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BANK OF AFRICA COTE D’IVOIRE

FICHE DE RENSEIGNEMENTS SUR LA CAUTION


SITUATION PATRIMONIALE EN DATE DU_ _ _ _ _ __ _ _ _
Personne physique
Débiteur cautionné : ________________________________________________________________________
Date de signature de l’acte de cautionnement : __________________________________________________

Identité
Nom : _____________________________________________________________________________________
Prénom(s) :_________________________________________________________________________________
Nom de jeune fille : __________________________________________________________________________
Date et lieu de naissance : _____________________________________________________________________
Nationalité : ________________________________________________________________________________
Nature et numéro de la pièce d’identité : _________________________________________________________
Validité : __________________________________________________________________________________
Domicile :__________________________________________________________________________________
Code postal :_______________________________________________________________________________
Téléphone :__________________________________________________________________

Eta civil
Célibataire :______ Marié(e) :______ Veuf (ve) :_____Divorcé(e) :______
Date de mariage :____________________________________________________________________________
Régime matrimonial:____________________________

Profession libérale
Nature de l’activité :_________________________________________________________________________
Adresse :____________________________________________________________________

Chef d’entreprise ou salarié


Fonction exercée :___________________________________________________________________________
Mandataire social : Oui :______ Non :_____
Employeur :________________________________________________________________________________
Adresse :___________________________________________________________________________________
Date d’entrée :_______________________________________________________________

Ressources actuelles (_____________________________________)(1)


Salaires :________________________________________________________________/an
Honoraires :______________________________________________________________/an
Dividendes :______________________________________________________________/an
Revenus mobiliers nets :_____________________________________________________/an
Revenus fonciers nets :______________________________________________________/an
Autres :__________________________________________________________________/an

Références bancaires
Banque :_____________________________________ Banque :____________________________________
Adresse :_____________________________________ Adresse :____________________________________
Responsable __________________________________ Responsable _________________________________
des comptes :_________________________________ des comptes :_________________________________
Téléphone :__________________________________ Téléphone :__________________________________
Télécopie :___________________________________ Télécopie :___________________________________

Actifs Immobiliers (_____________________________________)(1)


Désignation du bien

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BANK OF AFRICA COTE D’IVOIRE

Superficie
Numéro du TF
Adresse
Prix d’acquisition
Date d’acquisition
Propriété (2)
Parts détenues (%)
Valeur estimée à ce jour
Hypothèque(s)
Rang
Montant
Bénéficiaire(s)
(2) Préciser si vos biens sont « P » (en propre), « C » (en communauté), « I » (en indivision), « S » (en société).
Engagements Financiers (_____________________________________) (1)
Montant initial

Durée
Date de début

Encours actuel

Charges annuelles

Montant initial
Durée
Date de début
Encours actuel
Charges annuelles

Autres Charges (_____________________________________)(1)


Nature : ___________________________ ___________________________
Charges annuelles : ___________________________ ___________________________
Encours actuel : ___________________________ ___________________________
Actifs Mobiliers (_____________________________________) (1)
Nature (Actions,
Obligations, etc.)
Nombre
Nom de la Société émettrice
Adresse de la société
émettrice
Forme (porteur/ nominatif)

Valeur nominale

Valeur boursière

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BANK OF AFRICA COTE D’IVOIRE

Estimation du portefeuille

Quote-part dans le capital


de la société émettrice

Lieu de détention

Nantissement(s)

Montant

Bénéficiaire(s)

Police Assurance Vie (_____________________________________)(1)


Montant :___________________________________________________________________________________
Référence :_________________________________________________________________________________
Validité :___________________________________________________________________________________
Compagnie :________________________________________________________________________________
Nom du(des) Bénéficiaire(s) :___________________________________________________
Autres Cautions données (_____________________________________) (1)
Montant
Date de signature de l’acte
de cautionnement
Mention manuscrite : « Je déclare sur l’honneur confirmer l’exactitude des renseignements portés sur la
présente situation patrimoniale et m’interdis d’effectuer tout acte susceptible d’affecter la valeur de mon
patrimoine au détriment des intérêts de la BANK OF AFRICA COTE D’IVOIRE (BOA-CI), et m’engage à
informer immédiatement la BOA-CI de tous les faits ou événements pouvant porter atteinte à ce
patrimoine.»

Fait à _______________________le ______________________

Signature de la Caution

(1) indiquer l’unité monétaire.

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