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Neuropsychologie clinique : objectifs, principes et méthodes. Encyclopédie


Médico-Chirurgicale Neurologie. Paris: Elsevier / Masson, A-85

Article · January 2006


DOI: 10.1016/S0246-0378(06)26717-4

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Martial Van der Linden


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¶ 17-035-A-85

Neuropsychologie clinique :
objectifs, principes et méthodes
M. Van der Linden

Ces 20 dernières années, des changements profonds ont été observés dans les pratiques des
neuropsychologues cliniciens. En particulier, les neuropsychologues sont actuellement davantage
impliqués dans l’élaboration et la mise en œuvre d’un projet de revalidation que dans l’assistance au
diagnostic neurologique. Cet intérêt croissant pour la revalidation les a rendus plus sensibles à l’impact
des troubles dans la vie quotidienne. De plus, d’importants progrès ont été observés dans la mise en place
d’outils d’évaluation ayant une pertinence théorique. Enfin, de nouvelles orientations pour la revalidation
des patients cérébrolésés ont été identifiées dans différents domaines du fonctionnement psychologique.
Ces changements sont illustrés dans le domaine des troubles de la mémoire épisodique.
© 2006 Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : Neuropsychologie cognitive ; Évaluation neuropsychologique ; Activités de la vie quotidienne ;


Stratégies de revalidation ; Efficacité des interventions ; Évaluation et revalidation de la mémoire épisodique

Plan y a une trentaine d’années les neuropsychologues remplissaient


essentiellement une fonction d’aide au diagnostic neurologique,
¶ Introduction 1 ils interviennent aujourd’hui essentiellement dans l’élaboration
et la mise en œuvre d’un projet de revalidation ainsi que dans
¶ Examen neuropsychologique comme aide au diagnostic 1
l’évaluation de ses effets.
¶ Approche cognitive en neuropsychologie et implications
cliniques 2
¶ Évaluation dans un but de revalidation et question de la validité
écologique 2
■ Examen neuropsychologique
¶ Anamnèse et examen neuropsychologique de base 3 comme aide au diagnostic
¶ Revalidation neuropsychologique 3 Très longtemps, la fonction principale des neuropsychologues
¶ Évaluation des effets de la revalidation 3 cliniciens a été de participer au diagnostic médical dans les
¶ Illustration des pratiques d’évaluation et de revalidation services de neurologie ou de neurochirurgie. Plus spécifique-
en neuropsychologie : déficits mnésiques 4 ment, l’examen neuropsychologique, en conjonction avec
Évaluation des troubles de la mémoire 4 d’autres examens complémentaires, devait aider à mieux
Revalidation de la mémoire épisodique 8 caractériser la nature, la localisation et l’étendue de la lésion
¶ Conclusion 10 cérébrale. Dans ce contexte, l’évaluation neuropsychologique
comportait plusieurs étapes :
• le recueil d’un ensemble de symptômes, par l’observation du
patient et par l’utilisation de tests neuropsychologiques

■ Introduction spécifiques ;
• la comparaison de ces symptômes aux regroupements syn-
dromiques existants (aphasie de Broca, syndrome frontal,
Dans sa dimension de recherche, la neuropsychologie a pour
objectif de tirer parti des déficits cognitifs, émotionnels, et syndrome hémisphérique droit, etc.) ;
relationnels consécutifs aux atteintes cérébrales afin de mieux • l’élaboration d’une hypothèse quant aux localisations céré-
comprendre l’organisation, le fonctionnement et les soubasse- brales correspondant aux syndromes identifiés.
ments cérébraux des processus psychologiques normaux. À côté Cette fonction diagnostique de l’examen neuropsychologique
de ces objectifs de recherche, la neuropsychologie est également est actuellement en voie de disparition. En effet, les neurologues
un lieu d’activités cliniques, concernées par l’évaluation et la et neurochirurgiens disposent actuellement d’instruments
revalidation des patients atteints de lésions cérébrales. De façon d’imagerie cérébrale très rapides et très efficaces et ils n’ont dès
plus générale, la neuropsychologie clinique constitue une des lors plus besoin de faire appel à des moyens indirects d’explo-
composantes de la psychologie appliquée dans laquelle les ration pour établir l’existence et les caractéristiques d’une lésion
relations entre recherche et activité clinique sont particulière- cérébrale. En fait, le rôle diagnostique de l’évaluation neuropsy-
ment étroites. chologique subsiste uniquement dans les quelques domaines
Ces dernières années, la neuropsychologie clinique a subi une pour lesquels le médecin ne dispose pas encore de marqueurs
évolution importante qui a conduit à réexaminer le rôle des biologiques permettant d’établir un diagnostic fiable, comme
neuropsychologues auprès des patients cérébrolésés. Alors qu’il par exemple le domaine des démences débutantes.

Neurologie 1
17-035-A-85 ¶ Neuropsychologie clinique : objectifs, principes et méthodes

■ Approche cognitive quotidienne. En effet, dans une perspective de revalidation, il


ne suffit pas d’identifier la nature des déficits ou les capacités
en neuropsychologie préservées ou résiduelles présentées par un patient. Il s’agit
également de prédire les conséquences d’un trouble psychologi-
et implications cliniques que sur les activités de la vie quotidienne. De plus, il importe
La perspective anatomoclinique classique en neuropsycholo- de mettre en place des programmes de revalidation dont les
gie avait essentiellement pour but de mettre en évidence des effets doivent pouvoir s’observer dans des situations de vie
relations entre certaines lésions cérébrales et des troubles quotidienne. Les tests neuropsychologiques standardisés (« de
spécifiques du comportement, et ce afin d’inférer les liens laboratoire »), s’ils sont conçus sur base d’un modèle théorique,
existant entre le fonctionnement cérébral intact et les conduites peuvent fournir des informations sur la nature et les caractéris-
normales. L’accent était donc mis sur les soubassements tiques spécifiques du déficit, mais ils n’apporteront que peu
cérébraux des comportements. À partir des années 1970, un d’éléments concernant les difficultés concrètes rencontrées par
courant théorique nouveau est apparu, qui a introduit au sein les patients dans leur vie quotidienne. En effet, l’importance des
de la neuropsychologie les concepts et les méthodes de la difficultés cognitives d’un patient dépend en partie de son style
psychologie cognitive : la neuropsychologie cognitive. [1, 2] Au de vie, de son niveau d’expertise, et des caractéristiques de son
plan de la recherche, ce courant s’est donné pour objectif environnement : ainsi, le caractère plus ou moins routinier des
prioritaire de tirer parti des déficits consécutifs aux lésions conduites ou la présence d’un environnement protégé auront
cérébrales afin d’élaborer des modèles psychologiques décrivant une influence importante sur la fréquence des problèmes
la structure et le fonctionnement des processus mentaux cognitifs. Enfin, dans la vie réelle, la performance cognitive est
normaux. La neuropsychologie cognitive s’est donc davantage partiellement déterminée par une série de variables (telles que
focalisée sur le développement de modèles du fonctionnement la fatigue, la motivation, l’état émotionnel ou la réalisation
psychologique, en considérant néanmoins que ces modèles simultanée de plusieurs activités) que les neuropsychologues en
fonctionnels pourraient ensuite servir de base pour l’exploration situation d’évaluation standardisée s’efforcent d’éliminer ou
des soubassements cérébraux des opérations mentales. Plus sont incapables de manipuler. Une façon d’envisager ce pro-
spécifiquement, l’approche cognitive en neuropsychologie blème est de considérer la distinction entre déficit, incapacité et
postule que le fonctionnement mental repose sur l’interaction handicap. Un déficit renvoie au dysfonctionnement affectant
de systèmes de traitement de l’information présentant chacun un mécanisme psychologique particulier, comme par exemple la
une certaine indépendance fonctionnelle (postulat de modula- difficulté de coordonner deux tâches réalisées simultanément.
rité). Par ailleurs, les déficits observés chez un patient peuvent Une incapacité concerne les conséquences de ce dysfonctionne-
être compris comme étant le résultat du fonctionnement ment sur certaines activités spécifiques ; par exemple, un déficit
normal d’un système de traitement de l’information amputé de de coordination de tâches simultanées pourra perturber la
certaines de ses composantes (postulat de transparence).
conversation avec plusieurs personnes, la conduite automobile,
Au plan clinique, cette évolution dans les conceptions
ou encore le fait de parler en marchant. Enfin, un handicap
théoriques de la neuropsychologie a conduit à la mise en cause
identifie l’impact de ces incapacités sur l’adaptation de la
des grands syndromes issus de la démarche anatomoclinique
personne à son environnement ; par exemple, une difficulté de
(tels que l’aphasie de Broca ou le syndrome de l’hémisphère
tenir une conversation impliquant plusieurs personnes n’affec-
droit). En effet, étant donné la complexité des systèmes cogni-
tera pas de la même façon les patients ayant des activités
tifs et la variabilité des lésions cérébrales, il semble peu plausible
sociales rares ou fréquentes.
de considérer que deux patients appartenant au même regrou-
pement syndromique manifestent des déficits cognitifs sous- Cette question de la « validité écologique » de l’évaluation
jacents identiques. En conséquence, ces syndromes ne peuvent neuropsychologique nécessite la mise en place d’autres stratégies
pas réellement recevoir une interprétation théorique cohérente. d’évaluation que les tests neuropsychologiques « de labora-
Une autre conséquence clinique liée à l’apparition du courant toire » : l’observation directe des patients dans des activités
cognitif en neuropsychologie a été la mise en question de quotidiennes ; les questionnaires, agendas ou check-lists permet-
l’utilité des tests neuropsychologiques (ou psychométriques) tant aux patients et/ou à leurs proches de décrire les difficultés
traditionnels. En effet, ces tests n’ayant pas été explicitement rencontrées dans la vie quotidienne ; et surtout la création de
conçus à partir d’un modèle théorique du fonctionnement situations réalistes (des simulations d’activités) dans lesquelles
psychologique normal, ils ne permettent pas d’aborder la les patients sont amenés à produire des conduites proches des
diversité des déficits mise en évidence par l’approche cogni- activités quotidiennes (comme par exemple, demander aux
tive. [3] Les cliniciens chevronnés pourront affirmer que leur patients de réaliser un repas ou d’effectuer un appel
expérience clinique leur permet d’extraire des informations téléphonique). [4]
utiles de ces épreuves mais, en l’absence de fondement théori-
que explicite, ces informations peuvent s’avérer totalement
inadéquates.

■ Évaluation dans un but “ Points forts


de revalidation et question Une approche cognitive et écologique de l’éva-
de la validité écologique luation neuropsychologique.
Mise en question :
Parallèlement au déclin de leur fonction diagnostique, les • des grands syndromes issus de l’approche
neuropsychologues cliniciens ont porté un intérêt croissant anatomoclinique classique ;
pour les activités de revalidation. Dans ce contexte, les épreuves
• des tests neuropsychologiques et psychométriques
neuropsychologiques et psychométriques traditionnelles se sont
traditionnels.
également avérées de peu d’utilité dans la mesure où elles ne
permettent pas réellement d’identifier une stratégie de revalida- Utilisation de tests neuropsychologiques élaborés à partir
tion efficace. Cette fonction exige en effet de formuler une de modèles théoriques du fonctionnement psychologique
hypothèse relative à la nature du déficit, de préciser les variables normal.
qui sont susceptibles d’améliorer les performances, et enfin Distinguer déficit, incapacité et handicap.
d’identifier les capacités préservées. Mise en place de méthodes d’évaluation permettant
Le développement des pratiques de revalidation en neuropsy- d’explorer les conséquences d’un déficit cognitif sur les
chologie a également eu pour conséquence de rendre les activités de la vie quotidienne.
cliniciens plus sensibles à l’impact des troubles dans la vie

2 Neurologie
Neuropsychologie clinique : objectifs, principes et méthodes ¶ 17-035-A-85

■ Anamnèse et examen en résulte dans la vie quotidienne du patient. Cet objectif doit
dès lors être défini en concertation avec le patient et/ou ses
neuropsychologique de base proches au moment où débute la prise en charge. Un moyen
intéressant d’organiser l’intervention sur base d’objectifs précis
L’anamnèse constitue le premier recueil d’informations et explicites consiste à établir un contrat de revalidation
relatives à un patient. [5] Elle fournit des informations impor- déterminant la durée de la première période de revalidation et
tantes qui permettent d’orienter la suite de l’examen neuropsy- ses buts. Ce contrat permet d’indiquer au patient qu’il est un
chologique, d’aider à l’interprétation des résultats aux épreuves partenaire actif du traitement, il engage de manière solidaire le
neuropsychologiques, et également de planifier un travail de patient (et/ou ses proches) et les thérapeutes, et dans la mesure
revalidation. En particulier, il s’agit de recueillir des informa- où il garantit la réalisation de bilans intermédiaires à partir
tions sur le passé scolaire, professionnel et familial du patient desquels la poursuite de la revalidation sera envisagée, il
afin d’évaluer ses modes de fonctionnement cognitif, émotion- constitue un dispositif de régulation.
nel et relationnel antérieurs. Un autre objectif consiste à La revalidation peut viser différents objectifs en fonction de
apprécier d’une manière globale certains aspects du fonctionne- la nature et de la gravité des déficits, de la présence de capacités
ment psychologique du patient, tels qu’ils se manifestent au préservées et de facteurs d’optimisation, mais aussi des préfé-
cours de l’entretien ainsi qu’à établir un inventaire des handi- rences du patient et de la disponibilité des personnes proches :
caps ou des difficultés d’adaptation dans la vie quotidienne qui • le rétablissement de la fonction dans son mode de fonction-
résultent des troubles. Enfin, l’anamnèse vise également à nement antérieur (par exemple, rétablir en mémoire un
examiner chez le patient la prise de conscience de ses troubles, réseau de faits arithmétiques afin de permettre à nouveau des
ses réactions affectives au handicap ainsi que sa motivation par réponses automatiques à des calculs simples du type 5 + 3 = ?
rapport à un éventuel programme de revalidation. ou entraîner les capacités d’attention sélective) ;
Les déficits psychologiques dont souffre un patient ne sont • la facilitation de la fonction déficitaire en optimisant les
pas nécessairement identifiables dans le décours d’une anam- capacités résiduelles (par exemple, chez un patient présentant
nèse, du fait d’une absence de prise de conscience, parce que le des difficultés d’encodage verbal en mémoire épisodique, lui
patient n’a pas encore été confronté aux conséquences de ses apprendre à encoder une information à partir d’images
déficits, ou encore parce que les troubles sont trop légers ou mentales) ;
qu’ils touchent des aspects du fonctionnement psychologique • la réorganisation de la fonction en exploitant des systèmes de
qui ne sont pas recrutés dans l’entretien. Il incombe donc aux traitement demeurés intacts (par exemple, apprendre à un
neuropsychologues d’administrer au patient un ensemble patient présentant un déficit majeur de mémoire épisodique
d’épreuves (constituant l’examen neuropsychologique de base) des connaissances qui lui seront utiles dans la vie quoti-
dont le but est de déterminer ou de confirmer la présence de dienne au moyen de techniques qui exploitent les systèmes
déficits mais aussi d’identifier les processus demeurés intacts. de mémoire préservés comme la mémoire procédurale ; cf.
Cet examen doit permettre d’explorer un nombre suffisant de infra) ;
domaines psychologiques afin de limiter le risque d’omettre un
• la compensation des déficits par l’aménagement de l’environ-
déficit. Il doit également comporter des épreuves sensibles (ni
nement humain ou physique (par exemple, apprendre au
trop faciles, ni trop difficiles) et correctement étalonnées. Il doit
conjoint à communiquer de façon à prendre en compte les
enfin pouvoir être effectué dans un temps raisonnable (par
déficits de compréhension du patient) ou l’utilisation d’aides
exemple, en deux séances maximum, y compris l’anamnèse).
externes (comme le carnet de mémoire ou de communication
Si l’examen neuropsychologique d’un patient est réalisé dans
permettant au patient de compenser ses difficultés mnésiques
la perspective d’une revalidation, le bilan de base devrait
ou langagières).
contenir des épreuves qui permettent de « dégrossir » le tableau
psychologique et d’indiquer aux neuropsychologues quels
aspects de ce tableau vont nécessiter un complément d’examen.
En effet, avant de proposer un programme de revalidation, il est ■ Évaluation des effets
nécessaire d’administrer au patient des épreuves complémentai-
res afin d’essayer d’identifier le ou les processus déficitaires de la revalidation
responsables du trouble relevé par l’examen neuropsychologique
L’évaluation des effets d’un programme de revalidation a non
de base mais également de mettre en évidence d’éventuelles
seulement pour objectif d’établir qu’une amélioration a eu lieu,
capacités préservées ainsi que de possibles facteurs d’optimisa-
mais aussi que cette amélioration est spécifiquement liée à
tion. Ainsi, par exemple, le bilan neuropsychologique peut avoir
l’application du traitement. [8] Il ne s’agit pas simplement
mis en évidence un trouble de la mémoire épisodique à l’aide
d’identifier une différence entre une évaluation prérevalidation
d’une tâche de rappel de mots (cf. infra). Cette tâche ne permet
(la ligne de base prétraitement) et une évaluation postrevalida-
cependant pas de déterminer quel processus de mémoire
tion. En effet, à la suite d’une lésion cérébrale, on observe
épisodique est altéré (par exemple, s’agit-il d’un trouble tou-
généralement une récupération spontanée conduisant à une
chant l’encodage ou la récupération ?) et s’il existe des facteurs
amélioration dont l’importance reste difficile à prédire de
permettant d’optimiser la performance mnésique (s’il s’agit d’un
manière précise.
déficit d’encodage, affecte-t-il tant l’encodage d’informations
verbales que non verbales ?). En fait, seul un examen appro- Différentes méthodes ont été élaborées dans le but de vérifier
fondi des capacités de mémoire épisodique peut permettre de l’efficacité d’une intervention, selon qu’elle vise un réapprentis-
comprendre le type de déficit présenté par le patient. sage de nouvelles informations (par exemple, des noms de
personnes) ou la mise en place d’une procédure (par exemple,
recourir à une stratégie d’imagerie mentale pour encoder des
■ Revalidation neuropsychologique informations en mémoire épisodique). La manière la plus
simple de contrôler qu’un traitement a eu un effet spécifique
Dans un contexte de revalidation, la tâche des neuropsycho- sur l’apprentissage de certaines informations est de créer une
logues est d’examiner ce qui peut être réalisé afin d’aider un double ligne de base : une première liste constituée des items
patient à retrouver une adaptation satisfaisante à son environ- traités est comparée avant et après la revalidation à une
nement. Plus spécifiquement, il s’agit de se fonder sur un deuxième liste d’items non traités. En ce qui concerne le
modèle des processus psychologiques qui doivent faire l’objet de contrôle d’un effet sur l’apprentissage d’une procédure, plusieurs
l’intervention afin d’émettre des hypothèses précises concernant procédés sont possibles comme par exemple établir plusieurs
d’une part la nature des déficits affectant ces processus, et lignes de base sur différentes listes d’items, dont une seule
d’autre part la manière dont une intervention spécifique peut contient des items sur lesquels la procédure apprise peut
modifier le fonctionnement des processus dysfonctionnels. [6, 7] s’appliquer (par exemple, comparer la mémorisation de mots
Cependant, il faut rappeler que l’objectif de la revalidation n’est pour lesquels la stratégie d’imagerie apprise peut ou non être
pas le déficit cognitif en tant que tel mais bien le handicap qui appliquée : des mots à faible ou haut niveau d’imagerie).

Neurologie 3
17-035-A-85 ¶ Neuropsychologie clinique : objectifs, principes et méthodes

L’objectif de la revalidation étant d’améliorer le fonctionne- des troubles de la mémoire constitue une tâche essentielle en
ment du patient dans la vie quotidienne, il est évident que neuropsychologie clinique. [12]
l’évaluation de l’efficacité d’une intervention doit in fine La neuropsychologie de la mémoire est actuellement dominée
s’effectuer dans les situations de vie réelle, en ayant recours à par une conception qui considère que la mémoire est constituée
des techniques de questionnaire, d’observation directe, d’agenda de plusieurs systèmes indépendants, quoiqu’en interaction
ou check-list, ou encore de simulation d’activités quotidiennes. étroite (la conception des systèmes de mémoire multiples).
Par ailleurs, la qualité de vie du patient (et des personnes Malgré certaines divergences concernant les relations qu’entre-
proches) constitue aussi un aspect essentiel de l’évaluation tiennent ces différents systèmes, de nombreux auteurs [13-15]
d’une revalidation. s’accordent pour distinguer cinq systèmes principaux de
mémoire : un système de mémoire de travail et quatre systèmes
de mémoire à long terme (la mémoire procédurale, le système
de représentation perceptive, la mémoire sémantique, la

“ Points forts
mémoire épisodique).
La mémoire de travail a pour fonction de maintenir tempo-
rairement une petite quantité d’informations, sous un format
facilement accessible, pendant la réalisation d’opérations
Étapes de la revalidation neuropsychologique.
cognitives diverses (de raisonnement, de compréhension, ou
• Émettre une hypothèse sur la nature du déficit cognitif. encore de calcul mental ; par exemple, maintenir temporaire-
• Définir le handicap dans la vie quotidienne qui résulte ment en mémoire deux nombres pendant qu’on les additionne
de ce déficit. mentalement). La mémoire procédurale est impliquée dans
• Proposer une stratégie d’intervention. l’apprentissage graduel d’habiletés perceptivomotrices et
• Établir un contrat de revalidation. cognitives (par exemple, la manipulation d’appareils ménagers
• Évaluer les effets de la revalidation. ou l’acquisition des règles d’un jeu de cartes). Le système de
représentation perceptive (avec ses différents sous-systèmes
spécifiques) est concerné par l’acquisition et le maintien de la
connaissance relative à la forme et à la structure des mots, des
objets, des visages, etc., mais pas des propriétés sémantiques (de
■ Illustration des pratiques la signification) de ces stimuli. La mémoire sémantique rend
d’évaluation et de revalidation possible l’acquisition et la rétention de connaissances générales
(factuelles) sur le monde (comme par exemple, le nom de la
en neuropsychologie : déficits capitale de la France et de son président actuel ou la significa-
tion du mot « république »). La mémoire épisodique permet de
mnésiques se souvenir et de prendre conscience des événements qui ont
De réels progrès ont été observés durant ces 20 dernières été personnellement vécus dans un contexte spatial et temporel
années dans la mise en place d’outils d’évaluation neuropsy- particulier (comme par exemple, le repas agréable qu’on a pris
chologique ayant une pertinence théorique, même s’il subsiste vendredi dernier lors d’un séjour à Paris).
encore des lacunes importantes dans certains domaines. De Dans ce contexte théorique, l’évaluation du fonctionnement
même, longtemps limitée aux troubles du langage, la revalida- mnésique d’un patient revient à examiner dans quelle mesure
tion neuropsychologique s’est maintenant étendue à d’autres les différents systèmes et processus de mémoire sont ou non
fonctions (attention, mémoire, fonctions exécutives, etc.). Ces affectés par la lésion cérébrale, en adoptant des tâches censées
évolutions positives concernent surtout l’évaluation et la refléter la contribution de chacun de ces systèmes ou processus.
revalidation des fonctions cognitives, et elles ont été moins Comme la lésion cérébrale, peut affecter plusieurs composantes
importantes dans le domaine des émotions et des relations de traitement mnésique, d’une manière variable d’un patient à
sociales. Néanmoins, au vu des avancées considérables qui sont l’autre, les neuropsychologues doivent mener une analyse
actuellement observées dans la compréhension des processus détaillée des performances pour chaque patient individuelle-
émotionnels (champ d’exploration des sciences affectives) [9] et ment, et ce au moyen de différentes épreuves évaluant l’inté-
des processus relationnels et sociaux (identifiés par le terme de grité de chacun des systèmes et processus. Il ne suffit cependant
cognition sociale) [10] ainsi que de leurs soubassements céré- pas de proposer au patient une série de tests isolés les uns des
braux, il ne fait pas de doute que des avancées significatives autres. En réalité, il s’agit de déterminer le processus mnésique
dans la mise en place d’outils d’évaluation et de stratégies de qui fera l’objet de l’évaluation sur la base d’une théorie de la
revalidation relatifs à ces domaines vont voir le jour. mémoire, puis d’administrer au patient deux ou plusieurs tests
Il n’est évidemment pas possible de passer en revue l’ensem- qui diffèrent par rapport à ce processus. L’observation de
ble des outils d’évaluation et des méthodes de revalidation qui dissociations dans les performances à ces tests permet alors aux
ont été élaborés dans les différents domaines du fonctionne- neuropsychologues d’obtenir des informations sur le processus
ment cognitif, émotionnel et relationnel (pour une revue mnésique qui a été spécifiquement évalué. Par exemple, si on
détaillée). [11] Nous illustrons la démarche d’évaluation et de suspecte que les faibles performances en mémoire épisodique
revalidation en neuropsychologie, selon une approche cognitive d’un patient s’expliquent par un déficit des processus d’enco-
et écologique, en nous focalisant sur le domaine des troubles de dage sémantique, il s’agit d’administrer des épreuves de
la mémoire (et plus spécifiquement les troubles de la mémoire mémoire épisodique qui diffèrent par la plus ou moins grande
épisodique). facilité à réaliser un encodage sémantique sur le matériel
d’apprentissage (s’il s’agit de mots, peuvent-ils ou non être
facilement regroupés en catégories sémantiques ?) et/ou par les
Évaluation des troubles de la mémoire consignes présentées lors de l’encodage (consignes qui peuvent
Les troubles de la mémoire consécutifs à une lésion cérébrale ou non susciter un encodage sémantique du matériel à
sont extrêmement fréquents et ils concernent des situations très mémoriser).
variées de la vie quotidienne : oublier le contenu d’une conver-
sation, être incapable de suivre la trame d’un récit lu dans le Évaluation de la mémoire épisodique
journal, oublier où un objet a été placé, ne pas reconnaître des À la suite d’une lésion cérébrale, les plaintes concernant la
endroits visités auparavant, ne pas trouver un mot qui est sur mémoire épisodique sont probablement les plus fréquentes. La
le bout de la langue, oublier de sortir le gâteau du four avant prévalence des troubles de mémoire épisodique tient au fait
qu’il ne brûle, etc. En outre, les difficultés de mémoire sont qu’elle dépend de très nombreux processus sous-tendus par un
souvent à l’origine d’une diminution importante de l’autonomie vaste réseau cérébral, incluant les régions préfrontales, le lobe
du patient ainsi que de ses capacités d’insertion familiale, temporal interne, les cortex d’association postérieurs, le cortex
sociale et professionnelle. Pour toutes ces raisons, l’évaluation cingulaire et le cervelet. [16] Il faut également ajouter que

4 Neurologie
Neuropsychologie clinique : objectifs, principes et méthodes ¶ 17-035-A-85

certains processus d’encodage et de récupération sont particu- des items différents. Dans une tâche de rappel indicé, on fournit
lièrement sensibles à des facteurs généraux tels que le ralentis- au participant des indices de récupération spécifiquement reliés
sement du traitement de l’information, la réduction des aux items cibles (la relation entre l’indice et la cible pouvant
ressources attentionnelles, et des difficultés d’inhibition (ainsi, être de nature sémantique, phonologique, etc ; par exemple, on
par exemple, un patient ralenti pourra plus difficilement établir demande au patient de rappeler les mots de la liste qui appar-
des relations entre une série de mots à mémoriser, présentés tiennent à la catégorie sémantique des poissons ou qui riment
oralement). Il faut noter que dans le cas de la maladie d’Alzhei- avec le mot « parent »). Enfin, dans les tâches de rappel libre,
mer, des déficits de mémoire épisodique apparaissent à un stade aucun indice spécifique n’est fourni lors de la phase de récupé-
très précoce de la maladie, et constituent donc un marqueur ration ; on demande simplement à la personne de rappeler les
cognitif efficace de la survenue d’une démence d’Alzheimer. [17, items appris, dans n’importe quel ordre.
18] Ainsi, l’évaluation de la mémoire épisodique constitue une
Dans une tâche de rappel libre, la performance dépend de
tâche essentielle pour les neuropsychologues cliniciens. manière cruciale des processus de récupération stratégiques,
Le fonctionnement de la mémoire épisodique a tout particu- c’est-à-dire de la capacité qu’a la personne de générer ses
lièrement été exploré chez les patients présentant un syndrome propres indices de récupération dans le but de récupérer les
amnésique. Le syndrome amnésique est défini par la présence items étudiés. En ce qui concerne les tâches de reconnaissance,
d’un déficit important et permanent affectant la mémoire de différents auteurs suggèrent que la performance est sous-tendue
nouveaux épisodes (c’est l’amnésie antérograde) ainsi que d’un par deux mécanismes ; [22] un mécanisme rapide et automatique
trouble, d’intensité variable, dans le rappel et la reconnaissance de familiarité, et un mécanisme de récupération contrôlée
d’épisodes vécus avant l’installation de la lésion cérébrale (c’est impliquant l’accès au contexte d’encodage. Dans certaines
l’amnésie rétrograde), et ce en l’absence de perturbation situations de reconnaissance (par exemple, dans un test de
affectant d’autres fonctions cognitives. Différentes théories ont reconnaissance à choix forcé dans lequel l’item cible est
été proposées pour rendre compte des déficits de mémoire présenté simultanément avec un ou plusieurs items distrac-
épisodique observés chez les patients amnésiques. [19] Selon les teurs), une performance correcte peut être obtenue en compa-
cas, elles ont postulé l’existence d’un trouble affectant la mise rant les familiarités relatives des différents items. En revanche,
en place de traitements adéquats durant l’encodage, les capaci- dans d’autres cas (par exemple, un test de reconnaissance
tés de stockage (de consolidation), ou encore les processus de oui– non dans lequel les items cibles et les items distracteurs
récupération. Aucune de ces théories ne s’est cependant avérée sont présentés un à un), il est indispensable de récupérer le
capable, à elle seule, de fournir une interprétation complète du contexte spécifique dans lequel l’information cible a été
syndrome amnésique. En fait, il apparaît de plus en plus présentée, notamment afin d’identifier la source du sentiment
clairement que les troubles de mémoire épisodique observés de familiarité.
dans le syndrome amnésique sont fonctionnellement hétérogè- Ainsi que nous l’avons déjà souligné, une évaluation des
nes, et que différents types de déficits sont produits par des troubles de la mémoire ne peut pas se limiter aux situations de
lésions affectant des structures cérébrales distinctes (en particu- tests de laboratoire mais doit permettre de comprendre les
lier, les structures temporales et diencéphaliques constituant le déficits mnésiques rencontrés par le patient dans sa vie quoti-
circuit de Papez, ainsi que diverses régions frontales). On dienne. Afin de répondre à ce défi, plusieurs stratégies d’évalua-
connaît encore peu de choses concernant le rôle spécifique joué tion sont possibles : l’utilisation de questionnaires d’évaluation
par les différentes structures du circuit de Papez dans l’amnésie de la mémoire, d’agendas ou de check-lists, et surtout la création
(hippocampe, fornix, corps mamillaires, thalamus antérieur). des situations réalistes dans lesquelles le patient doit émettre des
Néanmoins, il a été suggéré que le trouble de mémoire épisodi- conduites proches des activités mnésiques quotidiennes. Dans
que observé chez les patients avec lésion hippocampique serait les questionnaires de mémoire (comme le questionnaire
la conséquence d’une incapacité à lier rapidement différents d’autoévaluation de la mémoire, QAM), [23] on interroge le
types d’informations représentées dans des régions corticales patient sur la fréquence d’apparition de difficultés mnésiques
distinctes (déficit de « binding »). [20] Par ailleurs, les lésions du dans différentes situations de la vie quotidienne ; il est égale-
lobe frontal ont été associées à un trouble de la mémoire ment possible d’administrer le questionnaire à une personne
épisodique touchant les stratégies d’organisation lors de proche du patient. Quant à la technique de l’agenda, elle
l’encodage, les opérations de récupération active de l’informa- implique pour le patient et/ou pour un proche du patient de
tion et de vérification de l’information récupérée, ainsi que noter, pendant une période déterminée, tous les troubles
certains aspects de la mémoire du contexte, comme par exem- mnésiques au fur et à mesure qu’ils apparaissent dans la vie
ple la mémoire du contexte temporel. [21] Il apparaît donc que quotidienne. Proche de l’agenda, la check-list se présente sous la
les déficits de mémoire épisodique peuvent être la conséquence forme d’une liste préétablie de déficits dont la personne proche
de divers types de dysfonctionnement affectant l’un ou l’autre doit cocher ceux survenus aux différents moments de la
des nombreux processus impliqués dans l’encodage, le stockage journée ; il ne s’agit donc plus ici, contrairement à l’agenda, de
et la récupération d’une information et de son contexte de retranscrire librement les déficits qu’elle observe. Si le question-
présentation. naire permet d’identifier globalement les types de déficits,
L’exploration de la mémoire épisodique est généralement l’agenda et la check-list peuvent quant à eux fournir des
entreprise au moyen des tâches de rappel ou de reconnaissance ; indications plus précises sur leur fréquence et leurs conditions
il s’agit de tâches de mémoire explicite dont les consignes d’apparition. Ces deux méthodes peuvent également contribuer
exigent des patients qu’ils récupèrent intentionnellement un à l’établissement d’une ligne de base prérevalidation pour
épisode spécifique d’apprentissage (par exemple, rappeler ou l’activité particulière qui sera l’objet de la prise en charge. Enfin,
reconnaître les 16 mots qui ont été présentés 10 minutes elles peuvent apporter des renseignements relatifs à la cons-
auparavant). Ces tâches comportent deux phases : une phase cience qu’a le patient de ses troubles. Enfin, il est également
d’apprentissage (ou d’encodage) et une phase de récupération. possible de confronter les patients à des situations d’évaluation
Dans la phase d’apprentissage, on présente à la personne une analogues aux activités mnésiques quotidiennes. Le Rivermead
série d’items cibles et, dans la phase de récupération, on lui Behavioural Memory Test (RBMT) [24] a précisément été déve-
demande explicitement de les restituer. Les tâches de rappel loppé dans cette perspective. Par exemple, certains des sous-
libre, de rappel indicé et de reconnaissance diffèrent essentiel- tests de cette batterie évaluent la mémoire prospective, c’est-à-
lement par l’information fournie lors de la phase de récupéra- dire les situations dans lesquelles la personne doit se souvenir
tion. Dans une tâche de reconnaissance, on présente à la de choses à effectuer dans le futur : se rendre à un rendez-vous,
personne une série d’items dans laquelle on trouve les items retirer le gâteau du four après 40 minutes de cuisson, enregistrer
appris (items cibles) et de nouveaux items (distracteurs), le le film qui commence dans 1 heure, transmettre un message à
participant devant indiquer ceux qui lui ont été préalablement X de la part de Y, prendre ses médicaments chaque jour à telle
présentés. En d’autres termes, l’information fournie lors de la heure. Dans un de ces sous-tests, l’examinateur programme une
récupération (les indices de récupération) comprend des items minuterie qui doit sonner après 20 minutes, et il signale au
qui sont nominalement identiques aux items étudiés ainsi que patient qu’il devra lui poser une question concernant son

Neurologie 5
17-035-A-85 ¶ Neuropsychologie clinique : objectifs, principes et méthodes

devenir dès que la sonnerie retentira. Il faut cependant noter


que les tests composant cette batterie demeurent encore assez
éloignés des situations réelles dans la mesure où ils conservent
globalement les mêmes caractéristiques formelles que les tests
“ Points forts
de mémoire « de laboratoire ». Les consignes fournies au patient Questionnaire d’autoévaluation de la mémoire
et les conditions d’application des épreuves limitent le nombre
(QAM) : exemples de questions.
des variables en jeu ; de plus, ces tâches ne manipulent pas
vraiment les variables motivationnelles et émotionnelles ; enfin,
I. Oublis concernant les conversations.
le plus souvent, les stimulations proposées ne sont que la Au cours d’une conversation, répétez-vous plusieurs fois la
représentation de stimulations réelles. Il s’agit dès lors de même chose parce que vous avez oublié que vous venez
concevoir des tâches qui permettent d’évaluer plus directement de le dire ?
les patients dans des situations mnésiques de la vie jamais-très rarement-parfois-souvent-très souvent-
quotidienne. [4] toujours.
II. Oublis concernant les films, les livres.
Exemple de test de mémoire épisodique : Avez-vous des difficultés à vous souvenir de ce que vous
épreuve rappel libre/rappel indicé 16 (RL/RI 16) avez lu il y a quelques jours ?
Les tests de mémoire épisodique ne peuvent apporter des jamais-très rarement-parfois-souvent-très souvent-
informations utiles concernant la nature des déficits observés toujours.
que s’ils ont été conçus à partir de modèles théoriques du III. Les distractions.
fonctionnement mnésique normal. Ainsi, de nombreuses
Vous arrive-t-il d’entrer dans une pièce pour faire quelque
recherches ont montré que les opérations d’encodage, les
conditions de récupération et l’interaction entre l’encodage et la
chose et ne plus savoir quoi ?
récupération affectent de manière déterminante la performance jamais-très rarement-parfois-souvent-très souvent-
mnésique. [25] Or, la plupart des tests psychométriques tradi- toujours.
tionnels ne permettent pas de contrôler les opérations réelle- IV. Oublis concernant des personnes.
ment mises en place par le patient durant ces étapes du Oubliez-vous les noms des personnes célèbres ?
fonctionnement mnésique. Dans cette perspective, Grober et jamais-très rarement-parfois-souvent-très souvent-
Buschke [26] ont développé une procédure d’évaluation qui toujours.
permet de manipuler les conditions d’encodage et de récupéra- V. Oublis concernant le mode d’utilisation de certains objets.
tion. Ces auteurs se sont notamment appuyés sur le concept de Avez-vous des difficultés à vous souvenir du mode
spécificité de l’encodage, [27] selon lequel l’efficacité des indices
d’emploi de certains objets ?
de récupération dépend des conditions dans lesquelles l’infor-
mation a été encodée. Une adaptation en langue française de la
jamais-très rarement-parfois-souvent-très souvent-
procédure proposée par Grober et Buschke [26] a été élaborée toujours.
(tâche de rappel libre/rappel indicé 16, RL/RI 16). [28] Cette IV Oublis concernant des événements de l’actualité et
tâche comporte 16 mots appartenant à 16 catégories sémanti- certaines connaissances générales.
ques différentes et comprend trois phases. Avez-vous des difficultés à vous rappeler des événements
• Phase de contrôle de l’encodage qui permet d’induire un de l’actualité récente ?
encodage sémantique : on demande à la personne de cher- jamais-très rarement-parfois-souvent-très souvent-
cher, identifier et lire à voix haute chaque mot (par exemple, toujours.
jonquille) parmi un groupe de quatre, après qu’on lui a VII Oublis concernant les lieux.
fourni le nom de la catégorie sémantique correspondante
Avez-vous des difficultés à apprendre un trajet connu
(fleur) ; quand les quatre items d’un groupe ont été correcte-
ment identifiés, la personne est soumise à un test de rappel
depuis peu et que vous devez effectuer régulièrement ?
indicé immédiat pour les quatre mots : l’examinateur fournit jamais-très rarement-parfois-souvent-très souvent-
l’indice catégoriel (fleur), et la personne doit rappeler l’item toujours.
appartenant à cette catégorie ; si certains mots ne sont pas VIII. Oublis concernant certaines actions à effectuer.
récupérés lors de ce rappel indicé immédiat, l’examinateur Oubliez-vous de dire quelque chose que vous aviez prévu
recommence la phase de recherche et d’identification, de dire ?
uniquement pour les items non rappelés ; la même procédure jamais-très rarement-parfois-souvent-très souvent-
est appliquée pour les trois autres groupes de quatre mots. toujours.
• Phase de trois rappels libres et de trois rappels indicés IX. Oublis concernant quelques faits relatifs à votre vie
appliquée à l’ensemble des 16 mots (l’indice catégoriel utilisé
personnelle.
lors de l’encodage est fourni pour les items non évoqués en
rappel libre).
Avez-vous des difficultés à vous souvenir d’informations
• Phase de reconnaissance et de rappel libre/indicé différé qui vous sont personnelles et que vous connaissez par
(après 20 minutes). cœur (par exemple, numéro de téléphone, code de carte
L’objectif de cette procédure est d’examiner la performance bancaire, date de naissance, etc.) ?
d’un patient après l’induction de stratégies d’encodage et de jamais-très rarement-parfois-souvent-très souvent-
récupération efficaces et un contrôle de la réalisation effective toujours.
de ces stratégies. Une identification réussie des mots montre que
la personne peut comprendre et utiliser le nom des catégories
pour dénommer les items, ce qui rend possible l’utilisation de
ces catégories pour le rappel indicé ultérieur. Par ailleurs, Plusieurs études ont montré l’utilité de l’épreuve RL/RI-
l’adoption d’une procédure de rappel indicé immédiat pendant 16 avec encodage sémantique dans l’identification et la carac-
la phase d’encodage permet de s’assurer que la personne a térisation des troubles mnésiques de patients déments ou
compris la tâche et que la stratégie d’encodage induite a été amnésiques. Ainsi, Tounsi, Deweer, Ergis, Van der Linden,
correctement mise en place. En outre, cette phase de rappel Pillon, Michon, et al. [29] ont exploré la performance de
indicé immédiat fournit un entraînement à la récupération. 131 patients Alzheimer (répartis en quatre sous-groupes selon la
Enfin, la succession du rappel libre et du rappel indicé (avec la gravité de la démence) et de 20 participants âgés normaux. Les
présentation d’indices catégoriels en lien direct avec le type auteurs observent que les quatre sous-groupes de patients
d’encodage induit) permet de placer sous contrôle les opérations présentent un pattern de performance homogène en rappel libre
de récupération, en s’appuyant sur le principe de spécificité et en reconnaissance. Les scores en rappel libre étant déjà très
d’encodage. déficitaires dès les premiers stades de la maladie (effet plancher

6 Neurologie
Neuropsychologie clinique : objectifs, principes et méthodes ¶ 17-035-A-85

dans la performance), ils ne permettent pas d’apprécier la rétention à court terme d’un matériel visuospatial (ils présentent
progression du déficit mnésique. Lors de l’épreuve de recon- un empan visuospatial faible). Dans une tâche d’empan,
naissance, les personnes de contrôle obtiennent une meilleure l’examinateur présente une série d’items (par exemple des
performance que les patients Alzheimer. Cependant, il n’y a pas chiffres, des mots, ou des localisations spatiales) que le sujet
de différence de performance entre les différents groupes de doit rappeler immédiatement et dans l’ordre : le nombre d’items
patients en reconnaissance, et celle-ci apparaît relativement que le sujet peut rappeler correctement constitue son empan
préservée (par rapport au rappel libre). En outre, les quatre sous- mnésique. Par ailleurs, une lésion cérébrale peut également
groupes diffèrent en fonction de leur capacité à bénéficier de toucher de façon spécifique l’une ou l’autre des fonctions de
l’indiçage sémantique : la sensibilité à l’indiçage sémantique est l’administrateur central.
relativement préservée dans les premiers stades, mais décline Systèmes de représentation perceptive
avec la progression de la maladie.
Par ailleurs, Pillon, Deweer, Agid, et Dubois [30] ont également Le système de représentation perceptive peut être évalué au
observé que les patients Alzheimer étaient très peu aidés par les moyen de tests d’amorçage perceptif : il s’agit de tests de
indices de récupération, et ce contrairement aux patients mémoire implicite dans lesquels la mémoire des patients
présentant une maladie de Parkinson chez qui le soutien à la s’exprime par une facilitation de la performance qui ne néces-
récupération était remarquablement efficace (les deux groupes site pas la récupération intentionnelle (consciente) de l’expé-
de patients ne différant pas en rappel libre). Des résultats rience antérieure d’apprentissage. Dans ce type de test, les sujets
analogues ont été observés dans une comparaison entre patients sont d’abord exposés à une série d’items cibles (par exemple,
Alzheimer et patients présentant une démence frontotempo- des mots). Ensuite, leur capacité à identifier ces items est
rale. [31] Un bénéfice important tiré des indices de récupération évaluée à partir d’indices perceptifs appauvris ou réduits (par
a également été mis en évidence chez des patients amnésiques exemple, les trois premières lettres d’un mot). L’amorçage est
à la suite d’une rupture d’anévrisme de l’artère communicante mis en évidence lorsque l’identification des items étudiés est
antérieure (patients ACoA), [32] et ce contrairement à des meilleure que celle des items non présentés dans la première
patients présentant un syndrome de Korsakoff pour qui le phase de l’expérience. Les effets d’amorçage perceptif peuvent
soutien à l’encodage est beaucoup moins efficace. [33] Ces être explorés au moyen de procédures diverses, comme par
résultats ont été interprétés en suggérant que les patients exemple le test de complètement de mots, dans lequel on
demande aux sujets de compléter des débuts de mots (préala-
Parkinson, les patients avec démence frontotemporale ainsi que
blement présentés ou non) avec le premier mot qui vient à
les patients ACoA (voire également les patients déprimés) [34]
l’esprit.
présentaient un déficit de mémoire épisodique affectant les
Il a notamment été montré que les patients amnésiques
processus stratégiques de récupération, sous la dépendance des
présentaient des effets normaux d’amorçage perceptif, en dépit
structures frontales ou fronto-sous-corticales.
d’une incapacité à se souvenir consciemment de l’épisode
Notons enfin que les épreuves de mémoire qui semblent
durant lequel les items ont été présentés ou de rappeler et
fournir les meilleures prédictions pour un diagnostic précoce de reconnaître consciemment ces items. [39] Cette dissociation a été
la maladie d’Alzheimer sont précisément les tâches de mémoire interprétée en suggérant que les effets d’amorçage perceptif
épisodique dans lesquelles un support cognitif est fourni tant à dépendaient du système de représentation perceptive qui est
l’encodage que lors de la récupération, par exemple sous la préservé dans l’amnésie alors que les performances aux tâches
forme d’une catégorisation sémantique à l’encodage et d’un de mémoire explicite dépendaient de la mémoire épisodique qui
apport d’indices catégoriels au rappel (respectant dès lors le est gravement affectée dans l’amnésie. En d’autres termes,
principe de spécificité d’encodage) ; dans ce contexte, nous l’étude d’un mot ou d’un objet crée une représentation de sa
avons élaboré une épreuve de mémoire (la RI-48) destinée structure perceptive au sein du sous-système de représentation
spécifiquement au diagnostic précoce de la maladie d’Alzheimer perceptive correspondant, laquelle facilite l’identification
et qui coordonne encodage sémantique et indiçage lors de la ultérieure du mot ou de l’objet à partir d’indices perceptifs
récupération. [35] Des données récentes ont mis en évidence que réduits (ce qui est la manifestation de l’effet d’amorçage). En
la sensibilité de cette épreuve aux stades débutants de la revanche, la mémoire explicite (consciente) pour un mot ou un
maladie d’Alzheimer était supérieure à celle manifestée par objet nécessite l’intervention d’un système mnésique supplé-
d’autres tâches de mémoire épisodique classiques. [36] mentaire (la mémoire épisodique), utilisant notamment les
associations entre l’item à mémoriser et son contexte
Évaluation des autres systèmes de mémoire spatiotemporel.
Mémoire de travail Mémoire sémantique
Selon Baddeley, [37] la mémoire de travail comprend un Si on définit la mémoire sémantique comme un système de
administrateur central, aidé par des systèmes responsables du connaissance générale du monde, on comprend en quoi elle
maintien temporaire de l’information : la boucle phonologique concerne un vaste ensemble de connaissances, verbales (pou-
destinée au stockage temporaire de l’information verbale et le vant être évaluées au moyen d’épreuves diverses telles que des
registre visuospatial responsable du stockage à court terme de tests de vocabulaire, de vérification d’énoncés, de définition,
l’information visuospatiale. L’administrateur central de la etc.) mais aussi spatiales (comme les connaissances concernant
mémoire de travail est considéré comme un système attention- les lieux connus).
nel de contrôle (un système exécutif) qui interviendrait quand La mémoire sémantique peut également être évaluée au
les routines d’actions ne suffisent pas, c’est-à-dire quand les moyen de tests d’amorçage conceptuel. Comme dans les tâches
tâches exigent une prise de décision et une planification ou d’amorçage perceptif, les patients examinent tout d’abord des
lorsqu’il faut s’adapter à une situation nouvelle ou dangereuse. items cibles (tels que des mots familiers), puis doivent les
Quatre fonctions de base de l’administrateur central ont été produire en réponse à des indices. Cependant, les indices
isolées : [38] la mise à jour du contenu de la mémoire de travail spécifient non plus des propriétés perceptives des items, comme
en fonction de l’entrée de nouvelles informations, la capacité de c’est le cas dans les tests d’amorçage perceptif, mais plutôt des
changer le foyer attentionnel de façon flexible entre différents propriétés sémantiques ou conceptuelles. Par exemple, une
traitements ou différents stimuli, l’inhibition de réponses non tâche typique d’amorçage conceptuel consiste à présenter une
pertinentes pour la tâche en cours, et la coordination de deux liste de mots appartenant à différentes catégories sémantiques.
tâches réalisées simultanément. Ensuite, il est demandé au patient de produire les huit premiers
À la suite d’une lésion cérébrale, certains patients peuvent exemplaires qui lui viennent à l’esprit en réponse au nom des
présenter une perturbation de la boucle phonologique s’expri- catégories sémantiques. Le patient a tendance à produire les
mant par une mauvaise rétention à court terme d’un matériel items présentés antérieurement en dépit du fait que les catégo-
verbal (ils présentent un empan verbal faible) et/ou un trouble ries sémantiques n’ont jamais été spécifiées durant l’apprentis-
du registre visuospatial se manifestant par une mauvaise sage. Des dissociations entre des performances normales aux

Neurologie 7
17-035-A-85 ¶ Neuropsychologie clinique : objectifs, principes et méthodes

tests d’amorçage conceptuel (comme par exemple au test de


production d’exemplaires d’une catégorie sémantique) et des
déficits très importants aux tests de mémoire explicite ont
notamment été mises en évidence chez les patients amnési-
“ Points forts
ques. [40] Ces dissociations ont été interprétées en postulant que Évaluation des systèmes de mémoire.
la présentation de mots appartenant à une catégorie sémantique
• La mémoire de travail :
active la relation entre les exemplaires présentés et la catégorie
correspondante au sein du système de mémoire sémantique, et
C tâches d’empan verbal et visuospatial ;
cette activation facilite l’identification ultérieure de l’item à C tâches impliquant stockage et traitement ;
partir d’un indice sémantique (le nom de la catégorie). En C tâches exécutives de flexibilité, d’inhibition, de mise
revanche, la mémoire explicite pour les exemplaires présentés à jour.
suppose l’intervention d’un système mnésique supplémentaire • La mémoire épisodique, tâches de mémoire explicite :
(la mémoire épisodique). C rappel libre ;
Un débat important en neuropsychologie concerne la capa- C rappel indicé ;
cité des patients qui présentent un trouble massif de la mémoire C reconnaissance.
épisodique (comme les patients amnésiques) d’acquérir de • Les systèmes de représentation perceptive :
nouvelles informations sémantiques (telles que de nouveaux
C tests (de mémoire implicite) d’amorçage perceptif
mots de vocabulaire). Pour Squire et Zola, [41] l’encodage de
nouvelles informations tant en mémoire épisodique qu’en
(exemple : test de complètement de mots).
mémoire sémantique dépend des structures temporales internes • La mémoire sémantique :
et des régions diencéphaliques. Ils considèrent dès lors qu’un C tests (de mémoire implicite) d’amorçage conceptuel
patient devenu amnésique à la suite d’une lésion temporale ou (exemple : test de production d’exemplaires d’une
diencéphalique est incapable d’apprendre de nouvelles informa- catégorie sémantique) ;
tions sémantiques. Pour Tulving et Markowitsch, [42] l’encodage C tests de connaissances verbales (exemple :
de nouvelles connaissances en mémoire sémantique dépendrait vocabulaire, vérification d’énoncés, définition) ;
des régions corticales périhippocampiques, alors que l’acquisi- C tests de connaissances spatiales (exemple :
tion de nouvelles informations en mémoire épisodique dépen- identification de lieux familiers).
drait des structures hippocampiques (ainsi que des lobes
• La mémoire procédurale :
frontaux). Par ailleurs, ces auteurs suggèrent qu’une nouvelle
information peut être encodée en mémoire sémantique indé-
C tests d’apprentissages d’habiletés (exemple :
pendamment de la mémoire épisodique, ce qui les conduit à écriture en miroir).
prédire qu’un patient présentant un trouble massif de la
mémoire épisodique à la suite d’une lésion hippocampique (ou
diencéphalique) pourra acquérir de nouvelles informations
sémantiques. Les données neuropsychologiques concernant • apprendre ou réapprendre au patient des connaissances
cette question sont contradictoires, mais il apparaît néanmoins spécifiques à un domaine (faits ou habiletés) en exploitant les
que dans certains cas, un patient amnésique peut acquérir systèmes mnésiques préservés (par exemple, apprendre ou
normalement de nouvelles connaissances sémantiques, telles réapprendre la manipulation d’un objet ménager en exploi-
que des mots de vocabulaire apparus dans la langue après tant la mémoire procédurale intacte) ;
l’installation de son amnésie. [43] Cependant, des études • structurer l’environnement du patient et lui fournir des aides
ultérieures sont nécessaires afin de confirmer ces données, externes dans le but de compenser ses déficits mnésiques.
d’identifier ce qui distingue les amnésiques qui peuvent acquérir
de nouvelles informations sémantiques de ceux qui peuvent Stratégies de facilitation
seulement apprendre des informations limitées ou qui ne La performance d’un patient à une tâche de mémoire peut
peuvent accumuler aucune information sémantique. Les impli- être facilitée en suscitant la mise en œuvre des opérations
cations cliniques de ce débat sont importantes dans la mesure d’encodage et de récupération les plus efficaces. Différents types
où les capacités d’apprentissage de nouvelles informations d’opérations mentales peuvent être suggérés en fonction du
sémantiques pourraient être exploitées afin d’apprendre aux type de situation mnésique auquel la personne est confrontée et
patients amnésiques des connaissances factuelles leur permet- du caractère signifiant ou non du matériel qu’il est amené à
tant d’être plus autonomes dans leur vie quotidienne. encoder ou à récupérer. Ainsi, si le problème du sujet est de
Mémoire procédurale récupérer une information qu’on suppose être en mémoire (un
événement personnel), il s’agit de trouver des indices de
Dans la conception des systèmes de mémoire multiples, la récupération efficaces. Si le problème est d’apprendre un
mémoire procédurale est probablement le système le moins bien nouveau matériel, il s’agit d’améliorer la qualité de l’encodage
spécifié. Elle est généralement évaluée par des tâches impliquant (rendre la trace mnésique plus élaborée ou plus distincte) afin
l’acquisition progressive d’habiletés telles l’écriture en miroir ou d’optimiser la récupération ultérieure. Il existe ainsi de nom-
la poursuite visuomotrice d’une cible en mouvement. Il est breux procédés mnémotechniques verbaux et basés sur l’image-
cependant probable que ces différentes tâches font intervenir rie mentale qui ont été élaborés afin de faciliter l’apprentissage
des mécanismes parfois très différents, et qu’il est dès lors vain d’une nouvelle information. [44]
de vouloir les réunir à l’intérieur d’un système de mémoire Ainsi, par exemple, la méthode du mot clé est une technique
indépendant et unitaire. à base d’imagerie mentale qui peut notamment être appliquée
à l’apprentissage d’une langue étrangère ou d’un vocabulaire
Revalidation de la mémoire épisodique complexe et peu familier. Le principe de base de cette technique
consiste à réaliser une association imagée du mot étranger avec
À la suite du processus d’évaluation, le clinicien aura à établir deux mots familiers et concrets, l’un servant à retenir la
la logique de son intervention. Trois orientations peuvent être prononciation du mot étranger, l’autre sa signification. La
suivies dans la prise en charge des troubles de mémoire épiso- décomposition de l’image ainsi créée permet un accès tant à la
dique : [44] signification qu’à la prononciation. Par exemple, le mot
• apprendre au patient à utiliser plus efficacement ses fonctions « Hocker » en allemand signifie « bosse » et a une prononciation
mnésiques résiduelles, via l’adoption de stratégies de facilita- proche de « hockey » : l’image mentale créée est celle d’un
tion (par exemple, chez un patient présentant des difficultés joueur de hockey avec une bosse sur le crâne. Par ailleurs, la
d’encodage verbal en mémoire épisodique, lui apprendre à méthode PQRST peut être utilisée pour optimiser l’encodage
encoder une information à partir d’images mentales ou sur d’un matériel signifiant et organisé tel qu’un texte. [45] Classi-
une base motrice) ; quement, cette méthode se compose des étapes suivantes.

8 Neurologie
Neuropsychologie clinique : objectifs, principes et méthodes ¶ 17-035-A-85

Preview : survoler le texte afin d’en extraire le sens général ; ils produisent des erreurs, les patients présentant d’importantes
question : poser des questions clés concernant le contenu ; read : difficultés de mémoire épisodique sont incapables de s’en
lire le texte de façon active dans le but de répondre aux souvenir et donc de les éliminer et dès lors, leurs capacités
questions ; state : répéter l’information qui a été lue ; test : se d’acquisition de nouveaux faits ou de nouvelles habiletés s’en
tester en répondant aux questions qui ont été élaborées, les trouvent perturbées. Il faut enfin noter que ces différentes
réponses constituant un résumé du texte. D’une manière techniques se sont également avérées efficaces dans l’apprentis-
générale, ces procédés mnémotechniques ont pour but de sage ou le réapprentissage d’informations chez des patients
favoriser un bon encodage du matériel et de mettre en place des souffrant de la maladie d’Alzheimer. [48] Ainsi, par exemple, de
indices de récupération. nombreuses études ont montré que la technique de récupéra-
Si on admet qu’un fonctionnement mnésique efficace dans la tion espacée pouvait être exploitée afin d’apprendre à des
vie quotidienne requiert l’utilisation flexible de différentes patients Alzheimer de nouvelles associations nom-visage ou des
stratégies et que la performance mnésique est modulée par des localisation d’objets, pour améliorer les capacités de dénomina-
facteurs multiples, il s’ensuit que les programmes d’intervention tion et la mémoire prospective, ainsi que pour automatiser
les plus efficaces devraient promouvoir l’adoption de stratégies l’utilisation d’aides externes de mémoire (comme par exemple
multiples adaptées aux différents types de difficultés rencontrées un calendrier).
par les patients.

Apprentissage de connaissances spécifiques Utilisation d’aides externes


Il est également possible d’apprendre ou de réapprendre à un Une autre option dans la rééducation de la mémoire consiste
patient certaines connaissances spécifiques qui les rendront plus à fournir aux patients un support physique ou des aides
autonomes dans leur vie quotidienne, non seulement en externes (un carnet de mémoire, une alarme) ou de structurer
optimisant les fonctions résiduelles au sein de la mémoire leur environnement (physique ou humain) afin de réduire
épisodique (encoder l’information en mémoire épisodique à l’impact que les déficits mnésiques peuvent avoir sur leurs
partir d’images mentales plutôt que verbalement), mais aussi en activités quotidiennes. Il faut noter qu’un système d’aide
recrutant les systèmes de mémoire qui sont demeurés intacts externe ou de compensation ne sera réellement efficace que si
(système de mémoire perceptive, sémantique ou procédurale). le patient est capable de le maîtriser. En d’autres termes, l’aide
Un tel objectif implique d’une part d’identifier les domaines externe doit elle aussi être « taillée sur mesure » en fonction des
spécifiques de connaissances qu’il est nécessaire pour un patient déficits du patient, et dans certains cas, une phase d’apprentis-
d’acquérir, et d’autre part de développer des techniques qui sage à l’utilisation de l’aide proposée devra être planifiée.
exploitent les capacités préservées du patient. À ce jour, trois Par exemple, un carnet de mémoire a été proposé à un
techniques s’inscrivant dans cette perspective d’intervention ont patient amnésique qui avait appris à manipuler un ordinateur
été utilisées avec succès chez des patients présentant des et un traitement de texte mais qui était incapable d’exploiter
troubles importants de la mémoire épisodique : [46] la technique spontanément cette connaissance dans le cadre d’une activité
de récupération espacée, la technique d’estompage, et la quotidienne (par exemple, de secrétariat) du fait de ses difficul-
méthode d’apprentissage sans erreur. tés très importantes de mémoire épisodique. [47] En effet, son
Le principe fondamental de la technique de récupération amnésie était telle qu’il était dans l’incapacité de se souvenir
espacée est de tester la récupération des informations pour des d’un travail effectué quelques minutes auparavant. Le problème
intervalles de rétention de plus en plus grands. Concrètement, majeur rencontré dans la mise en place de ce carnet de
on présente au patient une information spécifique à mémoriser mémoire fut que le patient oubliait de consulter et d’utiliser son
(par exemple, le nom d’une personne), et ensuite on le soumet carnet. En conséquence, il fut décidé d’associer ses parents à un
à une phase de rappel immédiat. Si la récupération est correcte, programme d’apprentissage destiné à lui apprendre à utiliser son
on augmente systématiquement l’intervalle de rétention (5, 10, carnet à différents moments clés dans la journée. À chacun de
20, 40 s). S’il y a échec lors d’une phase de rappel, on diminue ces moments, les parents du patient devaient attendre quelques
l’intervalle de rétention pour l’amener au niveau de l’intervalle minutes afin de voir si le patient utilisait spontanément son
adopté lors de l’essai précédemment réussi. carnet. S’il ne le faisait pas, ses parents devaient lui fournir, soit
La technique d’estompage, quant à elle, est une technique un indice général (« Qu’as-tu à faire maintenant ? »), soit un
d’apprentissage dans laquelle les indices fournis au patient indice spécifique si l’indice général n’était pas suffisant (« Tu
concernant l’information cible à récupérer sont progressivement
dois consulter ton carnet de mémoire »). Ils devaient également
estompés, jusqu’à ce que la réponse correcte soit produite en
enregistrer le type d’indice qui avait été fourni (consultation
l’absence d’indices. Ainsi, si on souhaite apprendre à un patient
spontanée, indice général, indice spécifique). Une méthode
un nom (par exemple, Floria) en lien avec un visage, on lui
similaire fut appliquée par le thérapeute durant les séances de
présente tout d’abord le visage suivi du nom complet, et puis
rééducation. Sur base de cette méthode, le patient a appris à
on estompe progressivement le nom à apprendre (Floria, Flori_,
utiliser spontanément son carnet dans toutes les situations de la
Flor_ _, Flo_ _ _, Fl_ _ _ _, F _ _ _ _ _ et ce jusqu’à ce que le
vie quotidienne, ce qui l’a rendu plus indépendant dans son
patient puisse trouver le mot sans aucun indice.
Enfin, la technique d’apprentissage sans erreur limite la travail de traitement de texte. Ces données indiquent que la
possibilité de commettre des erreurs en exposant de façon stratégie consistant à apprendre des connaissances spécifiques
répétée les patients à la réponse correcte plutôt que de leur en exploitant les capacités préservées avec en parallèle l’implan-
demander de la deviner ou de la récupérer explicitement. Ainsi, tation d’un carnet de mémoire constitue un moyen prometteur
par exemple, il a été montré que des patients amnésiques d’améliorer l’intégration des patients amnésiques dans la vie
pouvaient acquérir des habiletés complexes (telles que la sociale et professionnelle.
manipulation de l’ordinateur et le traitement de texte) au Un exemple d’aménagement de l’environnement physique
moyen de techniques basées sur le principe de l’apprentissage (en l’occurrence l’aménagement d’une tâche de la vie quoti-
sans erreur. [47] Les principes généraux de la technique dienne) a récemment été fourni par Adam, Van der Linden,
d’apprentissage du traitement de texte étaient de décomposer la Juillerat, et Salmon et al. [49] Ces auteurs ont élaboré un
tâche en une séquence hiérarchisée de sous-tâches ; ensuite, programme destiné à rétablir une activité de loisir (le tricot)
pour chaque sous-tâche, des indices verbaux et physiques chez une patiente de 70 ans présentant une maladie d’Alzhei-
étaient fournis au patient et progressivement, ces indices étaient mer, se manifestant au plan comportemental par une impor-
retirés ; une nouvelle tâche n’était apprise que si la précédente tante apathie et des symptômes dépressifs. L’évaluation des
pouvait être réalisée correctement plusieurs fois d’affilée et après performances de la patiente a montré qu’elle conservait de
un délai de plusieurs jours. bonnes connaissances sémantiques et procédurales relatives au
Une caractéristique commune à ces trois techniques et qui tricot, mais que la réalisation d’un tricot en condition normale
semble contribuer à leur efficacité tient dans le fait qu’elles était rendue impossible du fait de déficits d’inhibition et de
limitent la possibilité de commettre des erreurs. En effet, quand mémoire de travail (la patiente ayant d’ailleurs totalement

Neurologie 9
17-035-A-85 ¶ Neuropsychologie clinique : objectifs, principes et méthodes

abandonné cette activité pourtant précédemment très appré- [7] Seron X, Van der Linden M, de Partz MP. On the defence of cognitive
ciée). L’intervention a consisté à proposer différentes adapta- approaches in neuropsychological therapy. Rehabil Neuropsychol
tions de la tâche de tricot (supprimer les informations non 1991;1(suppl4):303S-318S.
pertinentes sur le diagramme, agrandir le diagramme et intro- [8] Seron X. L’évaluation de l’efficacité des traitements. In: Seron X, Van
duire un espace entre les lignes, inciter la patiente à barrer les der Linden M, editors. Traité de neuropsychologie clinique. Tome 2.
mailles réalisées au fur et à mesure de son avancement sur le Marseille: Solal; 2000. p. 39-62.
diagramme, etc.) afin de minimiser l’impact des déficits d’inhi- [9] Davidson RJ, Scherer KR, Goldsmith HH. Handbook of affective scien-
bition et de mémoire de travail présentés par la patiente. À la ces. Oxford: Oxford University Press; 2003.
suite de ces divers aménagements, la patiente a pu reprendre [10] Adolphs R. Cognitive neuroscience of human social behaviour. Nat
avec succès l’activité de tricot à domicile et cette reprise Rev Neurosci 2003;4(suppl3):165S-178S.
d’activité s’est avérée strictement dépendante des aides fournies. [11] Seron X, Van der Linden M. Traité de neuropsychologie clinique.
Par ailleurs, son apathie ainsi que les symptômes dépressifs ont Tomes 1 et 2. Marseille: Solal; 2000.
considérablement diminué. La réduction des éléments dépressifs [12] Van der Linden M, Meulemans T, Belleville S, Collette F. L’évaluation
suggère que chez cette patiente, la dépression s’était installée, en des troubles de la mémoire. In: Seron X, Van der Linden M, editors.
partie du moins, en réaction à la perte d’autonomie et à la Traité de neuropsychologie clinique. Tome 1. Marseille: Solal; 2000.
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préservés. [18] Van der Linden M, Juillerat AC, Delbeuck X. Cognitive rehabilitation
• Fournir aux patients des aides externes ou structurer in mild cognitive impairment and prodromal Alzheimer’s disease. In:
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quées d’imagerie cérébrale) ont conduit à des changements Psychol Rev 1980;87:252-71.
importants dans les pratiques en neuropsychologie clinique. [23] Van der Linden M, Wyns C, Coyette F, von Frenckell R, Seron X. Ques-
Actuellement, le rôle des neuropsychologues cliniciens concerne tionnaire d’auto-évaluation de la mémoire. Bruxelles: Editest; 1989.
davantage la mise en place de programmes d’intervention ainsi [24] Wilson B, Cockburn J, Baddeley AD. Le Rivermead Behavioural
que l’évaluation de leur efficacité. Parallèlement, de nouveaux Memory Test. Bury St Edmunds: Thames Valley Test Company; 1994.
outils d’évaluation neuropsychologique sont apparus, élaborés à [25] Van der Linden M. L’évaluation des troubles de la mémoire épisodi-
partir d’un cadre théorique précis et permettant ainsi de mieux que : fondements théoriques et méthodologiques. In: Van der Linden M,
comprendre la nature des déficits, des capacités préservées et des Adam S, Agniel A, et les membres du GREMEM, editors. L’évaluation
facteurs d’optimisation. Enfin, des méthodes d’évaluation visant des troubles de la mémoire. Présentation de quatre tests de mémoire
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M. Van der Linden, Professeur (martial.vanderlinden@pse.unige.ch).


Faculté de psychologie et des sciences de l’éducation, unité de psychopathologie et neuropsychologie cognitive, Uni-Mail, 40, boulevard Pont-d’Arve,
CH-1205, Genève, Suisse.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Van der Linden M. Neuropsychologie clinique : objectifs, principes et méthodes. EMC (Elsevier SAS, Paris),
Neurologie, 17-035-A-85, 2006.

Disponibles sur www.emc-consulte.com


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