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PRÉFET DU RHÔNE

Direction Départementale des Territoires


du Rhône FORMULAIRE
Service Sécurité et Transports D’INSCRIPTION
Unité Éducation Routière CANDIDAT LIBRE
Centre des examens des permis de conduire
de Saint Priest
Bureau des candidats libres
29 chemin de la Pierre Blanche
69800 SAINT PRIEST

ddt-candidatslibres@rhone.gouv.fr

Le présent formulaire doit être complété obligatoirement de façon dactylographiée avec les pièces suivantes :
- 1 enveloppe 50g libellée à votre nom et adresse
- Une photocopie de votre pièce d’identité

La demande est à transmettre au centre des examens des permis de conduire de Saint Priest par l’un des
moyens suivants :
- Voie postale (voir adresse en fin de document)
- Dépôt dans la boite aux lettres n°1 située dans le hall d’accueil de Saint Priest.

RENSEIGNEMENTS ADMINISTRATIFS

Nom de naissance :

Nom d’usage :

Prénoms :

Date de naissance :
Lieu de naissance :

Numéro NEPH (numéro d’enregistrement préfectoral) :


Ce numéro apparaît soit en haut à droite de votre dossier CERFA 02, soit sur l’attestation d’inscription au permis de
conduire vous concernant dans le cas d’une inscription en ligne validée sur le site de l’ANTS.

Adresse postale :

Téléphone (obligatoire) :

Courriel / e-mail (obligatoire) :

Direction Départementale des Territoires du Rhône – 165, rue Garibaldi – 69401 Lyon cedex 03
Standard – 04 78 62 50 50 –
Accueil du public : DDT Cité administrative 9h00-11h00 / 14h00-16h00
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Je sollicite l’inscription en candidat individuel à l’examen du permis de conduire :

Épreuve pratique B
Épreuve théorique
Candidat non francophone (précisez la langue) :
Candidat sourd ou malentendants
Candidat souffrant de dyslexie / dysphasie / dyspraxie ...
Autres forme de handicap (précisez) :
Autre (précisez) :

Sans indication contraire de votre part, pour une première présentation à l’épreuve, vous serez
convoqué dans un délai de 2 mois à compter de la date de réception de votre demande.
Je souhaite être convoqué dans un délai supérieur à 2 mois. Dans ce cas uniquement, indiquez le mois de
convocation souhaité :

ATTESTATION SUR L’HONNEUR

Je soussigné(e) né(e) le certifie :

- demander à être convoqué à l’examen du permis de conduire en tant que candidat individuel.

- détenir un dossier de demande de permis de conduire CERFA 02 enregistré par la préfecture ou


d’une attestation d’inscription au permis de conduire validée par les services en ligne de
l’ANTS

- être en possession de l’épreuve théorique générale en cours de validité le jour de l’examen


pratique

- m’ engager à faire le nécessaire pour disposer d’un véhicule conforme et des documents
administratifs obligatoires le jour de l’examen (documents listés sur la convocation à l’examen)

- être prêt à passer l’examen au moment du dépôt de la demande, la convocation à l’examen


pouvant intervenir dès réception de celle-ci,

- m’engager à faire le nécessaire pour me rendre disponible le jour de convocation à l’examen.


Toute annulation devra être prévenue au plus tard 15 jours avant la date d’examen.

Fait à

Le

Signature

Direction Départementale des Territoires du Rhône – 165, rue Garibaldi – 69401 Lyon cedex 03
Standard – 04 78 62 50 50 –
Accueil du public : DDT Cité administrative 9h00-11h00 / 14h00-16h00