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PLAN D'UNE OBSERVATION MEDICALE 

A- IDENTITE ET DATATION :
Date de l’observation, identité de la personne ayant rédigé l’observation
B- ANAMNESE :
L’interrogatoire va intéresser aussi bien les parents (accompagnant) que l’enfant (en fonction
de l’âge). Il est d’abord passif, laissant le patient exprimer librement ses différentes plaintes,
puis actif, ou l’externe intervient, pose des questions précises : une fois les symptômes
identifiés, on va chercher à les caractériser pour les transformer, au mieux, en signes cliniques
puis en syndrome utilisables dans la démarche diagnostique.

ANTECEDENTS FAMILIAUX :
o Consanguinité parentale
o père : âge, fonction, maladie
o Mère : âge, fonction, maladie, gestité et parité
o Habitudes toxiques des parents
o Origine ethnique; géographique; habitat.
o Fratrie : Leur nombre et âge, maladie ou cas similaire, décès éventuels
o Cas similaire dans la famille
o Notion de voyage, animaux domestiques….

ANTECEDENTS PERSONNELS :
o Renseignement sur la grossesse et l’accouchement (succinct si grand
enfant) :
o Suivi de grossesse
o Déroulement de la grossesse
o Immunité maternelle pour la toxoplasmose, la rubéole, la syphilis,
l’hépatite B, le cytomégalovirus
o Groupe sanguin maternel et agglutinines irrégulières
o Terme de la grossesse (date des dernières règles, échographie précoce)
o Pathologies en cours de grossesse
o Exposition maternelle aux médicaments, autres produits de santé, plantes
ou toxiques en cours de grossesse
o Anomalies dépistées aux échographies fœtales
o Déroulement de l’accouchement :
o Présentation (céphalique, siège, frontale, transverse)
o Durée du travail
o Fièvre maternelle
o Rupture prématurée des membranes
o Durée de la rupture des membranes (poche des eaux)
o Abondance et couleur du liquide amniotique
o Anomalies du rythme cardiaque fœtal
o Mode d’analgésie et autres médicaments administrés
o Voie d’accouchement basse ou haute (césarienne)
o Extraction instrumentale (ventouse, forceps)
o Etat néonatal à la naissance et dans les premières heures de vie:
o Adaptation à la vie extrautérine, score d’Apgar.
o Sexe, Age gestationnel, Poids de naissance, Taille et périmètre crânien
o Soins néonataux reçus : ventilation au masque, intubation, massage
cardiaque externe, adrénaline, autres médicaments, vitamine K, collyre
antibiotique.
o Recherche systématique de malformations.

o Alimentation de l’enfant :
o Allaitement maternel, allaitement artificiel, allaitement mixte
o Diversification alimentaire: date et mode d’introduction des aliments
o régime alimentaire et équilibre nutritionnel

o Développement psychomoteur, identifier l’âge de :


o tenue de la tête,
o contact visuel,
o sourire,
o station assise,
o station debout,
o marche avec appui,
o marche sans appui,
o montée et descente des escaliers,
o langage
o Statut vaccinal (quels vaccins, leur dates, rappels éventuels)
o Evolution de la courbe de croissance sur le carnet de santé de l’enfant
o Evolution de la scolarité
o Antécédents pathologiques (maladie-hospitalisation)

C- L'HISTOIRE DE LA MALADIE :

a) Début des symptômes, mode d’installation (brutal ou progressif)


b) Mode d’évolution : rythme, durée.
c) Facteurs déclenchant ou améliorant les troubles
d) Intensité sévérité, retentissement
e) Manifestations et symptômes associés
f) Thérapeutiques instaurées, quels médicaments et réponse au traitement
g) Bilan paraclinique réalisé.
h) Evolution : aggravation, stagnation ou amélioration .

D- EXAMEN CLINIQUE
I. EXAMEN CLINIQUE GENERAL :
- Température
- Poids (DS)
- Taille (DS)
- Périmètre crânien (DS)
- Périmètre brachial
o IMC.
o Stade de développement pubertaire (stade de Tanner)
Les mensurations sont à reporter sur les courbes de croissance et à interpréter en fonction de
l’âge de l’enfant

o Examen des téguments:


o Rechercher une cyanose, un ictère, une pâleur, un purpura,
o Rechercher une éruption cutanée et préciser ses caractéristiques (macules,
papules, pustules, vésicules, bulles...), sa topographie
o Rechercher un syndrome œdémateux
o Examen du cuir chevelu (alopécie, pelade, pédiculose…)

II. Examen cardio-vasculaire :

1-Pression artérielle:
- Manomètre avec brassard gonflable variable en fonction de l’âge (nouveau né, nourrisson et
grand enfant)
- Interpréter les chiffres tensionnels selon les normes pour l’âge

2. Examen physique cardiaque :


a. Inspection
b. Palpation
c. Auscultation : Interpréter la fréquence cardiaque selon les normes pour l’âge.

3. Examen vasculaire artériel.


a) Palpation des pouls périphériques:
o Membres supérieurs:Radial, cubital, Huméral
o Membres inférieurs : Fémoral (primordial nouveau né, nourrisson) Poplité, Tibial
postérieur, Pédieux
b) Auscultation :
o Artères fémorales, artères carotides, aorte abdominale

4. Examen vasculaire veineux: Oedèmes,

III -EXAMEN PULMONAIRE :

1. Inspection:
o Chercher un hyppocratisme digital, une déformation thoracique, une
cyanose,
o Apprécier la fréquence respiratoire et la comparer aux normes pour l’âge
o Recherher des signes de détresse respiratoire : tirage sus-sternal et tirage
sus-claviculaire, battement des ailes du nez
o Reconnaitre un bruit respiratoire anormal : stridor, cornage, ronflement,
geignement

2. Palpation:
o Amplitude respiratoire
o Transmission des vibrations vocales

3. Percussion:
o Rechercher des zones de matité ou d’hypersonorité

4. Auscultation:
o Rechercher des râles pulmonaires : crépitant, ronflant, sibilant

IV - Examen de l’appareil digestif 

1. Inspection:
- État de la cavité buccale, aphtes, ulcération …
- Etat buccodentaire, dentition
- État des téguments: cicatrices, ictère, angiomes stellaires...
- Forme et volume de l’abdomen :
 Reconnaitre une circulation veineuse collatérale porto-cave
 Rechercher et reconnaitre une distension abdominale : météorisme, ascite,
augmentation du volume d'un viscère
 Reconnaitre et chercher une masse abdominale

2. Auscultation
- Rechercher des bruits hydro-aériques intestinaux
- Rechercher et reconnaître un souffle : aorte, artères rénales, artères iliaques

3. Percussion:
Rechercher des zones de matité, un empâtement..

4. Palpation:
- Rechercher et mesurer une hépatomégalie (mesurer la flèche hépatique en
centimètres)
- Rechercher et mesurer une splénomégalie
- Rechercher une ascite et apprécier son abondance.
- Examiner les orifices herniaires
- Préciser devant toute masse abdominale :
Topographie, Taille (cm), Forme, Contour, Consistance (molle, rénitente ou dure),
Nature (solide, liquide ou gazeuse), Sensibilité et Mobilité

5. Examen de la marge anale


- En position genu-pectoral ou en décubitus latéral.

V- EXAMEN OSTEO-ARTICULLAIRE :

1. Signes fonctionnels :
Identifier les caractéristiques cliniques d'une douleur articulaire.
Opposer une douleur mécanique et une douleur inflammatoire axiale et périphérique
Opposer les douleurs provoquées par la mobilité active, passive et contre résistance
Reconnaître et mesurer un déverrouillage matinal
2. Examen physique de l'épaule:
Examen physique d’une articulation: inspection, palpation des repères osseux,
épanchement, étude de la mobilité active et passive.
Identifier les principaux repères anatomiques de l'articulation de l'épaule (acromio-
claviculaire, gléno-humérale…)
Examiner la mobilité active et passive de l'épaule
3. Examen physique du genou :
Examiner l'articulation du genou (interligne fémoro-tibiale, tendon rotulien, facettes
rotuliennes, creux poplité, insertions ligamentaires…)
Rechercher un choc rotulien, une hyperlaxité ligamentaire (tiroir)
4. Examen physique du rachis :
Examiner la mobilité sagittale et frontale du rachis (indice de Schöber)
Rechercher et mesurer l’angle de scoliose
Pratiquer la manœuvre de Lasègue

5-Examen physique de la cheville :


Localiser les principaux repères anatomiques de l'articulation de la cheville
(malléoles interne et externe, ligaments, …)

6-Sémiologie radiologique :
- Reconaitre les principaux repères anatomiques sur une radiographie: du rachis
lombaire, de la hanche et du bassin et du genou

VI - EXAMEN NEUROLOGIQUE :
(Examen neurologique du nouveau né voir paragraphe suivant)

1. Motricité:
o Tonus musculaire
o Résistance musculaire à l’étirement passif
o Force musculaire :
Globale: Barré, Mingazinni
Segmentaire
Cotation de la force musculaire:testing entre 0 et 5
2. Réflexes:
o Réflexes ostéo-tendineux:
o Percussion rapide et directe du tendon musculaire
o Contraction unique du muscle correspondant
o Réflexes à point de départ cutané
o Réflexe cutané plantaire: signe de Babinski
o Réflexes cutanés abdominaux
3. Sensibilité
o Cutanée
o Tactile
o Douloureuse (pique-touche)
o Thermique
o Proprioceptive
o Sens de position et de mobilisation des orteils
o Sens des vibrations
o Epreuve de Romberg
4. Nerfs crâniens:
o I: Olfactif
o II: Optique
o III: Moteur oculaire commun
o IV: Pathétique
o V: Trijumeau
o VI: Moteur oculaire externe
o VII: Facial
o VIII:Cochléo-vestibulaire
o IX: Glosso-pharyngien
o X: Pneumogastrique
o XI: Spinal
o XII: Grand hypoglosse

5. Fonctions supérieures:
o Conscience : Connaissance de soi et de l’environnement
o Langage
o Mémoire
o Praxie, gnosie

VII. EXAMEN URO-NEPHROLOGIQUE :

1. Examen macroscopique des urines et bandelette urinaire


2. Palpation :
 Fosses lombaires (recherche de contact lombaire)
 Points urétéraux
 Hypogastre (recherche globe vésical)
3. Examen des organes génitaux
4. Reconnaitre les anomalies de différentiation sexuelle

IX. EXAMEN DES AIRES GANGLIONNAIRES :

Préciser : Taille, nombre, sensibilité, consistance et mobilité des aires ganglionnaires


(Cervicales, Sus claviculaires, Axillaires, Epitrochléennes, Inguinales, Poplitées)

X. EXAMEN DES ORGANES GENITAUX :

Inspection de: Grandes lèvres, Petites lèvres, Clitoris, Méat urétral, Ouverture vaginale et de
l’hymen.
Examen des seins:

o Inspection: Patiente assise : Aspect de la peau, dimension et symétrie des seins aspect
des mamelons
o Palpation : Palpation des quatre quadrants
o Recherche d’un écoulement mamelonnaire

CONCLUSION CLINIQUE
Synthétiser l’observation clinique, en individualisant le problème (rassembler les mots
clés, les symptômes en syndromes) afin d’évoquer les diagnostics les plus probables.

LES DIAGNOSTICS À EVOQUER

Formuler des hypothèses diagnostiques par ordre de vraisemblance en l’argumentant en tenant


compte de l’urgence.

ELABORER UNE STRATEGIE DE PRISE EN CHARGE :

- Enumérer les bilans paracliniques (biologique, radiologique et exploration) à


demander.
- Et /ou prescrire une prise en charge adaptée au degré d’état d’urgence de l’enfant
- En fonction de la gravité de l’état clinique, poser l’indication d’une hospitalisation.

SUIVI ET EVOLUTION DU PATIENT :

- Préciser :
o le diagnostic retenu et l’argumentation
o les gestes techniques à réaliser
o le traitement prescrit
oLes conseils à prodiguer à l’enfant et à sa famille
o Le pronostic et les paramètres de suivi du patient à court, moyen et long terme.