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TABLE DES MATIERES
1 INTRODUCTION GENERALE
1.1 Contexte et justification
1.2 Objectifs
1.3 Livrables
1.4 METHODOLOGIE
1.4.1 Nature de l’étude
1.4.2 Cible
1.4.5 Echantillonnage
2.1.1.2 Pertinence du MAA par rapport aux besoins des gestionnaires et utilisateurs des programmes de
santé
2.1.1.3 Pertinence du MAA par rapport à l’accès universel aux services sanitaires
2.1.1.4 Pertinence du MAA par rapport à l’offre, la demande et la qualité des soins de la SMNEA
2.1.1.5 Niveau de qualité et de conformité des activités MAA par rapport aux normes standards
3.1.2.2 Efficacité de la gestion des goulots d’étranglement et barrières à la provision et à l’accès aux
services de santé
3.1.2.3 Adéquation des mécanismes de coordination des acteurs aux trois niveaux de la pyramide sanitaire
3.1.2.4 Contribution des outils conçus à la qualité des résultats (Proposition : ceci peut devienne une
hypothèse)
3.1.2.5 Contribution de renforcement des capacités à l’autonomie de la pratique du MAA au niveau des
ZS et de DPS
3.1.2.6 Options pour prévenir la quasi dépendance des ZS et DPS par rapport à l’appui technique du
niveau central
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6 CHAPITRE 5 COUVERTURE ET INTEGRATION DES ZUH
6.1 Intégration équitable des ZUH
6.1.1 Contribution du MAA à l’intégration équitable des ZUH dans le paquet d’interventions
correctrices
6.1.1.2 Mise en œuvre cohérente des interventions correctrices entre ZUH et Zones de développement
6.1.2 MEO adaptée au contexte et besoins des ZS, DPS et programmes sectoriels
7.1.4 Effets du MAA sur la révision des Plan Opérationnels des ZS, AS
7.1.5 Importance, bénéficiaires, circonstances de la production des résultats escomptés par le MAA
7.1.8 Importance de l’induction des résultats escomptés à court et moyen terme par la MEO du MAA
selon les bénéficiaires et les circonstances
7.1.9 Importance de l’appropriation des pratiques familiales essentielles par les ménages
7.1.11 Importance du fondement de l’élaboration des politiques, plans et programmes de santé sur les
évidences
7.1.18 Intégration des effets inattendus induits dans le Plan de MEO du MAA
10 CONCLUSIONS ET RECOMMANDATIONS
- Situation de la réponse à la question (la somme des résultats, qu’est-ce qui soutient ça, c’est-à-
dire il y a la nuance)
- Lister les principales évidences
- Exprimer ce qui a marché, ce qui a moins marché et ce qui n’a pas marché
- La recommandation ne porte que sur les menaces et sur ce qui a moins marché
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1 INTRODUCTION GENERALE
10.1 Contexte et justification
La République Démocratique du Congo (RDC) compte toujours parmi les pays qui portent le plus
lourd fardeau de mortalité maternelle et infantile dans le monde et qui n’ont pas atteint les
objectifs du millénaire pour le développement. Les taux de mortalité maternelle et infanto-
juvénile restent très élevés. En effet, les 1données disponibles dans le secteur de la santé montrent
que de 2010 à 2013, le taux de mortalité infanto-juvénile est passé de 158 à 104 ‰ (MICS 2010
et EDS 2013), passant ainsi de 465.000 à 306.000 enfants mourant chaque année avant leur 5ème
anniversaire. La mortalité infantile est passée de 97 à 58 ‰, soit 1 enfant sur 10 qui meurt encore
avant son 1er anniversaire. La mortalité néo-natale quant à elle est passée de 42 à 28‰. Le ratio
de mortalité maternelle est aussi très élevé (846 pour 100.000 naissances vivantes selon l’EDS
RDC 2013). Ce niveau de mortalité maternelle signifie qu’en RDC, plus 2 femmes meurent
chaque heure en donnant la vie. Par ailleurs, la RDC est un pays post-conflit où persistent encore
des poches d’insécurité notamment dans sa partie-Est, avec un impact négatif sur les
infrastructures sociales et sur toute une génération de personnes vulnérables, à savoir
principalement les enfants et les femmes enceintes. Dans le même temps, le taux brut de mortalité
est passé de 15,96 pour 10.000 habitants en 2011 à 15,16 en 2014. 2
Dans le cadre des Objectifs de Développement Durables (ODDs), les nouvelles cibles en rapport
avec la santé de la mère et de l’enfant constituent des défis qui interpellent le Gouvernement
Congolais au déploiement de stratégies appropriées afin d’atteindre les cibles de développement
fixées. En 2010, le Gouvernement a élaboré le Plan de Développement Sanitaire (PNDS-2011-
2015), décliné luimême en Plans d’actions Opérationnels (PAO) par les Zones de santé (ZS). Ces
plans devraient être suivis d’une manière régulière et réajustés en fonction des tendances
évolutives des résultats intermédiaires, afin de s’assurer de l’atteinte des objectifs. Cependant, cet
exercice de suivi et réajustement progressif a été limité par les insuffisances du Système National
d’Information Sanitaire (SNIS) qui devrait permettre de collecter, traiter, analyser et diffuser
l’information pour l’action. Malgré l’introduction du DHSI2 dans le système d’information, les
faiblesses opérationnelles dans les ZS n’ont pas permis d’élaborer des PAO sur la base des
priorités réelles déterminées par l’analyse des goulots d’étranglement du Système de santé. En
outre, les enquêtes MICS et EDS réalisées au niveau national et provincial sur une périodicité de
3 à 5 ans, ne permettent pas d’avoir des données factuelles et désagrégées sur la situation des
enfants et des femmes au niveau des ZS.
C’est dans ce contexte que l’approche du Monitorage Amélioré par Action (MAA) a été
introduite en RDC au niveau décentralisé avec des objectifs bien précis 3. Il s’agit d’un outil
proposé aux équipes cadres de zone de santé pour améliorer la gestion des programmes de santé
en termes de suivi et de mise en œuvre d’interventions spécifiques à haut impact dans leurs ZS,
sur la base d’indicateurs pertinents bien définis. Introduit depuis 1999, sous le leadership du
Ministère de la santé, le MAA a connu plusieurs évolutions inspirées par les expériences
1
MAA approche DPS, sept 2015
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PNDS 2016-2020, version finale du 29 avril 2016
3
(i) s’assurer que les interventions mises en œuvre par les structures de soins progressent
conformément aux objectifs fixés, (ii) identifier les goulots d’étranglement qui entravent le bon
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fonctionnement des structures de soins, (iii) analyser leurs causes, (iv) proposer des actions
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correctrices de 6 mois pour améliorer la couverture effective des interventions au niveau des aires
de santé et de la zone de santé, (v) micro-planifier la mise en œuvre des actions correctrices
antérieures. Ainsi, en 2012, le MAA fut introduit dans 5 ZS (ZS de MBANZA-NGUNGU au
Bas-Congo, KENGE au Bandundu, MIKALAYI au Kasaï Occidental, TSHILENGE au Kasai-
Oriental et KIROTSHE au Nord-Kivu) en initiant de nouvelles techniques (LQAS et Enquêtes
qualitatives) et en renforçant les capacités des acteurs locaux. En 2013, il fut porté à l’échelle
avec l’ambition d’atteindre l’ensemble des zones de santé de la RDC, mais le coût prohibitif de
l’ambition en a constitué le principal frein 4 et la revue s’est réalisée dans seulement 20 ZS. En
2014, le Ministère de la Santé a introduit l’approche de monitorage au niveau provincial
(approche DPS)5. Dans un premier temps cette dernière a été testée dans 3 Provinces (les DPS de
Kinshasa, Kwilu et Sud-Ubangi). Ensuite, elle a été étendue au niveau des 26 provinces du pays
de 2015 à 2016. Le Ministère de la santé de la RD Congo venait ainsi de recadrer son PNDS 2016
-2020 en PNDS 2019-2022 et ce recadrage a influencé la décision de conduire une revue du
MAA.
Après 5 ans de mise en œuvre de cette nouvelle approche au niveau national, l’UNICEF en
partenariat avec le Ministère de la santé, commandite la présente revue afin d’en évaluer le succès
et permettre ainsi une bonne planification opérationnelle en tenant compte des goulots
d’étranglement pour en dégager les solutions, cela en mettant l’accent sur (i) la capacité du niveau
central à promouvoir l’approche dans toutes les zones de province; (ii) la capacité des provinces à
adopter l’approche en tenant compte de leur contexte spécifique et individuel et (ii) l’adaptation,
la pertinence, la durabilité et le potentiel d’induction de changements rapides de la stratégie de
mise en œuvre, compte tenu du contexte.
10.2 Objectifs
Cette dualité d’objectifs lui confère le caractère d’une revue à la fois sommative et formative. Plus
spécifiquement, les objectifs suivants devront être atteints :
4
En 2014, mois de 25 ZS sur les 516 que compte la RDC avaient réalisé au moins un exercice de
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Monitorage. 5 En 2014, l’approche DPS a été testée dans trois DPS (Kinshasa, Kwilu, et le Sud-
Ubangi)
Dégager les leçons apprises et bonnes pratiques en vue de l’amélioration du modèle
tant au niveau de ses composantes, de sa mise en œuvre et de sa mise à l’échelle ;
Apprécier le MAA/DPS par rapport aux critères de la pertinence, efficacité, efficience,
l’impact (effets observables), la durabilité (pérennité), la couverture ainsi que par
rapport aux thèmes transversaux à savoir l’approche équité, l’égalité entre les sexes et
les Droits de l’Homme (avec des informations désagrégées selon le sexe, l’âge, le type
de zone, etc.),
Déterminer la valeur de l’approche sur trois aspects bien explicités dans les termes de
référence à savoir :
Le cadre conceptuel du MAA en mettant l’accent sur l’outil utilisé, la
méthodologie proposée, la contribution aux priorités nationales, liens
intersectoriels avec d’autres interventions, etc. ;
L’approche multi-composante à financer en mettant l’accent sur le coût de
mise en place et le coût d’utilisation dans des zones à contexte varié, les
gains observés, etc. ;
L’approche opérationnelle comprenant la mise en œuvre du MAA en
focalisant l’analyse sur les modalités de mise en œuvre dans les différentes
zones selon des contextes variés, barrières et goulots d’étranglements
observés, etc.).
10.3 Livrables
Les Termes de référence de la revue du MAA ont fixé cinq livrables à produire par le cabinet
d’études. Lesdits produits sont les suivants :
La revue a consisté dans une étude appréciative de la mise en œuvre du MAA , de ses résultats et
effets et de ses perspectives. Il s’est agi d’une investigation descriptive procédant par des techniques
qualitatives comme les entretiens, les discussions de groupe, études de cas et atelier participatifs de de
capitalisation et de projection sur les résultats produits par les autres techniques et par l’analyse de
contenu.
La revue a porté sur la période de la mise en œuvre du MAA de 2013 à 2018. En terme géographique,
la mise en œuvre du MAA s’est faite sur l’ensemble du territoire national. La revue quant à elle s’est
effectué sur un échantillon de 50% des provinces (13 sur 26). En termes d’acteurs, la revue a couvert
toutes les catégories de parties prenantes impliquées dans la mise en œuvre du MAA y compris les
acteurs institutionnels incluant l’UNICEF, le Ministère de la santé tant au niveau central que
décentralisé, les autres PTF (Banque Mondiale, USAID), impliqués dans les interventions à Haut
impact sur la Santé de la Mère, du Nouveau-né et de l’Enfant, les autorités administratives, les
communautés locales des ZS cibles, les structures communautaires de santé ainsi que les organisations
de la société civile.
10.4.2 Cible
3.Kwango
4.Kasaï oriental
5.Kasaï Central
6.
7.Lomami
8.
9.Sankuru
10.
8. Nord kivu
9. Ituri
10.Lualaba
13.Kongo central
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Effectif par Profil
2.Kwilu
3.Kwango
4.Kasaï oriental
5.Kasaï Central
6.Lomami
7.Sankuru
8. Nord kivu
9. Ituri
10.Lualaba
11.Sud ubangi
12.Haut lomami
13.Kongo central
Ensemble
12
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10.4.3 Techniques et outils de collecte
10.4.5 Echantillonnage
13. Kwango
14. Kasaï
oriental
15. Kasaï
Central
16.
17. Lomami
18.
19. Sankuru
20.
8. Nord kivu
9. Ituri
10.Lualaba
13.Kongo central
13. Lomami
14. Sankuru
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8. Nord kivu
9. Ituri
10.Lualaba
11.Sud ubangi
12.Haut lomami
13.Kongo central
9.Kwilu
10. Kwango
11. Kasaï
oriental
12. Kasaï
Central
13. Lomami
14. Sankuru
8. Nord kivu
9. Ituri
10.Lualaba
11.Sud ubangi
12.Haut lomami
13.Kongo central
Ensemble
10.4.8 Missions
Former les Equipes Cadres des Provinces et des ZS dans l’échantillonnage, la collecte
des données des Formations sanitaires et communautaires, ainsi que la supervision de
tout le processus de MAA ;
Former les acteurs IT dans la collecte des données des formations sanitaires
Former les Enquêteurs communautaires dans la collecte des données des Ménages
sur les Interventions à Haut impact sur la Santé de la Mère, du Nouveau-né et de
l’Enfant ;
Organiser la collecte et la saisie des données ;
Produire les Tableaux et les graphiques des indicateurs nécessaires permettant
l’identification des Goulots d’étranglement
Valider les données de SNIS sur la base des données collectées activement lors de
MAA.
Organiser les Focus Groups à différents niveaux des structures sanitaires pour aider à
l’analyse des causes des Goulots d’étranglement identifiés
Organiser les analyses participatives sur les CAUSES des Goulots d’étranglement
ressorties par les MAA et les Focus Groups.
Analyser les éléments à recadrer dans les PAO des Zones de santé
Organiser le débriefing sur les Résultats à tous les niveaux du Système de santé.
RQ1-révisée : Dans quelle mesure le MAA, dans sa configuration actuelle (objectifs MMA et
approche DPS) est suffisamment approprié et adéquat pour contribuer (i) aux objectifs
nationaux, (ii) à la satisfaction des besoins du système de santé, surtout au niveau décentralisé,
(iii) à la réalisation des engagements des autres acteurs nationaux et internationaux du
secteur, et (iv) à la satisfaction des besoins des utilisateurs des services y compris les enfants,
les femmes et les hommes ?
Dans 4/5ième des constats sur les variables, la majorité des informateurs variant entre 7/10 ième et 9/10ième
ont soutenu la pertinence des interventions monitorées vis-à-vis des objectifs/engagements et besoins
des acteurs nationaux et internationaux et des niveaux provincial et ZS. Les évidences favorables
incluent: la poursuite des objectifs globaux de santé (OMD4 &5) par le MAA, une planification et des
ajustements continus participatifs intégrant les préoccupations des parties prenantes, la prise en
compte des objectifs du niveau national qui entraine celle des objectifs des autres niveaux, la réponse
du MAA aux problèmes de santé principaux qu’adressent la plupart des PTFs, la participation des
parties prenantes aux processus opérationnels du MAA aboutissant à l’identification des activités de
résolution des goulots d’étranglement du système, la révision des PAO aux niveaux FOSA, ZS et DPS
pour résoudre les GE, l’appui pour la résolution des problèmes de santé, y compris l’interpellation des
PTFs pour soutien à la MEO. Le MAA contribue pour tous les acteurs à la disponibilité des données
de qualité, à la planification fondée sur les évidences, à l’amélioration de l'offre (qualité, quantité,
couverture), de la demande et la qualité de la santé en matière de réduction de la mortalité infantile et
16
maternelle. Cependant des limites ont été observées dont l’omission d’interventions décisives dans le
paquet suivi (PCME), la faible prise en compte de certaines actions comme la sensibilisation.
Page
L’impossibilité de tout pendre en compte, les effets pervers de la situation de conflit en RDC et
l’insuffisance de moyens financiers sont les facteurs explicatifs évoqués. La Pertinence de la mise en
oeuvre de l’approche vis-à-vis du guide du MAA concernant l’offre, la qualité et la demande des
services SMNEA a été médiocre, soutenue par 6/12ième des informateurs et certaines données
documentaires. Les principaux arguments favorables comprennent la non perception d’une différence
entre la mise en œuvre et le guide MAA par rapport à l’offre, à la qualité et à la demande des services
SMNEA; la qualité de l'encadrement par le niveau central ; la gratuité de certains soins aux femmes et
aux enfants (kits familiaux, CPN…); le suivi à domicile des femmes enceintes (RECO),
l’augmentation de l’utilisation des services par les femmes et les enfants (MDH). Cependant plusieurs
limites existent dont l’irrégularité et l’insuffisance des passages de MAA, le déficit en financement,
l’inaccessibilité économique des soins pour certaines populations (zones sans FOSA publique ;
pratiques de concussion5) et l’insuffisance qualitative des ressources humaines.
La position dominante, soit 8/9 ième des informateurs, soutient (1)la cohérence des
interventions monitorées par le MAA vis-à-vis des objectifs provincial. Seule la
catégorie des parties prenantes et des prestataires répondait à la question
concernée. Car Le MAA et sa mise en œuvre permet de déterminer les écarts entre
l’offre et la demande des soins de santé et dans le cadre de la santé de la
reproduction, plusieurs formations ont été assurées pour le compte du personnel
avec disponibilité d’intrants. Cependant, dans le domaine tel celui du VIH et celui du
PEV, les Zones de Santé sont encore buttés au problème des ruptures répétées en
intrant ; lesquelles ne permettent pas d’atteindre les objectifs fixés dès le départ ;
toutes les interventions programmées sont opérationnelles . Cependant, il y a
lieu de noter l’omission des quelques interventions importantes notamment dans
le domaine nutritionnel et celui du village assainis. Leur mise en œuvre pouvait
éventuellement contribuées à l’atteinte des objectifs poursuivis ; pour 8/9 des
répondants (2) la pertinence du MAA par rapport aux besoins des gestionnaires et
utilisateurs des programmes de Santé s’explique grâce au renforcement des
capacités des prestataires, à l’appui logistique et matériel et au recadrage du Plan
d’Action Opérationnel. Lesquels ont été réalisés durant les cinq années de mise en
œuvre tant au niveau provincial qu’à celui des Zones de Santé
Pour le 1/9 restant, aucun argumentaire soutenable n’a été avancé quant à ce. La
pertinence du MAA par rapport à (3) l’accès universel aux services sanitaires
s’explique dans la mesure où le MAA permet de déceler les écarts et déficits relatifs
au SMNEA ; En plus, il permet de recadrer le PAO de la Division Provinciale de
Santé quoique les moyens tels que recommander par le Guide MAA n’ont pas du
tout suivis. Des avis recueillis auprès des parties prenantes et prestataires soit 10/11,
l’on notera que la pertinence du MAA par rapport à (4) l’offre, la demande et la
qualité apparait notamment aux travers de l’accessibilité aux services de santé :
Ceci est devenu possible notamment grâce au rapprochement qui existe entre la
communauté et les FOSA ; le renforcement de capacités : En particulier le
renforcement du personnel soignant ; la disponibilité des médicaments dans les
structures : La mise en Œuvre du MAA a permis de remonter et équilibrer la
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5
Concussion selon le Larousse : «Infraction commise par un représentant de l'autorité publique ou une
Page
personne chargée d'une mission de service public qui, sciemment, reçoit, exige ou ordonne de percevoir une
somme qui n'est pas due.»
disponibilité en intrant qui posait d’énormes problèmes avant ; L’approche
communautaire (participation communautaire considérée comme la plaque tournante
de toutes les activités des soins de santé) ; L’apport soutenu en infrastructures tels
les équipements et matériels : Grâce à la mise en œuvre du MAA, les équipements
médicaux et les matériels précisément du domaine de la maternité pour enfants et
mères, des intrants appropriés pour la femme exceptionnellement et des vaccins des
femmes et enfants ont sensiblement été améliorées dans l’ensemble des Zones de
mise en œuvre. A tout cela, l’on peut également ajouter la distribution de la MIILD,
GTPA : gestion de la troisième phase d’accouchement, l’allaitement maternel
exclusif, le planning familial, CPS et la livraison du paquet VIH.
Les avis des informateurs indiquent que les interventions monitorées par l’approche MAA sont
pertinentes et en cohérence avec les objectifs au niveau provincial. Les principales évidences pour
soutenir cette position sont : la contribution à l’amélioration des PAO et programmes provinciaux,
l’amélioration de la qualité de l’offre de soins de santé et l’identification d’actions correctrices aux
goulots d’étranglement. Sauf qu’il faudrait accompagner et appuyer le plan de redressement en rapport
avec les objectifs provinciaux. Par ailleurs, la présence d’autres PTF dans la province constitue une
opportunité et que les interventions ponctuelles humanitaires d’urgences constituent une menace pour
le fonctionnement du système.
La cohérence du MAA est avérée dans l’identification des problèmes, dans la prise en charge, dans le
fonctionnement des services, dans la gestion des ressources humaines, dans la gestion des stocks et
dans la gestion des finances au niveau des ZS, des structures du niveau intermédiaire (DPS, IPS et
Programmes spécialisés).
En tenant compte des constats ci-haut évoqués, les interventions monitorées sont pertinentes et
cohérentes avec les objectifs au niveau provinciale. Les principales évidences pour soutenir cette
position sont : la contribution à l’amélioration des plans d’actions Opérationnels et programmes
provinciaux, l’amélioration de la qualité de l’offre de soins de santé, l’identification fiable des actions
correctrices appropriées aux goulots d’étranglement. Il faut signaler qu’il faudrait contribuer pour la
mise en œuvre du plan de redressement des structures pour la cohérence du MAA en rapport avec les
objectifs provinciaux. La présence d’autres PTF dans la province constitue une opportunité. Mais les
projets d’urgences sont une menace au bon fonctionnement du système sanitaire dans la province car
la population s’appuie plus aux actions humanitaires et en cas de rupture, elle relâche tous les acquis
du système.
Le MAA a contribué à la satisfaction des besoins des gestionnaires des programmes de santé par une
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d’activités et l’identification des insuffisances des prestataires des soins pour leur renforcement des
capacités.
L’approche MAA contribue aussi à l’amélioration de la qualité des interventions qui sont réalisées par
les prestataires des soins et contribue à améliorer l’accès de la population aux services des soins de
qualité en vue de la satisfaction de leurs besoins en matière des soins de santé.
Quel que soit le milieu, le niveau social ou économique, chaque personne devrait se rendre aux soins
car l’approche a levé les barrières financières auxquelles faisaient face les bénéficiaires des soins ; ce
qui favorise l’accès universel aux services de soins donnant ainsi à toutes les cibles (enfants, femmes
et hommes) la possibilité de survivre, de se développer et de s’épanouir pleinement, sans être soumis à
la discrimination, au parti pris ou au favoritisme. L’approche MAA a contribué à l’équité dans l’offre,
la qualité et la demande des soins de santé. Les différents facteurs ayant contribué à cette amélioration
sont la disponibilité des soins, l’accessibilité aussi bien financière que géographique avec des
pathologies qui sont prises gratuitement en charge ainsi que la création des centres avancés des soins
pour atteindre les bénéficiaires les plus éloignés. Cependant, il faut noter que des ruptures récurrentes
des stocks de médicament handicapent fortement l’équité dans l’offre des soins de santé. La
diminution du budget du MAA et l’existence d’un seul partenaire qui appuie l’approche sont une
menace à l’équité. Cependant, l’appui possible d’autres partenaires constituent une opportunité non
négligeable.
Le guide du MAA contient des éléments susceptibles d’améliorer l’offre, la demande et la qualité des
soins de santé, notamment en préconisant la sensibilisation et la responsabilisation des communautés
et en mettant en place des outils de collecte des données de qualité sur l’offre, la demande et la qualité
des soins de santé. Cependant, la mise en œuvre du MAA souffre encore de quelques défaillances dans
les ZS appuyées par l’UNICEF, notamment en ce qui concerne l’approvisionnement en médicaments.
Les évaluations basées sur l’exercice du MAA permettent d’identifier les interventions sectorielles en
faveurs des enfants et les informations collectées lors des passages MAA permettent de répondre aux
besoins de planification opérationnelles des ZS et de la DPS. En général, les constats sont favorables à
l’adaptation de la mise en œuvre du MAA aux besoins de la DPS, des ZS et des programmes sectoriels
Les constats recueillis auprès des informateur indiquent que les interventions monitorées
sont pertinentes et en cohérence avec les objectifs au niveau provincial. Les principales évidences pour
soutenir cette position sont : la contribution à l’amélioration des plans et programmes provinciaux,
l’amélioration de la qualité de l’offre de soins de santé, l’identification fiable des goulots
d’étranglement et des actions correctrices appropriées. Il convient cependant d’indiquer que le manque
d’un plan de redressement à mi-parcours a été identifié, lors de l’atelier provincial de capitalisation,
comme une menace à la cohérence du MAA en rapport avec les objectifs provinciaux. Par ailleurs, la
présence d’autres PTF dans la province constitue une opportunité.
L’approche MAA contribue à l’amélioration de la qualité des interventions qui sont réalisées
par les prestataires des soins et contribue à améliorer l’accès de la population aux services des soins de
qualité en vue de la satisfaction de leurs besoins en matière des soins de santé. De manière très
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concrète, Les solutions aux goulots aux actions correctrices répondent aux besoins des utilisateurs. On
Page
a également noté que l’approche MAA a contribué considérablement à la satisfaction des besoins des
gestionnaires des programmes de santé, spécialement en ce qui concerne l’évaluation des programmes,
le renforcement de capacités des prestataires, la planification d’activités et l’identification des
insuffisances dans le chef des prestataires des soins de santé.
Par ailleurs, les arguments avancés par les informateurs sont favorables à l’adaptation de la
mise en œuvre du MAA aux besoins de la DPS, des ZS et des programmes sectoriels. Par exemple,
l’évaluation basée sur l’exercice du MAA permettent d’identifier les interventions sectorielles en
faveurs des enfants et les informations collectées lors des passages MAA permettent de répondre aux
besoins de planification à tous les niveaux.
Plus précisément, le guide du MAA contient des éléments susceptibles d’améliorer l’offre, la
demande et la qualité des soins de santé, notamment en préconisant la sensibilisation et la
responsabilisation des communautés et en mettant en place des outils de collecte des données de
qualité sur l’offre, la demande et la qualité des soins de santé. Cependant, la mise en œuvre du MAA
souffre encore de quelques défaillances dans les ZS appuyées par l’UNICEF, notamment en ce qui
concerne l’approvisionnement en médicaments essentiels.
L’approche MAA a contribué à l’équité dans l’offre, la qualité et la demande des soins de
santé. Les différents facteurs ayant contribué à cette amélioration sont la disponibilité des soins,
l’accessibilité aussi bien financière que géographique avec des pathologies qui sont prises gratuitement
en charge et la création des centres avancés des soins pour atteindre les bénéficiaires les plus éloignés.
Cependant, il faut noter que des ruptures récurrentes des stocks de médicament handicapent
fortement l’équité dans l’offre des soins de santé. L’amenuisement des budgets du MAA et l’existence
d’un seul partenaire dans la ZS ont été pointé du doigt comme une menace à l’équité.
La pertinence du MAA par rapport aux besoins des utilisateurs et des gestionnaires des services de
santé est une évidence et tient du fait que les interventions monitorées ont constitué une réponse
adéquate et appropriée d’une part aux besoins des utilisateurs des services de santé, notamment les
enfants, les femmes et les hommes et, d’autre part, aux besoins des gestionnaires des programmes de
20
santé ciblés
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A partir de la mise en œuvre du MAA, le taux de mortalité infanto-juvénile a baissé du fait que les
interventions monitorées ont permis que les enfants bénéficient d’une prise en charge complète de
toutes les maladies à travers une intervention. L’approche MAA a mis en exergue la santé des mères
en subventionnant les soins, celles-ci ont renoncé aux anciennes habitudes relatives à l’accouchement
non assisté au profit des CPNs suite à un travail de sensibilisation fait en amont par les RECO. Par
rapport aux hommes, la baisse du coût de la maternité permet à l’homme de faire des économies et les
adolescents bénéficient quand même d’un tarif forfaitaire à l’hôpital général de référence.
La mise en œuvre du MAA a été adaptée au contexte et besoins des ZS, DPS et programmes sectoriels
au Kongo central. En effet, cette adaptation tient par l’expérimentation du MAA dans cette ZS qui a
servi pour pré-tester l’outil. Les résultats de cette phase expérimentale du MAA ont montré que la ZS
de Mbanza Ngungu était éligible à la mise en œuvre du MAA partant de ses goulots d’étranglement
identifiés, notamment le taux élevé de la mortalité maternelle et infanto-juvénile, l’existence de la
diarrhée, la malnutrition chez l’enfant, du paludisme grave, le taux élevé d’abandon des vaccins et une
faible couverture en CPN. L’identification de ces goulots d’étranglement ainsi que le ciblage des
actions correctrices pour inverser cette situation ont facilité l’adaptation de la mise en œuvre du MAA
au contexte et besoins des ZS, en particulier celle de Mbanza Ngunu au travers des interventions
monitorées
Les interventions monitorées ont produits les résultats escomptés à court et moyens termes.
Le cadre conceptuel du MAA ainsi que les résultats de sa mise en œuvre au Kongo Central constituent
une opportunité à capitaliser dans le sens de pérenniser les acquis des interventions monitorées. La
seule et unique menace demeure la rupture du financement en général et en particulier la rupture
d’approvisionnement en médicaments et intrants.
Par ailleurs, il sied de souligner que le cadre conceptuel du MAA ainsi que les interventions
monitorées dans les zones de santé exposées au MAA au Kongo Central constituent la plus grande
opportunité en termes d’expérience de micro planification, de capacités du personnel soignant, de
capacitation ménages dans la prise en charge de certaines pathologies de l’enfant ainsi que de la
dynamique communautaire à capitaliser dans l’optique de pérenniser ces acquis ou évidences
susmentionnées. Par ailleurs, la seule et unique menace soulignée par les personnes ressources
consultées est et demeure la rupture de financement en général et en particulier la rupture
d’approvisionnement en médicaments et intrants, ménage susceptible de mettre en cause la
pérennisation des acquis du MAA dans la zone sous examen
Dans le Lomami, les interventions monitorées par le MAA sont en cohérence avec les activités
planifiées à tous les niveaux du système sanitaire provincial. Le monitorage permet d’évaluer le
niveau de réalisation atteint de chaque activité planifiée. Les activités du MAA sont opérationnelles
dans 4 sur 16 ZS et englobent plusieurs aspects relatifs à la SMNEA. Aucune intervention qui peut
empêcher l’atteinte des objectifs définis n’a été omises. Le MAA permet d’évaluer le niveau de
réalisation des activités planifiées aussi bien au niveau des centres de santé qu’au niveau des bureaux
centraux des ZS. Le MAA a apporté une réponse aux besoins de bénéficiaires, de la communauté et
des gestionnaires des programmes de santé. De manière particulière, les besoins en matière de la santé
21
des enfants ont été satisfaits suite à une amélioration sensible de la qualité de la prise en charge et à
l’accompagnement des prestataires en termes des soins aux nouveau-né et de vaccination. Les besoins
Page
des femmes ont été satisfaits à travers une amélioration de l’accessibilité aux services (CPN,
accouchement assistés et couverture vaccinale) et la distribution des kits familiaux et d’accouchement.
Les gestionnaires de programmes de santé ont bénéficié du renforcement des capacités, notamment en
matière d’archivage et d’interprétation des données ainsi que de gestion des ressources humaines.
Les informateurs ont renseigné que les prévisions du MAA sont de nature à améliorer l’équité dans
l’offre des services de santé et qu’il n’y a pas de discrimination. Il en est de même de la demande et de
la qualité en matière de la SMNEA. Cependant l’équité géographique n’est pas assurée dans la mesure
où seules 4 sur 16 ZS bénéficient des appuis MAA, et la qualité n’est pas la même surtout en matière
de la santé de la mère. Il y a aussi manque d’équité en ce qui concerne l’accessibilité des soins hors
aires et hors zone. Les éléments suivants du guide MAA ont le potentiel d’améliorer l’offre, la
demande et la qualité des soins de santé pour différents bénéficiaires : l’utilisation d’un questionnaire
à échantillonnage aléatoire (Questionnaire LQAS), les interventions communautaires (sensibilisation
et réception des problèmes par les RECO), la couverture effective, la création des mutuelles de santé ;
l’archivage, la création des points focaux. En ce qui concerne la couverture effective, par exemple, la
ZS de Kabinda procède à la distribution des intrants et la maternité est à 58 % d’utilisation.
Par ailleurs, la mise en œuvre du MAA a été adaptée aux besoins des différents niveaux du système
sanitaire provincial à travers le renforcement des capacités. L’équipe cadre du niveau provincial
accompagne la réalisation des activités du MAA au niveau des ZS qui, à leur tour, encadrent les
structures opérationnelles. Le MAA a permis, à tous les niveaux de faire l’analyse situationnelle et
d’identifier les éléments de planification des activités. Les éléments de mise en œuvre qui
correspondent avec le guide du MAA sont l’allaitement maternel exclusif, la sensibilisation
communautaire, le lavage des mains. Cependant, pour une bonne mise en œuvre des activités
monitorées, il est nécessaire de prévoir un temps suffisant pour permettre aux équipes d’atteindre
toutes les structures, de faire la mise à niveau des acteurs de terrain. On doit également tenir compte de
différentes dans les distances à parcourir dans les prévisions budgétaires.
Les objectifs et la configuration du MAA sont appropriés et adéquats pour contribuer aux
objectifs nationaux, et à surmonter les goulots d’étranglement du système de santé. Les
communautés bénéficiaires ont accès aux divers services de santé. Grace à l’implication des
Codesa, Reco, CAC, FOSA, etc. les communautés se sont appropriées certaines pratiques,
notamment: la lutte contre le paludisme, la prévention de la transmission du VIH/Sida de la
mère à l’enfant par la consultation prénatale, l’engagement et le respect du calendrier
vaccinal, etc. Ces acquis permettent d’améliorer la santé des populations dans les zones de
santé ciblées, mais plus particulièrement les femmes et les enfants. Le taux de mortalité
maternelle et infantile a baissé, ce qui est une satisfaction des besoins des utilisateurs des
services (SMNEA) Cependant, une meilleure coordination des actions entre les parties
prenantes, les prestataires et les communautaires permettrait davantage d’améliorer les
résultats. L’insuffisance du suivi dans les structures médicales, les intrants détournés par les
prestataires, l’esprit du lucre émergerait au détriment du serment d’Hippocrate, le
personnel soignant mal polis envers les patients, les relais communautaires pas
suffisamment motives, etc sont autant de facteurs négatifs qui nuiraient au programme
MAA, lequel offre de meilleures possibilités d’accès aux soins aux communautés.
22
pertinence du MAA par rapport à l’offre, la demande et la qualité des soins de la SMNEA. Les
arguments en faveur de cette affirmation sont : Au niveau de l’offre : l’accessibilité aux
services de santé et disponibilité d’intrants ; disponibilité des personnels soignants de
qualité, interactions saines entre les soignants et les malades, cela par l’entremise des
Codesa ; Au niveau de la demande: auto-responsabilité des membres des communautés
contre la diarrhée, le paludisme et l’assainissement du milieu, le respect des calendriers
vaccinaux, forte participation des femmes enceintes et allaitantes aux CPN et CPON,
accouchement assisté, etc
Selon les informateurs, les services des soins de santé sont accessibles à tous. Les normes de
qualité sont observées dans l’administration des soins. Les informateurs apprécient
l’approche communautaire dans la gestion des soins de santé et le rapprochement des soins
auprès des bénéficiaires afin qu’ils soient promptes à l’utiliser, la disponibilité des intrants
essentiels recommandés pour l’intervention, la disponibilité des personnels soignants
qualifiés et maîtrisant les directives normatives pour l’intervention
Les opinions des parties prenantes et prestataires soutiennent que le niveau de la qualité et
de conformité des activités du MAA par rapport aux normes standards a été respecté.
Les répondant(e)s, toutes catégories confondues (quasi 10/10) , au travers presque toutes les variables
ainsi que les indicateurs, et des sources documentaires reconnaissent la cohérence des interventions
monitorées par le MAA au regard des objectifs provinciaux de santé et de Zone de Santé. Notamment,
au travers de l’identification des goulots d’étranglement, proposition des actions correctrices pour
améliorer la couverture effective des interventions (telles qu’affichées au Tableau de Bord), mini
planification en impliquant la communauté, depuis la base dans les AS, au travers des PAO. Et ce en
dépit de l’insuffisance, soulignée par certains, relativement au manque d’intervention monitorée
concernant la violence sexuelle et/ou la sexualité non protégée (6/10ième des informateurs. Ils admettent
(toutes tendances confondues) l’importance de l’apport du MAA en terme de réponse aux besoins des
utilisateurs des services (femmes, enfants et hommes), en l’occurrence, pour l’amélioration de la santé
des mères et des enfants. Comme, entre autres l’accouchement professionnellement assisté, les kits
d’accouchement et/ou familiaux, les MILDs, la prise en charge de la malnutrition aigué et de la
diarrhée (distribution SRO/ZINC) , supplementation en Vitamine A et Déparasitage, etc. Malgré que
du coté des bénéficiaires ainsi que de quelques prestataires, l’on relève des fréquentes ruptures des
stocks, l’absence des outils ou matériels indispensable pour intervenir selon les normes, etc. Ils
soutiennent l’important apport du MAA relativement aux besoins des gestionnaires, en termes de
planification, stratégies, gestion des ressources, renforcement des capacités, suivi de la MEO,
23
de manière participative avec les communautés, l’utilité des tableaux de bord et autres outils de
gestion en vue de l’amélioration de la couverture de l’offre, de la demande des soins (en quantité et en
qualité) gage de réduction accélérée de la mortalité infantile et maternelle. Globalement, comme le
montre les données documentaires sur le MAA on y relève que Les PAO des DPS et des ZS sont
actualisés sur la base des actions correctrices prioritaires et des stratégies d’interventions adoptées par
les parties prenantes ; Les données actualisées sur les interventions de la SMNE, résumées dans le
ScoreCard, sont disponibles au niveau des DPS pour la prise de décision stratégique en temps réel.
Ainsi, les tableaux de bord, le PAO (partant de la base sur le socle des évidences dans les
communautés), etc. contribuent beaucoup pour ce faire, parce que les gestionnaires des programmes
sectoriels se servent aussi des données de la ZS/DPS, fournies par le MAA, en vue de planifier la mise
en œuvre adéquate des programmes dont question. En dépit de tous les aléas auxquels ils font face
dans la pratique, tous les informateurs toutes tendances confondues (10/10) soulignent que, entre
autres, par les services de santé à offrir, une liste des équipements prévus pour chaque structure de
soins de santé (prestataires), encadrements sur l’utilisation des latrines hygiéniques, la pratique de
lavage des main, etc.,(bénéficiaires) le MAA tel que conçu permet d’améliorer l’offre, la demande, la
qualité, etc. Car il énumère les équipements, intrants, nombre des sites de soins par rapport à la
superficie ; il montre la qualité du personnel à utiliser… (prestataires, pp,etc.). Et aussi par ses 18
interventions à haut impact sur la santé maternelle et infantile, comme le montre aussi des sources
documentaire. Les résultats montrent qu’ils reconnaissent bien l’existence des Eléments du guide du
MAA pouvant favoriser l’amélioration de l’offre, de la demande et de la qualité de services de soins
de la SMNEA au profit des ménages et des groupes spécifiques, notamment hommes, femmes,
enfants, adolescents, adultes, ruraux/urbains. Notamment, entre autres, quand il y’a la disponibilité des
intrants ; la formation des prestataires ; la disponibilité des médicaments ; la mise en œuvre d’une
tarification forfaitaire ; la disponibilité de personnel qualifié ; les outils de collecte des
informations appropriées; l’analyse des informations collectées pour transmettre à la hiérarchie. Ils
admettent que, d’une manière ou d’une autre, qu’il y’a un écart, pour une raison ou une autre, entre
des prévisions du Guide du MAA et la pratique au quotidien, relativement à l’offre, à la qualité et à la
demande des services de la SMNEA. Les prestataires comme les bénéficiaires font face à des
insuffisances et/ou aux ruptures d’intrants ainsi que des médicaments, aux carences des matériels et/ou
outils, à des intrants et/ou médicaments de qualité douteuse, etc. La conformité dans la mise en œuvre
n’est pas toujours au rendez-vous.
Tendance majoritaire sur l’hypothèse : obtenue par la tendance dominante sur l’ensemble des
provinces. Si la majorité des provinces présentes des valeur majoritairement favorable pour
l’ensemble des indicateurs déclarer la validation de l’hypothèse ( le nombre des provinces ou la
valeur contributive est majoritaire). Identifier les provinces ou pertinence est invalidée .
. Identifier les indicateurs sur lesquels la tendance défavorable apparait majoritairement d’une
province à l’autre.
Enoncer les principaux faits, opinions permettant de valider l’hypothèse (dresser liste complète
extraire de toutes les provinces. Trier les doublons (même argument revenant dans différentes
provinces) pour ne retenir qu’une liste simplifier sans répétition. Indiquer la fréquence des arguments.
24
pour obtenir une liste sans doublons et préciser la fréquence de ces contrarguments.
25
Page
2. EFFICACITÉ DE L’APPROCHE DU MAA
RQ2-révisée : Les objectifs de l’intervention MAA ont-ils été entièrement atteints durant la
période 2013-2018 au moyen d’activités contribuant suffisamment à la réalisation des cibles
fixées?
Au terme de l’analyse des données primaires issues de la collecte et contenues dans la base de données
mais aussi de la consultation des données documentaires, la triangulation dégage les résultats
suivants :
26
5/9 de l’ensemble des répond ants affirment que Les objectifs de l’intervention MAA ont
Page
été atteints durant la période 2013-2018 à travers les activités réalisées lors des passages de
l’approche MAA qui impliquaient tous les acteurs des différents niveaux de la mise en œuvre
pour une approche inclusive dans l’identification et la résolution des GE. A ce titre, le MAA a
opté pour une planification axée sur les résultats avec des données fiables et à partir d’un
monitorage prônant le suivi/évaluation de la mise en œuvre et une rédévabilité des acteurs
locaux. La collaboration des acteurs s’est traduite par des actions telles que l’implication du
CODESA, la prise en compte de l’apport des DPS, des FOSA, des ZS autant que des IT,
MCZ, RECO, ECZS etc. Les résultats obtenus indiquent notamment le passage de
l’accouchement assisté de 10% en 2016 à 44% en 2018, l’amélioration de la prise en charge
de la pneumonie chez les enfants de moins de 5 ans de 4% en 2016 à 40% en 2018, et enfin,
l’amélioration des ressources humaines qui est désormais passé de 72 à 96% pour
l’accouchement assisté, et de 14 à 66% pour la prévention de la transmission mère-enfant du
VIH.
L’idée selon laquelle, Les activités mises en œuvre ont contribué à l’atteinte des résultats
fixés, est soutenue par une franche importante (5/7) des informateurs(toute catégorie
confondue) ; car affirment-ils, les outils du MAA ont été testés et validés au niveau national
depuis plusieurs années, permettant ainsi la collecte scientifique des données fiables, l’analyse
des GE en proposant des solutions efficaces ainsi que l’intégration desdites solutions dans le
PAO autant que leur suivi. Ainsi, le MAA permet un meilleur suivi des CPN, garanti
l’autonomie des DPS et ZS, à travers la formation des ECZS et DPS dans l’échantillonnage
LQAS. Par ailleurs, la mise en place des Kits traduit également la tangibilité du dialogue
entre PP et communautaire (lors d'un monitorage besoin de moyens d'intervention en urgence
en communauté exprimé par la communauté, avant l’arrivée à FOSA pour éviter des décès
infantiles) et permet aux communautés de faire des économies.
Malheureusement le MAA contient et rencontre certains obstacles qui empêchent que les objectifs de
l’intervention MAA soient atteints entièrement au moyen des activités mises en place. C’est pourquoi,
il est nécessaire d’inventorier quelques axes permettant d’améliorer de manière générale l’approche
MAA :
Des avis des informateurs, l’on ’observe que tous les 11 ayant réagi à la question,
soutiennent que le MAA est l’une des approches la plus efficace parmi tant d’autres
car il permet d’atteindre les objectifs sans beaucoup de restrictions. Entant que
tableau de bord, il a permis d’orienter les activités de l’offre et de la demande des
soins de santé et de recueillir les avis des bénéficiaires qui permettent de déceler les
goulots d’étranglement en vue de l’amélioration attendue ; Sur les 4 enquêtés ayant
réagi à la question, seulement 2 soit 50% d’entre eux ont relevés des éléments
indiquant (1) le niveau atteint dans la mise en œuvre du MAA. Car, grâce au MAA,
les deux Zones de Santé à savoir celle de Malemba Nkulu et de Kinkondja, ont
connu deux passages importants au cours desquels les activités mentionnées ci-
haut ont été réalisées. Il s’agit notamment du passage de 2016 et celui de 2018.
Pour les 2 autres, aucun argument n’a été signalé à ce sujet ; 4/4 des répondants
parties prenantes et les 5/5 des prestataires pensent que le MAA est (2) un excellent
outil de planification car il est un tableau de bord utile pour orienter, corriger et même
recadrer l’ensemble d’activités des soins de santé et entant que tableau de bord, le
monitorage amélioré par action offre plusieurs possibilités, grâce à sa planification, il
permet de déceler les obstacles qui enfreignent à l’offre, à la demande et voir à la
qualité des soins de santé communautaire dans toutes les Zones de mise en œuvre ;
Par et à travers le COGES, les acteurs communautaires, les leaders religieux, les
membres de la société civile sont régulièrement invités à prendre part aux activités
importantes qui consistent à analyser les difficultés rencontrées par les Fosa tout en
suggérant les actions correctrices y relatives. Cette collaboration est du reste
efficace et satisfaisante dans la gestion des goulots d’étranglement et barrières à la
provision et à l’accès aux services de santé ; le MAA assure (3) la coordination
effective des actions de mise en œuvre en faveur des communautés par le niveau
national se répercutant ensuite sur les structures provinciales, Les structures
provinciales mettent en action les politiques telles que conçue au niveau national en
informant les communautés bénéficiaires de la mise en application des diverses
politiques retenues et Il y a le fait pour la communauté de s’approprier des bénéfices
de toute la mise en œuvre grâce notamment aux multiples sensibilisations faites par
les animateurs et autres acteurs communautaires ; La position dominante chez tous
les informateurs ayant réagi à cet indicateur soit 11/11, estime que le MAA permet
(4) d’effectuer une collecte aisée des données de terrain et les outils qui sont
d’usage dans cette collecte sont en lien avec le masque de saisie pour analyse en
ceci que, A travers les activités du MAA, l’on découvre les éléments qui fournissent
les idées permettant aux prestataires des soins d’entrer dans la communauté et de
l’aborder sur d’innombrables questions la concernant ce qui contribue effectivement
à l’atteinte des résultats ; (5)Le niveau d’autonomie atteint par les Zones de Santé et
La Division Provinciale de Santé équivaut à plus ou moins 80%. Cette position se
justifie par La stabilité des ressources humaines et la formation assurée de tous les
cadres au niveau des Zones de Santé. Au niveau central par contre, l’appui n’est
28
Dans l’évaluation de l’efficacité de l’approche MAA par rapport aux résultats atteints, cette revue s’est
penchée sur les aspects suivants : l’atteinte des objectifs, le caractère du MAA comme un meilleurs
outil pour atteindre les objectifs, la capacité des activités à lever les obstacles à l’offre et à la demande,
la conformité de la mise en œuvre du MAA par rapport aux normes et standards préétablis,
l’autonomies des structures sanitaires, la contribution du MAA au renforcement des mécanismes de
planification et de redevabilité ainsi qu’au renforcement du monitorage et le dialogue communautaire
et ses effets induits.
Le seul partenaire qui appuie la province sur le concept du MAA c’est l’UNICEF qui appuie
seulement 2 ZS Dans chacune de ZS l’analyse situationnelle se fait par l’identification d’actions
correctrices face aux goulots d’étranglement avec l’implication de la communauté locale, des autorités
politico-administratives locales et des autorités religieuses. Le niveau de mobilisation des partenaires
29
financiers pour l’appui à l’approche MAA est faible et dépend du niveau national. Jadis, l’Union
Européenne appuyait mais cette institution a déjà clôturée son projet au Kasaï Central
Page
La proportion des rapport reçus est de 6/10 pour la promptitude et 10/10 pour la complétude des
rapports (IPS et DPS). Il faut signaler que le DHSI 2 implanté dans les ZS ne fonctionne pas bien car il
demande la connexion internet qui n’est toujours pas assurée par le partenaire qui a installé les
antennes VSAT dans les ZS ; ce qui enfonce davantage la qualité des données obtenues. Le niveau de
collecte des données est acceptable, mais il faut noter qu’une proportion importante des rapports
n’arrivent pas à temps. Il faut accepter l’implication des communautés dans l’identification d’actions
correctrices faces aux goulots d’étranglement selon la plupart d’informateurs. Mais on signale un
relâchement à un niveau du fait que cette communauté est utilisée abusivement sans être rémunérée.
L’implication de toutes les communautés est une chose importante et acquise car pour qu’une
communauté accepte les stratégies prises, elle doit être impliquée. Raison pour laquelle au Kasaï
Central, la communauté elle-même participe à l’action sanitaire en recherchant des solutions à ses
propres problèmes (IPS, DPS et UNICEF). Certains informateurs appuient l’idée selon laquelle cette
collaboration n’est pas franche et satisfaisante à cause d’une dynamique qui peut être implantée dans
chaque structure avec la communauté (DPS, IPS). Plus la dynamique est élevée plus il y a bonne
collaboration ; une bonne collaboration entre les équipes cadres, les CODESA et les FOSA est la clé
de réussite dans la recherche des solutions aux problèmes
Dans la majorité des cas, les actions correctrices pertinentes ciblées ont contribué à l’amélioration des
services de santé et à recadrer les Plans d’action opérationnel. Les actions sont appropriées aux
différents problèmes identifiés.
Les actions correctrices ciblées pour résoudre le problème sont les suivantes :
- Accessibilité financière aux soins : fixation des tarifs forfaitaires, réduction des tarifs pour jouer
sur le nombre, prise en charge gratuite pour certaines pathologies ;
- Couverture sanitaire : réouverture des postes de santé, maternité, Sites de soins communautaires
(ZS Mikalayi ;
- Insuffisances au niveau des prestataires des soins : renforcement des capacités des prestataires
en CPNr, PCIMA, PCIME, … ;
- Pénurie des médicaments : distribution des kits familiaux et des kits d’accouchement,
approvisionnement en médicaments, approvisionnement en intrants CPN et vaccination ;
- Choléra : lavage des mains, sensibilisation, assainissement ;
Le niveau de mobilisation des partenaires locaux potentiels sur le concept du MAA est faible. Dans
toutes les 2 ZS visitées, un seul partenaire qui appui le MAA selon les informations des interviews.
Les autres partenaires viennent en appui au Ministère de la Santé dans d’autres domaines (ZS et DPS).
Et même le seul partenaire ne se limite que dans quelques ZS et non à la DPS et IPS (IS et DPS). Le
niveau de mobilisation des partenaires financiers pour l’appui à l’approche MAA est faible et dépend
du niveau national. Dans le temps, l’Union Européenne appuyait mais a déjà clôturée son projet au
Kasaï Central.
La proportion des rapport reçus est de 6/10 pour la promptitude et 10/10 pour la complétude des
30
rapports (IPS et DPS). Il faut signaler que le DHSI 2 implanté dans les ZS ne fonctionne pas bien car il
Page
demande la connexion internet qui n’est toujours pas assurée par le partenaire qui a installé les
antennes VSAT dans les ZS ; ce qui enfonce davantage la qualité des données obtenues. Le niveau de
collecte des données est acceptable, mais il faut noter qu’une proportion importante des rapports
n’arrivent pas à temps.
L’implication de toutes les communautés est une chose importante et acquise car pour qu’une
communauté accepte les stratégies prises, elle doit être impliquée. Raison pour laquelle au Kasaï
Central, la communauté elle-même participe à l’action sanitaire en recherchant des solutions à ses
propres problèmes (IPS, DPS et UNICEF). Certains informateurs appuient l’idée selon laquelle cette
collaboration n’est pas franche et satisfaisante à cause d’une dynamique qui peut être implantée dans
chaque structure avec la communauté (DPS, IPS). Plus la dynamique est élevée plus il y a bonne
collaboration ; une bonne collaboration entre les équipes cadres, les CODESA et les FOSA est la clé
de réussite dans la recherche des solutions aux problèmes. Beaucoup d’informateurs confirment
l’implication de la communauté et de tous les acteurs dans la recherche des solutions aux goulots
d’étranglement. L’implication de la communauté est jugée nécessaire pour l’efficacité des actions
correctrices et la validation des plans d’action.
Dans la majorité des cas, les actions correctrices pertinentes ciblées ont contribué à l’amélioration des
services de santé et à recadrer les Plans d’action opérationnel. Les actions sont appropriées aux
différents problèmes identifiés. Les actions correctrices ciblées sont appropriées aux différents
problèmes identifiés avec participation de la communauté à l’action sanitaires.
Le MAA a aidé à améliorer le plan d’actions opérationnel, aide à planifier les services d’une façon
rationnelle (UNICEF, IPS et DPS) en faisant la vraie photographie des activités. On passe par les 5
pourquoi pour évaluer les actions et trouver les actions correctrices efficaces. L’outil colorie les
données en couleur rouge, jaune et verte.
95% d’informateurs ont renseigné que le MAA est un meilleur moyen de planification de l’offre et la
demande des soins. 5% disent qu’il fait partie des bons moyens de planification.
L’approche MAA est considérée comme un meilleur moyen pour planifier l’offre et la demande des
services de santé dans la mesure. A travers les 5 pourquoi, on arrive à faire une bonne planification par
le recadrage et en trouvant les actions correctrices efficaces. 98% d’informateurs affirment qu’il y a
coordination des acteurs au niveau provincial, les principaux arguments avancés sont : Il y a
synergie et complémentarité dans le travail des acteurs locaux pour atteindre les cibles. Il y a une
parfaite collaboration entre les acteurs et les différents partenaires car ils travaillent ensemble. Les IT
sensibilisent les RECO, Les RECO sensibilisent la communauté pour remonter les avis et problèmes
de la communauté (LAC et IT Lubondaie). Une bonne collaboration et une sensibilisation se font
même à l’église à travers les prédications (LAC).
Pour les parties prenantes, la communauté commence à relâcher dans la bonne marche des activités.
(UNICEF). Les prestataires se plaignent néanmoins d’un retard dans le décaissement de fonds qui
retarde aussi la réalisation des activités qui compromet la qualité de services. Certains disent qu’il y a
un problème de non-respect des calendriers des activités souvent dû au retard dans les finances et de la
faible appropriation par les acteurs gouvernementaux ainsi que la non implication d’autres ONGs
(UNICEF, IPS, DPS et AS).
31
La collaboration des acteurs au niveau provincial est jugée bonne. Il existe une sensibilisation entre les
différents acteurs qui permet aux équipes cadres de prendre connaissance des problèmes de la
Page
communauté et vice versa. Cependant, la collaboration est entre les équipes cadres et les PTF est
relative et tributaire de certains facteurs. Particulièrement, la meilleure collaboration implique un
appui financier ponctuel, le respect des calendriers d’activités, l’implication des acteurs
gouvernementaux et l’implication d’autres ONGs.
Les arguments avancés sont les suivants : On suit toujours les normes et standards préétablis dans la
mise en œuvre du MAA (IPS, UNICEF, DPS) ; Tout est fait en suivant les standards et normes du
MAA (IS, IT/Lubondaie ; les normes et standards du MAA sont toujours respectés et tout le monde les
suit (MCZ Lubondaie, AG Mikalayi, MDH, IT/Lubondaie). Par ailleurs, les 20% d’informateurs
(MPS, DPS) qui relativisent leur appréciation ont renseigné que depuis 2015, la baisse de l’enveloppe
a eu comme conséquence réduction dans certaines étapes comme le temps de formation des
enquêteurs. Les normes et standards du guide MAA sont respectés à tous les niveaux dans la mise en
œuvre du MAA. Cependant, la baisse du niveau de financement des activités du MAA a affecté le
respect de certains prescrits du guide, notamment la durée de formation des enquêteurs qui devient
réduite.
D’une bonne collecte avec une bonne analyse, on atteint les résultats (IPS) ; les outils nous aident à
collecter les informations (UNICEF, DPS, IPS, ZS et AS) ; les graphiques permettent de montrer où il
y a des problèmes. Il y a même les outils pour évaluer la qualité (UNICEF et DPS) ; les outils sont
conçus en fonction des objectifs et ils englobent tout sur la planification en passant par la
sensibilisation jusqu’aux soins (Tous les MCZ des 2 ZS). Ils permettent de corriger les écarts pour
atteindre les résultats (IT Lubondaie) et sont adaptés au nouveau cadre normatif.
Deux avis étaient partagés sur l’autonomie des ZS. Pour les uns au niveau des partenaires (40%) le
niveau l’autonomie au niveau de la ZS n’est pas grande et qu’il y a encore besoin d’accompagnement.
Cependant, les autres (60%) soutiennent un niveau d’autonomie atteint. Au niveau des ZS, les
informateurs ont indiqué un niveau d’autonomie de 80%. Au niveau provincial, les informateurs ont
renseigné un niveau d’autonomie variant entre 50 % (IPS) et 60% (DPS).
Il y a évidence d’autonomie au niveau des ZS mais les avis sont partagés sur le degré de cette
autonomie. L’instabilité des ressources humaines, le manque d’appropriation, la faible capacité
technique des structures décentralisées constituent des menaces à l’autonomie des ZS. Il faut noter que
le mouvement des prestataires formées au MAA freinent les avancées de l’exercice du MAA dans les
ZS. Pourtant, la stabilité de ces prestataires formé est une grande opportunité pour la réussite du MAA.
La DPS est à 80% autonomie. Les formations commencent par la DPS et vont dans les ZS zt AS et
c’est plus eux qui vont former avec l’appui du niveau central (IPS). La DPS a une grande autonomie
les prestataires à ce niveau sont déjà des experts. (UNICEF et ZS) ; la DPS a atteint 75% d’autonomie,
les outils viennent du niveau national mais la DPS a des experts qui ont déjà maitrisé leur utilisation
(DPS)
la gestion des structures au modèle de celles qui ont atteint un niveau acceptable d’autonomie (IPS et
Page
DPS) ; Assurer le renforcement des capacités des prestataires au niveau décentralisé (MCZ Mikalayi et
MDH Lubondaie) Assurer le maintien du personnel technique déjà exposé au MAA (UNICEF, IPS,
DPS). Former et renforcer les capacités sur les techniques de collecte et analyse des données(IPS). La
quasi-dépendance des structures décentralisées peut être corrigées par des actions diverses, allant du
renforcement des capacités, à l’appropriation, en passant par la stabilisation du personnel déjà exposé
au MAA dans les ZS.
Il y a évidence d’autonomie au niveau des ZS mais les avis sont partagés sur le degré de cette
autonomie. L’instabilité des ressources humaines, le manque d’appropriation, la faible capacité
technique des structures décentralisées constituent des menaces à l’autonomie des ZS. Le départ des
personnes formées au MAA à la recherche du mieux-être freine les avancées de l’exercice du MAA
dans les ZS. Pourtant, l’existence de ce personnel formé est une grande opportunité pour la réussite du
MAA. La quasi-dépendance des structures décentralisées peut être corrigées par des actions diverses,
allant du renforcement des capacités, à l’appropriation, en passant par la stabilisation du personnel
déjà exposé au MAA dans les ZS.
Pour ce qui est de la DPS, les informateurs ont renseigné un niveau considérable d’autonomie allant à
95 %.
Chacun doit rendre compte à chacun. Les structures à chaque niveau doivent répondre aux questions
des bénéficiaires et des partenaires (Ministère, IPS, DPS). Cette redevabilité doit pousser à
l’appropriation (DPS) pour conduire à la transparence dans la gestion tant des prestataires, des
membres des parties prenantes et de la communauté (IT, MCZ, AG, DPS, IPS, Ministère)
La pratique MAA aide à identifier les problèmes et permet de planifier les actions qui vont agir sur les
vrais problèmes. Les actions correctives issues de l’analyse des goulots d’étranglement sont prises en
compte dans l’amélioration des plans opérationnels et la transparence dans la gestion est garantie avec
le renforcement des mécanismes de redevabilité. Par ailleurs, les capacités de monitorage se retrouvent
renforcées à tous les niveaux et des livrables sont disponible mensuellement comme preuve de la
bonne gestion.
Le dialogue communautaire entre les acteurs de la santé est une réalité car concrétisé par l’implication
des RECO et la dynamique communautaire.
Le dialogue communautaire entre les acteurs de la santé est une réalité. Les deux ingrédients de ce
dialogue sont l’implication des RECO et la dynamique communautaire. Ce dialogue est bénéfique
pour la communauté dans le sens qu’il a contribué à l’amélioration de la couverture des interventions
et à l’augmentation des taux d’utilisation des services
Dans ce processus, le dialogue communautaire entre les acteurs de la santé joue un rôle important et il
a été renseigné qu’il est une réalité tangible. Les deux ingrédients de ce dialogue sont l’implication des
RECO et la dynamique communautaire. Ce dialogue est bénéfique pour la communauté dans le sens
qu’il a contribué à l’amélioration de la couverture des interventions et à l’augmentation des taux
d’utilisation des services.
33
Page
2.5 Efficacité du MAA à Kasaï Oriental
Dans l’évaluation de l’efficacité de l’approche MAA par rapport aux résultats atteints, cette revue s’est
penchée sur les aspects suivants : l’atteinte des objectifs, la nature du MAA comme un meilleur outil
pour atteindre les objectifs, la capacité des activités du MAA à lever les obstacles à l’offre et à la
demande, la conformité de la mise en œuvre du MAA par rapport aux normes et standards préétablis,
l’autonomie des structures sanitaires, la contribution du MAA au renforcement des mécanismes de
planification et de redevabilité ainsi qu’au renforcement du monitorage et le dialogue communautaire
et ses effets induits.
Les résultats attendus concernent entre autres la mobilisation des PTF au niveau provincial et la
collecte des données de bonne qualité en vue de la levée des goulots d’étranglement. Pour ce qui est de
la mobilisation des partenaires, les informateurs ont renseigné que le niveau de mobilisation des
partenaires financiers pour l’appui à l’approche MAA est trop faible et dépend du niveau national. Il
n’y a que deux PTF qui appuient l’approche MAA dans les deux ZS visitées : UNICEF dans la ZS de
Tshilenge et SAVE THE CHILDREN dans la ZS de Cilundu. Les partenaires potentiels dans la
province : sont PROSANI, PRODES, CARE, BDOM, USAID, UNICEF (pour les ZS appuyées par
SAVE THE CHILDREN) et SAVE THE CHILDREN (pour les ZS appuyées par l’UNICEF). Au
niveau local, les structures communautaires et politico-administratives sont activement impliquées
dans l’identification des goulots d’étranglement et la recherche des actions correctrices.
En termes de collecte des données, le niveau a été jugé acceptable. Cependant, il faut noter le taux de
réception des rapports dépend d’une institution à l’autre. Tous les informateurs ont indiqué un retard
dans la réception des rapports, à l’exception d’un seul (MDH/Cilundu) qui a renseigné que tous les
rapports (17/17) sont réceptionnés à temps. Le cas extrême de la réception tardive des rapports a été
renseigné par l’UNICEF, soit un taux de 5/7.
Quant à la recherche des solutions aux goulots d’étranglement, tous les 12 informateurs confirment
l’implication de tous les acteurs. L’implication de la communauté est jugée nécessaire pour l’efficacité
des actions correctrices et la validation des plans d’action. Cependant, certains informateurs ont jugé
insuffisant le niveau de collaboration de la communauté et pensent que cette collaboration dépend du
niveau de la dynamique communautaire. Les actions correctrices ciblées sont appropriées aux
différents problèmes identifiés et se sont rapporté aux insuffisances dans le cas des prestataires des
soins de santé, à la pénurie en médicaments et intrants, à la lutte contre le choléra, à la couverture
sanitaire et au phénomène Kamuena Nsapu.
Pour ce qui est du MAA comme meilleur outil de planification des soins de santé, les informateurs ont
considéré les MAA comme un meilleur moyen pour planifier l’offre et la demande des services de
santé dans la mesure où elle donne une photographie des activités et les informations que le MAA
fournit permettent d’élaborer le PAO. En plus, le MAA permet une planification rationnelle et une
évaluation annuelle des activités.
Quant à la collaboration entre les acteurs au niveau provincial, elle a été jugée bonne. Il existe, à
travers la sensibilisation, un feedback entre les différents acteurs, qui permet aux équipes cadres de
prendre connaissance des problèmes de la communauté et aux membres des communautés de prendre
connaissances de différents services offerts. Cependant, la collaboration entre les équipes cadres et les
PTF est relative et tributaire de certains facteurs. Particulièrement, la meilleure collaboration implique
un appui financier ponctuel, le respect des calendriers d’activités, l’implication des acteurs
34
Pour ce qui est de l’autonomie des structures sanitaires, les informateurs à divers niveaux ont relevé
l’évidence d’autonomie au niveau des ZS mais les avis sont partagés sur le degré de cette autonomie.
L’instabilité des ressources humaines, le manque d’appropriation, la faible capacité technique des
structures décentralisées constituent des menaces à l’autonomie des ZS. Il faut noter que le départ des
personnes formées au MAA freinent les avancées de l’exercice du MAA dans les ZS. Pourtant,
l’existence de ce personnel formé est une grande opportunité pour la réussite du MAA.
La quasi-dépendance des structures décentralisées peut être corrigées par des actions diverses, allant
du renforcement des capacités, à l’appropriation, en passant par la stabilisation du personnel déjà
exposé au MAA dans les ZS. Quant à la DPS, les informateurs ont renseigné un niveau considérable
d’autonomie, évalué dans la fourchette allant de 75 % à 80 %. L’évaluation propre de la DPS est de 75
% d’autonomie.
Dans ce processus, le dialogue communautaire entre les acteurs de la santé joue un rôle important et il
a été renseigné qu’il est une réalité tangible. Les deux ingrédients de ce dialogue sont l’implication des
RECO et la dynamique communautaire. Ce dialogue est bénéfique pour la communauté dans le sens
qu’il a contribué à l’amélioration de la couverture des interventions et à l’augmentation des taux
d’utilisation des services.
Le Fonds Mondial n’a appuyé que certaines actions, notamment la Sulfadoxine Pyrimèhamine (SP) et
la Mild. Malheureusement la ZS n’avait pas envisagé mobiliser les partenaires locaux hormis
Page
l’implication des leaders communautaires et religieux. Par ailleurs, la zone de santé Mbanza Ngungu
n’a qu’un seul partenaire et à l’horizon, aucun autre partenaire ne s’y pointe. Par rapport à la
mobilisation des partenaires locaux, la zone a néanmoins pensé à tous les partenaires qui avaient
souscrit aux OMD 4 et 5 (Unicef, Fond Mondial, UNPF, OMS) mais pour le MAA, l’Unicef est le
seul partenaire potentiel
Dans le processus d’identification des goulots d’étranglement et de ciblage des actions correctrices
pertinentes, toutes les parties prenantes y compris les communautés bénéficiaires sont impliquées et la
collaboration est satisfaisante entre tous ces acteurs ou parties prenantes en matière de santé dans la
zone. Le dialogue est permanent entre acteurs sensés rendre compte, il permet de dissiper certaines
zones d’ombre et briser l’ignorance. Cette collaboration entre acteurs a permis la mise en œuvre et le
succès du MAA avec une implication très remarquable de la communauté bénéficiaire
particulièrement. Une restructuration communautaire a été opérée pour favoriser cette dynamique
dans la zone.
Le MAA est donc le meilleur moyen de planification de l’offre et de la demande des services de santé
pour les enfants, femmes et hommes. Pour les enfants, il met en exergue la vaccination et la prise en
charge médicale. Pour les femmes, il privilégie les kits familiaux permettant de prendre en charge les
enfants et d’accoucher dans de bonnes conditions. Et le travail se fait en parfaite collaboration dans le
respect des attributions des uns et des autres. Et la mise en œuvre du MAA a beaucoup contribué à
renforcer la redevabilité. Tout le monde qui a une responsabilité, doit rendre compte. Ceci demeure un
principe sacré du MAA basé sur une nouvelle vision.
L’objectif poursuivi était d’évaluer l’efficacité du MAA par rapport à la planification et la meilleure
gestion des goulots d’étranglement ainsi qu’à la provision des services et leur accessibilité aux
population ciblées (enfants, femmes, hommes). Il est en fait question d’évaluer l’efficacité du MAA
par rapport aux résultats attendus en termes de la mobilisation des partenaires locaux, de la collecte
des données, de l’identification des goulots d’étranglement et de la recherche des solutions
correctrices, de la conformité de la mise en œuvre du monitorage, de l’autonomie des structures
provinciales de la santé dans la conduite du MAA, de l’instauration du dialogue communautaires ainsi
que des retombées de ce dernier.
Les résultats en termes de la mobilisation des partenaires indiquent qu’l n’existe qu’un seul partenaire
(UNICEF) qui appuie le MAA au niveau de la province. Le niveau de mobilisation des partenaire
potentiel est en effet faible dans la mesure où les partenaires potentiels (USAID, Union Européennes)
dépendent de leur hiérarchie en ce qui concerne l’orientation de leurs interventions dans la province.
La collaboration et l’appui de l’UNICEF dans le MAA est matérialisée par son accompagnement de la
DPS dans l’élaboration des documents de demande des fonds, dans la mise en œuvre et même dans
l’élaboration des rapports. Il faut noter que l’UNICEF est le seul partenaire qui est impliqué dans le
MAA dans la province de Lomami et qu’il n’y a pas des partenaires financiers locaux qui sont
36
Toutes les parties prenantes sont invitées aux réunions de restitution au cours desquelles les
informations récoltées (résultats, indicateurs) sont présentées. Il sied d’indiquer que la collaboration
entre toutes les parties prenantes est jugée satisfaisante. Pour renforcer la qualité des données
récoltées, la sensibilisation prend en compte certaine croyances qui pourraient avoir un impact négatif
sur l’atteinte des objectifs. Une partie importante de ces résultats porte sur les goulots d’étranglement
dont la levée nécessite des solutions correctrices appropriées.
Parmi les goulots d’étranglement on a relevé (1) l’Insuffisance d’intrants, (2) la faible qualité de
services et (3) le faible niveau de la demande (utilisation) de services, (4) l’accès difficile des habitants
d’un village au CS d’un cas militaires, (5) l’inactivité d’une CAC dans un centre de santé. Les actions
correctrices qui ont été adoptées sont respectivement (1) la dotation en matériels médical de la part de
nos partenaires (bien que tous les besoins identifiés ne sont pas couverts) ; (2) la formation sur
différentes thématiques, les supervisions de terrains, les stages et les encadrements cliniques, le
mentoring dans le but d’améliorer la qualité des services et (3) le renforcement de la dynamique
communautaire (participation des communautés aux actions sanitaires), à travers les relais
communautaires et l’intégration des autres secteurs autres que la santé dans l’action
(multisectorialité) ; (4) la construction d’une CS dans le village et (5) la redynamisation de la CAC en
organisant l’élection d’un nouveau comité.
Les résultats ainsi obtenus sont utilisés pour renforcer les mécanismes de planification et de
redevabilité, ainsi que les capacités de monitorage. Pour ce faire, cette revue a inscrit parmi ses
priorités, l’évaluation du MAA comme meilleur moyen de planification. Au niveau de la province de
Lomami, la position des prestaires des services est nuancée par l’équipe des cadres du niveau
provincial. En effet, l’analyse des différents arguments indique que le MAA est jugé par les
prestataires des services de santé comme un meilleurs moyen de planification dans le sens qu’il prend
en compte toutes les interventions et permet d’agir sur les goulots d’étranglement issues de l’analyse
situationnelle, et de mettre en œuvre les actions correctrices. Cette position est principalement
soutenue par le fait que le MAA favorise le suivi des activités de manière à améliorer la qualité des
soins en vue de créer des effets positifs sur la santé de la femme et de l’enfants. Cependant, au niveau
de l’équipe cadre du niveau provincial, le MAA est perçu comme un complément important au SNIS.
Spécifiquement, les informations que le SNIS n’arrive pas à capter, sont captées avec le MAA. Il
s’agit notamment des informations comportementales, des informations sur la pratique par les
différents prestataires surtout en ce qui concerne la qualité des services des soins de santé et les
informations sur les intrants. Pour eux, le MAA est vraiment un outil important en complément à ce
qu’aux autres moyens de planification disponible car il fournit d’une manière correcte les informations
qui ne sont pas saisies dans le SNIS.
Ainsi, le MAA étant un outil de diagnostic il a contribué, dans la province, au renforcement des
mécanisme de planification. A partir de l’analyse situationnelle, les goulots d’étranglement sont
identifiés et la planification faite en prévoyant des actions destinées à résoudre les problèmes
37
identifiés. Les informateurs ont également renseigné que le MAA a également renforcé le monitorage
dans la mesure où il a permis d’adapter les actions de monitorage par rapport aux indicateurs obtenus.
Page
En ce qui concerne la redevabilité, le MAA a permis de rendre compte des activités de différentes
structures au moyen des réunions de restitution, au cours desquelles chacune des structures rend
compte de ses activités. Le fonctionnement des ZS intègre désormais les activités du MAA, ce qui leur
permet d’administrer des soins de qualité.
Dans le cadre de la coordination des activités du MAA, on commence par les réunions à la base et les
données sont ensuite analysées au niveau des AS (RECO, CAC, IT). Par la suite, on remonte les
canevas au BCZ où les données des AS sont compilées. Pour parachever le processus, on convoque la
réunion au BCZ avec la participation des IT, représentant du CODESA et des partenaires. Cette
démarche met en évidence la réalité de l’instauration du dialogue communautaire entre les différentes
parties prenantes. Ce dialogue présente beaucoup d’avantages. Premièrement, la communauté est
informée de ses propres problèmes. Deuxièmement, les autorités locales sont informées des problèmes
qui pose dans leurs communautés respectives en ce qui concerne la santé de la mère de l’enfant. Par
conséquent la compréhension des solutions proposées est garantie. Troisièmement, le dialogue ainsi
instauré permet à d’autres secteurs de la vie communautaire et politico-administrative de prendre
connaissance des problèmes majeurs qui se posent dans le secteur de la santé et au secteur de la santé
d’intérioriser les problèmes des communautés et les solutions correctrices proposées pour améliorer la
qualité des l’offre des services de la santé.
Le programme MAA a contribué à la qualité des soins de santé administrés aux populations.
Les zones de santé sélectionnées dans ce programme ont amélioré les services de soins aux
populations. L’accès aux soins de santé s’est amélioré et les stratégies aux normes de santé
ont été intériorisées par les populations et cela à moindre cout. Mais, il s’observe une
ambivalence dans les comportements des bénéficiaires. Certaines pratiques familiales ont
été intériorisées et les populations s’en sont appropriées comme le lavage des mains,
l’aménagement des parcelles, le planning familial, etc. Cependant, certaines personnes,
notamment à Kapata ont un changement difficile à la tenue des toilettes et continuent en à
construire de manière anarchique
Dans chaque zone de santé, il y a les plans d’actions opérationnels élaborés, en alignant des
actions correctrices ciblant les Goulots d’étranglement du Système de santé
Il existe une diversité de partenaires qui apportent leur appui aux zones de santé. Ils sont
réparti entre les FOSA ou village à l’exemple du grand contribuable est l’entreprises minières
(Metalkol, KCC) au niveau de Kolwezi. Elles participant dans l’assainissement des milieux, les
forages de puits, l’appui des FOSA en intrants médicaux
4/4 des répondants (parties prenantes) et les 4/5 des prestataires estiment que le MAA
grâce à sa perspective participative et intégratrice des différentes parties (prenantes,
prestataires et communautaires) parviennent à cerner les causes profondes des pratiques
38
C’est quasiment dans tous les constats de toutes les variables (quel que soit l’indicateur),
que les résultats montrent que les répondant(e)s soutiennent, certes l’atteinte de certains
objectifs de l’intervention MAA (durant la période 2013-2018), mais surtout que Les
activités mises en œuvre ont suffisamment contribué à l’atteinte des résultats fixés. En
effet, le MAA, par les 18 interventions et les normes, comme standards intégrés, pour sa
mise en œuvre effective a intrinsèquement toutes les potentialités pour être un outil
efficace, toutes choses restant égales par ailleurs. Cependant, cela dit, de prime abord, l’on
peut relever déjà des ratés. Bien que les normes recommandent qu’un passage du MAA
soit effectué après chaque 6 mois, en 5 ans il n’y en a eu que 3 seulement (8/10ème de
répondant(e)s n’ont déclaré que 3 passages, dont 2 pour toutes les interventions et le 3ème
uniquement pour la MILDs). Pour beaucoup de répondants, ceci est dû à l’insuffisance
des moyens devant permettre l’organisation effective du MAA, de manière régulière. Par
souci de contourner cet obstacle, Maintes activités du MAA sont intégrées lors du
monitorage de routine qui se fait mensuellement. Et le taux de rapport reçu sur ceux
39
attendus reste au-dessus de 85% en général, dans lesquels plus de 70 % des indicateurs
suivis par le MAA sont monitorées et généralement au moins 75 % de ces rapports arrive
Page
à temps. Les informateurs (10/10) ont déclaré, entre autres, globalement 3 sessions
d’analyse des GE (qui correspondaient à chaque passage) ; des actions correctrices
identifiées et non exhaustivement mises en œuvre. Comme faible fréquentation de la
CPN ; faible Utilisation de service : ce qui a conduit à discuter d’une tarification
forfaitaire avec subvention grâce au plaidoyer. Les informateurs reconnaissent la présence
des PTFs en appui pour certaines activités. À Bwamanda, c’est l’UNICEF (notamment à
travers Village Assaini, SME, enregistrement des naissances), OMS, GAVI (dans la
vaccination, intrants). En appui indirect, ils ont cité PDSS, FONDS MONDIAL et
ENABEL. En ce qui concerne Gemena, c’est l’UNICEF mais cet appui parait insuffisant,
il y a rupture des médicaments et manque des intrants. Au rang des potentiels, il y’a
WORLD VISION, ENABEL,… Ainsi les partenaires ont leurs préférences déjà pour
certaines ZS et décident dans quoi ils veulent financer. Cela fait que certaines ZS n’en ont
pas. En ce qui concerne la Complétude et promptitude des rapports ainsi que de
renseignement des indicateurs suivis, les informateurs soutiennent (10/10) que les rapports
sont complets et remis à temps, avec tous les indicateurs renseignés et les informateurs de
Gemena admettent qu’ils collectent même des données qui se rapportent aux violences
sexuelles. A Bwamanda, elles ne sont pas collectées à la ZS. Les communautés, selon les
informateurs (10/10) sont quasiment toujours impliquées. Les prestataires qui ne les
impliquent pas sont rappelés à l’ordre. Tout le monde (notamment les représentants de la
communauté) participe librement, à telle enseigne qu’ils viennent répondre quasiment
aux invitations à toutes les réunions. Des actions correctrices pertinentes mises en œuvre
suite à des analyses de goulots d’étranglement. La collaboration entre prestataires et
bénéficiaire est satisfaisante avec la médiation des RECO, CODESA, FOSA. Mais, le
MAA jusqu’ici n’est appuyé que par l’UNICEF dans le Sud-Ubangi, d’autres partenaires
pas encore. A ceci, il sera également important que les PTFs opérationnels dans la
SMNEA (notamment au Sud Ubangi) soient impliqués à la conception des outils du MAA
pour une meilleure adoption de ladite approche. Cela étant, le MAA, entre autres, a
permis : i) de voir clairement les problèmes qui se posaient à l’aide des indicateurs en
identifiant manifestement les goulots d’étranglement comme des priorités ; ii) au niveau
provincial, de se mettre ensemble, avec certains partenaires et la communauté, pour
réfléchir sur les solutions aux problèmes liés à la SMNEA, ainsi que le cas échéant sur des
actions correctrices à initiées; iii) d’arriver à un bon partage des informations ensemble
avec les différentes couches avec garantie de Complétude et promptitude des
rapports ainsi que complétude de renseignement des indicateurs; iv) d’initier, de manière
participative, des actions correctrices aux goulots d’étranglements ; v) d’élaborer le PAO,
partant des AS, basé sur des évidences, en passant par la ZS jusqu’à la DPS (c.à.d. au
niveau décentralisé); etc. Au travers de la variable, les informateurs (10/10) soutiennent
que le MAA est le meilleur choix. Notamment, au regard de ses performances
relativement à l’analyse des GE, la mise en œuvre des actions correctrice, recherchées de
manière participative avec l’implication de la communauté (en collaboration satisfaisante
avec les leaders), etc.. Les informateurs (10/10) admettent l’Adéquation des arrangements
existants pour la coordination. En effet, les avis principaux montrent que tous ces
partenaires ont comme cible la population que la ZS couvre. Donc, ils viennent tous à la
40
ZS pour avoir, à l’aide du PAO, les réels besoins présents de cette population. Chaque
partenaire ayant son système de montage, c’est question de s’adapter aux stratégies de
Page
La majorité 4/7è des informateurs se sont déclarés incapables d’analyser l’efficience pour complexité
de la notion et déficit d’information. Quant aux autres 3/7 è et les sources documentaires (I1H1), ils
tendent davantage à infirmer l’équilibre entre les résultats obtenus par le MAA et les ressources
investies. Les tenants de ladite position incluent des parties prenantes et des prestataires de santé. Le
coût prohibitif d’un passage du MAA par ZS malgré la réduction de 20.000 USD à 10.000 ou 7.000
USD entre 2013 et 2017 ; des progrès effectifs, sensibles, mais limités enregistré entre 2014 et 2016
sur les indicateurs des interventions de santé suivies et le choix non judicieux de la dépense comme
l’acquisition d’un congélateur solaire pour une banque de sang non autorisée par l’autorité compétente
par le PMLS.
.
Les répondants ont été unanimes à affirmer l’existence d’alternative de gestion moins coûteuse pour
atteindre les résultats obtenus par le MAA(I2H1 ). Lesdites alternatives incluent l’abandon de certaines
dépenses compressibles dans le sens de la réduction des postes de dépenses qui a fait passé le coût
d’un passage de MAA de 20000 à 7000USD. Les dépenses à supprimer sont : la coordination et les
acteurs exogènes. Les dépenses à réduire sont : les coûts d’appui/renforcement des capacités à travers
la suppression des experts centraux au profit de l'approche provinciale nettement moins coûteuse ; la
durée de la formation, les coûts de plaidoyer/sensibilisation communautaire ; l’amortissement des
coûts de la mise en œuvre des solutions correctrice grâce aux AGR communautaires ; l’utilisation
d’une main d’œuvre locale, moins onéreuse pour la sensibilisation. Le modèle alternatif the MAA se
dégageant des données primaires et documentaire se traduit par une approche limitée au niveau ZS et
dans les CEAC, le PTE et les FOSA ; avec une formation d’un jour de quelques-uns devant partager la
compétence avec leurs collègues, du fait de la décentralisation de l’expertise ; une priorisation des
actions par exercice et une rationalisation des coûts de transport et de collation des équipes et la
promotion d’AGR communautaires.
Les services/apports bénévoles des acteurs communautaires (Relais, CAC, CODESA) comprennent la
sensibilisation, le dénombrement, les soins communautaires, la participation au processus
d’analyse/planification/réponse aux goulots d’étranglement. La valeur monétaire des apports
42
bénévoles (I4H1) des acteurs communautaires a été fixée à 50 USD/jour de façon forfaitaire par des
informateurs leaders et acteurs communautaires. Une autre approche abordée, nécessitant une
Page
expertise est l’estimation de la valeur moyenne des gagne-pains de différentes catégories d’acteurs
communautaires sur un mois.
Concernant leur Perception de l’efficience du MAA chez les acteurs et bénéficiaires (I5.H1), la
majorité des informateurs (4/7ème) est indécise quant à savoir si l’investissement des ressources dans le
MAA est le meilleur choix, comparé aux autres approches de monitoring ou à l’action de santé en
général, malgré qu’ils lui reconnaissent pertinence. Un bon nombre pense plutôt 3/7 ème que c’est le
meilleur choix. Le MAA est crédité de la qualité inclusive des données produites par rapport aux
données des autres approches, d’apport exclusif en renseignement d’indicateurs omis par le SNIS, de
vérification des données des autres approches, la production de données communautaire, et de
meilleure pertinence pour l’identification et le suivi des solutions aux GE et la planification. Mais sont
coût onéreux, le déficit de ressources pour les actions correctrices après l’investissement à les
identifier, la perception qu’il s’agit juste d’une approche complémentaire à d’autres, la discontinuité
de la sensibilisation et du suivi des pratiques maternelles avec des effets pervers sur l’utilisation des
services MAA compromettent l’appréciation de son intérêt financier. Il n’y a pas adéquation du
partage des coûts entre parties prenantes (I6H1). La majorité absolue des répondants (7/9 ième) des
répondants affirment que l’UNICEF est le principal financier du MAA. L’USAID pour ses projets,
l’OXFAM à Bunia et l’Etat transversalement participe de façon peu significative.
(I6H1 ; cf. Durabilité).
Le constat réalisé sur terrain tant du côté des acteurs que du côté des bénéficiaires
par 11/11 de nos informateurs est tel que, les ressources utilisées n’offre pas à
100% les résultats attendus. L’approche MAA n’est pas efficiente. Deux raisons
majeurs peuvent bien expliquer cette situation : L’irrégularité dans la réception des
intrants et la limitation des ressources financière d’une manière générale qui rendent
irrégulier l’offre des services de vaccination par exemple et réduit la qualité des
services offerts. En ce qui concerne la perception de l’efficience par les bénéficiaires,
4/4 des informateurs pensent que le fait d’investir les ressources disponibles dans le
MAA au lieu des autres approches est le meilleur choix car cela renforce le système
de santé en général. Toutefois, Il semble nécessaire qu’il y ait des ajouts, des
améliorations et une autre forme d’analyse des données collectées afin de renforcer
le système et une catégorie des répondants estiment que les ressources disponibles
pouvaient être affectées aussi dans des activités comme la logistique et les
ressources financières permanentes ; La position dominante chez les 4 répondants
des parties prenantes en ce qui concerne les alternatives non couteuses de gestion
qu’il est assez difficile d’envisager une alternative moins couteuse de gestion des
ressources dans le contexte actuel de la mise en œuvre du MAA ; car même si l’on
investissait dans d’autres approches, on obtiendrait cependant les résultats de la
même manière. Toutefois, cette alternative moins couteuse de gestion pourra être
possible au cas où l’on conditionnait la gestion des ressources par la capacitation
des locaux pour l’atteinte des résultats escomptés en décourageant la politique qui
consiste à amener d’ailleurs et les prestataires et superviseurs ; pour ce qui est du
43
modèle alternatif du MAA, Le constat général fait ici est qu’aucune composante du
MAA, aucun service de santé n’est à supprimer dans le contexte de cette mise en
Page
œuvre car tous les services mis ensemble concourent au bien être de la
communauté. (Le MAA donne la primauté à la santé). Et donc il faut continuer à
privilégier l’offre et la demande de soins de mères et des enfants. Envisager la
suppression des certains services impliquera le risque de biaiser la démarche.
Argument appuyé par ¾ des répondants parties prenantes en province. Toutefois, en
lieu et place de la suppression, Il faut essayer de définir la périodicité des enquêtes
du MAA dans les Zones de Santé où la mise en œuvre jouit d’une certaine effectivité
en augmentant les ressources nécessaires en vue d’appuyer les composantes et les
services existants. La position des 4/4 des répondants parties prenantes est que le
niveau de financement des sessions de MAA par les financiers autres que L’Unicef
reste encore très faible.
Cependant, l’Unicef est et reste le grand partenaire et elle est au-dessus de tous les
autres. Prenant l’exemple du fond de la communication que l’Unicef appuie, il peut
aller à 100 fois plus que les autres partenaires.
Cette position a été la plus dominante et elle fut appuyé éventuellement par les
intervenants au niveau des groupes de discussion
Les ressources mises à la disposition des structures a fait un équilibre face aux résultats obtenus en
matière de résolution effective des goulots d’étranglement/barrières à l’offre et à l’accès aux services
de santé. Il faut dire que par rapport à ce qui a été planifié comme ressources financières par rapport à
ce que las structures ont reçu, il y a un écart mais s’il faut comparer aux résultats obtenu, il y a
toujours équilibre par rapport aux résultats obtenus dans l’atteinte des objectifs fixés. Ce qui fait
qu’investir dans le MAA que dans d’autres approches devient le meilleur choix.
L’atteinte des résultats dans cette approche est tributaire d’un coût qui est une condition rigoureuse.
L’atteinte des résultats à moindre coût compromettrait l’atteinte des résultats dans la qualité. Raison
pour laquelle, la plupart des personnes interviewées ne soutiennent pas l’alternative moins couteuse
de gestion. Pour atteindre de bons résultats, il serait mieux d’atteindre de bons résultats moyennant un
coût de gestion en faisant de bonnes économies et non moyennant un coûts unitaires directs ou un coût
de transaction.
Les interventions monitorées dans l’approche MAA ont été complémentaires dans l’atteinte des
résultats et pour garantir l’efficacité et l’efficience dans le contexte actuel de mise en œuvre, aucune
composante du MAA (élément de l’approche) ou aucun service de santé suivi ne peut être réduit voire
supprimer car on compromettrait l’atteinte des résultats essentiels/minimaux
L’approche MAA est considérée par tous les informateurs comme le meilleur choix pour l’affectation
des ressources disponibles. Parmi les arguments clés qui soutiennent cette position, il faut noter le fait
que le MAA a permis aux parties prenantes et aux prestataires d’identifies les limites d’autres
44
approches tels que le SNIS et le monitorage de routine. Par conséquent, l’implication de toutes les
Page
L’efficience du MAA est bien perçue par les acteurs et bénéficiaires dans le sens qu’à ce jour, ils
pensent que le fait d’investir les ressources disponibles dans le MAA au lieu des autres approches
(SNIS, Monitoring de routine, …) était le meilleur choix. La pratique de MAA a permis de réaliser les
résultats durables à moindre coût car les structures reçoivent les ressources tant humaines, financières,
matérielles et logistiques mises à leur portée pour produire des résultats en fonction de ce qu’ils
possèdent en cette circonstance. On réalise les activités avec les moyens dont on possède pour réaliser
les activités dont on planifie et on les réalise selon que planifié avec la communauté et avec les
moyens dont on dispose après confrontation avec la base. Mais on pense que les efforts devraient être
fournis dans le sens de la réhabilitation des infrastructures, de la supervision formative, du
renforcement en ressources logistiques pour la plus grande valeur possible.
Par ailleurs, les apports bénévoles des structures communautaires (RECO, CAC, CODESA) ont une
valeur monétaire dont le minimum est estimé entre 60$ et 150$ par mois.
La pratique de MAA a beaucoup contribué à la transparence de la gestion dans sa mise en œuvre car
les outils même utilisés permettent périodiquement de réaliser des évaluations sur la gestion et cette
gestion se fait dans une transparence avec la communauté, les acteurs communautaires à chaque
niveau de la pyramide sanitaire et avec toutes les parties prenantes impliquées dans l’action sanitaire.
La redevabilité fait que chacun doit rendre des comptes et cela pour chaque activité entrainant ainsi
une transparence dans la gestion.
Les avis recueillis auprès des informateurs (TAF : Trouver les effectifs) indiquent qu’il y a efficience
dans l’exercice du MAA dans la mesure où les résultats dont l’atteinte nécessitait des ressources
financières plus élevées sont aujourd’hui atteints avec un niveau moins important des ressources.
Cependant, la majorité d’informateurs (TAF : Trouver les effectifs) ont jugé que les ressources
financières consacrées au MAA sont déjà très faibles qu’il ne serait pas avantageux de les réduire
davantage si l’on veut garantir la qualité. Par conséquent, certains informateurs (TAF : Trouver les
effectifs) jugent que l’on peut faire des économies sur les coûts de formation si l’on se décidait
d’utiliser les enquêteurs déjà formé dans les phases ultérieures. Le constat dominant est qu’aucun
élément du MAA ne soit ni réduit ni supprimé étant donné qu’il y a interconnexion de différents
éléments. Toutefois, les arguments mitigés suggèrent qu’il y a possibilité que les coûts des activités
soient réduits davantage si les focus groups sont supprimés, si des bons salaires sont versés aux agents
45
du secteur de la santé par l’Etat de telle sorte que ces derniers ne puissent pas attendre la prime, et si
les coûts de certaines activités peuvent être revus à la baisse.
Page
L’approche MAA est considérée par tous les informateurs comme le meilleur choix pour l’affectation
des ressources disponibles. Parmi les arguments clés qui soutiennent cette position (portés par quel
fraction d’informateurs de quelle catégorie ?), il faut noter le fait que le MAA a permis aux parties
prenantes et aux prestataires d’identifies les limites d’autres approches tels que le SNIS et le
monitorage de routine. Par conséquent, l’implication de toutes les parties prenantes est un préalable
important.
Le niveau de financement dépend du partenaire qui appuie la ZS. Dans le cas de la province du Kasaï
Oriental, SAVE THE CHILDREN appuie la ZS de Cilundu et l’UNICEF appuie la ZS de Tshilenge.
Le niveau de financement actuel est respectivement de 11.000 $ et 8.000$ dans les deux ZS. A la
question d’évaluer si ce niveau de financement est suffisant ou non, la majorité (6/10 ième)
d’informateurs n’a pas donné de réponse. Parmi les informateurs qui ont donné leur constat, trois
soutiennent que le financement est insuffisant alors qu’un seul soutient que le financement est
suffisant au regard des activités planifiées.
Par ailleurs, il n’y a pas la possibilité de se prononcer sur l’équité dans la répartition des coûts du
monitorage entre partenaires financiers dans la mesure où le MAA dans chaque ZS ne bénéficie que de
l’appui d’un seul partenaire. Cependant, par rapport à la contribution de l’Etat au financement des
activités du MAA, un informateur a souligné que ce dernier n’a jamais libéré sa part.
Par ailleurs, les apports bénévoles des structures communautaires (RECO, CAC, CODESA) ont une
valeur monétaire dont le minimum est estimé à 20$ par mois et le maximum est estimé à 50$ par mois.
Le MAA a contribué à la transparence dans la gestion des prestataires des soins dans la mesure où il
favorise la participation de la communauté aux différentes activités, et aussi au IT de connaitre la
situation d’autres centres de santé
dialogue communauté et prestataires. Dialogue permettant la mise œuvre de pratiques à moindre coût
Page
et repliables.
L’inadéquation du partage de coûts entre parties prenantes est relevé. En effet, la mise en œuvre du
MAA au Kongo centra implique plusieurs parties prenantes, notamment l’UNICEF (bailleur de
fonds) , le bureau central de coordination ZS représentant la ZS, les prestataires et la communauté.
Cependant, de toutes ces parties prenantes, seul l’UNICEF assurer le financement de sessions de MAA
L’inadéquation du partage de coûts entre parties prenantes a été clairement démontré. En effet, la mise
en œuvre du MAA au Kongo centra implique plusieurs parties prenantes, notamment l’UNICEF
(bailleur de fonds) , le bureau central de coordination ZS représentant la ZS, les prestataires et la
communauté. Cependant, de toutes ces parties prenantes, seul l’UNICEF assure le financement de
sessions de MAA.
Les ressources allouées au MAA ont sensiblement été réduites, mais en dépit de cette réduction on
continue à réaliser les mêmes résultats. Ceci est une preuve de l’efficience du MAA en matière de
résolution des goulots d’étranglement en matière de l’offre et de la demande des soins de santé.
Il est donc possible d’atteindre les mêmes résultats avec moins de ressources dans la mesure où c’est
cela la situation dans laquelle le MAA est exercé actuellement. Alors que cette position est soutenue
au niveau de la DPS, les prestataires des services sanitaires ont renseigné que cela n’était pas possible
pour des raisons démographiques et d’accessibilité au niveau des ZS.
Les prestataires des services de santé ont également renseigné qu’aucun service ou activité du MAA
n’est à supprimer ou à réduire, car cela enlèverait au MAA son aspect de globalité en ce qui concerne
les données. Cependant, au niveau de la DPS, les informateurs ont renseigné qu’il est possible de faire
des économies sur certaines activités en vue de réduire des coûts unitaires et les coûts de gestion. Par
exemple, on peut sensiblement réduire les coûts du monitorage en supprimant les frais de location des
motos pour les IT et en réduisant les distances parcourues par ces derniers.
Les ressources du MAA ne pouvaient être investi ailleurs, parce que nous sommes là dans la phase de
diagnostic et d’analyse, et le MAA permet effectivement de faire ce diagnostic et cette analyse. En
effet, avant de résoudre les problèmes, il faut d’abord poser le diagnostic. Même si vous avez les
ressources, ces dernières seront dissipées si un bon diagnostic n’est pas fait. Le niveau actuel du MAA
est de 8000$ par session et il est en baisse de son niveau initial de 30000$. Quant à la répartition
équitable et satisfaisante des coûts nécessaires à la mise en œuvre du MAA entre les parties prenantes,
il est difficile de l’évaluer car il y n’y a qu’un seul partenaire.
Cette revue s’est également intéressée à l’évaluation de la valeur monétaires des interventions
bénévoles. A cette question, il faut noter que l’évaluation de la valeur monétaires des apports bénévole
dépend des acteurs. Pour la province de Lomami, elle est évaluée dans la fourchette allant de 20$ 100$
par mois.
47
Page
3.10 Efficience du MAA au Lualaba
En matière de gestion financière, les opinions divergent entre les parties prenantes, les
prestataires et les bénéficiaires. Pour les parties prenantes, le programme MAA observe les
lignes budgétaires. Cependant, entre les membres au sein de cette catégorie, ils ne se font
pas totalement confiance. Néanmoins, au niveau de la zone de santé, bien que certaines
pratiques soient décriées, notamment l’appropriation des intrants par certains MCZ, IT, la
gestion serait transparente. Les communautaires reçoivent 10$ par CAC lors de dépôt de
rapport, laquelle somme est donnée devant tous les membres constitutifs des comités.
Aussi, quand il y a une campagne de vaccination, le président CODESA explique clairement
aux membres ce qui doit être fait et les modalités de traitement.
Les réponses données par les prestataires et les communautaires insistent que les RECO,
CODESA, CAC soient rémunérées. Ils seront davantage impliqués dans le programme et cela
renforcerait la qualité des résultats. Certains communautaires se découragent et
abandonnent leurs activités. De même, certains RECO désapprouvent la culture de la
gratuité (notamment la distribution des moustiquaires, les kits familiaux SRO/Zinc). Il fallait
les vendre à un prix symbolique, pour inculquer aux populations le sens de responsabilité.
Cet argent pourrait être reverse dans un compte pour d’autres activités en faveur des
communautés. La gratuité aurait une conséquence contre le programme car les populations
attendant une autre distribution des moustiquaires alors que le paludisme continue à en
faire des victimes
L’opacité financière chez les chefs (bureau central) n’est pas de nature à promouvoir la
volonté des relais communautaires. Néanmoins, au niveau des acteurs communautaires, la
mise en œuvre du MAA a favorisé une gestion transparence à tous les niveaux en matière de
l’éducation, de la finance et des projets communautaires.
Les informateurs (10/10), au travers des indicateurs (bien entendu par le biais de toutes les
variables), relativement à l’Appréciation des ressources financières utilisées par rapport
aux résultats obtenus en matière de résolution des barrières (GE) à l’offre/l’accès aux
services de santé, soutiennent qu’elles sont insuffisantes. Pour preuve, les avis
48
RQ6-Elaborée : A quel point le MAA a contribué à l’intégration équitable des ZUH dans le
paquet d’interventions correctrices et l’adaptation au contexte et aux besoins des ZS, DPS et
49
programmes sectoriels ?
Page
L’opérationnalisation de l’appréciation de la couverture s’est traduite par la formulation des
hypothèses H1 : A quel point le MAA a contribué à l’intégration équitable des ZUH dans le paquet
d’interventions correctrices. Le procédé de vérification de cette hypothèse de couverture consistait à
déterminer la situation de l’indicateur I1H1 Contribution à une couverture égale/homogène entre
zones d’urgence humanitaire et autres ZS et H2 : A quel point le MAA a contribué à l’adaptation au
contexte et aux besoins des ZS, DPS et programmes sectoriels ? Le procédé de vérification de cette
autre hypothèse de couverture consistait à déterminer la situation de l’indicateur I1H2 MEO adaptée
au contexte et besoins des ZS, DPS et programmes sectoriels. La situation de l’ensemble de chaque
indicateur des 2 hypothèses de la couverture s’est faite au moyen de la triangulation des 5 techniques
de collecte. Cette approche a mis en évidence des constats, la répartition des répondants selon ces
constats, les évidences proposées pour soutenir chacun des constats. Le principe de l’appréciation a été
qu’une situation favorable sur chaque indicateur était fondée à valider son hypothèse et à donner une
réponse affirmative à la question de la couverture, pondérée par la tendance des positions et le poids
des évidences.
L’application de l’approche d’investigation ci-dessus a déterminé la situation suivante de la couverture
du MAA d’une province de la RDC à l’autre.
Dans 2/3 des constats des variables, la majorité des informateurs, variant entre 3/5 ième et 2/3
ont soutenu la contribution à une couverture égale/Homogène entre zones d’urgence
humanitaire et autres ZS. Les arguments favorables indiquent que : le MAA prend en compte
les ZUH en phase pilote, les constats de terrain montrent que les résultats sont similaire entre
les ZUH et les zones de développement, le MAA est mené de la même manière dans les
différentes zones, il n’y a pas de différence entre les ZHU et les autres ZS, le MAA appuie les
ZHU selon les gaps limites observés dans chaque zone. Cependant des limites ont été
observées dont la différence dans la dispensation du paquet d’intervention dans la ZUH en
proie à l’insécurité, on note aussi que des sessions de MAA n’ont pas pu être programmées en
zones de conflit.
L’unique variable à l’étude, soutenue par 3/4 des informateurs confirme l’Adaptation de la
MEO du MAA au contexte et besoins des ZS, DPS et programmes sectoriels, Les
principaux arguments favorables indiquent que : la mise en œuvre du MAA tient compte de
l’accès sécuritaire et de la praticabilité des routes. Si la sécurité le permet, le MAA est mis en
œuvre, sinon un autre endroit est choisi en attendant que la situation sécuritaire le permette, en
période de non urgence, on organise les sessions de MAA et en période d'urgence, elles sont
annulées puis reprogrammées quand la sécurité le permet.
En résumé, 2/3 des variables sont en faveur de l’indicateur I1H1 : Contribution à une couverture
égale/Homogène entre zones d’urgence humanitaire et autres ZS, validant ainsi l’hypothèse « Le
MAA a suffisamment contribué à l’intégration équitable des ZUH dans le paquet d’interventions
correctrices » et ;
50
100% des variables (1/1) sont en faveur de l’indicateur I1H2 : Adaptation de la MEO du MAA au
contexte et besoins des ZS, DPS et programmes sectoriels, validant également l’hypothèse « Le MAA
Page
a suffisamment contribué à l’adaptation au contexte et aux besoins des ZS, DPS et programmes
sectoriels ».
Le critère couverture par rapport à la « l’intégration équitable des ZUH dans le paquet
d’interventions correctrices » et « l’adaptation au contexte et aux besoins des ZS, DPS et
programmes sectoriels » dans le DPS de Kinshasa peut être considéré comme acquis auprès des
répondants puisque les deux hypothèses soumises à l’étude ont été validés par ces derniers. « Le
Rapport d’évaluation du programme de Santé en RDC soutient également l’importance de la
contribution du MAA à l’intégration équitable des ZUH dans le paquet d’interventions au niveau des
programmes sectoriels. Les avis des répondant sont toutefois à circonscrire quand l’on sait que les
trois zones en crise au Congo sont celles des régions du Kasaï, Provinces du SudKivu et du Maniema ;
et Province du Tanganyika et Territoires de Pweto et Malemba-Nkulu ( 6Bilan 2017 du Plan de
Réponse humanitaire au Congo), qui ne font pas partir du DPS de Kinshasa.
RECOMMANDATIONS
Trouver des mécanismes pour couvrir les zones en insécurité (MSP, ETAT)
6
https://www.unocha.org/sites/unocha/files/2018-04-06_MAJ_DRC_HRP_2017_Fr.pdf
4.4 Couverture du MAA au Kasaï Central
Dans cette province du KASAI Oriental, très peu d’informateurs se sont prononcés sur la question de
La couverture de l’approche MAA (1/5 ième) ; Pour affirmer que
Les situations d’urgence ont été couvertes par exemple dans la ZS de Cilundu : Il y a notamment eu
(a) multiplication des sites de soins en faisant des sites avancés au niveau de points chauds pour
atteindre tout le monde et un même niveau d’interventions (SAVE THE CHILDREN) ; (b)Plaidoyer
pour la réouverture des CS détruit, et pour la prise en charge des malnutris (MCZ, AG/Cilundu) ; Il y a
eu (c) l’apport en médicaments, construction de centres de santé, apport en nourriture, sensibilisation
aux mesures à prendre en cas d’épidémies (MDH/Cilundu) ; (d) Prise en charge gratuite des cas de
rougeole et choléra ; (e) Prise en charge des cas de malnutrition, L’intégration de la prise en charge
dans le cas de violence sexuelle (IS, IT/Tshilenge). Pour la ZS de Tshilenge, les informateurs ont
renseigné qu’il n’existe pas des particularités dans le guide pour les ZUH (UNICEF, DPS/MPS) ;
Par comparaison à une ZS de non urgence, on observe une couverture égale/homogène entre zones
d’urgence humanitaire et autres ZS car les interventions sont les mêmes dans toutes les zones.
Pour ce qui est de l’Adaptation de la mise en œuvre du MAA au contexte d’urgence et de non-
urgence, Les causes urgentes viennent en premier (IPS) ; Dans les interventions, on tient compte de la
vulnérabilité (SAVE THE CHILDREN).
Toutefois, le guide MAA ne fait pas de distinction entre ZS d’urgence et ZS de non urgence. En fait, il
n’y a pas dans le guide du MAA des particularités en termes de situations ZUH, mais le MAA aide à
identifier les problèmes dans les zones d’urgence et à les corriger. Ainsi, on tient compte des urgences
et de situations vulnérables dans les interventions. 52
Page
4.6 Couverture du MAA au Kongo Central
La province était touchée par le conflit de guerre avec le groupe ethnique Kamwina Nsapu qui a
plongé les populations dans une situation sanitaire précaire. Mais le MAA a contribué à l’intégration
équitable des Zones d’Urgence Humanitaire dans le paquet d’interventions au niveau des programmes
sectoriels au point où on ne sait plus distinguer les zones jadis appelées Zones en développement et
Zones d’urgences car toutes les zones font les mêmes activités et les partenaires appuient les activités
selon les besoins de chaque zone. Cela fait que toutes les zones atteignent les performances qui ne les
distinguent pas des autres.
La mise en œuvre du MAA a favorisé la cohérence dans la mise en œuvre du paquet d’interventions
correctrices entre développement et réponse humanitaire dans la mesure où on devait plus creuser la
situation du milieu par rapport à ce qui doit se réaliser en tenant compte de la sécurité du milieu pour
améliorer les indicateurs
La pratique du MAA de par sa nature, apporte en définitive, des solutions propres à chaque situation
rencontrée sur terrain et non en comparaison avec ce qui se fait dans d’autres zones.
La couverture en faveur des ZUH au même titre que les autres zones n’a été faite qu’en 2016. Par
ailleurs, le MAA n’a pas été mis en œuvre en faveur de la cohérence du paquet d’interventions
correctrices entre développement er réponse humanitaire. Il sied de noter que le guide MAA ne prévoit
pas l’adaptation de la mise en œuvre du MAA du contexte d’urgence et de non urgence. Ainsi,
lorsqu’on intervient dans une zone déterminée, l’accent n’est pas mis sur sa caractérisation comme
zone d’urgence ou zone de non urgence.
EQ4-Elaborée : Dans quelle mesure l’approche, les activités, les résultats et les effets actuels
du MAA sont-ils durables au-delà de l’appui de l’UNICEF?
En guise de conclusion, pour ce qui est des résolutions durables, seules les ressources
humaines ont contribué aux actions correctrices des goulots d’étranglement, les ressources
financière et logistiques étant insuffisantes.
Par ailleurs, on note une faiblesse accrue du MAA par rapport à la durabilité dû au
manque de motivation du personnel de terrain, l’absence du suivi des activités, le coût
élevé des soins de santé.
Il n’existe pas globalement de potentiel de pérennité du MAA, car le modèle actuel est
trop lourd par rapport à l’implémentation communale au niveau opérationnel, augmenté
d’un service financier qui fonctionne en dehors des structures organiques.
55
Au regard des différents résultats obtenus, notamment sur la durabilité des bénéfices, la
Page
Pour ce qui est des aspects du MAA qui paraissent les plus pérennes à ce jour, nous
avons : l’enregistrement des naissances, CNP pour les femmes, vaccination pour les
enfants, l’allaitement maternel exclusif, le lavage des mains, l’utilisation de MILDA.
En plus, les résultats indiquent globalement que les acteurs locaux recherchent des
solutions locales, notamment à travers les actions correctrices sanitaires.
Au regard de ces différents résultats, on peut dire en définitive que les effets actuels du
MAA sont manifestement durables au-delà de l’appui de l’UNICEF, ce qui permet de
confirmer l’hypothèse 1.
Toutefois toute œuvre humaine étant imparfaite, ces effets peuvent être améliorés. C’est la
raison pour laquelle nous faisons les recommandations suivantes :
humaines mobilisées dans la plus part des cas ne sont pas stables. Ce qui pose le
problème de fidélisation aux postes plus d’une année en vue de résoudre la
Page
Dans la résolution des goulots d’étranglement de façon durable, plusieurs facteurs devaient entrer en
57
compte. C‘est entre autres la mobilisation suffisante des ressources humaines appropriées et stables,
Page
des ressources financières à temps et des ressources logistiques et matérielles adéquates à temps. Il est
à confirmer que les ressources humaines appropriées adéquates ont été mobilisées beaucoup plus par
le renforcement des capacités en plusieurs thématiques. Mais ces ressources n’ont pas été stable dans
les structures pour contribuer à la résolution des actions correctrices de manière durable. Il a été
remarqué un phénomène de mouvement du personnel vers d’autres structures des partenaires qui
rémunèrent mieux par rapport aux structures où ils ont été formé ; créant ainsi un vide à combler,
ramenant ainsi le processus à la case de départ. Les ressources financières n’ont pas suivi.
Les insuffisances pouvant compromettre la durabilité du MAA c’est plus le manque de disponibilité en
intrants spécifiques et MEGs, l’instabilité des prestataires, l’indisponibilité des outils de collecte
entrainant la qualité des soins offerts à la population, le retard dans le décaissement des fonds par les
partenaires Techniques et financiers entrainant la non réalisation des activités et la qualité des
prestations. L’expertise humaine capable de conduire l’approche qui fuit ou la fuite des cerveaux vers
les ONG mieux offrants compromettent aussi la pérennité ou la durabilité du MAA. Les outils de
collecte sont carrés dans la sens que les aspects comportementaux ne sont pas collectés. La réduction
de fond peut entrainer aussi la faiblesse car au lieu de collecter tous les indicateurs, on collecte ceux
qui sont prioritaires proportionnellement au fond alloué.
Jusqu’à ce jour, la mise à l’échelle du MAA n’est pas encore effective. Cependant, les résultats
obtenus dans les zones où le MAA a été mis en œuvre avec succès peuvent être répliqués des zones de
nouvelle mise en œuvre. La stratégie actuelle de mise à l’échelle peut garantir la pérennité de
l’approche MAA dans quelle mesure où la planification des différents budgets de l’Etat d’appui au
plan d’actions opérationnel tenait compte de tous les cadres à tous les niveaux de la pyramide sanitaire
pour que les activités de MAA soient considérées périodiquement de routine avec un suivi régulier et
que le suivi se fasse avec implication des encadreurs experts ou un pool d’encadreurs à tous les
niveaux pour pérenniser les activités du monitorage .
Les bénéfices (changements positifs) actuels obtenus par les groupes cibles peuvent-ils être maintenus
dans le temps dans le sens où on doit avoir des personnes qui ont un sens de responsabilité qui doivent
se remettre en cause à chaque moment. On peut assurer la continuité du MAA même quand on fait
une supervision, et à l’occasion, on peut collecter les données pour les analyser après et cela peut
minimiser le cout du MAA pour assurer sa continuité avec les moyens de bord et à chaque niveau en
assurant un encadrement de proximité par toutes les équipes cadre des zones de santé
La probabilité de continuité du MAA est grande, en ce qui concernes les résultats obtenus au niveau de
la communauté, de la gouvernance et de l’appropriation. La durabilité des acquis du MAA pour la
communauté nécessite premièrement l’appropriation du processus par la communauté elle-même et
l’implication d’autres parties prenantes, notamment l’Etat et les structures communautaires. Quant aux
acquis en matière de gouvernance, ils peuvent durer dans le temps si toutes les parties prenantes sont
impliquées et si elles s’en approprient. En plus, il faut que toutes les parties prenantes soient associées
dans la gestion. Par ailleurs, la durabilité des acquis en matière d’appropriation par les acteurs peut
également durer dans le temps, mais cela demande l’implication et l’appropriation communautaires
ainsi que l’accompagnement et la sensibilisation.
Dans cet ordre d’idées, il faut noter que beaucoup d’aspects du MAA ont la potentialité d’être
pérennes et les soubassements de cette durabilité sont la sensibilisation, l’éducation sanitaire, la
58
pratiques. Ces dernières sont relatives aux pratiques familiales essentielles, aux interventions
programmables et aux interventions communautaires. Ceci est d’autant plus pertinent que les acteurs
locaux sont en mesure de rechercher les solutions aux différents goulots d’étranglement identifiés.
La gouvernance locale est le fait de s’asseoir et voir comment bien gérer les ressources sociales et
économiques de la localité par les acteurs, institutions et décideurs et cela est favoriser par le MAA. Et
on peut le faire avec les moyens dont chaque structure dispose et à n’importe quelle descente, on
profite pour collecter les données.
L’apport des données qui sont utilisées pour la prise des décisions, l’acquisition d’un pool d’experts
qui sont en place pour l’accompagnement des équipes et un certain nombre des données et des choses
qui sont capitalisées
Il n’y avait pas d’adéquation dans la partage de coûts entre les parties prenantes dans la mesure où un
seul partenaire finance jusqu’à ce jour les activités de MAA pendant que les autres sont dans d’autres
activités autre que le MAA. Le MAA a induit à ce jour quelles pratiques qui sont devenues des
solutions à moindre coût qui ont toujours marché, et que l’on peut par conséquent répliquer comme «
bonnes pratiques » comme l’amélioration des performances par des évaluations périodiques,
l’acquisition des plans d’actions avec forte réduction de budget de PAO. L’analyse causale des
problèmes par « les cinq pourquoi » qui donnent des solutions aux problèmes locaux. Donc, chaque
milieu a des problèmes et on trouve des solutions à chaque niveau.
Pour mettre en œuvre des actions correctrices des goulots d’étranglement il faut mobiliser de manière
adéquate et pérenne les ressources humaines, financières, logistiques et matérielles. Le caractère
suffisant et stable des ressources mobilisées dépend d’une ressource à une autre.
Alors que les ressources humaines sont suffisamment mobilisées et formées, elles ne sont pas stables.
En ce qui concerne les ressources financières, les avis sont partagés entre les partenaires financiers et
les structures de la santé. Les partenaires estiment que les ressources financières sont suffisamment
mobilité à temps, alors que les structures du système de santé provincial estiment le contraire. Par
ailleurs, les ressources logistiques et matérielles ne sont pas suffisantes.
Il sied de d’indiquer que les insuffisances en ressources financières, logistiques et matérielles ainsi que
l’instabilité des ressources humaines constituent des menaces à la durabilité des acquis du MAA. Par
ailleurs, on note que la présence du personnel technique déjà exposé au MAA est une opportunité pour
la réussite du MAA, mais ceci ne peut être possible que si les ressources humaines mobilisées sont
stabilisées.
Jusqu’à ce jour, la mise à l’échelle du MAA n’est pas encore effective. Cependant, les résultats
obtenus dans les zones où le MAA a été mis en œuvre avec succès peuvent être répliqués des zones de
59
Dans cet ordre d’idées, il faut noter que beaucoup d’aspects du MAA ont la potentialité d’être
pérennes et les soubassements de cette durabilité sont la sensibilisation, l’éducation sanitaire, la
dynamique communautaire, la prise en charge, et le renforcement des capacités. Certains de ces
aspects peuvent être utilisés comme des solutions qui peuvent être appliquées comme des bonnes
pratiques. Ces dernières sont relatives aux pratiques familiales essentielles, aux interventions
programmables et aux interventions communautaires. Ceci est d’autant plus pertinent que les acteurs
locaux sont en mesure de rechercher les solutions aux différents goulots d’étranglement identifiés.
La mobilisation des ressources humaines a été faite, mais les informateurs du niveau provinciale ont
renseigné qu’ils ne pouvaient pas confirmer que ces dernières ont été suffisantes. Les gens ont été
formées, accompagnées et motivées, mais l’idéal n’a pas été atteint. Les ressources humaines
mobilisées sont appropriées par rapport aux problèmes, mais leur stabilité a été perturbée avec les
évènements de triste mémoire qui ont eu dans la province, notamment le phénomène Kamuena Nsapu.
L’augmentation du nombre de cas d’urgences humanitaires a fait que certains agents formés pour le
MAA ont été recrutés d’autres urgentistes humanitaires qui arrivaient. Les gens partent dès qu’il y a
un autre employeur plus offrant. En dehors de cela les ressources humaines sont stables. Au niveau des
prestataire, les informateurs ont affirmé avoir mobilisé et stabilisé suffisamment des ressources
humaines. Cependant, ils ont relevé la pléthore dans les AS urbaines et une carence en personnel dans
les AS rurales, créant ainsi une instabilité des ressources humaines dans les AS enclavées.
Quant à la mobilisation des ressources financières, elle se fait au niveau provincial. Les informateurs
ont renseigné que la mobilisation a été faite, mais les ressources financières n’ont pas été suffisantes.
Même si la mobilisation des ressources financières ne se fait pas au niveau opérationnel, il existe à ce
niveau des partenaires qui un appui global. Dans tous les cas les ressources ne viennent toujours pas à
temps, que ce soit du partenaire UNICEF ou de l’Etat, et elles sont instables.
Pour ce qui est des ressources logistiques, leur mobilisation des ressources a été faible et ces dernières
61
On n’est pas encore dans la mise à l’échelle et on a même régresser par rapport à l’année 2016. En
effet, l’approche a été appliquée dans toutes les 16 ZS en 2016, mais actuellement elle ne s’applique
que dans 4 ZS. Tout ceci est lié à une capacité insuffisante de mobiliser les ressources. Bien que les
coûts unitaires soient en diminution, il y a en même temps une diminution en termes de couverture
géographique
Les bénéfices actuels du MAA sont susceptibles d’être pérennisés dans le temps aussi bien en termes
du renforcement des capacités à tous les niveaux qu’en ce qui concerne les acquis pour les cibles, en
matière de gouvernance locales sont susceptibles d’être maintenus dans le temps et en matière
d’appropriation.
Ces activités continuent à être réalisées à tous les niveaux alors que les ressources y allouées sont en
diminution continuelle. Ceci prouve à suffisance que les acteurs ont pris conscience de l’importance
de l’approche MAA et qu’ils ont atteint un niveau considérable d’appropriation.
Les acquis suivants du MAA paraissent durables : la CPN, parce que cette dernière est gratuite ; la
sensibilisation en matière de malnutrition des enfants ; les pratiques familiales essentielles ; les
différentes rencontres avec la communauté ; l’intégration de la communauté dans la gestion des aires
de santé ; l’éducation sanitaire reçue par les femmes pendant la CPN ; la gratuité de certaines
interventions (CPN, CPS, vaccination, moustiquaires imprégnées, kits familiaux et kits
d’accouchement) ; et la sensibilisation par rapport au pratiques familiales essentielles.
Une des facteurs importants qui explique la durabilité des différents acquis est que les gens ont pris
goût au MAA et ils le font parce qu’ils en connaissent les mérites. Au tout début, le MAA était un
exercice qui se révéler difficile, mais là on sent qu’on devient de plus en plus allégé. Les gens ont pris
goût quand même à cet exercice du MAA. Le niveau d’appropriation déjà atteint, la gratuité des
interventions monitorées en matière de la SMNEA et de la sensibilisation, le caractère universel et
équitable de l’accès aux soins, la transparence dans la gouvernance locale et l’obligation de
redevabilité sont des facteurs clés de la pérennisation des acquis du MAA.
En ce qui concerne la recherche de solutions locales aux goulots d’étranglement, les informateurs ont
relevé les solutions suivante, appropriées chacune à un goulot d’étranglement bien identifié :
Faible niveau de fréquentation des consultations prénatales : sensibilisation sur les inconvénients
d’une grossesse non suivie, gratuité de la CPN, éducation sanitaire ;
Prévalence de la malnutrition chez les enfants : distribution de compléments d’aliments (plumpy
nuts) ;
62
64
Page
Les informateurs soutiennent (10/10), entre autres, que bien que les ressources financières
sont insuffisantes de manière quasi chronique, le MAA demeure en dépit de tout , le
meilleur choix d’investissement. En effet, certains résultats sont atteints notamment grâce
à l’implication des communautés au travers des activités bénévoles. Cette dynamique
communautaire est aussi un produit du MAA et c’est en que fermente toutes les
espérances de pérennisation des acquis et de durabilité des bénéfices, notamment par le
truchement des réplications des bonnes pratiques. Globalement, les répondant(e)s
soutiennent (8/10ème à 10/10 selon les ressources) l’éventualité d’avoir réuni toutes les
ressources humanes, financières, matérielles et logistiques (adéquates, suffisantes et
stables), en vue de résoudre durablement les GE. Les arguments majeurs en exemple,
« l’augmentation du nombre d’accoucheuses dans les CS et affectation des certains
médecins dans les CS pilotes ». Ou encore : « On a pris des ressources humaines
qualifiées et disponibles avant leur affectation ». Bien que la carence de médecin
spécialiste se fait toujours sentir. Cependant, beaucoup de solutions trouvées localement
s’exposent en evidence. Comme le cas des enfants malnutris, « on a trouvé solution
localement avec combinaison des céréales locales après la rupture ; …Il arrive que la
communauté construise ses propres maisons pouvant abriter les CS à la place de l’Etat.
…L’installation de forage d’eau potable du village BOSEPANGA ». De nombreux autres
goulots d’étranglement ont ainsi été défaits, entre autres : « i) utilisation des produits
traditionnels pour accélérer l’accouchement, souvent en un moment non opportun avec
comme conséquences des déchirures. Ces conséquences néfastes à la suite de cette
pratique ont baissé, par la solution trouvée : sensibiliser les mamans pour se rendre
simplement à l’hôpital, que de recourir à des charlatans, le fait de trainer aussi cause du
tort à la santé, grâce à la sensibilisation tout est renté dans l’ordre. L’ouverture de site de
soins communautaires ; La contribution par la communauté pour construire de maternité.
Cas de Tandala, par la participation communautaire. La communauté s’est impliquée dans
ces activités ; allaitement exclusif : les femmes ont compris l’importance du lait maternel
pour le nouveau né, surtout exclusivement durant ses six premiers mois et que cela aide
aussi à la planification familiale ; latrine hygiénique : chaque ménage est à mesure
maintenant d’avoir son W.C à moindre coût. Tout cela, les gens s’en sont appropriés sans
frais notables. C’est aussi le cas auquel nous venions de faire allusion en parlant des
motos ambulances, nées selon certains à la suite d’action correctrice de goulot
d’étranglement. S’agissant de problème de tabou alimentaire observé chez certaines
femmes lors du CPN, recours à l’information et sensibilisation à bien vouloir manger ce
que le fosa propose sans tenir compte de tabou pour leur bien et celui des bébés qu’elles
portent… ».
L’approche, les activités, les résultats et les effets actuels du MAA sont durables au-delà
de l’appui de l’UNICEF dans la mesure où les données collectées auprès des informateurs
et les données documentaires de diverses sources confirment l’hypothèse, selon laquelle :
H1 : L’approche, les activités, les résultats et les effets actuels du MAA sont manifestement
65
EQ5-révisée : Y’a-t-il déjà suffisamment d’évidence pour montrer que le MAA a pu créer les
effets recherchés et/ou non attendus, tant au niveau individuel, de la famille/ménage, de la
communauté, des institutions, politico-stratégique et intersectoriel ?
L’opérationnalisation de l’appréciation des effets observables s’est traduite par la formulation des
hypothèses suivantes
H1 : Il existe suffisamment d’évidences pour montrer que le MAA a pu créer les effets recherchés tant
au niveau individuel, de la famille/ménage, de la communauté, des institutions, politico-stratégique et
intersectoriel. Le procédé de vérification de cette hypothèse des effets observables consistait à
déterminer la situation de ses quinze (15) indicateurs I1H1 Evidences suffisantes montrant la création
des effets recherchés par le MAA ; I2H1 Effets positifs/négatifs perçus par les différents
bénéficiaires ; I3H1 Effets de la MAA sur l’amélioration des services aux communautés ; I4H1 Effets
de la MAA sur la révision des Plan Opérationnels des ZS ; I5H1 Importance, bénéficiaires,
circonstances de la production des résultats escomptés par la MAA ; I6H1 Importance des
changements perceptibles sur la SME, imputables au MAA ; I7H1 Importance de la contribution de la
MAA vs amélioration de la couverture des interventions à haut impact-Santé Enfant ; I8H1
Importance de l’appropriation des pratiques familiales essentielles par les ménages ; I9H1 Importance
du renforcement de la participation de la communauté, de la collaboration avec les prestataires et de
l’augmentation de la demande ; I10H1 importance du fondement de l’élaboration des politiques, plans
et programmes de santé sur les évidences ; I11H1 Importance du renforcement de la collaboration
intersectorielle ; I12H1 Importance/envergue du renforcement des partenaires stratégiques et
opérationnels ; I13H1 Contribution de la MAA au renforcement de la participation communautaire à
des meilleurs soins pérennes en communauté ; I14H1 contribution du MAA à l’émergence des
capacités communautaires de participation au développement intégré/gestion FOSA/gouvernance
locale ; I15H1 les résultats obtenus depuis la mise en œuvre du MAA ; H2 : Il existe suffisamment
d’évidences pour montrer que le MAA a pu créer des effets non attendus, tant au niveau individuel, de
la famille/ménage, de la communauté, des institutions, politico-stratégique et intersectoriel. Le
procédé de vérification de cette hypothèse des effets observables consistait à déterminer la situation de
l’indicateur I1H2 Evidences de la création d’effets non attendus par le MAA ; H3 : Intégration des
effets inattendus induits dans le Plan de MEO du MAA ; H4 : Il existe des obstacles et des facteurs
favorables qui ont fait la différence entre la réussite et l’échec au niveau de la mise en œuvre des
interventions et des résultats. Le procédé de vérification de cette hypothèse des effets observables
consistait à déterminer la situation de l’indicateur I1H3 Obstacles et facilitateurs de la MEO et des
résultats positifs/négatifs. La situation de l’ensemble des dix-sept (17) indicateurs reparties entre les
trois (3) hypothèses des effets observables s’est faite au moyen de la triangulation des 5 techniques de
collecte. Cette approche a mis en évidence des constats, la répartition des répondants selon ces
constats, les évidences proposées pour soutenir chacun des constats. Le principe de l’appréciation a été
qu’une situation favorable sur la majorité des indicateurs était fondée à valider les hypothèses et à
66
donner une réponse affirmative sur les effets observables, pondérée par la tendance des positions et le
poids des évidences.
Page
Les effets observables sont entendus dans ce rapport comme des évidences
montrant que le MAA a créé les effets recherchés et/ou non attendus
67
En plus, un autre constat malheureux est qu’il n’y a pas d’efforts menés pour
réaliser une bonne diffusion de résultat de tous les piliers qui peuvent
permettre que la transparence dans la gestion de ressources locales soit
claire
Des avis recueillis auprès des 10 informateurs sur les 11, quelques effets
observables non attendus positifs et négatifs ont été mentionnés lors de cette
68
niveau décentralisé.
Page
C’est pour cela qu’au niveau des répondants parties prenantes l’on pense que les
gestionnaires des ressources doivent encore mener des efforts afin de parvenir tant
soi peu à la circulation de l’information de façon à fournir à l’ensemble d’acteurs les
précisions qu’il faut sur la manière dont les ressources sont gérées.
Toutefois, il faut signaler qu’avec les rencontres effectuées lors des dialogues
communautaire, certaines informations sont livrées mais pas à 100%. Ces
arguments ont plus été appuyés par tous les répondants aux Entretiens Semi
Structurés soit 100% d’entre eux plus ceux ayant pris part aux aux groupes de
discussion.
Plusieurs changements au niveau de la santé des enfants et des mères dans les
Zones de mise en œuvre sont imputables directement au MAA. Il s’agit
principalement de : La distribution des Kit familiaux, La diminution de la morbidité et
de la mortalité maternelle et infantile, la prévention et la réduction des différentes
maladies tueuses de l’enfant, la promotion de l’allaitement exclusif, la gratuité dans la
prise en charge du paludisme, la diminution de la mortalité chez les femmes qui
observent normalement la CPN, l’application de la tarification forfaitaire, Le respect
du programme de vaccination ;
effective des interventions à haut impacte sur la santé des enfants du fait que
l’évaluation globale de la mise en œuvre n’est pas encore faite ; et donc c’est vers la
Page
Au niveau des bénéficiaires (femmes, enfants), le MAA a créé des effets positifs en termes de la
réduction de la mortalité infantile et maternelle. La sensibilisation les interventions monitorées aussi
bien cliniques, programmables et communautaires a joué un rôle important dans l’atteinte de ces
résultats. Les exemples des améliorations existent déjà dans la mesure où, avec la sensibilisation, les
ménages commencent à bouillir l’eau à boire pour les enfants, à laver les mains avant et après les
repas, après aux toilettes, avant d’allaiter.
Au niveau communautaire et des bénéficiaires, les effets négatifs non attendus du MAA ont été
relevés. Il s’agit notamment des troubles de règles observés chez les femmes qui utilisent les implants
pour le contrôle des naissances, et le faible taux de dépistages volontaire.
Le MAA a permis d’améliorer la qualité des soins offerts aux communautés. Ceci a été rendu possible
par la construction des CS et l’installation des sites de santé communautaires, permettant ainsi de
rapprocher les prestataires des bénéficiaires des soins.
Les plans d’actions opérationnels sont revus dans la logique de la chaine des interactions avec les
communautés, mettant en exergue le rôle des RECO comme maillons de la chaine avec les
communautés. Le processus commence par les rapports de la communauté et l’identification des
actions correctrices lors des interactions entre les prestataires, les RECO et les membres et leaders de
la communauté. Les actions correctrices apparaissaient premièrement dans le mini-rapport de l’IT et
finissent par être incorporées dans les plans opérationnels au niveau du bureau central de la ZS.
Le MAA a produit les résultats escomptés à court terme (lavage de mains, usage des latrines
hygiénique, diminution des cas de tétanos des nouveaux nés, prise en charge nutritionnelle pour les
enfants, accouchement assisté, vaccination pour les enfants, diminution des maladies diarrhéiques,
etc.). Moyen terme (Prise en charge des enfants malnutris, couverture effective en vaccination, accès
facile aux soins par la création des sites des soins, et amélioration de la couverture des soins curatifs,
etc.)
Les améliorations perceptibles existent en matière de la santé de la mère et de l’enfant qui sont
attribuable au MAA. On enregistre la diminution d’épidémies, des décès dus aux maladies de l’enfant.
72
Pour les femmes, on note principalement la diminution des décès dus à l’accouchement et la
diminution des complications dus aux grossesses. Ces améliorations sont dues à l’amélioration de
Page
couverture vaccinale et de la qualité des soins de santé offerts, la détection des cas à haut risque lors
des CPN, et à diverses prises en charge dictées par les résultats du MAA.
Le MAA a favorisé l’amélioration de la couverture effective des interventions à haut impact sur la
santé des enfants. Ces interventions sont la prise en charge nutritionnelle dans les zones à risque,
l’amélioration de la couverture vaccinale, la prise en charge effective des maladies de l’enfant et des
accouchements
50 % (IT, IS, AG, LAC) appuient l’appropriation totale des pratiques essentielles les 50% autres disent
que c’est un processus continu (MCZ, DPS, MSP, UNICEF, IPS). On parle d’adoption et
d’appropriation des mesures contraceptives, du lavage des mains, de l’allaitement maternel exclusif
(MSP, UNICEF), d’appropriation des pratiques familiales essentielles (MDH, IT, MCZ Lubondaie,
LAC Mikalayi) grâce aux sensibilisations. Les RECO ne sont plus obligés de faire des sensibilisations
comme avant (FGD LAC).
On peut conclure des différents arguments que l’appropriation des pratiques essentielles par les
ménages est un processus graduel.
Actuellement, la communauté a confiance dans les services de santé (FGD femmes et LAC). Les CAC
élaborent des plans d’actions communautaires qu’on intègre dans le plan d’actions de l’aire de santé et
au retour, la communauté s’appropriée les services de santé (MCZ, AG, IT, MCZ) ? Grace à la
sensibilisation, les ménages affluent aux CS (IT, LAC), ce qui l’augmentation d’utilisations des
services de santé (LAC, MDH
Le MAA a contribué à la confiance de la communauté dans les soins de santé et à augmenter leur
demande qui résulte de la sensibilisation des ménages par les RECO et de l’appropriation des services
de santé par les ménages
La planification est basée sur les données réelles issue de l’exercice du MAA, partant des besoins de la
communauté. Les actions correctrices sont utilisées pour réorienter les plans et les programmes.
Le partenariat stratégique est renforcé dans la province par le fait que les partenaires qui œuvrent dans
la province contribuent à la performance des indicateurs sanitaires des ZS et de la province. On
observe encore d’autres PTFs qui appuient d’autres activités pour la bonne marche du Ministère de la
santé et contribuera améliorer la qualité de soins. Les partenaires se retrouvent pour décider des
actions à mener dans les zones d’intervention pour éviter le double emploi et le saupoudrage. Dans les
ZS appuyée par UNICEF, on observe encore d’autres PTFs qui appuient d’autres activités pour la
bonne marche du Ministère de la santé et contribuera améliorer la qualité de soins.
Le MAA met la communauté au centre des actions de son milieu. Raison pour laquelle, nous avons les
RECO qui donnent les soins aux sites de soins communautaires (IT, MCZ Mikalayi, IPS). Ils assurent
la sensibilisation de la (MDH, MCZ Lubondaie). La communauté participe aux focus group à
l’analyse de la situation du milieu et à la formulation d’actions correctrices face aux goulots
d’étranglement (DPS, MCZ Lubondaie, AG Mikalayi). La communauté participe au monitorage à la
base, aux réunions de COGE, Conseil d’Administration et d’autres réunions en compagnie des
prestataires pour trouver les solutions aux problèmes de la communauté pour améliorer la qualité des
soins administrés à la population (UNICEF, DPS, IPS, MPS). La communauté est sensibilisée au
travers les RECO et CAC. Par exemple, lorsque les kits arrivent ce sont les RECO et CODESA qui en
assurent la distribution (UNICEF, DPS, MPS) ; la communauté participe à l’amélioration de l’offre
des services (MCZ, AG Mikalayi, LAC)
Suite au MAA, la communauté participe à l’amélioration de l’offre des services de santé. Elle
73
participe aux sessions d’évaluation des goulots d’étranglement qui aident à recadrer le PAO.
Page
L’émergence des capacités est favorisée par le MAA à travers les structures communautaires (CAC,
CODESA). Ces capacités permettent d’organiser la participation communautaire. Les femmes ayant
bénéficié du renforcement des capacités sensibilisent les autres femmes sur les interventions
communautaires.
Le MAA a créé, au niveau institutionnel, des effets positifs recherchés en termes de l’élaboration des
politiques, plans et programmes. Mais les résultats sont mitigés (qui soutient cette position ? dans quel
proportion ?) pour les autres aspects, à savoir le renforcement des mécanismes de planification, des
mécanismes de redevabilité, du monitorage, de la collaboration intersectorielle, du partenariat
stratégique et opérationnel, et de la transparence. L’on remarque une appréciation nuancée et parfois
contrariée lorsqu’il s’agit des aspects qui impliquent l’intervention du niveau provincial et des
partenaires d’appui d’une part, et du niveau opérationnel d’autre part. Cependant, le MAA n’a pas créé
des effets positifs ou négatifs non attendus au niveau institutionnel.
En ce qui concerne le renforcement des partenariats stratégiques, il est important de mentionner la
divergence de résultats entre la ZS de Cilundu appuyée par SAVE THE CHILDREN et celle de
Tshilenge appuyée par l’UNICEF. Le MAA a renforcé partenariat stratégique dans les ZS de Cilundu
où les actions menées par SAVE THE CHILDREN ont bénéficié de l’accompagnement de CARE
INTERNATIONAL et d’autres partenaires locaux tels que BUDIKADIDI(CERES) et CONOPRO,
notamment dans les interventions d’urgence. Par contre, on ne peut évaluer le renforcement des
partenariats stratégiques dans les zones appuyées par l’UNICEF car ce dernier y est l’unique
partenaire du MAA.
Il faut noter qu’au niveau communautaire et des bénéficiaires, deux effets négatifs majeurs non
Page
attendus du MAA sont été relevés. Il s’agit notamment des troubles de règles observés chez les
femmes qui utilisent les implants pour le contrôle des naissances et la crainte de la part des
membres de la communauté de se faire dépister volontairement.
Nonobstant ces effets négatifs, les avantages des effets positifs prédominent. Ainsi, le MAA a permis
d’améliorer la qualité des soins offerts aux communautés. Ceci a été rendu possible par la levée d’un
certains nombres de goulots d’étranglement ayant conduit à la construction de nouveaux centres de
santé et l’installation des sites de santé communautaires, permettant ainsi de rapprocher les prestataires
des bénéficiaires des soins.
Dans ces circonstances, l’exercice du monitorage amélioré a fortement contribué à l’amélioration des
plans opérationnels. En effet, les plans opérationnels sont revus dans la logique de la chaine des
interactions entre les prestataires des soins et les communautés, mettant en exergue le rôle des RECO
comme maillons de la chaine d’interaction. Le processus commence par les rapports de la
communauté et l’identification des actions correctrices lors des interactions entre les prestataires, les
RECO et les membres et leaders de la communauté. Ensuite, les actions correctrices apparaissaient
premièrement dans le mini-rapport des infirmiers titulaires et finissent par être incorporées dans les
résultats rationnels au niveau des bureaux centraux des zones de santé. La planification est ainsi basée
sur les données réelles issues de l’exercice du MAA, partant des besoins de la communauté. Les
actions correctrices sont utilisées pour réorienter les plans et les programmes.
Le MAA a produit les résultats escomptés aussi bien à court terme (par exemple : le lavage de mains,
l’usage des latrines, la diminution des cas de tétanos des nouveaux nés, la prise en charge
nutritionnelle pour les enfants, les accouchement assisté, vaccination pour les enfants, la diminution
des maladies diarrhéiques, etc.) qu’à moyen terme (par exemple : la récupération des enfants malnutris
et kwashorkorés, la couverture effective en vaccination, l’accès sans difficulté aux sites des soins, , la
couverture des soins curatifs, etc.)
Il existe ainsi des améliorations perceptibles en matière de la santé de la mère et de l’enfant qui sont
attribuable au MAA. Pour les enfants, on attribue au MAA la diminution d’épidémies et des décès dus
aux maladies diarrhéiques. Pour les femmes, on note principalement la diminution des décès dus à
l’accouchement et la diminution des complications dues aux grossesses. Ces améliorations sont dues à
l’amélioration de couverture vaccinale et de la qualité des soins de santé offerts, la détection des cas à
haut risque lors des CPN, et à diverses prises en charge dictées par les résultats du MAA. Ceci
démontre à suffisance que le MAA a favorisé l’amélioration de la couverture effective des
interventions à haut impact sur la santé des mères et des enfants, notamment en termes de la prise en
charge nutritionnelle dans les zones à risque, l’amélioration de la couverture vaccinale, la prise en
charge des cas de diarrhée, entre autres.
Le MAA a créé des effets recherchés en termes d’élaboration des politiques, plan et programmes, ainsi
qu’en termes de renforcement de capacité de planification, du monitorage et de la redevabilité, de
Page
Les plans élaborés au niveau de la province, en intégrant les résultats du MAA, constituent désormais
une référence pour tout appui et pour toutes les interventions des partenaires financiers et stratégique.
Ceci constitue un facteur important de la différence entre les ZS couvertes par le MAA et celles qui ne
sont pas couvertes. En effet, la qualité de la planification est améliorée pour les ZS couvertes par le
MAA est celles qui ne sont pas couvertes. Pour les ZS couvertes, le MAA a favorisé la planification
basée sur les évidences : les données sur les goulots d’étranglement et les solutions correctrices sont
utilisées pour réajuster les plans et programmes sanitaires.
Les effets négatifs non attendus du MAA n’ont presque pas été mentionnés au niveau intermédiaire et
opérationnel. L’argument essentiel qui a été avancé est que les résultats obtenus correspondent à la
planification. Par contre, les équipes cadres ont indiqués quelques effets positifs attendus de la mise en
œuvre du MAA, notamment l’amélioration de la qualité des plans et programmes sanitaires et
l’amélioration de la qualité de vaccins dans le CS.
Au niveau de la communauté, le MAA a également créé des effets recherchés. Les acteurs et leaders
communautaires ont, de leur part, indiqué comme effets positifs attendus la diminution de la
malnutrition, la diminution de la mortalité maternelle et infantile et l’amélioration de la participation
communautaire. L’implication des RECO dans la sensibilisation a permis d’atteindre des bons
résultats en ce qui concerne l’acceptation et l’appropriation des interventions communautaires. La
communauté participe activement dans l’identification des goulots d’étranglement et à la recherche
des solutions correctrices.
Les participant aux discussions de groupes ont quant à eux relevé un certain nombre d’améliorations
qui sont attribuables au MAA au niveau des bénéficiaires. Ils s’agit notamment de la disparition des
maladies des enfant telles que la rougeole, le paludisme et les maladies de mains sales ; la disparition
de la malnutrition sévère ; la disponibilité des kits familiaux ; la diminution du taux de mortalité des
femmes enceintes et des enfants de 0 à 6 ans ; la bonne prise en charge de la fièvre chez les enfants
dans les ménages ; la gratuité de la CPN ; le progrès dans la planification familiale ; l’attention
soutenue de l’OMS avec la vaccination des enfants ; l’amélioration d’offre des services de santé dans
les AS urbain et au niveau de l’HGR. Cependant, il faut noter le manque d’équipement nécessaires
dans certains CS, ce qui fait que les soins ne sont pas de bonne qualité ; le problème d’accessibilité de
certaines AS et l’indisponibilité des kits familiaux dans certaines AS. Le MAA a facilité la
disponibilité des médicaments et de services tels que la radiologie. La qualité de l’offre des services
sanitaires a été sensiblement amélioré, et l’intensification de la sensibilisation a permis l’augmentation
de la demande des soins dans la communauté.
77
Les améliorations attribuables au MAA peuvent être regroupés en deux catégories : celles qui
Page
constituent les effets à court terme et celles qui constituent les effets à moyen terme. Bref, il existe des
évidences de la production des effets à court terme et à moyen terme suite à la mise en œuvre du
MAA. Les informateurs ont notamment cité la disponibilité des plans d’action, des programmes et de
projets élaborés au niveau du niveau provincial. Au niveau des bénéficiaires et de la communauté, il
convient de noter l’appropriation des pratiques familiales essentielles, l’assainissement du milieu, les
visite CPN dès les premiers signes de grossesses et la disponibilité des intrants à haut impact comme
résultats escomptés du MAA à court terme A moyen terme, il y a lieu de mentionner l’appropriation
des soins curatifs par les femmes et les ménages.
Hormis l’informateur du niveau provincial, tous les informateurs ont indiqué que les ménages ont
adapté les pratiques familiales essentielles et qu’ils s’en sont appropriées. Les pratiques positives dont
les ménages se sont appropriés sont : le changement de comportement en ce qui concerne le lavage des
mains, l’allaitement maternel exclusif, le sommeil des enfants sous la MIILD, l’utilisation des latrines
propres, la fabrication à domicile du sérum pour lutter contre la diarrhée. Il faut noter que les d’effets
négatifs non attendus n’ont pas été mentionnés.
Au niveau intermédiaire, les informateurs ont renseigné que la collaboration intersectorielle n’a pas été
renforcée. Cependant, le MAA a contribué au renforcement de la collaboration intersectorielle au
niveau opérationnel. Tous les acteurs sont invités aux réunions, et chacun contribue selon son secteur.
Au niveau local, les réunions entre les acteurs communautaires et les équipes cadre des ZS témoigne
du renforcement de la participation communautaire.
L’exercice du MAA a favorisé la création des capacités locales pour organiser la participation
communautaire. Les RECO, CODES et CAC travaillent avec les communautés locales et les
sensibilisent sur différents aspects de l’offre et de la demande de soins de santé. La communauté est
impliquée dans la gestion de l’offre des soins à travers le réseau des relais communautaires, autrement
appelés les relais prestataires, qui donnent les interventions programmatiques. Ces derniers
interviennent dans la distribution de la vitamine A, des moustiquaires imprégnées et dans la
mobilisation des mères pour les séances de vaccination. Ainsi, ils sont impliqués dans la gestion de
l’offre des soins au niveau communautaire. Il s’agit là des soins préventifs.
Bref, il existe des changements perceptibles qui sont attribuables au MAA, notamment l’évolution
favorable des indicateurs de la santé de la mère et des enfants, l’identification directe des goulots
d’étranglement, les prise en charge améliorées avec des paquets des soins appropriés. En plus, la
qualité des soins a été améliorée, le personnel de santé formé et les prestations améliorées suite au
MAA. Il y a eu également une amélioration de la couverture effective. Cependant, il faut signaler que
la prise en charge nutritionnelle est de temps en temps perturbée suite aux ruptures récurrentes des
stocks.
étroites et consolidées ont été rapportées entre les FOSA et les relais communautaires. Elles
ne sont pas transparentes et régulières avec les parties prenantes même si la volonté de
renforcer les échanges est manifeste. L’Etat qui devait faciliter la consolidation d’acquis du
MAA est absent.
Il ressort que le renforcement du partenariat stratégique et opérationnel n’est pas efficace.
Ce qui serait à la base de quelques mauvais résultats. L’Etat Congolais semble tout à
abandonner aux partenaires. Son apport n’est pas très remarqué. Depuis le découpage, le
Ministère Provincial de la santé a d’autres préoccupations que de s’y pencher sur le
programme MAA. Pour preuve, les nouvelles autorités auraient une connaissance factuelle
du MAA. Elles auraient d’autres priorités, surtout pour la Province du Lualaba.
La plus grande force demeure les sensibilisations avec les RECO et les MOCO (Mobilisateurs
communautaires). Leur engagement permet d’informer les communautés sur les risques
potentiels et les encouragent à fréquenter les structures médicales pour des soins de santé
appropriés. Ces organisations communautaires collaborent entre les différentes ZS
il se dégage plus les effets positifs observables depuis la mise en œuvre du MAA qui se
résume en l’amélioration de de l’offre et la qualité des services, bien que les effets négatifs
ne manquent pas qui est principalement la fable appropriation de la communauté des règles
d’hygiène
les résultats escomptés à court et à moyen termes par la mise en œuvre du MAA sont : le
renforcement de capacité des prestataires, dans l’optique de décourager les mauvaises
pratiques qui iraient en l’encontre du serment d’Hippocrate, la prise de conscience dans la
gestion rationnelle des intrants et autres équipements, le renforcement de capacités et
formation des RECO, la dotation des ZS en équipements spécialisés pour des soins
appropriés¸ A court termes, les bénéficiaires constatent une prise de conscience des
membres de la communauté dans la protection des mères et enfants.
Sur 11 personnes, 8 soutiennent que le MAA a contribué en l’amélioration de la couverture
effective des interventions à haut impact sur la santé des enfants. Cela est manifeste à
travers le changement des pratiques et comportements dans les communautés ciblées. Les
populations sont attentives aux risques contre la santé de la mère et des enfants. Grace aux
sensibilisations des RECO, les époux accompagnent les épouses aux CPN, ce qui n’existait
pas. Le respect du calendrier vaccinal implique les deux conjoints, ce n’est plus l’affaire de la
mère. L’appropriation des méthodes contraceptives pour un planning familial. Trois autres
émettent un doute quant à la réalisation effective.
Sur 11 informateurs, 7 sont d’avis que les ménages se sont appropriés des pratiques
familiales essentielles dans toutes les Zones de mise en œuvre. Avec l’implication des
CODESA, RECO, CAC, les ménages ont construit des latrines propres. Le lavage des mains
rentre dans les pratiques des membres, l’utilisation des moustiquaires, l’enregistrement des
naissances, la prise en charge à domicile de la diarrhée avec SRO/Zinc, la vaccination des
enfants selon le calendrier, etc. Quatre autres, notent que ces résultats sont mitigés car
certains ménages n’ont pas assez aux soins de santé à cause des contraintes financières
79
100% des réponses récoltées soutiennent que toutes les politiques, plans et programmes de
Page
santé sont basés sur les évidences. Avec les résultats du LQAS, les structures sanitaires dans
les différentes zones de santé exposent les problèmes et élaborent un chronogramme
d’activités. C’est en fonction de ces résultats que la planification est faite.
Les informateurs, toutes tendances confondues, reconnaissent (10/10), les nombreux effets
(positifs comme négatifs) que l’on observe, à la suite de la mise en œuvre du MAA ; ainsi
que l’importance et/ou la contribution du MAA, au regard des améliorations et acquis, à
divers degrés dans les communautés. En effet, Les documents du MAA montrent que :
« Plusieurs acquis ont été obtenus du monitorage dont : (i) Renforcement de la
collaboration entre la communauté et l’équipe de la structure de soins (team building) ; (ii)
Renforcement de l’auto-responsabilisation de la communauté ; (ii) Micro planification
participative ; (iv) L’évaluation de la qualité des soins offerts ; (v) Bonne tenue des outils
de gestion ; (vi) Mobilisation des ressources communautaires ; (vii) L’auto-évaluation du
personnel ». Le MAA fourni un tableau qui permet de voir là où il y’a problème et où il
faut intervenir et les activités y sont lancées pour défaire le GE par des actions correctrices
appropriées. Elle se manifeste sous une multitude de formes, comme la distribution des
kits faliliaux et/ou d’accouchement, la prise en charge des malnutris, les distributions des
MILD, les vaccinations, supplementation en Vitamine, etc.
Notamment, toujours à ce propos, les principaux avis montrent aussi que il y a
renforcement de capacité à tous les niveaux des acteurs de la mise en œuvre du MAA
(gestionnaires, prestataires, bénéficiaires dans la communauté, particulièrement membres
de CODESA, RECO, CAC, etc. La communauté se sent pleinement responsable du
problème de santé, avec comme conséquence la diminution du taux de morbidité ainsi que
de mortalité des enfants et chez des femmes enceintes… La souscription de la
communauté à la mutuelle de santé, à la tarification et à la sensibilisation pour
l’appropriation des pratiques familiales essentielles, de la planification familiale, de la
fréquentation de la CPN, de l’exposition aux campagnes de vaccinations et vaccinations
routinières, etc.. Une illustration c’est aussi avec programme village assaini, il y a une
équipe qui est sur le terrain pour encadrer la communauté sur la latrine hygiénique, le
lavage des mains, etc..
80
Page
7. QUESTIONS TRANSVERSALES EQUITE/GENRE/DROITS DE
L’APPROCHE DU MAA
EQ7-initiale : Dans quelle mesure le MAA s’inscrit dans la logique de l’approche équité,
l’égalité entre les sexes et les Droits de l’Homme ?
Globalement la majorité des informateurs (11/15ième) et les sources documentaires soutiennent que
le MAA tient compte de l’approche équité/genre/droit de l’homme. Suivant les trois
déclinaisons de cette question transversale du MAA, les arguments convoqués pour soutenir
cette position sont les suivantes : (1) les soins de santé sont donnés de la même façon pour
toute la population de l’aire de santé en tenant compte des besoins spécifiques de chacun ; (2)
les services de soins de santé sont donnés à tous, sans distinction de personne ; (3) le design
de l’approche MAA est basée sur l’approche de l’équité. Relativement à l’approche Genre, (4)
une représentativité des sexes obligatoire dans les recrutements ; (5) l’égalité des sexes par rapport au
paquet des services couverts en santé et autres domaines ; (6) une offre de soins à tout le monde
sans discrimination contre un sexe. Quant à la dernière variable sur l’observance des Droits de
l’Homme par le MAA, Tous les informateurs et les sources documentaires affirment la prise
en compte de l’approche droit de l’homme ; des soins universels sans discrimination,
l’application de l’ABDH dont la promotion de la citoyenneté, de la scolarisation et de la
réduction de la pauvreté.
Les avis contraire et les indécisions portés par la proportion restante (4/15 ième) étant soutenus par les
arguments ci-après : Par rapport à l’Equité, (a) La non correction des déficits en équité ressortis par
l’analyse des goulots d’étranglement ; (b) la non couverture de certaines aires de santé par les activités
81
du MAA, particulièrement celles non couvertes par une formation sanitaire publique ; Relativement à
la Prise en compte de l’égalité entre les sexes dans le cadre du MAA, Ces autres positions relèvent
Page
qu’il (c) existe des zones (dans certaines zones rurales) où on remarque des trafics d’influence
(marginalisation) sur la femme ; et que (d) Le MAA ne propose pas de solution pour résoudre
ledit trafic d’influence afin d’apporter des solutions aux goulots d’étranglements observés.
Fort de ces réserves recueillies, les recommandations suivantes peuvent être faites :
Les mobilisations des ressources financières suffisantes pour contribuer aux actions
correctrices des goulots d’étranglements observés.
Le MAA devrait intégrer dans son protocole la possibilité de résoudre les problèmes
de trafic d’influence sur le sexe faible dans l’offre de soins de santé des populations.
Faire participer toutes les aires de santé par les activités du MAA, particulièrement
celles non couvertes par une formation sanitaire publique.
Il existe des zones (dans certaines zones ruraux) où on remarque des trafics
d’influence (marginalisation) sur la femme ; et que Le MAA ne propose pas de
solution pour résoudre ledit trafic d’influence afin d’apporter des solutions aux goulots
d’étranglements observés, dans un avenir proche le MAA devrait mettre en place des
mécanismes pour apporter des solutions ce manquement.
Le MAA devrait améliorer la disponibilité, la qualité, l’utilisation des soins pour tous
De façon générale, le constat réalisé par toutes les catégories des répondants est
que l’approche équité est sensiblement prise en compte par l’approche MAA c’est le
cas de : l’égalité des services offerts aux populations issues des différents rangs
sociaux, la capacité d’offrir le service à toutes les tendances selon le besoin en soin
de santé, la protection des urgences de toutes les catégories, traitement des
malades selon les cas et non selon les personnes
L’approche MAA encourage la logique de l’égalité entre sexe à travers ses multiples
pratiques évoquées par les informateurs grâce à la représentativité du genre dans les
différentes structures telles le CODESA par exemple, le CAC, Animatrices communautaires
ainsi que leur participation dans les prises de décision et de parole et la non-discrimination
financière ;
La position dominante à cette question montre à 100% que le MAA est parfaitement
Inscrit dans logique de l’approche Droits de l’Homme. Car, l’approche tient compte de
l’éthique liée à la liberté des droits des droits humains, le MAA assure le droit à la Santé en
fixant le coût de la même manière à toutes les catégories des personnes sans discrimination,
l’enregistrement à l’état civil n’exige pas un quelconque rang social. Tous les enfants sont
considérés au même pied d’égalité.
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Le MAA est conforme aux approches équité, égalité entre les sexe et Droit de l’Homme. En termes
d’équité, il garantit l’accès aux soins à tous les bénéficiaires (hommes, femmes, enfants et adolescents)
selon leurs besoins, sans discrimination ethnique, de langue ou de rang social. Cependant, cette
conformité à l’équité fait face à une menace : l’abandon des malades démunis à certains services de
santé.
En ce qui concerne l’égalité entre les sexes, il faut noter que les hommes et les femmes ont tous accès
aux services de santé. D’autre part, la parité est vérifiable dans la collecte des données.
Pour la conformité à l’approche Droit de l’Homme, il faut noter que la santé étant en soi un droit
légitime de l’homme, les interventions monitorées s’inscrivent à juste titre dans le sens de la protection
des Droits de l’Homme en améliorant les conditions sanitaires des bénéficiaires.
Le MAA est conforme aux approches équité, égalité entre les sexes et Droit de l’Homme. En termes
d’équité, il garantit l’accès aux soins à toutes les bénéficiaires (hommes, femmes, enfants et
adolescents) selon leurs besoins sans discrimination basée sur les critères ethniques, de langue ou de
rang social. Cependant, cette conformité à l’équité fait face à une menace : l’abandon des malades
n’ayant pas des moyens financiers adéquat pour bénéficier de certains services de santé.
En ce qui concerne l’égalité entre les sexes, il faut noter que les hommes et les femmes ont tous accès
aux services de santé. D’autre part, la parité dans la collecte des données.
Pour la conformité à l’approche Droit de l’Homme, il faut noter que la santé étant en soi un droit
légitime de l’homme, les interventions monitorées s’inscrivent à juste titre dans la ligne droite de la
protection des Droits de l’Homme en améliorant les conditions sanitaires des bénéficiaires.
Le MAA est conforme à l’approche équité dans la mesure où il garantit l’accès aux soins à toutes les
bénéficiaires (hommes, femmes, enfants et adolescents) selon leurs besoins sans discrimination basée
sur les critères ethniques, de langue ou de rang social. Cependant, cette conformité à l’équité n’est
effective que pour les interventions gratuites, les soins curatifs étant administrés
conditionnellement au paiement par les bénéficiaires.
Il s’inscrit aussi dans l’approche égalité entre le sexe dans la mesure où on prend en compte le genre,
même pour les IT. Toutefois, le MAA étant une approche basée sur la santé de la mère, l’homme
semble un peu marginalisé. Mais pour les enfants, aucune discrimination n’est faite entres les mâles
et les femelles.
Par ailleurs, le MAA s’inscrit dans l’approche Droit de l’Homme dans la mesure où l’accès aux soins
de santé est en soi un droit légitime en République Démocratique du Congo.
Tous ne sont pas unanimes que la mise en œuvre du MAA tienne en compte l’équité dans
l’accès aux soins de santé. Certes, les différentes personnes sont accueillies dans les
formations médicales sans distinction et bénéficient du même traitement en soins.
Cependant, cet accès est déterminé par les moyens financiers. Pour celles qui n’ont pas des
moyens financiers, se rabattent aux structures médicales dont les services sont de mauvaise
qualité. Pour d’autres, elles s’amènent dans les formations médicales quand la situation
devient plus complexe.
Le changement d’attitudes et pratiques dans les communautés sur le genre serait imputable
à la mise en œuvre du MAA et de l’implication remarquable des organisations
communautaires. Dans toutes les activités, l’égalité entre les hommes et femmes est
encouragée.
Il ressort que les Droits de l’homme ne sont pas absolument observés dans les structures
médicales. Les personnels soignants miseraient davantage sur le lucre que sur les exigences
professionnelles, le serment d’Hippocrate. Si le MAA s’inscrit dans la logique de l’approche
des Droits de l’homme, des efforts sont à fournir chez les prestataires. Il est indispensable
qu’ils soient formés.
Kivu
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7.12 Questions Transversales Equite/Genre/Droits du MAA à Sankuru
Les informateurs soutiennent (10/10) que le MAA s’inscrit manifestement dans la logique
de l’approche équité, égalité entre les sexes et Droits de l’Homme : dans la mesure où il
y’a par le MAA l’observance de l’équité, l’observance de l’égalité entre les sexes
et l’observance des droits de l’homme. En effet, l’observance des droits de l’homme; de
l’égalité entre les sexes; de l’équité se traduit notamment par Les soins de santé offerts
gratuitement à tous les indigents qui se sont faits recensés comme tels ; le contenu
identique des kits familiaux… Le MAA a pris en compte toutes les ZS, les activités sont
orientées par rapport au besoin de tout le monde, qui a accès aux soins, à l’accessibilité
géographique, donc sans discrimination… la mise en œuvre des stratégies avancée de
l’installation des sites de soins communautaire… Certes, seulement qu’elle est plus visible
lors de la planification des activités qu’au moment de la mise en œuvre, à cause de la
pesanteur culturel qui ne permet pas à la femme de travailler pour les hommes… Oui,
parce que le MAA prend en charge les soins de santé même des hommes, alors qu’il est
mis en œuvre d’abord pour les mères et les enfants… Il y a des IT femmes, membres de
CODESA femmes, des médecins femmes. Avec le système de jeton, hommes et femmes
sont reçus suivant l’ordre d’arrivée.. En effet, la RDC a souscrit à la Déclaration
Universelle des de l’Homme adoptée en 19487 qui garantit ces Droits et les a intégré
dans sa Constitution. Cependant, des us et coutumes rétrogrades ainsi que la culture
patriarcale qui a encore cours dans la province, qui fait que la femme ne participe que très
faiblement à la gestion/gouvernance de la communauté, empêchent encore l’effectivité
des retombées souhaitées de cette approche.
Les informateurs admettent (10/10) ) que le MAA a des forces sur lesquelles on doit déjà
s’investir comme potentiel à capitaliser le mieux que l’on peut. Des faiblesses, contre
lesquelles, on peut lutter en synergie, y compris les gouvernements provincial et national,
les PTFs à l’exemple des gestionnaires, prestataires et bénéficiaires qui transforment le
financement en amélioration des indicateurs de mortalité maternelle et infantile. D’une
part, en ce qui concerne la force, comme le montrent les avis principaux, la présence des
personnels formés qualifiés, Existence de PAO intégrant les interventions du MAA ;
Implication des communautés, notamment au travers des CODESA ; Disponibilité de plan
de management dans les FOSA , etc. Et d’autre part, comme le montrent les avis
principaux, de nombreuses faiblesses, à l’exemple du PMA incomplet et de Faible
qualité ; de l’Insuffisance d’outils dans les FOSA ; de la Rupture des médicaments et
intrants spécifiques ; des Faibles allocations budgétaires en faveur de la DPS; de la
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Faiblesse de coordination des différentes activités financées par les PTFs, se rapportant à
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3La Déclaration universelle des droits humains. Celle-ci dispose dans sont article premier que tous les êtres humains naissent libres et égaux en dignité et en droits, et dans l'article 2. Chacun peut se prévaloir de tous les
droits et de toutes les libertés proclamés dans la présente Déclaration, sans distinction aucune, notamment de race, de couleur, de sexe, de langue, de religion, d'opinion politique ou de toute autre opinion, d'origine nationale
ou sociale, de fortune, de naissance ou de toute autre situation
la santé maternelle et infantile ; etc ; se constituent encore en entrave à l’administration
convenable des soins en qualité et quantité, assurés selon les besoins de l’offre et de la
demande, etc
Les informateurs admettent (10/10) , ainsi que des sources documentaires , des évidence
les bonnes pratiques, les leçons apprises et des défis rencontrés dans le cadre de la mise en
œuvre de l’approche MAA
En l’occurrence, l’augmentation du nombre de femmes qui mettent en pratique la
planification familiale, ainsi que de celles qui fréquentent la CPN et/ou la CPS de manière
exhaustive. Il y a beaucoup plus d’accessibilité aux soins de santé grâce à l’élargissement
de la couverture géographique par la construction de nouvelles structures (souvent avec
l’implication de la communauté), distribution des kits familiaux, tarification forfaitaire,
disponibilité des moyens de transport pour les urgences (moto-ambulances), prise en
charge des indigents enregistrés comme tels, etc.
Les sources d’informations ont exposées une multitude de bonnes leçons à la suite de la
MEO du MAA, qui pilulent dans le Sud Ubangi. En effet, sous une forme ou une autre, la
dynamique communautaire, notamment lorsqu’elle est portée par des membres
compétents au niveau du CODESA, CAC, comme RECO, etc. constitue un potentiel
garantit pour un plein succès des activités menées en vue de la réduction rapide de la
mortalité maternelle et infantile.
Les sources d’information montrent que, sous une forme ou une autre, tous les
problèmes, qui constituent des défis pour le système sanitaire au Sud Ubangi et pour
lesquels des recommandations sont faites ont comme dénominateur commun, pour
beaucoup, l’insuffisance du financement : voilà le véritable défi des défis concret à relever
par l’Etat Congolais, en s’occupant pleinement de son système sanitaire.
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