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23-325-M-10

Encyclopédie Médico-Chirurgicale 23-325-M-10

Réhabilitation occlusale par prothèse


amovible complète
L Hamel
B Giumelli
Y Amouriq
Résumé. – L’édentement total se traduit par des conséquences anatomiques, physiologiques, esthétiques et
P Le Bars
psychologiques. En effet, l’absence de contacts occlusaux supprime les rapports intermaxillaires normaux,
n’autorise plus un fonctionnement physiologique des articulations temporomandibulaires, ni une mastication
correcte, perturbe la phonation ainsi que l’esthétique.
C’est dire que la réhabilitation de l’occlusion obtenue par un traitement faisant appel à une ou des prothèses
complètes, ne doit pas se borner à rétablir des contacts occlusaux, mais restituer autant que faire se peut, des
fonctions physiologiques qui étaient modifiées ou perturbées. Différentes situations cliniques peuvent se
rencontrer ; dans tous les cas, avec ou sans documents référentiels, le plan d’occlusion, les rapports
intermaxillaires normaux dans les plans frontaux et sagittaux seront restitués, les montages des dents
artificielles et leur équilibration réalisés avec rigueur.
Après une réhabilitation neuro-musculo-articulaire souvent nécessaire, le traitement proprement dit devra
permettre d’obtenir une mastication efficace, une déglutition physiologique, une phonation normale, une
esthétique satisfaisante, ainsi qu’une acceptation psychologique des prothèses. La conservation de racines
résiduelles ainsi que les implants apportent de sensibles améliorations. La réhabilitation d’une occlusion
stable, de prothèses rétentives, devra être aussi peu iatrogène que possible, préservant les différents tissus
sous prothétiques, musculaires, et articulaires.
© 2000 Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Introduction Cas cliniques


Le praticien se trouve confronté à plusieurs situations cliniques, qui
L’édentement total du maxillaire et de la mandibule, ne permet plus
peuvent être schématisées le plus souvent.
les contacts dentaires naturels antagonistes. Cette absence
d’affrontement des arcades entraîne plusieurs conséquences [17, 66, 70].
La plus visible, et parfois la plus difficile à supporter SUJET DENTÉ LORS DE LA PREMIÈRE CONSULTATION
psychologiquement, est l’altération de l’esthétique du visage et de
ses proportions car elle touche l’intégrité corporelle, l’expression et • Première possibilité clinique
donc l’identité du sujet. En effet, à l’absence du maintien de la – Il existe des rapports dentodentaires antagonistes suffisants.
dimension de l’étage inférieur de la face, s’ajoute un mouvement
– La dimension verticale d’occlusion est conservée et les rapports
caractéristique de propulsion de la mandibule par absence de calage sagittaux non altérés.
des condyles.
– Il n’y a pas de troubles temporomandibulaires.
À ces anomalies s’adjoint la difficulté de s’exprimer et de
Avant qu’il ne soit procédé à l’édentation totale, le praticien doit
communiquer normalement, la phonation étant exercée très
impérativement enregistrer l’état préexistant, grâce à des maquettes
difficilement, tandis que la mimique du visage est altérée. Enfin, la
d’occlusion indéformables et stabilisées, élaborées sur des modèles
mastication, autre fonction essentielle devient impossible. issus d’empreintes préliminaires. Il peut être utile d’effectuer des
Les conséquences permettent à juste titre de parler d’un handicap, photographies de face et de profil, d’un grandissement référencé.
puisqu’il s’agit bien là d’une véritable déficience physique, Une téléradiographie de profil peut être pratiquée si le praticien juge
physiologique et psychologique. utile d’effectuer une analyse céphalométrique.
Un traitement, l’élaboration de prothèses amovibles complètes, va
devoir pallier cet handicap, en permettant le rétablissement de
• Deuxième possibilité clinique
l’esthétique et des fonctions physiologiques. La réhabilitation – Il existe des rapports dentodentaires antagonistes.
occlusale va donc bien au-delà des simples contacts occlusaux – Mais la dimension verticale de l’étage inférieur de la face est très
rétablis. altérée (fig 1A, 2A), par une abrasion marquée des surfaces
occlusales (fig 1B, 2B), ou par déplacement des dents naturelles.
– Les rapports sagittaux sont modifiés.
Luc Hamel : Professeur des Universités, praticien hospitalier des CSERD, chef de département.
Bernard Giumelli : Professeur des Universités, praticien hospitalier des CSERD, chef de service. – Il n’y a pas de troubles temporomandibulaires.
Yves Amouriq : Ancien assistant hospitalier universitaire, attaché, chargé de cours.
Pierre Le Bars : Maître de conférences des Universités, praticien hospitalier des CSERD. Après avoir enregistré les rapports intermaxillaires (RIM) actuels,
Faculté de chirurgie dentaire de Nantes, 1, place Alexis-Ricordeau, 44042 Nantes cedex 01, France. l’édentation n’étant pas encore effectuée, le praticien peut tester

Toute référence à cet article doit porter la mention : Hamel L, Giumelli B, Amouriq Y et Le Bars P. Réhabilitation occlusale par prothèse amovible complète. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous
droits réservés), Odontologie, 23-325-M-10, 2000, 10 p.
23-325-M-10 Réhabilitation occlusale par prothèse amovible complète Odontologie

*
A
3 A. Absence apparente de contacts
dentodentaires exploitables.
*
B B. Diminution de la hauteur
de l’étage inférieur chez le patient
*
A
de la figure 3A.
1 A. Altération de la hauteur de l’étage inférieur et de l’esthétique. *
B
B. Abrasion importante des dents maxillaires chez le patient de la figure 1A.

4 A, B. Après guidage de la mandibule,


2 A. Importante diminu- contacts dentodentaires mis en évi-
tion de la hauteur dence chez le patient de la figure 3A
de l’étage inférieur, al- et B.
tération des traits du C. Nouvelle hauteur de l’étage infé-
visage. rieur après traitement chez le patient
B. Abrasion très mar- de la photo 3B.
quée des dents maxil-
laires et mandibulaires
chez le patient de la *
A
figure 2A.

*
A

*
B

*
B

éventuellement une nouvelle dimension verticale d’occlusion (DVO),


grâce à une gouttière occlusale de surélévation, avant d’envisager
l’élaboration des prothèses complètes définitives.
• Troisième possibilité clinique
– Il existe des rapports dentodentaires antagonistes suffisants.
– La DVO est, ou non, conservée. *
C
– Le sujet présente des perturbations ou des troubles
temporomandibulaires. SUJET ÉDENTÉ
Les RIM actuels doivent cependant être enregistrés car ils
constituent un document préextractionnel. Il importe ensuite • Première possibilité clinique
d’effectuer un diagnostic à l’aide d’un examen clinique, d’une Le sujet n’est pas appareillé, l’édentation totale ayant été effectuée
axiographie, d’une analyse occlusale, puis de procéder à un par un praticien qui n’a pas pu procéder au traitement prothétique.
traitement préprothétique à l’aide d’une gouttière occlusale à Le traitement s’avère plus difficile, puisqu’une évaluation complète
laquelle succédera une prothèse transitoire. devra être effectuée en l’absence de tout document existant avant
les extractions. Des photographies de grandissement référencé,
• Quatrième possibilité clinique effectuées avant les extractions, peuvent constituer un appoint utile.
– Il n’existe pas, de prime abord, des rapports dentodentaires
naturels antagonistes utilisables (fig 3A, B). • Deuxième possibilité clinique
Si le sujet n’est pas appareillé, la dimension verticale ne peut être Le patient a été appareillé, les prothèses sont anciennes.
d’emblée enregistrée. Dans certains cas, il est cependant possible
après guidage de la mandibule, de retrouver un ou deux contacts – Bilan de l’examen clinique normal :
dentodentaires (fig 4A, B), l’utilisation de maquettes d’occlusion peut – esthétique et dimension verticale adéquates de l’étage inférieur
alors éventuellement permettre une estimation de la DVO qui sera de la face ;
reproduite lors du traitement (fig 4C). – examen neuro-musculo-articulaire normal ;
Si le sujet est appareillé et que les RIM sont adéquats, les prothèses
existantes constituent à l’évidence des éléments de référence qu’il – mouvements fonctionnels en propulsion et latéralité normaux ;
faut conserver, et qu’il faudra exploiter. – phonation et mastication normales ;

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5 A. Très importante di-


minution de la hauteur
de l’étage inférieur, ef-
fondrement de la DVO
associé à une latérodé-
viation mandibulaire.
B. Prothèses anciennes
et inadaptées chez le
patient de la figure 5A.
C. Importante abrasion
des dents de la prothèse
mandibulaire du pa-
*
A tient (fig 5A, B).

*
A *
B
6 A. Diminution de l’étage inférieur, latérodéviation mandibulaire.
B. Après traitement : réévaluation de la dimension verticale et correction de la
latérodéviation.

– polymétacrylate de méthyle des bases altéré ;


*
B – adhérence et rétention des prothèses insuffisantes.

CONDUITE À TENIR
Il est presque toujours nécessaire et souhaitable de ne pas envisager
d’emblée l’élaboration de nouvelles prothèses complètes, mais de
transformer à chaque fois que cela est possible les prothèses
existantes (fig 6A), ou de réaliser des prothèses transitoires.
Les phases thérapeutiques peuvent être envisagées ainsi :
*
C
– traitement des tissus sous-prothétiques altérés (inflammation de
la muqueuse, stomatite prothétique), réadaptation de l’intrados des
– tissus sous-prothétiques sans altération. prothèses en plusieurs phases à l’aide de biomatériaux résineux à
– Bilan de l’examen prothétique subnormal : prise retardée, améliorant également l’adhérence des bases
prothétiques indispensable à la stabilité des rapports occlusaux ;
– rapports prothétiques verticaux et sagittaux normaux (les dents
prothétiques ont bien résisté à l’abrasion) ; – restauration des RIM verticaux et sagittaux par adjonction de
résine chémopolymérisable sur les dents prothétiques abrasées, en
– occlusion bilatéralement équilibrée ;
plusieurs étapes le plus souvent ;
– perte modérée de l’adhérence et de la rétention des prothèses ; – phase d’observation de plusieurs jours à plusieurs semaines,
– altération de la résine (polyméthacrylate de méthyle). permettant de tester la nouvelle esthétique, la récupération et la
– Conduite à tenir : de nouvelles prothèses sont nécessaires étant tolérance des fonctions physiologiques modifiées, phonation,
donné l’ancienneté des prothèses actuelles. Il s’agit alors d’un mastication ;
renouvellement normal lié au vieillissement des biomatériaux – remplacement de la résine à prise retardée des intrados, par de la
prothétiques utilisés. résine chémopolymérisée, puis élaboration de prothèses exécutées
selon les nouvelles données enregistrées (fig 6B).
• Troisième possibilité clinique La transformation transitoire et progressive des prothèses, à chaque
Le sujet est appareillé, les prothèses sont très anciennes et fois qu’elle est possible, présente de très nombreux avantages car :
inadaptées. – elle facilite l’adaptation et l’intégration physiologique
(extéroception) et psychologique, et sécurise le patient, en gardant
– Bilan de l’examen clinique :
inchangées certains éléments de la prothèse ;
– esthétique du visage perturbée, dimension verticale
– elle autorise des transformations très importantes de la prothèse
anormalement réduite, associée parfois à une latérodéviation
existante, sans risque, puisque toute modification est possible.
(fig 5A) ;
Si l’utilisation des prothèses existantes est impossible, car elles sont
– examen neuro-musculo-articulaire non satisfaisant, troubles trop anciennes et leur transformation impossible ou inexploitable,
temporomandibulaires éventuels ; des prothèses transitoires doivent alors être effectuées d’emblée.
– mouvements fonctionnels perturbés en propulsion et en
latéralité ;
Restauration de la dimension verticale
– tissus sous-prothétiques altérés : inflammation, stomatite
prothétique ; d’occlusion [21]

– fonctions physiologiques perturbées, (phonation, mastication). La détermination des dimensions verticales de l’étage inférieur de
– Bilan de l’examen prothétique : la face, en prothèse complète, constitue une phase difficile et
primordiale.
– rapports prothétiques verticaux antéropostérieurs et sagittaux L’évaluation de la DVO, par soustraction d’une valeur arbitraire et
modifiés, et instables, occlusion non équilibrée bilatéralement ; moyenne, à celle de la dimension de « repos » ou de posture, n’est
– surfaces occlusales des dents prothétiques abrasées (fig 5B, C) ; pas une méthode satisfaisante.

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Il n’existe pas une seule méthode, mais plusieurs moyens pas une méthode satisfaisante. Il faut faire appel à des techniques
complémentaires et convergents, parmi lesquels figure en bonne basées sur la détermination physiologique de l’espace libre
place la phonétique. phonétique minimal [5, 6, 7, 17, 18, 32, 34, 42, 57].
La détermination d’un écart physiologiquement acceptable, entre la
dimension de posture et la DVO, conditionne pour une grande part Technique de Silverman [62]
la tolérance de la prothèse. Le bourrelet d’occlusion mandibulaire est réglé en ménageant un
Il est indispensable de bien résoudre cette phase difficile et espace libre d’inocclusion d’environ 3 mm, puis le patient est invité
primordiale car « une occlusion ne sera jamais physiologiquement à lire, à voix haute, à son rythme naturel, un texte comprenant les
acceptable, si la hauteur d’occlusion ne l’est pas » [57]. mots suivants : « caresse », « tendresse », « vitesse », etc.
Gaspard [18] recommande le test de Devin : « Mississipi, saucisson »
IMPORTANCE DU RÉTABLISSEMENT PROTHÉTIQUE contrôlé par celui de Klein [32] qui préconise de faire répéter
D’UNE DIMENSION VERTICALE CORRECTE DE L’ÉTAGE rapidement « six », « sept », « six », « sept ».
INFÉRIEUR DE LA FACE [5, 6, 7, 18, 21, 32, 33, 45, 53, 55-57]
L’espace libre est modifié jusqu’à ce que soit obtenue une
– Rôle physiologique : dans les fonctions de mastication, déglutition, prononciation satisfaisante de ces phonèmes « es », sans altération
phonation, respiration. phonétique (sifflement, chuintement, zézaiement), la DVO est
– Rôle esthétique : elle joue un rôle déterminant dans les ensuite obtenue en mettant le sujet en relation centrée.
proportions du visage, ses expressions, caractéristiques humaines
essentielles. Technique de Pound [54]
– Rôle non iatrogène : une dimension verticale judicieusement Le montage du bloc incisivocanin maxillaire est effectué en tenant
choisie doit permettre de préserver les tissus muqueux, osseux, compte de l’esthétique et de la phonétique (le patient doit prononcer
musculaires, articulaires et dentaires le cas échéant. correctement les phonèmes « fe », « ve »).
¶ Conditions physiologiques Puis, un bourrelet de cire malléable est placé sur la maquette
mandibulaire ; sa hauteur et sa position dans le sens sagittal seront
– Patient assis tête sans appui [9, 34, 53], et debout pour vérification [34]. déterminées en faisant compter le patient de un jusqu’à dix.
– Tête et tronc en position orthostatique. L’espace libre d’inocclusion phonétique minimal doit permettre une
– Pieds en appui bilatéral sur une surface plane [18, 32, 34]. prononciation « six » et « sept » satisfaisante.
– Respiration calme, régulière [18]. Enfin, le montage des incisives mandibulaires est effectué, leur
positionnement respectant celui du bourrelet de cire.
– Lèvres légèrement jointes sans crispation [18].
Ces deux méthodes phonétiques de Silverman et Pound sont fiables
– Muscles de la houppe du menton détendus [18]. et d’exécution facile [5-7] . Ce sont également celles que nous
privilégions.
¶ Conditions d’équilibre musculaire
Il existe bien d’autres techniques, mais les résultats qu’elles donnent,
Il faut que le sujet soit calme et détendu, non surmené [18, 32, 34, 37]. sont incertains, inconstants [42], ou demandent une mise en œuvre
longue, complexe, ou difficile à réaliser en pratique quotidienne.
¶ Conditions préprothétiques
En conclusion, le protocole suivant peut être conseillé :
Une mise en condition tissulaire et articulaire sera effectuée si
nécessaire [34]. – dans un premier temps, le praticien pourra procéder à l’évaluation
Les bases munies de leurs bourrelets d’occlusion doivent être très approximative de la DVO, à partir de la dimension de posture
minces, mais rigides, avoir été stabilisées sur les modèles, et (ou de repos) ;
préfigurer les futures prothèses. – dans un second temps, il pourra déterminer physiologiquement
La maquette maxillaire est orientée suivant le plan d’occlusion défini l’espace d’occlusion phonétique minimal, la DVO ainsi obtenue, sera
par son bord antéro-inférieur qui affleure la lèvre inférieure lors de vérifiée à l’issue de la déglutition [47, 61]. Les critères esthétiques seront
la prononciation des phonèmes « fe », « ve », et réglé selon un soigneusement respectés.
parallélisme au plan de Camper, et à la ligne bipupillaire.

ERREURS D’ÉVALUATION
DÉTERMINATION DE LA DIMENSION DES DIMENSIONS VERTICALES [21]
VERTICALE D’OCCLUSION
Deux éventualités sont possibles :
¶ Existence des documents préexistants
– d’une part, la sous-évaluation de la DVO ;
Il peut s’agir de documents préextractionnels : c’est le même
– d’autre part, sa surévaluation.
praticien qui procède aux extractions, réalise la ou les prothèses
complètes et enregistre avant l’intervention la DVO.
Les documents préexistants peuvent aussi être des prothèses qui, ¶ Sous-évaluation de la dimension verticale d’occlusion
bien que satisfaisantes au plan fonctionnel, doivent cependant être Cette sous-évaluation se traduit d’abord par des anomalies
remplacées (altération de la couleur des dents, dégradation de la esthétiques qui, le plus souvent, augmentent le relief des sillons
résine) ; dans ce cas la DVO ne sera pas modifiée. En revanche, si le nasogéniens, et du sillon labiomentonnier.
patient souffre d’une gêne, de troubles fonctionnels, ou si
La diminution de l’étage inférieur de la face se traduit toujours par
l’esthétique n’est pas satisfaisante, la DVO incorrecte ne peut servir
un vieillissement caractéristique du visage.
que d’élément d’information et devra être réévaluée.
Une technique simple, fiable et usuelle fait appel à l’utilisation de Les anomalies fonctionnelles associées ou non se traduisent
bases rigides et stabilisées munies de bourrelets d’occlusion, qui essentiellement par des altérations phonétiques, une dysfonction
enregistreront la valeur de la DVO avant les extractions [34]. prothétique, un dysfonctionnement de l’articulation
temporomandibulaire (ATM).
¶ Pas de documents préexistants
– Anomalies phonétiques : lors de la prononciation des bilabiales
L’évaluation de la DVO, par soustraction d’une valeur arbitraire et « b » et « p », et des lettres « f » et « v », puisque la prononciation de
moyenne, de celle de la dimension de « repos » ou de posture, n’est ces phonèmes s’accompagne dans le premier cas d’un contact entre

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lèvre supérieure et lèvre inférieure, et dans le second cas d’un Douleurs et ulcérations ne constituent d’ailleurs que les premiers
contact entre lèvre inférieure (à la limite de la zone sèche et de la effets iatrogènes provoqués par cette surévaluation ; en effet, une
zone humide de cette lèvre) et les bords libres des incisives résorption du tissu osseux ainsi que des formations hyperplasiques
maxillaires. sur les crêtes apparaîtront par la suite, si la DVO est surévaluée.
Toujours en ce qui concerne la phonétique, la prononciation des Il s’agit donc là d’une anomalie qui ne passe jamais inaperçue, mais
chuintantes « ch » peut être troublée à la suite d’un contact excessif dont la cause doit être immédiatement découverte par le praticien,
entre la face dorsale et antérieure de la langue, et la partie antérieure pour ne pas risquer à moyen terme, de compromettre le relief
du palais. alvéolaire et l’intégrité des tissus fibromuqueux sous-jacents à la
– Dysfonction prothétique au niveau des arcades mandibulaires : cette prothèse. L’absence d’intervention correctrice entraînerait à long
sous-évaluation provoque en effet, dans la plupart des cas, un terme une forte diminution de la sustentation et de la rétention des
glissement d’arrière en avant de la prothèse mandibulaire poussée prothèses.
par la langue, retardant le contact des prothèses. Ce frottement peut – Quant aux ATM, la surévaluation provoquera un recul possible
être à l’origine d’inflammations, d’ulcérations, et de résorptions des condyles mandibulaires dans les cavités glénoïdes, recul excessif
accélérées. qui se traduira généralement par des symptômes au niveau de ces
– Dysfonctionnement des ATM : en effet, en cas de sous-évaluation, il articulations.
faut envisager une pression possible du condyle mandibulaire sur le
ménisque et de cet ensemble sur le versant postérieur de la cavité CONCLUSION
glénoïde. Cette dysfonction peut selon Weinberg :
Au total, une nette surévaluation est toujours mal tolérée, voire
– ou bien être « absorbée » par un léger déplacement en avant de intolérable. Dans le doute, le praticien choisit de sous-évaluer très
l’axe charnière et ne pas être accompagnée d’une légèrement la DVO.
symptomatologie ;
Quand une DVO est notablement insuffisante, soit parce que la
– ou bien se traduire par un déplacement en avant du ménisque denture naturelle, que l’on ne peut conserver, a subi une abrasion
et du condyle, dans ce cas, des troubles pourront apparaître : très importante, soit parce que les dents artificielles des prothèses
douleurs lors des mouvements d’ouverture, douleurs, également, anciennes présentent une usure très marquée, la décision de
à la pression digitale de l’ATM et bruits de claquement à restaurer une dimension verticale adéquate doit être réalisée de
l’auscultation. manière prudente. Il faut notamment tenir compte de l’âge du
– Altération des tissus péribuccaux : une sous-évaluation peut patient, de ses capacités d’adaptation musculaire et articulaire d’une
également se traduire par une perlèche chronique et récidivante très part, et de ses possibilités d’acceptation psychologique d’autre part.
pénible pour le patient. De manière générale il n’est guère souhaitable d’effectuer d’emblée
les nouvelles prothèses « définitives » à la DVO optimale. Il est
¶ Surévaluation de la dimension verticale d’occlusion préférable d’envisager des prothèses transitoires, ou de modifier les
prothèses anciennes (par adjonction de résine sur les dents existantes
Cette surévaluation entraîne une augmentation de l’étage inférieur par exemple, ou à l’aide d’un montage transitoire, afin de tester
de la face qui peut se traduire le plus couramment par une béance l’augmentation décidée). Si celle-ci est très importante, un ou deux
interlabiale ; cette béance peut être : paliers peuvent être utiles, toute diminution ou modification est
– soit compensée par une contraction des muscles labiaux afin de alors aisément réalisable.
réaliser une jonction interlabiale qui n’est donc pas spontanée ; Le rétablissement d’une DVO adéquate est un élément primordial
de la réhabilitation de l’occlusion en prothèse totale.
– soit non compensée et, dans ce cas, la bouche reste donc
entrouverte en raison de l’inocclusion labiale.
Quant aux anomalies fonctionnelles, elles sont également au nombre
de trois, associées ou dissociées : anomalies phonétiques,
Rapports intermaxillaires sagittaux
dysfonction de l’ATM et dysfonction prothétique.
Le principe de la recherche d’une occlusion physiologique se justifie
– Anomalies phonétiques lors de la prononciation des labiales « be » et aussi bien chez le patient denté que chez le patient édenté. La
« pe », « fe » et « ve » : il s’agit d’un processus identique à celui des difficulté provient de l’absence de consensus pour définir cette
anomalies phonétiques consécutives à une sous-évaluation (déjà occlusion. Il est cependant communément admis que les impératifs
décrites). d’équilibre puissent différer entre un patient denté et un porteur de
La prononciation des chuintantes est également troublée par une prothèses amovibles complètes. Le maintien de la stabilité entre les
absence de contact ou un contact différé entre la face dorsale et prothèses maxillaires et mandibulaires doit être recherché lors des
antérieure de la langue et la partie antérieure du palais. mouvements fonctionnels, et quelle que soit la position
– Dysfonction prothétique au niveau des arcades mandibulaires (et plus mandibulaire. Ainsi, l’ « occlusion bilatéralement équilibrée » permet
rarement maxillaires) : des troubles douloureux importants d’établir un concept occlusal codifié en prothèse complète [24]. En
apparaîtront dès les premières heures qui suivent l’insertion des denture naturelle, lors des mouvements mandibulaires, une
prothèses totales bimaxillaires ; si un tel syndrome douloureux est, protection de l’occlusion est fréquemment observée avec une
le plus généralement, davantage iatrogène au niveau mandibulaire participation exclusive de la canine, ou avec une fonction « grou-
qu’au niveau maxillaire, c’est avant tout parce que la transmission pe » du côté travaillant [31, 53].
des forces masticatoires s’effectue sur une surface sous-prothétique
plus limitée à la mandibule qu’au maxillaire. RELATION CENTRÉE
Il faut pour comprendre ces phénomènes douloureux, rappeler que
les patients édentés ont été habitués, quand ils étaient dentés, à un Elle permet de situer la mandibule par rapport au maxillaire : partie
espace libre d’inocclusion donné (qui peut varier de 1 à plus de intégrante du massif craniofacial. Elle constitue une position de
15 mm selon les sujets). référence dans les plans horizontaux, sagittaux et frontaux, elle est
Or, si l’on impose à un sujet appareillé un espace libre qui est donc recherchée pour chaque patient totalement édenté. D’autres
nettement inférieur à celui auquel il a été habitué, chaque mouvement situations existent dans ces plans, la protrusion, les latéralités droite
de fermeture se traduira par des contacts prématurés généralisés. et gauche et toutes les positions intermédiaires, ces différentes
Ceux-ci induiront des pressions exagérées transmises par les bases positions sont regroupées sous l’appellation de relations excentrées.
prothétiques à l’ensemble des tissus sous-jacents, notamment lors de Le terme de relation centrée recouvre de nombreux concepts. Ainsi,
chaque déglutition, c’est-à-dire 40 fois par heure en moyenne. il peut être associé suivant les auteurs à un réflexe neuromusculaire

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23-325-M-10 Réhabilitation occlusale par prothèse amovible complète Odontologie

quand les premières dents entrent en contact, à une position MÉTHODES D’ENREGISTREMENT DES RAPPORTS
physiologique sur le trajet de fermeture ou à la position de la INTERMAXILLAIRES
mandibule durant la déglutition. Il existe ainsi sept définitions de la L’obtention des RIM, dans le plan sagittal, nécessite au préalable le
relation centrée proposées par l’American Academy of denture positionnement du modèle maxillaire par rapport à la branche
Prosthetics [3]. Toutes reconnaissent que la relation centrée est supérieure de l’articulateur, ainsi que la détermination de la DVO
conditionnée par la structure des ATM et non par la denture. respectant un espace physiologique, entre le maxillaire et la
Certaines se réfèrent à la relation axiale terminale, d’autres mandibule.
s’attachent à la position la plus haute des condyles [12]. La position L’enregistrement des RIM peut se diviser en trois étapes : la
condylienne idéale est difficilement déterminée lors d’un examen recherche de la relation centrée, la fixation des RIM entre les deux
clinique, mais la situation de l’axe charnière peut, en revanche, être maquettes d’occlusion maxillaire et mandibulaire, et enfin son
précisée lors d’une série d’ouvertures et de fermetures de la transfert sur l’articulateur.
mandibule.
En fait, la position mandibulaire doit correspondre à une coaptation ¶ Recherche de la relation centrée
des structures articulaires, avec une symétrie des situations
condyliennes dans leur position haute [59].Tout déplacement de la On considère à ce stade que les deux bourrelets sont en contact
mandibule vers l’avant, l’arrière ou latéralement se traduit alors par intime à la dimension verticale préalablement réglée. Il suffit donc,
un abaissement immédiat des condyles [59]. en pratique, pour accéder à la relation centrée d’obtenir une position
haute et centrée des condyles accompagnant le recul de la
Il persiste toutefois, une confusion terminologique et une
mandibule. Ainsi, la mandibule peut être entraînée vers l’arrière, soit
controverse [35, 59] entre la relation centrée, l’occlusion centrée et la
en demandant au patient de porter sa langue dans la région palatine
position d’intercuspidie maximale. Dans son dictionnaire des termes
postérieure, soit en lui demandant de déglutir [52]. La réitération de
prothétiques, l’American Academy of denture Prosthetics [3]
ces tests permet d’approcher la position recherchée.
proposait de faire coïncider la position de la mandibule en relation
centrée avec l’occlusion centrée, celle-ci pouvant correspondre ou ¶ Enregistrement des rapports intermaxillaires
non au maximum de contacts en intercuspidie. Cette correspondance
sur l’articulateur est préconisée lors de l’élaboration d’une prothèse Plusieurs techniques sont utilisables pour l’enregistrement
complète. La recherche d’une position de référence, dans le but de proprement dit. L’une consiste à positionner sur le bourrelet
transférer la relation mandibulomaxillaire sur un articulateur, a maxillaire une cire chargée (Aluwaxt), tandis que le bourrelet
amené de nombreux auteurs à adopter l’axe charnière comme mandibulaire en forme de lame (lame de Brill) imprime dans cette
référence. En effectuant un guidage manuel sur la mandibule cire un enregistrement précis en l’absence de toute sollicitation
édentée, le praticien place les condyles dans la position la plus proprioceptive du patient [14, 67]). Cette méthode limite le risque de
haute, mais non forcée, puis, en renouvelant des mouvements « dérapage ». Une deuxième nécessite la réalisation de quatre
d’ouverture et de fermeture de faible amplitude, il est possible encoches sur le bourrelet maxillaire (Stentst). Un matériau fluide
d’obtenir un mouvement de rotation reproductible. (pâte de Kerrt, pâte oxyde de zinc-eugénol) est déposé sur le
bourrelet mandibulaire en face des encoches du bourrelet maxillaire.
Puis, les deux maquettes d’occlusion sont introduites rapidement en
UTILISATION D’UN ARTICULATEUR
bouche. La mandibule est guidée (guidage unimanuel ou bimanuel)
L’édentement complet amène le praticien à positionner la mandibule dans la position établie préalablement, les maquettes ne devant
en vue d’établir des rapports occlusaux adaptés. Cette situation est rencontrer aucun obstacle jusqu’à la parfaite coaptation des deux
établie en correspondance avec la relation centrée. C’est actuellement bourrelets d’occlusion [7, 52]). À ce stade, notre attention devra se
cette conception qui recueille l’approbation de la plupart des auteurs focaliser sur l’apparition possible d’un phénomène de dérapage [13]
[1, 11, 28, 29, 34, 46, 56, 67]
, même si à long terme, la distance entre soit unilatéral (non-concordance des deux milieux sur les
l’intercuspidie maximale et l’intercuspidie en relation centrée maquettes), soit bilatéral et symétrique (non-concordance des
augmente chez les porteurs de prothèse complète [71]. Ce phénomène repères latéraux), soit la combinaison des deux phénomènes
se traduit par un proglissement de la mandibule. simultanément [2].
L’articulateur est l’instrument qui nous permet de matérialiser et de L’enregistrement intraoral. Les systèmes à point d’appui [50].
fixer la position de référence c’est-à-dire la relation centrée. Il nous À la suite des travaux de Hesse, Gysi et Gerber [19], plus récemment,
permet aussi d’objectiver les rapports entre les maxillaires, de de ceux de Pastant et Dabadie, reprenant ceux de Cobble, ont été
simuler la cinétique mandibulaire du patient, de réaliser le montage proposées des méthodes d’enregistrement des RIM intraoraux basés
et l’équilibration. Mais, ce n’est pas un analogue anthro- sur le tracé de l’arc gothique dont le sommet indique l’emplacement
pométrique [38] . Orthlieb [49] le définit comme un « analogue de la position centrée. La mandibule n’entre en rapport avec le
mécanique capable de reproduire les mouvements fondamentaux maxillaire qu’en un seul point, les condyles jouant le rôle de points
(ouverture-fermeture, propulsion-rétropulsion et le mouvement de d’appui postérieurs. L’enregistrement est facilité car on supprime
latéralité), mais insuffisant du fait de la rigidité de ses structures tous les phénomènes de dérapage et d’éventuels contacts
pour simuler la fonction ». Sa programmation va permettre prématurés. Ce point d’appui peut être central [11, 37, 50], bimolaire [34].
d’approcher un mouvement tridimensionnel semblable à Il existe des systèmes perfectionnés permettant l’enregistrement des
l’enveloppe du mouvement mandibulaire. Par ailleurs, l’utilisation RIM grâce à la fixation d’une pastille en Plexiglast perforé
de l’arc facial permet de transférer la position du maxillaire correspondant exactement au sommet de l’arc gothique ; une pointe
supérieur par rapport au massif craniofacial. solidarisée à la maquette mandibulaire venant pénétrer la
Il est primordial de préserver le déterminant postérieur en perforation de la plaque maxillaire [19].
enregistrant et en simulant les mouvements condyliens. Une
Cette méthode, en pratique, demeure préférentiellement utilisée
restauration physiologique de l’anatomie occlusale passe par des
dans les situations où l’équilibre neuro-musculo-articulaire est
enregistrements initiaux fiables, ainsi que par une programmation
perturbé.
adéquate de l’articulateur, un montage rigoureux et une
équilibration précise [40, 58]. ¶ Transfert des rapports intermaxillaires et réglage de
Les déplacements condyliens peuvent être appréhendés par deux l’articulateur
grandes catégories de méthodes [8] :
Le modèle maxillaire a d’abord été monté sur l’articulateur grâce à
– les méthodes utilisant des maquettes intrabuccales ; l’arc facial, permettant le transfert de la position du maxillaire par
– les méthodes graphiques réalisées par l’axiographie (Quick- Axist, rapport au massif craniofacial. Le modèle mandibulaire est ensuite
Axiographe SAMt) et la pantographie (Denart). positionné par rapport au modèle maxillaire grâce aux maquettes

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Odontologie Réhabilitation occlusale par prothèse amovible complète 23-325-M-10

d’occlusion solidarisées dans les RIM enregistrés. Suivant son degré – postérieurement, l’orientation du plan d’occlusion est déterminée
de sophistication, l’articulateur va pouvoir intégrer une partie ou dans un premier temps parallèlement au plan de Camper. Le trigone
une partie des données enregistrées. Plusieurs paramètres essentiels rétromolaire constitue le repère postérieur dans le plan sagittal qui
sont à prendre en compte, à savoir la pente condylienne (angulation, détermine le plan d’orientation prothétique. L’analyse de Ricketts
courbure), le mouvement et l’angle de Bennett en latéralité. peut apporter éventuellement une précision supplémentaire en
En prothèse amovible totale, le schéma occlusal le plus généralement situant le repère squelettique Xi, celui-ci étant statistiquement proche
utilisé est l’occlusion bilatéralement équilibrée caractérisée par des du plan occlusal. L’analyse architecturale craniofaciale de Delaire(1)
contacts interdentaires durant l’ensemble des excursions en fournit des indications [68] très intéressantes notamment dans les cas
protrusion et en latéralité. Si nous choisissons arbitrairement une difficiles ;
angulation faible pour la pente condylienne, et qu’elle se révèle – la détermination du rayon de construction de la courbe de Spee
inférieure à celle du patient, nous risquons de provoquer une doit répondre aux exigences anatomiques (l’analyse
inocclusion postérieure. Si nous optons pour une valeur forte de la céphalométrique apporte le cas échéant une précision) ;
pente condylienne, cela pourra entraîner des contacts postérieurs
interférents, facilement modifiables sans compromettre le résultat – la courbe de Wilson dans le plan frontal doit répondre aux
final aussi bien fonctionnel qu’esthétique, puisque nous éviterons exigences d’équilibre de la prothèse complète, mais elle est aussi
dans ce cas de retoucher les dents antérieures. Il en va de même étroitement dépendante du déterminant postérieur.
pour la trajectoire condylienne, l’erreur sera faible entre une Les analyses céphalométriques présentent un intérêt indéniable pour
trajectoire rectiligne ou curviligne à condition d’utiliser une pente le positionnement du plan occlusal (avec les réserves déjà évoquées),
condylienne élevée. L’angulation de la pente condylienne doit être car elles tiennent compte du type squelettique. Cependant, d’autres
programmée sur l’articulateur dans les valeurs fortes en prothèse paramètres comme la pente condylienne, la pente incisive, les
totale, cette précaution n’entraînera que des retouches minimes voire angulations cuspidiennes absolues et relatives, sont en étroite
aucune rectification ; car la dépressibilité tissulaire compensera la relation avec la situation et l’orientation de ce plan occlusal.
plupart du temps les faibles interférences [14].
L’augmentation de l’angle de Bennett diminue la précision de
TRAITEMENT DES DYSFONCTIONS
l’intercuspidation en présence d’une pente condylienne forte, ceci DE L’APPAREIL MANDUCATEUR
dans le plan horizontal. En revanche, dans le plan frontal
l’augmentation de cet angle favorise l’intercuspidie. On choisit donc Le traitement de patient complètement édenté, comme toute
des valeurs angulaires de Bennett faibles (10 à 15°). Cependant, en réhabilitation occlusale, ne peut être envisagé avant d’avoir
présence d’une faible valeur de la pente condylienne, la mesure diagnostiqué puis traité une éventuelle pathologie neuromusculaire
précise de l’angle de Bennett devient nécessaire [14, 63]. et/ou articulaire.
Les symptômes d’un dysfonctionnement temporomandibulaire sont
PLAN D’OCCLUSION EN PROTHÈSE COMPLÈTE avant tout cliniques. Le diagnostic repose sur la recherche de
Le plan d’occlusion n’existant plus, nous devons intégralement le troubles de l’occlusion, de parafonctions, d’anomalies posturales ou
recréer, en tenant compte de tous les paramètres pouvant de traumatismes, sur un bilan clinique musculaire (douleurs,
conditionner sa détermination (Quint de Hanau, 34, 56). En réalité, trismus), articulaire (douleurs, bruits, trismus) et craniofacial
ce plan est virtuel car il s’agit d’une surface courbe dans les trois (céphalées, acouphènes, glossodynies...), de troubles psychiques
plans de l’espace. Cette surface théorique doit intégrer les courbes
[15, 30]
.
fonctionnelles de compensation dans les plans sagittaux et frontaux Un remodelage ou un aplatissement condylien peut être confirmé
afin de permettre la mise en œuvre d’une occlusion bilatéralement par une exploration des ATM faisant appel aux différentes
équilibrée, gage de stabilisation en prothèse complète. Elle influence techniques d’imagerie médicale : les radiographies classiques
au niveau antérieur l’esthétique et la phonétique en conditionnant (orthopantomogramme, incidences de Hirtz et Schüller,
la position des bords libres des incisives maxillaires. tomographie), le scanner, l’imagerie par résonance magnétique
La situation du plan d’occlusion et son orientation doivent répondre (IRM).
aux impératifs mécaniques et esthétiques propres à la prothèse Soulignons que pour certains auteurs [65], la mastication à l’aide de
amovible complète. Le plan de Camper de référence constitue une prothèses amovibles complètes constitue une parafonction. Ainsi, il
approche pour régler la maquette d’occlusion supérieure. est nécessaire d’évaluer les capacités de résistance de l’appareil
Les bords des maquettes d’occlusion doivent être en harmonie avec manducateur avant le traitement prothétique. Il convient ensuite de
les faces latérales de la langue et avec le faisceau moyen du muscle les réévaluer biannuellement dans le cadre de la maintenance.
buccinateur [59]. Les surfaces occlusales ainsi situées postérieurement Parmi les examens complémentaires pouvant être pratiqués,
dans ce couloir tissulaire faciliteront la mastication des aliments. La l’axiographie mécanique (à l’aide des systèmes Quickt, SAMt, par
stabilisation prothétique peut aussi être améliorée surtout au niveau exemple) occupe une place privilégiée [26] . Certains auteurs
de la future prothèse mandibulaire, si le plan d’occlusion se situe préconisent systématiquement une axiographie partie intégrante de
sous la grande convexité de la langue. l’observation clinique. Elle permet l’enregistrement de la
La téléradiographie et l’analyse céphalométrique afin de positionner cinématique condylienne. Le diagnostic se fera par comparaison, par
et d’orienter le plan occlusal par rapport au massif craniofacial ont rapport à des tracés types caractérisant les situations pathologiques
été proposées par plusieurs auteurs [34, 48, 56, 64, 68]. L’analyse de classiques [16]. La mise en évidence d’un blocage, d’une hyperlaxité,
Ricketts, en positionnant le point Xi, permet de situer la composante d’une subluxation, d’un claquement réciproque avec ou sans
postérieure du plan d’occlusion. subluxation, devient possible. L’efficacité d’un traitement peut aussi
Ces méthodes sont toutefois difficiles à mettre en œuvre et, d’autre de cette manière être mise en évidence. La limite de cette
part, nécessitent une exposition aux rayons X non négligeable. instrumentation réside dans l’évaluation du mouvement condylien
En prothèse complète, notre souci réside dans la recherche, lors des dans le plan horizontal. Une analyse électronique complémentaire
mouvements de fermeture, de l’établissement d’un équilibre évitant permet de remédier à ces inconvénients, celle-ci relève cependant
autant que possible les composantes horizontales déstabilisatrices. plus du domaine de la recherche que de la pratique quotidienne.
La situation du plan occlusal par rapport à l’axe charnière est dans La méthode du point d’appui central (système RMA) peut être mise
ce domaine prépondérant. Plusieurs paramètres conditionnant la en œuvre en clinique. Elle est basée sur le tracé de l’arc gothique.
forme du plan d’occlusion interviennent, et peuvent ainsi être
énumérés :
– la situation du plan d’occlusion dans le plan frontal est soumise à (1) (Delaire J, Salagnac JM, Notari J. Diagnostic des dysmorphoses dento-maxillo-faciales. Apport de l’analyse
des critères fonctionnels et esthétiques au niveau antérieur ; informatisée. Actual Odontostomatol 1994 ; 187 : 477-511)

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23-325-M-10 Réhabilitation occlusale par prothèse amovible complète Odontologie

Elle permet de vérifier si la dysfonction craniomandibulaire est généralisés et de l’équilibration. En conséquence, le choix et le
sévère ou non, de mettre en évidence une amélioration. Elle est montage des dents prothétiques participent à la fonction masticatrice
utilisée de manière ambulatoire pour rééduquer le patient. dans des conditions non programmées et pour une utilisation non
En même temps que l’utilisation du système à point d’appui central prévisible !
intrabuccal, la mise en œuvre d’une « prothèse-gouttière Malgré ce paradoxe, nombreux sont les auteurs qui établissent une
thérapeutique » peut être envisagée pour les situations les plus relation étroite entre l’anatomie des dents postérieures, leur
difficiles [11]. Elle est réalisée à la mandibule sous la forme d’un disposition sur les arcades et l’efficacité masticatoire [22, 25] .
bourrelet de résine plan tandis qu’au maxillaire une prothèse Cliniquement, ce que constate le praticien et ce que ressent le
complète est élaborée. La DVO est réglée, par la vis du système à patient, corroborent les différences d’efficacité des différentes dents
point d’appui central. Le réglage du plan occlusal est réalisé et prothétiques.
équilibré sur l’articulateur par adjonction ou par soustraction de la Actuellement, le choix du matériau : porcelaine/résine demeure un
résine. Les douleurs musculaires pourront être abordées dans un domaine propice aux discussions. Toutefois, la résistance à l’usure
premier temps par une surface plane, puis progressivement la plaide incontestablement en faveur des dents en porcelaine ou en
recherche d’une intercuspidie permet d’approcher une position résine du type : Isosit et DCL (double cross-linked) ou IPM (inter
thérapeutique centrée. Le tracé du sommet de l’arc gothique peut penetrating-network) [22]. L’ensemble des auteurs souligne la nécessité
revêtir différents formes (net, arrondi ou irrégulier) et orienter le de rétablir et de maintenir la hauteur de l’étage inférieur de la face.
choix du type de dents, du montage et de l’articulateur. On peut La permanence de la DVO est essentielle à la pérennité des RIM,
considérer la rééducation de la fonction occlusale comme qui sont garants de la moindre iatrogénicité des prothèses pour le
satisfaisante [44] quand les ATM sont libres mobiles, sans craquement, système neuro-musculo-articulaire, les bases osseuses et leurs tissus
ni claquement, les pathologies musculaires ont disparu, une position de recouvrement.
thérapeutique stable et fonctionnelle est acquise.
Si la résistance des dents prothétiques est nécessaire, elle n’est pas
Dans les pathologies sévères, ces trois conditions sont rarement suffisante. L’intercuspidation des dents cuspidées doit s’effectuer
remplies et le praticien doit se limiter à effectuer une surveillance à sans dérapage dans une position compatible avec une déglutition
long terme, afin de limiter les complications pour soulager autant physiologique. Cette fonction est capitale. Pendant son exécution,
que possible le patient. les forces transmises aux surfaces d’appui sont très importantes. Ce
sont elles qui vont assurer, pour l’essentiel, la stimulation du tissu
osseux grâce à des prothèses parfaitement stables, exploitant toutes
les surfaces d’appui disponibles. Lors de la mastication, les forces
Montages en prothèse amovible transmises aux tissus de soutien sont anarchiques, en revanche, au
complète [25, 41, 60]
cours de la déglutition, elles doivent et peuvent être contrôlées et
orientées.
Une phase du traitement prothétique de l’édentement complet, Les règles de montage [41] sont traditionnellement mises en œuvre
consiste à positionner les dents artificielles dans les trois plans de pour simuler la cinématique mandibulaire avec, comme objectif, de
l’espace. La première étape du montage des dents prothétiques se préparer la mastication. Bien évidemment, certains mouvements à
déroule au laboratoire. Les dents antérieures sont personnalisées en vide, hors la déglutition, sont importants et participent au confort
bouche. Il s’agit d’une étape fondamentale de la réhabilitation du patient, par exemple la propulsion avec un bout à bout
occlusale par la prothèse amovible complète. permettant la prise d’objets déformables d’une faible épaisseur, ainsi
Les objectifs poursuivis sont multiples : rétablir l’esthétique, la que les latéralités, très certainement mémorisées, qui permettent au
phonation de même que les fonctions de déglutition et de patient complètement édenté, des possibilités d’effectuer des
mastication. circonvolutions en rapport avec les praxies du sujet denté.
Le montage des dents prothétiques ne peut être entrepris qu’après Bien entendu, il n’est pas question d’aborder les montages sans
la détermination des relations intermaxillaires dans un contexte évoquer la distinction classique entre les dents antérieures et les
neuro-musculo-articulaire et tissulaire physiologique. Les différentes dents postérieures. Les dents antérieures ont pour vocation de
étapes : les empreintes primaires et anatomofonctionnelles, restituer une esthétique spécifique à chaque patient. Leur rôle dans
l’établissement de la DVO, de la relation centrée ainsi que le transfert la phonation est déterminant. Elle participent activement au
sur un articulateur semi-adaptable des maîtres-modèles, constituent maintien de la DVO, qui doit être constante pendant les
autant de maillons de la chaîne du traitement prothétique qui mouvements d’excursion de la mandibule, lors des mouvements à
permettent au montage d’être efficient. Ce dernier représente vide et notamment pour assurer le bout à bout incisif
souvent le moyen de tester la valeur des étapes précédentes ; à son concomitamment à des contacts postérieurs généralisés ou avec un
niveau se prend la décision de passer au stade suivant conduisant à vide intercalé.
la finition de la prothèse qui sera mise en fonction. Dans le cas Le rétablissement de l’esthétique par le soutien des téguments
contraire, d’une non-validation, une analyse critique doit être constitue un élément très important de la restauration prothétique
conduite afin de déterminer avec exactitude la ou les étapes qui sont en prothèse adjointe complète. Pour que la mise en place des
à reprendre afin de permettre l’élaboration d’un montage différentes sangles musculaires corresponde à une position
fonctionnel. En effet, le montage ne peut jamais compenser ou « physiologique, il faut que la hauteur de l’étage inférieur de la face
rattraper » les imprécisions voire les erreurs des étapes précédentes. soit correcte. Cela signifie que le montage, classiquement divisé en
Par ailleurs, ce dernier nécessite une parfaite complémentarité entre deux séquences : celle des dents antérieures et celle des dents
la clinique et le laboratoire d’une part et une réelle collaboration postérieures, est irréductible au plan fonctionnel. Au niveau des
praticien/patient d’autre part. dents antérieures, tous les types de montages respectent les mêmes
De nombreux praticiens considèrent que le patient totalement édenté impératifs. En ce qui concerne les dents postérieures il existe
attend de sa prothèse, c’est-à-dire du remplacement des organes plusieurs possibilités : dents anatomiques, dents semi-anatomiques,
dentaires disparus, de retrouver principalement la possibilité de dents type Sears. Cependant, le concept demeure identique. Le
mastiquer. En effet, il est incontestable que la mastication représente principe d’un montage équilibré constitue quasiment une règle de
une nécessité quasi vitale en même temps qu’elle véhicule une forte base [34].
valeur symbolique de retour à une certaine normalité. L’équilibration occlusale se déroule essentiellement au laboratoire,
Pour cela, des montages sont privilégiés dans un concept occlusal sur l’articulateur utilisé pour les enregistrements intermaxillaires.
qui garantit un maximum de stabilité. Cependant, ne peuvent être Elle a pour objectif, après la polymérisation, de retrouver des
mis au point sur l’articulateur que des mouvements à vide et nous contacts occlusaux semblables à ceux obtenus au stade du montage.
savons pertinemment que le bol alimentaire « se joue » des contacts Après la mise en place buccale, il est nécessaire de contrôler la

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Odontologie Réhabilitation occlusale par prothèse amovible complète 23-325-M-10

similitude des résultats obtenus avec ceux constatés sur résorption. Les rapports occlusaux sont maintenus et, selon certains
l’articulateur. Le papier à articuler constitue le moyen d’objectiver auteurs, les implants pourraient résoudre le problème du
les contacts dentaires en relation centrée et pendant les excursions proglissement mandibulaire [51].
de la mandibule. Cependant, le maintien de la DVO et de celui du Cependant, l’état de santé général, des facteurs locaux, la nécessité
plan d’orientation prothétique sont indispensables pour assurer une d’une maintenance importante et le coût limitent actuellement les
fonction physiologique de l’ensemble neuro-musculo-articulaire [60]. indications.

Prothèses supraradiculaires [4, 43]

Conclusion
La conservation de racines sous une prothèse totale permet de
prévenir la résorption osseuse associée aux avulsions dentaires. Par Quelques principes de la réhabilitation occlusale par prothèses
ailleurs, le maintien des capacités de proprioception permet un amovibles complètes peuvent être rappelés :
contrôle neuromusculaire plus fin de la mastication, apprécié par le
– la réhabilitation occlusale ne peut être considérée, ni traitée
patient. La stabilité et la rétention de la prothèse, majorées par
isolément, elle fait partie d’un plan de traitement ;
l’adjonction possible d’attachements, ainsi que la pérennité du
traitement sont mieux assurées. L’idéal est de se trouver dans le cas – une adaptation adéquate des bases doit être obtenue, ceci peut
de racines résiduelles paires et symétriques plus favorables à nécessiter d’abord une préparation des tissus afin que des empreintes
l’équilibre de la prothèse. Un léger contact doit exister, au moment primaires et secondaires puissent être effectuées de manière
de la mastication et de la déglutition, entre l’intrados de l’appareil rigoureuse. En effet, il n’y a pas de stabilité occlusale, sans stabilité
et les racines, tout en assurant un bon contact muqueux. Un léger statique et dynamique des bases ;
espacement doit exister en dehors de ces fonctions. – la réhabilitation occlusale dépend : du nouvel établissement des
Ces avantages sont tempérés par des contre-indications et quelques rapports et relations intermaxillaires ; de la tolérance et de
inconvénients. L’état de santé général du patient, les valeurs l’acceptation des nouvelles prothèses ; de la nouvelle esthétique
intrinsèques et extrinsèques des dents restantes, doivent être pris en engendrée, par la DVO choisie, le volume des prothèses, le choix et le
compte pour leur conservation. Des crêtes alvéolaires avec de fortes montage des dents adoptés ; de la nouvelle phonation possible ; des
contre-dépouilles ne sont pas non plus favorables à la conservation
nouveaux cycles masticatoires ; des nouvelles habitudes alimentaires
des racines. De plus, l’utilisation de cette technique exige du patient
une hygiène très rigoureuse (risques de lésions carieuses ou
éventuelles ;
parodontales), et du praticien une surveillance régulière sous peine – la réhabilitation occlusale doit perdurer, grâce à la stabilité des
d’échec. L’enfoncement progressif de la prothèse ou des variations rapports occlusaux qui dépendent également de la résistance à l’usure
des RIM peuvent entraîner des troubles de sensibilité apicale, une et à l’abrasion des dents prothétiques (indéniable avantage des dents
inflammation muqueuse, une fêlure, voire une fracture, de la résine en porcelaine) ;
en ce qui concerne la prothèse. Un nouvel espacement au niveau – si la nouvelle réhabilitation prothétique, succède à une longue
des racines résiduelles peut alors être nécessaire. période de port de prothèses inadaptées auxquelles le patient a fini
par s’habituer, et qu’il a fini par trouver «normales », une
réhabilitation occlusale «radicale », se traduisant par des
Prothèses totales supra-implantaires modifications importantes fonctionnelles et esthétiques, pourra être
acceptée grâce à : une mise en condition tissulaire neuro-musculo-
L’utilisation d’implants progresse régulièrement et les données
actuelles permettent de constater que les résultats des restaurations
articulaire effectuée par des modifications de la prothèse existante à
par prothèses totales supra-implantaires dépassent ceux obtenus par l’aide notamment de résine à prise retardée, d’adjonctions occlusales,
les techniques classiques [23]. et de prothèses transitoires ; une efficace pédagogie, une nécessaire
empathie du praticien, une indispensable confiance du patient ; ces
– Les implants peuvent être utilisés comme moyens de rétention trois facteurs se traduisent par une communication satisfaisante et
complémentaires d’une prothèse amovible conventionnelle. À la réussie, impliquant une nécessaire participation active du patient,
mandibule, deux implants dans la zone symphisaire suffisent le plus c’est-à-dire une réelle motivation volontaire. En effet, le désir de
souvent. La technique est simple, efficace, et l’anatomie de cette
prothèses esthétiques, permettant une mastication et une alimentation
région favorable à la pose d’implants.
normales, est également un « ressort affectif » puissant.
Au maxillaire, l’os de moins bonne qualité oblige à multiplier le
nombre d’implants, et à les relier deux par deux ce qui rend la La motivation joue un rôle capital, elle facilite en effet le véritable
technique plus complexe [39]. apprentissage que représente l’acquisition de nouvelles fonctions
engendrées par des prothèses complètes.
– Les implants peuvent également être utilisés comme supports Cet apprentissage dépend des facultés et possibilités d’adaptation du
d’une prothèse implantoportée dite sur « pilotis ». L’absence de patient, de son état de santé et de son âge, de son caractère et de sa
contact muqueux au niveau du trou mentonnier supracrestal à la personnalité, d’éventuelles difficultés personnelles perturbatrices.
mandibule peut présenter un intérêt majeur dans le cas de forte L’aspect psychologique du traitement prothétique est un facteur
résorption, lorsqu’il faut supprimer les compressions [39]. important de réussite, mais sa prise en compte nécessaire ne signifie en
Au total, l’utilisation d’implants permet d’améliorer la rétention et aucun cas qu’elle soit suffisante, tant il est vrai qu’elle ne dispense
la stabilisation, et de maintenir le capital osseux en diminuant la jamais d’une mise en œuvre clinique et technique maximale.

Références ➤

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23-325-M-10 Réhabilitation occlusale par prothèse amovible complète Odontologie

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