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ENREGISTREMENT

Réf. : EN-GIC-11
Version : 04
DECLARATION INDIVIDUELLE DES SALAIRES ANNUELS (D.I.S.A) Page : 1 / 1

N° CNPS
Raison sociale : EXERCICE :
Employeur :

Ce document est à remplir très soigneusement et à retourner à la C.N.P.S avant le 31 mars de l'année qui suit l'exercice écoulé.
Il devra être accompagné de la DASC dûment remplie et éventuellement d'un titre de paiement.
NUMERO D’ORDRE

SALAIRES ANNUELS SOUMIS A L’ENTREPRISE


TYPE DE SALARIES : NOMBRE D’HEURES, SALAIRES BRUTS ANNUELS COTISATIONS AU TITRE DE SALAIRES ANNUELS SOUMIS COTISE POUR

NAISSANCE
ANNEE DE
DATE DATE DE HORAIRES (H), DE JOURS OU DE NON PLAFONNES L'ASSURANCE MATERNITE, DES A LE SALARIE AU
NOM PRENOMS N° C.N.P.S D’EMBAUCHE DEPART JOURNALIERS (J) OU MOIS TRAVAILLES (Y COMPRIS TOUT AVANTAGE PRESTATIONS FAMILIALES, DES COTISATIONS AU TITRE DU TITRE DE: OBSERVATIONS
MENSUELS (M) (Y COMPRIS LE ) ACCIDENTS DU TRAVAIL REGIME DE LA RETRAITE 1=PF 2=AT
CONGE ANNUEL) ET MALADIES 3=AV 4= AM
PROFESSIONNELLES

TOTAL DE LA PAGE TOTAL DE LA PAGE - - -

EFFECTIF TOTAL DE
TOTAL GENERAL
L'EMPLOYEUR

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