I.

INTRODUCTION
Le devenir des médicaments est contrôlé par deux organes essentiels le rein et le foie.

Toute atteinte importante des fonctions rénale ou hépatique conduit donc a une modification des
processus de biotransformation et d’excrétion du médicament.

Deux aspects peuvent être envisagés:

 Le médicament peut avoir un effet toxique au niveau du rein et être responsable

d’une insuffisance rénale ou l’aggraver si elle préexiste;

 Une insuffisance rénale établie diminue l’élimination rénale des médicaments ;

conduisant à des modifications pharmacocinétiques ou pharmacodynamiques

II. PHYSIOPATHOLOGIE
Les effets indésirables rénaux des médicaments sont variés.

Le pronostic dépend du type de molécule en cause et des pathologies associées.

A. Principaux médicaments néphrotoxiques et mécanismes des effets indésirables

 Certains médicaments ont à la fois une toxicité aiguë et une toxicité chronique

 Un même médicament peut avoir un effet délétère sur le rein par plusieurs mécanismes.
Par exemple,

 (AINS) peuvent induire -une insuffisance rénale fonctionnelle,


- Une néphrite tubulo-interstitielle immunoallergique,

- Une glomérulopathie : LGM/ GEM

B. Facteurs de risques

 „ Surdosage évitable :

 diurétique : déshydratation extracellulaire ;

 toxicité tubulaire aiguë directe des aminosides, anticalcineurines… ;

 toxicité tubulaire chronique des anticalcineurines, du lithium…

 „ terrain à risque :

 insuffisance rénale chronique pré-existante : favorise le surdosage de néphrotoxiques à

élimination rénale (aminosides) ;

 âge supérieur à 60 ans,

 comorbidité (diabète, myélome) ;

 posologies trop prolongées (dose cumulée)

 association de plusieurs médicaments néphrotoxiques.

  Intolérances imprévisibles :
 atteintes immuno-allergiques : indépendante de la dose administrée, après

une première exposition plus ou moins ancienne ;

 intolérance non allergique : rhabdomyolyse sous statines

III. TABLEAUX CLINIQUES ET CONDUITE À TENIR

A. Insuffisances rénales aiguës (IRA)

1. IRA Fonctionnelles (fréquent+++)

 . Principales molécules responsables : diurétiques ; AINS ; IEC, ARA2, ciclosporine A.

 „ L’association de plusieurs de ces molécules aggrave le risque (++).

 „ Souvent déclenchée par une pathologie intercurrente : déshydratation secondaire à des

troubles digestifs ou une fièvre.

„ Conduite à tenir : arrêt de la molécule en cause et expansion volémique entraînent une

réversibilité sans séquelle

„.

2. Nécrose tubulaire aiguë toxique (fréquent +++)

„ Phénomène dose dépendant : surdosage et/ou facteurs de risques :

„ Principales molécules responsables: aminosides et produits de contraste

„ Diagnostic : insuffisance rénale en quelques jours ou semaines, avec souvent oligoanurie,

sans protéinurie glomérulaire ni hématurie

Pronostic : morbi-mortalité de l’IRA sévère ; séquelles sous forme d’IRC ; terrain.

„ Traitement curatif :

 arrêt de tous les médicaments potentiellement néphrotoxique

 maintien d’une hydratation adéquate ;

 traitement symptomatique de l’IRA.

3. Néphropathies tubulo-interstitielles aiguës immuno- allergiques (NTIA)

„ Principaux médicaments responsables : antibiotiques : β-lactamines (pénicillines A et M)

, céphalosporines,
 Sulfamides , rifampicine, quinolones ;

AINS, allopurinol

„ Signes évocateurs

 signes extra-rénaux évocateurs (inconstants) : prurit, éruption cutané;

Arthralgies; cytolyse hépatique, éosinophilie ;

 signes rénaux les plus fréquents : élévation rapide de créatininémie,

Protéinurie faible

Hématurie inconstante,

Leucocyturie /cylindres leucocytaires

éosinophilurie rare

Biopsie rénale : infiltrat interstitiel riche en éosinophiles.

„ Séquelle possible : IRC avec fibrose interstitielle et atrophie tubulaire

„ Conduite à tenir : arrêt de la molécule et contre-indication de réintroduction ;

Corticothérapie (discutée).

B. Toxicité tubulaire chronique

 Néphropathie des analgésiques :

 initialement décrite avec la phénacétine, mais aussi les analgésiques consommés en grande

quantité (aspirine, paracétamol, AINS…) et en association (dose cumulée de l’ordre de un

à plusieurs kg) ;

 évolution émaillée d’épisodes de nécrose papillaire (colique néphrétique, hématurie

macroscopique), parfois asymptomatiques ;

 TDM rénale sans injection : diminution de taille, irrégularités des contours rénaux et

séquelles calcifiées des nécroses papillaire

C. Atteintes glomérulaires

 „ Syndrome néphrotique à lésions glomérulaires minimes :

 médicaments impliqués : AINS, interféron ;

 à l’arrêt du traitement, rapide diminution de la protéinurie
en quelques jours ou plus souvent quelques semaines.

 „ Glomérulonéphrite extra membraneuse :

 médicaments impliqués : AINS, sels d’or, D-pénicillamine Lopril

 à l’arrêt du traitement, lente diminution de la protéinurie en plusieurs mois

III. MESURES PRÉVENTIVES

A. „ Règles de prescription des médicaments néphrotoxiques :

 évités chez les patients à risques : âgés, insuffisants rénaux, diabétiques ;

 sinon, traitement le plus court possible ;

 posologies adaptées à la fonction rénale et dosages sanguins ;

 surveillance stricte du marqueur d’effet indésirable : créatininémie si risque d’insuffisance

rénale, protéinurie si risque glomérulaire ;

 maintenir un état d’hydratation optimal,

 ne pas associer plusieurs médicaments néphrotoxiques.

Cas particulier des produits de contrastes iodés (PCI) :

 identification d’un terrain à risque : déshydratation ; diabète ; myélome …

 arrêt des AINS, arrêt ou diminution des diurétiques ;

 chez les sujets à risque élevé, expansion du volume extracellulaire par perfusion

de soluté salé isotonique (9 g/L) , à débuter avant l’examen et à poursuivre 6 à 12 heures

après ;

 L’utilisation de la N-acétylcystéine (600 mg x 2/j la veille et le jour de l’examen) reste très

discutée ;

 produit de contraste iso-osmolaire en quantité la plus faible possible.

 Les biguanides doivent être arrêtés le jour de l’administration des PCI et réintroduits 48h
exposent au risque d’acidose lactique chez le diabétique insuffisant rénal.
IV. SAVOIR PRESCRIRE LES IEC/ARAII
Toutes les situations d’hypo perfusion rénale s’accompagnent d’une activation du système
rénine-angiotensine-aldostérone et donc de risque d’IRA lors de l’utilisation des IEC, ARA2

Contre indication

 sténose des artères rénales : bilatérales ou sténose unilatérale sur rein unique

 hypovolémie vraie : déshydratation extracellulaire

 hypovolémie relative avec hypotension artérielle : hypoalbuminémie,

décompensation œdémato-ascitique, bas débit cardiaque.

Règles de prescription

 Augmenter progressivement les posologies :

 surveillance de la créatininémie et de la kaliémie avant chaque changement de posologie. ++

 Informer le patient de la nécessité d’arrêter les IEC/ARA2 en cas de fièvre, diarrhées et

vomissement.

V. SAVOIR PRESCRIRE LES AINS

Effets indésirables rénaux multiples : IRF, NTIA, atteinte glomérulaire, voir IRC.

Les AINS sont susceptibles d’induire une IRF surtout dans les situations où le maintien de la
perfusion rénale repose sur les prostaglandines vasodilatatrices :

 hypovolémie vraie ou relative avec hypotension artérielle

 sténose d’artère rénale et néphroangiosclerose avancée ;

Mesures préventives :

 prescription limitée dans le temps chaque fois que possible ;

 ne pas associer des antagonistes du SRA ou d’autres médicaments néphrotoxiques.

 Surveiller la tolérance si l’association est indispensable (rétention hydrosodée, fonction

rénale, kaliémie, protéinurie) ;

 chez l’IRC les AINS sont contre-indiques si le DFG < 30 ml/min.

 La prescription doit être limitée à 3 à 5 jours sous surveillance, si DFG entre 30 et 60ml/min.
 VI. PRESCRIPTION DES MÉDICAMENTS CHEZ L’INSUFFISANT Rénal
A. Cas de l’insuffisant rénal chronique non dialysé

 „ Préférer les médicaments dont les voies d’élimination sont connues et non modifiées par
l’insuffisance rénale, en pratique les médicaments à élimination biliaire prédominante „

 Les médicaments à élimination rénale seront utilisés soit en réduisant les doses unitaires
sans changer le rythme des prises ou des injections, soit en allongeant l’intervalle entre les
doses unitaires.

 „ Utiliser le dosage plasmatique lorsqu’il est possible. L’adaptation des médicaments dans le
VIDAL utilisent généralement la formule de Cockcroft pour l’adaptation des posologies des
médicaments au cours de l’IRC.

 Les diurétiques épargneurs de potassium (ALDACTONE) ne doivent pas être utilisés lorsque
la clairance est inférieure à 30 ml/mn.

B. Cas de l’insuffisant rénal chronique traité par dialyse

 „ En plus des règles précédentes, il faut tenir compte de la dialysance des médicaments,
c’est-à-dire de la quantité épurée pendant les traitements de suppléance (hémodialyse ou
dialyse péritonéale).

 tout médicament éliminé par la dialyse doit être absorbé ou injecté en fin de séance
d’hémodialyse

„
