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Progrès en Urologie (2003), 13, 1093-1114

Chapitre III
Apport de l’imagerie en transplantation rénale
J.L. Descotes, J. Hubert

A. INTRODUCTION
Les développements de l’imagerie ont bouleversé la sur-
veillance des greffons rénaux au cours des 20 dernières
années.
Les pionniers ne disposaient que de moyens
« rudimentaires » :
• des clips positionnés aux pôles du rein permettaient, sur
les ASP successifs, de mettre en évidence une augmenta-
tion de volume, témoin d’un éventuel rejet aigu …
• l’artériographie globale, sans possibilité de geste endovas-
culaire.
• l’UIV si le rein avait repris sa fonction …
Actuellement, de nombreux moyens d’exploration existent,
au premier rang desquels l’échographie Doppler ; la difficul-
té réside dans le choix du moment et du type d’examen, qui
doit être évidemment adapté à la fonction rénale des patients. VIDEO 1. greffon 3 D
SURFACE
Deux périodes sont à distinguer dans la «nouvelle vie » d’un
greffon :
VIDEO 2. Greffon MIP
• Le post-greffe immédiat, dans les suites du geste chirurgi-
cal,
VIDEO 3. greffon VR
• Le post-greffe tardif, la réévaluation radiologique du gref-
fon rénal ayant été faite de façon systématique, dans le
cadre du suivi des patients à court, moyen et long terme ou
à l’occasion d’un point d’appel clinique ou biologique
[13].
Figure 1 : Les clips, « ancien » mode de surveillance du volume
Les grands progrès de l’imagerie ont bien sûr profité à la du greffon.
transplantation rénale pour l’étude morphologique anato-
mique du greffon et le diagnostic des principales complica-
tions (Figure 1).

B. APPORT DE L’IMAGERIE DANS


LES SUITES IMMÉDIATES D’UNE
TRANSPLANTATION RÉNALE

Lorsque le greffon n’a pas repris sa fonction normale, de


nombreux facteurs peuvent en être responsables.

Figure 1 b : L’anatomie actuelle du greffon analysée en « ciné-


view »

1094
I. L’ESSENTIEL Le greffon rénal se prête particulièrement bien à l’explora-
tion échographique par son caractère superficiel en fosse
• L’imagerie et la chronologie des examens radiologique iliaque, ce qui permet d’utiliser des sondes de 3 à 5 MHz..
réalisés de manière systématique, ou non, seront pro- Tous les perfectionnements de l’échographie, Doppler cou-
posés en fonction : leur, puissance, produits de contraste …, trouvent des appli-
- des données de l’examen clinique (anurie, fièvre, sai- cations dans cette indication particulière.
gnement douleurs…) Devant une dysfonction précoce du greffon, l’écho-Doppler
- de la biologie (augmentation de la créatininémie), doit donner une réponse précise à 3 questions :
- de l’anatomie du greffon : anatomie vasculaire, paren-
chymateuse et de la voie excrétrice, • ce dysfonctionnement précoce a-t-il une cause rénale ou
extra rénale ?
- des conditions de réalisation de la greffe :
- durée d’ischémie froide associée à un risque aug- • ce dysfonctionnement impose-t-il un traitement immédiat,
menté de tubulopathie aiguë, qu’il soit chirurgical ou médical?
- valeur fonctionnelle rénale du donneur, • ce dysfonctionnement justifie t-il des explorations com-
- du statut immunologique du receveur, l’hyper immu- plémentaires, radiologiques ou histologiques (biopsie per-
nisation exposant à un risque supérieur de rejet préco- cutanée) ? [2-19] (Figure 2)
ce.
• La demande d’examens radiologiques complémentai- II. SANS OUBLIER…
res sera modulée en fonction des données chirurgicales
1. Résultats de l’échographie-Doppler en post
et immunologiques.
opératoire.
• Le bilan radiologique est dominé par l’examen écho-
Doppler (couleur + puissance) qui donne des informa- a) La vascularisation du greffon.
tions sur : Cette vascularisation dépend de l’anatomie du greffon (nom-
- la vascularisation du greffon, bre d’artères, de veines, qualité des anastomoses, des axes
- la voie excrétrice. iliaques).
- Le parenchyne rénal et le «péri-rein»
L’échographie Doppler permet la visualisation de l’artère
• L’angio-scanner ou l’angio-IRM peuvent être envisagé principale pédiculaire et de ses branches, qu’elles soient
en deuxième intention. situées au niveau hilaire ou dans le parenchyme rénal au
niveau des artères inter lobaires.

Complications vasculaires
Thrombose
(artère ou veine)
Sténose (dissection)

Figure 2 : Principales complications précoces des greffes rénales

1095
Figure 3 a : Aspect Echo / Doppler nor-
Position normale antérieure vaisseaux iliaques Aspect hypoéchogène des pyramides de la médullaire mal du greffon dans les suites chirurgi-
externes Sinus rénal hyperéchogène cales immédiates

Vaisseaux arqués

Figure 3 b : Aspect normal au Doppler des dif-


férents vaisseaux du greffon

Index de résistivité : RI = S – D / S
< 0.7- O.8 : Normal
> 0.9 : Fortement évocateur d’une
pathologie

Figure 3 c : L’index de
résistivité dans les suites
d’une greffe rénale

Anastomose Tronc principal Artère Interlobaire Hile du greffon

Figure 3 d : Mesures au Doppler de la vascularisation du greffon

1096
Elle permet également l’exploration du réseau veineux. Tableau 1 : Résultats du doppler dans les complications
• L’index de résistance (ou résistivité ) : vasculaires précoces de la greffe

Définition Pathologie Doppler Echographie


Le Doppler puissance permet de définir les résistances vas- Thrombose artérielle Pas de flux artériel Rein de taille
culaires au niveau du greffon. normal
Un greffon normal présente des résistances vasculaires fai- Thrombose veineuse Pas de flux veineux Rein augmenté
bles avec un examen Doppler, un pic artériel systolique et un Plateau de taille
pic diastolique veineux correspondant à un flux sanguin intra diastolique prolongé Visibilité
vasculaire de 20 à 50 centimètres par seconde (moyenne 32). Flux inversé pendant du thrombus
la diastole
Les données du Doppler puissance permettent de définir l’in-
dex de résistance appelé RI, égal à :
vélocité du pic systolique – vélocité minimum du pic diastolique
• Les autres techniques d ‘échographie
Vélocité du pic systolique
L’exploration échographique vasculaire en particulier, a fait
Les pics sont calculés automatiquement à partir des spectres des progrès considérables au cours des dernières années,
Doppler (Figure 3). avec l’apparition :
L’index de résistance normal est inférieur à 0,7 - 0,8. de l’imagerie d’harmonique,
Les pièges : des nouvelles sondes à large bande,
Le calcul de l’index de résistance justifie bien évidemment la des produits de contraste échographique,
connaissance précise de la direction du flux vasculaire.
de l’imagerie 3D .
Malgré son caractère opérateur dépendant, et certaines limi-
Les greffons rénaux, grâce à leur facilité d’exploration ont
tes de sensibilité liées par exemple à l’obésité des patients,
toujours été un terrain d’innovation en échographie.
l’échographie doppler est l’examen de première intention
dans le diagnostic des complications précoces de la b) Le parenchyme et l’environnement du greffon rénal
transplantation rénale. Lorsque les conditions techniques de Après l’analyse au Doppler du pédicule, l’échographie com-
réalisation de cet examen sont insuffisantes, c’est le scanner plète le bilan par l’évaluation de la taille du greffon, la
multibarrette qui est proposé en première intention.[18] recherche d’un œdème intra-parenchymateux ou d’une infil-
Résultats : tration du parenchyme avec modification de l’index cortico-
médullaire et enfin le diagnostique d’une éventuelle collec-
Un index de résistance élevé peut correspondre à plusieurs tion périrénale.
pathologies :
c) La voie excrétrice
• médicales : nécrose tubulaire aiguë, rejet aigu, pyéloné-
phrite aiguë. 2 situations s’opposent chez le greffé qui «casse» sa durèse :

• chirurgicales : • la voie excrétrice est dilatée en échographie avec ou sans


collection péri-rénale :
- d’origine vasculaire : thrombose veineuse, hypotension
- d’origine urologique : obstruction urétérale - le dysfonctionnement du greffon peut être lié à une
complication chirurgicale,
- d’origine parenchymateuse, liée à une compression
mécanique du greffon. • en l’absence de dilatation de la voie excrétrice :
Un index de résistance élevé doit faire éliminer en urgence et - les problèmes médicaux doivent être évoqués en
en premier lieu une étiologie vasculaire qui justifiera si pos- priorité. [4]
sible un geste de revascularisation immédiat.
Il est alors important de différencier rapidement le rejet aigu,
Le rôle de l’index de résistance semble cependant actuelle- qui impose une prise en charge médicale urgente de la nécro-
ment moins fondamental car il s’est révélé inconstant et peu se tubulaire aiguë (lésions ischémiques réversibles) qui ne
exploitable en routine clinique [21]. justifie pas de corticothérapie, et des autres dysfonctionne-
En post-opératoire immédiat, l’échographie Doppler permet ments du greffon d’origine médicale (toxicité des immuno-
de différencier les thromboses veineuses des thromboses suppresseurs, récidive de la maladie initiale, pyelonéphrite,
néphropathie diabétique …).
artérielles avec une bonne sensibilité. (Tableau 1) (Figures
4, 5, 6)

1097
Greffon « nécrosé »non vas-
cularisé avec liseré cortical

Figure 4 a : Aspect à l’angioscanner d’une thrombose artérielle

Exploration versant veineux

Figure 3 e : Aspect au Doppler du retour veineux

Thrombose
de la veine
du greffon
sur kinking :
Inversion du
plateau dias-
tolique
caractéris-
tique

Même patient ,
12 heures
après la détor-
sion
flux artériel et
veineux nor-
maux

Figure 5 a : Aspect en écho Doppler d’une thrombose veineuse Figure 4 b : Aspect à l’angioscanner d’une thrombose arté-
rielle

1098
Thrombose veineuse

Figure 5 b : en TDM

Figure 5 c : Thrombose vei-


neuse et plicature artérielle

Figure 5 d : Rupture du greffon secondaire à une thrombose veineuse

1099
Tableau 2 : Résultats de l'échographie Doppler dans les complications non chirurgicales précoces de la greffe

Diagnostic Index de résistance Echographie


Taille du greffon Oedème Différenciation
corticomédullaire
Rejet aigu Variable Légèrement augmentée Oui Diminuée
Parfois augmenté ou Normale Parfois absent (diminution de
Flux diastolique l’échogénicité corticale)
absent ou inversé
Parfois normal

Nécrose Modérément augmenté Légèrement augmentée Oui Normale ou


Tubulaire aiguë ou Normal ou Normale Cortex hyperéchogène

Toxicité ciclosporine Normal Normale Non Normale

2. Autres examens radiologiques morphologiques


« non invasifs » du greffon :
a) Angio-scanner
L’accessibilité plus facile du scanner par rapport à l’IRM
justifie sa réalisation plus fréquente malgré la néphrotoxicité
de l’injection iodée qui peut imposer après l’examen une
séance d’hémodialyse .
Malgré cet inconvénient, le scanner est l’examen radiolo-
gique de référence dans la recherche de complications chi-
rurgicales, en particulier la recherche de :
- complications digestives (perforation colique, ulcère gas-
trique..)
- collections post opératoires
- complications vasculaires (Figures 9)
- complications sur la voie excrétrice
Les possibilités de post-traitement des images apportent une
aide indiscutable au clinicien dans l’analyse des différentes
Figure 6 : Echo-Doppler d’une sténose de l’artère du greffon hypothèses diagnostiques.
b) IRM
L’écho Doppler permet d’évoquer ces diagnostics, mais, cet L’IRM avec injection de Gadolinium est un bon examen d’é-
examen n’a pas une sensibilité et une spécificité suffisan- valuation des complications post opératoires précoces des
te (environ 50 %) pour se passer d’une biopsie rénale qui transplantations rénales compte tenu de la faible néphrotoxi-
pourra être proposée par le néphrologue [4]. La mesure de cité de l’examen et de la possibilité d’une bonne caractérisa-
l’index de résistance vasculaire a une faible valeur prédictive tion tissulaire et vasculaire après l’injection de Gadolinium
pour le diagnostic de rejet du greffon (Tableau 2). [7-12-14].
Malgré son caractère opérateur dépendant, et certaines limi- En phase post opératoire, chez les patients dont la fonction
tes de sensibilité liée par exemple à l’obésité des patients, l’é- rénale est fragile, avec des facteurs de risques (diabète...),
chographie Doppler est l’examen de première intention dans l’IRM paraît être l’examen de choix pour l’évaluation
le diagnostic des complications précoces de la transplanta- morphologique du greffon. [5]
tion rénale.
Le manque de disponibilité des appareils et la meilleure
Lorsque les conditions techniques de réalisation de cet exa- accessibilité à performance égale du scanner multibarrette
men sont insuffisantes, c’est l’angio-scanner qui est proposé entraîne souvent la prescription de l’IRM en deuxième inten-
en première intention [18] (Figures 7, 8) tion malgré son avantage néphrologique.

1100
Oedeme et
Perte de la différenciation corticomédullaire
Flux diastolique absent

Figure 7 : Aspects en écho Doppler d’une nécrose tubulaire aigue

Différenciation cortico médullaire préservée * - Pas d’accélération des vitesses


- Pyramides rénales individualisées (flèche) - Index de résistance normaux ou légèrement élevés

Figure 8 : Aspects radiologiques d’un rejet aigu

Figure 9: Dissection de l’iliaque externe en amont du greffon


- dépistée par l’angioscanner
- traitement par mise en place d’un stent endovasculaire

1101
Les clichés MIP évaluent les artères iliaques, le pédicule a) L’angiographie interventionnelle :
(artère et veine) du rein, le parenchyme rénal (différenciation
Elle est proposée devant une hématurie macroscopique
corticomédullaire) et la voie excrétrice.
bruyante ou une déglobulisation, le plus souvent dans les sui-
Les images MPVR sont intéressantes pour reconstruire l’ar- tes d’une biopsie rénale qui doit faire craindre deux compli-
tère principale du greffon et ses branches, et donnent par cations:
ailleurs les mensurations exactes du greffon. - La fistule artério-veineuse, caractérisée par les données du
Les images 3D « volume rendering » permettent par la sous- Doppler puissance (flux veineux pulsatile, résistance fai-
traction du parenchyme, une analyse fine des artères seg- ble, visualisation simultanée du flux veineux et du flux
mentaires. [9-10-11] artériel), sera confirmée et traitée éventuellement par
l’embolisation de l’artère nourricière (la plupart de fistules
La combinaison des différentes séquences d’IRM permet
artério-veineuses de faible débit se ferment spontanément
une évaluation globale du parenchyme rénal, des lésions arté-
rielles et de la voie excrétrice en un seul examen non néphro- lorsque la pression artérielle est contrôlée). [1]
toxique. [17-24] (Figure 10) - L’’hématome post-biopsie associe souvent des anomalies
échographiques de la loge et au niveau du greffon un
hématome sous-capsulaire (Figure 11 a).
Elle trouve aussi sa place dans les gestes de radiologie inter-
ventionnelle pour thrombose artérielle du pédicule bien que
cette attitude ne soit pas complètement validée par rapport à
la chirurgie conventionnelle (Figures 11 b, c).
b) Néphrostomie percutanée sous échographie :
La pyélographie descendante associée à la mise en place
d’une néphrostomie percutanée de drainage en cas d’obstacle
et d’insuffisance rénale est préférable à l’UPR toujours déli-
cate à réaliser dans les réimplantations urétérales de type
extra vésicale (Figure 12).
c) Ponction drainage de la collection péri-rénale
Elle a un double intérêt :
Préciser le diagnostic étiologique grâce à l’examen biochi-
mique du liquide prélevé Décomprimer la voie excrétrice et
améliorer la fonction rénale (Figure 13).
d) Ponction-biopsie du greffon (PBG)
Figure 10 : Aspect en IRM du greffon
Réalisée sous échographie, elle fait partie des gestes de rou-
L’IRM permet une analyse globale du greffon lorsque plu- tine diagnostique pour les néphrologues. Encore une fois, le
sieurs séquences sont réalisées : caractère superficiel du greffon permet la réalisation aisée de
cet examen.
• Séquences axiales T1
4. Place respective des examens radiologiques dans les
Si découverte d’une lésion hyperintense >> Séquences T1
complications précoces de la greffe
avec saturation de graisse
En pratique, dans les complications précoces de la transplan-
• Séquences axiales et coronales T2 (HASTE)
tation rénale, la stratégie des examens complémentaires
Injection IV de Furosémide (O,1 ml/Kg puis, Gadolinium dépend de l’orientation diagnostique évoquée par le clinicien
DTPA 0,2 mmol/kg) et a été schématisée dans le tableau 4 a et l’algorithme 4 b
(Tableaux 4 a, b).
• Angio MR
• Uro IRM haute résolution (coupes coronales et III. POUR EN SAVOIR PLUS
sagittales)
1. La scintigraphie rénale au MAG 3.
•Ttravail sur console
Elle facilite le diagnostic éventuel d’urinome péri-rénal, de
Les images obtenues en IRM varient en fonction de la natu-
compression vésicale par une lymphocèle, de lésions de
re des complications et sont répertoriées dans le tableau 3 :
tubulopathie focales ou diffuses, de nécrose tubulaire aiguë
3. La radiologie interventionnelle : caractérisée par un retard d’acquisition du pic de l’activité du
traceur scintigraphique.

1102
Tableau 3 : Aspects en IRM des complications précoces de le greffe

Séquence T1 Séquence T2 Cliché tardif MIP avec


post injection en T1 saturation de graisse
Greffon normal Intermédiaire Rehaussement Hypersignal
homogène
Collection périrénale Urine Hyposignal Hypersignal Prise de contraste
Homogène
Hématome Signal intermé-
diaire ou augmenté
Hypersignal
périphérique
Abcès Prise de contraste
irrégulière périphérique
Dilatation de la voie Sténose Hypersignal
excrétrice ischémique
urétérale
Hydronéphrose
Complication Au Hémorragie Signal
niveau du intermédiaire
Parenchyme ou augmenté
Ischémie Faible prise de
contraste
Infarctus Hypersignal Larges zones en Pas de prise de
hyposignal contraste
Complication Sténose Sténose
vasculaire artérielle « Kink artériel » « Kink »artériel
Complication veineuse Thrombose, Twist …

Tableau 4 a : Intérêts respectifs des examens complémentaires en fonction des étiologies des complications précoces de la
greffe.

Complications Echo / Doppler TDM IRM + gado Autres examens


Vasculaire Thrombose artérielle +++ +++ +++
Thrombose veineuse +++ ++ +++ Angiographie ?
Urologique Obstruction +++ ++ ++ Néphrostomie
anastomotique percutanée ++
Oedème + + ++ UPR
Collection Hématome +++ ++++ ++ Ponction drainage++
Abcès +++ ++++ ++
Urinome ++ ++ ++
Parenchyme Nécrose tubulaire + ++ Biopsie ++++
aigüe +
Rejet aigü +++
Iatrogène Hémorragie post biopsie +++ Angiographie ++++

1103
Tableau 4 b : Place des dif-
férents examens complé-
mentaires devant une com-
plication précoce après
transplantation rénale

Figure 11 a :Fistule artério veineuse Hématome sous capsulaire du greffon après une Biopsie rénale

Figure 11 b : Sténo-
se artérielle : geste
de radiologie inter-
ventionnelle

Figure 11 c : Sténose artérielle précoce :


Aspect angiographique et per opératoire

1104
Figure 12 : Urinome post opératoire secondaire à un Figure 13 a: Hématome post opératoire
œdème du méat drainé par néphrostomie

Figure 13 b : Hématome collecté péri rénal

Figure 13 c: Abcès péri rénal

1105
Figure 13 d: Abcès intraparenchymateux

Figure 13 e : Lymphocèle post opératoire drainé par voie percutanée

1106
données cliniques (pyélonéphrites à répétition) évoquant un
C. APPORT DE L’IMAGERIE DANS LES reflux vésico-urétéral sur le greffon par uncompétence du
système anti reflux ou secondaire (vessie hypocompliante,
COMPLICATIONS TARDIVES DE LA obstacle prostatique) (Figure 14).
TRANSPLANTATION RENALE. b) si la fonction rénale est altérée,
L’alternative au scanner pour le diagnostic étiologique de
cette obstruction est l’uro-IRM avec injection de Gadoli-
I. L’ESSENTIEL nium. L’imagerie trouve aussi une place lors des traitements
Les complications tardives de la transplantation rénale sont endoscopiques (Figure 15).
dominées par
2. Devant une altération de la fonction rénale sans ano-
- les problèmes médicaux, la gestion des rejets aigus et du
malie importante de l’échographie Doppler : recher-
rejet chronique, l’éventuelle toxicité des immuno-sup-
che une complication médicale.
presseurs, le risque de récurrence de la maladie initiale
sur le greffon et les problèmes infectieux. Les diagnostics étiologiques évoqués sont le rejet chronique,
la toxicité des immunosuppresseurs, en particulier de la
- les complications urologiques tardives, dominées par les
ciclosporine, une poussée de rejet aigü.
sténoses artérielles, le reflux vésico-urétéral et l’obstruc-
tion urétérale [8]. Il faut connaître, certaines caractéristiques échographiques
des formes évolutives de rejet chronique, qui associent une
L’imagerie doit aussi permettre de dépister les complications
diminution de la taille du greffon, une diminution de l’index
au niveau des reins propres et les éventuels problèmes néo-
cortical alors que l’échogénicité des pyramides au niveau de
plasiques (greffon, lymphome, reins natifs …) qui peuvent
la médullaire est conservée.
être favorisés par l’immuno-suppression. [ 6-15]
L’index de résistance vasculaire peut être normal ou légère-
• Outre le suivi médical classique, les patients transplan- ment augmenté.
tés justifient d’un suivi systématique radiologique par
Le diagnostic différentiel entre rejet chronique et toxicité des
échographie Doppler du greffon et de leurs reins prop-
immuno-suppresseurs ne peut être fait par la radiologie et
res.
nécessite des examens complémentaires (dosage sanguin des
• La biopsie du greffon est un examen souvent nécessai- immunosuppresseurs, biopsie du greffon..) (Figure 16).
re compte tenu de la fréquence des problèmes médi-
caux. 3. Devant une altération de la fonction rénale associée
• Au besoin, l’évaluation échographique sera complétée à des anomalies isolées au niveau du Doppler : éli-
par l’angio-scanner, et /ou l’Uro IRM, le choix de ces miner une complication vasculaire
examens dépendant essentiellement de la valeur fonc- La recherche d’une complication vasculaire tardive repose
tionnelle rénale . sur le scanner 3D ou l’IRM avec injection de gadolinium, cli-
chés MIP et MPVR.
II. SANS OUBLIER
Ces examens doivent être réalisés en fonction de l’évaluation
1. Devant l’apparition d’une dilatation des cavités du fonctionnelle de la sténose identifiée au Doppler.
greffon à l’echo/Doppler: éliminer une complication Seules les sténoses importantes supérieures à 50 % au Dop-
urologique. pler justifient une évaluation radiologique complémentaire.
a) si la fonction rénale est conservée, Le scanner permet de déterminer le site ostial ou non ostial
Le scanner abdominal est l’examen de référence permettant de cette sténose artérielle, son importance et élimine une
sur les coupes non-injectées, le diagnostic d’un calcul urété- pseudo-sténose de l’artère du greffon conséquence de lésions
ral obstructif, d’une lymphocèle compressive, et sur les cou- athéromateuses au niveau de l’axe iliaque.
pes injectées et les clichés MPR une évaluation précise de la Deux pièges doivent être connus :
voie excrétrice, du site de l’obstruction, de sa nature et de son
- Le « kink » artériel lié à une artère du greffon trop longue
importance (hydronéphrose, sténose de l’anastomose, tumeur
qui peut induire des turbulences au Doppler évocatrices
urothéliale, lymphome).
de sténose artérielle, le diagnostic étant corrigé par l’an-
Les clichés en reconstruction représentent une aide indiscu- gio IRM ou l’angioscanner.
table.
- Les artéfacts au scanner liés aux clips vasculaires qui
Les indications de cystographie rétrograde reposent sur des donnent des aspects de sténose.[22] (Figure 17)

1107
Reflux
sur
l’uretère
natif

Reflux sur le greffon

Figure 14: Aspect radiologique d'un reflux sur le greffon et sur


les uretères natifs en rapport avec une sténose urétrale
Figure 15 a : Obstruction urétérale en IRM
(Séquences T2)

Figure 15 b : Obstruction urétérale en IRM (Séquences T1)

Sténose urétérale distale ischémique traitée par voie endoscopique

Figure 15 c : Aspect radiologique et endoscopique . d'une obstruction de uretère du greffon

1108
Figure 16 : Rejet chronique : aspect histologique sur une biopsie percutanée du greffon

Figure 17 a : Sténose artérielle anastomotique

Figure 17 b: Sténose proximale de l’artère du


Augmentation de la vélocité du flux artériel greffon
Signe Doppler caractéristique d’une sténose

Figure 17 c : Sténose tronculaire de


l’artère du greffon

avant dilatation Après dilatation

1109
Figure 17 d: Sténose d’une branche
distale de l’artère du greffon

Figure 17 e : Infarctus segmentaire


secondaire à une thrombose distale
d’une branche artérielle

Figure 17 f : Sténose de l’artère iliaque


Figure 17g : Plicature de l’artère du greffon qui est trop longue

Figure 17h: Fibrodysplasie de l’artère du greffon

1110
Figure 17 i : Aspects de pseudo-
sténose artérielle liés aux clips
vasculaires

Tableau 5 a : Intérêt respectif des examens complémentaires en fonction des étiologies des complications tardives de la
greffe.

Complications Echo/ Doppler 3D TDM IRM + Autres examens


Gadolinium
Parenchyme Poussée rejet aigu + ++ Biopsie
Rejet chronique ++
Toxicité ciclosporine + biologie
Infection
Récidive maladie initiale Biopsie
Vasculaire Sténose
artérielle ++++ ++++ +++ Angiographie
Thrombose veineuse ++++ + ? Scintigraphie +
Captopril
Urologique Sténose urétérale +++ ++++ ++++ Pyelographie

Collection Lymphocèle +++ ++++ ++

Néoplasique Tumeur des reins propres ++ +++ +++


Tumeurs du greffon +++ +++ + Cystoscopie
Lymphome Calculs +++ +++ 0 BiopsieUPR
Iatrogénique FAV, saignement +++ +++ +++ Angiographie

1111
Tableau 5 b : Place des différents examens complémentaires dans les complications tardives de la transplantation rénale.

4. Place respective des examens radiologiques dans les férentiel entre un urinome et une lymphocèle post opératoire.
complications tardives de la greffe L’urinome se caractérise par l’apparition progressive du tra-
En pratique, dans les complications tardives de la transplan- ceur au niveau de la collection alors que dans la lymphocèle,
tation rénale, la stratégie des examens complémentaires il existe un « trou scintigraphique », parfois compressif sur la
dépend elle aussi de l’orientation diagnostique évoquée par voie excrétrice qui est visualisée par le traceur.
le clinicien et a été schématisée dans le tableau 5 a et l’al-
La scintigraphie ne permet pas le diagnostic différentiel entre
gorithme 5 b.
le rejet aigu et la néphropathie tubulo interstitielle aigue. Le
III. POUR EN SAVOIR PLUS diagnostic différentiel reste clinique.
Dans ces deux tableaux, la scintigraphie objective un retard
1. Echographie / Doppler potentialisé par les inhibi-
d’apparition du taux maximum d’activité maximum sur le
teurs de l’enzyme de conversion
greffon avec une diminution de la pente du « wash out ».
La sensibilité du Doppler dans l’évaluation des sténoses de
Dans les formes néphropathie tubulo interstitielles localisées,
l’artère rénale augmente après injection de Captopril*. La
on retrouve une hétérogénéité de la fixation du traceur au
place de cet examen n’a pas été évaluée en transplantation
niveau du greffon. [3]
rénale [16].

2. Angiographie conventionnelle 4. Le bilan systématique des reins propres et de ses


artères
Considérée pendant longtemps comme l’examen de référen-
ce pour l’évaluation des lésions artérielles du greffon, cet Les reins propres du patient greffé sont souvent négligés dans
examen reste invasif et néphrotoxique. Il doit être réservé le suivi médical, car ils sont rarement responsables de symp-
aux gestes de radiographie interventionnelle sur une sténose tômes.
artérielle compte tenu des performances de l’évaluation ana- Néanmoins, leur surveillance systématique est recomman-
tomique des greffons par l’angio IRM et l’angio scanner. [20] dée, par échographie, compte tenu des pathologies qui peu-
vent se développer sur ces reins non fonctionnels : calcul,
3. Scintigraphie rénale tumeur, infection.…
La scintigraphie rénale (Mag 3, DMSA) est un bon examen La recherche de lésions sur des reins natifs atrophiques ou au
d’évaluation de la fonction rénale du greffon, à la fois quali- contraire très volumineux lorsqu’ils sont polykystiques, est
tatif et quantitatif.
particulièrement délicate mais indispensable compte tenu
La scintigraphie est intéressante pour faire le diagnostic dif- d’un risque de cancer multiplié par 30 à 40 [24] (Figure 18).

1112
Figure 18 a : Dilatation du rein natif
avec urétèro hydronéphrose secondaire
à la ligature de l’uretère propre lors de
la réalisation d’une anastomose urétéro
urétérale

Figure 18 b : Adénocarcinome développé sur le rein propre Figure 18 c: Adénocarcinome rénal développé sur le greffon

Figure 18 d : Sarcome de Kaposi

1113
Figure 18 e: Lymphome développé sur
le greffon

Figure 18 f : Tumeurs à cellules onco-


cytaires confirmée par l’exérèse

Figure 18 g : Adénocarcinome du
Coupe MPR rein natif chez un patient greffé
Coupe axiale

1114
Nous remercions tout particulièrement le Dr Bayle, service 16. RENE PC, OLIVA VL, BUI BT, FROMENT D, HAREL C, NICOLET V,
COURTEAU M, CARIGNAN L. Renal artery stenosis: evaluation of Dop-
de néphrologie, CHU de GRENOBLE pour sa relecture pler US after inhibition of angiotensin-converting enzyme with captopril.
attentive de l’article, et le Professeur Régent, service de Radiology. 1995, 196, 675- 679.
radiologie, hôpital Brabois, CHU de Nancy, pour l’icono- 17. SCHOENBERG SO, KNOPP MV, BOCK M, PRINCE MR, ALLENBERG
graphie qu’il a généreusement donnée lors de la rédaction JR : Combined morphologic and functional assessment of renal artery ste-
de cet article. nosis using gadolinium enhanced magnetic resonance imaging. Nephrol
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