CHU. CONSTANTINE. Service de chirurgie A.

Pr MAKHLOUFI
Préparé par Dr HAFDALLAH

I. Introduction :
Avantages Inconvénients
Reconnus de la laparoscopie. La durée d’intervention est majorée.
Poser le diagnostic positif. Le coût hospitalier élevé.
 Deux techniques :
o L’appendicectomie totalement intra-abdominale dite « in ».
o L’appendicectomie extra-abdominale dite « out » avec la variante par monoabord transombilical
(Begin).
 Les facteurs prédictifs de conversion : 5 %
o Dépend de l’expérience de l’opérateur.
o Terrain, état de l’appendice.
 Les contre-indications :
o Celles de toute laparoscopie.
II. Principes techniques :
 Consentement éclairé
 Préparation et anesthésie
o L’anesthésie générale est précédée du bilan habituel avec recherche d’éventuelles contre-indications à la
création du pneumopéritoine.
o L’antibioprophylaxie est systématique.
III. Installation :
1. Installation du patient :
o Le patient est installé en décubitus dorsal, 2 bras le long du corps, jambes écartés.
o L’opérateur est à gauche du patient, l’assistant en face de lui et l’instrumentiste à sa gauche.
o Comme dans toute procédure laparoscopique, l’axe de vision du chirurgien, le site de l’intervention et
l’écran doivent être situés sur la même ligne.
2. Matériel :
L’instrumentation est identique quelle que soit la technique utilisée à l’exception de la voie trans-ombilicale.
Elle comporte :
1) Un système vidéo complet (caméra, insufflateur, processeur vidéo, source de lumière froide, système
d’imagerie photo, moniteur).
2) Une optique à vision droite ou fore-oblique 30° ou 45°.
3) Un bistouri électrique permettant la coagulation mono- et bipolaire.
4) Un système d’irrigation-lavage à haut débit.
5) Une aiguille de type Veress.
6) Deux petits écarteurs de type Chigot de 5 mm.
7) Un trocart optique T1 de 10 mm, un trocart opérateur T2 de 5 ou 10 mm avec, si nécessaire, un trocart
de 12 mm, un second trocart opérateur T3 de 5 mm.
8) Une pince coagulante bipolaire de 5 mm.
9) Des ciseaux de 5 mm (avec possibilité de coagulation mono ou bipolaire).
10) Un jeu de pinces fenêtrées atraumatiques de 5 mm.
11) Un palpateur de 5 mm.
12) Un pousse-nœud.
13) Un ou deux porte-aiguilles.
14) Une canule d’aspiration-lavage de 5 ou 10 mm.
15) Un sac de récupération de tissus.
16) Instruments pour laparotomie de nécessité.
La technique extra-abdominale transombilicale nécessite une optique spécifique à canal opérateur.
Pinces, coagulateur, aspirateur, ciseaux doivent avoir une longueur suffisante.
Le matériel ancillaire pour la fermeture des orifices de trocarts est identique quelle que soit la technique.
3. Technique de l’appendicectomie totalement intra-abdominale (dite « in »)
 Création du pneumopéritoine et mise en place du trocart optique T1
o T1 (10 mm, chez l’enfant de 5 ou 7 mm) placé dans le tiers supérieur de la cavité abdominale (ombilic).
 Création du pneumopéritoine à l’aiguille de Veress
o L’aiguille de Veress est introduite à la partie supérieure de l’ombilic (test de sécurité)
o Le pneumopéritoine est réalisé par insufflation de CO2 à un débit de 4 l/mn jusqu’à une pression de 10
mmHg.
 Création du pneumopéritoine sous contrôle visuel (« open »)
o Après une incision cutanée verticale dans les plis radiés de l’ombilic de moins de 10 mm, une pince à
disséquer à griffe saisit l’insertion ombilicale, une incision transversale de 8 mm est effectuée à sa base.
o À ce niveau, il n’existe qu’un seul plan aponévrotique accolé au péritoine, un trocart atraumatique
(mousse ou trocart verrouillé), de 10 mm, est introduit en direction de la cavité pelvienne.
o L’étroitesse de l’incision aponévrotique permet d’éviter toute fuite de gaz.
 Exploration abdominale et mise en place du trocart T2
o T2 de 5 mm est mis en place sous contrôle visuel de préférence dans la région sus-pubienne gauche pour
des raisons esthétiques.
o Un palpateur introduit par cette voie facilite la recherche d’un appendice ectopique ou pathologique.
o Un épanchement intrapéritonéal doit être prélevé pour examen bactériologique.
 Appendicectomie laparoscopique
o Un troisième trocart T3 de 5 mm complète le dispositif (opérateur tenu à main droite dont sa position
dépend de la localisation de l’appendice), il est introduit dans la région sous-ombilicale droite.
o Par le trocart T2, les instruments tenus à main gauche par l’opérateur permettent l’exposition et la
préhension de l’appendice.

 Selon la localisation de l’appendice

Appendice latérocæcal interne ou pelvien
o Mise en traction de l’appendice et électrocoagulation du méso à la pince bipolaire.
o Application de la ligature à la base appendiculaire à l’aide d’un pousse-nœud.
Soit par un nœud intracorporel en utilisant un ou deux porte-aiguilles ou mieux par un nœud extracorporel à
l’aide d’un pousse-nœud ou encore à l’aide d’une Endoloop®. Il est conseillé de placer une seconde ligature
à 10 mm au-dessus de la précédente afin d’éviter en particulier l’évacuation d’un stercolithe dans la cavité
abdominale.
La section de l’appendice est réalisée à l’aide de ciseaux.
Appendice rétrocæcal
o Si l’appendice est fixé non visible l’appendicectomie est faite par voie rétrograde.
Appendice sur cæcum en position sous-hépatique.
o Il importe de modifier la position du patient, en proclive en inclinaison latérale gauche et en modifiant,
si besoin, la position des trocarts T2 et T3 en les rapprochant de la zone opératoire afin d’éviter une
position trop tangentielle.
 Selon l’état inflammatoire de l’appendice
Appendicite aiguë ou suppurée
o Un prélèvement est effectué pour examen bactériologique.
o La position proclive permet de drainer l’exsudat vers le cul-de-sac de Douglas.
o Dissection prudente par hydrodissection.
o Extraction de l’appendice par le trocart de 10-12 mm dans un sac sans inoculer la paroi.

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 o Une irrigation au sérum physiologique en position proclive est effectuée en fin d’intervention.
o Un drainage extériorisé en T3 peut être justifié.
Péritonite appendiculaire par perforation
o Appendicectomie classique.
o Le traitement de la péritonite peut nécessiter, dans les formes généralisées, la mise en place de trocarts
supplémentaires T4-T5 de 5 mm dans les quadrants supérieurs de l’abdomen.
o Le lavage doit être effectué avec un minimum de 5 l de liquide chez un patient en position proclive.
L’hydrodissection permet également l’exérèse des fausses membranes.
o Un drainage par tube de Redon introduit en T3 et l’antibiothérapie sont systématiques.
Abcès appendiculaire
o Le traitement laparoscopique est possible mais l’importance de la péritonite plastique rend l’intervention
difficile et dangereuse et nécessite une expérience importante.
o La dissection et l’effondrement de la paroi de l’abcès se font par une pince atraumatique ou un palpateur
en T3, le pus est aspiré et la cavité lavée en T2.
o Le drainage de la cavité est justifié.
o L’appendicectomie peut être remise à un temps ultérieur.
4. Technique de l’appendicectomie extra-abdominale (dite « out »)
o Seuls les temps d’exploration et de mobilisation de l’appendice sont réalisés par voie laparoscopique
intrapéritonéale.
o La ligature du méso et l’exérèse de l’appendice sont effectuées en position extra-abdominale après
extériorisation au travers du trocart T3 de 10 mm.
o L’appendicectomie par voie transombilicale vidéoassistée est une variante originale (Bégin).
Le principe de cette technique repose sur le fait que l’axe de l’appendice et son méso en position
habituelle sont orientés vers la région ombilicale, et que la mobilité de l’ensemble cæco-appendiculaire
permet la plupart du temps leur extériorisation aisée en transombilical.
5. Appendicectomie dite « mixte »
o Par voie intrapéritonéale sont effectuées l’exploration, la localisation, la mobilisation de l’appendice et
le traitement du méso grâce à la mise en place de deux ou trois trocarts.
o L’exérèse de l’appendice est faite par voie extra-abdominale après extériorisation au travers d’un trocart.
Cette approche est réservée à certaines appendicectomies de réalisation difficile par voie intra-
abdominale pure.
IV. Complications :
o Outre celles spécifiques liées à la création du pneumopéritoine.
 Complications peropératoires
Complication hémorragique :
o Une hémorragie non rapidement contrôlée peut justifier une conversion.
o Elle peut être due à une plaie du pédicule épigastrique par les trocarts T2 ouT3.
Elle peut être maîtrisée par coagulation bipolaire ou par une suture transcutanée.
o Elle peut survenir lors de la section du méso. Dans ce cas, un aspirateur est introduit en T2 et
l’hémostase est complétée par coagulation bipolaire. Les caillots sont évacués par lavage et aspiration.
En cas d’échec, la conversion s’impose.
Eclatement de l’appendice :
o La rupture ou l’éclatement d’un appendice très pathologique est responsable d’une contamination
péritonéale septique. Le fragment appendiculaire doit être extériorisé au travers d’un sac. Une ligature
est mise en place en amont de la brèche appendiculaire. L’appendicectomie est ensuite reprise selon les
principes précédemment décrits avec mise en place de deux sutures. Une exploration complète et un
lavage au sérum physiologique seront effectués en s’aidant d’une canule en T2 et d’un palpateur en T3
 Complications précoces
1. Complications mineures
o Les abcès de paroi.

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 o Hématome.
2. Complications majeures
Abcès profond :
o Abcès profond souvent dû à un stercolithe appendiculaire abandonné lors de l’appendicectomie. Il est
donc important de faire systématiquement une double ligature au niveau de la base appendiculaire afin
d’éviter cette complication. Ces abcès peuvent survenir tardivement, une semaine à plusieurs mois après
l’intervention. Il convient alors d’extraire le stercolithe et de drainer l’abcès sous couverture
antibiotique. Ce geste peut être réalisé, en fonction de l’expérience de l’opérateur, par voie
coelioscopique ou par drainage du cul-de-sac de Douglas par voie transrectale.
Appendicite sur moignon :
o La persistance d’un moignon appendiculaire peut être responsable d’une appendicite persistante lorsque
le geste d’exérèse n’a pas été complet. Un état occlusif peut aussi révéler la persistance d’une
appendicite. Dans ces circonstances, il convient de réintervenir, de compléter l’appendicectomie en
s’aidant, lorsque le moignon appendiculaire est trop court, d’une résection de la base cæcale à l’aide
d’un agrafage linéaire.
Ilèus postopératoire :
o Un iléus postopératoire peut survenir après une appendicectomie laparoscopique. Celui-ci peut être lié,
soit à la persistance d’un état inflammatoire local, soit à l’apparition d’une bride nécessitant alors une
réintervention chirurgicale. Un autre mécanisme a été décrit après usage d’agrafage linéaire. L’abandon
d’agrafes dans la cavité péritonéale après section appendiculaire peut être responsable d’une occlusion
intestinale.
o Il est donc recommandé de procéder à l’ablation des agrafes résiduelles à la pince ou par aspiration.
3. Complications tardives
o Elles sont représentées essentiellement par des éventrations sur des orifices de trocart non refermés.
o Syndrome occlusif par brides ou adhérences peut nécessiter une réintervention par voie laparoscopique.
Cependant, la fréquence des occlusions à distance serait moindre après laparoscopie.
V. Stratégie thérapeutique et intérêt de l’approche laparoscopique :
o Devant un tableau évocateur d’appendicite aiguë, l’approche laparoscopique, par l’exploration complète
de la cavité abdominopelvienne qu’elle permet, évite des erreurs de diagnostic en particulier chez la
femme en période d’activité génitale, les obèses et les sujets en activité professionnelle.
o L’intervention est bien codifiée avec moins de 5 % de conversion.
o Un monoabord ombilical avec une optique décalée doit être privilégié en particulier chez l’enfant. Si la
mobilisation est possible par cette voie, une technique extra-abdominale sera effectuée. Si la
mobilisation s’avère impossible en raison de la configuration anatomique du patient, surtout chez
l’adulte, d’une situation ectopique de l’appendice et/ou de lésions infectieuses évoluées, la mise en place
d’un ou deux trocarts complémentaires permettra de poursuivre l’intervention selon les principes de
l’appendicectomie totalement intra-abdominale. C’est cette dernière technique qui est choisie lorsque
l’optique spécifique à canal opérateur n’est pas disponible