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Intermédiaire d’assurances

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Adresse
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N° et date d’agrément
SANTE PLUS ………………………………………………………

PRESTIGE / PRIVILEGE
Questionnaire Médical

Tous les assurés âgés de plus de 10 ans, ainsi que ceux âgés de moins de 10 ans souffrant d’une maladie préexistante ou n’étant pas
Wafa Assurance - Entreprise régie par la loi 17-99, portant code des assurances - S.A au capital de 350 000 000 DH - 1. Bb Abdelmoumen - Casablanca. RC 31 719 - IF: 01085467

en bonne santé doivent remplir ce questionnaire médical. S’il y a plus de 2 enfants ayant moins que 10 ans, chaque enfant payant
devra remplir un questionnaire médical. Les questionnaires médicaux doivent être annexés au formulaire de souscription.

A REMPLIR PAR LA COMPAGNIE D’ASSURANCE

Réf. : ………………………………… N° de police : I__I__I__I__I__I__I__I - I__I__I__I__I


Date : I__I__I I__I__I I__I__I__I__I
JOUR MOIS ANNEE

Souscripteur / Personne à assurer


Nom : I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I Prénom : I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I
Profession : I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I Nationalité : I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I
Date de naissance : I__❘ __I__I__I__I__I__I__I Age : I__I__I__I Sexe (M/F) : I__I
Taille (cm) : I__I__I__I Poids (kg) : I__I__I__I

Autre assurance maladie

Veuillez compléter la rubrique ci-dessous si vous possédez une assurance maladie auprès d’une autre compagnie:
Nom de la compagnie d’assurance : I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I N° de police : I__I__I__I_ _I__I__I__I
Avez vous déjà demandé la souscription d’une assurance maladie ou une assurance vie et votre demande a été
refusée ou acceptée avec une surprime ou une exclusion ? ❏ OUI ❏ NON
Si oui, veuillez donner des détails : ……………………………………………………………………………………………..

Dossier Médical

Veuillez cocher la case appropriée et souligner la maladie concernée. Vous devez répondre à toutes les questions.
Avez-vous souffert ou souffrez-vous des maladies ou troubles suivants : Oui Non
• Tumeurs : bénignes / malignes ❏ ❏
• Migraines / troubles neurologiques / épilepsie ❏ ❏
• Maladies mentales ❏ ❏
• Maladies des yeux ❏ ❏
• Asthme / allergies / maladies pulmonaires ❏ ❏
• Maladies cardio-vasculaires ❏ ❏
• Maladies de foie / pancréas / de l’estomac / des intestins ❏ ❏
• Diabète / Autres maladies hormonales ❏ ❏
• Maladies urinaires et rénales / maladies aux organes sexuels ❏ ❏
• Rhumatismes / maladies musculaires, des articulations ou des os ❏ ❏
• Problèmes / maux de dos ❏ ❏
• Dermatoses ❏ ❏
• Opérations cosmétiques ❏ ❏
• Autres maladies / troubles / accidents ❏ ❏
• Traitements de fertilité ❏ ❏
• Avez vous subi un test HIV ? ❏ ❏
Si oui, le résultat était-il : ❏ HIV-positif ❏ HIV-négatif

1. Prenez-vous ou avez-pris, régulièrement, des médicaments ? ❏ Oui ❏ Non


Si oui, veuillez indiquer le type et la dose quotidienne :
Diagnostic : ………………………………………………….……………. Dépenses mensuelles : …………………….

2. Etes-vous ou avez-vous déjà été en traitement dans le passé ? ❏ Oui ❏ Non


Si oui, veuillez indiquer le nom de la clinique / du médecin traitant : …………………………………………………….
Adresse : ………………………………………………………………………………………………………………………..
Téléphone : ………………………..……… Fax : ………………..……..………….. E-mail : ……………….…………….
Diagnostic : …………………………………………………………………………… Date (s) : ………………….………..
3. Avez-vous déjà été hospitalisé ? ❏ Oui ❏ Non
Si oui, veuillez préciser le nom de l’hôpital / clinique : ……………………………………………………...……………..
Adresse : ………………………………………………………………………………………………………………………..
Téléphone : ………………………..……… Fax : ………………..……..………….. E-mail : ……………….…………….
Diagnostic : …………………………………………………………………………… Date (s) : ………………….………..

4. Soufrez-vous d’effets secondaires en relation avec les réponses ci-dessus ? ❏ Oui ❏ Non
Si oui, veuillez joindre un rapport médical complet.

5. Si vous portez des lunettes, veuillez indiquer la puissance des verres : Gauche : ……….. Droite : ………...

6. Si vous êtes enceinte actuellement, veuillez cocher cette case : ❏ Oui

7. Médecin de la famille :
Nom : ………………………………………………………………………………………………………………………………
Adresse : ………………………………………………………………………………………………………………………….
Téléphone : ………………………..……… Fax : ………………..……..………….. E-mail : ……………….………………

8. Informations complémentaires ? ❏ Oui ❏ Non


Veuillez joindre tous les rapports médicaux mis à jour dans le cas ou vous avez des conditions préexistantes.
Si vous avez des suggestions, veuillez cocher la case et utiliser le formulaire Remarques Complémentaires. ❏ Oui

9. Signature du Souscripteur / Personne à assurer :

Je, soussigné, déclare que je, ainsi que toutes les personnes assurées indiquées sur le formulaire de souscription et sur
le questionnaire médical, sont en parfaite santé et ne soufrent d’aucune maladie ou handicap physique, à part celles
mentionnées ci-dessus. J’ai répondu à toutes les questions en toute vérité et donne l’autorisation à la compagnie de faire
des recherches auprès du médecin traitant et de l’hôpital afin d’acquérir toutes les informations que la compagnie juge
nécessaires. Je déclare que, si mon état de santé venait à changer après que le formulaire de souscription ait été signé
et avant que l’acceptation de l’assurance ait été fournie par la compagnie, je devrais prévenir celle-ci immédiatement.

Je, soussigné, déclare que je, ainsi que toutes les personnes assurées ont reçu et lu les conditions générales
d’assurance et que je/nous sommes au courant que, si la souscription est acceptée, les conditions générales avec les
documents d’assurance et la demande de souscription représentent le contrat d’assurance avec la compagnie,

Je, soussigné, déclare sur l’honneur que toute l’information mentionnée sur le formulaire de souscription est vraie. Je
reconnais que toute omission ou manque de révélation d’information demandée entraînent le refus d’assurance ou la
modification de la couverture d’assurance.

Je, soussigné, déclare que je reconnais et je comprends que l’acceptation de cette souscription par la compagnie sera
établie en s’appuyant sur l’exactitude des informations présentées sur la souscription.

L’un des deux parents, ou bien la personne ayant le droit de garde de l’enfant, doit signer au nom de tous les assurés de
moins de 18 ans.

A ……………………….. le : I__I__I I__I__I I__I__I__I__I Nom et prénom : …………………………………….


JOUR MOIS ANNEE Signature :
Remarques Complémentaires

Souscripteur / Personne à assurer

Nom : I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I Prénom : I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I


Date de naissance : I__❘ __I__I__I__I__I__I__I

Informations complémentaires au Questionnaire Médical

A remplir par la Compagnie