Cas Cliniques

RÉALITÉS CLINIQUES - 2013 - VOL.
24 - N° 3 L’OMNIPRATIQUE EN 10 CAS CLINIQUES
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généraliste
la référence
n°
du praticien
L’omnipratique
en 10 cas cliniques
3
Vol. 24 - septembre 2013
ISSN n°0999-5021
Avant-propos
L’omnipratique en 10 cas cliniques
L Le Cas clinique, encore dénommé Etude de cas ou Rapport de cas a toujours

fait école dans le domaine de la médecine traditionnelle. Pourtant ces derniers
KI
temps - médecine fondée sur la preuve oblige - le cas clinique aurait mauvaise
AN ER
presse pour ne pas dire mauvaise réputation.
En effet dans la hiérarchie des niveaux de preuves scientifiques fournis par la
littérature et les grades de recommandation, le rapport de cas (« case report »),
H
représente le niveau scientifique le plus faible. Par définition un cas clinique
om
C
illustre un contrat de soin entre un praticien et son patient pour la prise en
I
ch J D EN
charge d’un tableau clinique particulier. Un cas clinique, aussi bien approfondi
l.c
soit-il, ne représentera jamais un consensus professionnel et ne peut en aucun Jean-Jacques Lasfargues
cas prétendre devenir une recommandation. C’est au mieux un dire d’expert. Le
iB
IL
ai
cas clinique relève de l’individuel et renvoie à la relation que noue un thérapeute
et un patient, là sont ses limites… et son intérêt.
J
gm
rk
Cependant, le cas clinique plonge ses racines dans la pratique médicale de terrain. Il révèle
he
et nourrit le jugement et l’expérience irremplaçables du praticien. Cela reste une référence

@
tant pour la formation des jeunes médecins qui préparent l’internat que pour la formation
AD
nc
permanente des praticiens, permettant de tester ses connaissances, de confronter les pratiques
ki
avec la volonté de conforter les bonnes pratiques. C’est avec cet objectif, que par analogie avec ce
er
be
qui se pratique en médecine, notre revue thématique -Réalités Cliniques- vous propose ce numéro
H
différent de ceux que vous avez l’habitude de lire, car uniquement composé de cas cliniques, mais
finalement traitant de ce qui un thème en soi, la médecine interne bucco-dentaire.
Certes les cas cliniques présentés ici ne prétendent pas être des modèles, ils ne sont pas suffisamment
en
transversaux et/ou ne décrivent pas des situations rares, inhabituelles ou spécifiques. Mais ils ont été
réalisés par des praticiens chevronnés, disposant de compétences particulières dans leurs domaines.
.b
Ces 10 cas cliniques doivent s’observer comme 10 photographies instantanées couvrant l’essentiel
dr
des actes quotidiens du chirurgien dentiste : fracture d’angle incisif, lésion carieuse proximale,
amalgame à remplacer, assainissement parodontal, dyschromie dentaire, pathologie pulpaire, dent
dépulpée à restaurer, dent non conservable à extraire, implant unitaire, et prothèse amovible. C’est
volontairement que nous nous sommes limités aux pathologies dentaires élémentaires, a priori dites
« faciles » à traiter, car elles ont à nos yeux valeur d’exemple pour aborder les cas « plus difficiles ».
Les 10 situations sélectionnées appréhendent les demandes et besoins biologiques, fonctionnels
et esthétiques de nos patients. Elles illustrent nos protocoles cliniques, du diagnostic et de la prise
de décision jusqu’au résultat thérapeutique en passant par la sélection des matériaux, le choix des
techniques et des procédures.
Un grand merci à nos auteurs contactés qui ont tous adhéré avec enthousiasme à ce projet et ont
accepté d’exposer leurs savoir-faire aux confrères.
Nous espérons que ces 10 cas cliniques, seront pleinement profitables pour votre développement
professionnel continu. Bonne lecture à tous.
Réalités Cliniques 2013. Vol. 24 n°3 161

Sommaire
161 Avant-propos
Foreward
Jean-Jacques Lasfargues
165 Un traitement parodontal simple

mais efficace
Peridontal repair by minimal intervention
KI
Matthias Rzeznik, Dominique Guez
olume 24 N° 3 Septembre 2013
V
AN ER
TRIMESTRIEL
Prix du n° : 45 e 175 Gestion thérapeutique de lésions carieuses
proximales sur dents adjacentes
H Therapeutic management of proximal
om
C carious lesions on adjacent teeth
L’omnipratique
I
Hervé Tassery, Amel Slimani, Adrien Lavenant,
ch J D EN
Elodie Terrer
en 10 cas cliniques
l.c
iB
IL
ai
Avec ce numéro, Réalités Cliniques 183 Remplacement d’une restauration
à l’amalgame par onlay en matériau esthétique
J
gm
met à l’honneur la pratique quotidienne
rk
Replacing amalgam restoration by onlay

du chirurgien-dentiste et présente 10 rapports
using aesthetic materials
he
de cas exprimant les compétences

Stéphane Cazier
@
professionnelles développées
AD
par les omnipraticiens au service

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ki
de leurs patients. 191 Restauration esthétique directe d’un angle

er
incisif fracturé
be
Direct aesthetic restoration of a fractured

incisor angle
Numéro coordonné par Jean-Jacques Lasfargues
Gauthier Weisrock, Jean-Louis Brouillet
Professeur des Universités, Praticien Hospitalier
en
Université Paris Descartes

Hôpital Bretonneau, APHP 199 Eclaircissement et consolidation d’une dent
.b
dépulpée antérieure dyschromiée

Lightening and strengthening of the
dr
discoloured anterior pulpless tooth

Eric Bonnet, René Serfaty
Consultez gratuitement les archives 205 Traitement endodontique d’une première

sur notre site : www.information-dentaire.fr molaire maxillaire
Endodontic treatment of the first upper molar
Wilhelm J. Pertot
213 Reconstitution coronoradiculaire adhésive
DPC
Répond aux critères qualité d’un document et couronne céramocéramique
issu de la presse scientifique professionnelle Adhesive root and crown reconstructions
(voir site de la HAS ) and all-ceramics
Michel Bartala, Julien Brousseaud
162 Réalités Cliniques 2013. Vol. 24 n°3

Comité Editorial
Marwan Daas, Franck Decup,
Daniel Dot, Olivier Etienne,
Corinne Lallam,
Michèle Muller Bolla,
Fabienne Pérez
Comité de lecture
221 Extraction d’une dent délabrée non conservable Jean-Pierre Attal
et aménagement d’un site implantaire Sylvie Azogui-Levy • Marcel Begin
KI
Catherine Besnault • Eric Bonte
Extraction of a non-sustainable compromised tooth Serge Bouillaguet
and preparation for an implant
AN ER
Denis Bouter • Jean-Louis Brouillet
Marc Baranes Pierre Canal • Jean-Luc Charrier
Catherine Chaussain
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Florence Chemla
231 Réalisation d’un élément prothétique unitaire sur pilier Anne Claisse • Jean-Yves Cochet
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C
Pierre Colon • Marc Danan
implantaire
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Jacques Dejou
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Creating a pillar-supported single element prosthetic Jean-Marc Dersot • Dominique Droz
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implant Nicolas Eid • André-Jean Faucher
Olivier Guastalla Gérard Girot • Dominique Guez
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Martine Hennequin • Olivier Hue
Pierre Jonas • Richard Kaleka
J
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237 Réalisation d’une prothèse amovible Gilles Laborde • Alain Lautrou
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avec couronnes fraisées Philippe Lesclous

Making a removable denture with milled crowns Jean-Jacques Louis
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Pierre Machtou • Paul Mariani

Jean-Marie Cheylan, Isabelle Fouilloux Dominique Martin • Paul Miara
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Jean-Michel Morand
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164 Abonnez-vous ! Cathy Nabet • Chantal Naulin-Ifi

Anne-Marie Obry-Musset
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Paul Pionchon • Ludovic Pommel

248 Annonces professionnelles Jean-Marie Rignon-Bret
Jean-Louis Saffar • Hervé Tassery
Henri Tenenbaum • Gil Tirlet
en
Editeur : L’Information Dentaire SAS Philippe Tramba

Siège Social : 40 avenue Bugeaud - 75784 Paris Cedex 16 Jean-François Tulasne
Société détenue à 100 % par la SAS ID ESPACE François Unger • Alain Woda
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Représentant légal et Directrice des publications : Madame Claudie Damour-Terrasson Maryse Wolikow • Gérard Zuck
Tél : 01 56 26 50 00 - Fax : 01 56 26 50 01 Pascal Zyman
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Correspondants internationaux
Allemagne : J.F. Roulet
PRÉSIDENTE ET DIRECTRICE DE LA PUBLICATION : Claudie Damour-Terrasson
REDACTEUR EN CHEF : Jean-Jacques Lasfargues Angleterre : J. Webber,
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TRADUCTIONS : Yves Boucher, Paul Riordan Etats-Unis : D. Nathanson
Commission Paritaire N° 1114 T 82241 - Dépôt légal : à parution
Italie : M. Fuzzi, G. Goracci
© SAS L’Information Dentaire Tous droits de traduction, d’adaptation et de reproduction par tous procédés pour Pays-Bas : JM. Ten Cate
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les reproductions strictement réservées à une utilisation collective et, d’autre part, les courtes citations justifiées par le caractère
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Réalités Cliniques 2013. Vol. 24 n°3 163

L’omnipratique
en 10 cas cliniques Assainissement parodontal
Un traitement parodontal
simple mais efficace
M. RZEZNIK, D. GUEZ
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ch J D EN
l.c
RÉSUMÉ
Il arrive que des affections parodontales restent ignorées par l’omnipraticien, sou-
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IL
ai
vent parce que les signes d’appel sont mal appréhendés, voire méconnus, notam-
ment lorsque la maladie en est encore à un stade précoce. Il est vrai que le praticien
J
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généraliste se « débat » au milieu d’informations souvent très complexes et parfois
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contradictoires mêlant ses connaissances initiales à des formations parfois mal

dimensionnées et vitrines de praticiens experts. Il en résulte une inhibition face à un
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tableau clinique qu’il va préférer déléguer ou pire une aversion pour une spécialité
au carrefour de nombreuses disciplines. Or, la parodontie ne requiert des connais-
AD
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sances vraiment approfondies et une bonne maîtrise clinique que pour moins de
ki
15 % des cas. La complexification parfois injustifiée de certains traitements a fait

er
oublier les fondamentaux sur lesquels il est indispensable de se recentrer.

be
P
en
Matthias Rzeznik
Attaché d’enseignement
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Faculté de chirurgie dentaire our illustrer ces propos nous cas échéant les traitements antérieurs
Université Paris Descartes allons évoquer une situation entrepris. Toutes ces informations seront
dr
Hôpital Bretonneau clinique somme toute assez fré- colligées et vont constituer l’histoire de la
quente et banale, si l’on peut qualifier ainsi maladie ou anamnèse (dont l’étymologie,
Dominique Guez une maladie. signifie « rappeler à la mémoire »).
MCU-PH L’objectif recherché est de décomplexer
Faculté de chirurgie dentaire l’omnipraticien en montrant qu’avec une Le motif de consultation, élément clef
Université Paris Descartes bonne compréhension du patient et de sa de l’anamnèse, peut être d’emblée riche
Hôpital Bretonneau maladie, le traitement peut être simple et en renseignements, car certains signes
les résultats à la clef, dans la majorité des peuvent avoir déjà été identifiés et si les
cas. Une condition toutefois : être patient et bonnes questions sont posées, le patient
attentif dans sa prise en charge. peut retracer son histoire et celle de sa
maladie, car la santé comme la maladie ont
L’ENQUÊTE une histoire. Ainsi, deux situations cliniques
apparemment similaires en termes de sévé-
Premier élément de l’examen médical rité et d’étendue, peuvent être le résultat de
proprement dit, l’entretien va permettre cheminement très différent. Dans un cas,
Les auteurs déclarent de retracer les antécédents médicaux, des comportements anciens peuvent avoir
ne pas avoir de lien d’intérêt l’historique de la plainte du patient et le depuis longtemps préparé le lit de la patho-
Réalités Cliniques 2013. Vol. 24, n°3 : pp. 165-174 165
logie qui s’est installée progressivement ou au contraire Interrogé sur son état de santé, ce jeune préretraité
la genèse de cette affection peut être associée à de sou- déclare ne souffrir d’aucune pathologie et se présente
daines modifications de l’état de santé du patient. Entre comme quelqu’un n’ayant jamais sollicité les médecins
ces deux extrêmes, tous les cas de figure existent. autrement que pour une grippe saisonnière. Il n’existe
Mise à part l’identification d’affections ou de traitements par ailleurs aucune pathologie ou terrain familial identifié
qui peuvent contre-indiquer certains gestes ou nécessiter autre que l’hypercholestérolémie de son père. Sa vie pro-
des précautions particulières, il est important de recons- fessionnelle, comme personnelle, n’a jamais été rythmée
tituer les antécédents médicaux au sens large du terme. que de soucis quotidiens, sans jamais être perturbée par
Car s’il est établi depuis les expériences de Löe (1) que la des événements majeurs.
plaque bactérienne est le facteur étiologique principal des
maladies parodontales, ces affections ne se réduisent pas Sa faible consommation de tabac n’a pas été au-delà de
à l’effet simple et direct du facteur bactérien. Un tel modèle son service national, et il n’a pas connaissance d’une
KI
ne permettrait pas d’expliquer la genèse ni l’évolution dif- « sensibilité » particulière des différents membres de sa
férentielle des pathologies parodontales qui s’avèrent famille proche aux « problèmes de gencive ». Toutefois,
AN ER
multifactorielles. Les facteurs affectant potentiellement ses parents portaient des prothèses amovibles et sa sœur
la santé parodontale seront recherchés parmi les anté- cadette de 3 ans porte un « appareil dentaire ». Il déclare
cédents individuels, les antécédents environnementaux se brosser les dents deux fois par jour sans conviction
H
et les antécédents comportementaux. En d’autres termes particulière, sa brosse étant peut-être un peu usagée.
om
C
c’est une combinaison de ce que l’individu « est », de ce
L’ensemble des renseignements fournis par
I
qu’il « subit » et de comment il « réagit » qui sera à asso-
ch J D EN
ciée à l’initiation d’une pathologie. le malade sur ses antécédents ne permet pas
l.c
d’identifier des circonstances autres que
Ce patient de sexe masculin, âgé de 60 ans, s’est locales qui auraient pu avoir une influence sur
iB
IL
son état de santé parodontale. Ce qui ne signifie
ai
présenté en consultation spécialisée de parodontie sur
les conseils de son praticien habituel car il se plaint « de pas qu’elles n’existent pas.
J
gm
gencives qui saignent » et ce depuis de très nombreuses Si aucune précaution particulière n’émerge de
rk
années, voire décennies. Ses doléances concernent éga- cette anamnèse, le chirurgien-dentiste, en tant
lement des mobilités au niveau des prémolaires (34, 45) qu’acteur de santé, ne pourra que recommander
he
dont il a pris conscience il y a quelques années (au moins à ce patient, d’effectuer des bilans médicaux
10 ans) qui s’aggravent et parfois de douleurs qu’il loca- annuels.
AD
nc
lise au niveau de ses gencives. Il ajoute qu’il a l’impres-

ki
sion que les espaces entre ses dents augmentent et… L’examen clinique initial (fig. 1), outre le fait qu’il
er
son épouse se plaint souvent de sa « mauvaise haleine ». confirme l’halitose, révèle une hygiène assez approxima-
be
tive avec une quantité de plaque proche de 100%. Les

Le problème est ancien : inflammation gingivale dépôts très abondants de tartre reflètent l’absence d’une
récurrente. action préventive efficace de son praticien tant par l’éli-
Les symptômes sont apparus progressivement mination régulière de ce tartre que par la correction en
en
pour devenir récemment handicapants d’un amont de ses pratiques d’hygiène bucco-dentaire. L’as-
point de vue relationnel (halitose) et d’un point pect « bleuté » de la gencive sur un certain nombre de
.b
de vue fonctionnel : mobilités, récessions paro- sites révèle la présence de tartre sous-gingival.
dontales ou migrations secondaires.
dr
L’inflammation gingivale généralisée, de sévérité variable

Son « dentiste de famille » qu’il consultait ponctuellement (marginale à sévère), semble en toute logique directe-
lui conseillait de ne pas trop brosser ses gencives pour ne ment en rapport avec l’omniprésence du facteur étiolo-
pas les faire saigner… Il procédait de façon sporadique gique principal. Des ulcérations siègent ponctuellement
à un détartrage pour des raisons esthétiques au niveau au niveau de sites où la plaque est particulièrement abon-
antérieur, et a réalisé à la demande du patient qui ne pou- dante et des suppurations sont observables sur certaines
vait plus « croquer » une attelle mandibulaire antérieure dents (12 et 13), signes d’une maladie active. L’archi-
en matériau composite il y a plusieurs mois. Il a également tecture parodontale présente globalement une perte de
pratiqué en urgence l’avulsion d’une molaire maxillaire l’aspect festonné et quelques récessions. Le passage
droite, très mobile, deux mois auparavant, et a conclu que de façon intuitive et ponctuelle d’une sonde parodontale
tous ces événements étaient inexorablement liés à l’âge. confirme l’existence de poches parodontales.
Les symptômes rapportés n’ont jamais été réel- La denture en bon état, ne présente aucun soin ni lésion
lement pris en considération, si ce n’est pour la carieuse. Par contre, la présence d’abrasions cervicales
gêne fonctionnelle que provoquaient les mobili- souvent associées à des récessions parodontales loca-
tés. Il n’y a donc pas eu à proprement parler de lisées reflète probablement une technique de brossage
traitement antérieur. iatrogène.
166 Réalités Cliniques 2013. Vol. 24, n°3 : pp. 165-174

Assainissement parodontal
Fig. 1 - Vue initiale du patient.
KI
Notez le tartre sous-gingival
et suppurations ainsi que les abrasions
AN ER
cervicales.
Fig. 2 - Contention initiale.
H
Fig. 3 - Panoramique dentaire.
1
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Globalement les mobilités, n’excèdent pas 1 mm dans le Pour faciliter cette hygiène, l’attelle devra être
sens antéropostérieur (grade 2) (3) excepté pour 45 et 34 impérativement corrigée.
(grade 3). La contention composite réalisée au niveau du La sévérité des lésions parodontales semble
groupe incisivo-canin mandibulaire, a pu réduire l’inconfort directement en rapport avec l’aspect quantitatif
dû aux mobilités dentaires, mais a probablement contribué de la plaque bactérienne.
à l’aggravation des lésions en « piégeant » la plaque den- La perte de l’aspect festonné et les récessions
taire et compliquant l’hygiène (fig. 2). signent des atteintes irréversibles du paro-
donte.
L’halitose reflète une présence bactérienne
importante. En examen complémentaire de première intention, un cli-
Si d’un point de vue déclaratif le patient prétend ché panoramique confirme, en dépit de son imprécision,
effectuer une hygiène biquotidienne, l’examen une atteinte irréversible du parodonte profond et, notam-
clinique infirme son efficacité. Sa bonne foi ne ment, la présence d’une alvéolyse horizontale généra-
semblant pas en cause, il sera nécessaire de lisée globalement modérée. L’avulsion de 48 s’impose
l’accompagner durablement pour pérenniser également à lecture de ce cliché (fig. 3).
les modifications indispensables de sa tech-
nique de brossage.
L’examen attentif de ces radiographies lors de la consul-

Synthèse tation suivante confirme l’existence d’une alvéolyse com-
Les éléments recueillis lors de cet examen clinique initial posite où coexiste une composante horizontale modérée
semblent indiquer que ce patient âgé de 60 ans en bonne santé à sévère (groupe incisivo-canin mandibulaire), des com-
générale, est atteint d’une parodontite chronique généralisée posantes verticales (ex. : 15, 36, 45) et inter-radiculaires
modérée : (ex. : 16, 26, 36) (fig. 4). Cette distinction est importante
• inflammation généralisée plus ou moins marquée, car ces alvéolyses différentes n’ont pas le même poten-
• pertes d’attache objectivées par la perte de l’architecture tiel de réparation ni le même pronostic. Aussi, la sévérité
festonnée, des atteintes mandibulaires antérieures et la présence
• présence de poches parodontales, d’alvéolyses inter-radiculaires vont tempérer le pronostic
• alvéolyse horizontale généralisée, jugé initialement comme bon. En d’autres termes, même
• destructions tissulaires en relation avec l’importance du facteur si l’on adopte comme postulat que la maladie peut être
KI
bactérien, facteur bactérien dont la rétention est grandement stabilisée, le patient étant attentif à la qualité de son bros-
favorisée par l’importance des dépôts de tartre et l’existence sage et régulier dans ses maintenances, il lui reste beau-
AN ER
d’une attelle ne favorisant pas les mesures d’hygiène, coup d’années à cohabiter avec des dents ayant perdu 60
• ancienneté des signes cliniques reflétant une évolution lente et à 70 % de leur support parodontal ou ayant une atteinte
progressive, de la furcation significative.
• atteinte de l’ensemble de la denture et pertes tissulaires se
H Par ailleurs, s’il ne décèle pas de pathologie des tissus
om
situant autour de 50 %.
C environnants, ce bilan révèle la présence de quantité
I
importante de tartre sous-gingival, confirmant les obser-
ch J D EN
vations cliniques précédentes.
l.c
APRÈS L’ENQUÊTE, L’ACTION…
iB
IL
ai
Il n’a pas été possible d’identifier clairement des facteurs
ou indicateurs de risque contribuant à la vulnérabilité du Compte tenu de notre diagnostic, la prise en charge de
J
gm
patient. La charge bactérienne semble être l’élément clef ce patient va comporter une première phase axée sur la
rk
de cette entité clinique. L’évolution de la maladie sera réduction quantitative de la charge bactérienne. Cette
donc tributaire d’une réduction de ce facteur bactérien et réduction ne peut être obtenue que par l’amélioration au
he
la pérennisation des résultats d’une maîtrise au long cours quotidien de l’hygiène du patient et par l’élimination des
des pratiques d’hygiène orale. Ces éléments paraissent facteurs de rétention sous entendu le tartre et l’attelle,
AD
nc
de prime abord contrôlables et le pronostic bon. inadaptée à cet objectif dans sa forme actuelle (4). Cette
ki
première phase offre également l’opportunité d’évaluer la

er
Un bilan radiographique rétro-alvéolaire long réponse du patient tant sur le plan biologique que com-
be
cône est prescrit car il permet d’objectiver sans défor- portemental.

mation les atteintes du parodonte profond et d’observer Des explications simples et suffisamment précises sont
les structures dentaires et environnantes de façon pré- fournies au patient pour l’amener à modifier ses habitudes
cise. Son caractère reproductible en fait également un de brossage et un détartrage supragingival est entrepris
en
examen de choix qui ne peut actuellement être substitué (fig.  5). Celui-ci a été réalisé au cours de plusieurs séances
par aucune autre technique.
.b
dr
Fig. 4 - Bilan rétro-alvéolaire long cône.

tout en surveillant l’acquisition progressive d’un brossage

efficace au moyen d’une brosse à dents manuelle et d’un
complément assuré par des brossettes. De façon conco-
mitante une correction à la fraise de l’attelle en composite
est pratiquée afin de libérer les embrasures et de faciliter
le passage des brossettes (fig. 6).
Les ulcérations ponctuelles ont disparu dès la première
séance de détartrage de même que les suppurations, et
une réduction significative de l’inflammation superficielle
en trois semaines est observée, le patient s’avérant com-
pliant. Ce dernier fait part d’un bon ressenti, les gingivor-
ragies ayant considérablement diminué de même que
KI
l’halitose. Compte tenu de ces résultats encourageants,
un détartrage plus profond est entrepris progressivement,
AN ER
parfois sous analgésie loco-régionale, au moyen d’inserts
ultrasonores ayant des formes adaptées et d’une aide
optique. En profitant d’une de ces analgésies et de l’assai-
nissement du terrain, il a été procédé à l’avulsion de 48.
H
om
Un mois après la dernière séance de détartrage, l’inflam-
C
5
I
mation superficielle apparaît considérablement réduite et
ch J D EN
il n’y a plus de suppuration (fig. 7). Le patient présente
l.c
alors une bonne aptitude à contrôler la recolonisation
des surfaces dentaires par la plaque dentaire. La dispa-
iB
IL
ai
rition de cette inflammation superficielle et l’élimination des poches est mesurée et le saignement au sondage
des obstacles physiques que représentent les spicules est relevé (tableau 1). Ce saignement au sondage reste
J
gm
de tartre rendent alors possible une « évaluation » de la le seul indicateur à notre disposition pour évaluer l’inflam-
rk
situation clinique au moyen du sondage. La profondeur mation profonde. La perte d’attache est ensuite calculée.
he
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AD
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Fig. 5 - Matériel nécessaire pour la phase prophylactique.

Fig. 6 - Vue vestibulaire et linguale de la contention modifiée.

Initiale
KI
AN ER
Tableau 1 - Profondeur
de poches avant
H
traitement.
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Réévaluation
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de poches après
la 1re réévaluation.
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Finale
de poches après
la 2e réévaluation.
Department of periodontology,University of Bern, Swirzerland

KI
7
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8
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Fig. 7 - Vue après détartrage initial et l’obtention d’un bon

AD
contrôle de plaque.
nc
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Fig. 8 - Vue clinique en fin de traitement non chirurgical. L’examen clinique ne révèle quasiment plus d’inflammation
er
visible exceptée au niveau des incisives mandibulaires de

be
façon très discrète (fig. 8), l’halitose a complètement dis-

paru et les mobilités ont nettement diminué excepté au
niveau de 45. Un contrôle occlusal montre une forte sol-
Les mesures peuvent paraître fastidieuses à relever, mais licitation de cette dent en occlusion d’intercuspidie maxi-
en
elles permettent de comparer l’évolution dans le temps male (OIM) qui justifie un meulage sélectif (fig. 9). Cette
d’un site en dépit d’une certaine part de subjectivité et, correction occlusale ne pouvait être envisagée qu’après
.b
d’autre part, elles nous servent de critères décisionnels une réduction significative de l’inflammation, en raison
pour compléter le traitement, voire d’éléments pédago- de l’œdème qui l’accompagne qui peut contribuer à un
dr
giques vis à vis du patient. « déplacement » de la dent dans son alvéole.

Ainsi, sur le tableau reflétant la situation parodontale du Les valeurs relevées lors du sondage reflètent une réduc-
patient on note l’existence de poches profondes (≥ 4  mm) tion significative de la profondeur de poches (tableau 2),
sur les quatre cadrans, poches qui nécessitent un trai- qui se traduit cliniquement par une récession plus ou
tement adapté. Les saignements au sondage (22 %) moins importante des tissus. Compte tenu de la bonne
reflètent clairement la persistance d’une activité au niveau qualité de l’hygiène orale du patient et de la dynamique de
de ces sites. C’est pourquoi des débridements méca- cicatrisation tissulaire qui paraît favorable, il a été décidé
niques non chirurgicaux de ces poches ont été réalisés de temporiser encore un trimestre.
sous analgésie locorégionale en quatre séances espa- Lors de cette seconde réévaluation (tableau 3), outre
cées d’une semaine dans le cas présent (5). la qualité de l’hygiène orale qui se maintient, il apparaît
Dix semaines après la dernière séance, le patient est revu que les poches parodontales > 3 mm ont totalement dis-
pour une réévaluation de la situation clinique après trai- paru au maxillaire. Seuls quelques sites mandibulaires
tement (fig. 11). Questionné sur son ressenti, il exprime atteignent encore 4 mm. Un « rappel » est pratiqué pour
quelques doléances portant sur des hypersensibilités l’hygiène bucco-dentaire, celle-ci s’étant un peu relâ-
dentinaires mais en revanche, il n’observe plus de sai- chée au niveau des incisives mandibulaires. Par la même
gnements gingivaux et trouve sa bouche plus « propre ». occasion, l’attelle antérieure a été intégralement refaite
au moyen d’une grille d’Ellman et de Superbond® afin
KI
AN ER
H
om
C
Fig. 9 - Vue occlusale
I
de 45.
ch J D EN
Fig. 10 - Contention
l.c
avec grille d’Ellman
et Superbond®
iB
IL
ai
9
J
gm
rk
he
@
AD
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ki
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be
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en
.b
dr
10

Chronologie du traitement parodontal
KI
AN ER
H
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C
I
ch J D EN
11
l.c
Fig. 11 - Chronologie
iB
IL
du traitement.
ai
J
gm
rk
de mieux répondre aux exigences de l’hygiène bucco- CONCLUSION

he
dentaire (fig. 10). L’appréciation de la mobilité de 45 L’omnipraticien peut parfaitement assurer avec succès
montre une réduction notable de celle-ci. le traitement de nombre de situations parodontales et
AD
nc
Les paramètres cliniques s’étant considérablement amé- répondre ainsi à l’attente d’une partie de sa patientèle
ki
liorés il a été décidé dans un premier temps de revoir le sans faire appel à des thérapeutiques complexes aux
er
patient en maintenance trois mois plus tard afin de s’assu- résultats parfois aléatoires. Le prérequis est d’accepter
be
rer de la pérennité des résultats et du maintien de l’hy- de prendre son temps pour permettre la ré-installation
giène bucco-dentaire à un bon niveau (6). d’un microbiote compatible avec le maintien d’une santé
Une maintenance avec une fréquence trimestrielle paraît parodontale, ce qui demande beaucoup de temps ainsi
indiquée compte tenu : que l’on montré les études sur le microbiome intestinal.
en
• de la présence de lésions assez sévères sur le groupe

incisivo-canin mandibulaire, et d’atteintes de la furcation Les auteurs remercient Monsieur Lancelot Smia
.b
de certaines molaires,
• de la nécessité de s’assurer d’un réel changement
dr
durable de comportement du patient quant à son hygiène

orale,
• du choix délibéré, qui n’est pas une « perte de chance »
pour le patient, de ne pas réaliser d’abord chirurgical
assorti ou non d’une quelconque thérapeutique à visée
régénératrice et de laisser quelques poches résiduelles.
Il sera toujours temps, dans un futur éventuel, de corriger Mots clés
par le bistouri ces zones si une inflammation était obser- Parodontites, débridement non chirurgical,
vée de façon récurrente. facteurs de risque
Cette orientation a été donnée au traitement compte

Key words
Periodontitis, non surgical therapy, risk factors
tenu de la situation clinique initiale, de l’intérêt que porte
le patient à l’efficience de son brossage, de la bonne
réponse tissulaire et… d’une confiance réciproque pra-
ticien/patient.

AUTO-ÉVALUATION ABSTRACT
1. La fréquence de la maintenance parodontale est condi- PERIODONTAL REPAIR BY MINIMAL

tionnée par : INTERVENTION
Sometimes periodontal disease is ignored by the
A. la sévérité de la parodontite general practitioner, perhaps because the warning
B. la compliance du patient signs are poorly understood or are ignored, especially
C. la présence d’un facteur ayant la potentialité d’interférer avec la when the disease is at an early stage. It is true that the
réponse inflammatoire general practitioner must “debate” with himself in the
midst of often complex and sometimes contradictory
information, mixing his initial knowledge from a
2. La phase dite prophylactique d’un traitement corres- sometimes poorly dimensioned training with specialist
pond : practitioners’ showcase expertise. This results in
A. à la phase dont l’objectif est la réduction quantitative du facteur hesitation when confronted with a clinical situation
KI
bactérien that he would prefer to refer or, worse, an aversion to a
specialty that is at the interface of many disciplines. In
B. à cette phase où les restaurations favorisant la rétention de la
AN ER
reality, periodontics requires extensive knowledge and
plaque seront corrigées good clinical control for fewer than 15% of cases. The
C. l’évaluation par sondage des destructions parodontales s’effectuera sometimes unjustified complexity of some treatments
après cette phase seems to forget the fundamentals on which it would be
H
useful to refocus.
om
3. La plaque bactérienne est :
C
A. le facteur causal des maladies parodontales
I
ch J D EN
B. le facteur étiologique principal des maladies parodontales RESUMEN
l.c
C. le facteur nécessaire mais non suffisant à l’initiation des maladies SANEAMIENTO PERIODONTAL
parodontales. MEDIANTE INTERVENCIÓN MÍNIMA
iB
IL
Ocurre a veces que el dentista desconoce las afecciones
ai
periodontales, debido frecuentemente a que las señales
4. Il est nécessaire de prendre son temps entre chaque
J
de advertencia no son bien entendidas, e incluso se

gm
phase du traitement afin de :
rk
pasan totalmente por alto, cuando la enfermedad está

A. laisser les processus cicatriciels tissulaires se mettre en place aún en una etapa precoz. Es cierto que el dentista se
“debate” en medio de información, a menudo muy
he
B. permettre au patient de provisionner le coût de chaque phase

@
complejas y en ocasiones contradictorias, mezclando

C. permettre à un microbiote compatible avec la santé de se réinstaller sus conocimientos iniciales con formaciones a
AD
de façon durable veces mal dimensionadas y vidrieras de clínicos

nc
ki
especializados. De esto resulta una inhibición frente

a un cuadro clínico que preferirá delegar o, peor aún,
er
be
una aversión por una especialidad situada en el cruce

H
Réponses de numerosas disciplinas. Ahora bien, la periodoncia

solo requiere conocimientos realmente profundos
1. a, b, c ; 2. a, b, c ; 3. b, c ; 4. a, c y un buen dominio clínico en menos del 15% de los
casos. La complejidad a menudo injustificada de
en
ciertos tratamientos ha hecho olvidar los aspectos

fundamentales sobre los cuales es indispensable
volverse a centrar.
.b
dr
RÉFÉRENCES
1. Löe H, Thellade E, Jenser SB. Expe- 5. Drisko CH. Non surgical periodon-
rimental gingivitis in man. J Perio- tal therapy. Periodontol 2000. 2001;
dontol. 1965; 36: 177-187. 25: 77-88.
2. 0’Leary TJ, Drake RB, Naylor JE. 6. Shumaker ND, Metcalf BT, Toscano
The plaque control record. J Perio- NT, and Holtzclaw DJ. Periodontal
dontol. 1972 Jan; 43(1): 38. and periimplant maintenance : a
3. Mühlemann HR. 10 years of tooth- critical factor in long-term treat-
mobility measurements. J Periodon- ment success. Compend Contin
tol. 1960; 31: 110-122. Educ Dent. 2009 Sep; 30(7): 388-90, Correspondance :
392, 394. Matthias Rzeznik
4. Listgarten MA. The rôle of dental
plaque in gingivitis and periodonti- AP-HP Hoptal Bretonneau
tis. J Clin Periodontol. 1988 Sep; 2 rue Carpeaux
15(8): 485-7. 75018 Paris
email: drmatthiasrzeznik@gmail.com

L’omnipratique
en 10 cas cliniques Lésions carieuses proximales
Gestion thérapeutique de lésions

carieuses proximales
sur dents adjacentes
KI
H. TASSERY, A. SLIMANI, A. LAVENANT, E. TERRER
AN ER
H
om
C
I
ch J D EN
RÉSUMÉ
l.c
La gestion thérapeutique des lésions carieuses proximales postérieures se heurte à
plusieurs complexités tant diagnostiques que techniques. La multiplicité des maté-
iB
IL
ai
riaux commercialisés et la difficulté d’évaluer aussi l’activité carieuse résiduelle
compliquent le choix du substitut dentinaire à utiliser, spécialement lors de lésions
J
gm
rk
actives. La transition entre une restauration a minima de type 1, sans aucune prépa-
ration ou de type 2, avec préparation tissulaire demeure ténue. Les bases des traite-
he
ments proposés dans ce report de cas dérivent du concept LIFEDT ou light induced
@
fluorescence for diagnosis and treatment. Cet exposé se propose de traiter deux
AD
lésions carieuses proximales (Site 2) contiguës, l’une de stade 3 et l’autre de stade 1.

nc
ki
er
be
Hervé Tassery
H
Université d’Aix-Marseille,
Département d’odontologie
conservatrice et restauratrice,
L
en
Université de Montpellier 1,
Laboratoire de biologie
et Nano-science LBN 4203
.b
a gestion thérapeutique des formé aux techniques de la dentisterie a

Amel Slimani
lésions carieuses proximales pos- minima
Université de Montpellier 1,
dr
térieures se heurte à plusieurs dif- La dentisterie a minima de type 1 est

Laboratoire de biologie
ficultés tant diagnostiques que techniques. représentée par l’ensemble des tech-
et Nano-science LBN 4203
En effet, bien souvent, l’image radiologique niques préventives sans préparation
Adrien Lavenant sous-évalue l’extension de la lésion et la excepté le conditionnement tissulaire
Université d’Aix-Marseille, restauration d’un contact proximal efficient jusqu’à l’infiltration résineuse inclus.
Département d’odontologie constitue une réelle difficulté technique. La dentisterie a minima de type 2 est
conservatrice et restauratrice La multiplicité des matériaux commerciali- représentée par toutes les techniques
Elodie Terrer sés et la difficulté d’évaluer aussi l’activité de préparation avec conservation
Université d’Aix-Marseille, carieuse résiduelle compliquent le choix du maximale des tissus.
Département d’odontologie substitut dentinaire à utiliser spécialement Parmi tous les outils récents d’aide au dia-
conservatrice et restauratrice lors de lésions actives. La transition entre gnostic, le Diagnopen®, le Cariscann®, la
Laboratoire de biologie une restauration a minima de type 1, sans Vistacam®, et le SironInspect ® sont plus
et Nano-science LBN 4203 aucune préparation ou de type 2, avec pré- spécifiques aux évaluations carieuses des
paration tissulaire (1) demeure ténue. Cela faces occlusales comparativement au Dia-
dépend exclusivement de la sensibilité des gnocam® (Kavo), qui paraît plus adapté aux
Les auteurs déclarent outils de diagnostic utilisés ou à disposition détections carieuses des lésions proxi-
ne pas avoir de lien d’intérêt par l’omnipraticien, lui-même supposé être males.
KI
AN ER
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1
C
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ch J D EN
2
l.c
Fig. 1 - Image numérique Sopix® 2 (Acteon). Carie en mésiale
de la 25 et carie amélaire en distale de 24.
iB
IL
ai
Fig. 2 - Image mode diagnostique (carré rouge ou aplomb
de la zone cariée).
J
gm
rk
TRAITEMENT DE LA CARIE
MESIALE SUR 25
he
L’examen clinique et l’observation de la face occlusale

AD
nc
en mode diagnostique confirment les informations obte-

ki
Les systèmes basés sur la fluorescence tissulaire dont nues avec le cliché rétrocoronaire (fig. 1, cercle rouge).
er
les caméras Soprolife® et Soprocare®, sous réserve La modification de la fluorescence de la crête marginale
be
de leur sensibilité et spécificité, permettent d’observer (fig. 2, carré rouge) indique la destruction de la dentine
tant les faces occlusales que proximales (2) en s’aidant sous-jacente et implique l’impossibilité de sa conserva-
d’astuces cliniques. Pour cette présentation l’essentielle tion. En effet, un blanchiment de la texture de la crête
des images ont été prises à l’aide de ces deux types de marginale révèle une disparition de la dentine sous-
en
caméras en mode jour, mode diagnostic ou mode traite- jacente donc une diminution du signal fluorescent. Cette
ment pour la caméra Soprolife® et en mode carie pour la modification de la fluorescence est caractéristique d’une
.b
caméra Soprocare®. lésion active impliquant l’usage d’un substitut dentinaire

Les bases des traitements proposés dans ce report de bioactif type ciment verre ionomère modifié par apport de
dr
cas dérivent du concept LIFEDT ou light induced fluores- résine (ex Fuji II LC, GC).
cence for diagnosis and treatment (1, 2).
Cet exposé se propose de traiter deux lésions carieuses
proximales (Site 2) contiguës, l’une de stade 3 (dent 25) et Phase chirurgicale : accès, curetage
l’autre de stade 1 (dent 24). et finition de la préparation
Après mise en place d’un Fenderwedge® ou Wedge-
PRÉSENTATION DU CAS CLINIQUE guard® (Wam, France) assurant un écartement et une
protection efficace de la face distale de la 24, la prépa-
Le patient 25 ans, sans pathologie générale, présente ration est réalisée à l’aide d’une fraise boule ou poire dia-
deux lésions proximales dent 25 stade 3 et 24 stade 1. Les mantée (0,8. Komet ®) (fig. 3).
lésions semblent anciennes, le patient n’a pas consulté Le traitement chirurgical de la dentine infectée se fait pré-
depuis 3 ans. Il n’y a pas d’autres lésions carieuses. Le férentiellement à l’aide d’excavateur (GC ou Hu-Friedy)
risque carieux est évalué comme modéré et pris en charge (fig. 4) de petite taille ou de fraise céramique type K1SM ®
classiquement en renforçant les mesures d’hygiène orale. (Komet) sous contrôle en lumière fluorescente (mode trai-
tement), permettant d’évaluer la structure de la dentine
résiduelle infectée ou affectée. Celle-ci émet une fluo-
rescence rouge et le geste clinique doit se concentrer

Lésions carieuses proximales
Fig. 3 - Ouverture
KI
de la préparation
à l’aplomb de la zone 3 4
AN ER
bleutée (carré rouge fig. 2).
Fig. 4 - Eviction
de la couche de dentine
H
infectée (Excavateur
Hu-Friedy®) (mode
om
C
traitement Soprolife ®).
I
ch J D EN
Fig. 5 - Visualisation
de la dentine tertiaire,
l.c
couleur rouge (mode carie
Soprocare ®).
iB
IL
ai
Fig. 6 - Révélation
J
gm
de la plaque interdentaire
rk
par photoactivation
Blue LED et colorant
he
fluorescine (Newtron®
@
5 6
P5XS, Actéon).
AD
nc
ki
er
be
uniquement sur cette interface colorée (fig. 5). La réac-

tion de Maillard dite de brunissement est en partie res-
ponsable de cette coloration après excitation en lumière
en
bleue (450 nm) (5).

•La finition de la préparation peut se faire à ce stade avec
.b
des inserts diamantés activés par ondes sonores (Kavo®,

Komet ®) ou ultrasonores (Actéon Newtron® et Système
dr
Excavus®, EMS®). L’application d’un colorant fluorescent

type fluorescine dans l’espace interdentaire couplé au
système Newtron, activé par lumière bleue permet de
bien visualiser les dépôts et donc leur élimination avant
finalisation de la préparation (fig. 6).
Contact interproximal
L’étape suivante consiste à rétablir l’aire de contact inter-
proximal et l’architecture proximale. Une fois le champ
opératoire mis en place (Dental Dam®, Bisico, France),
l’utilisation d’une matrice métallique limite le risque
d’échec dans la réalisation du point de contact. Notre 7
choix se porte sur les matrices V3Ring®, SuperCurve®
(Wam, France) et Composi-Tight3D ® (Bisico, Garrison) Fig. 7 - Restauration du contact interproximal. Slick band® et anneau
(fig. 7) couplant anneaux écarteurs, coins plastiques de Garrison® (Bisico, France).
puissants et matrices métalliques. Certaines (Slick
bands®, Garrison) sont recouvertes sur leur face interne,
Universal Bond® (Bisico), XTR® (SAM2, Kerr) et autres

ont l’avantage d’être dual et de laisser le choix au pra-
ticien entre les techniques du mordançage total, partiel
(amélaire) ou sans mordançage à l’acide phosphorique.
La proximité pulpaire est l’un des facteurs déterminants
quant au choix de la technique.
Choix du substitut dentinaire

Le substitut permet de réduire la masse du composite à
incrémenter, le facteur C, et si possible d’avoir un effet
bioactif sur le tissu dentinaire résiduel. La fluorescence
peut aider l’omnipraticien dans ce choix. En effet, une
KI
lésion à marche lente apparaîtra rouge foncé en début
d’excavation et verte avec des ombres rouges marquées
AN ER
en fin d’excavation et une lésion active rouge vif en début
d’excavation et vert gris en fin d’excavation. Dans ce cas
8
précis, la dent étant asymptomatique avec une carie
H active et profonde notre choix s’est porté sur un substitut
om
Fig. 8 - Restauration de la face occluso-proximale selon la technique
C dentinaire bioactif type verre ionomère.
du composite-up. Composite nano-hydride universel type Empress
I
Mais de façon générale deux cas de figures apparaissent :
ch J D EN
direct ® (Ivoclar) ou Hri® (Bisico), teinte bleach L ou UE2 amélaire. • si la lésion est active et de progression rapide : notre
l.c
choix se portera sur l’utilisation de verres ionomères
modifiés par apport de résine (de type Fuji II LC® (GC,
iB
IL
ai
d’un revêtement de téflon pour faciliter la mise en place Japon), Riva light Cure® (SDI) etc)
et l’éviction. Une fois la matrice positionnée, on prendra • si la lésion est à progression lente : le choix est plus
J
gm
soin de brunir la face interne de la matrice vers le point de vaste entre les composites photos et dual. De nombreux
rk
contact pour finaliser sa position. L’aide de digue liquide matériaux sont à disposition, dont : Multicore flow dual®
(Bisidam®, Bisico) pour stabiliser l’ensemble et plaquer la (Vivadent,), Bisfil 2B® (Bisco), LuxaCore ® dual (DMG) etc.
he
matrice en proximal n’est pas superflue. L’emploi d’une SDR flow ® (Dentsply), X-Tra® (Voco) etc.
pince type matrix forceps (Bisico) sera une aide précieuse En cas de lésion moyennement profonde, il est également
AD
nc
pour enlever la matrice en fin de soins. possible d’utiliser des composites type Bulk (TetricBulk®,
ki
Vivadent) et autres, mais le recul clinique sur l’usage de

Réalisation de la restauration
er
ces matériaux récents reste encore insuffisant.

be
Cette étape essentielle implique deux étapes :

1. la désinfection de la plaie, Reconstruction occluso-proximale
2. le choix pertinent du système adhésif et des matériaux • La reconstruction de la face occlusale est réalisée selon
de restauration. la technique dite du composite-up (fig. 8), au-dessus du
en
• La phase de désinfection est réalisée par un net- substitut dentaire selon la technique du sandwich ouvert.
toyage soigneux de la plaie dentinaire soit, avec du Tubu- La présence d’une bordure amélaire nous permet d’utili-
.b
licid®, soit avec de la chlorhexidine à 2 %. Cette dernière ser aussi des composites en zone cervicale. Néanmoins
ayant de plus un effet protecteur contre l’activation de la forte activité carieuse nous fait préférer le CVIMAR.
dr
MMPs dentinaires par le pH acide du système adhésif. Le composite-up est réalisé en 2 temps :
• Le choix de l’adhésif : parmi tous les adhésifs • restauration de la face proximale : après avoir plaqué la
commercialisés, seul le Clearfil Protect Bond® (Kuraray, matrice métallique vers le point de contact à l’aide d’un
Japon) revendique un effet bactérien (monomère type fouloir, 1 apport de composite est apposé et positionné à
MDBP). Sinon, on privilégiera les SAM 1 et surtout 2, en la spatule de bouche pour être sculpté secondairement à
cas de proximité pulpaire et les MR3 ou 2 pour les autres l’aide d’une sonde ou d’un instrument type PK Thomas,
situations. Quel que soit le système utilisé, il est recom- • reconstruction des cuspides vestibulaires et palatines,
mandé de mordancer l’émail avec de l’acide phosphorique chacune figée 3 secondes séparément puis photopoly-
pendant 15 secondes au moins pour compléter le condi- mérisée 40 secondes (puissance minimale 1200mW/cm2)
tionnement tissulaire des SAM2 et surtout des SAM1. sur la totalité.
Lorsque le recours à un substitut dentinaire s’impose, il
demeure toujours important de vérifier la compatibilité Finition et polissage
de l’adhésif avec le substitut utilisé, surtout si ce dernier La finition de la restauration composite, après réglage de
est dual. D’autre part, il faut rapidement et bien photo- l’occlusion s’effectue en plusieurs étapes :
polymériser l’adhésif pour réduire l’effet membrane • élimination des excès de composite et d’adhésif dans la
semi-perméable du fait de l’acidité des adhésifs. Les sys- zone proximale avec une lame 15 et des disques (Opti-
tèmes adhésifs modernes type Excite DSC ® (Vivadent), disc ®, Kerr),

KI
AN ER
9
om
C 10
I
• dégrossissage avec une fraise olive bague rouge sous
ch J D EN
spray,
l.c
• finition avec des brosses type Occlubrush® (Kerr ou
Vivadent) et pointes siliconées Optrapol® (Vivadent) ou
iB
IL
ai
identoflex Diamond® (Kerr), Jiffy Hishine® (Bisico),
• le coffret de polissage Enamel plus Shiny ® (Bisico) com-
J
gm
plète ces dernières propositions de produits.
rk
Une étanchéification secondaire pourra être réalisée à

l’aide d’adhésif, par application d’un film résineux pro-
he
tecteur ou coat (type GC coat ® ou Biscover LV®) placé

en très fine couche et parfaitement photopolymérisée.
AD
nc
Cependant, l’intérêt de cette procédure sur la longévité

ki
des restaurations composites reste à confirmer.

er
be
TRAITEMENT DE LA CARIE DISTALE

SUR 24
La présence d’une lésion débutante collatérale à une
en
classe II est courante et demeure bien compliquée à

traiter dans de nombreux cas. Le nœud de décision est
11
.b
la présence ou pas d’une cavitation et son ampleur indi-

quant un traitement a minima de type MID1 ou MID2
dr
(1). L’observation sous lumière fluorescente des lésions Fig. 9 - Observation en lumière du jour de l’atteinte amélaire.
amélaires type « white spot » est souvent améliorée. Fig. 10 - Observation en mode diagnostique. Visualisation
Dans cet exemple clinique, la lésion amélaire contiguë de la cavitation par fluorescence (flèche rouge).
à la classe 2 précédente (fig. 9) est certes parfaitement
Fig. 11 - Application du gel acide via la membrane semi-perméable
visible en mode lumière du jour (Soprolife®), mais aucune
du porte-matrice.
cavitation ne semble visible. La même surface observée
en mode diagnostique révèle un début de cavitation qua-
siment invisible à la radiographie et à l’inspection visuelle
(fig. 10). Le choix de traitement, avant obturation de la Dans le cas présent, celui-ci étant déjà posé dans le cadre
lésion adjacente, se fera entre l’application d’un vernis du traitement de la 25, la lésion est traitée d’après les recom-
fluoré, une infiltration résineuse ou une micropréparation mandations du fabricant selon les étapes suivantes (1) :
par insert diamanté (Kavo ®, coffret Excavus®, Actéon). • mordançage acide pendant 2 minutes (fig. 11),
La faible profondeur et l’accessibilité de la lésion ont été • déshydratation alcoolique 30 secondes,
déterminantes quant au choix du traitement : l’infiltration • infiltration résineuse pendant 3 minutes suivie d’une
résineuse par résine fluide type Icon® (DMG, Allemagne). photopolymérisation pendant 40 secondes (fig. 12, 13).
Les premiers résultats encourageants décrits dans la litté- La restauration occluso-proximale mésiale de la 25 est
rature ne soustraient pas à la pose d’un champ opératoire. alors réalisée (chapitre ci-dessus).
KI
AN ER
12 13
H
Fig. 12 - Cavitation comblée par la résine Icon® (flèche rouge).
om
C
Mode diagnostique (Soprolife ®).
I
ch J D EN
Fig. 13 - Vérification radiologique postopératoire des deux traitements.
l.c
Notez que l’Icon® n’est pas radio-opaque.
iB
IL
AUTO-ÉVALUATION
ai
J
gm
1. Le diagnostic d’une lésion carieuse :
rk
CONCLUSION a. implique l’usage systématique de radios bitewing

Face à la présence de lésions carieuses proximales, le b. doit être complété par des radios rétroalvéolaires
he
praticien doit rechercher les facteurs de risque carieux c. suppose l’usage systématique d’outils complémentaires
locaux et généraux afin de les contrôler autant que faire
AD
de diagnostic
nc
se peut et de diminuer leur impact sur la santé orale du

ki
patient. Vient ensuite la décision de s’orienter vers un

er
traitement interceptif non invasif ou vers un traitement 2. Les outils de diagnostic basés sur la fluores-
be
chirurgical avec réalisation d’une restauration proximo- cence, notamment la Soprolife :

triturante. Souvent, comme dans le cas clinique présenté, a. augmentent la sensibilité et la spécificité de l’observation
des lésions présentant différents stades de sévérité b. sont utilisables aussi bien pour le traitement
coexistent. La gestion de ces lésions proximales, tant par que le diagnostic
en
technique classique que par infiltration, est faussement c. permet un grossissement majeur de l’image
facile. Les nombreux pièges devront être parfaitement
.b
analysés avant toute thérapeutique. Les aides visuelles

comme les caméras basées sur la fluorescence sont des 3. Le substitut type CVIMAR :
dr
aides précieuses non seulement pour affiner le diagnos- a. assure une bonne biocomptabilité
tic, mais aussi pour gérer les étapes du traitement. Enfin, b. une étanchéité convenable
les procédures opératoires adhésives, de comblement c. est recommandé surtout en cas de lésion à marche
des pertes de substance et de finition doivent être mises lente
en œuvre avec rigueur. Le succès thérapeutique dépend
du respect de l’ensemble de ces paramètres.
4. La reconstruction du point de contact
sur molaire :
a. doit se faire avec des matrices métalliques
b. en utilisant de préférence des anneaux écarteurs
Mots clés c. en privilégiant des composites de haute viscosité
Fluorescence, classe II, excavation dentinaire
Key words Réponses

Fluorescence, class 2, dentin excavation
1a, b ; 2a, b, c ; 3a, b ; 4a, b

RÉFÉRENCES ABSTRACT
1. Tassery H, Levallois B, Terrer and minimal-invasiveness THERAPEUTIC MANAGEMENT OF
E, Manton D, Otsuki M, Kou- potential of caries-excava- PROXIMAL CARIOUS LESIONS ON
bi S, Gugnani N, Panayotov I, tion techniques: a micro-CT
Jacquot B, Cuisinier F, Rech- investigation. J Dent. 2011; 39:
ADJACENT TEETH
The therapeutic management of posterior proximal
mann P. Use of new mini- 154-162.
mum intervention dentistry carious lesions faces encounters both diagnostic and
4. Banerjee A, Cook R, Kellow technical difficulties. The multiplicity of materials on
technologies in caries mana- S, Shah K, Festy F, Sherriff M,
gement. Aust Dent J. 2013 Jun; the market and the difficulty of assessing residual
Watson T. A confocal micro- caries activity also complicate the choice of dentine
58 Suppl 1: 40-59. endoscopic investigation of substitute to use, especially in the case of active lesions.
2. Terrer E, Raskin A, Koubi S, the relationship between the The transition between a Type 1 minimal restoration,
Dionne A, Weisrock G, Sarra- microhardness of carious without any preparation, or a Type 2 restoration with
quigne C, Mazuir A, Tassery dentine and its autofluores-
KI
cavity preparation, remains tenuous. The treatment
H. A new concept in resto- cence. Eur J Oral Sci. 2010; bases proposed in this case report are derived from the
rative dentistry: LIFEDT- 118: 75-79. LIFEDT (Light Induced Fluorescence for Diagnosis and
AN ER
light-induced fluorescence 5. Levallois B, Terrer E, Panayo- Treatment) concept. This paper proposes to deal with
evaluator for diagnosis and tov Y, Salehi H, Tassery H, two contiguous proximal carious lesions (Site 2), one
treatment: part 2 - treatment Tramini P, Cuisinier F. Mole- Stage 3 and the other Stage 1.
of dentinal caries. J Contemp cular structural analysis of
H
Dent Pract. 2010; 11: 95-102. carious lesions using micro-
om
3. Neves A de A, Coutinho E, Raman spectroscopy. Eur J
C
De Munck J, Van Meerbeek B. Oral Sci. 2012; 120: 444-451. RESUMEN
I
Caries-removal effectiveness UN EJEMPLO DE GESTIÓN
ch J D EN
TERAPÉUTICA DE LESIONES
l.c
CARIOSAS PROXIMALES EN DIENTES
ADYACENTES
iB
IL
ai
La gestión terapéutica de las lesiones cariosas
proximales posteriores se enfrenta a varias dificultades,
J
gm
tanto diagnósticas como técnicas. La multiplicidad
rk
de los materiales comercializados y la dificultad

de evaluar además la actividad cariosa residual,
he
complican la elección del sustituto dentinario que

@
debe usarse, especialmente cuando hay lesiones

AD
activas. La transición entre una restauración mínima

nc
ki
de tipo 1, sin ninguna preparación, o de tipo 2, con

preparación tisular, sigue siendo tenue. Las bases de
Correspondance :
er
los tratamientos propuestos en este informe de caso

be
Hervé Tassery derivan del concepto LIFEDT (fluorescencia inducida

por luz para diagnóstico y tratamiento). Esta ponencia
Université d’Aix-Marseille pretende tratar 2 lesiones cariosas proximales (Sitio 2)
Département d’odontologie conservatrice et restauratrice contiguas, una en fase 3 y la otra en fase 1.
27 bd Jean Moulin 13005 Marseille
en
Email : herve.tassery@univ-amu.fr
.b
dr
C’est parti !
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Endodontie - Occlusion
Implantologie et prothèse - Esthétique…

L’omnipratique
en 10 cas cliniques Remplacement d’amalgame par onlay
Remplacement d’une restauration

à l’amalgame par onlay
en matériau esthétique
KI
S. CAZIER
AN ER
H
om
C
I
ch J D EN
l.c
RÉSUMÉ SUME
Le remplacement des amalgames fait partie de notre quotidien. L’amélioration des
iB
IL
connaissances sur l’adhésion et des propriétés des biomatériaux esthétiques, per-
ai
met de remplacer avantageusement les amalgames défectueux. La restauration
J
gm
par inlay-onlay est une alternative esthétique intéressante qui peut être réalisée
rk
de manière « artisanale » au laboratoire, ou par CFAO avec un excellent pronostic.

Dans ce cadre, nous présentons une situation clinique afin d’en faire ressortir une
he
synthèse des étapes clé pour le quotidien du cabinet : analyse initiale, préparations,
@
choix de fabrication, traitements de surfaces, et les matériaux utilisés… Ainsi, nous

AD
observerons qu’en fonction de la perte de substance et de la localisation des res-

nc
ki
taurations, les procédures, et en particulier, celles du collage tendent, globalement

aujourd’hui, à se simplifier.
er
be
E
en
Stéphane Cazier
Ancien AHU
.b
Chargé d’enseignement n odontologie conservatrice, Nous avons choisi de présenter une situa-
Faculté de chirurgie dentaire la réintervention et le rempla- tion clinique traitée avec plus de huit années
dr
Université Paris Descartes cement des amalgames font de recul, afin d’en faire ressortir une syn-
Exercice libéral partie de notre quotidien. En effet, l’amé- thèse des étapes clé pour le quotidien du
lioration des connaissances sur l’adhésion cabinet. Nous évoquerons ainsi les aspects
et les propriétés des biomatériaux esthé- pratiques et ergonomiques qui en res-
tiques, permet de remplacer avantageuse- sortent, permettant à l’omnipraticien d’obte-
ment les amalgames défectueux (2, 6, 4). nir des résultats reproductibles en accord
Face à une perte de substance sur dent avec les données scientifiques actuelles.
pulpée de moyenne ou grande étendue, la
restauration par inlay-onlay est une alterna-
tive intéressante aux techniques directes.
SITUATION INITIALE
Par ailleurs, les restaurations esthétiques Il s’agit de restaurer la première et seconde
connaissent un réel essor (9). Elles peuvent molaire mandibulaire droite d’une patiente
aujourd’hui être réalisées de manière « arti- de 30 ans venue consulter début 2005, pour
sanale » au laboratoire, ou par CFAO avec des douleurs au froid et à la mastication.
un excellent pronostic (8, 10). Après examen clinique (fig. 1) et radio-
L’auteur déclare C’est donc dans ce cadre que nous allons logique, nous observons la présence de
ne pas avoir de lien d’intérêt décrire un cas clinique « de tous les jours ». restaurations par amalgames présentant
des phénomènes d’usure, ainsi que

les fêlures et percolations au niveau
dentaire.
Il est alors décidé, compte tenu du
volume et de la localisation des pertes
de substance, de déposer ces restau-
rations et de les remplacer par :
• une restauration composite directe
sur la 47,
• une restauration composite indirecte
sur la 46.
Dans le cadre de cet article, le compo-
KI
site étant réalisé sur 47 (fig. 2), nous
décrirons seulement les étapes de
AN ER
réalisation de l’onlay sur la première
molaire mandibulaire.
H
Règles de préparation
om
C En amont de la préparation, le choix
1
I
du matériau est à prendre en compte.
ch J D EN
En 2005, compte tenu de la plus
l.c
grande tolérance de ce matériau, les
composites « de laboratoire » ont été
iB
IL
ai
choisis. Nous reviendrons, dans la discussion, sur nos
choix actuels.
J
gm
Dans un premier temps, la préparation est guidée par la
rk
lésion dentaire : élimination de l’ancienne restauration,

exérèse des tissus infectés (carie), élimination des tissus
he
altérés (émail fissuré ou non soutenu). Les paramètres

biologiques et mécaniques imposent parfois l’utilisation
AD
nc
de bases intermédiaires afin de sceller les canalicules

ki
dentinaires et de combler les contre-dépouilles évitant

er
un délabrement plus important. Elles sont réalisées à

be
l’aide de ciment verre ionomère modifié par adjonction

de résine ou mieux encore, par l’application d’un système
adhésif associé à une fine couche de composite de type
2
fluide : IDS « Immediat Dentine Sealing » (5).
en
Puis, le praticien réalise les modifications pour que la

Fig. 1 - Vues initiales clinique et radiographique des molaires préparation ménage un volume suffisant pour le matériau
.b
mandibulaires. On observe la détérioration du matériau, avec des profondeurs homogènes (encadré 1) et per-
de son adaptation et des fêlures amélaires. mette l’insertion de la restauration.
dr
Dans les situations de « boîtes » proximales, des pré-

Fig. 2 - La deuxième molaire étant restaurée par un composite direct, cautions d’usage, telles que des protections par matrices
nous observons l’importante perte de substance de la première molaire,
métalliques, le recours aux inserts Sonics asymétriques
avec des contours amélaires.
ou aux contre-angles alternatifs évitent de léser la dent
adjacente lors du fraisage (3).
Encadré 1 - Profondeurs minimales
L’absence de rétention pour ces préparations des res-
Largeur minimale des isthmes : 2 mm taurations adhésives n’est pas un problème (fig. 2). En
revanche, le choix du recouvrement, ou non, d’une cus-
Largeur minimale des boîtes : 1,2 mm
pide est étroitement lié aux épaisseurs persistantes, son
Surplomb proximal inférieur à la orientation et au schéma occlusal. Les cuspides linguales
Spécificités
largeur de la boîte et inférieur à 2 mm des molaires mandibulaires en sont clairement des
des inlays
onlays (1) Profondeur de l’isthme de 1,5 à 2 mm exemples. À l’ère de la dentisterie a minima, il faut par-
au niveau du sillon médian fois savoir « tailler » afin d’optimiser le pronostic de nos
préparations.
Angles internes arrondis et limites
de la préparation en épaulement

Remplacement d’amalgame par onlay
L’empreinte
L’empreinte peut se faire traditionnellement
à l’aide de matériaux silicone en double
mélange (double viscosité) ou par empreinte
optique. Cette dernière peut aujourd’hui être
effectuée à l’aide d’une caméra 3D mainte-
nue au-dessus des volumes à enregistrer.
Une prévisualisation 3D du maître modèle
virtuel permet alors de réaliser la restaura-
tion par CFAO (Conception et Fabrication
Assistées par Ordinateur).
KI
En 2005, notre choix s’est porté sur la réali-
sation au laboratoire (fig. 3).
AN ER
L’essayage
H
Au retour de la fabrication, le praticien véri- 3
om
fie sur le modèle de travail (laboratoire ou
C
I
virtuel) l’ensemble des paramètres d’adap-
ch J D EN
tation : les aires de contacts interproximaux, l’adaptation
l.c
marginale. L’appréciation non seulement de l’intensité,
mais aussi de la forme et de la position du contact inter-
iB
IL
ai
proximal est une étape clé (fig. 4).
À la suite de cette étape, la pièce doit s’adapter parfaite-
J
gm
ment. Le matériau retouché est repoli. Il est déconseillé
rk
de réaliser un contrôle de l’occlusion. En effet, l’inlay

est « fragile » lorsqu’il n’est pas soutenu par le matériau
he
d’assemblage. Avec l’expérience, le praticien devra faire

confiance au logiciel comme à son prothésiste !
AD
nc
ki
Assemblage et finitions
er
be
Nous avons à notre disposition différents matériaux d’as-

semblage :
• les colles auto-adhésives (simplification du protocole
d’utilisation),
en
4
• les colles composites (adhérence forte, résistance
mécanique élevée, résistance à la compression, esthé-
Fig. 3 - Modèles de travail pour réaliser l’onlay en composite.
.b
tique).
Possibilité de régler en mieux l’anatomie cuspidienne par la mise
L’assemblage en prothèse, ce sont 2 interfaces et 3 parte-
en occluseur, ou articulateur (Courtoisie de Lionel Coudrey).
dr
naires. Compte tenu des paramètres de chaque substrat

(tissu dentaire, composite, céramique) et des objectifs du Fig. 4 - Essayage et réglage à l’aide de papier marqueur, des contacts
praticien, notre choix se porte classiquement sur les com- interproximaux empêchant la bonne adaptation.
posites de collage à polymérisation duale sans potentiel
adhésif propre. En effet, ils permettent d’allier :
• d’excellents résultats esthétiques,
• des valeurs d’adhérence très élevées, L’assemblage
• un « soutien » mécanique optimal du matériau, La pose d’un champ opératoire étanche est un préalable
• un bon recul clinique. essentiel à toute thérapeutique de restauration adhésive.
Dans notre situation clinique une colle auto-adhésive a D’autre part, les aides optiques (loupe ou microscope
été choisie dont l’intérêt a été souligné par de récentes opératoire) sont des outils précieux à la disposition de
études (7). l’opérateur pour contrôler la qualité de ses attitudes thé-
Cette procédure apporte les avantages suivants : rapeutiques. Les techniques adhésives étant « praticien
• pas de sensibilité dentinaire, dépendantes » l’utilisation de ces instruments actuels faci-
• simplification du protocole par absence de traitement lite grandement l’exécution et la reproductibilité de chaque
des surfaces, étape, améliorant considérablement notre efficacité.
• début d’études scientifiques satisfaisantes.
KI
AN ER
5 6
H
om
C
I
Fig. 5 - Vue de la surface nettoyée, puis sablée à l’air abrasion douce.
ch J D EN
Attention à bien rincer les excès de poudre d’alumine !
l.c
Fig. 6 - Mordançage sélectif de l’émail.
iB
IL
Fig. 7 - Vue après collage et retrait des excès.
ai
J
gm
rk
he
@
AD
nc
Préparation de l’onlay céramique

ki
ou composite
er
Pour la céramique : un mordançage est réalisé à l’aide

be
d’acide fluorhydrique à 5 % (pendant 20 à 60 secondes

en fonction du type de céramique). 7
Pour le composite : un simple sablage à l’alumine 50 pm
est efficace.
en
La pièce est rincée dans une cuve à ultrasons pendant

3 minutes. Elle est alors trempée dans l’alcool et minu-
.b
tieusement séchée. Puis, qu’elle soit en céramique ou en

composite, du silane est appliqué sur l’intrados. L’onlay
dr
est alors mis de côté pendant au moins 3 minutes pour Dans notre situation, utilisant une colle auto-adhésive
permettre au silane de réagir avec le matériau et à ses l’onlay est traité classiquement en fonction du matériau
solvants de s’évaporer. utilisé. Alors qu’au niveau dentaire, à la suite des procé-
Préparation de la dent et collage dures de nettoyage (sablage), seul l’émail est mordancé
Les surfaces dentaires sont soigneusement nettoyées et pendant 30 secondes (fig. 6).
désinfectées. Il est intéressant à ce stade, de parfaire le Dans les deux cas, après une brève insolation, les excès
nettoyage à l’aide d’un système d’air-abrasion (fig. 5). de colle sont minutieusement éliminés à la curette. Le
Classiquement, les traitements des surfaces dentaires, praticien procède alors à la photopolymérisation com-
en fonction du système adhésif choisi, préparent l’assem- plète de la colle à l’aide d’une lampe à forte irradiation (9).
blage du côté de la dent : Dans cette seconde option, on obtient alors un assem-
• mordançage de l’émail puis de la dentine, blage comportant moins d’étapes et donc moins sensible
• rinçage abondant, à la manipulation (fig. 7).
• séchage minutieux, sans déshydrater la dent, au coton Enfin, les contrôles classiques des contacts interproxi-
stérile, maux, occlusaux et des excès sont effectués (fig. 8). L’in-
• application de l’adhésif, tensité et la répartition de ces contacts sont les garants
• évaporation des solvants, de la stabilité de notre restauration et de son pronostic au
• polymérisation de l’adhésif. niveau fonctionnel.

KI
AN ER
8 9
om
C
I
ch J D EN
l.c
iB
IL
ai
J
gm
rk
he
@
AD
nc
ki
10 11
er
be
Fig. 8 - Contrôle radiographique immédiat.

en
Fig. 9 - Contrôle clinique à plus de 8 ans postopératoires :

vue occlusale de l’onlay.
DISCUSSION
.b
Fig. 10 - Vue vestibulaire avec contrôle du joint.

Le choix de ce cas clinique avec plusieurs années de Fig. 11 - Intégrité anatomique et bonne acceptation parodontale.
dr
recul (fig. 9, 10, 11) via un mode d’assemblage simplifié va

dans le sens des publications actuelles. En effet, jusqu’à Fig. 12 - Vue radiographique d’un autre cas clinique d’onlay
présent, les inconvénients de ce type de restaurations avec base intermédiaire à 18 mois.
recensés, sont les suivants :
• des fractures de la restauration,
• des sensibilités postopératoires (souvent dues à une
surocclusion mais n’influençant pas sur la tenue à long
terme des restaurations),
• des colorations marginales,
• des problèmes d’adaptation marginale.
Or, récemment des études à moyen terme montrent un
excellent comportement de cette procédure (7).
Par ailleurs, dans un autre cas plus récent de 2011, on
observe que l’utilisation plus systématique d’une base
intermédiaire (fig. 12) et d’un matériau céramique plus
radio-opaque est préférable pour le suivi de ces restau-
12
rations.
KI
AN ER
13 14
Fig. 13 - Vue pré et postopératoire d’un onlay céramique réalisé par
H
CFAO à 18 mois.
om
Fig. 14 - Intégration globale de l’onlay dans le schéma occlusal de
AUTO-ÉVALUATION
C
l’arcade.
I
1. Le remplacement des amalgames :
ch J D EN
a. est couramment pratiqué dans nos cabinets
l.c
Aujourd’hui, les techniques CFAO associées aux nou- b. nécessite des systèmes d’aspiration et de filtration
adaptés
iB
IL
ai
velles céramiques, tentent également à aller dans le sens
de l’efficacité et d’un meilleur pronostic (8, 10) (fig. 13, 14). c. est dangereux
J
gm
2. Les règles de préparation :
rk
a. sont très différentes entre un onlay composite

CONCLUSION et un onlay céramique
he
Les restaurations partielles esthétiques collées sont d’ex- b. doivent être précisément respectées, quel que soit
cellentes alternatives lors du remplacement des amalga- le matériau
AD
nc
mes. Par ailleurs, en fonction de la perte de substance

ki
c. demande une réduction homothétique

et de la localisation des restaurations, les procédures de d. impose au moins de finir à la bague rouge
er
collage tendent à se simplifier. À ce titre, dans le cadre des

be
restaurations postérieures, compte tenu des éventuelles 3. Le matériau idéal pour les onlays
difficultés d’accès, ce dernier point est une avancée réelle esthétiques est :
et rassurante. Enfin, quelle que soit la technique adhésive a. la céramique
choisie, la rigueur dans le respect du protocole, ainsi que b. le composite
en
l’importance du suivi, sont deux clés incontournables de c. même s’il n’y a pas de consensus, en pratique
leur succès clinique. le composite est davantage utilisé
.b
Les dernières publications scientifiques s’orientent vers d. grâce à la CFAO, la céramique donne des résultats
une validation clinique de ce mode de restauration, ce qui plus efficaces
dr
est heureux car la situation clinique exposée dans ce rap- 4. Les colles auto-adhésives :
port de cas se rencontre fréquemment dans la pratique a. sont toujours utilisées pour l’assemblage des onlays
quotidienne. esthétiques
b. peuvent être une alternative intéressante
Remerciements à Lionel Coudrey pour la partie laboratoire,
c. n’engendrent pas ou peu de sensibilité postopératoire
et au Docteur Jean-Pierre Attal.
d. annulent l’efficacité d’un traitement de surface
sur l’intrados des onlays
Mots clés
Amalgame, onlay, céramique, composite, collage
Key words
Amalgam, onlay, ceramic, composite, bonding

ABSTRACT
REPLACING AMALGAM RESTORATION
BY ONLAY USING AESTHETIC
MATERIALS
RÉFÉRENCES Replacing amalgams is part of daily life. Improved
understanding of adhesion and the properties of
1. Cazier S, Chieze JB. Place de tition. Oper Dent. 2004; 29(5):
KI
aesthetic materials allow the replacement of defective
la CFAO directe en omnipra- 481-508.
fillings with advantage. The inlay-onlay restoration is
tique Inlay-onlay. Réalités 7. Peumans M, Voet M, De an interesting design option that can be achieved by
Cliniques. 2009; 20(4): 219-230.
AN ER
Munck J, Van Landuvt K, “handiwork” in the laboratory, or by computer aided
2. Roulet JF, Degrange M. Van Ende A, Van Meerbeek B. manufacturing (CAM), with an excellent prognosis.
Collages et adhésion : la Four-year clinical evaluation To illustrate this, we present a clinical situation that
révolution silencieuse. 2000. of self-adhesive luting agent brings together the key stages for daily practice:
H
Quintessence International. for ceramic inlays. Clin Oral initial analysis, preparations, choice of construction
Investig. 2013; Apr 17(3): 739-
om
3. Krejci I, Dietschi D, Lutz FU. technique, surface treatment, and materials used. It will
C
Principles of proximal cavity 50. be seen that, depending on the defect and localisation of
I
preparation and finishing 8. Sjögren G, Molin M, Van Dij- the restorations, procedures, especially those involving
ch J D EN
with ultrasonic diamond tips. ken JW. A 10-year prospective bonding, have become simpler.
l.c
Pract Periodontics Aesthet evaluation of CAD/CAM-
Dent. 1998; Apr 10(3): 295-8. manufactured (CEREC) cera-
mic inlays cemented with a
iB
IL
RESUMEN
ai
4. Laccabue M, Ahlf R, Simecek
J. Frequency of restoration re- chemically cured or dual-
cured resin composite. Int J SUSTITUCIÓN DE UNA RESTAURACIÓN
J
placement in posterior teeth

gm
Prosthodont. 2004; 17(2): 241- CON AMALGAMA POR UNA
rk
for U.S. Navy and Marine

Corps Personnel. Oper Dent. 246. INCRUSTACIÓN (ONLAY) EN MATERIAL
2013; Jun 26. 9. Tirlet G, Attal JP. Inlays/On- ESTÉTICO
he
5. Alleman DS, Magne P. A lays en composite : cinq sim- La sustitución de las amalgamas forma parte de
systematic approach to deep plifications cliniques. Infor- nuestra actividad cotidiana. El mejoramiento de los
AD
mation Dentaire. 2007; 89(4):

nc
conocimientos sobre la adhesión y las propiedades

caries removal end points:
ki
the peripheral seal concept in 139-146. de los biomateriales estéticos, permite sustituir
ventajosamente las amalgamas defectuosas. La
adhesive dentistry. Quintes- 10. Zimmer S, Göhlich O, Rüt-
er
be
restauración mediante incrustaciones inlay-onlay es una

H
sence International 2012 Mar; termann S, Lang H, Raab

43(3): 197-208. Review. WH, Barthel CR. Long-term alternativa estética interesante, que puede realizarse
survival of Cerec restorations de manera “artesanal” en el laboratorio o mediante
6. Manhart J, Chen H, Hamm CFAO con un excelente pronóstico. En este marco
G, Hickel R. Buonocore me- a 10-year study. Oper Dent.
2008; Sept-oct 33(5): 484-7. presentamos una situación clínica para poner de relieve
morial lecture. Review of the
en
una síntesis de las etapas clave de la actividad diaria de

clinical survival of direct and la consulta dental: análisis inicial, preparaciones, opción
indirect restoration in poste- de fabricación y tratamientos de superficie, y materiales
rior teeth of permanent den-
.b
utilizados. Así observaremos que actualmente,

según la pérdida de sustancia y la localización de
dr
las restauraciones, los procedimientos tienden a

simplificarse globalmente, en particulr los de adhesión.
Réponses
1a, b ; 2b, c, d ; 3c, d ; 4b, c
Correspondance :
Stéphane Cazier
44 Boulevard de Reuilly
75012 Paris
Email : docteurcazier@wanadoo.fr

L’omnipratique
en 10 cas cliniques Angle incisif fracturé
Restauration esthétique directe

d’un angle incisif fracturé
G. WEISROCK, JL. BROUILLET
KI
AN ER
H
om
C
I
ch J D EN
l.c
iB
IL
ai
J
gm
rk
RÉSUMÉ SUME
Les restaurations antérieures en composite font partie de nos plans de traitement au
he
quotidien. Cependant, leur apparente complexité et leur résultat souvent aléatoire

laissent à penser que cette solution n’est seulement accessible qu’à « quelques
AD
nc
artistes ». C’est pourquoi, le but de cet article est de proposer, au travers d’un cas
ki
clinique, une méthode fiable et reproductible en insistant sur les étapes cliniques
er
essentielles à leur réussite.

be
L
en
Gauthier Weisrock
Attaché d’enseignement
.b
Département d’Odontologie es restaurations antérieures en le sourire, tout en respectant les impératifs

Conservatrice composite sont une alternative biologiques et fonctionnels. Ce « biomimé-
dr
Faculté d’Odontologie aux restaurations céramiques, tisme » nécessite d’utiliser ces matériaux
de Marseille même dans des situations de grandes performants avec toute la rigueur opéra-
pertes de substance. Grâce à l’essor des toire nécessaire.
techniques adhésives et à la création
Jean-Louis Brouillet
Professeur honoraire
de nouveaux composites, les solutions SITUATION CLINIQUE
conservatrices procurent de très bons
Faculté d’Odontologie de Marseille résultats. Dans le gradient thérapeutique Une patiente de 15 ans se présente avec
esthétique, les restaurations directes sont un composite volumineux sur la 11, réalisé
des solutions plus économes en tissu den- suite à un traumatisme ancien. La dent est
taire que les restaurations indirectes, tout vitale (tests de sensibilité pulpaire positifs).
en offrant une possibilité de réintervention L’ancien composite intéresse l’angle mésial
ultérieure (1). Suite aux recherches sur la et les 4/5 du bord libre. Au niveau de la 21,
structure dentaire, les résines composites on constate une fracture de l’angle distal.
possèdent aujourd’hui des propriétés ana- L’occlusion est normale (fig. 1 et 2).
logues aux tissus qu’elles remplacent. Au regard de l’âge de la patiente et afin de
Les auteurs déclarent Ainsi il est plus aisé d’obtenir des résultats conserver un maximum de tissu dentaire,
ne pas avoir de lien d’intérêt esthétiques, s’intégrant parfaitement dans une restauration en technique directe à
l’inventer. Utiliser seulement un

teintier ne donne pas toutes les
informations nécessaires. Le
relevé de la teinte s’effectue
lors de la première séance, à
la lumière naturelle, avant tout
acte opératoire. Un schéma de
stratification doit être réalisé
définissant l’ordre des masses
de composite à utiliser.
La couleur de base de la res-
tauration dérive du corps denti-
KI
naire reproduit par les masses
dentines. Appelée chromaticité
AN ER
de base (BC) ou teinte de la
masse dentine, elle est déter-
1 minée en premier au niveau du
H tiers cervical de la dent, zone
om
C où l’épaisseur d’émail est la
I
plus faible influençant peu la
ch J D EN
perception de la teinte. Son
l.c
choix conditionne le succès
du composite car elle donne la
iB
IL
ai
teinte finale de la restauration.
Elle est généralement fonction
J
gm
de l’âge du patient : à 15 ans,
rk
pour la 11 il a été choisi une

teinte A2 qui sera associée à
he
une teinte A3 dans la profon-

deur de la stratification.
AD
nc
Dans un second temps, on

ki
choisit la masse émail. La

2
er
luminosité de l’émail naturel

be
dépend de son épaisseur et de

Fig. 1 et 2 - Composite volumineux intéressant l’angle mésial de la 11. son degré de minéralisation. Compte tenu de l’âge de la
Fracture de l’angle distal de la 21. Notez l’aspect opaque du composite patiente, une masse émail de luminosité élevée A1 a été
sur la 11. sélectionnée. Une attention particulière doit être apportée
en
au niveau de l’architecture interne du bord libre. Sa trans-

lucidité, son opalescence et son animation sont à enre-
.b
gistrer. Cette anatomie sera à reproduire pour parfaire le

l’aide de résines composites est indiquée. La réalisation biomimétisme de la restauration. Il a donc été décidé, en
dr
d’une facette, jugée trop délabrante est écartée en accord comparaison avec le bord libre intact de la dent 21, de
avec la patiente. sélectionner de l’opalescent « bleu ».
La carte chromatique se résume ainsi :
- teinte de la masse dentine : A2-A3 (A2-A4),
DIAGNOSTIC ESTHÉTIQUE - teinte de la masse émail : A1 (luminosité élevée),
- opalescent « bleu » au niveau du bord libre.
Avant de restaurer la dent, il est impératif de poser un dia-
gnostic esthétique. Celui-ci est réalisé grâce à un examen
clinique minutieux en ayant à l’esprit le souci du détail. PROJET ESTHÉTIQUE
Les dents adjacentes à celles à reconstituer sont obser-
vées attentivement. Des photographies et des moulages Le projet esthétique, en accord avec le diagnostic esthé-
en plâtre peuvent aussi être effectués. À ce stade, l’ana- tique, est matérialisé grâce à un wax-up. Ce projet va
lyse de la forme a autant d’importance que le relevé de nous servir à valider notre diagnostic initial. Une clé pala-
la couleur. tine en silicone est réalisée. Elle servira, une fois position-
La détermination de la couleur (2) est la clé pour obte- née en bouche, à créer en un seul temps la face palatine
nir une intégration naturelle de la restauration surtout au de la restauration. Elle englobe les deux dents adjacentes
niveau antérieur. On ne peut que la reproduire mais non à celles à reconstituer et s’arrête au niveau du bord libre.

Angle incisif fracturé
STRATIFICATION DU COMPOSITE
La stratification de la résine composite est une suite
d’étapes cliniques qu’il convient de respecter pour obtenir
un résultat fiable.
Mise en place du champ opératoire

Avant toutes procédures adhésives, il est indispensable
que le site soit sec et isolé de la cavité buccale et de ses
fluides (salive et fluide gingival). Un champ opératoire est
posé à l’aide d’une digue Dermadam® Medium (Ultradent)
permettant d’isoler le secteur incisivocanin maxillaire. Ce
champ opératoire élargi nous permet une visualisation
KI
du plan esthétique frontal, du volume et de la forme des
dents homologues. On vérifie ensuite que la clé palatine 3
AN ER
en silicone s’insère de manière précise. Les interférences
peuvent être éliminées à l’aide d’une lame de bistouri pour
obtenir un repositionnement précis, digue en place.
• Forme de préparation
H
om
Le composite de la 11 est déposé et une préparation avec
C
I
une limite vestibulaire chanfreinée est réalisée à l’aide
ch J D EN
d’une fraise boule et une fraise tronc conique bague verte
l.c
16/10e (Komet). La 21 est préparée de la même manière
(fig. 3). Afin d’obtenir des surfaces de préparation par-
iB
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faitement propres elles sont microsablées à l’aide d’une
microsableuse Kavo avec des particules d’alumines de
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5 µm à 2,5 bar (fig. 4).
rk
La préparation doit tenir compte des propriétés méca-

niques du matériau employé et de son intégration esthé-
he
tique. Les biseaux longs doivent être évités (ils étaient

préconisés pour les composites microchargés). Pour les
AD
nc
composites nano-hybrides employés ici, la préparation

ki
idéale consiste en un chanfrein vestibulaire et une ligne 4

er
de finition droite à 90 degrés aux niveaux proximal et

be
palatin, combinant le rendu esthétique et les exigences

mécaniques.
Procédure d’adhésion
en
Un système adhésif en 3 étapes avec mordançage préa-

lable ou M&R3 (4e génération) est sélectionné, en l’occur-
.b
rence, le système adhésif All Bond 2® (Bisico). La cavité

n’étant pas rétentive et essentiellement amélaire, on privi-
dr
légie ce type d’adhésif pour la constance et la qualité des

résultats (3).
L’acide phosphorique à 37 % est appliqué sur l’émail puis
sur la dentine avec un mordançage de 30 secondes sur
l’émail et 15 secondes sur la dentine, suivi d’un rinçage
abondant et d’un séchage sans déshydratation (fig. 5).
Puis le primaire est appliqué en frottant les parois de la
cavité. Cinq couches successives sont apposées avant
de sécher vigoureusement pour évaporer les solvants. La 5
préparation doit apparaître « brillante » sinon l’opération
est renouvelée.
On applique ensuite la résine adhésive qui est légère-
Fig. 3 - Forme de préparation avec des limites chanfreinées
ment « séchée » puis photopolymérisée. Pendant toute la
en vestibulaire.
procédure, une matrice transparente est interposée dans
l’espace interdentaire en protection de la dent adjacente Fig. 4 - Microsablage de la préparation.
(fig. 6). Fig. 5 - Mordançage à l’acide orthophosphorique de la préparation.

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Réalisation de la face palatine

er
La restauration commence par la mise en place de l’émail

be
palatin. Une faible épaisseur de masse émail A1 est appo-

sée dans le guide à l’emplacement de la cavité et lissée
avec une spatule Optrascult ® (Ivoclar Vivadent) jusqu’à
obtenir une épaisseur < 0,5 mm. La clef garnie de compo-
en
site est ensuite placée en bouche. Son adaptation est une

nouvelle fois vérifiée et le composite peut être éventuel-
.b
lement ajusté avant sa polymérisation (fig. 7 et 8). Il est

nécessaire que le mur palatin soit en masse émail pour
dr
10 permettre une circulation optimale de la lumière, notam-

ment au niveau du bord libre.
Réalisation des faces proximales

Fig. 6 - Mise en place de l’adhésif en frottant les surfaces dentaires
pour parfaire l’imprégnation. La transformation de la préparation en cavité simple se
fait en apposant une très faible épaisseur de masse émail
Fig. 7 - Réalisation du mur palatin à l’aide du guide en silicone.
A1 pour reconstituer les parois proximales, dans le cas
Fig. 8 - Mur palatin en masse émail A1. présent en mésial de la 11, puis en distal de la 21.
Fig. 9 - Mise en place de la matrice transparente et apposition Le composite est d’abord déposé au niveau de la face
de composite masse émail A1. Un mouvement controlatéral est effectué mésiale de la 11, une pression controlatérale est exercée
avant photopolymérisation qui fige la ligne de transition. sur la matrice, et la photopolymérisation effectuée dans
cette position. La fine épaisseur de composite est guidée
Fig. 10 - Ligne de transition réalisée permettant de transformer une cavité
par une matrice transparente (Striproll® Kerr). Du compo-
complexe en cavité simple.
site pourra encore être rajouté et polymérisé de la même
manière jusqu’à obtenir la ligne de transition souhaitée
(fig. 9 et 10). La face distale de la 21 est réalisée à l’iden-
tique.

Fig. 11 - Mise en place

de la masse
de composite dentine A3
à l’aide
de l’Optrascult ®.
Fig. 12 - Masse dentine
A3 qui n’empiète
pas sur le chanfrein.
KI
Fig. 13 - Une masse
dentine de composite
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A2 enveloppe
entièrement
la précédente et reste
à une distance
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de 1 mm du bord libre,
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recouvrant de moitié
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le chanfrein. 11
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Les lignes de transition séparent les faces proximales On utilise l’Optrascult ® pour sculpter et lisser le composite
de la face vestibulaire et fixent le cadre de la restaura- évitant ainsi l’inclusion de bulle d’air. La dernière couche
tion et de ses contours. De par leur convexité, ces crêtes de masse dentinaire moins saturée, A2, est ensuite dépo-
proximales, véritables « poutres visuelles », régulent une sée et recouvre complètement la précédente. Elle s’arrête
grande partie des phénomènes lumineux. La réussite des à la moitié du chanfrein et reste à une distance de 1 mm
lignes de transition conditionne le succès final de la res- du bord libre (distance calculée lors du diagnostic esthé-
tauration, celles-ci ne pouvant être recréées à l’aide des tique) (fig. 11, 12 et 13).
instruments rotatifs. La masse dentine, la plus importante, constitue un élé-
ment déterminant de la réussite d’une stratification. Les
Stratification du corps dentinaire masses dentine étant opaques, leur épaisseur influence
La règle principale est de réaliser une désaturation pro- le degré de saturation de la restauration. Il est parfois
gressive de la partie palatine vers la partie vestibulaire suffisant de n’utiliser qu’une seule teinte dentine, celle
et de la partie apicale vers la partie incisale de la restau- choisie initialement, mais en épaisseur adéquate. L’aug-
ration. mentation d’épaisseur accroît la saturation de la teinte (4).
Pour la 11, dans la région la plus cervicale, nous utilisons La masse émail de fine épaisseur (≤ 0,3 mm) recouvrant
donc une teinte A3 « dentine ». L’incrément est déposé l’ensemble de la restauration fonctionne en tant que
sur le mur palatin à l’aide d’une spatule plate à composite. « modificateur » de la couleur dentinaire. Si la couche
Fig. 14 - La masse
émail A1 recouvre
entièrement la masse
dentine et la masse
opalescente.
Fig. 15 et 16 - Finition
du composite à l’aide
d’une fraise flamme
bague rouge sans
irrigation et des lignes
de transition
avec un strip métallique.
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émail est trop épaisse, elle tend à augmenter l’effet recouvrir ces superpositions en vestibulaire. La masse de
en
« grisé » ou « vitreux ». La teinte principale de la restau- composite émail A1, choisie au départ, est déposée sur la
ration est donnée par la teinte du corps dentinaire et son face vestibulaire et va recouvrir en totalité la restauration.
.b
épaisseur. C’est le respect des différentes épaisseurs Elle est modelée à l’aide de pinceaux afin de préfigurer la
dentine/émail qui est décisif pour le résultat final (4). macrogéographie de surface (fig. 14).
dr
De la même façon, la 21 est restaurée grâce au guide en

Réalisation de la surface amélaire silicone et à l’aide d’une matrice transparente. Ici, seule la
De l’opalescent bleu est déposé en très petite quantité au masse dentine A2 et une masse émail A1 sont utilisées.
niveau du bord libre sur le mur palatin afin d’augmenter
l’effet « bleuté » de la restauration et donner ainsi plus de FINITION ET POLISSAGE
profondeur au composite. Une couche de masse émail va
Les deux composites doivent maintenant être finis et polis
pour permettre leurs parfaites intégrations esthétique et
biologique. Cette étape, souvent sous-estimée, est pour-
Mots clés tant primordiale pour la réussite du résultat final. Elle
dépend en grande partie de la capacité du composite à
Restauration esthétique, résine composite,
stratification, reconstitution tridimensionelle être poli. Durant cette phase, presque aussi longue que
la stratification du composite, les excès de composites
Key words sont éliminés et la caractérisation de surface de la dent
Esthetic restoration, composite resin, est réalisée. Il s’agit d’associer la création d’un microrelief
stratification, three dimensionnal reconstruction géographique (élévations et dépressions) à un polissage
mécanique (5).

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18
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Fig. 17 et 18 - Résultat final à 2 semaines. L’intégration naturelle

des restaurations est permise grâce à l’association teinte/forme/état
dr
Pour la finition, on utilise des instruments manuels type de surface.

lame de bistouri n° 15 et/ou des fraises diamantées de
forme flamme (8862 S-314, Komet) ou olive et de faible
granulométrie (bague rouge). Ces fraises doivent être
utilisées sur contre-angle grande vitesse (bague rouge) la restauration sans effacer le travail de surface effectué
sans irrigation. Les dents de la patiente exprimant une précédemment. Une brossette sur contre-angle bleue est
macrogéographie et une microgéographie marquées, il utilisée avec des pâtes diamantées de 3 microns (Shiny
est intéressant de chercher à les reproduire, l’œil humain A), puis 1 micron (Shiny B) et la dernière à base d’oxyde
détectant plus facilement les défauts de réflexion lumi- d’alumine (Shiny C). Pour obtenir un lustrage parfait sur
neuse qu’une légère différence de teinte. Pour la finition la surface vestibulaire, la brossette est utilisée à vitesse
des lignes de transition et des faces interproximales, on rapide dans le sens vertical.
utilise préférentiellement des strips abrasifs en métal car
les instruments rotatifs peuvent créer des méplats don- CONCLUSION
nant une réflexion lumineuse inadéquate (fig. 15 et 16).
Le polissage peut être effectué soit à l’aide de pointes La réalisation des restaurations composites antérieures
siliconées, soit à l’aide de pâtes de polissage de granulo- en technique directe est un acte que tout praticien doit
métrie décroîssante. L’essentiel est de polir parfaitement pouvoir exécuter sans appréhension, rapidement et avec
un taux de succès optimal. Pour cela, certains principes ABSTRACT

de base, désormais acquis, doivent être respectés impé-
rativement (pose de la digue, adhésif amélo-dentinaire
DIRECT AESTHETIC RESTORATION OF
avec prémordançage, technique de stratification, polis-
A FRACTURED INCISOR ANGLE
Anterior composite restorations are part of our
sage adapté…). Le succès de la restauration repose sur treatment plans every day but their apparent complexity
le diagnostic esthétique, la compréhension de la méthode and often unpredictable results suggest that this
et le respect des différentes épaisseurs dentine/émail. solution is only accessible to “some artists.” The
Ces réalisations en composite peuvent être considérées purpose of this article is to illustrate, using a clinical
case, a reliable and reproducible method emphasising
comme des solutions esthétiques à court et à moyen the clinical factors essential to its success.
termes, un suivi annuel permettant de les repolir ou de
les réparer. À ces conditions, les solutions thérapeutiques RESUMEN
plus invasives peuvent être retardées, voire évitées. RESTAURACIÓN ESTÉTICA
KI
DIRECTA DE UN ÁNGULO INCISIVO
FRACTURADO
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Las restauraciones anteriores en resina compuesta
forman parte de nuestros planes de tratamiento
cotidianos. Sin embargo, su aparente complejidad y
H
su resultado a menudo aleatorio dejan pensar que esta
solución es accesible solo a “algunos artistas”. Por esta
om
C razón, el objetivo de este artículo es proponer, a través
I
de un caso clínico, un método fiable y reproductible,
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insistiendo en las etapas clínicas esenciales para su
éxito.
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RÉFÉRENCES AUTO-ÉVALUATION
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ki
1. Tirlet G, Attal JP. Le gradient thé- 4. Devoto W, Saracinelli M, Manauta 1. La forme de préparation d’un composite
rapeuthique: un concept médical J. Composite in everyday practice:
er
antérieur nécessite:
be
pour les traitements esthétiques. Inf how to choose the right material
Dent. 2009; 91(41/42) : 2561-2568 . and simplify application techniques
A. une limite de finition en biseau en vestibulaire
2. Vanini L, Mangani F, in the anterior teeth. Eur J Esthet B. une limite en chanfrein en vestibulaire
Klimovskaia O. Conservative resto- Dent. 2010; 5(1): 102-124. C. une limite droite en palatin
ration of anterior teeth. ACME 2005. 5. Koubi S, Faucher A. Restaurations
en
3. Byoung I. Suh. Principles of adhe- antérieures directes en résine com- 2. Lors de la stratification du composite :
sion dentistry: a theorical and clini- posite: des méthodes classiques à la A. la masse dentine la plus saturée doit être la plus
stratification. EMC (Elsevier SAS,
.b
cal guide for dentists. AEGIS Publi- profonde

cations, 2013. Paris), Odontologie, 23-136-M-10,
2005. B. la dernière couche de masse dentine n’empiète pas
dr
sur le chanfrein
C. la masse émail doit être épaisse (supérieure à
0,3mm)
3. Les lignes de transitions :

A. jouent un rôle important dans l’intégration naturelle
de la restauration
B. sont créées lors des étapes de finitions
C. sont finies à l’aide des instruments rotatifs
Correspondance :
Gauthier Weisrock Réponses
48 boulevard Perier
13008 Marseille 1b, c ; 2a ; 3a
Email : gauthier.weisrock@univ-amu.fr

L’omnipratique
en 10 cas cliniques Dyschromie et éclaircissement interne
Eclaircissement et consolidation
d’une dent dépulpée antérieure
dyschromiée
KI
E. BONNET, R. SERFATY
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RÉSUMÉ SUME
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L’éclaircissement interne est une technique simple qui permet de résoudre le pro-
J
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blème de la couleur dans un grand nombre de dents dyschromiées. De plus, cette
rk
technique s’inscrit parfaitement dans la tendance actuelle de conservation et de

respect des tissus dentaires. La simplicité apparente de ce traitement ne doit pas
he
faire oublier la rigueur des différentes étapes qui se succèdent. Les résultats obte-
nus sont très convaincants et la maintenance de ces traitements doit être assurée
AD
nc
par une obturation coronaire de qualité.

ki
Le caractère temporaire de ces traitements reste un point essentiel qu’il est impor-
er
tant de connaître pour donner une information éclairée à notre patient.

be
L
en
Eric Bonnet
Docteur en chirurgie dentaire
.b
Docteur de l’Université a demande esthétique devient de ETIOLOGIE

Claude Bernard plus en plus importante et obser-
dr
Ancien assistant des Universités vée à tout âge, même chez les Nous sommes en présence d’un patient de
Chargé d’enseignement jeunes enfants. Une simple dent dyschro- 26 ans, dont les deux incisives centrales
à la Faculté d’Odontologie de Lyon miée peut rapidement devenir un véritable supérieures ont été expulsées et réimplan-
traumatisme « social » avec tous les pro- tées. Le patient se présente avec les traite-
René Serfaty blèmes associés que l’on connaît bien. ments endodontiques initiaux représentés
MCU-PH Devant de nombreux sports de plus en plus sur la figure 1. Avant d’envisager tout trai-
Département d’Odontologie accidentogènes, les jeunes et les moins tement esthétique, il a été indispensable de
Conservatrice jeunes peuvent se trouver face à une (ou reprendre les traitements endodontiques.
Faculté de Chirurgie Dentaire plusieurs) dent(s) dyschromiée(s). Il semble Le Docteur Thierry Roos (Strasbourg) s’est
de Strasbourg donc important de trouver des solutions chargé de la reprise de ces traitements
Responsable du DU d’Esthétique simples et surtout très respectueuses des afin de pouvoir réaliser un éclaircissement
du Sourire tissus dentaires pour retrouver un contexte interne de ces deux dents dyschromiées
« relationnel » normal et une dent fonction- (fig. 2).
nelle. Fortement dyschromiées, elles gênent
Le but de cet article est donc de tracer, considérablement notre patient. Au vu de la
Les auteurs déclarent étape par étape, la préparation et la recons- situation initiale et compte tenu de la pré-
ne pas avoir de lien d’intérêt titution de deux dents dyschromiées. sence de tissus dentaires résiduels impor-
tants, il a été proposé de respecter ces dents et donc

de réaliser un traitement d’éclaircissement par voie
interne (fig. 3 et 4).
Rappelons brièvement les indications et contre-
indications de ce type de traitement. Les indications
sont représentées par toutes les dents dépulpées dys-
chromiées, les dyschromies d’origine traumatique ou
iatrogène et surtout les dents peu délabrées qui pré-
sentent de la dentine résiduelle. Les contre-indications
qui en découlent, sont les reconstitutions très volumi-
neuses, les dyschromies hétérogènes, les dyschro-
mies dues à l’amalgame. Mais il ne faut pas oublier les
KI
patients qui ont une « forte » demande esthétique, ce
qui représente là aussi une véritable contre-indication.
AN ER
Avec quel produit allons-nous travailler ? Le seul pro-
duit qui exerce une action pour éclaircir une dent est
1 2 l’eau oxygénée (ou solution aqueuse de peroxyde
H d’hydrogène (H2O2). Lors de sa réaction d’oxydation,
om
Fig. 1 - Radiographie rétro-alvéolaire de 11 et 21 en situation initiale.
C l’eau oxygénée fournit des radicaux libres instables.
I
Fig. 2 - Radiographie rétro-alvéolaire de contrôle après reprise Ces radicaux vont s’attaquer aux doubles liaisons des
ch J D EN
des traitements endodontiques de 11 et 21 (Dr Thierry Roos). molécules colorées pour les rendre plus claires. Cette
l.c
action d’éclaircissement n’a lieu que sur les pigments
organiques. Compte tenu du fait que c’est la dentine
iB
IL
ai
qui donne la couleur à la dent et qu’elle est constituée
majoritairement de tissus à composante organique, les
J
gm
radicaux libres pourront agir à leur guise sur des tissus
rk
fortement colorés.
Dans le cadre de l’éclaircissement sur dents dépul-
he
pées, nous utiliserons du perborate de sodium qui se

présente sous forme de poudre blanche comme agent
AD
nc
éclaircissant (fig. 5). Dans sa réaction de dissociation,

ki
nous obtiendrons comme produit final de l’eau oxygé-

er
née.
be
Après avoir abordé les indications, contre-indications

et le choix du matériau, passons à l’acte clinique.
en
Fig. 3 - Cas clinique de la situation de départ

en relation « sociale ».
.b
3 Fig. 4 - Détails de la situation de départ.

dr
Fig. 5 - Perborate de sodium en poudre (qui sera

mélangé avec de l’eau).
4 5

Dyschromie et éclaircissement interne
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Fig. 6 - Cavité initiale après dépose du ciment provisoire et repérage

ÉTAPES CLINIQUES
.b
de la limite supérieure de l’obturation canalaire.

En premier lieu, il convient d’évaluer la jonction amélo- Fig. 7 - Repérage de la limite cervicale externe grâce à une sonde
dr
cémentaire de la dent concernée à l’aide dune sonde parodontale et à reporter au niveau supérieur de notre obturation.
parodontale (fig. 6 et 7). En effet, les radicaux libres sont Fig. 8 - Elimination de la gutta au niveau du 1/3 coronaire de l’obturation
à même de diffuser au-delà de ce collet car nous sommes à l’aide d’un instrument chauffé au « rouge cerise » sur 2 mm en dessous
en présence d’une zone très perméable. Elle est d’autant de la jonction amélo-cémentaire.
plus perméable que le patient est jeune et présente donc Fig. 9 - Nettoyage de la cavité à l’aide d’une instrumentation ultrasonore
des tissus moins minéralisés. diamantée (ET 18D, Satelec).
Il est donc très important de protéger cette zone pour Fig. 10 - Préparation d’une « rigole » le long des bords de la cavité
éviter une résorption cervicale externe éventuelle repré- pour assurer la parfaite stabilité de notre obturation temporaire.
sentant le principal effet secondaire de ce type de traite- Fig. 11 - Détermination du niveau supérieur de la préparation après mise
ment. Pour cela, le matériau d’obturation canalaire sera en place d’un bouchon de CVI sur 2 mm.
éliminé sur 2 mm environ (fig. 8). Immédiatement après,
un nettoyage de la cavité d’accès sera réalisé, à l’aide
d’un insert diamanté ultrasonore (du type ET 18D Satelec) en interséance (fig. 10). Un ciment verre ionomère modi-
(fig. 9). fié par adjonction de résine est posé. Il est essentiel de
Enfin, une petite rigole sur les bords de la cavité est pré- vérifier le niveau supérieur de l’obturation à base de CVI,
parée avec une fraise à cône renversé, afin de permettre qui doit correspondre au niveau du collet de notre dent
la stabilisation du pansement provisoire qui sera laissé (fig. 11).
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C + eau sera laissé pendant 3 semaines. Il est indispensable
I
de vérifier l’occlusion du patient en fin de séquence, notam-
ch J D EN
ment dans les cas de fortes supraclusions.
l.c
Dans un second temps, il faudra simplement réévaluer
l’efficacité de l’éclaircissement pour déterminer la néces-
iB
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sité (ou non) d’un renouvellement du mélange éclair-
cissant. En général, une à deux séances suffisent pour
J
gm
traiter la majorité des dents dépulpées dyschromiées.
rk
Une fois l’éclaircissement obtenu, on élimine l’ensemble

des produits résiduels dans la chambre pulpaire et on
he
positionne un coton avec un pansement provisoire. En

effet, il ne faut en aucun cas réaliser une obturation défini-
AD
nc
tive immédiatement après. On laisse la dent pendant une

ki
semaine avec ce pansement provisoire car la dissociation

er
moléculaire qui s’opère engendre de nombreux résidus

be
qui s’opposent à une bonne qualité de collage.

15 Pour consolider cette dent, il suffira de réaliser une obtu-
ration à l’aide d’une résine composite. On pourra si on
le souhaite réaliser une stratification simple mais qui col-
en
Fig. 12 - Consistance « crème fraîche épaisse » du mélange perborate

lera à la réalité en remplaçant la dentine par une masse
de sodium + eau.
dentine et finir avec une masse émail. La qualité de cette
Fig. 13 - Mise en place du mélange éclaircissant, à l’aide de petites
.b
obturation coronaire sera la garantie d’une bonne stabilité

boulettes de coton. dans le temps.
dr
Fig. 14 - Elimination des excès de perborate sur les bords de la cavité

à l’aide d’un excavateur. DISCUSSION
Fig. 15 - Mise en place d’un ciment provisoire (type eugénate à prise
rapide) et polissage avec un brunissoir jusqu’à obtention d’un ciment Il est indispensable de respecter le temps par temps pré-
parfaitement étanche. cédemment décrit si l’on souhaite obtenir des résultats
reproductibles et stables dans un temps déterminé. En
effet, la reprise des colorations intervient essentiellement
Le mélange de perborate de sodium et eau est mis en suite à une mauvaise obturation coronaire. Parmi les
place suivi d’un mélange de type “crème fraîche” épaisse temps essentiels à respecter, il faut signaler la propreté
(fig. 12), posé à l’aide d’une spatule de bouche et com- des états de surface sur lesquels on va intervenir. Plus on
primé grâce à une boulette de coton (fig. 13). passera de temps à la préparation de la chambre pulpaire
Les excès de perborate de sodium seront éliminés avec un avec l’élimination des tissus nécrosés, plus l’efficacité de
excavateur pour assurer la bonne stabilité du pansement notre mélange sur une surface propre sera bonne.
provisoire (fig. 14) réalisé avec un eugénate à prise rapide Ensuite, il ne faut pas oublier de considérer l’âge du patient
(type IRM De Trey Dentply) que l’on manipule à l’aide d’un que l’on traite : plus celui-ci est jeune, plus les canalicules
brunissoir (fig. 15). Ce temps est important à respecter, dentinaires sont ouverts et à même de laisser diffuser les
même s’il paraît anodin, car le mélange perborate de sodium radicaux libres. Le niveau du bouchon de CVI est donc

Dyschromie et éclaircissement interne
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17
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Fig. 16 et 17 - Cas clinique avant/après : il n’y a pas photo !

très important chez un sujet jeune. À l’opposé, les tissus
en
durs d’un patient adulte ou senior seront beaucoup plus

minéralisés et les risques de passage de produit dans la La partie la plus délicate dans une reprise de traitement
.b
zone cervicale seront beaucoup plus faibles. d’éclaircissement consiste en la dépose rigoureuse du
Il faut aussi faire attention à la parfaite stabilité de notre matériau composite pour ne pas éliminer trop de tissus
dr
pansement provisoire en éliminant correctement les éven- dentinaires de soutien. Ceci se réalise facilement à l’aide
tuels surplus de perborate de sodium + eau qui empêche- d’aides optiques (loupes ou microscope).
raient une stabilité correcte de notre eugénate pendant L’information au patient reste ici un acte majeur afin que
les trois semaines nécessaires. L’épaisseur de l’eugénate ce dernier puisse décider ou non d’un tel traitement, car
doit être d’environ 2 mm pour assurer sa fonction. De même si la gestuelle paraît simple, une information éclai-
cette stabilité dépend le résultat du traitement. rée restera la solution thérapeutique la plus adaptée.
Il se pose aussi la question de la stabilité dans le temps Enfin, il faut toujours garder en tête qu’une demande trop
d’un tel traitement : la stabilité clinique observée est « intéressée » en matière d’esthétique et de blancheur est
bonne sur 3 à 5 ans, en moyenne. En fait, plus le sujet
est jeune, plus la récidive est courte, et inversement pour
un sujet âgé. Il faut toujours tenir compte du degré de
minéralisation des tissus dentaires lorsque nous com- Mots clés
mençons un éclaircissement interne. Il paraît donc très Eclaircissement, dent dépulpée, perborate de
important d’informer nos patients qu’il s’agit là d’un trai- sodium
tement provisoire qu’il faudra éventuellement reprendre
à terme. De manière clinique, nous avons pu observer Key words
qu’il est possible de reprendre ce traitement 3 à 4 fois. Bleaching, non vital teeth, sodium perborate

souvent une véritable contre-indication sous peine

ABSTRACT
de ne pouvoir accéder aux exigences importantes et
de plus en plus fréquentes de nos patients. LIGHTENING AND STRENGTHENING OF
Une remarque doit être signalée dans le cadre de ce type THE DISCOLOURED ANTERIOR PULPLESS
de traitement : lorsqu’un patient est demandeur d’un TOOTH
Intrinsic lightening is a simple technique that solves the
« blanchiment » unitaire il se concentre essentielle- problem of colour in a large number of discoloured teeth.
ment sur « sa » dent et le reste de la bouche ne le In addition, this technique harmonises perfectly with the
concerne peu ou pas. Or, dans le cadre de tout traite- current trend of conservation and respect of dental tissues.
ment à visée esthétique, il semble prudent d’avoir une The apparent simplicity of this treatment must not allow the
appréciation globale de la bouche du patient. Si le importance of the various subsequent steps to be forgotten.
The results are very satisfactory and preservation of the
problème réside dans le traitement de la dyschromie, outcomes should be assured by a good quality coronal seal.
il ne faut pas pour autant oublier la couleur des dents
KI
It is important to recognise the temporary nature of this
voisines, sous peine d’obtenir le résultat inverse à treatment so as to inform the patient correctly.
celui que nous souhaitions. En effet, si les dents voi-
AN ER
sines de la dent colorée sont foncées (du type A3,5- RESUMEN
A4 – B3 -B4 teintier Vita Classic), nous avons de
ACLARAMIENTO Y CONSOLIDACIÓN DE
fortes chances d’obtenir une dent plus claire que les
UN DIENTE DESPULPADO ANTERIOR CON
autres. Là aussi, une information éclairée permet au
H DISCROMÍA
om
C
patient de connaître les différentes possibilités thé- El aclaramiento interno es una técnica simple que permite
I
rapeutiques nécessitant parfois de traiter l’intégralité resolver el problema del color en un gran número de dientes
ch J D EN
de la bouche pour s’assurer d’un résultat homogène ! con discromía. Además esta técnica se sitúa perfectamente
l.c
en la tendencia actual de conservación y de respeto de los
tejidos dentales. La aparente simplicidad de este tratamiento
CONCLUSION no debe hacer olvidar el rigor de las diferentes etapas que se
iB
IL
ai
suceden. Los resultados obtenidos son muy convincentes y
Lorsque l’indication est bien posée, le traitement el mantenimiento de estos tratamientos debe ser asegurado
J
gm
d’éclaircissement reste simple mais rigoureux. por una obturación coronaria de calidad.
rk
Dans le cadre de traitements ultraconservateurs, El carácter temporal de estos tratamientos sigue siendo
un punto esencial y es importante conocerlo para dar una
l’éclaircissement interne représente donc une excel-
he
información clara a nuestro paciente.

@
lente solution peu mutilante et respectueuse des

tissus dentaires. N’oublions pas que le seul fait de
AD
nc
modifier la couleur d’une dent n’est pas à même de

ki
résoudre l’ensemble des problèmes esthétiques buc- AUTO-ÉVALUATION

er
caux et que ce type de traitement s’intègre parfaite- 1. L’éclaircissement interne repose sur l’utilisation de :
be
ment dans un plan de traitement global. a. peroxyde de carbamide

b. perborate de sodium
c. peroxyde d’hydrogène
RÉFÉRENCES
en
2. Les résultats obtenus avec un éclaircissement

1. Lehman N, Bonnet E. Eclaircis- 4. Zimmerli B, Jeger F, Lussi A. interne sont :
sement interne des dents dépul- Bleaching of non vital teeth : a
.b
a. temporaires
pées : les clés du succès. Clinic. clinically relevant litterature re-
2005; 26: 375-382. view. Schweiz Monatsschr Zahn- b. d’une durée de 1 an
dr
med. 2010; 120(4): 306-20. c. définitivement acquis

2. Miara A, Miara P. Mémento :
Traitements des dyschromies en 5. Attin T, Paqué F, Ajam F, Lennon
odontologie. Éditions CdP, 2006, AM. Review of the current sta- 3. Le « bouchon » qui est mis en place à l’intérieur
114 p. tus of tooth whitening with the de la cavité :
3. Minoux M, Serfaty R. Vital tooth walking bleach techniquent. Int a. doit se trouver sous la jonction amélocémentaire
bleaching: biologic adverse ef- Endod J. 2003 May; 36(5): 313-29.
b. doit se trouver au niveau de la jonction amélo-cémentaire
fects-a review. Quintessence Int. c. peut être réalisé avec un ciment provisoire type Cavit.
2008 Sep; 39(8): 645-59.
4. La durée d’action du mélange perborate

de sodium + eau au sein de la dent est :
a. d’une semaine
b. de deux à trois semaines
Correspondance : c. d’un mois
Eric Bonnet
792, route nationale 6 Réponses
69760 Limonest
Email : bonnet.e@wanadoo.fr 1b ; 2a ; 3b ; 4b

L’omnipratique
en 10 cas cliniques Traitement endodontique primaire
Traitement endodontique
d’une première molaire maxillaire
W. J. PERTOT
KI
AN ER
H
om
C
I
ch J D EN
RÉSUMÉ SUME
l.c
L’endodontie a connu de formidables bouleversements techniques au cours de
ces dernières années, soit par l’amélioration et l’intégration de technologies déjà
iB
IL
ai
connues, soit par l’introduction de techniques, de matériaux et de matériels inno-
vants.
J
gm
Le but de cet article est de décrire la mise en application des matériaux et tech-
rk
niques dans le cadre d’un protocole précis qui guide le praticien pas-à-pas à travers
he
les différentes étapes du traitement d’une molaire maxillaire, depuis le diagnostic et

@
la pose de la digue jusqu’à l’étape finale de l’obturation canalaire, en passant par la

recherche des canaux et la mise en forme avec les systèmes les plus récents.
AD
nc
Ce protocole qui met les évolutions techniques au service des principes de base
ki
de l’endodontie, permet de traiter la majorité des cas cliniques de manière fiable et

er
reproductible en omnipratique.
be
L
en
Wilhelm J. Pertot
Ancien Maître de Conférence
.b
associé Faculté de Marseille e patient est référé pour des dou- au niveau M et un crochet apical en direc-
Enseignant DUEE Paris 7 leurs pulsatiles, lancinantes, exa- tion distal dans la racine DV (ce qui n’exclut
dr
Visiting Academic cerbées par le chaud et calmées pas les courbures P ou V, rarement visibles
Warwick University par le froid. À l’examen clinique, la dent pré- à la radio).
Grande Bretagne sente une ancienne restauration composite Le diagnostic de pulpite aiguë irréversible
Endodontiste exclusif, Paris de volume important. Le sondage paro- étant posé, le traitement endodontique de
dontal montre une profondeur normale du la dent a été entrepris.
sulcus. La dent ne présente pas de douleur
à la percussion (indiquant l’absence d’impli- ÉTAPES DU TRAITEMENT
cation desmodontale). Le test de morsure,
destiné à détecter une éventuelle fêlure, est Anesthésie
négatif. Une cartouche d’anesthésie para-apicale
La radiographie montre une restauration d’articaïne adrénalinée à 1/100000e est
profonde avec vraisemblablement un fond généralement suffisante pour un traite-
de cavité ou un matériau de scellement qui ment. Une injection de quelques gouttes
semble au contact de la pulpe, avec une d’anesthésique est réalisée en palatin afin
L’auteur déclare probable reprise de carie (fig. 1). d’éviter la sensation désagréable des cram-
un lien d’intérêt avec Dentsply Les racines sont de longueur moyenne et pons à ce niveau.
en tant que consultant semblent présenter une courbure graduelle
KI
AN ER
1
om
C
I
Fig. 1 - Radiographie préopératoire.
ch J D EN
l.c
Fig. 2 - Dessin de la cavité d’accès au niveau d’une première molaire
maxillaire. Le 2e canal de la racine MV est situé sur une ligne parallèle
iB
à la crête marginale qui relie le canal MV au canal P. Ce côté du trapèze

IL
ai
peut être plus ou moins étendu pour la recherche du canal.
J
gm
2
rk
he
Champ opératoire (1) La cavité d’accès a une forme de contour homothétique

AD
nc
à la face occlusale de la dent traitée. Elle doit donc pré-

ki
Comme pour tout traitement endodontique, la pose de la senter une forme générale trapézoïdale avec une grande
er
digue est un préalable obligatoire. base vestibulaire et une petite base palatine. La ligne
be
- Elle permet l’isolation de la dent dans les deux sens : elle mésiale qui relie ces 2 bases doit être parallèle à la crête
évite la contamination des canaux par la salive d’une part, marginale. Au niveau distal, la cavité préserve le pont
et évite la déglutition ou l’inhalation d’un instrument par d’émail tout en lui étant parallèle.
le patient d’autre part. En outre, elle permet l’utilisation La projection de la corne MV est généralement sous
en
abondante de solutions d’irrigation sans crainte de déglu- la cuspide MV (beaucoup d’échecs proviennent d’un
tition par le patient. manque d’ouverture au niveau de la cuspide MV) (fig. 2).
.b
- Elle est indispensable afin de rétracter les tissus et de La projection de la corne palatine est légèrement en retrait
libérer le champ de vision et de travail. du sillon principal. L’orifice canalaire palatin est néanmoins
dr
en position plus palatine et la forme de contour peut être

étendue dans cette direction dès la réalisation de la cavité
Accès (2, 3, 4) de classe I afin d’être le plus à l’aplomb possible du canal.
La forme de la cavité d’accès est primordiale afin de s’as- Plusieurs kits de fraises pour l’accès endodontique
surer une visibilité de tous les canaux. existent sur le marché. La méthode utilisée de manière
En effet, d’un point de vue anatomique, la PMM présente routinière ne nécessite qu’un matériel réduit : le Cavity
généralement 3 racines (2 vestibulaires et 1 palatine) et Access® Set ou le Cavity Access® Z Set (Dentsply Mail-
4 canaux dans plus de 80 % des cas : 2 canaux dans la lefer) (fig. 3).
racine mésio-vestibulaire (canaux MV1 et MV2), 1 canal La première étape consiste à « dessiner » le contour de
dans la racine disto-vestibulaire (canal DV) et 1 canal la cavité d’accès dans l’émail. La cavité est donc initiée
dans la racine palatine (canal P) (5). à ce niveau à l’aide de fraises diamantées rondes (ou
La majorité des échecs provient du fait d’une ouverture coniques) 016 ou 018.
inadéquate qui engendre : L’étape suivante consiste à approfondir la cavité en sui-
- un mauvais accès au canal MV1 ce qui ne permet pas vant la même forme de contour dans la dentine jusqu’à
une bonne instrumentation, effraction d’une corne pulpaire.
- l’impossibilité de découvrir le canal MV2 qui est souvent Cela est réalisé à l’aide de fraise en carbure de tungstène
non soigné. ronde de diamètre 016 ou 018, à mandrin long. Le man-

Traitement endodontique primaire
drin long permet un dégagement du champ opératoire et

une meilleure visibilité pendant le travail de coupe.
L’atteinte de la corne pulpaire est généralement détectée
visuellement en cas d’utilisation de moyen de grossisse-
ment, et par la sensation « d’aspiration » de la fraise qui
« tombe » dans la chambre pulpaire.
La fraise ronde est alors utilisée par un mouvement de
traction et de balayage des parois en remontée. Elle per-
met ainsi de découper le plafond de la chambre pulpaire
et d’éliminer les ressauts de celle-ci.
Le « découpage » du plafond de la chambre pulpaire peut
être aussi réalisé avec une fraise Endo Z (Dentsply-Mail-
KI
3
lefer) à bout non travaillant, qui permet en même temps
de mettre les parois de dépouille sans risque de perfora- 4
AN ER
tion du plancher de la chambre pulpaire.
Cette mise de dépouille peut aussi être effectuée avec
des inserts ultrasonores dédiés (StartX® n° 1 et n° 2, Fig. 3 - Endo Access Kit qui contient une fraise boule diamantée,
Dentsply Maillefer ou ET18 ® diamanté, Satelec).
H une fraise transmétal, deux fraises tunsgtène rondes à mandrin long
om
en 010 (pour incisive mandibulaire) et 014, une fraise EndoZ longue
Une fois réalisée, la cavité d’accès est rincée à l’hypo-
C
(25 mm) et un X-Gates.
I
chlorite de sodium (NaOCl) à 5 %.
ch J D EN
Les 3 canaux « principaux » (MV1, DV et P) sont recher- Fig. 4 - Image du Micro-Opener ® : cet instrument qui présente
l.c
chés à l’aide d’une sonde DG16 (Hu-Friedy) ou de micro une lime K sur un manche, permet la recherche canalaire
openers diamètre 10.04 ou.06 (Dentsply-Maillefer) (fig. 4). et l’ouverture des 2 premiers millimètres sans problème de visibilité.
iB
IL
ai
Une fois localisés, leur mise en forme peut commencer.
Traitement du 2e canal de la racine MV

J
gm
rk
(MV2)
La recherche et la mise en forme du MV2 peuvent se faire dentine doit se faire en profondeur en suivant la forme de
he
dès la découverte du MV1 ou après la mise en forme des contour de la dent à ce niveau.
3 autres canaux (MV1, DV et P). La zone est inspectée visuellement et tactilement à l’aide
AD
nc
En général, si le MV2 est immédiatement détectable et d’une sonde DG16 ® (Hu-Friedy).

ki
visible, il est traité en même temps que les autres canaux. Dès que le canal est détecté, les Micro-Openers®
er
En revanche, si le MV2 est difficile à trouver (ou inexis- (Dentsply-Maillefer) (fig. 4) sont utilisés. Il s’agit de limes
be
tant), il est probablement préférable de mettre en forme K en acier, montées sur un manche. En effet, l’utilisation
les 3 autres canaux avant de le rechercher. de limes manuelles à ce stade est rarement couronnée
Ce canal présente souvent deux difficultés : de succès, puisqu’elle se fait généralement à l’aveugle
1- la recherche de sa position qui peut être très variable du fait des doigts du praticien qui viennent s’interposer
en
sur la ligne entre le MV1 et le P. Il peut parfois être recou- entre le miroir et la dent. Grâce à leur manche, les Micro-
vert d’une forte épaisseur de dentine Openers® permettent de libérer totalement l’axe de vision.
.b
2- la négociation de sa partie coronaire une fois retrouvé. De plus, contrairement à une sonde lisse qui permet uni-
quement de détecter
Recherche et localisation du MV2
dr
le canal, les limes

La recherche du MV2 se fait sur la ligne qui rejoint le canal des Micro-Openers®
MV1 au canal P. créent une accroche
Cette ligne est parallèle à la crête marginale (et non à l’entrée du canal qui per-
oblique reliant directement le MV1 au P). mettra l’insertion des limes manuelles
Les instruments de choix pour éliminer la dentine sur la afin de démarrer la négociation cana-
ligne parallèle à la crête marginale sont les inserts ultra- laire.
sonores d’endodontie qui allient un très bon accès et une
excellente visibilité à un très bon contrôle de l’extrémité
de coupe.
À ce titre, l’insert Start X® n° 3 (Dentsply Maillefer) (fig. 5)
est idéal pour cette opération. L’insert boule diamanté
ETB® (Satelec) peut aussi être utilisé « en surface » pour Fig. 5 - Insert Ultrasonore Start X n°3 : cet insert est
l’élimination de la dentine, et l’insert lisse ET20 ® plus en utilisé pour éliminer de manière précise la dentine au
profondeur si cela est nécessaire. niveau de la ligne qui relie le canal MV1 et le canal P
En partant du canal MV1 en direction P, l’axe de l’insert 5 afin de rechercher le canal MV2.
doit être parallèle à la crête marginale et l’élimination de
Fig. 6 - Radiographie d’une Dans ces cas, la marche à

lime C+ 06 dans les 3 premiers suivre est la suivante.
millimètres du canal MV2.
La pointe d’une lime manuelle de
Notez l’angle coronaire pour l’accès
petit diamètre (06 ou 08) de lon-
au canal. Les limes contraintes
gueur 18 mm ou 21 mm (la pré-
à ce niveau ne peuvent pas
progresser apicalement. férence de l’auteur va aux limes
C+® 06 ou 08 en longueur 18 mm,
Fig. 7 - Insertion de la lime C+ 06 Dentsply Maillefer) est insérée
en 18 mm de long dans le canal dans l’entrée du MV2 grâce à l’ac-
MV2, grâce à l’accroche créée croche créée précédemment avec
par le Micro-Opener. les Micro-Openers® (fig. 6 et 7).
Fig. 8 - Lime K 06 après utilisation Afin d’éviter l’insertion et la
KI
d’un ProTaper SX sur 1 ou recherche en aveugle, le manche
2 mm coronairement, sans aucune de la lime C+® 06 18 mm est ame-
AN ER
pression apicale. Notez née en bouche à l’aide de pré-
le diamètre coronaire du canal celles (DP1®, Hu-Friedy).
qui a été légèrement élargi et l’axe La pointe de la lime est engagée
H
d’insertion légèrement redressé. sur 1 à 2 mm par des mouvements
6
om
C de rotation horaire/antihoraire
I
(H/AH) (fig. 7) qui lui permettent
ch J D EN
de progresser légèrement, sans
l.c
toutefois chercher une pénétra-
tion trop avant dans le canal. La
iB
IL
ai
lime est alors ressortie, les débris
irrigués, et la lime est à nouveau
J
gm
utilisée en mouvement H/AH. Dès
rk
que la lime est libre sur les 3 ou

4 mm coronaires, un instrument
he
rotatif (ProTaper SX®, Dentsply

Maillefer) est utilisé, sans aucune
AD
nc
pression apicale afin de ne pas

ki
bloquer la pointe, mais pour élimi-

er
ner la dentine en poussant l’instru-

be
ment contre la paroi M.

La lime manuelle 06 est alors
réutilisée par les mêmes mou-
vements H/AH pour gagner 1 à
en
2 mm plus avant dans le canal, et

7 8
le ProTaper SX® pour éliminer la
.b
dentine en direction M, afin d’as-

surer un axe d’insertion plus direct
dr
Négociation de la partie coronaire de la lime manuelle (fig. 8 et 9).

En général, une fois les 3 ou 4 mm coronaires franchis et
du MV2
la dentine éliminée coronairement, les limes manuelles
Après avoir trouvé l’entrée canalaire, la difficulté du canal progressent apicalement, permettant ainsi la négociation
MV2 réside souvent dans la négociation de son 1/3 coro- de la totalité du canal (fig. 10) puis de sa mise en forme
naire. Nombre de canaux restent non traités même après selon le protocole classique (fig. 11).
avoir été retrouvés, du fait que les limes successives uti-
lisées par les praticiens n’arrivent pas à pénétrer les pre- PROTOCOLE DE MISE EN FORME (6)
miers millimètres du canal, aboutissant à l’abandon des
tentatives pour cause de « calcification ». Le schéma général est le suivant et peut être légèrement
En réalité, dans la grande majorité des cas, il ne s’agit pas modifié en fonction de la facilité du canal et de l’accessi-
de calcification, mais d’axe d’insertion. bilité coronaire ou du 1/3 apical : exploration (lime acier
En effet, l’entrée du canal MV2 présente un surplomb de manuelle de petit diamètre), pré-élargissement (limes
dentine qui impose un axe d’insertion de la lime à plus de rotatives NiTi spécifiques), mise en forme (systèmes NiTi
45° en direction disto-mésiale et parfois palato-vestibu- en rotation ou en mouvement réciproque).
laire ce qui ne permet pas à la lime de négocier la portion La cavité d’accès est inondée de NaOCl à 5 % pendant
restante du canal (fig. 6). l’instrumentation et chaque passage d’instrument, qui ne

Fig. 9 - Radiographie
de la lime K 06 qui
progresse apicalement.
Fig. 10 - Radiographie
de la lime K après
négociation complète
du canal grâce à l’axe
d’insertion qui a été
redressé. Comparez
l’axe d’insertion initial
de la figure 6.
KI
AN ER
H
om
9 10
C
I
ch J D EN
l.c
dure que quelques secondes, est suivi d’une irrigation au
NaOCl qui permet l’évacuation des débris (outre l’effet
iB
IL
ai
antiseptique et solvant).
L’irrigation est délivrée à l’aide de seringues de 10 ml
J
gm
à extrémité Luer-Lock munies d’aiguilles non biseau-
rk
tées, à ouverture axiale (VMK EndoNeedle ®) ou latérale

(Elsodent ®) spécifiques pour l’irrigation endodontique.
he
1- Phase d’exploration Après réalisation de la cavité

d’accès et repérage de l’entrée canalaire, les canaux sont
AD
nc
explorés à l’aide d‘une lime manuelle K10. Elle est insérée

ki
dans le canal et progresse par des mouvements horaires/

er
antihoraires (H/AH). Quand un blocage est ressenti, elle

be
est retirée et le canal irrigué. À ce stade, du Glyde File

Prep ® (Dentsply Maillefer) est utilisé pour une lubrification
des instruments manuels d’exploration.
La lime est réinsérée plus apicalement dans le canal tant
en
que ce dernier accepte sa progression sans avoir à forcer

11
exagérément.
.b
Si la lime semble se rapprocher de la longueur de tra-

vail estimée, une première mesure est réalisée à l’aide du
dr
localisateur d’apex électronique (Root ZX®, Morita).

Si la lime n’atteint pas la longueur de travail, cette portion Fig. 11 - Image des 2 canaux préparés
canalaire est pré élargie à l’aide des PathFiles®. de la racine M. Notez le MV1 à l’aplomb
2- Phase de pré-élargissement Les PathFiles® n° 1 de la cuspide MV et le MV2 positionné
(diamètre 13) et n° 2 (diamètre 16) (fig. 12) sont utilisés parallèlement à la crête marginale.
en rotation continue à 300 tr/min jusqu’à la longueur de Fig. 12 - Instruments de pré-élargissement
travail si celle-ci a été atteinte avec les limes manuelles PathFiles diamètre 13 (violet), 16 (blanc)
(ou jusqu’au niveau de pénétration des limes manuelles). et 19 (jaune) en 2 % de conicité. Ces instruments
3- Relocalisation des entrées canalaires Le Pro- permettent, après passage d’une lime manuelle
Taper SX® peut être utilisé dans la partie coronaire des de faible diamètre (06 ou 08), d’ouvrir
canaux en rotation continue à 300 tr/min en l’engageant rapidement et de sécuriser la trajectoire
dans le canal sans pression apicale, et en l’appliquant lors canalaire sans risque de butée ou de bouchon
du retrait contre les parois afin de relocaliser les orifices apical. Les 2 premiers sont utilisés de manière
canalaires. À ce stade, une fois que la courbure coronaire routinière. Le 3e (n° 19) plus rarement,
a été redressée, la lime manuelle K10 est réinsérée dans seulement en cas de canaux très diﬃciles.
le canal et une longueur de travail plus précise est reme- 12
surée.
L’instrument est introduit

dans le canal en récipro-
cité, et animé de légers
mouvements de picotage, en
13 va-et-vient vertical qui le font
progresser en direction apicale.
Après deux ou trois mouvements
de va-et-vient ou dès qu’une sen-
Fig. 13 - Limes WaveOne ® (de haut en sation de blocage se fait sentir, l’ins-
KI
bas : fin 21.06, primaire 25.08 trument est retiré et nettoyé, et le canal
et large 40. 08). irrigué. Il est alors remis en place dans le
AN ER
Fig. 14 - EndoActivator permettant canal, et avancé plus apicalement sans pres-
l’activation des solutions d’irrigation dans 14 le canal. sion. Au moindre blocage, l’instrument est retiré, nettoyé
et le canal irrigué. Ce cycle (picotage, retrait, nettoyage
H
Fig. 15 - Radiographie cone en place. de la lime, irrigation) est répété jusqu’à ce que l’instru-
om
C ment atteigne la longueur désirée.
I
Les temps de travail de l’instrument sont très courts (moins
ch J D EN
de 10 secondes). Le WaveOne® est rapidement retiré, net-
l.c
toyé, et le canal abondamment irrigué. Cela empêche l’en-
4- Phase de mise en forme corono-apicale (7) crassement des spires de l’instrument avec les copeaux
iB
IL
ai
Le système de mise en forme utilisé dans ce cas était de dentine, ce qui limite l’efficacité de coupe de l’instru-
le système WaveOne® (Dentsply Maillefer), instrument ment et provoque des bouchons par manque d’espace
J
gm
unique en réciprocité (fig. 13). pour les débris qui sont alors refoulés apicalement.
rk
Dans les canaux MV1, MV2 et D, le WaveOne® Pri- Dans le cas présent, le canal MV2 rejoignait le canal MV1
maire (25.08) est utilisé en réciprocité sur son moteur à mi-hauteur et la racine MV présentait une seule sortie
he
dédié, jusqu’à la longueur de pénétration des PathFiles®, apicale. Le canal MV1 est mis en forme jusqu’à la lon-
(jusqu’à la longueur de travail si cette dernière avait été gueur de travail et la mise en forme du canal MV2 est
AD
nc
atteinte par les PathFiles®, soit dans la portion canalaire arrêtée au niveau de la jonction des deux canaux.
ki
pré-élargie - les instruments de mise en forme ne sont 5- Phase de finition apicale Le diamètre apical a
er
jamais forcés dans une portion canalaire non pré élargie). été jaugé. Après avoir constaté que la lime 25 bloquait
be
au foramen, la mise en forme des canaux MV1, MV2 et

DV a été considérée comme achevée. Le canal P a été
préparé selon le même protocole à l’aide du WaveOne®
large (40.08). Une fois que la mise en forme est considé-
en
rée terminée, l’hypochlorite de sodium est séché, et les

canaux irrigués, avec de l’EDTA liquide à 17 % pendant
.b
une minute. La solution d’EDTA est activée à l’aide de

l’EndoActivator ® (Dentsply Maillefer) (fig. 14).
dr
L’utilisation de l’EDTA est nécessaire à l’élimination de

la smear layer des parois canalaires. L’EDTA est ensuite
aspiré et les canaux irrigués abondamment à l’hypochlo-
rite, qui est vibré à l’aide de l’EndoActivator ®. L’utilisation
de l’EndoActivator ® potentialise l’effet de l’irrigation : les
parois canalaires présentent moins de débris, plus de
tubulis dentinaires sont dégagés et la probabilité d’obturer
des canaux latéraux est augmentée (8).
Les cônes de gutta WaveOne® 25.08 ont été ajustés au
niveau apical dans les canaux MV1, MV2 et DV, et un
cône Large 40.08 dans le canal P, aussi bien en longueur
qu’en diamètre (recherche du blocage apical confirmé par
la sensation de résistance au retrait ou tug-back) et une
radiographie de contrôle réalisée (fig. 15). Il est à noter
que l’essayage des cônes est réalisé avec les canaux
15
remplis de NaOCl. Les cônes sont mis en attente dans un
godet dappen rempli de NaOCl.

KI
AN ER
H
17
om
C
Fig. 16 - Calamus Dual : appareil pour le compactage vertical à chaud
I
de gutta-percha. La partie droite de l’appareil présente les éléments
ch J D EN
de la phase descendante (down pack) avec les fouloirs/réchauffeurs,
l.c
la partie gauche, la gutta injectable pour la remontée (back-fill).
Fig. 17 - Radiographie postopératoire du traitement achevé.
iB
IL
ai
16
J
gm
rk
he
La technique d’obturation utilisée est le compactage ver- dans l’anatomie canalaire apicale et de contrebalancer la
tical de gutta chaude (9) à l’aide du système Calamus® rétraction de la gutta-percha lors de son refroidissement.
AD
nc
(Dentsply Maillefer) (fig. 16). Une impulsion de chaleur d’une seconde est donnée en
ki
Le fouloir/réchauffeur de compactage est sélectionné. Le activant à nouveau le contacteur tout en animant le fouloir
er
système présente trois fouloirs de diamètre et de conicité d’un léger mouvement de rotation (afin de le séparer de la
be
différents. Les fouloirs sont essayés dans le canal, et le gutta-percha), puis ce dernier est retiré du canal.
plus gros qui pénètre jusqu’à 4 mm de la longueur de tra- Un fouloir manuel de compactage vertical fin est alors uti-
vail sans friction sur les parois est sélectionné. lisé à froid pour ramener la gutta-percha des parois et la
Le ciment de scellement (Pulp Canal Sealer ®, Sybron compacter au centre du canal.
en
Endo) a été préparé, et les canaux séchés à l’aide de La phase de descente permet l’obturation des espaces
pointes de papier stériles WaveOne®. Les cônes de gutta latéraux et aboutit à la formation d’un bouchon apical de
.b
sont séchés à l’aide d’une compresse stérile, enduits de gutta-percha.

ciment de scellement et mis en place dans le canal. Une radiographie peut être prise à ce moment afin de
dr
Le fouloir/réchauffeur du système est alors activé afin de vérifier la qualité du bouchon apical.
sectionner le cône de gutta au niveau de l’orifice cana- La remontée (back-fill) est réalisée par utilisation de gutta
laire. Un fouloir manuel de compactage vertical est alors injectée. Un pansement temporaire (Cavit ®) est mis en
utilisé pour compacter à froid le cône de gutta à l’entrée place dans la cavité d’accès. La digue est retirée et une
du canal, afin de créer un plateau. radiographie postopératoire est réalisée (fig. 17).
Le fouloir/réchauffeur est centré sur la surface de la gutta-
percha, le contacteur est activé, et descendu dans l’axe
du canal, dans un mouvement continu jusqu’à 1 à 2 mm
de la longueur marquée par le stop. À ce niveau, l’émis-
sion de chaleur est arrêtée par relâchement du contac-
teur, tout en maintenant la pression verticale sur le fouloir, Mots clés
qui continue sa progression jusqu’à ce que la profondeur Molaire maxillaire, mise en forme, nickel-titane
repérée par le stop soit atteinte. Cette phase de descente
dure 2 à 3 secondes maximum. Key words
La pression sur le bouchon apical de gutta est mainte- Maxillary molar, root canal shaping, nickel-titanium
nue à froid pendant une dizaine de secondes afin de per-
mettre la poussée de la gutta et du ciment de scellement
CONCLUSION RÉFÉRENCES
Les étapes d’un traitement endodontique initial sont
parfaitement codifiées, depuis la pose de la digue 1. Cochran MA, Miller CH, Shel- 6. Pertot WJ, Pommel L. Mise en
jusqu’à l’obturation finale en passant par l’accès et drake MA. The efficacy of the forme canalaire. In : Endodon-
rubber dam as a barrier to the tie. Simon S, Machtou P, Pertot
les différentes étapes de la mise en forme. Le res- spread of

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RÉALITÉS CLINIQUES - 2013 - VOL.

24 - N° 3 L’OMNIPRATIQUE EN 10 CAS CLINIQUES

L’omnipratique en 10 cas cliniques

L Le Cas clinique, encore dénommé Etude de cas ou Rapport de cas a toujours

et nourrit le jugement et l’expérience irremplaçables du praticien. Cela reste une référence

Réalités Cliniques 2013. Vol. 24 n°3 161

165 Un traitement parodontal simple

H Therapeutic management of proximal

Replacing amalgam restoration by onlay

de cas exprimant les compétences

par les omnipraticiens au service

de leurs patients. 191 Restauration esthétique directe d’un angle

Direct aesthetic restoration of a fractured

Université Paris Descartes

dépulpée antérieure dyschromiée

discoloured anterior pulpless tooth

Consultez gratuitement les archives 205 Traitement endodontique d’une première

213 Reconstitution coronoradiculaire adhésive

162 Réalités Cliniques 2013. Vol. 24 n°3

avec couronnes fraisées Philippe Lesclous

Pierre Machtou • Paul Mariani

164 Abonnez-vous ! Cathy Nabet • Chantal Naulin-Ifi

Paul Pionchon • Ludovic Pommel

Editeur : L’Information Dentaire SAS Philippe Tramba

Mail : info@information-dentaire.fr - Internet : www.information-dentaire.fr

Réalités Cliniques 2013. Vol. 24 n°3 163

contradictoires mêlant ses connaissances initiales à des formations parfois mal

15 % des cas. La complexification parfois injustifiée de certains traitements a fait

oublier les fondamentaux sur lesquels il est indispensable de se recentrer.

lise au niveau de ses gencives. Il ajoute qu’il a l’impres-

tive avec une quantité de plaque proche de 100%. Les

L’inflammation gingivale généralisée, de sévérité variable

166 Réalités Cliniques 2013. Vol. 24, n°3 : pp. 165-174

Fig. 1 - Vue initiale du patient.

L’examen attentif de ces radiographies lors de la consul-

première phase offre également l’opportunité d’évaluer la

cône est prescrit car il permet d’objectiver sans défor- portemental.

Fig. 4 - Bilan rétro-alvéolaire long cône.

168 Réalités Cliniques 2013. Vol. 24, n°3 : pp. 165-174

tout en surveillant l’acquisition progressive d’un brossage

Fig. 5 - Matériel nécessaire pour la phase prophylactique.

Réalités Cliniques 2013. Vol. 24, n°3 : pp. 165-174 169

Department of periodontology,University of Bern, Swirzerland

170 Réalités Cliniques 2013. Vol. 24, n°3 : pp. 165-174

Fig. 7 - Vue après détartrage initial et l’obtention d’un bon

visible exceptée au niveau des incisives mandibulaires de

façon très discrète (fig. 8), l’halitose a complètement dis-

giques vis à vis du patient. « déplacement » de la dent dans son alvéole.

172 Réalités Cliniques 2013. Vol. 24, n°3 : pp. 165-174

Chronologie du traitement parodontal

de mieux répondre aux exigences de l’hygiène bucco- CONCLUSION

• de la présence de lésions assez sévères sur le groupe

durable de comportement du patient quant à son hygiène

Cette orientation a été donnée au traitement compte

Réalités Cliniques 2013. Vol. 24, n°3 : pp. 165-174 173

1. La fréquence de la maintenance parodontale est condi- PERIODONTAL REPAIR BY MINIMAL

de advertencia no son bien entendidas, e incluso se

pasan totalmente por alto, cuando la enfermedad está

B. permettre au patient de provisionner le coût de chaque phase

complejas y en ocasiones contradictorias, mezclando

de façon durable veces mal dimensionadas y vidrieras de clínicos

especializados. De esto resulta una inhibición frente

una aversión por una especialidad situada en el cruce

15 % des cas. La complexification parfois injustifiée de certains traitements a fait

façon très discrète (fig. 8), l’halitose a complètement dis-

giques vis à vis du patient. « déplacement » de la dent dans son alvéole.

uniquement sur cette interface colorée (fig. 5). La réac-

de manière « artisanale » au laboratoire, ou par CFAO avec un excellent pronostic.

Dans les situations de « boîtes » proximales, des pré-

d’acide fluorhydrique à 5 % (pendant 20 à 60 secondes