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Aprobado y Recomendado por el Anemia

Working Group Latin America (AWGLA) y la


Asociación Latinoamericana de
Farmacología (ALF)
Hoover O. Canaval Erazo.
Profesor
Departamento de Ginecología y Obstetricia
Facultad de Salud
Universidad del Valle.
Gerente de la Unidad Estratégica de Servicios de Ginecología y Obstetricia
del Hospital Universitario del Valle “Evaristo García” E.S.E.
Presidente Anemia Working Group Latin America.

Rubén Darío Franco Tamayo


Médico Universidad El Bosque
Pediatra Universidad del Rosario
Jefe de Pediatría Clínica de la 100
Pediatra Clínica Infantil Colsubsidio
Investigador Colciencias
Coordinador Pediatría AWGLA Colombia.

Guillermo Stern
Médico Pediatra
Consultor Capítulo de Pediatría AWGLA

Jorge Vargas
Médico Farmacólogo
Miembro Asociación Colombiana y Latinoamericana de Farmacología
Editor Asociado Revista del AWGLA
Epidemiología _______________________ 3

Relevancia y consecuencias __________ 5

Etiología ______________________ 13

Diagnóstico __________________ 15

Tratamiento ________________ 22

Profilaxis ___________________ 40
Guías latinoamericanas para el manejo de la anemia en pediatría

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a anemia ferropénica o verde et al., 1984), Tales deficiencias es-
ferropriva, o también conocida tán más acentuadas en la población de
como anemia por deficiencia de menores recursos, que presenta también
hierro, afecta en Latinoamérica aproxima- un mayor índice de desnutrición, repre-
damente a la mitad de los niños menores sentando por tanto la población más vul-
de dos años. En los niños menores de 5 nerable. En Honduras, la deficiencia de
años la situación sigue siendo grave. Por- vitamina A (DVA) y la anemia ferropéni-
centajes pequeños de niños afectados tien- ca (AF) han sido problemas de salud pú-
den a generar cierta tranquilidad, pero ella blica reconocidos desde hace más de 30
se disipa cuando se tienen en cuenta las años. Una trabajo basado en la Encuesta
graves repercusiones que tiene la anemia Nacional de Micronutrientes de 1996 apli-
ferropénica en el desarrollo cerebral. Las cada a 1 678 niños de 12 a 71 meses de
diferencias en los datos que presentan los edad, presentó los resultados relaciona-
países industrializados respecto a los no dos con la situación de la vitamina A y la
industrializados o en vías de desarrollo, son prevalencia de anemia, así como con las
inmensas. Los segundos tienen una preva- concentraciones de vitamina A en el azú-
lencia que en los niños de 0-4 años alcan- car de consumo domiciliario. Según los
za a ser del doble y en los de -14 años resultados, 14% de los niños tenían defi-
puede llegar a ser seis veces mayor. ciencia subclínica de vitamina A (retinol
plasmático < 20 mg/dL) y 32% estaban
En Centroamérica las principales defi- en riesgo de DVA (retinol en plasma 20-
ciencias de micronutrientes son las relati- 30 mg/dL). Estos datos indican que en
vas al yodo, la vitamina A y el hierro (Val- Honduras la DVA es un problema de sa-

Tabla 1. Diferencias entre la prevalencia en porcentaje de anemia ferropénica de


países industrializados vs. no industrializados

Edad Industrializados No industrializados

0-4 años 20.1% 39.0%


5-14 años 5.9% 48.1%

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lud pública de importancia moderada. En 11,4%. La deficiencia de hierro fue ma-


general, 30% de los niños mostraron ane- yor en niños menores de 4 años, encon-
mia (Hb < 11 g/dL). Un análisis de regre- trándose la máxima deficiencia en los ni-
sión logística reveló que los niños cuyos ños de 1 año de edad (75%). Más del 40%
padres vivían con ellos pero no habían de los niños preescolares presentaron de-
cursado por lo menos el cuarto año de ficiencia sub-clínica de hierro; de ellos,
primaria corrían un riesgo 33% mayor de el 10% mostró deficiencia severa de hie-
tener anemia. La presencia de una infec- rro sin presencia de anemia. Los niños de
ción y el tener insuficiencia de peso au- la zona rural presentaron la mayor preva-
mentaron el riesgo de anemia en 51 y 21%, lencia de anemia y reservas de hierro de-
respectivamente, lo cual indica que los pletadas, mientras que en la zona metro-
proveedores de atención de salud no siem- politana se encontró con más frecuencia
pre saben que la anemia es un problema deficiencia de hierro. Las anemias nutri-
muy diseminado en niños pequeños ni cionales aún constituyen un problema
tampoco saben diagnosticarla. moderado de salud pública en Costa Rica.
La principal causa es la deficiencia de hie-
En 1996, se estudiaron en Costa Rica rro, asociada en menor proporción con la
961 niños con edades comprendidas en- deficiencia de folatos y otros factores aso-
tre uno y seis años, con representación ciados con la eritropoyesis.
por zona metropolitana, resto urbano y
rural del país. Se aplicaron los criterios En la población infantil se estima que 1
de clasificación emitidos por la Organi- de cada 4 niños sufre de anemia y un 40-
zación Panamericana de la Salud y la Or- 50% presenta deficiencia de hierro. En
ganización Mundial de la Salud. La po- Colombia, las estadísticas recientes repor-
blación preescolar presentó en el ámbito tan prevalencia de anemia por deficiencia
nacional una prevalencia de anemia del de hierro (ADH) de 30%, siendo mayor
26,3 % (niños de 1 a 4 años con hemog- para la zona rural, con predominio en zo-
lobina <11,0 g/dL y los de 5 a 6 años de nas de la costa atlántica, seguida de la pa-
edad con hemoglobina <12,0 g/dL). La cífica y territorios nacionales. Para el Mi-
prevalencia de reservas de hierro depleta- nisterio y el Instituto Nacional de Salud la
das (ferritina <12 ng/mL) y deficiencia de prevalencia de anemia para menores de
hierro (Ferritina <24 ng/mL) fueron de cinco años es del 23.3%, tomando como
24,4% y 53,8%, respectivamente. La de- referencia hemoglobina (Hb) menor a 11
ficiencia de folatos (<6,0 ng/mL) fue de g/dL; y mayor entre 12-23 meses (36.7%).

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os síntomas como cansancio, Esto significa que si el nivel de ferritna
falta de energía, poca capacidad sérica es bajo, el hemisferio dominante,
de concentración, baja eficiencia, en su totalidad, y los centros de memoria
dificultad para encontrar las palabras ade- del área óptica de ambos hemisferios se
cuadas y falta de memoria suelen relacio- activan en menor grado. Dado que tanto
narse con la anemia. Se supone, general- estos centros como el área de lenguaje
mente, que estos síntomas son produci- visual y la de lenguaje sensorial del he-
dos simplemente por una menor capaci- misferio izquierdo son esenciales para la
dad de los eritrocitos para transportar oxí- memoria, es evidente que el estado de
geno. deficiencia de hierro puede llevar a un
deterioro de la memoria.

Hierro y función cerebral Los resultados de este estudio mostra-


ron también una correlación entre el ni-
En un estudio de 69 estudiantes dies- vel del hierro y la actividad cognoscitiva;
tros (Tucker et al. 1984), se determinaron sobre todo en la fluidez de lenguaje, me-
los niveles de hierro y ferritina séricos y dida para la capacidad de individuo de
se investigó la actividad del cerebro tanto crear palabras que comenzaran y termina-
en estado de reposo como en actividad ran por letras específicas, que se encontró
cognoscitiva, en un intento por estable- reducida en los casos de nivlees de hierro
cer posibles correlaciones entre los pará- reducidos. Esto no se sorprendente pues-
metros hematológicos y la actividad del to que las áreas del lenguaje de los he-
cerebro y entre dichos parámetros y el ren- misferios dominantes se activan en me-
dimiento cognoscitivo. Los resultados fue- nor grado cuando el nivel de hierro es más
ron sorprendentes: tanto la activación del bajo. Por lo tanto, tanto la actividad cere-
hemisferio izquierdo como el rendimien- bral como la capacidad cognoscitiva de-
to cognoscitivo dependieron del nivel de penden del nivel de hierro.
hierro. Se determinó, en efecto, que entre
menor fuera el nivel de ferritina, más dé- Surge entonces el interrogante de en qué
bil era la activación no sólo del hemisfe- tipo de mecanismo se basa esta laterali-
rio izquierdo sino de la región occipital zación cerebral. Se creían anteriormente que
de ambos hemisferios. los síntomas típicos de deficiencia de hie-

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Figura 1. Lateralización cerebral que se correlaciona con ferritina y nivel de hierro

Hemisferio izquierdo Hemisferio derecho

Nivel de ferritina
Activación cerebral
Rendimiento cognoscitivo

Nivel de hierro
Rendimiento cognoscitivo
Fluidez del lenguaje

rro como cansancio, falta de concentracióin, muy lento y la capacidad del cerebro para
etc., eran producidos únicamente por un almacenar hierro es significativamente
bajo nivel de hemoglobina. Sin embargo, menor que la del hígado. Sin embargo, el
es muy poco probable que un nivel de he- cerebro tiene una mayo tendencia que el
moglobina bajo reduzca únicamente la ac- hígado a reterne el hierro y evitar su de-
tividad de ciertas áreas específicas del ce- pleción. La depleción de hierro por una
rebro. deficiencia de hierro provocada es muchos
más rápida en el hígado que en el cere-
Este estudio, como muchos otros, han bro. Por otra parte, el aumento de hierro
demostrado una reducción del rendimien- después de una suplementación de este
to cognoscitivo en pacientes con deficien- mineral es muchos más rápido a nivel
cia latente de hierro. La deficiencia de hepático que a nivel cerebral y el hígado
hierro puede afectar la función cerebral presenta también los niveles más altos de
de dos formas: hierro.
• en primer lugar, el hierro desempeña
una función imporante en los sistemas Una explicación de la lentitud de los cam-
dopaminérgicos y bios de niveles de hierro a nivel cerebral es
• en segundo lugar, el nivel de hierro iin- el proceso por qle que el hierro atraviesa la
fluye en la mielinización de las termi- barrera hematoencefálica (BHE) que difiere
nales nerviosas. del proceso de absorción de hierro a nivel
hepático. La BHE sólo permite la captación
Como lo demostró Youdim, 1989, el del hierro suplementado en caso de deficien-
intercambio de hierro a nivel cerebral es cia de este mineral.

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Fisología de las sinapsis sensibilidad de los receptores de dopami-


nerviosas na-2:

Si se genera un impulso eléctrico que 1 El hierro puede ser la parte del receptor
produzca la liberación de dopamina, ésta de dopamina-2 al que se unen los neu-
se une en forma post-sináptica, es decir, rotransmisores.
mediante la siguiente célula nerviosa, o 2 Se considera la posibilidad de la
en forma pre-sináptica, es decir, a través parcitici’pación del hierro en la bicapa
de la célular original. Si se une a la si- lipídica de la membrana en la que se
guiente célula nerviosa, se fija a un re- encuentra incorporado el receptor.
ceptor de dopamina 2 (receptor D2) y es- 3 Hay indicaciones de que el hierro par-
timula la célula nerviosa para transmitir ticipa en la síntesis de los receptores
el impulso de una célula a otra. Si se une de dopamina-2.
a la misma célula, se fija a un receptor de
dopamina-1 y produce una retroalimen- Receptores D2 y aprendizaje
tación negatia que le ordena a la célula
dejar de liberar dopamina. Se sabe que las áreas del cerebro que
contienen la mayor concentración de hie-
En casos de deficiencia de hierro, se rro son también las que cuentan con la
reduce el número o la sensibilidad de los mayor cantidad de neuronas que respon-
receptores D2. Esto hace que se reduzca den específicament a los péptidos opiá-
el efecto estimulador de la dopamina en ceos (encefalinas, endorfinas, etc.). Ha
la siguiente célula de modo que el núme- sido evidente, en los últimos a{os que los
ro de impulsos transmitidos es menor. opiopéptidos desempeñan un papel en la
memoria y en los procesos de aprendiza-
Se han descrito tres posibles mecanis- je porque una inyección central de dichos
mos dependientes del hierro que pueden péptidos produce amnesia y mala memo-
llevar a una disminución del número o la ria.

Figura 2. Hierro y receptores de dopamina


Impulso eléctrico

Terminación del axón

Vesícula con dopamina

Receptor de dopamina-1

Receptor de dopamina-2

Hierro receptores D2 (subsensitividad)

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Figura 3. Capacidad de aprendizaje

Deficiencia de hierro
Normal

Sensibilidad del receptor D2


Dopamina

Eficacia de la dopamina

Opiáceos Eficacia de los opiáceos

Capacidad de aprendizaje Capacidad de aprendizaje

Yehuda et al., 1988, demostraron que de impulsos no es más adecuada, resul-


las ratas ferropénicas presentabana un in- tando en el funcionamiento normal afec-
cremento significativo de opiopéptidos. tado de las células nerviosas. Como con-
No se conocce a ciencia cierta el meca- secuencia lógica, aparecen problemas men-
nismo subyacente pero se ha prouesto que tales que pueden ser irreversibles.
la dopamina inhibe los opiáceos. En otras
palabras, parece ser que los opiáceos dis- La deficiencia latente de hierro es un
minuyen la capacidad de aprendizaje y problema que no afecta sólo a niños pe-
que la dopamina inhibe los opiáceos. Si queños sino también a adolescentes y a
hay menos receptores D2, el efecto de la mujeres jóvenes. Un estudio realizado en
dopamina se reduce y esto aumenta los Japón demostró que hasta el 71.8% de
opiáceos. las jóvenes en edad escolar presentan de-
ficiencia latente de hierro tres años des-
pués de la menarquia.
Hierro y mielinización
En un estudio realizado en ratas neona- Etapas de la deficiencia de
tas (Yu et al., 1986), se demostró que la hierro
deficiencia de hierro durante la gestación
y la lactancia produce menores niveles de Con una nutrición adecuada, se alma-
mielinización en comparación con ratas cena una reserva de hierro en los tejidos y
que recibieron suplementación de hierro. se utiliza cuando no se absorbe suficiente
Es evidente que si los recubrimientos de hierro, por ejemplo, cuando el consumo
mielina está defectuosos, la transnmisión alimentario es inadecuado o la biodispo-

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nibilidad es baja. El tamaño de la reserva rropriva. La anemia ferropriva se desarro-


corporal de hierro, principalmente en el lla cuando la reserva de hierro es inade-
hígado, es por lo tanto un índice del esta- cuada para la síntesis de hemoglobina,
do nutricional férrico. La deficiencia de resultando en concentraciones de hemog-
hierro se manifiesta en tres etapas sucesi- lobina por debajo de los límites estable-
vas de desarrollo. cidos. Para diagnosticar la anemia ferro-
priva, se necesita calcular tanto la defi-
La primera etapa es depleción de los de- ciencia de hierro como la concentración
pósitos de hierro. Esta ocurre cuando el or- de hemoglobina.
ganismo ya no tiene reservas de hierro, aun-
que la concentración de hemoglobina per- Por razones de orden práctico, la pri-
manece por encima de los límites estable- mera y segunda etapa, con frecuencia se
cidos. Una depleción de los depósitos de consideran conjuntamente como deficien-
hierro se determina mediante una concen- cia de hierro. La deficiencia de hierro se
tración sérica baja de ferritina (<12µg/L). asocia con alteraciones en muchos proce-
Debido a que la ferritina es una proteína sos metabólicos que pueden tener impac-
reactiva de fase aguda, es importante tomar to en la función cerebral; entre ellos están
en cuenta que su concentración en la san- el transporte de electrones en la mitocon-
gre aumenta ante la presencia de enferme- dria, la síntesis y degradación de neuro-
dades inflamatorias/infecciosas clínicas y transmisores, la síntesis proteica, la orga-
subclínicas. Por lo tanto, no se puede usar nogénesis y otras. Es necesario separar los
para evaluar con exactitud la depleción de aspectos del desarrollo de la deficiencia
los depósitos de hierro en entornos donde de hierro y la función nerviosa, de los as-
los problemas de salud son comunes. pectos de la deficiencia de hierro que pue-
de ocurrir en cualquier momento de la vida.
La segunda etapa se conoce como eri-
tropoyesis con deficiencia de hierro. Los
glóbulos rojos en desarrollo tienen mayor Deficiencia de hierro por
necesidad de hierro y, en esta etapa, la grupos de edad
disminución en el transporte de hierro está
asociada con el desarrollo de eritropoye-
sis con deficiencia de hierro. Sin embar- El cerebro es el sitio más significativo
go, la concentración de hemoglobina con- de concentración de hierro en el cuerpo
tinúa por encima del valor límite estable- humano. En ciertas regiones del cerebro,
cido. Este estado se caracteriza por un in- la concentración de hierro es igual o in-
cremento en la concentración receptora cluso más alta que en el hígado, «consi-
de transferrina y aumento de la protopor- derado el depósito de hierro del organis-
firina libre en glóbulos rojos. mo». La concentración de hierro puede
llegar a ser tan alta como 21.3 mg/100
La tercera y más grave manifestación mg de peso fresco comparada con 13.4
de deficiencia de hierro es la anemia fe- mg/100 mg para el hígado.

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La importancia del hierro durante los un diseño doble ciego, aleatorio, contro-
primeros años de vida se vuelve más evi- lado con placebo.
dente cuando se considera que 80% del
total de hierro en el cerebro que se en- Pre-escolares
cuentra en los adultos ha sido almacena-
do en sus cerebros durante la primera dé-
(2-5 años)
cada de la vida. Los beneficios cognoscitivos del tratamien-
to con hierro en niños preescolares son más
El cerebro de un niño se desarrolla du- aparentes que en los lactantes. Aunque toda-
rante los 9 meses del embarazo y en el vía no se comprenden las razones para esto,
primer mes de vida. Cuando se mide el puede ser que las pruebas disponibles para
log de la concentración de ADN, el in- uso en niños mayores son inherentemente
cremento más dramático de neuronas ocu- más sensibles o que los niños preescolares
rre durante el embarazo pero continúa en han pasado la edad crítica en la cual la ADH
los primeros años de vida. puede tener efectos de larga duración.

Se piensa que las principales áreas que


Lactantes y niños jóvenes se afectan en los preescolares son la aten-
(6-24 meses) ción, el entusiasmo y la motivación más
Existen diferencias sustanciales entre los que las capacidades cognoscitivas básicas.
sexos en la Hb y otros indicadores del esta- La distinción entre atención y problemas
do de hierro durante la lactancia. Algunas de adquisición de conceptos es de parti-
de estas pueden ser determinadas genética- cular interés porque las dificultades en la
mente, mientras que otras parecen reflejar atención pueden ocultar capacidades cog-
una incidencia incrementada de deficien- noscitivas en los niños. Tales dificultades
cia de hierro verdadera en los niños. pueden, a largo plazo, resultar en desem-
peño más pobre sobre las pruebas de fun-
Los lactantes y niños jóvenes con ane- ción cognoscitiva. También es posible que
mia por deficiencia de hierro (ADH) a la atención más pobre y la irritabilidad
menudo muestran dificultad con el len- sean reacciones de los niños a tareas más
guaje, pobre coordinación motora y del allá de sus capacidades.
equilibrio, y quizás más evidente, califi-
caciones más pobres en atención, capaci-
dad de respuesta y evaluaciones del hu- Escolares y adolescentes
mor. Se ha postulado, que la atención más (5-16 años)
pobre, el desempeño más pobre sobre la El hematocrito (Ht), como un indicador
tareas motoras, o ambos, pueden mediar de la anemia en individuos y poblaciones,
los puntajes más bajos sobre las pruebas muestra variaciones en relación a los fac-
de desarrollo mental. La mayoría de los tores mesológicos y genéticos. La anemia
estudios de intervención en los cuales se por deficiencia de hierro (ADH) es un pro-
ha administrado tratamiento con hierro blema importante de salud pública que se
durante menos de 2 semanas utilizaron calcula afecta a más de 2.000 millones de

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Guías latinoamericanas para el manejo de la anemia en pediatría

personas en todo el mundo. El hierro es un ción de alteraciones en la atención y el


nutriente esencial no solamente para el cre- comportamiento en niños con ADH. Es
cimiento normal, la salud y la sobrevida posible que los puntajes más bajos en la
de los niños, sino también para su desa- basal en la función cognoscitiva en niños
rrollo mental y motor normal así como para con DH y ADH fueran el resultado de
una buena función cognoscitiva. insuficiencia hematológica más tempra-
na en la vida. En verdad, si los factores
La anemia por deficiencia de hierro que predisponen a los niños escolares a
(ADH) se asocia con desempeño significa- la DH o la ADH no son recientes, existe
tivamente más pobre en las escalas de de- una probabilidad incrementada de que
sarrollo psicomotor y mental y en las cali- estos niños hayan sido anémicos antes,
ficaciones de comportamiento de los lac- como lactantes y como preescolares (ni-
tantes, puntajes más bajos sobre las prue- ños jóvenes). Durante la lactancia, la au-
bas de función cognoscitiva en niños pre- sencia de pérdida sanguínea menstrual es
escolares y puntajes más bajos sobre las parcialmente compensada por la secreción
pruebas de función cognoscitiva y pruebas de unos 0.3 mg de hierro por día en la
de avance educativo en niños escolares. Se leche materna, además de las pérdidas
han llevado a cabo numerosos estudios para basales. Se estima que el requerimiento
examinar los efectos de la de la DH y la promedio de la mujer en lactancia duran-
ADH sobre los desenlaces mentales. te los primeros 6 meses es aproximada-
mente 1.3 mg de hierro por día.
Existe fuerte evidencia que entre los
niños escolares, los puntajes inicialmen- Requerimientos de hierro
te más bajos sobre las pruebas del área
cognoscitiva o el logro escolar debidos a Los lactantes, niños y adolescentes, re-
la ADH pueden ser mejorados y en algu- quieren hierro para su expansión de la
nos casos incluso revertidos después del masa de eritrocitos y el tejido corporal en
tratamiento con hierro. Una razón para crecimiento. Un lactante normal al naci-
esta evidencia puede ser el gran número miento tiene alrededor de 75 mg de hie-
de ensayos controlados con placebo, los rro por kg de peso corporal, dos tercios de
cuales pudieron capturar los efectos del los cuales se presentan en los eritrocitos.
tratamiento. Otra razón puede ser la sen- Durante los primeros dos meses de vida,
sibilidad incrementada de las pruebas usa- existe un decremento marcado en la con-
das. Alternativamente, podría ser que los centración de hemoglobina con un in-
efectos de la ADH en los niños escolares cremento consecuente en los depósitos
son más transitorios que en los lactantes de hierro. Estos depósitos son moviliza-
y por lo tanto responden más a los efec- dos subsecuentemente para suministrar
tos del tratamiento con hierro. hierro para las necesidades del creci-
miento y reemplazar las pérdidas; de aquí
Así como con los estudios en lactantes que, durante este período existe un re-
y pre-escolares, parece haber una indica- querimiento mínimo por hierro dietario.

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Guías latinoamericanas para el manejo de la anemia en pediatría

Tabla 1. Requerimientos de hierro del 97.5% de los individuos (promedio + 2 s.d.)


en términos de hierro absorbido,a por grupo de edad y sexo.

Edad/sexo En mg/kg/día En mg/díab

4 – 12 meses 120 0.96


13 – 24 meses 56 0.61
2 – 5 años 44 0.70
6 – 11 años 40 1.17
12 – 16 años (niñas) 40 2.02
12 – 16 años (niños) 34 1.82
a
Hierro absorbido es la fracción que pasa desde el tracto gastrointestinal al organismo para uso adicional.
b
Calculado con base en la mediana del peso por edad.

Hacia los 4 – 6 meses, sin embargo, En general, los requerimientos de hie-


los depósitos de hierro han disminuido rro por kg de peso corporal son sustan-
significativamente y el lactante necesi- cialmente más altos en lactantes y ni-
ta una ingesta dietaria generosa de hie- ños que en adultos. Ya que ellos tienen
rro. Durante el primer año de vida, un requerimientos de energía total más ba-
niño triplica su peso corporal y duplica jos que los adultos, comen menos y por
sus depósitos de hierro. Los cambios en lo tanto tienen mayor riesgo de desarro-
la concentración de ferritina sérica con llar deficiencia de hierro, especialmen-
la edad van en paralelo con los cam- te si el hierro en su dieta es de baja bio-
bios en los depósitos de hierro. disponibilidad (Tabla 1).

12
Guías latinoamericanas para el manejo de la anemia en pediatría

L
a anemia ferropénica es la pato testino como fenoles, fitatos, calcio y fos-
logía nutricional, y en especial por fatos.
micronutriente, más frecuente en La causa más frecuente de la anemia
la población infantil de países tercer mun- ferropénica continúa siendo la pobre in-
distas, donde la pobreza, la miseria, el gesta de hierro y su baja biodisponibili-
analfabetismo y la desnutrición, alcanzan dad, pero su origen generalmente es mul-
cifras muy altas, aunado a la alta preva- ticausal; entre las causas sobresalen la
lencia de infestación parasitaria (Uncina- infestación parasitaria y el aumento de las
ria, Estrongiloides y Giardia) que ocasio- pérdidas por sangrado, en especial gastro-
nan pérdida sanguínea y mala absorción intestinales.
de hierro agravando más el problema nu-
tricional. Como se mencionó, además de defi-
ciencias específicas de nutrientes, las in-
El contenido de hierro en la dieta es un fecciones generales y las enfermedades cró-
aspecto importante desde el punto de vis- nicas, incluyendo VIH/SIDA, así como la
ta nutricional pero su biodisponibilidad pérdida de sangre, también pueden cau-
en los alimentos consumidos es la que sar anemia. Por ejemplo, el riesgo de ane-
tiene mayor significado. Existen dos tipos mia incrementa cuando los individuos
de hierro: el heme, orgánico o animal (car- están expuestos a la malaria e infecciones
nes, pollo, pescado, vísceras) y el no por helmintos. También existen otras cau-
heme, vegetal o inorgánico (lácteos, ver- sas de anemia, mucho más raras, siendo
duras y granos). La disponibilidad de la las más comunes los trastornos genéticos,
fracción no heme es la que merece espe- tales como las talasemias.
cial atención, ya que representa sin duda
la mayor cantidad de hierro dietético in- La malaria, especialmente el produci-
gerido por las personas de bajos recursos do por el protozoario Plasmodium falci-
económicos. parum, causa anemia por ruptura de gló-
bulos rojos y por cesación de la produc-
Hay alimentos que facilitan la absor- ción de glóbulos rojos nuevos. Sin em-
ción del hierro tales como la carne y el bargo, la malaria no provoca deficiencia
ácido ascórbico, y otros que inhiben su de hierro, ya que gran parte del hierro que
absorción a nivel de la parte alta del in- está en la hemoglobina liberada por la

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Guías latinoamericanas para el manejo de la anemia en pediatría

ruptura de las células permanece en el El nematodo Trichuris trichiura puede


organismo. causar anemia cuando la infestación de
vermes es intensa. Las infecciones agudas
Los helmintos tales como los anqui- también causan inflamación y disentería,
lostomas, y los trematodos tales como los lo que a su vez puede causar pérdida adi-
esquistosomas, pueden causar pérdida de cional de sangre.
sangre y por lo tanto pérdida de hierro.
Los anquilostomas adultos se adhieren a El trematodo Schistosoma haemato-
la pared intestinal, donde las larvas ma- bium puede causar, en infecciones graves,
duras y los vermes adultos ingieren tanto considerable pérdida de sangre en la ori-
la pared intestinal como la sangre. Los na. El efecto de ésta perdida de sangre, si
anquilostomas varían el lugar de donde la persona es joven y ya estaba anémica
se alimentan cada 4 a 6 horas y durante puede ser significativo aún en infeccio-
su alimentación secretan un anticoagulan- nes moderadas. Cuando los vermes hem-
te, causando una pérdida de sangre secun- bras ponen los huevos los encajan en los
daria de la pared intestinal dañada, des- capilares y los movimientos mecánicos
pués que han cesado de alimentarse los del organismo los empujan hacia las pa-
vermes. La cantidad de anquilostomas redes de la vejiga. Al emerger, los huevos
adultos y el recuento de huevos en heces, rompen la pared de la vejiga causando que
el cual es un cálculo indirecto de la can- se filtre la sangre a la vejiga. En el caso
tidad de vermes, están íntimamente del Schistosoma mansoni, al emerger, los
correlacionados a la cantidad de sangre huevos rompen la mucosa intestinal oca-
que se pierde, y si es un estado crónico sionando filtración de sangre, de otros lí-
puede causar anemia ferropriva. quidos y de nutrientes en el lumen.

14
Guías latinoamericanas para el manejo de la anemia en pediatría

• La alimentación con leche materna ex-

L
a anemia se define como Hb in-
ferior a 11 g/dL, para edades en- clusivamente asegura un buen aporte
tre 6 meses y 6 años de edad, y de hierro durante los primeros seis me-
menor de 12 g/dL entre 6 y 14 años, cifras ses de vida. El contenido de hierro en
que pueden variar según la altura sobre el la leche materna es de 0,5mg/l, siendo
nivel del mar (OMS). Sin embargo, es im- su absorción del 50%.
portante hacer un reconocimiento médi-
co comprensivo en el cual se analicen • La alimentación basada en leche de
todas las variables que pueden contribuir vada da lugar a una menor absorción
al diagnóstico de anemia ferropénica. de hierro (10 %) aunque la concentra-
ción ( 0,8mg/l) es un poco mayor con
1) Antecedentes respecto a la leche materna humana, con
la desventaja de generar pérdida intes-
• Perinatales: el riesgo de déficit de hie- tinal de sangre.
rro aumenta cuando el neonato tiene
bajo peso, es prematuro, se trata de me- • Si el niño recibe únicamente leche de
llizos, presenta infecciones perinatales vaca el primer año, puede desarrollar
o hemorragias perinatales, etc. Por esto, en forma prematura y con alta intensi-
es fundamental revisar los indicadores dad anemia ferropriva. Por otro lado,
del estado nutricional del neonato con esto es más factible si se observa muy
respecto a su nivel de hierro, su peso y bajo consumo de hierro por deficiente
la hemoglobina (Hb) al tercer o cuarto alimentación de fuentes ricas en este
día de vida. mineral.

• Nutricionales: la alimentación que Se también considerar el alto valor de


toma el niño debe ser evaluada y de- saciedad de la leche de vaca y el retar-
terminar su impacto en el estado nutri- do del vaciamiento gástrico producido
cional. Debido a que en la población por ésta, lo cual interfieren con la in-
infantil la leche de vada es una fuente gestión de cantidades adecuadas de ali-
alimenticia importante, la anemia fe- mentos que contienen hierro. La leche
rropénica por deficiencia nutricional se de vaca tiene bajo contenido de hierro
presenta especialmente entre el primer e interfiere con la absorción del mine-
año y los tres años de vida. ral.

15
Guías latinoamericanas para el manejo de la anemia en pediatría

Además puede causar hemorragia gas- La mayor parte del hierro alimentario
trointestinal oculta. Las pérdidas pue- es no hem o inorgánico presente en los
den ser controladas si se disminuye el vegetales y también en la leche y el
consumo de este tipo de leche o bien huevo, la absorción por el organismo
reemplazarlo por la leche artificial for- varía y es afectada por varios factores,
tificada. como el tipo de dieta y la cantidad de
hierro existente en el organismo.
• Los niños alimentados a base de fór-
mulas lácteas artificiales, reciben un El consumo de hierro hem, aún en
alimento enriquecido con hierro entre pequeñas cantidades, facilita la absor-
7 – 12,8mg/l según las diferentes ción del hierro no hem. Si se combi-
marcas comerciales y con un porcen- nan diferentes alimentos entre sí, pue-
taje de absorción que varía entre 6 – de incrementarse la absorción del mi-
4 %. neral en el intestino, por ejemplo to-
mar jugo de naranjas con las comidas
• El aporte de hierro a través de otros produce el doble de absorción del hie-
alimentos depende de la calidad de rro no hem en la comida.
los mismos y del tipo de hierro que
contenga El salvado, las fibras, el calcio, los ta-
ninos ( té, café ) y los oxalatos, los fi-
El porcentaje de absorción de hierro va- tatos y los polifenoles ( en alimentos
ría según el tipo de alimento, por ejem- sobre la base de vegetales ) inhiben la
plo: absorción de hierro, por ejemplo to-
Carne de vaca: 20% mar té con leche enriquecida con hie-
Carne de pescado: 11% rro, inhibe la absorción del mismo en
Carne de pollo: 12% un 75%.
Hígado : 15%
Huevo : 3 % Si bien es muy importante conocer los
Soja : 7% antecedentes alimentarios, los cuales
Trigo : 5 % pueden sugerir carencia de hierro, pre-
Maíz : 3% sentan baja especificidad para la de-
Lechuga : 4% tección de anemia ferropénica, por lo
Espinaca : 2% tanto no se puede prescindir de los exá-
Arroz : 1% menes de laboratorio para su confirma-
ción y también del ensayo clínico tera-
Aproximadamente el 10 % de la die- peútico con hierro ( prueba terapeútica
ta occidental típica es hierro hem ( es ) como método práctico para el diag-
el hierro incorporado en las moléculas nostico de anemia ferropénica.
hem de la Hb y la mioglobina) a partir
de la carne roja, el pollo, el pescado y • Patológicos: Interesa conocer si presen-
las vísceras. taron infecciones gastrointestinales,

16
Guías latinoamericanas para el manejo de la anemia en pediatría

trastornos de la absorción, diarrea cró- blema nutricional, agravado también por


nica (puede asociarse con hemorragia la asociación con enfermedades, como
oculta); parasitosis entre ella la unci- las parasitosis; pero no debemos olvi-
nariasis, giardias. dar que aquellos niños mal alimenta-
dos, con comida chatarra, mucha leche,
En niños mayores se deberá tener en cuen- etc. y de buen medio socioeconómico
ta las pérdidas ocultas de sangre por le- pueden presentar deficiencias de micro-
siones en el aparato digestivo por ejem- nutrientes (desnutrición oculta)
plo, úlcera péptica, divertículo, pólipo,
enfermedad inflamatoria crónica. 2) Examen Físico

• Familiares: Los antecedentes familia- a) Los datos antropométricos son muy


res son importantes en el diagnostico importantes en la evaluación de estos ni-
diferencial para descartar otras anemias ños: los niños con talla por debajo del per-
como los trastornos de la hemoglobi- centil 25 para la edad y sexo, tienen niveles
na por ejemplo la Talasemia o rasgos más bajos de hierro sérico y de hemoglobi-
talasémicos. na que los niños por encima de dicho per-
centil, y por lo tanto constituyen un grupo
Además es importante tener en cuenta de riesgo a tener en cuenta.
el nivel socioeconómico , ante escasos
recursos o nivel socioeconómico bajo, En los períodos de velocidad de creci-
presentan con mayor frecuencia este pro- miento acelerado como ocurre en el pri-

Tabla 2. Síntomas asociados con la anemia por deficiencia de hierro

Fatiga
Uñas aplanadas, brillantes (uñas en
cuchara)
Letargo
Estomatitis angular (laceraciones en
Mareo
las esquinas de la boca)
Cefaleas
Glositis
Disnea
Escleras azules
Tinnitus
Conjuntivas pálidas
Alteraciones del gusto
Pica (masticar hielo)
Síndrome de pierna inquieta

17
Guías latinoamericanas para el manejo de la anemia en pediatría

mer año de vida y en la adolescencia, se 3) Laboratorio


debe controlar y prevenir la depleción de
hierro. b) La búsqueda de signos indica- Son muchos los exámenes que pueden
dores de anemia : los signos y síntomas ser usados para el diagnóstico de anemia
de la carencia de hierro con o sin anemia ferropénica, pero sus altos costos no es-
dependen de la deficiencia y de la veloci- tán al alcance de toda la población, es
dad a la que se desarrolla la anemia. Los por esto que algunos autores sugieren los
niños con cuadro de carencia de hierro o siguientes:
con anemia leve a moderada pueden ser - Disminución de Hb y de Volumen
poco sintomáticos o incluso asintomáti- Corpuscular Medio (VCM).
cos. - Disminución de la Hb y aumento de
la protoporfirina eritrocitaria libre
La palidez cutáneo mucosa es el signo (PEL).
más frecuente (Tabla 2). La detención del - Disminución de la Hb y aumento del
peso y el regular progreso del mismo, cuan- RDW o ADE (Ancho de Distribución
do los valores de hemoglobina se encuen- del Eritrocito).
tran próximos a 5 g/l el niño manifiesta
poco apetito, enflaquecimiento, irritabili- Ha venido tomando auge la determi-
dad y adinamia. nación de los niveles séricos de recepto-
res solubles de transferrina, como diag-
El 10 a 15 % de los niños pueden pre- nóstico diferencial y determinante de dé-
sentar esplenomegalia. Signos de compro- ficit de hierro, cuando sus valores se en-
miso hemodinámico ( taquicardia, soplos cuentran aumentados. Para determinar el
sistólicos, etc ) en caso de anemia intensa. estado corporal de los depósitos de hie-

Tabla 3. Valores normales de hemoglobina y hematocrito.

Edad/Sexo Hemoglobina g/dL Hematocrito %

Nacimiento 17 52
Niñez 12 36
Adolescencia 13 40

Tabla 4. Valores de hemoglobina indicativos de anemia a nivel del mar.

Edad/Sexo Hemoglobina g/dL

Niños 6 meses - 5 años <11


Niños 6 - 14 años <12

18
Guías latinoamericanas para el manejo de la anemia en pediatría

rro, el examen indicado es la detección mula dentro de límites normales.


de ferritina, considerada normal mayor de
24 mcg/L y déficit severo menor de 12. • Plaquetas : dentro de límites normales.

• El déficit de hierro con anemia y la tala- • Indices hematimétricos : la mejor for-


semia menor son las causas más frecuen- ma de valorar las características de los
tes de anemia microcítica en la infancia. glóbulos rojos es a través de los índi-
ces hematimétricos como el VCM o
• No existe un único estudio que permi- volumen corpuscular medio y el
ta hacer el diagnostico de déficit de CHCM o concentración de hemoglo-
hierro con o sin anemia. bina corpuscular media .
• Los estudios hematológicos, entre ellos
la Hb y el Hto, son las pruebas más En la anemia ferropénica ambos se en-
frecuentemente indicadas para detec- cuentran disminuidos. La anemia ferro-
tar la carencia de hierro; son general- pénica leve es normocítica y normo-
mente más accesibles y menos costo- crómica, porque el tamaño de los eri-
sas que los estudios bioquímicos. trocitos y la hemoglobina disminuyen
dentro del rango normal por la falta de
a) Hemograma, el mismo nos brinda hierro, luego se hace microcítica e hi-
mucha información: pocrómica.

• Determinación de la Hb, la concentración Debido a las modificaciones que presen-


de proteínas que transportan oxígeno, es tan con el crecimiento los valores de he-
un examen muy sensible y más directo que moglobina y del volumen corpuscular
el hematocrito (Tablas 3 y 4). La anemia medio se pueden evaluar a través de las
se define por Hb inferior al percentil 5 de tablas de percentiles tanto para uno como
una población de referencia sana, menor a para el otro parámetro, según la edad y
11,0 g/dl en niños de 6 meses a 2 años. sexo del niño en cuestión.

• Hematocrito, es el porcentaje de glóbu- b) Recuento de reticulocitos : mide


los rojos en la sangre entera, constituye glóbulos rojos inmaduros circulantes y está
un examen de fácil acceso para estudiar disminuido en el déficit de hierro o es
anemia junto a la Hb, pero se trata de normal. Una prueba hematológica nue-
marcadores tardíos de carencia de hierro. va, el contenido reticulocitario de Hb (
El valor de Hto está disminuido. CRH ) es igual a la concentración de pro-
teínas que contienen hierro en los reticu-
• Frotis : habitualmente los glóbulos ro- locitos, puede ayudar a diagnosticar la ca-
jos se presentan con hipocromía y mi- rencia de hierro antes de que haya anemia.
crocitosis.
c) Métodos bioquímicos de detección
• Glóbulos blancos : de cantidad y fór- de hierro en sus dos compartimentos:

19
Guías latinoamericanas para el manejo de la anemia en pediatría

1)-Funcional 2)-De depósito:

- Sideremia: menor de 60 microgramos/ - Ferritina sérica : la ferritina sérica es


decilitro. El hierro sérico no es un in- una proteína que almacena hierro y
dicador confiable del déficit de hie- permite medir con bastante exactitud
rro, al igual que la saturación de la los depósitos de hierro en el organis-
transferrina (relación entre el hierro mo, en ausencia de enfermedad infla-
sérico y la capacidad total de unión matoria.
con el hierro ), en la infancia tempra- Si se encuentran valores por debajo de
na debido a su mala reproducibilidad. 12 ng/ml, se está en presencia de una
disminución del hierro de depósito. Es
- Capacidad total de saturación de hie- el único parámetro que indica el déficit
rro ( TIBC ) : la cual está aumentada, a o el exceso de hierro en el organismo.
menos que coexista proceso infeccio-
so, inflamatorio o tumoral. La ferritina es un reactante de fase agu-
da, por lo tanto se encuentra aumenta-
- Porcentaje de saturación : menor de da en los procesos infecciosos o infla-
16 % matorios. La prueba es costosa y poco
accesible, por lo cual no se la indica
- Protoporfirina libre eritrocitaria : mayor de rutina como prueba de detección.
de 70 µg/dl. Se refiere a la concentra-
ción de protoporfrina no unida al hierro - Medulograma, la biopsia de médula ósea
en una población de eritrocitos. con coloración azul de Prusia, permite
Puede detectar tempranamente la defi- identificar el déficit de hierro, pero se
ciencia de hierro, antes de producirse trata de un procedimiento muy invasi-
anemia. vo para indicarlo de rutina, de manera
que se recurre a las pruebas indirectas.
La falta de hierro produce un exceso
de protoporfirina libre en los eritro- d) Prueba terapéutica
citos, que no vuelve a la normalidad
por el tratamiento con hierro hasta La prueba terapéutica es de gran utili-
que se produzca una población de dad para evaluar si la anemia se debe a
células hierro-suficientes, lo que tar- un déficit de hierro o no.
da de 3 a 4 meses. En caso de no disponer de pruebas de
Por lo tanto esta determinación contri- laboratorio como las citadas previamen-
buye a determinar si un niño cuya ane- te, se puede realizar esta prueba que con-
mia persiste, simplemente no ha recibi- siste en la administración de hierro a una
do un tratamiento adecuado con hierro. dosis de 3 mg/kg/d, en una dosis, ideal-
mente previo al desayuno, durante un mes.
- Receptores solubles de transferrina : La respuesta se evalúa, en primer instan-
mayor de 30 nMol/l cia, con un recuento de reticulocitos den-

20
Guías latinoamericanas para el manejo de la anemia en pediatría

tro de los 7-10 días, y luego con un con- investigación de sangre oculta sólo debe
trol de hemograma al mes para evaluar el detectar trazas.
incremento de 1 g/L o más de la concen-
tración de hemoglobina o de 3% del he- f) Diagnóstico diferencial
matocrito.
Se deben tener en cuenta los posibles
Desde ese momento o cuando se nor- diagnósticos diferenciales que en orden
malicen los valores de Hb, se debería su- de frecuencia serían:
plementar hierro a razón de 3 mg/kg/día - anemia inflamatoria o infecciosa (AI)
durante 2 meses más para suplir los de-
- anemias hemolíticas (talasemias menores)
pósitos corporales.
- anemias sideroblásticas
Ante la sospecha clínica de anemia por - intoxicaciones por plomo
déficit de hierro, el siguiente paso será su
confirmación por medio de los análisis La presencia de anemia ante procesos
de sangre, fundamentalmente un hemo- infecciosos se corrige en forma espontá-
grama con frotis los cuales brindan bas- nea después de 2 semanas de superado el
tante información : hemoglobina, hema- proceso mórbido. De tal manera que si se
tocrito, morfología de los glóbulos rojos quisiera estudiar un paciente con infec-
y los índices hematimétricos. ción se deberá esperar este tiempo antes
de suplementar con hierro. Su explicación
En segundo lugar, según los recursos dis- es dada por el secuestro por parte de los
ponibles se realizará solamente la prueba te- macrófagos del sistema retículo-endote-
rapéutica o bien se realizarán laboratorios más lial, inducidos por la liberación de cito-
específicos, los métodos más recomendados cinas inflamatorias. En la AI se espera
son : porcentaje de saturación, ferritina séri- encontrar disminución de la Hb con va-
ca y la protoporfirina libre. lores normales de RDW.

e) Sangre oculta en materia fecal: En las talasemias menores (alfa y beta),


puede presentarse la disminución de la
Como algunos niños pueden presentar Hb, pero los valores de ferritina, hierro
hemorragia digestiva como causa de la sérico y % de saturación de transferrina
anemia ferropénica, está indicado para su son normales; su diagnóstico se haría por
diagnostico diferencial, y no es costoso. el antecedente racial y el uso de la elec-
En la deficiencia nutricional grave de hie- troforesis de Hb.
rro se pueden encontrar cantidades míni-
mas de sangre en la materia fecal debido En los pacientes con anemia sideroblás-
a falta de hierro en los citocromos y le- tica, puede existir disminución de la Hb,
sión de la mucosa intestinal o por alergia pero hay aumento importante del valor
a la leche de vaca y enteropatía, pero la del hierro.

21
Guías latinoamericanas para el manejo de la anemia en pediatría

E
l abordaje terapéutico debe con se basan en promover la ingesta de au-
templar varios de los puntos tra mentadores de la absorción de hierro, in-
tados sobre la base del desarrollo cluyendo hierro hem, o en la reducción
de la anemia, lo que involucra los aspec- de la ingestión de inhibidores de la ab-
tos nutricionales, el tratamiento de para- sorción tales como taninos y ácido fítico.
sitosis y el aporte de hierro. Una recomendación de incluir carne en
la dieta con el fin de combatir la anemia
Modificación dietaria por deficiencia de hierro se debe hacer
teniendo en cuenta las limitaciones no sólo
La ingesta de hierro dietario puede in- económicas sino también culturales.
crementarse de dos formas. La primera es
asegurar que las personas consuman ma- Por lo anterior, los esfuerzos para in-
yores cantidades de sus alimentos habi- crementar el contenido de ácido ascórbi-
tuales, de tal manera que satisfagan sus co en la dieta tienen una mayor posibili-
necesidades energéticas. Ya que no se ne- dad de éxito. La vitamina C tiene un no-
cesitan cambios cualitativos en la dieta, table efecto sobre la absorción del hierro
este abordaje puede parecer sencillo, pero no hem, siendo dependiente de la dosis.
involucra incrementar el poder de com-
pra de los habitantes, lo cual está más En muchas zonas rurales, los vegetales
allá de las capacidades del sector de la y frutas se consumen sólo infrecuentemen-
salud solo. No obstante, la importancia te y en cantidades pequeñas. Por esto,
práctica de esta estrategia no debe ser sub- persuadir a las familias a que agreguen
estimada, particularmente en situaciones estos alimentos a su dieta básicamente de
donde puede ser difícil mejorar la biodis- almidón puede tener un impacto consi-
ponibilidad de hierro ingerido. derable.

El aumento de la biodisponibilidad del Aproximadamente 50-80% de la vita-


hierro ingerido, más que su cantidad to- mina C originalmente presente en los ali-
tal, es el segundo abordaje básico de la mentos se puede perder durante la coc-
manipulación dietaria. Existen cierto nú- ción. Más aún, el contenido de vitamina
mero de estrategias disponibles, cada una C de los alimentos que se cocinan y se
con sus ventajas y desventajas, pero todas dejan en reposo disminuye considerable-

22
Guías latinoamericanas para el manejo de la anemia en pediatría

mente; el recalentamiento lo reduce to- Entre las poblaciones rurales en la ma-


davía más. yoría de países en desarrollo, la alimen-
tación con leche materna exitosa y pro-
Es importante adecuar la dieta del niño longada es la regla; lo contrario es más
con un aporte de todos los nutrientes y típico de las áreas urbanas, donde se
según los requerimientos para su edad y deben concentrar los esfuerzos para
sexo. Se debe limitar el consumo de le- promover la alimentación con leche
che de vaca hasta 500 ml/día o bien se- materna. La leche materna es adecua-
gún las necesidades del niño se combina- da para cubrir los requerimientos de
rá con las leches de fórmula. Será necesa- hierro dietario de los lactantes de peso
rio aumentar en la dieta la cantidad de normal al nacer hasta los 6 meses de
alimentos ricos en hierro. edad. Los infantes de bajo peso al na-
cer pueden, sin embargo, requerir su-
Se recomiendan las siguientes pautas plementación de hierro ya desde los 2
alimentarias para prevenir la deficiencia meses de edad. Los lactantes que re-
de hierro: quieren profilaxis de hierro pueden to-
mar 2-4 gotas/día de hierro polimalto-
• Al nacimiento : alimentación con le- sado.
che materna exclusiva hasta los 6 me-
ses y continuarlo hasta los 12 meses, • De 1 - 5 años : estimular el consumo de
si no reciben leche materna indicar le- alimentos ricos en hierro y limitar el
ches artificiales fortificadas, indicar 2 consumo de leche a 500 ml por día.
a 4 mg/kg/día de hierro y evaluar la
anemia antes de los 6 meses en los re- • Mayores de 6 años : estimular el con-
cién nacidos pretérminos o los recién sumo de alimentos ricos en hierro y
nacidos con bajo peso al nacer alimen- vitamina C para mejorar la absorción
tados a pecho. de hierro, especialmente para jóvenes
que menstrúan.
• A los 6 m.: Indicar cereal para lactan-
tes fortificado con hierro, 2 o más por- Control de infecciones virales,
ciones, para cumplir con las necesida-
des de hierro e indicar una comida por
bacterianas y parasitarias
día con alimentos ricos en vitamina C,
frutas y vegetales, para mejorar la ab- El cuidado efectivo, curativo oportuno,
sorción del hierro. podría disminuir las consecuencias nutri-
cionales adversas de la enfermedad viral
• A los 9 - 12 m : fomentar el consumo
y bacteriana. Aunque el número de epi-
de carnes. Brindar informaciones ade- sodios infecciosos probablemente se re-
cuadas a las familias vegetarianas. Des- duzca, los servicios curativos apropiados
alentar el consumo de leche de vaca pueden al menos contribuir con una re-
antes de los 12 meses. ducción en la duración y la severidad de
las infecciones. Esto solo ayudaría a me-

23
Guías latinoamericanas para el manejo de la anemia en pediatría

jorar el estado de hierro incluso si no existe dia reduce la absorción de hierro. Desde
incremento en el consumo de hierro die- un punto de vista de salud y nutricional
tario. En especial, los niños preescolares, es indeseable albergar parásitos, y frecuen-
se beneficiarían de tales mejorías en el temente se dan recomendaciones sobre
cuidado de la salud. hacer una desparasitación rutinaria como
parte del cuidado de salud primario. Esto
Es vital educar a la familia acerca de no significa que es la mejor forma de tra-
prácticas de alimentación apropiadas du- tar el problema.
rante y después del período de una enfer-
medad infecciosa. Esto es especialmente La desparasitación en la ausencia de
importante donde la preocupación son los esfuerzos simultáneos para erradicar el
niños pequeños, ya que ellos a menudo reservorio de la infección es seguida rápi-
son dejados con dietas pobres cuando es- damente por reinfestación y una necesi-
tán enfermos. Los trabajadores de la sa- dad renovada de desparasitación. La des-
lud primaria necesitan convencer a la fa- parasitación per se puede ser efectiva tem-
milia de darle a los niños enfermos tanto poralmente en la disminución de la carga
líquido como sea posible y continuar ali- parasitaria pero puede ser sólo de benefi-
mentándolos tanto como lo toleren con cio menor en términos del nivel de he-
una persuasión gentil. La alimentación con moglobina. La provisión de hierro adicio-
leche materna no debe ser interrumpida. nal, ya sea a través de la suplementación
con hierro medicinal o por fortificación
La inmunización continúa ganando de los alimentos, resulta en un incremen-
aceptación y el cuidado de salud prima- to mucho mayor en la concentración de
ria puede fortalecer esta actividad consi- hemoglobina, aun cuando no se haga des-
derablemente. Sin embargo, todavía no parasitación. En casos individuales de
existen vacunas disponibles contra las in- anemia severa resultante de una carga de
fecciones gastrointestinales y respiratorias parásitos intensa, el tratamiento obviamen-
más frecuentes. El control de estas infec- te debe incluir la desparasitación.
ciones requiere medidas de salud pública
preventivas. Fortificación de alimentos
Los hematelmintos (Ancylostoma y La fortificación de alimentos amplia-
Necator) y Schistosoma juegan un papel mente consumidos y procesados con hie-
en la etiología de la anemia al causar pér- rro es la base del control de la anemia en
dida crónica de sangre. El papel de otros muchos países. Es una de las formas más
parásitos intestinales comunes está me- efectivas de prevenir la deficiencia de hie-
nos esclarecido. Existe alguna evidencia rro. Puede ser dirigida para alcanzar algu-
de que cierto número de parásitos pue- nos o todos los grupos poblacionales, y
den interferir con la absorción de algunos no necesariamente requiere la coopera-
nutrientes, particularmente si la carga de ción del individuo. El costo inicial es
gusanos es alta; se ha mostrado que Giar- modesto, y los gastos recurrentes son

24
Guías latinoamericanas para el manejo de la anemia en pediatría

menores que aquellos de la suplementa- cuada utilización de los suplementos de


ción. La principal dificultad es identificar hierro, y reconsiderar el diagnóstico, en
un alimento adecuado para ser fortifica- este caso hay que definir si se debe reali-
do y, de igual importancia, una forma de zar una nueva evaluación de laboratorio
hierro que sea absorbida adecuadamente y determinar factores asociados. Siempre
sin alterar el sabor o la apariencia del ali- hay que considerar la posibilidad de una
mento. La población objetivo necesita, por baja adherencia al tratamiento. Confir-
supuesto, acostumbrarse a la alimentación mada la respuesta adecuada al tratamien-
fortificada y debe estar en capacidad de to, éste debe continuarse hasta restable-
comprarla. cer los valores normales de hemoglobi-
na y se extenderá en caso de querer resti-
La fortificación con hierro es más difí- tuir los depósitos tisulares, ello requiere
cil técnicamente que la fortificación con de un mayor periodo de tiempo dado que
otros nutrientes porque las formas biodis- la absorción y la velocidad de la misma
ponibles de hierro son químicamente reac- se tornan menores con a medida que los
tivas y tienden a producir cambios inde- niveles sanguíneos de hierro alcanzan la
seables en los alimentos. Por ejemplo, las normalidad.
sales ferrosas solubles a menudo producen
cambios en el color, formando complejos Terapia con hierro oral
con compuestos de azufre, taninos, poli-
fenoles y otras sustancias. La decoloración En 1832 Blaud introdujo la terapia de
es particularmente indeseable cuando el hierro en la forma de lo que se conoció
alimento a ser fortificado es de color cla- como “píldora de Blaud”: una tableta que
ro. Además, los compuestos de hierro reac- contenía carbonato férrico como su prin-
tivo catalizan reacciones oxidativas, dan- cipal constituyente. Efectivo en la correc-
do como resultado sabores y aromas inde- ción de la anemia por deficiencia de hie-
seables. rro, permaneció como el pilar del trata-
miento hasta que se introdujeron otras pre-
Ya que es improbable que las personas paraciones.
acepten un alimento fortificado en el cual
se puede detectar el hierro agregado, los El beneficio real de un suplemento de
programas de fortificación han tendido a hierro está condicionado por factores
confiar sobre compuestos de hierro iner- como la efectividad terapéutica, la inci-
tes que son pobremente absorbidos y por dencia de eventos adversos y el número
lo tanto más o menos inefectivos. Hoy en de tomas diarias necesarias. La respuesta
día, sin embargo, se están haciendo gran- de la anemia a la terapia con hierro, está
des esfuerzos para encontrar formas más influenciada por la severidad de la ane-
adecuadas de fortificación de hierro. mia, la capacidad del paciente para tole-
rar y absorber los suplementos de hierro y
Si la respuesta al hierro no es la espe- la presencia de otras enfermedades con-
rada, se debe corroborar que exista ade- comitantes.

25
Guías latinoamericanas para el manejo de la anemia en pediatría

Al evaluar la terapia oral con hierro, la transferrina y la ferritina. Este proceso de


capacidad del paciente para tolerar y ab- oxidación causa la liberación de radica-
sorber el hierro suplementado es un fac- les libres, capaces de producir efectos
tor muy importante para determinar el nocivos, tales como peroxidación lípidi-
nivel de respuesta. El intestino delgado ca y por consiguiente daño celular. El pro-
regula la absorción, y cuando se incremen- ceso es diferente si se administra en for-
tan las dosis del hierro oral, limita la en- ma de hierro férrico (Fe 3+), debido a que
trada de hierro al torrente sanguíneo, por este no necesita oxidarse para unirse a las
lo tanto es evidente que existe un umbral proteínas de transporte, y por lo tanto no
natural de cuánto hierro se puede suple- genera liberación de radicales libres, dis-
mentar por vía oral. Las enfermedades minuyendo la presentación de efectos se-
concomitantes también interfieren con la cundarios.
respuesta a la terapia oral, enfermedades
intrínsecas de la médula ósea (MO), van Sales ferrosas
a disminuir la respuesta y las enfermeda-
des inflamatorias suprimen la tasa de pro- El sulfato ferroso es una sal hidratada
ducción de glóbulos rojos. la cual contiene 20% de hierro elemen-
tal, el fumarato ferroso contiene 33% de
El hierro tiene una fuerte reactividad, hierro elemental y es moderadamente so-
esencial en muchos procesos metabólicos, luble en agua, el gluconato ferroso con-
pero también puede ser potencialmente tiene 12% de hierro. La cantidad de hie-
nocivo. Por ejemplo, puede participar en rro elemental es más importante que la
varias reacciones capaces de producir ra- masa total de la sal de hierro en la table-
dicales libres que pueden lesionar com- ta. Variaciones específicas en las diferen-
ponentes celulares. tes sales ferrosas, tienen relativamente
poco efecto en la biodisponibilidad. Sul-
El promedio de la dosis de hierro para fato, fumarato, succinato, gluconato y
adultos, requerido por día para el trata- otras sales ferrosas son absorbidas aproxi-
miento de la anemia es de 200 mg (2-3 madamente en la misma cantidad.
mg/kg), niños entre 15-30 kg requieren la La dosis usada está regulada entre los
mitad de la dosis de los adultos, niños beneficios terapéuticos deseados y los efec-
más pequeños requieren 5 mg/kg/día. La tos tóxicos presentados, este es uno de
profilaxis y las deficiencias nutricionales los inconvenientes más frecuentes encon-
leves de hierro, como por ejemplo en el trados con el uso de las sales ferrosas. La
embarazo, pueden ser manejadas con do- intolerancia a las preparaciones orales de
sis de 30-60 mg/día. hierro es principalmente debida a la can-
tidad de hierro soluble en el tracto gastro-
Si se administra en su forma ferrosa (Fe intestinal superior. Los efectos secunda-
2+
)-como las sales ferrosas-, el hierro tie- rios incluyen pirosis, náusea, plenitud gás-
ne que ser oxidado para poder incorporar- trica, estreñimiento y diarrea. Estos efec-
se a las proteínas de transporte que son la tos secundarios pueden presentarse en

26
Guías latinoamericanas para el manejo de la anemia en pediatría

aproximadamente el 26% de los pacien- La vía de absorción enterocítica del


tes y se incrementa aproximadamente al hierro bis-glicinato ha sido motivo de
40% cuando se duplica la dosis de hie- controversia debido a que no es claro si
rro. esta sustancia usa la vía clásica de la ab-
sorción del hierro no-heme o una vía si-
Hierro aminoquelado milar a la de la absorción del heme. Al-
gunos estudios muestran que el hierro bis-
El hierro aminoquelado resulta de la glicinato a nivel del estómago o el duo-
unión covalente del hierro en forma ferro- deno se vuelve parte del acúmulo de hie-
sa (Fe+2) quelado con un aminoácido, (bis- rro no-heme y es absorbido como tal. Sin
glicinato ferroso y trisglicinato férrico), lo embargo, Leif Hallberg y Lena Hulthén del
cual reduce la carga del catión y provee Instituto de Medicina del Hospital Uni-
alguna protección espacial en el sitio de la versitario de la Universidad Sahlgrenska
unión, lo que podría disminuir la toxici- (American Journal of Clinical Nutrition,
dad gastrointestinal debida a la irritación Vol. 72, No. 6, 1592-1593, December
local. Los compuestos quelados teórica- 2000) al analizar los datos de estudios
mente generan menos efectos secundarios presentados sobre la absorción del hierro
con relación a otras presentaciones ferro- bis-glicinato, llegaron a la conclusión de
sas (Fe+2), pero no con respecto al comple- que no hay evidencia que apoye la afir-
jo de hierro polimaltosado. La biodisponi- mación que el hierro bisglicinato es útil
bilidad de los hierros aminoquelados pre- como un fortificante del hierro.
senta variaciones marcadas a diferencia de
otros suplementos, observándose menos Otro preparado es el sulfato de ferro-
absorción así como hierro disponible para glicina, respecto al cual hay que tener en
la síntesis de la hemoglobina; por esta ra- cuenta varios aspectos. Hay que espaciar
zón la FDA sólo lo recomienda para la for- la administración de éste entre 1 y 2 ho-
tificación de alimentos, pero no como un ras con los siguientes alimentos: queso,
suplemento terapéutico, por lo que es pre- yogur, huevos, leche, espinacas, café, té y
ferible recurrir a otras opciones de hierro pan integral.Además, debe administrarse
disponibles. con especial precaución en caso de ente-
ritis, colitis ulcerosa, diverticulitis, pan-
El bisglicinato ferroso tiende a causar creatitis o úlcera gástrica.
reacciones no deseadas sobre el color y la
oxidación de grasas (rancidez) en las hari- Algunos medicamentos que interaccio-
nas de cereal almacenadas, lo cual limita nan con el sulfato de ferroglicina son los
su uso en estos alimentos. Sin embargo, antiácidos, los suplementos de calcio, las
parece ser útil para fortificar la leche. El hormonas tiroideas, las quinolonas, las
trisglicinato férrico causa menos reaccio- tetraciclinas, la levodopa, la metildopa y
nes en los alimentos, pero su biodisponi- la penicilamina. Por lo tanto, se recomien-
bilidad es mucho menor que la del bis- da espaciar al menos 2 horas la adminis-
glicinato ferroso. tración de sulfato de ferroglicina y estos

27
Guías latinoamericanas para el manejo de la anemia en pediatría

medicamentos. El sulfato de ferroglicina hierro polisuccinato han sido suspendi-


puede alterar los resultados de los análi- dos en varios países por sus efectos se-
sis en sangre y orina. Los efectos adversos cundarios.
más frecuentes son irritación gastrointes-
tinal, dolor abdominal, pirosis, náuseas, Complejo de hidróxido de hierro
diarrea o estreñimiento, los cuales pue- férrico (Fe+3)
den ser más frecuentes que otras sales. Por polimaltosado no iónico (IPC)
otra parte, se encuentran pocos estudios
clínicos. El IPC es un complejo hidrosoluble de
hidróxido de hierro férrico (Fe+3) polinu-
Ferritina orgánica clear y dextrina parcialmente hidrolizada
(polimaltosa). El complejo es estable y no
La ferritina es una ferroproteína que libera hierro iónico bajo condiciones fi-
contiene hierro de reserva y que difunde siológicas.
hierro funcional cuando el organismo lo
requiere. Es una proteína conformada por Las propiedades farmacológicas y el
péptidos ensamblados dentro de un escu- potencial toxicológico del IPC son dife-
do esférico. La ferritina tiene una pobre rentes a las que se han observado con el
absorción, y su uso como preparación far- sulfato ferroso. El potencial prácticamen-
macéutica no tiene apoyo, esto sumado a te no tóxico del IPC se explica por el he-
los costos involucrados en la purificación cho de que existe un transporte activo de
de la ferritina equina o bovina, hacen que hierro y una tasa determinante del inter-
no sea recomendable para el tratamiento cambio con ligantes, en vez de una difu-
de la deficiencia de hierro. Los antiácidos sión pasiva, y que este proceso ocurre con
y algunos alimentos disminuyen aún más total ausencia de iones libres de hierro en
su absorción y no cuenta con un sistema todo momento. Se sugiere que el IPC trans-
de eliminación fisiológico, por lo cual fiere el hierro cuando entra en contacto
puede acumularse. Sin embargo, diaria- con los sitios de unión del hierro en la
mente se elimina una pequeña cantidad superficie de las células mucosas. Se for-
en orina, heces y durante la menstruación. ma un complejo mixto entre el hierro, el
Su origen bovino o equino, eventualmen- ligando polimatosa y los sitios de unión
te puede producir reacciones de hipersen- en las células mucosas para que se lleve a
sibilidad. La presencia de efectos secun- cabo un proceso de absorción (intercam-
darios gastrointestinales, sumada a su ab- bio competitivo de ligandos). No es posi-
sorción irregular, hacen de ella una tera- ble demostrar la bioequivalencia del IPC
pia poco utilizada para el manejo de la aplicando los métodos usuales de deter-
anemia. Ferrimanitol ovoalbúmina con- minación del «área bajo la curva del plas-
tiene ovoalbúmina y, por tanto, no debe ma» del hierro. Esto se debe a que el IPC
ser utilizado en pacientes con hipersensi- tiene un comportamiento de absorción
bilidad a proteínas del huevo. Los prepa- completamente diferente a las sales de hie-
rados como ferrimanitol ovalbúmina y rro (Fe+2), lo que resulta en una absorción

28
Guías latinoamericanas para el manejo de la anemia en pediatría

con niveles de hierro sérico diferentes, así forma doble ciego, la duración fue de 60
como distintas constantes de consumo y días, recibiendo tratamiento con IPC ja-
eliminación de hierro sérico y diferentes rabe o un jarabe de sulfato ferroso. Am-
volúmenes de distribución. bos compuestos de hierro se administra-
ron a una dosis diaria de 4 mg de hierro/
En conjunto, se puede decir que las kg de peso corporal.
pruebas de las preparaciones del IPC y las
sales ferrosas, se comportan esencialmente Los dos grupos tratados mostraron un
en forma diferente. Las diferencias en los incremento significativo en los niveles de
hallazgos toxicológicos así como en el hemoglobina y en los niveles séricos de
comportamiento farmacocinético se pue- hierro y ferritina al día 60 (p<0.05). No
den explicar y pronosticar con base de las había diferencia en el incremento de Hb
propiedades físico-químicas de las prepa- entre los dos grupos, pero el 30% de los
raciones. niños tratados con sulfato ferroso presen-
taron manchas oscuras en los dientes. Este
La toxicidad aguda del IPC es baja; efecto no se detectó en el grupo tratado
aproximadamente 10 veces menor que la con IPC.
del sulfato ferroso. Con el IPC no es de
esperar que se desarrollen lesiones en el Otro estudio, Andrade et al., 1992,
hígado, ya que ésto se ha confirmado por examinó ciento trece niños entre los seis
medio de resultados experimentales e his- meses y los cuatro años de edad, con de-
tológicos. ficiencia de hierro (Hb: 11 g/dL), quienes
fueron tratados durante 90 días con IPC
Estudios de interacción in-vitro, demos- gotas, en una dosis equivalente a 2.5 mg
traron que el IPC es apropiado para la de hierro/día, administrado con o sin ali-
administración oral simultánea con otros mentos.
medicamentos, sin que se afecte la absor-
ción del hierro o de los otros componen- En los dos grupos, se observó un incre-
tes. El IPC debido a su mecanismo de mento similar, estadísticamente significa-
absorción fisiológicamente controlado, tie- tivo, en el recuento eritrocítico, y en los
ne efectos secundarios y toxicidad mucho valores de hemoglobina y hematocrito
menores que otras formas de suplemen- (p<0.05). El compuesto fue bien tolerado.
tos de hierro, manteniendo unos óptimos
niveles de absorción y biodisponibilidad Se concluyó que la eficacia del IPC era
que aseguran la respuesta terapéutica es- igual al administrarlo con las comidas.
perada. Estos hallazgos confirman los resultados
de otros estudios.
Schmidt et al, 1985, hicieron un estu-
dio en treinta niños entre los 24 y 81 me- En un estudio (Ramos) doble ciego, pa-
ses de edad, con deficiencia de hierro, los ralelo, controlado, en 30 lactantes entre
cuales se distribuyeron aleatoriamente en los 10 y los 13 meses de edad, con ane-

29
Guías latinoamericanas para el manejo de la anemia en pediatría

mia por deficiencia de hierro, recibieron el estudio un total de 100 niños, 49.5%
tratamiento con IPC gotas o gotas de sul- de los cuales recibieron IPC y 50.5% hie-
fato ferroso. Los dos grupos presentaron rro aminoquelado.
un incremento similar en los valores me-
dios de hemoglobina y hematocrito. Se observó una respuesta terapéutica
adecuada a los 60 días de tratamiento,
Se han publicado otros dos informes con un aumento promedio de 2 g% de
de estudios abiertos realizados en Italia hemoglobina y 4.7% en el hematocrito,
con IPC gotas. Veintisiete lactantes o ni- el cual se mantuvo durante todo el segui-
ños con anemia por deficiencia de hierro miento; este aumento fue mayor en valo-
recibieron de 12.5 mg a 45 mg de hierro res absolutos en el grupo que recibió IPC
por día durante 28 días. Los resultados con relación al que recibió hierro amino-
indicaron una significativa mejoría en los quelado. El nivel de ferritina en el grupo
siguientes parámetros: recuento eritrocí- que recibió IPC fue estable, mientras que
tico, hemoglobina, hematocrito y hierro en el grupo con hierro aminoquelado se
sérico (p<0.01). Estos resultados son más presentó una marcada caída, probable-
destacables, considerando que la duración mente debida a la necesidad de mayor
del tratamiento esa sólo de 28 días. No movilización de hierro desde el depósito
se informaron efectos adversos. de ferritina.

Un segundo estudio, realizado en 45 Respecto a los eventos adversos, el gru-


niños con anemia por deficiencia de hie- po que recibió hierro aminoquelado pre-
rro después de una infección, 36 niños re- sentó un porcentaje mucho mayor que el
cibieron 3 mg de hierro/kg de peso corpo- grupo con IPC, 33,3% vs 13,8%, respec-
ral, por día, durante 28 días. Se observó tivamente. De otra parte, el porcentaje de
una mejoría estadísticamente significativa pacientes que alcanzó el aumento objeti-
en los niveles de hemoglobina y hemato- vo de hemoglobina fue mayor en el grupo
crito al día 28 de tratamiento (p<0.001). con IPC a diferencia del grupo con hierro
Se informó buena tolerabilidad. aminoquelado. Por lo tanto, el tratamien-
to con IPC dio como resultado una tera-
Hierro IPC vs hierro aminoquelado pia segura y eficaz para el manejo de la
anemia ferropénica.
Madero comparó la eficacia y la segu-
ridad del IPC con el hierro aminoquela- IPC vs sulfato ferroso
do. La población consistió de pacientes
pediátricos entre 6 meses y 14 años de Del Águila y Núñez llevaron a cabo un
edad con anemia ferropénica. El estudio estudio doble ciego para evaluar la efica-
fue aleatorio y simple ciego. En el grupo cia, la tolerabilidad y el cumplimiento
A la terapia fue realizada con IPC a dosis entre el IPC y el sulfato ferroso en niños
de 50 mg/d y en el grupo B con hierro con edades comprendidas entre 6 meses
aminoquelado 30 mg/d. Se incluyeron en a 2 años de edad con anemia ferropénica

30
Guías latinoamericanas para el manejo de la anemia en pediatría

(Hb entre 8 y 11 g/dL y ferritina sérica mente significativas a partir de la semana


disminuida). La población del estudio 3, a favor del grupo tratado con IPC, dife-
comprendía dos grupos. El grupo A con- rencia que se mantuvo hasta la semana
formado por 50 niños manejados con IPC 12 (p<0.05). El 72% de los niños con IPC
y el grupo B constituido por 50 niños presentó aumento de apetito referido por
quienes recibieron sulfato ferroso. La do- las madres en comparación con el 48%
sis utilizada fue 5 mg/kg/día para admi- del grupo con sulfato ferroso.
nistrar en una toma diaria en las primeras
horas de la mañana. Los pacientes de Se observó un 100% de tolerabilidad y
ambos grupos recibieron los tratamientos cumplimento del tratamiento en los ni-
durante 12 semanas y fueron seguidos con ños que recibieron tratamiento con IPC.
parámetros hematológicos en las semana Dentro de los efectos secundarios, las de-
3, 7 y 12. De los 100 pacientes incluidos posiciones oscuras fueron las más frecuen-
inicialmente en el estudio fueron retira- tes en ambos grupos. Esto último se obser-
dos un total de 11 niños, 5 en el grupo A va con todas las sales de hierro y con las
y 6 en el grupo B. Al final del estudio se fórmulas lácteas fortificadas con hierro y
evaluaron los resultados de 89 pacientes constituye un hecho no dañino al organis-
con anemia microcítica e hipocrómica mo. Por el contrario, el estreñimiento, la
presente en el 100% de los casos. tinción de los dientes, las erupciones de piel
y las diarreas, más frecuentes en el grupo
No se encontraron diferencias estadís- tratado con sulfato ferroso, sí pueden ser
ticamente significativas entre los valores motivo de preocupación de los padres y re-
basales de las mediciones hematológicas quieren frecuentemente atención médica.
en ambos grupos (p>0.05). A partir de la
semana 7 comenzó a presentarse una di- Estudio de aceptabilidad
ferencia significativa (p<0.05) la cual se
mantuvo en la semana 12 a favor del gru- Los niños con necesidad de tomar go-
po tratado con IPC, con excepción de los tas de hierro oral no consiguen expresar
niveles de transferrina. El 80.5% de los su opinión verbalmente, en lugar de eso,
pacientes del grupo con IPC incrementa- ellos expresan su aversión con una mueca
ron la hemoglobina por encima de 11g/ de rechazo, negativa o emesis. El cuida-
dL en comparación al 68,2% de los pa- dor puede mejorar la adhesión a un trata-
cientes del grupo con sulfato ferroso. El miento de largo plazo si el niño acepta el
98.85% de los niños tratados con IPC pre- producto de hierro con menos o ninguna
sentaron valores de volumen corpuscular queja. Con base en lo anterior, Walter et
medio mayores de 70 fL. al., compararon el IPC con sulfato ferro-
so en términos de tolerabilidad y acepta-
Resultados similares se encontraron con bilidad en lactantes, dado que es muy
los niveles de ferritina, los cuales fueron común que la suplementación con prepa-
homogéneos al inicio del estudio, comen- raciones de hierro se vea perjudicada por
zando a presentar diferencias estadística- falta de adhesión al tratamiento.

31
Guías latinoamericanas para el manejo de la anemia en pediatría

El estudio se hizo en 80 lactantes salu- sado férrico (IPC). El diseño fue controla-
dables entre 6 y 24 meses de edad. Se do, doble ciego, en 100 niños de ambos
evaluó y comparó la tolerabilidad y la sexos, con edades comprendidas entre 6
aceptabilidad del IPC con el sulfato fe- meses y 2 años, que tuvieran diagnóstico
rroso con la ayuda de una escala hedóni- de anemia ferropénica (Hb entre 8 y 11 g/
ca de 5 retratos en un estudio abierto, dL, con ferritina sérica disminuida) y que
controlado, aleatorizado y cruzado. Ade- tuvieran un estado pondoestatural com-
más de la observación directa, un investi- prendido entre los percentiles 10 y 90 se-
gador que no tenía conocimiento de la gún las tablas de la NCHS.
medicación dada al niño clasificó, dia- La población de estudio fue dividida en
riamente y de manera independiente, un dos grupos tratados con IPC a una dosis de
registro fotográfico. Cada producto fue 5 mg/kg/día para administrar en una toma
dado a los niños durante cinco días, con diaria en las primeras horas de la mañana.
un periodo de depuración de dos días y El grupo A estuvo conformado por 50 niños
un cruzamiento de más 5 días. manejados con Maltofer® (IPC original, in-
vestigado y desarrollado por Vifor Inc) y el
Al comparar las preferencias, el 86,5% grupo B estuvo constituido por 50 niños que
de los niños prefirió el IPC y el 9,5% pre- recibieron Hematin (IPC de Chalver lab).
firió el sulfato ferroso, mientras que el 4% Los pacientes de ambos grupos recibieron
no mostró preferencia (p<0,006). Ni la los tratamientos señalados durante 12 se-
edad, ni la secuencia influyó en los resul- manas y fueron seguidos con parámetros he-
tados. La tolerabilidad se midió como matológicos en las semanas 3, 7 y 12.
incidencia de síntomas gastrointestinales
o respiratorios y no fue frecuente ni dife- De los 100 pacientes incluidos inicial-
rente. Los autores concluyeron que el IPC mente en el estudio, fueron retirados un
en lactantes es significativamente mejor total de 12 niños, 5 (10%) en el grupo A
aceptado que el sulfato ferroso en la pri- y 7 (14%) en el grupo B. Al final del estu-
mera semana de terapia. Ahora bien, la dio se evaluaron los resultados de 88 pa-
aceptación inicial mejorada de una pre- cientes con anemia microcítica e hipo-
paración de hierro por un niño, debería crómica presente en el 100% de los ca-
aumentar la adhesión del cuidador en un sos, distribuidos así: 45 niños en el grupo
tratamiento de largo plazo. A y 43 niños en el grupo B. La edad pro-
medio fue de 1.23±0.68 años.
Comparación de preparados de IPC
No se encontraron diferencias estadís-
Núñez y Del Águila llevaron a cabo un ticamente significativas entre los valores
estudio con el objetivo de evaluar la efi- basales de las mediciones hematológicas
cacia, la seguridad y la adherencia tera- en ambos grupos (p>0.05). Sin embargo,
péutica del tratamiento para la anemia a partir de la semana 7 comenzó a pre-
ferropénica en un grupo de niños lactan- sentarse una diferencia significativa
tes, entre dos compuestos de polimalto- (p<0.05) la cual se mantuvo hasta la se-

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Guías latinoamericanas para el manejo de la anemia en pediatría

mana 12 a favor del grupo tratado con deficiencia funcional de hierro (pacientes
Maltofer®, a excepción de los niveles de en hemodiálisis, pacientes con depósitos
transferrina. El 80.5% de los pacientes del bajos de hierro), anemia moderada a se-
grupo A incrementaron la hemoglobina vera en el embarazo, terapia conjunta con
por encima de 11g/dL en comparación al eritropoyetina, programas de autotransfu-
70.5% de los pacientes del grupo B. El sión predepósito, necesidad de recupera-
98.85 % de los niños tratados en el grupo ción rápida de los niveles de hemoglobi-
A presentaron valores de volumen corpus- na y/o depósitos de hierro (pre y post qui-
cular medio mayores de 70 fL. rúrgico, postparto, embarazo), enfermedad
inflamatoria intestinal.
Resultados similares se encontraron con En las áreas donde más experiencia y
los niveles de ferritina, los cuales fueron ho- difusión del hierro parenteral existe son
mogéneos al inicio del estudio, comenzan- nefrología, gineco-obstetricia y programas
do a presentar diferencias estadísticamente de autotransfusión, donde indudablemen-
significativas a partir de la semana 3, a favor te las publicaciones existentes en la lite-
del grupo tratado con Maltofer®, diferencia ratura médica soportan la eficacia de este
que se mantuvo hasta la semana 12 (p<0.05). tratamiento. No obstante, a diferencia de
la eficacia claramente demostrada del hie-
Los efectos secundarios como tinción rro oral, la seguridad de las formulacio-
de los dientes, erupciones de la piel y dia- nes parenterales es objeto de revisión crí-
rrea, fueron más frecuentes en el grupo tica. Existen tres formas de hierro paren-
con Hematin®. El 72% de los niños del teral: el hierro dextrano, el gluconato fé-
grupo con Maltofer® presentaron aumen- rrico sódico y el hierro sacarato, con dife-
to del apetito referido por las madres en rencias en la farmacología y seguridad de
comparación con el 65% del grupo con los mismos.
Hematin®. La tolerabilidad y cumplimien-
to del tratamiento fueron mayores en el Hierro dextrano
grupo con Maltofer®.
Es una solución coloide de oxihidróxi-
Hierro parenteral do férrico con dextrano polimerizado, que
puede ser administrado por vía intraveno-
Cuando la terapia oral es insuficiente sa o intramuscular, generalmente su peso
y/o se requiere mayor velocidad en la res- molecular es +/- 96.000 Da. Cuando se
puesta, la administración de hierro paren- utiliza por vía intramuscular profunda, es
teral es una alternativa efectiva. Constitu- movilizado gradualmente por los linfáti-
yen indicación las siguientes condiciones: cos y transportado al sistema reticuloen-
malabsorción del hierro (esprue tropical, dotelial (SRE), el hierro es liberado luego
síndrome intestino corto, etc.), intoleran- de la molécula de dextrano. Una propor-
cia severa al hierro oral, suplemento en ción variable (10-50%) se puede fijar lo-
nutrición parenteral total, pacientes con calmente en el músculo por varias sema-
insuficiencia renal crónica que presentan nas o meses, especialmente si hubo reac-

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Guías latinoamericanas para el manejo de la anemia en pediatría

ción inflamatoria. La administración in- rro parenteral. La reacción puede tener un


travenosa proporciona una respuesta más desenlace fatal aún con tratamiento adecua-
adecuada y por esto es la preferida. do, es por este motivo que su utilización en
diálisis en EE.UU. en los últimos años ha
La aplicación intramuscular de hierro sido suspendida gradualmente.
dextrano, únicamente puede ser iniciada
después de realizada una dosis de prueba Aunque algunos fabricantes han pro-
de 0.5 ml (25mg de hierro). Si no se pre- puesto como alternativa el hierro dextra-
sentan reacciones adversas, se puede lle- no de bajo peso molecular, éste presenta
var a cabo la aplicación de la dosis total. idénticos beneficios y efectos adversos al
Con frecuencia se informan reacciones lo- de alto peso molecular; por lo que no se
cales, incluyendo dolor crónico y colora- ha demostrado una ventaja clara del uno
ción local de la piel. Una dosis de prueba sobre el otro.
también debe preceder la administración
intravenosa de la dosis terapéutica del hie- Hierro gluconato
rro dextrano. El paciente debe ser observa-
do durante la administración para signos
El complejo de gluconato férrico só-
de anafilaxis inmediata, y por una hora des-
dico, tiene un peso molecular de aproxi-
pués de la aplicación para cualquier signo
madamente 350.000 +/- 23.000 Da, con-
de inestabilidad vascular o hipersensibili-
tiene el mismo centro de hidróxido de
dad, incluyendo dificultad respiratoria, hi-
hierro que el hierro dextrano, pero utili-
potensión, taquicardia o dolor torácico. Así
za el gluconato para estabilizar y solubi-
el paciente reciba hierro dextrano crónica-
lizar el compuesto; este carbohidrato tam-
mente, siempre es recomendable una do-
bién puede tener un potencial anafilácti-
sis de prueba antes de cada infusión, debi-
co. Se ha encontrado que los pacientes
do a que la hipersensibilidad puede apare-
presentan disminución de la presión ar-
cer en cualquier momento.
terial y flushing posterior a la adminis-
tración del gluconato. Ocasiona una so-
Igualmente, se pueden presentar reaccio-
bre-saturación de la transferrina mayor al
nes de hipersensibilidad retardada, especial-
100%, lo que lleva a un aumento en la
mente en pacientes con artritis reumatoi-
toxicidad del hierro debido al hierro li-
dea o historia de alergias. Es posible que se
bre. En algunos estudios, los exámenes
presente fiebre, malestar general, linfadeno-
histotoxicológicos con complejos de hie-
patías, artralgias, y urticaria días o semanas
rro del tipo lábil y débil como el gluco-
posteriores a la aplicación. En caso de do-
nato de hierro férrico revelan zonas de
cumentarse hipersensibilidad, se debe aban-
necrosis severas y extensas en el tejido
donar la terapia con hierro dextrano. Sus
hepático. Las reacciones anafilácticas con
reacciones anafilácticas críticas constituyen
hierro gluconato ocurren con menor fre-
el riesgo más serio, ocurriendo en cerca del
cuencia e intensidad que con hierro dex-
0.1-1% de los pacientes. Esta condición ha
trano, reportándose hasta en el 0.8% de
hecho que se prefieran otras formas de hie-
los pacientes en algunas series.

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Guías latinoamericanas para el manejo de la anemia en pediatría

Hierro sacarato ricas de hierro se reducen a los niveles


[Complejo de hierro férrico (Fe+3) pre-dosis y se elimina alrededor del 75%
de la concentración de sacarato. Alrede-
con hidróxido de sacarato]
dor de 5 minutos después de la inyección,
se encuentra un alto nivel de actividad no
Consiste en un complejo de hierro po- sólo en el hígado sino también a nivel de
linuclear similar a la ferritina (complejo la médula ósea, lo cual indica una alta
proteico de hierro (Fe+3) con hidróxido concentración del hierro en estas áreas.
fosfato), en que el ligando de la proteína Por lo tanto, es posible afirmar que el hie-
apoferritina es sustituido por un carbohi- rro del hierro sacarato es utilizado muy
drato. Esta sustitución es necesaria debi- rápidamente para la eritropoyesis.
do a que la ferritina posee propiedades
antigénicas al ser aplicada por vía paren- Las propiedades del hierro sacarato re-
teral. Contiene el hierro en forma no ió- sultan especialmente útiles en pacientes
nica, como un complejo soluble en agua con requerimientos clínicos de rápida li-
de hierro (Fe+3) con hidróxido de sacara- beración de hierro a los depósitos de hie-
to. Los filamentos polinucleares de hierro rro, en pacientes con anemia por deficien-
(Fe+3)–hidróxido se hallan rodeados peri- cia de hierro debida a administración in-
féricamente por un gran número de molé- suficiente de hierro o pérdida exagerada
culas de sacarato unidas por enlaces no del mismo, que no toleran o que respon-
covalentes. De este modo se forma un den insuficientemente a la terapia con
complejo férrico de alto peso molecular hierro oral o en pacientes con malabsor-
(PM), aproximadamente 43 kDa, que no ción o mala tolerancia al hierro por vía
es excretado por vía renal. Adicionalmen- oral. En los pacientes que reciben trata-
te, la estabilidad del complejo es óptima miento con eritropoyetina (rHuEpo), la op-
lo que asegura que, en condiciones fisio- timización de la eritropoyesis es capaz de
lógicas, no se libere hierro no iónico. reducir significativamente, gracias al hie-
rro, los requerimientos de rHuEpo.
La farmacocinética del hierro sacarato
muestra que se obtienen niveles máximos Con hierro sacarato, el hierro es capta-
de hierro de alrededor de 538 µmol/L, 10 do casi exclusivamente por el sistema retí-
minutos después de la inyección de 100 culo endotelial (SRE) hepático, el bazo y
mg de hierro. El hierro administrado es la médula ósea, lo mismo que por la trans-
rápidamente depurado del suero, siendo ferrina y la apoferritina. Es rápidamente
la vida media de aproximadamente 6 ho- metabolizado subsecuentemente y dispo-
ras. La eliminación renal de hierro es baja, nible para la eritropoyesis. Como la ma-
tiene lugar durante las 4 primeras horas yor parte de los depósitos de hierro se en-
después de la inyección y corresponde a cuentran en el SRE, y no en el parénqui-
menos del 5% de la depuración orgánica ma, el hierro sacarato posee la ventaja de
total, aproximadamente 20 mL/min. Des- no provocar peroxidación lipídica induci-
pués de 24 horas, las concentraciones sé- da por los radicales de hierro. La baja toxi-

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Guías latinoamericanas para el manejo de la anemia en pediatría

cidad hepática observada con hierro saca- Uso en prematuros


rato quizá se debe a la estabilidad del com-
plejo del hierro sacarato, lo que se traduce Los prematuros frecuentemente son
en la ausencia de hierro iónico en la circu- anémicos en las primeras semanas de vida,
lación, evitando así una sobrecarga de hie- especialmente si nacen antes de las trein-
rro al sistema de transporte fisiológico del ta semanas de edad gestacional. La así lla-
hierro. Estos datos se confirman por la baja mada “anemia en prematuros” tiene va-
incidencia de reacciones adversas y com- rias causas. Primero, el nivel de hemog-
plicaciones después de su aplicación. lobina al nacer en niños de edad gesta-
Comparado con los complejos de hie- cional baja es menor que en los de edad
rro del tipo lábil y débil, como son por gestacional completa. Segundo, el prema-
ejemplo el gluconato férrico o el citrato turo crece rápidamente y hay un fenóme-
férrico, el hierro sacarato ofrece la ven- no de dilución de la hemoglobina. Terce-
taja de ser rápidamente utilizable para la ro, los glóbulos rojos en el prematuro tie-
eritropoyesis. En relación con los efectos nen corta vida. Cuarto, se toman grandes
colaterales potenciales, la menor masa cantidades de muestras de sangre para
molecular de hierro sacarato puede con- análisis de laboratorio en los prematuros
siderarse una ventaja sobre los comple- que generalmente están enfermos durante
jos de hierro del tipo robusto y fuerte. los primeros días. Finalmente, los prema-
Debido a la ausencia de biopolímeros turos producen menos eritropoyetina, con
lentamente degradables, la frecuencia de relación al grado de anemia, que los na-
reacciones alérgicas inducidas por la apli- cidos a término.
cación i.v. de hierro sacarato es muy baja.
En un estudio que involucró 8100 pa- Esta situación abre la posibilidad del
cientes/año, con mas de 160.000 dosis uso terapéutico de rHuEPO en la anemia
de 100 mg de hierro sacarato, no se pre- en prematuros, para reducir la disminu-
sentó ninguna reacción adversa que pu- ción posnatal de la hemoglobina y por lo
siera en peligro la vida, documentando tanto disminuir la necesidad de transfu-
la seguridad de esta forma de presenta- sión de glóbulos rojos. Una serie de ensa-
ción. La FDA lo aprobó para su uso en yos aleatorios, controlados, doble ciego y
los EE.UU, donde es ampliamente utili- con placebo estudiaron la eficacia de
zado en los pacientes en diálisis y pre- rHuEPO en el tratamiento de la anemia
diálisis. Recientemente, su uso en gine- en prematuros. En resumen, estos ensa-
cología y obstetricia ha mostrado bene- yos demostraron una estimulación de la
ficios clínicos importantes, sustentado en eritropoyesis y un efecto en el nivel de
gran número de publicaciones que eviden- hemoglobina. La necesidad de transfusión
cian resultados satisfactorios. Respecto al en prematuros tratados con dosis de rHuE-
hierro dextrano, el hierro sacarato ofrece PO >500 UI/kg/semana se redujo. No
una mejor tolerabilidad, no se requiere obstante, muchos prematuros tratados
dosis de prueba y la tasa de infusión es mostraron signos biológicos de déficit de
más rápida. hierro.

36
Guías latinoamericanas para el manejo de la anemia en pediatría

Los depósitos de hierro fetal son fija- (27±6.4 g/día) fue mayor que en el grupo
dos esencialmente en el tercer trimestre B (22.9±4.78 g/día, p=0.04).
del embarazó. Por lo tanto, los prematu-
ros tienen depósitos de hierro limitados. La rHuEPO y el hierro intravenoso fue-
Por esa razón, se recomienda que los pre- ron bien tolerados. Tres pacientes fueron
maturos reciban suplementos de 2 mg/kg/ retirados del estudio. Dos pacientes del
día oral iniciando 15 días después del grupo A presentaron enterocolitis necro-
parto. Si el prematuro está en tratamiento tizante o ictericia, respectivamente, y un
con rHuEPO la situación es bastante dife- pacientes del grupo B tuvo distensión ab-
rente. En la mayoría de los ensayos apare- dominal. En otros dos pacientes del gru-
cía déficit férrico en los prematuros si el po B se suspendió temporalmente el su-
suplemento con hierro oral era menor a plemento con hierro oral a causa de dis-
6-9 mg/kg/día. De hecho, esto es difícil tensión abdominal y enterocolitis necro-
de aplicar en prematuros pequeños en las tizante precoz, respectivamente.
primeras semanas de vida a causa de la
intolerancia gastrointestinal y el riesgo de El hierro de los depósitos se agotó en el
enterocolitis necrotizante. grupo oral mientras que pudo mantenerse
en el grupo con hierro iv. El incremento de
Meyer et al., 1996, compararon prema- peso fue mejor en el grupo tratado con hie-
turos tratados con rHuEPO y les adminis- rro sacarosa sin efectos secundarios. Por lo
traron suplemento con hierro oral o con tanto, el suplemento con hierro iv parece
hierro sacarosa iv. Se asignaron aleatoria- posible en prematuros que habitualmente
mente 42 prematuros con edad gestacio- reciben alimentación parenteral durante las
nal <33 semanas, peso al nacer <1500 g, primeras semanas de vida. Estos prematu-
hematocrito <38% y fueron asignados al ros habitualmente tienen una vía venosa
grupo A (n=21) tratados con hierro saca- central durante ese período inicial y de este
rosa correspondiente a 6 mg/kg de hierro modo es posible administrar rHuEPO ade-
elemental y rHuEPO una vez a la semana más de hierro por infusión iv.
o al grupo B (n=21) tratados con lactato
ferroso oral diario correspondiente a 12 Dosificación
mg/kg de hierro elemental y rHuEPO se-
manalmente. Fueron tratados durante un Una respuesta positiva al tratamiento
período de seis semanas o hasta que lle- puede ser definida como un incremento
gaban a 1900 g de peso corporal. diario en la concentración de hemoglobi-
na de 0.1 g/dL desde el cuarto día en ade-
Si bien el hematocrito fue similar en lante. Aunque la respuesta en términos
ambos grupos, se observaron concentra- de la concentración de hemoglobina es
ciones de ferritina sérica marcadamente virtualmente completa después de 2 me-
más elevados en el grupo A tratado con ses, la terapia con hierro se debe conti-
hierro sacarosa (p<0.001). El incremento nuar por otros 2 a 3 meses para confor-
promedio de peso diario en el grupo A mar depósitos de hierro de aproximada-

37
Guías latinoamericanas para el manejo de la anemia en pediatría

mente 250 – 300 mg, o el nivel de ferriti- presenta una variante de salud y no un
na sérica a 30 mg/L. problema de salud.

Para lactantes y niños, la dosis reco- Seguimiento


mendada es 3 mg de hierro por kg de peso
corporal al día. Se han usado dosis más • Aquellos pacientes con hemoglobina
altas, por ejemplo, dos veces esta canti- menor de 7g/dl, deberán ser controlados
dad, pero ellas probablemente son inne- cada siete días hasta alcanzar el valor de 7
cesarias. También incrementan el riego de gr/dl. Luego cada 30 días hasta alcanzar
sobredosis accidental, especialmente en los valores normales según edad y sexo.
niños entre los uno y cinco años de edad. • Aquellos pacientes con hemoglobina
mayor de 7 gr/dl., deberán tener un con-
Fracasos del tratamiento trol dentro de los siete días para evaluar el
aumento del porcentaje de reticulocitos y
Las causas más frecuentes de fracaso luego cada 30 días hasta alcanzar los va-
en el tratamiento de la anemia ferropéni- lores normales según edad y sexo.
ca son : • Una vez alcanzado los valores norma-
les de hemoglobina deberá continuar-
Cuando el niño no recibe el hierro in- se con igual tratamiento el mismo
dicado. tiempo o duración en la cual se con-
Cuando se administra mal el hierro, por siguió la normalización de los valores
ejemplo con las comidas, en el caso de hemoglobina, de esta forma se com-
del sulfato ferroso, no así con el hierro pleta el llenado de los depósitos.
Polimaltosato. • El alta hematológica será dado una vez
Cuando se administra una forma de hie- que se halla cumplido ambas fases de
rro que se absorbe mal. tratamiento.
• Se recomienda continuar con una do-
Cuando existe una pérdida de sangre
sis profiláctica de hierro y ajustar la
no detectada ( malabsorción oculta ).
dieta del niño según sus requerimien-
En caso de error en el diagnóstico, la tos por edad y sexo.
anemia no mejora con el tratamiento in-
dicado debido a la ausencia de déficit del Consecuencias no deseables:
mineral, se denomina ‘’anemia estadísti-
ca‘’, los niños pertenecientes a esta cate-
La importancia de la anemia por défi-
goría tienden a mantener concentraciones
cit de hierro se debe a su asociación con
de hemoglobina inferiores a 11 g/dl a lo
retrasos del desarrollo psicomotor y tras-
largo de toda su niñez. Habitualmente son
tornos de la conducta en niños menores
detectados al efectuar una prueba de su-
de 2 años que pueden ser irreversibles.
plementación con hierro durante 1-3 me-
ses pero sin respuesta. A los padres se les
Los mismos se presentan principalmente
tranquilizará al informarles que su niño
en la motricidad gruesa y en el lenguaje.

38
Guías latinoamericanas para el manejo de la anemia en pediatría

Las concentraciones de hemoglobina El retraso madurativo de estos niños en


menores a 10,5 g/dl. y la anemia de más relación con otros de la misma edad, per-
de 3 meses de duración se asocian con siste durante los años escolares cuando
puntajes mucho más bajos en las pruebas han tenido anemia siendo lactantes.
de desarrollo e incluso algunos estudios
sugieren que en algunos niños con ane- La anemia por carencia de hierro tam-
mia los puntajes bajos persisten aún des- bién se asocia con retraso del crecimien-
pués de una buena respuesta hematológi- to y puede causar otras alteraciones gene-
ca al hierro, por lo tanto el tratamiento rales como: escleróticas azules, coiloni-
no le alcanzó para mejorar este aspecto quia, estomatitis angular, aumento de in-
tan necesario para su vida futura. fecciones y alteraciones digestivas.

39
Guías latinoamericanas para el manejo de la anemia en pediatría

L
as medidas generales que se han
Población en mayor riesgo de desarrollar defi-
propuesto para prevenir la anemia ciencia de hierro y anemia ferropénica, sobre la
por deficiencia de hierro son: 1) cual se debe dirigir la atención para su preven-
suplementación con hierro medicinal, 2) ción:
educación y otras medidas que contribu-
yan a elevar la ingesta de hierro dietario, -Prematuros, bajo peso al nacimiento, restric-
ción del crecimiento intrauterino, gemelos.
3) el control de las infecciones e infesta-
ciones parasitarias, 4) la fortificación de -Desnutrición
la alimentación básica con hierro.
-Periodos de altos requerimientos de hierro ca-
Suplementación con hierro racterizados por aceleración de crecimiento:
lactantes, adolescentes (en especial mujeres).
medicinal
-Población con evidencia de sangrados activos
La principal ventaja que ofrece es la o pérdidas aumentadas en la menstruación.
mejoría rápida del estado de hierro. La
experiencia muestra que la suplementa- -Introducción temprana de leche de vaca antes
ción de hierro tiene una mayor posibili- del año de edad.
dad de éxito cuando se dirige a grupos
-Embarazo especial, tercer trimestre, sangrado en
específicos, debido a que el cubrimiento el embarazo y el parto; no suplencia de hierro en el
de la población completa es virtualmente embarazo.
imposible, excepto cuando hay un siste-
ma de distribución de salud excepcional- como el preferido para la terapia profilác-
mente efectivo, y de todos modos es in- tica en programas de larga duración, en los
necesario. que es fundamental el cumplimiento y la
adherencia a la terapia.
Un aspecto importante es la facilidad Los programas de suplementación lo-
en la posología. El hierro polimaltosado gran el mayor éxito cuando se concentran
(IPC) tiene dos ventajas para la adminis- en grupos de alto riesgo como mujeres
tración profiláctica: a) Se administra 1 gota embarazadas, lactantes y niños pre-esco-
por cada kg de peso a diferencia de otras lares, y en “audiencias cautivas”, como
formulaciones de hierro, y b) la práctica escolares o trabajadores que pueden reci-
ausencia de efectos colaterales lo colocan bir la suplementación en la escuela y el

40
Guías latinoamericanas para el manejo de la anemia en pediatría

trabajo, respectivamente. Sin embargo, la


Recomendaciones de la OMS para la
efectividad está restringida por dos facto- prevención primaria de la anemia ferropénica
res importantes: los efectos colaterales gas-
trointestinales del hierro oral y la dificul-
tad de sostener la motivación por 2 a 3 - Evitar parto prematuro y bajo peso al naci-
miento.
meses en los “pacientes”, ya que ellos no
se perciben a sí mismos como enfermos. - Suplemento de hierro durante el embarazo
y en la mujer en edad fértil.
Lactantes - Promover y fortalecer la lactancia materna
exclusiva durante 4 a 6 meses.
Las estrategias para la prevención de la - Cuando se suspende la leche materna, usar
anemia por deficiencia de hierro en lac- fórmulas lácteas enriquecidas con hierro, al
igual que cereales ricos en hierro después de
tantes son: 1) alimentar con leche mater-
los 6 meses de edad.
na durante los primeros seis a 12 meses
de edad, 2) si se usa fórmula, únicamente - No introducir leche de vaca entera antes del
año.
tomar fórmula fortificada con hierro, 3)
no tomar leche de vaca durante el primer - Recién nacido a término. Suplementación
fisiológica de hierro a dosis de 1 mg/kg/día a
año de vida debido al incremento en el partir del 4°-6° mes (con base en hierro ele-
sangrado gastrointestinal oculto, 4) cuan- mental) hasta el año.
do se introducen alimentos sólidos a los
- Recién nacido prematuro con peso entre
cuatro a seis meses de edad, se debe ha- 1500 y 2500 g. Suplementar hierro a 2 mg/
cer con cereales enriquecidos con hierro. kg/día desde los 2 meses hasta el año de
edad.
Entre las poblaciones rurales en la ma- - Recién nacido con bajo peso entre 750 y1500
yoría de países en desarrollo, la alimenta- g. Hierro 3-4 mg/kg/día desde el mes de edad
ción con leche materna exitosa y prolon- hasta el año.
gada es la regla; lo contrario es más típi- - Recién nacido con bajo peso inferior a 750
co de las áreas urbanas, donde se deben g administrar 5-6 mg/kg/día desde el mes de
concentrar los esfuerzos para promover la edad hasta el año.
alimentación con leche materna. - Cuando se prolonga la lactancia materna des-
pués del año se deberá usar hierro hasta el
La leche materna es adecuada para cu- destete.
brir los requerimientos de hierro dietario - Después de los 6 meses, diversificar alimen-
de los lactantes de peso normal al nacer tos ricos en hierro.
hasta los 6 meses de edad. Los infantes La Secretaría de Salud Pública de Bogotá ha
de bajo peso al nacer pueden, sin embar- recomendado suplementar hierro con base en
go, requerir suplementación de hierro ya sulfato ferroso dado 2 veces por semana, 2 ve-
ces al mes y 2 veces al año:
desde los 2 meses de edad. Los lactantes
que requieren profilaxis de hierro pueden - 6 meses a 1 año: 15 mg/día
tomar 2-4 gotas/día de hierro polimalto- - 1 a 2 años: 20 mg/día
sado. - 2 a 5 años: 25 mg/día

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Guías latinoamericanas para el manejo de la anemia en pediatría

Pre-escolares anemia que la de los niños pre-escolares.


Los mejores cursos son los cortos, como
La suplementación de hierro en niños los establecidos para los pre-escolares; la
pre-escolares también es importante y re- dosis diaria debe estar entre 30 – 60 mg
quiere planeación especial. Los suplemen- de hierro elemental, dependiendo de la
tos pueden ser administrados por los res- edad y el peso del niño. El hierro poli-
ponsables de los centros infantiles, libe- maltosado, el cual tiene una mejor tole-
rando así al trabajador de la salud prima- rabilidad, se puede administrar a dosis de
ria para otras tareas. Además, por supues- 4-6 gotas/día.
to, se debe aprovechar cualquier oportu-
nidad para supervisar la ingesta de los Modificación dietaria
suplementos en las clínicas pediátricas y
durante otros contactos con los servicios La ingesta de hierro dietario puede in-
de salud. crementarse de dos formas. La primera es
asegurar que las personas consuman ma-
Algunos programas promueven cursos yores cantidades de sus alimentos habi-
de 2 – 3 meses de una o más tabletas de tuales, de tal manera que satisfagan sus
hierro al día. Aunque tal régimen es ne- necesidades energéticas. Ya que no se ne-
cesario para corregir la anemia severa, es cesitan cambios cualitativos en la dieta,
dudoso que se requiera esta duración para este abordaje es sencillo, pero involucra
la anemia leve a moderada que usualmen- incrementar el poder de compra de los
te se encuentra en este grupo de edad. Para habitantes, lo cual está más allá de las
asegurar un cubrimiento más uniforme de capacidades del sector de la salud. No
hierro y tasas de cumplimiento más altas, obstante, no se debe subestimar la im-
puede ser más práctico darle a los niños portancia práctica de esta estrategia, par-
un curso de 2 – 3 semanas con base en ticularmente en situaciones donde puede
una dosis más baja (30 mg de hierro ele- ser difícil mejorar la biodisponibilidad del
mental al día en tableta o forma líquida) hierro ingerido.
varias veces al año. Nuevamente, es im-
portante tener en cuenta que los efectos El aumento de la biodisponibilidad del
colaterales pueden tener un impacto ne- hierro ingerido, más que su cantidad to-
gativo en la anemia por deficiencia de tal, es el segundo abordaje básico de la
hierro, especialmente en los niños. Una manipulación dietaria. Existen cierto nú-
preparación como el hierro polimaltosa- mero de estrategias disponibles, cada una
do puede administrarse profilácticamen- con sus ventajas y desventajas, pero todas
te a dosis de 4-6 gotas/día. se basan en promover la ingesta de au-
mentadores de la absorción del hierro o
Escolares en la reducción de los inhibidores de ella
tales como taninos y ácido fítico. La re-
Los niños en edad escolar usualmente comendación de incluir carne en la dieta
no tienen la misma alta prevalencia de con el fin de combatir la anemia por defi-

42
Guías latinoamericanas para el manejo de la anemia en pediatría

ciencia de hierro, se debe hacer teniendo so si no existe incremento en el consumo


en cuenta las limitaciones no sólo econó- del hierro dietario. En especial, los niños
micas sino también culturales. preescolares, se beneficiarían de tales
mejorías en el cuidado de la salud.
Por lo anterior, los esfuerzos para in-
crementar el contenido de ácido ascórbi- Es vital educar a la familia acerca de
co en la dieta tienen una mayor posibili- prácticas de alimentación apropiadas du-
dad de éxito. La vitamina C tiene un no- rante y después del período de una enfer-
table efecto sobre la absorción del hierro medad infecciosa. Esto es especialmente
no hem, siendo dependiente de la dosis. importante donde la preocupación son los
niños pequeños, ya que a menudo se les
En muchas zonas rurales, los vegetales suministra dietas pobres cuando están en-
y frutas se consumen infrecuentemente y fermos. Los trabajadores de la salud pri-
en cantidades pequeñas. Por esto, persua- maria necesitan convencer a la familia de
dir a las familias para que agreguen estos darle a los niños enfermos tanto líquido
alimentos a su dieta básicamente de al- como sea posible y continuar alimentán-
midón, puede tener un impacto conside- dolos tanto como lo toleren con una per-
rable. suasión gentil. La alimentación con leche
materna no debe ser interrumpida.
Aproximadamente 50-80% de la vita-
mina C originalmente presente en los ali- La inmunización continúa ganando
mentos se puede perder durante la coc- aceptación y el cuidado de salud prima-
ción. Más aún, el contenido de vitamina ria puede fortalecer esta actividad consi-
C de los alimentos que se cocinan y se derablemente. Sin embargo, todavía no se
dejan en reposo disminuye considerable- dispone de vacunas contra las infeccio-
mente; el recalentamiento lo reduce to- nes gastrointestinales y respiratorias más
davía más. frecuentes. El control de estas infecciones
requiere medidas de salud pública preven-
Control de infecciones virales, tivas.
bacterianas y parasitarias
Los helmintos (Ancylostoma y Neca-
El cuidado efectivo y curativo oportu- tor) y Schistosoma juegan un papel clave
no podría disminuir las consecuencias en la etiología de la anemia al causar pér-
nutricionales adversas de la enfermedad dida crónica de sangre. El papel de otros
viral y bacteriana. Aunque el número de parásitos intestinales comunes está me-
episodios infecciosos probablemente se re- nos esclarecido. Algunos parásitos pue-
duzca, los servicios curativos apropiados den interferir con la absorción de algunos
pueden al menos contribuir con una re- nutrientes, especialmente cuando la in-
ducción en la duración y la severidad de festación es particularmente alta; se ha
las infecciones. Esta sola estrategia ayu- mostrado que Giardia reduce la absorción
daría a mejorar el estado de hierro inclu- de hierro. Desde un punto de vista de sa-

43
Guías latinoamericanas para el manejo de la anemia en pediatría

lud y nutricional es indeseable albergar pal dificultad es identificar un alimento


parásitos, y frecuentemente se dan reco- adecuado para ser fortificado y, de igual
mendaciones sobre hacer una desparasi- importancia, una forma de hierro que sea
tación rutinaria como parte del cuidado absorbida adecuadamente sin alterar el
de salud primario. Esto no significa que sabor o la apariencia del alimento. La
sea la mejor forma de tratar el problema. población objetivo necesita, por supues-
to, acostumbrarse a la alimentación forti-
La desparasitación en la ausencia de ficada y debe estar en capacidad de com-
esfuerzos simultáneos para erradicar el prarla.
reservorio de la infección es seguida rápi-
damente por reinfestación y una renova- La fortificación con hierro es más difí-
da necesidad de desparasitación. La des- cil técnicamente que la fortificación con
parasitación per se puede ser efectiva tem- otros nutrientes, porque las formas bio-
poralmente en la disminución de la carga disponibles de hierro son químicamente
parasitaria pero puede ser sólo de benefi- reactivas y tienden a producir cambios
cio menor en términos del nivel de he- indeseables en los alimentos. Por ejem-
moglobina. La provisión de hierro adicio- plo, las sales ferrosas solubles a menudo
nal, ya sea a través de la suplementación producen cambios en el color, formando
con hierro medicinal o mediante la forti- complejos con compuestos de azufre, ta-
ficación de los alimentos, da como resul- ninos, polifenoles y otras sustancias. La
tado un incremento mucho mayor en la decoloración es particularmente indesea-
concentración de hemoglobina, aun cuan- ble cuando el alimento a ser fortificado
do no se haga desparasitación. En casos es de color claro. Además, los compues-
individuales de anemia severa resultante tos de hierro reactivo catalizan reaccio-
de una carga de parásitos intensa, el trata- nes oxidativas, dando como resultado sa-
miento obviamente debe incluir la des- bores y aromas indeseables.
parasitación.
Ya que es improbable que las personas
Fortificación de alimentos acepten un alimento fortificado en el cual
se puede detectar el hierro agregado, los
La fortificación con hierro de alimen- programas de fortificación han tendido a
tos de amplio consumo y procesados es confiar sobre compuestos de hierro iner-
la base del control de la anemia en mu- tes que son pobremente absorbidos y por
chos países. Es una de las formas más efec- lo tanto más o menos inefectivos. Hoy en
tivas de prevenir la deficiencia de hierro. día, sin embargo, se están haciendo gran-
Puede ser dirigida para alcanzar algunos des esfuerzos para encontrar formas más
o todos los grupos poblacionales, y no adecuadas de fortificación de hierro.
necesariamente requiere la cooperación del
individuo. El costo inicial es modesto, y El sulfato ferroso ha sido usado exten-
los gastos recurrentes son menores que samente para la fortificación del pan y
aquellos de la suplementación. La princi- otros productos de panadería que son al-

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Guías latinoamericanas para el manejo de la anemia en pediatría

macenados solamente por períodos cor- de anemia a los 15 meses de edad a me-
tos. Cuando tales alimentos fortificados nos del 2%, comparada con el 28% entre
se almacenan unos pocos meses, desarro- lactantes que recibieron fórmula no forti-
llan un aroma rancio. ficada.

El uso de lactato ferroso y gluconato Se ha encontrado que el EDTA (tetra-


ferroso está limitado, por razones econó- acetato diamino etileno), ampliamente
micas, a la fortificación de productos como usado en la industria para el procesamiento
fórmulas lácteas para lactantes basados en de alimentos como un agente quelante,
soya. El hierro elemental también es lige- es un efectivo aumentador de la biodis-
ramente más costoso que el sulfato ferro- ponibilidad del hierro. La sal de hierro
so; de buena biodisponibilidad y estabi- del EDTA ha sido utilizada exitosamente
lidad, se usa frecuentemente para fortifi- para fortificar el azúcar en Guatemala (13
car la harina de trigo y el pan en Nortea- mg de hierro/100 g de azúcar). Los ensa-
mérica y Europa occidental. En países in- yos en campo han mostrado que su con-
dustrializados, los alimentos más frecuen- sumo (40 g por día por persona) mejora
temente fortificados son la harina de tri- el estado de hierro de la población. Los
go y el pan, las comidas de maíz, los pro- costos del azúcar fortificado son aproxi-
ductos lácteos incluyendo fórmulas para madamente 2% mayores que el azúcar no
lactantes y los alimentos para destete (ce- fortificado. Se debe reconocer que aun-
reales para lactantes). que la fortificación de alimentos con hie-
rro posee pocos o ningún problema en el
En Chile, se ha observado que el uso mundo desarrollado, se requiere una in-
de leche de fórmula fortificada con hierro fraestructura industrial que no existe en
y ácido ascórbico reduce la prevalencia algunos países en desarrollo.

45
Guías latinoamericanas para el manejo de la anemia en pediatría

Lecturas complementarias

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Esta publicación forma parte del
Programa de Educación Médica Continuada
del AWGLA
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