Vous êtes sur la page 1sur 14

Les pathologies de l’avant-pied – Déformation des orteils dans un plan transversal 255

Déformation des orteils


dans un plan transversal

Nous exposerons successivement notre expé- vent médial des orteils), des orteils en déviation
rience concernant les déviations médiales des latérale (coup de vent latéral), et enfin les orteils
orteils (2e orteil en supra-adductus ou coup de divergents.

Fig. 33a1. 2e orteil supra-abductus. Introduction.


Les frères Lumière (photographies de 1900) tricotent une layette moins dangereuse que le 2e orteil
supra-abductus !

Déviation médiale des orteils sible et souvent insuffisante pour la correction


du 2e orteil en supra-adductus.
Au contraire, l’ostéotomie de Weil avec un
Dans la plupart des cas, il s’agit du 2e orteil, ce
qui est classique mais, en fait, si on examine déplacement médial est une solution extrême-
bien ces pieds, il s’agit d’une déviation médiale ment efficace et bien sûr accompagnée du trai-
de plusieurs orteils et il faudra la prendre en tement du 1er rayon. Il faudra faire attention
compte. Deux causes sont à l’origine de cette aux métatarsalgies et aux lésions de transfert si
déviation. La principale est congénitale mais il l’ostéotomie est isolée. Nous devons également
peut aussi exister un 1er orteil en position infra- faire très attention à la déviation médiale rési-
abductus par insuffisance de flexion dorsale duelle des autres orteils, en particulier le 3e orteil
(arthrose, pied spastique, etc.). qui, non traité, va se placer en déviation médiale
Nous étudierons les caractéristiques avec et inférieure par rapport au 2e orteil.
leurs conséquences, pour une chirurgie spéci- Coup de vent médial des orteils
fique qui doit notamment être pratiquée sur le Cette déformation se rencontre fréquemment.
1er rayon et le 2e, mais aussi si nécessaire sur Dans ce cas, la chirurgie doit être pratiquée sur
l’ensemble de l’avant-pied. l’ensemble des rayons latéraux, soit une chirurgie
Nous avons observé que la chirurgie des tis- des tissus mous, soit plutôt une ostéotomie de
sus mous ne procure qu’une solution imprévi- Weil sur les quatre derniers métatarsiens.
256 Reconstruction de l’avant-pied

Fig. 33a2. 2e orteil supra-abductus. Causes principales.


1. Dans la majorité des cas, la déformation est congénitale, apparaissant
très tôt (un an). Image cordialement communiquée par Christine
Thémar-Noël (Paris), qui a partiellement étudié l’hallux valgus
congénital.
2. La déformation pendant l’adolescence.
3. À l’âge adulte.
4, 5, 6. Deuxième cause : hallux valgus arthrosique, avec hyperflexion
des interphalangiennes. Dans ce cas, avec un gros orteil passant
en dessous du 2e : c’est un cross under du 1er orteil.

Fig. 33a3. 2e orteil supra-abductus. Caractéristiques principales.


1. Pied égyptien.
2. Perte de flexion dorsale de la MPI.
3. Rotation médiale du gros orteil.
4. Déformation de l’ongle causée par la pression du 2e orteil.
5. Deuxième métatarsien en inclinaison latérale dû à la pression
de la 1re phalange du 2e orteil.
6. Flexion dorsale de la MPI ; il en résulte une métatarsalgie du 2e rayon.
Les pathologies de l’avant-pied – Déformation des orteils dans un plan transversal 257

Technique et résultats dans


les déformations modérées et sévères

Fig. 33b. 2e orteil supra-abductus. Traitement chirurgical : déformation modérée : chirurgie des tissus mous
sur le 2e rayon.
1 à 5. Sur le premier rayon.
1, 2, 3. L’hallux valgus associé est corrigé par scarf et ostéotomie de raccourcissement du gros orteil.
4. La rotation axiale latérale est réalisée dans l’ostéotomie du gros orteil.
5. Résultat (même pied) : noter le type du pied : d’égyptien à carré.
6 à 8. Sur le 2e rayon et les rayons latéraux.
6. Arthrolyse médiale de la MTP 2.
7. Allongement de l’extenseur.
8. Ténotomie du long fléchisseur du 3e et 4e orteil.
9. Malgré les chirurgies tissulaires correctes au niveau des rayons latéraux, il reste un coup de vent médial
des orteils. Cette technique est moins fiable qu’avec des ostéotomies de Weil, comme on peut le voir
sur la planche suivante.
258 Reconstruction de l’avant-pied

Fig. 33c. 2e orteil supra-abductus. Traitement chirurgical : déformation modérée : l’ostéotomie de Weil
du 2e métatarsien.
1, 2, 3. Dès que l’ostéotomie est réalisée, on observe un déplacement médial de la tête métatarsienne
qui corrige automatiquement la déformation de l’orteil.
4. Fixation de la tête dans son déplacement médial. Attention à ne pas avoir de rotation médiale de la tête,
mais une véritable translation médiale.
5. Résultat radiographique.
6. Attention à la persistance d’un 3e orteil infra-abductus. Solution : ténotomie distale du long fléchisseur.
7, 8, 9. Même pied : malgré une importante déformation, l’ostéotomie de Weil était limitée au 2e métatarsien
car la déformation était réductible au cours de l’examen préopératoire (notamment bonne flexion plantaire).
Mais attention à la persistance du 3e orteil infra-abductus (corrigée par un Weil secondaire,
ou plus simplement par une ténotomie percutanée des fléchisseurs).
Les pathologies de l’avant-pied – Déformation des orteils dans un plan transversal 259

Fig. 33d. 2e orteil supra-abductus et 1er rayon normal. Traitement chirurgical.


1, 2. Même pied : ostéotomie de Weil du 2e et du 3e métatarsiens.
3. Une déformation plus importante nécessite une ostéotomie des quatre métatarsiens latéraux.

Fig. 33e1. 2e orteil supra-abductus. Déformation sévère. Spécificités.


1. Déformation clinique sévère.
2. La métatarsalgie est plus étendue qu’au 2e rayon.
3. Flexion dorsale sévère et fixée de la MPII, et flexion plantaire de la MPI.
Ces déformations sévères nécessitent le recul des cinq métatarsiens.
260 Reconstruction de l’avant-pied

Fig. 33e2. 2e orteil supra-abductus. Déformation sévère : correction chirurgicale.


1, 2, 3. Raccourcissement du 1er métatarsien pour retrouver une flexion dorsale correcte et pour traiter l’hallux
valgus.
4. Ostéotomie de Weil du 2e métatarsien mais également dans la majeure partie des cas des autres
métatarsiens.
5. Aspect radiographique sur l’incidence trois quart. L’allongement des tendons est faite à la demande,
noter le brochage des orteils.

Fig. 33e3. 2e orteil supra-abductus. Déformation sévère : résultats.


Même cas sur toutes les figures de cette planche.
Recul de quatre ans pour ce cas sévère. Grâce au déplacement transverse du métatarsien associé
à un raccourcissement métatarsien harmonisé, on note la conservation de toutes les articulations
de l’avant-pied, la disparition de la métatarsalgie et un très bon aspect fonctionnel.
Les pathologies de l’avant-pied – Déformation des orteils dans un plan transversal 261

Fig 33f. 2e orteil supra-abductus. Coup de vent médial des orteils.


1, 2, 3. On observe que le 2e orteil supra-abductus est parfois associé à une inclinaison médiale
des autres orteils. Une insuffisance de correction de la déformation résulte en un 3e orteil infra-abductus
mais également en une hypercorrection de l’hallux valgus qui est repoussée médialement par les autres orteils.
4. La première solution pour résoudre ce problème est la ténotomie distale des tendons fléchisseurs des 3e,
4e et 5e orteils. Cela est valable pour des déformations modérées.
5, 6. Pour les coups de vent médiaux importants, il faut un recul et une translation médiale des têtes
métatarsiennes, des métatarsiens latéraux associés à un raccourcissement de M1. C’est la meilleure solution
pour préserver les articulations métatarsophalangiennes et interphalangiennes.
7, 8. Résultats radiographique et clinique (même pied).
262 Reconstruction de l’avant-pied

Le problème du chaussage

Fig. 33g. 2e orteil supra-abductus et chaussage.


1. Avant la chirurgie, il y a des problèmes douloureux mais le pied peut encore rentrer dans une chaussure
féminine.
2. Après la chirurgie, le problème de l’hallux valgus et du 2e orteil disparaissent, mais l’avant-pied
est trop large pour rentrer facilement dans une chaussure (en particulier le gros orteil trop long et trop large,
et les 4e et 5e orteils).
3. Ce test évalue la capacité du pied à rentrer dans une chaussure féminine.
4. Forme correcte d’un pied opéré.
5. La radio correspondante : comme nous avons à réaliser des ostéotomies de Weil, il est préférable de réaliser
le raccourcissement du 5e métatarsien plutôt que la résection de la 1re phalange du 5e orteil.

En conclusion, les déviations médiales ne seront l’ostéotomie de Weil, soit isolée du 2e rayon
pas traitées uniquement par une chirurgie des dans les lésions modérées, soit le plus souvent
tissus mous. Il faudra très souvent recourir à étendue aux autres rayons.
Les pathologies de l’avant-pied – Déformation des orteils dans un plan transversal 263

Coup de vent latéral des orteils n’est pas corrigé et il y a alors une chirurgie
spécifique à pratiquer sur les rayons latéraux.
Généralités

Traitement chirurgical
Dans la plupart des cas, la déformation est asso-
ciée à un hallux valgus et à des orteils en griffe.
La déviation en coup de vent des orteils persiste Correction de l’hallux valgus
même après la correction de l’hallux valgus ; de associée à une chirurgie des tissus mous
plus nous observons souvent dans ces cas un sur les rayons latéraux
excès de longueur des métatarsiens latéraux. Nous sommes assez déçus par ce type de traite-
Pour évaluer la nécessité de pratiquer une ment et, malgré une chirurgie de détente assez
intervention sur ces rayons latéraux, nous effec- large incluant la libération latérale des MP et
tuons une manœuvre-test préopératoire, la cor- une chirurgie d’allongement tendineux, il se
rection passive de l’hallux valgus. Si le coup de produit souvent une récidive de la déformation
vent latéral est corrigé, il n’y a rien à faire mais en coup de vent des orteils même si l’hallux val-
c’est très rare. En fait le coup de vent latéral gus est corrigé.

Fig. 34a. Coup de vent latéral des orteils. Généralités.


1. Le valgus du gros orteil augmente le coup de vent latéral.
2. Test : flexion active du gros orteil pendant que le valgus est maintenu : si le coup de vent latéral
des orteils persiste, la chirurgie tissulaire n’est pas suffisante pour corriger la déformation.
3. Le coup de vent latéral peut être augmenté par un pied valgus et une rotation latérale de l’avant-pied
mais ne résulte pas directement d’eux.
264 Reconstruction de l’avant-pied

Fig. 34b1. Correction du coup de vent latéral des orteils. La chirurgie tissulaire simple est insuffisante.
1. Chirurgie tissulaire : arthrolyse MTP, allongement des fléchisseurs et des extenseurs.
2. Même pied avant et après l’ostéotomie de scarf et la chirurgie tissulaire. Malgré une bonne correction
de l’hallux valgus, le coup de vent latéral des orteils persiste.
3. Même pied : insuffisance clinique de la correction.
4. Un autre cas d’hypocorrection avec la chirurgie tissulaire. On note la déviation médiale dans l’IPP.
5. Même remarque dans ce cas, malgré un brochage MP et une résection IPP.
Les pathologies de l’avant-pied – Déformation des orteils dans un plan transversal 265

Fig. 34b2. Coup de vent latéral. Ostéotomie de Weil.


1. Principe : métatarsiens latéraux. Avant tout, raccourcissement associé à un léger déplacement latéral
de la tête. 1er rayon : correction de l’hallux valgus et harmonisation de la parabole métatarsienne (M1 = M2).
2. Vue opératoire du déplacement latéral après ostéotomie de Weil.
3. Ténotomie percutanée des tendons extenseurs.
4. Technique de Green pour l’allongement des tendons extenseurs.
5. Évaluation de la déviation latérale résiduelle des orteils.
6. Arthrolyse latérale MP pour correction finale de la déviation latérale.
7. Brochage si nécessaire, excluant la MP.
8. Correction finale par le test de simulation en charge.

Ostéotomie de Weil des rayons latéraux – la translation latérale de la tête métatar-


Cette ostéotomie a deux effets : sienne doit être aussi effectuée mais elle a en fait
– l’effet le plus important dans ce type de moins d’importance ici que dans le cas d’une
lésion est la décompression longitudinale par la déviation des orteils en médial.
translation proximale de la tête métatarsienne ; Cependant il faudra y adjoindre une chirur-
266 Reconstruction de l’avant-pied

gie des tissus mous, principalement un allonge- métatarsienne. Finalement nous considérons que
ment des tendons extenseurs et la libération le coup de vent latéral des orteils est une défor-
latérale après le Weil, des MP. mation sévère de l’avant-pied obligeant très
Comparée à la chirurgie des tissus mous, cette souvent au recul des 5 métatarsiens tout au
chirurgie osseuse procure des résultats tout à fait moins des 4 premiers, et c’est à ce prix que le
satisfaisants. résultat sera bon. Ceci est, selon nous, bien mis
Cependant le recul métatarsien doit être en évidence dans les différentes planches sui-
large et ceci oblige souvent à un recul généralisé vantes, et bien sûr il faudra toujours y associer
des métatarsiens. Il faut harmoniser la parabole la chirurgie de l’hallux valgus.

Fig. 34c1. Coup de vent latéral. Ostéotomie de Weil versus chirurgie tissulaire.
1. Aspects radiologique et clinique préopératoires. Sur le pied gauche, une déformation plus importante :
nous décidons de réaliser des ostéotomies de Weil uniquement sur ce pied
2. Résultats radiologique et clinique : même patient, sur le pied gauche meilleure correction avec Weil
et ostéotomie de scarf malgré une déformation préopératoire plus avancée.
Ainsi l’ostéotomie de Weil est bien plus efficace que la chirurgie tissulaire dans les corrections du coup de vent
latéral des orteils.
Les pathologies de l’avant-pied – Déformation des orteils dans un plan transversal 267

Fig. 34c2. Ostéotomie de Weil pour coup de vent latéral des orteils. La solution fiable.
1, 2. Résultats radiologiques et cliniques pour coup de vent latéral corrigé par une ostéotomie de Weil.
Le raccourcissement approprié des métatarsiens latéraux amène à raccourcir également le 1er rayon
par une ostéotomie de scarf.
3, 4, 5. Dans le cas où le coup de vent latéral des orteils n’affecte pas le 5e métatarsien, le raccourcissement
nécessaire des têtes métatarsiennes amène à raccourcir le 5e métatarsien. Même cas : correction complète
de la déformation.
268 Reconstruction de l’avant-pied

Orteils divergents déviation médiale, déviation latérale, et donc


pratiquer une translation correspondante des
têtes et c’est à ce prix que le résultat sera bon.
Là encore la déformation est souvent associée Toute translation non effectuée aboutit à un
ou due à un excès de longueur des métatarsiens résultat incomplet (Fig. 35) ; un ou plusieurs
latéraux. Quoi qu’il en soit, il faudra résonner orteils peuvent être concernés avec leur chirur-
comme pour les deux sections précédentes : gie correspondante.

Fig. 35. Orteils divergents. L’orteil divergent est en réalité une déviation latérale de simplement 1 ou de 2 orteils.
Ils sont en général associés à un excès de longueur des métatarsiens correspondants.
1, 2, 3. La divergence des orteils est une combinaison d’inclinaison latérale ou médiale de l’orteil associée
à une déviation opposée du métatarsien correspondant : l’ostéotomie de Weil procure un déplacement
transversal de la tête. Ce déplacement peut n’être pas suffisant, nécessitant le raccourcissement d’un
ou de plusieurs métatarsiens en respectant la parabole métatarsienne.
4, 5. Résultats radiologique et clinique.
6, 7. Meilleur résultat dans ce cas où le raccourcissement des cinq métatarsiens a été réalisé.