruction tissulaire. Dans le cas contraire, on parle de chambre
d’attrition.

Au final, il existe quatre types de lésions caractéristiques consécutives des contusions :


- Ecchymoses : lésions caractérisées par une infiltration hémorragique du derme et
du tissu conjonctif sous-cutané. Elles existent seules ou associées à d’autres lésions.
- Hématomes : collections sanguines provoquées par un traumatisme et constituées
au sein de tissus ou de cavités naturelles.
- Collections séro-sanguines : collections liquidiennes enfermées dans une cavité
néoformée.
- Attritions sous-cutanées : contusions caractérisées par une forte destruction
tissulaire. Elles concernent toutes les lésions qui surviennent sous la peau.

III. Physio-pathologie

L’inflammation est l’ensemble de réactions qui se produisent en réponse à une agression.


Elle n’est pas forcément néfaste, elle est même fondamentale car elle conditionne la
cicatrisation ultérieure. Il ne faut ni amplifier ni empêcher la phase inflammatoire, mais la
guider pour qu’elle soit la plus favorable possible à la réparation des tissus : elle met en
place les processus par lesquels les tissus endommagés sont nettoyés et préparés pour la
reconstruction et la cicatrisation (préparation du lit pour la réparation ultérieure par apport
de facteurs de croissance).

1) Le déroulement de l’inflammation (à bien connaître)

Quel que soit le tissu et le type de traumatisme, la réaction inflammatoire est caractérisée
par des phénomènes vasculaires immédiats et cellulaires bien visibles, souvent un peu
différés.

 Réaction vasculaire : la réaction initiale est une vasoconstriction locale qui est
rapide et dure très peu de temps. Au bout de 5 à 10 minutes, les facteurs pro-
inflammatoires arrivent et entrainent une vasodilatation qui se traduit par :
 Une stase sanguine (les tissus apparaissent rouges)

7/20
Copyright © DZVET 360, 2021
7
CHIR - CM8 - Les traumatismes fermés - Les contusions

 Une augmentation de la perméabilité capillaire, d’où l’apparition d’un


œdème lésionnel post-traumatique: passage de liquide dans les tissus.
Il faut prendre en compte cette phase quand on fait un pansement ou une suture : le tissu va
gonfler donc il faut lui laisser de la place.

Remarque: l’inflammation ne peut survenir que dans les tissus vascularisés et donc vivants,
il n’y aura donc pas d’inflammation dans le cartilage par exemple (parler d’ostéochondrite
est un abus de langage, il s’agit d’une inflammation de la membrane synoviale et non du
cartilage proprement dit).

 Réaction cellulaire : c’est la stase sanguine et l’augmentation de la perméabilité qui


permettent la migration des leucocytes pour favoriser le passage des cellules
blanches dans le foyer traumatique par diapédèse. Les PNN sont les plus nombreux
dans le sang donc ils sont dans un premier temps les plus nombreux au foyer
traumatique. Mais leur vie étant courte par rapport aux cellules mononuclées, ce
sont ensuite les macrophages qui deviennent prédominants. Les macrophages
assurent à la fois la détersion des tissus (élimination des tissus mortifiés) mais aussi
le recrutement de facteurs de croissance, l’ensemble étant nécessaire à la
cicatrisation. Il y a également une multiplication des fibroblastes à partir des cellules
locales, qui vont élaborer la substance fondamentale et le collagène : les
phénomènes d’élimination des tissus nécrosés et d’élaboration de la trame de
collagène se superposent.

BUT de l’inflammation :
- ELIMINER les tissus morts et les caillots
- REMPLACER les tissus mortifiés = cicatrisation.

Cette réaction est associée aux « signes cardinaux » de l’inflammation: Rougeur,


Gonflement, Chaleur, Douleur, et à une impotence fonctionnelle : le nouveau tissu est du
tissu cicatriciel qui n’a pas les mêmes propriétés que celui d’origine (on parle donc bien de
remplacement et non de régénération).

2) Les médiateurs de l’inflammation

Dans le foyer traumatique, les médiateurs sont d’origine cellulaire et d’origine plasmatique.

Parmi les médiateurs d’origine cellulaire, on a :


- Des médiateurs lysosomiaux : les protéines cationiques et les protéases qui
permettent la dégradation chimique des tissus morts et qui attirent par
chimiotactisme les cellules vues précédemment (PN, macrophages et fibroblastes).
- Des médiateurs des granulocytes comme l’histamine (et la sérotonine chez certaines
espèces) qui agit aux stades initiaux de l’inflammation que sont la vasodilatation, la
perméabilité vasculaire et l’œdème.
- Des médiateurs dérivés de la membrane cellulaire comme les prostaglandines et
leucotriènes, le PAF et les radicaux oxygénés (ou radicaux libres).

8/20
Copyright © DZVET 360, 2021
8
CHIR - CM8 - Les traumatismes fermés - Les contusions

Ces médiateurs sont libérés par les cellules détruites lors du traumatisme : plus la destruction
cellulaire est importante plus la réaction inflammatoire sera rapide et marquée.

Parmi les médiateurs d’origine plasmatique, on retrouve :


- Les kinines dont en particulier la bradykinine.
- Le complément.
- Les fibrinopeptides.
Toutes ces molécules forment une « soupe inflammatoire ».

3) Les rôles de l’inflammation dans la réparation

 Elimination des tissus mortifiés et des caillots sanguins

Le traumatisme est suivi de phénomènes vasculaires et cellulaires qui aboutissent dans un


premier temps à une élimination des tissus dévitalisés (macrophages, enzymes) par
détersion. C’est pour cela qu’il ne faut pas administrer trop d’anti inflammatoire en cas de
traumatisme car cette élimination est alors retardée.

 Migration et multiplication des fibroblastes

L’élimination est suivie rapidement par une migration de fibroblastes au niveau du foyer
traumatique. Ceux-ci synthétisent du collagène.

 Recolonisation par des néocapillaires

L’infiltration par les fibroblastes est rapidement suivie par la formation de néocapillaires au
sein des tissus qui ont été initialement dévascularisés, pour combler les déficits et pour la
cicatrisation.

L’ensemble fibroblastes et collagène associé aux néocapillaires, forment des bourgeons


charnus qui constituent le tissu de granulation (tissu de comblement). C’est une première
phase de réparation des tissus mais ce n’est pas encore la phase de cicatrisation complète.

9/20
Copyright © DZVET 360, 2021
9
CHIR - CM8 - Les traumatismes fermés - Les contusions

IV. Etude clinique des différentes lésions de contusions

1) Les ecchymoses

 Symptômes : couleur, douleur, oedème

Le principal symptôme apparaît quelques minutes à quelques heures après le traumatisme :


une coloration assez foncée, anormale des tissus, due à la suffusion (= accumulation d’un
liquide de l’organisme hors d’un vaisseau le contenant normalement.). On a aussi un œdème
plus ou moins marqué ; cet œdème est caractérisé par le signe du godet : les tissus gardent
l’empreinte du doigt après l’application d’une pression, c’est ce qui les différencie des
collections qui sont sous pression ou des masses (tumorales…).

Le changement de couleur apparaît dans les minutes qui suivent le traumatisme. Une
apparition retardée du changement de couleur (plusieurs heures après traumatisme) traduit
une lésion profonde comme par exemple lors d’une fracture, d’une déchirure musculaire.
C’est un signe de gravité !!
La douleur provient du traumatisme sous-jacent.

Ecchymose récente de la face interne de la Ecchymose parapénienne survenue après une


joue castration : tissu violacé suite au traumatisme
chirurgical

Ecchymose sur
éventration : on a ici
une chienne chez qui
les points ont lâchés
après une laparotomie :
distension de la paroi,
éventration, lésions des
tissus sous-cutanés,
ecchymoses sur le plan
superficiel et hématome
en dessous.

10/20
Copyright © DZVET 360, 2021
10
CHIR - CM8 - Les traumatismes fermés - Les contusions

Ici, l’ecchymose n’apparaît que quelques heures après l’éventration.

C’est le changement de couleur qui permet de donner l’ancienneté du traumatisme. Ainsi :


- Du 1er au 3ème jour : l’ecchymose apparaît de couleur bleu violet.
- Vers le 10ème -12ème jour, elle passe au vert-jaune.
- Enfin, il y a décoloration totale après 20 à 25 jours.
Il faut toutefois faire attention aux peaux pigmentées pour lesquelles le changement de
couleur est plus difficilement perceptible.

 Diagnostic

Le diagnostic est relativement facile et passe par le constat d’un changement de couleur
(sauf pour les peaux très pigmentées ou en présence de pelage).
Il faut faire attention aux ecchymoses d’apparition retardée. Cela signifie qu’il y a un
traumatisme en profondeur et que le sang s’est créé un chemin (ce qui prend un certain
temps) au travers des tissus pour venir colorer la peau en surface. L’hémostase secondaire
ne se fait pas. Il s’agit alors d’un témoin pathologique, avec une consommation très
abondante de plaquettes ; le moindre traumatisme peut causer des ecchymoses et des
petits hématomes. Il y a donc aussi des risques de grosses hémorragies. Attention aux petites
pétéchies (= tâches ponctuelles dues à des microhémorragies) locales : une numération
formule permet de savoir s’il y a un trouble de l’hémostase.

 Pronostic

Il est bon : lésion bénigne en soi (sauf dans le cas d’une apparition retardée) mais la lésion
peut avoir des conséquences préjudiciables, c’est elle qui pourra faire varier le pronostic. Il
dépend donc du délai d’apparition de la décoloration. L’infiltration hémorragique disparaît
en quelques jours.

 Traitement : calmer l’inflammation, limiter l’hémorragie

Le but est de diminuer l’œdème, la douleur, la chaleur et de diminuer les saignements. Le


traitement décrit dans cette partie correspond au traitement général de toutes les
contusions. On peut agir localement et de manière systémique.

Le traitement local sert à diminuer la douleur et l’œdème. On propose alors :


- Le refroidissement et l’hydrothérapie (pour augmenter le temps de vasoconstriction,
relancer le drainage et limiter l’œdème) par enveloppements humides, douche froide
en pluie fine, vessies de glace ou irrigation continue. La contraction tissulaire visée
est celle des vaisseaux, pour limiter les saignements.
En cas de brûlure il faut refroidir dans les deux heures, au-delà ça ne sert à rien.
- Des astringents pour resserrer les tissus par contraction tissulaire (limitation de
l’extravasation sanguine): sous-acétate de plomb (eau blanche = solution de sous
acétate de plomb à saturation, souvent utilisée chez le CV) ou solution de NaCl à
saturation.

11/20
Copyright © DZVET 360, 2021
11
CHIR - CM8 - Les traumatismes fermés - Les contusions

- Des décongestifs et anti-inflammatoires : Arnica (SepfogylR)


- Des pommades à base d’anti-inflammatoires (corticoïdes, AINS)
- Des pansements de soutien, éventuellement légèrement compressifs pour limiter
l’œdème et l’hématome. Poser un pansement assez large (en superficie) pour que
l’œdème ne soit pas reporté sur les côtés, et bien matelassé.

Le traitement général repose sur l’emploi :


- D’antalgiques : dextropropoxyphène, morphiniques majeurs (employés toutefois
assez rarement pour une simple contusion). La contusion est douloureuse dans les
tissus vivants.
- D’anti-inflammatoires (AINS principalement et coticoïdes) : kétoprofène (Kétofen®)
et acide tolfénamique (Tolfédine®) pour des traitements courts : 3 à 5j maximum,
carprofène (Rimadyl®), firocoxib (Prévicox®)et meloxicam (Métacam®) pour des
administrations pouvant aller jusqu’à 1 mois : c’est peu intéressant pour des
traumatismes mais ça l’est pour des douleurs chroniques comme dans les cas des
arthrites.
Les AINS permettent de soulager la douleur.

2) Les hématomes

Un hématome apparaît lorsque le sang se collecte dans les tissus. Des altérations vasculaires
ou des troubles de la coagulation peuvent être des causes favorisantes (par exemple : parois
vasculaires fragiles des diabétiques).
Les hématomes peuvent être dus à un écrasement entre une base dure (osseuse) et un
élément contondant (exemple : hématome de la veine mammaire chez la vache, dû à un
coup de pied, la tunique abdominale étant la base dure), ou à des vaisseaux rompus par
étirement (ex : un chien qui passe dans une porte entrouverte qui est refermée par le
propriétaire à ce moment là).

 Symptômes et évolution

Symptômes locaux

On distingue les hématomes superficiels qui sont les plus fréquents des hématomes
profonds et des hématomes cavitaires.

Pour les hématomes superficiels, les symptômes principaux sont une déformation
fluctuante due à la présence de liquide. On perçoit l’onde liquidienne avec une main
lorsqu’on la crée avec une pression de l’autre main. La déformation est dépressible : on peut
déformer la masse en la palpant, et peut être douloureuse.

Une ponction exploratrice fait en général suite à la détection d’un hématome superficiel
pour connaître la nature du liquide, le tout en respectant les règles d’asepsie car l’infection
d’un hématome donne un abcès (qui peut faire des dégâts dans une articulation par
exemple).

12/20
Copyright © DZVET 360, 2021
12
CHIR - CM8 - Les traumatismes fermés - Les contusions

La déformation en relief (= la masse) apparaît dans les minutes qui suivent le traumatisme.
L’hémorragie s’interrompt quand la pression dans l’hématome égale celle du vaisseau. Lors
d’une hémorragie veineuse, la pression vasculaire est moindre que pour une hémorragie
artérielle donc la déformation est relativement faible et l’hémorragie s’arrête relativement
vite.

NB (à connaître !) : La fluctuation est un phénomène qui révèle la présence d’un liquide dans
une masse dépressible par le biais de la transmission des pressions. La fluctuation s’apprécie
à deux mains : deux doigts d’une main à une extrémité de la lésion exercent des pressions,
deux doigts de l’autre main, à l’autre extrémité de la lésion perçoivent ces pressions. Ce
phénomène est appelé signe du flot lorsqu’il a lieu au niveau de l’abdomen.

Othématome : on sent un mouvement


liquidien et une augmentation de
pression d’un côté de l’hématome si
l’on appuie de l’autre côté ->
collection liquidienne

Ici on a un othématome qui correspond à un hématome du pavillon auriculaire avec collection de


liquide séro-sanguin ou de sang entre la peau et le cartilage. C’est très douloureux, l’animal ne se
laisse pas examiner.
C’est l’exemple du chien qui se cogne la tête ou qui se gratte provoquant la rupture de petits
vaisseaux sanguins et donc l’hématome. Il n’est, en général, pas douloureux au début mais il le
devient quand l’augmentation de pression induit l’écrasement des tissus environnants.

Les hématomes profonds sont relativement graves. Ils concernent les poumons, le cerveau,
le foie… et peuvent être à l’origine de troubles fonctionnels (ex dans la rate). On les
diagnostique en général au cours d’une exploration chirurgicale, car la plupart du temps on
n’observe pas de déformation en surface, ni de signes locaux. Ex : un gonflement de la
cavité pelvienne chez une vache en post vêlage se traduira par un trouble de la défécation.

Les hématomes cavitaires correspondent à des écoulements de sang dans une cavité
naturelle et ne sont pas délimités par des tissus précis. On parle d’hémopéritoine en cas
d’hématome au niveau de l’abdomen, d’hémothorax en cas d’hématome de la cavité
thoracique. Ils peuvent s’accompagner de troubles respiratoires. Enfin, on parlera
d’hémarthrose en cas d’hématomes de cavités articulaires. Ils sont mis en évidence par les
troubles généraux dont ils sont la cause : une quantité non négligeable de sang peut être
perdue, on a donc un déficit circulatoire qui se traduit par une tachypnée, une tachycardie,
une baisse de la température des extrémités ; ou fonctionnels (ex : respiration discordante
lors d’un hémothorax) ; voire par une opacification générale de la cavité observée sur une
radio.

13/20
Copyright © DZVET 360, 2021
13
CHIR - CM8 - Les traumatismes fermés - Les contusions

Remarque : une respiration est dite discordante lorsque le soulèvement du thorax et de


l’abdomen ne se fait plus de manière synchrone mais en alternance (en théorie les deux se
soulèvent en même temps lors de l’inspiration).

Attention en cas d’hémorragie cavitaire le sang ne coagule pas.

Il faut s’assurer qu’il s’agisse bien d’un hématome en regardant la couleur des ponctions par
exemple. Le diagnostic différentiel est à faire avec les collections liquidiennes : celles-ci sont
des fluctuations, et sont donc dépressives. De même, il ne faut pas le confondre avec une
masse d’une autre nature.

Protocole de la ponction/lavage du péritoine : on aspire dans la région de l’ombilic avec une


aiguille ou un cathéter. Si du sang est observé dans la seringue, on transfère l’animal en
réanimation voire on envisage une chirurgie en urgence. Si rien ne vient on peut injecter du
sérum physiologique (20mL/kg) puis on « touille » en remuant doucement l’animal. On aspire
ensuite une partie du liquide injecté puis on regarde si sa couleur est normale ou évocatrice
d’un écoulement sanguin.
(Attention : Ne pas confondre ce geste diagnostic avec la dialyse péritonéale ou on retire la
totalité du liquide injecté afin de purifier le sang en cas de déficience rénale)

Symptômes généraux

Il n’y en a pas sauf lorsque l’hématome est très volumineux et qu’il entraîne donc une forte
spoliation sanguine brutale (hémorragie, l’organisme n’a pas le temps de s’adapter) ou qu’il
entrave le fonctionnement normal d’un organe (paralysie possible s’il y a compression d’un
nerf ou occlusion intestinale en cas d’hématome de la paroi intestinale).

Exemple : C’est le cas du syndrome des loges : au niveau du fémur on trouve des loges
constituées par le fascia musculaire où passe le nerf sciatique. Lors d’une lésion du fémur
(fracture), l’hémorragie qui en résulte s’accumule dans les loges inextensibles et écrase le
nerf avec la pression créée, ce qui entraine la perte de sa fonction et donc une paralysie du
membre.

Rappel : On peut noter des signes fonctionnels : il peut y avoir une tachycardie, une
tachypnée, une diminution du pouls et une pâleur des muqueuses, qui ne sont que les signes
externes d’une hémorragie interne. On n’observe des symptômes généraux qu’en cas de
volumes impliqués très importants.

Remarque : en cas de troubles de la coagulation, ne pas tout ponctionner, au risque de vider l’animal
puisqu’il n’y a pas d’hémostase ! Pas de coagulation = pas de diagnostic macroscopique.

Evolution

L’évolution est lente, elle peut prendre quelques jours. Différentes phases se succèdent :
- Hémostase spontanée : formation de caillots (en 24h) sensibles à la palpation qui
correspondent à un réseau de fibrine. Puis on observe une séparation en deux phases

14/20
Copyright © DZVET 360, 2021
14
CHIR - CM8 - Les traumatismes fermés - Les contusions

qui sont le caillot proprement dit ainsi que le sérum, beaucoup plus clair, autour du
caillot. Il ne faut pas confondre ce liquide avec une collection séro-sanguine. Suite à
cette séparation, la fluctuation disparait et le caillot devient dur et friable. On entend
alors un bruit caractéristique lorsqu’on appuie dessus : une crépitation neigeuse
(même sensation que quand on met un pied dans la neige …).
- Résorption : se fait par disparition du sérum et parfois phagocytose du caillot.
- Les tissus se réorganisent. S’il n’y a pas de résorption par phagocytose, le caillot
persiste et est colonisé par les fibroblastes. Il se forme une masse cicatricielle
persistante qui peut créer des gênes ( cf complications).
Une fois le caillot formé,

Rappel : aucun caillot ne se forme dans le cas d’un hématome cavitaire.

Complications

Elles sont rares et concernent principalement les hématomes cavitaires, les hématomes très
étendus et volumineux, ceux qui sont responsables de compressions, ou ceux qui sont
infectés (animal qui se gratte et inocule des germes en profondeur).

Il peut y avoir présence d’une masse cicatricielle issu du caillot ; elle peut passer inaperçue ou bien
être gênante sur le plan esthétique et/ou fonctionnel. Aussi, des masses plus ou moins gênantes
peuvent créer des adhérences : troubles fonctionnels ultérieurs possibles, avec par exemple une
ankylose dans le tendon et des troubles moteurs (ankylose musculo-tendineuse).
Mais la complication la plus importante est d’origine iatrogène lors d’une ponction exploratrice qui
entraîne la contamination de l’hématome. Il ne faut pas contaminer le caillot sous peine de
transformer l’hématome en abcès (ponction septique). Le sang est un excellent milieu de culture, très
facile à transformer en abcès. Il faut donc prendre des précautions avant toute ponction exploratrice :
désinfection du matériel.

Paracentèse abdominale = ponction exploratrice (faire attention aux contaminations)

Il n’y aura complication générale que s’il y a une perte très importante du
volume sanguin (plus de 15%).

15/20
Copyright © DZVET 360, 2021
15
CHIR - CM8 - Les traumatismes fermés - Les contusions

 Diagnostic

Le diagnostic clinique peut se faire par la mise en évidence d’une déformation fluctuante à
la palpation, d’un signe de flottement. On effectue aussi une ponction exploratrice
(rigoureusement préparée et aseptique car l’hématome est un excellent site d’hébergement
microbien) et on regarde la couleur, la viscosité, la densité et la composition de ce qu’on
retire (après différents test possibles en laboratoire pour connaitre l’origine du liquide
présent dans l’hématome). On peut aussi faire une radio lorsqu’on suspecte un hématome
profond, elle peut faire apparaître la ligne de niveau du liquide.

Le diagnostic différentiel permet de différentier les hématomes d’autres collections


liquidiennes comme les abcès, les kystes, les ruptures des voies digestives/urinaires… En
effet, il est possible de confondre un abcès mûr et un hématome en l’absence de
commémoratifs. Il faut aussi distinguer les hématomes d’autres « tumeurs » de type
masses externes superficielles : elles sont spontanées, plutôt organisées et tissulaires.

Remarque : on notera l’importance des commémoratifs pour le diagnostic des hématomes.

Attention : Un épanchement de couleur rouge n’est pas forcément hémorragique : il peut


être séro-hémorragique par exemple, d’où la nécessité de faire analyser les prélèvements.

 Pronostic

Le pronostic est bon quand l’origine du saignement est résolue et que les conséquences de
la compression sont traitées. Ils sont donc principalement bénins pour la majorité des
hématomes, sauf localisation particulière (par exemple dans la boîte crânienne) et/ou
volume très important.

Hématome grave sur le pénis d’un étalon

16/20
Copyright © DZVET 360, 2021
16
CHIR - CM8 - Les traumatismes fermés - Les contusions

 Traitement

On met en œuvre le traitement général des contusions.

Sur des hématomes bien circonscrits, on réalise une ponction évacuatrice. Pour pouvoir la
pratiquer, il faut que l’hémostase spontanée soit achevée : pour cela on respecte un délai
de HUIT jours entre l’accident et le traitement chirurgical (sauf cas particulier, comme par
exemple l’hématome du pénis de l’étalon sur la photo ci-dessus car l’hématome comprime
un nerf et peut induire une paralysie et une chute. On utilise alors des mouchetures (=
petites ponction avec le bistouri à pointe limitée) en différents endroits de l’hématome).

Remarque : un cas particulier peut être celui d’un hématome comprimant la moelle osseuse. Dans ce
cas il faut agir le plus rapidement possible (dans les 48h) en posant une sonde d’aspiration par la
fenêtre osseuse. Si on attend trop longtemps l’hématome sera trop organisé le long du canal et on ne
pourra plus aspirer, il faudra alors ouvrir chirurgicalement. Il faut donc diagnostiquer très vite ce cas.

Les très petits hématomes font simplement l’objet d’une observation dans l’attente de la
résorption spontanée ou d’une ponction à l’aiguille.
Les hématomes plus volumineux sont traités chirurgicalement : ponction-débridement à la
lame de bistouri, évacuation du caillot, suture sur drain. Le drain peut être passif (associé à
un pansement compressif) ou actif : dans ce cas on crée une dépression afin d’aspirer le
liquide (à l’aide d’une seringue par exemple). On plaque bien les tissus pour limiter les
espaces morts.
Le traitement des hématomes cavitaires est bien sûr chirurgical et peut constituer une
urgence.

3) Les collections séro-sanguines

 Symptômes et évolution

On peut l’interpréter de deux façons :


- soit de la lymphe mélangée à du sang (par rupture des vaisseaux lymphatiques sous
l’action du traumatisme),
- soit un hématome qui a évolué : le caillot s’étant séparé en deux fractions (caillot solide et
sérum liquide).

Les collections séro-sanguines sont très souvent d’origine post-opératoire. Elles peuvent par
exemple apparaître à la suite d’une intervention chirurgicale s’il n’y a pas assez de points
sous-cutanés, il y a alors un espace où le liquide peut passer. Les collections séro-sanguines
apparaissent lors de décollements.
C’est une collection fluctuante mais qui ne coagule pas (pas assez de fibrine), qui contient un
liquide rosé.

17/20
Copyright © DZVET 360, 2021
17
CHIR - CM8 - Les traumatismes fermés - Les contusions

Collection séro-sanguine post opératoire (suite à une ovario) : rougeur et chaleur locales

Collection séro-sanguine de la fesse d’un cheval


Insoluble à la ponction -> dispositif de drainage aspiratif

 Diagnostic

Pour les collections liquidiennes chroniques sur un site opératoire ou de traumatisme, le


diagnostic est établi grâce à la ponction exploratrice. Il peut également y avoir une
inflammation (chaleur et rougeur).

 Traitement

On met en œuvre le traitement général des contusions.


Les collections séro-sanguines n’ont pas tendance à disparaître spontanément. Le traitement
se fait par drainage aspiratif. En effet, les collections sont très rebelles à la thérapeutique. Si

18/20
Copyright © DZVET 360, 2021
18
CHIR - CM8 - Les traumatismes fermés - Les contusions

on ne fait que les vider, elles se reconstituent, il faut alors faire un drainage aspiratif pour
maintenir l’aspiration ce qui plaque les tissus les uns contre les autres et permet donc la
cicatrisation.

Drainage aspiratif d’un hématome de la cuisse d’un cheval : dispositif mis en dépression
(drain en accordéon), qui aspire jusqu’à ce qu’il n’y ait plus de liquide et qu’il faut donc
changer régulièrement

4) L’attrition sous-cutanée

Il s’agit d’une contusion avec des lésions graves des tissus. Il y a mortification tissulaire sous
cutanée (personnes ensevelies sous des débris en humaine).
Sous la peau d’apparence intacte, il existe un foyer traumatique plus ou moins étendu avec
des lésions qui concernent non seulement les tissus sous-cutanés mais aussi les muscles, les
aponévroses et les vaisseaux.

L’évolution dépend de la lésion cutanée :


- Si la lésion reste fermée, les tissus mortifiés sont éliminés et la cicatrisation survient.
- Parfois, on a un arrêt vasculaire local : la peau se nécrose (se mortifie) et elle
s’élimine (gangrène), on a alors une ouverture secondaire. La contusion initialement
fermée s’ouvre et on entre dans le cadre des plaies contuses (« plaies » = ouvert /
« contuses » = dégâts majeurs subis par les tissus sous-jacents), avec une quantité
importante de tissus mortifiés.

19/20
Copyright © DZVET 360, 2021
19
CHIR - CM8 - Les traumatismes fermés - Les contusions

Le pronostic dépend de la quantité de tissu lésé. Lorsque l’attrition est importante, elle peut
évoluer vers un choc traumatique et potentiellement vers la mort de l’animal. C’est une
complication majeure et grave de l’attrition sous-cutanée.

20/20
Copyright © DZVET 360, 2021
20
CE DOCUMENT A ETE OFFERT AUX VETERINAIRES ALGERIENS PAR

REDA MOHAMED GUESSOUM, DVM

CE DOCUMENT A ETE OFFERT AUX VETERINAIRES ALGERIENS PAR

REDA MOHAMED GUESSOUM, DVM

21
CHIR - CM9-10-11 - Les Plaies

Les Plaies

I Étude générale ................................................................................................................................... 2


A) Définition : ............................................................................................................................. 2
B) Etiologie des plaies ................................................................................................................ 3
C) Symptômes et lésions : .......................................................................................................... 4
D) Évolution des plaies. .............................................................................................................. 5
1) Évolution histologique & physico-chimique : (à bien connaitre) ............................................. 5
2) Évolution bactériologique : ...................................................................................................... 8
II) Modalités de cicatrisation (traitement des plaies) .......................................................................... 9
A- Cicatrisation par première intention ................................................................................... 10
B) Cicatrisation par deuxième intention ........................................................................................ 11
C) Cicatrisation sous-crustacée (mineure) ..................................................................................... 12
D) Cicatrisation par dessiccation ou intermédiaire ........................................................................ 12
III - Évolution pathologique de la cicatrisation................................................................................... 13
A) De nature septique .............................................................................................................. 13
B) De nature aseptique ............................................................................................................ 14
IV- Le traitement des plaies : ............................................................................................................. 18
A) Principe du traitement des plaies :...................................................................................... 18
B) Le parage chirurgical :.......................................................................................................... 18
C) Sutures : ............................................................................................................................... 20
D) Drainage :............................................................................................................................. 21
E) Pansements (pour plus de détails sur cette partie, se reporter au cours sur les pansements
techniques)..................................................................................................................................... 22

Copyright © DZVET 360, 2021

1
CHIR - CM9-10-11 - Les Plaies

I Étude générale

A) Définition :
Affection traumatique voulue (acte chirurgical) ou accidentogène, par action d'un agent
mécanique (selon l'outil/objet, les conséquences seront +/- importantes).
La caractérisation de l'origine de la plaie permet de la caractériser et de mieux appréhender les
dégâts tissulaires
Une plaie est une solution de continuité de la peau ou des muqueuses (= deux berges, où
« lèvres » écartées)

Attention, lorsqu'il y a effraction cutanée, il y aura d'office contamination microbienne, même


dans un bloc chirurgical, il y a donc un risque infectieux. En cela, la plaie est différente de la
contusion.
L'attitude thérapeutique selon les plaies est différente :
→ Plaies simples: lèsent la peau ou les muqueuses, mais pas au-delà.
→ Plaies composés : lèsent les plans sous-jacents (muscle, os…).
→ Plaies compliquées : lorsqu'il y a contamination, envenimation, urticaire (action de toxiques)
→ Plaies pénétrantes: passent de la peau jusqu'à une cavité (thoracique, abdominale,
articulaire…).

Exemples :
 Les chenilles processionnaires créent sur la langue des plaies compliquées (par réaction
allergique et pas mécanique aux poils urticants).
 Les morsures au thorax peuvent être pénétrantes. Lors d’une telle morsure, certaines dents
coupent (c’est l’aspect « section », qui peut causer un pneumothorax, ainsi qu’une
contamination) tandis que d’autres écrasent (aspect « contusion »). Attention, la contusion
aggrave considérablement la plaie, en facilitant l''écrasement et la nécrose des tissus.

Copyright © DZVET 360, 2021

2
CHIR - CM9-10-11 - Les Plaies

B) Etiologie des plaies

Il existe trois types de lésions de base : piqûre, coupure et plaies contuses.

 Piqûres : Elles sont causées par la pénétration d'un corps étranger pointu & vulnérant
dans les tissus. Il faut notamment faire attention aux diverses aiguilles, fils, etc... qui
peuvent perforer l'intestin (le chat avale le fil, l'aiguille suit, et se plante dans le pharynx
lors du processus de régurgitation).

Copyright © DZVET 360, 2021

3
CHIR - CM9-10-11 - Les Plaies

On assiste aussi parfois à des accidents de maréchalerie (piqûre si le retrait du clou est immédiat,
sinon on parle d'enclouure).

Attention : les fistules, qui sont des effractions cutanée avec écoulement purulent, se retrouvent
souvent non pas au point d'entrée du corps étranger (qui cicatrise), mais à un site de sortie, qui
peut être à 20, 30, 40 cm de l'entrée. Elles sont provoquées par exemple par un épillet.

Les morsures peuvent aussi créer des piqûres : les dents de chien sont souvent contusionnantes et
les dents de chats ont tendance à être « ponctionnantes ». Toute morsure doit être
soigneusement examinée, car potentiellement infectée (de nombreux cas d'arthrites septiques
suite à des morsures de chat sont relevés).

Attention, les injections ne sont pas des piqûres... (la piqûre désigne un acte traumatique...).

 Plaies contuses : elles sont le plus souvent des plaies de morsures (de chien). On
retrouve aussi les plaies par arme à feu (trajet parfois dramatique à l'intérieur du
corps!), par agent contondants : fils de fer (déchirement)... Des objets mousses peuvent
aussi provoquer ce type de plaies (coups de pied).

On retrouve des dégâts musculaires voir osseux sous la solution de continuité du tégument. Les
dégats notamment vasculaires étant importants, la cicatrisation est souvent compliquée, il y a
souvent un important foyer d'attrition, plus ou moins profond.

 Coupures : Elles sont causées par un instrument tranchant appliquant une pression
dans un mouvement de cisaillement. Les bords de plaies ne sont pas dilacérés, et il n’y
a pas d’écrasement tissulaire. Les ouvertures chirurgicales sont considérées comme des
coupures.
Attention :
 Une blessure interne peut créer une plaie (exemple de la fracture/luxation qui peut percer
la peau de l'intérieur : on a alors une « fracture ouverte »)
 On ne parle pas de « plaie ouverte », c’est un plaie-onasme (merci Cédric :P)

C) Symptômes et lésions :

 Lèvres (=berges) de la plaie, sur les bords, avec au centre l'écartement (qui définit la
béance de la plaie, selon l’élasticité tissulaire, la perte de substance, les tensions,...)

Copyright © DZVET 360, 2021

4
CHIR - CM9-10-11 - Les Plaies

 Hémorragie +/- importante (car les capillaires sanguins sont lésés). Il faut bien noter
que le sang apporte les éléments favorables à la cicatrisation, l'hémorragie est donc
essentielle !
NB : la peau du chien est richement vascularisée, donc l'hémorragie peut être très importante.
 Douleur (la peau étant un des organes les plus innervés, elle fait aussi partie des plus
douloureux!). Les coupures franches sont toujours moins douloureuses, et la périphérie
des plaies est souvent plus sensible (les nocicepteurs sont moins abîmes...)
Remarque : Le centre d’une brulure au troisième degré n’est plus douloureux car tout a brûlé…
 Présence de caillots sanguins (favorables à l’hémostase et la cicatrisation), de tissus
mortifiés éventuellement (selon le degré de contusion), de corps étrangers. Ces
derniers sont souvent favorables au développement bactérien ! Il faut soigneusement
les éliminer pour optimiser la cicatrisation.

Généralement, une plaie ne provoque pas de symptômes généraux, sauf choc douloureux
(nerveux), plaie pénétrante (insuffisance respiratoire lorsque la plaie est au thorax par exemple),
animal polytraumatisé,...

D) Évolution des plaies.

Le processus de réparation, appelé cicatrisation, est spontané. Il correspond à une évolution


histologique & physico-chimique, une évolution bactériologique, et une traduction clinique.

Attention, il faudra guider la plaie, mais on ne peut en aucun cas provoquer une cicatrisation ! Il ne
faudra pas non plus être intempestif, car on risque de faire plus de mal que de bien...

NB : La cicatrisation est un phénomène INFLAMMATOIRE raisonné (+/- modéré), qui est


indispensable (une inflammation n’est donc pas toujours néfaste !!). Le schéma est toujours
identique, mais pas les acteurs.

1) Évolution histologique & physico-chimique : (à bien connaitre)

→ Phase vasculaire & inflammatoire , aussi appelée catabolique. Elle permet l'élimination de tout
ce qui empêche la cicatrisation.

La blessure entraînant une nécrose cellulaire ainsi qu'une effraction vasculaire, elle provoque une
hémorragie, fondamentale dans le processus de cicatrisation ! Le caillot de fibrine forme ainsi une
matrice pour la migration de cellules de comblement.

Copyright © DZVET 360, 2021

5
CHIR - CM9-10-11 - Les Plaies

L'activation des plaquettes et le recrutement de cellules inflammatoires sont eux aussi


indispensables.

Les plaquettes ont trois rôles :


 Elles forment un clou qui arrête l'hémorragie.
 Libèrent des facteurs chimiotactiques & mitogènes pour les macrophages et les
polynucléaires.
 Libèrent une première vague de cytokines & facteurs de croissance (PDGF, TGF Bètha,
IGF-I =insuline-like growth factor, EGF=croissance épidermique) qui activent et
accélèrent le phénomène de cicatrisation.

Des macrophages, des fibroblastes sont attirés au site de la plaie. Les fibroblastes et les cellules
endothéliales se multiplient.

Les macrophages participeront à la détersion (ensemble des phénomènes concourant au


nettoyage de la plaie & à l'élimination des tissus mortifiés) tandis que les fibroblastes
orchestreront un début de reconstruction tissulaire (synthèse de collagène, remaniement des
matrices extra cellulaires, réparation épidermique, angiogenèse, …).

Les cellules inflammatoires quant à elles sont de natures variées. Dès la 6ème heure, les
polynucléaires neutrophiles affluent (rôle anti-infectieux, synthèse d'enzymes protéolytiques qui
lysent les cellules mortes et les bactéries). Entre 3 & 5 jours, les macrophages vont éliminer les
tissus morts (phagocytose et enzymes protéolytiques) et libérer une deuxième vague de cytokines
et facteurs de croissance. Entre 6 & 8 jours, les lymphocytes viennent participer au comblement
de la plaie.

Remarque : Les macrophages et les polynucléaires neutrophiles contribuent à la formation du pus,


ensemble de débris cellulaires et bactéries associés à des polynucléaires et macrophages.

Dès le début du processus de cicatrisation, tous les éléments se mettent déjà en place pour
combler la plaie (notamment les facteurs de croissance). La phase catabolique permet donc
l'élimination des tissus mortifiés, mais aussi la mise en place des cellules nécessaires à la phase
suivante, anabolique. C’est donc une phase essentielle, qu'il ne faut pas perturber outre mesure.

NB : Les contaminations bactériennes au départ ne sont pas forcément catastrophiques, car elles
s'autorégulent entre elles la (lutte des espèces les unes contre les autres limite la prolifération)

→ Phase proliférative = anabolique durant laquelle se forme un néo-tissu qui comble la perte de
matière, aboutissant à une cicatrice. Elle dure 2 semaines et se déroule en trois étapes :
 Tout d'abord, la plaie est comblée avec du tissu conjonctif (fond de plaie).
 Puis un tissu dit « de granulation » se met en place.
 Il se produit ensuite une épidermisation (ou « recouvrement épithélial »)

NB : Selon le type de plaie, les deux premières phases peuvent être concomitantes ou très espacées
dans le temps.

Copyright © DZVET 360, 2021

6
CHIR - CM9-10-11 - Les Plaies

A 48 heures se produit une migration des fibroblastes, une production de collagène & de
protéglycannes pour restaurer le tissu conjonctif.

Dès le 3ème jour, la néoangiogénèse débute par l’activation de facteur endothéliaux : des
bourgeons syncytiaux progressent, mettant en place de nouveaux vaisseaux aveugles.

Cette phase est fortement favorisée par la pression sanguine (les tissus contus étant moins
vascularisés, cette phase est défavorisée), le catabolisme, la diminution de la PO2.

NB : On place parfois les plaies sous aspiration pour provoquer une dépression et une diminution de
la PO2.
Il se forme ensuite un bourgeon charnu ou tissu de granulation (ces termes sont à connaître ♥ ) :

Le tissu sur la photo est rosé, formé de petits bourgeons. Il est richement vascularisé et fragile
(fibroblastes et collagène sans organisation matricielle conséquente) donc très hémorragique si on
le traumatise. Mais il est très sain (phase de détersion achevée, faible contamination bactérienne)
et de bonne augure.

Attention : il ne faut pas administrer d'antibiotiques si on est face à du tissu de granulation. Ce


dernier est sain & bien vascularisé, donc peut se débrouiller tout seul. Il ne faut pas non plus poser
un pansement collant sur ce type de tissu ! Lorsqu'on discerne sur les bords une fine ligne de
couleur grise/blanche, c'est qu'il y a un début de recouvrement épidermique (cf suite).

Avant de débuter le phénomène d'épidermisation, la plaie se contracte de manière centripète


(jusqu'à moins 50% sur la taille initiale de la plaie, notamment chez les jeunes), ceci est dû à
l’action des myofibroblastes. Cette contraction cicatricielle peut être dommageable dans les
régions où il y a du mouvement, des tensions, aux orifices naturels (atrésie) et elle peut entraîner
une impotence fonctionnelle, une ankylose des articulations, brides, etc... Il faut donc parfois
bloquer ou contrôler ce phénomène.

Lorsque le tissu conjonctif est correctement restauré, il se produit un recouvrement épithélial :


l'épiderme recouvre le tissu de granulation de manière centripète. Il y a migration & multiplication
des kératinocytes, dès la 12ème heure après le comblement de la plaie. Un liseré épidermique
apparaît tout autour de la plaie. Ce nouvel épiderme est blanc, fragile et sans poils.

Copyright © DZVET 360, 2021

7
CHIR - CM9-10-11 - Les Plaies

NB : La restauration conjonctive & le recouvrement épithélial dépendent l'un de l'autre et


aboutissent à la cicatrice.

→ Maturation de la cicatrice = remodelage. Il se produit plusieurs mois après la fermeture de la


plaie et dure ensuite 6/12 mois. La cellularité & la vascularisation diminuent, il y a rétraction de la
plaie (qui passe en dépression par rapport au milieu environnant). Il s'agit de rétraction
cicatricielle très différente de la contraction cicatricielle.

Potentiellement, la plaie reste glabre & un peu plus fragile. Attention, parfois une plaie à multiples
processus inflammatoires sans aboutissements peut évoluer de manière tumorale

La cicatrice est une REPARATION et non une régénération. Elle restera plus fragile, moins
élastique & résistante, on essaiera donc toujours d'avoir la plus petite cicatrice possible

2) Évolution bactériologique :
Sauf dans le cas de plaies chirurgicales, il y aura toujours une contamination bactérienne
importante. On appliquera la règle des 12 heures (qui semble avoir son importance aussi pour le
partiel)

 Plaies de moins de 12 heures : contamination bactérienne du site de la plaie dès sa


constitution. Jusqu'à 6 heures, les bactéries sont quiescentes. De 6 à 12, elles se
multiplient mais restent cantonnées aux tissus morts. Il s'agit de plaies contaminées, ie
récentes.
 Plaies de plus de 12 heures : la multiplication bactérienne s’est accélérée et a accédé
aux tissus sains : la plaie est dite infectée ou ancienne. Elle est potentiellement
purulente car elle a subit l'action des leucocytes qui détruisent cellules et bactéries,
présente du liquide d'oedème, des débris cellulaires & tissulaires, cellules adipeuses,
etc.
Si le propriétaire n'est pas capable de dater la plaie, ou qu'il y a un doute, on la considérera comme
infectée (plus de 12h)

Avant 12h la plaie est contaminée mais pas infectée, on peut suturer après élimination des tissus
morts (parage chirurgical → plaie aseptique → suture).

Copyright © DZVET 360, 2021

8
CHIR - CM9-10-11 - Les Plaies

Après 12 heures, on ne doit pas suturer immédiatement la plaie (il ne faut pas suturer une plaie
infectée!) ni réaliser un parage chirurgical avec saignement car on ne connaît pas la profondeur de
l'infection (on risque d'une part de ne pas aller assez profond → parage insuffisant, et d'autre part
de créer une brèche dans les défenses de l'organisme et de propager l'infection en délocalisant les
bactéries dans le sang). La solution est de réaliser un parage sans saignement suivi d'un
traitement à plat et d'une suture différée. Si on suture trop tôt, il y aura un risque de déhiscence
des lèvres de la plaie.

Ces indications de traitement sont à moduler en fonction des conditions de la blessure.


NB : le traitement à plat, détaillé au CM11, est une détersion mécanique par pansement. On pourra
réaliser une suture différée ou laisser évoluer naturellement. On guide la cicatrisation vers le
procédé voulu (cf photo ci-dessous, NB : le jaune sur la deuxième photo n'est pas du pus mais de la
graisse !)

Détersion à plat sur une chatte : plaie d’éxérèse de chaîne mammaire avec désunion des lèvres
(photo de gauche), plaie après 14j de traitement (à droite)

Attention, on distingue 2 types de plaies :


 Aérobies : en regard d'un muscle par exemple, bien vascularisée. Ces plaies sont « capables
de se défendre » et sont potentiellement suppuratives.
 Anaérobies : en regard d'un fascia, tendons, os, ou sur un tissu très très contus. Ces tissus
ne peuvent pas se défendre, et on aura potentiellement des infections à clostridies.

Microbisme de la plaie Aérobies Anaérobies


Caillots, tissus dévitalisés, NON OUI
corps étrangers, anfractuosités
Tissus voisins Bonne vascularisation Vascularisation réduite
Type caractéristique Coupure nette Plaie contuse
Complications éventuelles suppuration Infection à anaéro-clostridies

On définit les infections normales (de surface,...) et pathologiques (généralisées , septicémies.)

II) Modalités de cicatrisation (traitement des plaies)


On va, dans ce cours, discuter de l'évolution clinique des plaies, observée sur les animaux.Pour
rappel, l'évolution histologique d'une plaie se déroule comme suit :
Une phase inflammatoire aiguë très importante, puis une phase de détersion, suivie d'une phase
de réparation (bourgeonnement, rétraction…) puis d'une phase de recouvrement épidermique.

Copyright © DZVET 360, 2021

9
CHIR - CM9-10-11 - Les Plaies

Enfin, il se produit une rétraction cicatricielle liée au remodelage des tissus


Définition des termes médicaux A TRES BIEN CONNAITRE :

A- Cicatrisation par première intention


Evolution non naturelle d'une plaie (chirurgicale impérativement), bien qu’on retrouve les mêmes
phases que précédemment. Elle dure environ 12 jours.
Les cinq critères suivants doivent être respectés pour que la cicatrisation soit considérée comme
de première intention (et sont à retenir pour le partiel ! ♥) :

 La plaie doit être aseptique, (ni germe ni pus)


C’est notamment le cas lors d’interventions de convenance (ex : castrations,...) ou de
chirurgie orthopédique sans plaie pré existante. A l’inverse certaines plaies chirurgicales
peuvent être contaminées (dans une chirurgie du colon par exemple), il n’y aura donc
pas de cicatrisation par première intention.
 Absence de corps étrangers (car dans ce cas il y aurait forcément des germes!).
Attention, les fils de suture sont des corps étrangers, mais aseptiques donc ils ne
rentrent pas dans ce cadre.
Le fil de suture divise par mille le nombre de bactéries nécessaires pour déclencher
l'infection, car quel que soit le fil il crée une enveloppe peu vascularisée, favorable au
développement bactérien !
 Il ne doit pas non plus y avoir de tissu dévitalisé (sites d'hébergement microbien), ou de
perte de substance trop importante (exemple de résection tumorale sur tumeur de
grande taille : les sutures sont en tension → efforts mécaniques sur la plaie, traction sur
les fils, hypovascularisation et donc nécrose).
Il s'agit donc en gros de l'incision chirurgicale à la lame de bistouri, ou laser, ou bon
bistouri électrique (si la peau n'est pas trop brûlée aux berges de la plaie).
 L'hémostase doit être parfaite (on ne peut pas refermer avec une hémorragie sinon un
hématome s’interposerait aux bords de la plaie et constituerait un milieu de culture
pour les germes).
 Affrontement bord à bord des lèvres de la plaie, immobilité. (suture plan par plan :
profond, sous cutané par intradermiques et superficiel). Il ne doit pas y avoir de tension
excessive qui entraînerait ischémie et nécrose, ni d'espace mort pour éviter la
contamination)

On ne peut plus parler de cicatrisation par première intention s’il manque l’un de ces facteurs !
(Vous ne direz pas qu'on ne l'a pas assez dit...)
Cette cicatrisation est proche de la cicatrisation physiologique et se déroule ainsi :
 La mise en place d'un exsudat séro-hémorragique en petite quantité : la fibrine « colle »
physiologiquement les berges.
 Une phase de détersion très courte, donc l'inflammation reste modérée (il y a peu de tissu
à éliminer)

Copyright © DZVET 360, 2021

10
CHIR - CM9-10-11 - Les Plaies

 Ensuite, la réorganisation conjonctive est rapide. L'adhésion augmente progressivement


(notable dès le troisième jour).
Attention : On n'obtient jamais de récupération à 100% des capacités élastiques et de résistance
mais on atteint le plus souvent les 90 % (vers 10-12 jours, ce qui correspond au retrait des fils de
suture). Cette courbe est décalée selon l'état de l'animal (du diabète, de l’hypercorticisme peuvent
notamment modifier la courbe), les conditions locales et chirurgicales. Au bistouri électrique,
l'effet de nécrose de bord décale de quelques jours la rémission (2 jours pour un bon bistouri
électrique par exemple, si on veut éviter les déhiscences de plaies au retrait des fils).

Courbe de Harvey
La courbe de Harvey exprime les propriétés de résistance de la cicatrice en pourcentage par
rapport à la peau native.
 L'épithélialisation est très rapide, car les berges de la plaie sont accolées : Le comblement
conjonctif nécessaire est très limité
→ On obtient une cicatrice très peu visible. Plus les conditions de chirurgie (choix du fil, etc) sont
bonnes, plus la cicatrice est esthétique. Elle est rosée puis pâle, la zone dépilée est réduite et
cachée par les poils

B) Cicatrisation par deuxième intention


Quand une des 5 conditions n'est pas respectée (berges de plaie écartées, mobilité, souillure des
plaies ou présence d'un corps étranger, tissus dévitalisés -plaies de morsure contuses par exemple)
 La phase de détersion est plus longue et se termine par une phase suppurative plus ou
moins longue (qui élimine les corps étrangers, les bactéries). Attention, cela dépend
notamment de la situation de la plaie (Rappel : Une plaie très vascularisée est très
suppurative, à l’inverse une plaie en regard d’un fascia ou d’un os connaît une phase de
détersion ralentie et peu ou pas de suppuration)
 La granulation forme des bourgeons charnus rouges, saignant facilement. Le comblement
se fait toujours du lit de la plaie vers la superficie ! Elle s’arrête dès affleurement des
bourgeons.
 La contraction de la plaie par les néo-fibroblastes est synchrone de la granulation (vers 5-9

Copyright © DZVET 360, 2021

11
CHIR - CM9-10-11 - Les Plaies

jours chez le chien) et peut diminuer jusqu'à 50 % de la surface initiale de la plaie !


Attention, cela pose parfois des problèmes fonctionnels, sur les articulations notamment ou
proche des orifices naturels (Ca aussi, on l'aura bien répété;) )
 L'épidermisation se fait dès l'affleurement des bourgeons charnus, elle est centripète
depuis les berges de la plaie, et débute par un liseré épidermique. La zone est au bout du
compte dépilée, rose ou blanc pâle
Remarque : Attention aux cas particulier des îlots centraux (lorsqu’une plaie est un peu
complexe et qu’il demeure de petites plages de peau en son centre, l’épidermisation se fait
aussi en partant de ces plages), qui font que l'épidermisation semble centrifuge.
 La rétraction secondaire, plusieurs mois après. Le bourgeon est remanié, et met la cicatrice
en dépression par rapport aux tissus périphériques
La gêne esthétique & fonctionnelle (perte de souplesse, d'élasticité) est importante (brides sur les
zones de flexion, atrésies des orifices naturels, etc). De plus, c'est le mode de cicatrisation le plus
long (mais difficile à chiffrer car très variable).

C) Cicatrisation sous-crustacée (mineure)


On les rencontre dans le cas de plaies :
 Peu profondes (éraflure sur du bitume par exemple).
 Avec perte de substance limitée (un peu de derme et d’épiderme).
 Et peu de corps étrangers ou de germes.
Il y a dessèchement des sérosités ce qui forme une croûte adhérente & résistante. Cette croûte est
résistante, c’est un pansement biologique qu’il ne faut pas enlever sous peine de faire saigner
avant que des sérosités ne reforment une croûte (C'est pas fini ca continue...)
La croûte (qu’il ne faut pas confondre avec un tissu nécrotique) recouvre le bourgeonnement &
l'épithélialisation. Pendant l'épidermisation, il y a soulèvement périphérique de la croûte → chute.
S’il y a des suppurations la croûte tombe, il y a élimination du corps étranger et cicatrisation par
deuxième intention.
Remarque : on peut éventuellement parer les bords de la croûte qui se décollent de façon
centripète pour éviter qu’elle ne s’arrache en s’accrochant.
Ce mode de cicatrisation est plutôt rare chez l’animal.

D) Cicatrisation par dessiccation ou intermédiaire


Lorsqu'on met un pansement très absorbant ou lorsqu’on traite la plaie par aspiration (diminution
de la PO2), la plaie évolue par bourgeonnement, mais qui est très fin. Le pansement assure
l'asepsie ! En absorbant continuellement l'exsudat, l'épidermisation est plus rapide.
E) Cicatrisation par troisième intention ou primo-secondaire
Lorsqu'on effectue le parage chirurgical d'une plaie en cours de bourgeonnement (au début de
l'épidermisation), il y a un vrai gain de temps. On finit par une fermeture chirurgicale, donc de
première intention. Cela permet de faire des pansements moins fréquents, donc pas d'anesthésies
répétées, et un moment plus agréable pour l'animal. Cela nécessite d'avoir pas mal de peau à
disposition pour refermer ! Soit on fait tout plan par plan, soit on utilise des drains si il y a encore
quelques petits décollements.

Copyright © DZVET 360, 2021

12
CHIR - CM9-10-11 - Les Plaies

III - Évolution pathologique de la cicatrisation


Le clinicien peut détériorer les choses si il intervient mal, parfois jusqu'au retard ou à l’arrêt de
cicatrisation.
L’évolution pathologique peut être de nature septique ou aseptique.

A) De nature septique
 Désunion des sutures par mauvaise tenue des fils, ou le plus souvent par défaut d'asepsie.
Attention, il n'y a plus de fils pro inflammatoires majeurs dans le commerce, Ils sont le plus
souvent dégradés par hydrolyse (et non par inflammation), donc une suppuration sur fils est
forcément liée à une contamination chirurgicale ou à un défaut de suture. Il faut bien faire
la différence entre une suture mal faite (défaut technique à reprendre tout de suite) et une
désunion par infection (il faut faire une détersion d'abord)
 Suppuration persistante : il y a maintien d’une population bactérienne qui libère des
toxines avec des enzymes qui dévitalisent les tissus des berges de la plaie. Les bourgeons
sont alors détruits ou ne se forment pas. La contamination peut aller jusqu’aux points
d’ancrage des sutures. Cela doit rester un problème local, mais entraîne parfois des
pyohémies ou des septicémies.
 Fistulisation : Lorsqu’un corps étranger à distance est protégé par une membrane
physiologique, le pus se forme par phase & suit le trajet de moindre résistance, sortant
souvent par un endroit totalement incongru. Il faut D'ABORD s'occuper de retirer le corps
étranger sans chercher à suivre le trajet de la purulence (sinon on risque de disséquer
littéralement l'animal avant d'arriver finalement au corps étranger....). Les symptômes de la
fistulisation sont des phases d'hyperthermie et de douleurs, pendant lesquelles l'animal
est très algique. Lorsque le pus sort (fistulisation), l'état physique s'améliore, mais il a
tendance à faire le yo-yo (même chose si on administre des antibiotiques ou des anti-
inflammatoires puis qu’on arrête). Attention, le corps étranger peut être divers et parfois
étonnant. Parmi les plus classiques, on trouve des séquestres = bouts d'os nécrosés, des
minéraux enkystés sous la peau, des fils de suture irrrésorbables - ie plus de 90 jours pour
attaquer la résorbabilité.
Remarques :
- Les colliers d’électriciens qui étaient utilisés pour les ovariectomies constituaient des corps
étrangers.
- On ne pose une prothèse que quand on est sur du statut sanitaire de l'animal, car ce sont
des sites de fixation des bactéries qui favorisent tout particulièrement les infections (chez
l'homme par exemple, on arrache les dents infectés avant de poser une prothèse de
hanche!). C'est à surveiller sur le long terme (dès qu'il va y avoir une infection dans
l'organisme, la prothèse sera de nouveau à surveiller!)
- Attention aux contaminations par l'animal (léchage, arrachage des points, urines ou selles
en post-opératoire)

Copyright © DZVET 360, 2021

13
CHIR - CM9-10-11 - Les Plaies

B) De nature aseptique

→ Phase de bourgeonnement
Bourgeons charnus Il faut que : collagénogénèse > collagénolyse pour que les bourgeons charnus
se forment, c'est l'évolution normale.
Plaie atone : collagénogénèse=collagénolyse. La plaie est non suppurative, sans évolution, lisse,
pas de bourgeons charnus ou très pâles et en faible quantité. Cela arrive souvent sur les vieux
animaux diabétique, ou par léchage sur une phase de bourgeonnement. On a longtemps accusé les
corticoïdes, mais il faut vraiment en mettre à haute dose et longtemps pour qu'ils aient une
influence notable.
Ulcère : collagénogénèse < collégénolyse :
C'est très rare, et souvent lié à un problème vasculaire ou neurologique, parfois au diabète. Cela
peut aller jusqu'à l'amputation des membres. Parfois, les troubles trophiques sur zones innervés
entraînent une absence de bourgeon charnu, un affinement de la peau et une absence de poils. Il
faut distinguer ces ulcères de ce qui arrive à certains animaux en décubitus -exemple des lévriers-
chez qui la simple pression des os suffit pour nécroser la peau!
Granulome inflammatoire, collagénogenese >> collagénolyse. Le bourgeonnement ne s’arrête pas
au contact des tissus périphérique (souvent lorsqu'un corps étranger de taille limitée entretient
une inflammation modérée (brin d'herbe, séquestre osseux,...). Il est inutile d’administrer des
corticoïdes localement tant que ce corps n’a pas été retiré (reformulé) car le granulome récidivera
continuellement.
Attention, les chéloïdes, chez le cheval uniquement (très rarement chez le poney & l'âne),
fonctionnent sur le même principe que les granulomes, cf chir équine.

→ Epidermisation
Le retard est souvent lié à des problèmes de pansements (trop gras, avec des antiseptiques au pH
trop basique qui inhibent l’épidermisation)
On a fréquemment des entropions de la plaie : lorsque les berges de la plaie sont un peu
décollées, elles s'enroulent vers l'intérieur (notamment sous l’action des fibroblastes ou du
praticien qui tente de resserrer les bords avec des fils de suture). Le comblement continue mais
l’épiderme s’enfouit dans la plaie et la multiplication et la migration des kératinocytes ne peuvent
alors plus se faire. La cicatrisation n’évolue plus, il faut réaliser un parage chirurgical, avec
fermeture ou non.

Copyright © DZVET 360, 2021

14
CHIR - CM9-10-11 - Les Plaies

Peau
TC
Muscles

Bourgeons
charnus

→ Après la cicatrisation
Perturbation esthétiques ou fonctionnelles : Les plaies restent parfois glabres et en dépression,
c’est une gêne esthétique.
On retrouve de plus des perturbations fonctionnelles, surtout sur des cicatrisations de seconde
intention (mais parfois en première intention par exemple si on a trop serré), à proximité des zones
de pliures/articulation (brides), ou près des orifices naturels (atrésie)
Cancérisation de la plaie : Carcinome épidermoïde, souvent sur les cicatrices en permanence
traumatisées (léchages intempestifs, pansements agressifs…), les tentatives répétées de
cicatrisation dérèglent le système de cicatrisation : la multiplication cellulaire échappe au contrôle
normal. Attention, c'est à distinguer d'une résection tumorale avec berges de plaie contaminées.

Quelques cas cliniques


Plaie de brûlure (bouillote) : très complexe ! La détersion se fait, mais il existe un sillon disjoncteur
entre les parties mortes et vivante de la peau.

Copyright © DZVET 360, 2021

15
CHIR - CM9-10-11 - Les Plaies

Abcès région du tarse sur un chien : on distingue le liseré épidermique. Au début, grosse nécrose,
puis vers J9/J12, la plaie est refermée spontanément avec pansement !

Abcès de chat (énorme, souvent à cause de la nécrose due à la tension & l'infection... après

Copyright © DZVET 360, 2021

16
CHIR - CM9-10-11 - Les Plaies

parage, on aboutit à une belle cicatrisation assez rapide.)

Plaie d’exérèse chirurgicale + radiothérapie : atone, car toutes les cellules sont mortes !! Il faut
donc soit parer plus large, soit mettre des éléments tels que l'épiflon (cf cours pansements
techniques)

Copyright © DZVET 360, 2021

17
CHIR - CM9-10-11 - Les Plaies

IV- Le traitement des plaies :

A) Principe du traitement des plaies :

Le praticien peut intervenir pendant les phases de détersion (inflammation) et de reconstruction.

Plaie DETERSION RECONSTRUCTION CICATRICE


- Tissu de granulation
On peut favoriser l’élimination - Epithélialisation
spontanée des corps étrangers
(bactéries…) et des tissus mortifiés: On peut :
- En favorisant les processus - Suturer la plaie.
enzymatiques de lyse, le plus - Poser un pansement.
souvent en milieu humide. - La recouvrir par chirurgie
- A l’aide d’un parage chirurgical (si plastique reconstructrice
plaie de – de 12H) (lambeaux et greffes permettent
un recouvrement tissulaire
Ceci permet de gagner des jours,
lorsqu’il y a eu une perte
voire des semaines par rapport à
importante de substance).
l’action habituelle de l’organisme.

L’idée est de s’inspirer du processus normal de la cicatrisation et de l’accélérer, la favoriser.

Il est important pour le pronostic et la prise en charge de l’animal de :


- Définir la plaie dès le départ la plaie est-elle simple, compliquée, franche, contuse, aéro-
bie, anaérobie, récente, ancienne ? Quelle est l’étendue de la contamination ? L’animal
peut être polytraumatisé (un petit chien mordu par un gros peut avoir des plaies profondes
pas forcément visibles), il faut donc systématiquement explorer une plaie notamment en
regard d'une cavité (articulaire, thoracique,...), et ce même si elle est petite !
Attention notamment aux morsures de chat, en apparence bégnines… (exemple de l’amie
de M. Carozzo dont la morsure au niveau de la phalange a été mal prise en charge et s’est
finie en arthrodèse de la phalange car c’était une plaie par morsure sur cavité articulaire et
contamination. C’était en apparence une simple ponction…)
- Connaître l’ancienneté de la plaie : ATTENTION à la règle des 12h.
Remarque : Si l’animal a fugué, on considère (pour évaluer l’ancienneté de la plaie) qu’il
s’est blessé au début de la fugue.
Il faut ensuite définir une thérapeutique locale ou générale si besoin en prenant en compte la
plaie et l’animal dans sa globalité (exemple : veiller à l’équilibre hydrique pour une plaie de brû-
lure, gestion d’un polytraumatisé).

B) Le parage chirurgical :

Le but du parage est éliminer les tissus morts, les caillots sanguins et les corps étrangers car ces
éléments sont impropres à la cicatrisation (voire peuvent mener à des pathologies) et sont des
sites d'hébergement microbien. On est dans le cadre de la plaie traumatique et non chirurgicale.

Copyright © DZVET 360, 2021

18
CHIR - CM9-10-11 - Les Plaies

1) Parage des plaies récentes (moins de 12h)

Préparation du parage :

1. Tonte chirurgicale large : L'essentiel est d'aller au plus près des bords de la plaie tout en
protégeant cette dernière des poils qui pourraient la contaminer. On place des compresses
éventuellement imbibées d’un gel ou d’eau pour éviter que les poils ne viennent dans la
plaie lorsqu’ils giclent pendant la tonte, et on coupe au ras des lèvres à l’aide d’un ciseau
enduit de gel sur lequel se collent les poils.
Attention, cette tonte doit être assez large pour permettre de réaliser une préparation chi-
rurgicale, et une éventuelle reconstruction par lambeaux.
2. Lavage de la plaie : de grands volumes d’eau (et une bonne pression) sont plus efficaces
qu’un savon ou un antiseptique concentré, dans la mesure où le but est de diluer germes
et corps étrangers. On peut utiliser :
o L’eau du robinet (la douchette permet d’allier grands volumes et pression impor-
tante, on peut aussi utiliser une seringue), elle n’est pas rigoureusement aseptique
mais convient.
o De grands volumes de sérums physiologiques (le coût n’étant toutefois pas le
même, on réservera ce traitement aux petites plaies).
o Un savon ou un antiseptique il faut bien les diluer, car en trop forte concentration
ils sont cytotoxiques, et ce d’autant plus que la barrière cutanée est ouverte (or on
veut éviter de nécroser les cellules sous la plaie !). Exemple : la bétadine (PVPI)
doit être utilisée à 1% (vendue à 10%)
Remarque des RH: Le nettoyage de la plaie permet de gagner du temps et de garder la plaie
en état non infectée même après le délai de 12h. C’est utile si l’animal n’est pas en état de
supporter une anesthésie rapidement.
1. Préparation chirurgicale : Attention, on utilise de l'alcool lors d'une préparation chirurgi-
cale courante, ce qui n'est évidemment pas indiqué dans le cas des plaies ! Les mèches de
rinçage seront donc plutôt imbibées de sérum physiologique, ou d'eau stérile.
2. Parage sensu stricto : Il s’effectue au bloc, et doit être méticu-
leux et rigoureux.
On le réalise à l’aide du bistouri et de la curette, voire des ci-
seaux. Il doit être fait de manière assez « agressive » pour être
efficace : avant 12h les bactéries ne s’étendent pas au-delà des tissus morts, le parage
peut et doit être fait et en totalité c’est-à-dire au-delà des tissus morts, dans les tissus vi-
vants et on doit avoir un saignement de la plaie.
On irrigue abondamment la plaie à l'aide de sérum physiologique (une fois encore c’est le
volume de liquide qui compte, les antiseptiques n’ont pas d’intérêt). L'eau oxygénée par

Copyright © DZVET 360, 2021

19
CHIR - CM9-10-11 - Les Plaies

exemple permet d’éviter que les tissus ne soient anaérobies mais en moussant, elle les
abîme et diminue la visibilité.
3. A la fin du parage, la plaie doit être propre, non contaminée à caractère aseptique, aéro-
bie et suturable (bords à bords, comme en première intention). Elle est comparable à une
plaie chirurgicale.

2) Parage des plaies anciennes (après 12h)

Au-delà des 12h, le processus est radicalement différent : les bactéries sont entrées dans les tissus
vivants, la marge de résection n’est plus valable. La plaie est infectée mais on ne connait pas la
profondeur de l’infection, le parage chirurgical jusqu’au saignement n’est donc pas
envisageable (car il y a risque de passage des microbes dans la circulation
générale) et la plaie ne peut pas être suturée.
On se contente d’enlever les corps étrangers et le minimum de tissus nécrotique : on en laisse à la
frontière avec le tissu vivant. On lave ensuite la plaie.
De plus, on ne suture pas sous risque d’avoir une déhiscence et un lâchage des sutures. On
poursuit le parage avec des pansements, et on favorise l’inflammation et la détersion (traitement à
plat) pour obtenir une cicatrisation par deuxième intention voir troisième intention.
On obtient un tissu de granulation en 3 à 8 jours. Lorsque la plaie est assainie, on peut envisager
une suture.

C) Sutures :

Le but est de diminuer les temps de comblement et d’épithélialisation (et donc la durée de
cicatrisation) & la taille de la cicatrice (On évite les espaces morts et on rapproche les berges),
l’idéal étant de se rapprocher le plus possible des conditions d’une cicatrisation de première
intention. Cela permet de limiter les coûts et les manipulations et anesthésies.
- Sur une plaie récente dès que le parage chirurgical est fini on ferme la plaie, il s’agit d’une
suture primitive de la plaie (première intention).
- Sur une plaie ancienne, il faudra revoir l'animal, et atteindre la disparition de tous les tissus
nécrosés ainsi que de l'infection. On pourra faire la suture au stade granulation, on parle
alors de suture primo secondaire ou différée qui conduira à une cicatrisation par troisième
intention.

Il faudra retenir (♥♥♥) les sutures de première, deuxième et troisième intention ainsi que les

Copyright © DZVET 360, 2021

20
CHIR - CM9-10-11 - Les Plaies

sutures primo secondaires.

D) Drainage :

Un drain a pour but d’évacuer ce qui est dans une cavité capable de retenir les liquides. Ces
collections liquidiennes peuvent entraver la cicatrisation en faisant pression sur les sutures -qui
peuvent alors lâcher- d'une part, mais aussi en faisant suppurer et en créant des espaces morts.
Des points de plaquage permettent de diminuer ces espaces morts ?
Si on ne réalise pas ces points, on met des drains pour éviter la formation des collections
liquidiennes et pour évacuer ces liquides lorsqu'ils sont déjà là.
Il existe deux types de drains :
 Les drains passifs ce sont des tubes de silicone ou de caoutchouc que l’on met dans la plaie.
La sortie du drain doit être en position déclive lorsque l’animal est debout. Les liquides
sont conduits (en faisant jouer la gravité, et par capillarité) autour du drain, et s’écoulent
hors de la plaie. Ces drains peuvent éventuellement être aveugles (on n’a pas d’entrée
proclive, qui sert surtout lorsqu'on voudra effectuer des rinçages ou lorsqu’on veut éviter
que le drain ne se rétracte dans la plaie)
Attention, dans ce cas, il ne faut jamais oublier de laisser une ouverture déclive à la sortie
du drain (Genius ! …)
Ces drains passifs sont rarement rigides et sont souvent à tubulures souples, comme les
drains de Pemrose qui sont souvent utilisés (tubes flasques non perforés). Pour augmenter
leur efficacité, on peut les fenestrer (faire des encoches). Les parois vont alors se collaber
mais se décollent sous l’effet des mouvements du corps ce qui fait aspiration par « effet
valve ». Ce sont des drains plats.

Attention, qu'il soit actif ou passif, un drain ne doit jamais passer le long de la plaie ou de la suture
(on doit le faire sillonner dans les replis de la cavité), et en aucun cas il ne doit passer par une
extrémité et sortir par l'autre : dans ce cas, autant faire des points lâches !! Enfin, lorsque les drains
sont un peu trop rigides, ils constituent un élément dur sous la plaie, quand l'animal se couche ou
sous l'effet d'un pansement, on crée un écrasement, donc une ischémie qui entrave la cicatrisation.

Sur la photo l’implantation est très mauvaise : ce drain ne sillonne pas, fait compression et se
trouve juste sous la ligne de suture, or il y a des entrées de germes, la contamination se fera donc
sur toute la ligne de suture !

Copyright © DZVET 360, 2021

21
CHIR - CM9-10-11 - Les Plaies

Tout ce qu’il ne faut pas faire lors de la pose d’un drain passif

 Les drains actifs sont équipés d'un système d’aspiration qui récolte en continu liquides &
sérosités. L’écoulement ne se faisant pas par gravité, le drain n’a pas forcément besoin
d’une sortie déclive. On cherche l’endroit le plus pratique à proximité de la plaie pour fixer
le système choisi : on peut brancher des seringues à la tubulure du drain pour maintenir
une dépression en permanence ou bien utiliser une poire, un accordéon, etc... Il existe ac-
tuellement des systèmes d'aspiration très sophistiqués. Ces drains sont en général rigides.
Le drain représente un risque majeur de contamination et ne doit être posé qu'en cas d'absolue
nécessité! Il nécessite des soins réguliers (bi-quotidiens, parfois en conditions de stérilité) et doit le
plus souvent être enlevé chirurgicalement. Il ne faut de plus jamais le laisser à l’air libre : il doit être
protégé par un pansement stérile.

E) Pansements (pour plus de détails sur cette partie, se reporter au


cours sur les pansements techniques)
1) Généralités :
Il existe deux types de pansements :
 Pro inflammatoires : favorisent détersion et bourgeonnement.

 Anti- inflammatoires et anti adhérents pour favoriser l’épidermisation sans que les bour-
geons ne soient trop gros.
ATTENTION : Il ne faut pas confondre les bandages avec les pansements que l’on applique sur la
plaie.

Les pansements « vintage) » comme les nouveaux pansements sont traditionnellement composés
de trois couches :
 La couche de contact : au contact de la plaie. Elle doit être stérile, non toxique et non
irritante. De plus elle doit favoriser le drainage donc ne pas être étanche (sinon il y aura
macération et développement bactérie, cela a de plus à un effet néfaste sur les tissus sains
environnants).
Elle peut être adhérente (elle permet alors une détersion mécanique : les tissus morts
adhèrent au pansement au moment de son retrait) ou non (plaies d’épidermisation, au
tissu de reconstruction fragile).

Copyright © DZVET 360, 2021

22
CHIR - CM9-10-11 - Les Plaies

 Couche intermédiaire : elle sert au matelassage donc au confort de l’animal et à


l’absorption des liquides venant de la couche de contact. Elle est posée et choisie selon
l’état de la plaie : sèche ou très exsudative. On utilise du coton, des compresses
américaines etc… Attention, les bandes de ouate sont relativement imperméables mais peu
hydrophiles, donc elles ne sont souvent pas assez absorbantes.

 Couche de maintien : il faut qu’elle tienne sur l’animal. Elle peut être :
o Perméable, pour un pansement semi occlusif/respirant (bande velcro).
o Imperméable pour un pansement semi-occlusif/imperméable (Veltrap, élastopaste)
qui favorise le maintien d’un milieu humide.
Cette couche est donc aussi importante que les autres car elle détermine le caractère occlusif ou
respirant du pansement.

2) Classification
Il existe différents types de pansement que l’on peut classer selon leur composition et leur
épaisseur.

a) Selon la composition :

 Pansements simples : tissés (gazes) ou non (compresses multifibres). Ils ont tendance à
adhérer aux plaies et donc à entrainer la reprise des saignements quand on les retire.
 Les pansements gras: ils sont pro inflammatoires donc idéaux pour la phase de détersion,
en revanche ils retardent la phase d’épidermisation. Ils sont souvent mal utilisés et s’ils ne
sont pas mis à plat ils favorisent les esquarres en faisant des angles saillants. Ils ont une
composition lipidique importante (TULLE GRAS®, JELONET®)
 Les pansements médicamenteux : Ils contiennent un principe actif tel qu’un antibiotique,
un corticoïde, des sels d’argent (effet antiseptique)… (ANTIBIOTULE®, CORTICOTULE®)
 Les pansements de nouvelle génération, ils peuvent être :
o En films : la couche de contact +/- perméable règle l’hygrométrie locale
(polyuréthane= OPSITE®).
o En mousses : qui rembourrent ou absorbent (polyuréthane= MELOLIN®)
o En poudres (amidon= IDOSORB®, dextranomère= DEBRISAN®, absorption des
liquides).
o Gels (hydrogels= INTRASITE gel®), hydratent les plaies trop sèches comme lors de
brulures ou de mauvaise vascularisation.
o Hydrocolloïdes (ALGOPLAQUE®) : absorbent les liquides séreux ou séro-

Copyright © DZVET 360, 2021

23
CHIR - CM9-10-11 - Les Plaies

hémorragiques.
o …
Ces pansements peuvent alternativement servir de couches de contact ou en deuxième couche
(comme c’est le cas pour la mousse).

b) Selon le caractère occlusif :

On a vu que la couche de maintien pouvait être occlusive ou respirante.


 Pansements occlusifs : Le caractère occlusif favorise la détersion en maintenant une humi-
dité locale. Il stimule également la fibrogénèse et l’épidermisation, ces pansements sont
donc utilisés en phase de détersion et de reconstruction. Mais le risque est la macération,
et l’infection et donc les lésions irritatives sur les marges saines. Enfin, l’imperméabilité
peut être intéressante lorsque les conditions d’hygiène de l’animal ne sont pas optimales.
 Pansements semi occlusifs ou respirant : Ils favorisent l’élimination de liquide mais assè-
chent la plaie d’où le risque d’adhérence de la plaie au tissu. On privilégie alors un retrait
sous sédation non douloureux et on ré humidifie la plaie.

3) Choix et composition du pansement


a) Phase de détersion :
Le but est d’éliminer les tissus morts grâce à l’action mécanique du pansement.
Au moment de la phase de détersion :
 Pour une plaie avec un exsudat visqueux et en faible quantité, et beaucoup de tissus
nécrotiques, on tente de ramollir les tissus et diluer l’exsudat (donc pansement humide)
pour les faire passer dans le pansement. Les deux premières couches sont imbibés (sérum
physiologique ou hydrogel on peut éventuellement ajouter des antibiotiques), et la
troisième est bien occlusive. Le renouvellement doit être quotidien, pour bien éliminer
l'exsudat et éviter la macération.
 Si la plaie est très suintante avec un exsudat séreux, peu visqueux, important et peu de
tissus nécrotiques : on utilise un pansement être sec, pour absorber et assécher. Il faut
aussi le renouveler au quotidien. La première couche doit être adhérente, on utilise des
compresses sèches, la seconde très absorbante et la 3ème respirante. Quand on retire le
pansement, on enlève les tissus morts et c’est parfois douloureux pour l’animal!

On peut utiliser des agents médicamenteux pour favoriser la détersion :


 Des enzymes protéolytiques (ELASE® = fibrinolysine + désoxyribonucléase) favorisent la dé-
tersion des tissus morts (elles favorisent l’élimination par les macrophages), mais en quan-
tité trop importante ou trop longue elles peuvent attaquer les tissus sains.
 Des acides organiques (DERMAFLON® = acide malique, acide benzoïque, acide salicylique)
Pour le nettoyage de la plaie
 Des agents hydrophiles (DEBRISAN® : dextranomère, INTRASITE®) l’intrasite est une eau
gélifiée et le debrisan est un sucre qui a un effet osmotique.

Copyright © DZVET 360, 2021

24
CHIR - CM9-10-11 - Les Plaies

Il existe aussi des pansements techniques d’aide à la détersion. On les utilise en couche de
contact : Alginate (Curasorb), Hydrocolloïdes qui favorisent la détersion en milieu humide
(Algoplaque), Hypertoniques salés (Curasalt, NaCl à 35%, cela créé une grosse inflammation locale
qui aide à la détersion)

b) Phase de bourgeonnement :

Après la détersion, les pansements servent à protéger la plaie en bourgeonnement. On met des
pansements non adhérents (il ne faut pas détruire les tissus néoformés) avec lesquels on peut se
permettre des renouvellements moins fréquents, tous les deux à trois jours, ce qui est mieux à
tout point de vue pour l’animal (stress, douleurs etc)
La première couche est un pansement gras, pro inflammatoire qui favorise donc le
bourgeonnement.
Les agents médicamenteux d’aide au bourgeonnement sont :
- PULVO 47®, PULVO 47-NEOMYCINE® (catalase de foie de cheval).
- MADECASSOL® (extraits de Centella asiatica).
- A 313 (vitamine A), c’est le MYTOSYL® en humaine, mais on l’utilise de moins en moins.
Ces agents sont toutefois beaucoup moins efficaces qu’un pansement adapté.

Les agents ralentissant le bourgeonnement sont :


- Bleu de méthylène (il accroît le pH).
- Corticoïdes.
On les utilise en traitement local, s’il y a un excès de bourgeonnement, ou s’il y a un corps étranger
dessous.

c) Phase d’épidermisation
Pour l’épidermisation seule il n’y a normalement pas besoin de protection majeure, juste d’un
pansement non adhérent et non gras (le gras inhibe l’épidermisation). On peut utiliser un
hydrocolloïde ou un pansement composé hydrocellulaire, ou des films fins (polyuréthanes,
polyskin).
Attention certains films ont des pores trop gros dans lesquels les cellules commencent à migrer
dedans il peut donc y avoir arrachage au retrait du pansement.

Attention, sur les pansements uni face, il faut bien repérer la face avec un aspect brillant, qui
semble « filmée » : c'est celle à poser sur la plaie.
-
-

Copyright © DZVET 360, 2021

25
CHIR - CM9-10-11 - Les Plaies

Conclusion :
On cherche toujours à respecter le déroulement naturel de la cicatrisation. Il faut se souvenir qu’on
ne peut pas guérir instantanément une plaie mais qu’on peut mettre en place des conditions
optimales pour favoriser sa cicatrisation naturelle.
Il faut prendre du recul, savoir reconnaitre les étapes de la cicatrisation et caractériser la plaie, ne
pas griller les étapes et intervenir à bon escient selon le type de plaie (et notamment savoir parer
correctement une plaie). Il faut faire attention aux produits topiques (agents médicamenteux à
usage externe) qui, mal utilisés peuvent être vraiment néfastes.
Et rappelons-nous que le pansement est un témoin de la qualité du travail pour le client. C’est la
première chose qu’il voit lorsqu’il récupère son animal, il est donc très important de soigner son
travail !
-
-

26 Copyright © DZVET 360, 2021

26
CHIR - CM9-10-11 - Les Plaies

Points importants :
Ø Respect du déroulement naturel de la cicatrisation
Ø Importance du parage chirurgical
Ø Choix judicieux du type de pansement
Ø Eviter les thérapeutiques intempestives


En résumé :

Plaies traumatique
Plaie chirurgicale Plaie traumatique
récente =
aseptique ancienne = infectée
contaminée
ØØ parage : ØParage sans faire saigner
•Élimination des caillots ØParage : mise au
•Irrigations
d’antiseptiques
net de la plaie
ØFermeture : ne pas
suturer d’emblée
•Après 3 à 8 j : suture
primo-secondaire,
ØFermeture : lambeau ou greffe
ØFermeture : •Suture primitive (sur
•Après 2 à 3 semaines :
suture secondaire
suture (+/- drain)
•Cicatrisation par seconde
drainage) •Lambeaux ou greffe intention sous pansement



Copyright © DZVET 360, 2021
27
CE DOCUMENT A ETE OFFERT AUX VETERINAIRES ALGERIENS PAR

REDA MOHAMED GUESSOUM, DVM

CE DOCUMENT A ETE OFFERT AUX VETERINAIRES ALGERIENS PAR

REDA MOHAMED GUESSOUM, DVM

28
CHIR - CM12- Les plasties cutanées

Ce cours est nouveau, pas difficile mais particulièrement indigeste à la lecture. Ne pas hésiter à jeter
un coup d’œil au diaporama du prof sur VetotTice, vous y trouverez des photos de chirurgies en lien
avec le cours. Dans ce poly vous ne trouverez que les schémas qui passent mieux à l’impression en
noir et blanc …

Sommaire :
I) Les plasties simples : 2
A) Reconstruction chirurgicale : 2
B) Plastie V-Y : 5
C) Plastie en Z : 6
D) Autres méthodes : 6
E) Utilisation de la vascularisation : 7

II) Les lambeaux locaux : 7


A) Définition : 7
B) Les lambeaux monopédiculés : 8
C) Les lambeaux bipédiculés : 9
D) Les lambeaux de rotation : 9
E) Les lambeaux de translation : 10

III) Les lambeaux axiaux : 10


A) Présentation : 10
B) Les lambeaux péninsulaires : 11
C) Les lambeaux insulaires : 12
D) Soins post-opératoires : 14

Copyright © DZVET 360, 2021 Promotion RHL


1
CHIR - CM12- Les plasties cutanées
Module propédeutique et chirurgie générale CM n°12

Introduction
Une plastie est une réparation chirurgicale d’un organe ou d’une partie du corps. Ainsi, une plastie
cutanée correspond à une réparation d’une perte de substance de la peau.
Plusieurs méthodes de reconstruction peuvent être mises en place, notons :
• Les plasties simples
• Les lambeaux locaux (de voisinage)
• Les lambeaux axiaux
• Les lambeaux à distance

I) Les plasties simples :

A) Reconstruction chirurgicale :
La base d’une bonne reconstruction chirurgicale est de limiter au maximum la tension exercée
sur les sutures. Pour cela, on peut mettre à profit l’élasticité cutanée tout en respectant les « lignes
de tension » (= lignes de Langer) : lignes sur lesquelles la peau se déplace. Si on incise
perpendiculairement à ces lignes nous aurons un grand écartement des berges de la plaie
inversement, si on incise parallèlement à ces lignes nous observerons peu d’écartement des lèvres.

Elasticité cutanée chez le chien

Copyright © DZVET 360, 2021 Page 2 sur 14


2
CHIR - CM12- Les plasties cutanées
Module propédeutique et chirurgie générale CM n°12

Cartographie des lignes de tension chez le chien

Incisions perpendiculaires aux lignes de tension et écartement des berges

Ensuite, toujours pour limiter la tension sur les sutures, il faut que ces dernières soient
adaptées à la géométrie de la plaie, c’est-à-dire varier la répartition des points pour être le plus
homogène possible. Ainsi on commencera la suture des plaies circulaires par le milieu et on parera
les replis sur les côtés. Une plaie rectangulaire sera fermée en étoile alors qu’une plaie triangulaire
sera fermée en Y.

Copyright © DZVET 360, 2021 Page 3 sur 14


3
CHIR - CM12- Les plasties cutanées
Module propédeutique et chirurgie générale CM n°12

Plaies et leurs sutures


→ On compte sur l’élasticité de la peau pour gommer les irrégularités géométriques.

Copyright © DZVET 360, 2021 Page 4 sur 14


4
CHIR - CM12- Les plasties cutanées
Module propédeutique et chirurgie générale CM n°12

Il ne faut pas hésiter à mobiliser la peau périphérique, ceci est plus simple chez le chien que
chez l’homme car il possède moins d’artères perforantes.
Une technique peu courante, mais à avoir en tête, est la réalisation d’incisions de décharge :
plusieurs petites plaies qui permettent de relâcher la tension sur l’incision initiale. On « transfère »
la plaie. Cette technique est utilisée sur les plaies difficilement refermables.

Incisions de décharge

B) Plastie V-Y :
Ce type de plastie incisonnelles s’effectue près des zones ne supportant pas la déformation
(ex : paupières, …), en zones de tension (ex : membres, …) et permet un relâchement, une
redistribution des tensions. La procédure est simple : sous la plaie initiale, on crée une incision en V
qui sera suturée, après la première, en forme de Y.

Plastie en V-Y

Copyright © DZVET 360, 2021 Page 5 sur 14


5
CHIR - CM12- Les plasties cutanées
Module propédeutique et chirurgie générale CM n°12

C) Plastie en Z :
Il s’agit là encore d’une plastie incisionnelle permettant le relâchement de la tension sur la
plaie initiale, sauf que cette fois l’incision de relâchement est en forme de Z. Les deux lambeaux
formés par l’incision en Z échangent leur position lors de la suture finale (cf. schéma). L’angle du Z
peut varier de 30 à 90° et plus on multiplie le nombre d’incisions en Z plus le relâchement sera
important.

Plastie en Z

D) Autres méthodes :
Pour répartir la tension on peut aussi effectuer des points particuliers, des points de
rapprochement, utiliser des tenseurs en velcro ou des boucles et filets.

Utilisation des bandes Velcro sur une plaie

Une méthode courante consiste en la réalisation de points de placage ou points sous-cutanés :


plaqués au fascia musculaire, ils limitent les espaces morts. Ils sont réalisés de proche en proche en
commençant par les zones les plus profondes pour finir sous les marges de la plaie. Pour mobiliser la
peau on effectue des points de placage qui tirent la peau au fur et à mesure : on prend la peau assez
loin et on la rapproche du centre de la plaie. La peau se retrouve ainsi tirée vers le centre de la plaie.

Copyright © DZVET 360, 2021 Page 6 sur 14


6
CHIR - CM12- Les plasties cutanées
Module propédeutique et chirurgie générale CM n°12

Technique des points de placage

E) Utilisation de la vascularisation :
Les plexus sous-dermique permettent de vasculariser la peau. Selon la géométrie du fragment
de peau que l’on crée on peut priver ce fragment de sa vascularisation, il faut donc y penser lors des
incisions.

II) Les lambeaux locaux :

A) Définition :
Les lambeaux cutanés permettent de reconstruire de nombreuses plaies dont la fermeture
simple n'est pas possible du fait des caractéristiques de la peau environnante en termes de
disponibilité, laxité ou qualité. Ils restent solidaires du corps par l'intermédiaire d'un pédicule qui est
la source de leur vascularisation et donc de leur survie. La compréhension de l'organisation et une
bonne connaissance anatomique de la vascularisation cutanée sont ainsi essentielles au succès de
l'élévation de lambeaux cutanés.

Copyright © DZVET 360, 2021 Page 7 sur 14


7
CHIR - CM12- Les plasties cutanées
Module propédeutique et chirurgie générale CM n°12

Les lambeaux locaux sont adjacents à la perte de substance et vascularisés par le plexus sous-
dermique profond. Il faut donc respecter les règles de dimension et de dissection lors de leur
réalisation et, si possible, prendre la peau dans son ensemble avec le muscle peaucier pour garder
l’ensemble de la vascularisation sous-dermique. L’incision se fait dans le sens de la peau pour éviter
les plis, tout en respectant les lignes de tension.

Ils sont classés soit par la technique de déplacement du lambeau : avancement, rotation,
translation ; soit par le nombre de pédicules : monopédiculé ou bipédiculé.

Ils sont utiles pour fermer des plaies importantes de géométrie difficile. Ils sont réalisés en
trois étapes : incision, avancement du lambeau vers la zone à combler puis suture du lambeau.

B) Les lambeaux monopédiculés :


Ce sont les lambeaux les plus fréquemment utilisés. Ils sont compatibles avec des pertes de
substance carrées ou rectangulaires et nécessite une seule source de vascularisation. Il ne faut pas
réaliser de points sous cutanés pour ne pas abîmer la vascularisation.

Les lambeaux monopédiculés

Si la longueur est trois fois supérieure à la largeur il y a un risque de nécrose, il ne faut, dans
l’idéal, pas dépasser le facteur deux.

→ Attention à ce que l’on peut lire : ne pas réaliser d’incisions divergentes.

Incisions divergentes

Copyright © DZVET 360, 2021 Page 8 sur 14


8
CHIR - CM12- Les plasties cutanées
Module propédeutique et chirurgie générale CM n°12

C) Les lambeaux bipédiculés :


Aussi appelés « lambeaux en H ». L’incision est réalisée dans les deux sens et forme après coup un H.
La technique est ensuite la même que pour les lambeaux monopédiculés.

Lambeau bipédiculé

D) Les lambeaux de rotation :


Ils sont réalisés à proximité des zones ne supportant pas la déformation, sur des plaies
triangulaires ou rectangulaires. Il suffit de réaliser une incision près de la plaie, d’étirer la peau ou
imprimant un mouvement de rotation puis suturer le tout.

Lambeau de rotation

Copyright © DZVET 360, 2021 Page 9 sur 14


9
CHIR - CM12- Les plasties cutanées
Module propédeutique et chirurgie générale CM n°12

E) Les lambeaux de translation :


Ils sont utilisés sur des plaies circulaires ou rectangulaires. L’angulation autour du pivot ne doit
pas excéder les 90°, de plus pour éviter d’avoir trop de tension, le lambeau doit être suffisamment
long pour ne pas être étiré en plus d’être translaté.

Lambeau de translation

Les lambeaux locaux sont simples à réaliser, peu onéreux et efficaces dans près de ¾ des espèces,
mais parfois insuffisants. On a ainsi recours à d’autres techniques : greffes, lambeaux à distance,
lambeaux axiaux, lambeaux microchirurgicaux, …

III) Les lambeaux axiaux :


Les lambeaux locaux de grande taille ne survivent pas systématiquement, d’où le recours à
d’autres méthodes : les lambeaux axiaux.

A) Présentation :
Les lambeaux axiaux, par opposition, sont déterminés par le territoire cutané desservi par une
artère cutanée directe majeure. Leur nombre est donc limité et leur dessin est imposé, mais leur
survie est possible sur de bien plus grandes longueurs. Incorporer à un lambeau une artère et une
veine cutanées directes augmente de plus de 50% les chances de survie de ce lambeau.

Les particularités de la vascularisation cutanée, la grande laxité de la peau et la multiplicité des


lambeaux axiaux décrits chez le chien et le chat permettent ainsi au vétérinaire armé de ces
techniques de reconstruire la plupart des pertes de substance cutanée. Seule la connaissance de

Copyright © DZVET 360, 2021 Page 10 sur 14


10
CHIR - CM12- Les plasties cutanées
Module propédeutique et chirurgie générale CM n°12

l'ensemble des divers types de lambeaux cutanés à sa disposition lui permet de choisir le lambeau le
plus adapté, le plus sûr et le plus simple dans toute situation.

Remarque : on appelle angiosome un territoire cutané irrigué par un vaisseau cutané direct.

Les lambeaux axiaux sont réalisés en une seule étape, offre un bon taux de survie et
permettent de recouvrir une zone peu vascularisée. Ces lambeaux apportent une meilleure
résistance aux infections et ne nécessitent pas d’instrumentations spécifiques. Il s’agit de lambeaux
myo-cutanés, c’est-à-dire qu’ils contiennent aussi le muscle.

Il existe deux types de lambeaux axiaux : les lambeaux péninsulaires et les lambeaux insulaires.

B) Les lambeaux péninsulaires :


Les lambeaux axiaux péninsulaires sont des lambeaux pédiculés qui incorporent dans leur base
une artère et une veine cutanées directes. Les lambeaux cutanés péninsulaires ont ainsi une
meilleure circulation que les lambeaux pédiculés, dont la vascularisation est assurée uniquement par
le plexus subdermique. Il en résulte que les lambeaux péninsulaires de grandes tailles ont la capacité
d'être transférés en un temps unique pour couvrir des pertes de substance importantes.

Lambeau péninsulaire

Six lambeaux péninsulaires sont classiquement utilisés chez le chien et le chat. Ils sont basés
sur les artères cutanées directes suivantes l'artère omo-cervical, l'artère thoraco-dorsale, l'artère
brachiale superficielle, l'artère épigastrique superficielle caudale, l'artère circonflexe iliaque
profonde et l'artère géniculaire.

Copyright © DZVET 360, 2021 Page 11 sur 14


11
CHIR - CM12- Les plasties cutanées
Module propédeutique et chirurgie générale CM n°12

Carte des principaux lambeaux

C) Les lambeaux insulaires :


Le lambeau artériel insulaire est une variation du lambeau à modèle axial. Ce lambeau est
identique au lambeau péninsulaire, mais la base est séparée de son attache. Le lambeau n'est plus
relié à son point d'origine que par la circulation artérielle et veineuse entourant l'artère cutanée
directe. En raison de la rareté de leur indication, ces lambeaux ne sont pas décrits.

Lambeau insulaire

Exemple :
✓ Lambeau omo-cervical : il est utilisé pour la reconstruction des pertes de substances faciale,
auriculaire, cervicale et axillaire, ainsi que pour la reconstruction de pertes de substance
situées au-dessus de l'épaule. Ce lambeau a aussi été utilisé pour la reconstruction de
l'œsophage cervical.

Copyright © DZVET 360, 2021 Page 12 sur 14


12
CHIR - CM12- Les plasties cutanées
Module propédeutique et chirurgie générale CM n°12

Lambeau omo-cervical
✓ Lambeau épigastrique superficiel caudal : c’est un lambeau permettant la couverture de très
larges pertes de substance cutanée de l'abdomen caudal, du flanc, de la région inguinale, du
prépuce, du périnée, de la cuisse et du membre postérieur. Le lambeau comprend les trois ou
quatre glandes mammaires caudales et toute la peau vascularisée par les vaisseaux
épigastriques superficiels prenant naissance au niveau de l'anneau inguinal. Les chiens dont
les pattes sont relativement courtes permettent au chirurgien de développer des lambeaux de
taille suffisamment grande pour couvrir l'extrémité du membre. Toutefois, il est important de
rappeler que les glandes mammaires restent fonctionnelles et se retrouveront en position
anormale chez la chienne et la chatte. L'ovariohystérectomie peut être conseillée lors de
l'intervention.

Copyright © DZVET 360, 2021 Page 13 sur 14


13
CHIR - CM12- Les plasties cutanées
Module propédeutique et chirurgie générale CM n°12

Lambeau épigastrique superficiel caudal

D) Soins post-opératoires :
Peu ou pas de pansement sur les lambeaux, il faut cependant limiter les mouvements et les
tensions. Le cas échéant, des soins classiques de drain suffiront.

Conclusion
En chirurgie reconstructrice, le meilleur traitement est celui qui permet la cicatrisation la plus
rapide et qui génère le moins de complications. Le plus souvent, ce choix est aussi le moins coûteux
et celui qui apporte le degré de satisfaction le plus important auprès des propriétaires. La relative
simplicité de mise en œuvre tout comme la résistance des lambeaux cutanés leur confèrent de réels
avantages.

Cependant, pour conserver ses chances de réussite, toute plastie cutanée doit être conduite en
respectant les règles de chaque étape : gestion préalable de la plaie, positionnement correct de
l’animal, aspects techniques chirurgicaux, soins postopératoires et consignes de convalescence.

La mise en place de ces lambeaux nécessite donc de solides connaissances tant anatomiques que
techniques. La règle principale est de rester simple.

Copyright © DZVET 360, 2021 Page 14 sur 14


14
CE DOCUMENT A ETE OFFERT AUX VETERINAIRES ALGERIENS PAR

REDA MOHAMED GUESSOUM, DVM

CE DOCUMENT A ETE OFFERT AUX VETERINAIRES ALGERIENS PAR

REDA MOHAMED GUESSOUM, DVM

15
CHIR - CM13 - Processus gangreneux localises

Processus gangréneux localisés

Gangrène = mortification des tissus sur le vivant.

Les processus gangréneux localisés sont liés à une privation vasculaire d’un territoire plus ou
moins étendu (pouvant atteindre le membre entier), entrainant une mortification de ce
territoire. Ils sont suivis d’une perte de substance, à savoir de matériaux nécrosés.

Les cas de gangrènes sont très fréquents en clientèle généraliste. Il faut pouvoir à la fois les
prévenir et les soigner.

Mortification des tissus : gangrène sur tarse d’un chien

I. Classification et généralités
A. Classification (à très bien connaître!!)

On distingue classiquement deux grandes catégories de gangrènes : les gangrènes sèches d’une
part, et les gangrènes humides d’autre part. Cette distinction aura bien entendu des
conséquences au niveau thérapeutique.

Copyright © DZVET 360, 2021 1 sur 20


1
CHIR - CM13 - Processus gangreneux localises
UE « Propédeutique et chirurgie générale »

1. Gangrène sèche

La gangrène sèche est caractérisée par un état de momification des tissus qui se dessèchent.
Elle est aseptique, et ce du début à la fin du phénomène.

Gangrène sèche au niveau de la joue d’un chat

2. Gangrène humide

La gangrène humide se caractérise par une infiltration liquidienne (plasma) des tissus. Ce
phénomène est initialement aseptique puis devient septique : l’ouverture de la peau en
surface et la présence de tissus morts non déshydratés étant un terrain très favorable à la
prolifération des microorganismes.

Gangrène humide

Copyright © DZVET 360, 2021 2 sur 20


2
CHIR - CM13 - Processus gangreneux localises
UE « Propédeutique et chirurgie générale »

B. Vocabulaire

Sphacèle = fragment de tissu nécrosé.

Sphacèle sur une gangrène sèche

Nécrose : mortification tissulaire, touchant tous les types de tissus.

Escarre (une) : îlot de gangrène cutanée

Avec nécrose sèche du derme et de l’hypoderme. Au sens strict on ne parle d’une escarre que lorsque la
peau est touchée mais par abus de langage ce terme a pu être étendu à d’autres tissus. Les plus
fréquentes sont les escarres de décubitus observées chez les animaux grabataires, quand la peau se
retrouve longtemps coincée entre un relief osseux et le sol.

Séquestre (un): îlot de tissu osseux nécrosé.

Par exemple, les fragments d’os apparaissant à la radio comme séparés du reste de l’os par une zone
d’ostéolyse (zone radio-transparente). La zone radio-opaque est le séquestre proprement dit. Ses bords
sont nets, et il est plus radio-opaque que l’os car il est privé de vascularisation : il n’y a donc pas
d’inflammation et le séquestre ne se déminéralise pas (lorsque le tissu osseux alentour est le siège d’une
inflammation, il a tendance à se déminéraliser et donc à devenir moins radio-opaque.) Cette lésion
survient après une facture par exemple, à la faveur de phénomènes septiques et se caractérise par une
prolifération tissulaire autour du fragment osseux ce qui rend la cicatrisation impossible. Le seul
traitement possible est l’exérèse chirurgicale de ces fragments, ils peuvent se mettre en place après un
traitement inapproprié d’une fracture.

Copyright © DZVET 360, 2021 3 sur 20


3
CHIR - CM13 - Processus gangreneux localises
UE « Propédeutique et chirurgie générale »

Radiologie d’un séquestre et morceau d’os (séquestres osseux) retirés après chirurgie

Infarctus : foyer circonscrit de nécrose ischémique : c’est la perte de vascularisation qui entraine
la nécrose.
Selon les régions irriguées par le vaisseau, on aura donc un infarctus plus ou moins étendu. On parle
couramment d’infarctus du myocarde mais il existe aussi des infarctus cutanés.

Ischémie : diminution ou arrêt de la circulation artérielle d’un territoire donné.


C’est en général la phase préalable à la nécrose.

/ !\ A NE PAS CONFONDRE :

Il est important de faire la différence entre les processus gangréneux localisés (gangrènes
sèche et humide) qui sont liés à un problème vasculaire d’origine traumatique ; et la gangrène
gazeuse qui est due à un phénomène essentiellement septique, lié à la contamination par des
bactéries anaérobies strictes du genre Clostridium.
/ !\ Rq : dans certains vieux livres, on parle de gangrène traumatique pour parler de gangrène
gazeuse : il faut éviter ce terme qui porte à confusion !

Copyright © DZVET 360, 2021 4 sur 20


4
CHIR - CM13 - Processus gangreneux localises
UE « Propédeutique et chirurgie générale »

II. La gangrène sèche


A. Pathogénie et lésions

La gangrène sèche est liée à un arrêt de la circulation artérielle (ischémie) avec maintien du
drainage veineux et/ou lymphatique. On assiste à un assèchement des tissus, notamment par
évaporation d’eau. Ceci conduit à la déshydratation complète des tissus (le plasma disparaît, il
ne reste que la partie solide) puis à leur momification: ils deviennent secs et noirâtres.
Les tissus morts s’organisent en un îlot de nécrose et se détachent des tissus vivants. Ce
processus est aseptique tout au long de son évolution car les microbes ne peuvent se multiplier
en milieu déshydraté. Il y a en général peu de conséquences vitales mais cela dépend de
l’étendue de la nécrose.

B. Etiologie

1. Causes traumatiques

a. Mécaniques

On trouve différents types de traumatismes :

- Traumatismes violents : Ce sont des décollements de la peau (le plus souvent) ou


thromboses artérielles. Le décollement cutané en relation avec un abcès peut aboutir à une
gangrène sèche ; en effet, les tissus décollés sont moins bien vascularisés. On rencontre parfois
des îlots de gangrène sèche sur un cheval qui s’est fait mordre par un autre.

- Traumatismes progressifs : Ils exercent une compression locale sur les tissus, de façon
prolongée, et empêchent donc la vascularisation.
Ex : les escarres de décubitus : les tissus mous cutanés sont comprimés de façon
prolongée entre le sol et un relief osseux. Une ischémie de 6 heures peut suffire à
provoquer l’escarre (chiens polyfracturés, paraplégiques, comateux, vaches lors de
paraplégie post-partum). D’où la nécessité de mettre un matelas confortable avec un
molletonnage suffisant sous l’animal, et de le retourner toutes les 2h.

- Traumatisme chirurgical : Dans ce cas précis, le processus gangréneux est volontaire et


provoqué : c’est ce qu’il se produit par exemple quand on fait une castration de cheval
par clampage (aux casseaux) ou une caudectomie de l’agneau avec un élastique.

Rq RHX : castration aux casseaux => ce sont des clamps en bois que l’on place sur le cordon testiculaire :
on ouvre les bourses et on place le clamp au dessus des testicules. Ils se déshydratent et tombent en
quelques jours. Normalement on ne fait plus ça, mais c’était intéressant sur un cheval debout (évite
l’anesthésie).

Copyright © DZVET 360, 2021 5 sur 20


5
CHIR - CM13 - Processus gangreneux localises
UE « Propédeutique et chirurgie générale »

Gangrène provoquée par un décollement de la peau

Echec de lambeau cutané après une chirurgie : la peau décollée ne s’est pas revascularisée

b. Physiques et chimiques

Les traumatismes physiques et chimiques peuvent aussi être à l’origine de gangrène sèche. La
chaleur entraine la dénaturation des protéines et la coagulation jusqu’à l’obstruction des petits
vaisseaux. L’électricité a le même effet : le courant se propage le long des veines et artères et
provoque la coagulation des vaisseaux. Les acides forts peuvent aussi provoquer des gangrènes
sèches (les bases fortes et le froid sont plutôt responsables de gangrènes humides, tout comme
le froid).

Attention aux bouillottes qu’on utilise pour réchauffer un animal opéré ! Il faut pouvoir poser la bouillotte
sur sa propre peau pendant quelques minutes (sinon c’est que c’est trop chaud).

Copyright © DZVET 360, 2021 6 sur 20


6
CHIR - CM13 - Processus gangreneux localises
UE « Propédeutique et chirurgie générale »

2. Causes non traumatiques

Des causes non traumatiques peuvent enfin être à l’origine de gangrène sèche mais c’est
beaucoup plus rare. On peut citer :
- les artériopathies comme l’athérosclérose, observée surtout chez l’homme (dépôts de
cholestérol dans les vaisseaux--> diminution du diamètre et de l’élasticité--> ischémie-->
nécrose). C’est très rare chez le chien.
- les spasmes artériels : maladie de Raynaud (surtout chez la femme : mauvaise
vascularisation et nécrose des extrémités due à une vasoconstriction), ergot de seigle
(intoxications chez les volailles avec nécrose des extrémités).

Bilan : Tous les phénomènes, traumatiques ou non, entraînant un blocage de la


vascularisation artérielle peuvent donner une gangrène sèche.

C. Symptômes et évolution

Il n’y a pas de symptômes généraux. Ils ne correspondent qu’à des signes locaux et
éventuellement fonctionnels, en fonction de l’organe et des tissus atteints, ainsi que de
l’étendue de la gangrène.

Les signes locaux s’expriment en quatre phases :

1. La dessiccation et l’hyperesthésie (assez courte)

Les terminaisons nerveuses sont privées de vascularisation et se mortifient. Cette phase est
donc très douloureuse, mais elle n’est pas visible à proprement dit.

On note un prurit, des tentatives d’automutilation et une sensibilité à la pression due à l’ischémie et à la
mortification du tissu nerveux. La zone peut apparaître plus froide.
Si on lève la compression à ce moment là, la revascularisation permet la survie des cellules (d’où la
nécessité de retourner un animal couché qui ne peut pas bouger : cela permet de lever cette
compression).
Cette phase dure au maximum 24h et n’est souvent pas remarquée par le propriétaire. Ensuite une
hypoesthésie et une insensibilité s’installent.

2. L’escarrification

Cela correspond au dessèchement de la zone considérée. En effet, au bout de quelques heures,


la dessiccation apparaît. Les tissus deviennent secs et noirâtres, et prennent un aspect cartonné
caractéristique, avec une sonorité évoquant le carton à la percussion de l’escarre avec l’ongle.
La zone devient indolore, l’escarre se forme sans nerfs ni vascularisation.

Copyright © DZVET 360, 2021 7 sur 20


7
CHIR - CM13 - Processus gangreneux localises
UE « Propédeutique et chirurgie générale »

Escarrification

Rq RHX : il se peut qu’on découvre une escarre à côté d’une plaie, mais l’escarre est cachée par les poils.
Elle n’est parfois décelée qu’après la tonte.

3. La disjonction de l’escarre et l’élimination

Un sillon de disjonction se constitue à l’interface entre la zone de tissu mortifié et la zone


vivante (inflammatoire), en surface et en profondeur. Il apparait en périphérie de l’escarre.

A l’issue de ce processus, l’escarre se détache et tombe (ou est enlevé chirurgicalement) en


emportant les tissus nécrosés.
En dessous, on pourra voir un tissu de granulation qui commence à combler l’espace, ainsi
qu’un « magma de crème jaunâtre » correspondant à du pus.

Cette phase est de durée variable selon le type de tissu concerné : 10 jours pour les tissus mous
périphériques comme la peau, plusieurs semaines pour un tendon ou une aponévrose, plusieurs
mois pour un os.

Ilot nécrotique Tissu de


granulation

Elimination de l’escarre : tissu de granulation en dessous

Copyright © DZVET 360, 2021 8 sur 20


8
CHIR - CM13 - Processus gangreneux localises
UE « Propédeutique et chirurgie générale »

4. La réparation

Après la chute de l’escarre, on assiste à une cicatrisation par seconde intention qui comble
alors la perte de substance. Cette réparation peut être plus ou moins assistée chirurgicalement
et/ou médicalement, et est plus ou moins possible selon l’étendue de la plaie. On peut
également parer la plaie et la refermer pour avoir une cicatrisation de première intention. Mais
attention, il ne faut pas trop se presser pour enlever l’escarre dans la mesure où il joue le rôle
d’un petit pansement biologique.

Elimination de l’escarre et cicatrisation par seconde intention

Les complications suite à ce genre de processus sont rares et dépendent, entre autres, de
l’étendue et de la localisation de la gangrène sèche. Certaines complications peuvent survenir
suite à l’élimination des tissus morts, pouvant entraîner : des hémorragies (gangrène sèche
suite à l’utilisation d’un bistouri électrique), de l’arthrite suppurée (ouverture secondaire de la
cavité articulaire), etc.

D. Diagnostic

Il est difficile au début puis évident quand l’escarre est constituée, mais il est alors trop tard
pour une intervention : le traitement permettra seulement de diriger la cicatrisation.
Il faut le suspecter avec les commémoratifs (présence de pansements un peu trop serrés par
exemple). C’est très douloureux pour l’animal dans les premières heures.

E. Pronostic

Il dépend de l’étendue, de la localisation des lésions et de la possibilité ou non de lever la


cause. En général, la gangrène est superficielle et la lésion reste cutanée ce qui est bénin. Par
contre, le pronostic est plus réservé s’il y a présence de tissus nobles dans les tissus mortifiés :
ligaments articulaires, nerfs, etc. Si la gangrène touche un membre, l’amputation peut être
inévitable.

C’est un processus aseptique donc il n’y a pas d’altération de l’état général (sauf cas particulier
d’organes).

Copyright © DZVET 360, 2021 9 sur 20


9
CHIR - CM13 - Processus gangreneux localises
UE « Propédeutique et chirurgie générale »

F. Prophylaxie

Elle est difficile à mettre en place car un traumatisme survient de manière imprévisible.

Il faut :
- Prévenir les escarres de décubitus : limiter la durée du décubitus, retourner les animaux
toutes les deux heures, litière épaisse et confortable, mesures hygiéniques pour assurer
la propreté de la peau
- Eviter de mettre les animaux trop longtemps en contact avec des bouillotes et faire
attention que celles-ci ne soient pas trop chaudes
- Surveiller les dysfonctionnements du bistouri électrique

- Veiller au bon entretien et au confort des pièces d’harnachement (cor du cheval)


- Traiter chirurgicalement les artériopathies
- Eviter les décollements de tissus lors d’interventions chirurgicales

Malheureusement, il est difficile de prévenir l’escarre et il souvent déjà apparu lorsqu’on


intervient.

G. Traitement

Il dépend de la phase sur laquelle on intervient.


Lors de la période d’hyperesthésie, on va utiliser des analgésiques pour soulager l’animal.
Ensuite, il faut rétablir la vascularisation en déterminant la cause et en la supprimant. On
essaye de lever la zone d’arrêt vasculaire en relançant la vascularisation à l’aide de
vasodilatateurs, de compresses chaudes, d’anesthésiques locaux, de pommades, etc. On peut
aussi appliquer des émollients qui ramollissent les tissus. Mais, il est rare que le propriétaire
amène l’animal dès ce stade.

Lors de la période d’hypoesthésie et d’insensibilité, autrement dit quand l’escarre est déjà
formée, on attend la réparation cutanée ou on intervient chirurgicalement. Dans ce dernier cas,
on veillera à ne pas intervenir trop tôt, de manière à laisser apparaitre le sillon disjoncteur
permettant de bien identifier la limite entre les tissus morts et les tissus vivants.

Il faut alors enlever l’escarre progressivement, tous les jours : ceci est un parage chirurgical de l’escarre.
Il faut favoriser la chute de l’escarre tout en laissant le tissu de granulation : il faut à tout prix éviter
d’arracher des nerfs ou des vaisseaux. On laisse toujours évoluer l’escarre 24 à 48h minimum avant
l’opération, pour connaitre avec certitude la profondeur et l’étendue de l’escarre et ne pas opérer des
tissus qui vont se mortifier quelques jours après.

Copyright © DZVET 360, 2021 10 sur 20


10
CHIR - CM13 - Processus gangreneux localises
UE « Propédeutique et chirurgie générale »

Elimination de l’escarre (parage), première mise à plat

Brûlure par bouillotte

Elimination de l’escarre: première couche nécrotique enlevée, tissu de granulation en dessous

Copyright © DZVET 360, 2021 11 sur 20


11
CHIR - CM13 - Processus gangreneux localises
UE « Propédeutique et chirurgie générale »

Après avoir retiré l’escarre, on peut refermer la plaie (=cicatrisation de première intention) où
la laisser ouverte et attendre la cicatrisation spontanée (=cicatrisation de seconde intention).

III. La gangrène humide


A. Pathogénie

La gangrène humide est due à l’arrêt de la circulation veineuse avec maintien de la


circulation artérielle dans un premier temps. Ce phénomène est au départ aseptique.

Dans un premier temps, la circulation artérielle persiste : les tissus se gorgent de sang et
gonflent. Le plasma passe dans les espaces interstitiels d’où une infiltration liquidienne des
tissus. En absence de drainage, la pression hydrostatique va augmenter d’où un passage d’eau
dans les tissus et formation d’un œdème (congestion passive). Dans un second temps, la
circulation artérielle s’interrompt car la pression intra-tissulaire devient de plus en plus forte
jusqu’à empêcher totalement l’afflux de sang. On assiste alors à une ischémie puis à une
mortification des tissus.

La nécrose de la peau aboutit à sa solution de continuité, or les tissus gorgés d’eau et de


protéines constituent un terrain très favorable aux contaminations microbiennes. Celles-ci
entraînent une putréfaction des tissus. Le processus aseptique au départ devient
secondairement septique à partir du sillon de disjonction.

Rq RHX : Ne pas parler d’infection mais de phénomène septique car ici il n’y a pas de réaction de
l’organisme.
B. Lésions

Dans un premier temps les tissus sont gorgés d’eau, gonflés et suintants : il se forme un
œdème, chaud et douloureux. A ce stade, la vascularisation peut être relancée et permettre une
résorption de l’œdème, il n’y aura alors aucune séquelle. Sinon, la mortification puis la putréfaction
se mettent en place : les tissus sont touchés progressivement, d’abord la peau, ensuite le tissu sous-
cutané, la graisse et enfin les os. Les tissus sont enfin éliminés sous forme de lambeaux, de
substances plus ou moins liquides, de déchets divers. A cette phase, l’odeur est nauséabonde.

L’ensemble de ces éléments sont à décrire au propriétaire qui sera alors informé et prêt à consulter s’il
remarque le moindre problème. En effet, ces signes n’apparaissent pas immédiatement et on observe une
évolution au cours du temps, sachant que certains signes se veulent alarmants : gonflement, chaleur,
baisse de la température aux extrémités, suintements de liquide à travers les pores de la peau après 2-3
jours puis apparition d’îlots verdâtres de gangrène humide jusqu’à élimination de la peau, des muscles
et des tendons. Il ne reste donc que les os…

Copyright © DZVET 360, 2021 12 sur 20


12
CHIR - CM13 - Processus gangreneux localises
UE « Propédeutique et chirurgie générale »

Formation d’un œdème au départ, suite à un pansement trop serré :


congestion passive des tissus

C. Etiologie

1. Causes traumatiques

Les causes traumatiques sont représentées par tous les phénomènes arrêtant la circulation de
retour :
- Traumatismes violents : plaies contuses, écrasement par pièges, AVP (Accidents de la
Voie Publique), etc.

- Compressions circulaires : liens circulaires, pansements trop compressifs.

Ex RHX : de compression par lien circulaire : un chien mange des abats à la sortie de l’abattoir et se coince
la langue dans un anneau de trachée.

Attention, les pansements compressifs représentent la cause majeure de gangrène humide


(pansements trop compressifs ou laissés trop longtemps). En pratique, on laisse toujours
dépasser les doigts à l’extrémité du pansement pour vérifier que le membre n’est pas trop
compressé.

Copyright © DZVET 360, 2021 13 sur 20


13
CHIR - CM13 - Processus gangreneux localises
UE « Propédeutique et chirurgie générale »

Empreinte du
lien circulaire

Lésion par lien circulaire due à un collet : ischémie du bout de la patte

Gangrènes humides dues à la pose d’un pansement

2. Causes non mécaniques

Il peut s’agir :
- De plaies envenimées : serpent, chenilles processionnaires (provoque un arrêt de la
circulation veineuse), etc.

Envenimation de la langue d’un chien par des chenilles processionnaires

Copyright © DZVET 360, 2021 14 sur 20


14
CHIR - CM13 - Processus gangreneux localises
UE « Propédeutique et chirurgie générale »

- D’occlusions intestinales avec compression, comme une strangulation de l’anse


intestinale par torsion ou invagination.

Il y a des occlusions intestinales avec et sans strangulation :


 Sans strangulation : exemple du noyau de pêche dans l’intestin. Elles donnent
rarement des gangrènes humides.
 Avec strangulation : hernie inguinale étranglée de l’étalon

Occlusion intestinale : hernie inguinale étranglée avec arrêt de la circulation veineuse

Explications photo : Hernie inguinale étranglée de l’étalon : le collet de la vaginale est une séreuse
étroite et inextensible, on a donc un arrêt de la circulation veineuse puis artérielle des anses coincées
à ce niveau, ce qui provoque une gangrène humide. Mais bien souvent l’animal meurt avant, d’un
syndrome occlusif.

Rq RHX : ne pas confondre l’obstruction pour laquelle le corps étranger est à l’intérieur de la lumière du
TD et l’occlusion.

- De causes chimiques comme les bases fortes (brûlures par la soude).

Copyright © DZVET 360, 2021 15 sur 20


15
CHIR - CM13 - Processus gangreneux localises
UE « Propédeutique et chirurgie générale »

D. Symptômes et évolution

Les symptômes sont tout d’abord locaux et éventuellement fonctionnels puis ils se
généralisent.
1. Signes locaux

Les signes locaux s’expriment en quatre temps ne se superposant pas tout à fait à ceux de la
gangrène sèche.
a. Phase de congestion passive et d’hyperesthésie

Au début, on note une congestion (≠ gangrène sèche) et une hyperesthésie associée à un


œdème et une tuméfaction. La région est encore chaude et très douloureuse. Ces signes
doivent constituer un signal d’alarme : les tissus sont toujours vivants et le processus peut
encore être enrayé à ce stade.
Les terminaisons nerveuses ne meurent pas tout de suite donc la douleur dure plus longtemps et est
intense. Après 24 à 48 heures, la peau devient brunâtre, la sensibilité s’estompe et la région devient
froide. Il s’agit de l’élément à bien repérer car c’est le début de la dégradation du pronostic.

b. Phase de mortification

Elle est marquée par des tissus qui deviennent froids et indolores.
L’arrêt de la circulation artérielle s’accompagne d’ischémie et de nécrose de la région atteinte.
Des phlyctènes (=ampoules) apparaissent en surface, et une sérosité noirâtre et nauséabonde
peut alors s’écouler. Des îlots noirâtres de nécrose se mettent aussi en place. Puis apparait le
sillon disjoncteur, qui annonce le début de la phase suivante.

Suite à une surinfection bactérienne, une odeur nauséabonde et éventuellement un emphysème peuvent
apparaître. Le développement de l’infection peut se poursuivre jusqu’au choc septique avec les toxines
bactériennes et à la mort de l’animal.

Membre en phase de mortification (arrêt de la circulation artérielle)

Copyright © DZVET 360, 2021 16 sur 20


16
CHIR - CM13 - Processus gangreneux localises
UE « Propédeutique et chirurgie générale »

c. Phase de disjonction

Suite à la formation du sillon disjoncteur, irrégulier et peu visible dans le magma des tissus
putréfiés, les tissus sont progressivement éliminés en lambeaux.

Rq : tous les tissus ne s’éliminent pas avec la même vitesse : le derme, les tendons, … mettront
plus de temps que les tissus sous cutanés.

d. Phase de réparation

Une cicatrisation par seconde intention se met en place, permettant le remplacement des
tissus morts au prix parfois de séquelles majeures (ex : perte de l’extrémité distale du membre).

2. Signes fonctionnels

Ils sont en relation avec la localisation de l’affection : si la gangrène se manifeste sur un


membre on pourra éventuellement observer un problème locomoteur (boiterie), tandis que si
elle touche une anse intestinale, l’animal pourra être sujet à des troubles digestifs (diarrhée).

Gangrène humide du sabot après gelure : le pied du cheval a nécrosé dans le sabot

3. Symptômes généraux

Les symptômes généraux sont d’abord ceux d’une intoxination (constatés lors d’un processus
étendu) : des toxines d’origine bactérienne (et des toxines du soi libérées lors de la lyse des
cellules) passent dans le sang au niveau de l’interface entre tissus sains et tissus morts. Si la
quantité de toxines libérées est faible, les conséquences sont mineures mais, si la surface lésée
est importante il peut y avoir une réabsorption active et rapide de toxines menant à un choc.

Copyright © DZVET 360, 2021 17 sur 20


17
CHIR - CM13 - Processus gangreneux localises
UE « Propédeutique et chirurgie générale »

Ensuite viennent les signes caractéristiques d’une infection : leucocytose, abattement,


hyperthermie et syndrome fébrile avec vomissements, diarrhées, urines foncées et albuminurie.

Rappel : Le phénomène est au départ vasculaire et aseptique mais devient rapidement septique.

4. Evolution

L’évolution d’une gangrène humide peut se faire soit vers une guérison avec des séquelles plus
ou moins importantes, soit vers la mort de l’animal des suites d’un choc septique. Il est donc
nécessaire de diagnostiquer rapidement cette affection lors de la phase de congestion et
d’hyperesthésie. Il peut aussi y avoir des complications d’hémorragies (assez fréquentes), de
paralysies ou d’arthrites (selon la nature des éléments anatomiques nécrosés).

E. Diagnostic

Le diagnostic est facile dès le début de l’infection, car on reconnaît la gangrène si elle est
localisée à un endroit visuellement accessible (d’où l’intérêt de garder l’extrémité du membre
visible quand on pose un pansement), ou que la phase de mortification a débuté (odeur …).

F. Pronostic

Le pronostic est le même que celui établi pour la gangrène sèche : il est fonction de l’étendue et
de la localisation des lésions, avec en plus les risques liés à la surinfection. Le pronostic des
gangrènes humides est en général moins bon que celui des gangrènes sèches.

G. Prophylaxie

La prophylaxie de la gangrène humide consiste en grande partie à prendre des précautions lors
de la confection et de la surveillance des pansements.
Cette dernière doit être réalisée à la fois par le vétérinaire (qui doit planifier des visites de
contrôle) mais aussi par le propriétaire (qui doit être informé des signes avant coureurs qui
seront indiqués sur l’ordonnance : patte qui gonfle, pansement humide, mauvaise odeur, animal
qui commence à manger son pansement,…).

ATTENTION ceci est très important car il n’est pas exceptionnel d’avoir recours à l’amputation à
cause d’un pansement mal posé !

Il faut bien matelasser les pansements (afin notamment de diminuer le risque de compression
des vaisseaux sanguins) en laissant dépasser le matelassage en haut et en bas. On laisse
dépasser les doigts du pansement pour vérifier l’état de compression du membre. Il faut aussi
se méfier des pansements qui glissent vers la partie proximale du membre, ou de ceux qui se
rétractent quand ils sont mouillés accidentellement. On ne pose jamais deux pansements circulaires
sur un membre et on fait attention au sparadrap qui fixe les cathéters.

Copyright © DZVET 360, 2021 18 sur 20


18
CHIR - CM13 - Processus gangreneux localises
UE « Propédeutique et chirurgie générale »

H. Traitement

On commence par supprimer la cause (c'est-à-dire la plupart du temps par ôter le pansement
trop serré) et par favoriser la circulation veineuse : bains, massages, etc.

Si la prise en charge est suffisamment rapide, le retour à la normale peut se faire en 48h.
Attention, il ne faut pas retirer le pansement trop vite, sinon il y a un relargage massif de toxines
dans le sang !!!

Dans le cas où la gangrène est déjà installée, il faut limiter la résorption des toxines et faire
évoluer la gangrène vers une gangrène sèche aseptique : on peut utiliser des pansements
absorbants pour déshydrater les tissus ; on peut aussi utiliser des substances déshydratantes
comme le sel ou le carbonate de calcium, voire l’alginate pour les propriétaires les plus aisés.

Sur le plan général, on utilise des diurétiques, des hépato-protecteurs et on veille à ce qu’il y ait un
abreuvement approprié. On peut perfuser pour diluer les toxines et favoriser leur élimination.

On limite également l’extension et les surinfections en administrant des antibiotiques par voie générale
(ils sont non actifs sur la zone de gangrène mais actifs à l’interface vivant/mort, leur spectre est souvent
orienté Gram +). Attention, l’utilisation d’antibiotiques n’est justifiée QUE dans le cas de la gangrène
humide !

Enfin, on favorise l’élimination des tissus morts puis la cicatrisation, en pratiquant une
résection des tissus morts, un traitement à plat puis une suture secondaire voire, dans les cas
les plus graves, une amputation. Il vaut souvent mieux enlever les tissus morts plutôt que de chercher
à relancer la vascularisation : on cherche à sauver l’animal plutôt que la patte.

Conclusion

Il ne faut surtout pas confondre les processus gangreneux généralisés avec la gangrène gazeuse.
Pour ce qui est de la prévention, elle est très importante mais malheureusement souvent
impossible à mettre en place.

Copyright © DZVET 360, 2021 19 sur 20


19
CE DOCUMENT A ETE OFFERT AUX VETERINAIRES ALGERIENS PAR

REDA MOHAMED GUESSOUM, DVM

CE DOCUMENT A ETE OFFERT AUX VETERINAIRES ALGERIENS PAR

REDA MOHAMED GUESSOUM, DVM

20
CHIR -CM14 - Les infections chirurgicales localisées

LES INFECTIONS CHIRURGICALES LOCALISEES

I. L’infection en chirurgie (rappels)

A) Introduction

Les infections constituent des complications post-opératoires. On distingue:


- Les complications infectieuses locales : abcès (chauds/froids)
- Les complications infectieuses régionalisées : phlegmons diffus
- Les complications infectieuses généralisées : septicémie, pyohémie, à germes spécifiques
ou non.

Remarque (Définition) L’infection en chirurgie est l’ensemble des manifestations morbides


déterminées par la pénétration et le développement de microorganismes pathogènes dans
l’organisme, à la faveur d’un traumatisme accidentel ou chirurgical.

Ce sont des infections ayant une origine majoritaire de contact mais qui peuvent aussi être
aéroportées, le traumatisme inoculateur étant l'opération.

B) Composantes et caractéristiques de l’infection en chirurgie

Il y a trois composantes : les microbes, le traumatisme inoculateur et l’organisme du blessé.

1) Les microbes : RAPPELS

Divers types de microorganismes agissent sur une plaie par l’intermédiaire d’un traumatisme
inoculateur :
- les microbes de la flore cutanée : flore résidente et flore transitoire. Ceux de la flore
résidente ne sont en général pas pathogènes et sont présents de façon permanente
chez l’hôte. Il faut ajouter à ceux-ci les microbes de la flore transitoire, acquis par
contacts avec les surfaces extérieures.
- les microbes des muqueuses : ce sont les entérobactéries, les bactéries anaérobies
strictes non sporulées (difficiles à mettre en évidence et longtemps sous estimées), et
les bactéries anaérobies strictes sporulées : les Clostridies, responsables des
complications rencontrées lors de gangrènes gazeuses ou de tétanos.

Page 1 sur 20
Copyright © DZVET 360, 2021
1
CHIR -CM14 - Les infections chirurgicales localisées

- les microbes de la flore exogène : ce sont les microbes de la flore commensale du


personnel chirurgical et ceux de la flore exogène sensu stricto, présente dans le milieu
extérieur. La contamination peut avoir lieu depuis le bloc, en véto, car il n’est pas stérile
(parfois un flux laminaire et une pression positive améliorent cela). Le bloc de chirurgie
peut même être peu isolé de l’environnement de la clinique et donc contenir une flore
enrichie !

/ !\ Des microbes non bactériens (champignons, virus…) peuvent aussi être à l’origine
d’infections chirurgicales.
Remarque : en milieu hospitalier, le risque d’infection est majoré du fait d’une grande quantité
de microbes virulents et d’individus en contact.

2) L’organisme du blessé ou de l’opéré

L’organisme se défend à l’aide de ses moyens de défense : la peau et les muqueuses


lorsqu’elles sont intègres, les réactions inflammatoires et immunitaires (immunoglobulines
locales si l’organisme est immunisé), qui normalement parviennent à enrayer l’infection. Un
individu immunodéprimé aura plus tendance à développer des infections post-opératoires, et au
contraire un individu vacciné saura empêcher l’infection relative au microbe concerné
(exemple : infection par Clostridium tetani).

3) Le traumatisme inoculateur

Le traumatisme inoculateur agit comme un trait d’union entre les microbes et l’organisme
pour que l’infection se développe au point d’inoculation. Il permet la pénétration de
microorganismes dans les tissus. Ceux-ci se développent et se multiplient en fonction de leur
nature, du degré de souillure de l’élément inoculateur et de la flore de la peau.
Ceci permet de conférer à l’infection chirurgicale une de ses caractéristiques essentielles : une
infection chirurgicale est locale ou à point de départ local et peut ensuite se répandre voire
même se généraliser, d’où l’intérêt de traiter efficacement toutes les infections.

Elle est aussi, au début tout du moins, poly ou plurimicrobienne. Ce polymicrobisme permet de
faire stagner les populations bactériennes qui luttent les unes contre les autres pour gagner la
prépondérance sur le milieu.

En fonction du type de plaie se met ensuite en place une sélection microbienne. Les critères de
sélection de tel ou tel microbe sont les suivants : caractéristiques physico-chimiques de la plaie,
sélection de germes résistants par les antibiotiques utilisés,... Initialement, on rencontre plutôt
des Gram - qui sont remplacées par des Gram + lors du développement de l’infection et enfin, en
cas de complication septique, ce sont les gram - que l’on retrouve en plus grand nombre.

Page 2 sur 20
Copyright © DZVET 360, 2021
2
CHIR -CM14 - Les infections chirurgicales localisées

C) Les différents types de complications infectieuses en chirurgie

1) L’infection localisée

L’infection localisée est caractérisée par la suppuration des plaies. Elle est normale lors d’une
cicatrisation par seconde intention dans la mesure où elle participe à la détersion de la plaie. Elle
est cependant à l’origine de complications si elle persiste.
Elle est représentée par les abcès froids (chroniques) et chauds (aigus), par l’érysipèle qui est
une dermite streptococcique, et par les folliculites.

2) L’infection régionale

Elle est représentée par les phlegmons diffus (contrairement aux abcès, les phlegmons ne sont
pas localisés et délimités par une coque mais, ils sont infiltrants) et par les lymphangites
(infection des canaux lymphatiques) rencontrées le plus fréquemment chez les chevaux (voir
CM suivants).

3) L’infection généralisée

Elle peut être de deux types :


- Non spécifique comme la septicémie et la pyohémie.
- Spécifique comme le tétanos et la gangrène gazeuse.
Une bonne prophylaxie (vaccin) suffit à prévenir l’apparition du tétanos. Ce vaccin n’est plus très
fréquent chez les animaux.

Page 3 sur 20
Copyright © DZVET 360, 2021
3
CHIR -CM14 - Les infections chirurgicales localisées

II. L’abcès chaud

L’abcès chaud est un processus inflammatoire localisé caractérisé par la formation, au sein d’un
tissu, d’une collection purulente♥, dans une cavité qui résulte de la lyse ou de l'écartement du
tissu, délimitée par une coque ou membrane pyogène. Il est dit « chaud » lorsqu’il évolue sur
un mode inflammatoire aigu.

Il est à différencier des abcès froids qui sont d’évolution chronique et qui peuvent persister sous
forme de tumeur au sens clinique du terme, c'est-à-dire de masse.
Les abcès chauds évoluent quant à eux en 10-12 jours.

La localisation des abcès chauds peut être superficielle (palpation possible, ce sont les plus
spectaculaires mais les moins graves) ou profonde : ils sont plus graves et présentent des
symptômes généraux accusés (abcès prostatiques chez le chien, abcès pulmonaires et
hépatiques…).

Les abcès profonds peuvent être sous aponévrotiques ou dans des organes situés dans les
grandes cavités, avec des signes cliniques différents.

Ce sont soit des abcès locaux qui évoluent sur le site d’inoculation (majorité des abcès chauds)
(par ex : épillet dans un muscle -> trajet fistuleux), soit des abcès métastasiques qui évoluent à
distance de ce site (caractéristiques des pyohémies). L’infection de l’ombilic chez le veau est à
l’origine, par exemple, d’abcès au niveau du foie via la veine ombilicale. Pour les abcès
métastatiques, on les rencontre surtout sur des animaux immunodéprimés, cas d’arthrites,
d’ostéomyélite. L’abcès chaud le plus caractéristique est celui qui évolue localement, à partir du
site d’inoculation.

Les abcès finissent toujours par s’ouvrir et s’écouler, ce qui peut avoir des conséquences assez
graves s’il s’agit d’un abcès profond puisqu’on se retrouve avec du pus dans une cavité.

A) Etiologie

Les causes déterminantes à l’origine d’un abcès chaud sont la présence de microbes pyogènes ;
dans de rares cas (abcès de fixation, expliqué plus loin), la cause déterminante est la nécrose tissulaire.
Ces microbes pénètrent dans les tissus à la faveur d’un traumatisme inoculateur qui correspond
au facteur occasionnel. Plus il est étroit et profond, plus le drainage de la plaie sera difficile, ce
qui favorise la formation de l’abcès.

Les traumatismes inoculateurs peuvent être très divers :

- origine externe : plaies accidentelles, particulièrement profondes et étroites (piqûre),


lésions superficielles (lésions de grattage), pénétration dans les tissus d’un corps
étranger comme un épillet (abcès inter-digité du à un épillet enfoncé, abcès du
fourreau ou du conduit auditif)
- origine interne : déglutition de corps étrangers vulnérants (aiguille, fil de fer) et abcès
digestifs et/ou bronchiques.

Copyright © DZVET 360, 2021 Page 4 sur 20


4
CHIR -CM14 - Les infections chirurgicales localisées

- origine chirurgicale : ce sont les complications infectieuses qui peuvent survenir après
une simple injection, après la réalisation d’une ponction exploratrice en conditions non
aseptiques, ou lors d’une mauvaise chirurgie : plaie trop courte, absence de drainage,
présence d’anfractuosités et de caillots sanguins. Il faut donc faire très attention.

Autrefois, des traumatismes d’origine chirurgicale étaient utilisés pour stimuler la réponse immunitaire dans on
provoquait la création d’un abcès sur une zone proche d’une lésion par injection de substances corrosives. C’est
l’abcès « de fixation », qui se forme sans aucun microbe. Cette méthode n’est plus utilisée.

Il existe aussi des causes favorisantes comme :


- présence de corps étranger dans la plaie. En effet, au niveau des tissus sains 106
germes sont nécessaires pour obtenir une infection alors qu’en présence d’un
corps étranger, il suffit de 100 germes.
- mode de vie de l’animal. Les chats qui divaguent, par exemple, sont exposés aux
bagarres et donc aux morsures de façon beaucoup plus fréquente qu’un animal qui
reste chez ses propriétaires.
- état pathologique : l’altération de l’état général favorise l’évolution d’une
infection. Les animaux concernés seront plus sensibles (hypercorticisme, diabète...)

Remarque : tous les abcès sont dus à une inoculation mais tous ne sont pas liés à un traumatisme. Chez le
chien, par exemple, 99% des abcès sous-orbitaires sont d’origine dentaire : la carnassière se fissure ou se
fracture sans traumatisme. La lésion est parfois minime mais elle peut en revanche progresser vers la
racine de la dent jusqu’au sinus maxillaire et provoquer une infection de la paroi à l’origine d’un abcès.
Certains organes sont aussi des foyers septiques (charge microbienne importante) comme les poumons, le
foie, la rate (organes parenchymateux) ce qui favorise le développement d’une infection s’il y a
traumatisme à leur niveau.

B) Pathogénie

Après inoculation il y a obligatoirement mise en place d’une réaction inflammatoire qui se


décompose en deux phases concomitantes: la phase catabolique, qui permet la détersion de la
plaie, et la phase anabolique, où se met en place la cicatrisation.

- Phase catabolique ou phase inflammatoire aiguë: début de la constitution du pus


composé du liquide d’œdème, de débris cellulaires et tissulaires, de microbes...
Mais il y assez peu de pus à cette phase.
La coque n'est pas formée au début et le processus est diffus.
Rq : Il existe autant de types de pus qu’il y a d’espèces : chez les carnivores, le pus
est hémorragique (rouge à brun) et très liquide. Chez les porcs, les volailles et le lapin, le
pus est beaucoup plus mastique, plus dense et chez le cheval, il est blanc crémeux et très
liquide.

Copyright © DZVET 360, 2021 Page 5 sur 20


5
CHIR -CM14 - Les infections chirurgicales localisées

- Phase anabolique ou phase inflammatoire subaiguë: la fibroplasie aboutit à la


formation, à la périphérie de l’infection, d’une paroi qui délimite l’infection et qui
constitue la coque. Le pus va continuer de se former. L’infection reste localisée sans
extension et prend la forme d’un abcès.

Phrase à connaître par cœur : un abcès est un processus suppuratif localisé circonscrit par la
formation d’une coque (tissu fibreux).

Pus hémorragique de chat

Copyright © DZVET 360, 2021 Page 6 sur 20


6
CHIR -CM14 - Les infections chirurgicales localisées

Remarque : Dans le cas des abcès superficiels, on observe une déformation qui peut être plus ou
moins gênante pour l’animal. C’est une des raisons pour laquelle il faut éviter de piquer un cheval
à l’encolure et préférer le poitrail : le développement d’un abcès au niveau de l’encolure serait
effectivement préjudiciable à un cheval de sport.

D’autre part, de nombreuses enzymes protéolytiques sont présentes dans le pus. Elles vont
progressivement lyser la coque dans la direction des moindres pressions, généralement en
superficie, et l’abcès finit par s’ouvrir sur l’extérieur au bout de quelques jours, réduisant ainsi
considérablement la douleur de l’animal. Le pus s’évacue et une cicatrisation par seconde
intention pourra se mettre en place. Si le pus ne s’évacue pas totalement, on a un risque de
récidive ou d’évolution en abcès froid.

Une petite synthèse, un abcès =


- Déformation inflammatoire
- Formation de pus
- Formation de la coque
- Lyse de la coque vers zone de moindre pression
- Ouverture spontanée de l’abcès

La coque de l'abcès va éviter la généralisation ou l'expansion de la lésion et donc de l'infection.


Si la coque ne s’ouvre pas sur l’extérieur, il y a risque de fistule sur l’intérieur.

Il existe 3 zones dans la coque. Si on désire réaliser un prélèvement pour trouver le germe
d'origine, il ne faut pas faire un prélèvement du pus, il y a peu de chance de trouver des germes
vivants. On réalise donc son prélèvement à la face interne de la coque, au niveau de la
membrane pyogène, qui contient des germes vivants. La deuxième zone va être constituée de
tissu conjonctif jeune, alors que la troisième sera constituée de tissu fibreux scléreux pouvant
devenir très important et se calcifier.

C) Symptômes et évolution
1) Abcès chaud superficiel

L’évolution des abcès chauds superficiels se fait en 3 phases (à connaître) :

1) La phase de constitution : cette phase est dominée par les signes de l’inflammation
aigüe. Elle dure de 2 à 3 jours environ. Localement, on observe les signes cardinaux de
l’inflammation : tuméfaction, rougeur, douleur et chaleur. La tuméfaction est plus ou
moins diffuse, chaude et douloureuse à la palpation. Les symptômes généraux associent
syndrome fébrile (hyperthermie (39,5 °C à 40,5°C), abattement, anorexie) avec une
tachycardie et une tachypnée. Chez certaines espèces, l'expression de l'inflammation est
assez frustre. Certains parlent de phlegmon aigu circonscrit.
C’est la seule phase où le diagnostic est difficile car on ne voit pas l’abcès.

Remarque : l’œdème se caractérise par le signe du « godet », lorsque l’on appuie dessus il garde
la forme de la pression.

Copyright © DZVET 360, 2021 Page 7 sur 18


7
CHIR -CM14 - Les infections chirurgicales localisées

2) La phase de maturation : phase au cours de laquelle le pus se forme et se collecte en 2 à


3 jours. Localement, au centre de la tuméfaction initiale, apparaît un point de
ramollissement (tissu conjonctif lysé par les enzymes microbiennes) qui s’étend
progressivement. De plus, on commence à observer un phénomène de fluctuation : ceci
dénote la présence de pus sous-jacent. On dit que l’abcès murit. Les symptômes
généraux diminuent progressivement d’intensité.

Rq : le pus ne sera totalement collecté qu’à la fin de la phase de maturation, avec la


formation de la coque.

Abcès en fin de phase de maturation qui s'est rompu

3) La phase de maturité : l’abcès est totalement constitué, il est mûr pendant 3 à 5 jours.
C’est une tuméfaction, plus ou moins volumineuse, molle, dépressible, fluctuante et non
douloureuse. A la périphérie, il est possible de palper la coque de l’abcès. Il n’y a plus de
symptômes généraux (comme la fièvre).

Copyright © DZVET 360, 2021 Page 8 sur 18


8
CHIR -CM14 - Les infections chirurgicales localisées

S’en suit l’ouverture spontanée de l’abcès, permettant l’élimination du pus. Durant cette phase,
il y a lyse progressive des tissus comprimés par la poche de pus et amincissement de la paroi. Au
moindre choc, le liquide sous pression fait éclater la poche de pus et il y a vidange. Après ceci
débute la cicatrisation par seconde intention qui expulse peu à peu l’infection, de la profondeur
vers la surface.

Le sondage des abcès présentant des cloisons se fait avec une sonde pour débrider les différentes
logettes et vider complètement le pus.
Autre exemple d’abcès superficiel : l’abcès dentaire. C’est la racine de la dent (le plus souvent le
carnassière) qui provoque un abcès juste au dessous de l’oeil, avec résorption de l’os. Il y a
formation d’une fistule sous orbitaire qui achemine le pus juste sous l’oeil.

L’élimination du pus est rapide (24-48h) si l’ouverture permet la vidange complète.


Si l’abcès ne se vidange pas c’est :
- Qu’il n’a pas fini son évolution.
- Qu’il s’est transformé en abcès froid : évolution possible suite à un traitement qui n’a
pas été bien mené. Le pus est de plus en plus caséeux et a du mal à s’écouler.

Rq : un abcès chaud superficiel peut être grave suivant sa localisation (ex : abcès para-
articulaire).
NB : un abcès peut s’étendre « par gravité ». C’est le cas d’un abcès sur l’encolure d’un cheval qui
s’étend au poitrail et au thorax (l’abcès s’étend du haut vers le bas).
NB : un abcès n’a pas de limite de volume !!

4) Abcès chaud profond

Dans le cas d’un abcès chaud profond la clinique est dominée par des symptômes généraux. On
observe un syndrome fébrile marqué avec une température très élevée (souvent plus de 40°C)
qui peut durer longtemps. On remarque éventuellement des troubles fonctionnels en fonction
de la localisation de l’abcès profond : boiterie dans le cas d’abcès musculaires au niveau des
membres, constipation et troubles urinaires dans le cas d’abcès prostatiques (surtout chez le
chien), troubles nerveux dans le cas d’abcès touchant le cerveau.

Il peut y avoir compression d’organes vitaux... par ex : le duodénum gène la vidange biliaire. Si on
effectue des prélèvements sanguins et des numérations formules sur l’animal on observe une
hyperleucocytose avec 85 à 95% de polynucléaires neutrophiles.

Dans le cas d'un abcès sous aponévrotique, la douleur est très importante, alors que pour les
abcès d'organe, on aura des troubles fonctionnels spécifiques de l'organe. Les abcès pulmonaires
peuvent entraîner des troubles de la respiration et les spondilodiscites (abcès des disques
intervertébraux) peuvent entraîner des douleurs importantes ou des paralysies.

L’évolution est plus longue que pour les abcès superficiels, et peut aboutir à la mort de l’animal
dans le cas où l’abcès s’ouvre dans une grande cavité : possibilité de fusées purulentes ou de
péritonites.
Remarque : lors de la formation d'un abcès chaud sous aponévrotique, l'aponévrose peut être
digérée et former un abcès en bi-sac.
Page 9 sur 18
Copyright © DZVET 360, 2021
9
CHIR -CM14 - Les infections chirurgicales localisées

¤ Schéma d'un abcès en bi-sac ¤

Figure 1

Copyright © DZVET 360, 2021 Page 10 sur 18


10
CHIR -CM14 - Les infections chirurgicales localisées

Abcès sous orbitaire

Un abcès sous orbitaire a pour origine un abcès dentaire !

Après vidange de l’abcès, il y a disparition complète des symptômes généraux.

D) Lésions
1) Lésions au stade inflammatoire

Au stade inflammatoire, on repère les 4 signes cardinaux de l’inflammation. La rougeur est


parfois difficile à détecter avec les poils.

2) Lésions au stade de maturité

Trois zones se délimitent :

- Une zone centrale qui constitue une cavité remplie de pus (les microbes du pus
sont morts). Rappel : les caractéristiques du pus changent en fonction des espèces.
- Une zone moyenne, la coque, formée de tissu conjonctif jeune, avec à l’interface
pus/coque la membrane pyogène. On rappelle que c’est à ce niveau que les
microbes responsables de l’infection sont vivants donc c’est là qu’on effectue les
prélèvements.
- Une zone périphérique, constituée de tissu périlésionnel réactionnel

Copyright © DZVET 360, 2021 Page 11 sur 18


11
CHIR -CM14 - Les infections chirurgicales localisées

E) Diagnostic
1) Clinique

Le diagnostic est facile pour un abcès superficiel à partir de la phase de maturation (avant,
l’abcès n’est pas visible et les symptômes peu caractéristiques) : les signes cliniques sont
évocateurs. On observe une tuméfaction inflammatoire devenant molle et dépressible. La
fluctuation est un élément caractéristique qui appelle à faire une ponction exploratrice,
aseptique bien sûr, qui permet la mise en évidence du pus et permet de ne pas confondre
l’abcès avec un kyste ou un hématome (= diagnostic différentiel).

Remarque : Il faut raisonner la mise en place d’examens complémentaires. Une véto a raconté qu’elle a
déjà vu un chien suspecté d’avoir une tumeur faire un scanner alors qu’en fait c’était un abcès froid, qu’on aurait pu
mettre en évidence directement par ponction exploratrice. Ceci dit, le pus est plus difficile à trouver sur un abcès
froid que sur un abcès chaud et certaines tumeurs nécrosantes sont productrices de pus. (Tu veux toujours faire
véto ?)

Le cas des abcès profonds est un peu plus délicat car les symptômes sont uniquement généraux,
donc atypiques, et parfois fonctionnels. Il est alors obligatoire de recourir à des examens
complémentaires tels que la prise de sang (recherche de neutrophilie importante), l'imagerie
(échographie), les ponctions stériles (en regard du point de fluctuation maximal). Lors de
prélèvements, on essaie de prélever aussi le tissu de périphérie afin d’analyser s’il y a ou non
présence de bactéries. D’autre part, quand ils sont présents, on peut aussi se baser sur les
troubles fonctionnels.

2) Etiologique

Pour déterminer la nature du microbe, on réalise un isolement et une identification. Cette


procédure est sans intérêt pour un abcès simple évoluant de façon classique mais elle devient
indispensable dans le cas d’un abcès récidivant ou ayant donné lieu à une fistule. On prélève
alors au niveau de la membrane pyogène.
C’est bien aussi de le faire quand on suspecte des maladies comme la gourme du cheval
(maladie très contagieuse qui donne des abcès au niveau des ganglions lymphatiques).

3) Différentiel

La présence d’un abcès peut porter à confusion en l’absence de commémoratifs précis. On peut
le confondre avec :
- D’autres collection liquidienne : un hématome, récent qui expose les signes de
l’inflammation ; ou un kyste.
- D’autres tumeurs (= masses) : hernies (notamment ombilicale chez le jeune), néoplasies.
A noter qu’on peut très bien observer une hernie ombilicale coexistant avec un abcès
ombilical (c'est une complication). Pour différencier les deux, il faut des commémoratifs.
En effet, une tumeur se développera en plusieurs jours et semaines, alors que l’abcès se
développe en environ 2 jours.

Dans le cas d’un abcès profond, le différentiel est plus difficile à réaliser.

Copyright © DZVET 360, 2021 Page 12 sur 18


12
CHIR -CM14 - Les infections chirurgicales localisées

F) Pronostic

Le pronostic est généralement bon dans le cas des abcès superficiels. Pour tous les autres, tout
va dépendre de la localisation (abcès profonds, cavitaires, viscéraux,...) et de la nature du
microbe en cause. Tous les abcès profonds ont un pronostic réservé voire grave qui demande
un traitement chirurgical, surtout s’ils s’ouvrent dans une cavité.

G) Prophylaxie

Il est difficile d’établir une prophylaxie pour les abcès d’origine accidentelle, il faut tout de
même dans ces cas là respecter les règles du parage des plaies (retirer tous les tissus mortifiés et
les corps étrangers) et la loi des 12 heures. Dans le cas des plaies chirurgicales, il faut respecter
les règles d’asepsie. Le traitement de la plaie doit être rationnel.

H) Traitement

Pour le traitement, il faut tenir compte de la phase évolutive de l’abcès!

1) Abcès chaud superficiel

a) En phase de formation

Si on est sûrs d’avoir un abcès en formation, ce qui n’est pas facile à diagnostiquer, on peut
espérer enrayer l’évolution par antibiothérapie par voie générale. Il faut agir dans les toutes
premières heures de la formation de l’abcès et avant l’apparition de signes cliniques. Au-delà
de ce délai, le foyer traumatique est plus ou moins isolé de la circulation générale (coque
infranchissable par les antibiotiques) et les antibiotiques sont inefficaces. De plus,
l’antibiothérapie en phase de maturation peut provoquer l’apparition d’abcès froids
chroniques par suppression des signes d’infection aiguë.
Autrement dit, s’il y a le moindre doute sur la phase à laquelle on a affaire, il faut s’abstenir
d’utiliser l’antibiothérapie !

b) En phase de maturation

Il faut favoriser la formation et la maturation de l’abcès par un traitement local pro-


inflammatoire et ainsi accélérer la collecte de pus. On peut par exemple utiliser des
compresses chaudes, de la teinture d’iode et des onguents (pommades contenant des
éléments pro-inflammatoires).
L’utilisation des antibiotiques se limitera à la prévention de complications durant la phase de
maturation (ex : un gros abcès situé à proximité d'une articulation peut entraîner une arthrite).

Copyright © DZVET 360, 2021 Page 13 sur 18


13
CHIR -CM14 - Les infections chirurgicales localisées

c) Lorsque l’abcès est mûr

Lorsque l’abcès est mûr, le traitement correspond au traitement chirurgical de toute infection
localisée:

 Ponction
 Débridement (il doit être large)
 Evacuation du pus

On peut être amené à réaliser des contre-ouvertures pour avoir une évacuation totale du pus
quand la zone de ponction n’est pas en position déclive.

La phase de ponction se fait au bistouri, en position déclive et dans la zone de ramollissement


maximal. Le débridement s’effectue aux ciseaux ou à la lame de bistouri.

Le traitement de la cavité se fait ensuite par effondrement avec un instrument (pince


hémostatique) de l’ensemble des logettes et des cloisonnements divers de la cavité de l’abcès.
Puis, on peut éventuellement cautériser la membrane pyogène avec des antiseptiques (teinture
d’iode, éventuellement vétédine) en prenant soin de rincer après.

On laisse la plaie ouverte (plaie infectée) pour permettre un drainage efficace et une
cicatrisation par seconde intention. On peut ajouter un drain mais il faut prendre en compte que
c’est une porte d’entrée pour les microbes. Enfin, on peut mettre une mèche dans la plaie pour
éviter qu’elle ne se ferme précocement et que l’abcès récidive, ce qui est fréquent avec une
cicatrisation trop rapide.
Quelque soit le site de l’infection, le traitement se déroule toujours de la même façon.

Dans le cas où la zone de ramollissement, et donc la zone de ponction, n’est pas en position
déclive, le drainage ne se fera pas de façon optimale. Dans ce cas, on recherche avec une pince
hémostatique courbe ou une sonde cannelée l’endroit ou se trouve le point le plus déclive de la
cavité de l’abcès. Lorsqu’on l’a repéré en faisant saillir l’extrémité de la pince sous la peau, on fait
au bistouri une contre-ouverture et on met en place un drain, c'est la technique d'ouverture
contre-ouverture. Il est aussi possible d'irriguer d'antiseptique l'intérieur de l'abcès pour bien
nettoyer. Souvent, on met en place un drain par cette contre-ouverture. Il peut s’agir d’un drain
de Redon (cylindre en caoutchouc que l’on fenêtre) ou un drain de Pennrose (bandelette double
de latex qui draine les liquides par capillarité).

Une fois que le drain est en place, il est possible de rapprocher, sans la refermer entièrement,
les lèvres de la plaie. Il est nécessaire de maintenir des irrigations par le drain (ex. drain de
Pennrose) durant quelques jours. Le drain n’est enlevé que lorsqu’il « ne donne plus ». Il ne faut
surtout pas que le pus se recollecte.
Cette technique n'est pas valable pour le traitement des abcès des glandes anales où l'on
procède à l'exérèse des glandes.

Copyright © DZVET 360, 2021 Page 14 sur 18


14
CHIR -CM14 - Les infections chirurgicales localisées

Schéma de ponction d'un abcès mûr

2) Abcès chaud profond

Le traitement consiste à la mise en place d’une antibiothérapie massive et prolongée. Elle


prévient des complications comme les septicémies.
Une intervention chirurgicale est aussi indispensable, le but étant de vider et assurer le
drainage de l’abcès.

Elle peut être vraiment complexe car l’accès est souvent difficile. (ex : quand l’abcès se situe
dans l’oreille interne qui est le centre de gravité, ce qui entraine des troubles de l’équilibre chez
l’animal ; ou quand il est situé plus profondément et qu’il donne lieu à des méningites).

Ce traitement se divise alors en 3 temps :

 Ouverture chirurgicale et élimination du pus


 Parage des tissus infectés
 Au besoin, drainage.

Deux techniques peuvent être utiles à la vidange des abcès :


- La marsupialisation : on suture les lèvres de l’abcès avec la peau pour la période de
vidange, puis on refait une chirurgie pour refermer et permettre le repositionnement
physiologique de l’organe qui portait l’abcès. (Ex : on va aboucher l'abcès de la prostate à
la peau)
- L’épiploisation (= omentalisation): on fait passer une frange de l’épiploon, dont l’intérêt
est d’être très vascularisé, dans l’abcès. L’effet anti-infectieux de cette méthode a été
démontré et est notamment due à l’arrivée de nombreux leucocytes sur le site de
l’infection.

Copyright © DZVET 360, 2021 Page 15 sur 18


15
CHIR -CM14 - Les infections chirurgicales localisées

Condition nécessaire à la marsupialisation :

- Organe suffisamment mobile


- Paroi solide
Etapes de la marsupialisation :

- Mobilisation et isolement de l’abcès


- Prélèvement pour analyse bactériologique
- Vidange de la cavité de l’abcès
- Antiseptie de la cavité pathologique
- Une incision paramédiane est faite dans la paroi musculaire
- Paroi abcès passée à travers paroi musculaire
- Suture de la paroi de l’abcès à la paroi musculaire
- Extériorisation de la paroi de l’abcès à travers incision cutanée paramédiane
- Abouchement de l’abcès à la peau et suture abcès peau

Les complications de la marsupialisation sont rares, cela peut être une péritonite ou une récidive si

l’abouchement est trop étroit !


Schéma le la marsupialisation

Copyright © DZVET 360, 2021 Page 16 sur 18


16
CHIR -CM14 - Les infections chirurgicales localisées

Schéma de l'omentalisation

III. Abcès froids


Un abcès froid apparait essentiellement suite au mauvais traitement d’un abcès chaud. Il a un
caractère chronique, contrairement à l’abcès chaud (aigu).
Au niveau des abcès froids, la phase de maturation s’est arrêtée et on a une absence de signes
généraux et de troubles fonctionnels.
On distingue les abcès froids mous : ils ont une coque peu épaisse qui contient du pus, la
fluctuation reste présente ; et les abcès froids durs : ils possèdent une quantité plus importante
de tissu fibreux (au détriment de la quantité de pus) et sont, eux, facilement confondus avec des
tumeurs (pas de fluctuation).
Le traitement des abcès froids durs est le même que celui d’une tumeur : une exérèse en masse,
suivie d’une analyse qui sert à confirmer que c’était bien un abcès.

Le traitement des abcès mous est facile : on effectue une ponction (partie déclive) et un
débridement suivi d’un drainage et d’une détersion. Il peut arriver que le traitement soit plus
général.

CONCLUSION

L’abcès chaud représente une modalité classique de l’infection chirurgicale. C’est une infection
locale. Son traitement est représentatif du traitement chirurgical de toute infection chirurgicale
et comporte les temps suivants :
- ouverture du foyer infectieux et évacuation du pus
- parage des tissus infectés
- installation d’un dispositif de drainage
- mise en place d’une antibiothérapie selon la situation.

Copyright © DZVET 360, 2021 Page 17 sur 18


17
CE DOCUMENT A ETE OFFERT AUX VETERINAIRES ALGERIENS PAR

REDA MOHAMED GUESSOUM, DVM

CE DOCUMENT A ETE OFFERT AUX VETERINAIRES ALGERIENS PAR

REDA MOHAMED GUESSOUM, DVM

18
CHIR - CM15 -Érysipèle-Folliculite-Phlegmon diffus

Erysipèle-Folliculite-Phlegmon Diffus

I. L’érysipèle :

L’érysipèle correspond à une dermite streptococcique ♥. On observe une inflammation du


derme et de l’hypoderme survenant autour d’une affection cutanée mal ou non soignée
(plaie, impétigo, … ; orifice naturel (œil, nez, …) ; consécutive à une inoculation
traumatique).

A. Etiologie :

Il existe un certain nombre de facteurs favorisants :


 L'érysipèle est en général une complication de plaies opératoires non protégées:
chiens qui fouillent le sol, se blessent et se contaminent, ou lors d’infection des plis
labiaux, etc.
 Antécédents d'érysipèle, plaies, ulcérations cutanées, traumatismes postopératoires,
infection inter-digitée, œdème chronique, immunosuppression, âge, diabète, etc.

L’Agent causal est le Streptocoque. C’est une bactérie commensale de la peau, de la flore
orale ; on le retrouve aussi dans les fèces et dans la terre.

B. Symptômes : ♥

Au niveau général, on note de la fièvre.


Pour ce qui est des symptômes locaux, on a :
 Un oedeme du derme et de l’hypoderme
 La peau est surélevée (plaques) avec des bords nets, bien délimités, et présente une
inflammation rouge et douloureuse.

C. Diagnostic :

Le diagnostic est facile car les symptômes sont caractéristiques. Il est d’autant plus facile
dans des zones sans pelage, tondues ou de léchage (les propriétaires s’en rendent compte
facilement). Il est inutile de réaliser des examens complémentaires.

Copyright © DZVET 360, 2021

1
CHIR - CM15 -Érysipèle-Folliculite-Phlegmon diffus

D. Pronostic :

Il est bon, lors de diagnostics et traitements précoces.


Cependant, il peut exister quelques complications :
 Aigues : abcès cutanés, septicémies, décès (0,5%).
 Tardives : apparition ou aggravation d’un lymphoedème, récidive d’érysipèle.

E. Traitement : ♥

Administration de pénicillines par voie générale et éventuellement shampoing


antiseptique pour un traitement local.

• Pénicilline G en IM ou SC profonde
– 50 000 à 100 000 UI /kg 3x par jour pendant 5 à 10 jours,
• Puis la pénicilline V orale
– 50 mg par kg jusqu'à l'amélioration des signes inflammatoires locaux..
Ampicilline inj puis orale 20 mg /kg
• En cas d'allergie à la pénicilline,
– Erythromycine,
– Clindamycine
– Tétracycline sont utilisables (% de résistance croissant)

II. La folliculite :

La folliculite est une inflammation septique d’un follicule pilo-sébacé ♥, avec formation
d’un élément de tissu nécrotique : le « bourbillon ».
Dans un premier temps, une papule apparaît, qui se transforme en pustule. La pustule
s'ouvre ensuite, ce qui permet l'écoulement du pus qui s'était formé et l'élimination du
bourbillon. Une croûte puis une cicatrice se forment, il y a guérison.

Lorsque les foyers sont coalescents, on parle d’anthrax ♥. L’anthrax peut être douloureux,
on va alors favoriser son retrait par intervention chirurgicale : drainage du bourbillon avec
incision.

Le bourbillon finit souvent par s’ouvrir spontanément. Le traitement n’est donc qu’une
antisepsie locale (compresses imbibées d’une solution d’Hexomédine).

Copyright © DZVET 360, 2021

2
CHIR - CM15 -Érysipèle-Folliculite-Phlegmon diffus

III. Le phlegmon diffus :

Le phlegmon diffus fait partie des complications infectieuses régionalisées ♥.


Il correspond à un processus suppuratif localisé mais non limité ♥. La suppuration, peu
abondante, s’accompagne d’une nécrose tissulaire importante. Le phlegmon diffus est aussi
caractérisé par des phénomènes généraux graves.

A. Etiologie :

Les facteurs favorisants sont les suivants :


 Un traumatisme inoculateur (ischémie, hyperseptique, zone riche en vaisseaux
lymphatiques)
 Une diminution des défenses de l’organisme

Le facteur déterminant correspond à des microbes particulièrement virulents.

Rq : on les retrouve surtout dans les régions aponévrosées = sites préférentiels.

B. Symptômes-Evolution : ♥

Les symptômes généraux se caractérisent par un syndrome fébrile (hyperthermie, anorexie,


abattement). Ces symptômes ne rétrocèdent pas avec l’évolution du phlegmon
(contrairement aux abcès chauds). On a aussi une intoxination possible de l’organisme par
résorption des toxines libérées lors de la lyse cellulaire (les organes « filtres », comme les
reins et le foie, peuvent donc être endommagés).

Les signes locaux se divisent en 4 phases :

 1 = tuméfaction inflammatoire
 2 = formation du pus et nécrose tissulaire : sphacéliation cutanée (= apparition de
plages de tissus mortifiés), fusées purulentes en profondeur.
 3 = élimination du pus (par plusieurs orifices de fistules). Cette phase peut être
associée à des complications septiques et à des nécroses d’éléments nobles.
 4 = si absence de complications après élimination du pus : guérison, avec plus ou
moins de séquelles.

Copyright © DZVET 360, 2021

3
CHIR - CM15 -Érysipèle-Folliculite-Phlegmon diffus

C. Traitement :

Général :
 Antibiothérapie
 Antalgiques (contre la douleur)
 Lutte contre la résorption des toxines (perfusion des reins et du foie pour les soutenir
dans leur fonction de détoxination)

Local :
 Au début, favoriser la collection du pus (compresses chaudes, pommades
émollientes).
 Au stade de la nécrose : ouvrir (incision, débridement) puis drainer.
 Pendant la cicatrisation : la diriger (2nd intention).

Copyright © DZVET 360, 2021

4
CE DOCUMENT A ETE OFFERT AUX VETERINAIRES ALGERIENS PAR

REDA MOHAMED GUESSOUM, DVM

CE DOCUMENT A ETE OFFERT AUX VETERINAIRES ALGERIENS PAR

REDA MOHAMED GUESSOUM, DVM

5
CHIR - CM15bis - Septicémie et pyohémies

SEPTICÉMIES ET PYOHÉMIES
Les passages en italique n’ont pas été traités en cours.

I. Les septicémies

A. Définition

Une septicémie (du grec sêpsis infection et haimia: relatif au sang) est un état infectieux
généralisé et donc grave, dû à des décharges massives de germes et de leur toxines dans
le sang.
Elle est due à des microbes ayant acquis une virulence particulière :
- des bactéries Gram + telles que des Streptocoques et des Staphylocoques. La voie
d’entrée des bactéries est liée à des soins intensifs : un cathéter de perfusion
laissé trop longtemps ou non stérile, une plaie infectée…
- des bactéries Gram – comme des colibacilles ou des klebsielles, la porte d'entrée
est cette fois digestive.

Il ne faut pas la confondre avec une toxiinfection à Clostridium Tetanii, à la base de signes
neurologiques. (cf chapitre sur les infections à anaérobies).

B. Clinique

La septicémie est l'association d'une bactériémie (=présence de bactéries vivantes dans


le sang) et d'un syndrome de réponse inflammatoire systémique = SRIS. ♥

Rq RHX : Le SRIS est une réponse à une agression grave mais pas forcément d’origine
infectieuse.

Le SRIS est mis en évidence si l’animal présente au moins deux signes parmi les suivants:
(à connaître !)
- température inférieure à 37 'C ou supérieure à 39,5 'C,
- pulsations élevées,
- tachycardie,
- polypnée ou hypocapnie ou leucocytose…
La septicémie est dite sévère lorsqu’elle est aggravée par une défaillance fonctionnelle.

Le choc septique est une septicémie à laquelle s’ajoute une hypotension artérielle sévère
malgré les perfusions, et ce par vasodilatation périphérique généralisée.

Rq RHX : Attention, le traitement du choc septique est très différent de celui du choc
traumatique !

Copyright © DZVET 360, 2021 1 sur 14


1
CHIR - CM15bis - Septicémie et pyohémies
UE « Propédeutique et chirurgie générale »

Le sepsis (= septicémie) est donc à l’intersection entre l’infection (par des bactéries,
levures, virus, ou parasites) et le SRIS dont l’origine peut être traumatique, pancréatique
et/ou viscérale, liée à une brûlure, etc.

C. Généralités

Autrefois, le pronostic d'une septicémie était très souvent fatal. Aujourd’hui, il reste
encore très mauvais. L'arrivée des antibiotiques a permis aux équipes médicales de
combattre efficacement les bactéries mais les septicémies restent des affections difficiles
à soigner et dont les animaux se sortent rarement : les septicémies sont à la base de
l’altération de grandes fonctions de l’organisme, voire même de la destruction
d’organes. Ces infections restent donc très dangereuses, en particulier sur un organisme
affaibli ou dans le cas de défenses immunitaires insuffisantes (immunodépression…).

L'apparition de résistances aux antibiotiques a rendu leur traitement encore plus


difficile. Certains antibiotiques pourraient être efficaces (après antibiogramme) mais sont
de dernier recours en médecine humaine, il faut alors savoir expliquer au propriétaire que
la vie de personnes infectées par des souches multirésistantes doit être protégée, au prix
de la vie de son animal.

On remarque que l’évolution de ces pathologies est de plus en plus foudroyante, plus
rapide, avec une hyperthermie marquée puis une destruction des grandes fonctions. Les
symptômes et l’évolution de la maladie sont liés à l'action générale des toxines
bactériennes et des bactéries circulantes dans l'organisme.

Copyright © DZVET 360, 2021 2 sur 14


2
CHIR - CM15bis - Septicémie et pyohémies
UE « Propédeutique et chirurgie générale »

Rq RHX :
- Une bactériémie peut être un passage transitoire de bactéries dans le sang, sans
symptômes généraux mais avec parfois apparition de foyers infectieux secondaires
(néphrite, endocardite,... qui sont des complications parfois rencontrées après des
détartrages).
- La septicémie se distingue des toxi-infections par la diffusion des toxines seules lors
de toxi-infections, c'est le cas par exemple lors de tétanos.

D. Etiologie

Le facteur déclenchant est un agent bactérien actif (gram + ou gram -).

Il existe de multiples facteurs favorisants qui sont souvent associés :


- baisse des défenses immunitaires: cancer, hémopathie, malnutrition, cirrhose,
SIDA, diabète, traitement immunosuppresseur (chimiothérapie, corticothérapie
...), stress, etc.
- utilisation d'une antibiothérapie à large spectre favorisant la sélection de germes
multi-résistants.
- transmission croisée de germes d'un malade à un autre expliquant la survenue de
véritables épidémies.

L'infection généralisée est réalisée à la faveur:


- d'une plaie récente (2-3eme jour) qui se complique. Quelquefois, cette plaie est
insignifiante (piqûre), mais le plus souvent, il s'agit de plaies anfractueuses,
profondes, accompagnées d'un réseau veineux important (septicémies
puerpérales, post-partum).
- d'infections des séreuses: le péritoine en particulier (assez souvent) mais aussi les articulations.
- d’une infection post opératoire ou nosocomiale (ce sont les plus graves, car les résistances
bactériennes sont très fréquentes en milieu hospitalier). Il faut penser à respecter les principes de
précautions en terme d’hygiène à savoir le respect d’un vide sanitaire, l‘isolement des animaux
contagieux…

Dans 30% des septicémies, on ne découvre pas le foyer septique.

E. Pathogénie

Au cours des septicémies on a un déséquilibre entre les mécanismes de défense de l'hôte


(barrière anatomique, immunité cellulaire et humorale, phagocytose...) et les facteurs de
virulence de l'agent causal (toxines, enzymes ...).

Le passage dans la circulation sanguine des toxines et des microbes se fait par divers
moyens:
- par les vaisseaux lymphatiques qui sont en rapport avec les espaces plasmatiques.
Lorsque l’étape ganglionnaire est dépassée, ils se déversent dans le sang. Sur tout
le trajet des microbes, on observe une lymphangite et une adénolymphangite : il
faut penser à palper les nœuds lymphatiques.

Copyright © DZVET 360, 2021 3 sur 14


3
CHIR - CM15bis - Septicémie et pyohémies
UE « Propédeutique et chirurgie générale »

- par les capillaires artério-veineux au niveau du foyer: la pénétration dans la


circulation sanguine est directe.
- par la migration d'emboles infectées produites à la suite de micro-phlébites si
l’infection est très forte.

Non vu en cours :

Après pénétration du germe dans l'organisme, à partir de la porte d'entrée, on a une


multiplication locale des germes avec réaction inflammatoire et thrombophlébite
localisée. La thrombose veineuse permet le développement de germes dans ou au
voisinage du foyer infectieux. Puis, la fragmentation du caillot, sous l'effet des enzymes,
est responsable des métastases septiques assurant l’essaimage des germes dans tout
l’organisme via la circulation générale.

L'endotoxine (lipo-polysaccharide) active les cellules immunitaires (monocytes,


lymphocytes, cellules endothéliales ...) responsables de la sécrétion de deux types de
cytokines :
- pro-inflammatoires (tumour necrosis factor, interleukine 6... activation de
l'endothélium, de la phagocytose...)
- anti-inflammatoires (interleukine 4, interleukine 1 0... régulation de l'inflammation)

Une réponse inadaptée de l’organisme (insuffisante ou en excès) aboutit au choc septique.

Sur le plan hémodynamique, le choc septique se caractérise par:


- une baisse des résistances vasculaires systémiques (RVS) se traduisant par une
vasodilatation avec effondrement de la pression artérielle (PA) diastolique.
- en réponse à cette baisse des RVS, la fréquence cardiaque (FC) et le débit cardiaque
(QC) s'élèvent pour maintenir la pression artérielle.
C'est le choc hyperkinétique ou chaud.

Tardivement, si cette compensation est insuffisante, l'évolution se fait vers un collapsus puis un
état de choc. Celui-ci est caractérisé par une dépression myocardique avec diminution du QC et
de la PA. C'est le choc hypokinétique ou froid.

F. Symptômes

Ils sont d'emblée très graves. La maladie débute par une hyperthermie marquée (>40°C),
l’animal passe du frissonnement à la sudation. Le chien ne transpire pas (glandes sudoripares
limitées aux coussinets), mais le cheval lui va réellement dégouliner de sueur.

L’animal est dans un état de torpeur, sa conjonctive est rouge foncé (vasodilatation des petits
vaisseaux) ou jaunâtre (moins bon, car c’est déjà le signe d’une atteinte hépatique). Sa bouche
est sèche, le liséré gingival est violacé. Il présente une respiration rapide et superficielle, le
cœur est précipité avec un pouls rapide mais plutôt faible.
La courbe thermique peut être très rapidement ascendante. L'animal meurt quelquefois dans
les 48 heures d'hyperthermie.

Copyright © DZVET 360, 2021 4 sur 14


4
CHIR - CM15bis - Septicémie et pyohémies
UE « Propédeutique et chirurgie générale »

FC et T

Fréquence
cardiaque

Température
corporelle

Temps (jours)

Si l’animal n’est pas déjà mort d’hyperthermie, la température corporelle redescend en pente
rapide après avoir atteint un maximum à environ 42°C (cas du chien dont la température
corporelle normale est d’environ 38,5°C) tandis que le pouls se précipite et devient de plus en
plus irrégulier et filant : c’est la dissociation thermo-sphygmométrique ♥.

Alors survient l'adynamie : la démarche est titubante, les extrémités se refroidissent, les
muqueuses palissent, l’animal présente une diarrhée profuse que l’on ne réussit pas à soigner
(elle est nauséabonde et parfois accompagnée de quelques coliques). On observe parfois des
signes de péritonite, et la mort survient en hypothermie. Lorsque l’animal entre en
hypothermie, le traitement est illusoire et la mort est inéluctable : il faut donc agir avant le
« croisement » des deux courbes, c’est à dire avant l’hypothermie et avant que le pouls ne soit
devenu beaucoup trop rapide.

La mort est la l’évolution naturelle de la maladie, elle survient habituellement en 2-3 jours,
quelquefois en 24 heures ou en 4-5 jours dans les formes les plus lentes.

Pendant ce temps, on observe des symptômes locaux car la plaie d'inoculation change
d’aspect, du fait de la chute des réactions de défense de l’organisme :
- l'œdème périphérique disparaît (diminution de la réponse immunitaire),
- les bords deviennent flasques et froids (diminution de la réaction inflammatoire),
- les sérosités se tarissent,
- un enduit gris rougeâtre recouvre les bourgeons ternes et affaissés.

Copyright © DZVET 360, 2021 5 sur 14


5
CHIR - CM15bis - Septicémie et pyohémies
UE « Propédeutique et chirurgie générale »

Résumé des symptômes en fonction de l’étiologie :


- Liés au syndrome infectieux
o Fièvre / Hypothermie
o Accélération du pouls
- Liés à l’état de choc
o Hypotension
o Hypoperfusion périphérique
- Liés aux défaillances et complications secondaires
o Hémorragies digestives
o Signes cutanés
o Purpura / syndrome hémorragique
o Insuffisance rénale, hépatique

L'examen du sang (= hémoculture) montre:


- une diminution globulaire,
- une leucocytose qui peut être présente ou non en fonction de l’intensité de la réponse
immunitaire,
- la présence de germes

G. Diagnostic

 Clinique

La septicémie est une affection qui se caractérise essentiellement par une hyperthermie
importante, d'apparition rapide et d'évolution spectaculaire ; et le SRIS.

Le diagnostic clinique se fait grâce aux signes généraux. Cependant, ils pourraient prêter à
confusion avec les grandes septicémies (fièvre charbonneuse, pasteurellose ...) : seule l'existence
d'une plaie permet la distinction.
La présence d’une plaie est donc la première chose à vérifier si on suspecte une septicémie. En
l’absence de plaie, il faut rechercher la porte d'entrée des microbes : lésion, voie urinaire,
génitale, pulmonaire...

Des examens complémentaires bactériologiques doivent être réalisés dès qu’une septicémie est
suspectée :

-Les hémocultures
Elles sont l'examen fondamental, permettant d'isoler le germe dans environ 20% des cas. La
technique doit être parfaite pour espérer isoler le germe.

Elles doivent être réalisées avant toute antibiothérapie, lors des accès fébriles, si l’animal est en
hypothermie ou en cas de frissons, selon une asepsie rigoureuse. On prélève 10 cc de sang dans un flacon
adapté à l’hémoculture, sur milieu liquide. On réalise 3 prélèvements espacés de 3 heures dans l’idéal, mais
on se contentera de 2 prélèvements espacés d'une heure lorsque le choc est imminent. Les
ensemencements sont faits sur des milieux de culture aérobie et anaérobie afin de mettre en évidence le
germe à l’origine de la septicémie. L’acheminement au laboratoire central vétérinaire doit être rapide, le
résultat est obtenu en 24 à 48 heures. Ensuite, un antibiogramme est pratiqué afin de trouver la (les)
molécule(s) efficaces contre le germe.

Copyright © DZVET 360, 2021 6 sur 14


6
CHIR - CM15bis - Septicémie et pyohémies
UE « Propédeutique et chirurgie générale »

On cherchera également à déterminer la concentration minimale inhibitrice (CMI), la concentration


minimale bactéricide (CMB) ainsi que pouvoir bactéricide du sérum (PBS) et l'étude des associations
d'antibiotiques sur le germe isolé (PBA).

- L'ECBU (= Examen Cyto Bactériologique Urinaire : prélèvement puis mise en culture de


l'urine) est systématique.

Les autres examens seront pratiqués en fonction de la porte d'entrée suspectée (mise en culture
d'un cathéter veineux, prélèvement cutané...) et des localisations métastatiques qui ont été
observées (ponction articulaire, abcès, prélèvement per-opératoire...). Certaines bactéries
peuvent être reconnues directement au microscope ce qui permet de gagner un temps
considérable dans le choix du traitement.

Les examens biologiques qui peuvent être réalisés sont les suivants :

- L’hémogramme
L'hyperleucocytose à PNN est fréquente et elle est d'autant plus marquée qu'il existe un foyer septique
organisé. Parfois, une leucopénie peut témoigner d'une particulière gravité de la septicémie.

On peut observer une CIVD= Coagulation Intravasculaire Disséminée, elle est fréquente en cas d’origine
pancréatique du SRIS. On observe alors une thrombopénie par épuisement des plaquettes. Le dosage des
PDF= Produits de dégradation du fibrinogène permet justement d’évaluer le risque de CIVD.
Ce bilan sanguin permet de faire un bilan d’hémostase.

- Autres examens à envisager en fonction de la localisation de l’infection (plaie, urine, tube digestif…)
o Créatininémie et urémie
o Glycémie
o Ionogramme sanguin et urinaire,
o Gaz du sang

- Le bilan hépatique : TP, transaminases, phosphatage alcaline, bilirubine.

On fait systématiquement une radiographie du thorax qu’on peut aussi compléter par une échographie, un
ECG, une échographie cardiaque ou encore une tomodensitométrie (scanner).

 Diagnostic différentiel

Les formes habituelles de septicémies sont assez facilement différenciées des autres
complications générales des plaies, avec entre autres :
 septicémie gangreneuse aux symptômes locaux très caractéristiques: on observe surtout
un engorgement très vite envahissant qui contraste avec l'affaissement de l'œdème
inflammatoire de la septicémie aiguë. Si on exerce une pression sur la zone enflée, on
entend l’équivalent d’une crépitation gazeuse qui n’est pas présente lors d’une
septicémie « normale ». Les septicémies gangréneuses peuvent être également très
rapides (5-10h).
 pyohémie: l’évolution est plus lente, avec des signes qui traduisent l'existence d'abcès
métastatiques dans les organes internes.

Copyright © DZVET 360, 2021 7 sur 14


7
CHIR - CM15bis - Septicémie et pyohémies
UE « Propédeutique et chirurgie générale »

 Diagnostic nécropsique

Les lésions ne sont que d'ordre toxémique: le sang ne coagule pas, il est poisseux et noirâtre, on observe des
gouttelettes graisseuses en surface. Les muscles (dont le myocarde) sont décolorés voire même saumonés.
L’endocarde présente de larges ecchymoses sous-séreuses, il est de couleur rouge violacée uniforme. On parle de
mordançage qui est dû à l'hémolyse. Les poumons sont congestionnés et montrent des zones d’infarctus. Le foie est
volumineux, gorgé, ramolli. Les reins sont congestionnés et dégénérés. On remarque également des ecchymoses
sous-séreuses sur l'intestin, ainsi que des lésions inflammatoires diffuses de la séreuse. On peut également noter un
léger épanchement séreux, rougeâtre des plèvres, du péritoine et du péricarde.

H. Prophylaxie

Il faut commencer par prévenir l’infection en pensant à l’asepsie des plaies opératoires,
l’antisepsie des plaies accidentelles et éventuellement à une antibioprophylaxie opératoire.

Il faut également redoubler de précautions s'il y a eu d'autres cas de septicémies à proximité car les
microbes peuvent avoir acquis une virulence particulière. Il est important de:
- isoler et surveiller le patient.
- désinfecter les locaux d'examens, de soins, et le matériel interventionnel,
- penser à se protéger des germes, en se lavant les mains et en portant des gants par exemple.

I. Traitement

 Local

On commence par traiter la cause, la porte d’entrée ♥ : stériliser la plaie grâce à une
antisepsie énergique, peu importe si une partie des éléments cellulaires vifs sont
partiellement sacrifiés. Ce danger est cependant moindre avec les antiseptiques modernes.
Certains chirurgiens préconisent l'exérèse large de la région et même l'amputation. Ce
traitement local est irremplaçable, puisque les germes circulants proviennent du foyer: on
tarit la source.

 Général

On cherche à détruire les germes. On met donc en place une antibiothérapie précoce, à
large spectre et adaptée ♥. Dans un premier temps, on agit sans les résultats de
l’hémoculture puis, une fois qu’on les possède, on réadapte l’antibiothérapie.

/ !\ Rq: on observe parfois une aggravation des symptômes dès l'action des antibiotiques
par destruction des microbes et relargage massif de toxines microbiennes (LPS).

L'antibiothérapie à large spectre a une efficacité réelle mais pas toujours suffisante car elle n'agit que
sur les germes circulants, pas sur le foyer infectieux. On l’utilise par voie veineuse, en perfusion.

En cas de septicémie, le traitement antibiotique doit être administré de manière empirique,


c'est-à-dire avant que le germe soit connu car la situation est urgente.
On peut utiliser par exemple l’association  -lactamines + aminosides  glycopeptides. Cependant un
choix rationnel doit être fait, ce qui présuppose la connaissance du foyer infectieux le plus probable
ainsi que des germes les plus fréquemment en cause.

Copyright © DZVET 360, 2021 8 sur 14


8
CHIR - CM15bis - Septicémie et pyohémies
UE « Propédeutique et chirurgie générale »

Dès réception des résultats microbiologiques, le traitement antibiotique doit


immédiatement être adapté au germe en cause et à sa sensibilité.

Tout foyer infectieux qui peut être assaini (par ex. sinusite, abcès, arthrite septique, empyème pleural,
cathéter infecté, fasciite nécrosante, pyonéphrose) doit l'être sans retard, afin d'atteindre une
réduction du nombre de germes et ainsi empêcher la poursuite de la colonisation.

Le traitement général consiste aussi en un traitement symptomatique du choc septique ♥ pour


soutenir l’état général.

Attention, on peut perfuser pour augmenter la volémie mais cela ne permet pas systématiquement de faire
remonter la pression artérielle, contrairement au choc traumatique. En effet, on observe un remplissage
vasculaire nul, et on peut même s’attendre au départ à une chute de la tension artérielle. Il ne faut pas
oublier d’apporter d’abord des cristalloïdes si l’animal présente une déshydratation extracellulaire : on
utilise du HEA= Hydroxyéthylamidon à une dose inférieure à 33 ml/kg à J1 puis inférieure à 20 ml/kg. La
perfusion doit être mise en place dès que le taux d’hémoglobine descend en dessous de 8 g/100ml. Il faut
impérativement penser à contrôler le résultat de la perfusion via des paramètres tels que la tension
artérielle, la lactatémie (qui matérialise l’acidose), la pression veineuse centrale PVC, la pression artérielle
partielle en O2, ou encore par échocardiographie. Les objectifs doivent être les suivants : PVC 12-15 cm
H2O ou PAPO 12-14 mm HG. En cas d’échec, c’est à dire en l’absence de résultat suite à la perfusion, il faut
savoir s’arrêter à un volume de perfusion inférieur à 2/3 de la volémie.
La mise en place de la réanimation doit permettre de soutenir les grandes fonctions (cf. traitement du
choc toxinique). Il est très important de chercher à obtenir une diurèse importante.
Enfin, le traitement général peut être complété par un traitement adjuvant consistant en :
- une insulinothérapie si le sujet présente une hyperglycémie qui inhibe la phagocytose et diminue
donc la réponse du système immunitaire à l’infection
- une ventilation avec O2 pour limiter l’acidose
- éventuellement une corticothérapie (anti-inflammatoire) à faible dose
Remarque : plusieurs études ont montré que l'administration de corticoïdes à hautes doses sur un court
laps de temps dans un but d'immuno-modulation ne comporte pas d'avantage de survie chez les patients
septicémiques
Le pronostic des septicémies est très réservé.

Copyright © DZVET 360, 2021 9 sur 14


9
CHIR - CM15bis - Septicémie et pyohémies
UE « Propédeutique et chirurgie générale »

II. Les pyohémies

A. Définition

La pyohémie, anciennement appelée "infection purulente", est une maladie générale


provoquée par la pénétration de microbes de la suppuration dans le sang et
caractérisée par la formation d'abcès métastatiques en divers points de l'organisme.

B. Etiologie

 Causes déterminantes

Il s’agit principalement de microbes responsables de suppurations.

Quelquefois le staphylocoque, presque toujours le streptocoque qui a ici une virulence particulière.
Cependant, on peut rencontrer d'autres pyogènes (B.nécrose, ...).

 Prédisposition

C'est à l'occasion d'une plaie suppurée, c'est-à-dire âgée de quelques jours, que la
pyohémie se déclare, surtout si la plaie se trouve dans une région à réseau veineux
important. On peut citer par exemple les phlébites jugulaire et ombilicale, les
suppurations du pied, du garrot, de la nuque, des os.

Il existe une certaine prédisposition d'espèce, car toutes ne sont pas aussi sensibles au
développement des abcès: on a par ordre décroissant CV>CN>BV>Oiseaux.

Rq RHX : chez les BV les abcès sont plutôt rares, sauf en cas de tuberculose.

La prédisposition est également individuelle: l’apparition d’un abcès peut être facilitée
par le jeune âge, la race, le mauvais état général.

C. Pathogénie

Les agents infectieux pénètrent dans le sang par des mécanismes divers: ouverture
accidentelle d'un vaisseau, blessure de la membrane pyogène, désagrégation d'un caillot
de thrombophlébite par le pus, diapédèse d'un leucocyte infecté vers le sang ou la
lymphe.
Ensuite, ils s'arrêtent dans les capillaires pulmonaires s'ils sont véhiculés par un embole
porteur de bactéries et sont menés en un point quelconque du système circulatoire. Ils
adhèrent à l'endothélium vasculaire provoquant coagulation et thrombose, puis
finalement un infarctus qui devient le point de départ d'un abcès métastatique par
pullulation des germes.

Des populations d'abcès secondaires se constituent par migrations successives dans le


temps d’emboles, et ce dans de très nombreux parenchymes et tissus ce qui provoque
des symptômes particuliers en fonction de la localisation de l’abcès métastatique.

Copyright © DZVET 360, 2021 10 sur 14


10
CHIR - CM15bis - Septicémie et pyohémies
UE « Propédeutique et chirurgie générale »

D. Symptômes

1. Période de début ou frissons

Le début est soudain, soit sur un sujet apyrétique porteur d'une plaie suppurée, soit sur
un sujet légèrement fébrile par le fait d'une infection locale importante. On observe un
frisson fébrile, une brusque élévation thermique (40-4l'C), des sueurs profuses (CV), un
pouls rapide et une tachycardie. Les premiers symptômes ressemblent à ceux observés
dans le cadre d’une septicémie, mais leur évolution ne sera pas identique.

Cet accès est suivi d'une descente de la température jusqu'à la normale et même au
dessous, mais l'état général reste précaire.

Par la suite, il y a formation d’un nouvel abcès métastatique. S’en suit un nouvel accès,
ainsi de suite. Cela se matérialise par une courbe thermique caractéristique de la
pyohémie: on parle de courbe en clochers. (à bien retenir !!)

Rappel : la formation d’un abcès s’accompagne d’une fièvre qui disparait lorsqu’il entre
en phase de maturation.

Au niveau de la plaie (signes locaux), la suppuration est complètement tarie (d'où la


croyance des anciens à la résorption du pus), les bourgeons sont atones, la surface est
flétrie, avec une couche pultacée laissant suinter une petite quantité de sérosité fétide.

Copyright © DZVET 360, 2021 11 sur 14


11
CHIR - CM15bis - Septicémie et pyohémies
UE « Propédeutique et chirurgie générale »

2. Période des localisations

Après 3 à 5 jours,on a une agravation importante de l’état général de l’animal.


L'adynamie aggrave en effet les symptômes généraux (à connaître):
- décubitus plus ou moins prolongé
- démarche abandonnée
- extrémités froides
- œil terne
- cœur faible
- pouls rapide et faible
- diarrhée abondante et fétide
- émaciation générale rapide, perte de poids.

Ces signes correspondent à la formation d'abcès métastatiques qui s'accompagnent de


symptômes propres à chaque organe lésé:
 localisation pulmonaire : presque toujours pneumonie (foyers multiples)
 localisation hépatique: ictère, signes locaux d'atteinte hépatique (hypochondre D)
 localisation rénale: albuminurie, signes locaux.

On peut noter également d’autres symptômes liés à des localisations différentes de celles citées ci-
dessus: pleurésie (abcès pleural), méningite (abcès cérébral), polyarthrite soudaine (abcès
articulaire), endocardite, abcès sous-cutanés inter et intramusculaire…

L’examen du sang montre une leucocytose souvent importante, avec la présence


éventuelle du microorganisme sur les hémocultures si le prélèvement a été réalisé lors
de la bactériémie.

E. Evolution

Elle est plus ou moins rapide, mais jamais galopante comme la septicémie. De manière
générale la pyohémie dure de 5 à 10 jours, parfois plus. La mort est quasiment
inéluctable.

F. Diagnostic

 Clinique

Les symptômes sont assez caractéristiques, on observe :


- l’apparition soudaine de signes fébriles importants chez un sujet porteur d'une plaie
suppurée
- un changement des caractères de la plaie
- une courbe thermique dont la forme est caractéristique (cf plus haut)
- des troubles fonctionnels divers qui sont les signes de localisations métastatiques

Copyright © DZVET 360, 2021 12 sur 14


12
CHIR - CM15bis - Septicémie et pyohémies
UE « Propédeutique et chirurgie générale »

 Diagnostic différentiel

On pourrait confondre la pyohémie avec la gourme chez le jeune (infection à abcès


métastatiques, par exemple chez le cheval) mais contrairement à la pyohémie il n’y a pas de
plaie initiale visible, elle débute par des signes respiratoires et elle est contagieuse.

Bien sûr, on peut la confondre au départ avec une septicémie, mais la suite du tableau
clinique est différente, notamment les symptômes et la courbe thermique. « de toute
manière si au bout de 4 jours votre animal est vivant, vous n’avez qu’à partir du principe que
ce n’était pas une septicémie »…

 Diagnostic nécropsique

Il se fait à partir :
- des lésions générales de toxémie. Elles sont moins graves que dans le cas de septicémie aiguë.
- des lésions des séreuses qui sont fréquentes sur les plèvres, le péricarde, les membranes synoviales,
les méninges : au départ elles semblent seulement dépolies et avec un peu de sérosité mais on
observe ensuite une collection purulente. Remarque : Une endocardite ulcéreuse, végétante a été
trouvée dans quelques cas.
- des abcès métastatiques.

Ces abcès métastatiques sont retrouvés à 90% des cas dans le poumon dont les capillaires agissent comme des
« filtres ». Les abcès y sont nombreux, de volume variable (quelques mm à quelques cm) et tous les stades
d'évolution sont observables: du simple infarctus ecchymotique (pyramidal, à base superficielle puis avec
hépatisation jaune à cause de l’infiltration leucocytaire) au ramollissement accompagné d’une fonte purulente
(par confluence, les lésions sont alors plus vastes.) Le pus est liquide, en général bien lié, exceptionnellement
caséeux dans la forme lente de la pyohémie. Dans 50% des cas, des abcès hépatiques sont visibles avec un
infarcissement lobulaire et une fonte purulente rapide. Les abcès rénaux se trouvent principalement dans la
couche subcorticale, ils débutent par des emboles au sein du système glomérulaire. Les abcès cérébraux sont
retrouvés de préférence dans la substance grise. Enfin, des abcès peuvent également être observés dans le
myocarde, les testicules, les os…

G. Pronostic

Là encore, il est MAUVAIS.

H. Prophylaxie

Il faut principalement:
- prévenir la suppuration
- éviter de blesser la membrane pyogène et les bourgeons lors du traitement
des abcès ou des plaies suppuratives.
Le reste de la prophylaxie est la même que celle des septicémies aiguës

I. Traitement

Le traitement commence par le traitement de la cause : antisepsie du foyer. On cherche à


ouvrir et à déterger les abcès ainsi que les collections accessibles. Il faut également
combattre l'envahissement microbien et l'intoxication (cf. septicémie aiguë), mais surtout
augmenter la résistance du sujet par une médication tonique.

Copyright © DZVET 360, 2021 13 sur 14


13
CHIR - CM15bis - Septicémie et pyohémies
UE « Propédeutique et chirurgie générale »

Cette résistance de l’animal ne doit surtout pas être négligée, tout particulièrement
l’alimentation qui doit être fournie à volonté, voire même forcée ou par voie parentérale
dans le cas où le sujet ne s’alimente pas spontanément. Eventuellement on pourra mettre
en place une antibiothérapie.

Conclusion

Les septicémies et les pyohémies sont des infections généralisées graves pour lesquelles le
pronostic est mauvais : en effet, elles évoluent souvent vers la mort, surtout si la prise en
charge n’est pas assez rapide. Il faut savoir les reconnaître et les différencier, afin de réagir
le plus tôt possible.

Copyright © DZVET 360, 2021 14 sur 14


14
CE DOCUMENT A ETE OFFERT AUX VETERINAIRES ALGERIENS PAR

REDA MOHAMED GUESSOUM, DVM

CE DOCUMENT A ETE OFFERT AUX VETERINAIRES ALGERIENS PAR

REDA MOHAMED GUESSOUM, DVM

15
CHIR - CM16 - Tétanos et gangrène gazeuse

Les infections chirurgicales dues à des germes anaérobies


Le tétanos et la gangrène gazeuse

Sommaire
I. Les caractéristiques communes au tétanos et à la gangrène gazeuse ............................................................2

A) Etiologie........................................................................................................................................................... 2

B) Morphologie .................................................................................................................................................... 2

C) Résistance dans le milieu extérieur ................................................................................................................. 3

D) Pouvoir pathogène .......................................................................................................................................... 3

II. Le tétanos .....................................................................................................................................................4

A) Pathogénie ...................................................................................................................................................... 5

B) Le tétanos chez le cheval (maladie infectieuse très grave) ............................................................................. 6

1. Symptômes ................................................................................................................................................. 6

2. Evolution ..................................................................................................................................................... 8

3. Autres formes ............................................................................................................................................. 8

4. Pronostic ..................................................................................................................................................... 9

5. Prophylaxie ................................................................................................................................................. 9

6. Traitement ................................................................................................................................................ 10

C) Le tétanos chez le chien ................................................................................................................................ 10

1. Symptômes ............................................................................................................................................... 10

2. Pronostic ................................................................................................................................................... 12

3. Diagnostic différentiel ............................................................................................................................... 12

4. Traitement ................................................................................................................................................ 12

D) Le tétanos chez le chat .................................................................................................................................. 13

III. La gangrène gazeuse ................................................................................................................................... 13

A) Symptômes et évolution ............................................................................................................................... 13

B) Lésions ........................................................................................................................................................... 14

C) Pronostic ....................................................................................................................................................... 14

D) Prophylaxie .................................................................................................................................................... 15

E) Traitement ..................................................................................................................................................... 15
Copyright © DZVET 360, 2021 Page 1 sur 16

1
CHIR - CM16 - Tétanos et gangrène gazeuse
UE « Propédeutique et chirurgie générale »

Nous allons aborder dans ce cours deux types de complications causées par des bactéries
anaérobies sporulées du genre Clostridium : le tétanos et la gangrène gazeuse. Ces deux
infections sont rares mais sont très souvent mortelles. Elles sont toujours menaçantes car les
microbes sont présents partout.

I. Les caractéristiques communes au tétanos et à la gangrène gazeuse

A) Etiologie

Les deux infections sont dues à des bactéries anaérobies strictes sporulées du genre
Clostridium ce qui rend leur étiologie proche.

L’agent responsable du tétanos est Cl. tetani (à spores terminales).

La gangrène gazeuse est causée non pas par un seul type de Clostridie, mais par une
association de plusieurs types bactériens dont les principaux représentants sont : Cl. septicum,
Cl. œdématiens, Cl. Perfringens. Ces bactéries détruisent les tissus tout en produisant des
gaz ce qui est à l’origine d’une crépitation caractéristique à la palpation (écrasement des bulles
de gaz dans les tissus).

Remarque : il existe d’autres bactéries dans le genre Clostridium : Cl. hystolyticum, Cl.
sporogenes, Cl. chauvei, Cl. putrificum et Cl. bifermentans. Cependant, ces dernières sont
beaucoup plus rares et produisent moins de gaz que les précédentes.

Toutes ces bactéries ont de nombreux caractères communs (mode de contamination,


prophylaxie, traitement) et ne diffèrent les unes des autres que par quelques particularités
morphologiques et/ou métaboliques.

B) Morphologie

Ce sont des bactéries Gram +, anaérobies strictes. Elles sont très sensibles à certains
antibiotiques comme les pénicillines et les tétracyclines, utilisés éventuellement en prophylaxie
mais surtout pour traiter ces affections. On ne décrit pas de résistance particulière.
L’antibiotique parvient plus facilement dans les tissus bien vascularisés où il sera efficace, et
les bactéries étant anaérobies strictes, elles se développent dans les tissus peu ou pas
vascularisés. Il y a donc plus de risques de complications dans les tissus non vascularisés. C’est
pourquoi on cherche toujours à faire évoluer une plaie à caractère anaérobie vers une plaie à
caractère aérobie. Attention, l'antibiothérapie seule n'est pas suffisante.

Les Clostridies se présentent sous 2 formes :


- La forme végétative ou bacille : elle est responsable de la production d’exotoxines lors
de la multiplication (au sein de la plaie). Elle est très peu résistante dans le milieu

Copyright © DZVET 360, 2021 Page 2 sur 16

2
CHIR - CM16 - Tétanos et gangrène gazeuse
UE « Propédeutique et chirurgie générale »

extérieur et elle est détruite par un simple antiseptique dilué. Il est facile de lutter
contre cette forme de virulence, notamment par un parage.
- La forme de résistance ou spore (en milieu dysgénésique) : elle est très résistante dans
le milieu extérieur et peut survivre des dizaines d’années dans le sol. Elle est également
résistante aux antiseptiques et désinfectants à concentration élevée, et à la chaleur. Il
existe différentes formes selon la bactérie (ex : la spore terminale de Cl. tetani a une forme
de baguette de tambour).

C) Résistance dans le milieu extérieur

Les spores de Clostridies font parties des éléments microbiens les plus résistants que l’on
connaisse. D’ailleurs, les normes de stérilisation sont définies à partir de Cl. tetani. La spore est
détruite après 15min en chaleur humide (ébullition) ou après 45min à 175°C en chaleur sèche.
Dans le milieu extérieur, elle survit 1 mois en plein soleil et plusieurs années en milieu
ambiant.

Les spores sont telluriques c’est-à-dire qu’on les trouve absolument partout : tube digestif des
animaux, sol, eaux stagnante, etc. Ainsi, un champ qui a été contaminé par des fèces d’animaux
reste contaminé pendant très longtemps.

Remarque : contrairement à ce que l'on peut croire, les champs qui ont hébergé des chevaux ne
sont pas forcément plus riches en Clostridies que ceux qui ont hébergé des bovins. En effet, tous
les ruminants émettent des Clostridies dans leurs fèces mais les chevaux y sont beaucoup plus
sensibles (tétanos).

On comprend donc que toute plaie est susceptible d’être contaminée par des Clostridies et
que ces infections, même si elles sont rares, sont très dangereuses du fait de la résistance des
spores ! Heureusement, il existe une prophylaxie.

D) Pouvoir pathogène

Ces germes sont très virulents ! Les Clostridies ne sont pas directement responsables du
pouvoir pathogène mais elles libèrent une exotoxine dont la production est maximale en phase
de multiplication exponentielle des bactéries.

Remarque : les exotoxines sont caractéristiques des bactéries Gram + et sont à différencier des
endotoxines, libérées à la mort des bactéries Gram-.

Ces exotoxines, et en particulier la toxine tétanique, sont les agents naturels les plus toxiques.
0,1mL de culture filtrée est suffisant pour tuer un cheval et 1mg de toxine purifiée peut tuer
1000 tonnes d'animaux !

Dans le cas de la gangrène gazeuse, cette production d'exotoxines s'accompagne de la


production de différentes enzymes : lécithinases, collagénases, hyaluronidases, protéases,
lipases, hémolysines (destruction cellulaire et tissulaire), enzymes saccharolytiques
(dégradation des glucides avec production de gaz), enzymes protéolytiques (putréfaction). Il y
a également production d'une toxine anti-leucocytaire qui permet aux bactéries de tenir les

Copyright © DZVET 360, 2021 Page 3 sur 16

3
CHIR - CM16 - Tétanos et gangrène gazeuse
UE « Propédeutique et chirurgie générale »

globules blancs à distance pour échapper à la phagocytose et favorise l'extension du processus


gangréneux. La diffusion est très rapide : on a déjà observé une tumeur gangreneuse se
développer chez un cheval à la vitesse de 10 cm/h.

Rappel : Le terme de gangrène fait référence à la mortification des tissus sur le vivant, qui peut
être de deux types :
- sèche ou humide : aseptique, au moins au début.
- gazeuse : septique dès le début par la présence de Clostridies. Elle est aussi nommée
gangrène traumatique, ce qui peut porter à confusion vu que les gangrènes sèches et
humides peuvent aussi avoir une origine traumatique.

Pour le tétanos, l'exotoxine isolée et purifiée de Cl. tetani comporte deux parties:
- la tétanolysine : hémolytique et nécrosante, son rôle pathogène est négligeable
- la tétanospasmine : neurotoxine, elle se fixe sur les centres nerveux et est responsable
des principaux symptômes de l'affection. C’est l’élément essentiel du pouvoir
pathogène.

Remarque : la tétanospasmine possède un pouvoir immunogène qui est mis à profit pour
l'élaboration d'un vaccin, actif sur la toxine et non pas sur la bactérie elle-même. Le vaccin est à
base d’anatoxines c’est-à-dire de toxines purifiées et détoxifiées.

Le développement des Clostridies au sein d’un tissu nécessite trois facteurs :


 Une contamination de plaie à caractère anaérobie : plaie contuse, caillots sanguins,
corps étrangers, anfractuosités, tissus nécrosés…
 Une ischémie : les tissus ne sont plus vascularisés donc sont sans 02.
 Un geste chirurgical incomplet ou tardif : il faut absolument nettoyer la plaie (corps
étranger, tissus nécrosés…) par parage le plus tôt possible pour lui donner des
caractères aérobies.

II. Le tétanos

Il s'agit d'une complication spécifique générale des traumatismes. Sa définition est à savoir !

♥♥♥
Tétanos : Toxi-infection d'origine tellurique, inoculable mais non contagieuse, qui résulte de
l'action sur les cellules nerveuses de la toxine d'un bacille Gram +, sporulé, anaérobie
(Clostridium tetani), dont l'introduction et la multiplication dans l'organisme se font le plus
souvent à la faveur d'une solution de continuité de la peau ou des muqueuses.

Remarque : il existe quelques cas de tétanos où le vétérinaire n’a pas su déterminer la porte d’entrée des
germes (absence de plaie). L’inoculation peut avoir lieu directement par passage des germes du tube
digestif dans le sang, mais c’est très rare.

Copyright © DZVET 360, 2021 Page 4 sur 16

4
CHIR - CM16 - Tétanos et gangrène gazeuse
UE « Propédeutique et chirurgie générale »

Le tétanos se caractérise cliniquement par des contractions toniques des muscles striés
(spasmes musculaires permanents) et des crises paroxystiques d’exacerbation de ces
contractions.

Le cheval est une espèce très sensible, les carnivores le sont moins. Les bovins y sont sensibles
lorsqu’ils sont jeunes, mais le sont beaucoup moins en vieillissant.

A) Pathogénie

Deux conditions sont nécessaires à l'apparition du tétanos par germination des spores :
- L’anaérobiose (diminution du potentiel d'oxydoréduction)
- La défaillance de la phagocytose

Le bacille produit alors des neurotoxines (tétanospasmine) qui diffusent par voie nerveuse
principalement. Elles cheminent par les troncs nerveux, les racines ventrales des nerfs
rachidiens, jusqu'aux cornes ventrales des segments spinaux respectifs où elles entraînent des
contractures. Le cheminement peut aussi se faire par voie sanguine : les neurotoxines
diffusent alors dans tout l’organisme, sont résorbées par les terminaisons nerveuses
périphériques, puis empreinte le même chemin indiqué précédemment.

Les symptômes apparaissent d’autant plus vite que les nerfs sont courts. Or les nerfs les plus
courts sont les nerfs crâniens et en particulier les nerfs masticateurs. Le premier symptôme
visible du tétanos est donc souvent une contracture des muscles masticateurs caractéristique
que l’on appelle le trismus.

Il existe deux types de tétanos :

 Le tétanos descendant : les symptômes apparaissent au niveau de la tête (muscles


masticateurs, mobilisateurs des yeux, de l'expression...), puis se propagent au cou, au
rachis, aux membres et enfin aux muscles respiratoires. Il s'agit de la forme la plus
courante (forme généralisée) chez l'Homme, le chien et les grandes espèces animales
comme le cheval.

 Tétanos ascendant : il part de la région de la plaie puis s’étend à tout l’organisme. C'est
la forme la plus fréquemment rencontrée chez les petites espèces animales et en
particulier chez les animaux de laboratoire. Il s'agit en fait d’une forme localisée au
départ qui évolue en forme généralisée.

Dans la substance grise, la toxine se fixe sur son récepteur et forme avec lui un complexe
totalement indissociable. Ce récepteur est un ganglioside. Il faut à tout prix chercher à limiter
cette association en intervenant le plus tôt possible et en neutralisant la toxine circulante avant
son arrivée aux gangliosides car ensuite c’est trop tard !
Remarque : ce complexe est la raison pour laquelle les symptômes du tétanos mettent très
longtemps à disparaitre chez un animal en guérison. Il faut attendre le turn-over des
gangliosides.

Copyright © DZVET 360, 2021 Page 5 sur 16

5
CHIR - CM16 - Tétanos et gangrène gazeuse
UE « Propédeutique et chirurgie générale »

La toxine agit sur les neurones inhibiteurs de la contraction musculaire en levant leur
inhibition, ce qui entraine une contraction permanente de tous les muscles striés de
l’organisme. Le phénomène le plus caractéristique du tétanos est donc la rigidité musculaire.

Toutes les espèces n’y sont pas sensibles de la même façon : le cheval et l’homme sont très
sensibles au tétanos alors que le chien et le chat le sont moins.

Phénomène de rigidité musculaire

La mort a lieu par contractions toniques des muscles respiratoires, ou fausse déglutition suivie
d’une broncho-pneumonie suppurée, ou bien à la suite d’une chute (l’animal essaye de se
relever, ce qui constitue un stress qui augmente l’intensité et la fréquence des crises
paroxystiques).

B) Le tétanos chez le cheval (maladie infectieuse très grave)

Le cheval est une espèce très sensible au tétanos.

L’incubation est comprise entre 6 et 12 jours, ce qui implique que lorsque les symptômes de la
maladie apparaissent, la plaie à l’origine de l’infection n’est plus forcément visible.

Il existe plusieurs types de tétanos chez le cheval : post-traumatique, post-chirurgical, post-


partum, du nouveau-né.

1. Symptômes

Dans la forme aiguë classique, qui est un tétanos descendant, les prodromes de la maladie
sont discrets, voire inapparents (phases de colique, perte d'appétit).
Les premiers symptômes à apparaître sont :
- Le trismus
- Des difficultés à la déglutition
- Une raideur de l’encolure et des oreilles

Copyright © DZVET 360, 2021 Page 6 sur 16

6
CHIR - CM16 - Tétanos et gangrène gazeuse
UE « Propédeutique et chirurgie générale »

- La procidence du corps clignotant : c’est un symptôme caractéristique du tétanos chez


le cheval. Lorsqu’on lève brusquement la tête du cheval, la troisième paupière se
referme. Il permet un diagnostic sans doute possible.
Ces symptômes sont caractéristiques et doivent être recherchés par le vétérinaire s’il suspecte
le tétanos.

Procidence du
corps clignotant

TETANOS

La procidence du corps clignotant : un premier symptôme caractéristique

Par la suite, on observe une extension des contractures à la face toute entière avec une
traction de la commissure labiale vers l'arrière, puis à l’encolure, à la colonne vertébrale et aux
membres. Les contractures sont extrêmement intenses et douloureuses (comme si vous aviez
des crampes partout tout le temps !), permanentes et invincibles.

L’animal sue beaucoup ce qui peut être à l’origine d’une déshydratation.

L'attitude de l’animal est dès lors caractéristique : il a les membres raides comme piqués sur le
sol, il est immobile et on dit qu’il ressemble à un « chevalet à scier le bois ». On ne peut plus
mobiliser les membres.

Opisthotonos : contracture généralisée des muscles

Il y a de plus des crises paroxystiques qui sont des phases de contractures exacerbées. Ce
phénomène est déclenché par le stress, une lumière vive et soudaine, un bruit inhabituel… Il

Copyright © DZVET 360, 2021 Page 7 sur 16

7
CHIR - CM16 - Tétanos et gangrène gazeuse
UE « Propédeutique et chirurgie générale »

est important de noter la fréquence de ces crises : plus les crises sont fréquentes et intenses,
plus le pronostic est grave.

Remarque : il ne faut pas déplacer un cheval tétanique, même pour l’amener chez le
vétérinaire, car le transport est une source de stress qui peut le tuer! Il faut laisser le cheval
dans un box calme, sans litière ni objet sur lequel il pourrait tomber.

2. Evolution

Dans plus de 50% des cas, l’évolution se fait vers la mort du cheval :
- Contracture et blocage des muscles respiratoires qui entraînent une mort par asphyxie.
- Epuisement dû aux chutes et efforts répétés pour se relever : le stress augmente la
fréquence des crises paroxystiques jusqu’à l’apparition de crises subintrantes c’est-à-
dire qui se chevauchent (l’animal est en état de crise permanente).
- Fausse déglutition, étouffement ou broncho-pneumonie.

Dans tous ces cas on observe une élévation de la température, un épuisement rapide des
réserves énergétiques du cheval ainsi qu'une sudation et une déshydratation importante.

Si l’animal ne meurt pas dans les 10 à 15 jours suivant l’apparition des premiers symptômes, on
peut considérer qu’une guérison est probable même si elle sera très longue (plusieurs
semaines à plusieurs mois). A partir de ce moment-là, on note une diminution de la fréquence
et de l’intensité des crises jusqu’à élimination de toutes les toxines.

Des complications sont possibles et surviennent lors des crises : fausses déglutitions, fractures
suite à une chute, etc.

3. Autres formes

Il existe d'autres formes possibles du tétanos chez le cheval :

 La forme suraiguë (100% mortelle) est similaire à la forme classique mais l’évolution se
fait plus rapidement avec une incubation de 1 à 2 jours et ensuite une évolution en 24h.
De plus, les crises sont beaucoup plus fréquentes.
 La forme chronique est plus étalée dans le temps. Elle évolue plus lentement (la plaie
d’origine est souvent cicatrisée depuis longtemps quand les premiers symptômes se
déclarent), est moins intense avec des crises beaucoup plus rares voire inexistantes. On
considère qu’un cheval a un tétanos chronique s’il survit plus de 15 jours.
 Les formes localisées ne touchent qu’un seul membre et sont plus courantes chez les
petites espèces (tétanos ascendant)

Les différentes formes sont caractérisées par leur durée d’incubation, la vitesse d’apparition, la
fréquence et l’intensité des contractures et des crises. Globalement, plus la maladie évolue
vite, moins le pronostic est bon.

Copyright © DZVET 360, 2021 Page 8 sur 16

8
CHIR - CM16 - Tétanos et gangrène gazeuse
UE « Propédeutique et chirurgie générale »

4. Pronostic

Il est toujours grave, avec plus de 50% de mortalité. Le pronostic est plus ou moins sombre en
fonction de la durée de la période d’incubation et de la fréquence des crises. Si le cheval
guérit, la récupération est dans tous les cas très longue.

5. Prophylaxie

 La prophylaxie chirurgicale
Elle n’est pas spécifique, c’est la prophylaxie de toute plaie. Le parage chirurgical doit faire
disparaitre les caractères anaérobies de la plaie.

 La prophylaxie médicale
Elle est très spécifique puisqu’il s’agit de la vaccination. Elle procure au cheval une immunité
active (l’animal élabore ses propres anticorps), non immédiate (délai d'un mois) mais de
longue durée (5 à 10 ans). Le vaccin est efficace à 100% et il n’y a pas d’effet préjudiciable, sauf
éventuellement une petite inflammation locale et bénigne.

Le vaccin est constitué d'anatoxines qui sont des toxines purifiées et atténuées par
vieillissement, chauffage et formol. Historiquement, il a été découvert par RAMON, un
vétérinaire français. Les anatoxines n'ont plus de pouvoir pathogène mais ont conservé leur
pouvoir immunogène.

Protocole vaccinal : 2 injections à 1 mois d'intervalle, un rappel 1 an plus tard, puis 1 rappel
tous les 5 à 10 ans.

Tous les chevaux doivent être vaccinés, surtout les poulinières (rappel en fin de gestation) qui
transmettent leur immunité au poulain par le colostrum. On fait aussi un rappel sur les chevaux
qui ont une plaie susceptible d’être contaminée par C. tetani. La vaccination est obligatoire
pour les chevaux de sport. Lorsqu’on ne sait pas si un animal est vacciné ou non, on considère
toujours qu’il ne l’est pas.

Attention, une première infection tétanique ne confère aucune immunité au cheval car la
quantité de toxines produite est trop faible. Un cheval qui a déjà eu le tétanos doit être vacciné
quand même !

Lorsqu’on ne connait pas le statut vaccinal d’un animal victime d’une plaie accidentelle ou
chirurgicale, on peut faire une séroprévention. On administre au cheval 5mL de sérum de
cheval hyperimmunisé, ce qui lui confère une immunité passive immédiate mais de courte
durée (2 à 3 semaines). Le sérum contient 300 unités/mL et on considère qu’un animal est
immunisé lorsqu’il a reçu 1500 unités.

Remarque : la durée d’immunisation peut être prolongée par une nouvelle injection de sérum
mais il faut noter qu’à chaque nouvelle injection, l’immunité conférée est de plus en plus
courte. Il faudra donc vacciner le cheval à terme !

On peut également associer vaccination et séroprévention (séro-anatoxiprévention) car le


sérum n’inactive pas le vaccin. Cela peut être utile lorsqu’une plaie est longue à traiter.

Copyright © DZVET 360, 2021 Page 9 sur 16

9
CHIR - CM16 - Tétanos et gangrène gazeuse
UE « Propédeutique et chirurgie générale »

Remarque importante : si le propriétaire refuse l’administration du sérum, le vétérinaire doit


rédiger un courrier recommandé au conseil de l'Ordre pour se dégager de toute responsabilité si
l’animal déclare un tétanos et se prévenir d’une faute professionnelle.

6. Traitement

La première chose à faire est de stopper la production des exotoxines, donc la multiplication
des bactéries. Pour cela, on traite la plaie sous anesthésie (parage) et on administre des
antibiotiques à l’animal.

Remarque : attention toutefois, l’anesthésie peut déclencher une crise. On peut essayer de
prévenir la crise avec des myorelaxants.

Ensuite, il faut neutraliser les toxines encore circulantes avant leur fixation aux gangliosides.
Pour cela, on utilise le sérum de cheval hyperimmunisé en sérothérapie, c’est-à-dire à une
dose plus concentrée que dans le cas d’une séroprévention : 500 unités/mL. On espère ainsi
que l’anatoxine va concurrencer la toxine pour la fixation sur les récepteurs.

Enfin, on met en place un traitement symptomatique et hygiénique :


 Traitement symptomatique : neuroleptiques (chlorpromazine) et myorelaxants
(diazépam). Le traitement est très cher car il faut en administrer de grandes doses, et
les myorelaxants étant plus chers que les neuroleptiques, on utilise plutôt les
neuroleptiques sur des grandes espèces comme le cheval.
 Traitement hygiénique : limiter les sources de stress (mouvements, lumière,
transport…), les risques de chute, favoriser l’alimentation avec un aliment facile à
ingérer voire par sonde.

/ !\ Le traitement de la plaie tétanigène ne doit pas provoquer l’apparition de crises chez


l’animal, c’est à dire qu’elle doit se faire en absence de stress, ce qui est souvent très
compliqué.

C) Le tétanos chez le chien

Le chien est habituellement une espèce relativement résistante au tétanos. La prophylaxie


n’est pas systématique. Celui-ci peut toutefois se développer à partir d’une plaie à caractères
anaérobies : morsure, plaie par piège ou arme à feu, AVP, fracture ouverte…

1. Symptômes

Le plus souvent, le point de départ du tétanos est un membre. C’est une forme localisée qui
s’étend ensuite au cou et à la tête.

Le signe le plus caractéristique du tétanos chez le chien est le rapprochement de ses oreilles
dans le plan médian qui forme des plis longitudinaux sur la tête. Le vétérinaire peut
diagnostiquer le tétanos à partir de cette seule observation, dès que l’animal entre en salle de

Copyright © DZVET 360, 2021 Page 10 sur 16

10
CHIR - CM16 - Tétanos et gangrène gazeuse
UE « Propédeutique et chirurgie générale »

consultation. Cela est dû à la contracture des muscles mobilisateurs des oreilles. Ensuite,
d’autres symptômes apparaissent : trismus, contraction des muscles autour des yeux,
rétraction des commissures labiales (= rire sardonique), raideur du cou.

Oreilles rapprochées dans le plan médian

Elévation des paupières, rétraction des commissures labiales, trismus.

Copyright © DZVET 360, 2021 Page 11 sur 16

11
CHIR - CM16 - Tétanos et gangrène gazeuse
UE « Propédeutique et chirurgie générale »

On observe parfois une forme généralisée du tétanos mais elle est plus rare. Les symptômes
sont une hyper-extension des 4 membres ou une position en crucifixion. Les crises
paroxystiques sont rares ou inexistantes.

Hyper-extension des 4 membres

2. Pronostic

Le chien a un pronostic beaucoup plus favorable que le cheval (l’évolution est plus longue donc
la mortalité plus faible). La mort peut survenir dans les cinq premiers jours mais généralement
l’animal évolue vers la guérison.

3. Diagnostic différentiel

Il ne faut pas confondre le tétanos avec :


- une éclampsie (hypocalcémie chez la chienne en lactation)
- des encéphalites (rage et autres)
- une intoxication à la strychnine
- une myosite massétérine
- un corps étranger buccal

4. Traitement

Il est constitué de plusieurs éléments:


- Antibiothérapie : pénicillines.
- Neuroleptiques et myorelaxants : chlorpromazine, diazépam.
- Réanimation et soins hygiéniques
- Sérothérapie au sérum de cheval et anatoxines
- Hygiénique : retourner l’animal régulièrement pour éviter les escarres de décubitus.

Remarque : le sérum issu de cheval peut déclencher une réaction immunitaire chez le chien. On
injecte tout d’abord une toute petite dose de sérum sous la peau du chien et s’il n’y a pas de
réaction on peut réaliser la sérothérapie.

Copyright © DZVET 360, 2021 Page 12 sur 16

12
CHIR - CM16 - Tétanos et gangrène gazeuse
UE « Propédeutique et chirurgie générale »

D) Le tétanos chez le chat

Le tétanos est extrêmement rare chez le chat car le chat est encore 10 fois plus résistant que le
chien. S’il survient, le point de départ est une plaie à caractères anaérobies très contuse :
écrasement, plaie par piège…
Cependant, le tétanos est quasi systématiquement mortel pour le chat.

Il existe des formes généralisées et des formes localisées. On n'observe pas de trismus mais
des contractures généralisées concernant de nombreux muscles dont les muscles
horripilateurs (tous les poils sont hérissés) et de la queue (queue en « rince bouteille »). Il faut
faire très attention au diagnostic différentiel avec la rage.

Le traitement est similaire à celui du chien mais le pronostic est bien moins favorable.

III. La gangrène gazeuse

♥♥♥
Gangrène gazeuse : Toxi-infection inoculable, commune à l'homme et aux animaux
domestiques, consécutive à la pénétration de bactéries anaérobies sporulées telluriques du
genre Clostridium (Gram +) dans l'organisme, à la faveur d'un traumatisme (chirurgical ou
accidentel).
Elle se caractérise cliniquement par :
- un tableau d'atteinte générale gravissime pouvant conduire à un choc.
- l'apparition au point d'inoculation d'un foyer inflammatoire œdémateux,
hémorragique, emphysémateux et extensif où domine la nécrose tissulaire.

Remarque : emphysémateux = production de gaz dans les tissus donnant un bruit


caractéristique à la palpation = crépitation gazeuse.

Remarque : On différencie bien gangrène gazeuse et gangrène humide. La gangrène gazeuse a


un point de départ septique alors que la gangrène humide est d'abord aseptique avant de
devenir septique.

A) Symptômes et évolution

La forme classique (= tumeur gangréneuse) présente à la fois des symptômes locaux


caractéristiques et des symptômes généraux très graves.

Symptômes locaux :
- tuméfaction œdémateuse (œdème dur, chaud et douloureux) très volumineuse et
putréfaction du tissu sur vivant
- douleur très importante
Copyright © DZVET 360, 2021 Page 13 sur 16

13
CHIR - CM16 - Tétanos et gangrène gazeuse
UE « Propédeutique et chirurgie générale »

- extension rapide
- lésion crépitante avec emphysème
- présence de trois zones :
 une zone centrale putréfiée qui se refroidit et s’élimine en lambeau
 une zone moyenne mortifiée avec présence de sérosités rouges visqueuses et
un aspect de jambon cuit des muscles,
 une zone périphérique inflammatoire, chaude et douloureuse. C’est au niveau
de cette zone que l’on sent la crépitation gazeuse à la palpation.

Symptômes généraux :
- syndrome fébrile très important (fièvre) qui apparait rapidement.
- abattement extrême
- choc septique (pouls filant, hypothermie …)

Malheureusement, l’évolution est se fait très souvent vers un état de choc septique puis vers
la mort. Si l'animal guérit, il gardera de nombreuses séquelles invalidantes car les dommages
faits aux muscles sont irrémédiables.

Il existe aussi d'autres formes de gangrène gazeuse :

 la péritonite gangréneuse du cheval: mort foudroyante après une phase rapide de


douleurs abdominales et de coliques. A l’autopsie, on reconnaîtra des signes de
péritonites avec un liquide gris nauséabond dans la cavité péritonéale. Heureusement,
elle est rare. Ex : complication de castration ou de chirurgie digestive.

 le charbon du part de la vache : dû à l’écrasement des tissus par le veau lors du part.
Ces tissus sont ensuite contaminés par des microbes à partir des microlésions. La
tumeur gangréneuse se développe à partir des lèvres vulvaires puis gagne toute la
cavité pelvienne. La mort est aussi très rapide.

 le phlegmon gangréneux des carnivores : œdème à diffusion très rapide, pouvant


aller jusqu’à l’état de choc. Les tissus sont tendus, chauds et très crépiteux. On peut voir
des fusées rouges gélatineuses dans les espaces intermusculaires (différentes des
fusées purulentes) qui montrent la diffusion rapide des toxines. L’animal meurt en 24 à
48h.

B) Lésions

On observe des tissus très putréfiés et emphysémateux.

C) Pronostic

La mort est presque systématique, sauf si le traitement est précoce. Et même lorsque l’animal
survit, les conséquences sont catastrophiques tant sur le plan médical qu'économique : les
soins sont très chers et les pièces touchées des animaux de production sont saisies à l’abattoir.

Copyright © DZVET 360, 2021 Page 14 sur 16

14
CHIR - CM16 - Tétanos et gangrène gazeuse
UE « Propédeutique et chirurgie générale »

D) Prophylaxie

On considère qu’il n’existe pas de prophylaxie médicale. Il existe bien des vaccins contre les
entérotoxémies mais ils ont peu de chance d’être efficaces étant donné la grande diversité de
Clostridies pouvant être à l’origine de la gangrène gazeuse. Il n’existe pas de sérum utilisable.

La prophylaxie est uniquement chirurgicale et consiste en un parage chirurgical des plaies avec
utilisation d'oxydants, une bonne asepsie et une administration possible d'antibiotiques contre
les bactéries à Gram +. On cherche toujours à obtenir une plaie à caractères aérobies.

E) Traitement

La gangrène gazeuse doit être prise en charge très rapidement.

 Traitement local
Il consiste en un traitement de la plaie : parage des tissus, élimination des sérosités et
traitement à l'eau oxygénée. On peut injecter des antibiotiques à la périphérie de la plaie. Dans
les cas extrêmes, on peut amputer le membre.

 Traitement général
Il vise à soutenir les grandes fonctions mais il peut être très coûteux pour le propriétaire. On
recommande donc une antibiothérapie massive et précoce avec des molécules anti-gram +
seulement.

En pratique, on ne voit pas souvent de gangrène gazeuse car les plaies sont souvent
correctement traitées. Il faut toutefois se méfier des plaies très contuses, type écrasement des
tissus par un piège.

Copyright © DZVET 360, 2021 Page 15 sur 16

15
CE DOCUMENT A ETE OFFERT AUX VETERINAIRES ALGERIENS PAR

REDA MOHAMED GUESSOUM, DVM

CE DOCUMENT A ETE OFFERT AUX VETERINAIRES ALGERIENS PAR

REDA MOHAMED GUESSOUM, DVM

16
CHIR - CM17-18 - Les Laparotomies chez les carnivores domestiques

Les Laparotomies chez les carnivores domestiques


I Définition ............................................................................................................................................ 2
II Importance ........................................................................................................................................ 2
III Indications et limites ........................................................................................................................ 2
A- Indications sémiologiques (ou diagnostiques) ............................................................................ 2
B- Indications thérapeutiques : ........................................................................................................ 3
C- Limites d’indication : .................................................................................................................... 3
IV Considérations anatomiques : ......................................................................................................... 4
A- Structure du flanc : ...................................................................................................................... 4
B- Structure du plancher : ................................................................................................................ 6
V Classification des laparotomies : ...................................................................................................... 8
A-Laparotomies médianes : longitudinales ..................................................................................... 8
1) Xipho-pubienne........................................................................................................................ 8
2) Sus-ombilicale ou Xipho-ombilicale ......................................................................................... 9
B- Laparotomies paramédianes : .......................................................................................... 10
C- Laparotomies obliques .............................................................................................................. 11
D- Laparotomies transversales ...................................................................................................... 11
VI Lieu d’élection ................................................................................................................................ 11
VII Temps pré opératoires.................................................................................................................. 13
A - Préparation du matériel ........................................................................................................... 13
B- Préparation de l’animal ............................................................................................................. 13
IIX Temps opératoires ........................................................................................................................ 15
A- Laparotomie médiane : ............................................................................................................. 15
1/ Ouverture de la cavité abdominale ....................................................................................... 15
2/ Fermeture de la cavité abdominale ...................................................................................... 17
B- Laparotomie par le flanc ............................................................................................................ 18
1/ Ouverture .............................................................................................................................. 18
-

2/ Fermeture .............................................................................................................................. 19
IX Temps post – opératoire ................................................................................................................ 19
X Incidents & accidents ...................................................................................................................... 20

Copyright © DZVET 360, 2021

1
CHIR - CM17-18 - Les Laparotomies chez les carnivores domestiques

XI Complications................................................................................................................................. 20
A – Non septiques .......................................................................................................................... 20
B- Septiques ................................................................................................................................... 21
Conclusion : ........................................................................................................................................ 21

I Définition
C’est une incision chirurgicale de la paroi abdominale et du péritoine, qui permet d’accéder à la
cavité abdominale. L’abord peut se faire par la paroi ventrale ou latérale.
Le terme « laparotomie » vient du latin lapara= flanc, le terme de « coeliotomie », bien que plus
adapté pour désigner l’ouverture par la ligne blanche, est très peu employé.

II Importance
C’est un acte très fréquent chez tous les animaux. Il est indispensable pour l’accès à la cavité
abdominale et à toute intervention sur un viscère abdominal ou pelvien (la première et la dernière
étape de toute intervention dans la cavité abdominale est une laparotomie).
Cette méthode est aujourd’hui supplantée par des techniques très peu invasives, on privilégie les
chirurgies peu délabrantes (et plus compliquées) avec deux ou trois incisions seulement. Il s’agit
notamment des laparoscopies et des coelioscopies.

III Indications et limites


La laparotomie a deux objectifs : sémiologique ou thérapeutique.

A- Indications sémiologiques (ou diagnostiques)


Il s’agit des laparotomies exploratrices. Elles sont fréquentes mais tendent à être moins utilisées
au profit des techniques d’imagerie médicale (échographie, scanner, IRM…) plus précises et
surtout moins invasives.
On ouvre la cavité abdominale pour effectuer:

 Un examen direct des viscères : couleur des organes, aspect des tissus… On palpe les
organes et on repère d’éventuels masses, abcès, corps étrangers… Les gestes sont très
codifiés, et l’exploration se fait méthodiquement, par cadran pour ne pas passer à côté
d’une lésion. Le but est de déterminer l’affection à l’origine du trouble de l’animal (le plus
souvent un syndrome abdominal aigu = violente douleur abdominale avec altération
profonde de l’état général ou une affection chronique ou aïgue = tumeur abdominale,
pyomètre, lithiase vésicale…)

 Des biopsies et autres petits gestes techniques, notamment sur les tissus parenchymateux
(foie, pancréas, rate, mais aussi intestin ou estomac…).
Remarque RHX : Pour certains organes comme le foie, les biopsies réalisées chirurgicalement ont
une meilleure valeur diagnostique (de certitude) que les biopsies écho guidées dont les fragments

Copyright © DZVET 360, 2021

2
CHIR - CM17-18 - Les Laparotomies chez les carnivores domestiques

sont plus petits et moins ciblés). Pour d’autres organes, les résultats sont les mêmes, on privilégie
alors les techniques les moins invasives.

 Un geste chirurgical curatif (on sort du cadre diagnostic)

 Remarque RHX : En humaine on développe les laparotomies par voie endoscopiques qui
passent par un orifice naturel afin d’opérer sans laisser de cicatrice visible (via le vagin par
exemple). Ceci existe également en chirurgie vétérinaire pour certaines ovariectomies

B- Indications thérapeutiques :
On intervient sur tous les organes abdominaux, et le plus souvent sur :

 L’appareil génital : pour les interventions de convenance par exemple


(ovario/hystérectomie…), ou le retrait de testicule ectopique etc…

 L’appareil digestif, dans lequel on est souvent amené à retirer des corps étrangers. On
appelle gastrotomie le retrait d'un corps étranger dans l'estomac. C'est souvent très facile
et efficace. Cela devient plus délicat dans l'intestin, et franchement difficile au niveau du
côlon.

 L’appareil urinaire, pour des interventions sur les urètres, le retrait de calculs vésicaux ou
rénaux (l’urètre est beaucoup plus délicat).
Plus rarement (mais davantage en cancérologie par exemple), on intervient sur le système
endocrine (surrénales, pancréas…), les organes lymphopoïétiques, et les gros vaisseaux (fermeture
d’un shunt porto-systémique, réparation d’une lésion…)…
Enfin, certaines laparotomies visent à traiter les malformations pariétales ou hernies.

Exemple : hernies congénitales (ombilicales ou inguinales), hernies traumatiques… Les hernies


peuvent causer le passage de viscères dans une cavité inhabituelle (contenu abdominal au travers
de l’anneau inguinal par exemple).
Il y a de plus toutes les reconstructions des parois mal formées ou hernies, réparation d’une paroi
mal fermée (ex passage du contenu abdominal au travers de l’anneau inguinal)
NB : dans certains cas (cancers avancés, etc…), les laparotomies sont à but palliatif.
Remarque RHX : Des affections extra-abdominales peuvent également nécessiter une laparotomie,
par exemple lorsqu’un épillet se trouve dans les muscles psoas (rétro-péritonéaux) et qu’il se forme une
fistule du flanc : l’abord chirurgical ne se fait pas par la fistule (qui peut être très éloignée de l’épillet)
mais par une laparotomie dans la zone sous-lombaire qui enlèvera le corps étranger.

C- Limites d’indication :
On retrouve globalement les contre-indications inhérentes à toute opération chirurgicale. Il s’agit
essentiellement de l’état général du patient. S’il est mauvais l’anesthésie générale est à éviter car

Copyright © DZVET 360, 2021

3
CHIR - CM17-18 - Les Laparotomies chez les carnivores domestiques

elle peut en effet entrainer un état de choc, un refroidissement etc…


La laparotomie ne requiert aucune autre condition.
Il faut de façon générale privilégier des techniques moins invasives :

 L’imagerie médicale : Radio, Scanner, IRM.


NB : On rappelle que le scanner est constitué de multiples images de radio, chaque point est ainsi
numérisé : on intègre par le nombre de coupes réalisées et on obtient un volume. Cela permet
d’avoir une vision en 3D des muscles, vaisseaux et os.

 L’endoscopie, l’échographie, la coelioscopie

Endoscopie au niveau du petit


bassin. Sont visibles le colon et le
ligament suspenseur de la vessie.

IV Considérations anatomiques :
La paroi abdominale est divisible en deux parties, la laparotomie peut donc se réaliser :

 Au niveau du plancher ventral de l’abdomen = laparotomie basse.

 Ou au niveau du flanc droit et/ou gauche = laparotomie haute.


Les termes de laparotomies basse et haute datent de lorsque les animaux n’étaient pas endormis
et se tenaient donc debout lors de l’opération, la paroi ventrale était alors en position basse par
rapport aux flancs.
Les flancs droits et gauche sont réunis au niveau du plancher ventral qui porte la ligne blanche,
zone de réunion de tous les muscles du flanc. Le péritoine adhère à sa face profonde.
Remarque (partiellement RH) : Elle est plus visible chez les grands animaux (CV, BV), chez le chien
elle est très étroite, presque virtuelle (elle est +/- dans la bande charnue du muscle droit) et donc
difficile à suivre avec le bistouri tandis que chez le chat elle est bien visible.

A- Structure du flanc :
On retrouve les éléments suivants :

 La peau

 Un muscle peaucier ou non, selon la localisation

Copyright © DZVET 360, 2021

4
CHIR - CM17-18 - Les Laparotomies chez les carnivores domestiques

 La graisse sous cutanée

 Différents plans musculaires qui se succèdent, de l’extérieur vers l’intérieur on trouve :


 L’oblique externe qui possède une partie charnue cranio-dorsale s’insérant sur les
côtes et une partie ventro-caudale aponévrotique. Ses fibres s’orientent
obliquement en direction crânio-dorsale ventro-caudale.

 L’oblique interne le croise perpendiculairement (il a donc une orientation caudo-


dorsale crânio-caudale). Il a une forme en éventail dont la pointe prend insertion
sur l'angle externe de la hanche (partie crâniale de l’aile de l’ilium). Sa portion
charnue est épaisse, sa portion aponévrotique est crânio-ventrale.
 Le transverse de l’abdomen a ses fibres orientées verticalement (=
perpendiculairement à la colonne vertébrale). Il possède une portion charnue
dorsale qui prend son origine sur les processus transverses des vertèbres lombaires
et une portion aponévrotique ventrale.

Selon l’endroit où on effectue la laparotomie, on rencontre les trois muscles ou plutôt du fascia.
-

Copyright © DZVET 360, 2021

5
CHIR - CM17-18 - Les Laparotomies chez les carnivores domestiques

 Des éléments de vascularisation et d’innervation. Cette partie n’a pas été détaillée en
cours, mais elle l’était dans le cours des RHX.

Pour les plus curieux, donc….

L'irrigation est segmentaire, elle provient :


 Des branches des dernières artères intercostales et des artères lombaires ;
 d'une branche de l'artère circonflexe iliaque (rang A) qui suit la corde du flanc (il est très
important de se rappeler l'existence de ce vaisseau afin de ne pas le léser en incisant le muscle
oblique interne qu’elle irrigue ;
 des artères épigastriques et épigastriques superficielles crâniales et caudales.

L’avantage de cette vascularisation est qu’en cas de lésion d’une de ces artères, les artères
métamériques adjacentes peuvent compenser la perte d’irrigation en maintenant la vascularisation du
territoire.
Les nerfs sont les branches ventrales des nerfs segmentaires (dernières paires) thoraciques et (trois
premières paires) lombaires.

B- Structure du plancher :
 Les muscles y sont différents du flanc :
 La fin des muscles cités précédemment.
On retrouve les bords ventraux des muscles précédemment cités, qui sont à tendance
aponévrotique. Dans la partie profonde, le transverse et les obliques se rejoignent à la
ligne blanche. Crânialement, elle est très fibreuse (plusieurs mm, il est facile de l'inciser),
mais caudalement, les muscles viennent presque s'accoler bords à bords, sans tissu fibreux.
 Le muscle droit de l’abdomen : constitué de bandes musculaires longitudinales
insérées crânialement sur les côtes et caudalement sur le tendon prépubien.

Détail des coupes (cours des RHX, le prof est passé plus rapidement cette année, toutefois il est
important de bien comprendre la conformation des muscles et des aponévroses)
CT1 : Lorsqu’on est en arrière du cercle de l’hypochondre (CT1), l’aponévrose du m. oblique interne
entoure le m. droit de l’abdomen avant de rejoindre la ligne blanche, le m droit de l’abdomen est donc
dans une gaine (le fascia de l’oblique interne se dédouble et donne un feuillet externe et un feuillet
interne).

CT2 : Quand on progresse caudalement (CT2), le m. droit de l’abdomen est un peu plus enfoui. Il n’est
plus enfermé dans l’aponévrose du m.oblique interne.

CT3 : Encore plus caudalement (CT3), le m. droit est à l’intérieur de l’aponévrose du transverse. Les
aponévroses sont à l’extérieur et forment la ligne blanche aponévrotique qu’il faut insérer dans les

Copyright © DZVET 360, 2021

6
CHIR - CM17-18 - Les Laparotomies chez les carnivores domestiques

sutures.

Lors d’une laparotomie, il s’agit de disséquer et non sectionner les muscles selon l’orientation de
leurs fibres, d’où l’importance de bien les connaître ! C’est aussi le cas pour le partiel…

 Vascularisation et innervation du plancher de


l’abdomen:
 Artères épigastriques (caudales)
 Nerfs intercostaux et premiers nerfs lombaires.

Remarque RHX sur la vascularisation : l’artère iliaque crâniale profonde est d’une importance
majeure dans l’irrigation de la sangle abdominale et du m. oblique interne, elle doit absolument
-

être préservée, les laparotomies ne se font donc jamais dans la zone juste en avant de l’ilium au
sein de laquelle elle chemine.
Attention : Craniâlement, de l'ombilic jusqu'au processus xiphoïde, on retrouve de la graisse et le

Copyright © DZVET 360, 2021

7
CHIR - CM17-18 - Les Laparotomies chez les carnivores domestiques
ligament falciforme (reste de l'artère ombilicale-la partie fibreuse tend à disparaître caudalement).
Il s'agit d'une gêne pour les gastrotomies (obstruction du champ de vision), et on l'enlève souvent
car le gras s'interpose entre deux plans musculaires et dégrade la qualité de la cicatrisation
(mauvais vascularisation)

V Classification des laparotomies :


Les terminologies sont définies par l’anatomie :

 L. médiane

 L. paramédiane

 L. transversales

 L. oblique

A-Laparotomies médianes : longitudinales


Ce sont les laparotomies par la ligne blanche. Ce sont les plus utilisées chez les petites espèces,
elles permettent de réaliser la plupart des interventions. NB : l'incision sur la ligne blanche est
exsangue.
Elles sont longitudinales, leur dimension et leur localisation sont adaptées à l’acte chirurgical à
réaliser, et à la taille de l'animal. Une incision mal adaptée, c’est du temps de perdu et un
traumatisme supplémentaire car il faut l’agrandir (l’avantage d’une laparotomie médiane est
qu’on peut toujours l’agrandir).

1) Xipho-pubienne
Ce sont les plus larges : du processus xyphoïde jusqu’au pubis, soit sur presque toute la longueur
de la ligne blanche.

Copyright © DZVET 360, 2021

8
CHIR - CM17-18 - Les Laparotomies chez les carnivores domestiques

2) Sus-ombilicale ou Xipho-ombilicale
On incise crânialement à l’ombilic, afin
d’observer le cadran antérieur de la
cavité abdominale, soit :
- Foie et vésicule
- Estomac
- Duodénum
- Pancréas
- Reins
- Rate
- Une partie du côlon transverse
Elle est très rarement utilisée seule,
souvent on ouvre plus largement.
3) Ombilicale ou moyenne

Elle est centrée sur l’ombilic et


permet l’accès :
- Aux intestins
- A la rate
- Au pancréas
- Aux ovaires, surtout le gauche
qui est plus caudal (très
utilisée pour les
ovariectomies de chatte ou
de chienne).
- Reins
- colon transverse et début du
colon descendant

4) Sous-ombilicale ou Antépubienne

Copyright © DZVET 360, 2021

9
CHIR - CM17-18 - Les Laparotomies chez les carnivores domestiques

On incise caudalement à l’ombilic, jusqu’au


pubis pour l’abord des organes suivants :
- Côlon
- Utérus
- Vessie (seule voie d’abord pour cet
organe)
- Prostate (il faut fendre la symphyse
pubienne, plutôt délicat…)
- Testicule ectopique

En fonction de l'organe visé, il est crucial de cibler l'abord ! On incisera préférentiellement en


regard de l'organe intéressant, et on préfèrera les voies d'abords permettant un agrandissement
de l'incision (Laparotomie Médiane exclusivement)

B- Laparotomies paramédianes :
Se fait parallèlement à la ligne blanche et selon les fibres du muscle droit
de l’abdomen. Elle est très utilisées chez les grands animaux (notamment
pour les césariennes des brebis qui n'ont que peu de masse musculaire,
plutôt des tissus fibreux), et moins chez les carnivores domestiques (car la
cicatrisation est douloureuse et moins solide) chez qui on privilégie la L.
médiane.
Chez le mâle, on doit effectuer une laparotomie pseudo-paramédiane
pour contourner le fourreau. On incise la peau sur la ligne blanche en
avant du fourreau puis on se décale au niveau du fourreau. On soulève
ensuite la peau et on récline le fourreau de côté, pour ensuite retourner
sur la ligne blanche dans le plan sous cutané. Donc la laparotomie est faite
sur la ligne blanche, il n’y a que l’incision cutanée qui est paramédiane.
(Attention à ne pas léser les vaisseaux épigastriques et à bien reconstruire
le muscle préputial en fin de chirurgie)
Laparotomie pseudo-
paramédiane chez le mâle

Copyright © DZVET 360, 2021

10
CHIR - CM17-18 - Les Laparotomies chez les carnivores domestiques

C- Laparotomies obliques

Ce sont les laparotomies par le flanc. Elles se font selon l'orientation des fibres des muscles
obliques.
Elles sont peu utilisées car elles ne permettent pas d’accéder à beaucoup de structures : reins,
surrénales et ovaires uniquement.
Remarque : On évite de les réaliser trop près de la partie crâniale de l’ilium (vascularisation) ou trop
hautes (graisse interstitielle).

Remarque RHX : Au bord dorsal de la région du flanc, les deux muscles obliques s'attachent au
fascia thoracolombaire alors que le muscle transverse est inséré aux apophyses transverses
lombaires. Il en résulte l'existence d'un interstice rempli de tissu adipeux. Dans les laparotomies
hautes, il ne faudra pas confondre cette graisse intermusculaire avec la graisse péritonéale : inutile
de chercher un organe là où il n’y en a pas...
On repère le bord lombaire et un angle entre le rachis et les côtes se dessine. On incise le long de
la bissectrice de cet angle costo-lombaire. Cette incision est exactement en regard des ovaires, elle
est donc très utilisée chez la chatte chez qui on peut sur un seul abord retirer les deux ovaires.

D- Laparotomies transversales
Elles se réalisent selon les fibres du muscle transverse (donc perpendiculairement au grand axe de
l’animal. Très peu utilisées chez CN et CT, elles sont limitées à la L. sous costale (pour accéder au
foie et au hiatus oesophagien).
Cet acte est très rare et limité aux incisions sous costales chez le chien et le chat. Il s’agit de
combiner une laparotomie médiane avec une déviation qui suit le cercle de l’hypochondre dans
l’axe du transverse. Il s’agit d’une laparotomie assez traumatisante (on coupe les fibres du
transverse) qui oblige à une reconstruction très appliquée des muscles.

VI Lieu d’élection

On choisit le type de laparotomie qui :

 Permet un accès le plus direct possible à l’organe visé.


Exemple : pour les ovaires seules on peut faire une médiane ou une costo-lombaire, mais

Copyright © DZVET 360, 2021

11
CHIR - CM17-18 - Les Laparotomies chez les carnivores domestiques

pour les ovaires et l’utérus seule la médiane (ombilico-pubienne convient) convient. Pour
la vessie, elle sera antépubienne.

 Cause le minimum de dégâts pariétaux : on choisit la voie qui abime le moins de tissus et
qui guérit le plus facilement. On cherche à éviter les réouvertures et les hernies. Pour une
bonne guérison il faut que les fascias soient suffisamment solides et que les tissus,
notamment les masses musculaires soient bien vascularisées. Les muscles ne cicatrisent
pas toujours très bien, on évite donc de les sectionner, on les dilacère dans le sens des
fibres.

 Possibilité d’agrandissement : car il faut parfois agrandir l’ouverture (ne pas oublier de
tondre plus largement que l’incision chirurgicale initialement prévue), et seule la laparotomie
médiane peut être élargie (c’est donc celle qu’on utilise lorsqu’on est peu sur du
diagnostic).
 Synthèse aisée et solide : Il faut que les sutures aient une bonne tenue. Une suture est
plus solide sur la ligne blanche que sur le flanc. Les muscles cicatrisent mal, il faut donc
réunir un fascia solide suturé accolé à un muscle bien vascularisé.
Remarque (RHX) : Les risques de déhiscence sont plus importants pour les animaux qui ont des
troubles de cicatrisation. On préfèrera alors les laparotomies hautes pour réduire les risques
d’éventrations.

 Drainage aisé de la plaie chirurgicale : La laparotomie doit être réalisée dans un endroit où
on peut facilement drainer la plaie en cas de complications. Actuellement, on positionne
de plus en plus de drains, mais avant, on faisait en sorte que les liquides & sérosités
puissent s'écouler naturellement par la plaie. On réalise des incisions « en entonnoir » car
cela limite l’accumulation des collections séro-hémorragiques et facilite le geste de suture:
l’incision cutanée doit être la plus grande, puis on diminue la taille des incisions au fur et à
mesure des plans tissulaires rencontrés : les incisions doivent être de moins en moins larges
et de plus en plus hautes si on travaille sur le flanc
On utilise beaucoup cette technique en rurale, car on ne dispose pas du bistouri électrique
pour réaliser soigneusement les hémostases.

Attention : A l'école les bistouris sont très bons, et offrent la possibilité de sectionner, coller
, fermer des artères pulmonaires... pour 20 000 €. Il faudra donc faire attention lorsqu'on
aura des ustensiles de milieu de gamme : éviter les gros vaisseaux, s'orienter vers les fascias
qu'il faudra bien refermer, en prévoyant au maximum les hémorragies, en incisant dans le
sens des lignes de tensions, … On trouve des astuces pour simplement dilacérer les fibres

Copyright © DZVET 360, 2021

12
CHIR - CM17-18 - Les Laparotomies chez les carnivores domestiques

dans le bon sens → tout se referme naturellement !

 Cicatrice discrète si possible (surtout pour le proprio)


Remarque : La taille de l’incision est à adapter à la taille de l’animal, lors d’une laparotomie
médiane chez un petit chat on ferait plutôt une incision xypho-pubienne pour pouvoir passer les
mains dans l’ouverture alors que sur un grand chien type saint Bernard on ferait une incision plus
courte : (sus ou sous) ombilicale ou bien xiphoïde.

VII Temps pré opératoires

A - Préparation du matériel
 Matériel de chirurgie courante (voir cours exérèse/diérèses)

 Bistouri électrique

 Fils à sutures résorbables (plans profonds) ou non (plans cutanés) on utilise des fils
décimales 1.5 sur CT, 2-3 pour les CN et 6 maximum sur BV.
Remarque RHX: On préfère les fils monobrins si le geste chirurgical est contaminé.

 Des écarteurs à main (permettent de maintenir écartés les bords de la cavité abdominale).

 Des écarteurs autostatiques de Gosset (c’est un écarteur qui tient tout seul) ainsi que des
compresses à laparotomie (de grande taille) à placer entre les pales de l’écarteur et les
bords de la plaie (pour les protéger de la nécrose).

 Des solutés isotoniques tièdes (chlorure de sodium à 30-35°C par exemple, pour nettoyer
sans refroidir l’animal si on a ouvert un intestin par mégarde par exemple) et un aspirateur
chirurgical (pour éliminer les liquides de rinçage et les éventuels épanchements
abdominaux).
Cours RHX : Les solutés isotoniques permettent aussi de protéger les viscères du
dessèchement (qui entraine la nécrose) auquel l’ouverture de la cavité abdominale les a
exposés. On humidifie en permanence les organes à l’aide de compresses.

B- Préparation de l’animal
Avant l’opération, il faut :

 Réaliser les bilans pré-opératoires : recherche d’éventuelles anomalies rénales (pour


savoir si l’animal supporte l’anesthésie), test de coagulation… c’est le bilan classique en
fonction de l’âge et de l’état de l’animal.

 Mettre l’animal à la diète hydrique : jeune de 12h au moins. On empêche l’accès à l’eau 30
minutes voire 1 h avant l’opération. Ceci permet de limiter les risques de régurgitation en
post-opératoire (le contenu gastrique à pH acide peut passer dans les bronches et
entrainer des broncho pneumonies nécrotiques sévères causant le décès de l'animal), de

Copyright © DZVET 360, 2021

13
CHIR - CM17-18 - Les Laparotomies chez les carnivores domestiques

faciliter l’approche des viscères abdominaux et d’éviter les péritonites septiques en cas
d’opération sur les viscères abdominaux. Cette condition est bien entendu difficilement
respectable en cas d’opération en urgence. Il faut dans ce cas prévenir les « fausses
routes » et anticiper les vomissements.

 Anesthésie générale

 L’antibioprophylaxie et l’analgésie : Elles sont à gérer en pré-opératoire. En général les


laparotomies sont des interventions très douloureuses, c'est pourquoi l'analgésie doit être bien
anticipée (ce n'est pas parce que l'animal dort qu'il n'a pas mal !). Si la chirurgie est propre, il
n’est pas la peine de mettre en place d’antibiothérapie mais on peut éventuellement prévoir
une antibioprophylaxie pendant les 24h autour de l’opération (20 min avant l’intervention,
toutes les 2h pendant l’opération, 6h après).

 On tond largement : si l’animal a des poils courts, on tond de sorte que la plaie soit
totalement dépourvue de poils sur la largeur d’une main environ, pour pouvoir agrandir
sans contamination le champ opératoire si besoin. Cela permettra aussi de coller le
pansement car ce n'est pas possible sur les poils. Sur un animal à poils longs, on taille loin
les poils pour ne pas qu’ils reviennent sur la plaie, on peut aussi raccourcir les touffes de
poils un peu éloignées du site (on évite toutefois que l’animal ne soit complètement
chauve, pour le proprio…).
Remarques :
- Au départ, on fait des tontes larges, mais avec le temps et l’expérience on tond moins, on
prend alors des risques puisqu'on ne pourra pas agrandir l'incision... L’astuce du pro :
utiliser une laque pour plaquer les poils et faire une mini incision !
- Pour une laparotomie par le flanc, on tond toute la hauteur du flanc du grasset jusqu’à la
naissance des côtes et on incise en diagonale de ce carré.

 Vidange vésicale

 Positionnement de l’animal : Pour une laparotomie médiane : décubitus dorsal, pour une
laparotomie par le flanc, décubitus latéral.

 Désinfection chirurgicale : On réalise trois à cinq savonnages du centre (zone qui doit être
la plus propre), vers la périphérie. (préparation classique)

 Pose des champs : on en met 4. Il existe deux types de champs : les champs absorbants et
les champs imperméables qui font « barrière ». On ajoute éventuellement un champ
accolé ou fenêtré (il présente un trou qui correspond exactement à l’incision).

Copyright © DZVET 360, 2021

14
CHIR - CM17-18 - Les Laparotomies chez les carnivores domestiques

IIX Temps opératoires


On s'intéresse ici à l'ouverture, au geste spécifique visé (exérese, biopsie, etc), puis à la fermeture
de la cavité abdominale.

A- Laparotomie médiane :
Elle est pratiquée le plus souvent chez les carnivores domestiques et parfois chez le cheval en
décubitus dorsal.

1/ Ouverture de la cavité abdominale


On utilise différents repères anatomiques :
– le processus xiphoïde
– l'ombilic
– le pubis
On incise dans le plan médian, et selon la hauteur voulue (abdominal cranial / caudal / moyen,... )
Attention, la zone d'intervention doit être accessible facilement, et il faut pouvoir extérioriser les
organes visés.
On incisera d'abord la peau (épiderme et derme) puis la sous-peau, en appuyant plus ou moins la
lame en profondeur. On s'arrête lorsqu'on atteint la graisse, plus ou moins profondément.
Attention, il faut pratiquer l'hémostase soigneuse de tous les vaisseaux rencontrés (par
compression manuelle avec une compresse, par ligature ou mieux, au bistouri électrique).
Lorsqu'on arrive dans le tissu conjonctif, on le sépare (par dilacération aux ciseaux voir CM
diérèse/exérèse/synthèse). On effectue donc une dissection du plan cutané jusqu'à la paroi
musculaire. Une fois celle-ci ouverte, on cherche la ligne blanche, on la saisit à la pince et on la
ponctionne.

Copyright © DZVET 360, 2021

15
CHIR - CM17-18 - Les Laparotomies chez les carnivores domestiques

→ Si on est bien dans le plan médian, on la trouve forcément ! Elle est constituée de l'ensemble
des fascias des muscles de l'abdomen qui convergent.
→ Si les champs ont été bien positionnés, ils sont bien symétriques par rapport à la ligne blanche !

On pique une sonde cannelée, et on effectue un débridement sur sonde (attention partie
coupante de la lame vers le haut) ou alors à deux doigts et aux ciseaux, (cf CM
diérèse/exérèse/synthèse).
Attention, on n'utilise jamais la combinaison gagnante doigts + bistouri... Il existe un grand risque
de percer les gants et donc de créer des contaminations. Sur des animaux de grande taille, c'est
possible car on y voit plus clair, et qu'on n'a parfois pas le choix (manque d'outil, de temps, etc...)
mais sur un chat, c'est dangereux et inutile.
On met ensuite en place des écarteurs s'appuyant sur des compresses à laparotomie. Les
compresses à laparotomies sont placées contre l'incision de la paroi, et jouent donc un rôle de
protection de la peau en dessous et de délimitation de la zone à traiter.

Si jamais on a un accident (ex : viscères perforés, etc), ces compresses sont retirées ce qui évite les
contaminations. On changera aussi les champs contaminés.
Sur la photo, on a incisé de l'appendice xiphoïde au diaphragme. Les champs jetables sont
maintenus à la pince à champ à l'extérieur de la zone à traiter qui est donc complètement
aseptique. On a ensuite mis en place des écarteurs de Barfour (autostatiques, très pratiques!). On
aura à la gauche de l'animal la rate, à la droite le pancréas et le pylore.

NB : il existe des champs en tissu lavable, mais la logisitique associée est compliquée à gérer
(lavage, stérilisation, conservation,...) et des champs adhésifs à usage unique mais leur utilisation
est assez onéreuse.
Attention, lors d'une laparotomie, il est courant d'extérioriser les organes pour les observer, les
palper, les sentir, faire des prélèvements pour confirmer un diagnostic … C'est important car cela
permet de détecter différentes anomalies. Il faudra prendre garde à bien les remettre à leur exacte
place !

Copyright © DZVET 360, 2021

16
CHIR - CM17-18 - Les Laparotomies chez les carnivores domestiques

2/ Fermeture de la cavité abdominale


On effectue une fermeture en 3 plans, afin d'avoir la meilleure qualité d'occlusion possible.
– Reconstruction pariétale (fascias & muscles, éventuellement péritoine)
– Suture sous cutanée (pour maintenir & rapprocher la peau des sutures cutanées. Parfois,
on fait l'impasse de cette étape (quand il y a peu de graisse ou que la peau adhère de façon
proche à la paroi musculaire, mais c'est rare chez les carnivores)
– Suture cutanée.
Pour la paroi, on va généralement suturer la ligne blanche, sans prendre le péritoine. (Pour rappel,
allez voir votre cours de S5 sur les séreuses. Ci-dessous une image pour remettre péritoine &
épiploon à leur place)
→ Chez le cheval, très sensible au niveau cicatrisation et inflammation des séreuses, on va aussi
suturer le péritoine.
→ Chez le chien, le chat,... on suture la paroi mais pas le péritoine ! La couche séreuse va se
multiplier et recouvrir très vite la couche musculaire. Actuellement, on suture donc le fascia en
partant du principe que le péritoine est adhérent, qu'il va s'affronter d'un côté et de l'autre de la
suture du fascia, et cicatriser.
On réalise une suture bord à bord avec un fil résorbable tressé ou monobrin (décimales 3 à 5
selon qu'on à affaire à un chat / chien / chèvre/ cheval).
On peut réaliser indifféremment des points simples ou un surjet. On préfère généralement que les
étudiants ferment avec des points simples. En effet, il n'y a que deux nœuds dans un surjet et si un
seul lâche, il y a automatiquement perte d'étanchéité... En revanche, quand on est sûr de la
qualité de ses nœuds, il n'y a pas de souci (la cicatrisation sera meilleure avec un surjet car les
nœuds se comportant comme des corps étrangers, ils favorisent l'accumulation de sérosités qui
devront être résorbées).

Extérieur

Cavité abdominale

Laparotomie crâniale Laparotomie caudale

Cranialement, on prend dans l'aiguille du fascia de ligne blanche, qui est très épais. Peu importe si
on attrape du muscle (mais il ne faut pas non plus chercher à tout prix à le prendre dans
l'aiguille !).
Caudalement, on prend seulement le fascia externe. La ligne blanche y est beaucoup plus diffuse,
il faut donc éviter d'attraper le muscle, qui est fragile et donc coupé par le fil. Un muscle déchiré à
proximité d'une suture provoque des saignements et des retards de cicatrisation.
NB : Le muscle est fragile, donc il faut éviter de le suturer (effet « fil à couper le beurre »). En
revanche, sa présence est indispensable au bon déroulement de la cicatrisation. En effet, un fascia
est peu vascularisé, contrairement au tissu musculaire. La suture du fascia adjacent au muscle

Copyright © DZVET 360, 2021

17
CHIR - CM17-18 - Les Laparotomies chez les carnivores domestiques

permet donc de combiner la solidité du conjonctif à l'apport vasculaire du muscle.

On réalise ensuite un simple surjet sous cutané ou des points simples, pour rapprocher les bords
de la peau.
NB : lorsqu'on opère un animal mâle par une laparotomie
médiane, on va croiser le muscle rétracteur du pénis en
arrivant au niveau du fourreau. Il ne faut pas le couper, ou
bien le réparer très soigneusement, sinon l'animal urinera
trop à droite ou trop à gauche...Il suffit de passer en
paramédiane lorsqu'on arrive vers le fourreau, et ensuite
de récliner la paroi sur le côté.

B- Laparotomie par le flanc


Elle est très pratiquée en rurale (pour accéder au rumen, faire une césarienne debout, …). En
canine et féline, on l'utilise très peu, sauf pour les ovariectomies.
On n’évoquera que les différences avec la laparotomie médiane.
Remarque : Nous vous conseillons les photos en couleur sur vetotice !

1/ Ouverture
On utilise l'angle costo-lombaire : on incise de 2/3 cm (max 5) suivant
la bissectrice de l'angle ligne du dos (processus transverses) / ligne des
côtes (cercle de l'hypochondre). Le début de l'incision se fait à 0,5/1,5
cm de l'angle.
Après la peau, on atteint d'abord l'oblique externe, puis oblique
interne dans l'autre sens, puis le transverse, et finalement le péritoine.
Il est très important de réaliser une dilacération dans le sens des fibres
(et non pas uniquement dans le sens de l'incision....). En effet, les
tensions induites par les fibres coupées transversalement vont empêcher le muscle de guérir, et il
est quasi impossible de suturer sans déchirer. On écarte donc les fibres suffisamment largement
pour pouvoir y mettre un écarteur, ce qui est amplement suffisant en général.

Copyright © DZVET 360, 2021

18
CHIR - CM17-18 - Les Laparotomies chez les carnivores domestiques

Attention, on saisit à la pince le muscle d'abord, PUIS on ponctionne et enfin on écarte les fibres...
sinon on risque de léser un organe interne (la rate par exemple.)

2/ Fermeture

On ferme le péritoine puis le muscle transverse (éventuellement ensemble) pour que la partie au
contact de la cavité soit parfaitement close, et éviter hernie ou descente d'organes. Parfois, on ne
prend pas le péritoine, mais c'est assez rare.
On referme ensuite les deux obliques. Pour cela, on appose simplement les muscles bords à bords,
en les maintenant par quelques points. Avec le poids de la cavité abdominale, les fibres vont se
recoller d'elles même, et on peut presque dire que la cavité « se referme toute seule ».
Si l'incision est petite : on peut faire un gros point en X, notamment pour l'oblique interne (on fait
quelques points communs avec l'oblique externe).
Pour le péritoine, c'est toujours un peu délicat car il peut se perdre après le décollement (après
l'incision, ce qui peut empècher de le suturer). Les zones où on ne l'a pas replacé vont
s'endothélialiser progressivement, et se réparent d'elle-même.
On effectue ensuite un surjet sous-cutané et une suture cutanée par surjet ou points simples.

IX Temps post – opératoire


On protège la plaie chirurgicale grâce à un pansement collé (sur peau sèche!) on administre la
suite de l'analgésie (anti inflammatoires & analgésiques). Si on suspecte un phénomène infectieux
(fièvre,...), on pratique une antibiothérapie. En revanche, l'antibiothérapie préventive est inutile.
S’il s'avère que l'animal avait une infection, on fait un prélèvement suivi d'une analyse
bactériologique, d'une antibiothérapie probabiliste puis d'un traitement adapté lorsqu'on a les
résultats.
Attention, on observe une forte augmentation des cas de tuberculose multi / super résistantes dans
les populations pauvres, à faible niveau d'hygiène, alcooliques parfois, etc. Le manque d'accès à la
médecine entraine une propagation beaucoup plus rapide des épidémies !
→ A l'école, on a parfois des animaux qui souffraient d'infections non soignables mais

Copyright © DZVET 360, 2021

19
CHIR - CM17-18 - Les Laparotomies chez les carnivores domestiques

transmissibles ! Dans ce cas, il FAUT euthanasier l'animal, et non essayer à tout prix de le soigner.
En effet, les risques sont énormes : on va se retrouver porteur sain d'un germe contre lequel on ne
sait pas lutter. Si dans 10 ans on se fait opérer pour une prothèse de hanche, on hérite d'une
septicémie multi résistante... Il ne faut pas essayer de soigner tous les animaux, et surtout ne pas
utiliser les antibiotiques destinés uniquement à la médecine humaine. Des arthrites septiques sont
courantes et parfois non soignables ! A la clinéquine, il y a un jour eu un cheval à diarrhée liée à
une souche d'E. coli multirésistante. Il s'agirait d'un réel drame si on retrouvait ces bactéries dans
l'eau de boisson ou l'alimentation.
Au bout de 10/15 jours, la plaie cutanée est cicatrisée, et on peut enlever les fils. La cicatrisation
musculaire est plus longue (3 semaines environ), c'est pourquoi il faut empêcher l'animal de faire
des efforts importants (on ne saute pas dans la voiture ni sur le canapé, on ne court pas,...) car les
risques de déchirures musculaires sont importants (les fils peuvent couper le muscle) et peuvent
être lourds de conséquences.

X Incidents & accidents


 Risque hémorragique: lié à une mauvaise hémostase par exemple

 Risque de poussée abdominale : l'animal se réveille, se contracte et pousse en fermant sa


glotte, l'intégralité des organes sortent par l'incision, et il est quasiment impossible de
réussir à refermer tout seul sans repousser de l'anesthésique. Cela arrive quand l'animal
est mal anesthésié, ou quand il n'est pas intubé (la sonde trachéale empêche
mécaniquement la fermeture de la glotte et donc la poussée abdominale)

 Risque de déchirures / ruptures des différentes tuniques musculaires, des organes,... des
sutures

 Risque de ponction d'un organe sous-jacent, cavitaire ou non.


Attention, si c’est la rate qui est lésée (elle se met à saigner abondamment), on la retire car
elle est très difficile à suturer.

 Risque de corpus alienum ou textilome (clamp, paire de


ciseaux, compresses qui restent dans la cavité...). Ces
éléments peuvent entrainer fibrose, péritonite, abcès.
Attention, les compresses ne se voient pas à la radio !

XI Complications

A – Non septiques
Il peut se former des hématomes ou des collections séro-sanguines lorsque les plans se « frottent
les uns contre les autres » (par non-respect des bonnes pratiques de chirurgie -non réalisation de
toutes les sutures nécessaires-, ou d'une activité trop importante de l’animal).
Parfois, on constate un phénomène local d'inflammation (à cause d'une mauvaise suture, d'un

Copyright © DZVET 360, 2021

20
CHIR - CM17-18 - Les Laparotomies chez les carnivores domestiques

mauvais choix de fil, du léchage de l'animal).


Dans certains cas, il se produit une désunion des sutures (parfois trop serrées), qui peut provenir :
 d'une fragilité de la paroi (qui peut être pathologique, comme dans le cas d'un cushing)
 d'une insuffisance technique (mauvais matériel ou technique non adaptée)
 d'un manque de surveillance (on ne laisse pas un animal seul sans collerette...)
En conséquence, on aura soit un trou, soit une éventration/hernie (les muscles lâchent, les viscères
tombent au contact de la peau... si la peau lâche, ils tombent par terre, causant multiples
complications septiques dont vous pouvez imaginer l'ampleur de vous-même)

Enfin, il existe un risque de formation d'adhérences : le péritoine colle aux anses intestinales par
exemple, causant une inflammation chronique et une ischémie de la séreuse.

B- Septiques
On aura des abcès de paroi, des fistules, des désunions de suture par infection, et des péritonites
localisées ou généralisées (éventuellement liées à des phénomènes d'adhérences)

Conclusion :
Les laparotomies comptent parmi les interventions les plus réalisées. Les techniques sont simples
et bien codifiées. Il faudra choisir sa voie d'accès selon l'organe visé, en retenant bien que pour les
chiens et les chats, on pratique majoritairement des laparotomies médianes, et par le flanc pour
les ovariectomies. En règle générale, les résultats sont assez satisfaisants, mais il est important de
bien maitriser les techniques associées !

Copyright © DZVET 360, 2021

21
CE DOCUMENT A ETE OFFERT AUX VETERINAIRES ALGERIENS PAR

REDA MOHAMED GUESSOUM, DVM

CE DOCUMENT A ETE OFFERT AUX VETERINAIRES ALGERIENS PAR

REDA MOHAMED GUESSOUM, DVM

22
23
Les laparotomies

Les laparotomies
chez
les carnivores
domestiques
24
Les laparotomies

1. Définition
- Incision chirurgicale de la paroi abdominale et
du péritoine
 accés à la cavité abdominale

- "lapara" : flanc
 coeliotomie : ouverture du ventre
- coelioscopie / laparoscopie
4
25
Les laparotomies

2. Importance
- Acte très fréquent

- Accès à la cavité abdominale

- Indispensable à toute intervention


sur un viscère abdominal ou pelvien
(premier et dernier temps opératoires)

5
26
Les laparotomies

3. Indications et limites
Deux objectifs :
Sémiologique ou thérapeutique

6
27
Les laparotomies Indications et limites

A. Indications sémiologiques ou diagnostiques


= Laparotomie exploratrice

7
28
Les laparotomies Indications et limites

A. Indications sémiologiques ou diagnostiques


= Laparotomie exploratrice
- Fréquentes mais en
-Examen direct des viscères
(syndrome abdominal aigu, affections chroniques...)

- Réalisation de biopsies

- Geste chirurgical curatif


8
29
Les laparotomies Indications et limites

B. Indications thérapeutiques
- Intervention sur les organes abdominaux
- Les plus fréquentes :
• Appareil génital • organes lymphopoïetiques

• Appareil digestif • système endocrine

• Appareil urinaire • gros vaisseaux

- Malformations pariétales = hernies


9
30
Les laparotomies Indications et limites

C. Limites d’indication
• Etat général de l’animal…

10
31
Les laparotomies Indications et limites

C. Limites d’indication
• Etat général de l’animal…
• Techniques moins invasives
- Imagerie médicale : scanner, IRM

- Endoscopie

- Echographie

- Cœlioscopie
11
32
Les laparotomies

4. Considérations anatomiques
Paroi abdominale : 2 parties
- Flanc (D et G)
 laparotomies hautes

- Paroi ventrale ou plancher

 laparotomies basses
12
33
Les laparotomies Considérations anatomiques

A. Structure du flanc
- Muscles
- Aponévroses musculaires

13
34
Les laparotomies Considérations anatomiques

A. Structure du flanc
- Muscles
- Aponévroses musculaires
- Vascularisation
- Innervation

14
35
Les laparotomies Considérations anatomiques

B. Structure du plancher
- Muscles
- Aponévroses musculaires
36
Les laparotomies Considérations anatomiques

Cavité abdominale
1
CT de l’abdomen
Extérieur

1 2

3
3
16
37
Les laparotomies Considérations anatomiques

B. Structure du plancher
- Muscles
- Aponévroses musculaires
- Vascularisation
- Innervation

17
38
Les laparotomies

5. Classification
Terminologie donnée par l’anatomie :
- L. médiane : suit la ligne blanche

- L. paramédiane : selon fibres du m. droit de


l’abdomen

- L. transversales : selon fibres du m. transverse


Limitées à la L. sous-costale chez CN et CT

- L. oblique : selon fibres du m. oblique (externe


chez les carnivores)
39
Les laparotomies Classification

A. Laparotomies médianes : longitudinales


= Laparotomies par la ligne blanche
1. Xipho-pubienne
2. Sus-ombilicale ou Xipho-ombilicale
3. Ombilicale
4. Sous-ombilicale ou Antépubienne

laparotomies basses
40
Les laparotomies Classification

1. Sus-ombilicale
1 - Foie et vésicule
- Estomac
- Duodénum
- Pancréas
- Reins
- Rate
- Côlon
41
Les laparotomies Classification

2. Moyenne
- Intestins
- Rate

2 - Pancréas
- Ovaires
42
Les laparotomies Classification

3. Sous-ombilicale
- Côlon
- Utérus
- Vessie
- Prostate
-Testicule
ectopique
43
Les laparotomies Classification

B. Laparotomies paramédianes
= Laparotomies longitudinales latérales
Aucune indication
Rq chez le chien mâle

laparotomies basses
44
Les laparotomies Classification

C. Laparotomies obliques
= Laparotomies par le flanc
Sinus costo-lombaire laparotomies hautes
45
Les laparotomies

6. Lieu d’élection

1. Accès direct de l’organe visé


2. Minimum de dégâts pariétaux
3. Possibilité d’agrandissement
4. Synthèse aisée et solide
46
Les laparotomies Lieu
d’élection

5. Drainage aisé de la plaie chirurgicale

6. Cicatrice discrète
Application pratique chez les carnivores
47
Les laparotomies

7. Temps préopératoires
A. Préparation du matériel
- Matériel de chirurgie courante

- Bistouri électrique

- Sutures
48
Les laparotomies Temps préopératoires

A. Préparation du matériel

- Ecarteurs à main

- Ecarteurs autostatiques de Gosset


+ compresses à laparotomie

- Soluté isotonique tiède + Aspirateur chirurgical


49
Les laparotomies Temps préopératoires

B. Préparation de l’animal
- Bilans pré-opératoires
- Diète hydrique de 12 heures
Cas particulier des urgences - Réanimation

- Anesthésie générale
- Analgésie - Antibiopophylaxie
- Tonte large - vidange vésicale
50
Les laparotomies Temps préopératoires

30
51
Les laparotomies Temps préopératoires
52
Les laparotomies Temps préopératoires

B. Préparation de l’animal
- Position de l’animal
• Décubitus dorsal

32
53
Les laparotomies Temps préopératoires

B. Préparation de l’animal
- Position de l’animal
• Décubitus dorsal
• Décubitus latéral

33
54
Les laparotomies Temps préopératoires

B. Préparation de l’animal
- Désinfection chirurgicale

34
55
Les laparotomies Temps préopératoires

B. Préparation de l’animal
- Désinfection chirurgicale

- Positionnement des champs

35
56
Les laparotomies

8. Temps opératoires
- Ouverture de la cavité abdominale
Temps intra-abdominal non spécifique de la laparotomie
- Fermeture de la cavité abdominale

A. Laparotomie médiane

B. Laparotomie par le flanc


L. costo-lombaire

36
57
Les laparotomies Temps opératoires

A. Laparotomie médiane
1. Repères anatomiques

37
58
Les laparotomies Temps opératoires

A. Laparotomie médiane
1. Repères anatomiques
• Processus xiphoïde
• Ombilic
• Pubis
59
Les laparotomies Temps opératoires

A. Laparotomie médiane
2. Incisions
• Incision cutanée (cf chirurgie cutanée)

• Hémostase soignée
60
Les laparotomies Temps opératoires

A. Laparotomie médiane
2. Incisions
• Tissu conjonctif : incision / dilacération
• Abord de la ligne blanche

40
61
Les laparotomies Temps opératoires

A. Laparotomie
3. Ligne blanche
• Identification
• Ponction
• Sonde cannelée
• Débridement sur sonde

41
62
Les laparotomies Temps opératoires

A. Laparotomie médiane
3. Ligne blanche
• Identification
• Ponction
• Sonde cannelée
• Débridement sur sonde variante / doigts

42
63
Les laparotomies Temps opératoires

A. Laparotomie médiane
4. Mise en place des écarteurs

43
64
Les laparotomies Temps opératoires

A. Laparotomie médiane
4. Mise en place des écarteurs

5. Geste abdominal : exploratoire ou thérapeutique


65
Les laparotomies Temps opératoires

A. Laparotomie médiane
fermeture en 3 plans : pariétale , sous-cutanée, cutanée

6. Reconstruction pariétale
• Suture ligne blanche (Ø péritoine)
• Suture bord à bord
• Fil résorbable tressé ou monobrin (déc. 3 à 5)
• Points séparés ou surjet
(avantages / inconvénients spécifiques)
66
Les laparotomies Temps opératoires

Extérieur
• Suture ligne
blanche

Laparotomie crâniale
Cavité abdominale

Laparotomie caudale
67
Les laparotomies Temps opératoires

• Points séparés
ou surjet
68
Les laparotomies Temps opératoires

A. Laparotomie médiane
7. Surjet sous-cutané
8. Suture cutanée

Surjet cutané
69
Les laparotomies Temps opératoires

A. Laparotomie médiane
Rq : laparotomie paramédiane Chien

49
70
Les laparotomies Temps opératoires

B. Laparotomie par le flanc


1. Repères anatomiques
• Angle costo-lombaire

50
71
Les laparotomies Temps opératoires

B. Laparotomie par le flanc


1. Repères anatomiques
• Angle costo-lombaire

51
Cercle de l’hypochondre
72
Les laparotomies Temps opératoires

B. Laparotomie par le flanc


1. Repères anatomiques
• Angle costo-lombaire

Cercle de l’hypochondre Ligne des processus transverses


73
Les laparotomies Temps opératoires

• Bissectrice de l’angle

Laparotomie oblique
74
Les laparotomies Temps opératoires

B. Laparotomie par les flancs


2. Incisions
• Incision cutanée et sous-cutanée
• 0,5 à 1,5 cm de l’angle
• Longueur de 2 à 5 cm
• Hémostase soignée

54
75
Les laparotomies Temps opératoires

• Incision cutanée et sous-cutanée


76
Les laparotomies Temps opératoires

B. Laparotomie par les flancs


3. Plans musculaires
• Dilacération dans le sens des fibres
• Traitement en 3 temps
a b

a et b : Oblique externe
77
Les laparotomies Temps opératoires

c : Oblique interne d : Transverse

4. Péritoine

57
78
Les laparotomies Temps opératoires

B. Laparotomie / les flancs


5. Geste abdominal

58
79
Les laparotomies Temps opératoires

B. Laparotomie / les flancs


5. Geste abdominal

Fermeture 3 ou 4 plans
- Péritoine, transverse
- m. OI, m.OE,
- Sous-cutané
- peau
Péritoine: non indispensable
80
Les laparotomies Temps opératoires

B. Laparotomie / les flancs


6. Reconstruction pariétale
• Suture m. transverse
(+/- péritoine)
• Suture séparée des autres plans
• Points séparés ou surjet
• Fil résorbable (tressé, monobrin), déc.2 à 5

60
81
Les laparotomies Temps opératoires

B. Laparotomie par les flancs


7. Surjet sous-cutané
8. Suture cutanée

61
82
Les laparotomies

9. Temps postopératoires
• Pansement collé
• Analgésie - Antibio prévention/thérapie
• Réanimation (cf intervention)
83
Les laparotomies Temps postopératoires

• Cicatrisation
- Plaie cutanée : 10-15 jours
- Plaie musculaire : 3 semaines
• Retrait des points

• Suites opératoires
63
84
Les laparotomies

10. Incidents - Accidents


• Hémorragies
• Poussée abdominale
- Extériorisation viscérale :
anesthésie, intérêt de l’intubation

- Déchirures - Rupture / sutures


• Ponction d’un organe sous-jacent :
organe cavitaire ou non

64
85
Les laparotomies

10. Incidents - Accidents


• Hémorragies
• Poussée abdominale
- Extériorisation viscérale :
anesthésie, intérêt de l’intubation

- Déchirures - Rupture / sutures


• Ponction d’un organe sous-jacent :
organe cavitaire ou non

• Corpus alienum, textilome 1/5000 65


86
Les laparotomies

10. Incidents - Accidents

• Corpus alienum 66
87
Les laparotomies

11. Complications

• Complications non septiques

• Complications septiques

67
88
Les laparotomies Complications

• Complications non septiques


- Hématome pariétal,
collection séro-sanguine insuffisance technique,
activité de l’animal

- Inflammations locales

68
89
Les laparotomies Complications

• Complications non septiques


- Désunion des sutures
• Origines
- Fragilité pathologique de la paroi
- Insuffisance technique : matériel et utilisation
- Manque de surveillance

69
90
Les laparotomies Complications

• Complications non septiques


- Désunion des sutures

• Conséquences
- Simple désunion
- Eventration Hernie

70
91
Les laparotomies Complications

• Complications non septiques


- Désunion des sutures

• Conséquences
- Simple désunion
- Eventration Hernie
92
Les laparotomies Complications

• Complications non septiques


- Adhérences :
ischémie du péritoine, processus inflammatoire
chronique

72
93
Les laparotomies Complications

• Complications septiques
- Abcès de la paroi
- Fistule
- Désunion des sutures
- Péritonites localisées ou généralisées
adhérences

73
94
Les laparotomies

Conclusion
• Interventions les plus fréquemment réalisées
• Technique simple, réglée
• Plusieurs types laparotomies
Abord spécifique selon les organes
CN, CT : L médianes et L par le flanc

• Résultats satisfaisants
Technique
74
95
Les laparotomies
96
Les laparotomies
97
Les laparotomies Temps opératoires

Surjet Simple Continu / Points séparés


Avantages
- Rapidité
- Répartition des appuis
- Limitation du nombre de noeuds ( CE)
Inconvénients
- Sécurité
Fct deux extrémités
rupture intermédiaire
98
Les laparotomies
CE DOCUMENT A ETE OFFERT AUX VETERINAIRES ALGERIENS PAR

REDA MOHAMED GUESSOUM, DVM

CE DOCUMENT A ETE OFFERT AUX VETERINAIRES ALGERIENS PAR

REDA MOHAMED GUESSOUM, DVM

99
CHIR - CM19 - Les péritonites

Les péritonites
Ce cours est un complément des laparotomies.

SOMMAIRE

I. Généralités
A. Définitions
B. Rappels d’anatomie et de physiologie
II. Étiologie
III. Evolution
IV. Traitement

I. GÉNÉRALITÉS

A. DÉFINTIONS

Une péritonite est une inflammation du péritoine.


Elle est qualifiée soit de diffuse si elle est généralisée à l’ensemble de la cavité
péritonéale, soit localisée dans le cas contraire. Elle peut également être septique ou
non.
L’aspect du péritoine est granuleux et hyper vascularisé.

Péritonite diffuse chez un chat

Copyright © DZVET 360, 2021

1
CHIR - CM19 - Les péritonites

La péritonite est dite secondaire si la contamination résulte d’un agent pénétrant par
une brèche de la paroi abdominale, d’une rupture d’un organe ou d’un abcès intra-
abdominal. Le traitement est alors chirurgical. Elle est donc qualifiée de péritonite
chirurgicale.
En revanche la péritonite est dite primaire si elle est virale ou infectieuse.

Les péritonites chirurgicales entraine des conséquences :


 Médicales : Gravité des lésions ; affections potentiellement mortelles
 Économiques : Pour les animaux de rente ou domestiques
 Juridiques : Attention aux péritonites iatrogènes  Complication redoutée de
toute laparotomie

Les péritonites peuvent toucher des animaux de tout âge et de toute espèce mais les
bovins y sont particulièrement sensibles.

B. RAPPELS D’ANATOMIE ET DE PHYSIOLOGIE

Le péritoine est composé d’une membrane fine et translucide constituée de deux


feuillets : le feuillet pariétal et le feuillet viscéral. Chaque feuillet est constitué d’une
seule couche de cellules mésothéliales.

Coupe transversale de l’abdomen

ATTENTION : Il ne faut pas oublier que le péritoine s’étend dans la vaginale

Copyright © DZVET 360, 2021

2
CHIR - CM19 - Les péritonites

Le liquide péritonéal est jaune pâle à transparent, est sécrété et réabsorbé en


permanence et ne précipite pas. En quantité un animal e possède 1mL/kg
(500cellules/μL chez les carnivores et un taux de protéines < 2,5mg/dL).
Ce liquide permet une lubrification, un drainage des éléments figurés et il a aussi une
activité bactéricide.

II. ÉTIOLOGIE

Les causes de l’inflammation du péritoine sont :


 Chimiques : Présence de bile, d’urine ou bien de sucs pancréatiques provoquant
des irritations dans la cavité abdominale.
 Septiques : Rupture d’organe (traumatisme, nécrose vasculaire ou tumorale) ou
d’abcès ; faute d’asepsie lors de laparotomie ou perforation abdominale.
 Mécaniques : Incision chirurgicale ; pénétration d’un corps étranger stérile (talc,
amidon des gants…)
 Mixtes

60% des péritonites sont d’origine gastro-intestinale

Exemple de péritonite sur corps étranger

III. ÉVOLUTION

L’évolution aiguë de la péritonite est :


 La création d’un troisième secteur liquidien : exsudat riche en protéines
 Un sepsis : endotoxémie et septicémie
 Des troubles fonctionnels : troubles respiratoires, ileus = arrêt du transit dû à
une paralysie des organes digestifs
 Douleur

Tout cela mène à une déshydratation, une hypotension, des troubles électrolytiques
et des troubles de la coagulation. On obtient donc un état de choc.

Copyright © DZVET 360, 2021

3
CHIR - CM19 - Les péritonites

L’évolution chronique de la péritonite est :


 Des troubles fonctionnels prédominants : adhérences, abcès. On aura alors des
troubles du transit et des troubles spécifiques.
 Des hernies entrainant des retards de cicatrisation

Adhérences abdominales chez un chien lors de péritonites diffuses chroniques

 Si la contamination est négligeable : guérison sans séquelles


 Si la lésion est contrôlée sans être éliminée : évolution vers une péritonite
localisée chronique (chez bovins et carnivores)
 Si les mécanismes de défense sont dépassés : évolution vers une péritonite
diffuse aiguë qui est potentiellement mortelle (chez le cheval et les carnivores)

IV. TRAITEMENT

Traitement médical :
 Traitement du choc : réanimation liquidienne, correction des désordres
électrolytiques, maintien de la pression artérielle et traitement de la douleur avec
une oxygénothérapie éventuelle.
 Antibiothérapie indispensable
 Traitement des troubles fonctionnels

Traitement chirurgical (indispensable):


 Traiter la cause et parer :
 Réaliser une laparotomie exploratrice (si cause inconnue)
 Traiter la source de contamination
 Parer tous les tissus nécrosés et aspirer les liquides septiques
 Lever les adhérences
 Épiploïser  Apporte vascularisation+ drainage

Copyright © DZVET 360, 2021

4
CHIR - CM19 - Les péritonites

 Traiter l’infection par des rinçages abdominaux peropératoires. Le but est


de diluer les germes et de rincer les débris et les médiateurs de l’inflammation.
On utilise du NaCl 0,9% stérile tiède et on aspire ensuite un maximum de liquide.

 Mise en place d’un drainage


 Drainage fermé : drains spéciaux à plusieurs lumières sinon ça se bouche
et il faut faire attention à l’efficacité limitée de ces drains (adhérences)
 Drainage abdominal ouvert qui permet une analyse du liquide de drainage
mais il est très difficile à mettre en œuvre et doit être associé à une
réanimation intensive.

Le pronostic est toujours réservé en cas de péritonite diffuse.

Les péritonites entrainent un fort taux de mortalité :


 Péritonite diffuse : 30 à 50% de mortalité
 Péritonite septique : 80% de mortalité

CONCLUSION

Les péritonites sont des affections graves, occasionnellement rencontrées, leur


diagnostic est d’autant plus difficile qu’elles sont chroniques. Leur traitement est
d’autant plus difficile qu’elles sont aiguës.

Copyright © DZVET 360, 2021

5
CE DOCUMENT A ETE OFFERT AUX VETERINAIRES ALGERIENS PAR

REDA MOHAMED GUESSOUM, DVM

CE DOCUMENT A ETE OFFERT AUX VETERINAIRES ALGERIENS PAR

REDA MOHAMED GUESSOUM, DVM

6
7 CHIR - CM19 - Les péritonites

Péritonites

Copyright © DZVET 360, 2021


8 CHIR - CM19 - Les péritonites

DEFINITIONS
• Une péritonite est une inflammation du
péritoine.

• Elle est qualifiée de diffuse si elle est


généralisée à l’ensemble de la cavité
péritonéale et de localisée dans le cas
contraire.

Copyright © DZVET 360, 2021


9

Aspect du péritoine
pariétal

Aspect du péritoine
viscéral

Copyright © DZVET 360, 2021 Péritonite diffuse chez un chat


10 CHIR - CM19 - Les péritonites

DEFINITIONS
• Lorsque la contamination résulte d’un agent
pénétrant par une brèche de la paroi
abdominale ou de la rupture d’un organe ou d’un
abcès intra-abdominal, la péritonite est dite
secondaire et son traitement est chirurgical.
Elle est qualifiée de péritonite chirurgicale.

• Cela s’oppose au terme de péritonite primitive


comme la péritonite infectieuse féline.

Copyright © DZVET 360, 2021


11 CHIR - CM19 - Les péritonites

IMPORTANCE

PERITONITES
CHIRURGICALES

MEDICALE ECONOMIQUE JURIDIQUE


Attention aux
Gravité des lésions Animaux de rente péritonites
Affections Animaux domestiques iatrogènes !!
potentiellement
Complication
mortelle
redoutée de toute
Copyright © DZVET 360, 2021
laparotomie
12 CHIR - CM19 - Les péritonites

INCIDENCE
• Tout âge, toutes espèces

• Bovins
> Cheval, Carnivores Domestiques
>> Porc, Petits Ruminants

Copyright © DZVET 360, 2021


13 CHIR - CM19 - Les péritonites

RAPPELS D’ANATOMIE ET DE
PHYSIOLOGIE
• Membrane fine,
translucide, vertèbre
aorte
constituée de deux a. rénale G
feuillets (feuillet
rein G
pariétal, feuillet rein D

viscéral) côte mesentère

cavité
péritoine péritonéale
pariétal
• Une seule couche
péritoine
de cellules viscéral

mésothéliales organe
abdominal

Copyright © DZVET 360, 2021


14 CHIR - CM19 - Les péritonites

RAPPELS D’ANATOMIE ET DE
PHYSIOLOGIE
Ne pas oublier la
vaginale !

Copyright © DZVET 360, 2021


15 CHIR - CM19 - Les péritonites

RAPPELS D’ANATOMIE ET DE
PHYSIOLOGIE
LIQUIDE PERITONEAL
•Sécrété et réabsorbé en permanence
•1 mL / kg
•Jaune pâle, transparent
•Ne précipite pas
•500 cellules / µL(Carnivores)
•Taux de Protéines < 2,5 mg / dL

LUBRIFICATION DRAINAGE DES ACTIVITE


ELEMENTS BACTERICIDE
Copyright © DZVET 360, 2021
FIGURES
16 CHIR - CM19 - Les péritonites

ETIOLOGIE
TOUTES LES CAUSES D’INFLAMMATION

CHIMIQUE SEPTIQUE MECANIQUE MIXTE

•Bile •Rupture d’organe


•Incision
•Urine (traumatisme,
chirurgicale
nécrose vasculaire
•Sucs ou tumorale) •Pénétration
pancréatiques de corps
•Rupture d’abcès
étranger stérile
•Faute d’asepsie lors (talc, amidon 60 % des
de laparotomie des gants) péritonites septiques
sont d’origine
•Perforation gastro-intestinale
Copyright © DZVET 360, 2021abdominale
17 CHIR - CM19 - Les péritonites

Exemple de Péritonite sur corps


étranger

Copyright © DZVET 360, 2021


18 CHIR - CM19 - Les péritonites

EVOLUTION AIGUE
CREATION TROUBLES
D’UN SEPSIS DOULEUR
FONCTIONNELS
TROISIEME
SECTEUR
LIQUIDIEN
Troubles
Endotoxémie
Exsudat respiratoires
riche en Septicémie
Ileus
protéines:
afflux
liquidien
DESHYDRATATION
HYPOTENSION
TROUBLES ELECTROLYTIQUES CHOC !
TROUBLES DE LA
COAGULATION
Copyright © DZVET 360, 2021
19 CHIR - CM19 - Les péritonites

EVOLUTION CHRONIQUE
TROUBLES FONCTIONNELS
HERNIES
PREDOMINANTS

Fibrose ,Adhérences, Abcès


Retard de
cicatrisation
Troubles
Troubles
du
spécifiques
transit

Copyright © DZVET 360, 2021


20 CHIR - CM19 - Les péritonites

Adhérences abdominales chez un chien


lors de péritonite diffuse chronique
Copyright © DZVET 360, 2021
21 CHIR - CM19 - Les péritonites

EVOLUTION
1. LA CONTAMINATION EST
NEGLIGEABLE:

GUERISON SANS
SEQUELLE

Copyright © DZVET 360, 2021


22 CHIR - CM19 - Les péritonites

EVOLUTION
2. LA LESION EST CONTRÔLEE SANS
ETRE ELIMINEE

EVOLUTION VERS UNE


PERITONITE LOCALISEE
CHRONIQUE

BOVINS
CARNIVORES
Copyright © DZVET 360, 2021
23 CHIR - CM19 - Les péritonites

Adhérences
fibrineuses
chez un Bovin
Chez un Chien

Copyright © DZVET 360, 2021


24 CHIR - CM19 - Les péritonites

EVOLUTION
3. LES MECANISMES DE DEFENSE
SONT DEPASSES

EVOLUTION VERS UNE


PERITONITE DIFFUSE AIGUE

CHEVAL
CARNIVORES
Copyright © DZVET 360, 2021
CHIR - CM19 - Les péritonites
25

Péritonite diffuse chez un


chien

Copyright © DZVET 360, 2021


PM
26 CHIR - CM19 - Les péritonites

TRAITEMENT MEDICAL
1. TRAITEMENT DU CHOC
• Réanimation liquidienne
• Correction des désordres électrolytiques
• Maintien de la pression artérielle
• Traitement de la douleur
• Oxygénothérapie éventuelle

2. ANTIBIOTHERAPIE

3. TRAITEMENT DES TROUBLES


FONCTIONNELS

Copyright © DZVET 360, 2021


27 CHIR - CM19 - Les péritonites

TRAITEMENT CHIRURGICAL
(Carnivores domestiques)
1. TRAITER LA CAUSE ET PARER
• Réaliser une laparotomie exploratrice
nécessaire si cause inconnue
• Traiter la source de contamination
• Parer tous les tissus nécrosés et aspirer les
liquides septiques
• Lever les adhérences
• Épiploïser

Copyright © DZVET 360, 2021


28 CHIR - CM19 - Les péritonites

TRAITEMENT CHIRURGICAL
(Carnivores domestiques)
2 TRAITER L’INFECTION
• Prélèvement bactérien
– examen direct , culture ABG
• Rinçages abdominaux peropératoires:
• But:
• Diluer les germes
• Rincer les débris et les médiateurs de l’inflammation
• NaCl 0,9% stérile tiède (50 à 100 mL/kg)
• Aspirer le maximum de liquide

Copyright © DZVET 360, 2021


29 CHIR - CM19 - Les péritonites

TRAITEMENT CHIRURGICAL
(Carnivores domestiques)
3. Mise en place d’un drainage
– Mise en place d’un drainage
fermé:
• Efficacité limitée des drains
(adhérences)
• Nécessite des drains spéciaux à
plusieurs lumières

– Mise en place d’un drainage


abdominal ouvert
• Acte de lourd
• Associé à une réanimation
intensive
• 2 à 5 jours Efficacité comparable
• Rinçages et changements de
pansement réguliers Des drains multiluminaux
Copyright © DZVET 360, 2021
Et du DAO
30 CHIR - CM19 - Les péritonites

PM

Peau
Drainage abdominal ouvert
Tissu sur un chien
conjonctif

Ligne
blanche Copyright © DZVET 360, 2021

•Acte lourd
•Danger potentiel
•A N’UTILISER QU’EN CAS
D’ABSOLUE NECESSITE
31 CHIR - CM19 - Les péritonites

TRAITEMENT CHIRURGICAL
(Grands Animaux)
• Cf cours spécifiques

Copyright © DZVET 360, 2021


32 CHIR - CM19 - Les péritonites

RESULTATS ET PRONOSTIC
• Les résultats sont souvent décevants
– Gravité de l’affection
– Limitations techniques et financières

• Le pronostic est toujours réservé en cas


de péritonite diffuse

• Le pronostic peut être plus favorable en


cas de péritonite localisée
Entre 30 et 50 %
Copyright © DZVET 360, 2021 De mortalité
33 CHIR - CM19 - Les péritonites

CONCLUSION
• Les péritonites sont des affections graves,
occasionnellement rencontrées.

• Leur diagnostic est d’autant plus difficile qu’elles


sont chroniques.

• Leur traitement est d’autant plus difficile qu’elles


sont aiguës.

Copyright © DZVET 360, 2021


34 CHIR - CM19 - Les péritonites

CONCLUSION LAPAROTOMIES
• Intervention courante
• Peu de complications si les règles
d’asepsie et de technique sont respectées

Copyright © DZVET 360, 2021


35 CHIR - CM19 - Les péritonites

Laparotomie médiane chez le mâle

Copyright © DZVET 360, 2021


36 CHIR - CM19 - Les péritonites

Copyright © DZVET 360, 2021


37 CHIR - CM19 - Les péritonites

Copyright © DZVET 360, 2021


38 CHIR - CM19 - Les péritonites

Laparotomie médiane et
rétrocostale

Copyright © DZVET 360, 2021


39 CHIR - CM19 - Les péritonites

Copyright © DZVET 360, 2021


40 CHIR - CM19 - Les péritonites

Copyright © DZVET 360, 2021


CE DOCUMENT A ETE OFFERT AUX VETERINAIRES ALGERIENS PAR

REDA MOHAMED GUESSOUM, DVM

CE DOCUMENT A ETE OFFERT AUX VETERINAIRES ALGERIENS PAR

REDA MOHAMED GUESSOUM, DVM

41
CHIR - CM20 - La castration des carnivores domestiques et des NAC

La castration des carnivores domestiques


et des NAC

I. Généralités

Dans ce cours, on parle de la castration des mâles phanérorchides c’est-à-dire dont les deux
testicules sont descendus en position anatomique.

A) Définition

La castration est l’exérèse chirurgicale des deux testicules, c’est-à-dire la suppression


anatomique (chirurgicale) ou fonctionnelle (chimique) des testicules.

Il faut bien distinguer castration et stérilisation. La stérilisation est la privation de la


fonction de reproduction. Elle peut être chirurgicale, chimique, immunologique ou encore
toxique. Toutefois, la stérilisation la plus fréquente est la castration, qui a une efficacité de
100%.

La castration peut induire une modification du comportement de l’animal car elle le prive
des hormones produites par les testicules. Cela dépend de l’âge auquel l’animal est castré :
- Très jeune, l’imprégnation hormonale est faible et l’animal n’a pas encore acquis de
comportement sexuel. La castration va influer sur son comportement mâle.
- Plus tardivement, l’animal a acquis des caractères sexuels secondaires et les
modifications comportementales seront moindres.
Il faut penser à prévenir le propriétaire qu’une alimentation spécifique et une activité
régulière sont nécessaires après la castration.

B) Indications

La castration peut être envisagée dans deux situations :


- Chirurgie de convenance (principal motif de castration en France) : la castration est
réalisée pour satisfaire le propriétaire. Elle peut être demandée dans le but
d’atténuer le comportement agressif d’un animal, le rendre plus doux et facile à vivre
ou faire disparaitre certains comportements de marquage, notamment chez le chat.
Elle a aussi l’avantage d’augmenter l’espérance de vie.
Page 1 sur 22

Copyright © DZVET 360, 2021

1
CHIR - CM20 - La castration des carnivores domestiques et des NAC

Evidemment, elle peut être demandée par des propriétaires qui ont des animaux des
deux sexes et qui ne désirent pas de portées.
Rq : l’animal doit être en bon état général, ni trop jeune car les hormones sont nécessaires à
la croissance, ni trop vieux car il n’y a alors plus aucune utilité à cette chirurgie.

- Chirurgie thérapeutique : la castration est nécessaire en cas de pathologie liée aux


testicules, aux voies génitales ou à un désordre endocrinien. On peut faire face à :
 Des tumeurs testiculaires : un testicule est énorme et l’autre est plus petit ce
qui est dû à un feed back négatif des hormones produites par le testicule
tumoral. On fait souvent l’ablation des deux testicules.

Testicule tumoral (haut) et testicule normal (bas)

 Des traumatismes sévères (ex : morsure au niveau du scrotum) et des


torsions testiculaires entraînant une thrombose des artères et des veines
testiculaire et spermatique.
 Des infections : orchite (inflammation des testicules) et épididymite
(infection et inflammation de l’épididyme sévères).

Infection majeure de la région testiculaire

Page 2 sur 22

Copyright © DZVET 360, 2021

2
CHIR - CM20 - La castration des carnivores domestiques et des NAC

 Des pathologies hormono-dépendantes : pathologies prostatiques,


circumanalomes, hernies périnéales.

 Des urétrostomies

o Cryptorchidie (testicule non descendu avec risque de tumeur).


o Amputation du pénis (parce que si on retire le pénis en lui laissant les
testicules, il va être un peu embêté…)

Les risques associés à la castration correspondent essentiellement à une prise de poids et,
rarement, à une infection postopératoire.
Des contre-indications peuvent exister en raison de l’anesthésie générale ou de la présence
d’une plaie en phase de détersion à proximité de la zone opératoire.

C) Rappels anatomiques

L’anatomie du chat et du chien sont différentes :


- Chat : le scrotum est sous anal et plus fourni en poils que celui du chien, les testicules
sont caudaux, le pénis est orienté vers l’arrière au repos et son orifice est en face
ventrale du scrotum.
- Chien : le scrotum est en position basse du périnée, le pénis a une direction crâniale,
au niveau de la face ventrale de l’abdomen.

Anatomie du chat (gauche) et du chien (droite)

Le scrotum est recouvert par trois enveloppes testiculaires : la peau, la vaginale externe et la
vaginale interne.

Page 3 sur 22

Copyright © DZVET 360, 2021

3
CHIR - CM20 - La castration des carnivores domestiques et des NAC

Enveloppes testiculaires

La vaginale constitue une gaine dans laquelle circulent le spermiducte (ou canal déférent),
les artères testiculaires et les veines testiculaires (plexus pampiniforme= réseau de petites
veines). L’ensemble forme le cordon testiculaire.
La vaginale est dans le prolongement du péritoine, ce qui implique une relation directe avec
la cavité abdominale lorsqu’elle est ouverte. Ainsi, une infection du scrotum au sein de la
vaginale peut aboutir à une péritonite.

Les vaisseaux testiculaires et le spermiducte s’engagent dans la cavité abdominale au travers


de l’anneau inguinal, situé dans le creux de l’aine. Les vaisseaux rejoignent les vaisseaux
iliaques ou surrénaux et le spermiducte rejoint la prostate.

L’immobilité des testicules est assurée par le muscle crémaster.


Un ligament de la queue de l’épididyme attache le testicule au scrotum ainsi qu’à la
vaginale.

Il existe une circulation inverse au sein des testicules : le sang arrivant de la cavité
abdominale est chaud, tandis que celui partant des testicules est froid. Des échanges de
température se font au niveau du cordon testiculaire. La température adaptée à la
spermatogénèse peut donc être maintenue (inférieure à celle du corps).
L’artère testiculaire provient de l’aorte. La veine testiculaire droite se jette dans la veine
cave caudale, et la veine testiculaire gauche rejoint la veine rénale. ♥

Connaître l’anatomie de l’appareil génital permet d’envisager l’abord chirurgical, et évite des
erreurs lors d’autres opérations (ex : savoir que la veine testiculaire gauche rejoint la veine
rénale droite est important lors de néphrectomies).
Ainsi on se pose d’abord la question de l’ablation des testicules : chez les ruminants on
préfère pratiquer la castration chimique, il n’y a donc pas d’ablation des testicules. En
revanche elle est bien réalisée chez les carnivores.
Page 4 sur 22

Copyright © DZVET 360, 2021

4
CHIR - CM20 - La castration des carnivores domestiques et des NAC

Il existe alors deux modalités d’intervention :


- opération à cordon couvert : non ouverture de la gaine de la vaginale
- opération à cordon découvert : ouverture de la gaine de la vaginale (=fibroséreuse)

Dans tous les cas, on réalise au préalable un bilan préopératoire :


 examen clinique
 vérification de la position des testicules
 préparation aseptique de l’animal et du chirurgien
 antibioprophylaxie uniquement car c’est une opération rapide et non contaminée
 anesthésie : adaptée à l’animal et au « chirurgien » (anesthésie plus longue pour un
chirurgien qui débute)

II. Principes chirurgicaux généraux des castrations des mâles

A) Généralités

Le vétérinaire doit faire le choix entre une intervention à cordon couvert ou découvert en tenant
compte de l’espèce et de ses préférences personnelles.
La castration à cordon découvert est plus facile pour les vétérinaires débutants car le risque
d’accident hémorragique est moindre.

Dans le cas d’une opération à cordon couvert, on libère le testicule en sectionnant le ligament scrotal
tandis qu’on sectionne le ligament de la queue de l’épididyme pour une opération à cordon
découvert.
1. Castration à testicule couvert

Castration à cordon ouvert

Page 5 sur 22

Copyright © DZVET 360, 2021

5
CHIR - CM20 - La castration des carnivores domestiques et des NAC

On retire le testicule dans sa vaginale. En général, l’œdème est peu important en fin d’opération.
Cette technique est utilisée pour les animaux de plus de 20 kg.

L’inconvénient est un risque d’hémorragie à l’intérieur de la cavité abdominale car la ligature


est assez difficile à réaliser : elle doit entourer la vaginale et écraser le cordon testiculaire
(veine, artère et spermiducte). Si elle n’est pas assez serrée, les vaisseaux peuvent glisser.

2. Castration à testicule découvert

Castration à cordon découvert

On retire le testicule après incision de la peau et de la vaginale. Ici, la ligature est faite
directement sur les vaisseaux donc elle est plus sûre. C’est pour cela que cette technique est
recommandée pour les chirurgiens inexpérimentés (comme nous).
Après ligature, on attend 3min le temps de la coagulation et si on n’observe aucun saignement c’est
que l’hémostase est bonne.

B) Temps préopératoires

On peut vidanger la vessie avant l’opération, ceci évite que l’animal urine pendant l’opération ou au
réveil, et souille les tissus et/ou pansements. De plus l’animal ne fait pas d’effort pour uriner après
l’opération ce qui laisse la plaie au repos.
Ensuite on anesthésie l’animal par anesthésie fixe, IM ou IV (chat, chien) ou anesthésie gazeuse si la
castration est associée à une autre intervention (chien).
La préparation aseptique est importante. Il est déconseillé de tondre le scrotum car sa peau est fine et
fragile mais cette zone peut être épilée.

Page 6 sur 22

Copyright © DZVET 360, 2021

6
CHIR - CM20 - La castration des carnivores domestiques et des NAC

III. Technique de la castration du chat mâle

Les testicules sont retirés après incision chirurgicale du scrotum et de la vaginale : la


castration est donc à testicules découverts.

L’hémostase pourra être réalisée par :


- Bistournage
- Ligature
- Nœuds entre le cordon testiculaire et le conduit déférent

L’acte doit être rapide et efficace.

A) Temps préopératoires

1. Préparation du patient

Avant de commencer l’opération, on vérifie le sexe de l’animal et la position des testicules !


La castration d’un animal cryptorchide est complètement différente et requiert une
laparotomie.
L’anesthésie générale du chat est fixe.

Lorsqu’il dort, l’animal est positionné sur la table, les testicules faces au chirurgien. Il y a
deux positions possibles :
- Si le vétérinaire est tout seul, le chat est placé en décubitus sternal, les pattes
arrières pendantes le long de la table et la queue relevée.
- Si une aide est disponible, on place le chat en décubitus dorsal, l’aide tenant une
paire de pattes (droites et gauches) dans chaque main.

Chat en décubitus sternal (gauche) ou en décubitus dorsal (droite)

Page 7 sur 22

Copyright © DZVET 360, 2021

7
CHIR - CM20 - La castration des carnivores domestiques et des NAC

Ensuite, on épile la zone du scrotum à la main en tenant le scrotum entre le pouce et l’index.
On ne tond pas cette zone car cela serait très irritant et le chat se gratterait par la suite.

Epilation de la zone du scrotum

Enfin, on réalise l’asepsie locale par 3 savonnages à la Vétédine puis on applique un


antiseptique local.

2. Préparation du materiel

On utilise une trousse chirurgicale de base (un manche de bistouri, 2 pinces pour les
torsions et l’hémostase…), des compresses stériles. Pour les sutures, on utilisera des fils
résorbables mono-filaments ou tressés (décimale 1-1,5).

B) Temps opératoires

On saisit la base du scrotum entre le pouce et l’index et on le tend bien. Puis on incise le
scrotum sur chaque testicule (soit deux incisions), en restant bien dans l’axe et en prenant
appui sur le testicule en dessous. Les incisions doivent être suffisamment grandes pour
laisser sortir les testicules.

Incisions

Page 8 sur 22

Copyright © DZVET 360, 2021

8
CHIR - CM20 - La castration des carnivores domestiques et des NAC

On appuie sur le scrotum pour faire sortir le testicule du scrotum, toujours attaché par le
gubernaculum testis et recouvert de la vaginale. On incise la vaginale et on sépare le canal
déférent de la queue de l’épididyme : on rompt le ligament en tirant, le testicule devant être
maintenu fixe.

Séparation du déférent

Pour finir, on noue les vaisseaux testiculaires avec le canal déférent en réalisant 6-7 nœuds
puis, après avoir ôté le testicule en coupant les cordons à la base du nœud (laisser une
marge de sécurité pour éviter que le nœud se défasse), on les refoule avec la vaginale dans
le scrotum.

Nouage du déférent avec les vaisseaux

On ne referme ni le scrotum ni la vaginale, l’incision est très petite, la cicatrisation se fera


par seconde intention.

Page 9 sur 22

Copyright © DZVET 360, 2021

9
CHIR - CM20 - La castration des carnivores domestiques et des NAC

C) Consignes postopératoires :

Il faudra :
 Préférer la litière papier pendant 5 jours environ
 Laisser l’animal au repos pendant 5 jours
 Mettre en place une analgésie si besoin

IV. Technique de castration du chien mâle

Lorsque le chien s’assoit, son scrotum est en contact avec le sol. C’est pour cela qu’on ne fait
pas d’incision sur le scrotum d’un chien ! La plaie scrotale pourrait s’infecter très vite. On
préfère faire une incision antéscrotale (crâniale), puis faire glisser les testicules vers l’avant.

On peut utiliser l’une ou l’autre des deux techniques de castration : cordon couvert ou
découvert. On essaie de préserver le scrotum au maximum mais son ablation peut être
nécessaire dans certains cas de chirurgie thérapeutique (traumatismes, tumeurs
adhérentes).

La castration à testicule découvert est la technique la plus utilisée donc elle est à maîtriser.
L’hémostase se fera par ligature.

A) Temps préopératoires

1. Préparation de l’animal

L’anesthésie peut être fixe ou gazeuse.

L’animal est placé en décubitus dorsal. On tond toute la partie antérieure au scrotum (sur le
pénis), mais il n’est pas nécessaire d’épiler le scrotum car il y a peu de poils.

Ensuite, on réalise l’asepsie, comme pour le chat. Enfin, on isole les testicules en plaçant les
champs.

Décubitus dorsal (gauche) et tonte et asepsie de la partie crâniale au scrotum (droite)


Page 10 sur 22

Copyright © DZVET 360, 2021

10
CHIR - CM20 - La castration des carnivores domestiques et des NAC

2. Préparation du matériel

Elle est identique à celle de la castration du chat.

B) Temps opératoires

On réalise une incision antéscrotale c’est-à-dire 1 cm en avant du scrotum, bien au centre


du pénis et sur une longueur correspondant environ au diamètre du testicule (autour de
2cm). On fait une seule incision pour l’exérèse des deux testicules.

Rq : lors de l’incision, il faut bien tenir le pénis pour éviter qu’il y ait des mouvements
pouvant dévier l’incision.

Incision cutanée

On réalise dans un premier temps une dissection sous cutanée mousse. Puis, on extériorise
l’un des testicules, crânialement vers la zone incisée, jusqu’à voir la vaginale. On incise cette
dernière et on la clampe de manière à pouvoir la retrouver.

Préhension du testicule / Maintien vers l’avant / Incision de la vaginale

Page 11 sur 22

Copyright © DZVET 360, 2021

11
CHIR - CM20 - La castration des carnivores domestiques et des NAC

Ensuite, on sectionne (ou déchire) le ligament de la queue de l’épididyme à la base du


testicule (moins facile à réaliser que chez le chat car le ligament est plus volumineux ; attention à
toujours maintenir le testicule fixe).

Gubernaculum testis en
train d’être déchiré

Sortie du testicule

On ligature le conduit déférent et les vaisseaux : on réalise une ligature en masse ou


transfixante en utilisant la technique des trois clamps (cf cours sur l’hémostase). Les fils
tressés sont indiqués puisqu’ils sont peu onéreux et tiennent bien la ligature. Puis on
sectionne le testicule au ras du clamp.

Identification, pose des clamps et ligature


Page 12 sur 22

Copyright © DZVET 360, 2021

12
CHIR - CM20 - La castration des carnivores domestiques et des NAC

On vérifie qu’il n’y a pas d’hémorragie (si c’est le cas, on recommence les ligatures). On
repousse le tout dans la gaine vaginale, puis on ferme la vaginale par un petit surjet en
suspendant la vaginale avec 2 clamps (permet d’éviter les hernies en postopératoire).

Fermeture de la vaginale : suture en surjet

On repousse le tout dans le scrotum et on recommence avec le testicule controlatéral.


Finalement, on referme par des points sous cutanés et cutanés.

Points sous-cutanés et cutanés

C) Consignes postopératoires :

Il faudra :
 Mettre un pansement collé
 Mettre une collerette
 Mettre en place une analgésie (AINS pendant 3-5 jours)
 Laisser l’animal au repos pendant 10 jours
 Retirer les points après 12-15 jours

Page 13 sur 22

Copyright © DZVET 360, 2021

13
CHIR - CM20 - La castration des carnivores domestiques et des NAC

V. Complications

Les complications (elles restent rares) possibles suite à une castration de chien sont :

Une hémorragie, due à un problème de coagulation ou une suture qui lâche.


Normalement, si le vétérinaire utilise la technique des trois clamps et des ligatures
transfixantes, il n’y a aucun risque. Il faut simplement penser à ne pas couper les
vaisseaux trop près de la suture car cette dernière peut glisser et à vérifier qu’il n’y a
pas d’hémorragie avant de refermer la vaginale.
Une infection : lorsque des poils se coincent dans la suture, on peut avoir une
funiculite, c’est-à-dire une inflammation du cordon testiculaire, qui devient dur et
douloureux. Si cette inflammation remonte dans la cavité péritonéale, cela entraine
une péritonite. Ces cas sont rares.
La déhiscence : les points lâchent parce qu’ils ont été mal faits, l’animal se lèche ou
une infection augmente la pression dans la plaie.
Des ecchymoses, qui peuvent apparaître à cause de la dissection et du décollement
des tissus.

VI. Castrations des NAC

A) Castration des lapins

1. Anatomie

Rappels d’anatomie :
- Gros testicules mobiles et oblongues (3 fois plus long que large),
- Anneaux inguinaux largement ouverts : il y a un risque élevé de passage des anses
intestinales dans le canal inguinal avec un risque de hernie étranglée qui entraine des
troubles du transit et des thromboses.
- Testicules très mobiles : ce sont des phanérogames intermittents (les contractions
du muscle crémaster font remonter les testicules dans la cavité abdominale).

Anatomie du lapin

Page 14 sur 22

Copyright © DZVET 360, 2021

14
CHIR - CM20 - La castration des carnivores domestiques et des NAC

En conséquence, on modifie les techniques de castration par rapport à la castration d’un


chien ou d’un chat.
- A testicule découvert : il faudra refermer les anneaux inguinaux et la vaginale pour
éviter le passage de viscère par les anneaux. L’incision est alors antéscrotale.
- A testicule couvert : la ligature de la vaginale s’effectue très bas sur le cordon ce qui
oblitère l’anneau inguinal. L’incision est alors scrotale. Cette technique est plus
indiquée pour le lapin afin d’éviter les hernies postopératoires.

La descente testiculaire se fait entre l’âge de 2,5 et 3 mois. On peut donc envisager la
castration vers 4 à 5 mois jusqu’à 1 an.

2. Indications et contre-indications

Le lapin mâle domestique peut avoir un comportement agressif et surtout uriner partout.
Comme pour le chat et le chien la castration peut être de convenance ou thérapeutique.

3. Temps préopératoires

L’anesthésie peut être :


- Fixe mais le pourcentage de mortalité due à l’anesthésie est très élevé (15%)
- Gazeuse mais il est difficile d’intuber un animal qui n’ouvre pas la bouche et qui a les
dents devant.
L’anesthésie est donc difficile et doit être surveillée (par oxymètre ou moniteur ECG).

Rq RHX: le lapin possède un petit thorax avec une faible capacité ventilatoire mais une cavité
abdominale assez importante avec une masse viscérale relativement lourde qui comprime le
diaphragme, surtout lorsque l’animal est sur le dos.

4. Temps opératoires

a) Castration à testicules couverts

Si les testicules ne sont pas extériorisés au moment de l’intervention, il faut réaliser une
pression sur la cavité abdominale pour les faire descendre, puis les bloquer.

On place le lapin sous anesthésie générale en décubitus dorsal.

Page 15 sur 22

Copyright © DZVET 360, 2021

15
CHIR - CM20 - La castration des carnivores domestiques et des NAC

1 2

Testicules de lapin Préparation chirurgicale


On épile la peau.

3 4

Incision sur le scrotum Premier testicule extériorisé dans sa vaginale


On incise le testicule en tendant la peau entre le Contrairement au chien, on ne distingue pas
pouce et l’index pour extraire le testicule dans sa l’artère, la veine et le spermiducte. Tout est
vaginale. dans l’enveloppe.

5 6

Ligature et section Second testicule


On ligature le plus près possible de l’anneau Même technique.
inguinal avec une ligature transfixante (point dans
l’épaisseur de la vaginale) puis on sectionne au
dessus de la ligature. On maintient bien le cordon
afin de vérifier l’hémostase.

Page 16 sur 22

Copyright © DZVET 360, 2021

16
CHIR - CM20 - La castration des carnivores domestiques et des NAC

7 8

A la fin de l’intervention :
- ne pas fermer le scrotum : l’incision
est toute petite et cicatrise en 2 ou 3
jours.
- vérifier l’hémostase.

Point de transfixion

b) Castration à testicules découverts

Cette technique est plus difficile à réaliser sur le lapin mais tout comme pour le chien et le
chat, elle permet d’être certain que la ligature de l’artère testiculaire est bonne. De plus, elle
permet une incision en avant du scrotum et non dessus ce qui diminue le risque de
contamination de la plaie.

1) Incision de 1 cm devant le scrotum, incision de la vaginale

2) Extériorisation du testicule

Page 17 sur 22

Copyright © DZVET 360, 2021

17
CHIR - CM20 - La castration des carnivores domestiques et des NAC

3) Ligature du déférent et des vaisseaux. Ligature à la base de la tunique (prévention de la hernie).


Section.

On réalise, une ligature sur le spermiducte et deux ligatures sur la veine et l’artère. La
ligature à la base de la vaginale permet de refermer les anneaux inguinaux : la fermeture
devra se faire plan par plan avec un surjet sous dermique plutôt que cutané. Chez les NAC,
l’utilisation de colle chirurgicale peut aussi être intéressante.

4) Suture cutanée ou collage à l’acrylate.

Testicules enlevés

Page 18 sur 22

Copyright © DZVET 360, 2021

18
CHIR - CM20 - La castration des carnivores domestiques et des NAC

5. Post opératoire

- Analgésie pendant au moins 24h (Anti-inflammatoires).


- Litière papier
- Séparer le mâle des femelles pendant au moins 4 semaines (un accouplement
pourrait compliquer la plaie)
- La reprise alimentaire doit être rapide. On peut mettre une collerette si nécessaire
mais cela l’empêche de manger ses fèces ce qui n’est pas bon pour son équilibre.
 Il ne faut pas laisser la collerette plus de 3 jours.

Pas de collerette plus de 3 jours !

6. Incidents, accidents et complications

Il est possible d’observer du sang dans les urines pendant les 24 à 48 heures suivant
l’opération. C’est normal car il peut rester du sang dans le spermiducte qui n’a pas été
ligaturé. Ce sang remonte et emprunte les voies urinaires. Une hémorragie est aussi possible
car le scrotum est très vascularisé et il n’a pas été ligaturé. Les hernies inguinales sont aussi
possibles.

B) Castration des rats, souris et gerbilles VU RAPIDEMENT

L’anesthésie du rat est très facile, et c’est un animal qui est très résistant aux infections. Ses
testicules sont volumineux, et par conséquent l’anneau inguinal aussi. On va donc réaliser
une castration sur cordon couvert, sur le scrotum.

Page 19 sur 22

Copyright © DZVET 360, 2021

19
CHIR - CM20 - La castration des carnivores domestiques et des NAC

Testicule de rat

Pour tenir le rat, on le prend par le dos et la queue, on lui croise les antérieurs et on tient ses
postérieurs entre notre auriculaire et son abdomen.

L’anesthésie des rats, souris et gerbilles se fait par inhalation (très utilisé pour les NAC en
général), ou par injection intra-péritonéale d’anesthésiant.

Technique :
- Incision cutanée unique,
- Ligature le plus près possible de l’anneau inguinal,
- Fermeture du scrotum.

Attention : chez la gerbille les anneaux inguinaux sont larges, d’où un risque de hernie
inguinale important. On fermera les anneaux inguinaux par 2 à 3 points, en plus de la
ligature à la base.

C) Castration des hamsters

Attention au hamster, ce n’est pas gros! Si on serre trop fort, ça fait pouic…
Comme pour les rats, souris et gerbilles, on effectue une castration à testicules couverts.
Les testicules sont à chercher quelque part dans les poils car le scrotum est très mal
délimité. La ligature se fait pratiquement à l’anneau inguinal. On fait également attention au
cordon testiculaire qui est très fragile.

Page 20 sur 22

Copyright © DZVET 360, 2021

20
CHIR - CM20 - La castration des carnivores domestiques et des NAC

Différence mâle et femelle hamsters

D) Castration des furets

Remarque: la castration des furettes non reproductrices est obligatoire car elles peuvent
mourir lorsqu’elles ne s’accouplent pas (kiker, c’est vivre!).

Chez le mâle, il n’existe pas d’indication pour une castration de convenance (à part peut-être
pour diminuer son odeur mais cela reste peu efficace). En effet, un hypercorticisme apparait
fréquemment 3 à 4 ans après la castration. Le furet est la seule espèce chez qui la castration
diminue l’espérance de vie.
On peut faire une castration thérapeutique. Dans ce cas, on utilise la technique de castration
à testicule couvert et on effectue 2-3 points de sutures pour réduire l’anneau inguinal.

Conclusion :

La castration est une chirurgie simple et très fréquente. Chez les NAC elle se réalise
majoritairement à cordons couverts.

Page 21 sur 22

Copyright © DZVET 360, 2021

21
CE DOCUMENT A ETE OFFERT AUX VETERINAIRES ALGERIENS PAR

REDA MOHAMED GUESSOUM, DVM

CE DOCUMENT A ETE OFFERT AUX VETERINAIRES ALGERIENS PAR

REDA MOHAMED GUESSOUM, DVM

22
CHIR - CM21 - Castration des males cryptorchides

La castration des males


cryptorchides
Prérequis :
 Anatomie et physiologie de l’appareil reproducteur du male
 Castration males phanérorchides
 Laparotomie

I. Définitions ......................................................................................................................................2
II. Classification des cryptorchidies .................................................................................................2
III. Physiopathologie .........................................................................................................................2
1) La descente testiculaire ...............................................................................................................2
2) Les conséquences de l’ectopie testiculaire ...................................................................................3
IV. Etude clinique .............................................................................................................................3
1) Contexte diagnostique .................................................................................................................3
2) Symptômes locaux ......................................................................................................................3
3) Symptômes généraux ..................................................................................................................3
V. Traitement : la castration ............................................................................................................3
1) Evaluation préopératoire .............................................................................................................3
a. Détermination du côté anormal ...............................................................................................3
b. cryptorchidie ou anorchidie.....................................................................................................4
c. Localisation du testicule ectopique ..........................................................................................4
2) Préparation de l’animal ...............................................................................................................4
3) Le matériel .................................................................................................................................4
4) Temps opératoires .......................................................................................................................4
a. Testicule en position inguinal ..................................................................................................4
b. Testicule en position abdominale .............................................................................................5
5) Les soins et le suivi post-opératoire .............................................................................................5
6) Complications .............................................................................................................................6
7) Alternative : laparoscopie............................................................................................................6
CONCLUSION .................................................................................................................................6

Copyright © DZVET 360, 2021

1
CHIR - CM21 - Castration des males cryptorchides

I. Définitions

La cryptorchidie (Crypto: caché, orchid: testicule) désigne une ectopie testiculaire est une anomalie
de position d’un ou des 2 testicules.
Rq : L’ectopie touche 10% des chiens. C’est l’anomalie congénitale la plus fréquente.

• La monorchidie est l’absence d’un testicule (rare)


/!\ Différente de la cryptorchidie unilatérale !
• L’anorchidie est l’absence des deux testicules (très rare)

La cryptorchidie est un vice rédhibitoire, c’est-à-dire un motif d’annulation de vente, car elle peut
engendrer des complications. Il faut donc vérifier à l’examen d’achat la présence normale des deux
testicules. Si, lors de la première visite de vaccination d’un jeune chiot, on constate que ses deux
testicules ne sont pas descendus, il faut le signaler au propriétaire, qui doit en référer à l’éleveur.
Sinon c’est une faute professionnelle.
C’est très important, car il s’agit d’une pathologie héréditaire autosomale récessive lié au sexe : il
faut donc détecter et retirer de la reproduction les animaux hétérozygotes.

II. Classification des cryptorchidies


On peut les classer selon :
 Le nombre de testicules concernés : la cryptorchidie peut être mono (1) ou bilatérale (2).
 La localisation du testicule ectopique : abdominal (entre la zone des ovaires et l’anneau
inguinal), inguinal ou encore inguino-scrotal (entre le scrotum et l’anneau inguinal).
 Le testicule concerné : statistiquement, le testicule droit est le plus souvent ectopique que le
gauche.

III. Physiopathologie
1) La descente testiculaire
Les testicules sont issus des mésonéphros. Le testicule migre depuis le pole caudal du rein jusqu’au
scrotum en passant par l’anneau inguinal par contraction du gubernaculum testis. Il évagine le
péritoine pariétal pour former la vaginale.
Rq : lorsque le testicule est dans l’abdomen, on ne trouve que le gubernaculum testis dans l’anneau
inguinal. En revanche, quand le testicule a franchi l’anneau, on retrouve dans cet anneau le canal
déférent et les vaisseaux testiculaires.

Chez le chien, elle commence pendant la phase embryonnaire et est achevée entre 30 et 40j chez le
chiot dans la majorité des cas (migration plus tardive anecdotique). Un diagnostic de quasi-certitude
peut donc être réalisé à partir de 3 mois.

Copyright © DZVET 360, 2021

2
CHIR - CM21 - Castration des males cryptorchides

Copyright © DZVET 360, 2021

3
CHIR - CM21 - Castration des males cryptorchides

2) Les conséquences de l’ectopie testiculaire

 Modification de la fonction exocrine : la position scrotale permet le maintien d’une température


inférieure à la température corporelle au niveau des testicules. Celle-ci est nécessaire à la
spermatogénèse. Par conséquent, l’ectopie testiculaire est responsable d’une diminution de la
spermatogénèse, par dégénérescence des cellules germinales sous l’effet de la chaleur. La
cryptorchidie est donc source d’infertilité.
 La température élevée favorise la cancérisation. Après 6 ans, le risque de tumorisation
du testicule ectopique est multiplié par 14. Le testicule peut évoluer vers des tumeurs
sécrétantes d’œstrogènes (il est alors féminisant) : ce sont des sertolinomes ou séminomes.
 Le risque de torsion testiculaire est également plus élevé pour un testicule ectopique, car
celui-ci est plus mobile.
 On aura aussi d’autres modifications : tendance à une peau plus grasse, odeur différente…

Testicule présentant une tumeur


ET une torsion testiculaire
IV. Etude clinique
1) Contexte diagnostique
La découverte d’une cryptorchidie peut se faire :
 De manière fortuite (chien amené pour un autre motif)
 Observation d’une masse abdominale ou inguinale
 Chien amené pour un syndrome de féminisation (cas d’un sertolinome)
 Chien amené pour un syndrome abdominal aigu (Torsion ou saignements tumoraux)

2) Symptômes locaux
 Absence d’un ou des deux testicules au niveau du scrotum (à ne pas confondre avec un chien castré)
 Présence d’une masse abdominale ou inguinale

3) Symptômes généraux
 Aucun lors d’une découverte fortuite
 Syndrome abdominal aigu : état de choc
 Syndrome de féminisation : alopécie bilatérale, PU/PD, abattement...

V. Traitement : la castration
L’unique solution est la CASTRATION CHIRURGICALE des DEUX TESTICULES !!
En effet, il est inutile et même dangereux de laisser le testicule ectopique en place (risque de
tumorisation, torsion…) et il est indispensable de retirer l’animal de la reproduction, afin d’éviter la
transmission de l’allèle à sa descendance.

1) Evaluation préopératoire
Il faut tout d’abord vérifier qu’il n’existe pas d’autres anomalies congénitales.
Ensuite, il faudra déterminer le testicule incriminé et sa localisation.

a. Détermination du côté anormal


Pour cela, la main explore le scrotum et repousse l’unique testicule vers son anneau inguinal.
Ex : si le testicule passe dans l’anneau gauche, alors c’est le testicule droit qui est manquant.

Copyright © DZVET 360, 2021

4
CHIR - CM21 - Castration des males cryptorchides

b. cryptorchidie ou anorchidie
– Anamnèse et commémoratifs : n’est pas un mâle déjà castré ?
– Anorchidisme= diagnostic d’exclusion

c. Localisation du testicule ectopique


 Par palpation : On effectue une recherche méticuleuse du testicule ectopique.
On part de la base du scrotum jusqu’à l’anneau inguinal. Cette palpation
est très importante car elle conditionne l’abord chirurgical, qui est mauvais
dans 30% des cas !!
Lors de tumorisation, l’augmentation de volume est visible. En revanche, en
l’absence de tumeur, le testicule ectopique est petit et mou, il est donc très
difficile à trouver.
 Par des examens complémentaires :
 L’échographie ou la laparoscopie permettent de localiser les testicules non palpables. Ces
techniques renseignent sur la position, la taille et la consistance du testicule. On part de la
prostate en suivant le canal déférent. Si on ne trouve pas le testicule ectopique au bout, on peut
aussi chercher derrière le rein. Ces méthodes ont une très bonne sensibilité et permettent
également de repérer d’éventuelles complications.
 Le bilan sanguin : il est effectué en pré-anesthésie et permet une recherche d’aplasie
médullaire en cas de Sertolinome.
 Dosage de la testostérone = Test de stimulation à la HCG : effectué en cas de doute sur la
présence d’un testicule

2) Préparation de l’animal
Comme pour une laparotomie, la préparation consiste en :
 Une tonte large (prévoir extension de l’incision si besoin)
 Un animal placé en décubitus dorsal
 Une asepsie classique
 Une antibioprophylaxie

3) Le matériel
On utilise la même trousse que pour une castration d’un males phanérorchides et pour une
laparotomie, c’est-à-dire :
 Champs et compresses
 Trousse de base
 Ecarteurs abdominaux si laparotomie
 Fils (pour l’exérèse et pour refermer)

4) Temps opératoires
a. Testicule en position inguinal
Dans le cas d’un testicule bloqué en région inguinale, on réalise :
 La castration du testicule controlatéral de manière tout à fait classique
 Une incision centrée sur le testicule ectopique (si la localisation du testicule ectopique s’y
prête, on peut se servir de l’incision anté-scrotale déjà réalisée)
 Une dissection mousse sous-cutanée

Copyright © DZVET 360, 2021

5
CHIR - CM21 - Castration des males cryptorchides

 Une extériorisation du testicule ectopique


 Suivie par une castration classique de celui-ci (à cordon découvert pour les chats et chiens).

Cas particulier du testicule bloqué dans l’anneau inguinal : On exerce une traction douce sur le
gubernaculum testis, afin de dégager le testicule. Si besoin, on incisera l’anneau inguinal, en faisant
bien attention à l’artère épigastrique caudale.

b. Testicule en position abdominale


Il faut tout d’abord confirmer la position abdominale du testicule. Pour cela, il faut aller observer
les anneaux inguinaux. La présence du cordon testiculaire au sein de ceux-ci marque la descente en
position inguinale.

Anneau inguinal

Cordon
testiculaire

A gauche, le cordon testiculaire présent dans l’anneau inguinal (testicule situé après cet anneau)
A droite, pas de cordon testiculaire (testicule abdominal).

Lorsque le testicule ectopique se trouve dans la cavité abdominale, on réalise une laparotomie
médiane ou paramédiane (uniquement dans le cas d’une ectopie unilatérale).

La recherche du testicule se fait entre le pôle caudal du rein et l’anneau inguinal. En pratique, on part
de la prostate et l’on suit le conduit déférent jusqu’au testicule. Normalement, le testicule ne
dépasse pas la ligne blanche : il se situe donc, dans l’abdomen, du même côté que celui où il aurait dû
être dans le scrotum.

ATTENTION : Le testicule ectopique est souvent modifié en taille (surtout chez le chat) !

L’exérèse du testicule se fait après ligature du pôle vasculaire et du conduit déférent : il


s’agit en fait d’une castration à testicule découvert, car la vaginale ne s’est pas mise en place
(pas de migration donc pas d’invagination du péritoine).

La fermeture est classique d’une laparotomie.

5) Les soins et le suivi post-opératoire


Ils sont identiques à ceux d’une castration normale :
 Analgésie pendant 5 à 10 jours
 Protection de la plaie par un pansement, et le port d’une collerette
 Retrait des points cutanés 10-15 jours
 Repos 15 jours
 Analyse histologique du testicule ectopique retiré si besoin
Copyright © DZVET 360, 2021

6
CHIR - CM21 - Castration des males cryptorchides

Exérèse d’un testicule en position inguinale ou inguino scrotale

Remarque : Lorsque le testicule est


tumoral il présente une adhérence, et il y
a des infiltrations tumorales auxquelles il
faut faire très attention (c'est de la tumeur
qui s'infiltre dans les tissus environnants)

Chez le chat, les testicules sont plus


rarement abdominaux, mais plutôt Testicule tumoral
inguinaux ils sont difficiles à trouver. Lorsqu’ils sont en position inguino-scrotale, la petite
taille, la consistance molle et la position dans la graisse rend sa localisation délicate. La
technique est la même que pour le chien.

Copyright © DZVET 360, 2021

7
CHIR - CM21 - Castration des males cryptorchides

6) Complications
 Non spécifiques de la castration, et communes aux
laparotomies : Infection locale générale, déhiscence

 Spécifiques de la castration : hémorragie (si la ligature est


mauvaise notamment), hémopéritoine.

7) Alternative : laparoscopie
La laparoscopie est une technique qui se développe de plus en plus. Elle consiste à visualiser
l’intérieur de l’abdomen grâce à un ‘‘mini-téléscope’’ introduit dans l’abdomen avec une ouverture
minimale.
Dans ce type de chirurgie, elle présente l’avantage d’éviter de brasser les organes pour trouver le
testicule ectopique.

b) Orchidpexie (rarement)
On peut également faire des orchidpexies : c’est très rare et
peu conseillé, mais pratiqué dans certains cas exceptionnels
(quand le chien est vraiment exceptionnel, et quand il a des
aptitudes, à la chasse par exemple, qui seraient amoindries par
la castration). On fixe le testicule dans le fond du gubernaculum.
ATTENTION à la fraude, cette pratique est parfois utilisée pour masquer l’anomalie. Il faut
obligatoirement pratiquer une vasectomie bilatérale, pour être sûr qu’il n’y ait pas de
reproduction, et donc éviter de perpétrer la tare !

CONCLUSION
La cryptorchidie est une affection relativement fréquente chez les carnivores domestiques
(notamment les chiens). Son traitement est une castration précoce.
Il est important de savoir localiser le testicule ectopique en pré-opératoire et de connaître les
techniques de recherche d’un testicule abdominal.

Copyright © DZVET 360, 2021

8
CE DOCUMENT A ETE OFFERT AUX VETERINAIRES ALGERIENS PAR

REDA MOHAMED GUESSOUM, DVM

CE DOCUMENT A ETE OFFERT AUX VETERINAIRES ALGERIENS PAR

REDA MOHAMED GUESSOUM, DVM

9
CHIR - CM22 - Ovariectomie des carnivores domestiques et NAC

Sommaire :
I) Eléments anatomiques : 3

II) Temps préopératoire : 5


A) Préparation du matériel : 5
B) Choix de la laparotomie : 5
C) Bilans préopératoires : 6
D) Préparation : 6

III) Temps opératoires : 6


A) Laparotomie moyenne (ombilic) : 6
B) Laparotomie par les flancs : 10

IV) Accidents et incidents : 11

V) Particularités des NAC : 13


A) La lapine : 13
B) La furette : 14

Copyright © DZVET 360, 2021


1
CHIR - CM22 - Ovariectomie des carnivores domestiques et NAC

Introduction
L’ovariectomie correspond à l’ablation chirurgicale des ovaires, elle est synonyme de castration.
Une ovariectomie peut être :
• De convenance : stérilisation pour éviter les portées indésirables (gérer la reproduction,
notamment chez la chatte), l'effet des chaleurs et les mâles envahissants, prévention des
tumeurs mammaires si elle est réalisée précocement (effet prouvé, même s’il a été débattu
pendant longtemps) ce qui augmente l’espérance de vie. Aujourd’hui il y a une remise en
question de la différence entre la stérilisation avant les premières ou deuxièmes chaleurs.
• Thérapeutique : éviter kystes ainsi que tumeurs ovariennes, lactation de pseudo gestation à
répétition (après les périodes de chaleurs, aussi appelées « grossesses nerveuses »
l’ovariectomie est le seul traitement qui convienne sur le long terme).

Remarque : l'ovariectomie permet aussi d'éviter l'influence hormonale pour certaines pathologies
(comme le diabète par exemple). Elle est aussi indiquée en cas de tumeurs mammaires, de métrite,
d'hyperplasie vaginale …

Attention : en l'absence d'ovariectomie, une chienne sur 2 présente des tumeurs mammaires, dont
50% sont malignes.

Age à la stérilisation Risque de tumeur mammaire

Avant les 1ères chaleurs 0,5%


Avant les 2èmes chaleurs 6-9%
Avant les 3èmes chaleurs 26%

La stérilisation est parfois remise en question car on observe des anomalies de


développement ou un sous-développement de la vulve, des cystites et des vaginites chroniques chez
les chiennes stérilisées trop tôt.
Des contre-indications peuvent exister, telles que :
• Les contre-indications spécifiques à la laparotomie : exemple des pyodermites, soucis de
coagulation, mauvais état général, …
• L'âge de l'animal : on attend 4 à 5 mois. Dans les pays anglo-saxons, elle est parfois pratiquée
à trois mois sans souci particulier. De plus, ce n’est pas forcément intéressant pour des
animaux âgés (exemple : une chienne de plus de 15 ans sans souci de santé nécessitant une
ovariectomie).
• On évite la période d'œstrus (période de chaleur) car la chirurgie est plus sanglante,
douloureuse, délicate (congestion des vaisseaux ovariques) ce qui est plus risquée pour le

Copyright © DZVET 360, 2021 Page 2 sur 14


2
CHIR et
Module propédeutique - CM22 - Ovariectomie
chirurgie générale des carnivores domestiques et NAC CM n°12

chirurgien et l'animal. On évite aussi les deux mois suivant les chaleurs pour éviter que le
retrait brutal du corps jaune ne provoque une grossesse nerveuse (la lactation de pseudo-
gestation seraalors difficile à traiter). Sur les gestations très précoces, on peut pratiquer
avortement et stérilisation en même temps.
• L'obésité rend la chirurgie assez difficile ! De plus, l’ovariectomie prédispose à la prise de
poids en post opératoire.
• Les vaginites pré-pubères sont une contre-indication à l'ovariectomie avant les premières
chaleurs(il faut attendre un premier cycle hormonal pour pouvoir nettoyer le vagin et
opérer dans de bonnes conditions sinon on risque des vaginites chroniques ensuite, très
difficiles à soigner).
• Quand la vulve est très peu développée, il faut éviter aussi, car elle risque de rester
encapuchonnée (on observe alors un important repli de peau dorsal sur la vulve), et gêner le
développement de la flore du vagin (risque de vaginites chroniques sur le long terme). On
attend alors les premières chaleurs.
• La gestation : si on réalise l’ovariectomie alors que la femelle est gestante, le propriétaire
risque de retrouver des avortons chez lui … l’ovariohystérectomie est une technique
d’avortement précoce, on évite de la réaliser en cas de gestation avancée (douleurs plus
importantes pour la femelle).

I) Eléments anatomiques :
Les ovaires se trouvent dans la partie dorsale de la cavité abdominale, en arrière de l'angle
chondro-costal. Ils sont caudaux par rapport au rein. Le droit est situé entre le duodénum et la paroi
abdominale, le gauche est entre le côlon et la paroi abdominale (cf. Uro S6).

Remarque : le droit est plus crânial et souvent plus attaché au rein et plus en profondeur dans la cavité
abdominale, il est plus difficile d'exérèse.

Copyright © DZVET 360, 2021 Page 3 sur 14