Vous êtes sur la page 1sur 9

UNIVERSITE D’ALGER

BENYOUCEF BENKHEDDA
FACULTE DE MEDECINE D’ALGER
DEPARTEMENT MOHAMED MAHERZI

LITHIASE DE LA VOIE BILIAIRE


PRINCIPALE
Module de Gastro-entérologie (4ème année de Médecine)

Docteur Noureddine Ait Benamar


Service de Chirurgie Générale
Clinique Djillali Rahmouni
Dr N. Ait Benamar: Lithiase de la voie biliaire principale

SOMMAIRE

I. INTRODUCTION
II. EPIDEMIOLOGIE
III. PHYSIOPATHOLOGIE
IV. ANATOMIE PATHOLOGIQUE
V. DIAGNOSTIC POSITIF
V.1. Clinique
V.1.1. Diagnostic préopératoire
V.1.2. Diagnostic peropératoire
V.1.3. Diagnostic postopératoire
VI. EXPLORATIONS
VI.1. Echographie transpariétale
VI.1.2. Cholangiographie peropératoire (CPO)
VI.1.3. Cholangio-pancréatographie rétrograde per endoscopique (CPRE)
VI.1.4. Echoendoscopie
VI.1.5. CholangioIRM
VI.1.6. Tomodensitométrie (TDM)
VII. TRAITEMENT
VII.1. Objectifs
VII.2. Moyens
VII.2.1. Voies d’abord
VII.2.2. Chirurgie
VII.2.3. Sphinctérotomie endoscopique
VII.2.3. Indications

VIII. CONCLUSION

2
Dr N. Ait Benamar: Lithiase de la voie biliaire principale

I. INTRODUCTION
On désigne par lithiase de la voie biliaire principale (LVBP), la présence d’un ou
de plusieurs calculs depuis les canaux biliaires droit et gauche jusqu’à
l’abouchement vatérien du cholédoque. Elle est souvent secondaire à la migration
des calculs vésiculaires par voie transcystique ou à la faveur d’une fistule bilio-
biliaire. Parfois le calcul provient des canaux intrahépatiques conséquence d’une
pathologie hépatobiliaire (Maladie de Caroli). Rarement le calcul se forme insitu
en amont d’un obstacle, soit organique (tumoral ou inflammatoire), soit
fonctionnel (Dysfonctionnement de l’Oddi). C’est une complication fréquente de
la lithiase vésiculaire pouvant entrainer une angiocholite et/ou pancréatite aigue,
mettant le pronostic vital en jeu. La LVBP est le plus souvent asymptomatique, de
découverte fortuite à l’occasion d’une cholangiographie au cours d’une
cholécystectomie. Parfois, elle se traduit par la triade de Charcot qui signe
l’obstruction de la voie biliaire principale (VBP). Son diagnostic a bénéficié de
l’apport de l’imagerie en occurrence la cholangiographie par résonnance
magnétique (CholangioIRM).
La prise en charge thérapeutique de la LVBP n’est pas univoque. Il y a une trentaine
d’années elle était du seul ressort chirurgical, puis apparait la sphinctérotomie
endoscopique qui a proposé une nouvelle approche alternative ou complémentaire du
traitement par laparotomie. L’avènement de la laparoscopie qui a conquis la lithiase
vésiculaire, s’est avérée actuellement une approche séduisante de la LVBP. La plupart
des malades ayant une LVBP sont traités de façon diverse, le tout chirurgical surtout
coelioscopique, chirurgie suivie de sphinctérotomie endoscopique. Cette diversité
thérapeutique ne permet pas d’asseoir un consensus pour une prise en charge
uniforme, et nous incite à proposer au malade la stratégie la moins invasive et la mieux
maitrisée.

3
Dr N. Ait Benamar: Lithiase de la voie biliaire principale

II. EPIDEMIOLOGIE

La LVBP complique 20 à 25 % des lithiases vésiculaires. A l’instar de la lithiase


vésiculaire, la LVBP est une pathologie à prédominance féminine (5 femmes/1
homme), touchant avec prédilection la tranche d’âge entre 40 et 50 ans. La prévalence
de la LVBP est de 12% (7 à 20%), elle augmente avec l’âge du malade, l’ancienneté
des symptômes et la présence des complications (cholécystite aigue, angiocholite,
pancréatite aigue).

III. PHYSIOPATHOLOGIE
Le plus souvent, la LVBP est asymptomatique, les calculs sont alors flottants dans la
VBP, même en présence d’un empierrement cholédocien, laissant une surface
perméable à l’écoulement de bile qui doit être supérieure ou égale à 3 mm². Lorsque le
ou les calculs sont obstructifs, la LVBP devient symptomatique, se traduit par la triade
de Willard et Perrin caractérisée par la succession de trois signes cliniques qui
s’installent en 72 heures.
L’obstruction par le calcul entraine une dilatation des voies biliaires intra et extra-
hépatiques en amont de l’obstacle, qui se traduit par une douleur de type mécanique,
c’est la colique hépatique. La stase biliaire, d’abord stérile, va être contaminée par des
germes apportés par voies canalaire et hématogène. Il en résulte l’installation d’une
fièvre accompagnée de frisson (fièvre canalaire). L’ictère apparait au bout de 72
heures, lorsque les capacités de stockage de bile par le foie et de filtration par les reins
sont dépassées. Il est de type rétentionnel avec urines foncées et selles décolorées.

IV. ANATOMIE PATHOLOGIQUE


Le calcul de la VBP est 9 fois sur 10 d’origine vésiculaire, il est alors de forme
prismatique, à facettes. La migration du calcul se fait le plus souvent à travers le canal
cystique, rarement par l’intermédiaire d’une fistule bilio-biliaire. Lorsque la
lithogénèse se fait insitu, le calcul est dit autochtone, il épouse le cholédoque, prenant
la forme en bout de cigare. La lithiase autochtone suppose l’existence d’une gêne à

4
Dr N. Ait Benamar: Lithiase de la voie biliaire principale

l’écoulement biliaire par une tumeur du carrefour biliopancréatique ou une anomalie


de la jonction biliodigestive (oddite, diverticule). Un malade sur cinq présente une
micro lithiase (taille < 5 cm), le calcul peut être unique ou multiple voir empierrement
lorsque le nombre dépasse 10, pouvant laisser des interstices entre les calculs
permettant l’écoulement de la bile. La localisation pédiculaire est la plus fréquente,
mais le siège rétro pancréatique caractérisé par un calibre réduit, expose le plus
souvent à l’enclavement du calcul entrainant un obstacle complet au flux biliaire.
Parfois, le calcul s’incruste dans l’ampoule entrainant le syndrome d’Oppie à l’origine
d’un ictère et d’une pancréatite aigue.
La voie biliaire principale peut être de morphologie normale avec une bile claire jaune
or, voir dilatée en amont d’une lithiase obstructive. En l’absence de traitement, on
assiste à un épaississement de la paroi cholédocienne (cholédocite), voir pédiculite
dont les phénomènes inflammatoires vont intégrer tous les éléments du pédicule
hépatique (cholédoque, artère hépatique et veine porte). Dans ce cas là, la bile est
purulente, parfois blanche due à la déconjugaison de la bile par les bactéries
renfermant une enzyme spécifique, témoignant de la chronicité de l’obstruction du flux
biliaire.
La vésicule biliaire est dans la majorité des cas le siège d’une inflammation aigue,
subaigüe, ou chronique voir scléroatrophique. Dans certains cas, le diagnostic de la
LVBP est posé après l’ablation de la vésicule biliaire.
En amont de la VBP, le foie peut être normal, comme il peut être le siège d’une
cholestase en cas d’obstacle complet, pouvant évoluer vers l’installation de micro
abcès et la cirrhose biliaire secondaire.

V. DIAGNOSTIC POSITIF
V.1. Clinique
V.1.1. Diagnostic préopératoire : La découverte de la LVBP peut se faire de
façon fortuite à l’échographie abdominale au décours d’une lithiase vésiculaire. Dans
plus de 20% des cas, la symptomatologie est évidente devant un tableau clinique fait
de douleur à type de colique hépatique, fièvre canalaire, et ictère (Triade de Villard et

5
Dr N. Ait Benamar: Lithiase de la voie biliaire principale

Perrin). Le diagnostic de la LVBP peut se faire au cours d’une complication septique


majeure, c’est l’angiocholite pouvant évoluer vers l’insuffisance rénale désignée sous
le terme de l’angiocholite urémigène qui est dramatique pour le malade. Celle-ci
constitue une urgence médicochirurgicale, nécessite une décompression des voies
biliaires.
Devant une lithiase vésiculaire symptomatique, la recherche de La LVBP doit être
discutée en fonction de la présence signes prédictifs de LVBP, fondés sur des critères
cliniques, biologiques et échographiques qui pourraient nous amener à réaliser des
examens morphologiques qui ont la même performance que la cholangiographie per
opératoire.

V.1.2. Diagnostic per opératoire : Le diagnostic de la LVBP est fait dans 1/3
des cas en per opératoire par la palpation de calculs dans la VBP ou par la présence de
signes de présomption opératoires (stigmates de cholécystite, canal cystique large,
micro calculs, VBP dilatée) qui vont indiquer la réalisation d’une cholangiographie
élective. Sa découverte au cours d’une cholécystectomie rallonge considérablement le
geste et nécessite souvent une conversion lorsque l’intervention est pratiquée sous
cœlioscopie.

V.1.3. Diagnostic postopératoire : La LVBP est diagnostiquée à distance


d’une cholécystectomie témoignant de l’insuffisance diagnostique et thérapeutique au
cours de la première intervention.

VI. EXPLORATIONS
VI.1. Echographie trans pariétale : Elle est faite de manière systématique
dans le diagnostic de la lithiase vésiculaire. Pour le diagnostic de la LVBP, sa
sensibilité est médiocre (18-75%). C’est un examen opérateur dépendant, la dilatation
de la VBP peut être absente. Actuellement, quatre examens ayant une sensibilité et
spécificité d’au moins 90%.

VI.2. Cholangiographie per opératoire : Elle semble réalisable sous


laparoscopie chez au moins 90% des malades.
6
Dr N. Ait Benamar: Lithiase de la voie biliaire principale

VI.3. Cholangiographie per endoscopique (CPRE) : Sa performance est


excellente (Sensibilité Se=90%, Spécificité Sp=100%). C’est un examen qui nécessite
une anesthésie générale et expose à des complications (3 à 5% de pancréatite). Elle ne
peut être conçue comme un examen diagnostique mais doit être toujours prescrite dans
une intention thérapeutique, c'est-à-dire que la CPRE constitue le premier temps d’une
sphinctérotomie endoscopique.

VI.4. Echo endoscopie : Quand elle est réalisée par un expert, sa


performance est excellente (Se et Sp proches de 100%). Technique peu invasive mais
elle nécessite une anesthésie générale et ses résultats dépendent beaucoup du savoir
faire de l’opérateur.

VI.5. CholangioIRM : C’est une méthode non invasive, de performance


excellente (Se>90%, Sp proche de 100%), s’effectue sans anesthésie générale. C’est
un examen rapide (moins de 15 mn), ne nécessitant aucune préparation du patient et
peut être pratiquée chez des patients fatigués. Le contraste spontané induit par la bile
rend inutile l’utilisation de produit de contraste, évitant les réactions allergiques aux
produits iodés ou le sepsis liés aux injections intracanalaires. En contre partie, la
cholangioIRM ne permet d’effectuer de prélèvement in situ ni d’effectuer un
traitement.

VI.6. Tomodensitométrie : Compte tenue de ses performances médiocres, la


TDM classique n’a pas de place dans l’approche diagnostique préopératoire de la
LVBP. La TDM hélicoïdale offre de meilleures images que celles de la TDM
conventionnelle.

7
Dr N. Ait Benamar: Lithiase de la voie biliaire principale

IX. TRAITEMENT
VII.1. Objectif
L’objectif du traitement est d’enlever le réservoir à calcul, de désobstruer la VBP et
de rétablir un flux biliaire.

VII.2. Moyens
On dénombre plusieurs procédés thérapeutiques. Il peut être proposé aux malades
présentant une LVBP les cinq traitements :
- Le tout chirurgical qui reste la référence.
- La sphinctérotomie endoscopique seule.
- La sphinctérotomie endoscopique précédant la cholécystectomie.
- Laparoscopie/Conversion.
- Laparoscopie suivie d’une sphinctérotomie endoscopique en cas d’échec
VII.2.1. Chirurgie : Les voies d’abord sont variables, on distingue la
laparotomie médiane sus ombilicale (LMSO), la sous costale droite et l’abord
coelioscopique.
L’intervention commence par une cholécystectomie suivie d’une cholangiographie
peropératoire de détection. La CPO permet de renseigner sur la taille du cholédoque, le
type et le nombre de calculs, la perméabilité ou non de l’Oddi, l’intégrité des voies
biliaires intra hépatiques et recherche d’autres anomalies spécifiques.
L’extraction de calculs peut se faire par voie trans cystique, par cholédochotomie ou
par Sphinctérotomie chirurgicale. Le matériel utilisé pour l’extraction de calculs
comporte des pinces rigides (pinces de Mirizzi, sonde à panier type Dormia, sondes à
ballonnet type Fogarty). La vérification de la vacuité de la voie biliaire est capitale
pour ne pas laisser en place des calculs communément appelés lithiase résiduelle. Elle
se fait par une CPO de contrôle ou par cholédochoscopie. Cette dernière documente un
taux moyen de 15% de calculs résiduels. La sécurité apportée par le contrôle
endoscopique biliaire permet de diminuer la fréquence des anastomoses bilio
digestives dites de sécurité, c'est-à-dire pratiquées dans la crainte d’un calcul résiduel.
8
Dr N. Ait Benamar: Lithiase de la voie biliaire principale

On termine l’intervention, soit par un drainage biliaire externe (drain de Kehr : DDK,
drain transcystique : DTC), soit par une cholédochotomie idéale, soit par une
anastomose biliodigestive (cholédoco-duodénostomie, hépatico-jejunostomie).
VII.2.2. Sphinctérotomie endoscopique (SE) : Elle est réalisée par une
incision du sphincter commun bilio pancréatique et du sphincter propre du cholédoque.
Elle permet d’aborder la VBP de façon rétrograde. L’indication principale de la SE est
le traitement non chirurgical de la LVBP. Les échecs techniques sont liés
essentiellement à la difficulté du cathétérisme biliaire par anomalie anatomique de la
papille. Parfois, la SE est impossible à réaliser chez un patient ayant subit une
gastrectomie type Billroth 2. La morbidité est estimée à 10%, les complications aigues
sont de type hémorragique (2%) par blessure du rameau de l’artère rétro duodénale,
perforation rétro duodénale, pancréatite aigue (5,4%) et rarement angiocholite de
reflux. Les complications tardives sont représentées par la lithiase résiduelle ou
récidivante de la VBP, la sténose de la sphinctérotomie souvent associée à la récidive
lithiasique.

VII.3. Indications
L’indication thérapeutique dépend de la présence ou de l’absence de la vésicule
biliaire au moment du diagnostic de la LVBP. Dés lors, chez les malades déjà
cholécystectomisés, la sphinctérotomie endoscopique est le traitement approprié, de
même pour les malades à risque opératoire, présentant une LVBP avec vésicule
biliaire en place. Le risque d’observer une cholécystite aigue lithiasique à distance de
la SE n’est que de 10%. L’indication opératoire est controversée devant un malade
opérable avec vésicule biliaire en place car les traitements proposés sont des plus
variés. Deux procédés thérapeutiques s’opposent, le tout chirurgical ou SE suivie de la
cholécystectomie par laparotomie ou par laparoscopie.