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FUNDAMENTOS DE LA CIRUGÍA ONCOLÓGICA?

La cirugía oncológica es la parte de la cirugía que se ocupa del tratamiento de los tumores,
en su vertiente quirúrgica.?

En la literatura médica se suele utilizar indistintamente las palabras tumor, neoplasia,

neoformación, para definir la presencia de una masa anormal de tejido que crece de forma
excesiva e incoordinada con el resto del organismo.?

Antes de continuar debemos afirmar la importancia del tratamiento multidisciplinario en el

tratamiento de los tumores y la relevancia de los Comités de Tumores, formados por
representantes de las especialidades implicadas en el diagnóstico y tratamiento de los
tumores ( Oncología Médica, Radiología, Oncología Radioterápica, Medicina Nuclear,
Anatomía Patológica, Cirugía, etc.), en el seno de los cuales se sistematizan los tratamientos
adecuados de cada tumor, así como el seguimiento a realizar en cada paciente. Asimismo se
analizan los resultados de tratamientos aplicados, la bondad de los mismos, el análisis
crítico de las nuevas terapias, nuevos métodos diagnósticos, etc.?

Estos Comités de Tumores (digestivos, mama, cabeza y cuello, etc.), suelen ser coordinados
por oncólogos o cirujanos.?

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En España los tumores malignos constituyen la segunda causa de muerte tras las
enfermedades cardiovasculares, situándose en una tasa global de 160/100.000 habitantes, lo
que representa el 21% de la mortalidad total. Del análisis de las tasas de mortalidad, se
deduce que mientras que las tasas de mortalidad general disminuyen, las de mortalidad por
cáncer aumentan progresivamente. Asimismo, éstos son superiores en el hombre que en la
mujer, siendo las neoplasias más frecuentes en el varón, las de pulmón, estómago, próstata,
laringe y vejiga, y en la mujer, las de mama, estómago, endometrio y colon (Tabla I)?

TABLA I?

FRECUENCIA TUMORES?
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Pulmón? Mama?

Estómago? Estómago?

Próstata? Endómetro?

Laringe? Colon?
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Las neoplasias, como ya se ha dicho, son proliferaciones anormales y excesivas de células

alteradas, no sujetas a los mecanismos normales de control y proliferación celular,
produciéndose en su crecimiento una invasión de órganos vecinos y distantes. El
funcionamiento normal celular está regido por el genoma. Existe una serie de genes que
participan activamente en los mecanismos de control de la proliferación celular, son los
protogenes y los genes supresores. Éstos genes actúan secuencialmente en las diferentes
fases del ciclo celular permitiendo y favoreciendo la división controlada de la célula con su
material genético intacto.?

Los protogenes codifican proteínas que actúan como receptoras celulares de los factores
de crecimiento. Estos factores de crecimiento son imprescindibles para que las células
abandonen la fase de reposo y entren en el ciclo celular de división. La unión de estos
receptores conduce a una activación de los mecanismos de control negativo para evitar la
proliferación y división celular en exceso. Actualmente, se entiende el proceso tumoral
como la consecuencia de una serie de mutaciones de estos genes que conduce a un fallo en
el control de la división, permitiendo un crecimiento anómalo, fuera de control de los
mecanismos normales de regulación.?

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La neoplasia, entre otras razones, es considerada maligna porque en su crecimiento puede

llegar a afectar a distintos órganos y tejidos. En general, esta propagación de las células
puede realizarse por cuatro vías distintas: extensión directa, la vía linfática, la vía hemática y
la vía transerosa.?

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Cuando aparecen los primeros síntomas de un tumor es admisible que lleve años de
existencia, independientemente de que se puedan producir retrasos en el diagnóstico.
Hemos de tener en cuenta que el pronóstico de un paciente con cáncer va a depender, entre
otras razones, de que la enfermedad se halle lo más localizada posible, en una etapa
temprana donde la posibilidad de diseminación metastásica sea muy baja. En sete sentido,
hará falta mantener una actitud clínica siempre alerta ante cualquier manifestación de
presunción cancerosa. En ese momento, el médico iniciará una batería de estudios de
localización y extensión que permitan confirmar o excluir la existencia de un tumor y su
estado evolutivo. Estas pruebas disgnósticas deben ser fiables, seguras, en lo posible,
cómodas para el paciente y económicamente rentables.?

No debemos olvidar el papel fundamental que todavía tiene una correcta historia clínica,
donde se estudien los antecedentes familiares y personales del paciente, la aparición de
sintomatología y la correcta y minuciosa exploración clínica. La presencia de un tumor
puede ser detectada de forma casual ante la realización de una historia clínica o unas
pruebas complementarias de rutina. El tumor puede ser tan pequeño o localizado en un
órgano interno, que en su crecimiento no produzca ningún síntoma hasta etapas más
tardías de la enfermedad, donde el diagnóstico ya resulte evidente. Otras veces, el proceso
tumoral se diagnostica porque el paciente acude a su médico por la aparición de una masa
en un órgano visible o palpable o por determinados síntomas o signos de obstrucción, por
ejemplo sarcoma de extremidades, ca. de mama, melanomas, etc, como ejemplos del primer
supuesto y neoplasias colorrectales, broncopulmonares o urinarias, como ejemplo del
segundo supuesto.?

Otro signo típico de enfermedad neoplásica es el sangrado a través de un orificio natural:

hemoptisis, hematemesis, vómitos en posos de café, rectorragias, hematuria, etc. A veces,
la hemorragia es de pequeña cuantía pero continua y sospechada ante la presencia de
astenia y debilitamiento general y progresivo. Aparte de los síntomas y signos dependientes
del crecimiento tumoral, podemos sospechar la existencia de éste por la detección de
metástasis (módulos cervicales como expresión de tumores de tiroides, metástasis
ganglionares axilares en pequeños tumores de mama, pulmón, etc. ).?

Finalmente existe un cómputo de síntomas inespecíficos que deben hacernos sospechar la

presencia de un cáncer oculto, como el cansancio, debilidad, la pérdida de peso, la
anorexia, etc. Síntomas y signos que expresan un deterioro metabólico importante y que
suelen aparecer tardíamente.?




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? TÉCNICAS NO IN÷ASI÷AS?
El estudio radiológico más adecuado va a depender de la sospecha diagnóstica. En
principio, utilizaremos la técnica que con menos coste nos permita confirmar
nuestra sospecha diagnóstica.?

 
  
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 Cualquier estudio de imagen debe comenzar por una radiografía simple de la
zona sospechosa. Signos como hepatomegalia, esplenomegalia, ascitis,
presencia de nódulo pulmonar, etc., pueden objetivarse con este estudio tan
sencillo. En casos de obstrucción intestinal, gástrica, etc., nos va a permitir
incluso la localización aproximada de la causa. En ocasiones, pueden
detectarse calcificaciones que nos orienten al diagnóstico (cervicales, a nivel
de colon, etc.). Por otra parte, en los estudios de extensión es imprescindible
la realización de una Rx de tórax para descartar la presencia de enfermedad
metastásica pulmonar.?

Mamografía?

Exploración radiológica simple con técnicas especiales de bajo voltaje, que

permite obtener imágenes muy precisas de la glándula mamaria, siendo en la
actualidad muy útil para la detección de tumores mamarios.?

Ultrasonidos?

El estudio ultrasónico es la técnica de elección inicial para evaluar el hígado,

vesícula y vía biliar. Permite estudiar la cabeza del páncreas cuando no se
interpone el gas intestinal. Puede detectar la metástasis hepática,
obstrucción ÷.B.P. de posible origen tumoral, presencia de adenomegalias,
ascitis, afectación renal secundaria a afectación ureteral, etc.?

T.A.C.?

Es la técnica más utilizada en la actualidad, con fines diagnósticos, de

estadificación y para la planificación quirúrgica. Permite la exacta
localización del tumor, sus relaciones, el compromiso de estructuras
vecinas, etc. Mejora su capacidad diagnóstica cuando se utilizan contrastes
intravenosos y orales .?

R.M.N. y P.E.T.?

Recientemente se han introducido nuevas técnicas como la resonancia

magnética nuclear y la tomografía con emisión de positrones que en
conjunto no han supuesto un avance para la detección y estadificación de la
problemática que nos ocupa.?

Gammagrafía?

En esta prueba se utilizan isotopos radioactivos que se concentran

selectivamente en determinados órganos, permitiendo la obtención de
imágenes. Según el isótopo empleado, su aplicación clínica será distinta: el
I125 se utiliza para tiroides, el Tc 99 para el hígado, bazo y médula ósea. Una
variante es la Inmunogammagrafía, que utiliza antígenos relacionados con la
neoplasia ?

Estudios baritados?

Han perdido gran parte de su relevancia y están subordinados a la

endoscopia, ecografía, y T.A.C: No obstante, tienen algunas indicaciones en
el estudio del tramo digestivo alto (tránsito esofagogastrointestinal) y en el
 bajo (enema opaca). En ocasiones complementa el estudio endoscópico
(estudio baritado de colon tras endoscopia no completa), o la sustituye
(esofagograma en estenosis esofágica con imposibilidad de paso del
endoscopio, etc.)?

-? ESTUDIOS IN÷ASI÷OS?

Endoscopia?

Constituye la técnica de elección cuando se sospechan enfermedades malignas del tramo

digestivo alto (esófago, estómago) o bajo (recto, colon, ciego).?

La endoscopia tiene la ventaja de permitir la toma de biopsia para el estudio anatomo-

patológico correspondiente. Permite realizar exeresis de pequeñas tumoraciones (ej:
pólipos, colon).?

Una modalidad de exploración endoscópica, la colongrografía retrógrada permite el estudio

del árbol biliar, la ampolla de ÷ater y el conducto pancreático, permitiendo diagnosticar y
confirmar tumores del área biliopancreática.?

Ecografía endoscópica?

Se ha desarrollado en los últimos años, permitiendo la confirmación y la estadificación de

determinados tumores (esófago, estómago, duodeno, recto, etc.). Permiten asimismo
realizar biopsias por punción de tumoraciones, adenopatías, etc., guiadas.?

Laparoscopia, toracoscopia ?

Permite la exploración de cavidades pleural, peritoneal, mediastino, etc., con el fin de

analizar la extensión de enfermedad neoplásica, obtención de material para biopsia,
descartar la presencia de carcinomatosis pleural, peritoneal, etc.?

Existe la posibilidad de realizar ecografía por vía laparoscópica que ayuda en la

estadificación de determinados tumores (gástrico, páncreas, etc.).?

 
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El tratamiento de los tumores malignos se basa, según los casos, en el empleo aislado,
simultáneo o sucesivo de la cirugía, la radioterapia y la quimioterapia, a las que en algunas
ocasiones se añaden la hormonoterapia y la inmunoterapia.?

La cirugía constituye la modalidad terapéutica más frecuentemente utilizada bien sea en

forma aislada o bien en combinación con otros métodos. Por otra parte, la cirugía es el
procedimiento que más éxitos definitivos obtiene en el tratamiento de los tumores.?

? CIRUGÍA DIAGNÓSTICA?

Bajo esta denominación deben considerarse todos aquellos procedimientos quirúrgicos que
se utilizan para definir la naturaleza del proceso estudiado.?
La Biopsia o extracción de un fragmento tisular para su análisis histopatológico es
preceptiva para confirmar el diagnóstico de presunción, obtenido mediante datos clínicos y
pruebas complementarias.?

Existen varias modalidades de biopsia:?



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? -./012+/3,.#4-).-?
Se considera como tal aquella dirigida a la extirpación de lesiones premalignas o
potencialmente malignas ?
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y?numerosas operaciones tendrían esta consideración: tiroidectomía

total en familias con carcinoma medular y elevación de las cifras de
calcitonina, extirpación de pólipos de colon y/o recto, la
pancolectomía en poliposis múltiple familiar, la escisión de úlceras
crónicas, etc.?

? CIRUGÍA TERAPEÚTICA?
Tiene como finalidad buscar la curación o mejoría del paciente neoplásico.Se pueden
distinguir:?

Cirugía curativa?
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Tiene como objetivo la extirpación de la totalidad del tejido neoplásico, no quedando

enfermedad tumoral de tipo macroscópico ni microscópico (bordes de resección sin
afectación tumoral tras el estudio histopatológico correspondiente). No obstante, ante la
dificultad de asegurar la consecución del objetivo de extirpar la neoplasia en su totalidad,
este tipo de cirugía suele denominarse potencialmente curativa.?
La cirugía curativa comprende la extirpación, no sólo del tejido, segmento u órgano donde
se localiza el tumor, sino además las áreas de posible diseminación linfática de la
tumoración.?

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En este hecho se basa el concepto de radicalidad. No obstante, estos conceptos han sido
revisados en los últimos años a raíz de la evolución en el tratamiento quirúrgico de
determinados tumores, mama entre ellos.?

Cirugía paliativa?
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Tiene como objetivo mejorar la calidad de vida del paciente, sin pretender llegar a su
curación por causas diversas. Estas intervenciones buscarían en ocasiones prolongar la
vida al favorecer la acción de otros tratamientos, otras veces conservar la vida y mejorar
sus condiciones.?

Dentro de este epígrafe se podrían incluir varias modalidades:?

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Trata algunas manifestaciones clínicas tales una ictericia en una neoplasia de páncreas, una
obstrucción gástrica, colónica, etc.?

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Tiene como objetivo la extirpación casi completa del tumor para favorecer la eficacia de
otros tratamientos (RT, QT) que resultan poco útiles cuando se aplican sobre grandes
masas tumorales.?

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Todo acto operatorio conlleva unos riesgos para la vida del paciente que deben ser
perfectamente evaluados antes de la intervención quirúrgica. Por ello el paciente debe ser
informado de forma adecuada acerca de dichos riesgos, de lo que se pretende conseguir
con la cirugía, de los resultados esperados y las posibles consecuencias o secuelas.?

El período más crítico dentro del acto operatorio comprende desde la inducción anestésica
hasta las primeras 48 horas. Durante este período perioperatorio se pueden producir
complicaciones graves por fallo en el mantenimiento ventilatorio, aspiración del contenido
gástrico, arritmias cardíacas, la depresión miocárdica por fármacos y la hipotensión
progresiva debida a hemorragia.?

Para disminuir en lo posible estos riesgos resulta indispensable una correcta preparación
preoperatoria de los pacientes. Deben ser evaluadas sus enfermedades asociadas, su
estado general y proponer la realización de una serie de medidas que contribuyan a
disminuir los riesgos: fisioterapia respiratoria, nutrición parenteral o enteral
complementaria. Lógicamente, resulta de vital importancia la realización de una correcta
técnica quirúrgica y anestésica, con una vigilancia estricta postoperatoria en unidades
especiales de reanimación.?


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Un paciente es operable cuando puede ser sometido a una intervención quirúrgica, no

existiendo contraindicación absoluta para la realización de ésta.?

El concepto de resecabilidad va asociado al propio tumor. Un tumor es resecable cuando

puede ser extirpado. En ocasiones, puede ocurrir que sentada la indicación quirúrgica en un
paciente operable, la tumoración sea irresecable por su extensión a otros órganos o la
generalización del tumor.?

SEGUIMIENTO DE PACIENTES ONCOLÓGICOS?

Los pacientes que han sido tratados quirúrgicamente de una neoplasia, deben ser
estudiados en régimen ambulatorio a partes del momento del acta hospitalaria. Este
seguimiento tiene dos finalidades: por una parte, diagnosticar, tratar o prevenir las secuelas
secundarias al propio acto quirúrgico o a la técnica empleada, y por otra, detectar la posible
presencia de recidiva local o la aparición de metástasis a distancia, y decidir si es necesaria
una reintervención quirúrgica con fines curativos o paliativos o la aplicación de otra
alternativa terapeútica.?


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La recidiva de un tumor es la reproducción de éste en la misma localización en la que fue

extirpado. La recurrencia se refiere a la reaparición de la enfermedad después de un período
de remisión. Esta recurrencia puede ser local y por lo tanto sinónimo de recidiva o a
distancia en forma de metástasis.?

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El período de tiempo transcurrido entre la operación quirúrgica y la aparición de una

recurrencia es conocido como intervalo libre de enfermedad. El transcurrido después de la
operación hasta la fecha del último seguimiento o la del fallecimiento se conoce como
supervivencia global.?

 
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Actualmente, se distingue entre prevención primaria y secundaria. La primaria consiste en la

identificación y aislamiento de los supuestos agentes cancerígenos, evitando o
disminuyendo la exposición a los mismos, previniendo el desarrollo de la enfermedad. La
prevención secundaria consiste en la detección del tumor en sus estadios iniciales o en fase
premaligna, donde el tratamiento suele ser efectivo. Se basa en tres tipos de estrategias:?

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SIGNOS DE ALARMA?

? CAMBIOS DE RITMO DE MICCIÓN O

DEFECACIÓN?
? ÚLCERA QUE NO CICATRIZA?
? PÉRDIDA ANORMAL DE SANGRE (DIGESTI÷A,
GENITAL, TOS, ...)?
? BULTO EN MAMA, OTRA PARTE DEL CUERPO,
CA÷IDAD ORAL?
? DIFICULTAD PERSISTENTE PARA TRAGAR?
? CAMBIOS EN ÷ERRUGAS, LUNARES (COLOR,
TAMAÑO, SANGRADO)?
? RONQUERA?
? ANOREXIA Y PÉRDIDA DE PESO
INEXPLICABLE?

Método de cribaje: se define como la aplicación de procedimientos de selección a

poblaciones de individuos aparentemente sanos, con el objetivo de identificar en fase de
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latencia o entre los primeros síntomas a aquéllos que están enfermos o que presentan un
riesgo elevado de padecer un determinado cáncer.?

Los objetivos de un screeningexige que abarque a toda la población definida, que se

consiga el máximo número de casos, así como un aumento porcentual de estadios iniciales
y una disminución de la mortalidad. Para el desarrollo de estos programas de screening se
requieren una serie de condiciones (Tabla III).?

TABLA III?

CONDICIONES PROGRAMA SCREENING?

? TUMOR CON ALTA INCIDENCIA Y

PRE÷ALENCIA?
? ADECUADO CONOCIMIENTO DE SU HISTORIA
NATURAL Y FACTORES DE RIESGO?
? SE DISPONGA DE PRUEBAS CON SUFICIENTE
SENSIBILIDAD, ESPECIFICIDAD, ÷ALOR
PREDICTI÷O?
? DICHAS PRUEBAS DEBEN SER SENCILLAS,
BARATAS, INOFENSI÷AS.?
? QUE LAS POSIBILIDADES DE CURACIÓN DEL
TUMOR MEJOREN CUANDO EL DIAGNÓSTICO
SEA PRECOZ?
? QUE EXISTAN POSIBILIDADES DE LLE÷ARLO
A CABO EN CUANTO A PERSONAL
ENTRENADO, MEDIOS MATERIALES, SOPORTE
ECONÓMICO Y APOYO POLÍTICO-SOCIAL.?
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