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Pharmacologie endodontique (I).

Les irrigants
A. Claisse-Crinquette

L’évolution des concepts biologiques et des techniques a modifié l’approche des traitements canalaires. Il
apparaît que les solutions d’irrigation utilisées en endodontie sont le complément indispensable de la
préparation mécanique. Elles présentent des propriétés mécaniques, chimiques et biologiques
intéressantes à exploiter. Leur action mécanique permet un lavage et une lubrification des parois
canalaires, ainsi qu’une mise en suspension et une évacuation des débris. Les propriétés chimiques leur
confèrent une capacité de dissolution des matières organiques et de déminéralisation des tissus minéraux.
Elles possèdent en outre des propriétés antiseptiques, effervescentes, désodorisantes et non cytotoxiques.
Les qualités requises pour une bonne irrigation sont la quantité, la pénétration et le renouvellement.
L’efficacité de la solution est aussi fonction de la concentration, du contact direct, de la durée d’action, de
la température et de la technique d’irrigation utilisée. L’hypochlorite de sodium, les chélateurs et la
chlorhexidine sont le plus fréquemment utilisés, mais aucune solution ne répond à elle seule totalement
aux critères requis. Il est donc nécessaire de les associer en fonction de leurs propriétés et du cas clinique.
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Mots clés : Irrigation endodontique ; Hypochlorite de sodium ; Chlorhexidine ; Chélateurs ;

Activation de l’irrigation

Plan canalaire complexe et la stérilité de l’endodonte semble difficile

à obtenir. L’irrigation, composante essentielle du traitement
endodontique, améliore cependant le nettoyage et conditionne
¶ Introduction 1
la désinfection canalaire [1].
¶ Solutions d’irrigation 1
Dérivés chlorés 1
Famille des biguanides : chlorhexidine
Agents oxydants : peroxyde d’hydrogène
3
3
■ Solutions d’irrigation
Chélateurs 3 De nombreux agents chimiques ont été proposés pour
Solutions annexes 4 l’irrigation canalaire. Certains sont tombés en désuétude,
¶ Optimisation de l’irrigation 5 essentiellement pour des raisons de manque d’efficacité, de
Irrigation passive 5 toxicité ou de difficultés d’utilisation et de conservation ; c’est
Irrigation active 5 le cas des acides, des bases fortes et des enzymes. D’autres, tels
¶ Conclusion 6 les dérivés chlorés et les chélateurs, sont couramment utilisés
car ils répondent mieux aux critères requis.
.

■ Introduction
La préparation canalaire comporte deux volets complémen-
taires et indissociables : le parage et la désinfection canalaires,
réalisés essentiellement par le biais de l’irrigation, et la mise en
forme qui est effectuée à l’aide d’une instrumentation manuelle
ou mécanisée.
De nombreuses études montrent que l’instrumentation
canalaire permet, par sa seule action mécanique lors de la mise
en forme, de réduire la charge bactérienne et d’améliorer la
propagation des solutions d’irrigation. Mais il est aussi claire-
ment établi que les manœuvres instrumentales produisent de
nombreux débris et une couche d’enduit pariétal (smear layer),
qu’une partie du système canalaire leur est inaccessible et
qu’elles s’avèrent insuffisantes pour obtenir une désinfection
canalaire acceptable.
Le taux de succès du traitement endodontique est étroitement
lié à la gestion du facteur microbien au sein d’une anatomie
Dérivés chlorés
Les dérivés chlorés sont des antibactériens et antiseptiques
par voie locale.
Hypochlorite de sodium (NaOCl)
L’hypochlorite de sodium est le dérivé chloré le plus utilisé
en endodontie pour ses nombreux avantages : faible coût,
manipulation simple, action éclaircissante, mais surtout solvant
des matières organiques, antiseptique et bactéricide.
La solution se présente sous forme d’un liquide fortement
odorant, elle est diluée et stabilisée, prête à l’emploi ou obtenue
par dilution dans de l’eau distillée stérile de la solution mère qui
titre 47 degrés chlorométriques, ce qui correspond à 15 % de
chlore disponible.
La durée et les conditions de conservation influencent la
décomposition du produit. Il est donc recommandé d’utiliser
des solutions stabilisées ou des préparations fraîchement
réalisées à partir de produits concentrés, dont le titrage et la

Odontologie 1
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 23-025-B-20 ¶ Pharmacologie endodontique (I). Les irrigants
date de péremption sont connus, et de les conserver dans un
flacon opaque, à l’abri de la lumière et de la chaleur.
Action solvante sur les matières organiques
C’est l’action oxydante de l’hypochlorite de sodium sur les
matières organiques qui permet une dissolution rapide dès les
premières minutes [2]. Son contact avec des protéines tissulaires
rompt les liens peptidiques et entraîne, selon un processus
biochimique complexe, la dissolution de la protéine. Durant ce
processus, il y a formation de chloramines qui sont dotées d’un
pouvoir antimicrobien [3].
La supériorité du pouvoir solvant de l’hypochlorite de sodium
sur les acides, les bases fortes et les dérivés oxygénés a été
démontrée. La rapidité, l’efficacité de destruction et de dissolu-
tion des tissus organiques et des débris nécrotiques sont une
aide appréciable lors du parage canalaire [4]. L’efficacité solvante
de l’hypochlorite de sodium sur les tissus vitaux et nécrosés
dépend de la quantité de chlore disponible, qui est elle-même
fonction de la concentration initiale et du volume de la
solution par rapport à la quantité de matière organique à
dissoudre. Elle est maximale à 5 % [5]. Pour un volume donné,
l’efficacité diminue en fonction du temps et au fur et à mesure
que le chlore est consommé. La solution doit donc présenter du
chlore en excès par rapport à la quantité de matière à dissoudre.
Une solution peu concentrée a une action équivalente à une
autre plus concentrée si la quantité de chlore disponible est
maintenue à un niveau d’efficacité. Plus le pH se rapproche de
la neutralité, plus l’action oxydante est importante, mais plus la
solution est instable et toxique.
La cytotoxicité est proportionnelle à la concentration. Le
problème est donc de choisir la concentration minimale qui
préserve un pouvoir solvant suffisant, tout en assurant une
action antiseptique satisfaisante. Pour Hand et al. [6] , les
solutions à 5,25 % sont significativement plus efficaces que les
dilutions à 2,5 %, 1 % et 0,5 %. Rosenfeld et al. [7] estiment que
les solutions à 5,25 % sont les plus efficaces. Thé [8] obtient en
30 minutes une dissolution totale du tissu nécrotique avec de
l’hypochlorite de sodium à 3 %. Gordon et al. [2] et Koskinen et
al. [9] pensent qu’une concentration à 2,5 % est largement
suffisante. Moorer et Wesselink [10] et Machtou [11] estiment
qu’une concentration comprise entre 0,5 % et 2 %, associée à
un renouvellement et une agitation de la solution, est clinique-
ment suffisante. La dynamique instrumentale crée une agitation
de la solution qui potentialise son pouvoir solvant [7, 10]. Les
solutions endodontiques utilisées en France, dont la concentra-
tion varie de 0,5 % à 5,25 %, avec un pH compris entre 11 et
12, représentent un bon compromis entre pouvoir solvant,
stabilité et toxicité, mais la concentration à 0,5 % n’a pas de
pouvoir solvant sur les matières organiques.
Le chauffage de la solution majore par ailleurs son pouvoir
solvant par augmentation de la quantité de chlore disponible.
Le chauffage à 45 °C durant 60 minutes d’une solution à 1 %
lui confère un pouvoir solvant équivalent à celui d’une solution
à 5,25 % non chauffée [12]. Cunningham et Balekjian [13] ont
montré que l’élévation de la température à 37 °C d’une solution
d’hypochlorite de sodium à 2,5 % potentialise son pouvoir
solvant sans altérer sa stabilité. L’efficacité est alors comparable
à une solution à 5,2 %. Cette idée est confirmée par Abou-
Rass [14] , mais pour certains auteurs il n’existerait pas de
différence significative d’efficacité au-dessus de 37 °C pour des
solutions titrant plus de 2 % de chlore disponible [15].
L’hypochlorite de sodium a, en outre, une action solvante
partielle sur la matrice collagénique mais faible sur les débris
minéraux et les calcosphérites. Il présente l’avantage de détruire
la prédentine en mettant au jour le front de minéralisation,
mais il a un effet négligeable sur la dentine. L’acide éthylène-
diamine tétra-acétique (EDTA) annule, quant à lui, les propriétés
solvantes de l’hypochlorite de sodium sur les tissus
organiques [16].
Action bactéricide à large spectre, virucide et sporicide
Les mécanismes de l’action antimicrobienne de l’hypochlorite
de sodium ne sont pas encore parfaitement connus, mais il
semblerait que cette action dépende de la formation d’acide
2 Odontologie
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hypochloreux et de la libération de chlore actif oxydant les
groupes sulfhydrile d’enzymes bactériennes essentielles [5]. Elle
serait liée à la capacité du produit à oxyder et à hydrolyser les
protéines cellulaires, et à son hypotonicité qui provoque une
fuite liquidienne de la cellule par osmolarité [15].
Le pouvoir antiseptique est lui aussi dépendant de la quantité
de matière organique présente et de chlore actif disponible dans
la solution qui est lui-même fonction de la concentration
initiale et du volume de la solution [5]. Le chlore, qui est un
élément bactéricide très actif, peut être fixé par la matière
organique, empêchant ainsi la formation d’acide hypochloreux.
L’action solvante de l’hypochlorite de sodium sur la matière
organique entrave ainsi son action antiseptique [17]. Le renou-
vellement de la solution est donc capital pour obtenir l’efficacité
antiseptique souhaitée.
Dans un système canalaire infecté, le pouvoir antiseptique de
la solution d’irrigation permet de réduire le nombre de bacté-
ries. Il ressort des études qu’une préparation canalaire réalisée
avec de l’hypochlorite de sodium donne, lors de prélèvement
immédiat, 80 % de cultures négatives. Si le prélèvement est
différé à 48 heures, le pourcentage de cultures négatives est de
50 %. Il n’y a donc pas stérilisation canalaire mais
assainissement [18].
L’hypochlorite de sodium est un antibactérien efficace contre
la majorité des germes impliqués dans les échecs endodonti-
ques [19, 20], mais il est nécessaire pour garder l’efficacité d’avoir
un contact direct, au moins 10 minutes, avec les bactéries [21] et
de renouveler fréquemment la solution [17].
La concentration à 5,25 % (pH 10,8 à 11) permet d’éliminer
Enterococcus faecalis à l’intérieur des tubuli dentinaires [22], et
ceci malgré le pouvoir tampon de la dentine qui peut réduire
ou annuler l’efficacité antimicrobienne des antiseptiques
intracanalaires [23] . Pour certains auteurs, elle serait trop
toxique [24] alors que pour d’autres, elle ne le serait pas [25, 26].
La concentration à 2,25 % s’avère active in vitro contre les
biofilms monobactériens [27].
Si la concentration joue un rôle important dans l’activité
antimicrobienne, l’élévation de température semble en revanche
pour certains auteurs sans effet [28, 29]. Mais si la question du
chauffage ou non de l’hypochlorite de sodium fait l’objet de
polémiques, il a été clairement démontré in vitro que le
chauffage de la solution potentialise son pouvoir antiseptique
par augmentation de la quantité de chlore disponible. Ainsi, le
chauffage à 45 °C d’une solution à 1 % multiplie par 100 son
activité antimicrobienne.
Bien qu’il n’existe pas de consensus sur la concentration
idéale à adopter et si de nombreux auteurs préconisent l’utili-
sation d’hypochlorite de sodium à 5,25 % [17], estimant l’action
antibactérienne « raisonnable et suffisante » [24], il est actuelle-
ment recommandé d’utiliser une solution titrée à plus de 2 %.
L’association de l’hypochlorite de sodium avec les chélateurs
réduit son activité antibactérienne [30, 31] et celle avec la
chlorhexidine est incompatible car elle aboutit à la formation
de précipités colorés inactifs [32].
L’hypochlorite de sodium présente aux concentrations
utilisées une toxicité acceptable ; il peut cependant se révéler
“ Points essentiels
• Le pouvoir solvant et l’efficacité antibactérienne de
l’hypochlorite de sodium dépendent de la quantité de
chlore disponible, qui est elle-même fonction de la
concentration initiale, du volume, du contact direct et du
renouvellement de la solution par rapport à la quantité de
matières organiques.
• L’association de l’hypochlorite de sodium avec les
chélateurs réduit son activité antibactérienene et celle
avec la chlorhexidine est incompatible.
• L’hypochlorite de sodium reste la solution de choix en
endodontie.

toxique en cas de propulsion dans le périapex. La toxicité
relative [24] est le revers inéluctable du pouvoir solvant et de
l’efficacité antiseptique de l’hypochlorite de sodium. Elle est en
rapport avec son alcalinité et sa concentration.
Dichloro-isocyanurate de sodium
Certains auteurs préconisent comme autre dérivé chloré : le
dichloro-isocyanurate de sodium, qui serait une alternative
intéressante à l’hypochlorite de sodium car, en présence de
matières organiques, il aurait une action antiseptique et
solvante supérieure [21].
Famille des biguanides : chlorhexidine
La chlorhexidine existe sous forme de sels (chlorhexidine
gluconate, chlorhexidine digluconate ou chlorhexidine diacé-
tate) ; elle fait partie de la classe pharmacothérapeutique des
antibactériens, antifongiques et antiseptiques par voie locale.
La chlorhexidine est un antiseptique de la famille des
biguanides cationiques. Son activité antimicrobienne est liée à
son caractère cationique et à sa géométrie [33]. Elle est bacté-
riostatique à faible concentration et bactéricide à forte concen-
tration [20]. Elle est active sur les bactéries anaérobies à Gram
positif mais son efficacité est moindre sur les germes à Gram
négatif (Proteus, Pseudomonas, Enterobacter, Actinobacter et
Klebsiella) [34] ; elle est fongicide, faiblement sporicide et active
sur certains virus lipophiles et sur les dermatophytes pour des
pH compris entre 5,5 et 7 [35-38].
Elle présente un intérêt certain en endodontie car elle est
active à 0,5 % sur Candida albicans [39], à 5 % sur Enterococcus
faecalis et sur Streptococcus mutans [40-42].
Une résistance acquise a été décrite pour certaines souches
bactériennes à Gram négatif.
La chlorhexidine agit à faible dose en détruisant la membrane
cytoplasmique, et en précipitant les protéines et les acides
nucléiques à forte dose. Elle réagit avec les groupements chargés
négativement de la paroi bactérienne et elle est immédiatement
adsorbée à la surface des bactéries. L’effet sur la cellule dépend
de la quantité de produit adsorbé et du type de micro-
organisme touché.
La chlorhexidine est recommandée comme solution d’irriga-
tion en endodontie, tant à 0,2 % [43] qu’à 2 % [44, 45]. Elle est
disponible sous forme liquide ou de gel à des concentrations de
0,2 % et de 2 %, associée ou non avec d’autres molécules
(cétrimide) afin d’abaisser la tension superficielle et de renforcer
l’action antiseptique.
Ces solutions à 0,2 % (Cetrexidin®, R4®, Hexocanal®) et à
2 % (Cavity Cleanser®) s’avèrent respectivement aussi effica-
ces [44, 46] et même plus [47] que l’hypochlorite à 2,5 % et
5,25 %, mais avec des effets moins toxiques [48]. Sa toxicité est
en rapport direct avec la concentration du produit [47] et
l’efficacité est majorée par le réchauffement de la solution [49].
Les propriétés de la chlorhexidine sont dues à sa capacité de
se lier à la dentine, à sa libération lente et à l’effet de réma-
nence de plusieurs heures de son pouvoir antiseptique [50]. Elle
peut donc aussi être utilisée comme médication en interséance.
L’effet tampon de la dentine agit dans une certaine mesure sur
une solution à 0,05 % mais non sur une solution à 0,5 % [23].
Contrairement à l’hypochlorite de sodium et à l’EDTA, la
chlorhexidine n’a pas d’action solvante [51] , elle se révèle
incapable de désorganiser un biofilm bactérien et n’a pas d’effet
sur les endotoxines bactériennes qui potentialisent l’inflamma-
tion [52], mais elle inhibe l’adhérence de certaines bactéries.
Les protéines, les savons et les matières organiques diminuent
son activité alors que son association avec les ammoniums
quaternaires, les pH alcalin et l’alcool la potentialise [15]. Elle est
incompatible avec les tensioactifs anioniques et non anioniques,
les halogènes (hypochlorite de sodium), les minéraux, l’eau dure
et les pH supérieurs à 8 qui entraînent la formation de précipi-
tés inactifs [33].
Sa combinaison avec l’hypochlorite de sodium est synergique,
augmentant leurs effets respectifs, en raison de la formation de
chlorhexidine-chloride qui accroît les propriétés ionisantes de la
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Pharmacologie endodontique (I). Les irrigants ¶ 23-025-B-20
chlorhexidine [46, 53, 54]. Mais cette association serait incompa-
tible car elle aboutit à la formation de précipités colorés inactifs
difficiles à éliminer et qui pourraient être carcinogènes [15, 32].
La chlorhexidine peut être utilisée à des fins de préparation
canalaire, après avoir rincé le canal à l’eau stérile, l’avoir séché
à l’aide de pointes de papier stériles afin d’éliminer l’hypochlo-
rite de sodium [15]. L’irrigation de la chlorhexidine après un
rinçage avec EDTA provoque aussi un précipité non souhaitable.
“ Points essentiels
• La chlorhexidine est bactéricide à forte concentration et
elle exerce une action antimicrobienne rémanente.
• Elle est moins toxique que l’hypochlorite de sodium,
mais elle n’a pas de pouvoir solvant.
• Son association avec l’hypochlorite de sodium et les
chélateurs n’est pas compatible.
Agents oxydants : peroxyde d’hydrogène
Le peroxyde d’urée et le peroxyde d’hydrogène sont des
oxydants. Le peroxyde d’hydrogène ou eau oxygénée, de
formule H2O2, est l’agent oxydant le plus utilisé en endodontie.
La concentration à usage antiseptique employée lors de la
préparation canalaire est de 3 %, ce qui correspond à une
solution à 10 volumes.
La solution contient donc 3 % en poids de peroxyde
d’hydrogène et peut dégager dix fois son volume d’oxygène
gazeux.
Le peroxyde d’hydrogène ou eau oxygénée a une action
antiseptique sur les bactéries anaérobies par libération d’oxy-
gène, mais il est plus actif sur les bactéries à Gram négatif que
sur les bactéries à Gram positif. Il est légèrement sporicide à
température ambiante et possède une activité lente sur les
levures et les virus.
Son mode d’action reste mal connu et son activité antisepti-
que reposerait sur une dénaturation des protéines et des acides
nucléiques microbiens. Son activité est accrue à pH acide, mais
elle est brève et limitée par la présence de matières organiques.
Sa conservation doit se faire à l’abri de la lumière et de la
chaleur.
Le peroxyde d’hydrogène a été largement utilisé en alter-
nance avec l’hypochlorite de sodium en raison de son action
effervescente transitoire mais énergétique. La combinaison des
deux produits majorerait les effets antibactériens [11, 55]. Pour
certains auteurs, l’effervescence due à la libération de chlore et
d’oxygène assainit, désodorise, facilite l’élimination des débris
hors du canal et augmente la perméabilité tubulaire. Pour
d’autres, il semblerait que le rôle et l’importance attribués à
cette effervescence soient un peu exagérés et qu’elle n’aurait
même aucun intérêt démontré [15, 56].
Quoiqu’il en soit, les radicaux dégagés par ces réactions
peuvent être irritants pour le périapex et il est conseillé, afin de
limiter les douleurs et les emphysèmes gazeux postopératoi-
res [57], de rincer le canal à l’eau distillée avant obturation [55].
Actuellement, l’utilisation alternée du peroxyde d’hydrogène
et de l’hypochlorite de sodium n’est plus recommandée car les
propriétés solvantes du peroxyde d’hydrogène sont quasiment
nulles, il ne procurerait ni un meilleur nettoyage ni une
élimination plus efficace des boues dentinaires et son pouvoir
antiseptique serait restreint au contact des matières organi-
ques [15]. Ses indications en endodontie se limitent à l’hémos-
tase des effractions pulpaires, aux hémorragies pulpaires et à
l’éclaircissement des dents dyschromiées.
Chélateurs
Les chélateurs ont une grande affinité pour les matériaux
alcalinoterreux comme le calcium. Ces acides faibles réagissent
avec la partie minérale des parois dentinaires. Ils substituent aux
3
 23-025-B-20 ¶ Pharmacologie endodontique (I). Les irrigants
ions calcium des ions sodium qui se combinent avec la dentine
pour donner des sels solubles. La déminéralisation obtenue
facilite ainsi la pénétration et l’élargissement des canaux fins ou
imperméables [11].
Composés à base d’acide éthylène diamine
tétra-acétique
Les composés à base d’EDTA sont obtenus par dissolution de
sels di- ou trisodiques d’EDTA dans l’eau. L’EDTA est un
composé acide, chélateur des ions calcium. Il agit selon un
processus autolimitant et chélate le calcium de l’hydroxyapatite,
mole par mole jusqu’à sa disparition dans la solution [58].
Alors que ce chélateur met en suspension les ions calcium de
la dentine, son utilisation modifie peu la microdureté de cette
dernière [59].
L’efficacité de dissolution de la composante minérale des
tissus dentaires dépend directement de la concentration et du
pH qui doit être compris entre 6 et 10.
Dès 1957, Nygaard-Ostby [60] préconise l’utilisation en
endodontie de l’EDTA à des concentrations variant de 10 % à
15 %.
De nombreux auteurs s’accordent à dire que si l’EDTA aide à
la mise en forme et au nettoyage des canaux [61, 62] , il est
cependant incapable d’éliminer totalement des boues dentinai-
res car il n’agit que sur la fraction inorganique de cet enduit et
semble totalement dépourvu d’action solvante sur les tissus
organiques [63]. Il est donc indispensable de l’utiliser en alter-
nance avec l’hypochlorite de sodium qui agit sur la portion
organique. L’utilisation alternée de l’EDTA à 17 % puis de
l’hypochlorite de sodium à 2,5 % permet ainsi d’éliminer à la
fois la pellicule pariétale et les débris organiques, améliorant
ainsi l’effet antibactérien [28, 64, 65].
L’EDTA se présente sous forme de gel ou en solution aqueuse.
Gels
Ce sont des émulsions visqueuses formées de 15 % à 20 %
d’EDTA dans une base hydrosoluble de méthylcellulose ou de
polyéthylène glycol. Des substances tensioactives (cétrimide),
effervescentes ou éclaircissantes (peroxyde de carbamide) sont
souvent ajoutées à ces produits afin d’améliorer leur pénétration
dans les canaux, et de favoriser une remontée des débris et une
action légèrement éclaircissante.
Les gels chélateurs lubrifient les canaux et ramollissent la
dentine pariétale, favorisant la coupe et la progression instru-
mentale ainsi que la mise en suspension des débris et l’émulsion
des tissus pulpaires. Utilisés dans la phase initiale, ils facilitent
donc la perméabilisation des canaux et préviennent la forma-
tion des bouchons pulpaires.
La viscosité dépend des conditions de stockage. La consis-
tance est ferme à 4 °C mais elle devient pâteuse à température
ambiante. Cependant, le produit s’écoule mal et il doit être
introduit dans les canaux à l’aide de l’instrumentation
endodontique.
Solutions aqueuses
Elles contiennent entre 8 % et 18 % d’EDTA sous forme de
sels di- ou trisodiques, avec le plus souvent de l’hydroxyde de
sodium et un ammonium quaternaire comme le chlorure de
benzalkonium ou bromure de cétrinium pour ajuster le pH à
7,4 et abaisser la tension superficielle, majorant ainsi le pouvoir
de pénétration et l’activité antibactérienne.
L’addition de soude a pour effet de faire passer le pH de 4 à
7,4. Cette notion de pH est extrêmement importante car les
solutions à pH augmenté ou neutre ont une action chélatrice
plus importante que les solutions acides [66].
Ces solutions d’EDTA conservent leur action chélatante en
présence de l’hypochlorite de sodium. Elles ont une tension
superficielle basse qui confère un pouvoir mouillant supérieur
aux gels et permet une meilleure élimination de la fraction
minérale des boues dentinaires.
Pour Goldberg [61] , l’efficacité maximale du produit est
obtenue au bout de 15 minutes, alors que Seidberg pense que
si l’action de l’EDTA est rapide, son pic d’activité est maximal
durant la première heure.
4 Odontologie
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Il est conseillé aujourd’hui d’utiliser l’EDTA en solution
aqueuse en rinçage durant 1 à 2 minutes, à la fin de la prépa-
ration, après la mise en forme car il est admis que les boues
dentinaires, qui sont considérées comme infectées, doivent être
éliminées [67].
Une durée prolongée n’améliore pas le nettoyage et risque de
provoquer une altération de la structure dentinaire. C’est la
raison pour laquelle la solution doit être éliminée complètement
par un dernier rinçage abondant à l’hypochlorite de sodium.
L’EDTA n’a pas de pouvoir solvant sur les composés organi-
ques. Il réduit instantanément la quantité de chlore actif [30] ; il
est dépourvu d’action antiseptique et a un coût élevé. Il est
donc indispensable de l’utiliser en alternance avec l’hypochlo-
rite de sodium afin d’éliminer complètement les boues denti-
naires et améliorer la désinfection.
L’usage de l’EDTA à 15 % (seul ou combinée à la chlorhexi-
dine) suivi du rinçage à l’hypochlorite facilite aussi, probable-
ment par l’effet de chélation, l’élimination de l’hydroxyde de
calcium, mais cette médication interséance reste cependant
difficile à éliminer [68].
Acide citrique
L’acide citrique se présente sous la forme d’un liquide
transparent dont la concentration varie de 6 % à 40 %, d’autant
plus visqueux que sa concentration augmente. C’est un acide
organique faible présent dans de nombreux agrumes, notam-
ment dans le citron. Il peut en être extrait de façon industrielle
et il trouve des applications médicales ou alimentaires comme
anticoagulants ou acidifiants. C’est un intermédiaire du méta-
bolisme des organismes anaérobies (cycle de Krebs). Il est par
conséquent biodégradable et non toxique pour l’homme.
L’acide citrique est un chélateur des ions calcium. À concen-
tration équivalente, il se montre aussi efficace que l’EDTA pour
dissoudre la fraction minérale des boues dentinaires et améliorer
les états de surface canalaire en agissant sur la partie minérale,
mais il a tendance à cristalliser et il aurait une action plus
érosive sur les parois dentinaires [69]. Il est par conséquent
nécessaire de réaliser un rinçage final avec de l’eau distillée.
L’acide citrique se désactive rapidement au contact des débris
organiques [70]. Il présente une faible activité bactéricide et son
efficacité comme solvant des matières organiques est très
limitée [71, 72].
Il est par conséquent recommandé de l’utiliser en combinai-
son avec l’hypochlorite de sodium [73] et il est nécessaire de
renouveler fréquemment la solution.
L’acide citrique à 6 % peut être utile pour éliminer
l’hydroxyde de calcium qui a tendance à rester collé sur les
parois canalaires après médication temporaire [38].
“ Points essentiels
Les composés à base d’EDTA ont une action solvante sur la
fraction minérale mais pas d’action solvante sur les tissus
organiques.
Ils n’ont pas de propriété antibactérienne.
Ils sont des compléments indispensables de l’hypochlorite
de sodium mais leur efficacité est fonction de la
concentration et du pH de la solution.
Solutions annexes
Eau et sérum physiologique
Ces solutions d’irrigation ne possèdent aucune propriété
antibactérienne ni solvante, elles n’ont pas d’effet toxique et
n’entraînent pas d’effet secondaire. Elles agissent uniquement
par lavage mécanique avec mise en suspension et évacuation
des débris, et leur indication principale reste le rinçage final [11].
Elles sont fréquemment utilisées comme groupe témoin lors
d’expérimentation.

Elles demeurent dans l’incapacité de stériliser l’endodonte et
d’éliminer les enduits pariétaux ou les boues dentinaires. Il
ressort d’études plus anciennes qu’une préparation canalaire
réalisée avec de l’eau distillée donne 20 % de cultures négatives
lors de prélèvement immédiat, mais le pourcentage chute à 3 %
si le prélèvement est différé à 48 heures [18].
Ammoniums quaternaires
Les ammoniums quaternaires sont caractérisés par leur
bipolarité et leur caractère tensioactif. Leur adsorption à la
surface des micro-organismes est à l’origine de lésions irréversi-
bles des membranes cellulaires. Selon la concentration, ils
s’avèrent bactéricides ou bactériostatiques (sur les bactéries à
Gram positif). Leur spectre est étroit et ils seraient à l’origine de
résistances, notamment sur certains bacilles à Gram négatif et
staphylocoques. Leur efficacité est inhibée en présence de
matières organiques.
Ils sont fongicides mais non sporicides, leur activité est faible
et variable sur les virus.
Les ammoniums quaternaires ont en outre une activité
détergente qui peut être à l’origine de nécrose épithéliale en cas
d’application prolongée sur la muqueuse [15]. Leur toxicité n’est
pas négligeable et leur utilisation comporte des risques de
sensibilisation [74].
Les composés utilisés en endodontie sont le chlorure de
benzalkonium et le cétridine. Ils sont toujours associés à
d’autres composants, notamment l’EDTA afin d’ajuster le pH à
7,4 et d’abaisser la tension superficielle, mais l’intérêt de cette
association, à la concentration utilisée, n’a pas été prouvé en
matière d’antisepsie [30, 75, 76].
Ces solutions mixtes peuvent être utilisées, à la fin de la mise
en forme canalaire, en irrigation durant 1 à 2 minutes, avant
rinçage abondant avec une solution d’hypochlorite de sodium.
MTAD
Le MTAD est une solution qui associe de l’acide citrique, de
la doxycycline et un détergent, le Tween 80. Elle permet une
bonne élimination des boues dentinaires, mais son action
solvante sur les matières organiques est limitée. Il est donc
nécessaire de lui associer une irrigation à l’hypochlorite de
sodium. Malgré sa rémanence, son efficacité antimicrobienne
n’est globalement pas meilleure que celle de l’hypochlorite de
sodium [77]. Enfin, la présence de cycline dans sa composition
risque d’occasionner des allergies, des résistances, voire des
dyschromies dentaires [15]. Ce médicament est commercialisé
aux États-Unis, mais il n’a pas encore obtenu son autorisation
de mise sur le marché en France.
■ Optimisation de l’irrigation
Si la littérature est abondante sur les propriétés chimiques des
irrigants, elle est en revanche très restreinte sur les moyens
d’optimiser leur efficacité.
L’efficacité de l’irrigation est pourtant fonction de sa circula-
tion, c’est-à-dire de sa pénétration intracanalaire, de son contact
direct avec les parois, de son temps d’action et de son
renouvellement.
Irrigation passive
L’irrigation passive est desservie à la seringue. Sa distribution
et sa circulation dépendent de différents paramètres.
Conicité canalaire et diamètre apical
Ils ont une importance capitale. Les derniers millimètres
apicaux, où sont situées bon nombre de bactéries et de
complexités anatomiques [78, 79], constituent la limite d’effica-
cité de l’irrigation [80] car la solution ne peut atteindre les
derniers millimètres apicaux que si le diamètre final de prépa-
ration est de 40/100 en conicité 2 [81] ou 25 à 30/100 en
conicité 6 [82, 83]. La conicité crée de plus une zone de reflux
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Pharmacologie endodontique (I). Les irrigants ¶ 23-025-B-20
qui permet un renouvellement complet de la solution [11] .
L’irrigation s’améliore donc au fur et à mesure de l’évolution de
la préparation canalaire [82, 84].
Taille et pénétration de l’aiguille
Elles jouent aussi leur rôle. L’aiguille doit être fine (30/100)
afin de pouvoir pénétrer sans jamais bloquer, le plus apicale-
ment possible, car l’irrigant ne pénètre pas beaucoup au-delà de
l’extrémité de l’aiguille [84, 85]. L’utilisation d’aiguille standard
majore la pression d’éjection, les risques de blocage et de
fracture de l’instrument [80].
Les nouvelles seringues à embouts fins et souples en nickel
titane ou polymères permettent d’apporter l’irrigant directement
dans les derniers millimètres apicaux avec une extrusion douce
et une sécurité accrue, même dans les canaux courbes.
Pression
Elle doit être contrôlée afin d’éviter toute propulsion périapi-
cale qui se traduirait par des complications postopératoires.
L’utilisation d’aiguilles à ouverture latérale permet de mieux
gérer la pénétration de l’irrigant.
Volume de l’irrigant
Il doit être abondant et renouvelé. Il a été démontré que le
volume employé est plus important que la concentration ou le
type de solution utilisée [5].
Irrigation active
L’activation mécanique et/ou chimique de l’irrigant optimise
ses qualités.
Activation mécanique
Elle est capitale pour améliorer le nettoyage canalaire [86].
Ainsi, lorsque la solution est véhiculée par les instruments
endodontiques de façon dynamique, elle devient une irrigation
active dépendante de la progression instrumentale.
Cône de gutta
Le système le plus simple et le plus empirique consiste à
agiter la solution avec les limes et des microbrosses endodonti-
ques ou mieux, en fin de préparation, avec un cône de gutta,
dont le diamètre et la conicité sont en adéquation avec le
volume canalaire. Les mouvements de va-et-vient permettent
une action hydrodynamique et une progression de la solution
latéralement et apicalement.
Ondes acoustiques, sonores ou ultrasonores
L’utilisation des ondes acoustiques, sonores ou ultrasonores,
s’avère d’une grande efficacité pour activer les solutions
d’irrigation. Les systèmes ultrasonores produisent des ondes qui
génèrent des turbulences et des mouvements liquidiens suscep-
tibles d’avoir une action de nettoyage mécanique sur les parois
et d’évacuation des débris [87-91] . Pour certains auteurs, ils
apporteraient aussi un bénéfice dans l’élimination des boues
dentinaires [92], ce qui a été récemment contesté par d’autres [93].
L’Endoactivator®, nouvellement disponible sur le marché, est
une pièce à main sonique associée à des inserts fins en nylon.
Ces inserts, dont le diamètre apical correspond à celui de la
préparation, vibrent avec un mouvement de va-et-vient dans le
canal. Ils sont non traumatiques et leur contact avec les parois
dentinaires ne génère pas de boues dentinaires, contrairement
aux systèmes ultrasonores.
Systèmes d’injection-aspiration
Deux nouveaux systèmes d’injection-aspiration font leur
apparition sur le marché et semblent prometteurs malgré
l’absence actuelle de preuves scientifiques.
Le système RinsEndo® est composé d’une pièce à main qui
fonctionne sous pression d’air et se raccorde sur le cordon de la
turbine. Elle est connectée à une aiguille et associée à un
5
 23-025-B-20 ¶ Pharmacologie endodontique (I). Les irrigants
réservoir d’irrigation qui permet d’instiller mécaniquement et
d’aspirer rapidement la solution de son choix au sein du canal.
Ce cycle permanent d’injection-aspiration induit des mouve-
ments hydrodynamiques qui améliorent le nettoyage.
L’Endovac system® permet d’instiller une solution d’irrigation
au moyen d’une seringue classique. La solution est ensuite
aspirée par pression négative à l’aide de canules de deux tailles
différentes. L’idée est séduisante, mais la mise en œuvre de ce
dispositif est fastidieuse (macrocanule lors de la mise en forme,
microcanule en fin de préparation) et coûteuse (canules à usage
unique).
Activation chimique
Elle optimise aussi les propriétés des irrigants. Elle a pour but
d’accroître les propriétés antiseptiques et solvantes des solutions
employées.
Chaleur
Elle agit comme catalyseur et l’augmentation de température
améliore de façon significative l’action de l’hypochlorite de
sodium, permettant l’utilisation de solution peu concentrée
donc moins cytotoxique [12].
Cependant, la chaleur entraîne une dissipation plus rapide du
taux de chlore actif, ce qui implique un renouvellement plus
fréquent de la solution.
Lasers hélium-néon ou Nd:YAG
Leur utilisation comme activateurs de solutions inertes,
biocompatibles et photosensibles (bleu de toluidine et bleu de
méthylène) permettrait une diminution de la charge bacté-
rienne. Mais à ce jour ces techniques sont à un stade expéri-
mental et, face aux données contradictoires, leur usage clinique
.
semble prématuré [94-97].
Eau ozonée
Elle possède des propriétés antiseptiques qui proviennent du
fort pouvoir oxydatif de l’oxygène libéré dans la solution. Des
études ont montré que l’eau ozonée activée par les ultrasons a
une efficacité comparable à celle de d’hypochlorite de sodium
avec une toxicité moindre. Mais l’eau ozonée ne présente aucun
pouvoir solvant sur les matières organiques [98].
Activation électrochimique de l’eau salée tamponnée
Elle représente une nouvelle voie de recherche. Elle permet
d’obtenir deux solutions différentes : l’une superoxydée qui
possèderait un fort pouvoir bactéricide, l’autre alkaline qui
présente de grandes propriétés détergentes et permettrait la
dissolution des tissus nécrotiques tout en préservant les tissus
sains. L’association de deux solutions s’avère plus efficace que
l’hypochlorite de sodium à 2,5 % sur l’élimination des débris,
des matières organiques et les boues dentinaires [99, 100].
Le problème majeur de ces techniques d’irrigation par
activation chimique (chauffage, laser, eau ozonée, eau activée
électrochimiquement) réside dans le fait qu’elles sont dépen-
dantes des limites de l’instillation à la seringue et par consé-
quent de la difficulté à atteindre les derniers millimètres
apicaux. Il est par conséquent nécessaire de les coupler avec une
activation mécanique de l’irrigant.
■ Conclusion
L’activité thérapeutique et l’efficacité des solutions d’irriga-
tion peuvent dépendre de paramètres maîtrisables comme la
concentration et la quantité de produit utilisé et, par consé-
quent, de la nature et la toxicité du produit, du contact avec le
substrat (tissu organique ou micro-organismes), de la tempéra-
ture de la solution et de la présence ou non de débris organi-
ques intracanalaires. D’autres facteurs plus difficilement
contrôlables peuvent modifier leur efficacité thérapeutique. Il en
est ainsi de la virulence bactérienne, la résistance de l’hôte, la
susceptibilité ou la résistance microbienne.
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“ Points essentiels
Séquence d’irrigation
• Rinçage abondant de la cavité d’accès à l’hypochlorite
de sodium à 2,5 %.
• Pénétration initiale (lime manuelle précoubée) avec
lubrification (gel chélateur) et irrigation à l’hypochlorite
de sodium à 2,5 % (activation de la solution).
• Mise en forme (manuelle ou mécanisée) en alternant
hypochlorite de sodium et gel chélateur.
• L’irrigation à la chlorhexidine renforce l’action
antibactérienne mais nécessite un respect des protocoles.
• Aspiration de l’hypochlorite de sodium du canal (fin de
préparation) et irrigation avec 1ml d’EDTA (2 minutes).
• Rinçage final et abondant à l’hypochlorite de sodium,
séchage et obturation canalaire.
Il apparaît que parmi les produits utilisés, aucun ne répond
totalement aux critères requis et que la solution d’irrigation
idéale n’existe pas. À ce jour, l’hypochlorite de sodium reste
encore la référence en termes de désinfection et de solvant des
matières organiques. L’EDTA est son complément indispensa-
ble ; il participe à l’élimination de la fraction minérale des
enduits pariétaux et facilite la préparation canalaire en ramol-
lissant la dentine. Il s’avère donc nécessaire de les associer afin
de tirer parti de leurs propriétés complémentaires.
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Centre hospitalier régional universitaire de Lille, 452, avenue de Dunkerque, 59130 Lambersart, France.
Toute référence à cet article doit porter la mention : Claisse-Crinquette A. Pharmacologie endodontique (I). Les irrigants. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris),
Médecine buccale, 28-720-X-10, 2011, Odontologie, 23-025-B-20, 2011.
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