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CONDUITE A TENIR

DEVANT UNE
PANCREATITE AIGUE
DR N. AIT BENAMAR
INTRODUCTION
(1)

Autodigestion / Activation prématurée intra acinaire des enzymes

Pancréatite aigue œdémateuse ou nécrosante

Urgence médico-chirurgicale

Fréquence (5ème urgence abdominale)/Pathologie biliaire + Alcoolisme


INTRODUCTION
(2)

Diagnostic clinique difficile

Polymorphisme clinique ( Errance diagnostique)

Absence de parallélisme anatomo-clinique

Apport de l’imagerie: TDM+++


INTRODUCTION
(3)

Pronostic est lié à :

Type de lésion (PAO/PAN)

Etendue de la nécrose

Syndrome inflammatoire systémique (SIRS)

Terrain (âge, tares associées)


INTRODUCTION
(4)

Traitement controversé
Symptomatique
Etiologique

Réanimation++++
OBJECTIFS

Faire le diagnostic de la pancréatite aigue

Eliminer une urgence chirurgicale

Apprécier sa gravité / Scores pronostiques

Rechercher les stigmates d’une pancréatite biliaire

Adapter une thérapeutique


PHYSIOPATHOLOGIE

Enzymes pancréatique inactive Actives

Trypsinogène Trypsine mécanisme de rétrocontrôle


Entérokinase PSTI
PHYSIOPATHOLOGIE

Pancréatite aigue

Activation intrapancréatique des enzymes Autodigestion


pancréatique

Phénomènes vasculaires (ischémie/reperfusion et hémorragie)

Stimulation des cellules inflammatoires


PHYSIOPATHOLOGIE

Inhibition PSTI

Trypsinogène Trypsine Autodigestion

(+)
Pro-enzymes

Phospholipase/chimotrypsinogene Prokallicreine, C3, Plasminogène,


Facteur XII

Lyse membranaires
Altérations endothéliales,) Phénomènes de coagulation
Formation de microthrombi
PHYSIOPATHOLOGIE

Phénomènes vasculaires

Microcirculation pancréatique perturbée

ischémie

Libération de trypsine et d’enzymes pancréatiques


PHYSIOPATHOLOGIE

Stimulation des cellules inflammatoires

Radicaux libres,
Neutrophiles Myéloperoxidase
Elastase
Collagénase

Tumor necrosis factor (TNF-α)


Macrophages Interleukine-1 (IL-1)
Interleukine-6 (IL-6)
PHYSIOPATHOLOGIE

Nécrose régionale/Inflammation du retro péritoine

SIRS
T° > 38°C ou < 36°C, FC > 90/minute, FR > 20 / minute ou Paco2 < 32
mm Hg Leucocytes > 12.000/mm2 ou < 4.000/mm2

Défaillance cardiocirculatoire
SDRA
IRA
PATHOLOGIE

q Pancréatite aigue œdémateuse (PAO): 90%

Lésion élémentaire: œdème du tissu interstitiel


Acinus + Appareil canalaire intègres

q Pancréatite aigue nécrosante (PAN): 10%

Lésions élémentaires : hémorragie, nécrose, stéatose


Acinus + Appareil canalaire détruit
DIAGNOSTIC POSITIF
(Clinique)

Polymorphisme clinique / Absence de parallélisme anatomo-


clinique

Douleur abdominale: Drame abdominale de Dieulafoie

Signes systémiques

Syndrome péritonéo- occlusif


DIAGNOSTIC POSITIF
(Biologie)

Amylasémie
spécificité+++/ sensibilité+ (FN )
Amylasurie

Lipasémie
DIAGNOSTIC POSITIF
(Morphologie1)

q ASP: Elimine une perforation d’organe creux

Signes indirectes:

Anse sentinelle

Epanchement péritonéal

Epanchement pleural gauche


DIAGNOSTIC POSITIF
(Morphologie 2)

q Echographie: Performance médiocre

Analyse difficile de la glande pancréatique

Evaluer l’état des VBEH


DIAGNOSTIC POSITIF
(Morphologie 3)

q TDM abdominal

Performance excellente

Analyse la glande pancréatique

Evalue la gravité locale

Diagnostic étiologique
DIAGNOSTIC POSITIF
(Morphologie 4)

TDM (Classification de Balthazar)

Stade A: Œdème localisé du pancréas

Stade B: Œdème de toute la glande

Stade C: Œdème péri pancréatique

Stade D: Coulées inflammatoires/un recessus péritonéal

Stade E: Coulées inflammatoire/Au moins deux recessus péritonéaux


DIAGNOSTIC EVOLUTIF
(1)

q Les deux premières semaines: Complications systémiques

Syndrome inflammatoire local

SIRS
Défaillance poly viscérale
DIAGNOSTIC EVOLUTIF
(2)

3éme Semaine:
Complications
locales
DIAGNOSTIC EVOLUTIF
(3)

q ASP: Pneumopéritoine
Signes d’ischémie intestinale (Grêle/Colon)

q TDM: Collection péri pancréatique


Nécrose infectée
DIAGNOSTIC EVOLUTIF
(4)

q A court terme
Diabète
Pseudo kyste du pancréas (PKP)
Pancréatite aigue récurrente

q A long terme
Pancréatite chronique
DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE

q Théorie canalaire:
Lithiase biliaire

Alcoolisme
PRONOSTIC

Evaluation pronostique multifactorielle


Clinique: état de choc, fièvre, contracture abdominale, signes de Cullen,
séquestration liquidienne)
Biologique: hyperglycémie, hypocalcémie, hyperleucocytose……
Morphologique: classification de Balthazar

Scores pronostics (Ranson, Imrie, Apache……..)


A l’admission
A la 48éme heure
A la 1ère, 2éme et 3ème semaine
TRAITEMENT
(Objectifs)

Corriger le retentissement systémique

Lutter contre la douleur

Mettre au repos le tube digestif

Lutter contre l’infection

Traiter les complications


TRAITEMENT
(Moyens 1)

q Corriger le retentissement systémique

Oxygénothérapie/Ventilation assistée à pression positive


Remplissage vasculaire (cristalloïdes, albumine, plasma frais congelé)
Insulinothérapie
Anticoagulants
Corticoïdes
TRAITEMENT
(Moyens 2)

Lutter contre la douleur: Morphine

Lutter contre l’infection: Antibiothérapie à large spectre d’action

Mettre au repos le tube digestif


Diète
Alimentation parentérale
Anti sécrétoires
TRAITEMENT
(Moyens 3)

Traiter les complications:

Chirurgie

Ponction radioguidée

Antibiothérapie
TRAITEMENT
(Indications 1)

Hospitalisation en réanimation chirurgicale

Diète/ Alimentation parentérale

Anti sécrétoires

Antibiothérapie

Morphine

Corticoïdes , Héparinothérapie controversés


TRAITEMENT
(Indications 2)

q Traiter les conséquences de la pancréatite aigue

Hémopéritoine Hémostase chirurgicale

Perforation d’organe creux


Résection + Stomie
Ischémie intestinale

Abcès péri pancréatique Ponction radioguidée


(écho/TDM)

Nécrose infectée Antibiothérapie


TRAITEMENT
(Indications 3)

Traiter la nécrose pancréatique

Nécrosectomie

Drainage péritonéale large type Mickulitz

Si cause biliaire Sphinctérotomie endoscopique


TRAITEMENT
(Indications 4)

q Cholécystectomie après l’épisode aigue si cause biliaire

q Drainage du PKP 12 semaines après la crise par voie

Endoscopique (fistule kystogastrique)

Chirurgie (Anastomose :kystogastrique (Juracz)/kystojejunale (anse en


Y)
CONCLUSION

PAO le plus souvent bénignes

PAN / Pronostic sévère

L’évaluation de la gravité est essentielle/ Scores pronostics

Pronostic redoutable Mortalité élevée

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