Système de Management Hygiène, Santé et Réf 

: S-PS-02-ES-07
Sécurité au Travail Date : 03/11
PLAN DE PREVENTION
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Plan de prévention n° :

TRAVAUX A REALISER
Cahier des charges n° :
Nature des travaux :
Lieu des travaux :
Date de début des travaux :
Date prévue de fin des travaux :
ENTREPRISE EXTERIEURE
Nom et raison sociale :
Adresse :
Téléphone : Fax :
Effectif sur le site :
Nom et qualification du responsable sur le site :
Nom, Prénoms & téléphone de la personne à contacter en cas d’AT :

VISITE PREALABLE
Date :
Représentants de l’entreprise utilisatrice : Fonction Signature

Représentants de l’entreprise extérieure :

MATERIEL UTILISE
Désignation Observation
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TRAVAUX A EFFECTUER OUI NON

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Travaux par point chaud

Travaux en hauteur
Travaux isolés
Travaux en milieu confiné
Travaux exposant à un bruit lésionnel
Travaux électriques
Travaux exposant à un risque particulier
Travaux générant un déchet
Autre

ANALYSE DES RISQUES

Phase d’intervention Risque Mesure de prévention Mise en œuvre par :
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CONSIGNES A SUIVRE :
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En cas d’accident : déclencher les secours en composant le numéro ……..

En cas d’incendie : éteindre le feu avec l’extincteur le plus proche et déclencher les secours en
composant le numéro ….
Consignes particulières :

LOCAUX MIS A DISPOSITION

OUI NON
Restaurant
Sanitaires
Infirmerie
Locaux de stockage
Autre

DOCUMENTS A REMETTRE À L’ENTREPRISE EXTERIEURE

OUI NON
Plan de masse
Consignes générales de sécurité
Plan de prévention
Permis de feu
Autres

LISTE DU PERSONNEL DE L’ENTREPRISE EXTERIEURE

NOM PRENOM N° CIN N° CNSS FONCTION
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ENTREPRISE NOM FONCTION DATE SIGNATURE