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ABDOMEN AGUDO INFLAMATORIO

Dr. Gustavo Néstor Lemme

Los objetivos de esta presentación son analizar las causas mas frecuentes de abdomen
agudo inflamatorio y los esquemas diagnósticos y terapéuticos actuales

Apendicitis Aguda : Frecuencia de presentación 233/ 100.000 habitantes. Mayor


frecuencia en 2ª y 3ª décadas. Mayor incidencia en hombres 8,6%/mujeres 6,7%
7% de la población desarrolla apendicitis.
Fisiopatlogía: La obstrucción de la luz apendicular por diferentes causas (fecalitos,
hiperplasia linfoidea, parasitosis) es la responsable del aumento de la presión
intraluminal, y como consecuencia del compromiso vascular y linfático se produce
isquemia de la pared con sobrecrecimiento bacteriano de la flora colónica. Si no se
realiza el tratamiento oportuno la isquemia e inflamación serán responsables de la
perforación y desarrollo de absceso o peritonitis. Cuando el tratamiento se realiza dentro
de las primeras 24 hs desde el comienzo del cuadro el porcentaje de perforación es
menor al 10%, por el contrario cuando se demora el tratamiento este porcentaje aumenta
al 65% pasadas las 24hs. desde el inicio, teniendo por lo tanto una gran importancia la
sospecha diagnostica y el tratamiento precoz.
En el diagnóstico del cuadro tiene fundamental importancia jerarquizar los siguientes
síntomas: dolor, cronología del dolor, fiebre (no supera los 38,5 ªC cuando no está
complicada), nauseas y vómitos.
En el examen físico se destaca la defensa en fosa iliaca derecha y la reacción peritoneal
localizada (signo de Blumberg) cuando el apéndice cecal se encuentra en posición
normal y no esta complicado el cuadro. Cuando esta en posición retrocecal se puede
hallar dolor lumbar y defensa en el flanco. Cuando se halla en posición pelviana puede
haber síntomas urinarios o rectales. De las variantes de posición las más frecuentes son
la retrocecal 65% y la pelviana 30%. En el embarazo hay que tener en cuenta las
alteraciones de posición que puede ocasionar el crecimiento uterino.
Los estudios complementarios son importantes para apoyar el cuadro clínico o cuando
este no es característico. En el laboratorio se destacan el recuento de leucocitos el cual
en general se halla elevado y con desviación a la izquierda de la fórmula pero no supera
los 15000 GB cuando no hay perforación. Un 30% de los recuentos de GB resultan
normales. Se puede hallar hematuria microscópica y piuria en 30% de los pacientes con
apendicitis aguda que a veces confunden y retardan el diagnóstico. La subunidad B es
un estudio que debe ser realizado en el esquema diagnóstico del abdomen agudo de la
mujer en edad fértil
A pesar de una historia clínica minuciosa, un exhaustivo examen físico y los estudios
de laboratorio, la apendicitis aguda presenta un 20 a 33 % de diagnósticos tardíos o
incorrectos por lo que obliga en casos dudosos a recurrir a estudios complementarios de
imágenes. De estos la radiología simple tiene poca utilidad. La ecografía y la tomografía
computada tienen los mejores resultados cuando se realizan la primera con operadores
confiables y la segunda con equipos de última generación. La radiología simple tiene
importancia para descartar causas torácicas de abdomen agudo: neumopatía de base
derecha. De los signos abdominales el más precoz es el ileo regional, pero es poco
específico. Los signos ecográficos más frecuentes son: estructura tubular no
compresible en la base del ciego, pared mayor d 2mm, diámetro mayor de 6 mm y
líquido en fondo de saco de Douglas. La tomografía computada puede mostrar:
engrosamiento de la pared, coprolito, estructura en escarapela, grasa sucia

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periapendicular, flemón, absceso, líquido libre. La tomografía tiene además la ventaja
de realizar una exploración completa de la cavidad abdominal descartando otras causas
de abdomen agudo.
La laparoscopia diagnóstica es un recurso de utilidad en los casos dudosos, cuando no
se dispone de imágenes confiables y además posibilita realizar el tratamiento cuando el
equipo quirúrgico esta familiarizado con la técnica.
Los diagnósticos diferenciales más frecuentes tienen relación con la edad de
presentación, así en los niños la adenitis mesentérica resulta el más frecuente, en los
jóvenes la ileitis regional, los procesos ginecológicos y urológicos y por encima de los
50 años juegan un papel importante la diverticulitis y los tumores complicados.
El diagnóstico resulta más dificultoso en los menores de 3 años y los mayores de 60
años presentándose en ambos casos con mayor tasa de perforación.
El diagnóstico temprano y la cirugía precoz son objetivos que reducen el número de
complicaciones. La tasa de apendicectomías en blanco aceptada es de 10% en hombres
jóvenes y 20% en mujeres jóvenes.
Para el tratamiento se cuenta con la cirugía convencional y la cirugía laparoscópica.
Esta última ha mostrado ser costo efectiva teniendo ventajas cuando hay duda
diagnóstica y en los pacientes obesos. Comparte con el resto de los abordajes
laparoscópicos las ventajes en cuanto a infección de herida, dolor, complicaciones de la
pared y retorno a la actividad laboral.
Entre las complicaciones mas frecuentes del tratamiento quirúrgico se enumeran:
absceso de herida, absceso intraabdominal, fístula cecal y pileflebitis.

Plastrón apendicular: Cuando la apendicitis aguda no se resuelve en las primeras horas


por fallas en el diagnóstico puede evolucionar hacia una peritonitis generalizada o bien
dar origen a un proceso bloqueado con poca repercusión en el resto del abdomen y en
el estado general del paciente al que denominamos plastrón apendicular. En general se
presenta en cuadros con más de 5 días de evolución con una masa palpable en fosa
iliaca derecha, fiebre, escasa repercusión abdominal y sistémica.
El diagnóstico se confirma con ecografía o tomografía computada. El abordaje
quirúrgico en esta etapa del proceso resulta a veces complicada por las características
del tejido y el proceso adherencial que presenta pudiendo a veces terminar el paciente
con una colectomía derecha. Luego de realizadas las imágenes si el plastrón no presenta
absceso se propone tratamiento conservador inicial con reposo digestivo y
antibioticoterapia por vía parenteral. Si en las imágenes se halla absceso mayor de 3 cm
de diámetro se puede realizar drenaje percutáneo del mismo. Si la evolución es
favorable con este tratamiento se continúa y se estudia el paciente luego de 6 semanas.
Si la evolución intratratamiento es desfavorable se indica cirugía.
Es discutida la conducta si el tratamiento conservador fue exitoso. La cirugía electiva
después de 8 semanas del episodio agudo se ha propuesto para prevenir ataques
recurrentes (20%) y para descartar neoplasia sobre todo en pacientes mayores.

Apendicitis aguda y embarazo:


Es la causa más frecuente de abdomen agudo durante el embarazo no habiendo
diferencia de incidencia en los 3 trimestres. El diagnóstico es más dificultoso por el
cambio de localización del apéndice cecal, el recuento de glóbulos blancos y la
imposibilidad de realizar algunos estudios radiológicos de acuerdo a la etapa del
embarazo. La ecografía presenta una sensibilidad de 96% y especificidad del 98%. El
retardo en el diagnóstico esta asociado a mayor riesgo de perforación y este a su vez con
aumento del riesgo de mortalidad fetal por lo que se debe ser mas agresivo con la

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conducta quirúrgica siendo el número de apendicectomías en blanco aceptadas del 20 al
35 %. Durante el embarazo la cirugía laparoscópica no constituye una contraindicación
absoluta, pero se deben tener en cuenta algunas pautas: neumoperitoneo con técnica
abierta a baja presión 10 mm Hg cirujano con experiencia, conversión sin demora en
caso de dificultad técnica.

Colecistitis aguda
Se presenta como un cuadro de abdomen agudo inflamatorio en abdomen superior con
dolor a predominio de hipocondrio, flanco y fosa lumbar derecha, fiebre, nauseas y
vómitos asociado a enfermedad litiásica.
Los cambios histológicos que se presentan son: edema, inflamación, necrosis y
gangrena. Los gérmenes involucrados en el proceso son: Escherichia coli, Enterococo,
Klebsiella Enterobacter y Anaerobios.
En el laboratorio se halla leucocitosis y puede haber compromiso del hepatograma
cuando hay compromiso de la vía biliar principal que puede producirse por dos
mecanismos: compresión extrínseca por el plastrón vesicular o migración litiásica con
compromiso canalicular de la vía biliar principal. Cuando sucede este último proceso
puede acompañarse de inflamación pancreática.
La ecografía resulta el método con mayor especificidad y sensibilidad para el
diagnóstico mostrando como signos principales: enfermedad litiásica, aumento del
diámetro vesicular, engrosamiento de la pared mayor de 4 a 6 mm, edema, Murphy
ecográfico, colecciones perivesiculares. La colangioresonancia resulta de utilidad para
evaluar compromiso canalicular asociado y la tomografía computada para diagnóstico
diferencial y complicaciones. Entre los diagnósticos diferenciales podemos enumerar:
cólico biliar, pancreatitis, hepatitis, enfermedad úlcero péptica, enfermedades renales,
neumonía de base derecha, infarto agudo de miocardio, absceso subfrénico, síndrome
de Fitz Hugh Curtis.
El tratamiento quirúrgico de elección es la colecistectomía laparoscópica con
colangiografía intraoperatoria (litiasis coledociana asociada en 15 a 20 % de los casos).
La colecistectomía convencional se realiza cuando no ha y posibilidades técnicas o
dificultad técnica para realizar la via laparoscópica. Se debe realizar estudio
anatomopatológico sistemático de la pieza de resección ya que hay mayor incidencia de
cáncer de vesícula asociado a colecistitis aguda (7% vs.0,4% en litiasis no complicada).
La colecistitis gangrenosa (20%) se produce más frecuentemente en ancianos e
inmunosuprimidos.

Colecistitis alitiásica: Corresponde al 10% de las colecistitis, se presentan en enfermos


críticos, asociada a otros postoperatorios. La forma de presentación es insidiosa por la
asociación con otras patologías y se manifiesta con leucocitosis, fiebre, dolor
abdominal, ictericia. Tiene una alta incidencia de gangrena y perforación. La ecografía
define el diagnóstico presentando: ausencia de cálculos o barro biliar, engrosamiento
de la pared mayor de 5 mm, líquido perivesicular, murphy ecográfico, dificultad para
visualizar la vesícula, signo de la copa de champagne (por la presencia de gas).El
tratamiento es siempre quirúrgico y la elección del método depende del estado general
del paciente y sus comorbilidades. Las posibilidades son: colecistectomía,
colecistostomía convencional, colecistostomía percutánea.
La mortalidad de este cuadro es de 90% para enfermos críticos y 10% para enfermos de
la comunidad.

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Diverticulitis
Se produce por la macro o micro perforación de un divertículo. En la fisiopatología se
describe una asinergia entre la contracción y relajación de las haustras colónicas
provocando aumento de presión intraluminal, inflamación y necrosis.
Se pueden describir dos formas de presentación:
Formas no complicadas: son aquellas en que el proceso inflamatorio se limita a la pared
del órgano y la grasa adyacente. Corresponden al 75% de los casos y sólo el 30%
requieren cirugía
Formas complicadas: son aquellas en las que el proceso inflamatorio excede la grasa
pericolónica pudiendo presentarse con: perforación libre en cavidad, obstrucción
colónica, absceso o fístula a otros órganos Corresponden al 25% de los casos y casi
todas requieren cirugía de urgencia.
El diagnóstico se base en una historia clínica bien detallada teniendo en cuenta que
puede presentarse en enfermos entre la 4ª 5ª y 6º década. Los síntomas más constantes
son la presencia de dolor en fosa iliaca izquierda y fiebre. Pueden asociarse otros
síntomas en relación con órganos vecinos comprometidos como por ejemplo síntomas
urinarios cuando se asocia la vejiga al proceso inflamatorio. Otros síntomas pueden ser
náuseas, vómitos, constipación, diarrea. En el laboratorio el hallazgo más constante es
la leucocitosis. La tomografía computada es el método diagnóstico más efectivo, mayor
aún si se realiza con doble o triple contraste. Tiene alta sensibilidad y especificidad con
pocos falsos positivos. Tiene un valor predictivo positivo entre el 73 y 100%. Permite
seleccionar pacientes por grado de severidad (clasificación de Hinchey). Predice el
riesgo de complicaciones. Permite visualizar flemones, abscesos fístulas y colecciones a
distancia. (Evidencia de nivel III grado A).
La ecografía permite distinguir flemón de absceso, el grosor de la pared colónica y
además permite diagnosticar patología urológica y ginecológica asociada. La
colonoscopía y el colon por enema deben evitarse en agudo o deben ser realizadas con
poca insuflación y con contraste hidrosoluble.
Entre los diagnósticos diferenciales incluimos: colon irritable, enterocolitis,
enfermedades inflamatorias, apendicitis, colitis isquémica, cáncer colorrectal
complicado, procesos ginecológicos, procesos urológicos.
Para estadificar el proceso inflamatorio y definir conductas se utiliza la clasificación de
Hinchey: Grado1: absceso intramural, intramesentérico o pericólico, Grado 2 Absceso
bloqueado intraabdominal o pelviano, Grado 3: Peritonitis libre purulenta, Grado 4:
Peritonitis libre fecal. El grado 1 corresponde a las formas no complicadas y los grados
2, 3 y 4 a las formas clínicas complicadas
Tratamiento:
Formas no complicadas (Hinchey 1) Reposo digestivo y antibióticos. El manejo
ambulatorio se puede realizar teniendo en cuenta: severidad del episodio, buena
tolerancia oral, ausencia de comorbilidades (inmunosuprimidos, ancianos), nivel de
alarma del paciente. Las pautas de alarma para el paciente son: presencia de intolerancia
oral, incremento del dolor, fiebre, falta de progresión.
Si el cuadro se resuelve satisfactoriamente luego de 6 semanas se estudia al paciente
con colonoscopía o sigmoideoscopía más colon por enema. El objetivo del estudio es
descartar neoplasia y evaluar la extensión de la lesión.
El 30 % de los pacientes permanece asintomático luego del primer episodio, el 40%
presenta dolor abdominal recurrente sin cuadro de diverticulitis y el 30% puede sufrir
un segundo ataque en el cual el 60% presenta formas complicadas. El agregado de
fibras a la dieta previene la recurrencia de los episodios agudos. La cirugía electiva
después del primer episodio se debe indicar siguiendo la base de análisis caso por caso.

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Esta indicada de acuerdo a la gravedad del episodio, la respuesta al tratamiento, la edad
del paciente (cuanto más joven se es mas agresivo) y la presencia de factores que alteren
la inmunidad y la duda diagnostica

Formas complicadas:
Absceso Hinchey 2: Si presenta una correcta ventana se realiza el drenaje percutáneo
(resolución del 60% de los casos). Las vías de acceso para el drenaje pueden ser:
abdominal, pelviana, recto y vagina. La cirugía esta indicada cuando el absceso no
tiene ventana para su drenaje percut áneo o cuando a pesar del drenaje realizado el
pacie nte no mejora.
Peritonitis (Hinchey 3 y 4) Siempre requieren tratamiento quirúrgico. El objetivo del
mismo es: resecar el colon enfermo, control de la sepsis abdominal, eliminación de
fístulas y obstrucción, reestablecimiento del tránsito intestinal. La operación estándar
en la urgencia es la operación de Hartman (mortalidad 8%). En casos seleccionados y
medio adecuado con equipo entrenado se puede realizar anastomosis primaria. Cuando
el proceso inflamatorio no permite reconocer la anatomía y hay riesgo de lesión de
estructuras retroperitoneales (vasos ilíacos, uréter) esta indicado colostomía y drenaje
(tiene una mortalidad del 25% ya que deja el segmento enfermo). En cuanto a la
extensión de la resección hay que tener en cuenta que siempre se debe resecar la unión
rectosigmoidea que es la zona de alta presión. La extensión de la resección hacia
proximal puede ser variable. No es necesario resecar todo el colon con enfermedad pero
si buscar un sector libre de divertículos para poder realizar la anastomosis.