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UNIVERSITE D’ALGER

DEPATEMENT DE MEDECINE

CHIRURGIE DE L’HYPERTENSION PORTALE

QUE RESTE-T-IL DE LA CHIRURGIE DE L’HYPERTENSION PORTALE ?

Docteur N. Ait Benamar

22/04/2009
Dr N. Ait Benamar : Chirurgie de l’hypertension portale

CHIRURGIE DE L’HYPERTENSION PORTALE

I/ INTRODUCTION

Le système porte est constitué des veines abdominales (splénique, mésentérique supérieure,
mésentérique inférieure) qui drainent le sang des organes digestifs abdominaux vers le foie, il
y règne une pression de l’ordre de 7 à 12 mm Hg, le gradient de pression entre le système
porte et le système cave est de 1 à 4 mm Hg.

L’hypertension portale (HTP) est définie par une augmentation de la pression de la veine
porte et par conséquent dans le territoire veineux du système porte qui est supérieure à 12 mm
Hg ou encore un gradient de pression portosystémique supérieur à 5 mm Hg. Cette HTP est
due à l’augmentation des résistances vasculaires intra-hépatiques par diminution de l’espace
vasculaire dû le plus souvent à un remaniement architectural de l’hépatocyte et à
l’augmentation du débit sanguin dans le territoire splanchnique, somme des débits, gastrique,
grélique, colique, splénique et pancréatique.

L’hypertension portale s’accompagne d’un ensemble de conséquences physiopathologiques :


Une hypercinésie circulatoire avec une vasodilatation splanchnique et une augmentation du
débit sanguin splanchnique. Une circulation collatérale conséquence directe de
l’hyperpression dans le territoire du système porte entrainant le développement de shunt avec
le système cave à basse pression. Ces anastomoses siègent préférentiellement, dans la sous
muqueuse de l’œsophage distale, site fréquent des varices œsophagiennes et de la partie haute
de l’estomac (varices sous cardiales), dans la sous muqueuse rectales où existent des
anastomoses entre le territoire mésentérique inférieure (hémorroïdales supérieures) et le
territoire cave inférieur (hémorroïdales moyennes et inférieures). Enfin, avec la paroi
abdominale antérieure par l’intermédiaire de la veine ombilicale de la circulation fœtale qui
reste perméable, donnant une circulation veineuse collatérales axiales et péri-ombilicale en
tête de méduse de type portocave ou une circulation veineuse de type cavo-cave. La dernière
conséquence est l’ascite, conséquence de l’hypertension sinusoïdale et la stase capillaire
mésentérique et intestinale.

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L’hypertension portale est définie en fonction du siège de l’obstacle qui peut être, infra-
hépatique par thrombose de la veine porte, compression de celle-ci ou l’un de ses affluents
(néoplasie du pancréas) ; intrahépatique dominée par la pathologie cirrhotique; supra-
hépatique représentée essentiellement par le syndrome de Budd Chiari.

Les hémorragies digestives par rupture de varices œsophagiennes et/ou gastriques constituent
une complication redoutable, accompagnées d’une mortalité élevée et demeurent par leur
fréquence et leur gravité un sujet d’actualité. Elles sont de loin dominées par la pathologie
cirrhotique qui rend le pronostic péjoratif. La gravité de cet épisode hémorragique est liée à la
sévérité de l’hépatopathie sous-jacente évaluée par un score clinico-biologique de Child et
Pugh, basé essentiellement sur les signes d’insuffisance hépatocellulaires.

La deuxième complication étant représentée par l’ascite, reflet direct de l’hypertension


portale, est au cours de la cirrhose la plus fréquente cause d’hospitalisation. L’apparition de
l’ascite, témoin de l’aggravation de la maladie hépatique, signale de façon très nette un
pronostic défavorable et annonce une diminution significative de la survie spontanée.
L’ascite est la conséquence de l’hyperpression sinusoïdale et à la rétention hydrosodée, elle
est contrôlée par un traitement médical dans 70% des cas. Lorsque le traitement va s’avérer
incapable d’induire une natriurèse et diminuer le volume de l’ascite, celle-ci est définit
comme étant une ascite réfractaire qui relèvera d’une dérivation péritonéo-veineuse ou
chirurgicale voire la transplantation hépatique.

La chirurgie de l’hypertension portale (HTP) a connu des grandes périodes d’enthousiasme


entrecoupées de phases de désillusions. Il y a plus d’un demi-siècle elle constituait le seul
traitement efficace sur l’hémorragie digestive, mais sa mortalité était lourde et sa morbidité
non négligeable notamment en termes d’encéphalopathie hépatique post opératoire.
L’avènement de nouvelles techniques chirurgicales de dérivation sélective ou de
dévascularisation a suscité de grands espoirs. Dés lors, deux éventualités sont possibles :
l’hémorragie n’est pas contrôlée, la chirurgie en urgence apparait alors comme l’ultime
ressource ; l’hémorragie est contrôlée, le problème sera celui des récidives et donc de
l’opportunité et du moment d’un traitement chirurgicale élective. Depuis 1980, le traitement
de l’HTP est en plein mutation, l’avènement des drogues vasoactives particulièrement la
somatostatine, les méthodes endoscopiques (sclérothérapie, ligature élastique), et surtout les
anastomoses porto-systémiques intrahépatiques par voie transjugulaire (TIPS) en utilisant une
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endoprothèse métallique, ont limité considérablement le recours à la chirurgie, en période


d’hémorragie digestive par rupture des varices œsophagiennes, gastriques, ectopiques, ou par
gastropathie hypertensive, dans la prévention des récidives hémorragiques, et enfin, dans
l’attente d’une transplantation hépatique.

II/ OBJECTIFS

La chirurgie de l’hypertension portale s’inscrit dans une attitude préventive secondaire, c'est-
à-dire, la prévention des récidives hémorragiques avec une faible mortalité opératoire sans
entrainer d’encéphalopathie hépatique. En revanche, elle peut être à intention curative avec
l’essor de la transplantation hépatique. Les objectifs du traitement chirurgical consistent à :

- Eradiquer directement les varices œsophagiennes (intervention de dévascularisation).


- Eradiquer indirectement les varices œsophagiennes en abaissant la pression dans une
partie ou la totalité du territoire portale (chirurgie de dérivation).
- Traiter radicalement l’hypertension portale par la transplantation hépatique.

III/ METHODES CHIRURGICALES

Le traitement chirurgical de l’hypertension portale distingue les dérivations porto-caves


tronculaire très efficace sur la prévention des récidives hémorragiques et l’ascite réfractaire,
mais reste sans effet sur la survie du fait de la mortalité opératoire et d’une morbidité
importante liée essentiellement à l’encéphalopathie secondaire au flux hépatofuge; les
méthodes chirurgicales visant à préserver un flux hépatopète, la plus classique étant la
dérivation mésentéricocave avec interposition d’un greffon selon la technique de Drapanas; la
chirurgie de dévascularisation représentée par l’intervention de Sugiura; et enfin la
transplantation hépatique. Les résultats de la chirurgie de l’hypertension portale sont évalués
sur la mortalité opératoire, sur l’encéphalopathie qui représente l’une des complications les
plus fréquentes et influence la qualité de la vie et sur le taux de récidives hémorragiques. En
dehors des résultats propres à chaque technique, la survie à long terme des patients opérés
semble conditionnées essentiellement par trois facteurs pronostiques évalués en
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préopératoire : le stade de Child et Pugh, l’état nutritionnel et l’existence d’une


encéphalopathie.

III.1. DERIVATIONS TRONCULAIRES


III.1.1. Anastomoses porto-caves totales terminolatérales: Elles permettent de prévenir les
récidives hémorragiques dans 95% des cas lorsqu’elles sont perméables, le risque de
thrombose à long terme est très faible. La prévalence de l’encéphalopathie hépatique est
élevée (9-46%), soit une moyenne de 30% due à la suppression du flux portal hépatopète.
Leur risque opératoire est en moyenne de 5%. En revanche, on n’a pas pu démontrer de
bénéfice en termes de survie.

III.1.2. Anastomoses porto-caves partielles: C’est l’anastomose portocave latérolatérale


calibrée décrite par P. Marion en 1979, elle évite la suppression du flux hépatopète en
conservant après anastomose un gradient portocave supérieur à la moitié du gradient initial.
Le risque de récidive hémorragique est nul, l’encéphalopathie est faible, estimée à 4%. Elle
permet aussi, l’assèchement de l’ascite réfractaire, le taux de contrôle est régulièrement de
100%. Le problème posé par cette technique est le diamètre de la communication, trop large
elle expose aux mêmes complications que les dérivations portales totales, trop petit, elle
expose à la thrombose.

III.2. DERIVATIONS PORTALES SELECTIVES


Afin d’éviter les conséquences des dérivations portales totales représentées par
l’encéphalopathie hépatique, les dérivations portales sélectives ont été introduites dont le but
est de décomprimer les varices œsophagiennes tout en conservant un flux portal vers le foie.
L’objectif de ces méthodes est de prévenir les récidives hémorragiques sans entrainer un taux
élevé d’encéphalopathie. On distingue :

III.2.1. Opération de Drapanas : Elle consiste en une anastomose mésentéricocave


latérolatérale avec un greffon de Goretex interposé de 18 à 22 mm de diamètre comme le
préconisait son promoteur. Elle est réalisée par laparotomie médiane ou sous costale droite, le
colon transverse est relevé pour exposer la partie moyenne de la racine du mésocolon
transverse. Le péritoine est alors incisé transversalement sur une dizaine de centimètres,
permettant la dissection de la veine mésentérique supérieure (VMS). Puis, la veine cave
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inférieure (VCI) est disséquée au bord inférieur du troisième duodénum. Après mesure des
pressions veineuses (VCI et VMS), l’anastomose est alors réalisée entre la VCI et la prothèse
de Goretex, puis entre la prothèse et la VMS. En fin d’intervention, les pressions sont de
nouveaux mesurées dans la VCI et la VMS. La mortalité opératoire est très disparate (0 à
50%), varie en fonction de la classification de Child, et du caractère urgent de l’intervention.
Le risque de thrombose à long terme est voisin de 30%. En ce qui concerne la morbidité, le
taux de récidive hémorragique est de 30 à 60% dû essentiellement à une thrombose du shunt
veineux.

III.2.2 Opération de Warren : Elle consiste en une anastomose splénorénale distale décrite
par Warren en 1966, réalisée par une sous costale gauche agrandie à droite si besoin. L’abord
de la partie centrale de la veine splénique et la veine rénale se fait par deux voies : sus
mésocolique transépiploique donnant l’accès direct à l’arrière cavité des épiploons, et sous
mésocolique, le colon transverse étant relevé, le péritoine postérieur est incisé le long de
l’angle duodéno-jéjunal, le quatrième duodénum est refoulé vers la ligne médiane et abaissé
après section du muscle de Treitz. Cette manœuvre donne un accès direct à la veine
mésentérique inférieure et à la veine splénique située sur la face postéro-inférieure du
pancréas ; Celle-ci sera disséquée sur une longueur de 5 à 7 cm et on s’attachera à lier avec
minutie toutes les petites veines afférentes pancréatiques. Une fois la veine splénique est
libérée, on se porte sur la veine rénale qui est située sur un plan postérieur et à un niveau
inférieur par rapport à la veine splénique. Celle-ci est clampée en amont par un clamp de Bull-
dog et un clamp de Satinsky est placé le plus loin possible en aval, la veine splénique est
coupée à ce niveau, et suturée par un surjet aller-retour. La veine rénale est clampée
totalement de part et d’autre, puis une incision est effectuée sur sa face antérieure. La veine
splénique est implantée dans la veine rénale, l’anastomose étant faite par des points séparés.
Dans la technique originale de Warren, on associe à l’anastomose splénorénale, la
déconnexion portomésentérique-gastrosplénique en ligaturant la veine pylorique, les
vaisseaux gastroépiploiques au ras de l’estomac conservant l’arcade gastroépiploiques et la
veine coronaire stomachique au niveau de la région cœliaque. Ces résultats sont relativement
satisfaisants, la mortalité est faible (3,5%), la prévention des récidives hémorragiques est
obtenue dans 95% des cas, le taux d’encéphalopathie hépatique est faible, représente 20% des
cas. En revanche, on ne note pas de bénéfice sur la survie.

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III.2.3. Opération d’Inokuchi : Cette intervention vise à obtenir le même résultat que
l’anastomose splénorénale distale. Son principe est la dérivation directe de la veine coronaire
stomachique dans la veine cave par l’intermédiaire d’un greffon veineux saphène ou jugulaire.
Ces résultats sont très bons en termes de mortalité, de morbidité, ainsi que de récidives
hémorragiques. Elle demeure rarement réalisable.

III.3.CHIRURGIE DE DEVASCULARISATION
Le fort pourcentage d’encéphalopathie postopératoire, la faible amélioration de la survie après
dérivation portocave pour hémorragie par rupture des varices œsophagiennes ont amené les
chirurgiens à une réévaluation des interventions de dérivation. Il a été démontré que
l’efficacité de ces interventions était en fait liée à l’importance de la déconnexion vasculaire
gastrooesophagienne. En effet, les varices muqueuses de l’œsophage sont alimentées à partir,
soit d’un plexus veineux intrapariétal, soit d’un plexus périoesophagien. En 1967, Sugiura
proposa une intervention de dévascularisation œsogastrique. Elle est réalisée par double voie
d’abord abdominale et thoracique et consiste en une splénectomie, déconnection azygoportale
de la petite courbure et de l’œsophage abdominal associées à une transection œsophagienne et
à une dévascularisation de l’œsophage thoracique par voie thoracique gauche. Technique
originale, elle reste cependant lourde chez les malades cirrhotiques classés Child B ou C. La
mortalité opératoire est de 3%, la récidive hémorragique est de l’ordre de 4%, la prévalence
de l’encéphalopathie est estimée de 0 à 6%, et la survie à 3 ans est de 76%. C’est pour ces
raisons que certains auteurs ont modifié la technique en supprimant le temps thoracique et la
splénectomie qui sera réservée aux seuls cas d’hypersplénisme.

III.4. TRANSPLANTATION HEPATIQUE


Elle constitue en théorie le traitement idéal pour de l’hypertension portale puisqu’elle traite la
cause. L’indication étant en premier lieu la cirrhose décompensée avec insuffisance
hépatocellulaire et hémorragie, puis l’ascite réfractaire.
S’appuyant sur le taux de survie de 70% à 5 ans, les auteurs concluent que la transplantation
est le meilleur traitement à proposer en cas d’échec du traitement endoscopique. Ces
indications doivent être nuancées et il faut tenir compte d’un certain nombre de facteurs dont
notamment l’âge du malade, l’évolutivité de la cirrhose, son origine, ainsi que la pénurie de
donneurs.

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Lorsqu’un geste chirurgical sur l’hypertension portale est posé, il doit tenir compte de
l’opportunité de la greffe hépatique à court ou à long terme. Ce geste doit être effectué à
distance du pédicule hépatique pour laisser le site opératoire vierge à la réalisation d’une
transplantation hépatique. L’anastomose mésentéricocave est certainement la technique qui
gênerait le moins la transplantation hépatique.
Lorsque l’indication de transplantation est retenue pour l’ascite réfractaire, le problème est de
gérer l’épanchement péritonéal dans l’attente d’une greffe. Lorsque le traitement médical
s’est avéré insuffisant, il est nécessaire d’adjoindre aux ponctions répétées la mise en place
d’un TIPS.

IV/ INDICATIONS CHIRURGICALES


La place de la chirurgie dans le traitement de l’hypertension portale a été réduite à sa plus
simple expression. En urgence, la chirurgie se discute en cas d’échec des différents procédés
hémostatiques. La chirurgie élective de l’hypertension portale est en compétition avec la
sclérothérapie à long terme. Le but des différentes interventions proposées est de prévenir au
mieux les récidives hémorragiques sans entrainer de taux de mortalité ou de morbidité
prohibitives et en particulier l’encéphalopathie. Les dérivations sélectives et les méthodes de
dévascularisation semblent répondre à ces objectifs. Le choix se discute en fonction de l’âge
du malade, du flux portal, du type de varices, du degré d’insuffisance hépatocellulaire, de
l’expérience du chirurgien, et enfin du projet envisagé pour le malade afin de ne pas
compromettre une éventuelle transplantation hépatique.

IV.1. EN URGENCE
Lorsque les méthodes hémostatiques ont échoué, que l’hémorragie ne s’arrête pas ou qu’elle
récidive précocement, la chirurgie représente l’ultime solution. Cette chirurgie d’urgence est
grevée d’une lourde mortalité, elle a une mauvaise réputation ; celle-ci est en effet étroitement
dépendante du degré d’insuffisance hépatocellulaire et de l’état du malade. Les résultats de
cette chirurgie sont nettement corrélés à l’état préopératoire du malade. Pour les malades
classés Child A et B, il est donc indispensable de prendre rapidement la décision opératoire
avant l’aggravation de l’insuffisance hépatocellulaire et la survenue des troubles de
l’hémostase liés aux transfusions massives. Pour les malades Child C, la décision est plus

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difficile à prendre et la mise en place d’un shunt intrahépatique percutané peut se discuter.
Quoi qu’il soit, dans ces conditions d’urgence, le geste doit être le plus simple et le plus
rapide, généralement une dérivation sélective type Drapanas le plus souvent. Pour nous à la
clinique Djillali Rahmouni, le choix est porté sur l’abord directe des varices œsophagienne
par la transection œsophagienne à la pince mécanique associée à la déconnexion azygoportale
de la petite courbure en cas de présence de varices sous cardiales.

IV. 2. EN PERIODE ELECTIVE


En période élective la chirurgie de l’hypertension portale est en compétition avec les procédés
endoscopiques (sclérothérapie, ligature élastique) et le traitement médical (Propranolol), dont
le but est de prévenir la récidive hémorragique. La conférence de consensus de 2003
recommande le traitement endoscopique dans la prophylaxie secondaire. En cas de récidives
hémorragiques pendant le programme de sclérothérapie ou de ligature élastique, la chirurgie
de dérivation voir une chirurgie de dévascularisation est indiquée et s’adresse aux malades en
bon état général, avec une insuffisance hépatocellulaire modérée (Child A et B). L’indication
doit prendre en compte la possibilité d’une transplantation en fonction de l’âge du malade et
de la nature de la cirrhose. Pour les malades classés Child C, la sclérothérapie parait
préférable pour prévenir les récidives hémorragiques. En cas d’échec, l’indication de la mise
en place d’un TIPS (transjugulaire intrahépatique portosystémique). Si la chirurgie s’impose,
le geste doit être simple et rapide, le mieux maitrisé par le chirurgien. En ce qui nous
concerne, l’intervention de choix en situation élective est l’opération de Sugiura modifié qui
consiste en une transection œsophagienne et déconnexion azygoportale avec splénectomie, en
cas d’hypersplénisme.

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V/ CONCLUSION
La prise en charge thérapeutique de l’hypertension portale a été bouleversée du fait de la
disponibilité de nouvelles thérapeutiques venues enrichir l’arsenal déjà existant. Le
développement parallèle de la pharmacologie et du traitement endoscopique par ligature
élastique a réduit substantiellement le champ des indications chirurgicales.
La chirurgie ne se discute qu’en cas d’échec des différents procédés non chirurgicaux. En
urgence, elle doit être décidée rapidement, avant qu’une aggravation de l’état du malade ne la
rende impossible. La technique doit être la plus simple, la plus rapide, et la mieux maitrisée
par le chirurgien. En situation élective, la chirurgie est en concurrence avec les méthodes
endoscopiques pour la prévention des récidives hémorragiques. La discussion doit prendre en
compte plusieurs facteurs : l’existence de varices gastriques, la compliance du malade, son
âge et son état général, la nature de la cirrhose et le degré de l’insuffisance hépatocellulaire.
Si la fonction hépatique est bonne et que le malade est candidat à la transplantation hépatique,
le choix doit se porter sur les dérivations restant à distance du pédicule hépatique, en priorité
les opérations de Drapanas ou de Warren. En cas d’altération sévère du foie, les procédés
endoscopiques sont la meilleure option, si échec, la mise en place de TIPS est l’alternative
thérapeutique.
La chirurgie de l’hypertension portale a largement diminué au profit du traitement
endoscopique. L’analyse des essais contrôlés permet de mieux cerner ses indications. L’essor
de la transplantation a modifié les données du choix des techniques chirurgicales.

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