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Ce document ne doit pas dépasser 4 pages au total et doit être envoyé uniquement en format PDF.
Ce cadre et les paragraphes rouges ci-dessous sont destinés à vous aider à compléter la fiche.
Merci de les supprimer avant envoi.
Attention : aucune institution (Ordre des Médecins, URPS-ML …/…) ne doit être sollicitée pour éventuellement
contribuer au travail présenté, sans validation préalable de cette fiche par la Commission des thèses du DMG de
Rennes.
Interne
Lors de travaux collectifs, une fiche de thèse par interne doit être rédigée, cependant vous devez indiquer l'identité et les
coordonnées de tous les internes impliqués dans le travail et décrire rapidement la contribution de chacun.
Nom de famille :__________________________________________________________________________
Nom d’usage : ___________________________________________________________________________
Prénom : ______________________________________________________________________________
Date de naissance : |__||__||____| Année ECN : |____|
Semestre en cours : 1 2 3 4 5 6 Stage actuel : _____________________________________
6 semestres validés ? oui non
DES validé ? oui non
Courriel :_______________________________________________________________________________
Si travaux collectifs, noms et prénoms des autres internes impliqués :
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
Directeur de thèse
Nom et prénom : ________________________________________________________________________________
Courriel : ______________________________________________________________________________________
Quelle est la spécialité du directeur de thèse : _________________________________________________________
Quel est son lieu d’exercice :
V- Références bibliographiques
5 à 20 publications scientifiques ou de littérature grise à rédiger selon les normes de Vancouver.