28-623-C-10

Choix de la limite apicale et de la longueur

de travail
M. Pérard, A. Le Goff, J. Le Clerc, A. Dautel

Résumé : Le succès du traitement endodontique impose au praticien de déterminer une limite apicale,
jusqu’à laquelle il va préparer, puis obturer le canal. Cette limite est idéalement choisie au niveau de la
constriction, correspondant à la position la plus étroite de l’extrémité canalaire. La distance séparant la
limite apicale d’un repère coronaire est appelée « longueur de travail ». Historiquement, la longueur de
travail est mesurée par l’intermédiaire d’un instrument endodontique introduit dans le canal et dont la
position est ajustée à l’aide d’une série de radiographies rétroalvéolaires. Malheureusement, avec cette
méthode, la détermination précise de la longueur de travail lorsque le foramen est situé à distance de l’apex
radiologique demeure difficile. Les localisateurs électroniques d’apex (LEA) sont des appareils capables
d’estimer la position de la limite apicale en exploitant les propriétés électriques de la dent et des tissus
parodontaux. Les modèles les plus récents affichent une fiabilité et une facilité d’emploi reconnues. Ces
appareils sont capables d’effectuer des mesures précises lorsque le canal est sec, mais aussi en présence
de pulpe, de sang, de pus et de solutions d’irrigation. Afin d’éviter les erreurs de mesure, principalement
dues à des dérivations du courant électrique, les LEA doivent être utilisés selon un protocole rigoureux.
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Mots-clés : Longueur de travail ; Limite apicale ; Localisateurs électroniques d’apex ;

Radiographie rétroalvéolaire ; Endodontie

Plan  Rappels anatomiques : région

■ Introduction
■ Rappels anatomiques : région apicale
■ Choix de la limite apicale de préparation et d’obturation
■ Mesure de la longueur de travail
Utilisation du sens tactile
Détermination radiographique de la longueur de travail
Détermination électronique de la longueur de travail
■
Conclusion
 Introduction
Le traitement endodontique consiste en une première étape
de préparation canalaire chimiomécanique, qui vise à éliminer
le contenu canalaire et en assurer la désinfection, suivie d’une
seconde étape d’obturation de l’ensemble du volume canalaire
étanche à ses deux extrémités, apicale et coronaire. L’endodonte
est ainsi protégé d’une éventuelle colonisation par les microor-
ganismes ; ce traitement permet également la cicatrisation des
tissus périradiculaires affectés. L’atteinte de ces objectifs nécessite
le choix d’une limite apicale de préparation mesurée par rapport
à un repère coronaire fixe. La détermination de cette distance,
appelée « longueur de travail » (LT), est indispensable pour se
garantir contre la sous- ou la surinstrumentation, toutes les deux
préjudiciables à la santé du périapex [1] . Différentes techniques
permettent d’en effectuer la mesure, mais elles nécessitent toutes
au préalable une bonne connaissance de l’anatomie canalaire.
1
apicale
1 L’endodonte radiculaire ne peut être réduit à un canal conique
2 à base camérale et à pointe apicale. À titre d’exemple, Kashara
2 et al. ont montré que 60 % des incisives centrales maxillaires
2 présentaient un endodonte accessoire qui ne peut être nettoyé
2 mécaniquement [2] .
4 Le terme d’endodonte accessoire regroupe toute l’arborisation
du système endocanalaire. Au sein de ce réseau, le canal principal
6
n’est pas toujours facile à définir, en particulier quand il ne pré-
sente pas une forme plus ou moins rectiligne et des dimensions
supérieures à celles des autres ramifications de l’endodonte.
Pour Kuttler, le foramen du canal principal était le plus central
et le plus vertical, ou bien celui de plus fort diamètre, ou encore
celui que la lime endodontique suivait le plus naturellement lors
de l’exploration initiale [3] . Cliniquement, c’est en effet le trajet
menant le plus simplement et le plus naturellement à l’apex qui
est considéré comme étant ce canal principal.
La structure de l’extrémité apicale du canal est complexe (Fig. 1).
En menant une étude statistique sur les apex de 268 dents saines et
apexifiées (soit 436 canaux), Kuttler a montré que cette région est
en fait constituée de deux troncs de cône, l’un dentinaire, l’autre
cémentaire, qui s’opposent par leurs petites bases [3] . Dans la partie
dentinaire, le canal se rétrécit plus ou moins régulièrement jusqu’à
la constriction apicale, généralement située à la jonction cémento-
dentinaire ou à sa proximité immédiate. Il s’élargit à nouveau dans
sa partie cémentaire jusqu’au foramen. Les deux cônes forment un
angle variable ; le cône cémentaire est souvent dévié distalement
par rapport à l’axe du canal. L’espace de Black est délimité par le
cône cémentaire et la lame cribliforme de l’os alvéolaire. Grove

EMC - Médecine buccale 1

Volume 13 > n◦ 6 > décembre 2020
http://dx.doi.org/10.1016/S1877-7864(20)92642-3

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 28-623-C-10  Choix de la limite apicale et de la longueur de travail
3 2
4 Figure 2. Les quatre types de constrictions apicales (d’après Dum-
5 chez les personnes âgées. Certaines formes de constriction, et sur-
Figure 1. Schéma de la région apicale (d’après Kuttler [3] ). 1. Cons-
triction apicale ; 2. jonction cémentodentinaire ; 3. distance séparant le
centre du foramen de la jonction cémentodentinaire ; 4. foramen ; 5.
distance séparant le centre du foramen du vertex.
a défini la constriction apicale comme l’endroit où la pulpe se
termine et où le parodonte commence [4] .
Kuttler a pu mettre en évidence une augmentation significative
de l’épaisseur du cément apical avec l’âge : 524 ␮m chez l’adulte
jeune contre 659 ␮m pour les plus de 55 ans [3] . Ceci s’explique
par l’apposition continue de cément cellulaire au cours de la vie,
un phénomène physiologique primordial pour le maintien de
l’occlusion.
Le diamètre du foramen s’accroît avec l’âge en raison de
l’allongement du cône cémentaire, ce qui en élargit la base. Selon
Kuttler, le diamètre moyen progresse de 502 ␮m chez les 18 à
25 ans, pour atteindre 681 ␮m chez les plus de 55 ans. Chapman,
dont les travaux ne concernent que les dents antérieures, mesure
un diamètre foraminal moyen oscillant entre 243 et 297 ␮m [5] .
Ces résultats sont confortés par Green, qui observe des diamètres
moyens de 0,3 à 0,4 mm pour les dents antérieures et de 0,3 à
0,65 mm pour les dents postérieures [6, 7] . Il constate également
que le cône cémentaire se trouve dans l’axe du canal principal
seulement dans 20 % des cas et qu’il est régulièrement dévié dis-
talement. La distance moyenne entre la constriction et le foramen
est de 0,2 mm [8] .
La position du foramen par rapport au vertex (sommet de la
racine) est variable et la superposition de ces deux éléments n’est
pas la règle. En effet, les deux structures concordent chez 32 % des
18 à 25 ans et seulement chez 20 % des plus de 55 ans [3] . Toujours
selon Kuttler, la déviation moyenne est de 495 ␮m chez le jeune
et de 607 ␮m chez le senior, mais il précise que la déviation peut
atteindre 2 mm ou 3 mm.
Dans leur étude, Dummer et al. ont décrit quatre types de
constrictions apicales (Fig. 2) [9] :
• le type A, qu’ils qualifient de traditionnel, correspond à la des-
cription de Kuttler : il est observé dans 46 % des cas et la distance
moyenne constriction-vertex y est de 1,07 mm ;
• le type B correspond à une forme effilée de la constriction, ce qui
la rend plus difficile à percevoir. Il représente 30 % des canaux,
surtout observé au niveau des incisives mandibulaires ;
• les constrictions multiples sont catégorisées comme étant de
type C. Elles sont bien évidemment sources d’erreurs. Elles
sont rencontrées dans 19 % des canaux observés et la distance
constriction-vertex est de 1,08 mm ;
• enfin, le type D, pour les constrictions parallèles, ne se ren-
contre que dans 5 % des cas. Ce sont les canaux dont la
constriction s’observe plus en deçà de l’apex (1,14 mm en
moyenne) et qui se poursuivent jusqu’au cône cémentaire par
une portion étroite et parallèle du canal. Dans une étude de
2014 menée par analyse en micro-CT, El Ayouti et al. ont mon-
tré que 76 % des canaux des molaires appartenaient à cette
catégorie [8] .
La diminution du diamètre canalaire tout au long de la vie
complique la réalisation de l’exploration initiale, en particulier
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Type A Type B Type C Type D
mer [9] ). Type A : traditionnelle ; type B : effilée ; type C : multiple ;
type D : parallèle.
tout la variabilité de la distance qui les sépare du vertex, rendent
délicate la détermination précise de la LT et sont susceptibles
d’induire le praticien en erreur.
 Choix de la limite apicale
de préparation et d’obturation
La plupart des auteurs s’accordent sur le choix de la constriction
apicale comme limite apicale de préparation et d’obturation [1, 3] .
Ce rétrécissement du canal, situé à proximité de la jonction
cémentodentinaire, constitue une « barrière anatomique », au-
delà de laquelle l’organisme peine à se défendre et à se régénérer :
Laurichesse parle « d’isoler biologiquement la dent dépulpée » [10] .
La constriction est la partie la plus étroite du canal. La choi-
sir comme limite de préparation rend possible la réalisation
d’un cône d’arrêt capable d’assurer l’étanchéité de l’obturation et
d’empêcher le dépassement des matériaux dans l’espace de Black.
Cela permet également de conserver l’intégrité du cône cémen-
taire, dont le rôle dans la cicatrisation apicale a été démontré. S’il
demeure indemne à l’extrémité du canal scellé hermétiquement,
une apposition cémentaire va venir le recouvrir et ainsi parfaire
l’étanchéité du traitement [11] .
La disparition de la constriction consécutive à la résorption de
l’apex s’observe principalement dans les cas de lésions inflamma-
toires périradiculaires d’origine endodontique (LIPOE). Dans cette
situation, il convient de préparer le canal jusqu’à une limite située
légèrement en deçà du foramen, là où il sera possible d’établir un
cône d’arrêt.
 Mesure de la longueur de travail
La LT est la distance qui sépare la limite apicale de préparation
choisie d’un repère coronaire fixe. Différentes techniques sont ou
ont été utilisées pour la déterminer.
Utilisation du sens tactile
Le praticien cherche à déterminer la constriction apicale en
introduisant une lime de faible diamètre dans le canal jusqu’au
blocage dans la progression. Plusieurs études ont démontré que
cette technique était empirique et que les résultats n’étaient pas
reproductibles [12, 13] .
La méthode doit être considérée comme aléatoire, du fait, d’une
part, de l’étroitesse fréquente des derniers millimètres apicaux du
canal et, d’autre part, de l’absence de constriction apicale fréquem-
ment observée dans les cas de dents nécrosées ou immatures.
En conséquence, cette solution de facilité doit être proscrite du
fait de son manque de fiabilité. Le sens tactile est, en revanche,
tout à fait approprié pour la négociation d’éventuels obstacles à
la progression d’un instrument dans un canal.
Détermination radiographique
de la longueur de travail
La radiographie rétroalvéolaire est encore, à l’heure actuelle,
une technique très utilisée pour la détermination de la LT

en endodontie. Les progrès des capteurs numériques, dont les
performances s’approchent de la qualité des films argentiques,
permettent un gain de temps opératoire tout en diminuant
l’irradiation du patient.
La détermination de la LT par la méthode radiographique
impose d’obtenir des clichés présentant le moins de déformations
possibles. L’utilisation de différentes incidences permet au prati-
cien de rassembler un maximum d’informations à partir de ses
radiographies.
Incidences radiographiques
Plans bissecteurs
Si le film ou le capteur placé derrière l’arcade n’est pas parallèle
au grand axe de la dent et que le générateur est perpendiculaire à ce
même axe, alors l’image obtenue s’en trouve étirée. Pour diminuer
cette déformation, la règle d’isométrie de Cieszynski préconise de
placer le tube radiogène perpendiculairement à la bissectrice de
l’angle formé par l’axe de la dent et le plan du film ou du cap-
teur. Mais la détermination précise du bon angle d’incidence est
difficile. En outre, la technique ne permet pas de tenir compte
des déformations occasionnées au film par les obstacles anato-
miques [14] .
Plans parallèles
L’utilisation d’un angulateur (type angulateur de Rinn) permet
de positionner le film ou le capteur parallèlement au grand axe
des dents à radiographier. Associé à un générateur de rayons X
« long cône », l’angulateur réduit fortement les déformations et
l’agrandissement, car les rayons incidents projettent l’image de la
dent perpendiculairement sur le film. Les images obtenues ainsi
sont relativement biomensuratives, à condition que le film n’ait
pas été déformé en bouche par la pression d’un obstacle anato-
mique.
Incidences obliques
En complément des techniques précédentes, l’application des
règles de Clark et de Walton permet de contourner le problème
des canaux superposés. En décalant de 15◦ à 20◦ le tube radiogène
mésialement ou distalement, les canaux deviennent différen-
ciables. Pour une incidence mésiale, le canal le plus vestibulaire
est celui qui apparaît le plus proche du bord distal de la radiogra-
phie. Cette même incidence oblique peut permettre d’identifier
une courbure apicale invisible en incidence centrée [15] . Si, en inci-
dence mésiale, la courbure apparaît dirigée vers la partie distale
du film, alors la courbure est vestibulaire ; elle est linguale si la
courbure apparaît dirigée vers la partie mésiale du film.
Détermination radiographique de la longueur
de travail
La première radiographie préopératoire a pour objectif d’estimer
la LT. Une simple mesure de la radiographie ne suffit pas à indi-
quer la LT définitive, car trop imprécise et, de plus, s’il est possible
de tenir compte des courbures mésiales et distales, les courbures
vestibulaires et linguales n’y sont pas mesurables.
Pour y remédier, Ingle, en 1957, a proposé de mesurer sur la
radiographie préopératoire la distance séparant l’apex radiogra-
phique d’un repère coronaire [16] . Une lime de faible diamètre, sur
laquelle la longueur mesurée retranchée de 2 mm a été reportée à
l’aide d’un stop, est introduite dans le canal jusqu’à ce que le stop
atteigne le repère. Une première radiographie peropératoire per-
met de mesurer la distance qui sépare la pointe de la lime de l’apex
radiographique. La correction de la première estimation est effec-
tuée en l’augmentant ou en la diminuant de la longueur mesurée,
selon que la pointe de l’instrument se trouve en deçà ou au-delà
de l’apex, en gardant une marge de sécurité d’un demi-millimètre.
Une deuxième radiographie peropératoire permet de valider cette
LT.
Limites
Malgré les précautions prises pour limiter les déformations,
même la technique des plans parallèles n’est pas totalement fiable
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Choix de la limite apicale et de la longueur de travail  28-623-C-10
Figure 3. Surestimation de la longueur de travail par la technique radio-
graphique. La longueur de travail, qui semble bien choisie sur le cliché,
est en réalité surestimée en raison de la position vestibulée du foramen.
employée seule. Selon les travaux d’El Ayouti et al., des longueurs
sont surestimées, en particulier lorsqu’il s’agit de prémolaires
(51 %) ou de molaires (22 %) [17] .
Plusieurs raisons expliquent ces erreurs. La principale tient au
fait que le foramen du canal n’est situé à l’apex radiologique
que dans 20 à 32 % des cas selon l’âge du patient [3] . Lorsque
la déviation est mésiale ou distale, il est possible de l’observer sur
la radiographie, mais pas lorsqu’elle est vestibulaire ou linguale [9] .
Dans ce cas, la projection du volume de la dent sur le film radio-
graphique masque ces déviations et conduit au choix d’une LT
au-delà du foramen [18] (Fig. 3).
La superposition des racines avec des structures anatomiques,
tels le foramen mentonnier ou le processus zygomatique du maxil-
laire, peut compliquer l’interprétation des clichés. D’autre part,
la comparaison des différents clichés successifs est difficile, car il
est impossible de replacer l’angulateur exactement dans la même
position à chaque fois. À ce problème de reproductibilité viennent
s’ajouter les éventuels défauts d’interprétation inhérents à toute
activité clinique et qui varient selon l’expérience, l’acuité visuelle
et le matériel du praticien.
En plus de ces difficultés techniques, il convient de tenir
compte de la réglementation en vigueur en matière d’examens
ionisants. Sur le plan médicolégal, la Haute Autorité de santé
(HAS) recommande au praticien de réaliser au moins trois
radiographies rétroalvéolaires : préopératoire, peropératoire et
postopératoire [19] .
Mener à bien un traitement endodontique en utilisant unique-
ment la radiographie pour déterminer les longueurs de travail peut
requérir un nombre important de clichés. Or, l’ordonnance du
28 mars 2001, relative à la transposition de directives communau-
taires dans le domaine de la protection contre les rayonnements
ionisants, indique que « [...] l’exposition des personnes aux rayon-
nements ionisants [...] doit être maintenue au niveau le plus faible
qu’il est raisonnablement possible d’atteindre compte tenu de
l’état des techniques, des facteurs économiques et [...] de l’objectif
médical recherché [...] » [20] .
Tout en imposant trois clichés médicolégaux, la législation
incite donc les praticiens à utiliser une technique alternative
à la radiographie aussi souvent que possible. Dans son rapport
d’évaluation concernant l’endodontie de septembre 2008, la HAS
préconise de réduire le nombre de clichés par l’utilisation de loca-
lisateurs électroniques d’apex (LEA) [19] .
Lorsque le cas clinique nécessite la réalisation d’un examen
cone-beam, les images peuvent être utilisées pour estimer la
LT [21, 22] . La définition de l’appareil ne permet pourtant pas forcé-
ment d’obtenir une mesure plus précise qu’à l’aide d’un LEA [23] .
Des logiciels d’analyse des examens cone-beams, spécifiques pour
l’endodontie, sont maintenant commercialisés afin d’apporter
une aide à la détermination préopératoire de la LT [24] . Mais la
LT étant sujette à variation au cours de la mise en forme cana-
laire, l’utilisation d’un localisateur électronique reste requise en
peropératoire.
3
 28-623-C-10  Choix de la limite apicale et de la longueur de travail
Détermination électronique de la longueur
de travail
Historique
Si l’utilisation généralisée des LEA est relativement récente, il
faut noter que les premiers essais dans le domaine datent du début
du XXe siècle. Conscient des limites de la méthode radiologique,
Custer expérimente en 1918 l’utilisation d’un ampèremètre pour
mesurer la LT [25] . En plaçant une électrode dans le vestibule en
regard de la dent et une seconde électrode reliée à un instrument
dans le canal, il observe une déviation progressive de l’aiguille à
mesure qu’il s’approche de l’apex, puis plus soudaine au passage
du foramen. L’appellation « localisateurs d’apex » communément
admise est donc inexacte, puisqu’il s’agit en réalité de localisa-
teurs de foramen, ou d’appareils d’aide à la mesure de la longueur
canalaire.
Suzuki, en 1942, se livre le premier à des mesures de résis-
tance des tissus dentaires et parodontaux chez le chien [26] . En
plaçant des électrodes dans le canal pulpaire et dans le vestibule,
il détermine que la résistance entre le desmodonte et la muqueuse
buccale est constante, se situant aux environs de 6,5 k et ce, quels
que soient la forme de la dent, l’âge du patient et le diamètre
canalaire.
C’est en partant de ce constat, qu’en 1958, Sunada réalise le
premier localisateur électronique d’apex [27] . L’appareil délivre un
courant continu en étant relié à une cathode buccale et une anode
insérée dans le canal. Il doit être préalablement calibré. Ainsi,
lors de la progression de la lime dans le canal, l’appareil signale
la bonne longueur en donnant une valeur numérique lorsque la
résistance enregistrée atteint 6,5 k pour une intensité de 40 ␮A.
La méthode est d’une efficacité relative : les mesures ne sont
valables que dans un canal dépourvu d’électrolytes et donc, de
préférence, sec et bien mis en forme [28] .
Les appareils qui arrivent par la suite fonctionnent tous en
courant alternatif par mesure de l’impédance canalaire. Ils ren-
contrent un succès limité, car ils affichent des résultats peu
reproductibles. Ces difficultés sont causées par l’impossibilité pour
certains appareils d’effectuer des mesures en canal humide, tandis
que d’autres ne fonctionnent que dans des canaux préalablement
élargis [28, 29] .
Une nette amélioration des performances est atteinte lors de
la mise au point de nouveaux appareils conçus pour fonctionner
avec plusieurs fréquences. Le premier appareil de cette catégorie,
l’Apit® , est capable de détecter une augmentation de la différence
entre les impédances mesurées à deux fréquences données lorsque
la lime atteint la zone foraminale du canal [30] . Il indique la LT au
praticien grâce à un écran, mais ne fonctionne que lorsque les
canaux sont humides [31] .
Les appareils les plus récents s’inspirent des travaux de Kobaya-
shi et Suda, en 1994 [32] . Ces dispositifs fonctionnent sur le
principe du ratio d’impédance.
Principe de fonctionnement des appareils à ratio
d’impédance
Bien comprendre le fonctionnement des appareils à ratio
d’impédance nécessite au préalable la connaissance des proprié-
tés électriques d’un canal dans lequel circule un courant alternatif.
Ces propriétés sont complexes en raison de l’hétérogénéité des tis-
sus dentaires. En effet, lorsqu’un courant électrique circule entre
l’électrode canalaire et l’électrode labiale, plusieurs trajets s’offrent
à lui. Une partie circule dans le canal jusqu’aux foramina pour
rejoindre le ligament, l’autre traverse directement la dentine via
les tubuli, en affrontant lors de ces trajets la résistance tissulaire.
L’impédance est une grandeur qui caractérise la manière dont le
circuit freine le passage d’un courant alternatif. Elle est la somme
d’une composante résistive et d’une composante réactive, cette
dernière pouvant être de nature capacitive et inductive. Dans le
cas de la dent, à la résistance propre des tissus dentaires s’ajoute
leur capacitance, qui reflète l’aptitude de la dentine à se comporter
comme un condensateur. Selon Meredith et Gulabivala, « le canal
radiculaire se comporte comme un réseau complexe avec des
éléments réactifs et capacitifs qui ont des résistances efficaces
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différentes à des fréquences différentes » [33] . Lorsqu’un courant
est appliqué à une intensité et une fréquence données entre une
électrode canalaire et une électrode labiale et que l’électrode est
approchée progressivement du foramen, l’impédance mesurée
diminue d’abord progressivement, puis plus franchement dans
les deux derniers millimètres, en raison de la proximité du fora-
men et de la plus faible épaisseur des parois dans la région
apicale [32] . Lorsqu’est mesurée la seule composante résistive de
l’impédance, la diminution enregistrée à l’approche du fora-
men est assez similaire, quelle que soit la fréquence utilisée. La
composante capacitive de l’impédance n’a que peu d’impact à
distance du foramen, car elle est faible en comparaison avec la
composante résistive [34] . En revanche, à l’approche du foramen,
où la composante résistive s’effondre, la composante capacitive
gagne en importance, en particulier pour les basses fréquences,
puisque sa valeur est inversement proportionnelle à la fréquence.
Le système de détermination électronique de la LT par ratio
d’impédance mis au point par Kobayashi exploite ces proprié-
tés. Les appareils fonctionnant sur ce principe délivrent entre les
électrodes un courant comportant au moins deux fréquences dif-
férentes. À la sortie du circuit, les deux fréquences sont isolées et
le ratio de leurs impédances est mesuré. Ce ratio est sensiblement
constant jusqu’à 1 mm du foramen [32] . À l’approche du foramen,
l’impédance correspondant à la plus basse des deux fréquences,
supportée par sa plus forte composante capacitive, diminue moins
vite que celle de la haute fréquence et provoque une chute du
ratio. Cette chute du ratio, qui se poursuit jusqu’au franchis-
sement du foramen, est détectée par l’appareil et est traduite à
l’écran.
“ Point fort
Lexique
• Longueur de travail : distance qui sépare la limite apicale
de préparation choisie, d’un repère coronaire fixe.
• Résistance : aptitude d’un matériau conducteur à
s’opposer au passage du courant électrique (symbole : R,
unité :).
• Réactance : partie imaginaire de l’impédance induite par
la présence d’un inducteur et/ou d’un condensateur dans
le circuit (symbole : X, unité : ). L’impédance (Z) est
la somme de la résistance et de la réactance du circuit :
Z = R + jX.
• Réactance inductive : composante de la réactance
induite par le champ magnétique accompagnant le cou-
rant électrique et s’opposant à la force électromotrice. Elle
est produite par un élément du circuit tel qu’une bobine.
• Réactance capacitive ou capacitance : composante de la
réactance reflétant la difficulté pour le courant à franchir
un condensateur.
Mise en œuvre
La radiographie préopératoire est indispensable pour repérer la
forme de l’endodonte et estimer les longueurs de travail. Après
aménagement de la cavité d’accès, il est conseillé d’évaser le tiers
cervical des canaux à l’aide d’un instrument de forte conicité [35] .
L’exploration initiale est réalisée avec une lime K8 ou K10.
La cavité d’accès est séchée pour éviter les courts-circuits, tandis
que les canaux peuvent rester humides sans perturber la mesure.
L’appareil doit ensuite être utilisé conformément aux recomman-
dations du fabricant. L’électrode labiale est mise en place à la
commissure des lèvres et l’appareil mis sous tension. Les deux
électrodes sont mises en contact pour tester le fonctionnement
de l’appareil. Lors de cette manœuvre, l’écran de l’appareil doit
afficher « apex ». La mesure est effectuée à l’aide d’une lime K10
pour les constrictions étroites ; pour les constrictions plus larges,
des limes de plus fort diamètre peuvent être utilisées, car une

d
f
b
c Protocole d’utilisation des appareils à ratio d’impédance
a
e • Pénétration initiale à la lime K10
Figure 4. Localisateur électronique d’apex. a : Dentaport ZX ; b : digue ;
c : crampon ; d, e : électrodes ; f : lime K10.
Figure 5. Détermination électronique de la longueur de travail.
lime trop étroite « flotte » dans le canal et rend la mesure incohé-
rente ou moins précise [36] . La lime K est introduite dans le canal
et l’extrémité de l’électrode canalaire est fixée sous le manche.
L’instrument est avancé progressivement jusqu’à ce que la posi-
tion du foramen soit indiquée à l’écran et par un signal sonore.
Dans le cas du Dentaport ZX® , il est conseillé d’avancer la lime
jusqu’au repère « apex » pour s’assurer de la perméabilité apicale,
puis de retirer la lime jusqu’à la marque de l’appareil matérialisant
la constriction et enfin d’ajuster le stop au repère coronaire [37]
(Fig. 4, 5). La mesure doit être réitérée plusieurs fois pour s’assurer
de sa reproductibilité. Les auteurs des différentes études menées
sur la précision des LEA ne parviennent pas à établir un consensus
pour déterminer laquelle des marques « constriction » ou « apex »
affichée à l’écran est la plus précise [37–39] . Les graduations chif-
frées à l’écran n’existent qu’à titre indicatif, afin de se faire une
idée de la progression lors de la pénétration initiale ; ce ne sont
pas des graduations en millimètres. En effet, comme cela a été
expliqué précédemment, l’appareil détecte la chute du ratio des
impédances, qui ne se manifeste précisément qu’à une distance
d’environ 1 mm du foramen et ne peut donc, à ce titre, fournir
d’indication fiable dans la partie du canal située en deçà. Après la
mesure électronique, une radiographie de contrôle, lime en place,
peut être effectuée. La mesure est validée si l’image de la pointe de
la lime ne dépasse pas l’apex radiologique. Dans les cas de racines
courbes, il est conseillé de renouveler la mesure du canal au cours
de la mise en forme, car l’élargissement de ces canaux en réduit fré-
quemment la longueur [40] . En effet, si les instruments travaillent
préférentiellement sur la paroi correspondant à la concavité du
canal, cela raccourcit le trajet à effectuer par la lime. Ce phéno-
mène peut donc être à l’origine d’un dépassement de la limite
apicale de préparation par les instruments de fort diamètre.
Il faut noter que certains modèles sont commercialisés couplés
avec un contre-angle endodontique, avec ou sans contrôleur de
torque. Ces dispositifs permettent ainsi de déterminer la limite
apicale tout en réalisant la préparation mécanisée. L’efficacité
de ces appareils pour stopper la rotation de la lime une fois la
constriction atteinte est controversée et varie en fonction des
modèles [41–43] .
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Choix de la limite apicale et de la longueur de travail  28-623-C-10
“ Point fort
• Radiographie rétroalvéolaire préopératoire
• Pose de la digue
• Réalisation de la cavité d’accès
• Élargissement du tiers coronaire du canal à l’aide d’un
instrument de forte conicité
• Fixation de l’électrode labiale à la commissure
• Introduction de la lime dans le canal
• Fixation de l’électrode canalaire
• Mise sous tension de l’appareil
• Progression de la lime jusqu’à ce que l’appareil affiche
« apex » ou « foramen »
• Recul de la lime jusqu’à ce que l’écran affiche que la lime
se trouve à la constriction apicale
• Mesure de la longueur à l’aide d’une réglette
• Répétition de la mesure pour s’assurer qu’elle est repro-
ductible
• Contrôle de la cohérence de la mesure avec une radio-
graphie lime en place
• Mise en forme du canal jusqu’à la longueur de travail
Fiabilité, avantages et limites
De nombreux travaux ont été publiés sur la fiabilité des loca-
lisateurs à ratio d’impédance, en particulier concernant le Root
ZX® , qui tient lieu de référence [44, 45] . Les études menées in vivo
et ex vivo estiment dans une fourchette comprise entre 75 % et
100 % les chances de cet appareil de réaliser une mesure située à
±0,5 mm de la constriction apicale [37, 46, 47] . La largeur de la four-
chette s’explique principalement par la variabilité des protocoles.
Dans leur méta-analyse, Martins et al. constatent que la détermi-
nation électronique de la LT se montre généralement plus précise
que la méthode radiographique lorsque les études comportent une
analyse histologique [38] . Ils concluent également que l’utilisation
d’un LEA permet de réduire le nombre de clichés peropératoires.
Les localisateurs se sont montrés fiables dans des canaux secs, mais
aussi remplis de pulpe, de sang, de pus, d’hypochlorite de sodium
(NaOCl), d’ethylene diamine tetraacetic acid (EDTA) et plus géné-
ralement de l’ensemble des produits d’irrigation recommandés
dans le cadre d’un traitement endodontique [48] . La fiabilité est
également au rendez-vous lorsque les canaux sont courbes [49] . Le
Root ZX® donne ses meilleurs résultats lorsque le canal contient
du NaOCl [50] . Si la fiabilité des différents localisateurs est glo-
balement très bonne dans les canaux dont le diamètre de la
constriction ne dépasse pas les 30 centièmes de millimètre, les
erreurs de mesures ont tendance à augmenter dans les canaux
dont les diamètres apicaux sont plus larges, surtout pour certains
modèles de LEA [51, 52, 53] . La fiabilité est également moins bonne
et les mesures moins stables quand le canal est partiellement ou
complètement oblitéré [54] .
La grande majorité des mesures incohérentes rencontrées est
provoquée par une dérivation du courant électrique. Celle-ci se
produit lorsque l’instrument canalaire ou son électrode entrent
en contact avec la muqueuse buccale par l’intermédiaire d’un
élément métallique (amalgame, coiffe, crampon) ou d’un liquide
(salive, sang, irrigant, etc.). Un délabrement juxtagingival ou une
carie cervicale non soignée peuvent avoir les mêmes effets. Pour
prévenir ces désagréments et optimiser l’utilisation de ces appa-
reils (en plus de la pose d’une digue, étape incontournable du
traitement endodontique), il peut être nécessaire de déposer les
reconstitutions métalliques en contact avec la cavité d’accès et
d’effectuer une reconstitution préendodontique, c’est-à-dire la
restauration provisoire des parois coronaires manquantes.
Par ailleurs, la présence d’une calcification canalaire peut blo-
quer le passage du courant et empêcher la mesure. De même, la
présence d’un bouchon d’enduit pariétal peut obstruer le canal
5
 28-623-C-10  Choix de la limite apicale et de la longueur de travail
et perturber la mesure [55, 56] . Son élimination doit être réalisée
par l’irrigation et la récapitulation à l’aide d’une lime de faible
diamètre.
En raison de la nature isolante des matériaux d’obturation,
les localisateurs ne peuvent être mis en œuvre dans le cadre
d’un retraitement endodontique qu’à l’issue de la désobturation
complète du canal [57] . L’utilisation d’un localisateur pour déter-
miner la LT après désobturation de canaux initialement obturés à
l’aide de tuteurs enrobés de Gutta réchauffée, doit être menée avec
prudence en raison d’un risque de surévaluation de la LT [58] . Selon
les auteurs, cette surévaluation pourrait s’expliquer par la possible
extrusion de matériaux d’obturation isolant au-delà du foramen
lors de la procédure de désobturation. La nature isolante de ces
matériaux perturberait de ce fait la mesure. La faible conductivité
électrique des solvants utilisés durant la désobturation pourrait
également entraîner la surévaluation de la LT [58] .
Les localisateurs peuvent faciliter le diagnostic d’une perfora-
tion ou d’une fracture radiculaire lorsqu’ils persistent à indiquer
le foramen à une position manifestement nettement en deçà de
la longueur estimée sur le cliché préopératoire [59–61] .
Enfin, les localisateurs sont un outil intéressant en odontologie
pédiatrique, du fait de la difficulté à obtenir des clichés rétroal-
véolaires interprétables chez certains enfants. Leur utilisation lors
du traitement de dents lactéales donne des mesures fiables [62] .
Par mesure de précaution, les fabricants de LEA déconseillent
formellement l’utilisation de ces appareils chez les patients
porteurs d’un stimulateur cardiaque ou d’un défibrillateur implan-
table. Conde-Mir et al. ont pourtant démontré en 2018 dans une
étude menée in vivo que l’utilisation des LEA n’affectait en rien
l’électrocardiogramme intracardiaque des patients [63] .
Il a également été démontré que la présence d’un téléphone
portable à proximité d’un localisateur d’apex n’en perturbe pas la
mesure [64, 65] .
 Conclusion
La détermination de la LT est un moment délicat pour
l’odontologiste, car son résultat conditionne le succès du traite-
ment endodontique. Privé de contrôle visuel, il doit s’en remettre
à la technologie biomédicale. L’inconvénient de la radiologie
rétroalvéolaire est qu’elle ne peut rendre compte de la complexité
tridimensionnelle de l’anatomie radiculaire, ce qui peut conduire
à des préparations et à des obturations au-delà du foramen.
Les LEA offrent une réelle alternative, car les mesures qu’ils
délivrent ne sont pas influencées par la position du foramen par
rapport à l’apex de la racine. La technique apporte de surcroît, un
gain de temps et un meilleur confort pour le patient. La méthode
du ratio d’impédance a constitué une avancée déterminante
pour la précision de ces appareils et elle permet également de
s’affranchir en grande partie de l’influence du contenu canalaire.
Cependant, du fait de la législation, les LEA ne doivent pas
être utilisés comme unique moyen de détermination de la LT,
mais bien comme l’élément le plus efficace d’un ensemble de
techniques d’investigation. C’est en croisant la mesure du loca-
lisateur d’apex avec les informations apportées par l’imagerie
que l’odontologiste peut évaluer sa LT. Le succès de cette déter-
mination est le fruit d’un raisonnement effectué à partir de
données cliniques et sur lequel l’expérience du praticien joue un
rôle important. Il est donc essentiel que le chirurgien-dentiste
connaisse parfaitement son appareil pour en exploiter pleinement
les ressources, sans en oublier les limites. Cette maîtrise passe,
bien sûr, par une phase de familiarisation et d’entraînement à son
maniement.
Déclaration de liens d’intérêts : les auteurs n’ont pas transmis de déclaration
de liens d’intérêts en relation avec cet article.
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Toute référence à cet article doit porter la mention : Pérard M, Le Goff A, Le Clerc J, Dautel A. Choix de la limite apicale et de la longueur de travail.
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