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Pathologies maternelles

et grossesse
Chez le même éditeur

Du même auteur
Conduites pratiques en médecine fœtale, coordonné par A. Benachi, 2010, 336 pages.

Dans la même collection


La contraception en pratique, Brigitte Plu-Bureau et Brigitte Tebeka, 2013, 272 pages.
Cancers gynécologiques pelviens, coordonné par X. Carcopino, J. Levêque, D. Riethmuller, 2013,
460 pages.
Le retard de croissance intra-utérin, coordonné par V. Tsatsaris, 2012, 210 pages.
Médicaments et grossesse. Prescrire et évaluer le risque, coordonné par A.-P. Jonville-Bera, T. Vial,
2012, 296 pages.
La colposcopie, coordonné par J. Marchetta, P. Descamps, 2012, 168 pages.
Endocrinologie en gynécologie et obstétrique, coordonné par B. Letombe, S. Catteau-Jonard, G. Robin,
2012, 296 pages.
Maladies du sein, coordonné par H. Mignotte, 2e édition, 2011, 216 pages.
Manuel pratique d’urogynécologie, coordonné par X. Deffieux, 2010, 168 pages.
Manuel de sexologie, Patrice Lopès et François-Xavier Poudat, 2e édition, 2013, 363 pages.

Autres ouvrages
Chirurgie des cancers gynécologiques, « Techniques chirurgicales », D. Querleu, E. Leblanc,P. Morice,
2e édition, 2014.
Chirurgie plastique du sein, Oncologie, reconstruction et esthétique, « Techniques chirurgicales »,
J.-P. Chavoin, 2012, 228 pages.
Chirurgie du cancer du sein, Traitement conservateur, oncoplastie et reconstruction, « Techniques
chirurgicales », A. Fitoussi, 2010, 304 pages.
Guide pratique de l’échographie obstétricale et gynécologique, coordonné par G. Grangé (compléments
vidéos), 2012, 342 pages.
Obstétrique pour le praticien, coordonné par Jacques Lansac, Guillaume Magnin, Loïc Sentilhès,
6e édition, 2013, 584 pages.
Gynécologie pour le praticien, coordonné par Jacques Lansac, Pierre Lecomte, Henri Marret, 8e édition,
2013, 632 pages.
Hystéroscopie et fertiloscopie, coordonné par Hervé Fernandez, Olivier Garbin, Amélie Gervaise, 2013,
264 pages.
Sous l’égide du Collège national des
gynécologues et obstétriciens français

Conseillers éditoriaux
Philippe Descamps, François Goffinet, Brigitte Raccah-Tebeka

Pathologies maternelles
et grossesse
Coordonné par

Alexandra Benachi
Dominique Luton
Laurent Mandelbrot
Olivier Picone

Préface de Bertrand Wechsler, Lê Thi Huong Du-Boutin,


Nathalie Costedoat-Chalumeau
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TUE LE LIVRE

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© 2014, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.


ISBN : 978-2-294-71330-9
ISBN de l'ebook : 978-2-294-73277-5

Elsevier Masson SAS, 62, rue Camille-Desmoulins, 92442 Issy-les-Moulineaux CEDEX


www.elsevier-masson.fr
Préface

Pourquoi un livre sur grossesses et pathologies ?


La grossesse n’est pas une maladie, c’est une étape physiologique de la vie
féminine. Les adeptes de la bonne nature encouragent même la pratique de
techniques douces et considèrent que la médicalisation actuelle de la prise en
charge des grossesses est excessive.
Divers éléments ont, au fil du temps, rendu de tels ouvrages indispensables :
• Les progrès de la médecine et notamment la meilleure prise en charge des
maladies chroniques permettent d’espérer une grossesse chez des patientes
autrefois dissuadées de concevoir et parfois poussées à des interruptions
alors dites « thérapeutiques » de grossesse. C’est le cas du lupus érythémateux
aigu systémique, de certaines hémopathies, de maladies infectieuses comme
l’infection par le VIH, de pathologies pédiatriques, aussi bien inflamma-
toires que congénitales et/ou métaboliques, telles le diabète de type 1.
• Un âge conceptionnel plus tardif, conduisant des patientes ayant un passé
pathologique plus ou moins chargé à envisager une grossesse d’autant plus
désirée qu’elle est tardive.
• L’apparition de concepts pathogéniques nouveaux, tels que les thrombophi-
lies (syndrome des antiphospholipides, déficit en antithrombine III, muta-
tions des facteurs II, V, etc.), qui ont un rôle délétère au cours de la grossesse,
voire sur la fécondité elle-même.
• Les fausses couches répétées qui ont vu leur champ étiologique s’accroître,
sans que toutes les zones d’ombre soient éclairées.
• Le développement croissant des techniques de procréation médicalement
assistée ou l’échec répété peut impliquer de façon plus ou moins patente des
anomalies latentes notamment immunologiques.
Une médecine « plurielle », « collaborative » et « communicante » s’impose
alors, permettant loin d’une interdiction déraisonnable, fondée sur des appré-
hensions, l’autorisation raisonnée d’une grossesse fondée sur :
• l’appréciation initiale de la balance « bénéfice-risque » ;
• la mise en place d’une stratégie clinique et biologique de surveillance adap-
tée à chaque situation ;
• l’adaptation éventuelle des thérapeutiques antérieures ;
• l’introduction de certains traitements (dont les folates), la mise à jour des
vaccinations (dont rougeole, rubéole, grippe) ;
• l’anticipation des conditions et des lieux d’accouchement ;
• l’information adaptée des futurs parents, parfois dans le cadre de l’éduca-
tion thérapeutique ;

V
Pathologies maternelles et grossesse

• et l’harmonisation indispensable du discours des différents intervenants…


C’est dire toute la place de la consultation préconceptionnelle, impliquant
obstétriciens, anesthésistes, spécialistes d’organe et spécialistes d’organisme.
Cette médecine de la grossesse, loin d’inquiéter les patientes, est le meilleur
garant d’une grossesse détendue et du bien être optimal du futur bébé.
Bertrand Wechsler,
Lê Thi Huong Du-Boutin,
Nathalie Costedoat-Chalumeau

VI
Liste des collaborateurs

Hélène Affres, Service d’endocrinologie, Hôpital Yoram Bouhnik, Service de gastroentérologie,


Bicêtre, 94276 Le Kremlin-Bicêtre Cedex MICI et Assistance Nutritive, Hôpital Beaujon,
Laurence Amar, Université Paris-Descartes, Sor- AP-HP, Université Paris VII, 92110 Clichy
bonne Paris Cité, AP-HP ; Unité d’hypertension Corinne Bouteloup, Service de médecine diges-
artérielle, Hôpital Européen Georges-Pompidou, tive et hépatobiliaire, CHU Clermont-Ferrand,
75908 Paris Cedex 15 CHU Estaing, 63003 Clermont-Ferrand Cedex 1 ;
Pascale Amate, Service de gynécologie obsté- Clermont Université, Université d'Auvergne,
trique, groupe hospitalier Bichat Claude-Bernard, Unité de Nutrition Humaine, BP 10448, 63000
AP-HP, 75018 Clermont-Ferrand
Djillali Annane, Service de réanimation médi- Elisabeth Bouvet, Service des maladies infec-
cale, Hôpital Raymond-Poincaré, AP-HP, 92380 tieuses, Hôpital Bichat Claude-Bernard, 75018
Garches Paris
Elie Azria, Service de gynécologie-obstétrique, Dominique Brémond-Gignac, Service d’ophtal-
Hôpital Bichat-Claude Bernard, Université Paris mologie, Centre St-Victor, CHU, 80054 Amiens ;
7, Sorbonne Paris Cité Université Picardie Jules Verne, Amiens ; CNRS
UMR 8194, Université Paris V
Alexandra Benachi, Service de gynécologie obs-
tétrique et médecine de la reproduction, Uni- Arnaud Bresset, Service de gynécologie obsté-
versité Paris-Sud, et AP-HP, Hôpital Antoine- trique, Groupe hospitalier Bichat Claude-Ber-
Béclère, 92140 Clamart nard, AP-HP, 75018 Paris
Ivan Berlin, Service de pharmacologie, Hôpital Florence Bretelle, Gynépole, AP-HM, Faculté de
Pitié-Salpêtrière, 75013 Paris, AP-HP, SFT médecine, Université Aix-Marseille, Marseille
Jacques Bernuau, Service de gynécologie-­ Léopoldine Bricaire, Service d’endocrinologie et
obstétrique et service d'hépatologie, Hôpital Beau- maladies métaboliques, Hôpital Cochin, 75014
jon, 92118 Clichy Paris
Guillaume Bobrie, Université Paris Descartes, Marie Bruyere, Service d’anesthésie-réanimation,
Sorbonne Paris Cité, AP-HP ; Unité d’hyper- Hôpital Bicêtre, 94276 Le Kremlin-Bicêtre Cedex
tension artérielle, Hôpital Européen Georges-­ Pierre-François Ceccaldi, Département de
Pompidou, 75908 Paris Cedex 15 ­g ynécologie-obstétrique, Hôpital Beaujon, AP-HP,
Emmanel Boleslawski, Pôle Femme Mère Clichy et Université Paris 7
Nouveau-­né, Clinique d’obstétrique, Hôpital Philippe Chanson, Service d’endocrinologie,
Jeannne de Flandre, CHRU, 59037 Lille Hôpital Bicêtre, 94276 Le Kremlin-Bicêtre Cedex
Claire Bonneau, Service de chirurgie, Institut Sophie Chauvet, Service de néphrologie, Hôpital
Curie, Paris-Saint Cloud, Université Versailles- européen Georges-Pompidou, AP-HP 75015 Paris
Saint-Quentin-en-Yvelines, 78000, Versailles Bernard Clair, Service de réanimation médi-
Marie Bornes, Service d’hématologie – gynécologie cale, Hôpital Raymond-Poincaré, AP-HP, 92380
obstétrique, Hôpital Tenon, 75020 Paris Garches

VII
Pathologies maternelles et grossesse

Élodie Clouqueur, Pôle Femme Mère Nouveau- bourg, Université Lille 2, PRES Lille Nord de
né, Clinique d’obstétrique, Hôpital Jeannne de France
Flandre, CHRU, 59037 Lille Marc Dommergues, Service de gynécologie obs-
Sarah Cohen, Unité des cardiopathies congéni- tétrique, Hôpital universitaire Pitié Salpêtrière
tales, Département de cardiologie HEGP et Ser- Charles Foix, 75013 Paris ; Université Pierre et
vice de cardiologie pédiatrique, Centre de réfé- Marie Curie Paris 6
rence M3C, Hôpital Necker, 75015 Paris Marie Dreyfus, Service d’hématologie biologique,
Jacqueline Conard, Service d’hématologie biolo- Hôpital Bicêtre, GHU Paris Sud (CRPP, CRMW) ;
gique, Hôpital Cochin, 75679 Paris Cedex 14 Faculté de médecine Paris Sud
Cloé Comarmond, Service de médecine interne, Caroline Dubertret, Service de psychiatrie, Hôpi-
CHU Pitié-Salpêtrière ; Centre national de réfé- tal Louis Mourier AP-HP, 92700 Colombes ; Uni-
rence des maladies auto-immunes et systémiques versité Paris Descartes, Sorbonne Paris Cité
rares ; Département hospitalo-universitaire I2B, Lê Thi Huong Du-Boutin, Centre de référence
Inflammation, Immunopathologie, Biothérapie, lupus et syndrome des antiphospholipides, Ser-
UPMC, Paris 6 vice de médecine interne, CHU Pitié-Salpêtrière,
Sophie Conquy, Service d’urologie, Hôpital 75651 Paris Cedex 13
Cochin, 75014 Paris Guillaume Ducarme, Service de gynécologie obs-
tétrique, Centre hospitalier départemental Ven-
Henri Copin, Médecine et biologie de la repro-
dée, 85000 La Roche-sur-Yon
duction, cytogénétique, Centre de gynécologie
obstétrique, CHU d’Amiens, Université Picardie Anne-Sophie Ducloy-Bouthors, Service d’anesthésie-
Jules Verne, 80054 Amiens réanimation, Pôle Mère Enfant, CHRU, Lille
Anne-Gaël Cordier, Université Paris-Sud, Ser- Hubert Ducou Le Pointe, Service de radiologie,
vice de gynécologie-obstétrique et médecine de Hôpital Trousseau, 75012 Paris
la reproduction, Hôpital Antoine Béclère, 92140 Lise Duranteau, Centre de Référence des mala-
Clamart dies rares du développement sexuel ; Pôle FAME,
Sophie Cordiez, Pôle Femme Mère Nouveau- Hôpitaux Universitaires Paris Sud (Bicêtre)
né, Clinique d’obstétrique, Hôpital Jeannne de & Université Paris XI
Flandre, CHRU, 59037 Lille Fadi Fakhouri, Service de gynécologie obsté-
trique, CHU, 44000 Nantes
Nathalie Costedoat-Chalumeau, Centre de
référence maladies auto-immunes et systé- Hervé Fernandez, AP-HP, CHU Bicêtre, Service
miques rares, Service de médecine interne, Pôle de gynécologie-obstétrique, 94275 Le Kremlin-
médecine, Hôpital Cochin, AP-HP, 75679 Paris Bicêtre ; CESP-Inserm U1018, Reproduction et
Cedex 14 développement de l’enfant, 94276 Le Kremlin-
Bicêtre Cedex ; Université Paris-Sud, 94276 Le
Emile Daraï, Service de gynécologie obstétrique
Kremlin-Bicêtre Cedex
et médecine de la reproduction, Hôpital Tenon,
75020 Paris Hélène Ferrand, Service des maladies infectieuses,
Hôpital Bichat Claude Bernard, 75018 Paris
Amélie Delabaere, CHU Clermont-Ferrand,
Pôle de gynécologie-obstétrique reproduction Julia Filippova, Service d’anesthésie, CHU
humaine, CHU Estaing, 63003 Clermont-Ferrand Louis Mourier, AP-HP, Université Paris 7, 92701
Cedex 1 ; Clermont Université, Université d’Au- Colombes Cedex
vergne, R2D2-EA7281, Faculté de Médecine, Renato Fior, Service médecine interne et immu-
63000 Clermont-Ferrand nologie clinique, Hôpital Antoine Béclère, AP-HP,
Philippe Deruelle, Pôle Femme, mère, nouveau- Université Paris-Sud, 92140 Clamart
né, Maternité Jeanne de Flandre, CHRU de Lille ; Michael Frank, Centre de référence des maladies
UPRES EA 4489, Environnement périnatal et vasculaires rares, Hôpital Européen Georges-­
croissance, Faculté de médecine Henri Warem- Pompidou, 75016 Paris

VIII
Liste des collaborateurs

Diane Friedman, Service de réanimation médicale, Véronique Houfflin-Debarge, Pôle Femme Mère
Hôpital Raymond-Poincaré, AP-HP, 92380 Garches Nouveau-né, Clinique d’obstétrique, Hôpital
Frédéric Galacteros, Centre de référence syndromes Jeannne de Flandre, CHRU, 59037 Lille
drépanocytaires majeurs, Unité des Maladies géné- Lucile Houyel, Centre chirurgical Marie-­
tiques du Globule Rouge, Hôpital Henri-Mondor, Lannelongue, 92350 Le Plessis-Robinson
AP-HP, 94000 Créteil Justine Hugon-Rodin, Unité de gynécologie
Denis Gallot, CHU Clermont-Ferrand, Pôle de endocrinienne, Hôpital Port-Royal, 75014 Paris
gynécologie-obstétrique reproduction humaine, Marc Humbert, Université Paris-Sud, Service de
CHU Estaing, 63003 Clermont-Ferrand Cedex 1 ; pneumologie, Centre de référence de l’hyperten-
Clermont Université, Université d’Auvergne, R2D2- sion pulmonaire sévère, Hôpital Bicêtre, 94270 Le
EA7281, Faculté de Médecine, 63000 Clermont- Kremlin-Bicêtre
Ferrand
Laurence Iserin, Unité des cardiopathies congé-
Gilles Garcia, Service d’explorations fonction- nitales, Département de cardiologie HEGP et Ser-
nelles respiratoires, Clinique de l’asthme sévère ; vice de cardiologie pédiatrique, Centre de réfé-
Université Paris-Sud, Faculté de Médecine, 94270 rence M3C, Necker, 75015 Paris
Le Kremlin-Bicêtre
Bernard Iung, Département de cardiologie, hôpi-
Jean-Yves Gauvrit, Service de neuroradiologie tal Bichat, Paris ; 3. Université Paris Diderot
interventionnelle, Pôle d’imagerie, CHU Pont-
Chaillou, 35000 Rennes Xavier Jaïs, Université Paris-Sud, Service de pneu-
mologie, Centre de Référence de l’Hypertension
Anne Gervais, Service de gynécologie-­
Pulmonaire Sévère, Hôpital Bicêtre, 94270 Le
obstétrique, CHU Louis Mourier, AP-HP, Uni-
Kremlin-Bicêtre
versité Paris-Diderot, 92700 Colombes
Bérangère Joly, Service d’Hématologie biolo-
Robert Girot, Service d’hématologie – gynécologie
gique, Hôpital Louis Mourier, AP-HP, Université
obstétrique, Hôpital Tenon, 75020 Paris
Paris 7, Colombes
Bertrand Godeau, Centre de référence des cyto-
Guillaume Jondeau, Centre de référence Marfan,
pénies auto-immunes de l’adulte, Service de
Service de cardiologie, Groupe hospitalier Bichat
médecine interne, CHU Henri Mondor, APHP,
Claude-­Bernard, AP-HP, 75018 Paris
UPEC, 94010 Créteil
Gilles Grangé, Maternité Port-Royal, 75014 Paris ; Jean-Emmanuel Kahn, Service de médecine
AP-HP, CNGOF, SFT interne, Hôpital Foch, 92151 Suresnes
Dominique Grenet, Service de pneumologie, Gilles Kayem, Service de gynécologie-obstétrique,
Hôpital Foch, 92151 Suresnes Hôpital Louis Mourier, AP-HP, Université Paris 7,
Colombes
Lionel Groussin, Service d’endocrinologie et mala-
dies métaboliques, Hôpital Cochin, 75014 Paris Hawa Keita, Service d’Anesthésie Réanimation,
Hôpital Louis Mourier, AP-HP, Université Paris
Gaëlle Guettrot-Imbert, Université René-Descartes, 7, Colombes
Centre de référence des maladies auto-immunes et
systémiques rares, Service de médecine interne, Pôle Valentin Keller, Service de gynécologie obsté-
médecine, Hôpital Cochin, AP-HP, 75014 Paris trique, Hôpital Foch, 92151 Suresnes
Anoosha Habibi, Centre de référence syndromes Magalie Ladouceur, Unité des cardiopathies congé-
drépanocytaires majeurs, Unité des Maladies nitales, Département de cardiologie HEGP et Ser-
génétiques du Globule Rouge, Hôpital Henri vice de cardiologie pédiatrique, Centre de référence
Mondor, AP-HP, 94000 Créteil M3C, Hôpital Necker, 75015 Paris
Smail Hadj-Rabia, Service de dermatologie, Hôpi- Hélène Legardeur, Service de gynécologie-­
tal Necker, 75015 Paris ; Université Paris-Descartes obstétrique, CHU Louis Mourier , AP-HP, Uni-
versité Paris-Diderot, 92700 Colombes
Olivier Hermine, Service d'hématologie, Hôpi-
tal Necker-Enfants malades, Université Paris Véronique Le Guern, Université de Clermont-
­Descartes, 75015 Paris Ferrand, 63003 Clermont-Ferrand, Service de

IX
Pathologies maternelles et grossesse

médecine intrene, CHU Hôpital Montpied, 63003 tal Antoine Béclère, AP-HP, Université Paris-Sud,
Clermont-Ferrand 92140 Clamart
Claude Lejeune, Hôpital mère enfant de l'est pari- Jacky Nizard, Service de gynécologie obstétrique,
sien, 75011 Paris GH Pitié-Salpêtrière, UPMC, Paris 6
Claire Le Jeunne, Service de médecine interne, Roseline d’Oiron, CRTH, Hôpital Bicêtre, GHU
Hôpital Cochin, 75014, Paris Paris Sud (CRMH)
Camille Le Ray, Maternité Port-Royal, Univer- Violaine Ozenne, Service d’hépato-gastro-­
sité Paris Descartes, DHU Risques et Grossesse, entérologie, Hôpital Lariboisière, AP-HP, Paris et
Groupe hospitalier Cochin Broca Hôtel-Dieu, Université Paris 7
AP-HP, 75014 Paris Gabriel Perlemuter, Service d’hépato-­ gastro­
Dominique Luton, Service de gynécologie obsté- entérologie, Hôpital Antoine Béclère, AP-HP, 92140
trique, Hôpital Beaujon, AP-HP, Université Paris Clamart, France ; Université Paris-Sud, Faculté de
VII, 92110 Clichy Médecine Paris-Sud, 94270 Le Kremlin-­Bicêtre
Lynda Manamani-Bererhi, Service de transplan- Brigitte Perrouin-Verbe, Service de médecine
tation rénale, Hôpital Necker, 75015 Paris physique et de réadaptation, CHU Nantes, Uni-
Laurent Mandelbrot, Service de gynécologie- versité de Nantes
obstétrique, CHU Louis Mourier, APHP, Univer- Franck Perrotin, Service d’obstétrique et méde-
sité Paris-Diderot, 92700 Colombes cine fœtale, CHU Bretonneau, 37044 Tours Cedex
Isabelle Marie, Département de médecine interne, Edith Peynaud-Debayle, Service d’hématologie
CHU de Rouen, 76031 Rouen Cedex biologique, Hôpital Louis Mourier, AP-HP, Uni-
Sophie Matheron, Service des maladies infec- versité Paris 7, Colombes
tieuses et tropicales, Hôpital Bichat-Claude Ber- Henri-Jean Philippe, CPCA, Groupe hospitalier
nard, Université Paris 7, Sorbonne Paris Cité Paris Centre, 75014 Paris
Amandine Maulard, Service de gynécologie obs- Clément Picard, Service de pneumologie, Hôpital
tétrique et médecine de la reproduction, Hôpital Foch, 92151 Suresnes
Tenon, 75020 Paris Olivier Picone, Service de gynécologie obsté-
Nadia Merbai, Service d’anesthésie, CHU Louis trique du Pr Ayoubi, Hôpital Foch, 92150 Suresnes
Mourier, AP-HP, Université Paris 7, 92701 Colombes Marie Pigeyre, UMR U 859, Faculté de médecine
Cedex Henri Warembourg, Université Lille 2, PRES Lille
Emmanuel Messas, Médecine vasculaire, Centre Nord de France ; Pôle médico-chirurgical, Hôpi-
de référence des maladies vasculaires rares, Hôpi- tal Huriez, CHRU de Lille
tal Européen Georges-Pompidou, 75015 Paris Pierre-François Plouin, Université Paris Des-
Sandra De Miranda Service de pneumologie, cartes, Sorbonne Paris Cité, AP-HP, Hôpital
Hôpital Foch, 92151 Suresnes Européen Georges-Pompidou, unité d’hyperten-
Stéphanie Morgant, Service d’hépato-­sion artérielle, 75908 Paris Cedex 15
gastroentérologie, Hôpital Antoine Béclère, Geneviève Plu-Bureau, Unité de gynécologie
AP-HP, 92140 Clamart endocrinienne, Hôpital Port-Royal, 75014 Paris
Simon Msika, Service de chirurgie digestive, Laura Polivka, Service de dermatologie, Hôpital
CHU Louis Mourier, AP-HP, Université Paris Necker, 75015 Paris ; Université Paris-Descartes
Diderot (Paris 7), PRES Sorbonne Cité, 92700 Patrice Poulain, Service d’obstétrique, Pôle obs-
Colombes tétrique gynécologie, biologie de la reproduction,
Sophie Nebout, Service d’anesthésie, CHU Louis Hôpital Sud, CHU, 35000 Rennes
Mourier, AP-HP, Université Paris 7, 92701 Colombes Marie de Pradier, Hôpital Louis Mourier AP-HP,
Cedex 92700 Colombes
Sophie Nedellec, Service de gynécologie-­ Brigitte Raccah-Tebeka, Service de gynécologie
obstétrique et médecine de la reproduction, Hôpi- obstétrique, Hôpital Robert-Debré, 75019 Paris

X
Liste des collaborateurs

Jean-Antoine Ribeil, Département de biothé- Géraud Tuyeras, Service de chirurgie digestive,


rapie, Département de biothérapie, Faculté de CHU Louis Mourier, AP-HP, Université Paris Dide-
médecine Paris Descartes, Sorbonne Paris-Cité et rot (Paris 7), PRES Sorbonne Cité, 92700 Colombes
AP-HP, Hôpital Necker, Paris Morgane Valentin, Service de gynécologie-­
Roman Rouzier, Pôle sénologie de l’Institut obstétrique, Hôpital Bichat-Claude Bernard, Uni-
Curie ; Université de Versailles Saint-Quentin versité Paris 7, Sorbonne Paris Cité
Thomas Ronziere, Service de neurologie, Pôle Anne Vambergue, UPRES EA 4489, Environne-
Neurosciences, CHU Pontchaillou, 35000 Rennes ment périnatal et croissance, Faculté de médecine
Aude Rossi, Médecine vasculaire, Centre de Henri Warembourg, Université Lille 2, PRES Lille
référence des maladies vasculaires rares, Hôpital Nord de France ; UMR U 859, Faculté de méde-
Européen Georges Pompidou, 75015 Paris cine Henri Warembourg, Université Lille 2, PRES
Lille Nord de France
David Saadoun, Service de médecine interne,
CHU Pitié-Salpêtrière ; Centre national de réfé- David Vandendriessche, Centre hospitalier de Rou-
rence des maladies auto-immunes et systémiques baix, Pavillon Paul Gellé, 59100 Roubaix ; Hôpital
rares ; Département hospitalo-universitaire I2B, Jeanne de Flandre, Université Lille-Nord de France,
Inflammation, Immunopathologie, Biothérapie, CHRU, 59037 Lille
UPMC, Paris 6. Eric Verspyck, Service de gynécologie et obstétrique,
Lise Selleret, Service de gynécologie obstétrique CHU de Rouen, 76031 Rouen Cedex
et médecine de la reproduction, Hôpital Tenon, Aurélie Vincent-Rohfritsch, Maternité Port-
75020 Paris Royal, Université Paris Descartes, DHU Risques et
Pierre Sellier, Service de gynécologie-­obstétrique, Grossesse, Groupe hospitalier Cochin Broca Hôtel-
CHU Louis Mourier, AP-HP, Université Paris- Dieu, AP-HP, 75014 Paris
Diderot, 92700 Colombes Marie-Catherine Voltzenlogel, Service d’obsté-
Marie-Victoire Sénat, Université Paris Sud, AP-HO, trique, Pôle obstétrique gynécologie, biologie de
service de gynécologie obstétrique  ; Hôpital de la reproduction, Hôpital Sud, CHU, 35000 Rennes
Bicêtre, Groupe hospitalier Paris-Sud, 94275 Le Sandra Vukusic, Service de neurologie A et Fon-
Kremlin-Bicêtre Cedex dation Eugène Devic EDMUS pour la Sclérose
Damine Subtil, Hôpital Jeanne de Flandre, Uni- en Plaques, Hôpital neurologique Pierre Wer-
versité Lille-Nord de France, CHRU, 59037 Lille theimer, Hospices Civils de Lyon ; Centre des
Neurosciences de Lyon, INSERM 1028 et CNRS
Camille Taillé, Service de pneumologie, Hôpital
Bichat, 75019 Paris, AP-HP UMR5292, Équipe neuro-oncologie et neuro-
inflammation, Lyon, F-69003  ; Université de
Denis Therby, Centre hospitalier de Roubaix, Lyon, 69003 Lyon
Pavillon Paul Gellé, 59100 Roubaix
Bernard Wechsler, Service de médecine interne,
Ngoc-Tram Tô, Centre chirurgical Marie-­ CHU Pitié-Salpêtrière, Paris  ; Centre natio-
Lannelongue, 92350 Le Plessis-Robinson nal de référence des maladies auto-immunes
Bertrand de Toffol, Service de neurologie et de et systémiques rares ; Département hospitalo-­
neurophysiologie clinique, CHU Bretonneau, universitaire I2B, Inflammation, Immunopatho-
37044 Tours Cedex logie, Biothérapie, UPMC, Paris 6
Nathalie Trillot, Institut d’Hématologie-Transfusion, Norbert Winer, Service de gynécologie obsté-
CHRU, Lille trique, CHU, 44000 Nantes
Vassilis Tsatsaris, Maternité Port-Royal, Univer- Jacques-François Young, Université Paris Sud,
sité Paris Descartes, DHU Risques et Grossesse, AP-HP, Service d'endocrinologie et des maladies de
Groupe hospitalier Cochin Broca Hôtel-Dieu, la reproduction, Hôpital de Bicêtre, Groupe hospi-
AP-HP, 75014 Paris talier Paris-Sud, 94275 Le Kremlin-Bicêtre Cedex

XI
Liste des abréviations

AFDIAG Association française des intolérants au HSHC hémisuccinate d’hydrocortisone


gluten HTAP hypertension artérielle pulmonaire
AIA anastomose iléo-anale IC inhibiteurs calciques
AIEA Agence Internationale de l’Énergie IDR intradermoréaction à la tuberculine
Atomique IMG interruption médicale de grossesse
AINS anti-inflammatoires non stéroïdiens INNTI inhibiteurs non nucléosidiques de la
ALR anesthésie locorégionale transcriptase inverse
AML angiomyolipome INTI inhibiteurs nuclésodiques de la transcriptase
AMP assistance médicale à la procréation inverse
ANP peptide natriurétique auriculaire IOM Institut of Medicine
APD analgésie péridurale IP inhibiteurs de protéase
ARV antirétroviraux IPP inhibiteurs de la pompe à protons
AZT zidovudine IRM imagerie par résonance magnétique
BHD buprénorphine haut dosage IRSN Institut de radioprotection et de sûreté
BNP peptide natriurétique cérébral nucléaire
BPG bypass gastrique IS insuffisance surrénale
BZD benzodiazépines ISP insuffisance surrénale primitive
CAARUD Centre d’Accueil et d’Accompagnement à ISS insuffisance surrénale secondaire
la Réduction des risques pour les Usagers IUE incontinence urinaire d’effort
de Drogues LDH lacticodéshydrogénase
CAPS syndrome catastrophique des LIE lymphocytes intra-épithéliaux
antiphospholipides LTG lamotrigine
CBG corticosteroid binding globulin MAT microangiopathies thrombotiques
CBZ carbamazépine MC maladie cœliaque
CI contre-indiqué MC maladie de Crohn
CIPR Commission Internationale de MFIU mort fœtale in utero
Protection Radiologique MICI maladies inflammatoires chroniques de
CIVD coagulation intravasculaire disséminée l’intestin
CRAT Centre de référence sur les agents MIU mort in utero
tératogènes MTD méthadone
CSAPA Centre de Soins, d’Accompagnement et MW maladie de Wilson
de Prévention en Addictologie NFS numération formule sanguine
DC débit cardiaque NLI niveau neurologique de la lésion
DPI diagnostic pré-implantatoire OATS oligo-asthéno-tératospermie
EBO endobrachy-œsophage PAP pression artérielle pulmonaire
ELSA Équipe de liaison et de soins en PDP prise de poids
addictologie PMI Protection Maternelle et Infantile
EOGD endoscopie œso-gastro-duodénale PSRM personne spécialisée en radiophysique
FCSP fausses couches spontanées précoces médicale
FIV fécondation in vitro PHT phénytoïne
GS ganglion sentinelle PTI purpura thrombopénique immunologique
HBPM héparine de bas poids moléculaire PTT purpura thrombotique thrombocytopénique
HELLP
Hemolysis, Elevated Liver enzymes, Low RCH rectocolite hémorragique
syndrome Platelet RCIU retard de croissance intra-utérin
HI hernies internes RGO reflux gastro-œsophage
HP Helicobacter pylori RSG régime sans gluten
HRA hyperréflexie autonome SA semaines d’aménorrhée

XIII
Pathologies maternelles et grossesse

SAF syndrome d’alcoolisation fœtale SZE syndrome de Zollinger-Ellison


SAPL syndrome des antiphospholipides TDM tomodensitométrie
SCA syndrome coronaire aigu TG thrombasthénie de Glanzmann
SCAST syndromes coronaires aigus avec THC étrahydrocannabinol
élévation du ST TME transmission mère-enfant
SFT Société Française de Tabacologie TSO traitement de substitution aux opiacés
SHAG stéatose hépatique aiguë gravidique TTC thérapies cognitivo-comportementales
SHBP sex hormone binding protein tTG transglutaminase
SIO sphincter inférieur de l’œsophage UD ulcère duodénal
SNG sonde naso-gastrique UG ulcère gastrique
SPA substances psycho-actives UGD ulcère gastro-duodénal
SSNN syndrome de sevrage néonatal VPA valproate

XIV
Physiologie-généralités Chapitre 1

PLAN D U C H A P IT RE Modifications endocriniennes


Modifications cardio-vasculaires Métabolisme des hydrates de carbone et lipides
Une particularité : le syndrome de compression cave Modifications cardiaques
Modifications endocrines Modifications physiologiques et anatomiques de la
Modifications respiratoires grossesse et implications anesthésiques
Modifications de l'appareil circulatoire
Modifications biologiques
Modifications de l'appareil respiratoire
Autres Modifications de l'appareil digestif
Modifications hématologiques Autres modifications physiologiques
Modifications de la coagulation Modifications pharmacologiques de la grossesse et
implications anesthésiques
Modifications des fonctions rénales
Risques fœtaux et anesthésie
Modifications biochimiques
Choix de la technique anesthésique
Modifications immunologiques
Conclusion
Modifications des fonctions hépatiques

1.1. Modifications physiologiques de la femme enceinte


M. Bruyère

Points clés 12 à 20 % [2–4]. Récemment, une revue portant


 Les modifications physiologiques de la sur 18 études a analysé les causes d'hospitalisa-
grossesse sont indispensables à connaître tion des femmes enceintes en réanimation : 31 %
pour prévenir et traiter certaines complica- des patientes était hospitalisé pour pathologies
tions. hypertensives liées à la grossesse (éclampsie,
 Le risque d'intubation difficile est multi- pré-éclampsie, HELLP syndrome), 20 % pour
choc hémorragique, suivi des pathologies pul-
© 2014, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés

plié par 8 pendant la grossesse par modifica-


tions anatomiques des voies aériennes supé- monaires (œdème, pneumopathie, asthme,
rieures. SDRA) [5]. Les causes d'ACR sont peu diffé-
rentes, avec par ordre de fréquence la mala-
Pathologies maternelles et grossesse

die thromboembolique, l'éclampsie et la pré-


éclampsie, le sepsis, l'embolie amniotique et
L'incidence de l'arrêt cardiorespiratoire (ACR) l'hémorragie (tableau 1.1).
pendant la grossesse est approximativement La prise en charge de l'ACR et la réanimation
de 1/30 000 grossesses [1], et 1/1 000 à 9/1 000 des femmes doivent tenir compte des modifica-
grossesses nécessiteront une hospitalisation tions physiologiques au cours de la grossesse et
en réanimation avec un taux de mortalité de ont fait l'objet de recommandations [6, 7].

1
Pathologies maternelles et grossesse

Tableau 1.1. Modifications hémodynamiques au cours de la grossesse, d'après [15].

Paramètres Avant la grossesse Pendant la grossesse À l'accouchement


Débit cardiaque (L/min) 4–5 6 (+ 30 % à 50 %) + 60 %
VES (mL)/volume sanguin 65 72 (+ 30 % à 50 %) + 300 mL (contractions)
Fréquence cardiaque (bpm) 70 85 (+ 17 %) Augmente si douleur
PAS/PAD (mmHg) 110/80 105/70 (– 5/– 10) Augmente si douleur
RVS (dyne.cm.s−5) 1600 1000 Augmente si douleur
RVP (dyne.cm.s− ) 5
119 78 (– 21 %) Augmente si douleur
PAPO (mmHg) 6,3 7,5
PVC (mmHg) 3,7 3,6
Osmolarité (mOsm/L) 287 272
Rénine plasmatique (pg/mL) 16 41
Peptide α-natriuretique (pmol/L) 54 30
Volume plasmatique (mL) 2500 3800
Volume globulaire (mL) 1500 1800 (+ 15 % – 20 %)
Bpm : battement par minute.

Modifications cardio-vasculaires mmHg dès la 6e SA, pour ne revenir aux valeurs


antérieures qu'à 30 SA. Une étude a émis l'hy-
Les changements hémodynamiques apparaissent pothèse que la baisse plus importante de la PA
dès la 6e semaine d'aménorrhée (SA) et sont diastolique est à l'origine de la chute des RVS par
caractérisés par une augmentation du débit car- « reset » des barorécepteurs vasculaires [12].
diaque (DC) associée à une baisse des résistances Le cœur subit des modifications structurales
vasculaires systémiques (RVS) et pulmonaires semblables au cœur du sportif de haut niveau.
(RVP). Certaines études ont montré que c'est la La taille des quatre cavités et surtout de l'oreil-
baisse des RVS par sécrétion de progestérone et lette droite augmente dès la fin du 1er trimestre.
d'autres facteurs inconnus qui est à l'origine de Cette cardiomégalie s'accompagne d'une hyper-
cet état d'hyperdynamisme circulatoire [8]. La trophie ventriculaire gauche modérée, d'une
baisse de précharge stimule la rétention hydro- augmentation de la contractilité et du diamètre
sodée. La baisse de la post-charge améliore le DC des anneaux valvulaires [13]. On retrouve des
par augmentation du volume d'éjection systo- régurgitations valvulaires pulmonaire et tricus-
lique (VES) [9]. La baisse de pression artérielle pide chez plus de 90 % des femmes enceintes, et
(PA) stimule la sécrétion de vasopressine [10]. 30 % ont une insuffisance mitrale minime [14].
Au total, le DC augmente de 30 % au cours du 1er Le cœur retrouve ses dimensions au bout de
trimestre, avec au maximum + 40 % entre 24 et 2 à 24 semaines post-partum [14]. L'ensemble des
28 SA. L'hyperdébit est d'abord dû à l'augmenta- changements hémodynamiques est résumé dans
tion de la volémie, puis à la tachycardie. Le DC le tableau 1.1. Van Mook et al. [15] ont émis l'hy-
chute de 10 % à 20 % au 3e trimestre par baisse pothèse que toutes pathologies cardiovasculaires
du VES. Toutes ces modifications circulatoires préexistantes altèrent la 1re partie de la grossesse
disparaissent entre quelques jours et 6 semaines ou phase de préparation et entraînent une hyper­
après l'accouchement [11]. Les PA diastoliques activation compensatrice du système sympa-
et systoliques chutent respectivement de 10 et 5 thique. Les signes de mauvaise tolérance clinique

2
Chapitre 1. Physiologie-généralités

apparaissent tardivement car l'augmentation Tableau 1.2. Modifications respiratoires liées


du métabolisme est majeure à partir de 20 SA. à la grossesse, d'après [20].
Certaines études suggèrent que l'identification
précoce des patientes ayant une hyperactivation Œdème des VAS Béance du cardia, RGO
sympathique permettrait de prédire l'évolution Volume mammaire Risque d'inhalation
pathologique de la grossesse [16]. augmenté augmenté
Prise en poids Consommation d'O2
Une particularité : le syndrome augmentée
de compression cave Ascension du diaphragme CRF diminuée

En décubitus dorsal, l'utérus gravide est un obs- Diminution de la vidange Pré-éclampsie


gastrique
tacle au retour veineux à l'origine du « syndrome
de compression cave » tant redouté. Le DC peut RGO : reflux gastro-œsophagien.
chuter de 30 % à 40 % et entraîner de bradycardie,
hypotension artérielle ou collapsus [17]. Ce syn- rus gravide entraîne une diminution de 20 %
drome apparaît dès la 20–22 SA et augmente avec de la capacité résiduelle fonctionnelle (CRF). Le
la taille de l'utérus (grossesses multiples, hydram- risque de désaturation est d'autant plus précoce
nios). Le décubitus latéral gauche à 10 °/20 ° pour et profond que la grossesse augmente de 20 % la
lever la compression cave est le premier geste à consommation en O2. Un problème technique
faire en cas de collapsus. imprévu au moment de l'intubation peut donc
se compliquer très rapidement d'une hypoxie
sévère. Le risque d'intubation difficile est multi-
Modifications endocrines plié par 8 pendant la grossesse par modifications
anatomiques des voies aériennes supérieures
Toutes les sécrétions endocrines sont stimu- (tableau 1.2). Enfin, le risque de régurgitation du
lées pendant la grossesse. La progestérone et les contenu gastrique est augmenté et la vidange gas-
­prostaglandines E2 et I2 ont des effets vasodila- trique se ralentit surtout pendant le travail. Une
tateurs sur la circulation utéroplacentaire contri- bonne préoxygénation est indispensable avant
buant à l'augmentation du DC [18]. La sécrétion toute anesthésie générale et un algorithme d'intu-
de NO endogène est augmentée. Pendant le bation difficile avec un matériel adapté doit être
1er trimestre, l'hyperdébit sert à la vascularisa- disponible.
tion maternelle (rénale, mammaire et cutanée)
sans qu'il n'y ait d'augmentation de la consom-
mation en O2. Après le 1er trimestre, le métabo-
lisme augmente par augmentation de l'extraction
Modifications biologiques
d'O2 fœtoplacentaire [9]. La circulation placen- L'augmentation des facteurs de coagulation
taire représente 17 % du débit sanguin maternel (VII, VIII, X), du fibrinogène (+ de 100 à 200 %)
réalisant un véritable shunt. associée à la diminution du taux plasmatique
de protéine S entraîne un état d'hypercoagu-
labilité [21]. On note parallèlement une baisse
Modifications respiratoires de l'activité fibrinolytique par le placenta site
d'inhibiteurs de la fibrinolyse. Cependant,
L'hyperventilation secondaire à la sécrétion de pro- l'activité fibrinolytique s'intensifie à nouveau
gestérone apparaît dès le 1er trimestre. Le volume en fin de grossesse, durant l'accouchement et
courant augmente de 40 % sans augmentation de les premiers jours du post-partum. La balance
la fréquence respiratoire [19]. L'alcalose respira- hypercoagulabilité-fibrinolyse a pour consé-
­
toire qui en résulte (PCO2 = 30 mmHg) est com- quence un risque thromboembolique multi-
pensée par une augmentation de l'excrétion rénale plié par 5 durant la grossesse et après l'accou-
de bicarbonates ([HCO-] 3 plasmatique
= 19–20 mEq/L). chement, mais aussi un risque d'hémorragie
L'augmentation du volume abdominal par l'uté- plus important par consommation rapide des

3
Pathologies maternelles et grossesse

facteurs de coagulation. L'augmentation du p­regnancy : Working Group on CPR of the


volume plasmatique (+ 50 %) supérieure à celle European Academy of Anaesthesiology. Eur J
Anaesthesiol 1993 ; 10 : 437–40.
de la masse de globules rouges (+ 20 %) entraîne
[8] Duvekot JJ, Cheriex EC, Pieters FA, et al. Early pre-
une anémie de dilution (le taux d'hémoglobine gnancy changes in hemodynamics and volume
moyen à 11 g/dL). Cette hémodilution s'accom- homeostasis are consecutive adjustments trigge-
pagne d'une thrombopénie relative, d'une baisse red by a primary fall in systemic vascular tone.
de l'hématocrite et du taux de protéines plasma- Am J Obstet Gynecol 1993 ; 169 : 1382–92.
tiques. L'hyperleucocytose relative (>10 000/μL) [9] Duvekot JJ, Peeters LL. Renal hemodynamics and
volume homeostasis in pregnancy. Obstet Gynecol
complique le diagnostic d'infection en cours de Surv 1994 ; 49 : 830–9.
grossesse. [10] Duvekot JJ, Peeters LL. Maternal cardiovascular
hemodynamic adaptation to pregnancy. Obstet
Gynecol Surv 1994 ; 49(Suppl 12) : S1–14.
[11] Capeless EL, Clapp JF. When do cardiovascular
Autres parameters return to their preconception values ?
Am J Obstet Gynecol 1991 ; 165 : 883–6.
La filtration glomérulaire augmente de 50 %, la [12] Spaanderman M, Ekhart T, Van Eyck J, et  al.

créatinine plasmatique baisse, mais le seuil dia- Preeclampsia and maladaptation to pregnancy : a
role for atrial natriuretic peptide ? Kidney Int
gnostic de protéinurie reste le même. Le taux 2001 ; 60 : 1397–406.
de phosphatase alcaline augmente par sécrétion [13] Campos O, Andrade JL, Bocanegra J, et  al.

placentaire et la stase biliaire augmente le risque Physiologic multivalvular regurgitation during
de colique hépatique. En revanche, les transami- pregnancy : A longitudinal Doppler echocardio-
nases ne sont pas modifiées pendant la grossesse graphic study. Int J Cardiol 1993 ; 40 : 265–72.
en dehors de pathologies spécifiques (HELLP [14] Robson SC, Hunter S, Moore M, et  al.
Haemodynamic changes during the puerperium :
syndrome). A Doppler and M-mode echocardiographic study.
Br J Obstet Gynaecol 1987 ; 94 : 1028–39.
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Cardiopulmonary resuscitation (CPR) during 730–4.

4
Chapitre 1. Physiologie-généralités

1.2. Interprétation des examens biologiques


pendant la grossesse
L. Mandelbrot, H. Legardeur

Points clés La masse sanguine augmente de façon précoce


 Il est indispensable de connaître les modi- et progressive au cours de la grossesse, avec une
fications biologiques de la grossesse pour augmentation importante du volume plasma-
ne pas prescrire d'examens inutiles car inin- tique (+ 40 %) et dans une moindre mesure du
terprétables et pour ne pas les considérer volume globulaire (+ 15 %).
comme pathologiques et traiter à tort. L'augmentation du volume plasmatique n'est
 La grossesse est un état d'hypercoagulabilité pas compensée par l'augmentation de l'érythro-
liée à une augmentation de différents facteurs poïèse, ce qui aboutit à une fausse anémie par
de coagulation et une diminution de la fibrino- hémodilution.
lyse et des inhibiteurs de la coagulation. L'augmentation de l'érythropoïèse nécessite un
 Il y a une augmentation du débit de filtra- apport accru en fer et en acide folique. La grossesse
tion glomérulaire (DFG) de 30 à 50 % au cours est donc un facteur d'anémie par carence martiale,
de la grossesse. dont le diagnostic repose sur le dosage de la ferri-
 Il n'y a pas de modification des fonctions tinémie (ne pas doser en première intention le fer
hépatiques pendant la grossesse.
sérique, la transferrine, le coefficient de saturation).
La ferritine diminue en cours de grossesse (– 35 %
au 3e trimestre) du fait de la consommation fœto-
La grossesse se caractérise par d'importants ajus-
placentaire. Actuellement, les limites inférieures
tements physiologiques de tous les systèmes. Ces
du dosage de la ferritine permettant de définir une
nouvelles caractéristiques ne sont pas toujours à
carence martiale peuvent être très différentes d'une
l'avantage de la mère : elles permettent vraisembla-
trousse de dosage à l'autre et d'un laboratoire à
blement l'efficacité maximale de la croissance et
l'autre, ce qui peut en gêner l'interprétation.
du métabolisme du fœtus. Le fœtus, par l'intermé-
Le taux de folates diminue car les besoins aug-
diaire des hormones placentaires déversées dans la
mentent durant la grossesse jusqu'à 800 μg par
circulation maternelle, manipule les mécanismes
jour, ce qui n'est pas couvert par l'alimentation.
homéostatiques de la mère. Un grand nombre de
Une carence en folatesest évoquée, en tenant
modifications apparaissent tôt au cours de la ges-
compte de la marge d'incertitude, quand le taux
tation, anticipant les demandes métaboliques du
intraérythrocytaire est < 300 μg/L.
fœtus. Il est utile de savoir quels paramètres biolo-
L'hyperleucocytose, essentiellement à polynu-
giques sont perturbés pour ne pas faire d'examens
cléaires neutrophiles, débute dès le 1er trimestre,
inutiles car ininterprétables et pour ne pas les
s'accentue en fin de grossesse, avec une limite
considérer comme pathologiques et traiter à tort.
normale jusqu'à 16  000/mm3, puis augmente
encore en post-partum immédiat.

Modifications hématologiques
Modifications de la coagulation
Hémoglobine ↓ La grossesse normale s'accompagne d'un état
Hématocrite ↓ d'hypercoagulabilité avec une augmentation du
Ferritine ↓ fibrinogène et des facteurs VII, VIII et X, une
Globules blancs ↑ diminution de l'activité fibrinolytique de l'ATIII
Polynucléaires neutrophiles ↑
et de la protéine S.

5
Pathologies maternelles et grossesse

gèrent une défibrination a minima. Les anomalies


• Plaquettes inchangées (possibilité de ↓ modé-
de la coagulation se normalisent en 6  semaines
rée en fin de grossesse dans 6–8 % des cas)
• Fibrinogène ↑ environ alors que la fibrinolyse revient à la nor-
• Facteurs VII, VIII, X, XII ↑ Facteur male beaucoup plus rapidement :
Willebrand ↑ • l'activité fibrinolytique se normalise dans les
• Facteurs II, V et IX inchangés 30 minutes suivant la délivrance ;
• Facteurs XI, XIII ↓ • le fibrinogène et le facteur VIII diminuent légè-
• Activité fibrinolytique ↓ rement pendant le travail puis reviennent aux
• Antithrombine III ↓ (– 10 %) valeurs normales vers la 6e semaine après l'ac-
• Protéine S ↓ (– 50 %) couchement ;
• l'antithrombine III diminue encore après l'ac-
couchement puis revient à la normale en 7 à
La grossesse normale est un état d'hypercoagula- 10 jours.
bilité dû à une augmentation de différents facteurs
de coagulation et une diminution de la fibrinolyse
et des inhibiteurs de la coagulation. Une interpré-
tation finaliste serait de considérer la protection Modifications
contre l'hémorragie du post-partum, au prix du des fonctions rénales
risque de thrombose.
Le taux de plaquettes n'est pas modifié de La grossesse normale entraîne des modifications
façon significative et les discrètes thrombopé- physiologiques de la fonction rénale et des com-
nies sont considérées comme liées à l'hémodi- partiments liquidiens de l'organisme.
lution.
Facteurs de coagulation : un grand nombre
augmente considérablement dès le 3e mois de • Filtration glomérulaire ↑
grossesse pour atteindre un taux maximum au • Taux sérique ↓ créatinine, urée, acide urique
3e trimestre : • Clairances ↑ créatinine, urée, acide urique
• le fibrinogène atteint fréquemment 5 à 6 g/L en • ↑ de la glycosurie, de la protéinurie
fin de grossesse (normes entre 2 et 3,50 g/L) ; • Osmolalité plasmatique ↓
• facteur VII et facteur X peuvent atteindre 120 à
180 % des valeurs normales ;
• le facteur VIII coagulant augmente parallèle- Augmentation du débit de filtration glomé-
ment à la fraction Willebrand (antigène) ; rulaire (DFG) de 30 à 50 % au cours de la gros-
• les facteurs II, V et IX sont peu modifiés ; sesse : elle débute dès 6 SA, est maximale aux
• les seuls qui diminuent sont le facteur XIII 2e et 3e trimestres puis diminue à partir de 36 SA.
jusqu' à 50 % et le facteur XI jusqu'à 60–70 % en Dès le début de la grossesse, il y a une augmen-
fin de grossesse. tation du débit cardiaque, avec une diminution
Activité fibrinolytique : elle diminue progressi- des résistances vasculaires périphériques et de la
vement au cours de la grossesse, puis se normalise pression artérielle. Ainsi, l'augmentation du DFG
rapidement après la délivrance. s'explique par la forte augmentation du flux plas-
Inhibiteurs de la coagulation et de la fibrinolyse : matique rénal, auquel s'associent une diminution
• l'antithrombine III diminue d'environ 11 % précoce de l'albumine plasmatique et la diminu-
pendant la grossesse ; tion de la pression oncotique.
• la protéine C ne diminue pas, son taux pourrait Augmentation de l'excrétion urinaire de sucres
même augmenter ; réducteurs, de nombreux acides aminés et de
• la protéine S sous sa forme totale et libre dimi- protéines : 90 % des femmes enceintes non dia-
nue fortement en cours de grossesse. bétiques présentent une glycosurie liée à une
En post-partum : les modifications biologiques augmentation de la quantité de glucose filtrée
observées en cours de grossesse subissent au cours et à une diminution de la capacité maximale de
de l'accouchement des modifications qui sug- réabsorption tubulaire du glucose. L'excrétion

6
Chapitre 1. Physiologie-généralités

d'autres sucres (lactose, fructose, xylose) est Il existe une alcalose respiratoire due à
égale­ment augmentée pendant la grossesse et l'hyperventilation avec une PaCO2 autour de
une lactosurie est présente chez 50 % des femmes 31 mmHg (normes à 37–40 mmHg). Malgré
enceintes à terme. Il existe une protéinurie l'hyperventilation, le pH reste à peu près stable
physiologique, pouvant aller jusqu'à 300 mg/ du fait d'une excrétion urinaire accrue de bicar-
24 heures. bonates, compensant l'alcalose gazeuse. Il y a
Augmentation de la clairance de l'acide urique : donc un déficit basique de 3 à 4 mEq/L à cause
les valeurs de l'uricémie diminuent de 25 % en d'une diminution du taux plasmatique de bicar-
moyenne, notamment en début de grossesse et bonates.
tendent à retourner à leur valeur basale au 3e tri- Une autre conséquence de l'hyperventilation
mestre. Cela est probablement lié aux modifica- est l'augmentation de la PaO2 qui est supérieure à
tions du DFG. 100 mmHg pendant toute la grossesse.
Diminution de la concentration plasmatique de Il y a peu de changement des électrolytes à part
la créatinine et de l'urée : liée à l'augmentation du les bicarbonates. La natrémie diminue légèrement.
DFG. Ainsi, des valeurs considérées comme nor- La calcémie totale est un peu abaissée en rapport
males dans la population générale peuvent refléter avec la diminution de l'albuminémie alors que la
une pathologie rénale chez une femme enceinte, à calcémie ionisée est inchangée.
partir d'une créatininémie > à 70 micromol/L ou Il existe une hypoprotidémie et une hypoal-
une urémie > 4 micromol/L. buminémie en fin de grossesse (respectivement
Modifications des volumes liquidiens : l'aug- 60 g/L et 30 g/L) liée à l'hyperhydratation extra-
mentation de l'eau totale est de l'ordre de 7,5 kg. cellulaire.
La majeure partie de cette eau est intracellulaire, Les taux de α1, α2 et β-globulines sont augmen-
mais il existe une expansion associée des volumes tés, le taux de γ-globulines est inchangé.
extracellulaires. Le volume plasmatique augmente Le dosage de l'α-fœtoprotéine est évidemment
de 50 % pendant la grossesse soit en moyenne de augmenté à cause de la production fœtale et n'a
1,2 litre et l'eau interstitielle de 1,7 litre. Cette donc aucun intérêt pour les diagnostics de cancé-
hypervolémie est perçue comme normale par les rologie chez une femme enceinte.
récepteurs volémiques d'où l'inutilité des diuré- La vitesse de sédimentation augmente à partir
tiques ou de la restriction sodée. de 6 SA. Ainsi, sa mesure ne doit pas être réalisée
L'osmolarité plasmatique diminue d'à peu près pendant la grossesse ni le post-partum. La CRP
10 mOsm/kg H2O du fait de la baisse de l'urée n'est pas modifiée par la grossesse.
sanguine, une baisse modérée de la natrémie et
une diminution du seuil osmotique de la soif.

Modifications immunologiques
Modifications biochimiques
• IgG ↓
• Gaz du sang • IgM et IgA stables
– PaO2↑ PaCO2↓ (pression alvéolaire) • Complément C3-C4 et CH50 ↑
– P CO2 artérielle ↓
– pH à peu près stable
• Électrolytes : HCO3- ↓ Le taux d'IgG qui est normal en début de gros-
• Protides totaux ↓ sesse, baisse aux 2e et 3e trimestres, tandis que les
• Albumine ↓ taux d'IgM et IgA ne subissent que peu de varia-
• α1, α2, β-globulines ↑ tions. La diminution des IgG pourrait s'expliquer
• γ-globulines inchangées par l'hémodilution mais aussi par leur passage à
• α-fœtoprotéine ↑ travers le placenta, ce qui n'est pas le cas des IgM,
• Vitesse de sédimentation ↑ ni des IgA. Les fractions C3-C4 et CH50 augmen-
• CRP inchangée
tent en fin de grossesse.

7
Pathologies maternelles et grossesse

Modifications des fonctions saugmentent (œstrogènes, progestérones et


androgènes), ainsi que la prolactine et l'hormone
hépatiques placentaire lactogène. La synthèse des stéroïdes
s'effectue à la fois dans les surrénales maternelles
et fœtales. Le placenta ne synthétise pas les sté-
roïdes, mais il joue un rôle important dans leur
• Phosphatases alcalines ↑
métabolisme.
• Transaminases inchangées
La progestérone s'élève au 1er trimestre et atteint
• Gammaglutamyl transpeptidase inchangée
• Lacticodéshydrogénase (LDH) inchangée
son maximum vers 32 SA.
• Lipasémie et amylasémie inchangées Testostérone : elle augmente dès 15  jours
• Acides biliaires totaux inchangés après le pic de LH. Les taux de testostérone cir-
culante sont de 100–150 ng/dL. Cela s'explique
par l'augmentation de la sex hormone binding
Il n'y a pas de modification des fonctions hépatiques protein (SHBP) sous l'influence des œstrogènes.
pendant la grossesse. Le dosage des phosphatases Son taux se normalise rapidement dans le post-
alcalines est augmenté du fait de la phosphatase partum.
alcaline placentaire. Le débit sanguin hépatique Surrénales : la grossesse modifie profondément
n'est pas augmenté malgré l'augmentation du débit l'axe hypothalamo-hypophysaire corticotrope
cardiaque. matenel. L'hyperœstrogénie stimule la sécrétion
de la transcortine (corticosteroid binding globu-
lin), augmentant la production de cortisol libre (3
fois) et le taux de cortisol lié à la CBG. De ce fait,
Modifications endocriniennes le tauxde cortisol circulant et le cortisol libre uri-
naire augmentent pendant la grossesse pouvant
atteindre des taux retrouvés dans le syndrome
de Cushing. L'élévation du cortisol plasmatique
• Stéroïdes sexuels atteint un pic entre le 1er et le 2e trimestre puis se
– œstradiol ↑ ++ stabilise en plateau au 3e trimestre.
– progestérone et 17-OHP ↑ ++
En fin de grossesse et en post-partum, les taux
– testostérone ↑ ++
de cortisol plasmatiques et urinaires sont moins
• Prolactine ↑ ++
freinés par la dexaméthasone.
• Surrénales
– cortisol ↑, cortisol libre ↑, transcortine Aldostérone : le système rénine-angiotensine
(CBG, corticosteroid binding globulin) ↑ est activé dès le début de la grossesse. La sécrétion
– aldostérone ↑ est à la fois maternelle (le chorion est une source
• Thyroïde abondante de rénine active et inactive), annexielle
– TSH ↓ au 1er trimestre puis inchangée et fœtale dès 7 SA. La sécrétion est fortement sti-
– TBG ↑ mulée lors de l'accouchement.
– T4 totale ↑, T4 libre inchangée en fait ten- Thyroïde : l'hyperestrogénie entraîne un taux
dance à la baisse de la T4 libre et augmentation plus que doublé de la protéine de transport, la
progressive de la TSH TBG (thyroxin binding protein) pendant la gros-
– T3 totale ↑, T3 libre inchangée sesse et le post-partum. L'augmentation de la TBG
– Iodurie ↓ accroît la liaison de T4 et de T3. La production
– ↑ ++ : augmentation très importante de hormonale thyroïdienne augmente d'au moins
l'ordre de 10 fois ou plus 40 % dès le 1er mois, 75 % au 3e mois. Il en résulte
une augmentation de la concentration de la T4
totale et à un moindre degré de la T3 totale proche
L'unité fœtoplacentaire sécrète une grande quan- de 1,5 fois la normale, apparaissant dès le début
tité d'hormones stéroïdes ou peptidiques qui de grossesse. En revanche, les concentrations de la
modifient le fonctionnement des glandes endo- T4 libre et de la T3 libre ne sont guère modifiées
criniennes maternelles. Les stéroïdes sexuel- (tableau 1.3).

8
Chapitre 1. Physiologie-généralités

Tableau 1.3. Valeurs biologiques normales chez la femme enceinte.

Femmes non 1er trimestre 2e trimestre 3e trimestre


enceintes
Hématologie
Hémoglobine (g/dL)* 12–15,8 11,6–13,9 9,7–14,8 9,5–15
Hématocrite (%)* 35,4–44,4 31–41 30–39 28–40
Volume globulaire moyen (fL) 79–93 81–93 82–97 81–99
Ferritine (μg/L) * 10–150 6–130 2–230 0–116
Plaquettes (G/L) 165–415 174–391 155–409 146–429
Globules blancs (×10 /mm)
3
3,5–9,1 5,7–13,6 5,6–14,8 5,9–16,9
Polynucléaires neutrophiles (× 10 /mm)
3
1,4–4,6 3,6–10,1 3,8–12,3 3,9–13,1
Lymphocytes (×103/mm) 0,7–4,6 1,1–3,6 0,9–3,9 1,0–3,6
Coagulation
Facteur V (%) 50–150 75–95 72–96 60–88
Facteur VII (%) 50–150 100–146 95–153 149–211
Facteur VIII (%) 50–150 90–210 97–312 143–353
Facteur IX (%) 50–150 103–172 154–217 164–235
Facteur XI (%) 50–150 80–127 82–144 65–123
Facteur XII (%) 50–150 78–124 90–151 129–194
Fibrinogène (g/L) 2,33–4,96 2,44–5,1 2,91–5,38 3,73–6,14
Antithrombine III (%) 70–130 85–114 88–112 82–116
Protéine C (%) 70–130 78–121 83–133 67–135
Protéine S (%) 70–140 39–105 27–101 33–101
Facteur Willebrand (%) 75–125 – – 121–260
D-dimères (μg/L) 220–740 50–950 320–1290 130–1 700
Biochimie
Créatinine (μmol/L) 44,2–80 35–62 35–70 35–80
Urée mmol/L 2,5–7,2 2,5–4,6 1,1–4,6 1,1–3,9
Acide urique (μmol/L) 150–330 120–250 140–290 180–375
Albumine (g/L) 41–53 31–51 26–45 23–42
ALAT (U/L) 7–41 3–30 2–33 2–25
ASAT (U/L) 12–38 3–23 3–33 4–32
PAL (U/L) 33–96 17–88 25–126 38–229
GGT (U/L) 9–58 2–23 4–22 3–26
LDH (U/L) 115–221 78–433 80–447 82–524
Bilirubine totale (μmol/L) 5–22 2–7 2–14 2–19
Amylase (UI/L) 20–96 24–83 16–73 15–81
Acides biliaires (μmol/L) 0,3–4,8 0–4,9 0–9,1 0–11,3
Bicarbonates (mmol/L) 22–30 20–24 20–24 20–24

(Suite)

9
Pathologies maternelles et grossesse

Tableau 1.3. Suite.

Femmes non 1er trimestre 2e trimestre 3e trimestre


enceintes
Hormones
Cortisol (nmol/L) 0–690 190–525 275–1 160 331–1 380
TSH (mUI/L) 0,34–4,25 0,6–3,4 0,37–3,6 0,38–4,04
Thyroxin binding globulin (mg/dL) 1,3–3 1,8–3,2 2,8–4 2,6–4,2
Thyroxine (T4) totale (nmol/L) 69–151 84–130 97–133 81–125
T4 libre (pmol/L) 10,3–22 10,3–15,4 7,7–12,8 6,4–10,3
T3 totale (nmol/L) 12–20,7 15–23 18–26 19–25
T3 libre (pmol/L) 4–6 6–7 6–7 –
Aldostérone (ng/dL) 2–9 6–104 9–104 15–101
Médiateurs d'immunité
C3 (g/L) 8,3–17,7 6,2–9,8 7,3–10,3 7,7–11,1
C4 (g/L) 1,6–4,7 1,8–3,6 1,8–3,4 2,2–3,2
IgA (g/L) 7–35 9,5–24 10–23 11–25
IgG (g/L) 70–170 98–126 81–113 67–99
IgM (g/L) 5–30 7–23 7–22 8–27
Stéroïdes
Œstradiol (nmol/L) < 0,07–1,6 0,7–9,2 4,7–26,6 12,8–24,7
Progestérone (nmol/L) < 3–64 25–153 – 314–1 089
Prolactine (ng/mL) 0–20 36–213 110–330 137–372
Testostérone (ng/dL) 6–86 26–211 34–243 63–309
17-OH-progestérone (nmol/L) 0,6–10,6 5,2–28,5 5,2–28,5 15,5–84
Lipides
Cholestérol total (g/L) <2 1,4–2,1 1,7–3 2,2–3,5
HDL (g/L) 0,4–0,6 0,4–0,78 0,52–0,87 0,48–0,87
LDL (g/L) < 0,1 0,6–1,53 0,77–1,84 1,01–2,24
Triglycérides (g/L) < 1,5 0,4–1,59 0,75–3,82 1,31–4,53
Biochimie cardiaque
Atrial natriuretic peptide (ANP) (pg/mL) – – 28,1–70,1 –
Brain natriuretic peptide (BNP) (pg/mL) < 167 – 13,5–29,5 –
Créatine kinase (UI/L) 39–238 27–83 25–75 13–101
Créatine kinase MB (UI/L) <6 – – 1,8–2,4
Troponine I (ng/mL) 0–0,08 – – 0–0,064
Gaz du sang
pH 7,38–7,42 – – 7,39–7,45
PO2 (mmHg) 90–100 93–100 90–98 92–107
PCO2 (mmHg) 38–42 – – 25–33
HCO3- (mEq/L) 22–26 – – 16–22
* comprend les femmes ayant été supplémenté en fer.

10
Chapitre 1. Physiologie-généralités

La TSH s'abaisse au 1er trimestre du fait de son est atteint au 3etrimestre de grossesse (en moyenne
homologie structurale avec l'hCG qui développe 2,85 g/L) et le retour aux concentrations prégravi-
un effet thyréostimulant. En pratique, une dimi- diques s'effectue, en général, six semaines après la
nution de la TSH s'observe en début de grossesse délivrance. Ces modifications sont directement
chez 10 à 20 % des femmes enceintes euthyroï- en rapport avec une augmentation de la synthèse
diennes. Il ne faut alors pas méconnaître une hépatique des lipoprotéines de très basse densité,
hyperthyroïdie qui se traduirait par l'augmenta- transporteurs des triglycérides endogènes. Une
tion de la fraction libre de la T4 et de la T3. forte corrélation a été établie entre triglycérides
Les besoins en iode augmentent pendant la plasmatiques et œstrogènes.
grossesse pour faire face aux productions d'hor- Cholestérol : les concentrations plasmatiques
mones thyroïdiennes maternelles et fœtales. L'io- de cholestérol subissent des variations moindres :
durie reflète l'apport quotidien en iode. L'apport elles sont en augmentation de 50 à 60 % par rap-
en iode doit dépasser 175 à 200 μg par jour pour port à la période prégravidique dues à l'augmen-
assurer une fonction thyroïdienne maternelle et tation des lipoprotéines de très basse et de basse
fœtale satisfaisante. densité, sous l'effet stimulant des œstrogènes.
L'hormone placentaire lactogène, synthétisée
par le placenta, est responsable d'un accroisse-
ment de la lipolyse tissulaire caractéristique de
Métabolisme des hydrates la deuxième moitié de la grossesse, augmentant
de carbone et lipides ainsi le taux d'acide gras libres.

Les changements métaboliques de la grossesse


favorisent la mobilisation des glucides vers le
fœtus en développement. Les grandes caractéris- Modifications cardiaques
tiques chez la mère sont l'insulinorésistance, la
lipolyse et le jeûne accéléré. Sur le plan cardiaque, la grossesse s'accompagne sur-
tout de modifications hémodynamiques, notamment
par augmentation du débit cardiaque. Les modifica-
• Glycémie à jeun ↓ dès le 1er trimestre tions biologiques sont peu importantes. D'autre part,
• En post-prandial, pic glycémique puis chute ces examens ne sont pas prescrits en routine.
rapide, à partir du 2e trimestre
• Lipides totaux, triglycérides, cholestérol, acides
gras libres ↑ • ANP : peptide natriurétique atrial ↓
• BNP : peptide natriurétique cérébral ↓
• D-dimères ↑
• Troponine : inchangé
Glycémie : au cours du 1er trimestre, il existe une
• CPK, CPK-MB ↑ pendant le travail
nette augmentation de la sensibilité à l'insuline, fai-
sant diminuer les glycémies maternelles de 10 % à la
fin du 1er trimestre. Au fil du 2e trimestre,apparaît Le système des peptides natriurétiques se com-
une insulinorésistance provoquant une augmenta- pose du peptide natriurétique auriculaire (ANP),
tion des glycémies post-prandiales. Le phénomène synthétisé dans l'oreillette, et de quatre autres
de jeûne accéléré entraîne l'apparition d'une cétose peptides similaires, dont le peptide natriurétique
de jeûne fréquente le matin. cérébral (BNP), synthétisé sous forme de précur-
L'élévation des concentrations lipidiques, notam- seur (Pro-BNP) dans le ventricule, qui augmen-
ment aux 2e et 3e trimestres de la grossesse, corres- tent en cas de distension de la paroi ventriculaire.
pond à une adaptation physiologique de l'organisme Les dosages de BNP et NT-proBNP sont utiles
maternel, afin de couvrir les besoins du fœtus et pour éliminer ou affirmer une composante car-
d'accumuler de l'énergie en vue de la lactation. diaque devant une dyspnée aiguë. La concentra-
Triglycérides : les concentrations plasmatiques tion de peptides natriurétiques chez les femmes
de triglycérides sont 2 à 3 fois supérieures aux présentant une grossesse normale est nettement
concentrations prégestationnelles. Le maximum plus basse que chez les témoins non enceintes.

11
Pathologies maternelles et grossesse

Le taux de D-dimères augmente d'environ provenir du myomètre et/ou du placenta où elles


100 ng/mL par mois de grossesse. Ainsi, dans une sont prédominantes. Les CPK MB augmentent
suspicion de thrombose profonde, il est toujours également, témoignant d'une agression myocar-
positif et n'a donc d'intérêt que si le taux est très dique certaine. Une élévation modérée des CPK
faible, pour exclure le diagnostic. et de la fraction MB ne peut donc pas être utilisée
Les troponines I et T sont des protéines qui comme seul critère d'infarctus myocardique dans
interviennent dans la contraction musculaire la période néonatale.
cardiaque et sont libérées en cas de nécrose tis-
sulaire. Leur taux n'est pas modifié par la gros-
sesse. Bibliographie
Les CPK peuvent augmenter pendant le travail Pierre F, Bertrand J. Obstétrique. In : Collection Mémento.
et cette élévation peut persister 24 heures après 2e édition. Paris : Maloine ; 2009.
la délivrance. Elle n'excède pas en principe 480 Abbassi-Ghanavati M, Greer L, Cunningham F. Pre-
gnancy and Laboratory Studies : A Reference Table
unités/L (N : 80 U/L). L'élévation des CPK MM for Clinicians. Obstet Gynecol 2009 ; 114 : 1326–31.
est attribuée à l'effort musculaire, à la pression Letombe B, Cotteau-Jonard S, Robin G. Endocrinologie
des masses musculaires sur la table gynécolo- en gynécologie obstétrique. Paris : Elsevier-Masson ;
gique ou à la césarienne. Les CPK BB peuvent 2012.

1.3. Prise en charge anesthésique


N. Merbai, S. Nebout, J. Filippova, H. Keita

Points clés
 Une bonne connaissance et une prise en
Modifications physiologiques
compte des adaptations physiologiques, anato- et anatomiques de la grossesse
miques et pharmacologiques liées à la grossesse- et implications anesthésiques [2]
sont indispensables à la sécurité maternelle.
 La femme enceinte doit être considérée
Modifications de l'appareil
comme une patiente avec « estomac plein »
dès 16 semaines d'aménorrhée. circulatoire
 Les besoins anesthésiques sont significa- Sous l'influence de l'imprégnation œstrogénique,
tivement diminués chez la femme enceinte le débit cardiaque augmente de 40 % environ en
quelle que soit la voie d'administration. lien avec l'augmentation de l'inotropisme, du
 Pour la femme enceinte, le risque associé volume d'éjection systolique de l'ordre de 10 à
à l'anesthésie générale est supérieur à celui
15 mL et de la fréquence cardiaque de 10 à 15 bat-
associé à l'anesthésie locorégionale.
tements par minute [3]. Sur le plan anatomique,
il existe une augmentation adaptée du ventricule
gauche [3].
La sécurité maternelle passe par une bonne Le volume plasmatique augmente de 1 250 mL
connaissance et une prise en compte des adap- en moyenne et n'est pas corrélé à l'augmentation
tations physiologiques, anatomiques et phar- de la masse érythrocytaire qui varie de 240 à
macologiques liées à la grossesse [1]. Celle du 400 mL. Il en résulte une hémodilution rela-
fœtus passe par une prise en compte des risques tive responsable de l'anémie physiologique de la
tératogènes, prédominant au 1er trimestre de la grossesse. De même, le taux de protides baisse de
grossesse, mais également du risque d'hypoxie 10 g/L en moyenne, en majeure partie aux dépens
fœtale, de fausses couches ou d'accouchements de l'albuminémie avec une chute de la pression
prématurés. oncotique du plasma qui passe de 28 à 22 mmHg

12
Chapitre 1. Physiologie-généralités

en fin de grossesse [3]. Cette augmentation du Les modifications ventilatoires en cours de gros-
volume plasmatique est due à une rétention hydro- sesse sont marquées par une augmentation pro-
sodée sous l'influence de plusieurs facteurs, parmi gressive de la ventilation minute, jusqu'à 40 % par
lesquels l'élévation de toutes les composantes du augmentation du volume courant, alors que de la
système rénine-angiotensine-aldostérone, l'hy- fréquence ventilatoire reste sensiblement la même
perœstrogénisme qui a un rôle antinatriurétique à 14–15 cycles par minute. Il existe une diminu-
rénal direct ainsi que l'augmentation de la pro- tion importante de la capacité résiduelle fonction-
duction hépatique de rénine. Le décubitus a un nelle (CRF) de 500 mL environ. La diminution de
rôle également puissamment antinatriurétique en la CRF raccourcit certes le temps de dénitrogéna-
cours de grossesse [3]. Le volume extracellulaire tion et permet une pré-oxygénation plus rapide à
augmente dans ses deux composantes, plasma- l'induction en urgence, mais elle raccourcit égale-
tique et interstitielle, mais avec un rapport volume ment considérablement le temps d'apnée et donc la
plasmatique/volume interstitiel qui s'accroît [3]. marge de sécurité fournie pour la gestion des voies
Sous l'effet de la progestérone, les résistances aériennes à l'induction de l'anesthésie générale.
vasculaires artérielles périphériques diminuent Ce temps d'apnée particulièrement court ainsi
considérablement, jusqu'à 33 % de leur valeur de que le fait que la parturiente doit être considérée
base. Cela est responsable d'une diminution de la à « estomac plein » imposent la réalisation d'une
pression artérielle, plus marquée sur sa composante induction à séquence rapide associant un hypno-
diastolique induisant ainsi un élargissement de la tique à la succinylcholine, avec réalisation d'une
différentielle, alors même que le débit cardiaque et manœuvre de Sellick [7].
la volémie sont augmentés. En décubitus dorsal, la La rétention hydrosodée est responsable d'un
compression cave exercée par l'utérus gravide est œdème muqueux. Ce phénomène semble d'au-
responsable d'une baisse du retour veineux avec tant plus important qu'il existe une hypertension
défaut de remplissage des cavités droites, sympto- artérielle gravidique ou une pré-éclampsie. La
matique chez environ 10 % des patientes à termes, littérature médicale compte un grand nombre
qui présentent alors des malaises, lipothymies ou de descriptions de cas d'intubation difficile (ID)
syncopes [4] et pouvant aller jusqu'au désamorçage [8–11], voire impossible [12] ou d'obstruction des
de la pompe cardiaque [5]. Ce dernier point associé voies aériennes supérieures (VAS) à l'extubation
à l'augmentation de la consommation d'oxygène [10, 13, 14] en lien avec cette infiltration œdé-
au cours de l'accouchement peut être responsable mateuse pharyngo-laryngée. Cette réduction du
d'une baisse rapide de la pression artérielle et de diamètre de la filière laryngée fait classiquement
la saturation en oxygène au cours de l'induction recommander l'usage de sonde de petit diamètre
de l'anesthésie générale. Un positionnement adé- chez la femme enceinte (6–6,5 mm) [15]. De plus,
quat avec un déplacement à gauche de l'utérus gra- il s'accompagne d'une hyperhémie qui rend toute
vide est recommandé pour éviter l'hypotension du manipulation des voies aériennes supérieures à
syndrome aorto-cave et ce dès le 2e trimestre. Les risque de saignement, ce qui peut compromettre
valeurs de fréquence cardiaque et de débit cardiaque la visualisation en cours de geste.
reviennent au niveau pré-partum dès la fin de la pre-
mière heure après l'expulsion, la pression artérielle
et le volume d'éjection systolique font de même dans
Modifications de l'appareil digestif
les 24 heures. En revanche, l'adaptation circulatoire Le fonctionnement global de l'appareil diges-
gestationnelle n'est résolutive que très progressive- tif est ralenti au cours de la grossesse, du fait de
ment, en 12 à 24 semaines selon les paramètres [6]. l'action de la progestérone sur les muscles lisses
[3]. L'utérus gravide refoule l'estomac et le duo-
Modifications de l'appareil dénum. Il existe une baisse du tonus du sphinc-
respiratoire ter inférieur de l'œsophage et une augmentation
de la fréquence du reflux gastro-œsophagien
Les modifications anatomiques respiratoires [16]. La sécrétion gastrique est accrue. Concer-
associent un élargissement du thorax avec élé- nant la vidange gastrique, bien que des données
vation des côtes inférieures et augmentation de ­contradictoires existent dans la littérature [17],
l'angle sous-costal. il ne semble pas exister de ralentissement de la

13
Pathologies maternelles et grossesse

vidange gastrique quel que soit l'âge de la gros- Tous les agents anesthésiques à un degré plus
sesse [18, 19]. Au cours du travail obstétrical en ou moins important affectent les signaux intra et
revanche, ce ralentissement de la vidange gastrique intercellulaires et ont des effets démontrés sur la
est observé [18]. L'ensemble de ces éléments contri- mitose cellulaire et la synthèse de l'ADN [31]. Ces
bue à considérer que la femme enceinte se présente systèmes de signalisation intracellulaires étant lar-
comme une patiente avec « estomac plein » dès gement impliqués dans la différenciation cellulaire
16 semaines d'aménorrhée (SA). et l'organogenèse, les agents anesthésiques sont
La prévention de l'inhalation pulmonaire de donc en théorie tous potentiellement tératogènes.
liquide gastrique est recommandée en obsté- Pour autant, le risque tératogène est déterminé par
trique [7, 15]. Ce sujet fait l'objet d'une revue de la d'autres paramètres comme la dose administrée, la
Cochrane database [20]. Lorsqu'un seul agent est durée d'administration et le moment de l'adminis-
utilisé, les antiacides sont supérieurs aux anti-H2 tration par rapport au terme de la grossesse. En rai-
qui sont supérieurs aux inhibiteurs de la pompe à son des limites éthiques et également des contraintes
proton pour réduire le pH gastrique à l'induction. méthodologiques secondaires au nombre très
La forme combinée antiacide anti-H2 est supé- important de femmes enceintes à inclure pour
rieure aux antiacides utilisés seuls [20]. déterminer les risques fœtaux de l'anesthésie, les
études prospectives ne sont pas réalisables. De fait,
Autres modifications la plupart des données disponibles proviennent
physiologiques d'études animales, de cas ou de petites séries sur des
expositions accidentelles de femmes enceintes ou
La grossesse est à l'origine d'une d'hypercoagu- encore de registres. Si la plupart des agents anesthé-
labilité avec une augmentation de la plupart des siques ont été décrits comme étant tératogènes chez
facteurs de la coagulation. Cet état d'hypercoa- plusieurs espèces animales, et ce à forte concentra-
gulabilité place la femme enceinte dans un risque tion ou après une administration directe au fœtus,
plus élevé de complications thromboemboliques. ces agents sont sans risque dans les conditions d'uti-
Selon le contexte, des mesures de prophylaxie lisation clinique.
adéquate devront être prises. La prévention de l'hypoxie fœtale pendant la
chirurgie et l'anesthésie sera un élément détermi-
nant de la prise en charge pour limiter le risque fœtal.
Modifications pharmacologiques Pour cela, le maintien d'une oxygénation et d'une
hémodynamique maternelle satisfaisante sera une
de la grossesse et implications priorité. La prévention des épisodes d'hypoxie, d'hy-
anesthésiques per- ou d'hypocapnie, d'hypotension maternelle ou
d'hypertonie utérine sera indispensable. Ces précau-
Les besoins anesthésiques sont significativement tions sont très certainement plus importantes que la
diminués chez la femme enceinte quelle que soit problématique de la tératogénicité des agents anes-
la voie d'administration [21–24]. thésiques. Le maintien d'une pression artérielle sys-
Ceci s'explique par des phénomènes hormo- témique maternelle normale est d'une importance
naux mais également par les effets mécaniques de primordial en raison de la dépendance passive de la
l'utérus gravide [25, 26]. Les curares non dépola- circulation utéroplacentaire. En situation normale,
risants ont une durée d'action prolongée alors que les artères spiralées sont dilatées au maximum. De
celle des curares dépolarisants n'est pas modifiée fait, une réduction de la pression artérielle mater-
par la grossesse [27, 28]. nelle est responsable d'une baisse du débit sanguin
utéroplacentaire et d'une asphyxie fœtale. En dehors
des cas d'insuffisance rénale ou de pathologie car-
Risques fœtaux et anesthésie diaque maternelle sévère, un remplissage vasculaire
est adapté pour traiter cette situation. De même, le
Les données sur les risques fœtaux liés à l'anesthésie recours aux vasopresseurs pour contrôler la pression
au cours de la grossesse font l'objet de controverses artérielle maternelle, que se soit avec l'éphédrine ou
dans la littérature [29, 30]. Les risques tératogènes la néosynéphrine, est recommandé et sécuritaire au
sont prédominants au 1er trimestre de la grossesse. cours de la grossesse [32].

14
Chapitre 1. Physiologie-généralités

Choix de la technique obstetrics. New York : Churchill Livingstone ; 1996.


p. 61–88.
anesthésique [5] Kerr MG. The Mechanical Effects of the Gravid
Uterus in Late Pregnancy. J Obstet Gynaecol Br
Commonwealth 1965 ; 72 : 513–29.
Chez la femme enceinte, le risque associé à l'anes-
[6] Clark SL, Cotton DB, Pivarnik JM, et  al. Position
thésie générale est supérieur à celui associé à change and central hemodynamic profile during
l'anesthésie locorégionale [33, 34]. Ceci explique normal third-trimester pregnancy and post partum.
qu'il faille privilégier les techniques d'anesthésie Am J Obstet Gynecol 1991 ; 164 : 883–7.
locorégionale [7, 15]. Les indications de l'anesthé- [7] Wee MY, Brown H, Reynolds F. The National
sie générale se réduisent aux échecs, aux contre- Institute of Clinical Excellence (NICE) guidelines for
caesarean sections : implications for the anaesthetist.
indications à l'anesthésie locorégionale ou aux Intern J Obstet Anest 2005 ; 14 : 147–58.
situations d'extrême urgence nécessitant un délai [8] Dobb G. Laryngeal oedema complicating obstetric
anesthésie-extraction fœtale le plus court pos- anaesthesia. Anaesthesia 1978 ; 33 : 839–40.
sible [7, 15]. [9] Heller PJ, Scheider EP, Marx GF. Pharyngolaryngeal
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[11] Spotoft H, Christensen P. Laryngeal oedema accom-
En raison des modifications physiologiques, panying weight gain in pregnancy. Anaesthesia
anatomiques et pharmacologiques induites par 1981 ; 36 : 71.
la grossesse, à chaque fois que cela est possible, [12] Brock-Utne JG, Downing JW, Seedat F. Laryngeal
les techniques d'anesthésie locorégionales sont à oedema associated with pre-eclamptic toxaemia.
privilégier chez la femme enceinte. Néanmoins, Anaesthesia 1977 ; 32 : 556–8.
si une anesthésie générale doit être réalisée, une [13] Hein HA. Cardiorespiratory arrest with laryngeal
oedema in pregnancy-induced hypertension. Can
induction séquence rapide est requise avec une Anaesth Soc J 1984 ; 31 : 210–2.
préoxygénation adéquate, le maintien d'une pres- [14] Rocke DA, Scoones GP. Rapidly progressive laryn-
sion cricoïdienne, l'administration de curares geal oedema associated with pregnancy-aggravated
d'action rapide (de préférence la succinylcholine) hypertension. Anaesthesia 1992 ; 47 : 141–3.
et une intubation orotrachéale. Tous les agents [15] Practice guidelines for obstetric anesthesia : an
updated report by the American Society of
anesthésiques peuvent être utilisés en l'absence
Anesthesiologists Task Force on Obstetric
de risque tératogène ou toxique démontré pour Anesthesia. Anesthesiology 2007 ; 106 : 843–63.
le fœtus humain. L'hypoxie, l'hypercapnie et [16] Vanner RG, Goodman NW. Gastro-oesophageal
l'hypocapnie doivent être évitées. L'hypotension reflux in pregnancy at term and after delivery.
maternelle doit être prise en charge de manière Anaesthesia 1989 ; 44 : 808–11.
agressive par le remplissage vasculaire et l'admi- [17] Levy DM, Williams OA, Magides AD, Reilly CS.
Gastric emptying is delayed at 8–12 weeks' gestation.
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15
Pathologies maternelles et grossesse

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16
Maladies de système Chapitre 2

PLAN D U C H A P IT RE Impact de la grossesse sur le syndrome de Gougerot-Sjögren


Présentation de la pathologie Avis préconceptionnel
Suivi de grossesse
Avis préconceptionnel
Post-partum
Risques pour la mère, pour la grossesse et pour le fœtus
Anticorps anti-SSA/Ro et anti-SSB/La Présentation de la pathologie
Conduite à tenir pratique Avis préconceptionnel et suivi de grossesse
Traitement Risques et conséquences de la MB sur la grossesse (mère
Traitement du lupus et fœtus) et vice versa
Présence d'un anticorps anti-SSA et/ou anti-SSB Traitement
Présence d'une biologie ou d'un syndrome des Particularités du suivi obstétrical et de l'accouchement
antiphospholipides
Suivi en post-partum
Accouchement
Influence de la grossesse sur la myasthénie
Suivi en post-partum
Influence de la myasthénie sur le fœtus, l'accouchement,
Quand rechercher une biologie antiphospholipides
le nouveau-né, l'allaitement
chez une femme enceinte ?
Le fœtus
Manifestations obstétricales du syndrome des L'accouchement
antiphospholipides Le nouveau-né
Fausses couches spontanées précoces répétées L'allaitement
(< 10 SA) et morts fœtales
Conséquences du traitement
Pré-éclampsie
HELLP syndrome Conclusion
Retard de croissance intra-utérin, prématurité Présentation de la pathologie
Thrombose maternelle, syndrome catastrophique des Critères diagnostiques
antiphospholipides Atteintes cliniques
Infertilité Phénomène de Raynaud
Facteurs pronostiques obstétricaux Manifestations cutanées
Facteurs cliniques Manifestations pulmonaires
Facteurs biologiques Manifestations digestives
Facteurs échographiques Atteinte cardiaque
Atteinte rénale
Traitement
Traitement en cas d'antécédent de FCS à répétition Fertilité
Traitement en cas d'antécédent de mort fœtale, Avis conceptionnel
de pré-éclampsie ou d'hématome rétroplacentaire Effets de la sclérodermie systémique sur la grossesse
Traitement en cas d'antécédent de thrombose Fausses couches et avortements spontanés
Traitement chez les femmes ayant une biologie Prématurité
© 2014, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés

antiphospholipides isolée Retard de croissance fœtale


Gestion du péri-partum en cas de SAPL thrombotique Nouveau-nés de faible poids
Surveillance Pathologie placentaire
Conclusion Autres complications
Pathologies maternelles et grossesse

Données générales Effets de la grossesse sur la sclerodermie systemique


Atteintes cutanées, microcirculatoires, digestives,
Impact de la PR sur la grossesse
cardiaques et pulmonaires
Impact de la grossesse sur la PR Hypertension artérielle pulmonaire
Avis préconceptionnel Crise rénale sclérodermique
Suivi et traitement pendant la grossesse Prise en charge de la grossesse
Post-partum Rôle du médecin spécialiste de la SSc
Rôle de l'obstétricien spécialisé
Données générales
Rôle de l'anesthésiste
Impact du syndrome de Gougerot-Sjögren sur la grossesse
Suivi en post-partum

17
Pathologies maternelles et grossesse

2.1. Lupus érythémateux disséminé


G. Guettrot-Imbert, V. Le Guern, V. Tsatsaris, N. Costedoat-Chalumeau

Points clés Présentation de la pathologie


 La grossesse chez une patiente lupique
doit être planifiée. La consultation précon- La prévalence de cette maladie rare est estimée à
ceptionnelle permet d'évaluer les contre-­ 40/100 000. Le tableau clinique très polymorphe
indications éventuelles et les risques selon le peut comporter des manifestations dermatolo-
profil ­clinique et biologique de la patiente. giques, rhumatologiques, rénales, neurologiques,
Elle permet d'adapter le traitement. psychiatriques, pleurales et/ou péricardiques. Les
 La grossesse est une période à risque de anomalies biologiques sont dominées par la pré-
poussée lupique, en particulier rénale.Elle sence d'une hypocomplémentémie, de facteurs
doit être débutée à distance d'une pous- anti-nucléaires, d'anticorps anti-ADN double brin
sée, dans un délai minimum de 6 à 12 mois, et/ou anti-nucléosomes. Son évolution se caracté-
notamment en cas d'atteinte rénale pré- rise par une succession de poussées et de périodes
existante. de rémission, de durée et de qualité variables.La
 Une surveillance régulière permet un mortalité est actuellement estimée à 8 % à 10 ans.
dépistage précoce d'une éventuelle poussée La surveillance biologique comporte des examens
et donc une prise en charge thérapeutique usuelsdont la recherche régulière d'une protéi-
plus rapide. nurie et/ou d'une hématurie, mais également des
 La présence d'une biologie antiphosphol­ dosages répétés du complément et des anticorps
ipides (anticorps anticardiolipine, anti-β2GP1,
anti-ADN double brin.
anticoagulant circulant, dissociation TPHA-
La prise en charge thérapeutique est optimisée
VDRL) doit être connue avant la conception,
par une éducation des patients, une photopro-
et le traitement (aspirine, HBPM) adapté
tection stricte etl'utilisation d'une contraception
selon le type d'anticorps et les antécédents.
Un doppler mensuel des artères ombilicale et
adaptée. Les traitements médicamenteux sont
utérines sera réalisé dès 20 SA.
adaptés à l'activité et à la gravité de la maladie. Il
 La présence d'anticorps anti-SSA et/ou anti- s'agit principalement des antipaludéens de syn-
SSB est associée à un risque de bloc auriculo- thèse (hydroxychloroquine essentiellement), des
ventriculaire complet congénital justifiant la corticoïdes et des immunosuppresseurs.
surveillance de l'échographie cardiaque fœtale
tous les 15 jours entre 16 et 24 SA voire toutes
les semaines en cas d'antécédent de BAV ou de
lupus néonatal cutané dans la fratrie.
Avis préconceptionnel
 Un électrocardiogramme doit être réalisé La programmation de la grossesse réduit le risque
chez tout nouveau-né de mère porteuse d'an- de complications maternelles et fœtales, contri-
ticorps anti-SSA et/ou anti-SSB. buant notamment à la diminution des pertes
fœtales et de la prématurité [1]. La consultation
préconceptionnelle permet de dépister les rares
Le lupus systémique (LS) est une maladie auto- contre-indications à la grossesse : poussée lupique
immune qui atteint principalement la femme actuelle ou récente, hypertension artérielle pul-
jeune en âge de procréer. La grossesse, via l'hyper­ monaire, hypertension artérielle (HTA) non
estrogénie physiologique, peut influencer l'acti- contrôlée, valvulopathie mal tolérée, insuffisance
vité du lupus et être responsable de complications cardiaque avec une fraction d'éjection inférieure
maternelles et fœtales. Sa prise en charge optimale à 30 %. Une clairance de la créatinine inférieure à
nécessite une collaboration étroite entre les diffé- 40 mL/min n'est pas une contre-indication abso-
rents intervenants (médecin interniste ou rhuma- lue, la possibilité d'une grossesse devant être dis-
tologue, obstétricien, anesthésiste et pédiatre). cutée avec les néphrologues [2].

18
Chapitre 2. Maladies de système

Les modalités du traitement et du suivi multi­


disciplinaire sont définies en fonction des
Risques pour la mère,
risques potentiels pour le fœtus et pour la mère. pour la grossesse et pour le fœtus
Ces risques sont essentiellement déterminés par
l'histoire clinique médicale et obstétricale de la Trois types de risque sont à considérer : le risque
patiente, son profil biologique et immunologique. lié au lupus, celui lié à l'éventuelle présence d'anti-
Les principaux facteurs de risques sont : la notion corps anti-SSA ou anti-SSB et enfin celui lié à la
de complications obstétricales antérieures, une présence d'anticorps antiphospholipides [4]. Ce
poussée de moins de 6  mois, la nécessité d'une dernier point est traité dans le chapitre corres-
corticothérapie supérieure à 10 mg par jour, une pondant.
insuffisance d'organe (cardiaque, rénale, pulmo- Un lupus actif en début de grossesse augmente
naire en particulier), une hypertension artérielle, très nettement le risque de poussée en cours de
une biologie antiphospholipides ou un syndrome grossesse et expose à une augmentation de la
des antiphospholipides (SAPL, voir le chapitre mortalité fœtale et périnatale (risque multiplié
correspondant), en particulier s'il existe un anté- par trois) [5–7]. Les taux de prématurité (surtout
cédent de thrombose, un anticorps anti-SSA ou induite) et de retard de croissance in utero (RCIU)
anti-SSB. sont également plus importants [5]. Par ailleurs,
Si la grossesse peut être envisagée, les médi- les corticoïdes introduits ou augmentés en cours
caments déconseillés ou interdits pendant la de grossesse en raison d'une poussée génèrent
grossesse sont arrêtés et remplacés si besoin. Les également des risques de complication.
informations sur les précautions d'emploi des dif- Les patientes avec un antécédent de néphropathie
férents traitements pendant la grossesse et l'allai- lupique sont à plus haut risque de poussée au cours
tement sont disponibles sur le site du CRAT [3]. de la grossesse [8] et justifient une surveillance
Une supplémentation en folates est indis- étroite. Elles ont notamment un risque plus élevé de
pensable en cas de traitement antérieur par développer une HTA ou une pré-éclampsie [8].
méthotrexate ou d'anémie hémolytique même Le risque de poussée de la maladie est qua-
compensée,afin de diminuer le risque d'anomalie siment identique quelque soit le trimestre de la
de fermeture du tube neural. La fonction thyroï- grossesse et persiste au cours du post-partum [5].
dienne doit être évaluée. Si les manifestations articulaires sont moins fré-
Le tableau  2.1 synthétise les examens qui quentes, les manifestations rénales sont plus fré-
peuvent être demandés lors de cette consultation. quentes et plus sévères.
À côté du risque de poussée rénale, la gros-
sesse, du fait d'une augmentation importante du
Tableau 2.1. Évaluation biologique débit cardiaque, peut accélérer la dégradation
lors de la consultation préconceptionnelle. de la fonction rénale, particulièrement chez les
patientes avec antécédent de néphrite lupique.
NFS Ceci est encore plus vrai lorsqu'il existe une
TCA insuffisance rénale séquellaire [8]. Par ailleurs,
une insuffisance rénale chronique expose en elle-
Anticoagulant circulant, anticorps anticardiolipine
même au risque de pertes fœtales précoces ou tar-
et anti-β2GP1, TPHA-VDRL
dives, de RCIU [9] et de prématurité [8].
Transaminases
Créatinine Anticorps anti-SSA/Ro
Sédiment urinaire : leucocyturie, hématurie et anti-SSB/La
Ratio protéinurie/créatinurie ou protéinurie des 24 h
La présence d'anticorps maternels anti-SSA/Ro
Anticorps anti-ADN natifs, complément (fraction C3) et anti-SSB/La peut être responsable d'un « lupus
Anticorps anti-SSA et anti-SSB néonatal » chez le fœtus ou le nouveau-né. Sa gra-
TSH, anticorps antithyroperoxydase vité est liée à l'atteinte cardiaque, la plus fréquente
étant le bloc auriculo-ventriculaire congénital
Sérologies VIH, VHB, toxoplasmose et rubéole
(BAV) survenant sur cœur sain et défini par un

19
Pathologies maternelles et grossesse

diagnostic in utero ou pendant le premier mois de Tableau 2.2. Surveillance d'une grossesse


vie. Le risque de survenue est de 1 à 2 % chez les lupique.
femmes avec anti-SSA et/ou anti-SSB en l'absence
d'antécédent. Il est de l'ordre de 17 % en cas d'anté- Clinique Poids, PA, BU +++
cédent de BAV dans la fratrie [10, 11]. Ce trouble de HTA : PAS ≥ 140 ou PAD ≥ 90 mmHg
la conduction cardiaque fœtal est le plus souvent Articulations
découvert entre 20 et 24 SA au cours d'une écho- Lésions cutanées
graphie systématique ou du fait de la découverte
d'une bradycardie fœtale à l'auscultation. Il est Ulcérations buccales
le plus souvent complet et irréversible,parfois du Alopécie
premier ou second degré ou spontanément réver- Œdèmes des membres inférieurs
sible [12]. La mortalité est évaluée à 17 %, dont un Douleurs thoraciques, barre
tiers in utero [10]. La présence d'une anasarque épigastrique
ou d'une fibroélastose endomyocardique est un
Céphalées, acouphènes, phosphènes
facteur de risque de décès. Soixante pour cent des
enfants atteints nécessitent l'implantation d'un Biologie NFS plaquettes
pacemaker au cours de la période néonatale [10]. Créatininémie
Des fibroélastoses endomyocardiques sans BAV Uricémie
associé ont également été rapportées. Leur pronos-
Transaminases
tic est bon à moyen terme en l'absence d'atteinte
étendue du ventricule gauche [13] et la corticothé- Haptoglobine
rapie ne semble pas efficace [13, 14]. Cette fibroé- Protéinurie
lastose endomyocardique est possiblement un C3 (voire CH50, C4)
élément déterminant dans la survenue de cardio­
myopathies tardives chez certains enfants issus Anticorps anti-ADN
de mères avec anticorps anti-SSA [11, 15]. Comme Glycémie en particulier si corticothérapie
pour le BAV, la fibroélastose endomyocardique Échographie Échographie fœtale trimestrielle
peut être le motif de découverte des anticorps chez Si anticorps antiphospholipides ou
la mère, qu'elle soit symptomatique ou non. autre situation à risque de RCIU ou de
D'autres manifestations sont décrites : l'atteinte pré-éclampsie : doppler utérin à 20 SA à
cutanée du lupus néonatal touche généralement répéter mensuellement si anomalie
les zones photoexposées, l'atteinte péri-oculaire Si anticorps anti-SSA : échographie
étant fréquente. Les lésions guérissent spontané- cardiaque fœtale tous les 15 jours
ment sans séquelles dans les trois quarts des cas entre 16 et 24 SA (toutes les semaines
ou laissent un trouble de la pigmentation. si antécédents de BAV ou autre
Il existe exceptionnellement des manifestations manifestation de lupus néonatal)
hématologiques, hépatiques et neurologiques.
Un observatoire français des lupus néonataux a BAV : bloc auriculo-ventriculaire, C3 : fraction C3 du
été institué sous l'égide de la Société Nationale complément, PA : pression artérielle, BU : bandelette urinaire,
Française de Médecine Interne (contact : nathalie. HTA : hypertension artérielle, PAS : pression artérielle systolique,
PAD : pression artérielle diastolique, RCIU : retard de croissance
costedoat@gmail.com). in utero, SA : semaines d'aménorrhée.

Conduite à tenir pratique On recherchera systématiquement des signes


évocateurs de poussée lupique, de pré-­éclampsie
Le suivi de la grossesse doit être multidiscipli- ou de syndrome HELLP. Les signes d'activité
naire. Il comporte une évaluation clinique, bio- lupique sont parfois difficiles à reconnaître  :
logique et échographique régulière (tableau  2.2). une asthénie, une alopécie, des douleurs articu-
Cette surveillance est généralement mensuelle laires modérées, un érythème malaire ou pal-
voire plus rapprochée en fin de grossesse. maire, un syndrome du canal carpien peuvent

20
Chapitre 2. Maladies de système

être observés physiologiquement au cours


d'une grossesse. Des échelles d'activité du lupus
Traitement
ont été adaptées à la situation de la grossesse
(SLEPDAI) [16].
Traitement du lupus
Les prélèvements biologiques recherchent une Le plus souvent, on peut maintenir et adapter
activité de la maladie lupique (hypocomplémen- le traitement antérieur. Les patientes reçoivent
témie, taux élevé d'anticorps anti-ADN natif) et dans la majorité des cas de l'hydroxychloroquine,
des stigmates biologiques de syndrome HELLP. ­parfois des corticoïdes dont la posologie est idéa-
Il peut être difficile de différencier une poussée lement égale ou inférieure à 10 mg/j. Lorsque l'uti-
rénale d'une pré-éclampsie, ces deux complica- lisation d'un immunosuppresseur est nécessaire,
tions pouvant coexister. Il est parfois nécessaire l'azathioprine est la molécule de choix. L'aspirine
d'aller jusqu'à la biopsie rénale lorsque le stade de à dose antiagrégante est indiquée lorsque la bio-
la grossesse ne permet pas d'envisager un déclen- logie antiphospholipides est positive, maiségale-
chement sereinement. ment en cas d'antécédent de glomérulonéphrite
La survenue d'une thrombopénie doit faire lupique. Par extrapolation, l'aspirine est prescrite
évoquer la survenue d'un syndrome HELLP, par certains de manière empirique chez toutes les
d'autant plus qu'il existe une biologie anti- femmes lupiques enceintes.
phospholipides associée. Les diagnostics dif- En cas de poussée rénale lupique, les moyens
férentiels sont nombreux (voir le chapitre 10) : thérapeutiques sont restreints au cours de la gros-
stéatose hépatique aiguë gravidique, purpura- sesse : hydroxychloroquine, corticothérapie par
thrombopénique immunologique, infections, voie intraveineuse puis orale avec une décroissance
­m icro­a ngiopathie thrombotique,  ­purpura rapide pour minimiser le risque de complications
thrombotique thrombocytopénique, ­coagulation et azathioprine. Cette situation survient fréquem-
intravasculaire disséminée (CIVD), médica- ment en début de grossesse dans des situations de
ments, carence vitaminique (B12 notamment). La rupture de traitement et peut faire discuter une
survenue d'un purpura thrombopénique immu- interruption médicale de la grossesse. Cependant,
nologique est toujours possible. La thrombopé- dans notre expérience, une nette amélioration de
nie gestationnelle est la cause la plus fréquente l'adhésion des patientes au traitement au cours de
de thrombopénie au cours de la grossesse mais la grossesse permet généralement une issue favo-
reste un diagnostic d'exclusion dans le contexte rable à ces grossesses à haut risque. Le recours à
du lupus [17]. des équipes habituées à ce genre de situation nous
La surveillance échographique repose sur les paraît alors indispensable.
trois échographies trimestrielles recommandées
en France. Une analyse de la croissance fœtale et Présence d'un anticorps
des dopplers ombilicaux et utérins sera réalisée de
façon mensuelle à partir du 4e mois, notamment
anti-SSA et/ou anti-SSB
chez les patientes ayant une biologie antiphospho- En présence d'un anticorps anti-SSA et/ou anti-
lipide ou un SAPL. Des stigmates d'insuffisance SSB, le risque de BAV est faible et aucun traite-
placentaire seront recherchés : diminution du ment n'est recommandé, seule une surveillance
volume du liquide amniotique, retard de crois- est conseillée.
sance intra-utérin (RCIU). Le traitement curatif du BAV complet est basé
En présence d'anticorps anti-SSA et/ou sur les corticoïdes fluorés qui semblent cependant
anti-SSB, une échographie cardiaque fœtale principalement efficaces sur les BAV incomplets
est actuellement proposée tous les 15  jours, et sur la myocardite. La bêtaméthasone est préfé-
entre 16 et 24  SA. Cette surveillance doit être rée à la dexaméthasone qui entraînerait un risque
hebdomadaire en cas d'antécédent de BAV ou de leucomalacie périventriculaire chez l'enfant.
de lupus néonatal cutané dans la fratrie. La En raison d'une efficacité inconstante, il est
fibroélastose endomyocardique doit être évo- recommandé de les arrêter si aucune amélioration
quée devant une hyperéchogénicité myocar- n'est objectivée compte tenu des effets secondaires
dique fœtale [13]. potentiels. Les agonistes bêta-adrénergiques sont

21
Pathologies maternelles et grossesse

parfois utilisés pour accélérer la fréquence car- Concernant l'allaitement, la supplémentation


diaque fœtale malgré une efficacité incertaine. en calcium et en vitamine D doit être systéma-
La digoxine et le furosémide peuvent être discu- tique, en particulier en cas de traitement par hépa-
tés lorsqu'il existe un tableau d'anasarque fœtale. rine de bas poids moléculaire et/ou corticoïdes.
En présence d'une péricardite, d'une ascite, d'une L'hydroxychloroquine peut être poursuivie sans
diminution de la fraction de raccourcissement, risque de complications notamment oculaires
d'une régurgitation valvulaire ou de nombreuses chez l'enfant [20]. La prise d'anti-inflammatoire
extrasystoles ventriculaires et si le terme de la non stéroïdien juste après la tétée réduit son
grossesse le permet, la naissance doit être plus absorption par l'enfant [3, 21]. L'aspirine peut être
précoce afin de procéder à l'implantation rapide utilisée à dose antiagrégante [3, 21]. Malgré un
d'un pacemaker. Une césarienne est généralement passage faible des corticoïdes dans le lait mater-
programmée compte tenu de l'impossibilité du nel, il est recommandé d'espacer l'allaitement de
monitoring fœtal pendant le travail. 3 à 4  heures après la prise maternelle lorsque la
En prévention secondaire, différents traite- posologie est supérieure à 50 mg/j [3, 21]. Concer-
ments ont été essayés sans efficacité en dehors nant les antivitamines K, seule la coumadine est
de l'hydroxychloroquine qui semble diminuer le autorisée sous réserve de l'administration régu-
risque de développement de BAV chez les enfants lière de vitamine K chez le nourrisson à raison
issus de fratrie avec BAV et nés de femmes ayant de 2 mg par semaine par voie orale [21]. L'allaite-
des anticorps anti-SSA/Ro ou anti-SSB/La [18]. ment n'est pas recommandé lors des traitements
par immunosuppresseurs compte tenu du peu
Présence d'une biologie ou d'un de données disponibles et du risque de déplétion
lymphocytaire chez l'enfant [21]. Concernant plus
syndrome des antiphospholipides particulièrement l'azathioprine, il n'y a pas de
Voir le chapitre 10 de cet ouvrage. consensus, mais l'allaitement sous ce traitement
est de plus en plus fréquemment autorisé [21].
Accouchement
Références
L'accouchement est souvent programmé aux alen- [1] Clark CA, Spitzer KA, Laskin CA. Decrease in pre-
tours de 38 SA, voire plus tôt selon les antécédents gnancy loss rates in patients with systemic lupus
de la patiente et le risque de pré-éclampsie. Dans erythematosus over a 40-year period. J Rheumatol
les situations très calmes et en l'absence de bio­ 2005 ; 32 : 1709–72.
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terme sans déclenchement est possible. teux systémique. Protocole national de diagnostic et
de soins. Janvier 2010. www.has-sante.fr/portail/
L'aspirine est généralement interrompue vers jcms/c_931697/fr/ald-n-21-lupus-erythemateux-
36 SA afin de permettre une analgésie péridurale systemique.
dans de bonnes conditions (même si sa poursuite [3] Le CRAT. http://www.lecrat.org/Accès 2014.
n'est pas une contre-indication à ce geste) ou seu- [4] Costedoat-Chalumeau N, Guettrot-Imbert G,
lement 24 à 48 heures chez les patientes ayant un Leguern V, Leroux G, Le Thi Huong D, Wechsler B,
antécédent de thrombose artérielle ou de syn- et al. Grossesse et syndrome des antiphospholipides.
Rev Med Interne 2012 ; 33 : 209–16.
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justifie la réalisation d'un électrocardiogramme patients with systemic lupus erythematosus. Lupus
chez le nouveau-né [19]. 2011 ; 20 : 829–36.

22
Chapitre 2. Maladies de système

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2.2. Grossesse et syndrome des antiphospholipides


N. Costedoat-Chalumeau, G. Guettrot-Imbert, V. Le Guern,
O. Picone, J.-E. Kahn

Points clés  Syndrome catastrophique des antiphos-


 Il n'est pas justifié de rechercher une bio- pholipides : thromboses multiples atteignant
logie antiphospholipides (APL) chez toutes avec prédilection la microcirculation condui-
les femmes enceintes mais nécessaire chez les sant souvent à un tableau de défaillance
patientes ayant un lupus connu ou une ano- multiviscérale.
malie clinique ou biologique faisant évoquer  Le traitement recommandé est le plus sou-
un SAPL. vent une association aspirine/HBPM à dose
 Le taux de grossesses menées avec succès préventive
est actuellement supérieur à 70 %.

23
Pathologies maternelles et grossesse

Les critères internationaux utilisés pour définir faibles, sans association démontrée à un mauvais
le syndrome des antiphospholipides (SAPL) sont pronostic obstétrical [2].
définis dans le tableau 2.3 [1]. Sa recherche est nécessaire chez les patientes
ayant un lupus connu ou une anomalie clinique ou
biologique faisant évoquer un SAPL. La possibilité
Quand rechercher une biologie d'un SAPL séronégatif doit être envisagée [3].
antiphospholipides chez une
femme enceinte ?
Manifestations obstétricales du
Il n'est pas justifié de rechercher une biologie syndrome des antiphospholipides
antiphospholipides (APL) chez toutes les femmes
enceintes : les APL sont présents chez environ 3 à Les complications maternelles sont les événe-
5 % de la population féminine à des taux souvent ments thromboemboliques, la pré-éclampsie,
l'éclampsie, l'hématome rétroplacentaire, le
HELLP syndrome (Hemolysis, Elevated Liver
Tableau 2.3. Consensus international
enzymes, Low Platelet count), le syndrome
sur les critères de classification du SAPL [1].
catastrophique des antiphospholipides (CAPS).
Critères cliniques Les risques fœtaux sont les fausses couches
spontanées, la mort fœtale, le retard de crois-
1. Thrombose vasculaire (artérielle, veineuse
ou microcirculatoire)
sance intra-utérin (RCIU) et la prématurité [4].
≥ 1 épisode clinique confirmé par l'imagerie
ou l'histologie à l'exception des phlébites superficielles Fausses couches spontanées
2. Morbidité obstétricale
précoces répétées (< 10 SA)
≥ 1 mort fœtale inexpliquée d'un fœtus
morphologiquement normal à partir de 10 SA et morts fœtales
OU En cas de trois fausses couches spontanées pré-
≥ 1 naissance prématurée d'un nouveau-né coces (FCS) consécutives, 10 à 20 % des femmes
morphologiquement normal avant la 34e semaine ont une biologie APL [4].
d'aménorrhée due à une pré-éclampsie sévère ou une
insuffisance placentaire*
OU Pré-éclampsie
≥ 3 fausses couches consécutives inexpliquées avant La positivité de la biologie APL augmente signifi-
10 SA, après exclusion des causes anatomiques,
hormonales et chromosomiques. cativement le risque de pré-éclampsie et d'insuf-
fisance placentaire. Le caractère précoce (dès 15 à
Critères biologiques
16 SA) ou sévère de la pré-éclampsie est évocateur
1. Anticorps anticardiolipine IgG et/ou M, à un titre d'un SAPL [5].
moyen ou élevé (> 40 GPL ou MPL ou > 99e percentile Chez des patientes ayant un SAPL thrombo-
par une méthode standardisée ELISA)
tique ou associé à un lupus, une HTA ou pré-
2. Anticoagulant circulant de type lupique présent dans éclampsie est observée dans 32 à 50  % des cas.
le plasma selon les recommandations internationales
Ce risque apparaît plus faible chez les patientes
(ISTH)
ayant un SAPL obstétrical caractérisé par des
3. Anticorps anti-bêta2 glycoprotéine 1 IgG et/ou M
FCS répétées [4].
à un titre > 99e percentile, par une méthode
standardisée ELISA.
* L'insuffisance placentaire correspond à la présence d'un retard HELLP syndrome
de croissance in utero, d'un oligoamnios, d'anomalies du doppler
ombilical ou du rythme cardiaque fœtal. L'incidence du HELLP syndrome au cours du
Il suffit d'un critère clinique et d'un critère biologique avec les SAPL est difficile à estimer. Il est souvent plus pré-
restrictions suivantes : le critère biologique doit être présent sur
2 examens au moins à 12 semaines d'intervalle, entre coce et plus sévère [6] et peut être un des modes de
12 semaines et 5 ans après l'événement clinique. révélation du SAPL.

24
Chapitre 2. Maladies de système

Retard de croissance Facteurs biologiques


intra-utérin, prématurité La présence d'un anticoagulant circulant est un
Les insuffisances placentaires avec RCIU justi- élément de mauvais pronostic avec 39  % de com-
fiant un déclenchement de l'accouchement sont plications obstétricales versus 3 % chez les patientes
fréquemment rapportées. La prématurité est le sans anticoagulant circulant [12]. La présence d'une
plus souvent induite, avec une fréquence variant triple positivité APL (anticorps anti-cardiolipine +
de 32 à 65 % [4]. anticorps anti-bêta2 GP1 + anticoagulant circu-
lant) est un facteur de mauvais pronostic [13].
En revanche, aucun facteur prédictif clinique
Thrombose maternelle, ou immunologique de la morbidité ou de la mor-
syndrome catastrophique talité obstétricale ne ressort du registre européen
de 1 000 SAPL [14].
des antiphospholipides
Ce syndrome est caractérisé par l'apparition de Facteurs échographiques
thromboses multiples atteignant avec prédilec-
tion la microcirculation conduisant souvent à La présence d'un index de résistance utéro-­
un tableau de défaillance multiviscérale [7]. Un placentaire élevé et la persistance d'une incisure
HELLP est associé dans 53 % des cas et un infarc- proto­diastolique (notch) ont un intérêt pronos-
tus placentaire dans 27 %. La mortalité maternelle tique dans le SAPL [11, 15, 16].
était de 46  % et la mortalité fœtale de 54  % [7].
Sur 13 cas, seules quatre grossesses ont abouti à
la naissance d'un enfant vivant sans aucun décès Traitement
maternel [8].
Soixante-dix pour cent des grossesses avec SAPL
donnent lieu à la naissance d'un enfant vivant
Infertilité lorsque la prise en charge est adaptée [4, 17]. Une
consultation préconceptionnelle est souhaitable
Il n'y a pas de lien démontré entre infertilité et
afin d'adapter les traitements et d'organiser le
SAPL [9].
suivi multidisciplinaire précoce et par des profes-
sionnels habitués.

Facteurs pronostiques Traitement en cas d'antécédent


obstétricaux de FCS à répétition
L'association aspirine/héparine non fractionnée
Facteurs cliniques réduit les pertes fœtales, alors que les corticoïdes
Les patientes avec antécédent de thrombose, de et les immunoglobulines intraveineuses n'ont
mort fœtale ou de prématurité liée à une insuf- pas démontré leur efficacité [18]. Il n'y avait pas
fisance placentaire ont un risque plus élevé de différence entre héparine non fractionnée et
d'accidents obstétricaux que celles avec anté- héparine de bas poids moléculaire (HBPM) en
cédents de fausses couches à répétition, ceci association avec de l'aspirine [4].
malgré l'optimisation du traitement en fonc- L'association héparine/aspirine permet la nais-
tion des risques [10–13]. Les patientes ayant un sance d'enfants vivants dans 74 % des cas versus
lupus associé sont plus à risque de complica- 56  % sous aspirine seule chez les patientes avec
tions [10, 12, 13]. pertes fœtales répétées et biologie APL sans lupus
Les patientes ayant un SAPL obstétrical carac- associé [19]. Dans les situations d'échec sous aspi-
térisé par des FCS récurrentes ont habituellement rine/héparine, Bramham et al. ont rapporté l'inté-
un bon pronostic passé le 1er trimestre, peu d'acci- rêt de l'adjonction de petites doses de corticoïdes
dents du 2e ou 3e trimestre et un taux de prématu- (10 mg par jour) au cours du 1er trimestre et ceci
rité beaucoup plus faible [10]. même en cas de SAPL primaire [20].

25
Pathologies maternelles et grossesse

Il a été démontré récemment que l'hydroxychlo- Enfin, dans les situations plus complexes (âge
roquine (Plaquénil®) a un rôle préventif dans la maternel avancé ou grossesse difficilement obte-
survenue de FCS [21] et peut être ajoutée chez les nue par aide médicale à la procréation), les théra-
patientes ayant un SAPL primaire avec thromboses peutiques proposées sont discutées au cas par cas.
récidivantes sous traitement anticoagulant [17].
Gestion du péri-partum
Traitement en cas d'antécédent
en cas de SAPL thrombotique
de mort fœtale, de pré-éclampsie
ou d'hématome rétroplacentaire L'accouchement est programmé aux alentours de
38 SA. L'aspirine est généralement interrompue
La plupart des experts recommandent une associa- entre 36 et 37 SA pour permettre une analgésie
tion héparine/aspirine [17]. En pratique, chez une péridurale dans de bonnes conditions.
patiente ayant un SAPL avec événements obsté- Nous avons observé des tableaux de CAPS dans
tricaux antérieurs survenus en l'absence de traite- la période d'arrêt de l'aspirine, notamment chez
ment, nous proposons l'association aspirine/HBPM des patientes ayant un SAPL avec antécédent de
à dose préventive (énoxaparine-Lovénox® 0,4 mL/ thrombose artérielle voire veineuse, ce qui nous
jour). Chez une patiente qui a eu une perte fœtale ou conduit à limiter au maximum l'arrêt de l'aspirine
une autre complication obstétricale avec cette asso- chez ces patientes.
ciation, une héparinothérapie par HBPM en deux L'héparine doit être uniquement suspendue
injections quotidiennes peut être proposée. Ces pour l'accouchement et reprise aussitôt après en
pratiques restent bien sûr à adapter au cas par cas. raison de risque thrombotique du post-partum.
Un relais par héparine non fractionnée en fin de
Traitement en cas d'antécédent grossesse permet de raccourcir la fenêtre d'arrêt
de thrombose de l'anticoagulation [24]. La durée de cette fenêtre
thérapeutique va dépendre du niveau de risque,
En dehors de la grossesse, les patientes ayant un SAPL
donc du type d'antécédents thrombotiques.
avec thrombose veineuse ou artérielle reçoivent un
En post-partum, les patientes ayant une indica-
traitement au long cours par anti-­vitamine K (AVK).
tion aux anticoagulants au long cours sont traitées
Les AVK doivent être remplacées par les HBPM et
par HBPM à dose curative puis, assez rapidement,
l'aspirine dès le début de grossesse, du fait du risque
par AVK. La fluindione (Préviscan®) est contre-
important d'embryopathie [22].
indiquée, mais l'allaitement sous warfarine (Cou-
L'énoxaparine est la molécule la plus souvent
madine®) ou acénocoumarol (Sintrom®) est possible,
utilisée en France. L'objectif est l'obtention d'une
sous réserve d'un apport régulier de vitamine K
activité anti-Xa efficace (entre 0,7 et 1 UI/mL de
chez l'enfant (2 mg par voie orale par semaine) [22].
plasma). Pour simplifier le traitement, certains
Pour les patientes n'ayant pas d'indication à une
remplacent l'énoxaparine à dose curative par la tin-
anticoagulation prolongée (SAPL avec manifesta-
zaparine (Innohep®) ou la nadroparine (Fraxodi®).
tions obstétricales seules), une HBPM préventive est
prescrite au cours des 6 semaines du post-partum
Traitement chez les femmes ayant [17]. Il est habituellement proposé ensuite la pour-
une biologie antiphospholipides suite d'un traitement par faibles doses d'aspirine en
isolée prévention du risque thrombotique [2, 17, 25].
Il n'y a pas d'étude randomisée sur l'aspirine chez
les femmes asymptomatiques et sans antécédent
obstétrical ou thrombotique particulier ayant des Surveillance
APL persistants. Si cette biologie est découverte
chez une patiente ayant un lupus systémique, l'as- Le suivi de ces grossesses à risque repose sur une
pirine paraît justifiée [17]. L'hydroxychloroquine, prise en charge multidisciplinaire, associant obs-
maintenue au cours de la grossesse pour prévenir tétricien, médecin interniste ou rhumatologue, et
le risque de poussées de lupus, a également l'inté- anesthésiste. Un suivi mensuel est justifié, plus
rêt d'avoir un effet antithrombotique [17, 23]. rapproché en fin de grossesse [17].

26
Chapitre 2. Maladies de système

Tableau 2.4. Proposition de prise en charge des grossesses avec biologie antiphospholipides


ou syndrome des antiphospholipides.

Biologie APL ATCD ATCD de Traitement pendant Post-partum


obstétricaux thrombose la grossesse
Oui Non Non Aspirine seule HBPM à dose préventive
(4 à 6 semaines)
Oui Oui Non Aspirine + HBPM à dose HBPM à dose préventive
préventive* (4 à 6 semaines)
Oui Oui ou non Oui Aspirine + HBPM (curative)** Poursuite HBPM avec relais
AVK par warfarine***
* Par exemple : énoxaparine (Lovénox®) 0,4 mL par jour.
** Dans le cas particulier de patientes qui ont un SAPL avec antécédent de thrombose mais ne relevant pas d'un traitement à vie
(thrombose ancienne, distale ou avec un facteur déclenchant qui n'est plus présent), il est possible de donner une dose d'énoxaparine
à une posologie moins forte. L'énoxaparine ou la tinzaparine (Innohep®) sont utilisables, par exemple.
*** L'allaitement sous warfarine (Coumadine®) ou acénocoumarol (Sintrom®) est possible, (avec apport de vitamine K chez l'enfant
2 mg par semaine). La fluindione (Préviscan®) est contre-indiquée.
ATCD : antécédents, HBPM : héparine de bas poids moléculaire.

Le traitement par HBPM ne nécessite plus de sur- [3] Rodriguez-Garcia JL, Bertolaccini ML, Cuadrado MJ,
veillance des plaquettes selon les recommandations Sanna G, Ateka-Barrutia O, Khamashta MA. Clinical
manifestations of antiphospholipid syndrome (APS)
de l'Afssaps en 2009 [26]. Si une HBPM est utilisée
with and without antiphospholipid antibodies (the so-
à dose curative, l'activité anti-Xa peut être surveil- called 'seronegative APS'). Ann Rheum Dis 2011 .
lée en vue d'adapter les doses [27]. Les échographies [4] Costedoat-Chalumeau N, Guettrot-Imbert G,
avec doppler sont généralement réalisées tous les Leguern V, Leroux G, Le Thi Huong D, Wechsler B,
mois à partir de 4 mois, en rappelant que l'anoma- et al. Grossesse et syndrome des antiphospholipides.
lie du doppler utérin du 2e trimestre est un élément Rev Med Interne 2012 ; 33 : 209–16.
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[6] Le Thi Huong D, Tieulie N, Costedoat N, Andreu MR,
Conclusion Wechsler B, Vauthier-Brouzes D, et al. The HELLP
syndrome in the antiphospholipid syndrome  :
Le taux de grossesses menées avec succès est retrospective study of 16 cases in 15 women. Ann
Rheum Dis 2005 ; 64 : 273–8.
actuellement supérieur à 70 %. Cette amélioration [7] Gomez-Puerta JA, Cervera R, Espinosa G, Asherson RA,
du pronostic s'explique par une amélioration glo- Garcia-Carrasco M, da Costa IP, et  al. Catastrophic
bale des connaissances de la pathologie par les dif- antiphospholipid syndrome during pregnancy and
férents intervenants, une meilleure anticipation puerperium : maternal and fetal characteristics of 15
(consultation préconceptionnelle) et une prise cases. Ann Rheum Dis 2007 ; 66 : 740–6.
[8] Hanouna G, Morel N, Le Thi Huong D, Josselin L,
en charge multidisciplinaire de ces grossesses à
Vauthier-Brouzes D, Saadoun D, et al. Catastrophic
risque et un traitement reposant sur l'association antiphospholipid syndrome and pregnancy : an
aspirine/héparine (tableau 2.4). experience of 13 cases. Rheumatology (Oxford)
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27
Pathologies maternelles et grossesse

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2.3. Polyarthrite rhumatoïde et syndrome


de Gougerot-Sjögren
S. Nedellec, R. Fior

Points forts matoire biologique et par des éléments


radiologiques.
 Maladie systémique auto-immune qui se
 La probabilité de poussée inflammatoire
traduit le plus fréquemment par des rhuma-
de la PR est multipliée par deux dans le post-
tismes inflammatoires chroniques.
partum dans les 24 premiers mois comparé
 L'activité de la maladie et l'efficacité de la
aux 24 mois suivants.
prise en charge sont jugées par des éléments
cliniques, par l'intensité du syndrome inflam-

28
Chapitre 2. Maladies de système

Polyarthrite rhumatoïde

Données générales En revanche, la probabilité de poussée inflam-


matoire de la PR est multipliée par deux dans le
La polyarthrite rhumatoïde (PR) est une maladie post-partum dans les 24 premiers mois comparé
systémique auto-immune à forte prédominance aux 24 mois suivants [10].
féminine, qui se traduit le plus fréquemment par L'activité de la maladie et l'efficacité de la prise
des rhumatismes inflammatoires chroniques, en charge sont jugées par des éléments cliniques,
avec une prévalence de 0,2 à 1 % [1, 2]. Même si par l'intensité du syndrome inflammatoire bio-
elle débute le plus souvent en périménopause, la logique et par des éléments radiologiques. Divers
PR peut survenir à tout âge. Une prédisposition scores d'activité existent dont le DAS (Disease
génétique en relation avec le système HLA et des Activity Score).
facteurs environnementaux sont évoqués dans le
déclenchement de la maladie[3].
Les principaux symptômes de la PR sont une
oligo- ou une polyarthrite prédominant en distal, Impact de la PR sur la grossesse
symétrique, d'apparition progressive, avec une (figure 2.1)
synovite et des douleurs d'horaire inflammatoire.
En dehors des nodosités sous-­cutanées (nodules La polyarthrite rhumatoïde a un meilleur pronostic
rhumatoïdes) et du syndrome de Gougerot-­ obstétrical que les autres maladies auto-immunes
Sjögren (SGS) qui peut s'associer, les manifesta- comme lesyndrome des antiphosphol­ ipides
tions extra-articulaires sont rares. Un syndrome (SAPL) ou le lupus [11].
inflammatoire biologique est souvent présent. Au Comme pour toutes les pathologies auto-
plan immunologique, la présence de facteurs rhu- immunes l'issue de grossesse dépend de plusieurs
matoïdes (non spécifiques), mais surtout d'anti- paramètres :
corps anticitrulline (anti-CCP) dont la spécificité • l'activité de la pathologie au moment de la
est meilleure, confirment la « PR séropositive ». conception ;
Les thérapeutiques visent à soulager les douleurs • la sévérité de l'atteinte des organes en rapport
(antalgiques, AINS, corticoïdes, infiltrations) et à avec la pathologie auto-immune ;
ralentir la destruction articulaire et les déforma- • le type d'anticorps circulants ;
tions par un traitement de fond (méthotrexate, • le traitement.
léflunomide, anti-TNFa). Plusieurs de ces théra- Il a été rapporté un risque accru d'infertilité. Dans
peutiques ne sont pas compatibles avec la gros- une récente étude danoise, les femmes ayant une PR
sesse, justifiant une prise en charge conjointe ont plus souvent eu recours à un traitement d'infer-
médicale et obstétricale avant la grossesse. tilité (9,8 % versus 7,6 % dans le groupe contrôle),
Un rôle hormonal dans l'apparition et l'évo- avec 15 % de grossesse dans les 12 mois versus 25 %
lution de la maladie est incontestable. En effet, dans le groupe contrôle [12]. Divers facteurs ont été
les hormones sexuelles féminines stéroïdiennes évoqués : une dysfonction ovulatoire, l'endomé-
sont d'importants immunomodulateurs et triose qui serait plus fréquente en cas de PR asso-
participent à l'apparition de pathologies auto- ciée au syndrome de Gougerot-Sjögren [13, 14], une
immunes, lesquelles se manifestent bien souvent altération des cytokines (IL-6, TNF) et des cellules
après la puberté [4, 5]. Aussi, les modifications T régulatrices [15, 16], une inhibition de l'ovulation
hormonales et immunologiques de la grossesse due aux AINS [17].
et du post-partum influencent ces pathologies Le nombre d'enfants au cours de la vie est dimi-
[6, 7]. La progestérone favorise la stabilisation nuéchez ces femmes ayant une PR par rapport à
de la PR [8] et les cellules immunitaires sont la population générale [18]. Toutefois, il s'agit plus
moins actives pendant la grossesse pour favori- d'un choix personnel que de causes organiques.
ser la tolérance du fœtus « semi-allogénique » [9]. Dans une étude rétrospective ­ interrogeant un

29
Pathologies maternelles et grossesse

Désir de grossesse

SGS primaire SGS secondaire

Ac anti-SSA/SSB négatif Ac anti-SSA/SSB positif Ac anti-SSA/SSB négatif

– Hydroxycholoquine +/- prednisone en prévention – Echo de croissance intermédiaire


Pas de suivi particulier
du BAV – Suivi conjoint obstétricien/interniste
– Echo cœur fœtal hebdomadaire de 16 à 26 SA adapté à l’évolution de la grossesse et
– Echo de croissance intermédiaire si SGS secondaire de la pathologie auto-immune
– Suivi conjoint obstétricien/interniste adapté à associée
l’évolution de la grossesse et de la pathologie auto-
immune associée

• Si apparition d’un BAV (définitif) :

bétaméthasone pour la mère et surveillance spécialisée :

– Surveillance fœtale rapprochée


– Consultation cardio-pédiatre en anténatal
– Risque d’insuffisance cardiaque in utero et de MFIU
– Accouchement en maternité de niveau III
– ECG à la naissance et prise en charge spécialisée
– Risque de décès néonatal

• Surveiller l’apparition du lupus néonatal (transitoire)

Figure 2.1. Polyarthrite rhumatoïde et projet de grossesse.

grand nombre de patientes atteintes de PR [19], grossesse est associée à un taux élevé de cytokines
plus de la moitié a limité le nombre d'enfants pro-inflammatoires dans la circulation mater-
par peur de ne pas être capable de s'en occuper, nelle, contrairement à une grossesse normale.
37  % rapportent une méfiance quant aux pos- Plus le taux d'IL-6 est élevé au premier trimestre,
sibles effets secondaires de leur traitementet plus le poids moyen à la naissance (ajusté pour le
17 % craignent que leur enfant développe une PR. terme et le sexe) est faible, même après régression
Le pronostic obstétrical est bon globalement. logistique ajustant sur des facteurs confondants.
Dans la plupart des cohortes, il n'y a pas d'aug- Il n'a pas été montré de relation avec le taux de
mentation des fausses couches ou pertes fœtales TNFα au 1er trimestre. À l'inverse, une élévation
[11, 20, 21]. Certaines études ont mis en évidence de la cytokine anti-inflammatoire IL-10 est asso-
une petite augmentation de RCIU [20, 22] en ciéeà une augmentation du poids de naissance.
relation avec une maladie active à la concep- Ces cytokines influenceraient la placentation, et
tion. Une hypothèse très intéressante incrimine donc lacroissance fœtaleen agissant sur des fac-
l'influence des cytokines circulantes dans la teurs de croissance placentaires (PlGF, VEGF) et
croissance fœtale [23]. Une PR active en début de sur la dégradation de la matrice extracellulaire.

30
Chapitre 2. Maladies de système

Il a été aussi mis en évidence une légère aug- Th1/Th2 est corrélé à l'augmentation des hormones
mentation significative du risque d'accouchement stéroïdes pendant la grossesse [8, 11] et du PIBF
prématuré compris entre 1,8 et 3 dans certaines « immuno-modulatory protein progesterone-induced
études, non confirmée par d'autres [20, 21, 24]. blocking factor » qui est induit par la progestérone
Il n'y a pas d'augmentation significative du taux [31]. Quant à l'œstradiol, il permet aux cellules
de césarienne, même si l'indication est parfois immunitaires T d'augmenter la sécrétion d'interfé-
posée en raison de douleurs et d'atteinte des arti- ron gamma et d'IL-10 et de diminuer la sécrétion
culations sacro-iliaques. de TNFα et TNFß, contribuant aussi à cet effet anti-
inflammatoire.
Un probable rôle génétique participe à l'amé-
La prise en charge de la PR, comme des autres lioration des symptômes en cours de grossesse
pathologies auto-immunes rhumatismales, s'est en plus des rôles immunitaires et hormonaux.
nettement améliorée grâce aux nouvelles théra- En effet, en cours de grossesse, il a été montré
peutiques, permettant d'assurer une stabilité de un phénomène de régulation de gènes codant
la maladie dès la conception et de mener une notamment pour l'adipocytokine et contri-
grossesse avec un bon pronostic [25]. buant à une amélioration temporaire des symp-
tômes car un phénomène inverse s'observe dans
le post-partum avec une réactivation de ces
Impact de la grossesse sur la PR gènes [32].

Pour les patientes atteintes de PR, en règle Avis préconceptionnel


générale, la grossesse est associée à une amélio-
ration des symptômes (moins de douleurs arti- La programmation de la grossesse permet d'amé-
culaires et d'incapacité fonctionnelle évaluées liorer la prise en charge :
par le score DAS), sauf si la conception a débuté • en évaluant l'activité de la maladie et son degré
sur une pathologie active et non stable [6]. de sévérité ;
• en adaptant le traitement si besoin avec des
molécules non contre-indiquées pendant la
grossesse ;
L'amélioration est de l'ordre de 50 à 80  %  [26]. • en informant la patiente des risques obstétri-
Deux études prospectives incluant plus d'une caux encourus et des évolutions possibles de sa
centaine de grossesses chacune trouvent une amé- pathologie.
lioration chez 62 % des patientes pour l'une [21],
dont 16 % de rémission complète et chez 48 % des
patientes pour l'autre [27], dont 27 % de rémission
complète. Cette amélioration n'est pas corrélée Il faut réaliser ou compléter le bilan auto-
à un changement de taux des anticorps (anti- immun, avec la recherche d'anticorps anti-
CCP et facteurs rhumatoïdes), mais les patientes SSA/anti-SSB, qui peuvent être présents en cas
séro-négatives présentent plus d'amélioration des de syndrome de Gougerot-Sjögren qui est
symptômes pendant la grossesse comparée aux associé à 15 % des PR [11].
patientes positives pour l'un ou l'autre des anti-
corps [28].
La réponse immunitaire dans la PR est de type
Th1 (lymphocytes T helpers 1) ce qui engendre la Une priorité est d'arrêter les molécules à morbi-
production de cytokines pro-inflammatoires. Or, la dité fœtale potentielle et de les remplacer si néces-
grossesse favorise la réponse immunitaire Th2 avec saire et si possible.
augmentation de la production de cytokines anti- • Concernant le traitement antalgique, les AINS
inflammatoires (IL-4 et IL-10)[29, 30], participant sont contre-indiqués contrairement au paracé-
ainsi à l'amélioration des symptômes. Ce switch tamol et aux opioïdes.

31
Pathologies maternelles et grossesse

• Concernant le traitement immunomodulateur, Il est indispensable de soulager les douleurs. Le


les corticostéroïdes sont utilisables à faible dose traitement immunomodulateur sera poursuivi s'il
(< 15–20 mg/j), avec une réserve aux doses plus est nécessaire et non contre-indiqué. Une cortico-
élevées en raison d'éventuels risques d'accouche- thérapie quotidienne à faible dose est volontiers
ment prématuré et de fente labio-palatine [33]. poursuivie ou instaurée avec un rapport bénéfice/
• Parmi les traitements de fond (DMARD : risque en faveur d'une stabilité de la maladie sans
disease modifying anti-rheumatic drugs), l'hy- conséquence morbide sur la grossesse.
droxychloroquine, la sulfasalazine avec une L'accouchement par voie basse n'est pas contre-
supplémentation en acide folique, l'azathio- indiqué, mais une césarienne sera discutée en cas
prine < 2 mg/kg/j et la ciclosporine peuvent être d'atteinte importante des articulations sacro-iliaques.
utilisés en cours de grossesse.
• Les molécules contre-indiquées pour leur effet
tératogène sont le cyclophosphamide, le metho­
trexate, le léflunomide et le mycophénolate Post-partum
mofétil.
• L'utilisation des anti-TNFα reste controversée Le post-partum est une période à risque car il
[34] ; elle est possible après avoir envisagé les existe d'une part un risque de développer une PR
autres possibilités thérapeutiques et en considé- [36] surtout dans la première année (X 2 à 3  en
rant le risque accru d'infections materno-fœtales. moyenne selon les études), et d'autre part un
• Les données sont insuffisantes pour l'immuno- risque accru de réactivation de la maladie.
thérapie par anti-CD20. La poussée inflammatoire articulaire dans le
Le pronostic de grossesse est d'autant meilleur post-partum s'explique par la chute brutale de la
que la conception a lieu sur une maladie stable et progestérone et des œstrogènes et la diminution du
inactive depuis 6 mois et que la prise en charge est nombre des cellules T régulatrices [6], avec switch
multidisciplinaire [27, 35]. inverse Th2/Th1 à dominante pro-inflammatoire.
Par ailleurs, la prolactine a un rôle pro-­
inflammatoire en interférant avec les cellules immu-
En conclusion, débuter une grossesse avec une nitaires B par un effet stimulant, ce qui entraine une
maladie non active améliore le pronostic de la augmentation de la synthèse d'immunoglobulines,
grossesse et réduit le risque de poussée inflam- de cytokines et d'autoanticorps [37]. D'ailleurs, l'al-
matoire dans le post-partum [27]. Il est donc laitement augmente le risque de développer une PR
préférable de poursuivre le traitement de fond dans l'année [6, 38]. L'allaitement sera contre-indiqué
jusqu'à la conception, voire même en cours de en cas de traitement de fond non compatible.
grossesse en l'absence de contre-indication. Une grande étude prospective, la PARA study
(Pregnancy-Induced Amelioration of Rheuma-
toid Arthritis Study) [39] a mis en évidence une
PR moins active dans le post-partum chez les
Suivi et traitement pendant patientes traitées par glucocorticoïdes pendant la
la grossesse grossesse et dont les récepteurs avaient augmenté
leur sensibilité aux glucocorticoïdes (groupe
Dans la plupart des cas, le pronostic est bon avec GC-S) en comparaison aux patientes dont les
un suivi conjoint obstétricien/rhumatologue ou récepteurs aux glucocorticoïdes avaient diminué
interniste. leur sensibilité (groupe GC-I). Cette différence
La surveillance sera adaptée à l'évolution de la n'était pas observée chez les patientes qui n'avaient
grossesse. En raison du risque un peu accru de pas reçu de glucocorticoïdes pendant la grossesse.
RCIU, on préconise des dopplers et des échogra- Avant la consultation post-natale avec l'obs-
phies intermédiaires de croissance fœtale vers 28 et tétricien 4 à 6  semaines après l'accouchement,
36 SA en plus des trois échographies usuelles. En une consultation avec le spécialiste de la mala-
cas de PR associée à une maladie avec anticorps die doit être organisée proche de l'accouche-
anti-SSA/SSB, des échographies cardiaques fœtales ment pour reprendre ou adapter un traitement
hebdomadaires sont rajoutées de 16 à 26 SA. de fond.

32
Chapitre 2. Maladies de système

Syndrome de Gougerot-Sjögren

• une sécheresse vaginale, une xérose cutanée


Points forts
diffuse, une sécheresse des voies aériennes
 Le SGS entraîne une dégénérescence pro- supérieures (nez, trachée, bronches) ;
gressive des glandes exocrines responsable • une asthénie très fréquente, des arthralgies ou
d'un assèchement des muqueuses et des arthrites, une enthésopathie, un Raynaud ;
conjonctives. • plus rarement : une insuffisance rénale [2], une
 La biopsie des glandes salivaires accessoires pneumopathie interstitielle, un purpura ou une
est nécessaire au diagnostic. symptomatologie neurologique surtout périphé-
 Le pronostic de la grossesse dépend de rique [3].
l'existence ou non d'anticorps anti-SSA et
La complication la plus redoutée est le lym-
anti-SSB.
phome malin non hodgkinien, avec une proli-
fération de lymphocytes B provenant de la zone
marginale des muqueuses.
Les tests objectifs mettent en évidence l'atteinte
Données générales oculaire ou buccale :
• le test de Schirmer, réalisé par l'ophtalmologiste
Le syndrome de Gougerot-Sjögren (SGS) fait permet d'objectiver la production de liquide
partie, avec la polyarthrite rhumatoïde, des lacrymal ;
affections auto-immunes les plus fréquentes. • la scintigraphie des glandes salivaires et la
Il survient généralement autour de la méno- sialo­graphie parotidienne sont peu utilisées ;
pause, mais les premiers symptômes sont plus • la biopsie des glandes salivaires accessoires est
précoces dans la moitié des cas. Le sex-ratio est fondamentale au diagnostic et permet de quan-
de 9 F/1H [1]. tifier l'infiltrat lymphocytaire des glandes sali-
Sa prévalence en Europe est de 0,7 à 1,5 % en vaires accessoires.
considérant aussi les formes secondaires [2]. Au plan immunologique, on retrouve des fac-
Il est primaire lorsqu'il est isolé, et secondaire teurs rhumatoïdes de façon aussi fréquente que
s'il est associé à une autre maladie auto-immune dans la PR. Les anticorps anti-nucléaires (AAN ou
dont la PR, le lupus, la sclérodermie, la cirrhose FAN) sont retrouvés dans la majorité des cas de
biliaire primitive, la thyroïdite auto-immune. SGS avec une spécificité SSA (Ro) et/ou SSB (La)
L'origine de la maladie est mal connue, faisant le plus souvent. La présence seule de ces anticorps
intervenir une prédisposition génétique et des ne suffit pas à porter le diagnostic de SGS, car ils
facteurs environnementaux (virus, stress). Les peuvent être retrouvés dans le lupus et d'autres
études sur la microchimérisme fœtale restent maladies, voire sans aucun symptôme de maladie
contradictoires. auto-immune [4].
Le SGS est une épithélite auto-immune, non Au plan biologique, une leucopénie, une lympho­
spécifique d'organe, mais entrainant préféren- pénie et une thrombopénie sont fréquentes. L'aug-
tiellement une dégénérescence progressive des mentation des gammaglobulines, une gammapa-
glandes exocrines (salivaires et lacrymales en thie monoclonale ou une cryoglobuline sont des
premier lieu), responsable d'un assèchement des anomalies classiques mais non spécifiques.
muqueuses et des conjonctives. Les principaux Le traitement est principalement symptoma-
symptômes sont caractérisés par : tique et comprend des larmes artificielles et des
• une xérophtalmie, avec sensation de sable dans dérivés de la pilocarpine ou autre sialagogue pour
les yeux ou larmoiement, parfois compliquée tenter d'augmenter la production salivaire. En cas
d'une kératoconjonctivite sèche ; d'arthralgies, l'hydroxychoroquine (Plaquénil®)
• une xérostomie (bouche sèche), un gonfle- ou le méthotrexate peuvent être prescrits. Une
ment des glandes salivaires (parotides, sous-­ corticothérapie et des immunosuppresseurs sont
maxillaires) ; parfois justifiés.

33
Pathologies maternelles et grossesse

Consultation préconceptionnelle :
– vérifier l’absence de contre-indication à une grossesse
– adapter le traitement au besoin
– compléter le bilan
– programmer la grossesse en cas de maladie stable

– Suivi conjoint mensuel obstétricien/spécialiste


– Echographies intermédiaires de croissance fœtale
– Echographies cardiaques fœtales de 16 à 26 SA si anti SSA/SSB +
Le plus souvent : amélioration des symptômes liés à la maladie
Bon pronostic obstétrical

Voie basse autorisée

Surveillance ++ dans le post-partum : risque de


réactivation de la maladie

Figure 2.2. Prise en charge du syndrome de Gougerot-Sjögren.

Impact du syndrome Le pronostic de la grossesse dépend surtout de


l'existence ou non d'anticorps anti-SSA et anti-
de Gougerot-Sjögren SSB (les anti-SSB ne sont retrouvés que si les anti-
sur la grossesse (figure 2.2) SSA sont présents).
Leur rôle pathogène sur les tissus conducteurs
On ne retrouve pas de diminution de la fertilité cardiaques du fœtus peut être responsable d'un bloc
même si la qualité de vie sexuelle est altérée par auriculo-ventriculaire congénital (BAV cg) définitif
des dyspareunies secondaires à la sécheresse complet ou partiel par fixation des anticorps aux
­vaginale. myocytes cardiaques entraînant une sécrétion de
marqueurs pro-inflammatoires et induisant une
fibrose du nœud auriculo-ventriculaire [5]. Il appa-
raît entre 20 et 24 SA en général. Son incidence est
En cas de syndrome de Gougerot-Sjögren pri- de 1 à 2 % en cas d'anti-SSA chez une patiente ayant
maire à anticorps négatifs, il n'y a aucun effet une connectivite [6], plus élevée si le taux d'anti-
sur la grossesse. SSA est élevé ou en cas ­d 'antécédent de BAV cg
S'il est secondaire, c'est la maladie causale qui en chez un premier enfant, où le risque de récurrence
fera le pronostic obstétrical.
est alors de 15 à 20 % [7]. Les anticorps anti-SSA

34
Chapitre 2. Maladies de système

sont principalement retrouvés dans le SGS ou les En cas de SGS secondaire, la grossesse aura ten-
connectivites indifférenciées, moins souvent dans dance à améliorer les symptômes de la maladie
le lupus, mais ils sont parfois découverts devant un en cas de polyarthrite rhumatoïde, et à l'inverse,
BAV cg sans aucun symptôme maternel. d'augmenter le risque de poussée en cas de lupus
Le BAV cg est associé à une mortalité néona- systémique associé [13, 14].
tale importante d'environ 20  % [8]. Il peut être
responsable d'anasarque fœto-placentaire par
­
insuffisance cardiaque, de myocardite, de bradya- Avis préconceptionnel
rythmie et de mort fœtale.
L'autre complication due au passage transpla- Il permet de faire le point sur la maladie associée
centaire des anti-SSA et/ou SSB, qui peut être asso- en cas de SGS secondaire et de programmer la
cié ou non au BAV cg, est le lupus néonatal qui peut grossesse avec une maladie auto-immune stable
apparaître au stade fœtal et jusqu'à 6  semaines pour optimiser le pronostic obstétrical et limiter
après la naissance [9] et même parfois à quelques le risque de poussée.
mois de vie. Cette affection auto-immune acquise, La recherche d'anticorps anti-SSA et anti-SSB
passive, régresse spontanément avec la dispari- est indispensable afin d'informer la femme du
tion des anticorps maternels. Une prédisposition risque de BAV cg et de lupus néonatal. On présen-
féminine est notée dans certaines études. Elle se tera les modalités de surveillance en fonction des
caractérise par une atteinte cutanée chez 40 % des éléments pronostiques.
nourrissons (macules ou papules érythémateuses Enfin, on arrêtera et remplacera si possible
arrondies photosensibles au niveau de la région les molécules contre-indiquées pendant la gros-
péri-orbitaire, du corps ou du cuir chevelu, et sen- sesse. La pilocarpine est contre-indiquée car elle
sibles aux dermocorticoïdes), une atteinte hépa- ­présente un effet tératogène. Pour les immuno-
tique chez 9  % (cholestase ou cytolyse bénignes, suppresseurs, il sera nécessaire de réévaluer l'in-
plus rarement insuffisance hépato-cellulaire in dication du traitement et de choisir si besoin les
utero ou néonatale pouvant conduire au décès), ou molécules les plus efficaces et les plus évaluées en
une atteinte hématologique (anémie hémolytique à cours de grossesse.
Coombs positif, neutropénie, thrombopénie) [10].
Les mères des enfants ayant un lupus néonatal
sont souvent symptomatiques, avec une patholo- Suivi de grossesse
gie plus sévère proche du lupus systémique, même
si 13 à 25 % restent asymptomatiques [10]. On préconisera un suivi standard en cas de SGS
Par ailleurs, il a été mis en évidence chez les primaire isolé.
patientes atteintes du SGS [11], une augmentation Le suivi sera adapté à l'évolution de la grossesse
du risque de fausse couche spontanée et de perte et de la pathologie auto-immune associée en cas de
fœtale avec un RR de 2, sans relation avec la pré- SGS secondaire, avec une collaboration obstétri-
sence d'anti-SSA/SSB. Ces résultats n'ont pas été cien/interniste ou rhumatologue. On conseille des
confirmés sur une étude récente [12], laquelle a échographies supplémentaires de croissance fœtale
mis en évidence plutôt une augmentation légère vers 28 et 36 SA du fait du risque légèrement aug-
des petits poids de naissance sans augmentation menté de RCIU retrouvé dans certaines études.
de la prématurité. En cas d'anticorps anti-SSA et/ou SSB positifs,
la surveillance par échographie cardiaque fœtale
est hebdomadaire de 16 à 26 SA. En cas d'appa-
rition d'un BAV, une corticothérapie par bétamé-
Impact de la grossesse sur thasone est prescrite après consultation cardio-
le syndrome de Gougerot-Sjögren pédiatrique. Le traitement in utero est cependant
peu efficace, d'où l'intérêt d'un diagnostic précoce
La grossesse ne provoque aucun effet sur un SGS au stade du BAV incomplet. Des échanges plasma-
primaire. Elle peut révéler la maladie (ou un anti- tiques peuvent être discutés. L'accouchement est
SSA/SSB) jusque-là pauci ou asymptomatique, programmé en maternité de niveau III, avec une
par un BAV cg ou un lupus néonatal. prise en charge néonatale immédiate.

35
Pathologies maternelles et grossesse

La pose d'un pace maker à la naissance est par- [10] Wallenius M, Skomsvoll JF, Irgens LM, et  al.
fois indispensable en cas de BAV complet avec une Postpartum unset of rheumatoid arthritis abd other
chronic arthritides : results from a patient register
survie à 3 ans de 80 % [15].
linked to a medical birth registry. Ann Rheum Dis
En cas d'ATCD de BAV cg chez un premier 2010 ; 69 : 332–6.
enfant, il n'y a pas de consensus pour un traite- [11] Carvalheiras G, Faria R, Vasconcelos C, et al. Fetal
ment préventif. Les immunoglobulines par voie outcome in autoimmune disease. Autoimmunity
intraveineuse n'ont pas montré leur efficacité [16]. Review 2012 ; 11 : 520–30.
Une corticothérapie (10 à 20 mg/j de prednisone) [12] Jawaheer D, Zhu JL, Olsen J, et al. Time to pregnancy
among women with rheumatoid arthritis. Arthritis
dès le début de grossesse sera discutée [10, 17]. Le Rheum 2011 ; 63 : 1517–21.
bénéfice de l'hydroxychloroquine a été clairement [13] Nielsen NM, Jorgensen KT, Frisch M, et al. The co-
démontré comme diminuant le risque de récur- occurrence of endometriosis with multiple sclerosis,
rence de manifestations cardiaques en lien avec systemic lupus erythematosus and Sjogren syn-
ces autoanticorps [18]. drome. Hum Reprod 2011 ; 26 : 1555–9.
[14] Matorras R, Ocerin I, Burgos J, et al. Prevalence of
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Chapitre 2. Maladies de système

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2.4. Maladie de Behçet


C. Comarmond, J. Nizard, B. Wechsler, D. Saadoun

car à ce jour, il n'existe pas de signe clinique ou


Points clés
biologique spécifique de cette vascularite [2–4].
 La grossesse ne semble pas avoir de consé- Elle est retrouvée plus fréquemment au Japon et
quence sur le profil évolutif de la maladie de dans le bassin méditerranéen (ancienne Route de
Behçet (MB). la Soie). Le HLA-B51 est associé à une augmen-
 L'incidence des poussées de MB paraît plus tation de 5 à 6 fois du risque de développer la
faible pendant la grossesse et le post-partum,
maladie. En revanche, il n'y a pas de démonstra-
en particulier chez les patientes traitées par
tion claire d'une association entre la présence de
colchicine.
cet allèle et la sévérité ou l'activité de la maladie.
 Il ne semble pas exister d'augmentation
L'étiologie exacte de la MB reste inconnue, mais il
des complications de la grossesse au cours de
la MB.
semble que des facteurs génétiques et environne-
 L'existence d'antécédents de thrombose mentaux contribuent au développement de cette
veineuse doit inciter à une surveillance rap- maladie.
prochée. La MB confère une morbidité et une mortalité
 Les précautions médicales en péripartum accrue. Les atteintes neurologiques et oculaires-
sont similaires à celles proposées pour la plu- sont les principales causes de morbidité avec un
part des maladies inflammatoires chroniques. risque de cécité de l'ordre de 10 et 15 % à 5 ans.
La mortalité est plus importante chez les hommes
jeunes (< 35 ans), les patients ayant une atteinte
Présentation de la pathologie artérielle, et est associée au nombre de poussées
de la maladie [5].
La maladie de Behçetest une vascularite systé- La MB peut affecter les femmes jeunes en âge de
mique pouvant atteindre les vaisseaux artériels procréer. Une grossesse peut habituellement être
et/ou veineux de différents calibres. Elle est carac- menée à terme sans problème en cas de MB si l'on
térisée par un spectre clinique large incluant des respecte les très rares contre-indications moyen-
ulcérations buccales et génitales récurrentes, des nant une prise en charge correcte.
uvéites, des manifestations vasculaires, neurolo-
giques, articulaires, rénales et gastro-intestinales
[1–3]. Le diagnostic repose uniquement sur des
critères cliniques (aphtose buccale ≥ 3 reprises, Avis préconceptionnel
associée à au moins deux autres critères parmi : et suivi de grossesse
aphtose génitale, uvéite ou vascularite rétinienne,
érythème noueux, pseudo-folliculite, hypersensi- Les principaux enjeux de la consultation précon-
bilité aux points de ponction [i.e. pathergy test]) ceptionnelle seront de dépister les rares situa-

38
Chapitre 2. Maladies de système

Tableau 2.5. Prises en charge thérapeutiques de la MB pendant la grossesse.

Atteinte Atteinte Atteinte du Thrombophlébite Atteinte


oculaire sévère vasculaire grave SNC cérébrale cutanéo-
(BAV et/ou artérielle et/ou muqueuse
vascularite veineuse (CM) et/ou
rétinienne) articulaire (A)
Traitements Corticothérapie Corticothérapie Corticothérapie Corticothérapie Colchicine
autorisés plus IFNα plus AZA plus AZA si plus anticoagulation Bains de bouche
pendant la ou anti-TNF formes peu efficace par HBPM corticoïdes (CM)
grossesse ou plus anti-TNF
(IFX ou ADA) plus anticoagulation sévères ou HNF Infiltration de
associé à AZA efficace (HBPM ou plus anti-TNF corticoïdes en
HNF) si atteinte si formes intra-articulaire
veineuse ou sévères (A)
antiagrégant
(aspirine à doses
antiagrégantes) si
atteinte artérielle
Traitements AVK MTX AVK AINS(A)
contre-indiqués CYC CYC MTX (A)
pendant la
grossesse Chirurgie vasculaire

ADA = adalimumab ; AINS = anti-inflammatoires non stéroïdiens ; AVK = anti-vitamine K ; AZA = azathioprine ; BAV = baisse de l'acuité
visuelle ; CYC = cyclophosphamide ; HBPM = héparine fractionnée ; HNF = héparine non fractionnée ; IFNα = interféronα ;
IFX = infliximab ; IL = interleukine ; iv = intraveineux ; po = per os ; MTX = méthotrexate ; SNC = système nerveux central ; TNF = tumor
necrosis factor.

tions où une grossesse est déconseillée, liées à cifique, excepté en cas d'antécédents de throm-
des atteintesd'organe sévères mettant en jeu le bose veineuse où le risque de fausse-couche et de
pronostic vital et/ou fonctionnel, et nécessitant césarienne apparaît augmenté [6]. Il est difficile
la prise d'immunosupprésseurs potentiellement dans ces situations d'imputer ces modifications
tératogènes, et/ou d'adapter les traitements de uniquement à la MB, car un traitement anticoa-
façon à éviter toute poussée de la maladie chez la gulant influence aussi la voie d'accouchement par
mère, sans être toxique pour le fœtus (tableau 2.5). exemple.
Elle permet aussi d'expliquer au couple les risques La grossesse peut être déconseillée en cas de
potentiels pour le bébé et pour la mère, ainsi que défaillance viscérale, neurologique centrale ou
les modalités du traitement et du suivi. Ces risques cardiaque. Une grossesse doit être découragée en
peuvent être associés à la MB ou à son traitement. période de poussée évolutive de la maladie.
La grossesse ne semble pas avoir de consé- Habituellement, la grossesse n'est pas un facteur
quence sur le profil évolutif de la MB. Néanmoins, d'aggravation de la MB. Le taux de poussée de
la surveillance doit être multidisciplinaire et com- MB rapporté durant la grossesse varie entre 8 %
porte une évaluation clinique, biologique et écho- et 60 % [7, 8]. Ces poussées de MB sont principa-
graphique régulière et systématique. lement des poussées d'aphtoses buccales et géni-
tales. Les atteintes cutanéo-muqueuses semblent
prédominer aux 2e et 3e trimestres de grossesse.
Risques et conséquences Les poussées inflammatoires oculaires repré-
sentent un tiers des poussées de la MB survenant
de la MB sur la grossesse au cours de la grossesse. Ces lésions oculaires
(mère et fœtus) et vice versa semblent trois fois plus fréquentes durant le post-
partum que durant la grossesse. D'autres compli-
La fertilité ne semble pas modifiée au cours de cations sévères mettant en jeu le pronostic vital,
la MB. Il n'y a pas de risque embryo-fœtal spé- comme des thromboses vasculaires ou des lésions

39
Pathologies maternelles et grossesse

du système nerveux central, peuvent également grossesse en raison de prise de médicaments


survenir au cours de la grossesse. Cependant, l'in- tératogènes. Il existait une association statisti-
cidence des poussées de MB semble trois fois plus quement significative entre les antécédents de
faible pendant la grossesse et le post-partum qu'en thrombose veineuse profonde au cours de la MB
période non obstétricale. L'amélioration de la et le risque de complications obstétricales (OR
MB durant la grossesse pourrait être en lien avec = 7,25–IC 95 % 2,21–43,46). Parmi les 12 patientes
les hormones sexuelles. Les œstrogènes ont des qui ont présenté des complications obstétricales,
effets anti-inflammatoires en stimulant la sécré- 5 avaient des antécédents de complications
tion d'interleukine (IL-10) qui peut ainsi contrer thrombo-emboliques avant la grossesse. Aucun
l'action de l'IL-12 et du TNFα [9]. La progestérone retentissement sur le terme, le poids de naissance
peut aussi bien induire une polarisation Th2 que ni le risque de décès néonatal n'a été observé.
des lymphocytes T régulateurs [10]. Il a été rap- Aucune MB à début néonatal n'a été rapportée.
porté le cas d'une jeune patiente qui présentait des
poussées de MB à chaque période prémenstruelle
[11]. La situation a pu être améliorée après la
mise sous contraception orale. Ainsi, le maintien
Traitement
de taux stables d'œstrogènes et de progestérone Le traitement actuel de la MB est guidé par la
durant une grossesse ou une contraception orale, sévérité de la maladie et le type d'organe atteint
pourrait supprimer les poussées de MB. (tableau  2.5) [12]. Le traitement vise à éviter la
Dans notre étude rétrospective monocentrique, survenue de lésions irréversibles, notamment
76 grossesses survenant chez 46 patientes ayant oculaires ou neurologiques, à réduire ou sup-
une MB et enceintes au cours de leur suivi, ou primer le nombre des poussées et à contrôler les
ayant une MB diagnostiquée lors d'une grossesse, lésions cutanéo-muqueuses et articulaires reten-
ont été analysées [6]. L'âge médian à la première tissant sur la qualité de vie. En dehors de la gros-
grossesse étudiée était 28,4 (22,8–30,9) ans. La sesse, la colchicine, les anti-inflammatoires non
MB était diagnostiquée pendant la grossesse ou stéroïdiens (AINS) et les traitements topiques avec
le post-partum immédiat chez 9 patientes sur des corticoïdes soient souvent suffisants pour
46  (19,6  %), sans spécificité des manifestations contrôler les manifestations cutanéo-muqueuses
cliniques de la MB. Une aggravation des symp- et articulaires. Une stratégie d'emblée plus agres-
tômes de MB au cours de la grossesse ou du post- sive avec des immunosuppresseurs est justifiée en
partum (< 3 mois) était constatée dans 27 cas sur cas de manifestations sévères qui mettent en jeu le
76 (35,5 %). Les manifestations les plus fréquentes pronostic vital et/ou fonctionnel, telles que l'uvéite
lors de ces poussées comprenaient des ulcéra- postérieure, la vascularite rétinienne, les atteintes
tions buccales et génitales (78,4  % et 67,6  %) et vasculaires, neurologiques et gastro-intestinales.
des poussées oculaires (32,4  %). Les poussées Les indications thérapeutiques sont les mêmes
inflammatoires oculaires étaient plus fréquentes qu'en dehors d'une grossesse [13], tout en tenant
durant le post-partum qu'au cours de la grossesse compte du risque des médicaments pour le fœtus.
(50 % versus 15,8 %, p = 0,04). Cependant, les taux Dans notre expérience, la proportion de pous-
annuels de poussées de MB étaient inférieurs sées de MB en période obstétricale est deux fois
pendant les périodes de grossesse qu'en dehors plus faible chez les patientes traitées par colchi-
(moyenne ± déviation standard : 0,49 ± 0,72 ver- cine [6]. Dans une étude prospective comparative
sus 1,46 ± 2,42 poussée/an/patiente, p = 0,018). La portant sur 238 grossesses avec prise de colchi-
proportion de poussées de MB en période obsté- cine, il n'y avait pas d'augmentation de la térato-
tricale était plus faible chez les patientes traitées génicité ni d'anomalie congénitale [14]. Ainsi, la
par colchicine (27,9 %versus 45,4 %, p = 0,11). prise de colchicine semble efficace pour réduire
Le taux global de complications obstétricales le risque de poussée de la MB sans danger addi-
était de 15,8  % (12/76), incluant cinq fausses tionnel pour le bébé. La corticothérapie par voie
couches spontanées, trois césariennes, un syn- orale est indiquée en cas d'atteinte oculaire sévère
drome HELLP, une thrombopénie immuno­ (uvéite postérieure), neurologique, cardiovascu-
logique et deux interruptions médicales de laire ou digestive.

40
Chapitre 2. Maladies de système

Lorsque l'utilisation d'un immunosuppresseur pendant l'allaitement. On préférera éviter l'utili-


est nécessaire, l'azathioprine ou ­l'interféronalpha sation de la spécialité Colchimax® dans laquelle la
sont les molécules de choix. Les anti-TNFα colchicine est associée à de l'opium (morphinique)
peuvent également être utilisés. Àl'inverse, les et du tiémonium (atropinique). L'allaitement n'est
AINS ne doivent pas être utilisées à partir du pas recommandé sous immunosuppresseurs. En
2e trimestre et le méthotrexate, le mycophénolate ce qui concerne l'azathioprine, il y a un risque
mofétil (Cellcept®) et le cyclophosphamide sont de neutropénie chez l'enfant, cependant, le suivi
toxiques pour le fœtus et donc incompatibles avec d'enfants allaités par des mères qui recevaient de
une grossesse. l'azathioprine est tout à fait rassurant et aucun
évènement clinique n'a été observé. À l'inverse,
les enfants de mère traitée par anti-TNFα doivent
être considérés comme immunodéprimés pen-
Particularités du suivi dant les 6  mois qui suivent la dernière injection
obstétrical et de l'accouchement maternelle (vie fœtale comprise).
L'anticoagulation dans le post-partum est dis-
Le suivi multidisciplinaire sera associé à une sur- cutée en fonction des antécédents vasculaires,
veillance de la croissance fœtale proposée pour de la voie d'accouchement et de l'index de masse
les maladies inflammatoires chroniques mater- corporel. Sans recommandation franche, nous
nelles  : doppler utérin à l'échographie du 2e tri- proposons le plus souvent une anticoagulation
mestre et échographies mensuelles ensuite. Il préventive associée à une contention élastique
existe un risque éventuel de retard de croissance pendant les 6 semaines du post-partum.
intra-utérin associé à la maladie, mais également
au traitement [15]. Références
Le terme idéal de naissance n'est pas étudié pour
[1] Sakane T, Takeno M, Suzuki N, Inaba G. Behçet's
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nous proposons le plus souvent un accouchement [3] Jennette JC, Falk RJ, Bacon PA, Basu N, Cid MC,
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plaquettaire. De la même façon, la possibilité Sadeghi-Abdollahi B, Schirmer M, et  al. The
d'effectuer des efforts expulsifs dépendra des International Criteria for Behçet's Disease (ICBD) : a
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travail, que ce soit un déclenchement du travail Behçet's disease. Arthritis Rheum 2010 ; 62 : 2806–12.
ou une maturation cervicale. Ces techniques ne [6] Noel N, Wechsler B, Nizard J, Costedoat-
présentent pas de particularités en cas de MB. Chalumeau N, Boutin DLTH, Dommergues M, et al.
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Rheum Dis 2008 ; 67 : 1656–62. Obstétrique Biol Reprod 2013 ; 42 : 1008–17.

2.5. Myasthénie et grossesse


O. Picone, D. Friedman, B. Clair, D. Annane

Points clés sis, une diplopie, des difficultés à la mastication,


 L'évolution de la myasthénie pendant la la déglutition, la parole, une faiblesse des bras et
grossesse n'est pas prévisible. jambes, des muscles cervicaux, une atteinte res-
 La liste des médicaments contre-indiqués piratoire. Les risques de détresse respiratoire et
doit être disponible dans le dossier obstétri- de fausse route peuvent mettre en jeu le pronos-
cal des patientes. tic vital de la patiente. Une association avec une
 Le diagnostic repose sur la clinique et la atteinte du thymus (hyperplasie, thymome) doit
présence d'anticorps anti-récepteurs nicoti- être recherchée. Les myasthénies avec anticorps
niques de l'acétylcholine ou d'anticorps anti- anti-MuSK ont généralement une atteinte bul-
MuSK (anti-récepteurs de la tyrosine kinase). baire, cervicale et respiratoire plus fréquente et
plus sévère [5], et ne sont pas associées à des thy-
momes. Il convient de connaître les particularités
La myasthénie est une maladie neurologique de ces grossesses pour en assurer la surveillance
auto-immune touchant les femmes jeunes, donc optimale, en toute sécurité pour la mère comme
en âge de procréer. La prévalence est de 0,25–2 pour l'enfant. En effet, le risque pour la mère est
sujets atteints pour 100 000. Il existe deux pics une décompensation de la myasthénie par la gros-
de prévalence de la maladie, entre 20 et 30 ans sesse, et de nombreux médicaments sont contre-
avec prédominance féminine (SR 2/1) [1, 2], indiqués [1, 6]. Le risque majeur pour l'enfant est
puis après 40  ans où le sex-ratio s'égalise [3]. la myasthénie néonatale qui peut nécessiter le
L'association myasthénie et grossesse n'est donc suivi de l'enfant en réanimation [1].
pas exceptionnelle. La myasthénie est la consé-
quence d'un blocage de la transmission au niveau
des synapses neuromusculaires par des anticorps
anti-­récepteurs nicotiniques de l'acétylcholine. Influence de la grossesse
Ces anticorps sont détectables dans environ 80 % sur la myasthénie
des myasthénies généralisées. Pour les 20 % res-
tant, on retrouve des anticorps anti-MuSK (anti- Autant que faire se peut, il faut prévoir la gros-
récepteurs de la tyrosine kinase) dans 40 à 70 % sesse en période de stabilité de la myasthénie.
[4]. Il reste des formes séronégatives. La myas- La plupart des auteurs estiment que l'évolution
thénie est une maladie auto-immune, chronique, de la myasthénie pendant la grossesse n'est pas
évoluant par poussées. Elle se manifeste par une prévisible. Un tiers des patientes resterait asymp-
fatigabilité, fluctuante, anormale, voire un déficit, tomatique, un tiers s'aggraverait, un tiers s'amélio-
des muscles striés, donnant par exemple un ptô- rerait, et le risque d'aggravation est le même tout

42
Chapitre 2. Maladies de système

Tableau 2.6. Score myasthénique au long de la grossesse [1]. Dans une étude fran-
sur 100 points. çaise, on ne note aucun cas d'amélioration, mais
5 aggravations sur 13 grossesses [7]. La grossesse
Bras tendus 150 s 15 points est un des facteurs de révélation de la myasthénie
Jambes levées 75 s 15 points [8]. Les poussées semblent plus fréquentes chez
les patientes n'ayant pas eu de thymectomie, mais
Décoller la tête du lit :
l'efficacité de ce traitement n'est pas prouvée par
– Avec contre-pression 10 points des études contrôlées [3, 9]. Les poussées semblent
– Sans contre-pression 5 points également plus fréquentes lorsque le délai entre la
– Non 0 point découverte de la maladie et le début de grossesse
Peut s'asseoir 10 points est plus court [10]. Les signes cliniques de décom-
pensation doivent être connus et l'évaluation cli-
Paralysie oculo-motrice
nique régulière peut se faire grâce au score myas-
– Pas de paralysie 10 points
thénique (tableau 2.6).
– Ptosis isolé 5 points Les poussées peuvent être favorisées par de
– Paralysie 0 point nombreux médicaments, et la liste se doit d'être
Occlusion palpébrale : présente dans le dossier des malades de façon
– Normale 10 points à éviter tout accident (tableau  2.7). Des médi-
– Diminuée 7 points
caments tels que les inhibiteurs calciques, les
aminosides et le magnésium en intraveineux,
– Incomplète 5 points
d'utilisation fréquente pendant la grossesse, sont
– Avec recouvrement cornéen 0 point
formellement contre-indiqués. Toutefois, cer-
Mastication : tains inhibiteurs calciques sont parfois utilisés,
– Normale 10 points sans aggravation myasthénique. Les médica-
– Faible 5 points ments anticholine stérasiques ne doivent pas être
– Nulle 0 point interrompus, même et surtout pendant le tra-
vail. Une poussée myasthénique peut être trai-
Déglutition :
tée par perfusion d'immunoglobulines ou plas-
– Normale 10 points maphérèses, y compris pendant la grossesse [11].
– Faible 5 points La période du post-partum, particulièrement
– Nulle 0 point fatigante (porter le bébé, manque de sommeil,
Phonation : stress, etc.), peut aussi constituer un facteur de
– Normale 10 points décompensation de la myasthénie. Un suivi spé-
cialisé neurologique doit être poursuivi pendant
– Nasonnée 5 points
toute la durée de la grossesse et en post-­partum
– Impossible 0 point
[7, 10].

Tableau 2.7. Médicaments contre-indiqués en cas de myasthénie,d'après Fennel et al. [30]


et Lucot et al. [23].

Contre-indication Contre-indication Contre-indication


formelle relative partielle
Antibiotiques Aminosides parentéraux Aminosides et polymyxines
extraparentéraux
Polymyxines B et E Thyrothricine
Colistine Bacitracine
Cyclines Cyclines per os et IM
Lincomycine, clindamycine
(Suite)

43
Pathologies maternelles et grossesse

Tableau 2.7. Suite.

Contre-indication Contre-indication Contre-indication


formelle relative partielle
Médicaments du SNC Triméthadione Diphénylthydantoïne,
chlorpromazine, lithium
Anesthésie Curarisant dépolarisant
et non dépolarisant
Anesthésiques volatiles
Barbituriques IV
Kétamine
Propanidil
Médicaments du système
cardio-vasculaire
Quinidine, procaïnamide,
bêtabloquants, inhibiteurs
calciques
Divers D-pénicillamine Chloroquine
Quinine Magnésium per os
Magnésium IV Bêtamimétiques
Dantrolène®

Influence de la myasthénie est fréquent et a même mené au diagnostic de


myasthénie chez la mère dans un cas publié par
sur le fœtus, l'accouchement, Verspyck et al. [21]. Bien que la myasthénie soit
le nouveau-né, l'allaitement une rare cause d'arthrogrypose, les anticorps
anti-récepteurs de l'acétylcholine doivent être
Le fœtus recherchés car les thérapeutiques disponibles
peuvent conduire à des issues de grossesses
Les anticorps anti-récepteurs de l'acétylcholine favorables [3]. Carr et  al. ont décrit un cas de
maternels ont une certaine affinité pour les iso- patiente myasthénique [16] ayant eu 2 nouveau-
formes fœtaux des récepteurs de l'acétylcholine nés, morts de malformations fœtales, et qui a
[11]. En effet, le récepteur de l'acétylcholine est eu un 3e enfant présentant une myasthénie néo­
constitué de cinq sous-unités arrangées autour natale mais sans malformation, après traitement
d'un canal ionique. Les deux sous-unités alpha (par plasmaphérèses et corticothérapie) de la
sont séparées par une sous-unité gamma dans myasthénie maternelle. La myasthénie n'est pas
l'isoforme fœtale, et par une sous-unité epsi- associée à plus de prématurité, de petit poids de
lon dans l'isoforme adulte [12]. Le site de liai- naissance ou de césarienne [22].
son à l'acétylcholine se situe à l'interface alpha/
gamma ou alpha/epsilon ou alpha/delta [13]. La L'accouchement
cible préférentielle des anticorps anti-récepteurs
de l'acétylcholine est située sur la sous-unité Le muscle utérin étant un muscle lisse, son fonc-
alpha, mais n'est pas exclusive [14, 15]. Certains tionnement n'est pas perturbé dans la myasthé-
auteurs ont décrit des cas d'immobilisme fœtal nie. En effet, les récepteurs de l'acétylcholine
et d'arthrogrypose en rapport avec la myasthé- des muscles striés sont nicotiniques alors que
nie, ou la faisant découvrir, mettant en lumière ceux des muscles lisses sont muscariniques.
l'absence de proportionnalité entre les maladies La durée du travail n'est donc pas modifiée. La
maternelle et fœtale [16–20]. Un hydramnios voie d'accouchement n'est pas influencée par la

44
Chapitre 2. Maladies de système

myasthénie [8]. Cependant, un travail prolongé, drogues anti-acétylcholinestérasiques et à la


fatigant, avec efforts répétés, peut provoquer chute du taux d'alphafœtoprotéine (AFP). Il a
une aggravation de la myasthénie. L'anesthésie été démontré que l'A FP empêche la liaison de
locorégionale par péridurale ou rachianesthé- l'anticorps anti-récepteur de l'acétylcholine
sie classique ne pose pas de problème et devrait avec son ligand [32].
être réalisée précocement [8]. Certains auteurs Quatre-vingt pour cent des nouveau-nés de
ont préconisé l'extraction instrumentale pour mère myasthénique ont des anticorps circulants
diminuer les efforts expulsifs et diminuer la alors qu'ils sont indemnes de signes neuro­logiques
fatigue maternelle [2, 6]. Rappelons que cer- [25]. Un traitement par néostigmine suffit le plus
tains médicaments utilisés lors d'une anesthé- souvent, associé à une prise en charge en réanima-
sie (volatiles, curares, etc.) sont contre-indiqués tion en cas de forme sévère.
dans la myasthénie. Une atteinte isolée du nouveau-né peut être révé-
latrice comme le démontrent les cas publiés par
Belasco et al. [33] et Barnes et al. [17]. Cependant,
Le nouveau-né il n'y a pas de lien entre la sévérité de la maladie
maternelle et l'état de l'enfant. Les patientes por-
La myasthénie néonatale est retrouvée dans 10 à teuses d'une myasthénie séronégative, c'est-à-dire
20 % des cas dans la littérature [7, 23]. Les symp- avec des anticorps non détectables par les moyens
tômes se développant dans les 24 premières heures usuels, représentent environ 20  % des patientes
de vie par des troubles de la succion et de la déglu- myasthéniques [11] et sont aussi à risque de myas-
tition, des cris faibles ou une détresse respiratoire thénie néonatale. Plusieurs cas de myasthénies
[10]. Elle est due au passage transplacentaire des néonatales avec des mères ayant des anticorps
anticorps anti-récepteurs de l'acétylcholine, dont anti-MuSK positifs sont décrits dans la littérature
la présence chez l'enfant ne dépasse pas 3 semaines. [34]. Une revue de la littérature relate une forme
La raison pour laquelle certains enfants déve- de myasthénie néonatale plus sévère et prolongée,
loppent une myasthénie néonatale et d'autres pas bien que transitoire, chez les mères avec anticorps
n'est pas très claire. Gardnerova et  al. ont décrit anti-MuSK [35].
que c'est le ratio de deux sous-types d'anticorps Pour toutes les patientes myasthéniques, il est
présents chez la mère (anti-récepteurs de l'acé- recommandé un accouchement en maternité de
tylcholine fœtaux sur anti-récepteurs de l'acétyl- type 3 [7].
choline maternels) qui est prédictif de myasthénie
néonatale [24]. Eymard et al. [25], dans une étude L'allaitement
de 42 cas, ont montré qu'il existe une corrélation
entre le taux maternel d'anticorps anti-récepteurs Il est reconnu que les anticorps anti-récepteurs
de l'acétylcholine, et la survenue et la sévérité de de l'acétylcholine et les médicaments anticholi-
la myasthénie néonatale. Cependant, ces résul- nestérasiques passent dans le lait maternel. Ces
tats sont contredits par certaines études qui ne derniers peuvent avoir des effets secondaires de
trouvent pas de lien entre le titre d'anticorps et type muscarinique chez l'enfant [1, 36, 37], sans
l'état néonatal [10, 26, 27]. Une étude sur 65 cas pour autant avoir des effets tératogènes [6]. Un
trouve que l'ancienneté de la maladie est inver- cas d'hypertrophie musculaire a été décrit chez
sement corrélée à la survenue de la myasthénie un nouveau-né dont la mère a reçu de très fortes
néonatale [28] et deux études suggèrent que les doses de néostigmine, et serait dû aux effets para-
enfants de mère ayant eu une thymectomie font sympathiques prolongés du médicament [36]. Un
moins de myasthénie néonatale que les autres auteur a mis en cause la pyridostigmine dans le cas
[10, 28]. Ce dernier point est controversé puisque d'une microcéphalie [37], sans que le mécanisme
d'autres auteurs estiment que la thymectomie soit précisé. L'allaitement maternel est contro-
ne semble pas influencer la survenue de myas- versé, certains auteurs pensent qu'une patiente en
thénie néonatale [29, 30]. Une étude de 2009 ne rémission avec des taux d'anticorps faibles et sans
trouve elle aucun facteur prédictif de myasthénie médicaments dangereux peut allaiter sans risque,
néonatale [31]. Le délai d'apparition de la mala- et qu'il faut préférer l'allaitement artificiel dans les
die néonatale est dû à la fois à l'élimination des autres cas [1, 3, 38].

45
Pathologies maternelles et grossesse

Conséquences du traitement doit être fait au 3e trimestre. Il peut être un


élément pour une surveillance particulière du
Les patientes myasthéniques peuvent être traitées nouveau-né s'ils sont très élevés. La voie d'ac-
par un ou plusieurs de ces traitements : anticho- couchement n'est pas influencée par la myas-
linestérasiques, immunoglobulines, plasmaphé- thénie. Dans tous les cas, les enfants doivent
rèses, corticoïdes, immunosuppresseurs. Il est être au moins surveillés dans une structure de
aussi important de préserver au mieux le contrôle, type unité kangourou. Les enfants des patientes
donc la stabilité de la myasthénie, et d'éviter au myasthéniques et séronégatives ne sont pas à
maximum les risques tératogènes. Un arrêt bru- l'abri d'une myasthénie néonatale. Les patientes
tal du traitement de fond de la myasthénie en stables pendant la grossesse ne doivent pas for-
vue d'une grossesse risque fort de provoquer une cément être admises en réanimation, mais une
décompensation de la maladie. Les effets des surveillance clinique doit être réalisée, y com-
anticholinestérasiques ont été décrits ci-dessus. pris en post-partum immédiat et prolongé. Il est
La corticothérapie est généralement poursuivie en revanche raisonnable que les patientes ayant
pendant la grossesse. Parmi les médicaments eu une aggravation pendant la grossesse ou une
immunosuppresseurs, l'azathioprine, utilisée en césarienne soient surveillées en réanimation
première intention, ne semble pas entraîner de pendant au moins 24 heures. L'analgésie de réfé-
risque tératogène augmenté. Quelles que soient rence reste l'analgésie péridurale en respectant
les pathologies maternelles traitées par azathio- les ­contre-­i ndications médicamenteuses.
prine (lupus, maladies inflammatoires intesti-
nales, hépatite auto-immune, transplantation
rénale), le risque de malformations néonatales est Références
comparable à celui de la population générale. En [1] Mitchell PJ, Rebbington M. Myasthenia gravis and
revanche, le mycophénolate mofétil est incriminé pregnancy. Obstet Gynecol 1992 ; 80 : 178–81.
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performance of patients with myasthenia gravis. Int
labio-palatines, hypoplasie de l'oreille, micro-
J Gynaecol Obstet 1981 ; 19 : 267–70.
céphalie) et cardiaques, chez les enfants de mères [3] Vincent A, Palace J, Hilton-Jones D. Myasthenia
non myasthéniques, ayant pris ce traitement. Il y Gravis. Lancet 2001 ; 357 : 2122–8.
a très peu de données sur les effets du ciclophos- [4] Gajdos P. Seronegative myasthenia gravis. Rev
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tyrosine kinase antibody positive myasthenia gravis.
Curr Opin Neurol 2010 ; 23 : 530–5.
[6] Camus M, Clouard C. Myasthénie et grossesse. À

Conclusion propos de 8 cas. J Gynecol Obstet Biol Reprod 1989 ;


18 : 905, 01.
[7] Picone O, Audibert F, Gajdos P. FernandezH.
La prise en charge de ces patientes se doit d'être Myasthénie et grossesse : À propos de 13 gros-
rigoureuse et pluridisciplinaire. Nous recom- sesses. J Gynecol Obstet Biol Reprod 2003 ; 32 :
mandons un suivi dans un centre de type 3 à 654–9.
cause du risque de crise myasthénique mater- [8] Almeida C, Coutinho E, Moreira D, Santos E, Aguiar J.
Myasthenia gravis and pregnancy : anaesthetic
nelle et du risque de myasthénie néonatale. management–a series of cases. Eur J Anaesthesiol
­
Une surveillance échographique particulière 2010 ; 27 : 985–90.
n'est pas recommandée, l'évaluation par les [9] Roth TC, Raths J, Carboni G, Rösler K, Schmid RA.
échographies systématiques et les mouvements Effect of pregnancy and birth on the course of myas-
actifs est suffisante. Une échographie au 3e tri- thenia gravis before or after transsternal radical
thymectomy. Eur J Cardiothorac Surg 2006 ; 29 :
mestre est souhaitable, y compris dans les pays
231–5.
ne la pratiquant pas de façon systématique afin [10] Hoff JM, Daltveit AK, Gilhus NE. Myasthenia gravis
d'éliminer un syndrome d'immobilisme fœtal. in pregnancy and birth : identifying risk factors,
Pour certains auteurs, un dosage des anticorps optimising care. Eur J Neurol 2007 ; 14 : 38–43.

46
Chapitre 2. Maladies de système

[11] Vernet Der Garabedian B, Lacokova M, Eymard B, sesse. J Gynecol Obstet Biol Reprod 1996 ; 25 :
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47
Pathologies maternelles et grossesse

2.6. Grossesse et sclérodermie systémique


I. Marie, E. Verspyck

Points clés critère majeur et au moins 2 critères mineurs. La


sensiblité et la spécificité de ces critères étaient
 La fertilité des femmes ne semble pas
affectée par la sclérodermie systémique (SSc).
médiocres, étant estimées à 75 % et 72 %, respec-
 Les paramètres suivants constituent des
tivement [4].
contre-indications à la grossesse, car ils sont En 2013, Van Den Hoogen et al. [4] ont élaboré
prédictifs d'un risque très élevé de complica- de nouveaux critères diagnostiques de SSc, i.e. :
tions materno-fœtales, i.e. : 1) une SSc ­évoluant • sclérose des doigts des mains avec extension
depuis moins de 4 ans ; 2) une cardio­myopathie proximale au-delà des articulations métacarpo-
sévère  ; 3) une hypertension artérielle pul- phalangiennes (critère suffisant) (9 points) ;
monaire ; 4) une pneumopathie interstitielle • sclérose des doigts (compter seulement le score
diffuse évoluée ; et 4) un antécédent de crise le plus élevé) :
rénale sclérodermique. – doigts boudinés (2 points),
 Le risque de taux de fausses couches/avorte- – sclérodactylie (4 points) ;
ments spontanés n'est pas augmenté dans la • lésions pulpaires (compter seulement le score le
SSc. plus élevé) :
 Une vasculopathie déciduale est décrite, – ulcères digitaux pulpaires (2 points),
s'intégrant dans le cadre de la vasculopathie – cicatrices d'ulcères digitaux (3 points) ;
liée à la SSc. • télangiectasies (2 points) ;
 La prématurité, les retards de croissance fœtale • anomalies à la capillaroscopie péri-unguéale
(intra-utérins) et les naissances de ­nouveau-nés (2 points) ;
de très faible poids (<1 500 grammes) sont plus • hypertension artérielle pulmonaire et/ou
fréquents au cours de la SSc. pneumopathie interstitielle diffuse (score
 En cas de survenue d'une crise rénale scléro- maximal de 2) :
dermique durant la grossesse, un traitement
– hypertension artérielle pulmonaire (2 points),
par inhibiteurs de l'enzyme de conversion devra
– pneumopathie interstitielle diffuse (2 points).
être débuté en urgence chez les patientes, mal-
• phénomène de Raynaud (3 points) ;
gré leur effet tératogène.
• autoanticorps de la SSc : anticorps : anti-­
 Lors de l'accouchement, il est préconisé de
réchauffer la salle de travail et d'utiliser des
centromère, anti-topoisomérase I (anti-Scl 70),
solutés de perfusion chauffés. anti-ARN polymérase III (score maximal de 3) :
– anti-centromère (3 points),
– anti-topoisomérase I (3 points),
– anti-ARN polymérase III (3 points).
Présentation de la pathologie Le diagnostic de SSc est retenu lorsque le score
total est = 9 ; les sensiblité et spécificité de ces nou-
La sclérodermie systémique est une connectivite, veaux critères sont bonnes, étant évaluées à 91 %
d'étiologie inconnue, caractérisée par une sclérose et 92 %, respectivement [4].
cutanée, des manifestations microcirculatoires et Par ailleurs, deux formes de SSc ont été indivi-
des complications viscérales [1, 2]. dualisées [5] :
• les SSc cutanées diffuses : au cours desquelles
l'atteinte cutanée s'étend au tronc et au-delà des
Critères diagnostiques
coudes et des genoux aux membres, avec pré-
En 1980, des critères diagnostiques de SSc ont été sence d'anticorps anti-topoisomérase I ;
établis par l'American College of Rheumatology [3]. • les SSc cutanées limitées : au cours desquelles
Le diagnostic de SSc est retenu lorsqu'il existe un l'atteinte cutanée peut toucher les membres

48
Chapitre 2. Maladies de système

sans dépasser les coudes aux membres supé- Manifestations digestives


rieurs ni les genoux aux membres inférieurs. La Si tous les étages du tube digestif peuvent être
forme cutanée limitée est associée à la présence intéressés, l'atteinte œsophagienne est la plus fré-
d'anticorps anti-centromère. quente (90 %) ; les signes d'appel sont en rapport
avec le reflux gastro-œsophagien et la réduction
Atteintes cliniques du péristaltisme œsophagien, pouvant aboutir à
une œsophagite ulcérée et/ou un endobrachyœ-
Phénomène de Raynaud sophage [1, 2].
Il est quasi constant [6] et d'emblée sévère, pou-
vant se compliquer de nécrose(s) digitale(s) au Atteinte cardiaque
niveau des mains.
Il peut s'agir d'une fibrose myocardique avec insuf-
fisance cardiaque, d'une atteinte péricardique, de
Manifestations cutanées troubles de la conduction et/ou du rythme [7].
Elles se traduisent par :
• 1) une sclérodactylie (figure  2.3), une sclérose Atteinte rénale
cutanée des membres et du tronc ;
La crise rénale sclérodermique est définie par la
• 2) des télangiectasies des mains et du visage ;
survenue d'une hypertension artérielle maligne
• 3) une sclérose péribuccale responsable de
avec insuffisance rénale rapidement progressive,
microstomie ;
protéinurie et microangiopathie thrombotique
• 4) des calcinoses sous-cutanées.
sans autre étiologie retrouvée que la SSc ; l'analyse
histologique rénale décèle un aspect des artères
Manifestations pulmonaires rénales en « peau d'oignon » due à la prolifération
La pneumopathie interstitielle diffuse, qui sur- endothéliale [8]. La crise rénale sclérodermique
vient chez 80 % des patients, reste la première cause est une complication rare (5–10  %) mais grave,
de mortalité au cours de la SSc [1]. L'hypertension apparaissant plus volontiers dans les SSc diffuses
artérielle pulmonaire touche 10 % des patients, et rapidement évolutives [8].
constitue un facteur de mauvais pronostic avec un
taux de survie inférieur à 60 % à 3 ans [1].
Fertilité
La fertilité des femmes ne semble pas affectée
par la SSc. Ainsi, Steen et  al. [2] ont rapporté
que les taux d'infertilité étaient superposables
chez 214  patientes porteuses de SSc, 167 ayant
une polyarthrite rhumatoïde et 105 témoins ; de
plus, la proportion de grossesses observées en un
an était identique entre les trois groupes (37 % vs
40  % vs 43  %, respectivement). Dans cette série,
les causes d'infertilité au cours de la SSc étaient :
une endométriose (36,4  %), une obstruction
tubaire (9,1 %), des troubles hormonaux (17,3 %)
et une infertilité du partenaire (9,1  %) [2]. Ces
données soulignent qu'il est licite de réaliser un
Figure 2.3. Atteinte cutanée de sclérodermie bilan étiologique d'infertilité chez ces patientes
systémique : sclérodactylie, rétraction avant d'incriminer la SSc ; il importe de rappeler
en flexion des doigts, et résorption des que le cyclophosphamide (agent alkylant) est res-
phalanges digitales terminales due à une acro- ponsable d'une hypo- ou d'infertilité en fonction
ostéolyse. des doses cumulées utilisées chez les patientes.

49
Pathologies maternelles et grossesse

Avis conceptionnel bon déroulement de la grossesse est le partenariat


entre le médecin spécialiste de la SSc prenant en
Avant tout projet de grossesse, une consultation charge la patiente et l'obstétricien spécialisé dans
préconceptionnelle est indispensable, afin de les grossesses à haut risque.
rechercher des contre-indications à la grossesse.
En effet, les paramètres suivants constituent des
contre-indications à la grossesse, car ils sont pré-
dictifs d'un risque très élevé de complications Effets de la sclérodermie
materno-fœtales au cours de la SSc, i.e. : systémique sur la grossesse
• une SSc évoluant depuis moins de 4 ans ;
• une cardiomyopathie sévère avec fraction Fausses couches et avortements
d'éjection ventriculaire gauche ≤ 30 % ; spontanés
• une hypertension artérielle pulmonaire ;
• une pneumopathie interstitielle diffuse évoluée Dans les séries les plus anciennes, les fausses
avec capacité vitale forcée ≤ 50 % ; couches et les avortements spontanés étaient
• un syndrome de malabsorption ; plus fréquents au cours de la SSc que dans la
• une hypertension artérielle mal contrôlée, population générale [9, 13]. Cependant, dans un
même en l'absence d'antécédent de crise rénale travail incluant 99 grossesses chez 59 patientes
sclérodermique ; ayant une SSc, la fréquence des fausses couches/
• un antécédent de crise rénale sclérodermique, avortements spontanés ne différait pas de celle
compliquée ou non d'insuffisance rénale chro- des témoins (14,3 % vs 13,3 %), hormis pour le
nique [9–12]. sous-groupe des femmes ayant un SSc diffuse
L'accent doit également être mis sur le fait que (42 %) [14]. De même, Steen et al. [9] ont décrit
les patientes ayant une SSc diffuse < 4 ans avec un taux de fausses couches similaires chez des
anticorps anti-ARN polymérase III, sont celles femmes porteuses de SSc comparées à celles
qui présentent une SSc rapidement évolutive et ayant une polyarthrite rhumatoïde et en bonne
agressive. Dans ce groupe de patientes, la gros- santé (9,9 % vs 7,5 % vs 7,5 %) ; ces auteurs ont
sesse n'est pas recommandée avant la 4e année relevé que le pourcentage des fausses couches
suivant le diagnostic de la SSc. était plus élevé au cours des formes diffuses
Dans tous les cas, le bilan préconceptionnel que limitées (24 % vs 12 %) [9]. En 2012, l'étude
devra systématiquement comporter, outre un exa- IMPRESS (Italian Multicentric Study on Pre-
men clinique complet à la recherche de complica- gnancy in Systemic Sclerosis), regroupant 109
tions viscérales de la maladie, un bilan biologique grossesses chez 99 patientes avec une SSc, a
(urée, créatinine, numération formule sanguine, montré un taux faible de fausses couches spon-
profil immunologique) et paraclinique (explora- tanées (< 10  semaines de grossesse) précoces
tions fonctionnelles respiratoires et échographie- (4 %) ou tardives (2 %) ; de manière intéressante,
Doppler cardiaque). ces taux étaient moins élevés que ceux observés
Les médicaments, faisant partie du traite- chez ces mêmes femmes lors de leurs précé-
ment de la SSc et présentant un risque tératogène dentes grossesses (25 % et 5 %, respectivement)
devront être interrompus, comme : les immuno­ [11]. Ces derniers résultats démontrent l'intérêt
suppresseurs (méthotrexate, mycophénolate du suivi étroit en milieu spécialisé de ces gros-
­mofétil, cyclophosphamide) et les inhibiteurs de sesses à risque au cours de la SSc.
l'enzyme de conversion ; de même, la corticothéra- Enfin, Marie et  al. [15] ont constaté une pré-
pie à dose quotidienne ≥ 15 mg est contre-­indiquée valence accrue des anticorps anticardiolipine et
chez tous les patients ayant une SSc, car elle consti- anti-ß2 GPI et d'anticoagulant circulant chez les
tue un facteur de risque important de survenue patientes ayant une SSc par rapport aux témoins
d'une crise rénale sclérodermique [2, 9–12]. (19  % vs 2  %), mais les antécédents de fausses
De surcroît, les patientes devront être rassurées couches/avortements spontanés étaient iden-
sur le fait que la SSc n'est pas une affection hérédi- tiques chez les patientes porteuses de SSc avec ou
taire. Enfin, un autre élément primordial pour le sans anticorps antiphospholipides.

50
Chapitre 2. Maladies de système

Prématurité Nouveau-nés de faible poids


Dans l'étude de Steen et  al. [9], la prévalence de Les nouveau-nés de faible poids présentent, par
prématurité était plus élevée chez les patientes définition, un poids à la naissance < 10e percen-
porteuses de SSc (91 grossesses) que chez les tile pour l'âge gestationnel. Steen et  al. [9] ont
témoins (29 % vs 5 %) ; au cours de la SSc, les causes décelé que les patientes souffrant de SSc accou-
de prématurité étaient classiques, englobant : un chaient plus souvent de nouveau-nés de faible
travail spontané (n = 7), une rupture précoce des poids (< 2 500 g) comparées aux femmes ayant
membranes (n = 3), une hémorragie placentaire une polyarthite rhumatoïde et aux témoins (10 %
(n = 2), une hypertension artérielle sévère (n = 4) vs 4 % vs 2 %). Par ailleurs, dans l'étude IMPRESS,
dont une crise rénale sclérodermique. En outre, la proportion des nouveau-nés de très faible poids
ces investigateurs ont noté que le taux de préma- à la naissance (< 1 500 g) était aussi plus impor-
turité était très élevé (65  %) dans le groupe des tante chez les patientes atteintes de SSc que chez
patientes ayant une SSc diffuse < 4 ans [9]. Malgré les femmes en bonne santé (5 % vs 1 %) [11].
l'incidence accrue de la prématurité, la proportion
des naissances viables était superposable chez les Pathologie placentaire
patientes ayant une SSc limitée (84 %) ou diffuse
(77 %) par rapport aux témoins (84 %). Des anomalies placentaires ont été décrites au cours
Par ailleurs, dans l'étude IMPRESS, incluant de la SSc, qui s'intègrent dans le cadre de la vasculo-
99 patientes d'âge moyen 32 ans, la durée médiane pathie associée à la maladie. Chez les patientes ayant
d'évolution de la SSc lors de grossesse était de une SSc, les analyses histologiques placentaires
5 ans [11]. Les patientes porteuses de SSc, compa- ont ainsi mis en évidence des lésions responsables
rées aux témoins (n = 3 939), présentaient plus fré- d'hypoperfusion placentaire (voisines de celles
quemment des naissances prématurées : 1) entre observées dans les grossesses compliquées d'hyper-
34 et 37  semaines (26  % vs 12  %) ; et 2) avant tension artérielle), comme : une fibrose stromale,
34 semaines (10 % vs 5 %) [11]. En analyse multi- une dysplasie mésenchymateuse, des infarctus vil-
variée, la corticothérapie était associée à la pré- lositaires ; les études complémentaires ont objectivé
maturité au cours de la SSc (OR : 3,63 ; IC 95 % : une surexpression de vascular endothelial growth
1,12-12,78) ; en revanche, un traitement oral par factor (VEGF), du placental growth factor ainsi
vitamine B9 constituait un facteur protecteur de que du connective tissue growth factor (CTGF) au
la prématurité (OR : 0,30 ; IC 95 % : 0,10-0,85) [11]. niveau des cellules placentaires, des parois vascu-
laires et du stroma placentaires [17, 18]. De surcroît,
une chorioamniotite a parfois été constatée [17]. En
Retard de croissance fœtale définitive, cette vasculopathie déciduale explique,
Le retard de croissance fœtale (intra-utérin) est en partie, le retard de croissance fœtale et le faible
déterminé par une circonférence abdominale poids des nouveau-nés observés chez ces patientes.
< 5e percentile pour l'âge gestationnel. Au cours de
la SSc, Chakravarty et al. [16] ont signalé un risque Autres complications
accru de retard de croissance fœtale (OR : 3,78 ;
Au cours de la SSc, les risques suivants sont égale-
IC 95  % : 1,51–9,28). De même, un autre travail,
ment accrus au cours de la grossesse : pré-éclampsie,
incluant 133 patientes porteuses de SSc, a trouvé un
placenta praevia, rupture prématurée des mem-
taux supérieur de retard de croissance fœtale par
branes et hémorragies gynécologiques [8].
rapport aux femmes en bonne santé (OR : 3,9 ; IC
95 % : 1, 2–12,3) [12]. Enfin, dans l'étude IMPRESS,
la proportion des retards de croissance fœtale était
plus élevée chez les 99 patientes ayant une SSc Effets de la grossesse
(109 grossesses) que chez les 3 939 témoins (6 % sur la sclerodermie systemique
vs 1  %) [11]. Cependant, des études cas-témoins
ont indiqué que la mortalité néonatale n'était pas De manière globale, Steen et  al. [12] ont trouvé
augmentée chez les patientes ayant une SSc, com- que la SSc était stable (61 %), s'améliorait (20 %)
parées aux femmes en bonne santé [9, 11, 14]. ou s'aggravait (20 %) durant la grossesse.

51
Pathologies maternelles et grossesse

Atteintes cutanées, • l'élévation du taux du facteur de croissance pla-


microcirculatoires, digestives, centaire et de la tyrosine kinase 1 « fms-like »
orientent vers la pré-éclampsie [11].
cardiaques et pulmonaires Dans un travail prospectif, regroupant 91 gros-
L'étude IMPRESS a montré que pendant la gros- sesses, Steen et  al. [9] ont rapporté trois crises
sesse : rénales sclérodermiques chez les patientes ayant
• il n'y avait pas d'aggravation de la sclérose cuta- une SSc diffuse < 4 ans (en moyenne 2,2 ans) ; ce
née ; taux de crise rénale sclérodermique ne différait pas
• le phénomène de Raynaud (32 %) et les ulcères de celui qui était observé chez les patientes avec SSc
digitaux (22 %) s'amélioraient ; diffuse, en dehors de la grossesse. De même, l'étude
• le reflux gastro-œsophagien (19 %) et la dyspep- IMPRESS n'a pas fait état d'épisode de crise rénale
sie (10 %) s'aggravaient ; sclérodermique au cours de la grossesse [12].
• la pneumopathie interstitielle diffuse (capa-
cité vitale forcée >  50 %) et la cardiomyopathie
(fraction d'éjection ventriculaire gauche > 30 %)
peu sévères demeuraient stables [8, 11]. Prise en charge de la grossesse
Un élément primordial pour le bon déroulement
Hypertension artérielle de la grossesse au cours de la SSc est le partenariat
pulmonaire entre :
• le médecin spécialiste de la SSc prenant en
L'hypertension artérielle pulmonaire est une charge la patiente ;
contre-indication formelle à la grossesse au cours • l'obstétricien spécialisé dans les grossesses à
de la SSc [8, 11]. En effet, l'augmentation du débit haut risque ;
cardiaque durant la grossesse est responsable • l'anesthésiste.
d'une majoration de l'hypertension artérielle pul-
monaire. Le risque de mortalité fœto-maternelle
est très élevé (20–50  %) chez ces patientes ayant
une hypertension artérielle pulmonaire ; en rai- Rôle du médecin spécialiste
son de ce taux de létalité élevé, la réalisation de la SSc
d'une interruption thérapeutique de grossesse est Le suivi par le médecin spécialiste de la SSc inclura
recommandée dans ce sous-groupe de patientes un examen clinique complet, afin d'éliminer la
[8, 11]. survenue de complications viscérales de la mala-
die. Une surveillance hebdomadaire de la pression
Crise rénale sclérodermique artérielle est nécessaire ; durant le 3e trimestre de la
grossesse, la mesure de la pression artérielle sera
La crise rénale sclérodermique constitue la com- intensifiée, avec contrôle 3 à 5 fois par semaine de
plication la plus redoutée au cours de la grossesse ; la pression artérielle, tout particulièrement dans
elle survient, en règle générale, pendant le 3e tri- le groupe ayant une SSc diffuse.
mestre de la grossesse [8]. Le diagnostic différen- Par ailleurs, un traitement oral par vitamine
tiel principal de la crise rénale sclérodermique B9 sera initié systématiquement chez toutes les
est la pré-éclampsie. Si l'hypertension artérielle patientes durant toute la grossesse, ce traitement
sévère et l'anémie hémolytique mécanique sont constituant un facteur protecteur de la prématu-
présentes dans ces deux pathologies, l'accent doit rité au cours de la SSc [11].
être mis sur le fait que : En outre, un contrôle mensuel de la fonction
• l'absence d'hyperuricémie, d'anomalies du rénale (créatininémie) et de la bandelette urinaire
bilan hépatique, l'augmentation quotidienne de est licite ; une recherche de stigmates biologiques
la créatininémie, l'élévation du taux de rénine de crise rénale sclérodermique devra être systé­
plasmatique sont en faveur du diagnostic de matiquement pratiquée chez les patientes pré-
crise rénale sclérodermique ; sentant une élévation de la pression artérielle.

52
Chapitre 2. Maladies de système

La découverte d'une hypertension artérielle, en • des échanges materno-fœtaux par un Doppler


l'absence de crise rénale sclérodermique, justifie des artères ombilicales et utérines, afin d'appré-
l'instauration d'un traitement antihypertenseur cier le risque de complications vasculaires pla-
approprié. Si l'hypertension artérielle est secon- centaires [8].
daire à une crise rénale sclérodermique, une prise En outre, l'obstétricien ne devra pas mécon-
en charge des patientes en unité de soins intensifs naître les difficultés d'accouchement par voie
est cruciale ; le traitement de la crise rénale sclé- basse qui peuvent être liées à des rétractions des
rodermique repose sur les inhibiteurs de l'enzyme membres inférieurs chez les patientes. Le recours
de conversion qui seront institués en urgence. De à une césarienne peut être nécessaire, et il n'est
fait, les inhibiteurs de l'enzyme de conversion amé- pas contre-indiqué au cours de la SSc. Lors de la
liorent le pronostic de la crise rénale sclérodermique réalisation d'épisiotomies voire de césariennes,
(réduction de la mortalité materno-fœtale de 50 % une attention particulière devra être portée à la
à 10 %) [8, 11] ; il ne faut toutefois pas méconnaître réalisation des sutures chez ces patientes qui ont
l'effet tératogène potentiel (durant les 2e et 3e tri- des troubles microcirculatoires [9, 11].
mestres de grossesse) des inhibiteurs de l'enzyme de Enfin, en cas de menace d'accouchement préma-
conversion, tels que : anhydramnios, atrésie rénale, turé, les inhibiteurs calciques doivent être préférés,
hypoplasie pulmonaire, mort fœtale [8, 11]. compte tenu du risque d'ischémie myocardique.
En cas de survenue d'une grossesse chez une
patiente ayant une SSc compliquée d'hypertension Rôle de l'anesthésiste
artérielle pulmonaire, une interruption de gros-
sesse doit être discutée. Cependant, si les patientes Une consultation avec l'anesthésiste est indispen-
souhaitent poursuivre leur grossesse, un suivi sable avant l'accouchement au cours de la SSc.
avec un pneumologue spécialisé dans la prise en Cette consultation permet de vérifier :
charge de l'hypertension artérielle pulmonaire • la disponibilité des voies d'abord veineuses de
est indiqué. Le traitement anticoagulant par anti- bon calibre, en rapport avec la sclérose cutanée
vitamines K sera relayé par une héparine de bas diffuse chez ces patientes ;
poids moléculaire. Les antagonistes des récepteurs • l'absence de difficultés à l'intubation liées à :
de l'endothéline 1 sont tératogènes et devront être 1) une microstomie ; 2) des télangiectasies buc-
arrêtés pendant la grossesse ; des observations cales et/ou nasales pouvant être responsables de
ponctuelles de grossesses menées à terme chez des complications hémorragiques ; et 3) un risque
patientes ayant une SSc compliquée d'hyperten- accru de pneumopathie d'inhalation favorisée
sion artérielle pulmonaire traitée par époprosténol par le reflux gastro-œsophagien [8, 11].
et sildénafil ont été publiées [9, 11]. Ainsi, une anesthésie péridurale devra toujours
être préférée au cours de la SSc ; il est recommandé
d'utiliser des doses plus faibles d'anesthésiants chez
Rôle de l'obstétricien spécialisé ces patientes, compte tenu du risque de bloc moteur
et sensitif prolongé après l'accouchement [8, 11].
Chez les patientes porteuses d'une SSc, la prise Enfin, d'autres mesures sont préconisées en rai-
en charge obstétricale et l'accouchement devront son des troubles microcirculatoires liés à la SSc ; il
être réalisés dans une maternité, au minimum, de s'agit du réchauffement de la salle de travail pen-
type 2. Le suivi par l'obstétricien spécialisé dans dant l'accouchement, l'utilisation de solutés de
les grossesses à haut risque devra comporter une perfusion chauffés et de couvertures chauffantes
surveillance mensuelle : [8, 11].
• du poids maternel ;
• de la croissance fœtale par échographie et du
rythme cardiaque fœtal. Chez les patientes
ayant des anticorps anti-SSA-Ro, ce contrôle est
primordial toutes les semaines à partir de la
Suivi en post-partum
16e semaine de grossesse, afin de dépister préco- Durant le post-partum, un suivi étroit est nécessaire,
cement des anomalies fœtales et/ou des troubles en raison du risque de recrudescence des complica-
de la conduction auriculo-ventriculaire [8] ; tions microcirculatoires, cutanées, c­ ardiovasculaires

53
Pathologies maternelles et grossesse

et pulmonaires, et notamment chez les patientes patients with systemic sclerosis. Ann Rheum Dis
ayant une SSc diffuse < 4 ans [8, 11]. Dans l'étude 2010 ; 69 : 218–21.
[8] Lidar M, Langevitz P. Pregnancy issues in sclero-
IMPRESS, le score de sclérose cutanée s'aggravait
derma. Autoimmun Rev 2012 ; 11 : A515–9.
chez 15 % des patientes après l'accouchement [11]. [9] Steen VD, Medsger Jr TA. Fertility and pregnancy
Il faut aussi rappeler que les traitements inter- outcome in women with systemic sclerosis. Arthritis
rompus pendant la grossesse devront être repris Rheum 1999 ; 42 : 763–8.
le plus précocement possible, en vérifiant qu'ils ne [10] Chakravarty EF. Vascular complications of systemic
sont pas contre-indiqués pendant l'allaitement en sclerosis during pregnancy. Int J Rheumatol 2010 ;
2010, pii : 287248. doi : 10.1155/2010/287248. Epub
cas de désir d'allaitement par les patientes. 2010 Aug 11.
[11] Taraborelli M, Ramoni V, Brucato A, et  al. Brief
report : successful pregnancies but a higher risk of
Références preterm births in patients with systemic sclerosis : an
[1] Marie I, Gehanno JF, Bubenheim M, et al. Prospective Italian multicenter study. Arthritis Rheum 2012 ; 64 :
study to evaluate the association between systemic 1970–7.
sclerosis and occupational exposure and review of [12] van Wyk L, van der Marel J, Schuerwegh AJ, et  al.
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[2] Marie I, Gourcerol G, Leroi AM, et al. Delayed gas- women who later develop scleroderma : a case
tric emptying determined using the 13C-octanoic control study. Arthritis Res Ther 2011 ; 13 : R183.13.
acid breath test in patients with systemic sclerosis. [13] Steen VD, Conte C, Day N, et  al. Pregnancy in
Arthritis Rheum 2012 ; 64 : 2346–55. women with systemic sclerosis. Arthritis Rheum
[3] Masi AT, Rodnan GP, Medsger TA, et al. Preliminary 1989 ; 32 : 151–7.
criteria for the classification of systemic sclerosis [14] Steen VD. Pregnancy in women with systemic scle-
(scleroderma). Arthritis Rheum 1980 ; 23 : 581–90. rosis. Obstet Gynecol 1999 ; 94 : 15–20.
[4] van den Hoogen F, Khanna D, Fransen J, et al. 2013 [15] Marie I, Jouen F, Hellot MF, et  al. Anticardiolipin
classification criteria for systemic sclerosis : an and anti-beta2 glycoprotein I antibodies and lupus-
American College of Rheumatology/European like anticoagulant : prevalence and significance in
League against Rheumatism collaborative initiative. systemic sclerosis. Br J Dermatol 2008 ; 158 : 141–4.
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(systemic sclerosis) : classification, subsets and hypertension, and sickle cell disease. Obstet Gynecol
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569–75. and systemic sclerosis : pathogenic or pre-clinical ?
[7] Allanore Y, Meune C, Vonk MC. et al ; EUSTAR co- Arthritis Res Ther 2012 ; 14 : 102.
authors. Prevalence and factors associated with left [18] Doss BJ, Jacques SM, Mayes MD, et  al. Maternal
ventricular dysfunction in the EULAR Scleroderma sclero­derma : placental findings and perinatal out-
Trial and Research group (EUSTAR) database of come. Hum Pathol 1998 ; 29 : 1524–30.

54
Pathologies Chapitre 3
endocriniennes

PLAN D U C H A P IT RE Diabète gestationnel


Physiologie thyroïdienne pendant la grossesse Retentissement de la grossesse sur le diabète
Adaptations physiologiques du métabolisme glucidique
Dépistage de dysthyroïdies pendant la grossesse
Complications métaboliques aiguës du diabète au cours
Hypothyroïdie et grossesse de la grossesse
Présentation de la pathologie Hypoglycémie
Avis préconceptionnel Acidocétose
En cas d'hypothyroïdie périphérique déjà connue Conséquences de la grossesse sur les complications
avant la grossesse chroniques du diabète
En cas d'euthyroïdie préconceptionnelle et positivité Complications de macroangiopathie
des ATPO Complications de microangiopathie
Suivi de grossesse
Conséquences du diabète sur la grossesse
En cas de traitement pour HV ou HIC
Complications embryonnaires
En cas d'euthyroïdie et ATPO positifs en
Fausses couches précoces
préconceptionnel
Malformations congénitales
Risques et conséquences de l'hypothyroïdie sur la
Complications fœtales
grossesse
Macrosomie
Retentissement maternel
Mort fœtale in utero
Retentissement fœtal
Conséquences du diabète sur le déroulement de la
Risques et conséquences de la grossesse sur
grossesse
l'hypothyroïdie
Hypertension artérielle gravidique et pré-éclampsie
Traitement
Prématurité
Suivi post-partum
Complications infectieuses
Hyperthyroïdie et grossesse
Avis préconceptionnel : programmation de la grossesse
Présentation de la pathologie
Prévention des malformations congénitales
Avis préconceptionnel
Bilan du retentissement du diabète
Suivi de grossesse
Dépistage du diabète de type 2
Risques et conséquences sur la grossesse et sur le fœtus
Risques de la grossesse sur la maladie Traitements diabétologiques
Traitement Objectifs glycémiques
Suivi post-partum Diététique
Insuline
Nodules thyroïdiens et cancer thyroïdien
Antidiabétiques oraux
Présentation de la pathologie
Avis préconceptionnel Suivi de grossesse : surveillance obstétricale
Surveillance échographique du fœtus
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Suivi de grossesse
Risques et conséquences de la maladie sur la grossesse Surveillance de la vitalité fœtale
et sur le fœtus Accouchement
Risques de la grossesse sur la maladie Le terme
Traitement Voie d'accouchement
Pathologies maternelles et grossesse

Suivi post-partum Suivi en post-partum


Apport iodé et grossesse Conclusion
Physiopathologie
Adénome à prolactine
Avis préconceptionnel
Définition
Suivi de grossesse
Épidémiologie
Risques et conséquences de la carence iodée sur la
Physiopathologie
grossesse et sur le fœtus
Diagnostic
Traitement
Clinique
Données épidémiologiques Biologie
Diabète de type 1 Imagerie
Diabète de type 2 Traitement

55
Pathologies maternelles et grossesse

Avis préconceptionnel Au plan vasculaire


Syndrome tumoral Métabolisme glucidique
Risques des traitements médicamenteux chez la femme Troubles ioniques
Risques des traitements médicamenteux chez le fœtus Présentation clinique et biologique de l'IS non traitée,
Suivi de grossesse en dehors de la grossesse
En cas de microadénome Outils disponibles pour le diagnostic hormonal de l'IS
En cas de macroadénome Influence de la grossesse sur les fonctions
Conséquences de la grossesse sur l'adénome corticosurrénales maternelles
hypophysaire Risques potentiels de l'IS sur la mère
Suivi en post-partum Présentation clinique de l'insuffisance surrénale, non
Insuffisance surrénale préalablement diagnostiquée, pendant la grossesse
Définition Diagnostic hormonal d'IS chez la femme enceinte
Cadres étiologiques
Prise en charge de l'insuffisance surrénale aiguë chez une
Insuffisance surrénale dite primitive (ISP)
femme enceinte
Insuffisance surrénale secondaire (ISS) ou déficit
En dehors de l'urgence
corticotrope
En cas de décompensation avec IS aiguë
Conséquences et risques de l'IS indépendamment de la
cause et du contexte de grossesse Prévention de l'insuffisance surrénale aiguë pendant la
grossesse et l'accouchement

3.1. Pathologies thyroïdiennes et grossesse :


conduites pratiques
L. Bricaire, L. Groussin, D. Luton

Points clés vers le fœtus. Par ailleurs, l'activité fonctionnelle


 La pathologie thyroïdienne est très fré- de la glande thyroïde est accrue du fait d'une aug-
quente chez la femme enceinte et doit faire mentation de la thyroxin binding globulin (TBG),
l'objet d'un dépistage pour l'instant ciblé. de l'action thyroid stimulating hormone (TSH)-like
 L'équilibre thyroïdien maternel est fonda- de  l'hormone gonadotrope chorionique (hCG), et
mental pour le développement harmonieux de la désiodase de type III placentaire transformant
de la grossesse et du fœtus. la T4 d'origine maternelle en reverse T3. Enfin, l'ac-
 La carence en iode, même modérée est un tivité immunologique maternelle est partiellement
problème de santé publique en France. supprimée, ce qui entraîne une diminution des
anticorps antithyroïdiens (notamment anticorps
Les pathologies thyroïdiennes sont fréquentes anti-récepteurs de la TSH, ARTSH) avec un rebond
chez la femme, avec quelques particularités au en post-partum. Les anticorps antithyroïdiens et les
cours de la grossesse. Des recommandations antithyroïdiens de synthèse franchissent la barrière
récentes ont été publiées par l'Endocrine Society placentaire [3, 4], la T4 libre (T4L) aussi mais de
concernant la conduite à tenir en cas de patholo- façon moins importante.
gie thyroïdienne pendant la grossesse [1] et com- Les hormones thyroïdiennes sont indispen-
plètent celles éditées un an plus tôt par la Société sables au développement neurologique fœtal. La
Américaine d'Endocrinologie, l'ATA (American thyroïde fœtale n'est fonctionnelle qu'au 2e tri-
Thyroid Association) [2]. mestre de grossesse. Le fœtus est donc entièrement
dépendant de l'activité thyroïdienne maternelle au
1er trimestre de la grossesse.
Physiologie thyroïdienne
pendant la grossesse Dépistage de dysthyroïdies
Au cours de la grossesse, les besoins en iode (envi- pendant la grossesse
ron 150 μg/J en dehors de la grossesse) sont majorés
du fait d'une augmentation de sa clairance rénale et Une dysfonction thyroïdienne (hypothyroïdie,
du transfert transplacentaire de l'iode inorganique hyperthyroïdie, auto-immunité thyroïdienne)

56
Chapitre 3. Pathologies endocriniennes

peut être responsable de complications mater- hypothyroïdie et thyroïdite du post-partum. Elle


nelles et fœtales au cours de la grossesse. Son doit réaliser un dosage de TSH en préconceptionnel
dépistage précoce, notamment de l'hypothyroï- puis aux 1er et 2e trimestres de grossesse (couplé alors
die, par un test simple qu'est le dosage de TSH, à la T4 libre). Une seule étude a montré une diminu-
pourrait permettre d'éviter certaines complica- tion du taux de fausses couches en cas de traitement
tions et son intérêt, en prenant en compte le rapport par lévothyroxine. Ce traitement ne peut donc pas
­bénéfice-coût, a été soumis à discussion aux cours être recommandé en l'absence d'hypothyroïdie [5].
des dernières recommandations américaines. • Les auteurs des recommandations récentes ne
• Un dépistage systématique par dosage de la TSH se sont pas accordés sur la question du dosage
n'est pas recommandé en préconceptionnel. En de la TSH chez les femmes enceintes [1]. Cer-
revanche, un dépistage ciblé par un dosage de la tains recommandent un dosage de TSH chez
TSH est recommandé en cas de désir de gros- toutes les femmes enceintes à la première visite
sesse chez les femmes présentant : de grossesse ou à la 9e semaine ; d'autres recom-
– âge > 30 ans ; mandent un dépistage ciblé chez les femmes à
– pathologie auto-immune thyroïdienne, risque (facteurs cités ci-dessus).
hypothyroïdie ou antécédent familial de • En cas de :
pathologie auto-immune thyroïdienne ; – TSH ≥ 2,5 mUI/L (3 mUI/L au 2e trimestre) :
– goitre ; un traitement par lévothyroxine doit être ini-
– anticorps antithyroïdiens positifs, notamment tié,
anticorps anti-thyropéroxydase (ATPO) ; – 2,5 ≤ TSH ≤ 10 mUI/L : la lévothyroxine doit
– symptômes évoquant une hypothyroïdie ; être débutée à la dose de 50 μg/J.
– diabète de type 1 ou autre pathologie auto- • Un dosage de TSH entre 6 et 12 semaines après
immune ; l'accouchement puis à 6 mois est recommandé
– infertilité ; chez les femmes à haut risque de thyroïdite du
– antécédent de fausse couche ou accouche- post-partum (positivité des anticorps ATPO,
ment prématuré ; femmes diabétiques de type 1, antécédent de
– antécédent de radiothérapie cervicale ou thyroïdite du post-partum, maladie de Basedow
cérébrale ou chirurgie thyroïdienne ; en rémission, hépatite virale chronique).
– traitement par lévothyroxine en cours ;
– résidence dans une région de carence iodée.
Si une hypothyroïdie est diagnostiquée avant la
grossesse, il est recommandé d'introduire un trai-
Hypothyroïdie et grossesse
tement par lévothyroxine afin d'obtenir une TSH
Présentation de la pathologie
< 2,5 mUI/L. Ce traitement sera arrêté en absence
de grossesse ou dans le post-partum. Les hypothyroïdies vraies (HV) surviennent dans
• Toute femme traitée par lévothyroxine désirant 0,3 à 0,5 % des grossesses et les hypothyroïdies infra-
une grossesse doit avoir un dosage de la TSH cliniques (HIC) dans 2 à 3 % des grossesses. Les
avant la grossesse et le traitement doit être adapté anticorps anti-TPO sont retrouvés chez 5 à 15 % des
pour obtenir une TSH entre 0,5 et 2,5 mUI/L. Elle femmes en âge de procréer. La cause la plus fréquente
doit être informée de la nécessité d'augmenter les d'hypothyroïdie pendant la grossesse en dehors
doses en cas de grossesse et de consulter un méde- de la carence iodée est la thyroïdite auto-immune.
cin dès retard de règles afin de réaliser un dosage Une positivité des ATPO chez la femme enceinte est
de TSH. Pour certains auteurs, il est également retrouvée chez 80 % des HV et 50 % des HIC [6].
recommandé d'augmenter la dose de lévothy- L'HV se définit chez la femme enceinte par une
roxine de 30 % au diagnostic de grossesse. TSH entre 2,5 et 10 mUI/L associée à une dimi-
• Un dosage systématique des anticorps ATPO nution de la T4L pour les normes du terme ou par
n'est pas recommandé en préconceptionnel ou une TSH supérieure à 10 mUI/L. L'HIC se définit
en début de grossesse. par une TSH entre 2,5 et 10 mUI/L avec une T4L
Une patiente ayant des anticorps ATPO anté- normale pour l'âge gestationnel.
rieurement connus positifs présente un risque plus Les valeurs normales de TSH au 1er trimestre
élevé de fausse couche [1], accouchement prématuré, sont abaissées entre 0,1 et 2,5 mUI/L [7]. Ce qui

57
Pathologies maternelles et grossesse

signifie qu'une valeur entre 0, 4 et 4 mUI/L peut Risques et conséquences


être faussement interprétée comme normale. Les de l'hypothyroïdie sur la grossesse
valeurs normales de T4L sont difficiles à inter-
préter pendant la grossesse. La T4 totale s'élève Retentissement maternel
rapidement pendant le 1er trimestre de grossesse Les femmes atteintes d'hypothyroïdie ont un
pour atteindre 150 % des valeurs normales d'une risque d'infertilité et une prévalence de fausses
femme non enceinte (élévation de la TBG induite couches, anémie, hypertension gestationnelle,
par les estrogènes). Les valeurs de T4 totale aux décollement placentaire et hémorragie du post-
2 et 3e trimestres de grossesse correspondent aux partum augmentés[10, 11].
valeurs normales hors grossesses (5–12  μg/dL, Les taux de TSH maternelle dans les valeurs
50–150 nmol/L) multipliées d'un facteur 1,5. supérieures de la normale sont également associés
L'origine auto-immune est confirmée par les à une augmentation du taux de fausses couches.
titres d'ATPO et anticorps anti-Tg [8].

Avis préconceptionnel Retentissement fœtal


Une hypothyroïdie maternelle avérée non traitée
En cas d'hypothyroïdie est associée à des risques fœtaux : prématurité, petit
périphérique déjà connue poids de naissance, détresse respiratoire néonatale.
avant la grossesse Les hormones thyroïdiennes sont nécessaires au
développement fœtal normal [12]. Dans les régions
Il est nécessaire d'ajuster le traitement pour obte- sévèrement ou modérément carencées en iode, on
nir en préconceptionnel une TSH ≤ 2,5 mUI/L. Il observe une réduction du quotient intellectuel chez
sera nécessaire en cas de grossesse de rapidement les enfants, corrigé par la supplémentation gesta-
augmenter les doses de lévothyroxine. tionnelle en iode. Dans les régions non carencées en
iode, on observe chez les enfants de mères hypothy-
En cas d'euthyroïdie roïdiennes non traitées pendant leur grossesse des
préconceptionnelle et positivité anomalies dans les scores de développement neuro-
des ATPO psychologique, les quotients intellectuels (QI), les
Il sera nécessaire de surveiller la TSH toutes les 4 à capacités d'apprentissage à l'école [13]. Une T4L
6 semaines au cours de la grossesse afin de dépis- maternelle abaissée en début de grossesse et restant
ter la survenue d'une hypothyroïdie. Cette situa- basse jusqu'à plus de 24 semaines de grossesse est
tion est associée à un risque majoré de fausses associée à un déficit du développement psycho-
couches et d'accouchements prématurés [9]. Les moteur significatif chez l'enfant [14]. En cas HIC,
recommandations américaines et internationales une étude a retrouvé une augmentation de risque
ne se prononcent pas sur l'intérêt d'un éven- d'accouchement prématuré [15] et un taux plus
tuel traitement préventif en raison du manque élevé de transfert fœtal en unité de soins intensifs
d'études de bonne qualité [1, 2]. et de taux de syndrome de détresse respiratoire [11].

Suivi de grossesse Risques et conséquences


de la grossesse sur l'hypothyroïdie
En cas de traitement pour HV ou
HIC Au cours de la grossesse, les réponses immunitaires
sont modifiées afin d'empêcher un rejet fœtal,
Dosage de la TSH :
avec notamment une augmentation d'activité du
• 30 à 40 jours après toute modification thérapeu-
système immunitaire de type Th2 et diminution
tique ;
du système Th1. Il s'agit donc d'une période de
• toutes les 4 semaines à 6 semaines ensuite.
relative latence et amélioration des maladies auto-
immunes comme la thyroïdite de Hashimoto [16].
En cas d'euthyroïdie et ATPO On assiste à une relative diminution des anticorps
positifs en préconceptionnel antithyroïdiens. En revanche, en fin de grossesse
Dosage de la TSH toutes les 4 à 6 semaines. ou en post-partum le rétablissement de la balance

58
Chapitre 3. Pathologies endocriniennes

entre l'activité immunologique de type Th1 et Th2 Les symptômes d'hyperthyroïdie peuvent être
peut entraîner une exacerbation de la thyroïdite difficiles à différencier de ceux de la grossesse
[17]. normale. Deux signes seraient particulièrement
évocateurs : l'absence de prise de poids voire
Traitement un amaigrissement paradoxal et une tachycar-
die permanente [4]. Le diagnostic repose sur un
Il est basé sur la lévothyroxine, en condition d'ap- dosage de TSH effondrée (à interpréter en rela-
port nutritionnel suffisant en iode [16]. tion avec la diminution liée à l'effet TSH-like de
Les besoins sont majorés pendant la grossesse, l'hCG et l'augmentation de la thyroxine binding
il convient donc : globuline [TBG] pendant la grossesse) et surtout
• d'augmenter de 30–50 % la dose du traitement des hormones libres T4 et T3 élevées. Les AR-TSH
prégestationnel sur les 4 à 6 premières semaines sont systématiquement dosés pour éliminer une
de grossesse en cas d'HV connue avant la gros- maladie de Basedow [19].
sesse (l'augmentation sera plus importante en cas La maladie de Basedow représente 85 % des
d'absence de tissu thyroïdien persistant : ablation cas. Elle est le plus souvent diagnostiquée avant
par iode radioactif, thyroïdectomie totale) ; le début de la grossesse, rarement pendant. Son
• en cas de TSH élevée au cours de la grossesse, la diagnostic repose sur la présence d'arguments
dose de substitution prescrite sera la suivante : cliniques pour une pathologie thyroïdienne auto-
– 5 ≤ TSH < 10 mUI/L : 25–50 μg par jour ; immune, un goitre typique, une positivité du
– 10 ≤ TSH < 20 mUI/L : 50–75 μg par jour ; dosage des anticorps AR-TSH.
– ≥ 20 mUI/L : 75–100 μg par jour. Le diagnostic différentiel est la thyrotoxicose
Les objectifs sont : gestationnelle transitoire (0,5 à 10 cas pour 1 000
• TSH ≤ 2,5 mUI/L au 1er trimestre de grossesse ; grossesses) évoquée en cas d'hyperthyroïdie cli-
• TSH ≤ 3 mUI/L aux 2e et 3e trimestres. nique et biologique et en l'absence d'auto-immunité
En cas de TSH dans les normes au cours de la thyroïdienne. Elle se caractérise par des vomisse-
grossesse avec des hormones thyroïdiennes basses, ments incoercibles au 1er trimestre de la grossesse
l'attitude est controversée. Le comité de rédaction responsables d'une perte de poids supérieure à
des recommandations internationales suggère la 5 % du poids du corps, d'une déshydratation et
mise en route d'une substitution partielle après parfois cétonurie associée. Elle est liée à l'effet
évaluation individuelle et surveillance régulière TSH-like de l'hCG et est donc plus fréquente en
[1]. En cours de grossesse, le bilan biologique doit cas de grossesse gémellaire, môle hydatiforme ou
comporter le dosage de TSH et de T4L. choriocarcinome. Elle évolue favorablement vers
une euthyroïdie entre 16 et 20 semaines de gros-
sesse avec normalisation des signes cliniques et du
Suivi post-partum
bilan thyroïdien de façon parallèle à la diminu-
Dans la plupart des cas, la dose de lévothyroxine tion du taux d'hCG [4].
peut être diminuée à la dose requise avant la gros-
sesse.
Avis préconceptionnel
Il convient d'adapter le traitement en fonction
de la clinique et réaliser un dosage de TSH 4 à Les anticorps AR-TSH traversent la barrière pla-
6 semaines après l'accouchement. centaire et peuvent, dans de rares cas (0,01 %),
être responsables d'une hyperthyroïdie fœtale
(anticorps AR-TSH stimulants), plus rarement
Hyperthyroïdie et grossesse d'hypothyroïdie fœtale (anticorps AR-TSH inhi-
bants). Ils peuvent rester présents chez une femme
ayant été traitée radicalement (chirurgie ou iode
Présentation de la pathologie
radioactif (131I)) pour une maladie de Basedowa-
L'hyperthyroïdie serait présente chez 1 à 3 % des vant la grossesse.
femmes enceintes mais la prévalence d'une thy- Les recommandations ne se prononcent pas
réotoxicose clinique est estimée à 0,1 à 0,4 % pen- sur la valeur du taux d'anticorps AR-TSH pré-
dant la grossesse [18]. conceptionnel chez une femme ayant été traitée

59
Pathologies maternelles et grossesse

radicalement pour une maladie de Basedow ou en sance, de pré-éclampsie, d'insuffisance cardiaque


cours de traitement permettant d'autoriser une congestive et de décès in utero [24].
grossesse [1]. Mais elles signalent que le risque Concernant les risques liés aux antithyroïdiens
d'hyperthyroïdie fœtale existe quand le taux de synthèse :
d'anticorps AR-TSH est supérieur ou égal à 3 fois • le carbimazole est associé à un risque accru
la valeur supérieure de la normale. d'aplasie du scalp et d'exceptionnelles atrésies
des choanes et de l'œsophage, de fistules
­trachéo-œsophagiennes, anomalies du septum
Suivi de grossesse interventriculaire pendant les deux premiers
Une surveillance spécifique devra être envisagée mois de grossesse [25] ;
en raison du passage transplacentaire et du risque • le propylthiouracile (PTU) au cours de la gros-
de stimulation thyroïdienne fœtale des anticorps sesse peut, dans de rares cas, être responsable
AR-TSH. de troubles hépatiques parfois sévères [26] ;
• Dosage chez la mère des anticorps AR-TSH • du fait de leur passage transplacentaire, un
avant 22 semaines de gestation en cas de : surdosage en antithyroïdiens de synthèse chez
– maladie de Basedow en cours, la mère peut être responsable d'une hypothy-
– antécédent personnel de maladie de Basedow roïdie fœtale iatrogène [27] détectable par la
traitée par 131I ou thyroïdectomie avant la mesure de la thyroïde fœtale à l'échographie et
grossesse, inversement un sous-dosage, autrement dit une
– antécédent de nouveau-né avec maladie de hyperthyroïdie insuffisamment contrôlée, peut
Basedow diagnostiquée à la naissance ; entraîner une hypothyroïdie centrale congéni-
• antécédent d'élévation des anticorps AR-TSH. tale par rétrocontrôle négatif [28] ;
• En cas d'anticorps AR-TSH négatifs et en • le principe est de traiter à la plus petite dose pos-
l'absence de traitement par antithyroïdiens de sible d'antithyroïdiens de synthèse permettant
synthèse, le risque de dysfonction thyroïdienne une euthyroïdie maternelle avec une T4L dans la
fœtale ou néonatal est très faible [20, 21]. zone normale haute.
• En cas d'anticorps AR-TSH > 2-3 fois la normale Risques liés aux anticorps A-RTSH de la mala-
supérieure ou chez les femmes traitées par anti- die de Basedow :
thyroïdiens de synthèse, une recherche de dys- • Les anticorps AR-TSH traversent la barrière pla-
fonction thyroïdienne fœtale doit être réalisée centaire et peuvent stimuler de façon excessive la
par une surveillance clinique et une échographie thyroïde fœtale pendant la seconde moitié de la
fœtale entre 18 et 22  semaines de  grossesse et grossesse et être responsables de façon rare (0,01 %
renouvelée toutes les 4 à 6 semaines. des grossesses) d'une hyperthyroïdie fœtale (anti-
Les arguments en faveurs d'une hyperthyroï- corps AR-TSH stimulants). De façon anecdotique,
die fœtale sont : une tachycardie fœtale (tardive) lesanticorps AR-TSH peuvent être inhibants et
associée à un goitre fœtal, un retard de croissance responsables d'une hypothyroïdie fœtale [29].
intra-utérin, un oligo-amnios ou une accélération • Le risque d'hyperthyroïdie fœtale existe claire-
de la maturation osseuse. ment quand le taux d'anticorps AR-TSH est
Une ponction de sangfœtal ne sera envisagée supérieur ou égal à 3 fois la valeur supérieure de
que si les données cliniques et échographiques ne la normale.
permettent pas de diagnostiquer une dysfonction
fœtale et qu'elle présente un intérêt dans la déci-
sion thérapeutique [22, 23]. Risques de la grossesse
sur la maladie
Risques et conséquences La maladie de Basedow est une pathologie auto-
immune liée à la présence d'anticorps AR-TSH.
sur la grossesse et sur le fœtus Les signes de thyréotoxicose peuvent s'aggra-
La thyrotoxicose maternelle non traitée augmente ver au 1er trimestre du fait de l'effet TSH-like de
le risque d'accouchement prématuré, de retard l'hCG. On observe le plus souvent une améliora-
de croissance intra-utérin et petit poids de nais- tion clinique pendant la 2e partie de la grossesse

60
Chapitre 3. Pathologies endocriniennes

du fait d'une diminution des anticorps AR-TSH. de synthèse pendant la grossesse. En cas de forme
En revanche, la maladie de Basedow récidive fré- sévère, un traitement sera à discuter.
quemment après l'accouchement [19]. La maladie de Basedow pouvant être exacerbée
en post-partum, un suivi endocrinologique avec
contrôle du bilan thyroïdien entre 6 et 12 semaines
Traitement après l'accouchement est recommandé [1].
En cas d'hyperthyroïdie liée à une maladie de
Basedow ou un nodule toxique, le traitement
repose sur les antithyroïdiens de synthèse avec
pour objectif de maintenir la T4 libre maternelle
Nodules thyroïdiens et cancer
aux valeurs supérieures de la normale : thyroïdien
• PTU recommandé en 1re intention au 1er tri-
mestre de la grossesse avec surveillance du bilan Présentation de la pathologie
hépatique toutes les 3 à 4 semaines ; Les nodules thyroïdiens sont fréquents : leur pré-
• carbimazole en 2e intention si PTU non dispo- valence est estimée à 4 à 7 % de la population
nible ou mal toléré au 1er trimestre et à discuter générale à la palpation, 19 à 67 % en cas de dépis-
en relai du PTU selon les recommandations tage échographique. Leur physiopathologie reste
internationales s'il est nécessaire de poursuivre mal connue mais ils sont plus fréquents chez les
un traitement au 2e trimestre de grossesse (en rai- sujets de sexe féminin, en situation de carence
son des troubles hépatiques décrits sous PTU). Le iodée, en cas d'antécédents familiaux de nodules
bilan thyroïdien sera contrôlé 2 semaines après le thyroïdiens ou chez les sujets âgés. Leur préva-
relai puis toutes les 2 à 4 semaines. lence pendant la grossesse varie entre 3 et 21 % [2]
Une thyroïdectomie subtotale pourra être dis- et augmente avec la parité.
cutée, idéalement au 2e trimestre de la grossesse Entre 5 et 15 % des nodules thyroïdiens sont
en cas de [30] : des cancers thyroïdiens [31]. Ceux-ci dérivent
• intolérance majeure aux antithyroïdiens de syn- dans la majorité des cas des cellules follicu-
thèse ; laires et sont représentés dans 80 à 90 % des
• doses requises d'antithyroïdiens de synthèse cas par un carcinome papillaire de la thyroïde
très élevées : plus de 30 mg par jour de carbima- (CPT), 10 à 15 % des cas par un carcinome
zole et 450 mg par jour de PTU ; vésiculaire (CVT), moins de 5 % des cas par
• hyperthyroïdie non contrôlée chez une patiente un carcinome peu différencié ou un carcinome
non observante. anaplasique.
L'131I est contre-indiqué chez la femme enceinte.
• il n'y a pas d'indication à traiter une hyperthy-
roïdie infraclinique chez la femme enceinte. Avis préconceptionnel
• dans la plupart des cas de thyrotoxicose gesta- En cas de découverte préconceptionnelle d'un
tionnelle transitoire, aucun traitement n'est nodule thyroïdien, la conduite à tenir sera la
nécessaire devant l'évolution spontanément même que pour tout sujet et il conviendra d'éli-
favorable. Dans les situations de thyrotoxicose miner un cancer thyroïdien avant de démarrer
sévère avec élévation de la T4L et de la T3L, un une grossesse.
traitement par β-bloquants après accord obsté- En cas de cancer thyroïdien diagnostiqué avant
trical, voire par antithyroïdiens de synthèse, une grossesse, celui-ci devra être opéré et consi-
pourra être discuté au cas par cas. déré comme en rémission avant de débuter une
grossesse. En cas de nécessité d'un traitement par
131
I, il est nécessaire d'attendre 12  mois afin de
Suivi post-partum
s'assurer que la fonction thyroïdienne est stable et
Une hyperthyroïdie néonatale doit être recherchée de confirmer la rémission. Le traitement par 131I
chez tout nouveau-né de mères atteintes de mala- n'a pas montré être responsable de troubles de la
die de Basedow avec anticorps AR-TSH positifs fertilité ou être associé à un risque accru de mal-
pendant la grossesse et traitées par antithyroïdiens formations congénitales, fausses couches [32].

61
Pathologies maternelles et grossesse

Un traitement freinateur de la TSH par lévothy- un peu plus élevé que la population générale.Les
roxine pourra être poursuivi pendant la grossesse. cancers thyroïdiens découverts pendant la gros-
sesse auraient un risque de rechute légèrement
Suivi de grossesse plus élevé que ceux découverts en dehors de la
grossesse [34]. Il n'y a pas de données montrant un
Le diagnostic et la prise en charge d'un nodule effet délétère de la grossesse sur la survie en cas de
isolé ou d'un goitre multinodulaire découvert cancer thyroïdien différencié découvert pendant la
pendant la grossesse ne diffèrent pas de celui de la grossesse.
femme non gravide et reposent sur l'échographie En cas d'antécédent de cancer différencié de la
cervicale et la cytoponction à l'aiguille fine. thyroïde, la grossesse ne semble pas modifier le
Un dosage de TSH et de T4L devra être prescrit taux de rechute du cancer.
devant tout nodule afin au préalable d'éliminer
un nodule toxique.
Une cytoponction devra être entreprise en cas Traitement
de [1] : En cas de nodules découverts au 1er trimestre
• nodule solide de plus de 10 mm ; ou début de 2e trimestre de la grossesse dont la
• nodule mesurant 5 à 10 mm avec critères cli- cytologie est en faveur ou suspecte de malignité
niques de malignité (antécédents familiaux, (CPT, CVT, carcinome anaplasique, carcinome
antécédent d'irradiation cervicale, adénopa- médullaire de la thyroïde) ou avec critères écho-
thies cervicales associées) ou critères écho- graphiques péjoratifs, la grossesse ne doit pas être
graphiques péjoratifs (hypoéchogénécité, interrompue mais une chirurgie doit être propo-
irrégularité des contours, vascularisation sée au 2e trimestre, période de la grossesse ou les
intranodulaire, microcalcifications intranodu- risques de fausse couche ou prématurité sont res-
laires, nodule plus haut que large) ; pectivement plus faibles qu'aux 1er et 3e trimestres.
• complexe nodulaire de 1,5 à 2 cm ou plus En cas d'hésitation de la patiente, la chirurgie du
La cytoponction pourra être différée en post- CPT peut être différée au post-partum avec une
partum si le nodule est découvert dans les 6 der- faible élévation de risque. Aucune étude n'a étu-
nières semaines de grossesse. dié une éventuelle différence de survie en cas de
chirurgie per partum versus post-partum immé-
Risques et conséquences diate.
de la maladie sur la grossesse En 2e partie de grossesse, seulement en cas de
et sur le fœtus cytologie évoquant un CPT ou un CVT sans signe
de maladie avancée, la chirurgie pourra être réali-
Les nodules (en dehors de nodule toxique, situa- sée en post-partum.
tion d'hyperthyroïdie) ou cancers thyroïdiens En cas de chirurgie différée, il est recommandé
n'ont pas d'effet délétère sur le déroulement de la de prescrire un traitement freinateur de la TSH
grossesse et le développement fœtal [1, 2]. qui doit rester détectable avec taux de T4L dans
les valeurs supérieures de la normale.
Risques de la grossesse L'intérêt du dosage de la calcitonine chez les
femmes enceintes en cas de nodules thyroïdien
sur la maladie n'a pas été évalué. En cas de chirurgie, on peut
La grossesse semblerait, du moins en situation proposer ce dosage en préopératoire, même s'il
de carence iodée modérée, initier la formation de n'est pas recommandé.
nodules thyroïdiens et favoriser leur croissance En cas d'antécédent de carcinome thyroïdien
[33]. Ceci pourrait s'expliquer par l'effet TSH-like traité avant la grossesse, il est recommandé de
de l'HCG et les taux élevés d'estradiol. maintenir le traitement freinateur de la TSH par
Concernant le taux de malignité, les études dis- lévothyroxine avec pour objectif de maintenir une
ponibles, rétrospectives ou avec biais de recrute- T4L dans les valeurs supérieures de la normale et
ment, suggèrent que le taux de malignité de ces de surveiller la thyroglobuline en cas d'antécédent
nodules pendant la grossesse serait similaire voire de traitement par Iode131.

62
Chapitre 3. Pathologies endocriniennes

Suivi post-partum Une supplémentation en iode en cas de carence


diagnostiquée pendant la grossesse doit être insti-
Le suivi des nodules et cancers de la thyroïde en tuée le plus précocement, idéalement avant la fin
post-partum sera le même que pour la population du 1er trimestre. En pratique, il n'y a pas de test à
générale. Il sera conseillé à la patiente de reprendre faire en routine pour ce dépistage en périnatalité.
un suivi dans les 3 à 6 mois du post-partum.

Risques et conséquences
de la carence iodée
Apport iodé et grossesse sur la grossesse et sur le fœtus
Physiopathologie Les carences iodées sévères peuvent être res-
ponsables de goitre, hypothyroïdie, crétinisme,
L'iode est essentiel pour la synthèse des hormones
infertilité et fausses couches. Les carences iodées
thyroïdiennes jouant un rôle majeur pour le déve-
modérées sont responsables d'élévation de la TSH
loppement cérébral fœtal. La T4L maternelle est
et de goitre chez la mère et le fœtus [35, 36].
la seule source d'hormone thyroïdienne jusqu'à
Paradoxalement, un excès d'apport iodé peut
13–15 SG, date de mise en route de la thyroïde
aggraver une hypothyroïdie chez des sujets à
fœtale. Au-delà de 15 SG, l'iode d'origine mater-
risque (auto-immunité thyroïdienne) ou être res-
nelle reste nécessaire à la synthèse des hormones
ponsable d'hyperthyroïdie, si nouvellement intro-
thyroïdiennes fœtales.Par ailleurs, au 1er trimestre
duit chez une femme présentant un goitre multi-
de grossesse la synthèse des hormones thyroï-
nodulaire par exemple.
diennes maternelles est accrue de 20 à 40 % du
fait d'une élévation de la TBG (thyroid binding
globulin) et d'une augmentation de la clairance de Traitement
l'iode induites par les estrogènes [1]. L'Organisation Mondiale de la Santé (OMS)
Au cours de l'allaitement maternel, 100 μg/J recommande chez la femme enceinte ou allaitant
d'iode sont utilisés pour les besoins du nouveau-né. un apport iodé de 200 à 300 μg/J.
En France, les études épidémiologiques mettent L'Endocrine Society recommande pendant
en évidence la présence d'une carence iodée la grossesse et pendant l'allaitement un apport
modérée (apports de 50 à 100 μg/J) au cours de la iodé de 250 μg/J. En pratique, en France, pays de
grossesse [4]. carence modérée en iode, une supplémentation
par 200 μg/J d'iode est nécessaire.
Avis préconceptionnel Cet apport ne doit pas dépasser 500 μg/J.
Les femmes en âge de procréer devraient avoir un
apport iodé d'au moins 150 μg/J. Références
Il est recommandé en préconceptionnel de pré- [1] De Groot L, Abalovich M, Alexander EK, Amino N,
venir une carence iodée par un apport d'iode de Barbour L, Cobin RH, et al. Management of thyroid
150 à 200 μg/J. dysfunction during pregnancy and postpartum : an
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Suivi de grossesse [2] Stagnaro-Green A, Abalovich M, Alexander E,
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Le dépistage d'une carence iodée est basé sur une American Thyroid Association for the diagnosis and
iodurie des 24 heures. Elle est normalement de 150 management of thyroid disease during pregnancy
à 250 μg/J chez la femme enceinte. Ce dépistage and postpartum. Thyroid 2011 ; 21 : 1081–125.
n'est intéressant qu'à l'échelle d'une population. [3] Glinoer D, de Nayer P, Bourdoux P, Lemone M,
Robyn C, van Steirteghem A, et  al. Regulation of
En revanche, d'un point de vue individuel, maternal thyroid during pregnancy. J Clin Endocri-
la carence peut également être suspectée sur un nol Metab 1990 ; 71 : 276–87.
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Pathologies maternelles et grossesse

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Chapitre 3. Pathologies endocriniennes

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3.2. Diabètes
H. Affres, P. Chanson, M.-V. Senat

Points clés de microangiopathie peuvent donc être présentes


 La prise en charge est différente en fonc- chez les femmes en âge de procréer, corrélées à
tion du type de diabète : type 1, type 2 ou la durée d'évolution du diabète et à son mauvais
diabète gestationnel. équilibre antérieur.
 15 % de ces diabètes gestationnels sont en
fait des diabètes de type 2 méconnus.
 La prévalence du diabète de type 2 aug- Diabète de type 2
mente chez les sujets jeunes.
 Le risque d'acidocétose ne concerne que La prévalence du diabète de type 2 augmente chez
les patientes diabétiques de type 1 et est de les sujets jeunes, en lien avec l'épidémie d'obésité
l'ordre de 2 à 3 % au cours de la grossesse. notamment dans des catégories défavorisées et
 Le risque de malformation fœtale est direc- dans certains groupes ethniques, où le diabète est
tement corrélé à l'hyperglycémie maternelle, souvent méconnu. Ainsi, malgré la plus grande
reflétée par le taux d'hémoglobine glyquée facilité d'équilibration du diabète de type 2, les
(HbA1c) à la conception. complications fœtales et obstétricales sont au
moins aussi graves que pour le diabète de type 1
L'association « diabètes et grossesse » renvoie à [1, 2, 3].
plusieurs problèmes : selon le type de diabète (type
1 ou type 2), connu avant la grossesse, ou méconnu
et découvert pendant la grossesse, ou survenant Diabète gestationnel
pendant la grossesse (diabète gestationnel), selon
Le diabète gestationnel concerne 2 à 20 % des
son équilibre à la conception puis tout au long de
femmes enceintes selon les critères diagnostiques
la grossesse, selon l'existence ou non de complica-
et la population. La définition retenue pour le
tions chez la mère, le pronostic sera différent, et la
diabète gestationnel tient compte du risque de
prise en charge devra être adaptée à chaque situa-
macrosomie fœtale, corrélé à l'hyperglycémie
tion.
maternelle [4, 5, 6]. Cette relation étant linéaire,
le choix d'un « seuil » pour le diagnostic de dia-
Données épidémiologiques bète gestationnel est difficile, et a fait l'objet d'un
consensus d'experts (figure  3.1). Environ 15  %
de ces diabètes gestationnels sont en fait des dia-
Diabète de type 1 bètes de type 2 méconnus [7], persistant dans
La prévalence du diabète de type 1 est d'environ le post-partum immédiat. À plus long terme, le
0,2 à 0,3 % en France, survenant dans la moitié risque de développer un diabète ou une intolé-
des cas avant l'âge de 20 ans. Les complications rance au glucose est important (entre 15 et 35 %

65
Pathologies maternelles et grossesse

Dépistage du diabète pendant la grossesse

Facteurs de risque Facteurs de risque Systématique ?


– Age ≥ 35 ans (consensus) (coût /efficacité ?)
– IMC ≥ 25 kg/m2 (choix du consultant)
– ATCD familiaux de 1er degré de diabète
– ATCD de DG ou d’enfant macrosome

Glycémie à jeun (GAJ) au 1er HGPO 75 g


trimestre (dès que possible) GAJ < 0.92g/l entre 24 et 28 SA
Faxer les résultats Faxer les résultats

GAJ ≥ 0.92 g/l ou GAJ < 0.92 g/l et


GAJ: 0.92 – 1.25g/l G1h ≥ 1.80 g/l ou G1h < 1.80 g/l et
GAJ ≥ 1.26 g/l =
Diabète gestationnel G2h ≥ 1.53 g/l G2h < 1.53 g/l
Diabète de type 2
(DG) Diabète Pas de diabète
gestationnel gestationnel

Figure 3.1. Dépistage du diabète pendant la grossesse.

selon les populations) [8], et augmente progressi- et donc non régulable, et l'augmentation des doses
vement dans les 30 années suivantes, au point que d'insuline nécessaires au 3e trimestre.
l'on peut se demander si le diabète gestationnel
ne constitue pas une forme précoce de diabète de
type 2, avec les mêmes facteurs de risque. Complications métaboliques
aiguës du diabète au cours
de la grossesse
Retentissement de la grossesse Hypoglycémie
sur le diabète Du fait de la diminution physiologique de la gly-
cémie à jeun pendant la grossesse, le seuil pour
Adaptations physiologiques définir l'hypoglycémie est < 0,60 g/L [9].
Chez les diabétiques de type 1, elles sont fré-
du métabolisme glucidique quentes en début de grossesse, entre 20 et 70 %
La grossesse normale se caractérise par des adap- [10]. Elles s'expliquent par la baisse des besoins en
tations hormonales destinées à assurer un apport insuline, de l'ordre de 20 % en début de grossesse
en glucose suffisant au fœtus. Au 3e trimestre, la et sont favorisées par les exigences thérapeutiques
consommation de glucose par le fœtus augmente strictes et souvent les vomissements gravidiques.
fortement, ce qui s'accompagne d'une insulino- Leur répétition entraîne parfois une désensibi-
résistance, compensée par une augmentation de lisation, les hypoglycémies étant ressenties pour
la sécrétion d'insuline (multipliée par 3). C'est à des valeurs de plus en plus basses, proches de
cette période de la grossesse que se révèle le dia- celles du coma. Les conséquences sur le devenir
bète gestationnel, chez les femmes dont la sécré- de la grossesse de ces hypoglycémies sévères ne
tion d'insuline est insuffisante. La glycémie à jeun sont pas prouvées actuellement, en particulier
s'abaisse d'environ 1 mmol/L au 1er trimestre, et aucune corrélation n'a été montrée avec les mal-
l'hémoglobine glyquée s'abaisse d'environ 1 % à formations congénitales ou les morts in utero
partir du 2e trimestre. Ces modifications métabo- chez l'humain [11].
liques expliquent le risque d'hypoglycémie impor- Les diabétiques de type 2 insulinotraitées ont
tant au 1er trimestre chez les patientes diabétiques exceptionnellement des hypoglycémies, car elles
de type 1, dont l'insulinosécrétion est inexistante gardent une insulinosécrétion résiduelle endo-

66
Chapitre 3. Pathologies endocriniennes

gène régulable. Les hypoglycémies s'observent en grossesse permet le contrôle systématique du fond
revanche en cas de traitement par sulfamide hypo- d'œil et l'équilibration du diabète avant la gros-
glycémiant. sesse. En effet, la correction très rapide du désé-
quilibre glycémique en début de grossesse est un
Acidocétose facteur aggravant des phénomènes ischémiques
[16]. Le risque d'apparition d'une rétinopathie au
Elle ne concerne que les patientes diabétiques de
cours de la grossesse étant de l'ordre de 10 à 20 %
type 1 et est de l'ordre de 2 à 3 % au cours de la
[15], il est également justifié, si le fond d'œil est
grossesse [12]. Le risque augmente à partir du
normal en début de grossesse, de le répéter tous
2e trimestre, en raison de l'augmentation physio-
les 3 mois puis dans le post-partum.
logique des besoins en insuline, et d'une lipolyse
accrue. L'acidocétose peut se compliquer de mort Néphropathie
fœtale dans 10 à 20 % des cas [13], justifiant une
hospitalisation en urgence. Le débit de filtration glomérulaire augmente de
Le traitement par pompe à insuline sous- façon physiologique pendant la grossesse. Une
cutanée augmente encore le risque du fait de microalbuminurie peut donc fréquemment appa-
l'absence de « réservoir » sous-cutané d'insuline raître, et une protéinurie préexistante se majorer,
lente en cas de panne de la pompe. L'éducation de façon réversible après l'accouchement. Sur le
des patientes doit donc être renforcée pour pré- long terme, la grossesse ne semble pas accélérer
venir ce risque (fréquence des autocontrôles gly- la progression de la néphropathie [17], sauf en cas
cémiques, augmentation des doses d'insuline et d'insuffisance rénale préalable [18].
« rajouts » d'insuline rapide si nécessaire), et pour La néphropathie à son tour retentit sur la gros-
traiter cette situation au plus vite. sesse avec un risque d'hypertension artérielle et
de pré-éclampsie.
Ces risques justifient une prise en charge mul-
Conséquences de la grossesse sur tidisciplinaire impliquant le néphrologue dès
les complications chroniques du la période préconceptionnelle. Le traitement de
diabète l'HTA devra être adapté et souvent renforcé au
cours de la grossesse, sachant que les inhibiteurs
Complications de l'enzyme de conversion et les antagonistes de
de macroangiopathie l'angiotensine 2 sont contre-indiqués.
Elles concernent peu les femmes diabétiques en
âge de procréer, mais cette affirmation doit être
réévaluée compte tenu de l'augmentation de la
prévalence du diabète de type 2 chez les sujets Conséquences du diabète
jeunes et obèses, avec parfois des facteurs de sur la grossesse
risque vasculaires surajoutés, et également du
caractère plus tardif des grossesses. L'insuffisance Complications embryonnaires
coronaire non revascularisée reste une contre-
Le risque concerne les grossesses où le diabète
indication à la grossesse, avec un risque d'infarc-
est présent lors de la conception et de l'organoge-
tus du myocarde de près de 50 % [14].
nèse. Il est directement corrélé à l'hyperglycémie
maternelle, reflétée par le taux d'hémoglobine
Complications glyquée (HbA1c) à la conception, ce qui justifie la
de microangiopathie programmation de la grossesse dans des condi-
Rétinopathie tions d'équilibre glycémique optimales [19].
La rétinopathie préexistante s'aggrave quasi
constamment pendant la grossesse [15], justifiant Fausses couches précoces
une surveillance mensuelle. L'angiographie et le Le risque est multiplié par 4 à 6 par rapport à la
traitement par laser, s'ils sont nécessaires, ne sont population générale, surtout en cas de déséqui-
pas contre-indiqués [16]. La programmation de la libre glycémique [20].

67
Pathologies maternelles et grossesse

Malformations congénitales dans la croissance fœtale [25]. La macrosomie est


Elles apparaissent au moment de l'organogenèse, associée à une augmentation du risque de compli-
c'est-à-dire durant les 7 premières semaines de cations néonatales : les hypoglycémies néonatales
la grossesse, et touchent tous les appareils (car- sont fréquentes, et directement corrélées à l'hype-
diaque, urinaire, neurologique, squelettique rinsulinisme du fœtus. Le nouveau-né de mère
et digestif). La fréquence des malformations diabétique est sensible à l'hypoxie et présente
graves chez les femmes diabétiques de type 1 fréquemment une polyglobulie et une hyperbi-
varie, selon les études, entre 4 et 10 %. Elle aug- lirubinémie de résorption. Il existe un retard de
mente proportionnellement au taux d'HbA1c à la maturation pulmonaire et d'un risque de détresse
conception [19]. respiratoire en cas d'accouchement prématuré.
L'hyperglycémie et les corps cétoniques ont un On note également un risque accru d'hypocalcé-
effet tératogène direct confirmé par des études mie et d'hypomagnésémie néonatales [26].
expérimentales. Il n'y a pas d'effet tératogène
démontré concernant les antidiabétiques oraux de Mort fœtale in utero
type biguanides ou sulfamides hypoglycémiants. La mort fœtale in utero est une complication
dramatique dont le risque a considérablement
Complications fœtales diminué avec le meilleur équilibre du diabète et
l'intensification de la surveillance obstétricale
Elles peuvent s'observer quel que soit le type de en fin de grossesse [14]. L'incidence reste, encore
diabète, préexistant ou gestationnel. La survenue actuellement, de l'ordre de 3 % en cas de diabète
de complications augmente de façon linéaire en pré-existant à la grossesse [1].
fonction de l'hyperglycémie maternelle, sans effet
« seuil » [4]. Les études d'intervention chez les
patientes présentant un diabète gestationnel ont Conséquences du diabète
montré qu'un traitement efficace de l'hyperglycé- sur le déroulement de la grossesse
mie permettait de réduire certaines de ces compli-
cations [21, 22].
Hypertension artérielle
gravidique et pré-éclampsie
Macrosomie L'HTA est fréquente chez les femmes diabétiques
de type 1, notamment en cas de rétinopathie et
Le taux de macrosomie est élevé, de l'ordre de
surtout de néphropathie, où la fréquence de la
20–30 %. La macrosomie est définie par un poids
pré-éclampsie est corrélée au degré de l'atteinte
de naissance supérieur au 90e percentile pour l'âge
rénale, le risque pouvant aller jusqu'à 50 % en cas
gestationnel, soit plus de 4 kg à terme. Certains
de protéinurie macroscopique et d'insuffisance
auteurs préconisent d'utiliser l'index pondéral
rénale [16]. Au cours du diabète de type 2, l'HTA
(poids en g × 100/taille en cm3) [23].
pré-existante majore le risque de toxémie gravi-
La macrosomie résulte d'un hyperinsulinisme
dique et d'hypotrophie fœtale.
fœtal lui-même secondaire à l'hyperglycémie
Un défaut de vascularisation utéro-placentaire
materno-fœtale [24]. Elle se développe au niveau
favorise le retard de croissance intra-utérin. L'hy-
des tissus insulinodépendants, notamment le tissu
potrophie fœtale peut être masquée par la macro-
adipeux, se traduisant par une augmentation du
somie due au diabète, d'où l'intérêt des dopplers
périmètre abdominal et du périmètre scapulaire,
utérin et ombilical.
ce qui explique le risque de dystocie des épaules
lors de l'accouchement. La macrosomie peut éga-
lement entraîner une hypertrophie des organes, Prématurité
notamment du foie, des reins, des surrénales et du Elle est augmentée dans toutes les études, attei-
cœur : la cardiomyopathie hypertrophique est le gnant 25 % [27]. L'hydramnios est une cause
plus souvent réversible après la naissance. classique au cours de la grossesse diabétique. Le
Soixante-dix pour cent des macrosomies sont mauvais contrôle glycémique en fin de grossesse
dues à des facteurs constitutionnels et génétiques, augmente la prématurité spontanée et surtout
d'autres substrats non glucidiques jouant un rôle induite, surtout en cas d'HTA associée.

68
Chapitre 3. Pathologies endocriniennes

Complications infectieuses Dépistage du diabète de type 2


Le risque de pyélonéphrite aiguë peut être pré- Le premier niveau de prévention des complica-
venu par le dépistage systématique des infections tions est le dépistage du diabète lui même, recom-
urinaires basses et bien entendu leur traitement mandé chez toute femme en âge de procréer ayant
adapté. des facteurs de risque. Les facteurs de risque de
diabète de type 2 sont les mêmes que pour le dia-
bète gestationnel (figure  3.1). En effet, la seule
mesure de la glycémie à jeun lors de la première
Avis préconceptionnel : consultation obstétricale, proposée pour le dépis-
programmation de la grossesse tage du diabète gestationnel, ne permet pas d'évi-
ter les complications embryonnaires.
Prévention des malformations Dans tous les cas, la programmation de la
congénitales grossesse chez une femme diabétique implique
la nécessité d'une contraception efficace et son
La grossesse chez la femme diabétique est encore acceptation, tant que l'équilibre glycémique
trop souvent non planifiée [3]. Or, seul un équi- optimal n'est pas obtenu. La recherche du taux
libre glycémique optimal au moment de la concep- d'HbA1c idéal (<6,5 voire 6 %) n'est pas toujours
tion et de l'organogenèse (avant 8 SA) permet de possible à atteindre en pratique : il faut alors évi-
limiter le risque de malformations congénitales. ter une attitude trop rigide pouvant conduire au
Chez les diabétiques de type 1, l'optimisation du découragement et à une grossesse débutée dans de
traitement bien avant la conception a pour béné- mauvaises conditions.
fice supplémentaire de limiter le risque d'hypo-
glycémies.
L'objectif pour autoriser la grossesse est une
HbA1c < 7 %. Une supplémentation systématique
Traitements diabétologiques
en acide folique, avant le début de la grossesse et (figure 3.2)
pendant les deux premiers mois réduit le risque
de malformations de la ligne médiane. Les trai- Objectifs glycémiques
tements potentiellement tératogènes doivent être Ils sont proches de la normoglycémie [28]
arrêtés : inhibiteurs de l'enzyme de conversion, (figure 3.2).
antagonistes de l'angiotensine 2, statines. Quant L'autosurveillance des glycémies capillaires
aux antidiabétiques oraux, il faut les remplacer permet à la patiente et aux soignants impliqués
par l'insuline idéalement avant la conception, non de s'assurer que les objectifs glycémiques sont
pas en raison d'un risque tératogène (qu'il n'y a atteints et d'adapter le traitement de façon immé-
pas), mais pour optimiser le contrôle glycémique. diate ou pour les jours suivants. La fréquence
des glycémies capillaires est au minimum de
Bilan du retentissement 4 par jour en cas de diabète gestationnel (à jeun
le matin et post-prandiale 2 heures après le début
du diabète de chaque repas) et de 6 par jour (avant et après
Le dépistage des complications est indispensable, chaque repas) chez les patientes diabétiques de
pour organiser leur prise en charge en collabo- type 1 et parfois de type 2. Chez les diabétiques
ration avec l'ophtalmologue et le néphrologue si de type 1, une surveillance nocturne de la glycé-
nécessaire. L'obtention du contrôle glycémique mie capillaire peut également être conseillée, ainsi
avant la conception permet également de limi- qu'une recherche de cétonurie le matin, et en cas
ter l'aggravation de ces complications pendant la d'hyperglycémie importante.
grossesse. L'angiographie rétinienne et le traite-
ment par laser ne sont pas contre-indiqués pen-
Diététique
dant la grossesse, mais il est préférable que le trai-
tement d'une rétinopathie évoluée soit fait avant, L'alimentation doit être équilibrée pour assu-
plutôt qu'en urgence pendant la grossesse. rer les besoins physiologiques de la grossesse

69
Pathologies maternelles et grossesse

Prise en charge des femmes enceintes diabétiques

Diabète de type 1 ou 2 Diabète de type 2 découvert Diabète gestationnel :


connu avant la grossesse pendant la grossesse : GAJ > 0,92 quelque soit le terme
GAJ >1,26 g/l quelque soit le et/ou G1h >1,80 ou G2h >1,53 g/l
terme (12–15 ou 24–28 SA) sur l’HGPO 75 g à 24–28 SA

HbA1c à prélever rapidement (non à jeun), Dextros 6/jour Dietétique : régime 25 à 35 kcal/kg/j, 50 %
Avis diabétologique rapide pour optimisation du traitement. d’hydrates de carbone, fractionné
Prévoir examen ophtalmologique, protéinurie, créatininémie Dextros 4/j (à jeun et 3 post-prandiales)
écho diagnostic antenatal à 18 SA Objectifs : A jeun < 0,95 g/l, 2 h PP < 1,20 g/l
Revoir à 10 j pour vérification des résultats

DT2 : Arrêt des ADO + insuline selon dextros sous régime


Objectifs dépassés = insuline nécessaire
DT1 ou DT2 insulino-traité : optimisation de l’insuline.
Adresser en diabétologie
Objectifs : A jeun < 0,95 g/l, 2 h PP < 1,20 g/l

CS de suivi diabétologique
médicale et/ou infirmière

Figure 3.2. Prise en charge des femmes enceintes diabétiques.

(au minimum 1 500 kcal/jour en cas de surpoids période postprandiale pour corriger une hyper-
maternel, le plus souvent aux alentours de glycémie. Les analogues rapides de l'insuline
2 000  kcal/jour) excluant les sucres rapides sauf (asparte et lispro) permettent de mieux contrôler
en cas d'hypoglycémie, et comportant 50 % de les glycémies postprandiales. L'utilisation des ana-
glucides complexes, 35 % de lipides et 15 % de logues lents de l'insuline (glargine, detemir) n'est
protides. Il est souhaitable de fractionner les pas encore recommandée pendant la grossesse,
apports glucidiques en proposant 2 ou 3 colla- bien que les premières études soient rassurantes.
tions, en proposant par exemple de garder le fruit Chez les diabétiques de type 1, certaines équipes
du repas pour le prendre dans l'après midi et au maintiennent en cas de grossesse le traitement par
coucher. Ces conseils diététiques permettent très ces analogues lents lorsqu'il permet d'obtenir un
souvent d'atteindre les objectifs glycémiques en bon contrôle glycémique [30], d'autant plus qu'ils
cas de diabète gestationnel et sont parfois suffi- ont un moindre risque hypoglycémique.
sants chez une patiente diabétique de type 2 au L'insuline et ses analogues ne passent pas la
début de la grossesse [29]. barrière placentaire.
L'activité physique est également encouragée L'insulinothérapie sous-cutanée continue par
dans la mesure du possible. pompe externe permet d'obtenir une meilleure
stabilité des glycémies et d'atteindre les objectifs
Insuline stricts en évitant les hypoglycémies sévères, mais
le devenir de la grossesse est identique quelles que
Chez les patientes diabétiques de type 1, le schéma soient les modalités de l'insulinothérapie [31].
« basal bolus » est obligatoire, l'insuline basale Chez les diabétiques de type 2 et en cas de
étant assurée par deux injections d'insuline inter- diabète gestationnel, l'équilibre glycémique est
médiaire (NPH) ou une injection d'insuline lente, plus facile à obtenir. Lorsqu'une insuline basale
et les bolus par une injection d'insuline d'action est nécessaire, on prescrira une insuline NPH
rapide avant chaque repas, des « suppléments » le soir au coucher, dont la dose sera adaptée aux
d'insuline rapide pouvant être aussi effectués en résultats de la glycémie à jeun le matin. Les doses

70
Chapitre 3. Pathologies endocriniennes

d'insuline rapide, analogue rapide le plus souvent, graphie des 2e et 3e trimestres en cas de microan-
seront adaptées aux résultats des glycémies post- giopathie diabétique, d' HTA ou de retard de crois-
prandiales. En cas d'insulinorésistance majeure, sance intra-utérin.
la pompe à insuline peut aussi être un moyen
d'administrer les fortes doses d'insuline néces- Surveillance de la vitalité fœtale
saires en fin de grossesse.
Elle est systématique à partir de 32  semaines
d'aménorrhée en cas de diabète de type 1 ou de
Antidiabétiques oraux type 2, afin de réduire le risque de mort fœtale in
Ils n'ont pas à ce jour d'autorisation de mise sur le utero [35]. L'enregistrement du rythme cardiaque
marché pendant la grossesse. fœtal (RCF) peut être organisé en ambulatoire,
La metformine traverse le placenta, mais n'a une fois par semaine à partir de 32 SA, puis deux
pas d'effet tératogène [32]. Cependant, elle permet fois par semaine à partir de 34 SA, voire plus fré-
rarement à elle seule d'atteindre les objectifs gly- quemment si les objectifs glycémiques ne sont
cémiques recommandés pendant la grossesse [33]. pas atteints. En cas de diabète gestationnel bien
Le glibenclamide n'a pas d'effet indésirable équilibré et sans autre facteur de risque, la prise
rapporté chez le fœtus et d'ailleurs ne passe pas en charge est identique à celle d'une grossesse
la barrière placentaire selon certaines études. normale [36] (figure 3.3).
Dans les études randomisées comparant le gli-
benclamide à l'insuline dans le diabète gesta-
tionnel, l'impact est équivalent sur le contrôle
glycémique et les complications néonatales Accouchement (figure 3.2)
[34]. Cependant, ces études manquent de puis-
sance, justifiant des essais multicentriques à plus Le contrôle optimal des glycémies maternelles pen-
grande échelle. dant l'accouchement est essentiel afin de diminuer
le risque d'hypoglycémie chez le nouveau-né [37].
Le protocole comprend une perfusion glucosée
associée à une insulinothérapie intraveineuse, soit à
Suivi de grossesse : surveillance la seringue électrique, soit par bolus horaire, adap-
obstétricale (figure 3.3) tée aux glycémies capillaires effectuées toutes les
heures, de façon à maintenir une glycémie comprise
Les consultations obstétricales mensuelles per- entre 4 et 6 mmol/L. Chez une patiente diabétique
mettent la surveillance du poids, la pression arté- de type 1, on peut poursuivre l'insulinothérapie
rielle, le dépistage d'une protéinurie, d'une infection basale par voie sous-cutanée, en remplaçant l'insu-
urinaire (un auto-dépistage supplémentaire par line prandiale par la voie intraveineuse tant que la
bandelettes sera expliqué si besoin). patiente est à jeun. La présence d'un pédiatre sur
place est indispensable pour la prise en charge des
éventuelles hypoglycémies du nouveau-né.
Surveillance échographique
du fœtus
La première échographie, entre 11 et 14 semaines
Le terme
d'aménorrhée (SA), est indispensable pour préci- Dans la mesure du possible l'accouchement doit
ser le terme. La deuxième échographie, entre 20 avoir lieu à terme afin de limiter la morbidité néo-
et 24 SA, permet de détecter des malformations natale liée à la prématurité. En raison du risque
fœtales, et pourra être complétée en cas de doute d'hyperglycémie et de cétose, l'utilisation des cor-
par une échographie cardiaque fœtale [9]. La ticoïdes doit être très prudente, sous surveillance
troisième échographie, entre 32 et 34 SA, permet intensive des glycémies capillaires, et protocole
d'évaluer la biométrie fœtale, la quantité de liquide d'insulinothérapie renforcé.
amniotique et le placenta. Le doppler des artères En cas de diabète gestationnel bien contrôlé
utérines et ombilicales est recommandé à l'écho- sous régime seul ou avec de petite dose d'insuline,

71
Pathologies maternelles et grossesse

Surveillance des femmes diabétiques à la Maternité

DIABETE GESTATIONNEL DIABETE DE TYPE 1 ou 2 ou


Sans facteurs de risque DIABETE GESTATIONNEL avec facteurs de risque

Equilibré Déséquilibré
Equilibré
Quelque soit le traitement

Surveillance Dextros (4 x/j) Prise en charge en


à montrer au consultant/15 j diabétologie
Surveillance Dextros (4 x/j)
à montrer au consultant/15 j
SF à domicile (RCF) SF à domicile (RCF)
Pas de surveillance RCF 32–36 SA : 1 x/semaine 32–38 SA : 2 à 3 x/semaine
Pas de SF à domicile 36–38 SA : 2 x/semaine Hospitalisation si besoin

Echo entre 36 SA et 37 + 6 SA Echo entre 36 SA et 37 + 6 SA


EPF, Doppler ombilical EPF, Doppler ombilical
Accouchement à terme

Déclenchement/maturation Déclenchement/maturation
38 – 38 + 6SA 38 SA
Césarienne si macrosomie Césarienne si macrosomie

Figure 3.3. Surveillance des femmes diabétiques à la maternité.

il n'y a pas d'indication à déclencher l'accouche- tiques de type 1 ou 2. La surveillance des glycé-
ment avant terme [36]. En cas de diabète de type mies capillaires sera poursuivie pour adapter
1 ou 2, ou de diabète gestationnel mal équilibré, les doses d'insuline, avec des objectifs moins
le déclenchement est conseillé entre 38 et 39 SA, stricts que pendant la grossesse. Chez les dia-
afin de limiter le risque de mort fœtale en fin de bétiques de type 1, le schéma basal-bolus doit
grossesse [35, 36]. être maintenu. Pour les diabétiques de type 2,
les hypoglycémiants oraux sont théoriquement
Voie d'accouchement contre-indiqués si la femme allaite, mais on peut
souvent arrêter l'insuline rapide, en maintenant
Le taux de césarienne est encore très élevé, prin- ou non l'insuline basale, si les conseils diété-
cipalement en raison de la morbidité et des com- tiques restent bien suivis. Pour les diabètes ges-
plications obstétricales engendrées par le diabète tationnels, on arrête l'insuline à l'accouchement,
[15]. Une césarienne peut être programmée pour en surveillant d'autant plus qu'on soupçonne un
éviter le risque de dystocie des épaules si l'estima- diabète de type 2 méconnu [7]. Après tout diabète
tion du poids fœtal (EPF) par échographie après gestationnel, il faut prescrire un dépistage du dia-
36 SA est supérieure à 4,5 kg, ou si la circonférence bète dans les 3  mois après la grossesse, par une
abdominale du fœtus est supérieure à 36 cm. glycémie à jeun (ou une HGPO 75 g), mais aussi
tous les 2 ou 3 ans et surtout avant toute nouvelle
grossesse. Chez ces femmes à haut risque de dia-
Suivi en post-partum (figure 3.4) bète, le post-partum est un moment favorable à
la prévention par les mesures hygiéno-diététiques.
L'insulinorésistance, majorée au 3e trimestre, est Enfin, la patiente ne quittera pas la maternité sans
levée dès l'accouchement : il faut donc diminuer qu'ait été envisagée sa contraception ultérieure :
les doses d'insuline au moins de moitié pour c'est déjà l'occasion d'insister sur la nécessité de
éviter les hypoglycémies chez les femmes diabé- programmation d'une éventuelle future grossesse.

72
Chapitre 3. Pathologies endocriniennes

Suivi post partum des femmes enceintes diabétiques

Diabète gestationnel :
Diabète de type 1 ou 2
(quel que soit le traitement
connu avant la grossesse pendant la grossesse)

Continuer dextros 6 x /j
DT1 : poursuite de l’insuline basale + rapide en divisant Arrêt de l’insuline en post partum
les doses d’insuline par 2 en post partum immédiat immédiat continuer dextros
DT2 : essai d’arrêt de l’insuline rapide +/– basale avant chaque repas
(ADO possibles sauf si allaitement) +/– avis diabétologique

Glycémie 1 à 3 mois après l’accouchement


Consultation diabétologique à 3 mois Consultation médecin traitant avec le résultat
HBA1C au laboratoire juste avant Surveillance GAJ tous les 2–3 ans et avant une
autre grossesse
Conseils de prévention du diabète de type 2

Figure 3.4. Suivi post-partum des femmes enceintes diabétiques.

Conclusion [5] Cundy T. Proposed new diagnostic criteria for ges-


tational diabetes-a pause for thought ? Diabet Med
2012 ; 29 : 176–80.
Malgré des progrès indéniables dans la prise [6] Chevalier N, Fenichel P, Giaume V, et  al. Univer-
en charge de la grossesse chez les femmes dia- sal two-step screening strategy for gestational dia-
bétiques, il persiste d'importantes limites à betes has week relevance in French Mediterranean
l'amélioration du pronostic materno-fœtal : le women : should we simplify the screening strategy
for gestational diabetes in France ? Diab Metab
dépistage du diabète de type 2 chez les femmes 2011 ; 37 : 419–25.
« à risque », la programmation de la grossesse, [7] Schaefer-Graf UM, Buchanan TA, Xiang AH, et al.
l'amélioration des outils thérapeutiques doivent Clinical predictors for a high risk for the develop-
faire l'objet de tous les efforts. Pour les patientes ment of diabetes mellitus in the early puerperium
diabétiques, la grossesse est souvent un moment in women with recent gestational diabetes mellitus.
privilégié dans la prise en charge de la maladie Am J Obstet Gynecol 2002 ; 186 : 751–6.
[8] Vambergue A, Dognin C, Boulogne A, et al. Increa-
chronique, grâce à leur motivation et à la valori- sing incidence of abnormal glucose tolerance in
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73
Pathologies maternelles et grossesse

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3.3. Adénome à prolactine


G. Plu-Bureau, J. Hugon-Rodin, B. Raccah-Tebeka

Points clés  Les données de pharmacovigilance sont plus


 L'hyperprolactinémie est une cause nombreuses avec la bromocriptine qu'avec la
majeure d'infertilité. cabergoline mais cette dernière est mieux
 Les traitements par agonistes dopaminer- tolérée.
giques restaurent une ovulation et peuvent  Le rythme de surveillance pendant la gros-
être utilisés en début de grossesse. sesse dépend de la taille de l'adénome et de
son traitement avant la grossesse.

74
Chapitre 3. Pathologies endocriniennes

 L'augmentation de taille symptomatique Épidémiologie


(céphalées, troubles visuels) motive la réalisa-
tion d'une IRM et l'éventuelle reprise du trai- Parmi les adénomes hypophysaires, 40 % sont
tement médicamenteux, possible pendant la des prolactinomes. Leur incidence est estimée à
grossesse. 5/10 000 et leur prévalence varie, suivant les études,
 En cas de macroadénome, une surveillance entre 1 à 7 pour 10 000 [3, 4]. Les autres étiologies
spécialisée pluridisciplinaire est recomman- d'hyperprolactinémies sont représentées princi-
dée. palement par les causes médicamenteuses, l'hypo-
thyroïdie, l'insuffisance rénale ou les tumeurs ou
autres pathologies hypothalamo-hypophysaires à
L'adénome à prolactine est caractérisé par une
l'origine d'un syndrome de déconnexion.
production autonome de prolactine due à une
tumeur hypophysaire de taille variable [1]. Sa
localisation précise et ses rapports avec les organes Physiopathologie
de voisinage prennent toute leur importance pen-
dant la grossesse. En effet, lors de la grossesse, les La synthèse et la sécrétion de prolactine par
niveaux d'estrogènes augmentent progressivement les cellules lactotropes sont soumises à une
pour atteindre un pic au cours du 3etrimestre. La régulation négative par la dopamine d'ori-
grossesse entraîne des modifications majeures de gine hypothalamique à travers le système porte
l'hypophyse. Les taux circulants de prolactine aug- ­hypothalamo-hypophysaire. À l'inverse, les estro-
mentent progressivement et le volume de l'hypo- gènes, le TRH, l'EGF et les antagonistes du récep-
physe croit physiologiquement de façon linéaire teur de la dopamine favorisent sa synthèse et
d'environ 0,08 mm par semaine de grossesse abou- sa sécrétion. La prolactine a pour rôle principal
tissant, à terme, à un doublement du volume hypo- d'induire et ­maintenir la lactation. En dehors de
physaire [2]. Ces modifications physiologiques cette hypersécrétion physiologique, la découverte
associées à l'effet stimulant de l'estradiol peuvent d'une hyperprolactinémie impose la recherche
potentiellement augmenter la taille de l'adénome, d'un adénome hypophysaire.
conduisant à un effet de masse notamment sur La prolactine en excès entraîne d'importantes
le chiasma optique. Toute femme ayant un adé- altérations de la fonction gonadotrope et cela via
nome hypophysaire doit donc être spécifiquement plusieurs mécanismes. L'hyperprolactinémie est
conseillée avant de débuter une grossesse et cette à l'origine de la diminution de l'amplitude et de
dernière doit être d'autant plus surveillée que la la fréquence des pulses de LH, elle-même secon-
taille de l'adénome est importante. daire à l'inhibition induite de la sécrétion pul-
satile de GnRH [5]. La prolactine agit également
directement au niveau ovarien avec une action
sur les cellules de la granulosa [6]. Elle stimule
Adénome à prolactine l'expression de la 3ß-hydroxy-déhydrogénase,
enzyme clé dans la biosynthèse de la proges-
Définition térone, et inhibe  la synthèse de l'aromatase et
l'action ­stimulante de la FSH sur son activité.
L'adénome à prolactine, encore appelé prolacti- L'hyperprolactinémie inhibe ainsi directement
nome, est la tumeur hypophysaire sécrétante la au niveau ovarien la sécrétion estrogénique et la
plus fréquente. Il s'agit d'une prolifération des production de progestérone [7].
cellules lactotropes antéhypophysaires à l'ori-
gine de tumeurs bénignes. On distingue les
microadénomes mesurant moins de 10 mm, des Diagnostic
macroadénomes de plus de 10 mm. Pathologie
principalement féminine (ratio homme/femme Clinique
= ¼), ses relations avec l'axe gonadotrope et les L'altération de la fonction gonadotrope, même
estrogènes sont complexes imposant une gestion pour des élévations modérées des taux deprolac-
particulière de la contraception, de l'infertilité et tine, explique que le diagnostic, chez la femme,
de la grossesse. soit souvent précoce. En effet, les troubles du

75
Pathologies maternelles et grossesse

cycle dominent bien souvent le tableau clinique Imagerie


pouvant aller jusqu'à l'aménorrhée [8]. Lorsque Toute hyperprolactinémie biologique doit faire
s'y associe d'emblée une galactorrhée, qu'elle rechercher un adénome hypophysaire. Sauf cir-
soit spontanée ou provoquée, le diagnostic est constances cliniques particulières (prise médi-
simple et quasi certain. Parfois, la découverte de camenteuse, grossesse, allaitement, etc.), une
l'hyperprolactinémie se fera au cours d'un bilan IRM centrée sur la région hypophysaire doit
d'infertilité ou de fausses couches à répétition. être réalisée. Elle sera pratiquée avec injec-
Dans certains cas, un syndrome tumoral pouvant tion de gadolinium et pondération T1, T2.
associer à des degrés divers céphalées et troubles Classiquement, les adénomes hypophysaires
visuels conduit au diagnostic. Il s'agit ici souvent présentent un signal iso- ou hypo-intense en
de patientes sous contraception estroprogestative séquence T1 et iso- ou hyper-intense en T2
masquant les troubles menstruels. rehaussé après injection du produit de contraste
[2]. La taille tumorale permet de distinguer les
Biologie microadénomes mesurant moins de 10 mm des
Le dosage de la prolactine est simple et permet macroadénomes supérieurs à 10 mm. Chez la
d'établir rapidement le diagnostic d'hyper- femme, les prolactinomes sont plus volontiers
prolactinémie si celui-ci, réalisé à jeun après des petites tumeurs en raison de l'impact cli-
repos à deux reprises, trouve un chiffre supé- nique de l'hyperprolactinémie. Il existe une
rieur à la norme du laboratoire (habituellement assez bonne corrélation entre les taux de prolac-
> 25 ng/mL). Un taux supérieur à 200 ng/mL est timémie et le volume tumoral : une discordance
d'emblée très évocateur d'une étiologie tumo- radio-­biologique devant faire émettre d'autres
rale. Les tests biologiques dynamiques n'ap- hypothèses diagnostiques. L'IRM permet éga-
portent pas de bénéfices supérieurs au simple lement d'évaluer l'extension suprasellaire vers
dosage de base pour établir le diagnostic d'hy- le chiasma optique, infrasellaire vers le sinus
perprolactinémie. sphénoïdal et latérosellaire vers le sinus caver-
Certaines hyperprolactinémies sont physio- neux. Un champ visuel à l'appareil de Gold-
logiques en particulier lors de la grossesse et de mann permet d'en apprécier le retentissement
l'allaitement, situations où la prolactine peut être sur les voies optiques notamment si l'adénome
multipliée d'un facteur 2 à 10. Il n'est donc habi- est proche du chiasma.
tuellement pas recommandé de doser cette hor-
mone dans ces situations. Traitement
Il peut exister des hyperprolactinémies biolo-
giques sans répercussions clinique : il s'agit des Les agonistes dopaminergiques (bromocriptine,
macroprolactinémies où sont dosés des dimères cabergoline) sont les traitements médicaux de
(big-prolactine de 48 à 56 kDa) ou des poly- choix des adénomes hypophysaires à prolactine
mères (big-big prolactine de plus de 100 kDa). [1]. Dans certains cas, le traitement peut faire appel
Ces formes circulantes sont habituellement à la neurochirurgie par voie trans-sphénoïdale s'il
biologiquement inactives. Cette interférence, existe une forme résistante au traitement médical,
lorsqu'elle est évoquée, impose la réalisation une intolérance aux différentes molécules ou si le
d'une chromatographie du sérum aboutissant pronostic visuel est engagé.
au diagnostic.
La découverte d'un prolactinome impose la réa-
lisation d'un bilan hypophysaire complet. Celui ci
permet de dépister une sécrétion hormonale asso-
Avis préconceptionnel
ciée en particulier de GH ou plus rarement TSH
Syndrome tumoral
mais aussi de s'assurer de l'absence de retentissement
sur les autres axes hypophysaires : insuffisance thy- L'hyperprolactinémie engendre des perturbations
réotrope, gonadotrope, corticotrope, etc. La décou- du cycle, de l'ovulation et donc de la fertilité. Les
verte d'une anomalie hormonale associée nécessite agonistes dopaminergiques permettent une res-
une prise en charge thérapeutique spécifique. tauration des cycles ovulatoires dans 80 à 90 %

76
Chapitre 3. Pathologies endocriniennes

des cas [9–12]. L'association à une contraception Cependant, dans une étude prospective, il n'avait
efficace est donc recommandée jusqu'à ce que la pas été retrouvé d'anomalie à la naissance chez
grossesse soit autorisée. En effet, au cours de toute les enfants de 80  mères dont le traitement avait
grossesse on assiste, sous l'effet de l'inflation été interrompu à 5  semaines de grossesse [16].
estrogénique, à une hyperplasie des cellules lacto- Il semble donc qu'une exposition précoce à la bro-
tropes responsable d'une augmentation de la pro- mocriptine ou à la cabergoline durant la grossesse
lactinémie et d'une hypertrophie hypophysaire. ne soit pas délétère. À l'inverse, il n'existe pas de
Sans conséquences en l'absence de pathologie données suffisantes concernant l'impact du qui-
hypophysaire, le risque tumoral lié aux modifi- nagolide et du pergolide qui ne doivent donc pas
cations hypophysaires physiologiques de la gros- être utilisés lorsqu'il existe un projet de grossesse
sesse prend toute son importance. Aussi, un bilan [17]. Les recommandations de la Société Améri-
notamment morphologique s'impose avant d'au- caine d'Endocrinologie et de la Société Française
toriser une grossesse dont la prise en charge varie d'Endocrinologie sont d'interrompre les traite-
en fonction du volume tumoral initial. En cas de ments a­ ntiprolactinémiants dès le diagnostic de
microadénome, la grossesse est le plus souvent grossesse sauf cas particuliers. Ils peuvent cepen-
autorisée sans restriction. En cas de macroadé- dant être réintroduits en cours de grossesse en cas
nome, l'autorisation de grossesse ne sera donnée d'apparition d'un ­syndrome tumoral.
qu'après réduction du volume tumoral qu'elle soit
médicale ou chirurgicale.

Risques des traitements Suivi de grossesse


médicamenteux chez la femme En cas de microadénome
Les agonistes dopaminergiques sont parfois utili- En cas de désir de grossesse, un bilan hypophy-
sés au long cours et la question de leur tolérance se saire radiologique et biologique récent doit confir-
pose [13]. Il a ainsi été rapporté des cas de valvulo- mer le diagnostic de microadénome et son bon
pathies notamment chez des sujets utilisant ce type contrôle hormonal. Le traitement par agoniste
de molécules (dans le cadre du traitement d'une dopaminergique est maintenu afin d'obtenir des
maladie de Parkinson) avec, cependant, des doses ovulations de qualité nécessaires à la fécondation.
cumulées nettement supérieures à celles utilisées en Les recommandations internationales s'accordent
cas de prolactinomes. Une échographie cardiaque à avec celles de la Société Française d'Endocrino-
la recherche d'une pathologie valvulaire pourra être logie pour indiquer aux patientes d'interrompre
pratiquée par précaution chez les patientes traitées leur thérapeutique dès le diagnostic de grossesse
depuis longtemps par de fortes doses de cabergo- [10, 12, 18]. En effet, le risque de complications, et
line, avant de débuter une grossesse. principalement celle de l'augmentation menaçante
du volume tumoral, est exceptionnel, estimé entre
Risques des traitements 0,5 à 2 %, en cas de microadénome à prolactine.
Aucun examen complémentaire n'est recom-
médicamenteux chez le fœtus
mandé à titre systématique lors de la grossesse.
La bromocriptine traverse la barrière placen- Le dosage de la prolactine n'a habituellement
taire et la question de l'exposition du fœtus lors aucun intérêt et ne doit pas être réalisé ; en effet
de la période de l'organogenèse se pose. Dans son taux augmente systématiquement en cours
une étude reprenant 6 000 grossesses sous bro- de grossesse, sans lien avec une augmentation du
mocriptine, aucune augmentation de l'inci- volume tumoral. La réalisation d'une IRM centrée
dence des malformations fœtales ou des fausses sur l'hypophyse ou de champs visuels est réservée
couches spontanées n'a été rapportée [14]. De aux patientes symptomatiques. Dans une méta-­
même, il n'existait pas de répercussions chez des analyse incluant 457 patientes, le risque d'augmen-
enfants âgés de 9 ans exposés in utero à cette tation symptomatique du volume tumoral était
molécule [15]. Nous disposons de moins de don- estimé à 2,6 % [14]. Dans les études basées sur une
nées concernant la cabergoline (www.lecrat.org). imagerie systématique, le risque ­d 'accroissement

77
Pathologies maternelles et grossesse

tumoral était cependant l­égèrement supérieur certains auteurs, chez plus de 50 % des femmes.
entre 4,5 à 5 % [19]. Une réduction du volume tumoral ainsi qu'une
L'apparition ou l'aggravation de céphalées ou de guérison est moins fréquente mais possible (10 %
troubles visuels doit, en revanche, motiver la pres- des cas). Cette évolution est rapportée aux modifi-
cription d'une IRM sans injection de gadolinium cations vasculaires de la grossesse entraînant une
et d'un examen ophtalmologique. Une augmenta- nécrose de la tumeur [9, 20]. Une étude récente a
tion symptomatique du volume tumoral impose la analysé le suivi à long terme de 143 grossesses chez
reprise d'un traitement par bromocriptine. Cette 91 femmes ayant toutes un adénome à prolactine
molécule est choisie prioritairement en raison de son dont 10 macroadénomes [21]. Dans 68 % des cas,
plus grand recul chez les femmes enceintes mais une aucun traitement n'a été réintroduit après 60 mois
intolérance peut imposer son remplacement par la de suivi. Aucune augmentation de la taille tumo-
cabergoline [10]. L'absence d'amélioration des symp- rale n'a été observée par IRM 3 à 6 mois après l'ac-
tômes ou du volume tumoral peut faire discuter un couchement. Seulement trois des femmes ayant un
traitement chirurgical, mais celui-ci reste exception- macroadénome avaient repris le traitement dopa-
nel et doit être discuté en réunion de concertation minergique. De même, l'étude de Dominque et al.
pluridisciplinaire. Ainsi, si la patiente est proche rapporte une normalisation du taux de prolactine
du terme, un déclenchement peut être raisonnable sans traitement chez 41 % des 73 femmes évaluées
avant d'envisager une sanction chirurgicale. [22]. De plus, les taux de prolactine après la gros-
sesse sont dans la plupart des cas plus bas qu'avant
En cas de macroadénome la grossesse.
La grossesse a donc souvent un effet positif sur
Plusieurs situations doivent être individualisées cette pathologie. La guérison n'est pas exception-
car de pronostic très différent [10, 12]. En cas de nelle.
macroadénome traité chirurgicalement ou médi-
calement depuis plus d'un an avec une extension
Suivi en post-partum
suprasellaire peu menaçante pour les voies optiques,
le risque d'augmentation tumoral est faible autour de En post-partum, se pose le problème de l'autorisa-
5 %. L'interruption du traitement médicamenteux est tion de l'allaitement. Il faut là encore distinguer le
proposée moyennant une surveillance rapprochée. cas du microadénome de celui du macroadénome
En revanche, si le traitement médical a été instauré [9].
depuis moins d'un an ou s'il existe une extension En cas de microadénome, l'allaitement est auto-
supra- ou latérosellaire, le maintien de la bromocrip- risé sans restriction. Ce dernier entraîne parfois
tine tout au long de la grossesse est recommandé du une rémission de l'hyperprolactinémie.
fait du risque évolutif estimé entre 20 et 30 %. En cas de macroadénome, l'allaitement peut
La surveillance en cours de grossesse s'impose dans certains cas être autorisé, repoussant ainsi la
dans tous les cas de macroadénomes. Celle-ci com- reprise du traitement antidopaminergique. Deux
porte une évaluation de la symptomatologie cli- situations cliniques doivent distinguées :
nique mensuelle ainsi que la réalisation d'un champ 1. Si la grossesse s'est déroulée sans aucun signe
visuel trimestriel. Toute suspicion de développement clinique tumoral et si le macroadénome est pure-
tumoral impose la pratique d'une IRM hypophysaire ment intrasellaire non menaçant pour les voies
sans injection de gadolinium. Un accroissement du optiques, l'allaitement peut être autorisé.
volume de l'adénome nécessite une reprise thérapeu- 2. En revanche, si le traitement antidopaminer-
tique préférentiellement par bromocriptine. gique a été repris pendant la grossesse ou si l'ex-
tension de l'adénome menace le chiasma optique,
l'allaitement est contre-indiqué.
Conséquences de la grossesse
sur l'adénome hypophysaire Références
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78
Chapitre 3. Pathologies endocriniennes

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3.4. Insuffisance surrénale et grossesse


M.-V. Sénat, J.-F. Young

Points clés  Au moindre doute diagnostique, après réa-


lisation rapide des explorations hormonales
 La grossesse constitue un sur-risque de
simples, une substitution par hydrocortisone
décompensation aiguë lorsque le diagnostic
sera mise en route sans tarder.
d'insuffisance surrénale est méconnu.
 Le diagnostic est difficile car les signes cli-
niques sont parfois les mêmes que ceux de la La survenue d'une insuffisance surrénale (IS) chez
grossesse (vomissement, asthénie, hypoten- une femme enceinte est un évènement heureuse-
sion, etc.). ment rare, mais potentiellement grave du fait de

79
Pathologies maternelles et grossesse

la vulnérabilité cardiovasculaire et métabolique pèce humaine), l'aldostérone (principal minéra-


qu'entraîne l'état gravide. Ce terrain constitue locorticoïde) et des précurseurs androgéniques
donc un sur-risque de décompensation aiguë (déhydropépiandrostérone ou DHEA et son
lorsque le diagnostic d'IS est méconnu. La rareté dérivé sulfate le SDHEA). Dans l'IS, le déficit
de l'IS est responsable d'une méconnaissance des en cortisol peut être isolé, avec une sécrétion
présentations de cette maladie par les médecins d'aldostérone conservée, s'il s'agit d'une IS secon-
en général mais aussi dans le milieu obstétrical où daires à un déficit en ACTH hypophysaire (on parle
des priorités médicales nettement plus fréquentes d' IS centrales ou « hautes », voir ci-dessous). Dans
occupent l'attention des équipes soignantes. À l'IS primitive (dite maladie d'Addison), il existe,
cette rareté, s'ajoute l'existence de signes cliniques dans l'immense majorité des cas, un double déficit
confondants qui sont fréquents chez les femmes en cortisol et en aldostérone. La sévérité de la
enceintes (nausées, vomissements, tendance à maladie est liée ici au déficit en cortisol qui est
l'hypotension) mais qui constituent aussi le mode aggravé par celui en aldostérone. L'IS primitive
de présentation habituel de l'IS. Ainsi, lorsque l'IS a donc un potentiel de gravité supérieur à l'IS
n'est pas connue, un retard diagnostique est mal- secondaire.
heureusement souvent la règle. Ce dernier aboutit
à une aggravation de l'état clinique de la femme Cadres étiologiques
enceinte pouvant mettre en jeu le pronostic mater-
nel et fœtal. Au moindre doute diagnostique, après Dans l'IS, on distingue deux grands cadres étiolo-
avoir procédé rapidement à des explorations hor- giques qui posent des problèmes diagnostiques et
monales simples, une substitution par hydrocorti- thérapeutiques particuliers.
sone sera mise en route sans tarder. Cette prise en
charge sera optimale s'il existe une coordination Insuffisance surrénale dite
étroite entre les gynécologues-obstétriciens et primitive (ISP)
les endocrinologues où chacun va apporter son Il s'agit de maladies où le cortex est lésé ou
expertise spécifique. détruit de façon plus ou moins complète par
Lorsque le diagnostic d'IS a été fait préalable- des processus pathologiques d'origine auto-
ment à la grossesse, la situation est plus facile. immune, infectieuse, inflammatoire, ou tumo-
En effet, la substitution hormonale, accompa- rale ou par des agressions thérapeutiques
gnée d'une éducation thérapeutique adéquate, et médicamenteuse ou chirurgicales (tableau  3.1).
d'une carte d'IS permet le déroulement normal de Il existe ici des lésions diffuses de la glande
la grossesse sans intervention particulière. Chez affectant les trois zones du cortex [3]. La consé-
un certain nombre de patientes, les doses du trai- quence est habituellement un déficit global de
tement substitutif doivent être augmentées pour la production hormonale de la surrénale qui
maintenir l'équilibre thérapeutique perturbé par aboutira à une double carence en cortisol et en
la grossesse [1, 2]. Pendant l'accouchement ou une aldostérone qui explique toute sa sévérité. Deux
césarienne qui sont des situations de stress phy- examens de première ligne sont réalisés dans ce
sique, la décompensation peut être aisément pré- contexte : le scanner des surrénales et la mesure
venue par l'administration transitoire de fortes des anticorps anti-21 hydroxylase-circulants
doses de cortisol par voie parentérale. [3]. La difficulté au cours de la grossesse pour
arriver au diagnostic étiologique découle de la
contre-indication à réaliser un scanner des sur-
Insuffisance surrénale rénales qui est l'examen de le plus performant
pour déceler des lésions bilatérales (tumeurs,
hypertrophie ou calcifications), orientant par
Définition exemple vers une tuberculose, des métastases ou
L'IS est définie par un état morbide où il existe au contraire devant une atrophie du cortex vers
un déficit du fonctionnement du cortex surré- une ISP auto-immune. Chez la femme enceinte,
nalien, qui est la région de cette glande où sont le scanner des surrénale peut être remplacé par
synthétisés le cortisol (glucocorticoïde de l'es- une IRM des surrénales dont la sensibilité est

80
Chapitre 3. Pathologies endocriniennes

correcte, alors que l'échographie de la loge sur- Insuffisance surrénale secondaire


rénale ne permet habituellement de déceler que (ISS) ou déficit corticotrope
des lésions bilatérales de grande taille.
Les ISS résultent d'un dysfonctionnement des
zones fasciculée et réticulée du cortex consé-
Tableau 3.1. Principales causes d'insuffisance cutif à une sécrétion absente ou insuffisante de
surrénale primitive (ISP) ou secondaire (ISS). l'hormone trophique ACTH par les cellules cor-
ticotropes de l'antéhypophyse [3]. Il s'agit ici de
Insuffisance surrénale ISS par déficit
maladies hypothalamo-hypophysaires d'origine
primitive (maladie corticotrope (déficit
d'Adisson) hypophysaire en ACTH) médicamenteuse (corticoïdes), tumorale, inflam-
matoire ou résultant de lésions thérapeutiques
Auto-immune (80 %) Corticothérapie chronique
Femme (3/1), terrain ++++
chirurgicales ou post-radiques (tableau 3.1). Dans
personnel et familial de Adénome ou autre tumeur ce contexte et en dehors d'une corticothérapie au
maladies auto-immunes hypophysaire long cours, il faut déjà insister sur l'imagerie par
(hypothyroïdie, diabète Signes d'insuffisance IRM de la région hypophysaire qui est l'examen
de type 1, etc.) antéhypophysaire, crucial au plan étiologique. La réalisation d'une
Petites surrénales au céphalées, troubles
IRM, tout à fait possible chez la femme enceinte,
scanner et anticorps anti- visuels
21hydroxylase positifs Importance de l'IRM est particulièrement importante lorsque l'ISS est
Tuberculose (10 à 20 %) hypophysaire suspectée en fin de grossesse ou au moment de
Adrénoleucodytrophie Hypophysite l'accouchement car il s'agit là de périodes à risque
(touche les garçons) lymphocytaire, fin où la survenue d'ISS suite à des apoplexies hypo-
Immunodéprimé (VIH ++, de grossesse et post- physaires et d'hypophysites lympocytaires est
diabétique) partum+++
Transplanté, antécédent Syndrome de Sheehan
plus fréquente (figure 3.5).
de tuberculose (accouchement avec Dans ce cadre, il existe un déficit prédominant
Surrénales calcifiées, hémorragie massive et ou exclusif en cortisol qui peut être complet, alors
signes radiographiques de choc, exceptionnel en que la sécrétion d'aldostérone est dans la grande
tuberculose France) majorité des cas conservée. Dans ce contexte,
Métastases d'autres déficits hypophysaires seront recherchés,
surrénaliennes et
lymphome
surtout une insuffisance thyréotrope, où le déficit
Autres : infection du VIH en TSH aboutit à une hypothyroïdie « centrale ».
Blocs enzymatiques Un déficit en prolactine peut être responsable
(bloc en 21 classique le d'une absence de montée laiteuse et donc de l'im-
plus fréquent) possibilité d'allaiter.

Figure 3.5. Aspect en IRM hypophysaire (coupe coronale à gauche et coupe sagittale à droite)
chez une patiente vers le 8e mois de grossesse présentant une hypophysite lymphocitaire.
L'imagerie hypophysaire a été réalisée devant des céphalées intenses et une hypotension. La mesure du cortisol sérique
a montré un taux très bas (2 μg/dL, nle 8–22) le matin. Au moment du diagnostic, la glycémie était à 2 mmol/L et la
natrémie à 128 mmol/L.

81
Pathologies maternelles et grossesse

Conséquences et risques de l'IS suivra une accumulation pathologique des ions


indépendamment de la cause K+, et donc une hyperkaliémie [3]. Celle-ci est
dangereuse car elle peut entraîner des troubles du
et du contexte de grossesse rythme cardiaque graves comme des fibrillations
Au plan vasculaire ventriculaires responsables d'asystolie qui peuvent
être mortelles dans les hyperkaliémies majeures.
La carence en cortisol va entraîner une baisse du
tonus artériel adrénergique. Le cortisol est en effet
responsable de l'induction de l'expression des Présentation clinique
récepteurs adrénergiques indispensables au main- et biologique de l'IS non traitée,
tien de la pression artérielle. Cette vasoplégie fait
déjà courir un risque d'hypotension qui peut dans
en dehors de la grossesse
les situations aiguës conduire à un collapsus vas- Il est utile pour les soignants susceptibles de prendre
culaire [4–8]. en charge une femme enceinte avec déficit surréna-
lien connu de bien connaître la présentation clinique
Métabolisme glucidique de l'IS de façon à dépister une décompensation de la
Le cortisol joue aussi un rôle crucial au niveau de maladie avant que le tableau clinique s'aggrave. La
la néoglucogenèse hépatique et permet de main- connaissance de cette sémiologie clinique est aussi
tenir la production hépatique de glucose dans intéressante pour évoquer, avant aggravation, le dia-
les situations de jeûne ou de stress. De ce fait, la gnostic chez une femme enceinte dont l'affection n'a
carence en glucocorticoïde caractérisant l'ISP pas préalablement été diagnostiquée. La difficulté
ou l'ISS peut exposer en cas de décompensation tient au fait que des nombreux signes cliniques et
aiguë à une hypoglycémie parfois profonde pou- biologiques sont aussi observés dans l'état gravide.
vant conduire à un coma [3]. C'est leur caractère inhabituellement prononcé qui
doit attirer l'attention. Ces signes cliniques sont
résumés dans le tableau 3.2. L'asthénie prononcée est
Troubles ioniques un signe très prévalent mais qui malheureusement
Le déficit en cortisol va être responsable d'une manque de spécificité. L'amaigrissement, lorsqu'il
augmentation de l'hormone antidiurétique (ADH) est réel est aussi un signe cardinal qui doit attirer
par de-répression du gène codant pour le précur- l'attention de tout soignant. Il doit toujours inquié-
seur de cette neuro-hormone. L'augmentation de ter chez une femme enceinte et faire évoquer une IS
l'ADH va aboutir à une état d'anti-diurèse qui sera parmi d'autres endocrinopathies comme un diabète
responsable d'une hyperhydratation intracellulaire décompensé, une hyperthyroïdie, ou une hypercal-
et donc d'une hyponatrémie [3, 4, 8]. S'ajoutera cémie sévère [10]. Les nausées et les vomissements
un effet rénal du déficit en cortisol au niveau des associés à des douleurs abdominales sont d'autres
acquaporines 2 du tube contourné distal rénal qui signes d'IS qui témoignent en plus d'un stade avancé
va exacerber l'effet de l'ADH sur la réabsorption de la maladie. L'hypotension, dont les mécanismes
d'eau et aggraver la tendance à l'hyponatrémie [9]. ont été expliqués plus haut, est aussi une manifesta-
Le défit en aldostérone est responsable d'une alté- tion classique qui reflète un certain degré de gravité
ration de la réabsorption du sodium au niveau du [4–8]. L'existence d'une mélanodermie sera un argu-
tube contourné distal rénal. Il s'ensuit une perte uri- ment en faveur d'une ISP alors que la pâleur plaidera
naire de sodium qui va provoquer une déshydrata- pour une ISS (figure 3.6).
tion extracellulaire. Celle-ci aura deux conséquences Au plan ionique, un des signes majeurs de l'IS est
délétères : d'une part une aggravation de l'hypoten- l'hyponatrémie. Les mécanismes sous-jacents ont
sion artérielle par l'hypovolémie o­bligatoirement été expliqués plus haut. L'ISP doit être évoquée si à
associée à la déshydratation extracellulaire. D'autre l'hyponatrémie s'associe une natriurèse augmentée
part une majoration de l'hyponatrémie par l'aug- [3]. En cas d'ISS, la natriurèse est variable en fonc-
mentation majeure de l'ADH s­ timulée elle aussi par tions des apports sodés, elle peut être diminuée
la déshydratation extracellulaire. en cas de vomissements répétés. L'hyperkaliémie
Le déficit aigu en aldostérone, caractéristique est un signe biologique qui oriente vers l'ISP et en
de l'ISP, va aussi entraîner une perte de l'excré- même temps un marqueur de gravité. Dans l'ISS,
tion rénale physiologique de potassium. Il s'en l'hyponatrémie de dilution est accompagnée d'une
82
Chapitre 3. Pathologies endocriniennes

Tableau 3.2. Signes cliniques et biologiques des insuffisances surrénales primitives (ISP)


et secondaires (ISS).
Signes communs aux ISP et ISS
Asthénie
Anorexie, amaigrissement
Hypotension avec hypotension orthostatique
Troubles digestifs (nausées et vomissements, douleurs abdominales)
Hypoglycémie (surtout dans les ISS avec insuffisance antéhypophysaire globale)
Cortisol de base ou sous stimulation bas
Signes en faveur d'un ISP
Mélanodermie (voir figure 3.6)
Pathologie auto-immune associée
Hyperkaliémie
Hyponatrémie avec déshydratation extracellulaire (insuffisance rénale fonctionnelle, hémoconcentration avec protides
et hématocrite élevés)
ACTH élevée
Signes en faveur d'une ISS
Pâleur cutanée (voir figure 3.6)
Signes d'atteinte tumorale hypophysaire : céphalées, troubles visuel (diminution acuité et atteinte du champ visuel)
Hyponatrémie de dilution (urée, créatinine basses)
Kaliémie normale
ACTH basse ou « normale » (inapproprié à l'effondrement du cortisol)

Figure 3.6. Insuffisance surrénale chez 2 femmes.


À gauche, insuffisance surrénale secondaire par tumeur hypophysaire avec la pâleur caractéristique.
À droite, insuffisance surrénale primitive (maladie d'Addison) avec la mélanodermie typique.

83
Pathologies maternelles et grossesse

baisse de l'urée et de l'acide urique alors que, dans enceinte [11–14]. À côté de ce phénomène, on observe
l'ISP, la déshydratation extracellulaire peut aboutir une augmentation du facteur hypothalamique CRH
à une hypoperfusion rénale et donc à une augmen- et de l'hormone pituitaire ACTH qui en fin de gros-
tation de l'urée supérieure à celle de la créatinine sesse va contribuer à une élévation des cortisols libres
qui signe l'insuffisance rénale fonctionnelle. sérique, salivaire et urinaire [8]. Le mécanisme de
l'élévation de ces hormones de la commande cortico-
Outils disponibles pour le trope n'est pas complètement élucidé. Il est possible
diagnostic hormonal de l'IS que l'état gravide induise une augmentation du set
point hypothalamo-hypophysaire par l'effet antiglu-
Pour le diagnostic d'une ISP, le dosage concomitant cocorticoïde que pourrait provoquer la progestérone
matinal de base de l'ACTH et du cortisol sériques circulante à forte concentration.
constitue le test diagnostique de première ligne [3]. L'état gravide est par ailleurs caractérisé
En cas de baisse significative du cortisol associé à une par une activation importante du système
augmentation importante de l'ACTH, le diagnostic ­rénine-­angiotensine-aldostérone [4–8, 11–14]. Celle-
d'ISP est facilement posé. Dans les ISP débutantes ci contribue à l'expansion volémique de la gestation.
partielles, le diagnostic est un peu plus délicat car les Chez une femme enceinte normale, l'effet antiminéra-
médecins n'ont pas le réflexe de demander un dosage locorticoïde de la progestérone est compensé en par-
d'ACTH. Il nécessite de faire le matin un test dyna- tie par l'inhibition de l'enzyme 1­ 1ß-hydroxystéroïde
mique de stimulation non agressif comme le Synac- deshydrogénase que ce progestatif naturel provoque
thène®. En cas de suspicion d'ISS le test de première [4, 8, 12]. Cette inactivation enzymatique au niveau
ligne est toujours la mesure matinale du couple corti- rénal va permettre au cortisol de pleinement exercer
sol/ACTH sérique. Dans les cas typiques où le cortisol son effet minéralocorticoïde au niveau des récep-
est très bas (< 3 µg/dL), le diagnostic d'IS est aisément teurs de l'aldostérone rénal et donc de compenser
fait. L'origine centrale (hypothalamo-hypophysaire) l'effet antiminéralocorticoïde de la progestérone. Un
de l'IS est ici fait devant l'absence d'élévation de autre mécanisme de compensation implique l'aug-
l'ACTH matinale. Cette hormone hypophysaire peut mentation de la rénine rénale et extrarénale à laquelle
être très basse, ce qui rend le diagnostic particulière- s'ajoute la stimulation par l'estradiol de la synthèse et
ment facile. Cependant, même si l'ACTH est dans la libération d'angiotensinogène hépatique. Ces deux
zone des « valeurs normales » devant un cortisol bas, phénomènes vont aboutir à une stimulation de la
le diagnostic d'ISS est posé. C'est lorsque le déficit production d'angiotensine 2 qui est un puissant sti-
est partiel que l'on fait appel aux tests dynamiques mulateur de la synthèse d'aldostérone. On voit bien
de stimulation, qui ont une place en deuxième ligne. qu'un déficit combiné en cortisol et en aldostérone
Plusieurs tests dynamiques ont été proposés chacun de l'ISP pourra être démasqué par l'effet antiminé-
ayant des atouts et des inconvénients. ralocorticoïde induit par la production placentaire
massive de progestérone. À côté de ce facteur aggra-
vant, il faut aussi signaler l'activité majeure au niveau
Influence de la grossesse placentaire de l'enzyme 11ß-hydroxystéroïde dés-
sur les fonctions hydrogénase type 2. Celle-ci est responsable d'une
inactivation du cortisol maternel par sa conversion
corticosurrénales maternelles en un métabolite inactif, la cortisone. Ainsi, globale-
ment l'état gravide expose à la décompensation d'une
La grossesse a, chez une femme en bonne santé, des IS sous-jacente, par l'inhibition des effets de l'aldosté-
effets considérables sur le fonctionnement de la sur- rone et inactivation du cortisol.
rénale [4–8, 11–14]. Tout d'abord, l'élévation majeure
de l'estradiol va induire au niveau hépatique une
augmentation très importante de la production de la
protéine porteuse du cortisol appelée CBG (cortisol Risques potentiels
binding globulin). Celle-ci va entraîner une augmen- de l'IS sur la mère
tation des concentrations de cortisol total circulant
chez la femme enceinte, ce qui déjà aura comme Jusqu'à la fin des années 1950, l'IS s'accompagnait
corolaire de modifier les valeurs normales de corti- d'une mortalité élevée du fait de l'absence de trai-
sol qui vont être supérieures à celle de la femme non tement substitutif disponible. À partir des années
84
Chapitre 3. Pathologies endocriniennes

1960, la mortalité s'est réduite de façon spectacu- origine. D'autre part, un diagnostic différentiel chez
laire avec l'introduction puis la diffusion des thé- une femme enceinte est le chloasma appelé aussi
rapeutiques gluco- et minéralocorticoïdes [4, 8]. mélasme qui est aussi secondaire à une activation
mélanocytaire responsable d'une sorte de mélano-
dermie parfois focalisée prédominant sur le visage
et les parties découvertes, exposées au soleil. Ce dia-
Présentation clinique gnostic différentiel dermatologique est possiblement
de l'insuffisance surrénale, non provoqué par l'élévation des estrogènes et la proges-
térone de la grossesse [8]. Dans tous les cas, il paraît
préalablement diagnostiquée, licite d'écarter une ISP devant ce tableau clinique.
pendant la grossesse Devant un tableau clinico-biologique d'IS,
certains signes doivent orienter l'origine
Les signes cliniques et biologiques de l'ISP et secon- hypothalamo-hypophysaire du déficit tels une
­
daire ont été indiqués plus haut. Au plan clinique, pâleur extrême non expliquée par une anémie
la présentation sémiologique est similaire chez la profonde, des céphalées intenses ou des troubles
femme enceinte. La difficulté sur ce terrain tient visuels, qu'ils soient à type de diminution du
simplement au fait que les signes d'IS, non spé- champ ou l'acuité visuelle ou bien des anomalies
cifiques, sont souvent déjà présents à une échelle de l'oculomotricité (diplopie) qui peuvent leur être
moindre, chez des femmes enceinte sans IS. Le associés ou isolés. Dans tous ces cas, une IRM de
médecin doit donc être attentif à leur importance la région hypothalamo-hypophysaire, avec ou non
et au moindre doute demander les explorations injection de gadolinium doit être réalisée de façon
hormonales. Chez la femme enceinte non malade, urgente pour rechercher un processus expansif,
il existe une tendance à l'hyponatrémie modérée. tumoral ou inflammatoire de cette région.
Cette caractéristique physiologique peut amener le
médecin à sous-estimer ce signe biologique, évoca-
teur d'IS. L'hyperemesis gravidarum est une d'une
façon générale une situation clinique qui doit faire
soulever l'hypothèse d'une endocrinopathie comme Diagnostic hormonal d'IS
une hyperthyroïdie, une acidocétose diabétique ou chez la femme enceinte
une insuffisance surrénale [4, 8, 10, 15, 16, 17, 18].
En cas de vomissements intenses, une IS est Il repose aussi chez la femme enceinte sur les
d'autant plus probable qu'elle est associée à une dosages simultanés du cortisol et de l'ACTH
hyponatrémie nettement inférieure à 135 mmol/L, sériques qui sont de réalisation simple et faits en
à une hypotension orthostatique et une fièvre. Une première ligne [3]. Le diagnostic d'ISP est facilité
difficulté supplémentaire peut être introduite par par la mesure de l'ACTH qui va être élevée très
les vomissements abondants qui peuvent masquer précocement. Chez une femme enceinte, une
la baisse de la natrémie et atténuer l'acidose méta- valeur d'ACTH supérieure à 100 pg/mL est déjà
bolique de l'ISP. évocatrice du diagnostic et la valeur diagnostique
Une hypoglycémie inférieure à 0,6 g/L est d'autant plus forte que l'élévation de cette
(< 3,3 mmol/L) doit aussi faire évoquer une IS et hormone hypophysaire est importante. L'inter-
particulièrement une ISS où un déficit en hor- prétation des dosages de cortisol sérique est plus
mone de croissance (qui est comme le cortisol une délicate. Comme cela a été vu plus haut, le corti-
hormone hyperglycémiante) peut exister dans le sol total circulant est augmenté pendant la gros-
cadre d'un panhypopituitarisme. sesse normale. La première précaution est donc
La mélanodermie est un signe évocateur d'ISP, de posséder des valeurs normales de ce stéroïde
il est lié à l'augmentation de l'ACTH qui va stimu- spécifiques de la grossesse. Cette base de travail
ler les récepteurs MCR1 exprimés à la surface des élémentaire n'est malheureusement pas habituel-
mélanocytes. Ce signe clinique est intéressant pour lement assurée par les laboratoires d'hormonolo-
le diagnostic d'ISP mais se heurte à deux difficultés. gie qu'ils soient de ville ou hospitaliers ce qui rend
D'une part à la variabilité ethnique des patientes particulièrement délicate l'interprétation d'une
qui rend moins facile sa détection par des médecins cortisolémie. Certes, quand le cortisol est très bas
« caucasiens » lorsque les femmes ne sont pas de cette (par exemple < 5 µg/dL ; équivalences < 50 ng/mL
85
Pathologies maternelles et grossesse

ou < 135 nmol/L, en fonction des unités utilisées par voie orale tant que c'est possible. En cas d'ISP,
par les différents laboratoires), le diagnostic d'IS on administre aussi un médicament ayant un
est probable. Le diagnostic d'ISP sera renforcé par effet minéralocorticoïde, la 9α-fludrocortisone.
l'élévation importante est très précoce de l'ACTH. En dehors des situations urgentes d'IS aiguë, les
En cas d'ISS par déficit corticotrope le diagnostic, posologies habituelles d'hydrocortisone sont
en dehors des cas caricaturaux, est plus difficile car comprises entre 20 et 30 mg par jour, réparties
l'élévation de l'ACTH est absente. En cas de déficit en 2 ou trois fois par jour avec le maximum de la
corticotrope sévère avec ACTH et cortisol simulta- dose administré le matin. Il est habituel que des
nément effondrés, le diagnostic hormonal positif va posologies un peu supérieures soient nécessaires
rester aisé. En revanche, lorsque le déficit est partiel, compte tenu du métabolisme de l'hydrocortisone
la baisse du cortisol peut être masquée artefactuel- par le placenta et l'élévation de la CBG circulante.
lement par l'élévation de la CBG. Cette difficulté va L'efficacité se mesure sur l'amélioration de l'état
être majorée par des niveaux d'ACTH qui ne seront clinique de la patiente avec une diminution des
pas forcement bas mais situés dans la zone des signes cliniques et biologiques.
valeurs normales, bien que non adaptés à la baisse Une éducation thérapeutique sera mise en
de la production de cortisol. Comme on l'a vu pré- place de façon à que la patiente puisse anticiper
cédemment chez les femmes non enceintes, dans ce toute décompensation aiguë. Celle-ci sera com-
contexte de déficit partiel on utilise les tests dyna- plétée par la remise d'une carte d'insuffisance
miques de stimulation pour affirmer ou écarter for- surrénale (figure 3.7). L'ensemble de cette prise en
mellement une IS. Mais la grossesse va ajouter ici charge sera optimal si elle se fait en concertation
plusieurs difficultés. La première est l'agressivité de étroite avec un service d'endocrinologie habitué
certaines explorations dynamiques comme l'hypo- aux soins de ces maladies.
glycémie insulinique ou le test à la métopirone qui
sont déconseillés chez une femme enceinte. Restent
les explorations dynamiques par le test de stimu- En cas de décompensation
lation au Synacthène® ordinaire ou par le test à la avec IS aiguë
CRH. La difficulté avec ce dernier est tout d'abord
l'absence de valeurs de référence de cortisol et L'IS aiguë est une urgence vitale qui nécessite
d'ACTH stimulées chez les femmes enceintes nor- une hospitalisation immédiate au mieux dans
males aux différents stades de la gestation. Aucune une unité de soins intensifs tant que la situation
interprétation fiable n'est donc possible tant que des n'est pas rétablie et stabilisée. La difficulté chez
valeurs normatives n'auront pas été établies. Pour la femme enceinte est qu'il faut surveiller de près
le test au Synacthène® ordinaire, certains travaux l'état de l'enfant à naître ce qui suppose l'interven-
ont montré, sur des échantillons de taille limitée, les tion active d'équipes obstétricales. Cette prise en
limites de la réponse normale du cortisol à cette sti- charge ne peut s'envisager correctement que dans
mulation pendant la grossesse [2, 4, 8]. un environnement de type maternité niveau 3
avec une réanimation néonatale.
Lorsque le diagnostic est connu un traitement
efficace peut être rapidement débuté. Il comprend
l'administration parentérale d'HSHC à fortes
Prise en charge de l'insuffisance doses (entre 50 mg et 200 mg d'HSHC en IV, qui
surrénale aiguë chez une femme sera renouvelé toutes 3 à 4 heures en fonction de
l'évolution). Ce traitement permet assez rapide-
enceinte ment corriger l'hyperkaliémie de l'ISP aiguë et la
vasoplégie artérielle commune à toutes les IS. En
En dehors de l'urgence parallèle, une réhydratation par sérum physiolo-
Le traitement de l'IS chez la femme enceinte ne gique sera initiée. Elle vise à rétablir la volémie
présente pas de particularité majeure par rap- pour éviter ou corriger l'insuffisance rénale et la
port aux autres patients atteints de ces maladies. tendance au collapsus spécifique de l' ISP. Sous
La base du traitement est la même et repose dans un monitorage hémodynamique et biologique et
tous les cas sur l'administration d'hydrocortisone rapproché, une décroissante de l'intensité de cette

86
Chapitre 3. Pathologies endocriniennes

Figure 3.7. Carte d'insuffisance surrénale que tout patient avec cette maladie, a fortiori une
femme enceinte doit porter en permanence sur lui.
Dans cette carte, le protocole de traitement de l'IS aiguë est décrit.

thérapeutique combinée sera dès que possible glycémie, un ajout de glucosé (G5 % ou G10 % en
amorcée en fonction de l'évolution des constantes fonction de la sévérité) sera mis en route parallè-
pour éviter les complications iatrogènes. Bien lement à la réhydratation.
entendu, une cause déclenchante sera recherchée Pour plus de détail consulter : www.orphanet-
et traitée (infection par exemple). En cas d'hypo- urgences.fr

87
Pathologies maternelles et grossesse

Prévention de l'insuffisance [3] Lefebvre H. Les insuffisances surrénales. In : Young J,


Chanson P, editors. Paris : Flammarion ; 2007.
surrénale aiguë pendant [4] Lindsay JR, Nieman LK. Adrenal disorders in pre-
gnancy. Endocrinol Metab Clin North Am 2006 ; 35 :
la grossesse et l'accouchement 1–20.
[5] Ambrosi B, Barbetta L, Morricone L. Diagnosis and
Comme nous l'avons évoqué plus haut, lorsque management of Addison's disease during pregnancy.
le diagnostic d'IS a été fait avant la grossesse la J Endocrinol Invest 2003 ; 26 : 698–702.
[6] Fux Otta C, Szafryk de Mereshian P, Iraci GS, Ojeda
prise en charge et la prévention des décompensa-
de Pruneda MR. Pregnancies associated with pri-
tions aiguës sont en théorie beaucoup simples. La mary adrenal insufficiency. Fertil Steril 2008 ; 90 :
femme enceinte, comme tout patient avec IS, doit 1199, e17-20.
toujours porter sur elle sa carte (www.orphanet- [7] Lekarev O, New MI. Adrenal disease in pregnancy.
urgences.fr). Elle doit la montrer à tout médecin ou Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 2011 ; 25 :
sage femme intervenant dans ses soins. Elle et son 959–73.
[8] Lebbe M, Arlt W. What is the best diagnostic and
entourage doivent être entraînés à avoir le réflexe therapeutic management strategy for an Addison
de survie de base : au moindre doute diagnostique patient during pregnancy ? Clin Endocrinol (Oxf)
sur une décompensation (tableau 3.2), ils doivent 2013 ; 78 : 497–502.
prendre contact avec les équipes d'obstétrique et [9] Saito T, Saito T, Kasono K, Otani T, Tamemoto H,
d'endocrinologie ou a défaut avec les Urgences Kawakami M, et al. Vasopressin-dependent upregu-
médicales. La patiente et son entourage immé- lation of aquaporin-2 gene expression in aged rats
with glucocorticoid deficiency. Acta Physiol (Oxf)
diat doivent de plus être entrainées à la p­ ratique 2009 ; 196 : 239–47.
d'auto-injections d'hémisuccinate d'hydrocorti- [10] Ozdemir I, Demirci F, Yücel O, Simsek E, Yildiz I. A
sone (HSHC) qui sont efficaces en intramusculaire case of primary Addison's disease with hyperemesis
et même en sous-cutané. Ils doivent toujours pos- gravidarum and successful pregnancy. Eur J Obstet
séder à leur domicile aux moins deux ampoules Gynecol Reprod Biol 2004 ; 113 : 100–2.
[11] Dörr HG, Heller A, Versmold HT, Sippell WG, Herr-
d'HSHC avec le matériel (aiguilles et seringues)
mann M, Bidlingmaier F, et al. Longitudinal study of
pour faire les injections. progestins, mineralocorticoids, and glucocorticoids
Pour l'accouchement, les équipes soignantes throughout human pregnancy. J Clin Endocrinol
doivent administrer de l'HSHC de façon à com- Metab 1989 ; 68 : 863–8.
penser le stress physique du partum. Un protocole [12] Magiakou MA, Mastorakos G, Rabin D, Margioris
indicatif est le suivant : 50 mg IV d'HSHC dès que AN, Dubbert B, Calogero AE, et  al. The maternal
hypothalamic-pituitary-adrenal axis in the third tri-
la patiente débute le travail, à renouveler toutes mester of human pregnancy. Clin Endocrinol (Oxf)
6 heures pendant 12 à 24 heures en fonction du 1996 ; 44 : 419–28.
déroulement de l'accouchement. Le relais se faisant [13] Suri D, Moran J, Hibbard JU, Kasza K, Weiss RE.
per os à la dose de 30 mg par exemple. Le protocole Assessment of adrenal reserve in pregnancy : defining
est similaire pour la réalisation d'une césarienne. the normal response to the adrenocorticotropin stimu-
L'hydrocortisone est une hormone naturelle lation test. J Clin Endocrinol Metab 2006 ; 91 : 3866–72.
[14] Trainer PJ. Corticosteroids and pregnancy. Semin
inactivée par le placenta, le risque d'insuffisance Reprod Med 2002 ; 20 : 375–80.
surrénale du nouveau-né est donc très limité [15] Allolio B, Hoffmann J, Linton EA, Winkelmann W,
même administré à fortes doses chez la mère. Kusche M, Schulte HM. Diurnal salivary cortisol pat-
Pour les mêmes raisons, aucune contre-indication terns during pregnancy and after delivery : r­ elationship
à l'allaitement n'est légitime. to plasma corticotrophin-releasing-hormone. Clin
Endocrinol (Oxf) 1990 ; 33 : 279–89.
[16] Verberg MF, Gillott DJ, Al-Fardan N, Grudzinskas
Références JG. Hyperemesis gravidarum, a literature review.
[1] Carr BR, Parker Jr. CR, Madden JD, MacDonald PC, Hum Reprod Update 2005 ; 11 : 527–39.
Porter JC. Maternal plasma adrenocorticotropin and [17] Ebeling F, Rahkonen L, Saastamoinen KP, Matikainen
cortisol relationships throughout human pregnancy. N, Laitinen K. Addison's disease presenting as hype-
Am J Obstet Gynecol 1981 ; 139 : 416–22. remesis, hyponatremia and pancytopenia in early pre-
[2] Lindsay JR, Nieman LK. The hypothalamic- gnancy. Acta Obstet Gynecol Scand 2011 ; 90 : 121–2.
pituitary-adrenal axis in pregnancy : challenges [18] Verberg MF1, Gillott DJ, Al-Fardan N, Grudzinskas
in disease detection and treatment. Endocr Rev JG. hyperemesis gravidarum, a literature review.
2005 ; 26 : 775–99. Hum Reprod Update 2005 ; 11 : 527–39.

88
Néphropathies Chapitre 4

PLAN D U C H A P IT RE Interactions des traitements avec la grossesse


Antihypertenseurs
Définition du syndrome néphrotique et pathologies
Immunosuppresseurs
rénales sous-jacentes
Suivi et prise en charge
Diagnostic du SN au cours de la grossesse
Suivi rénal
Néphropathie non connue : importance du diagnostic
En période préconceptionnelle
étiologique de la néphropathie sous-jacente
Pendant la grossesse
Néphropathie connue avant grossesse : importance de
Suivi obstétrical : la grossesse
l'avis préconceptionnel
Diagnostic différentiel : la pré-éclampsie Conclusions
Suivi de grossesse et prise en charge Infections urinaires
Introduction
Risques fœto-maternels
Infections urinaires non fébriles
Risques maternels
Infections urinaires fébriles
Risques fœtaux
Lithiase urinaire ou obstruction de la voie urinaire
Risque de la grossesse sur l'évolution de la néphropathie
supérieure
Suivi en post-partum Introduction
Conclusion Diagnostic
Prise en charge
Grossesse au cours de la MRC : le point de vue du Colique néphrétique simple
néphrologue Colique néphrétique compliquée
Grossesse au cours de la MRC : le point de vue de Troubles mictionnels
l'obstétricien Introduction
Effets de l'insuffisance rénale chronique sur la Pollakiurie et incontinence
grossesse
Influence de la néphropathie sur l'évolution materno- Rétention urinaire
fœtale Pendant la grossesse
Dans le post-partum
Consultation préconceptionnelle
Pathologies urologiques plus rares
Suivi de la grossesse Pathologies tumorales
Épidémiologie Tumeurs du rein
Recommandations et planification de la grossesse Tumeurs urothéliales
Malformations congénitales maternelles
Influence de la grossesse sur la transplantation rénale Reflux vésico-urétéral et syndrome de jonction
Incidence des rejets aigus Extrophie vésicale et épispadias
Dégradation de la fonction rénale
Hypertension artérielle et pré-éclampsie
Complications infectieuses
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Protéinurie
Influence de la transplantation rénale sur la grossesse
Prématurité
Hypotrophie fœtale
Pathologies maternelles et grossesse

Césarienne

89
Pathologies maternelles et grossesse

4.1. Syndrome néphrotique et grossesse


S. Chauvet

Points clés n'est associé ni à une HTA, ni à une hématurie ni


à une insuffisance rénale organique. Dans le cas
 Les modifications physiologiques rénales
liées à la grossesse compliquent l'analyse
contraire, le SN est dit impur [1].
sémiologique du SN et le diagnostic de la Qu'il soit pur ou impur, le SN nécessite une
néphropathie sous-jacente. prise en charge en urgence afin de prévenir ses
 Le diagnostic différentiel entre pré-­éclampsie complications aigues, délimiter le risque de sur-
et SN peut être difficile à établir lorsque le SN venue d'une IR irréversible mais aussi afin d'éli-
apparaît au 3e trimestre. miner une pathologie systémique sous-jacente
 La biopsie rénale n'étant pas toujours réali- potentiellement sévère. La biopsie rénale est très
sable. souvent indispensable pour guider le traitement.
Le SN peut être associé à une glomérulopathie
primitive comme la néphropathie à lésions glomé-
Le syndrome néphrotique (SN), manifestation rulaires minimes (LGM), la glomérulonéphrite
d'une pathologie glomérulaire primitive ou secon- extramembraneuse (GEM), la hyalinose segmen-
daire, est de diagnostic et de prise en charge plus taire et focale (HSF) ou encore la néphropathie
délicats chez la femme enceinte. Les modifications à IgA. Il peut être secondaire à une pathologie
physiologiques rénales liées à la grossesse en com- générale comme le diabète, le lupus, l'amylose,
pliquent en effet l'analyse sémiologique et le dia- les hémopathies, néoplasie, certaines infections
gnostic de la néphropathie sous-jacente est parfois virales, bactériennes ou parasitaires les vascula-
plus difficile ; la biopsie rénale n'étant pas toujours rites dysimmunitaires (purpura rhumatoïde et
réalisable. Il pose de plus le problème du diagnos- autres vascularites) ou encore toxique [1].
tic différentiel avec la pré-éclampsie lorsque, il
apparaît au cours du 3e trimestre ainsi que celuide
sa prise en charge thérapeutique. L'éventail des
traitements disponibles est en effet moins large Diagnostic du SN au cours
durant la grossesse. La découverte d'un SN impose
par ailleurs la réalisation d'un bilan étiologique
de la grossesse (figure 4.1)
complet afin de ne pas méconnaître une patholo- Le diagnostic de SN tel qu'il est défini classique-
gie systémique sous-jacente qui pourrait grever le ment peut s'avérer difficile chez la femme enceinte.
pronostic fœto-maternel. En cas de néphropathie En effet, les modifications physiologiques rénales
connue, l'avis pré-conceptionnel est primordial liées à la grossesse constituent un biais dans l'in-
pour limiter les complications. Dans les deux cas, terprétation de la sémiologie rénale, en particulier
une prise en charge rapprochée, multidiscipli- dans l'interprétation du caractère pur ou impur
naire, doit être instaurée, associée à une réévalua- du SN. L'augmentation de la filtration gloméru-
tion complète de la néphropathie en post-partum. laire de l'ordre de 40 à 50 % et la diminution de
la pression artérielle (PA) au cours des premiers
mois en rapport, entre autres, avec une diminu-
Définition du syndrome tion des résistances périphériques d'origine hor-
monale peuvent faussement rassurer les cliniciens
néphrotique et pathologies et faire sous-estimer la pathologie rénale sous-
rénales sous-jacentes jacente. À l'inverse, l'augmentation physiologique
de la protéinurie et l'hypoalbuminémie relative
Le syndrome néphrotique est défini par une albu- liée à une rétention hydro sodée peuvent faire
minurie supérieure à 3 g/j et une hypo-­albuminémie surestimer le SN sans traduire de modification
inférieure à 30 g/L. Il est qualifié de « pur » lorsqu'il des lésions rénales sous-jacentes [2, 3].

90
Chapitre 4. Néphropathies

SYNDROME NEPHROTIQUE
Hypoalbuminémie ≤ 30 g/l et Albuminurie ≥ 3 g/j

Pathologie rénale connue Pathologie rénale non connue

signe de « gravité » Diagnostic de la néphropathie sous


HTA, Hu IR, apparition brutale et précoce, jacente
manifestations extra rénales -bilan immunologique, sérologie
-discuter PBR si terme < 24 SA

non oui

Modifications Aggravation de la
physiologiques liées à néphropathie Prise en charge
la grossesse -symptomatique
sous jacente
-spécifique

Terme > 20 SA
Diagnostic différentiel
PRE ECLAMPSIE
Figure 4.1. Diagnostic d'un syndrome néphrotique chez la femme enceinte.

Néphropathie non connue : Néphropathie connue


importance du diagnostic avant grossesse : importance
étiologique de la néphropathie de l'avis préconceptionnel
sous-jacente Les modifications physiologiques rénales en début
En l'absence de glomérulopathie connue, de grossesse peuvent masquer une aggravation
­l'apparition en cours de grossesse d'une pro- d'une néphropathie préexistante ou à l'inverse
téinurie glomérulaire significative (supérieure majorer une protéinurie ou une hypoalbuminé-
à 0,3 g/j) a fortiori un syndrome néphrotique mie sans traduire toutefois une aggravation des
nécessite un bilan étiologique complet avec : lésions rénales. Toute modification brutale de la
• caractérisation du syndrome glomérulaire à la protéinurie doit faire suspecter une aggravation
recherche de signes « prolifératifs » (HTA, IR, de la néphropathie et motiver :
hématurie) permettant d'orienter le diagnostic • la recherche de signes « prolifératifs » : HTA,
étiologique ; une dégradation rapide de la fonction rénale,
• dosage des FAN, anti-DNA, anti- hématurie glomérulaire ;
Ag soluble nucléaires, C3, C4, CH50, • la recherche de signes évolutifs d'une pathologie
­a nti-phospholipides, anti-cardiolipines, anti- systémique sous-jacente ;
PLA2R, cryoglobulinémie,recherche d'une • la réalisation éventuelle d'une biopsie rénale
gammapathie monoclonale,sérologies virales en fonction des risques et du terme de la gros-
HBV, HCV, VIH ; sesse.
• réalisation éventuelle d'une biopsie rénale, en L'avis préconceptionnel est primordial dans ce
fonction du terme de la grossesse, à visée dia- cas de figure afin de limiter les risques de pro-
gnostique et pronostique. gression de la pathologie rénale, de complications
fœto-maternelles ou éventuellement de poussée

91
Pathologies maternelles et grossesse

d'une pathologie systémique sous-jacente [4]. • de suivre les paramètres néphrologiques (albu-
La planification de la grossesse au moins 6 mois minémie, créatinine, urée, acide urique, iono-
avant permet : gramme urinaire, protéinurie/créatininurie,
• d'instaurer précocement une prise en charge ECBU) ;
multidisciplinaire entre obstétriciens, néphro- • d'instauration un traitement symptomatique
logues, internistes, rhumatologues, etc. ; du SN (diurétique, albumine, port de bas de
• d'arrêter et remplacer si besoin les traitements contention, régime hyposodé et apport proti-
à visée néphrologique contre-indiqués (IEC/ dique à 1 g/kg/j) ;
ARA2). Un suivi clinico-biologique rappro- • d'évaluer et prendre en charge les complications
ché permettra d'évaluer le retentissement des du SN : aspirine, prophylaxiethrombo-­embolique
modifications thérapeutiques sur la pression par héparine en cas d'hypoalbuminémie infé-
artérielle, la protéinurie et la fonction rénale rieure à 20 g/L, port de bas de contention, vita-
avant conception ; mine D, régime hypolipémiant) ;
• de modifier le traitement de fond d'une patho- • d'instaurer un traitement spécifique en cas de
logie systémique sous-jacente ; découverte d'une glomérulopathie primitive
• d'évaluer et corriger les troubles métaboliques accessible à une corticothérapie par exemple
induit par le SN ; (LGM, HSF primitive) ou en cas de découverte
• d'informer des risques encourus sur le plan d'une maladie systémique associée (corticoïdes
rénal et général pour la mère et le fœtus. et autres traitements IS, etc.) ;
• surveillance d'une pathologie systémique sous-
Diagnostic différentiel : jacente à risque de poussée et adaptation des
traitements spécifiques en rapport.
la pré-éclampsie
L'apparition ou l'aggravation d'un syndrome
néphrotique au 3e trimestre pose le problème du
diagnostic différentiel avec la pré-éclampsie, a Risques fœto-maternels
fortiori s'il existe une HTA ou une IR associées.
L'évolution des paramètres de surveillance habi- Risques maternels
tuels tels que la croissance fœtale, le bilan hépa-
tique, les facteurs de coagulation ou les symp- L'existence d'une néphropathie associée à un
tômes maternels permettent de faire la distinction SN expose au risque de survenue d'une HTA,
entre les deux. Cependant, une diminution de d'une pré-éclampsiemais aussi des complications
l'haptoglobine, une hémolyse ou une thrombopé- ­habituelles du SN.
nie peuvent être en lien avec la pathologie rénale Les néphropathies glomérulaires se com-
sous-jacente. pliquent d'HTA dans 20 % des cas environ durant
la grossesse. L'HTA devra faire l'objet d'un contrôle
strict (objectif 130/80 mmHg) a fortiori lorsqu'elle
pré-existait à la grossesse ou qu'elle apparaît pré-
Suivi de grossesse et prise cocement [5]. Les risques de pré-éclampsieen cas
en charge de néphropathie sous-jacentesont, quant à eux, de
l'ordre de 30 % [6]. Ils sont d'autant plus impor-
Toute néphropathie glomérulaire impose un suivi tants en cas de pathologie systémique associée ou
conjoint entre obstétricien et néphrologue très en cas de néphropathie responsable d'une HTA
rapproché durant la grossesse afin : chronique, et d'une protéinurie importante, d'une
• d'évaluer le contrôle de la PA (en consultation IRC au moment de la conception ou apparues pré-
et suivi des automesures) et la volémie : Les cocement au cours de la grossesse [7].
diurétiques sont parfois nécessaires dans les SN Le SN peut par ailleurs se compliquer de
profonds. Ils sont à utiliser avec précaution en thromboses vasculaires en rapport avec une
raison des risques d'hypovolémie pour le fœtus hypercoagulabilité (fuite urinaire de certains
mais, utilisés de façon adaptée, ils sont le plus inhibiteurs de la coagulation et augmentation de
souvent bien tolérés ; la synthèse hépatique de protéine de la coagula-

92
Chapitre 4. Néphropathies

tion). Ces thromboses peuvent intéresser tous les Ceci est vrai surtout lorsque la néphropathie sous-
territoires artériels ou veineux avec risque d'em- jacente est peu sévère (DFG supérieure à 40 mL/
bolie pulmonaire. Il existe par ailleurs au cours du min, faible protéinurie, et TA contrôlée) [9, 14]. En
SN un risque accru de complications infectieuses revanche, en cas de protéinurie supérieure à 1 g/24 h
à germes encapsulés liées à une hypo gamma-­ et un DFG inférieur à 40 mL/min, ou en cas de
globulinémie secondaire. Enfin, le SN est associé maladie systémique associée, il existe un risque
à des anomalies métaboliques et à des carences à important de progression de la néphropathie [15].
prendre en compte durant la grossesse (dyslipidé- Le type de néphropathie semble avoir aussi un
mie, dénutrition, carence vitaminique et carence impact sur le risque de dégradation. Le pronostic
en métaux éléments [fer, cuivre, zinc]) [8]. est moins bon en cas de glomérulopathie secon-
daire à une pathologie systémique. Au sein des
glomérulopathies primitives, la HSF et les GNMP
Risques fœtaux semblent être associées à un pronostic plus sévère
En cas de néphropathie glomérulaire, il existe une que la GEM ou la néphropathie à IgA [9].
surmortalité fœtale de l'ordre de 20 %. Celle-ci
semble plus importante en cas de HSF sous-jacente
comparée à la GEM ou la néphropathie à IgA [9,
10]. Il existe par ailleurs un risque surajouté de
Suivi en post-partum
retard de croissance intra-utérine (RCIU) et de Un suivi très régulier en néphrologie devra être
prématurité le plus souvent induite. Cependant, réalisé en post-partum afin :
plus que le type de la néphropathie ­elle-même, il • de discuter la biopsie rénale à visée diagnos-
apparaît clairement que ce sont l'existence d'un tique, si celle-ci n'avait pu être réalisée durant
syndrome néphrotique, d'une HTA ou d'une la grossesse) et pronostique, en cas de non-­
insuffisance rénale, qui jouent un rôle détermi- récupération de paramètres néphrologiques
nant sur l'évolution fœtale [11]. Le SN d'appari- normaux ou initiaux ;
tion précoce au cours de la grossesse est associé à • d'instaurer les mesures de néphroprotection
rétention hydrosodée et une hypovolémie efficace optimales en l'absence de contre-indication
exposant à risque d'hypo-perfusionutéro-placen- (IEC, ARA2) et optimiser les traitements
taire responsable de RCIU ou mort fœtale in utero symptomatiques du SN (diurétiques, statines,
(MFIU). Une hypo-albuminémie sévère inférieure vitaminothérapie, AVK si hypoalbuminémie
à 25 g/L en soit est aussi un facteur de risque de inférieure à 20 g/L) ;
RCIU et de MFIU quelle que soit la volémie. En • d'optimiser le traitement spécifique de la
cas de SN impur associé à une IR ou HTA, le néphropathie sous-jacente : réinstauration des
risque de MFIU est d'autant plus important [12]. protocoles immunosuppresseurs.
En revanche, un syndrome néphrotique d'appari-
tion tardive au cours de la grossesse ne semble pas
avoir d'influence sur l'évolution fœtale [13].
Conclusion
La survenue d'un syndrome néphrotique est
associée à un risque important de complications
Risque de la grossesse materno-fœtales essentiellement déterminées par
sur l'évolution de la néphropathie la précocité d'installation de ce dernier mais aussi
sa sévérité. Le pronostic est d'autant plus péjora-
Les données concernant les profils évolutifs des tif s'il existe une HTA ou une insuffisance rénale
néphropathies glomérulaires en cours de gros- associées. L'instauration d'une prise en charge
sesse restent limitées. La grossesse s'accompagne multidisciplinaire permet toutefois d'améliorer
dans 20 % des cas d'une majoration de la protéi- le pronostic de ces grossesses à risque. En cas
nurie, d'une HTA et d'une dégradation de la fonc- denéphropathie connue, l'avis préconceptionnel
tion rénale transitoire ne témoignant toutefois pas est primordial pour établir les risques encourus
forcément d'une aggravation des lésions rénales. et les limiter.

93
Pathologies maternelles et grossesse

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4.2. Insuffisance rénale chronique et grossesse


N. Winer, F. Fakhouri

Points clés situation clinique rare et des néphrologues et des


gynécologues obstétriciens sont régulièrement
 Les trois principaux facteurs prédictifs
d'aggravation de la pathologie rénale et de
confrontés à la question du conseil et du suivi
complications obstétricales chez une patiente
d'une patiente atteinte de MCR et souhaitant ou
porteuse d'une néphropathie chronique débutant une grossesse.
débutant une grossesse sont la fonction Nous allons donc aborder ce sujet successive-
rénale, l'existence d'une protéinurie et d'une ment d'un point de vue néphrologique et obstétri-
HTA. cal, sachant que la question de la grossesse après
 La grossesse chez les patientes dialysées greffe rénale ne sera pas discutée dans ce chapitre.
reste une grossesse complexe.

La maladie rénale chronique (MRC) est un pro- Grossesse au cours de la MRC :


blème médico-socio-économique d'importance le point de vue du néphrologue
croissante dans le monde. En France, 1,7 à 2,5 mil-
lions de personnes présentent une MRC [1]  qui Chez les femmes jeunes en âge de procréer, le
n'épargne pas les sujets jeunes et en 2011, 735 poids de la MRC est aggravé par les difficultés à
nouveaux patients âgés de 20 à 44 ans ont atteint débuter et à mener à terme une grossesse. En effet,
le stade d'insuffisance rénale terminale nécessi- au-delà de la baisse de la fertilité associée à la MRC
tant la dialyse et la greffe rénale. La grossesse chez notamment sévère, la grossesse chez une patiente
une patiente atteinte de MRC n'est donc pas une atteinte de MRC reste une grossesse à risque. Le

94
Chapitre 4. Néphropathies

risque est double : celui du retentissement de la en présence d'une protéinurie importante voire
MRC sur le déroulement de la grossesse d'un un syndrome néphrotique et/ou d'une hyperten-
côté et celui du retentissement de la grossesse sur sion artérielle sévère mal équilibrée. Néanmoins,
l'évolution de la MRC de l'autre. chaque patiente est un cas particulier et une gros-
L'aggravation possible d'une néphropathie chro- sesse peut être parfois autorisée chez une patiente
nique au cours de la grossesse est classiquement ayant une créatininémie > 180  µmol/L et ayant
attribuée à l'hyperfiltration glomérulaire induite reçu une information complète concernant les
par la grossesse dans un contexte de réduction risques de sa grossesse.
néphronique. Néanmoins, cette hypothèse n'est Par ailleurs, les données italiennes récentes [5]
pas clairement étayée. Une autre hypothèse émer- permettent de nuancer le pronostic rénal péjo-
gente est que l'augmentation physiologique des ratif des grossesses en cas de MRC. Dans cette
facteurs antiangiogéniques (endogline et Flt1 étude, une augmentation modérée (une médiane
solubles) au cours de la grossesse pourrait avoir, de  20  µmol/L) de la créatininémie était notée
dans un contexte de réduction néphronique, un après la grossesse chez les patientes atteintes de
impact délétère sur une néphropathie chronique. MRC, y compris celle présentant une MRC modé-
Les données concernant l'impact de la gros- rée (stade 1–2). Une créatininémie < 120 µmol/L
sesse sur l'évolution de la MRC proviennent n'est pas la garantie d'une grossesse normale et ces
d'études françaises et anglo-saxonnes relativement patientes restent à un risque plus élevé de compli-
anciennes. Ces études ont analysé des grossesses cations en comparaison avec des patientes ayant
survenues durant une longue période (années une fonction rénale normale. Par ailleurs, un dou-
1970, 1980 et 1990) antérieure aux développe- blement de la créatininémie n'est survenue que
ments récents dans les domaines de l'obstétrique chez une patiente (1 %) présentant une MRC avan-
et de la néonatologie ou même de la prise en charge cée (stade 3) en prégestationnel et aucune patiente
de la MRC. Les résultats de ces études ne reflètent n'a nécessité la mise en dialyse dans les 6 mois post-
peut-être pas fidèlement l'évolution actuelle d'une partum. Donc, en résumé, le risque zéro n'existe pas.
grossesse chez des patientes atteintes de MRC, Une grossesse chez une patiente atteinte de
mais restent un outil précieux pour le conseil de MRC est également grevée d'uneaugmentation du
ces patientes. Elles ont été confortées par des don- risque de complications obstétricales et materno-
nées italiennes plus récentes. fœtales. Les études réalisées dans les années 1970
Les travaux de Jones et al. [2] et de Jungers et al. et 1980 montraient une mortalité néonatale et
[3, 4] avaient permis de tirer plusieurs conclusions maternelle liée à ces grossesses à risque consi-
qui sont toujours utilisées aujourd'hui pour le dérablement augmenté en comparaison avec les
conseil des patientes atteintes de MRC et souhai- grossesses chez des patientes sans MRC (7–43 %)
tant une grossesse. Ainsi, en cas de MRC modé- [2, 5]. Les progrès du dépistage obstétrical, du
rée (schématiquement pour une créatininémie travail pluridisciplinaire, et de la néonatologie et
< 110 µmol/L) la grossesse ne modifie pas l'évolu- de la réanimation en général rendent ces chiffres
tion naturelle à long terme (15 ans) de la néphro- obsolètes. Néanmoins, les résultats d'une étude
pathie, notamment en l'absence de protéinurie italienne récente [6], indiquent que la morbidité
importante. En cas de MRC plus sévère (créa- fœto-maternelle reste un problème important
tininémie > 180 µmol/L), un tiers des patientes chez les patientes atteintes de MRC. Une préma-
présentent une baisse du débit de filtration glo- turité était notée dans 44 % des cas (versus 5 %
mérulaire persistant dans le post-partum et 15 à chez les contrôles sans MRC) et une admission en
23 % de ces patientes évoluent vers l'insuffisance réanimation néonatale avait été nécessaire dans
rénale terminale. Une MRC sévère (créatininémie 26 % des cas (versus 1 %). Cette augmentation du
> 180 µmol/L) expose donc à un risque signifi- risque de complications obstétricales était notée
catif de dégradation d'une MRC. Malgré toutes dès les premiers stades (1–2) de la MRC.À l'in-
ces réserves déjà discutées concernant les études verse, la mortalité maternelle et fœtale était nulle.
anciennes, le seuil de créatininémie de 180 µmol/L Une méta-analyse récente [7] ayant repris plus
est encore largement utilisé dans le conseil des de 2600  grossesses chez des patientes atteintes
patientes, et une grossesse est fortement déconseil- de MRC vont dans le même sens avec un taux
lée en cas de créatininémie > 180 µmol/L, a fortiori de complications maternelles (essentiellement

95
Pathologies maternelles et grossesse

hypertensives) de 11 % (versus 2 % dans le groupe marqueurs fiables et plus précoces que la créati-
contrôle sans MRC) et un doublement du risque ninémie et la protéinurie pour la prédiction des
de complications fœtales chez les femmes atteintes complications néphrologiques et obstétricales au
de MRC en comparaison avec les contrôles (13 % cours de ces grossesses à haut risque.
versus 6 %).
À travers les données disponibles, trois prin-
cipaux facteurs prédictifs d'aggravation de la
néphropathie chronique (mais également de com-
Grossesse au cours de la MRC :
plications obstétricales) chez les patientes atteintes le point de vue de l'obstétricien
de MRC débutant une grossesse ont été identifiés.
Le premier, déjà discuté, est le niveau de fonc- Pendant la grossesse, il existe des modifications
tion rénale (créatininémie > 180–220 µmol/L). Le rénales physiologiques anatomiques (dilatation
deuxième est une hypertension artérielle sévère des cavités pyélocalicielles et des uretères, aug-
mal contrôlée et le troisième est une protéinurie mentation du risque de reflux vésico-urétral),
> 1 g/24 h et a fortiori un syndrome néphrotique. fonctionnelles (augmentation physiologique
L'information et le conseil des patientes de la filtration glomérulaire, compression cave
atteintes de MRC et souhaitant une grossesse qui diminue le débit cardiaque) et hémodyna-
reposent essentiellement sur l'évaluation de miques (baisse de la pression artérielle obser-
ces trois facteurs de risque. La préparation de vée, baisse physiologique de la créatinémie). On
la grossesse chez ces patientes passe également considère comme pathologiques des valeurs de
par l'arrêt de tout antagoniste du système rénine la créatinémie supérieures à 90 µmol/L durant
angiotensine. En effet, l'exposition de l'embryon la grossesse.
à ces médicaments lors du 1er trimestre aug-
mente de 3 à 4 fois le risque de malformations Effets de l'insuffisance rénale
du système cardiovasculaire et du système ner- chronique sur la grossesse
veux central mais également le risque d'insuf-
fisance rénale post-natale par dysgénésie tubu- L'interaction entre la grossesse et la glomérulopa-
laire. Le risque de complications fœtales graves thie chronique est double. D'une part, la survenue
est supérieur à la perte de la néphroprotection d'une grossesse peut modifier l'évolution d'une
par les antagonistes du système rénine angio- néphropathie chronique pré-existante et, d'autre
tensine pendant la période même prolongée de part, l'existence de cette pathologie chronique
tentative de conception. De plus, l'arrêt précoce peut retentir sur l'évolution de la grossesse, avec
des antagonistes du système rénine angiotensine notamment des risques de retard de croissance et
permet d'évaluer l'augmentation éventuelle de la de pré éclampsie.
protéinurie et surtout de modifier et d'optimiser
le traitement antihypertenseur avant le début de Influence de la néphropathie
la grossesse.
Chez les patientes atteintes de MRC sévère
sur l'évolution materno-fœtale
(créatininémie > 250 µmol/L), notamment en cas Dans l'étude de Jungers et al. qui fait encore réfé-
d'hypertension sévère mal contrôlée et de syn- rence [3], l'existence d'une insuffisance rénale
drome néphrotique, l'alternative proposée est sévère (définie par une créatininémie supérieure à
d'envisager la grossesse après une greffe rénale 200 µmol/L) avant la grossesse était associée à un
parfois préemptive. La grossesse chez les patientes risque plus important de perte fœtale au cours du
dialysées reste une grossesse complexe qui néces- 1er trimestre et de mort fœtale (47 % contre 27 %
site un schéma de dialyse intensif (séances quoti- pour une IR modérée [160 µmol/L-200 µmol/L]).
diennes). Le taux de prématurité et le poids de naissance
L'information de la patiente et le suivi multi- moyen n'étaient pas différents entre ces deux
disciplinaire rapproché sont indispensables au groupes.
cours d'une grossesse chez une patiente atteinte Dans l'étude de Jones [2] et  al. qui a étudié
de MRC. La recherche actuelle vise à identifier des 82 grossesses survenues chez 67 femmes atteintes

96
Chapitre 4. Néphropathies

de néphropathie primitive accompagnée d'une


IRC modérée à sévère, le taux de prématurité était
Consultation
de 59 %. Un RCIU est survenu dans 30 % des cas. préconceptionnelle (figure 4.2)
Le poids néonatal moyen était de 2 239 g (±839).
Six décès néonataux sont ainsi rapportés. Jungers Dans le cadre d'un désir de grossesse chez une
et al. estimaient ce taux à 47 % pour les patientes femme présentant une MRC, la consultation pré-
atteintes d'IRC sévère et de 27 % pour celles ayant conceptionnelle est primordiale. Elle doit être plu-
une IRC légère à modérée [3]. ridisciplinaire. Toute patiente atteinte de lésions

Arbre décisionnel

Patiente atteinte de GNP


primitive souhaitant une grossesse.

Consultation préconceptionnelle
pluridisciplinaire obstétricien et néphrologue

TA normale
HTA

Créatinémie <
Créatinémie > Créatinémie entre 135
135 µmo/L
180 µmol/L et 180 µmol/L

Retarder la
grossesse Grossesse possible mais Grossesse possible
Haut risque

PEC : Obstétricien néphrologue,


auto surveillance TA, suivi SF a
domicile, Discussion spécialisée
d’un traitement préventif par
aspirine en fonction des ATCD

Surveillance
fœtale
Plan maternel

Avant 32 SA suivi Après 32 SA : suivi 1


À partir de 28 SA : bimensuel alternance fois/semaine
échographies plus Obstétricien/néphrologue obstétricien/néphrologue,
fréquentes EPF, surveillance créatinémie et SF, surveillance
biométries, LA, doppler, protéinurie/24 h surveillance créatinémie, protéinurie
(TA, ERCF) /24 h, (TA, ERCF)

Figure 4.2. Prise en charge des patients porteuses d'une maladie rénale chronique : arbre décisionnel.

97
Pathologies maternelles et grossesse

glomérulaires devrait être informée des risques en cas de glomérulonéphrite primitive avec une
rénaux et obstétricaux avant de concevoir une insuffisance rénale modérée (créatininémie infé-
grossesse et rencontrer un néphrologue puis un rieure à 180 µmol/L) et une pression artérielle
obstétricien. Cette consultation préconception- normalisée. Chez les patientes présentant une
nelle doit en effet permettre aussi d'informer les insuffisance rénale plus marquée (créatininémie
patientes sur les modalités de la prise en charge de supérieure à 180 µmol/L), une grossesse est le plus
la grossesse avec un courrier aux différents cor- souvent déconseillée du fait du risque de dégra-
respondants expliquant les spécificités du suivi dation rapide et irréversible de la fonction rénale
écho-obstétrical. Le pronostic s'altère lorsque les et d'un risque élevé de morbidité et de mortalité
patientes présentent une insuffisance rénale chro- périnatale.
nique (IRC).
La créatininémie, comme on l'a vu dans le cha-
pitre précédent, doit être inférieure à 180 µmol/L,
mais on préférera souvent un taux inférieur à
160 µmol/L, car il existe « une zone grise » entre
Suivi de la grossesse
ces deux valeurs de créatinémies où le pronostic Le suivi de la grossesse des patientes atteintes
dépendra beaucoup d'autres facteurs associés. de lésions glomérulaires sera intensifié [8]. Il
Cependant, dans le cas d'une patiente atteinte de est préférable que ces patientes consultent leur
lésions glomérulaires, la protéinurie augmentée médecin ou le néphrologue toutes les deux
majore le risque obstétrical, fœtal et maternel. Le semaines à partir de 28–32 SA, afin de doser la
seuil de 180 µmol/L reste donc classique et doit protéinurie sur 24 heures, mesurer la pression
être porté à la connaissance de l'équipe obstétri- artérielle et obtenir un dosage de la créatiné-
cale. mie. La surveillance de la croissance fœtale est
Au-dessus de ce seuil, le couple doit être claire- le plus souvent similaire à celle des grossesses
ment informé de l'augmentation des risques obs- normales. Néanmoins, la fréquence des écho-
tétricaux et rénaux en cas de grossesse. Il est donc graphies va dépendre des facteurs de risque
nécessaire pour le praticien de proposer de retar- associés, de la protéinurie, de la pression arté-
der cette grossesse pour stabiliser et normaliser rielle maternelle et de la croissance fœtale asso-
au mieux la fonction rénale si cela est possible. ciée aux dopplers utérins. Si la patiente présente
Toutefois, lorsqu'une patiente ne tient pas compte une insuffisance rénale avant la grossesse le
de l'avis spécialisé, malgré l'information claire du suivi échographique sera plus fréquent. La pre-
médecin, toutes les mesures destinées à optimiser mière échographie de dépistage, réalisée vers
le déroulement de la grossesse doivent être mises 12 SA, sera particulièrement importante pour
en place. le dépistage des anomalies chromosomiques en
Sur le plan hémodynamique, la pression arté- cas d'insuffisance rénale. En effet, celle-ci est
rielle diastolique doit être inférieure à 90 mmHg. susceptible d'élever les concentrations plas-
Pour les patientes ayant une hypertension arté- matiques maternelles d'hCG, rendant ainsi le
rielle préexistante, il faudra l'équilibrer en mettant dépistage par marqueurs sériques difficilement
en place un traitement compatible avec la grossesse interprétable [9].
en arrêtant les inhibiteurs de l'enzyme de conver- En moyenne les patientes seront suivies toutes
sion mais en informant également sur le risque lié les 2  semaines jusqu'à 30–32 SA, puis une fois
à l'arrêt de ce traitement. par semaine, en alternance entre l'obstétricien et
Un traitement prophylactique par de l'acide le néphrologue. Un dosage de la protéinurie des
folique à la posologie minimale de 400 µg par jour 24 heures, de la créatininémie et la mesure de la
doit être prescrit jusqu'à 12 SA comme pour les tension artérielle doivent être réalisés.
grossesses à bas risque et une supplémentation en La surveillance fœtale sera intensifiée à par-
vitamine D et en iode sera le plus souvent perti- tir de 26–28 SA, en particulier si l'on retrouve
nente. des notchs utérins à l'échographie du deuxième
En pratique clinique, une grossesse est pos- trimestre. La surveillance sera principalement
sible avec un risque maternel et fœtal acceptable clinique, etéchographique, avec estimation du

98
Chapitre 4. Néphropathies

poids fœtal, évaluation de la quantité de liquide ser cette prescription d'aspirine si la patiente pré-
amniotique, mesure du doppler ombilical. Ce sente un antécédent de PE ou de RCIU vasculaire.
suivi échographique doit être effectué toutes les Les nouveaux facteurs pro- et antiangiogéniques
2 à 4 semaines en fonction de la présence ou non (Ratio Flt1/PLGF…) ont une place d'avenir à court
d'une hypertension artérielle gravidique, de la terme dans le suivi de ces patientes à haut risque
détérioration de la fonction rénale, de l'apparition vasculaire [12].
d'un retard de croissance intra-utérin, et des anté-
cédents obstétricaux notables de la patiente. En Références
fonction de tous ces critères, l'obstétricien pourra [1] Stengel B. Chronic renal failure : An epidemic ?
instaurer la mise en place d'une surveillance du Presse Med 2011 ; 40 : 1020–7.
rythme cardiaque fœtal 1 à 2 fois par semaine et [2] Jones DC, Hayslett JP. Outcome of pregnancy in
un contrôle clinique et de la PA grâce à une sage- women with moderate or severe renal insufficiency.
femme libérale ou selon l'organisation des réseaux N Engl J Med 1996 ; 335 : 226–32.
[3] Jungers P, Chauveau D. Pregnancy in renal disease.
locaux. Kidney Int 1997 ; 52 : 871–85.
La survenue d'une complication comme l'alté- [4] Jungers P, Houillier P, Forget D, Labrunie M, Skhiri
ration de la fonction rénale maternelle, une pré- H, Giatras I, et al. Influence of pregnancy on the
éclampsie avec signes de gravité ou un retard de course of primary chronic glomerulonephritis. Lan-
croissance intra-utérin avec risque d'hypoxémie cet 1995 ; 346 : 1122–4.
[5] Jungers P, Chauveau D, Choukroun G, Moynot A,
fœtale peuvent conduire à une extraction préma-
Skhiri H, Houillier P, et al. Pregnancy in women with
turée. impaired renal function. ClinNephrol 1997 ; 47 : 281–8.
Le lieu de naissance devra être adapté au terme [6] Piccoli GB, Attini R, Vasario E, Conijn A, Biolcati
et au poids estimé de l'enfant et disposer de M, D'Amico F, et al. Pregnancy and chronic kidney
moyens médicaux permettant une prise en charge disease : a challenge in all CKD stages. Clin J Am
maternelle adéquate. Étant donné le risque de pré- SocNephrol 2010 ; 5 : 844–55.
[7] Nevis IF, Reitsma A, Dominic A, McDonald S, Tha-
éclampsie, de retard de croissance intra-utérin et bane L, Akl EA, et al. Pregnancy outcomes in women
d'altération irréversible de fonction rénale mater- with chronic kidney disease : a systematic review.
nelle chez les patientes en IR, il est classique de Clin J Am SocNephrol 2011 ; 6 : 2587, 259.
chercher à obtenir la naissance vers 38–39 SA si [8] Ramin SM, Vidaeff AC, Edward R. Chronic Renal
possible et parfois avant. Disease in Pregnancy. ObstetGynecol 2006 ; 108 :
L'HAS préconise qu'en dehors de la grossesse, la 1531–9.
[9] Benachi A, Dreux S, Kaddioui-Maalej S, Czerkiewicz
protéinurie peut être estimée en utilisant le rapport I, Fakhouri F, Thervet E, et  al. Down syndrome
albuminurie/créatininurie ou le rapport protéinu- maternal serum screening in patients with renal
rie/créatininurie sur un échantillon d'urine  [10]. disease. Am J ObstetGynecol 2010 ; 203 : 60, e1-4.
En cas de grossesse, l'utilisation du rapport protéi- [10] Haute Autorité de Santé (HAS). Evaluation du rap-
nurie/créatininurie ne fait pas l'unanimité. port albuminurie/créatininurie dans le diagnostic
de la maladie rénale chronique chez l'adulte (rapport
Des traitements en vue d'une prévention de la
du 12/2011). Disponible sur : http://medecin.lxbio.fr/
PE peuvent se discuter : 100 mg d'aspirine entre files/2012/05/rapport-ACREAT-N55.pdf
12 et 35 SA. Cependant, la prescription d'aspi- [11] Cote AM, Brown MA. Lam E et al. Diagnostic accu-
rine chez les patientes atteintes de gloméruloné- racy of urinary spot protein creatinine ratio for pro-
phropathies ne doit pas être systématique, car la teinuria in hypertensive pregnant women : systematic
néphropathie seule n'est pas une indication de review. BMJ 2008 ; 336 : 1003–6.
[12] Rolfo A, Attini R, Nuzzo AM, et al. Chronickidney-
prescription d'aspirine. La méta-analyse de Cote diseasemay be differentially diagnosed from pree-
et  al. [11] ne prouve pas l'efficacité de l'aspirine clampsia by serum biomarkers. Kidney Int 2013 ; 83 :
chez ces patientes. Il faudra, en revanche, propo- 177–81.

99
Pathologies maternelles et grossesse

4.3. Greffe rénale et grossesse


L. Manamani-Bererhi, A. Benachi

Points clés ont été également décrites en transplantation com-


binéerein pancréas (56 grossesses chez 38 greffées)
 La fertilité des patientes présentant une
insuffisance rénale est restaurée par la greffe
et hépatique (187 grossesses chez 111 greffées) [1].
rénale. On estime le taux d'échec de grossesse au cours
 Le pronostic de la grossesse est déterminé par des trois premiers mois entre 25 à 35 %, soit par
la fonction rénale de début de grossesse, l'exis- interruption spontanée, soit thérapeutique (si la
tence ou non d'une protéinurie et d'une HTA. grossesse survient très précocement après la greffe) ;
 Le Cellcept® doit être remplacé par un 90 % des grossesses qui atteignent le 3e mois auront
autre immunosuppresseur compatible avec la une issue favorable. La stérilité est estimée entre
grossesse en préconceptionnel. 8  et 10 % [2]. La fréquence des grossesses extra-
utérines est identique à la population générale.

La transplantation rénale est le meilleur traite-


ment de l'insuffisance rénale terminale chez la
femme jeune. Elle lui offre la possibilité de mener
avec succès une ou plusieurs grossesses. En effet,
Recommandations
après la greffe, la fertilité est restaurée entre 1 mois et planification de la grossesse
et 1 an, d'où la nécessité d'initier une contracep-
tion efficace précoce, d'informer la patiente et de Les recommandations édictées par les registres
planifier la grossesse afin d'éviter les complica- européen et anglais sont consensuelles et per-
tions rénales et obstétricales. La grossesse chez la mettent d'établir quelques règles pour planifier
femme transplantée rénale est considérée comme une grossesse et minimiser les risques.
une grossesse à risque et sa prise en charge néces- Ainsi, un délai de 2 ans après la transplantation
site un suivi coordonné par les équipes de trans- rénale a été longtemps recommandé mais tend
plantation rénale et d'obstétrique. actuellement à être écourté à 1 an [3]. La fonc-
tion rénale doit être optimale (créatininémie < à
133 µmol/L). Une étude a montré qu'une stabilité
de la fonction rénale pendant 2 ans est associée à
Épidémiologie une survie du greffon à 5 ans dans 80 % des cas
[4]. La protéinurie doit être absente ou inférieure à
La première grossesse après transplantation rénale 0,5 g/24 h. Un bon contrôle tensionnel sous traite-
a été rapportée en 1963. Ces grossesses sont actuel- ment adapté à la grossesse est nécessaire pour mini-
lement assez fréquentes et posent en général peu miser les risques de pré-éclampsie. L'absence de
de problème si elles sont planifiées et surveillées rejet aigu récent, l'absence de dilatation des cavités
par des équipes habituées à ces prises en charge. pyélo-calicielles et l'adaptation des immunosup-
Des informations riches et convergentes sont presseurs, en particulier l'éviction des traitements
fournies par trois registres anglais (UKNR), euro- tératogènes, sont indispensables avant d'envisager
péen (EDTA) et surtout américain (NTPR crée une grossesse. Idéalement, un traitement par acide
par Armenti en 1991) [1], permettant d'évaluer folique 0,4 mg par jour doit être prescrit un mois
l'impactréciproque d'une grossesse sur le greffon avant le début de la grossesse pour la prévention
rénal et d'édicter des recommandations pour ini- des anomalies de fermeture du tube neural. Pour
tier une grossesse et limiter les risques encourus certains, la prescription d'aspirine à faible dose 100
par la mère, le fœtus et le greffon [1]. On dénombre mg/j, dès le début de la grossesse, améliorerait le
actuellement 14 000 grossesses après transplan- pronostic des grossesses en cas de maladie rénale
tation rénale, soit une grossesse pour 50 femmes préexistante. Le respect de ces règles permet une
transplantées en âge de procréer [1]. Des grossesses évolution le plus souvent favorable de la grossesse.

100
Chapitre 4. Néphropathies

Influence de la grossesse paré 39 femmes avec 55 grossesses à 117 femmes


de même âge n'ayant pas présenté de grossesse.
sur la transplantation rénale Lorsque la créatinine était inférieure à 150 µmol/L,
la survie du greffon était comparable dans les deux
L'augmentation physiologique du débit de filtra- groupes à 2 ans, 5 ans et 10 ans [8]. Au vu des don-
tion glomérulaire au 1er trimestre est d'autant plus nées de la littérature, l'impact de la grossesse sur le
marquée, chez la femme enceinte transplantée greffon à long terme ne semble pas clair, il est délé-
rénale, que la fonction rénale initiale est bonne. tère pour certains [5] et ne l'est pas pour d'autres
La filtration glomérulaire diminue ensuite au [7]. Il convient de bien évaluer la fonction rénale
3e trimestre pour revenir au taux initial bien que avant de répondre favorablement à une demande
le greffon soit unique. Il faut préciser que la fonc- de grossesse, éventuellement par la réalisation
tion rénale chez les patientes enceintes ne peut d'une biopsie rénale. Une grossesse peut constituer
être évaluée que par la créatininémie. La formule un phénomène immunisant pour une transplan-
de Cockcroft et le MDRD ne sont pas fiables. tation ultérieure avec un risque de rejet humoral.

Incidence des rejets aigus


Hypertension artérielle
Au cours de la grossesse, le risque de rejet aigu et pré-éclampsie
n'est pas accru si les doses d'immunosuppresseurs
sont modulées en fonction de leur concentration La plupart des patientes greffées présentent une
plasmatique. L'incidence du rejet est estimée entre hypertension artérielle avant la grossesse. Le
3 à 9 % selon les équipes (4 % sous Sandimmun®, contrôle tensionnel par un traitement adéquat est
2 % sous Néoral ®, 5 % sous Prograf ®). Le change- primordial pour le bon déroulement de la gros-
ment du volume de distribution pendant la gros- sesse. En cas d'hypertension artérielle, le risque
sesse peut entraîner une majoration des doses de de pré-éclampsie est 4 à 5 fois plus important, elle
44 % de Néoral ® et de 22 % de Prograf ® [3]. majore l'incidence des complications périnatales.
Les signes de gravité doivent être recherchés sys-
tématiquement et de façon répétée. L'hypertension
Dégradation de la fonction rénale gravidique et la pré-éclampsie concernent respecti-
Elle est dépendante de la fonction rénale initiale. vement 47 à 72 % et 8 à 30 % des grossesses selon les
Il existe une détérioration irréversible de la fonc- séries publiées [9, 10]. Le diagnostic n'est pas tou-
tion rénale chez environ 10 à 15 % des patientes jours facile en fin de grossesse entre une majoration
après la grossesse [5]. Il est difficile d'incriminer de l'hypertension et une pré-éclampsie sur ajoutée.
la grossesse et de la rendre seule responsable de
cette aggravation car des études contrôlées sont
peu nombreuses et d'autres facteurs peuvent expli-
Complications infectieuses
quer cette détérioration, telle que l'évolution natu- Le risque d'infections urinaires est estimé à 40 %
relle de la néphropathie chronique du transplant. [10]. La survenue d'une pyélonéphrite sur le gref-
L'issue de la grossesse et l'évolution de la fonction fon est une complication fréquente favorisée par
rénale sont corrélées à la créatinine des 3  mois l'hydronéphrose physiologique et les traitements
qui précèdent la grossesse [1]. Une étude anglaise immunosuppresseurs. Il est important de traiter
a montré que toutes les patientes qui avaient une toute bactériurie asymptomatique car les pyélo-
fonction rénale altérée > à 200 µmol/L avant la néphrites récidivantes exposent au risque de dété-
grossesse ont été remises en hémodialyse dans rioration de la fonction rénale et d'accouchement
les 2 ans qui ont suivi la grossesse [6]. Une étude prématuré.
japonaise portant sur 194 patientes retrouve une Une infection par le cytomégalovirus (CMV)
détérioration de la fonction rénale dans 20 % des en cours de grossesse peut entraîner des compli-
cas et une patiente sur 10 a repris la dialyse après cations graves chez le fœtus dans 10 % des cas. Le
la grossesse [5]. Le rôle délétère de la grossesse à délai de 2 ans recommandé entre la greffe et une
long terme semble être déterminé par la fonction grossesse permet d'éviter la période de risque de
initiale du greffon. Une étude israélienne a com- contamination par le CMV. Les risques de conta-

101
Pathologies maternelles et grossesse

mination fœtale lors de récurrence d'une infec- s­ouvent induite et expliquée par la détérioration
tion à CMV existent mais sont plus faibles. de la ­fonction rénale ou de la tension artériellema-
ternelles ou l'existence d'un retard de croissance
Protéinurie fœtal.

L'apparition d'une protéinurie ou la majoration


Hypotrophie fœtale
d'une protéinurie préexistante est souvent o­ bservée
pendant le 3e trimestre, elle n'a pas de signification L'incidence du faible poids de naissance (< 5e percen-
péjorative si elle ne s'accompagne pas d'hyperten- tile) varie de 30 à 50 % en fonction des études [11] et
sion artérielle. Cependant, en cas de majoration ce, quel que soit le traitement immunosuppresseur.
importante de la protéinurie, même isolée, si un L'hypotrophie fœtale est corrélée à la créatininémie
terme ≥ à 36  semaines d'aménorrhée (SA) (c'est- de départ et à l'existence d'une HTA.
à-dire avec un risque de complications néonatales
liées à la prématurité faible) est atteint, on aura ten- Césarienne
dance à extraire l'enfant afin de protéger le greffon.
La mesure de la protéinurie des 24 h est actuel- Les indications de césarienne ne doivent pas être
lement très rarement demandée en dehors de la différentes de celles préconisées dans la popula-
grossesse. La littérature récente rapporte des résul- tion générale, l'accouchement par voie basse doit
tats contradictoires sur la possible utilisation de la être préféré en l'absence de contre-­indications.
mesure de la protéinurie/créatininurie dans l'éva- Cependant, en raison du taux important de com-
luation de la protéinurie chez la femme enceinte. Si plications de fin de grossesse, aussi bien mater-
une mesure précise est nécessaire, il est préférable nelles que fœtales, le taux de césarienne est plus
d'utiliser la mesure de la protéinurie des 24 h. important que dans la population générale. Le
taux de césarienne varie de 40 à 60 % selon les
études [12]. L'obstétricien doit avoir pris connais-
sance du compte rendu opératoire de la greffe
Influence de la transplantation rénale avant une césarienne afin de connaître la
rénale sur la grossesse localisation du greffon et celle de l'uretère (celui-
ci croise parfois en avant de l'utérus).
La fréquence des fausses couches spontanées et Le devenir des enfants nés de patientes greffées est
des grossesses extra-utérines n'est globalement difficile à évaluer car peu d'études ont été réalisées.
pas différente de celle de la population générale.
Les femmes présentant une insuffisance rénale
sévère sont cependant plus à risque de présenter
une fausse couche. Une interruption médicale de
Interactions des traitements avec
grossesse pour pathologie maternelle peut être pro- la grossesse
posée si la grossesse survient précocement après la
greffe en particulier dans l'année qui suit. Une fonc- L'adaptation, avant la grossesse, des traitements
tion rénale altérée (créatininémie > 200 µmol/L) immunosuppresseurs et antihypertenseurs est
s'accompagne d'un risque accru de complications nécessaire pour limiter leurs effets toxiques et
maternelles et fœtales et peut justifier d'une inter- tératogènes.
ruption médicale de grossesse. Ces situations sont
discutées au cas par cas entre la patiente, l'équipe de Antihypertenseurs [2]
néphrologie et les obstétriciens.
La transplantation rénale ne modifie pas les pré-
cautions habituelles à prendre dans le maniement
Prématurité de ces traitements au cours de toute grossesse.
L'incidence des accouchements prématurés (< 37 SA) • Les inhibiteurs de l'enzyme de conversion et les
est de 60 % [12]. L'expérience nord-­américaine est antagonistes des récepteurs de l'angiotensine
similaire avec 52 à 56 %. L'âge g­ estationnel moyen II fréquemment utilisés pour le traitement de
est de 34  semaines. La ­ prématurité est le plus l'hypertension artérielle et comme néphropro-

102
Chapitre 4. Néphropathies

tecteurs sont des molécules contre-indiquées poids de naissance ont été décrits, mais il est
lors de la grossesse. Ils induisent une toxicité difficile d'incriminer exclusivement le médi-
rénale fœtale et un oligo-anamnios. Au 1er tri- cament (rôle de nombreux facteurs). La toxi-
mestre, une étude en 2006 retrouve une fré- cité rénale est retrouvée chez l'animal pour une
quence accrue de malformations cardiaques exposition à des doses importantes.
[13]. Il est conseillé d'arrêter ces traitements, • Azathioprine (Imurel ®) : n'est pas tératogène
au mieux, avant de débuter une grossesse sinon chez l'homme si la dose reste inférieure à 3 mg/
dès le début. kg. Des effets néonataux ont été rapportés :
• Alpha-méthyldopa (Aldomet®) : est le plus uti- retard de croissance intra-utérin, ictère.
lisé car ne présente aucun risque pour le fœtus. • Tacrolimus (Prograf ®) : il est fœtotoxique
• Bêtabloquants (métoprolol, labétolol, aténolol) : chez l'animal mais les données publiées chez
passent la barrière placentaire. Leur utilisation a la femme enceinte exposées au tacrolimus ne
été rapportée associée à un retard de croissance mettent pas en évidence d'augmentation des
intra-utérin, mais l'implication seule des bêtablo- malformations [18]. Des effets néonataux ont
quants est difficile à établir. En revanche, certains parfois été rapportés : troubles transitoires de la
passent mieux la barrière placentaire que d'autres fonction rénale et une hyperkaliémie.
et peuvent être responsables de bradycardie et • Mycophénolatemofétil (Cellcept®) : le risque
d'hypoglycémie néonatales. Les molécules plus tératogène est formellement établi chez l'ani-
anciennes comme l'Avlocardyl® sont à privilégier. mal. Peu de grossesses ont été menées sous
• Hydralazine : utilisée en deuxième ou troisième Cellcept® mais de nombreuses malformations
intention. ont été retrouvées après exposition : syndrome
• Les inhibiteurs calciques (nifédipine, nicardi- polymalformatif (fentes labio-narinaires et
pine) sont utilisés dès le début de la grossesse. Ils palatines, microtie, atrésie du conduit auditif
peuvent cependant modifier le métabolisme des externe) [18]. Le Cellcept® ne doit pas être pres-
immunosuppresseurs (anticalcineurines) dont crit au cours de la grossesse, une substitution
les taux sanguins doivent être surveillés. Il faut par l'Imurel ® est souvent recommandée en pré-
être vigilant car les obstétriciens prescrivent vision d'une grossesse.
facilement ces molécules comme tocolytiques. • Rapamune (Sirolimus®, Everolimus®, Certican®) :
les études effectuées chez l'animal ont mis en évi-
Immunosuppresseurs dence une toxicité sur la reproduction mais les
données ne sont pas suffisantes concernant son
La prévalence des malformations congénitales est utilisation chez la femme enceinte. Ces incerti-
comparable à celle de la population générale chez tudes incitent à le proscrire en cas de grossesse.
les patientes greffées rénales dont les grossesses • Anticorps monoclonaux : peu de données
sont menées sous stéroïdes, azathioprine et inhi- concernant leur utilisation pendant la grossesse.
biteurs de la calcineurine [14]. Une mise au point
de McKay en 2007 [15] a permis d'éclaircir cer-
taines interrogations concernant l'utilisation des
immunosuppresseurs. Suivi et prise en charge
• Corticostéroïdes (Cortancyl ®) : les études
concernant les corticoïdes sont rassurantes La grossesse chez la patiente transplantée rénale
[16]. Une augmentation des fentes palatines, des reste une grossesse à risque. Le suivi doit être
retards de croissance et des pertes fœtales ont coordonné avec l'équipe d'obstétrique. Lorsque
été décrits lors de l'utilisation de doses impor- les recommandations précitées sont respectées,
tantes au long cours. l'issue de la grossesse est souvent favorable.
• Ciclosporine (Sandimmun®, Néoral ®) : de
nombreuses grossesses sous ciclosporine ont Suivi rénal
été rapportées dans la littérature. Ces données
sont rassurantes, elles ne retrouvent pas d'effet En période préconceptionnelle
tératogène ou malformatif [17]. Un risque accru Les patientes doivent être averties et conseillées
de retard de croissance intra-utérin et un faible sur les possibilités d'une grossesse. La contracep-

103
Pathologies maternelles et grossesse

tion doit être initiée dès le début de la greffe. Un La surveillance échographique comportera
délai de 2 ans est préférable afin de diminuer les les trois échographies habituelles, 11–14 SA,
complications rénales et obstétricales. Ce délai 22–24 SA et 32–34 SA, mais il sera souvent prescrit
permet de stabiliser la fonction rénale et d'équi- une échographie intermédiaire vers 28 SA afin de
librer le traitement immunosuppresseur à dose s'assurer de la bonne croissance fœtale.
d'entretien donc moins tératogène. À chaque prescription supplémentaire, il est
Certaines recommandations sont nécessaires conseillé à l'obstétricien d'avertir le néphrologue
pour le bon déroulement d'une grossesse : en particulier en cas de prescription d'inhibiteurs
• délai d'au mois 1 an entre la transplantation et calciques.
la grossesse ; Il avait été suggéré que le dépistage de la trisomie
• protéinurie absente ou minime ; 21 au 2e trimestre chez les patientes porteuses d'une
• pression artérielle bien stabilisée sous traite- pathologie rénale n'était pas utilisable dans les
ment adapté ; conditions habituelles. Il a été récemment démontré
• pas de rejet aigu récent ; que le taux de faux positifs de ce test était majoré de
• fonction rénale stable et créatinine < à façon proportionnelle à la créatininémie mais éga-
133 µmol/ * L ; lement chez les patientes transplantées avec un taux
• pas de dilatation des cavités pyélo-calicielles ; de créatininémie normal. Ce test ne doit donc pas
• pas de contre-indication obstétricale ; être utilisé chez les patientes transplantées rénales
• immunosuppresseurs à posologie d'entretien : car générateur d'un nombre important d'amnio-
– prednisone ≤ 15 mg/j ; centèses inutiles. Depuis fin 2009, le dépistage de
– azathioprine ≤ 2 mg/kg ; la trisomie 21 est possible dès le 1er trimestre mais
– ciclosporine ≤ 5 mg/kg ; ce test n'a pas encore été évalué chez les patientes
– tacrolimus ≤ 0,2 mg/kg. porteuses d'une pathologie rénale [19].

Pendant la grossesse
Le suivi conjoint de l'équipe de transplantation Conclusions
rénale et de l'équipe d'obstétrique est primordial
La grossesse chez une patiente transplantée rénale
pour la surveillance maternelle et fœtale. Le suivi
doit être considérée dès le début comme une gros-
mensuel permet de contrôler la pression artérielle,
sesse à risque. Elle nécessite un suivi multidisci-
la fonction rénale par le dosage de la créatinine et la
plinaire attentif. Le néphrologue doit expliquer les
protéinurie, le dépistage et le traitement d'une infec-
risques, aider à planifier la grossesse et modifier les
tion urinaire, la prévention et le traitement d'une
prescriptions d'immunosuppresseurs et d'antihy-
anémie (la prescription d'érythropoïétine peut être
pertenseurs avant une grossesse. L'obstétricien doit
utile en cas d'anémie sévère), la surveillance des tests
optimiser la surveillance maternelle et fœtale en
hépatiques et de l'uricémie (mais une hyperuricémie
limitant les risques de prématurité et d'hypotrophie.
est difficilement interprétable sous anticalcineu-
Ce suivi coordonné permet d'obtenir des résultats
rines). Le dosage des immunosuppresseurs doit être
favorables aussi bien pour la mère que pour l'enfant.
régulièrement contrôlé afin d'adapter les doses.

Références
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104
Chapitre 4. Néphropathies

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4.4. Pathologies urologiques et grossesses – Conduite


pratique
S. Conquy, L. Mandelbrot

Les modifications hormonales, l'augmentation du


Points clés volume de l'utérus, la pression de la présentation
 Les infections urinaires sont souvent peu fœtale, tout concourt à la stase urinaire et à l'aug-
symptomatiques pendant la grossesse mais se mentation de fréquence des pathologies urologiques
compliquent dans 30 % des cas ; un dépistage comme les infections urinaires, la pathologie lithia-
est indispensable. sique et les troubles mictionnels [1]. Nous évoquerons
 La nitrofurantoïne, le céfixime ou la fosfo- aussi les situations plus rares : pathologie tumorale et
mycine sont les traitements probabilistes de malformations maternelles de l'appareil urinaire.
choix.
 Les infections urinaires fébriles nécessitent
une hospitalisation en milieu obstétrical et un Infections urinaires
traitement initial par voie parentérale.
 La colique néphrétique hyperalgique, Introduction
fébrile ou anurique, nécessite un drainage
urgent de la voie excrétrice.
La fréquence des infections urinaires est compa-
rable pendant et en dehors de la grossesse (4 à 7 %)

105
Pathologies maternelles et grossesse

[2]. En effet, l'absence de spécificité de la polla- L'efficacité du traitement doit être contrôlée par
kiurie et l'habituelle absence de brûlures miction- un ECBU de contrôle 48 heures après fin du trai-
nelles peuvent retarder le diagnostic exposant à tement puis mensuel.
un risque élevé de pyélonéphrite aiguë. On évalue En cas d'infections urinaires récidivantes p­ endant
à environ 30 % le risque de développer une pyé- la grossesse ou avant celle-ci, on peut proposer, en
lonéphrite aiguë en cas d'absence de traitement cas d'échec des conseils hygiénodiététiques (apports
d'une bactériurie [3]. La distinction classique entre hydriques > 1 500 mL/j, mictions non retenues,
infections basses et hautes a été abandonnée et régularisation du transit intestinal), une anti-
remplacée par une distinction entre infections uri- bioprophylaxie par fosfomycine (1 dose tous les
naires compliquées et non compliquées. Toutes les 10 jours) ou céphalosporine de première génération
infections exposent à des risques de restriction de (céfalexine 125 mg/j). L'efficacité de la cranberry est
croissance fœtale et d'accouchement prématuré. controversée.

Infections urinaires non fébriles Infections urinaires fébriles


Le dépistage et le traitement des infections uri- Elles surviennent le plus souvent au 3e trimestre
naires réduisent significativement les risques de et sont liées à la stase urinaire. Ces infections uri-
pyélonéphrite et d'accouchement prématuré. naires doivent être prises en charge en milieu obs-
Il faut distinguer les bactériuries asympto- tétrical en raison de l'indispensable surveillance
matiques des infections urinaires non fébriles. fœtale [5].
Elle est définie par deux cultures positives avec La prise en charge doit débuter par : 1) une anti-
la même bactérie chez une patiente asymptoma- biothérapie probabiliste débutée sans attendre le
tique, avec un seuil de bactérie à 105 UFC/mL, la résultat de l'antibiogramme et 2) la recherche d'un
leucocyturie n'intervenant pas dans la définition. obstacle sur la voie excrétrice par une échographie
Chez les patientes sans antécédent de cystites rénale.
récidivantes et sans malformation de l'appa- Parallèlement, sont réalisés les examens bio-
reil urinaire, le dépistage initial des bactériuries logiques usuels : ECBU avec antibiogramme,
asymptomatiques et des infections urinaires non numération globulaire, formule sanguine, créati-
fébriles devra être réalisé vers 16 SA, puis réalisé ninémie, hémocultures ; la CRP est généralement
de façon mensuelle. Il peut se réaliser par une dosée, mais n'a pas vraiment d'intérêt pour le dia-
bandelette urinaire (recherche de leucocytes et gnostic ni pour la surveillance.
de nitrites). En cas d'antécédents d'infection uri- Au traitement, il faut adjoindre la surveillance
naire, un contrôle mensuel par examen cytobac- fœtale adaptée en fonction du terme.
tériologique des urines (ECBU) est souhaitable. L'antibiothérapie de première intention est le
Lorsque la bandelette urinaire est positive, il cefotaxime, 1 g en perfusion de 30 minutes toutes
faut réaliser un ECBU. Selon les recommandations les 8 heures, ou la ceftriaxone. On rajoutera un
de l'Afssaps de 2008, le seuil de leucocyturie lors aminoside (gentamicine une perfusion par jour)
d'un ECBU est de 104/mL, et le seuil de bactériurie pendant 1 à 3 jours si signes de sévérité (diabète,
est différent selon la forme clinique et l'espèce bac- insuffisance rénale, immunodépression, malfor-
térienne : 103 UFC/mL pour les cystites aiguës à mations urogénitales, choc, hémoculture positive,
E. coli et autres entérobactéries, 105 UFC/mL pour etc.). Dans les cas complexes, il faut demander à
les cystites à autres bactéries (entérocoques…). discuter de façon pluridisciplinaire avec un bac-
Le traitement est d'abord probabiliste, puis tériologiste.
adapté à l'antibiogramme qui doit être systéma- Après 48 heures d'apyrexie, le relais per os
tique. Le traitement court (5  jours) est recom- est pris, sauf résistance à l'antibiogramme, par
mandé [4]. Les options de première intention sont : amoxicilline (sauf si accouchement imminent)
cefixime 200 mg, 1 gélule, 2 fois par jour pendant ou Oroken® (Bactrim® faible 1 cp/j si allergie aux
5 jours ou nitrofurantoïne, 50 mg 2 gélules, 3 fois pénicillines). L'antibiothérapie doit être poursui-
par jour pendant 7 jours. vie 14 jours.

106
Chapitre 4. Néphropathies

Le contrôle des ECBU est à faire 48 heures après au promontoire, ce qui permet de la différencier
le début du traitement puis 48 heures après l'ar- d'une dilatation liée à un obstacle d'une autre ori-
rêt du traitement. Les récidives sont estimées à gine, comme un calcul.
6 % imposant une surveillance régulière de ces On peut s'aider pour cela du doppler ou de la
patientes après la première pyélonéphrite avec un sonde endovaginale pour repérer un obstacle uré-
ECBU tous les 15 jours. téral. Si ces examens ne sont pas suffisants et que
Lorsque l'échographie met en évidence une l'état de la patiente le justifie, on complète le bilan
dilatation sur obstacle, il faut réaliser en urgence par un scanner « low dose » ou une (uro) IRM [6].
un drainage des urines par mise en place d'une
endoprothèse urétérale voire d'une néphrostomie. Prise en charge
Lorsqu'il existe un problème de diagnostic écho-
graphique d'un obstacle, un uroscanner peut être Colique néphrétique simple
réalisé. La sonde urétérale peut être conservée Les deux tiers des patientes élimineront sponta-
jusqu'au décours de l'accouchement puis enlevée nément le calcul et les mesures conservatives sont
en consultation. donc utilisées en priorité : restriction hydrique
relative, bain chaud, paracétamol voire dérivés
morphiniques ponctuels. Les anti-­inflammatoires
Lithiase urinaire ou obstruction non stéroïdiens sont contre-indiqués [2, 7].

de la voie urinaire supérieure Colique néphrétique compliquée


Il s'agit des patientes hyperalgiques, fébriles ou
Introduction
anuriques lorsqu'il existe un rein unique et/ou
L'incidence des calculs n'est pas différente pen- une insuffisance rénale aiguë. Dans cette situa-
dant et en dehors de la grossesse (0,3 %). Il existe tion, il faut avant tout drainer les urines par la
des coliques néphrétiques sans calculs dans près mise en place d'une endoprothèse urétérale ou
de 20 % des cas. La symptomatologie liée à la mise par une néphrostomie si la montée de sonde est
en tension de la voie excrétrice peut être liée à une impossible. L'hypercalciurie et l'hyperuricosurie
compression extrinsèque par l'utérus gravide. La de la grossesse exposent au risque d'incrustation
prise en charge doit avoir lieu en milieu obstétri- des sondes urétérales et peuvent dans certains cas
cal pour permettre une surveillance maternofœ- obliger à les changer au bout de 6 à 8  semaines.
tale optimale. Dans le cas contraire, elles sont retirées en consul-
La lithiase urinaire peut également se manifes- tation après l'accouchement avec fréquemment
ter par d'autres symptômes comme une hématu- expulsion du calcul dans les jours qui suivent.
rie éventuellement microscopique (découverte sur Dans les rares cas où le calcul doit être traité
la bandelette urinaire ou l'ECBU) ou une pyélo- pendant la grossesse, l'urétéroscopie semble avoir
néphrite aiguë (cf. supra). le meilleur rapport bénéfice/risque, tandis que la
lithotritie extracorporelle est à éviter [8].
Diagnostic
Le diagnostic est évoqué devant tout syndrome
douloureux abdominal ou lombaire aspécifique
Troubles mictionnels
éventuellement associé à des nausées ou des
vomissements.
Introduction
L'examen de choix en première intention est Il peut s'agir de troubles par excès (pollakiurie,
l'échographie mais il est difficile de faire la part incontinence urinaire) ou par défaut (rétention
entre l'urétérohydronéphrose physiologique de urinaire). Ils sont fréquents pendant et au décours
la grossesse et un réel obstacle. Cette dilatation de la grossesse et physiologiques pour certains
physiologique est particulière puisqu'elle s'arrête d'entre eux comme la pollakiurie.

107
Pathologies maternelles et grossesse

Pollakiurie et incontinence sor. Les facteurs de risque sont la péridurale,


l'expulsion longue, l'extraction instrumentale
L'incontinence urinaire voit sa fréquence augmen- et les déchirures périnéales complètes. Le traite-
ter au fil des mois pour atteindre plus de 40 % en fin ment repose sur le sondage évacuateur intermit-
de grossesse. Il s'agit le plus souvent d'une hyper­ tent et la guérison survient généralement dans les
activité vésicale, parfois d'une incontinence mixte. 72 heures.
La plupart du temps, elle régresse après l'accou- En l'absence de miction à H6 de l'accouche-
chement, mais elle est à considérer comme un ment, si les mesures d'aide (antalgiques, bain
facteur de risque d'incontinence urinaire du post- chaud, mains sous l'eau, écouter l'eau) échouent,
partum. Elle ne constitue pas une indication de il faut sonder. Les sondages intermittents sont
césarienne. L'intérêt de la rééducation périnéale répétés si besoin toutes les 4 à 5 heures jusqu'à
pendant la grossesse (sans électrostimulation) ce que résidu post-mictionnel soit ≤ 150 mL. Les
reste discuté [9]. anti-­inflammatoires non stéroïdiens (AINS) sont
Chez une femme présentant une inconti- utiles en cas d'œdème, ainsi que les alphablo-
nence  urinaire d'effort (IUE), il est conseillé d'at- quants (attention si allaitement).
tendre qu'elle ait réalisé ses désirs de grossesse avant Une rétention persistante est la principale com-
de réaliser une cure chirurgicale. Chez une femme plication à court terme. La prise en charge passe
traitée chirurgicalement pour IUE, une dysurie est par l'apprentissage des autosondages.
observée dans environ 5 % des cas et une césarienne
est souvent pratiquée afin d'éviter une potentielle
récidive.
Pathologies urologiques
plus rares
Rétention urinaire
Pathologies tumorales
Pendant la grossesse
Tumeurs du rein
La rétention aiguë d'urines en cours de grossesse
est rare (1 cas pour 5 000 patientes). Elle peut sur- Les kystes, tumeurs bénignes fréquentes, ne
venir au 1er trimestre s'il existe une rétroversion nécessitent aucune prise en charge.
utérine, typiquement vers 12 SA. Les récidives sont L'angiomyolipome (AML) est également une
fréquentes jusqu'à disparaître spontanément vers 16 tumeur bénigne mais elle comporte un risque
SA. Il convient alors d'apprendre aux patientes à réa- hémorragique pendant la grossesse. Lorsque le
liser des autosondages (propres mais non stériles) et diagnostic est fait avant et que l'AML fait plus
de les rassurer. Certains ont proposé la mise en place de 4 cm, il est préférable d'opérer avant la gros-
d'un pessaire pour maintenir l'utérus antéversé [10]. sesse. Diagnostiqué pendant la grossesse, il sera
confirmé par une IRM et peut justifier l'ablation
chirurgicale ou l'embolisation en cas de saigne-
Dans le post-partum ment.
La rétention vésicale du post-partum complique Le cancer du rein est rarement découvert pen-
environ 0,5 à 0,9 % des accouchements par voie dant la grossesse soit fortuitement sur une écho-
basse. La définition est une absence de miction graphie, soit à l'occasion d'une hématurie. La
spontanée 6 heures après l'accouchement, asso- néphrectomie ou la tumorectomie peuvent être
ciée à un globe vésical > 400 mL. La survenue réalisées pendant la grossesse et des cas de césa-
d'une neuropathie périnéale d'étirement lors de la riennes effectués dans le même temps opératoire
parturition peut occasionner la constitution d'une ont été rapportés [11].
rétention urinaire. La césarienne est un autre fac-
teur de risque, surtout en cas d'administration de
morphiniques. Tumeurs urothéliales
La douleur peut être tardive, avec un retard dia- Révélées soit par une hématurie, soit sur l'écho-
gnostique pouvant mener au claquage du détru- graphie, les tumeurs urothéliales vésicales peuvent

108
Chapitre 4. Néphropathies

être réséquées pendant la grossesse. Lorsque l'exa- [3] Macejko AM, Schaeffer AJ. Asymptomatic bacteriu-
men anatomopathologique montre une tumeur ria and symptomatic urinary tract infections during
pregnancy. UrolClin North Am 2007 ; 34 : 35–42.
infiltrante, la cystectomie doit être réalisée et la
[4] Widmer M, Gülmezoglu AM, Mignini L, Roganti A.
poursuite de la grossesse compromise [12]. Duration of treatment for asymptomatic bacteriuria
during pregnancy. Cochrane DatabaseSystRev 2011 ;
12 : CD000491.
Malformations congénitales [5] AFSSAPS. Recommandations de bonne pratique-
maternelles diagnostique et antibiothérapie des infections uri-
naires bactériennes communautaires chez l'adulte.
Reflux vésico-urétéral Med Mal Infect Med Mal Infect 2008 ; 38(Suppl 3) :
et syndrome de jonction S203–52.
[6] White WM, Johnson EB, Zite NB, Beddies J, Kram-
Le risque de pyélonéphrite et de dilatation de la beck AE, Hyams E, et al. Predictive value of current
voie excrétrice est majoré chez les patientes ayant imaging modalities for the detection of urolithiasis
été opérées de telles malformations justifiant une during pregnancy : a multicenter, longitudinal study.
surveillance encore plus rapprochée des infec- J Urol 2013 ; 189 : 931–4.
[7] Saussine C, Lechevallier E, Traxer O. Urolithiasis
tions et de la fonction rénale par ECBU et dosage and pregnancy. Prog Urol 2008 ; 18 : 1000–4.
de la créatinémie mensuels. [8] Lifshitz DA, Lingeman JE. Ureteroscopy as a first-
line intervention for ureteral calculi in pregnancy.
Extrophie vésicale et épispadias J Endourol 2002 ; 16 : 19–22.
[9] Pelaez M, Gonzalez-Cerron S, Montejo R, Barakat R.
Les jeunes femmes ayant été opérées de telles Pelvic floor muscle training included in a pregnancy
malformations ont une fertilité normale. Elles exercise program is effective in primary prevention
sont toutefois plus exposées aux complications of urinary incontinence : A randomized controlled
­infectieuses et imposent une prise en charge multi- trial. Neurourol Urodyn 2013 ; 33 : 67–71.
[10] Fitzgerald MP, Graziano S. Anatomic and functional
disciplinaire compte tenu des nombreuses interven- changes of the lower urinary tract during pregnancy.
tions reconstructrices dont elles ont été l'objet [13]. Urol Clin North Am 2007 ; 34 : 7–12.
[11] Lee D, Abraham N. Laparoscopic radical nephrec-
Références tomy during pregnancy : case report and review of
the literature. J Endourol 2008 ; 22 : 517–8.
[1] van Brummen HJ, Bruinse HW, van der Bom JG, [12] Spahn M, Bader P, Westermann D, Echtle D, Frohne-
Heintz AP, van der Vaart CH. How do the preva- berg D. Bladder carcinoma during pregnancy. Urol
lences of urogenital symptoms change during pre- Int 2005 ; 74 : 153–9.
gnancy ? NeurourolUrodyn 2006 ; 25 : 135–9. [13] Greenwell TJ, Venn SN, Creighton S, Leaver RB,
[2] Thomas AA, Thomas AZ, Campbell SC, Palmer JS. Woodhouse CR. Pregnancy after lower urinary tract
Urologic emergencies in pregnancy. Urology 2010 ; reconstruction for congenital abnormalities. BJU Int
76 : 453–60. 2003 ; 92 : 773–7.

109
Pathologies hépatiques Chapitre 5

PLAN D U C H A P IT RE Mode d'accouchement en cas d'infection par le VHB


Problématique des risques d'une grossesse spontanée au Post-partum
cours d'une cirrhose Sérovaccination du nouveau-né
Prise en charge d'une grossesse spontanée chez une Allaitement
femme atteinte de cirrhose symptomatique Organisation du suivi en post-partum
Hépatite auto-immuune Grossesse chez la femme porteuse du virus
Modes de présentation et anomalies biochimiques et de l'hépatite C
immunologiques Risques et conséquences de la maladie
Diagnostic histologique Influence de la grossesse sur l'hépatite C et influence
Traitement et évolution de l'hépatite C sur la grossesse
Hépatites auto-immunes et grossesse Transmission mère-enfant du VHC
Hépatites auto-immunes et avis préconceptionnel Suivi de la grossesse
Cirrhose biliaire primitive Conduite pratique chez une femme traitée débutant
Étiologie, auto-immunité une grossesse
Anatomie patholologique, évolution lésionnelle Quel suivi en cas de découverte d'une sérologie VHC
Symptômes clinico-biologiques positive ?
Diagnostic, endoscopie œso-gastro-duodénale Amniocentèse
Traitement Accouchement
CBP et grossesse : généralités Post-partum
CBP connue et traitée par l'AUDC avant la grossesse et Allaitement
recommandations préconceptionnelles Organisation du suivi en post-partum
CBP se révélant pendant une grossesse Maladie de Wilson
Post-partum Régime alimentaire
Cholangite sclérosante primitive Avis préconceptionnel
Diagnostic Suivi de grossesse – Risques encourus
Évolution, complications et possibilités thérapeutiques Suivi en post-partum et allaitement
Cholangite sclérosante et grossesse Conseil génétique
Présentation de la pathologie Hémochromatose
Épidémiologie en France Avis préconceptionnel
Dépistage Suivi de grossesse – Risques encourus
En préconceptionnel Suivi en post-partum
Quand dépister l'AgHBs au cours de la grossesse ? Conclusion
Quel test de dépistage de l'hépatite B doit-on réaliser Présentation de la pathologie
chez une femme enceinte ? Population concernée
Faut-il dépister l'hépatite C chez une femme enceinte ? Maladies chroniques du foie
Avis préconceptionnel en cas d'hépatite B ou C Tumeurs du foie
© 2014, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés

Grossesse chez la femme porteuse du virus de l'hépatite B Maladies métaboliques du foie


Risques et conséquences de la maladie Maladies chroniques de l'enfant
Influence de la grossesse sur l'hépatite B et influence Maladies aiguës du foie
de l'hépatite B sur la grossesse Traitement après transplantation hépatique en dehors
de la grossesse
Pathologies maternelles et grossesse

Transmission mère-enfant du VHB


Transmission du VHD Effets de la greffe hépatique sur la fertilité
Suivi de la grossesse Grossesse après transplantation hépatique : données
Quel suivi après la découverte d'un Ag HBs positif ? épidémiologiques
Conduite pratique chez une femme traitée débutant Avis préconceptionnel
une grossesse Conséquences du traitement immunosuppresseur
Indications de l'instauration d'un traitement antiviral sur la grossesse
chez une femme enceinte Conséquences de la grossesse sur le greffon
Amniocentèse Bilan préconceptionnel
Accouchement Suivi de grossesse
Conduite à tenir lorsque le résultat d'AgHBs n'est pas Voie d'accouchement
disponible Suivi post-natal

111
Pathologies maternelles et grossesse

5.1. Pathologie hépatique auto-immune et grossesse


J. Bernuau, D. Luton

Points clés trois phases. Dans une première phase sans reten-
 La cirrhose compliquant une hépatite auto- tissement fonctionnel clinico-biologique (taux de
immune, même à un stade débutant, reste prothrombine (TP) et bilirubinémie, normaux),
une grossesse à risques accrus de complica- la malade peut être totalement asymptomatique
tion smaterno-fœtales et de prématurité. et ignorer sa maladie hépatique. Dans la 2e phase
 Lorsque la cirrhose est compliquée, la gros- (de durée variable selon la cause de la maladie
sesse est déconseillée. hépato-biliaire et l'efficacité thérapeutique pour
 Le traitement immunosuppresseur doit en ralentir la progression), la cirrhose reste pauci-
être maintenu pendant la grossesse. symptomatique, sans complications invalidantes ;
une grossesse peut survenir, mais malgré un état
Les pathologies hépatiques auto-immunes com- fonctionnel hépatique encore satisfaisant (TP et
prennent traditionnellement trois maladies chro- bilirubinémie normaux ou peu altérés), il s'agira
niques du foie et des vois biliaires : l'hépatite toujours d'une grossesse à risques accrus de com-
auto-immune (HAI), la cirrhose biliaire primitive plications materno-fœtales et de prématurité, pour
(CBP) et la cholangite sclérosante primitive (CSP). laquelle une maternité de niveau 2 est clairement
L'HAI et la CBP appartiennent aux 33 maladies recommandée. Dans une 3e phase, la cirrhose
auto-immunes pour lesquelles un risque d'embo- est décompensée, associée à la survenue, plus ou
lie pulmonaire significativement accru, dans la moins récente, de complications, intermittentes
première année suivant la première hospitalisa- sévères (hémorragies digestives par hypertension
tion pour la maladie auto-immune, a été montré portale (HTP), poussée d'ascite), progressivement
dans la totalité de la population suédoise sur une associées à la défaillance fonctionnelle globale du
période de 44 ans [1]. foie (syndrome permanent d'insuffisance hépa-
Le problème essentiel posé par la survenue tique chronique). Dans ce contexte, une grossesse
d'une grossesse chez une femme atteinte d'une est déconseillée.
maladie hépatique auto-immune est celui des
risques d'aggravation de la maladie maternelle
par la grossesse et les risques fœtaux associés.
Prise en charge d'une grossesse
Ces deux risques semblent être particulièrement spontanée chez une femme atteinte
importants quand la maladie hépato-biliaire de cirrhose symptomatique
auto-immune est déjà compliquée de cirrhose.
Dans de rares cas, malgré une cirrhose apparem-
ment sévère avec des antécédents de décompen-
Problématique des risques sation ascitique ou hémorragique, une grossesse
survient. Sa surveillance dans une maternité
d'une grossesse spontanée adaptée et la proximité d'un centre d'hépatologie
au cours d'une cirrhose sont fortement recommandées. Plus encore que
chez d'autres femmes déjà atteintes de cirrhose au
En l'absence de traitement curatif de sa cause, moment de la grossesse, huit démarches hépatolo-
l'aboutissant ultime de toute maladie hépato- giques, préventives ou curatives, doivent être sys-
biliaire chronique est le développement anato- tématiquement observées pour réduire le risque
mique d'une cirrhose, pratiquement toujours de complications (tableau 5.1). Une telle prise en
définitive et qui diminue la fertilité féminine et charge implique une collaboration très étroite
accroît les risques d'avortement et de prématurité. entre les obstétriciens et des hépatologues rom-
L'expression fonctionnelle hépatique de la lésion pus aux problèmes de prise en charge des malades
anatomique « cirrhose » peut être schématisée en atteints de cirrhose grave.

112
Chapitre 5. Pathologies hépatiques

Tableau 5.1. Les huit démarches préventives ou peut survenir chez l'enfant ou l'adulte à tout âge,
curatives essentielles dans la prise en charge mais est spécialement fréquente chez les femmes
d'une grossesse spontanée chez une femme entre 10 et 35 ans, et à la ménopause. Sa préva-
atteinte de cirrhose. lence globale en Europe du Nord est de l'ordre de
17 pour 100 000 sujets [2]. Dans la tranche d'âge
Action préventive ou Objectifs 20–40 ans, l'HAI est la plus fréquente des mala-
thérapeutique
dies hépatique auto-immunes. Sa présence chez
1. Maintien du traitement Éviter l'aggravation deux ou plusieurs membres de la même famille
étiologique pré-partum de la cirrhose par déficit
(si compatible thérapeutique
suggère l'intervention de facteurs génétiques.
avec la grossesse) L'HAI peut être précédée par des manifestations
extrahépatiques (dysthyroïdie, syndrome sec,
2. Prévention Prévenir
et traitement précoce la décompensation
arthralgies, éruptions cutanées, éosinophilie) et/
de toute infection avec insuffisance rénale ou associée à d'autres maladies hépato-biliaires
bactérienne de la cirrhose (syndrome de chevauchement avec une CBP ou
3. Recherche Envisager une CSP), également d'origine auto-immune.
échographique répétée une héparinothérapie
d'une thrombose portale pour prévenir
la majoration de l'HTP Modes de présentation
4. Éradication des varices Prévenir les hémorragies et anomalies biochimiques
œsophagiennes avant digestives par HTP et immunologiques
la 20e SA (surtout ligature pendant la grossesse ou le
endoscopique) post-partum Souvent, l'HAI est reconnue par la découverte
5. Traitement d'une ascite Prévenir l'infection
d'anomalies des tests hépatiques réalisés en
et maintien d'une fonction d'ascite, facteur fréquent l'absence de symptômes ou pour des symptômes
rénale aussi normale que d'insuffisance rénale non spécifiques, asthénie, anorexie, accès fébriles
possible inexpliqués, polyalgies. Des hépatalgies ou la
6. Recherche et traitement Prévenir le risque découverte d'une hépatomégalie peuvent ame-
d'une hypertension de mort subite de la mère ner au diagnostic. Parfois, la maladie se présente
artérielle pulmonaire dans le post-partum [2] comme une hépatite aiguë ictérique ou, à l'extrême
associée à l'HTP comme une hépatite fulminante, avec encéphalo-
7. Équilibration soigneuse Prévenir les risques pathie et effondrement du TP [2]. L'hypothèse
d'un diabète sucré associé fœtaux du diabète d'une HAI est alors renforcée par la coexistence
8. En cas de cirrhose Possible recours à la d'une autre maladie de type auto-immun (thyroï-
antérieurement transplantation hépatique dite, diabète de type 1, arthrite rhumatoïde, ou
compliquée (ascite, en urgence pendant la maladie cœliaque).
hémorragie digestive, ou grossesse ou le post- Les anomalies biologiques sont dominées par
encéphalopathie) et avec partum
une insuffisance hépatique
une augmentation de l'activité sérique des tran-
à la conception (TP < 50 %, saminases, le plus souvent entre 5 et 10 fois la
bilirubinémie > 25 μmol/L), normale, parfois beaucoup plus élevée (> 50 × N)
informer la patiente et son et une hypergammaglobulinémie polyclonale à
entourage du risque de prédominance d'immunoglobulines (Ig) G (IgG),
détérioration de la fonction
entre 1,5 et 3 fois la normale. Dans certains cas, une
hépatique pendant la
grossesse et le post-partum forte augmentation de la bilirubine (totale et conju-
guée) et de la phosphatase alcaline est observée.
Chez d'autres malades, l'hyperbilirubinémie et la
diminution du TP annoncent l'insuffisance hépa-
Hépatite auto-immuune [2] tique aiguë. L'orientation diagnostique repose sur
l'association de (a) l'absence des marqueurs d'in-
L'HAI est caractérisée par une inflammation chro- fection chronique par les virus B et C de l'hépatite,
nique du foie attestée par une hépatite d'interface (b) l'absence de consommation de médicaments
avec infiltration périportale lymphocytaire. Elle hépatotoxiques, et (c) la présence d'autoanticorps

113
Pathologies maternelles et grossesse

sériques qui permet, en outre, de classer la mala- > 2–3 N) comprend l'association de prednisolone,
die en deux types sérologiques [2] . L'HAI de type 20–50 mg/j (selon le poids), et d'azathioprine,
I, la plus fréquente, est caractérisée par la pré- 50 mg/j [3]. Le traitement est le plus souvent effi-
sence dans plus de 95 % des cas d'autoanticorps cace, entraînant une diminution des anomalies
anti-muscle lisse (de spécificité anti-actine) et/ou biologiques hépatiques dans 80 % des cas. Une
d'anticorps anti-nucléaires. Parfois, les seuls anti- surveiilance étroite de cette évolution favorable
corps détectés sont des anticorps dirigés contre permet la diminution adaptée de la posologie de la
l'antigène soluble du foie ou contre l'antigène foie- prednisolone afin (a) d'en réduire les effets secon-
pancréas ou anti-actine. daires, puis (b) dans un second temps, de tenter
L'HAI de type 2, plus rare (5 à 10 % des cas), est de l'interrompre après que l'activité des ami-
définie par l'absence des autoanticorps précédents notransférases sériques soit redevenue < 2 N, de
et la présence d'autoanticorps anti-microsomes façon stable. Le but ultime est de parvenir à lais-
de foie et de rein (anti-LKM1) (dirigés contre ser le patient sous traitement d'entretien par l'aza-
plusieurs épitopes des cytochromes hépatiques). thioprine seule, généralement à vie. L'interruption
Dans 30 % des cas, ces derniers sont associés à des de ce traitement peut exposer à des rechutes de
anticorps anti-cytosol du foie ou anti-LC1. L'ab- sévérité imprévisible.
sence d'anticorps anti-mitochondries à titre élevé Quand la maladie est stabilisée, une surveil-
élimine une CBP. lance biologique annuelle est recommandée ainsi
que, en cas de cirrhose, le dépistage du carcinome
hépato-cellulaire (dont le risque est nettement
Diagnostic histologique plus faible que dans les cirrhoses dues à une infec-
L'HAI est caractérisée par des lésions tion chronique par les virus B ou C de l'hépatite).
nécrotico-inflammatoires lobulaires, portales
­ Quand l'efficacité du traitement d'attaque n'est pas
et périportales dont certaines (lésions « d'hépa- satisfaisante, d'autres traitements immunosup-
tite d'interface ») sont très évocatrices. Dans le presseurs peuvent être utilisés. Dans les formes
lobule, une nécrose hépatocytaire associée à un aiguës sévères, avec des troubles importants de
infiltrat inflammatoire mononucléé lympho-­ la coagulation, il est fréquent qu'on ne parvienne
plasmocytaire prédomine souvent autour des pas à contrôler la maladie et à éviter la transplan-
veines centro-lobulaires. Dans les cas les plus tation hépatique (TH) en urgence [2]. En cas de
sévères, il existe une nécrose en pont, voire cirrhose auto-immune grave, une TH peut aussi
une nécrose multilobulaire. En périphérie des être nécessaire. Elle offre maintenant une survie
espaces portes, les cellules inflammatoires dis- supérieure à 75 % à 10 ans [3]. Mais il existe un
loquent la lame bordante hépatocytaire, entou- risque de récidive de l'HAI sur le greffon.
rant des hépatocytes en apoptose, réalisant des
images de nécrose parcellaire. Chez beaucoup
de malades ayant un tableau clinique d'hépatite Hépatites auto-immunes
aiguë ou d'hépatite fulminante, des lésions hépa- et grossesse
tiques chroniques, fibrose hépatique ou cirrhose, Au plan endocrinien, il a été bien établi que le
témoignent d'une évolution lésionnelle anté- traitement immunosuppresseur efficace de l'HAI
rieure, prolongée et parfois asymptomatique. rétablit une menstruation normale et améliore la
fertilité [4].
La grossesse peut coïncider avec une rémission
Traitement et évolution stable de l'HAI sous traitement efficace qui, idéa-
L'évolution spontanée se fait par poussées et abou- lement, sera maintenu pendant toute la durée de
tit presque constamment à une cirrhose en 15 à la grossesse [4, 5] ou révéler la maladie pendant
30 ans. Le but du traitement est donc de limiter la phase gestationnelle ou durant le post-partum.
l'activité de la maladie, la survenue de rechutes et, À côté de grossesses d'évolution simple, favo-
en définitive, le risque d'évolution vers la cirrhose risées par l'azathioprine pendant la grossesse [6],
et ses complications. Le traitement d'attaque les grossesses des femmes atteintes d'HAI peuvent
d'une poussée aiguë (aminotransférases sériques entraîner des complications hépatiques sévères, en

114
Chapitre 5. Pathologies hépatiques

particulier chez les femmes : (a) ayant une cirrhose


avant le début de la grossesse, ou (b) n'ayant pas
Cirrhose biliaire primitive
suivi un traitement efficace stable dans l'année La cirrhose biliaire primitive (CBP), ou cholan-
précédant, ou (c) ayant interrompu l'azathioprine gite chronique destructive non suppurative, est
pendant, la grossesse [5]. Des poussées évolutives une affection chronique caractérisée par une des-
de l'HAI sont survenues, en phase gestationnelle truction progressive des canaux biliaires interlo-
ou dans les 18 mois post-partum, dans 35 % des bulaires. Non traitée, elle aboutit, en 5 à 15 ans,
grossesses de la série anglaise dupliquée [5, 6], et d'abord à une ductopénie biliaire, puis à une cir-
50 % [7] et 74 % [8] de celles d'autres séries. Ces rhose dans 10 à 20 % des cas. La dénomination de
poussées évolutives peuvent être contrôlées par « cirrhose » est donc un excès de langage pendant
la majoration du traitement immunosuppresseur, de plusieurs années. Fait crucial, la période non cir-
mais ont entraîné un taux de décès maternel de rhotique de la maladie a été significativement allon-
1,6 % [7], 2,4 % [8] et 4,9 % [6] des grossesses et gée par l'administration précoce et continue d'acide
un total de 3 TH parmi les 185 malades (1,6 %) de ursodéoxycholique (AUDC) [9], le seul traitement
3 séries [6–8]. La survenue d'une pré-éclampsie/ efficace de la maladie (voir ci-après). La CBP atteint
éclampsie a été rapportée dans 5,7 % de la série la femme dans 90 % des cas, entre 35 et 55 ans. Sa
monocentrique anglaise [5] et 22,6 % des gros- prévalence globale varie entre 1 pour 2 000 et 1 pour
sesses d'une revue de la littérature [8]. Les taux de 5 000 [10], mais sa prévalence chez les femmes entre
mortalité fœtale (et périnatale) ont été de 3,5 % [5], 20 et 40 ans (environ 20 % des femmes touchées par
27 % [6] et 23 % [7] et 24 % [8]. Les taux de préma- la maladie), est encore plus faible.
turité ont été de 14,8 % [6], 10 % [7] et 16,6 % [8].

Hépatites auto-immunes et avis Étiologie, auto-immunité


préconceptionnel
La nature auto-immune de la CBP fait maintenant
Des propositions d'avis préconceptionnels sont consensus, sur l'association fréquente à d'autres
présentées dans le tableau  5.2. Cet avis devrait maladies auto-immunes (sclérodermie, dysthyroï-
être donné en collaboration avec l'hépatologue. die auto-immune, syndrome de Gougerot-Sjögren)
et la présence, quasiment spécifique de la maladie,
d'anticorps anti-mitochondrie, le principal critère
Tableau 5.2. Propositions d'avis non anatomique du diagnostic. La cible de cet
préconceptionnel au cours des hépatites autoanticorps sérique est une famille d'enzymes
auto-immunes. de décarboxylation oxydative situées sur la mem-
brane interne de la mitochondrie [11, 12]. Les
1. Avis favorable à un projet de grossesse si : cholangiocytes sont la cible cellulaire du conflit
– patiente compliante au traitement immunologique. Une participation génétique (1 à
immunosuppresseur 6 % de formes familiales) sous-tend le développe-
– HAI contrôlée par un traitement continu, ment de la maladie [10].
depuis au moins un an, et régulièrement supervisé
par un hépatologue
– traitement, y compris l'azathioprine, maintenu Anatomie patholologique,
pendant la grossesse évolution lésionnelle
– grossesse suivie dans une maternité de niveaux 2 ou 3
2. Avis défavorable à un projet de grossesse si : La classification des lésions hépatiques, de Ludwig,
en quatre stades, est largement acceptée [9, 10]. Les
– patiente peu ou pas compliante au traitement
immunosuppresseur stades précoces, sans septa fibreux ni cirrhose, sont
– HAI non (ou mal) contrôlée par un traitement les stades I (parfois présence de granulomes) et II
continu, depuis au moins un an, et surtout s'il existe (prolifération ductulaire, ductopénie débutante,
une cirrhose dès avant la conception réaction inflammatoire périductulaire et lésions
– forte réticence à, ou refus de, poursuivre hépatocytaires périportales, avec une cholestase).
l'azathioprine pendant la grossesse Les deux stades tardifs sont le stade III (nombreux

115
Pathologies maternelles et grossesse

septa fibreux, ductopénie franche, cholestase) et le maladie et parfois même avant lui, à un titre élevé
stade IV (présence diffuse des nodules de régéné- supérieur à 1/500 dans la moitié des cas. Des anti-
ration d'une cirrhose). Une hyperplasie nodulaire, corps antinucléaires et anti-muscle lisse sont aussi
facteur supplémentaire d'HTP, peut se développer. présents chez la moitié des malades.
Le diagnostic de CBP peut être retenu sur la pré-
Symptômes clinico-biologiques sence de deux des trois critères suivants [9, 10]  :
(a) augmentation de la phosphatase alcaline sérique,
La maladie a une vitesse d'évolution très variable. supérieure à 1,5 fois la limite supérieure de la nor-
Elle reste asymptomatique pendant une durée de male, pendant au moins 6  mois (témoin de la
2 à 17 ans, selon les études [9]. Elle l'est encore cholestase chronique) 
­ ; (b) présence d'anticorps
au moment du diagnostic chez environ 25 % des antimitochondrie à un titre égal ou supérieur au
malades. Les premiers symptômes sont insidieux : 1/40 ; (c) enfin, l'image histologique du foie.
asthénie, prurit intermittent. L'examen clinique La ponction-biopsie hépatique à visée diagnos-
est encore souvent normal. tique n'est utile que quand le diagnostic n'est pas
Puis l'évolution sera marquée par le développe- assuré sur les critères non invasifs précédents :
ment d'une asthénie marquée et des symptômes de (a) absence d'anticorps anti-mitochondries (5 %
cholestase, en particulier un prurit permanent et un des cas) ; (b) forme de chevauchement avec l'HAI
ictère dont la survenue est associée à un stade histo- (présence d'anticorps anti-muscle lisse à un titre
logique plus avancé. Une pigmentation de la peau, supérieur à 1/80) ; (c) incertitude avec une autre
des lésions de grattage, un hippocratisme digital, hépatopathie chronique.
une mélanodermie, des xanthomes cutanés peuvent Une fois le diagnostic posé, une endoscopie
aussi être observés. À ce stade, hépatomégalie et digestive œso-gastro-duodénale est recomman-
splénomégalie sont fréquentes. Un syndrome de dée car, même en l'absence de cirrhose, une
Raynaud isolé ou un syndrome CREST (calcinose HTP, source possible d'hémorragie digestive,
sous-cutanée, Raynaud, atteinte œsophagienne, peut se développer. Elle est parfois due à une
sclérodactylie, télangiectasies) et diverses mani- hyperplasie nodulaire régénérative [9]. Il faut
festations extrahépatiques (articulaires, hématolo- aussi définir le plus précisément possible s'il
giques etintestinales) peuvent être associés. existe, ou non, une cirrhose.
Les principales anomalies des tests biochi-
miques dans le sérum [9] sont les augmentations
des phosphatases alcalines, de la gammaglutamyl-­ Traitement
transpeptidase, des aminotransférases (habi- Le principal traitement de la CBP est l'adminis-
tuellement < 5 × N), du cholestérol (témoin de la tration à vie de l'AUDC, initiée à dose progressive
­cholestase chronique), des IgM (sans augmentation avant d'atteindre (en 3–4  semaines) la posologie
des IgA et des IgG), et, quand ils sont mesurés, des de 13–15 mg/kg/j [11]. Le but du traitement par
acides biliaires. Une hyperbilirubinémie témoigne l'AUDC est de protéger la membrane cellulaire des
d'une forme histologiquement plus avancée [9, 10]. hépatocytes et des cholangiocytes des effets délé-
L'échographie abdominale peut être normale (au tères des acides biliaires endogènes [10, 12]. Ce
tout début des symptômes) ou montrer une hépa- traitement augmente la durée de vie des malades
tomégalie régulière ou une dystrophie grossière traités à un stade histologique précoce (stades I et
suggérant une cirrhose. Une splénomégalie est II) [11] et permet, après un an, de prédire l'absence
fréquente. Les voies biliaires intrahépatiques ne de complications sévères pendant une période
sont pas dilatées, elles sont normales à la cholan- moyenne de 7 ans [13].
giographie par résonance magnétique nucléaire. Divers autres médicaments (pénicillamine,
corticoïdes, azathioprine, colchicine, ciclospo-
Diagnostic, endoscopie rine) n'ont pas amélioré significativement la per-
formance de l'AUDC [9]. La cholestyramine, un
œso-gastro-duodénale
antihistaminique et la rifampicine sont les traite-
Dans toutes les circonstances précédentes, sympto- ments les plus utilisés contre le prurit [9]. D'autres
matiques ou non, les anticorps anti-mitochondries traitements adjuvants incluent la prévention de
sont présents dans 95 % des cas, dès le début de la l'ostéopénie et de l'ostéoporose ; la corticothérapie

116
Chapitre 5. Pathologies hépatiques

et l'azathioprine en cas de syndrome de chevau- mettent de proposer les recommandations pré-


chement ; si nécessaire, un traitement préventif conceptionnelles suivantes (tableau 5.3).
des hémorragies de l'HTP par ligature endosco-
pique des varices œsophagiennes, ou bêtablo- CBP se révélant
quants non sélectifs (dont l'administration ne sera
pas interrompue brusquement). pendant une grossesse [15]
Cette éventualité est estimée à 10 % des CBP
CBP et grossesse : de la femme. Les symptômes sont l'apparition
d'un prurit, parfois associé à un ictère. Ils sur-
généralités [14–17]
viennent à n'importe quelle date au cours de la
À l'opposé de ce qui se passe chez les femmes grossesse, assez souvent avant le 20e semaine
atteintes d'HAI, au cours des grossesses des d'aménorrhée (SA), ce qui est très atypique
femmes atteintes de CBP, (a) le prurit, parfois pour une cholestase gravidique commune. Les
invalidant, peut persister, surtout en l'absence éléments non invasifs du diagnostic sont iden-
de traitement par l'AUDC ; (b) aucun cas de tiques à ceux utilisés en dehors de la grossesse
pré-éclampsie ne semble avoir été rapporté ; (c) (voir ci-dessus). La mise en route du traitement
le risque d'insuffisance hépatique d'évolution par l'AUDC est recommandée, mais il est parfois
rapide est nul, et (d) aucun décès maternel ni cas mal toléré et interrompu. Son efficacité vis-à-vis
de TH urgente n'a été rapporté pendant la gros- du prurit est faible. Indépendamment d'un trai-
sesse. L'AUDC ne comporte pas de risque térato- tement pergravidique par l'AUDC, La naissance
gène connu, mais il est souvent suspendu au d'un enfant vivant normal a été rapportée dans
1er trimestre. Certaines malades peuvent avoir 94 % des cas.
une grossesse pratiquement normale (sans ictère)
sans aucun traitement de la CBP [16]. Post-partum
Chez les femmes traitées par l'AUDC depuis
au moins un an avant la grossesse, le pronostic L'allaitement maternel est possible, même sous
de la grossesse est très favorable. À l'inverse, AUDC. Une détérioration biologique, habituel-
en l'absence d'un tel traitement prégravidique, lement transitoire et sans conséquence fonc-
le taux d'avortements spontanés est de 50 % et tionnelle hépatique, est très fréquente dans les
une majoration des anomalies biologiques hépa- 3  premiers mois post-partum [14, 15]. Un cas
tiques est fréquente dans le post-partum. Les d'aggravation fonctionnelle hépatique condui-
indications et modalités de l'accouchement sont sant à la TH a été rapporté chez une femme dont
dictées par la tolérance du prurit, le degré de la grossesse avait été compliquée d'ictère, mais
détérioration de la fonction hépatique et les don- dont la CBP n'avait pas été diagnostiquée ni trai-
nées obstétricales. Le taux de prématurité semble tée 5  mois plus tard [17]. La prescription d'une
de l'ordre de 20 %. contraception orale par un estroprogestatif n'est
pas recommandée chez les femmes atteintes de
CBP.
CBP connue et traitée
par l'AUDC avant la grossesse
[14] et recommandations Tableau 5.3. Propositions d'avis
préconceptionnelles préconceptionnel au cours des cirrhoses
Quand le traitement par l'UDCA est pris depuis biliaires primitives.
au moins un an, à la posologie recommandée
Avis favorable à un projet de grossesse si :
de 12–15 mg/kg/j, le pronostic de la grossesse
– maladie bien suivie et traitée par l'AUDC
paraît excellent [14] : durée médiane de grossesse,
37 semaines ; mères asymptomatiques et biologie – éviter une grossesse pendant au moins 1 an après le
début du traitement par l'AUDC
hépatique normale pendant toute la grossesse ;
poids de naissance du nouveau-né 2,7 à 3,8 kg ; – même sous AUDC, un prurit peut apparaître pendant
la grossesse
enfants normaux à 4 ans. Ces constatations per-

117
Pathologies maternelles et grossesse

Cholangite sclérosante primitive de 8 % en 10 ans [18]. L'AUDC peut améliorer


les symptômes et les tests hépatiques, mais ne
La cholangite sclérosante primitive (CSP) est une diminue pas la fréquence des complications ou
maladie chronique cholestatique, de cause incon- le recours à la transplantation. Celle-ci doit être
nue, caractérisée par une inflammation et une envisagée dans les formes très symptomatiques ou
fibrose des voies biliaires extra- ou/et intrahépa- compliquées. La survie à 5 ans est de 85 % [18].
tiques. Elle ne survient chez la femme que dans 30 %
des cas. Elle peut être asymptomatique pendant des Cholangite sclérosante
années ou se révéler par des signes de cholestase et grossesse
chronique (prurit, ictère) associés dans 10-20 % des
cas à des accès d'angiocholite. L'élévation des phos- Dans moins de 5 % des cas féminins, la CSP est
phatases alcalines du sérum est souvent supérieure révélée pendant une grossesse [19] par la surve-
à 3 fois la normale, avec élévation de la gamma-GT nue d'un prurit, avec ou sans ictère, parfois dès la
et, souvent, des aminotransférases. Des autoanti- 9e SA (Bernuau, expérience personnelle). L'AUCD
corps, en particulier anti-mitochondrie, ne sont pas est indiqué. Souvent, il améliore les tests hépa-
détectés à un titre significatif dans le sérum [18]. tiques et le prurit régresse. Parfois, une sténose
Une HAI peut être associée. biliaire serrée requiert une intervention biliaire
endoscopique dans le post-partum [18]. En cas
de grossesse chez une femme ayant une CSP,
Diagnostic les risques de prématurité et de césarienne sont
L'échotomographie hépatique est souvent nor- accrus, mais pas ceux de malformation congéni-
male mais peut montrer un épaississement de la tale [19]. Le risque de pré-éclampsie a été de 3 %
paroi des voies biliaires extra- ou intrahépatiques, parmi 229 malades [19]. Il n'y a pas d'argument
avec parfois des images de dilatation « en queue de pour déconseiller une grossesse chez une femme
comète ». La cholangiographie-IRM est l'examen atteinte de CSP.
de première intention pour le diagnostic.
Elle montre des sténoses courtes et irrégu- Références
lières, séparées par des segments de calibre nor- [1] Zôller B, Li X, Sundquist J, Sundquist K. Risk of
mal ou augmenté. Dans des cas plus évolués, la pulmonary embolism in patients with autoimmune
raréfaction des voies biliaires aboutit à un aspect disorders : a nationwide follow-up study from Swe-
en « arbre mort » où les dilatations apparaissent den. Lancet 2012 ; 379 : 244–9.
comme des perles enfilées. Enfin, des images [2] Heneghan MA, Yeoman AD, Verma S, Smith AD,
Longhi MS. Autoimmune hepatitis. Lancet 2013 ;
pseudo-diverticulaires de la paroi sont très spéci- 382 : 1433–44.
fiques de la maladie. L'histologie hépatique, géné- [3] Sigel CS, Harper TC, Thorne LB. Postpartum sud-
ralement peu contributive au diagnostic, peut den death from pulmoary hypertension in the set-
montrer des images en pelure d'oignon autour de ting of portal hypertension. Obstet Gynecol 2007 ;
petites voies biliaires [18]. La CSP est associée à 110 : 501–3.
[4] Parker R, Oo YH, Adams DH. Management of
une maladie inflammatoire de l'intestin, surtout
patients with difficult autoimmune hepatitis. Ther
une rectocolite hémorragique, dans 50 à 85 % des Adv Gastroenterol 2012 ; 5 : 421–37.
cas [18]. [5] Heneghan MA, Norris SM, O'Grady JG, Harrison
PM, McFarlane IG. Management and outcome of
pregnancy in autoimmune hepatitis. Gut 2001 ; 48 :
Évolution, complications 97–102.
et possibilités thérapeutiques [6] Westbrook RH, Yeoman AD, Kriese S, Heneghan
MA. Outcomes of pregnancy in women with autoim-
L'évolution se fait vers une extension des lésions à mune hepatitis. J Autoimmunity 2012 ; 38 : 239–44.
une grande partie de l'arbre biliaire. Des sténoses [7] Candia L, Marquez J, Espinoza LR. Autoimmune
hepatitis and pregnancy : A rheumatologist's
biliaires symptomatiques peuvent se constituer. dilemma. Arthritis Rheum 200 ; 35 : 49–56.
Cette progression lésionnelle aboutit au dévelop- [8] Schramm C, Herkel J, Beuers U, Kanzler S, Galle PR.
pement progressif d'une cirrhose. Un cholangio- Pregnancy in autoimmune hepatitis : outcome and
carcinome survient avec une incidence cumulée risk factors. Am J Gastroenterol 2006 ; 101 : 556–60.

118
Chapitre 5. Pathologies hépatiques

[9] Lindor KD, Gershwin ME, Poupon R, Kaplan M, outcomes for pregnant women with primary biliary
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Ward S, Cheung A, et  al. Good maternal and fetal

5.2. Hépatites virales et grossesse (B et C)


L. Mandelbrot, A. Gervais, S. Matheron, P. Sellier

Points clés  En cas de traitement de l'hépatite C, un


 Un avis préconceptionnel est recommandé délai de 4 mois est recommandé entre la fin
pour faire le point sur l'atteinte liée au virus B du traitement antiviral par ribavirine et le
ou au virus C. début d'une grossesse.
 Le dépistage de l'Ag HBs est obligatoire  Le taux de transmission mère-enfant du
pendant la grossesse. Les nouvelles recom- VHC est de l'ordre de 3 à 5 % uniquement en
mandations sont de rechercher les trois cas d'ARN du VHC positif. Il n'y a pas de moyen
marqueurs (Ag HBs, anticorps anti-HBs et connu de faire diminuer ce risque. Il est sou-
­anti-HBc) comme dans la population générale haitable de réaliser vers l'âge de 18 mois une
(Ag HBs, anticorps anti-HBs et anti-HBc) et de sérologie de dépistage chez l'enfant né de
réaliser le test au 1er trimestre. mère infectée par le VHC.
 Si l'Ag HBs est positif, un dosage d'ADN du  L'allaitement n'est pas contre-indiqué par
VHB doit être réalisé. les hépatites B ou C ; le traitement antiviral B
 En cas d'ADN du VHB > 6–7 log UI/mL, un est une contre-indication relative et le traite-
traitement par analogue nucléos(t)idique ment de l'hépatite C est une contre-indication
antiVHB au cours du dernier trimestre de la absolue.
grossesse est envisageable pour diminuer le
risque de transmission du VHB à l'enfant.
 Dans tous les cas, l'enfant né de mère
ayant un AgHBs positif doit être sérovacciné Les hépatites B (VHB) et C (VHC) sont des enjeux
à la naissance (injection IM d'Ig anti-HBs 100 majeurs de santé publique. En France, en 2013,
UI + vaccin enfant 10 µg répété à M1 et M6) on estime que près de 280 000 individus sont
et suivi pour s'assurer de sa non-infection porteurs d'une hépatite chronique B (Ag HBs
(Ac anti-HBs à 9 mois). détectable) et 230 000 d'une hépatite C chronique
 Le dépistage de l'hépatite C n'est recom- (présence d'ARN viral dans le sang). La prise en
mandé que s'il existe des facteurs d'exposition. charge de femmes enceintes porteuses du VHB ou

119
Pathologies maternelles et grossesse

du VHC est donc fréquente, elle doit prendre en (séroconversion HBe, extinction virale B), per-
compte le risque de transmission maternofœtale, sistante après l'arrêt du traitement dont la durée
le risque de l'hépatopathie pour la mère. doit néanmoins être d'1 à 2 ans.
Le traitement du VHC dépend du stade his-
tologique de la maladie et des chances de succès
variables selon le génotype du VHC.
Présentation de la pathologie • Le génotype 1 est majoritaire en France (65 %
des patients) et son traitement repose actuel-
Les VHB et VHC se transmettent par voie paren- lement sur l'association de l'interféron alpha
térale (exposition au sang) et le VHB également pégylé, de la ribavirine et des inhibiteurs de
par voie sexuelle. protéase (boceprevir et telaprevir). Il permet
L'infection aiguë par le VHB ou le VHC est 70 % de succès virologique, défini par un ARN
le plus souvent asymptomatique, l'hépatite B VHC indétectable dans le plasma six mois après
devient chronique dans 5 à 10 % des cas chez l'arrêt du traitement anti-VHC. Pour les patients
l'adulte (90  % chez le nourrisson) et l'hépatite non-répondeurs (virémie persistante) ou rechu-
C dans 65  à 70 % des cas. En cas d'infection teurs (réapparition de l'ARN VHC plasmatique
chronique, la progression vers la cirrhose peut après l'arrêt du traitement), d'autres multithéra-
prendre 20 à 40 ans selon l'âge (plus rapide en cas pies sont attendues prochainement (sofosbuvir,
d'acquisition de l'infection à un âge avancé), les ledispavir, asunaprevir, etc.).
cofacteurs de morbiditésont : co-infection par le • Les génotypes 2 et 3 (25 % des patients) sont
VIH, le virus VHD (hépatite Delta) pour le VHB, plus sensibles au traitement avec 70 à 80 % de
prise d'alcool, surcharge en fer, polymorphisme succès thérapeutique en bithérapie d'interfé-
génétique de l'IL28B de type CC/CT ou TT, dia- ron et ribavirine (6 mois de traitement). En cas
bète, obésité. d'échec, l'association de sofosbuvir et ribavirine
L'évaluation de la maladie hépatique repose est une perspective.
sur l'évaluation du stade de fibrose (biopsie • Pour le génotype 4 (10 % des patients), la
hépatique ou tests non invasifs : fibrotest, fibro- bithérapie d'interféron et ribavirine (un an
mètre, fibroscan), de l'activité inflammatoire de de traitement) ne permet qu'environ 50 %
la maladie, et, pour le VHB de l'intensité de la de ­succès thérapeutique, et des trithérapies
multiplication virale. La virémie B est quantifiée incluant un inhibiteur de polymérase ou de
par PCR en UI d'ADN VHB/mL (ou en log UI/ protéase (simeprevir) devraient être dispo-
mL). Les UI ont remplacé les copies/mL souvent nibles à l'avenir.
utilisées dans la littérature, dont les résultats
variaient selon les techniques (le facteur de cor-
respondance est de l'ordre de 1 UI pour 5 copies).
La virémie VHC est quantifiée par PCR en UI Épidémiologie en France
d'A RN VHC/mL.
Les critères d'indication dutraitement de l'hé- La prévalence de l'AgHBs chez les femmes
patite B sont le niveau de multiplication virale, enceintes est de l'ordre de 0,7 % en France métro-
les anomalies des transaminases, le stade histolo- politaine. Cette prévalence varie beaucoup selon
gique de la maladie (fibrose et activité inflamma- l'origine géographique des patients (0,29  %
toire). Ce traitement repose sur : France métropolitaine ; 5,68 % Antilles fran-
• les analogues nucléosidiques ou nucléotidiques çaises ; 7,14 % Sud-Est asiatique ; 6,52 % Afrique
(tenofovir, entecavir, lamivudine) qui ont un sub-saharienne)
effet purement suspensif sur la multiplication La prévalence de l'hépatite C a diminué au
virale (virostatique) en inhibant la reverse cours des dernières années. Au pic de l'épidémie
transcription de l'ADN polymérase du VHB ; dans les années 1990, la séroprévalence chez les
• l'interféron alpha pégylé qui, en cas d'activité femmes enceintes dépassait 1 % en Île-de-France
inflammatoire intense et de multiplication et en région PACA. On estime que les deux tiers
virale peu élevée (moins de 6 log UI/mL), per- correspondent à une virémie positive, donc une
met l'apparition d'une réponse immune durable hépatite chronique.

120
Chapitre 5. Pathologies hépatiques

Dépistage Le traitement par interféron est contre-indiqué


pendant la grossesse.
L'innocuité des analogues anti-VHB sur le fœtus
En préconceptionnel n'a pas été démontrée, mais il existe des données
Il est recommandé de vérifier systématique- rassurantes pour la lamivudine et le tenofovir
ment la sérologie du virus B et de vacciner si prescrits chez les femmes enceintes vivant avec
elle négative. L'immunisation post-vaccinale est le VIH [2]. Le tenofovir est à privilégier chez la
définie par la présence d'AC anti-HBs à un taux femme en âge de procréer.
considéré comme protecteur ≥ 10 mUI/mL, avec Quant aux traitements de l'hépatite C, ils sont
l'absence d'Ag HBs et d'AC anti-HBc. Il est recom- contre-indiqué pendant la grossesse. En revanche,
mandé de dépister l'hépatite C avant la concep- le désir d'enfant peut constituer une indication à un
tion si la femme a des facteurs d'exposition. traitement antiviral avant la grossesse dans le but
d'éliminer tout risque de transmission mère-enfant
Quand dépister l'AgHBs du virus C ; il faudra alors attendre 6 mois après l'ar-
au cours de la grossesse ? rêt du traitement pour pouvoir affirmer la guérison
virologique. Pour l'homme, la procréation est contre-
Le dépistage de l'AgHBs est obligatoire en France
indiquée durant le traitement et jusqu'à 7 mois après
au 6e mois. La recommandation des experts fran-
l'arrêt de la ribavirine en raison de la durée d'élimi-
çais est de le réaliser au 1er trimestre.
nation de la molécule et de la spermatogenèse.
Quel test de dépistage L'infection par le virus B ou le virus C n'est
jamais, par elle-même, une contre-indication
de l'hépatite B doit-on réaliser
à la grossesse. Une cirrhose non décompensée,
chez une femme enceinte ? rare avant 30 ans, et qui entraîne une baisse de la
La HAS recommande simplement la détermina- fertilité, n'est qu'exceptionnellement une contre-­
tion de l'Ag HBs chez la femme enceinte [1] alors indication à une grossesse, à discuter au cas par
qu'elle recommande trois marqueurs (Ag HBs, cas, en fonction de la sévérité de la maladie hépa-
anticorps anti-HBs et anti-HBc) en population tique (taux de prothrombine, bilirubinémie, créa-
générale [1]. La réalisation des trois marqueurs tininémie) et des possibilités thérapeutiques.
est souhaitable pour pouvoir vacciner les femmes En cas d'infertilité, l'Assistance Médicale à la
enceintes et non protégées et pour vacciner l'enfant Procréation (AMP) est possible chez les couples
dont la mère a un antécédent d'hépatite guérie. dont au moins l'un des membres est porteur du
virus B ou C. Elle doit se faire dans le cadre légal
Faut-il dépister l'hépatite C de l'AMP « à risque viral » en France, avec une
chez une femme enceinte ? prise en charge multidisciplinaire dans un centre
habilité (la liste des centres est disponible sur le
Le dépistage du virus C n'est pas recommandé site www.agence-biomedecine.fr) [3].
systématiquement et ne devrait être fait que si des
facteurs d'exposition au virus sont retrouvés.

Avis préconceptionnel Grossesse chez la femme


porteuse du virus de l'hépatite B
en cas d'hépatite B ou C
Risques et conséquences
Chez une femme ayant une infection chronique
par le virus B ou C, il est recommandé de faire le de la maladie
point sur l'atteinte hépatique et l'éventuelle indi- Influence de la grossesse
cation d'un traitement antiviral avant de débuter
une grossesse. La femme et si possible le couple
sur l'hépatite B et influence
doivent être informés des risques de transmission, de l'hépatite B sur la grossesse
de la nécessité du dépistage et de la vaccination de L'hépatite chronique B, sauf cirrhose évoluée,
l'entourage contre le virus B. a peu d'influence sur la grossesse, même si un

121
Pathologies maternelles et grossesse

risque augmenté de diabète gestationnel a été rap- Suivi de la grossesse


porté. La grossesse n'a pas d'influence sur l'évolu-
tion de l'hépatite B. Quel suivi après la découverte
En cas de cirrhose, les risques d'avortement d'un Ag HBs positif ?
spontané, de prématurité, de cholestase gravi- Il faut rassurer sur la grossesse, expliquer l'in-
dique et de décompensation de la cirrhose sont, fection virale B, expliquer la sérovaccination du
mais il n'y a pas d'indication systématique à l'in- ­nouveau-­né, encourager le dépistage et la vacci-
terruption médicale de grossesse. Dès le début de nation du conjoint et de l'entourage. Le premier
la grossesse, la prise en charge devra être coor- bilan sanguin comporte : contrôle AgHBs, AC
donnée pour une surveillance médicale renforcée ALAT, co-infections (VHD, VHC, VIH), ainsi
jusqu'à l'accouchement, comportant une fibros- que la quantification de la virémie (ADN-VHB).
copie œso-gastro-duodénale et le choix du mode Une consultation spécialisée est recommandée
d'accouchement. Une césarienne est indiquée en pour compléter les informations et les examens et
cas de troubles de l'hémostase ou d'hypertension organiser le suivi ultérieur (figure 5.1).
portale.
Conduite pratique chez une femme
Transmission mère-enfant traitée débutant une grossesse
du VHB Chez une femme traitée ayant un désir de grossesse
La transmission se produit autour de l'accouche- ou débutant une grossesse, la poursuite de l'ana-
ment, plus rarement in utero. En cas de multi- logue nucléos(t)idique anti-VHB est la règle [6]. S'il
plication virale élevée chez la mère, le risque de s'agit d'un traitement par entécavir ou par adéfovir,
contamination de l'enfant, en l'absence de séro- celui-ci doit être remplacé par du tenofovir.
vaccination, atteint 90 % avec un taux de passage
à la chronicité de 80 à 90 %. La prévention par la Indications de l'instauration
séro-vaccination du nouveau-né est très efficace. d'un traitement antiviral
Toutefois, des échecs peuvent avoir lieu. Diffé-
rents mécanismes sont incriminés : une trans-
chez une femme enceinte
mission in utero, donc avant la sérovaccination, Un traitement par analogue nucléos(t)idique anti
un virus mutant échappant à la vaccination, une VHB au 3e trimestre de grossesse diminue le taux
exposition périnatale importante du fait de com- d'échec de la sérovaccination du nouveau-né en cas
plications obstétricales ou surtout d'une charge de virémie VHB maternelle élevée. Le bénéfice de
virale très élevée chez la mère. En dessous du la lamivudine en fin de grossesse pour la préven-
seuil de 5 log UI/mL d'ADN du VHB, le risque tion à la fois de la transmission du VHB in utero
d'échec d'une sérovaccination bien conduite peut et de la contamination de l'enfant est établi sur-
être considéré comme nul [4]. Au-dessus du seuil tout si la charge virale VHB est ramenée à moins
de 7 log UI/mL, le risque d'échec est de l'ordre de de 6 log copies/mL au moment de l'accouchement
10 % et corrélé à la charge virale [5]. Aujourd'hui, [7]. Des données similaires ont été rapportées avec
des traitements antiviraux sont envisagés pendant la telbivudine [8]. Le tenofovir apparaît comme
la grossesse lorsque la mère a une virémie supé- une bonne alternative étant donné les données de
rieure à un seuil de 6 ou 7 log UI/mL. tolérance disponibles chez les femmes enceintes
traitées pour une infection à VIH [2], sa puis-
sance antivirale et l'absence de résistance du VHB
Transmission du VHD connue à ce jour pour cette molécule. Il n'y a pas
de consensus sur le seuil précis d'ADN VHB au-
Le risque de transmission du virus delta (VHD) dessus duquel un traitement est indiqué : > 6 log
lors d'une grossesse n'est pas prouvé mais UI/mL [9] ou > 7 log UI/mL (rapport Dhumeaux).
semble possible. Le dépistage doit être systéma-
tique chez la femme enceinte ayant un Ag HBs Amniocentèse
positif, car l'atteinte hépatique est en général Le risque de transmission du virus B au cours
plus agressive. d'une amniocentèse en cas d'AgHBs positif est

122
Chapitre 5. Pathologies hépatiques

Découverte d’un AgHBs + chez une femme enceinte

Information de la Bilan minimum : Dépistage et vaccination


patiente et de son - Transaminases de son entourage :
entourage. - ADN du VHB - Conjoint et contacts
- Sérologies VIH, VHC, VHD sexuels
- TP, albuminémie - Enfants précédents
- Échographie du foie - Personnes qui vivent
sous le même toit

Avis spécialisé hépatologique

Questions spécifiques à aborder (non exhaustif) :


- Grossesse à risque (cirrhose) ?
- Facteurs de risque ? Contamination et vaccination dans l’entourage ?
- Rassurer sur le déroulement de la grossesse et sur la sérovaccination permettant de
protéger l’enfant
- Allaitement possible
- Analogue en fin de grossesse ?
- Prise en charge ultérieure spécialisée à organiser avec RdV 3 mois après l’accouchement

Figure 5.1. Conduite à tenir en cas de découverte d'une sérologie AgHBs + chez une femme
enceinte (source : rapport Dhumeaux 2014).

faible, de 0 à 2,9 % mais les données sont anciennes Mode d'accouchement


avec de petits effectifs et des taux d'ADN du VHB en cas d'infection par le VHB
maternels le plus souvent inconnus [10]. En pra-
tique, il semble prudent de privilégier l'amniocen- Aucun bénéfice de la césarienne programmée
tèse à la biopsie de trophoblaste et d'éviter la voie n'a été démontré de façon formelle, mais il existe
transplacentaire autant que possible en cas d'ADN encore une incertitude sur un éventuel effet pro-
du VHB élevé chez la femme enceinte. Même si les tecteur de la césarienne programmée [11, 12]. Une
antiviraux n'ont jamais été étudiés dans le cadre étude récente montrait un bénéfice de la césa-
du diagnostic prénatal, un traitement par ana- rienne programmée en cas de virémie élevée [13],
logue pourrait être discuté en cas d'ADN VHB > lorsque la virémie est supérieurs à 6 logUI/mL.
6 log UI/mL. L'indication d'une césarienne ne se discute donc
que chez une femme très fortement virémique
avant l'accouchement, du fait d'un dépistage tar-
Accouchement dif ou de l'absence de traitement par analogue.
Chez ce type de patientes et chez celles dont la
Conduite à tenir lorsque virémie n'a pas été quantifiée, il semble prudent
le résultat d'AgHBs n'est pas d'éviter les gestes invasifs (pH ou électrodes au
disponible scalp) pendant le travail.
Un prélèvement pour AgHBs peut être adressé
en urgence dans certains centres. En l'absence Post-partum
de résultat disponible dans les 24 heures, il faut
débuter la vaccination du nouveau-né contre Sérovaccination du nouveau-né
l'hépatite  B, mais sans l'adjonction d'immuno- La sérovaccination est recommandée chez tout
globulines anti-HBs. enfant né de mère AgHBs+. Elle doit être débutée

123
Pathologies maternelles et grossesse

au mieux en salle de travail, au plus tard dans les ment prématuré, d'hémorragie anté-partum et
12 à 24 heures après la naissance. Elle comporte de retard de croissance en cas de sérologie VHC
l'administration en IM en deux endroits diffé- positive [14], sans que l'on puisse exclure le rôle
rents, dans la cuisse, d'immunoglobulines anti- de facteurs de risque confondants. À l'inverse, la
HBs (100 UI) et de vaccin (autre que HBVaxpro® grossesse entraîne fréquemment une diminution
5 µg) (vaccin répété à M1 et M6). Les schémas des transaminases qui peut s'accompagner d'une
renforcés, utilisant des doubles doses d'immuno- augmentation de la charge virale VHC [15]. Un
globulines éventuellement répétées ou des doses « rebond » des transaminases a été décrit en post-
adultes de vaccin, n'ont pas fait la preuve de leur partum, avec une possible aggravation des lésions
supériorité. Chez le nouveau-né prématuré ou de hépatiques [16].
moins de 2 kg, le dosage d'immunoglobulines est
adapté au poids (30 UI/kg) et un schéma vaccinal Transmission mère-enfant
à 4 doses est utilisé.
du VHC
Le taux de transmission est de l'ordre de 3 à 5 %
Allaitement en cas de virémie positive [17]. La transmission
L'allaitement n'est pas contre-indiqué en cas semble corrélée au niveau de multiplication virale
d'infection par le virus B quelle que soit la charge maternelle [18]. En cas de co-infection par le VIH,
virale, à condition que la sérovaccination ait bien le risque est triplé, mais le contrôle thérapeutique
été débutée. Les saignements au niveau des mame- du VIH semble limiter ce sur-risque [19]. Il n'y a
lons doivent être prévenus par des soins locaux. pas de moyens protecteurs connus pour réduire
La prise d'analogue anti-VHB est une contre- le risque de transmission mère-enfant (TME) du
indication relative à l'allaitement. VHC, notamment ni la césarienne, ni l'allaite-
ment artificiel.
Organisation du suivi
en post-partum Suivi de la grossesse
Il est recommandé d'adresser la femme en consul- Conduite pratique chez une femme
tation spécialisée dans les 3 mois qui suivent l'ac-
couchement. traitée débutant une grossesse
La ribavirine est contre-indiquée et un délai de
4  mois est recommandé entre la fin du traite-
ment et le début d'une grossesse. Toutes les nou-
Grossesse chez la femme velles molécules anti VHC sont contre-indiquées
­pendant la grossesse. En cas de grossesse survenue
porteuse du virus de l'hépatite C sous traitement, celui-ci doit être interrompu. Il
n'y a pas d'indication à une interruption médicale
Risques et conséquences de grossesse, mais un suivi échographique attentif
de la maladie (tableaux 5.4 et 5.5) est conseillé en raison du risque tératogène.
Influence de la grossesse
sur l'hépatite C et influence Quel suivi en cas de découverte
de l'hépatite C sur la grossesse d'une sérologie VHC positive ?
Il existe une association significative entre infec- La conduite dépendra complètement du résul-
tion par le virus VHC et risque de cholestase gra- tat du dosage de l'A RN du VHC. Une virémie
vidique. En cas de prurit, le diagnostic est fait par positive (ARN du VHC positif) justifie une
le dosage des transaminases et des acides biliaires consultation spécialisée permettant de complé-
sériques, et un traitement est possible par acide ter les informations et les examens et d'organi-
urso-désoxycholique. Une étude sur l'ensemble ser la prise en charge ultérieure de la patiente
des femmes enceintes américaines de 2003 à 2010 (figure  5.2). En cas de virémie négative, la
a noté une augmentation du risque d'accouche- patiente est guérie.

124
Chapitre 5. Pathologies hépatiques

Tableau 5.4. Interprétation des marqueurs de l'hépatite B.

Statut Ag HBs Ac anti-HBs Ac anti-HBc Ag HBe Ac anti-HBe ADN VHB


Hépatite aiguë + – IgM+ + ± +
Hépatite guérie – + + – + –
Vaccination – + – – – –
Infection chronique + – + ± ± +

Tableau 5.5. Infection par les virus VHB et VHC. Prise en charge obstétricale et infantile en pratique.
(source : rapport Dhumeaux 2014).

VHB VHC
Dépistage chez la femme enceinte Obligatoire Non systématique
(3e mois)* (dépistage si facteur de risque)
Tests à réaliser Ag HBs, AC anti-HBs, AC anti-HBc Sérologie anti-VHC
(si Ag HBs + : ADN VHB) (si + : ARN VHC)
Traitement pendant la grossesse Analogue anti-VHB au 3 trimestre
e
Traitements anti-VHC contre-indiqués
si ADN-VHB > 106 –107 UI/mL pendant la grossesse
Mode d'accouchement Non modifié** Non modifié
Prévention à la naissance si mère Sérovaccination : Ig anti-HBs 100 UI/l à Non
Ag HBs+ la naissance + vaccin à la naissance, M1
et M6
Allaitement Non déconseillé*** Non déconseillé
Dépistage chez l'enfant né de mère Recommandé Recommandé
infectée (Ag HBs, Ac anti-HBc et anti-HBs à 9 mois) (sérologie VHC à 18 mois)
* actuellement dépistage au 6e mois de grossesse mais recommandations au 3e mois ; ** sauf en cas d'ADN du VHB élevé et absence de
traitement antiviral ; *** après vérification que la sérovaccination a bien été débutée.

Amniocentèse l'accouchement par voie basse, quel que soit le


Le risque de transmission du VHC est faible voire niveau de multiplication virale [19, 21]. Néan-
nul au cours d'une amniocentèse, mais les données moins, il semble préférable d'éviter les gestes
sont anciennes avec de petits effectifs et des taux invasifs pendant le travail, comme la pose
d'ARN du VHC le plus souvent inconnus [10]. d'électrode au scalp ou la mesure du pH ou des
Dans une étude portant sur 16 femmes ayant une lactates au scalp [21].
virémie C positive, l'ARN du VHC a été détecté 1
fois dans le liquide amniotique et aucune conta-
mination de nouveau-né n'a été retrouvée [20]. En Post-partum
pratique, il semble prudent de privilégier l'amnio-
centèse à la biopsie de trophoblaste et d'éviter la Allaitement
voie transplacentaire autant que possible en cas de L'allaitement n'est pas contre-indiqué en cas
virémie positive. d'infection par le VHC, quel que soit le niveau
de charge virale. Les mastites, saignements et
lésions au niveau des mamelons doivent être
Accouchement
prévenus en expliquant comment réaliser des
Aucun effet protecteur de la césarienne n'a été soins locaux.
démontré, par conséquent l'infection par le Chez l'enfant, il est recommandé de réaliser une
VHC ne constitue pas une contre-indication à sérologie vers l'âge de 18 mois.

125
Pathologies maternelles et grossesse

Découverte d’une sérologie VHC + chez une femme enceinte

ARN du VHC ARN du VHC –

ARN du VHC + Risque de transmission nul


Facteurs de risque ?

Information de la Bilan minimum : Dépistage de son


patiente et de son - Transaminases entourage :
entourage - Sérologies VIH, VHB - Conjoint et contacts
- TP, albuminémie sexuels
- Échographie du foie - Enfants précédents

Avis spécialisé hépatologique

Questions spécifiques à aborder (non exhaustives) :


- Grossesse à risque (cirrhose) ?
- Facteurs de risque ?
- Rassurer sur le déroulement de la grossesse et le risque faible de transmission mère-enfant
- Allaitement possible
- Prise en charge spécialisée ultérieure à organiser avec Rdv 3 mois après l’accouchement

Figure 5.2. Conduite à tenir en cas de découverte d'une sérologie VHC + chez une femme enceinte
(source : rapport Dhumeaux 2014).

Organisation du suivi [4] Sellier P, Maylin S, Moreno M, Ricbourg A, Maze-


ron MC, Lopes A, et  al. Vertical hepatitis B virus
en post-partum transmission despite serovaccination of the newborn
Il faut adresser la femme en consultation spéciali- in highly viraemic mono-infected mothers from
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France. J Hepatol 2013 ; 58(Suppl.1) : S175.
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Hepatology 2000 ; 31 : 751–5. ien=id.

5.3. Hémochromatose, maladie de Wilson et grossesse


P.-F. Ceccaldi, V. Ozenne, D. Luton

Points clés La maladie de Wilson (MW) et l'hémochroma-


 L'hémochromatose et la maladie de Wilson tose sont des maladies génétiques responsables
sont deux pathologies génétiques nécessi- d'une accumulation tissulaire respectivement de
tant un avis préconceptionnel. cuivre et de fer [1]. Elles entraînent des toxicités
 Dans la maladie de Wilson, la grossesse doit hépatiques et touchent d'autres organes par accu-
être préparée et le traitement matintenu et mulation. Les traitements sont à vie et ont pour
adapté. La maladie doit être stabilisée avant objectif de réduire la concentration sanguine
tout début de grossesse. de ces métaux ainsi que leurs effets suite à leur
 Pour l'hémochromatose, si la femme enceinte accumulation dans l'organisme. La fréquence et
présente une réserve martiale basse, il est licite le pronostic de ces maladies sont très différents.
de suspendre provisoirement les saignées. Il est possible d'envisager une grossesse chez les
 Aux stades avancés de ces deux patholo- patientes porteuses de ces pathologies. Toutefois,
gies, une bonne évaluation des différentes celles-ci demandent des mesures particulières
atteintes organiques est nécessaire, en parti- qui seront dans un premier temps traitées pour la
culier hépatique pour les deux et cardiaques maladie de Wilson puis dans un second chapitre
pour l'hémochromatose. pour l'hémochromatose.

127
Pathologies maternelles et grossesse

Maladie de Wilson transportant le cuivre, une diminution du cuivre


sanguin et une augmentation du cuivre urinaire
La maladie de Wilson est une maladie génétique des 24 heures. Ce dernier élément est le plus spéci-
récessive rare. L'incidence de la maladie est de fique. Des faux positifs existent. La mesure du taux
1/30 000. Elle est liée à une mutation du gène de cuivre dans le tissu hépatique en cas de biopsie
ATP7B situé sur le chromosome 13. Cette muta- hépatique peut également être utile. Le diagnostic
tion affecte un transporteur intrahépatocytaire est confirmé par la recherche de mutations géné-
du cuivre qui permet l'élimination du cuivre dans tiques sur le gène ATP7B. Le traitement doit être
la bile. Les besoins journaliers en cuivre étant lar- entrepris dès le diagnostic posé, idéalement lors du
gement couverts par l'alimentation, il résulte de dépistage familial d'un patient index, avant l'appa-
ce défaut d'élimination biliaire une accumula- rition des symptômes. Il doit être poursuivi à vie
tion du cuivre dans l'organisme. L'augmentation sans interruption. Il repose sur la D-pénicillamine
compensatrice de l'élimination urinaire du cuivre et la trientine qui sont des chélateurs du cuivre,
n'étant pas suffisante, le cuivre en excès se dépose qui augmentent l'élimination urinaire du cuivre.
d'abord dans le foie, puis le cerveau. Le zinc est également utilisé, son mécanisme d'ac-
La maladie se révèle le plus souvent chez l'enfant tion est différent puisqu'il empêche l'absorption
ou le jeune adulte, entre 5 et 35 ans principale- digestive du cuivre en le séquestrant dans les enté-
ment, mais ne peut pas être écartée formellement rocytes. La première phase du traitement est une
même chez les personnes âgées. phase d'attaque, puis les doses sont diminuées lors
L'atteinte hépatique est constante et de manifes- de la phase d'entretien. La surveillance et l'effica-
tation variable. Elle va de la simple augmentation cité du traitement sont effectuées principalement
asymptomatique des transaminases à la cirrhose grâce à la cuprurie des 24 heures.
décompensée, avec parfois une insuffisance hépa- La D-pénicillamine (Trolovol®) est utilisée
tique aiguë fulminante, qui peut nécessiter une depuis les années 1950 comme traitement de pre-
transplantation hépatique. mière intention pour la maladie de Wilson [2].
Les symptômes neurologiques peuvent apparaître La pyridoxine doit être donnée en association.
en même temps que les symptômes hépatiques, ou La NFS et la protéinurie des 24 heures doivent
plusieurs années après. Ils sont également variables, être contrôlées régulièrement pendant le traite-
avec des manifestations psychiatriques pouvant ment par la D-pénicillamine. En effet, des effets
évoluer sur plusieurs mois, un syndrome extrapyra- secondaires graves à type de thrombocytopénie
midal ressemblant à une maladie de Parkinson, une sévère, leucopénie, anémie aplasique, syndrome
ataxie et une dystonie. Dans 95 % des formes neu- néphrotique, épanchement des séreuses, un syn-
rologiques et 50 % des formes hépatiques, le cuivre drome de Goodpasture et des réactions cutanées
se dépose également au niveau de la membrane de sévères peuvent survenir chez 30 % des indivi-
Descemet, réalisant l'anneau de Kayser-­ Fleischer dus. La D-pénicillamine inhibe la réticulation du
visible à l'examen de l'œil à la lampe à fente. Cet collagène et possède des propriétés immunosup-
élément clinique typique doit être recherché devant pressives, pouvant entraîner une atteinte cutanée
toute suspicion de maladie de Wilson. après des années de traitement.
Le pronostic est lié principalement à l'atteinte La trientine, ou dichlorhydrate de triéthylène-
hépatique. Le traitement chélateur permet le plus tétramine (2,2,2-tétramine), est prescrite en deu-
souvent une normalisation de la fonction hépa- xième ligne, habituellement pour les personnes ne
tique en quelques mois. L'observance au traite- tolérant pas la D-pénicillamine. Sa bonne tolérance
ment est un élément pronostique fondamental. La fait qu'elle est prescrite préférentiellement dans cer-
mortalité liée à l'atteinte neurologique est moins tains pays. Sa surveillance thérapeutique comporte
fréquente mais les manifestations peuvent être une NFS et des analyses urinaires régulières. Les
sévères et handicapantes. Les symptômes neuro- effets indésirables sont rares à type de gastrite, de
logiques peuvent persister, voire s'aggraver malgré nausées et d'anémie par carence martiale.
un traitement bien suivi. Le zinc par voie orale à forte concentration
Le diagnostic est suspecté devant une dimi- interfère avec l'absorption du cuivre dans le tube
nution du taux de la céruléoplasmine, protéine digestif. Ce traitement est plus efficace après une

128
Chapitre 5. Pathologies hépatiques

première instauration par un chélateur du cuivre 0,75 à 1 g par jour. Si une césarienne est prévue,
[3]. Il semble efficace sur le long terme, notam- certains auteurs recommandent encore une dimi-
ment pour les formes neurologiques [4]. Il a été nution de la dose à 250 mg/j pendant 6 semaines
décrit des effets secondaires à type de gastrite, avant l'accouchement et après l'opération pour
réduits par l'utilisation de l'acétate de zinc ou de ne pas retarder la cicatrisation. Il y a moins de
gluconate de zinc. publication concernant les grossesses sous trien-
tine, mais les rares publications n'ont pas révélé de
Régime alimentaire malformation fœtale.
Plus récemment, le zinc a été utilisé chez des
Les aliments riches en cuivre (foie, cerveau, cho- patientes enceintes présentant une maladie de Wil-
colat, champignons, fruits de mer, noix) sont à son avec une bonne efficacité [10]. Il n'a aucun effet
éviter surtout la première année de traitement. tératogène démontré chez l'animal et constitue donc
pour certains auteurs le traitement de choix pendant
Avis préconceptionnel la grossesse. Dans la série de Brewer, 19 femmes sous
zinc donnaient naissance à 26 enfants. Les doses de
Chez les patientes symptomatiques, les difficultés
zinc étaient réduites de moitié avec surveillance
conceptionnelles ne sont pas rares. Cela peut être
stricte mensuelle de la cuprurie et du zinc urinaire.
lié à l'atteinte hépatique et à l'insuffisance gona-
Un enfant avait une microcéphalie, un autre avait
dotrope secondaire. Certains auteurs ont décrit
une anomalie cardiaque bénigne opérée. Tous les
des fausses couches à répétition chez des femmes
autres étaient normaux.
ayant une maladie de Wilson non diagnostiquée
Le plus important semble donc que la maladie
et asymptomatiques [5, 6]. Les troubles de la dif-
soit bien stabilisée avant de débuter une grossesse,
fusion du cuivre libre du plasma vers les tissus
et surtout que le traitement ne soit pas interrompu.
pourraient aussi avoir un rôle en diminuant l'acti-
L'idéal est de préparer la grossesse et de rassurer les
vité de l'aromatase folliculaire ovarienne [7], ou
femmes sur le risque du traitement pour leur bébé en
en empêchant l'implantation de l'embryon dans
insistant sur le risque vital maternel à interrompre
l'utérus. Il paraît donc nécessaire de réaliser un
le traitement. Un suivi rapproché pendant la gros-
bilan du cuivre en cas de fausses couches spon-
sesse avec une adaptation des doses du traitement
tanées à répétition et d'aménorrhée inexpliquée
habituel paraît l'idéal, plutôt que l'instauration d'un
chez une patiente en âge de procréer [8].
nouveau traitement pendant cette période.
Il ne semble pas y avoir d'impact de la grossesse
Suivi de grossesse – Risques sur l'évolution de cette maladie. Dans la plupart
encourus des séries, les patientes connues et traitées ne se
Chez les patientes traitées et bien équilibrées sont pas aggravées durant la grossesse ou le post-­
sous traitement, une grossesse peut être envisa- partum, sauf en cas d'arrêt du traitement, avec
gée. Compte tenu du bénéfice attendu du traite- dans ce cas parfois une évolution fatale (liées à
ment, il doit être maintenu pendant la grossesse. une hépatite fulminante). Chez les patientes qui
La D-pénicillamine (Trolovol®) est classée D par n'étaient pas diagnostiquées au moment de la gros-
la FDA (risque fœtal), les fœtus exposés étant à sesse, les symptômes apparaissaient le plus souvent
risque de présenter des atteintes du tissu conjonc- plusieurs années après, sans aggravation spécifique
tif. Cependant, dans la maladie de Wilson aucun pendant la grossesse ou dans le post-partum.
effet tératogène n'a été rapporté, peut-être parce
que les doses utilisées sont moins élevées que dans
d'autres pathologies, et aussi parce que l'augmen-
Suivi en post-partum
tation du cuivre non liée à la céruléoplasmine et allaitement
empêche une carence fœtale en cuivre. Sur les En post-partum, l'adaptation du traitement se fait
161 grossesses rapportées chez 83 patientes trai- avec le monitorage habituel du bilan cuprique. On
tées par D-pénicillamine, il y a eu 122 naissances privilégiera une contraception microprogestative
avec 119 enfants normaux [9]. Dans la plupart des car les estrogènes sont déconseillés du fait de l'at-
séries, la posologie était diminuée de moitié, de teinte hépatique [11]. Un dispositif intra-utérin au

129
Pathologies maternelles et grossesse

levonorgestrel peut être utilisé. Toutefois, un DIU qui remplace désormais la biopsie hépatique.
contenant du cuivre n'est pas absolument contre- Le diagnostic repose sur la recherche de la muta-
indiqué et ne doit pas être retiré si les patientes tion génétique. Un fois le diagnostic établi, il faut
sont traitées et bien équilibrées. rechercher des complications de la maladie (hépa-
Il y a peu de références sur l'allaitement sous tiques pouvant évoluer vers la cirrhose, cardiaques,
D-pénicillamine. Les rares cas décrits n'ont pas pancréatiques avec apparition d'un diabète, osseuses
rapporté de complications [12]. Il n'existe pas de avec risque d'ostéoporose, hypogonadisme).
référence concernant l'allaitement sous trientine. D'autres formes génétiques existent mais elles
sont beaucoup plus rares et on dispose de peu de
Conseil génétique données épidémiologiques. Elles touchent géné-
ralement des gens plus jeunes. L'hémochromatose
Le dépistage doit être proposé au conjoint ainsi
de type 2 est une maladie autosomique récessive
qu'à la famille dans le cadre de l'enquête familiale
caractérisée par des surcharges en fer sévères tou-
au cours d'un conseil génétique.
chant les sujets jeunes. On distingue deux entités
différentes : 2A (mutation de l'hémojuvéline, une
centaine de patients décrits mondialement) et 2B,
Hémochromatose correspondant à une mutation du gène de l'hep-
cidine sur le chromosome 19. L'hémochromatose
L'hémochromatose correspond à une surcharge de type 3 est rare et est également de transmis-
en fer conduisant à une accumulation progressive sion autosomique récessive, touchant le gène du
dans les tissus. Elle peut être génétique ou secon- récepteur 2 de la transferrine (TFR2) sur le chro-
daire (transfusions, syndrome dysmétabo­lique). mosome 7. L'hémochromatose de type 4 est un
L'hémochromatose génétique de loin la plus fré- peu moins rare. Elle correspond à une mutation
quente, l'hémochromatose de type 1 est liée à la du gène de la ferroportine sur le chromosome 2.
mutation C282Y du gène HFE situé sur le chro- Elle est de transmission autosomique dominante
mosome 6 [13]. Une seconde mutation de HFE et contrairement à l'hémochromatose de type 1,
est également incriminée mais de manière moins elle ne s'accompagne pas d'une augmentation du
certaine : la mutation H63D. Il s'agit d'une atteinte coefficient de saturation de la transferrine.
autosomique récessive et les deux allèles doivent Le traitement repose sur les phlébotomies ou sai-
être mutés pour que la maladie s'exprime. La fré- gnées itératives. Elles sont indiquées en cas de sur-
quence de l'allèle C282Y muté est estimée à 6,2 % charge en fer, avant l'apparition des symptômes. La
mais varie en fonction du pays (jusqu'à 12,5  % quantité prélevée est en rapport avec l'âge, le poids
en Irlande). La pénétrance de la maladie est très et la taille du patient [15]. Le traitement repose en
variable. Allen et al. ont rapporté qu'environ une général sur une phase d'attaque avec une saignée
femme homozygote sur 100 et 28 hommes homo- par semaine puis à un rythme moins important,
zygotes sur 100 ont une surcharge en fer au cours avec pour objectif des chiffres de ferritine inférieur
de leur vie [14]. La surcharge est en général moins à 50 ng/mL. Le traitement chélateur est réservé aux
marquée chez les femmes du fait des pertes phy- rares cas de contre-indications aux saignées.
siologiques en fer liées aux règles et aux grossesses.
La maladie évolue en plusieurs phases : phase Avis préconceptionnel
de latence pendant 15–20 ans avec des tests
ferriques normaux ; phase où apparaissent les L'hémochromatose de type 1 pose généralement
anomalies biologiques (hyperferritinémie, aug- peu de problème chez les femmes en âge de procréer.
mentation du coefficient de saturation de la Les hémochromatoses génétiques non liées à
transferrine) et la phase clinique, en général après HFE touchent des sujets plus jeunes et peuvent
40 ans. Les symptômes évocateurs de la maladie s'accompagner de difficultés conceptionnelles.
sont peu spécifiques : asthénie, arthralgies, méla- Dans la littérature, il a été rapporté une grossesse
nodermie, diabète, anomalies des tests hépa- avec issue favorable d'une patiente présentant une
tiques. L'intensité de la surcharge est évaluée par hémochromatose juvénile compliquée d'hypogo-
l'IRM avec quantification du fer intrahépatique, nadisme hypogonadotrope et traitée [16].

130
Chapitre 5. Pathologies hépatiques

Suivi de grossesse – Risques Références


encourus [1] Morrison ED, Kowdley KV. Genetic liver disease in
adults. Early recognition of the three most common
Chez une patiente déjà diagnostiquée et traitée, causes. Postgrad Med 2000 ; 107 : 147–52 55, 58-9.
il est licite d'interrompre les saignées pendant la [2] Walshe JM. Treatment of Wilson's disease with peni-
grossesse [17]. La prescription de fer n'est pas forcé- cillamine. Lancet 1960 ; 1 : 188–92.
ment contre-indiquée si les chiffres de ferritine sont [3] Brewer GJ, Johnson VD, Dick RD, Hedera P, Fink JK,
bas. Chez les femmes qui ont la mutation génétique Kluin KJ. Treatment of Wilson's disease with zinc.
XVII : treatment during pregnancy. Hepatology
sans surcharge, le traitement martial peut égale-
2000 ; 31 : 364–70.
ment être prescrit en cas de carence documentée. [4] Linn FH, Houwen RH, van Hattum J, van der Kleij S,
Les patientes ayant une maladie évoluée avec reten- van Erpecum KJ. Long-term exclusive zinc mono-
tissement cardiaque doivent bénéficier, au décours therapy in symptomatic Wilson disease : experience
de la consultation d'anesthésie, d'une évaluation in 17 patients. Hepatology 2009 ; 50 : 1442–52.
cardiaque par échocardiographie. [5] Klee JG. Undiagnosed Wilson's disease as cause of
unexplained miscarriage. Lancet 1979 ; 2 : 423.
[6] Sinha S, Jha DK, Sinha KK. Wilson's disease in Eas-
Suivi en post-partum tern India. J Assoc Physicians India 2001 ; 49 : 881–4.
[7] Kaushansky A, Frydman M, Kaufman H, Homburg
Le suivi en post-partum ne présente pas de parti- R. Endocrine studies of the ovulatory disturbances
cularité et les saignées peuvent être reprises sui- in Wilson's disease (hepatolenticular degeneration).
vant le bilan martial de la patiente. Fertil Steril 1987 ; 47 : 270–3.
[8] Trocello JM, Leyendecker A, Chaine P, Woimant F.
La maladie de Wilson. Aspects obstétrico-gynéco­
logiques 2008 ; 2.
Conclusion [9] Clinical Practice Guidelines EASL. Wilson's disease.
J Hepatol 2012 ; 56 : 671–85.
[10] Lao TT, Chin RK, Cockram CS, Leung NW. Pre-
Ces deux pathologies concernent pleinement les gnancy in a woman with Wilson's disease treated with
femmes en âge de procréer. Il est rare qu'elles zinc. Asia Oceania J Obstet Gynaecol 1988 ; 14 : 167–9.
soient découvertes au décours d'une grossesse [11] Haimov-Kochman R, Ackerman Z, Anteby EY. The
et la situation la plus fréquente reste celle d'une contraceptive choice for a Wilson's disease patient with
chronic liver disease. Contraception 1997 ; 56 : 241–4.
patiente porteuse présentant un désir de grossesse. [12] Messner U, Gunter HH, Niesert S. Morbus Wil-
Les traitements, en plus des règles hygiéno-diété- son und Schwangerschaft. Literaturubersicht und
tiques propres à la maladie de Wilson ou l'hémo- kasuistische Mitteilung. Z Geburtshilfe Neonatol
chromatose, ne semblent pas retentir particulière- 1998 ; 202 : 77–9.
ment sur la gestation. Pour la maladie de Wilson, [13] Feder JN. The hereditary hemochromatosis gene
le traitement ne doit en aucun cas être arrêté ou (HFE) : a MHC class I-like gene that functions in the
regulation of iron homeostasis. Immunol Res 1999 ;
changé du fait de la grossesse. Au contraire, pour 20 : 175–85.
l'hémochromatose, si la femme, enceinte, présente [14] Allen KJ, Gurrin LC, Constantine CC, et  al. Iron-
une réserve martiale basse, il est licite de sus- overload-related disease in HFE hereditary hemo-
pendre provisoirement les saignées. Quoi qu'il en chromatosis. N Engl J Med 2008 ; 358 : 221–30.
soit, elles demandent toutes les deux, aux stades [15] Brissot P, De Bels F. Prise en charge de l'hémochro-
matose liée au gène HFE. Presse Med 2007 ; 36 :
avancés, une bonne évaluation des différentes
1295–300.
atteintes organiques, hépatique pour les deux, [16] Farina G, Pedrotti C, Cerani P, et al. Successful pre-
cardiaque pour l'hémochromatose. L'existence gnancy following gonadotropin therapy in a young
de centres de références pour ces deux maladies, female with juvenile idiopathic hemochromatosis
référencées sur le site Orphanet, est une assistance and secondary hypogonadotropic hypogonadism.
précieuse pour l'obstétricien devant prendre en Haematologica 1995 ; 80 : 335–7.
[17] European Association For The Study Of The L. EASL
charge l'une de ces femmes lors de sa grossesse et clinical practice guidelines for HFE hemochromato-
si possible en préconceptionnel. sis. J Hepatol 2010 ; 53 : 3–22.

131
Pathologies maternelles et grossesse

5.4. Grossesse après transplantation hépatique


S. Cordiez, E. Clouqueur, E. Boleslawski, V. Houfflin-Debarge

Points clés
 Grossesse non contre-indiquée.
Présentation de la pathologie
 Pas d'augmentation du risque de rejet aigu Population concernée
de greffe.
 Délai minimum d'un an entre transplanta- Les indications de transplantations hépatiques
tion hépatique et grossesse. sont nombreuses. Nous détaillerons plus particu-
 Visite préconceptionnelle : lièrement les indications pédiatriques ou concer-
– information sur les complications nant des adultes jeunes.
obstétricales plus fréquentes chez ces
patientes, Maladies chroniques du foie
– adapter le traitement immunosuppres-
Tout patient atteint d'une maladie chronique du
seur.
foie pour laquelle le pronostic vital paraît menacé
 Suivi conjoint et rapproché entre obstétri-
cien et hépatologue.
dans un délai de 1 à 2 ans peut être considéré
 Mode d'accouchement indiqué selon les
comme un candidat potentiel à la transplantation
critères obstétricaux usuels hépatique. Les pathologies concernées sont la cir-
rhose d'origine virale (hépatite B, B-delta, C) ou
alcoolique, la cirrhose biliaire primitive, la cho-
langite sclérosante primitive, la cirrhose biliaire
La première transplantation hépatique a eu lieu secondaire à une pathologie congénitale, lithia-
en 1963 [1]. La première grossesse chez une trans- sique ou traumatique des voies biliaires, les hépa-
plantée hépatique a été décrite en 1978 [2]. Depuis, tites auto-immunes (pathologie affectant le plus
les indications de transplantation hépatique n'ont souvent les femmes jeunes).
cessé de s'élargir et le nombre de malades aug-
mente régulièrement. Il s'agit de la greffe la plus Tumeurs du foie
fréquente après la greffe rénale. Environ un tiers La transplantation hépatique est indiquée dans
des patients sont des femmes et environ un tiers de certains cas pour les tumeurs primitives du foie
ces femmes sont en âge de procréer [3]. Toutes les (le carcinome hépatocellulaire, le cholangiocarci-
maladies chroniques du foie peuvent entraîner des nome et l'exceptionnel hémangio-endothéliome
dysfonctions de l'axe hypothalamo-hypophysaire épithélioïde). Parmi les tumeurs secondaires du
et des troubles du cycle menstruel. La transplanta- foie, seules les métastases des tumeurs endocrines
tion hépatique permet de restaurer la fertilité des peuvent actuellement représenter une indication
patientes en âge de procréer [2]. De plus, l'amélio- de transplantation hépatique.
ration des techniques chirurgicales et des théra-
pies immunosuppressives ont permis d'augmenter Maladies métaboliques du foie
progressivement la survie et la qualité de vie des
receveurs [4]. Les patientes transplantées, en âge Il s'agit de la maladie de Wilson, du déficit en
de procréer, peuvent désormais espérer mener α1-anti-trypsine et de certaines glycogénoses.
une vie de qualité satisfaisante et donc envisager
une grossesse. Néanmoins, les complications de Maladies chroniques de l'enfant
la grossesse, maternelles et fœtales, sont plus fré- Il s'agit principalement de l'atrésie des voies
quentes pour ces femmes que dans la population biliaires et de la maladie de Byler. Les transplan-
générale [5]. La prise en charge de ces grossesses tations hépatiques réalisées dans cette indication
doit donc être multidisciplinaire et le suivi obsté- donnent de meilleurs résultats chez l'enfant par
trical rapproché. rapport à l'adulte, avec une survie de 90 % environ.

132
Chapitre 5. Pathologies hépatiques

Maladies aiguës du foie calcineurines et si le risque de rejet est faible. La


Elles comprennent l'hépatite fulminante et sub- monothérapie par sirolimus ou évérolimus seul
fulminante d'origine virale, médicamenteuse, n'est pas recommandée en raison du risque élevé
toxique (champignons) ou d'origine indéterminée. de rejet.
Les traitements immunosuppresseurs actuelle-
ment utilisés ont permis de réduire l'incidence du
Traitement après transplantation rejet aigu en transplantation hépatique de 70 %
hépatique en dehors à moins de 20 %. Ce bénéfice thérapeutique, qui
de la grossesse a permis l'essor de la transplantation, a comme
corollaire des effets secondaires communs à tous
Une patiente ayant bénéficié d'une transplan- les immunosuppresseurs et en premier lieu, la
tation hépatique devra recevoir un traitement survenue d'infections opportunistes. L'infection
immunosuppresseur qui sera poursuivi à vie. Le à cytomégalovirus (CMV) est l'infection virale la
schéma classique comprend une association de plus fréquente après transplantation hépatique.
trois classes médicamenteuses [6] : Elle touche 30 % des patients en l'absence de pro-
• une molécule à activité anti-calcineurine type phylaxie. Il s'agit pour moitié d'une réactivation,
ciclosporine (Néoral®) ou tacrolimus (Prograf®, et pour moitié d'une primo-infection. L'incidence
Advagraf®) ; des infections à CMV est plus élevée dans les trois
• un inhibiteur de la synthèse des acides premiers mois post-greffe.
nucléiques type azathioprine (Imurel®) et
mycophénolate mofétil (MMF = Cellcept®,
Myfortic®) ou un inhibiteur de la voie m-TOR Effets de la greffe hépatique
tel que la rapamycine (Rapamune®) et l'évéroli- sur la fertilité
mus (Certican®) ;
• les corticoïdes. Quelle que soit l'étiologie de l'insuffisance hépa-
Après la période à risque important de rejet tique, elle entraîne le plus souvent des troubles du
aigu, qui s'étend sur les trois premiers mois post- cycle menstruel. Ainsi 30 à 50 % des patientes sont
greffe, le traitement est optimisé afin d'obtenir en aménorrhée dans l'année précédant la greffe [7].
une réduction du nombre de molécules et des La physiopathologie de ces troubles dépend de
doses globales utilisées. Ainsi, les corticoïdes l'étiologie de l'atteinte hépatique. Par exemple,
sont progressivement supprimés entre le 3e et le l'alcool présente une toxicité sur l'axe hypotha-
6e mois, excepté dans les pathologies hépatiques lamo-hypophysaire et sur les ovaires [8]. De plus,
auto-immunes (hépatite auto-immune, cho- l'atteinte hépatique chronique entraîne une mal-
langite sclérosante primitive), pour lesquelles le nutrition responsable d'une aménorrhée d'origine
maintien au long cours d'une corticothérapie à hypothalamique. Enfin, la cirrhose hépatique et
faible dose est préconisé en association au reste les éventuels shunts porto-­systémiques associés,
du schéma immunosuppresseur. Tous les anti- modifient la conversion des androgènes en œstro-
calcineurines sont néphrotoxiques. La protection gènes. La transplantation hépatique permet de
rénale constitue donc une priorité en particulier restaurer la fertilité chez les femmes cirrhotiques
chez les patientes à risque d'insuffisance rénale en âge de procréer. Les patientes retrouvent le
(insuffisance rénale pré-greffe ou périopératoire, plus souvent des cycles menstruels normaux rapi-
diabète). Il s'agit de limiter au maximum les trai- dement après la greffe (40 % dans les 2 premiers
tements anticalcineurines qui peuvent être dimi- mois, 85–100 % au bout d'un an) [7].
nués voire éliminés entre le 1er et 3e mois et de les
remplacer par du mycophénolate mofétil (Cell- Grossesse après transplantation
cept®), rapamycine (Rapamune®) ou évérolimus hépatique : données
(Certican®). En général, il est possible d'obtenir épidémiologiques
une monothérapie 6 à 12 mois après la greffe, soit
par tacrolimus (Prograf®, Advagraf®) lorsqu'il n'y Il existe essentiellement des séries rétros-
a pas de dysfonction rénale, soit par mycophé- pectives étudiant les issues de grossesse
nolate mofétil en cas de néphrotoxicité des anti- après transplantation hépatique. Le National

133
Pathologies maternelles et grossesse

Transplantation P ­ regnancy Registry (NTPR),


registre créé en 1991 en Amérique du Nord, a
Avis préconceptionnel
recensé, en 2006, 205  grossesses après trans- Lorsqu'une patiente transplantée hépatique envi-
plantation hépatique pour lesquelles aucun sage une grossesse, on peut donc l'informer du
décès maternel n'a été relevé [9]. Néanmoins, risque augmenté de perte fœtale au 1er trimestre,
on notait 34 % d'hypertension artérielle et du sur-risque de complications vasculaires. On
(HTA) gravidique (10 à 15 % dans la popula- peut également lui exposer les conséquences de la
tion générale), 22 % de pré-éclampsie (2 à 5 % grossesse sur le greffon, et des conséquences de la
dans la population générale) et 5 % de diabète transplantation hépatique et surtout des traite-
gestationnel (prévalence en population géné- ments immunosuppresseurs sur la grossesse et en
rale très variable – 1 à 14 % – selon les études). particulier sur le développement fœtal.
Sur le  plan fœtal, on notait 34 % de retard
de croissance intra-utérin, et 26 % de pertes
fœtales [10]. Conséquences du traitement
En 2010, Coffin et  al. publient une étude immunosuppresseur
rétrospective observationnelle réalisée entre sur la grossesse
1993 et 2005, comparant 206 grossesses surve-
nues chez des patientes ayant bénéficié d'une Toutes les molécules habituellement utilisées
transplantation hépatique à un groupe témoin passent la barrière placentaire. La plupart des
de 4 060 patientes [10]. L'auteur ne rapporte traitements immunosuppresseurs, en dehors des
aucun décès maternel, 30  % d'HTA gravidique corticoïdes, sont tératogènes chez l'animal.
contre 9,2 % dans le groupe témoin (p < 0,0001), Le mycophénolate mofétil (Cellcept®) est un
16,5 % de pré-éclampsie versus 4,3 % dans le puissant inhibiteur sélectif non compétitif et réver-
groupe témoin (p < 0,0001), un risque d'hémor- sible de la synthèse de novo des nucléotides gua-
ragie du post-partum à 7,5 % versus 3,2 % (p = nine et a donc un effet cytostatique sur la proliféra-
0,009) et 2,4 % de diabète gestationnel contre 3,6 tion des lymphocytes B et T. Il augmente le risque
% dans le groupe témoin (non significatif [NS]). de fausse couche spontanée (45 % sous MMF) et
Elle décrit 6,3 % de pertes fœtales (essentielle- de malformations congénitales. Son usage est donc
ment dues aux fausses couches spontanées du contre-indiqué pendant la grossesse.
1er trimestre) contre 2 % dans le groupe témoin Pour les autres molécules, le taux de malforma-
(p = 0,0006) et 4,8  % de retard de croissance tions fœtales n'apparaît pas significativement aug-
intra-­utérin (RCIU) contre 2,2 % dans le groupe menté dans l'espèce humaine aux doses habituel-
témoin (p = 0,05). lement utilisées. Les anticalcineurines (tacrolimus
En 2012, Deshpande et al. publient une revue = Advagraf®, Prograf® et ciclosporine = Néoral®)
reprenant les données de 8 séries publiées entre peuvent être poursuivis. Pour les inhibiteurs de
2000 et 2011 et regroupant 450 grossesses chez m-TOR (sirolimus, évérolimus), comptetenu du
306 patientes ayant bénéficié d'une transplan- faible recul et du faible nombre d'études, il est
tation hépatique aux États-Unis [11]. Le taux recommandé de les remplacer par un autre immu-
de fausse couche spontanée était de 15,6 % nosuppresseur lorsqu'une grossesse est envisagée.
(inférieur au taux retrouvé en population géné- Les données actuelles sur les différents trai-
rale de 17,1 %). Le taux de naissances vivantes tements immunosuppresseurs et leurs consé-
était de 76,9 % (contre 66,7 % en population quences sur la grossesse sont synthétisées dans le
générale). Le taux de pré-éclampsie était de tableau 5.6 [12–17].
21,9 % (3,8 % en population générale), le taux
de prématurité à 39,4 % (contre 12,5 % en Conséquences de la grossesse
population générale). On note que dans cette sur le greffon
revue, les chiffres donnés pour la population
Le taux de rejet aigu de la transplantation hépa-
générale étaient issus de la consultation de
tique n'est pas augmenté pendant la grossesse
registres nationaux (US National Vital Statis-
[9,  18]. Les taux rapportés dans la littérature
tics Reports).
varient de 2 à 20 %. Il est recommandé d'ajuster

134
Tableau 5.6. Effets sur la grossesse des différents traitements immunosuppresseurs utilisés chez les patientes greffées hépatiques.

Molécule Corticoïdes Azathioprine Mycophénolate mofétil Ciclosporine Tacrolimus (Advagraf®,


(Imurel®) (Cellcept®) Prograf®)

Mode d'action Anti-inflammatoire par Altération de la production Effet cytostatique sur la Activité anti calcineurine Activité anti calcineurine
inhibition de la synthèse des anticorps par inhibition prolifération des Lc B et T (action sur la croissance et (plus importante que la
des prostaglandines du métabolisme des purines la différenciation des Lc T) ciclosporine)
et du leukotriène
Inhibition de l'expression
des cytokines
Effets secondaires Diabète gestationnel Cytolyse Insuffisance rénale HTA
maternels HTA Cholestase HTA PE
Ostéonécrose PE (mais dans une moindre
Prise de poids mesure qu'avec la
ciclosporine)
Dyslipidémie
Infection
135

Effets secondaires RCIU et prématurité (rôle RCIU et prématurité (rôle Augmentation du risque RCIU et prématurité (rôle RCIU et prématurité (rôle
fœtaux propre de la pathologie propre de la pathologie de FCS propre de la pathologie propre de la pathologie
sous-jacente ?) sous-jacente ?) Tératogène : sous-jacente ?) sous-jacente ?)
Risque théorique Risque d'infection Anomalie de l'oreille Risque d'infection Risque d'infection
d'insuffisance surrénalienne materno-fœtale à CMV materno-fœtale à CMV materno-fœtale à CMV
néo-natale (immunosuppression) Fente labio-palatine (immunosuppression) (immunosuppression)
Des cas de toxicité Micrognathie Rares troubles

Chapitre 5. Pathologies hépatiques


médullaire ont été Malformations cardiaques de la fonction rénale
décrits (thrombocytémie, Colobome néonatale et hyperkaliémies
lymphopénie, déficits
Risque d'infection
immunitaires et anémie
materno-fœtale à CMV
fœtale)
(immunosuppression)
Utilisation pendant Possible Possible Contre-indiqué Possible Possible
la grossesse
Allaitement Possible Possible Pas de données Possible Semble possible mais
données peu nombreuses
Lc : lymphocyte ; CMV : cytomégalovirus ; HTA : hypertension artérielle ; PE : pré-éclampsie ; RCIU : retard de croissance intra-utérin ; FCS : fausse couche spontanée.
Pathologies maternelles et grossesse

le traitement afin de déterminer les posologies Tableau 5.7. Bilan préconceptionnel à réaliser


minimales efficaces [12]. Toutefois, dans 50 à 60 % chez une patiente transplantée hépatique.
des cas, le traitement immunosuppresseur n'a pas
besoin d'être modifié pendant la grossesse [9]. Biologie :
Enfin, la plupart des équipes recommande Bilan hépatique (transaminases, PAL, GGT, bilirubine
d'attendre un minimum d'un an avant d'envisa- totale et conjuguée, TP)
ger une grossesse après une transplantation hépa- Ionogramme sanguin, urémie et créatininémie
tique [19], en raison : Sérologies : hépatites B, C, CMV, toxoplasmose, HSV
• de l'incidence plus élevée des complications post Glycémie à jeun
transplantation (chirurgicales, infectieuses, Vaccins :
rejet du greffon) la 1re année ; Mise à jour des vaccinations : hépatites A et B, tétanos,
• de la nécessité d'optimiser le traitement immu- pneumocoque, papillomavirus et virus influenza
nosuppresseur. Contre indication aux vaccins vivants atténués : fièvre
jaune, varicelle, BCG et ROR
Bilan préconceptionnel Recherche de comorbidités :
Il est impératif de s'assurer de la stabilité de la Diabète
fonction hépatique mais aussi de la fonction rénale HTA
avant d'envisager toute grossesse. Les statuts séro- Conseil génétique :
logiques (hépatite B et C, CMV, toxoplasmose et Si risque de transmission de la pathologie hépatique
herpès simplex virus) doivent également être véri-
fiés [19] et les vaccinations mises à jour (hépatite A PAL = phosphatases alcalines ; GGT = gammaglutamyl
transférase ; TP = taux de prothrombine ; CMV =
et B, tétanos, pneumocoque, papillomavirus et cytomégalovirus ; HSV = herpes simplex virus, ROR =
virus influenza). En pratique, la vaccination doit rubéole-oreillons-rougeole ; HTA = hypertension artérielle.
être évitée au cours des 6  premiers mois suivant
la transplantation hépatique. Les vaccins vivants Tableau 5.8. Suivi de grossesse d'une femme
atténués (vaccin contre fièvre jaune, varicelle, transplantée hépatique.
BCG et rougeole-oreillons-rubéole) sont contre-
indiqués chez les patients sous immunosuppres- Suivi bimensuel : Alternance de consultation
seurs.  En revanche, les vaccins inactivés, tués ou avec l'hépatologue et l'obstétricien
recombinants, peuvent être utilisés même si leur Lors de chaque consultation :
efficacité est souvent diminuée. Les comorbidités – Recherche de facteurs de risque de déséquilibre du
comme le diabète et l'HTA, dont le risque peut être traitement immunosuppresseur (troubles digestifs par
majoré dès la phase post-transplantation, sont éga- exemple)
lement à rechercher et à prendre en charge de façon – Recherche de signes infectieux : fièvre, toux (penser
optimale avant de débuter une grossesse. Il paraît au CMV), diarrhée, vomissements.
enfin nécessaire, pour les indications de transplan- – Surveillance tensionnelle
tation hépatique de nature génétique (glycogénose, – Bilan biologique : bilan hépatique, fonction rénale,
neuropathie amyloïde, polykystose, etc.), d'infor- hémogramme, bilan de coagulation, recherche
mer les patientes des risques de transmission [20]. de protéinurie ± marqueurs d'infection à CMV
L'ensemble du bilan préconceptionnel est – Dosage des taux résiduels d'anticalcineurines
résumé dans le tableau 5.7. Dépistage du diabète gestationnel en cas de traitement
par corticoïdes, ciclosporine ou tacrolimus
Suivi échographique mensuel : recherche d'un retard
Suivi de grossesse de croissance

Le suivi est résumé dans le tableau 5.8. CMV = cytomégalovirus.

La grossesse chez une patiente transplantée


hépatique est une grossesse à risque devant béné- tologue. Le suivi est bimensuel en l'absence de
ficier d'un suivi médical multidisciplinaire avec complication, en alternant les consultations avec
collaboration étroite entre l'obstétricien et l'hépa- l'hépatologue et l'obstétricien. Sur le plan obsté-

136
Chapitre 5. Pathologies hépatiques

trical, le suivi clinique est habituel. Sur le plan fier la posologie.  Enfin, les taux résiduels de
hépatologique, il convient de dépister : tacrolimus doivent être pris en compte avec beau-
• un dysfonctionnement du greffon ou des signes coup de prudence pendant la grossesse lorsque
précoces de rejet devant une perturbation des l'albuminémie devient < 30  g/L et/ou lorsque le
tests biologiques hépatiques. En effet, les signes taux d'érythrocytes chute à moins de 3,5.1012/L.
d'insuffisance hépato-cellulaire comme la chute Dans ces deux cas, malgré un taux résiduel de
du taux de prothrombine (TP) ou l'élévation de tacrolimus satisfaisant, il existe une augmenta-
la bilirubine sont très tardifs ; tion de la fraction libre du médicament pouvant
• une éventuelle toxicité du traitement immu- majorer le risque d'effets secondaires.
nosuppresseur (à suspecter en cas de troubles À l'inverse, après l'accouchement, les doses
digestifs, de pancytopénie ou d'élévation de la doivent être progressivement réduites pour ne
créatinine sérique) ; pas exposer les patientes à un surdosage et à une
• une infection, en particulier à CMV. néphrotoxicité.
Le suivi comprend donc à chaque consultation : Le dépistage du diabète gestationnel est égale-
• une surveillance tensionnelle rigoureuse per- ment nécessaire chez les patientes sous cortico-
mettant le dépistage d'une pré-éclampsie, dont thérapie, ciclosporine et tacrolimus, en raison de
l'incidence est augmentée chez les patientes leur action sur le métabolisme glucidique.
transplantées hépatiques ; Le suivi échographique est mensuel afin de
• la recherche d'une symptomatologie diges- dépister un éventuel RCIU.
tive (diarrhées, vomissements) ou infectieuse Dans le cas d'une femme ayant reçu du myco-
(fièvre, toux) ; phénolate mofétil (Cellcept®) au cours de sa
• un bilan biologique : bilan hépatique pour dépis- grossesse ou dans le cas d'une infection ou réin-
ter un éventuel rejet ou d'autres complications fection à CMV, il sera nécessaire de prendre un
du greffon (transaminases, γ-glutamyl trans- avis spécialisé auprès d'un centre de diagnostic
férase, bilirubine totale1), fonction rénale, une anténatal.
numération formule sanguine, un bilan de coa-
gulation, une recherche de protéinurie [5, 15] ;
• le dosage des taux résiduels d'anticalcineurine
(dosé 12 heures après la dernière prise, à jeun et Voie d'accouchement
avant la prise suivante) afin d'en adapter la dose ;
• la recherche des marqueurs d'infection à CMV L'accouchement par voie basse est recommandé
(antigénémie et/ou PCR) en cas de point d'appel chez les patientes transplantées hépatiques [5, 19].
(signes cliniques : toux, fièvre, syndrome grip- Néanmoins, en raison des complications mater-
pal ; signes biologiques : leucopénie, perturba- nelles ou fœtales, le taux de césarienne est aug-
tion du bilan hépatique). menté par rapport à la population générale dans
En ce qui concerne l'ajustement de la posolo- la plupart des séries [5, 12, 19, 21]. En effet, en
gie des immunosuppresseurs, une augmenta- 2006, le NTPR recensait 35 % de césarienne chez
tion progressive des doses d'anticalcineurines les patientes transplantées hépatiques. L'étude
peut être nécessaire durant la grossesse du fait menée par Coffin et  al. relevait 37,7 % de césa-
de l'augmentation du volume de distribution riennes dans le groupe des patientes transplan-
et de la clairance rénale, afin de maintenir les tées hépatiques contre 23,6 % dans le groupe
taux résiduels dans la fourchette thérapeutique. témoin (p = 0,0001).
Néanmoins, en pratique, puisque la dose mini-
male efficace est recherchée, les taux résiduels
vont spontanément se retrouver dans les valeurs
normales-­basses sans qu'il soit besoin de modi- Suivi post-natal
Comme durant la période de la grossesse, le
1
Le dosage des phosphatases alcalines, dont le taux
sera augmenté du fait de la grossesse, n'est pas indis- traitement immunosuppresseur n'a pas à être
pensable pour le dépistage du rejet ou d'autres com- modifié en post-partum, en dehors de l'ajus-
plications du greffon. tement nécessaire des anticalcineurines selon

137
Pathologies maternelles et grossesse

les taux sanguins résiduels, qui peuvent varier transplantation : report of 8 new cases and review
après l'accouchement. Il n'a en effet pas été of the literature. Transpl Immunol 2006 ; 15 :
297–302.
rapporté de sur-risque de rejet pendant cette
[5] Raakow R, Neuhaus R, Büscher U, Schmidt S, Rayes
période. Les corticoïdes, l'azathioprine et la N, Glanemann M, et al. Parenthood following liver
ciclosporine ne contre-indiquent pas l'allaite- transplantation. Transplant Proc 2001 ; 33 : 1450–2.
ment maternel. En revanche, les données sont [6] Revaux A, Bernuau J, Ceccaldi PF, Luton D,
peu nombreuses pour le tacrolimus et le myco- Ducarme G. Liver transplantation and pregnancy.
phénolate mofétil. Presse Médicale Paris Fr   2010 ; 39 : 1143–9.
[7] Mass K, Quint EH, Punch MR, Merion RM. Gyne-
La contraception locale par préservatifs  est cological and reproductive function after liver trans-
préférée [22], mais elle reste contraignante et plantation. Transplantation 1996 ; 62 : 476–9.
son taux d'échec n'est pas négligeable. L'utilisa- [8] Laifer SA, Guido RS. Reproductive function and
tion des dispositifs intra-utérins est controver- outcome of pregnancy after liver transplantation in
sée en raison du risque théorique d'infection women. Mayo Clin Proc Mayo Clin 1995 ; 70 : 388–94.
chez des patientes sous immunosuppresseurs [9] Armenti VT, Daller JA, Constantinescu S, Silva  P,
Radomski JS, Moritz MJ, et  al. Report from the
[8, 20]. Les œstroprogestatifs (OP) peuvent être National Transplantation Pregnancy Registry :
envisagés en l'absence d'HTA mal contrôlée, de outcomes of pregnancy after transplantation. Clin
syndrome de Budd-Chiari ou de perturbation Transpl 2006 ; 57–70.
du bilan hépatique  [23]. Toutefois, les OP et [10] Coffin CS, Shaheen AAM, Burak KW, Myers RP.
certains immunosuppresseurs tels que le tacro- Pregnancy outcomes among liver transplant reci-
pients in the United States : a nationwide case-control
limus et la ciclosporine possèdent une voie de
analysis. Liver Transplant Off Publ Am Assoc Study
métabolisation commune et leur utilisation peut Liver Dis Int Liver Transplant Soc 2010 ; 16 : 56–63.
théoriquement entraîner une augmentation [11] Deshpande NA, James NT, Kucirka LM, Boyarsky BJ,
des concentrations plasmatiques de ces der- Garonzik-Wang JM, Cameron AM, et al. Pregnancy
niers [8, 24]. Les OP par voie transcutanée ou outcomes of liver transplant recipients : a systematic
vaginale, donc sans premier passage hépatique, review and meta-analysis. Liver Transplant Off Publ
Am Assoc Study Liver Dis Int Liver Transplant Soc
constituent une alternative intéressante aux OP 2012 ; 18 : 621–9.
oraux. Les patientes sous OP doivent avoir une [12] Nagy S, Bush MC, Berkowitz R, Fishbein TM,
fonction rénale stable depuis au moins six à huit Gomez-Lobo V. Pregnancy outcome in liver trans-
mois et bénéficier d'une surveillance régulière plant recipients. Obstet Gynecol 2003 ; 102 : 121–8.
des enzymes hépatiques [24]. [13] Janssen NM, Genta MS. The effects of immuno-
Les progestatifs, administrés par voie orale, suppressive and anti-inflammatory medications on
fertility, pregnancy, and lactation. Arch Intern Med
intramusculaire ou sous cutanée présentent 2000 ; 160 : 610–9.
moins d'interactions médicamenteuses et ont [14] Merlob P, Stahl B, Klinger G. Tetrada of the pos-
peu d'effet sur le foie [8]. Ils semblent donc être la sible mycophenolate mofetil embryopathy : a review.
contraception hormonale de choix. Reprod Toxicol Elmsford N 2009 ; 28 : 105–8.
[15] Casele HL, Laifer SA. Association of pregnancy
complications and choice of immunosuppressant in
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1967 ; 5(Suppl) : 790–803. tation with tacrolimus immunosuppression : a single
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Giorno MP, Berloco P, et  al. Pregnancy after liver 1200–6.

138
Chapitre 5. Pathologies hépatiques

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139
Maladies digestives Chapitre 6

PLAN D U C H A P IT RE Risques et conséquences


Endoscopie œso-gastro-duodénale
Avis préconceptionnel
Enjeux de la consultation préconceptionnelle Suivi en post-partum
Risques de transmission héréditaire Maladie cœliaque
Fertilité et maladie inflammatoire chronique de l'intestin Lésions digestives
Fertilité féminine Gluten
Fertilité masculine Prédisposition génétique
État optimal de la maladie inflammatoire chronique de l'intestin Épidémiologie
pour envisager une grossesse Présentation clinique
Modifications préconceptionnelles du traitement Dépistage et diagnostic
Mesures et traitements associés Avis préconceptionnel
Risques et conséquences de la grossesse sur la maladie Suivi de grossesse
Risque de poussée de maladie inflammatoire chronique de
l'intestin pendant la grossesse Risques et conséquences de la maladie sur la grossesse
Spécificités de prise en charge des poussées pendant la grossesse (mère et fœtus) et vice-versa
Endoscopie Traitement
Examens d'imagerie Suivi en post-partum
Prise en charge thérapeutique Suivi de l'enfant
Risques et conséquences de la maladie sur la grossesse Suivi de la mère
Fausses couches spontanées précoces L'obésité
Malformations congénitales L'obésité, un enjeu de santé publique
Retard de croissance intra-utérin Des inégalités territoriales et sociales
Prématurité Grossesse et obésité, une association à risque
Autres risques materno-fœtaux
Influence des maladies inflammatoires chroniques de l'intestin Avant la conception
sur le mode d'accouchement Influence de l'obésité sur la conception
Risque thrombo-embolique Favoriser la perte de poids antéconceptionnelle

Traitement Risques et conséquences de l'obésité sur la grossesse


Complications maternelles au cours de la grossesse
Suivi en post-partum et suivi gynécologique Hypertension artérielle gravidique
Reflux gastro-œsophagien Diabète gestationnel
Complications thrombo-emboliques
Présentation de la pathologie Complications fœtales et néonatales au cours de la grossesse
Définition Malformations congénitales
Physiopathologie Macrosomie
Épidémiologie Mortalité fœtale et néonatale
Clinique Obésité et risques à l'accouchement
Examens complémentaires Déroulement du travail et de l'accouchement
Traitement Quelle prise en charge de la patiente obèse au cours de la grossesse ?
Objectifs Dépistage du diabète gestationnel
Règles hygiéno-diététiques et posturales Dépistage des malformations par l'échographie
Traitement médicamenteux Contrôler la prise de poids au cours de la grossesse
© 2014, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés

Risque et conséquence pour la grossesse Au cours du post-partum


Risque du RGO Un risque accru de complications
Risques du traitement Prise en charge dans le post-partum
Épidémiologie
Suivi en post-partum
Pathologies maternelles et grossesse

Problématique liée au diagnostic radiologique


Présentation de la pathologie
Définition Problématique liée à l'anesthésie
Physiopathologie Synthèse
Épidémiologie Problématique liée à la chirurgie
Clinique Synthèse
Complications
Indications principales
Examens complémentaires Appendicite aiguë
Endoscopie œso-gastro-duodénale Pathologie lithiasique
Recherche d'Helicobacter pylori Occlusion
Traitement Complications chirurgicales après chirurgie bariatrique
Traitement de l'ulcère non compliqué Risque fœtal
Traitement des complications Conclusion

141
Pathologies maternelles et grossesse

6.1. Maladie inflammatoire chronique de l'intestin


P. Amate, G. Ducarme, Y. Bouhnik, D. Luton

Points clés La RCH a également une incidence de 5 à


 Un traitement permettant un maintien en 10/100 000 habitants/an en France, mais cette inci-
rémission de la rectocolite hémorragique ou dence est constante de 20 à 60 ans. Elle est plus fré-
de la maladie de Crohnne doit pas être arrêté quente chez l'homme, avec un sex-ratio femmes/
en vue d'une grossesse. hommes de 0,8. L'atteinte concerne exclusivement
 Les seuls médicaments strictement contre- la partie basse du tube digestif : elle implique tou-
indiqués en cas de grossesse, et qui doivent jours le rectum, s'étend de manière continue plus
être remplacés, sont le méthotrexate et le ou moins haut vers le côlon, et respecte l'intestin
thalid­omide. grêle. Contrairement à la MC, elle touche plutôt
 Globalement, la prise en charge d'une les non-fumeurs, et le tabagisme (qu'il faut quand
maladie inflammatoire chronique de l'intes- même décourager) a été identifié comme facteur
tin pendant la grossesse ne diffère pas de la diminuant l'intensité des symptômes.
prise en charge en dehors de la grossesse. Les symptômes le plus souvent constatés dans
 L'objectif principal est de maîtriser l'activité les MICI sont :
de la maladie et de la maintenir en rémission • des douleurs abdominales ;
pendant la grossesse. • une diarrhée chronique, sanglante ou pas ;
 Le risque de complications obstétricales • de la fièvre ;
semble corrélé à l'activité de la maladie. Les • une altération de l'état général avec asthénie,
plus décrites sont la prématurité et le retard perte de poids et dénutrition.
de croissance intra-utérin.
Les MICI sont fréquemment associées à des
atteintes extra-intestinales, principalement ostéo-
Les maladies inflammatoires chroniques de l'in- articulaires (rhumatismes axiaux et périphériques),
testin (MICI) regroupent la maladie de Crohn cutanées (aphtes buccaux, érythème noueux, pyo-
(MC), la rectocolite hémorragique (RCH) et les derma gangrenosum), oculaires (épisclérite et
MICI inclassables. uvéite) et hépato-biliaires (lithiase biliaire, cholan-
Les MICI résultent de l'inflammation chro- gite sclérosante primitive) [1].
nique, intermittente ou continue, d'une partie du L'objectif du traitement des MICI est d'obtenir
tube digestif. Elles n'ont pas de cause unique iden- une rémission clinique prolongée. Le choix du
tifiée et semblent multifactorielles (facteurs géné- traitement dépend de la fréquence et de la sévérité
tiques, environnementaux et immunitaires). Elles des poussées, de la localisation des lésions, de la
évoluent le plus souvent par poussées, entrecoupées réponse et de la tolérance aux traitements reçus.
de phases de rémission plus ou moins longues. Les complications des MICI impliquent souvent
La MC a une fréquence en France de 1/1 000 un traitement chirurgical.
habitants, avec un sex-ratio femmes/hommes de
1,3, et une incidence de 5 à 10/100 000 habitants/
an. Le pic d'incidence se situe entre 20 et 30 ans,
et la maladie survient donc fréquemment chez des
Avis préconceptionnel
patientes en âge de procréer. La maladie peut tou- Enjeux de la consultation
cher n'importe quel segment du tube digestif, mais
le plus souvent l'atteinte prédomine sur l'iléon, le
préconceptionnelle
côlon, et dans une moindre proportion au niveau Les questions que se posent les femmes atteintes
de l'anus. Le risque de développer la maladie est de MICI, et auxquelles il faut répondre en consul-
faiblement augmenté par la consommation de tation préconceptionnelle, sont les suivantes :
tabac et par des gènes de susceptibilité (notamment • Quel est le risque de transmettre la maladie à
la mutation de NOD2 sur le chromosome 16). l'enfant ?

142
Chapitre 6. Maladies digestives

• Y a-t-il plus de difficultés à être enceinte avec Les antécédents de chirurgie pelvienne, et
cette maladie ? notamment les anastomoses iléo-anales (AIA)
• Comment envisager une grossesse avec cette avec réservoir iléal, diminuent la fertilité en cas de
maladie ? MICI, probablement entre autres par le biais des
• Quels sont les risques pour l'enfant, liés à la adhérences qu'ils entraînent. La méta-analyse la
maladie ou aux traitements ? plus récente a montré un taux d'infertilité de 12 %
Les femmes atteintes de MICI qui choisissent avant colo-proctectomie totale, et de 26 % après
de ne pas avoir de grossesse sont plus nom- AIA avec réservoir iléal [8]. Le risque d'infertilité
breuses que dans la population générale. Les rai- après AIA doit donc être discuté avec les patientes
sons rapportées sont liées majoritairement à des en âge de procréer, avant d'envisager cette chirur-
craintes, réelles ou supposées par les patientes : gie. Il est donc recommandé, si cela est possible,
risque de transmettre la maladie à l'enfant, d'attendre que les patientes atteintes de RCH aient
conséquences de la grossesse sur l'évolution de eu le nombre d'enfants souhaités pour envisager
la maladie, conséquences de la maladie et de une AIA avec réservoir iléal. L'alternative possible
ses traitements sur la grossesse, avec notam- est une colectomie totale sans proctectomie, avec
ment peur de la tératogénicité liée aux traite- iléostomie, en cas de poussée de RCH nécessitant
ments, et peur des malformations congénitales une colectomie [9]. Si l'évolution de la maladie ne
[2]. D'autres facteurs influencent la décision de permet pas d'attendre, les patientes ayant eu une
concevoir, comme le conseil médical d'éviter AIA avec réservoir iléal et souhaitant une gros-
une grossesse (parfois inapproprié), et l'asthénie sesse doivent être rapidement orientées vers un
liée à la maladie [3]. centre d'AMP en vue d'une FIV.

Fertilité masculine
Risques de transmission
Le traitement par sulfasalazine peut provoquer
héréditaire une oligo-asthéno-tératospermie (OATS), dose-
Il existe un facteur génétique démontré dans le dépendante, non améliorée par supplémentation
développement des MICI, notamment sur des en folates, et régressive 2 à 3 mois après arrêt du
cohortes de jumeaux [4, 5]. traitement [6, 9]. Il peut être proposé de remplacer
Le risque relatif d'être atteint de MICI est mul- la sulfasalazine par de la mesalamine 3 à 4 mois
tiplié par 2 à 13 selon les études si un des parents avant la tentative de conception, chez les hommes
est atteint, soit un risque de 5,2 % pour les enfants atteints de MICI.
d'être atteints de MC et de 1,6 % d'être atteints de Pour le méthotrexate, les données sont contro-
RCH. Le risque est de 33 à 36 % si les deux parents versées. Ses effets sur les paramètres spermatiques
sont atteints [6]. semblent réversibles. Un intervalle de 3 mois est
conseillé par certains auteurs avant la conception,
mais il existe très peu de données [6].
Fertilité et maladie inflammatoire L'infliximab semble altérer la mobilité des sper-
matozoïdes [9]. Il n'y a pas de recommandations
chronique de l'intestin
actuellement, concernant les hommes sous ce
Fertilité féminine traitement et désirant concevoir.
En cas de maladie inactive et en l'absence d'an-
técédent de chirurgie pelvienne, la fertilité des État optimal de la maladie
femmes atteintes de MICI est identique à la popu- inflammatoire chronique
lation générale [7], et les patientes doivent être de l'intestin pour envisager
rassurées sur ce point.
L'infertilité liée à l'activité de la maladie active une grossesse (figure 6.1)
est multifactorielle. La fièvre, les douleurs, les Le niveau d'activité de la maladie au moment de la
diarrhées, la malnutrition, les dyspareunies, la conception est un facteur pronostique majeur du
diminution de la libido, ainsi que la dépression, risque de poussée pendant la grossesse, et de com-
ont été identifiées comme facteurs contributifs [6]. plications associées. L'objectif est donc d'obtenir

143
Pathologies maternelles et grossesse

Patiente atteinte de MICI en âge de procréer et désireuse de grossesse

CONSULTATION PRECONCEPTIONNELLE
OBJECTIF : rémission supérieure à 3 mois avant grossesse
Evaluer l’état nutritionnel
Supplémentation
Folates : 5 mg/j si ttt par azathioprine, sinon 0,4 mg/j
Calcium et vitamine D si ttt par corticostéroïdes
Arrêt du tabac et de l’alcool
Changer de ttt si méthotrexate ou thalidomide

GROSSESSE

Maladie quiescente Maladie active

OBJECTIF : OBTENIR UNE REMISSION


Aminosalicylates
POURSUIVRE LE MEME TTT
Corticoïdes
Analogues des purines
Ciclosporine, tacrolimus
Thérapeutiques biologiques

ACCOUCHEMENT

Césarienne si indication obstétricale, lésions péri-anales actives, AIA avec réservoir iléal

ALLAITEMENT
Possible avec aminosalicylates, corticoïdes, infliximab
Sous surveillance avec analogues des purines, tacrolimus
Contre-indiqués avec la ciclosporine

Figure 6.1. Patiente atteinte de MICI en âge de procréer et désireuse de grossesse.

144
Chapitre 6. Maladies digestives

une quiescence de la maladie avant la conception. pourraient majorer les carences nutritionnelles,
Il n'existe aucune donnée sur le délai optimal notamment celles en folates, mais il n'existe pas
entre la dernière rechute de la maladie et le début de recommandations spécifiques de dose dans
d'une grossesse, permettant de réduire au maxi- ces situations. La sulfasalazine ayant un effet
mum les complications obstétricales. En cas de direct sur le métabolisme des folates (inhibition
maladie active, la grossesse doit être déconseillée. de la dihydrofolate réductase), le CRAT propose
une supplémentation d'emblée à la dose de 5 mg/j
Modifications sous ce traitement, et d'autres auteurs proposent
au moins 2 mg/j [6].
préconceptionnelles Chez les femmes atteintes de MICI traitées par
du traitement corticostéroïdes, il est conseillé une supplémenta-
Seul deux traitements des MICI ont un effet térato- tion en calcium et vitamine D, afin de diminuer le
gène certain et doivent être arrêtés en vue d'une risque d'ostéopénie.
grossesse, avec un délai de 3 mois pour le métho­ Le risque de dénutrition globale et protidique
trexate d'après la notice d'autorisation de mise sur est important chez les patients atteints de MICI.
le marché (délai non confirmé par le CRAT, qui Il faut donc surveiller attentivement la prise de
indique une conception possible théoriquement poids de ces patientes enceintes, et si besoin faire
24 heures après l'arrêt du traitement, compte tenu une évaluation des ingestats, pour une prise en
de la demie-vie plasmatique du méthotrexate), et charge nutritionnelle adaptée.
de 1  mois pour le thalidomide [10]. Le thalido- L'arrêt du tabac ou tout au moins sa diminution
mide est excrété dans le sperme, et les hommes doit être conseillé et accompagné, en raison des
sous ce traitement doivent utiliser des préserva- effets délétères potentiels du tabac sur le fœtus,
tifs pendant toute la durée du traitement et pen- mais également car le tabac est un facteur favori-
dant une semaine à l'issue du traitement. Pour le sant les poussées de MC.
méthotrexate, cette durée est de 5 mois.
On évite d'introduire un traitement à base
d'azathioprine ou de 6-mercaptopurine pendant
la grossesse, si ceux-ci n'ont jamais été utilisés Risques et conséquences
chez la patiente, en raison du risque d'insuffi- de la grossesse sur la maladie
sance médullaire à l'initiation du traitement [6].
Il est recommandé de ne pas arrêter les autres Risque de poussée de maladie
types de traitement, s'ils assurent un bon contrôle
de la maladie. inflammatoire chronique
Un sur-risque de fentes labio-palatines a été de l'intestin pendant la grossesse
décrit sous corticoïdes au 1er trimestre, condui- Il n'y a pas plus de poussées de MICI pendant la
sant certains auteurs à conseiller de limiter les grossesse qu'en dehors de la grossesse, que ce soit
corticoïdes aux indications impératives, à la dose pour la MC ou la RCH, le taux d'exacerbation des
la plus faible possible et pendant le temps le plus MICI étant estimé entre 26 à 34 % par an [7]. Le
court possible [6], mais le CRAT n'a pas retenu ce principal facteur de risque de poussée pendant la
risque à partir de ses données. grossesse est l'activité de la maladie au moment
de la conception. En cas de maladie inactive au
moment de la conception, un tiers des patientes
Mesures et traitements associés présente une poussée pendant la grossesse. En cas
La prescription d'acide folique est recommandée de maladie active en début de grossesse, ce taux
chez toutes les femmes désireuses de grossesse, s'élève à deux tiers [6].
à la dose de 1 mg/j selon les recommandations On observe une tendance à l'aggravation de la
européennes et 0,4 mg/j selon les recomman- maladie et aux rechutes au 1er trimestre de la gros-
dations françaises. Chez les femmes atteintes sesse, souvent liée à un arrêt spontané des trai-
de MICI, les régimes pauvres en résidu et les tements par les patientes, dont le risque doit être
atteintes étendues de l'intestin grêle dans les MC expliqué pour l'éviter.

145
Pathologies maternelles et grossesse

Spécificités de prise en charge Le risque lié à la préparation colique par poly-


des poussées pendant la grossesse éthylène glycol paraît faible pendant la grossesse.
Il n'y a pas de données concernant l'usage de pré-
De façon globale, la prise en charge pendant la parations à base de phosphate de sodium pendant
grossesse ne diffère pas de la prise en charge hors la grossesse, mais elles ont un risque théorique
grossesse. potentiel et doivent être évitées.
L'hémostase endoscopique ne paraît pas pré-
Endoscopie senter de risque particulier pendant la grossesse
et peut être effectuée avec précaution [8].
Les données concernant l'utilité et la sécurité des
endoscopies pendant la grossesse sont limitées.
Dans les MICI, ces examens peuvent être effec- Examens d'imagerie
tués à but diagnostique ou thérapeutique selon les L'échographie ou l'IRM doivent être préférées à la
situations, et peuvent être une alternative moins tomodensitométrie, si la situation et l'indication
risquée à certaines explorations radiologiques ou le permettent. L'injection de gadolinium est à évi-
à certains traitements chirurgicaux. Le risque lié à ter si possible, mais le CRAT ne signale pas d'élé-
une fibroscopie œso-gastro-duodéale, une colos- ment inquiétant sur les 80 expositions recensées
copie ou une sigmoïdoscopie pendant la grossesse, au 1er trimestre et sur les 100 rapportées aux 2e et
paraît limité, sans complications spécifiques 3e trimestres.
maternelles ou fœtales rapportées dans la littéra- Il est admis au plan international, en prenant
ture. Cependant, ces examens peuvent nécessiter une marge de sécurité notable, qu'une dose à l'uté-
une sédation et présentent potentiellement plus de rus inférieure à 100 mGy ne justifie pas d'inquié-
difficultés techniques chez les femmes enceintes, tude. Les examens courants de radiodiagnostic,
donc il est recommandé de bien peser leur indi- y compris sur la région abdomino-pelvienne,
cation. délivrent des doses à l'utérus bien inférieures à
Ces explorations sont réalisées préférentiel- ce seuil. Un scanner abdominal correspond à
lement à partir du 2e trimestre si possible, sous une irradiation moyenne de 8 mGy (maximum
monitorage de la saturation et de la pression arté- 49  mGy). Pour les examens diagnostiques justi-
rielle maternelles. Aux 2e et 3e trimestres, elles fiés médicalement, le risque induit par l'absence
sont pratiquées en décubitus latéral gauche, pour de diagnostic est très largement supérieur au
diminuer le risque de compression de la veine risque induit par l'exposition aux rayonnements
cave inférieure et donc d'hypotension artérielle. ionisants. Les mesures de protection ou de réduc-
La sigmoïdoscopie est préférée à la coloscopie si tion de l'irradiation au fœtus sont envisagées au
l'indication le permet, car elle peut être faite sans cas par cas.
sédation. En cas de cumul d'examens ou de temps de
Si une sédation et/ou une analgésie sont néces- scopie long, on peut avoir recours à un service
saires, il est recommandé d'utiliser de la mépé- compétent pour le calcul de la dose reçue par
ridine. Aucune tératogénicité n'a été rapportée l'utérus (Institut de Radioprotection et de Sûreté
avec ce produit. La mépéridine peut entraîner Nucléaire, http://www.irsn.fr/FR/professionnels_
une  diminution transitoire de la variabilité du sante/faq/Pages/faq_grossesse.aspx).
rythme ­cardiaque fœtal, qui peut persister dans
l'heure suivant l'injection, sans conséquences
Prise en charge thérapeutique
observées. Le fentanyl est fréquemment utilisé pen-
dant le travail, et est considéré comme sûr chez la Elle est identique à celle des femmes non enceintes.
femme enceinte, bien qu'il soit associé à un risque Les indications des différents traitements médica-
de détresse respiratoire et d'hypotonie néonatale menteux sont les mêmes qu'en dehors de la gros-
transitoire, en rapport avec sa classe thérapeutique sesse. Seuls le méthotrexate et le thalidomide sont
(opioïde). Il existe trop peu de données pour utili- formellement contre-indiqués pendant la gros-
ser le propofol aux 1er et 2e trimestres de grossesse. sesse.
Les benzodiazépines doivent être si possible évi- Les indications de traitement chirurgical sont
tées, notamment au 1ertrimestre de grossesse. les mêmes qu'en dehors de la grossesse. Dans la

146
Chapitre 6. Maladies digestives

RCH, la principale indication est une poussée mentation du risque de malformations en cas de
de colite sévère ne répondant pas au traitement MICI par rapport à la population générale, soit un
médicamenteux. Dans la MC, les indications taux de 2 à 4 % [11, 13, 14, 18, 19].
chirurgicales sont l'occlusion, la perforation, l'hé-
morragie et les abcès. Dans les atteintes sévères, le Retard de croissance intra-utérin
risque maternel et fœtal de laisser la maladie au
même niveau d'activité est bien plus important Les données de la littérature sont également
que le risque fœtal induit par les interventions contradictoires concernant le risque augmenté
chirurgicales [9]. de RCIU en cas de MICI, mais plusieurs études
vont dans ce sens. La méta-analyse de Cornish
et al. en 2007 [16] a montré un sur-risque de RCIU
chez les patientes atteintes de MICI avec un OR
Risques et conséquences à 2,1  (IC 95 % = 1,38–3,19). Ce sur-risque était
de la maladie sur la grossesse significatif en cas de MC et non significatif pour
la RCH, en analyse séparée. Stephansson et  al.
Fausses couches spontanées [19, 20], dans deux études cas-témoins récentes en
précoces population, portant sur 2 637 patientes atteintes
de RCH et 2 377 patientes présentant une maladie
Les données sont contradictoires concernant un de Crohn, ont obtenu un OR pour les RCIU à 1,27
sur-risque de fausses couches spontanées pré- (IC 95 % = 1,05–1,54) en cas de RCH et de 1,43
coces (FCSP) dans les MICI. Couve et  al. [11] (IC 95 % = 1,09–1,89] en cas de MC. Dominitz
ont rapporté un taux de FCSP augmenté dans les et  al. [17] avaient montré un résultat identique,
MICI par rapport à la population générale dans sur 107 patientes atteintes de RCH et 155 de MC,
leur revue de la littérature de 2003, avec une fré- avec un OR de 2,3 (IC 95 % = 1,3–3,9). Molnar
quence pouvant aller jusqu'à 35 %. Les taux de et  al. [21] ont montré une augmentation signifi-
FCSP tendent à augmenter entre les conceptions cative du taux de RCIU après diagnostic de MICI,
avant le début de la maladie et après le diagnostic comparé aux grossesses avant diagnostic de MICI
chez les patientes [12, 13]. chez les mêmes patientes, mais ce risque n'était
D'autres études n'ont pas trouvé de sur-risque pas corrélé à l'activité de la maladie, et ce résul-
de FCSP chez les patientes atteintes de MICI tat n'était pas significatif en analysant séparément
[12–14]. Cependant, toutes les séries n'ont pas le MC et RCH. D'autres études sont en faveur d'une
même taux de patientes en rémission, et le taux de corrélation entre le risque de RCIU et l'activité de
FCS semble augmenter avec l'activité de la mala- la maladie [6]. A contrario, Mahadevan et al. [14]
die au moment de la conception [15]. et Bortoli et al. [18] n'ont pas trouvé de sur-risque
de RCIU, sur des séries respectivement de 461 et
Malformations congénitales 332 patientes atteintes de MICI, mais beaucoup
de patientes étaient en rémission dans ces deux
Les données sont là encore contradictoires, mais études.
sont plutôt en faveur d'une absence d'augmen- En pratique clinique, on peut proposer une
tation du risque de malformations congénitales échographie de croissance intermédiaire vers
dans les MICI. Cornish et  al., dans une méta-­ 28 SA, et une évaluation clinique et/ou échogra-
analyse de 2007 [16], ont montré un risque relatif phique du poids fœtal à terme, sans pouvoir prou-
de malformation multiplié par 2,37 (IC 95 % = ver, au vu des données actuelles, le bénéfice de
1,47–3,82), mais en se basant principalement sur cette surveillance.
une étude publiée en 2002 qui montrait un sur-
risque de malformation en cas de RCH, et qui ne
prenait pas en compte l'activité de la maladie et les
Prématurité
médicaments, facteurs confondants potentiels [17]. De la même manière, la littérature montre globa-
D'autres revues de la littérature et plusieurs lement un risque augmenté d'accouchement pré-
larges études récentes en population générale ou maturé en cas de MICI, mais ce résultat n'est pas
basées sur des registres n'ont pas retrouvé d'aug- retrouvé dans toutes les études. La ­méta-analyse de

147
Pathologies maternelles et grossesse

Cornish et al. [16] a montré un OR d'accouchement RCH. Ces résultats sont concordants avec une
prématuré à 1,87 (1,52–2,31) en cas de MICI, avec étude réalisée aux États-Unis et incluant toutes les
une différence significative persistante en analyse patientes enceintes avec MICI en 2005 (2 372 MC
séparée des MC et des RCH. Molnar et al. [21] n'ont et 1 368  RCH) et les comparant aux femmes
montré une différence significative dans leur série enceintes pendant la même période, soit environ
que pour les RCH. Stephansson et al. [19, 20] ont 4,21 millions d'accouchements [23]. Le risque
montré une augmentation du risque d'accouche- de césarienne était plus élevé en cas de MC avec
ment prématuré entre 32 et 36 SA, et très prématuré un OR à 1,72 (IC 95 % = 1,44–2,04), et aussi
avant 32 SA, aussi bien dans les RCH (OR = 1,77 ; en cas de RCH, avec un OR à 1,29  (IC  95  % =
IC 95 % = 1,54–2,05 entre 32 et 36 SA, OR = 1,41 ; 1,01–1,66). Plus récemment, Brömset al. [22]
IC 95 % = 1,02–1,96 avant 32 SA), que dans les MC avaient un OR à 2,44 en cas de RCH (IC 2,06–2,88),
(OR = 1,76 ; IC 95 % = 1,51–2,05 entre 32 et 36 SA, et de 2,31(IC 1,89–2,83) en cas de MC. L'étude
OR = 1,86 ; IC 95 % = 1,38–2,52 avant 32 SA). de Bortoli en 2011 ne confirmait pas cette aug-
Comme pour les RCIU, les séries de Mahadevan mentation du taux de césarienne [18]. Ces don-
et Bortoli n'ont pas mis en évidence de différence nées montrent que la présence d'une MICI
significative pour les accouchements prématurés influence très probablement la voie d'accouche-
en cas de MICI par rapport à la population géné- ment (césariennes programmées le plus sou-
rale [14, 18]. Le risque d'accouchement prématuré vent), alors que les recommandations sont de
pourrait être lui aussi lié au niveau d'activité de la poser l'indication de césarienne sur des argu-
maladie [6], mais les données sont là encore dis- ments obstétricaux.
cordantes [9, 21]. Cependant, deux indications de césarienne
Il n'y a pas de recommandations concernant le sont consensuelles dans les MICI : la présence de
niveau de maternité où les patientes atteintes de lésions péri-anales actives ou d'AIA avec réservoir
MICI doivent accoucher. Le principal objectif est iléal [9]. L'antécédent de lésions péri-anales, si
de contrôler la maladie pour diminuer le risque elles sont inactives au moment de l'accouchement,
obstétrical. n'est pas une indication, car il a été montré que
la voie vaginale n'aggravait pas les lésions dans
Autres risques materno-fœtaux ce cas [15, 24]. La présence d'une AIA avec réser-
voir iléal est une indication relative à effectuer
Les risques de pré-éclampsie, de MFIU, de mor- une césarienne [9]. En effet, il existe un risque de
talité périnatale, d'hémorragie maternelle, sont dysfonction du réservoir iléal et de lésion sphinc-
moins bien évalués que les risques précédemment térienne, avec incontinence, en cas d'accouche-
décrits, et ne semblent pas significativement aug- ment par voie vaginale. Cependant, deux études
mentés en cas de MICI. Cependant, là encore, les ont montré qu'en cas de maladie en rémission,
données sont contradictoires selon les séries [9, la voie vaginale était possible, avec possiblement
14, 16, 18, 19, 22]. une altération de la fonction sphinctérienne en
fin de grossesse et en post-partum, mais avec le
plus souvent un retour à la normale en 3  mois,
Influence des maladies
sans risque augmenté de fissure anale ou de lésion
inflammatoires chroniques sphinctérienne [25, 26].
de l'intestin sur le mode
d'accouchement
Il a été montré par plusieurs études que les
Risque thrombo-embolique
patientes atteintes de MICI accouchent plus Il a été montré que le risque thrombo-embolique
souvent par césarienne que dans la population veineux, déjà augmenté du fait de la grossesse par
générale. Cornish et al. [16] ont rapporté un OR un facteur 4 à 6, est majoré par la présence d'une
de césarienne en cas de MICI de 1,5 (IC 95 % = MICI, notamment lors des poussées et/ou durant
1,26–1,79). Par ailleurs, Stephansson et  al. les hospitalisations (OR = 6,12 ; IC 95 % = 2,91–12,9
[19] ont montré un OR de 1,93 (IC 1,76–2,12) pour la MC et OR = 8,44 ; IC 95 % = 3,71–19,2
en cas de MC, de 2,01 (1,84–2,19) en cas de pour la RCH).

148
Chapitre 6. Maladies digestives

Il est donc recommandé d'instituer un traite-


ment par HBPM à dose préventive lors des pous-
Traitement
sées de MICI chez les femmes enceintes, d'autant Les données concernant les traitements médi-
plus qu'elles nécessitent une hospitalisation. Le camenteux utilisés dans les MICI pendant la
risque est maximum dans les 6  semaines post- grossesse et l'allaitement sont résumées dans le
partum. tableau 6.1 [6, 9, 10].

Tableau 6.1. Médicaments utilisés dans la prise en charge des MICI (commercialisés en France).

Médicaments Catégorie Cat FDA [5] Recommandations Allaitement [9]


ECCO [8] pendant la grossesse [9]
Corticostéroïdes
Prednisone Sûr C Utilisation possible, risque Possible si ttt < 1 semaine