Vous êtes sur la page 1sur 11

¶ 44-921

Chirurgie du pied bot varus équin


congénital
P. Wicart, R. Seringe

L’efficacité des méthodes orthopédiques de traitement du pied bot varus équin congénital (PBVE) explique
une diminution de la fréquence des indications opératoires. Cependant, la chirurgie conserve une place
non négligeable dans la prise en charge de cette pathologie. Le PBVE est une déformation
tridimensionnelle complexe, associant des déformations osseuses, des anomalies de morphologie et
d’orientation des surfaces articulaires, ainsi qu’une altération du jeu articulaire avec une raideur
congénitale liée à des rétractions des parties molles. Les indications opératoires peuvent être motivées par
la persistance d’une déformation dans les trois plans de l’espace malgré le traitement orthopédique ou
par l’apparition d’autres défauts en cours de croissance.
© 2011 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : Libération des parties molles ; Ostéotomie du tarse ; Dorsal bunion ; Tendon d’Achille ;
Muscle jambier antérieur

Plan ■ Rappel de physiopathologie


¶ Introduction 1 Pendant longtemps, les déformations se résumaient à un
équin de l’arrière-pied, un varus sous-talien, une adduction-
¶ Rappel de physiopathologie 1
supination de l’articulation transverse du tarse et parfois un
¶ Ténotomie percutanée d’Achille (TPCA) 2 creux. Comme les rétractions des parties molles semblaient
¶ Chirurgie de perfectionnement complémentaire intéresser les structures postérieures et médiales du pied, cela
du traitement orthopédique 2 conduisait à des interventions chirurgicales de libération
¶ Libération des parties molles par voie postéromédiale 2 postérieure et médiale, avec une ouverture de l’articulation
Installation et voie d’abord 3 talonaviculaire, ainsi qu’une ouverture large de l’articulation
Libération postérieure et postérolatérale 5 sous-talienne [1]. Ces techniques avaient un taux élevé d’échecs,
Libération antéromédiale et plantaire 6 soit par hypocorrection avec récidive, soit par hypercorrection
Fixation avec broche 7 en valgus et translation latérale du pied. C’est à partir de
Que faire en cas de correction incomplète ? 8 1975 que des progrès décisifs ont pu être réalisés dans la
Fermeture 8 compréhension du PBVE grâce à une meilleure connaissance de
Suites opératoires 8 l’anatomie pathologique [2-5]. Le PBVE est caractérisé par une
triple déformation : équin, adduction et supination :
¶ Traitement chirurgical des complications du pied bot varus
équin pendant l’enfance 8
• l’équin réside surtout dans l’articulation tibiotarsienne mais
également dans le complexe articulaire sous-talien [6] ;
¶ Conclusion 8 • la supination de l’arrière-pied, ou supination calcanéenne,
répond à un double mécanisme : la supination « relative »,
dite « fausse » supination, liée à l’équin tibiotarsien sur un
pied en adduction très marquée et la supination vraie
■ Introduction associée à l’adduction du bloc calcanéopédieux. La supination
de l’avant-pied semble purement induite par l’arrière-pied ;
Le développement des méthodes de traitement orthopédiques cela est lié à la position en adduction-supination du bloc
du pied bot varus équin (PBVE) congénital idiopathique permet calcanéopédieux sous le talus, de telle façon que la surface
de surseoir, dans la majorité des cas, à un traitement chirurgical. articulaire antérieure du calcanéus devient sous-jacente à celle
Cependant, l’indication d’un tel traitement n’est pas exception- du talus au lieu de lui être juxtaposée ;
nelle. La chirurgie n’est pas la solution, car il a été montré que • l’adduction siège essentiellement à deux niveaux. L’adduction
les résultats après traitement chirurgical sont moins bons que du bloc calcanéopédieux combine un déplacement en dedans
ceux obtenus après un traitement purement orthopédique. Ces de la pointe du pied (avec un rapprochement entre l’os
complications peuvent elles-mêmes requérir un traitement naviculaire et la malléole tibiale) et un déplacement en
chirurgical. dehors du talon (avec rapprochement entre la tubérosité

Techniques chirurgicales - Orthopédie-Traumatologie 1


44-921 ¶ Chirurgie du pied bot varus équin congénital

calcanéenne et la malléole fibulaire). L’adduction médiotar-


sienne est responsable de l’adduction de l’avant-pied par
■ Chirurgie de perfectionnement
rapport à l’arrière-pied, ce qui se manifeste par une convexité complémentaire du traitement
du bord latéral du pied.
Du fait de la « fausse » supination et des deux composantes
orthopédique
de l’adduction, il reste trois attitudes vicieuses principales à Il existe un déséquilibre musculaire caractérisé par une
envisager, donc à corriger : l’équin tibiotarsien et sous-talien, activité excessive et néfaste du muscle tibial antérieur. Sa
l’adduction du bloc calcanéopédieux et l’adduction fonction de flexion dorsale puissante aggrave l’insuffisance
médiotarsienne. tricipitale relative inhérente à la pathologie et aggravée par son
La connaissance de la physiopathologie du PBVE a d’autres allongement chirurgical intempestif. L’insuffisance tricipitale est
implications pour le traitement chirurgical : compensée partiellement par le fléchisseur de l’hallux. L’activité
• la libération chirurgicale d’arrière en avant (de proximal en d’adduction et surtout de supination du tibial antérieur n’est
distal) est logique car la correction première de l’équin peut qu’incomplètement neutralisée par le muscle long fibulaire,
faire disparaître la supination ; générant initialement supination dynamique puis défaut
• le respect des capsules talocalcanéennes permet de limiter le d’appui antéromédial. Ces manifestations sont parfois difficiles
risque d’hypercorrection [7] ; à maîtriser avec le traitement orthopédique et sont d’autant
• le respect du ligament interosseux talocalcanéen permet de plus fréquentes actuellement que le traitement orthopédique est
de plus en plus efficace.
guider la correction de l’adduction du bloc calcanéopédieux
Un défaut d’appui antéromédial doit être idéalement traité
sous le talus, en servant d’axe à ce mouvement de rotation ;
relativement précocement, avant que les déformations ne
• l’inégale longueur des colonnes longitudinales du pied
deviennent structurales sous forme de dorsal bunion à proximité
explique que le raccourcissement de l’arche latérale est
de la fin de croissance [13, 14]. L’âge lors d’une intervention
logique dans le but de réaligner correctement le bord latéral
chirurgicale n’est pas clairement établi, probablement entre 4 et
du pied. En revanche, la talectomie raccourcissant une arche 8 ans. Le transfert du muscle tibial antérieur sur le cunéiforme
médiale déjà trop brève doit être proscrite ; latéral a été proposé [15] . Ce transfert peut être fixé à son
• pour bien allonger l’arche médiale, il est nécessaire d’allonger extrémité distale soit de façon traditionnelle en faisant un
le tendon du tibial postérieur. Pour la même raison, il faut tunnel transosseux avec des pointes carrées de taille croissante,
penser à allonger le tibial antérieur. Ceci diminue le risque ou en utilisant des « ancres » qui sont des implants disponibles à
l’importance d’une supination dynamique de l’avant-pied [8]. cet effet ou avec des points de suture transostéochondraux. Le
L’alternative est un transfert du tendon tibial antérieur (cf. risque d’hypercorrection en valgus a été rapporté [15]. D’autres
infra). auteurs proposent un transfert de la moitié du tendon du tibial
antérieur sur le cuboïde [16] : ce type de transfert est intéressant
car il aboutit à un rééquilibrage effectif de la dorsiflexion du
■ Ténotomie percutanée d’Achille pied et supprime la supination dynamique. La partie distale du
tendon du tibial antérieur est divisée longitudinalement sur le
(TPCA) dos du pied par l’incision médiale. On sectionne la moitié
médiale du tendon à sa partie distale. Cette moitié est récupérée
La TPCA [9-12] n’est pas une méthode nouvelle puisqu’elle a au quart inférieur de la jambe à travers une contre-incision
été rapportée en 1888 par Vincent-Jackson [9]. Cette interven- antérieure, puis tunnellisée en sous-cutané en direction du
. tion fait partie intégrante de la méthode de traitement conser- cuboïde où elle est fixée de façon transosseuse. Cependant, cette
vateur décrite par Ponseti [10] et complète la méthode intervention n’est pas logique puisqu’il ne s’agit pas d’une
fonctionnelle pour certains auteurs [11]. affection paralytique et elle a été essentiellement décrite en cas
L’indication de la TPCA n’est pas consensuelle. Selon la de varus de l’arrière-pied d’origine paralytique et en particulier
méthode de Ponseti [10], elle est indiquée après 5 semaines spastique.
de plâtres successifs, si l’amplitude clinique de flexion dorsale L’alternative [8] , qui a notre préférence (Fig. 1), est un
de cheville est inférieure à 10°, ce qui concerne la majorité des allongement en Z du tendon du tibial antérieur, qui est à la fois
très simple et efficace. Ce tendon est spontanément divisé en
PBVE. Une autre approche consiste à poser cette indication sur
deux [17], l’espace virtuel les séparant étant très facilement mis
des éléments radiographiques, qui sont plus interprétables et
en évidence avec une pince de Halsted. Cet allongement peut
objectifs que l’examen clinique à partir de l’âge de 4 mois [11].
être réalisé isolément de façon préventive pour traiter une
Une indication peut être retenue à l’âge de 4 à 6 mois,
supination dynamique ou un défaut d’appui antéromédial,
si l’angle tibiocalcanéen est supérieur ou égal à 75°. En effet, éventuellement associé à un allongement en quinconce de
il a été montré que lorsque l’angle tibiocalcanéen à cet âge l’aponévrose du muscle abducteur de l’hallux en cas d’adduc-
est inférieur à 75°, ce qui concerne deux tiers des cas y tion dynamique de l’hallux (intervention de Saint-Yves).
compris certaines formes sévères à la naissance, l’évolution est
favorable sans TPCA. Une TPCA peut être réalisée jusqu’à
l’âge de 10 à 11 mois en cas de dégradation secondaire ou
pour des cas vus tardivement et au-delà selon la technique
de Ponseti. “ Points forts
Le transfert du tendon tibial antérieur expose à une
hypercorrection en valgus et pronation.

“ Points forts
• Une TPCA non indiquée aggraverait l’insuffisance ■ Libération des parties molles
tricipitale. par voie postéromédiale
• Une ténotomie percutanée d’Achille indiquée mais non
réalisée peut exposer à la nécessité d’une future libération La libération des parties molles consiste en l’allongement des
des parties molles. tendons, la section des aponévroses, gaines tendineuses et
capsules articulaires dont la tension ou la brièveté s’opposent à

2 Techniques chirurgicales - Orthopédie-Traumatologie


Chirurgie du pied bot varus équin congénital ¶ 44-921

A B
Figure 1. Allongement tibial antérieur.
A. Repérage avec une pince de l’espace de clivage du tendon.
B. Allongement tendineux en Z spontané dès section tendineuse.

la correction de la déformation [1, 18-22] de façon à obtenir


laréduction de la déformation du pied, c’est-à-dire des rapports
presque normaux entre les différentes pièces squelettiques. Une
connaissance parfaite de l’anatomie du pied et surtout de
l’anatomie pathologique du PBVE est indispensable pour
pouvoir réaliser une libération chirurgicale sélective, c’est-à-dire
ne concernant que les éléments rétractés et aucune autre
structure, au risque d’obtenir une hypercorrection.
L’intervention ici décrite s’applique aux nourrissons proches
de l’âge de la marche, à partir de 8 à 10 mois, et peut être
réalisée pendant toute l’enfance jusqu’à un âge proche de la fin
de croissance. Nous déconseillons la chirurgie trop précoce
(avant 10 à 12 mois), voire néonatale, qui est source fréquem-
ment de récidive [23]. L’indication d’une telle intervention est
une triple déformation irréductible, après recours à toutes les
méthodes orthopédiques.

Installation et voie d’abord


L’intervention se déroule sous anesthésie générale complétée
souvent par une anesthésie locorégionale. Un bloc sciatique a
l’intérêt important de pouvoir surseoir à un sondage vésical
postopératoire. L’enfant est installé en décubitus dorsal avec
surélévation de la fesse opposée de façon à bien orienter la
région postéromédiale du pied. Tout le membre inférieur est
préparé stérilement car il faut pouvoir analyser à tout moment
de l’intervention la position du pied par rapport au genou. Un
garrot pneumatique est placé à la racine de la cuisse (chez le
jeune enfant âgé de moins de 4 ans, il est préférable d’utiliser Figure 2. Trajet de l’incision postéromédiale. Reproduit avec l’autorisa-
un garrot stérile que l’on met en place après la pose des tion de l’éditeur [24].
champs). La morphologie fusiforme de la cuisse du jeune enfant
peut être à l’origine d’un glissement progressif d’un garrot
pneumatique, avec un risque de dermabrasion. Pour prévenir le
glissement, il faut rendre la zone d’appui du garrot cylindrique
à l’aide d’une bande Velpeau.
L’abord est postéromédial [1, 20, 21] , l’incision est para- deux tendons sont réclinés vers l’avant. Pour isoler facilement
achilléenne médiale, puis se recourbe au-dessous de la malléole le paquet vasculonerveux et le mettre sur un lacs, il est préfé-
tibiale pour longer le bord médial du pied en une courbe rable de commencer la dissection dans la région supramalléo-
épousant la concavité parfois exagérée de l’arche médiale ; elle laire : il existe là un feutrage conjonctif très facile à trouver
se termine en regard de la base du 1er métatarsien (Fig. 2). Le entre le périoste de la métaphyse tibiale distale et le paquet
tissu cellulaire sous-cutané est incisé jusqu’à l’aponévrose vasculonerveux accompagné par le long fléchisseur de l’hallux
superficielle puis, sans traverser celle-ci, la lèvre antérieure de (Fig. 3). La dissection est menée progressivement vers le bas, ce
l’incision est réclinée en avant pour faire apparaître la malléole qui permet d’exposer l’épiphyse tibiale puis les capsules articu-
tibiale. La lèvre postérieure est libérée et réclinée en arrière laires tibiotarsiennes. Le paquet vasculonerveux et le tendon du
jusqu’au tendon d’Achille. Le paquet vasculonerveux tibial long fléchisseur de l’hallux sont habituellement chargés sur un
postérieur est repéré par transparence à travers l’aponévrose seul lacs de façon à simplifier l’abord. Le niveau inférieur de la
superficielle. Il en est de même des tendons tibial postérieur et dissection est obtenu lorsque l’on a incisé sur quelques millimè-
long fléchisseur des orteils, dont les gaines sont incisées. Ces tres la partie supérieure de la gaine fibreuse du long fléchisseur

Techniques chirurgicales - Orthopédie-Traumatologie 3


44-921 ¶ Chirurgie du pied bot varus équin congénital

Autres voies d’abord pour la libération des parties


molles
D’autres voies d’abord que l’incision postéromédiale sont
utilisées couramment pour la chirurgie de libération des parties
molles du PBVE. Si l’incision postéromédiale permet une
exposition large de toute la région plantaire et médiale du pied,
l’accès postérolatéral de la cheville n’est pas parfaitement visible
pour un opérateur non entraîné. Ceci explique l’engouement
observé ces dernières années pour deux autres voies d’abord : la
voie postérolatérale para-achilléenne et la voie de Cincinnati.
Double abord : voie postérolatérale associée à une incision
plantaire médiale [25]
L’enfant est habituellement installé en décubitus ventral et la
première incision est verticale para-achilléenne latérale. Elle
s’infléchit légèrement sous la malléole fibulaire, sans toutefois la
dépasser vers l’avant. La libération du nœud fibreux postérola-
téral est alors très précise et facile. Pour la deuxième incision,
l’installation est entièrement modifiée en surélevant la hanche
opposée et en tournant le membre inférieur en rotation
médiale. Cette incision plantaire médiale s’étend de la base du
1er métatarsien jusqu’à la région rétromalléolaire médiale.
Incision de Cincinnati [18]
L’enfant est installé en décubitus ventral. Elle est horizontale,
en « fer à cheval », depuis la base du 1er métatarsien en dedans ;
elle atteint la malléole latérale en dehors et peut être prolongée
Figure 3. Repérage du pédicule vasculonerveux tibial postérieur et des jusqu’à l’articulation calcanéocuboïdienne en dehors (Fig. 4).
tendons fléchisseurs. Reproduit avec l’autorisation de l’éditeur [24]. Elle passe au-dessous des deux malléoles et au-dessus de la
1. Tendon du tibial postérieur ; 2. tendon du long fléchisseur commun des tubérosité postérieure du calcanéus à environ 1/2 cm au-dessus
orteils ; 3. feutrage de la région supramalléolaire postérieure ; 4. malléole du pli de flexion postérieur. Le jour donné par cette voie
tibiale ; 5. tendon calcanéen ; 6. pédicule vasculonerveux tibial posté- d’abord est excellent, rendant la dissection plus facile, en
rieur ; 7. capsule talocrurale postérieure ; 8. rétinaculum des fléchisseurs. particulier pour un opérateur occasionnel, peu expérimenté.
L’allongement du tendon d’Achille est parfois difficile, mais il
suffit généralement de prolonger les extrémités de l’incision
pour réaliser ce geste dans de bonnes conditions. Les complica-
tions dues à cette voie d’abord sont rares si l’on respecte ces
de l’hallux, qui se trouve exactement en regard de la capsule règles : inciser perpendiculairement la peau et ne réaliser en
tibiotarsienne. Le paquet vasculonerveux, ainsi que le tendon aucun cas un décollement vers la coque talonnière. L’exposition
long fléchisseur, peuvent être mobilisés de dehors en dedans et large avec une ouverture excessive par dissection extensive peut
vice versa de façon à bien exposer l’articulation tibiotarsienne. en effet aboutir à une nécrose de la coque talonnière. Si la peau
Lors de cet abord, il convient de ne pas sectionner le ligament postérieure blanchit après la fermeture de l’incision au moment
collatéral médial car ceci expose d’une part au risque d’hyper- de la confection de l’attelle, il suffit de mettre le pied légère-
correction et d’autre part au glissement dorsal et médial par ment en équin pour une durée de 15 jours. La position neutre
rapport à la malléole tibiale des tendons fléchisseurs et du tibial est ensuite facilement et en toute sécurité obtenue lors de la
postérieur. confection du plâtre.

Figure 4. Exposition par la voie de Cicinnati. Reproduit avec l’autorisation de l’éditeur [24].

A. Vue médiale.
B. Vue postérieure.
C. Vue latérale.

4 Techniques chirurgicales - Orthopédie-Traumatologie


Chirurgie du pied bot varus équin congénital ¶ 44-921

Figure 6. Libération du nœud fibreux postérolatéral. Reproduit avec


l’autorisation de l’éditeur [24]. 1. Long fléchisseur de l’hallux ; 2. gaine des
tendons fibulaires ; 3. aponévrose superficielle ; 4. nerf sural et petite
veine saphène ; 5. capsule talocrurale postérieure ouverte ; 6. nœud
Figure 5. Allongement du tendon calcanéen en Z dans un plan sagittal.
fibreux postérolatéral.
Section latérale en haut, section médiale en bas. Reproduit avec l’autori-
sation de l’éditeur [24].

Figure 7. Structures du nœud


fibreux postérolatéral (vue posté-
Libération postérieure et postérolatérale rieure). Reproduit avec l’autorisa-
Son but est de corriger l’équin par la libération des trois tion de l’éditeur [24]. 1. Ligament
principaux obstacles : le tendon d’Achille, la capsule tibiota- talofibulaire postérieur ; 2. liga-
lienne postérieure et le nœud fibreux postérolatéral. En outre, ment calcanéofibulaire ; 3. rétina-
on obtient simultanément une correction souvent suffisante du culum des fibulaires.
varus de l’arrière-pied (à cause de la supination « relative ») et
une amorce de dérotation du bloc calcanéopédieux par la
libération du nœud fibreux postérolatéral.
Le tendon d’Achille est divisé dans le plan sagittal en vue
d’un allongement en Z (Fig. 5). En mobilisant le pied en
flexion-extension, on repère la capsule tibiotalienne postérieure
qui est au niveau de la partie proximale de la gaine fibreuse du
long fléchisseur de l’hallux et qui est incisée horizontalement
sur quelques millimètres avec la pointe du bistouri. Une spatule
mousse permet de s’assurer qu’il s’agit bien de l’articulation
tibiotalienne : la spatule doit être légèrement ascendante (30°)
par rapport au tibia pour prendre ensuite une direction stricte-
ment perpendiculaire. En revanche, si la spatule prend une
direction descendante par rapport au tibia, c’est qu’elle se
trouve dans l’interligne sous-talien postérieur. La capsulotomie
tibiotalienne est poursuivie au moyen d’une paire de ciseaux à
bout mousse plutôt qu’avec le bistouri, de façon à ne pas léser
les cartilages articulaires. La capsulotomie est étendue en dedans solidaires de la malléole latérale. Les ciseaux poursuivent la
jusqu’à la malléole tibiale au niveau de la gaine du tibial libération du nœud fibreux postérolatéral en conservant le
postérieur, et en dehors jusqu’au contact avec la malléole contact avec la face latérale du calcanéus. Un écarteur de
fibulaire. Une arthrolyse antérieure de cheville réalisée avec la Farabeuf permet d’abaisser la tubérosité du calcanéus et de
spatule introduite à travers la capsulotomie postérieure peut faciliter la visualisation du nœud fibreux postérolatéral. Il faut
permettre d’obtenir un gain en flexion dorsale. L’extrémité de également sectionner les autres structures qui partent de la
la spatule est perçue à la palpation de la face antérieure de malléole latérale et qui se fixent sur le talus et le calcanéus, la
cheville. partie la plus latérale de la capsule tibiotarsienne ainsi que les
La libération du nœud fibreux postérolatéral (Fig. 6) est faisceaux postérieur et moyen du ligament collatéral latéral
effectuée après repérage du nerf sural et de la veine petite (Fig. 7). Une spatule introduite entre la joue latérale du talus et
saphène. C’est entre le tendon d’Achille et la gaine des fibulaires la malléole fibulaire permet de s’assurer du caractère complet de
qu’il faut inciser longitudinalement la partie basse de l’aponé- la libération. Il faut également faire passer la spatule de la joue
vrose jambière renforcée par le rétinaculum des fibulaires. On latérale du talus sur la poulie talienne de façon à s’assurer qu’il
tombe dans l’espace cellulograisseux sous-cutané qui contient le n’y a pas d’adhérence anormale qui gênerait la liberté de
nerf sural et la veine petite saphène. La section du rétinaculum mouvement et la restauration d’une dorsiflexion satisfaisante du
des fibulaires est réalisée de haut en bas avec une paire de pied. En arrière et en dessous de la malléole fibulaire, la
ciseaux à bout mousse, en réclinant au fur et à mesure à la libération postérolatérale doit être poursuivie suffisamment vers
convexité de l’instrument le nerf et la veine saphène latéralee. le bas jusqu’au plan frontal passant par l’axe transversal de
Les fibulaires et leur gaine, que l’on doit éviter d’ouvrir, restent l’articulation tibiotarsienne. Pour mieux voir et réaliser ce geste

Techniques chirurgicales - Orthopédie-Traumatologie 5


44-921 ¶ Chirurgie du pied bot varus équin congénital

Figure 8. Libération antéromédiale et plantaire. C’est au niveau du tracé en pointillés qu’il faut libérer les principaux verrous. Reproduit avec l’autorisation
de l’éditeur [24].
A. 1. Malléole tibiale ; 2. extrémité distale du tendon du tibial postérieur ; 3. os naviculaire ; 4. rétinaculum des fléchisseurs ; 5. nœud fibreux antéromédial ;
6. bord supérieur arciforme du septum médial de la plante ; 7. abducteur de l’hallux ; 8. septum médial de la plante ; 9. aponévrose plantaire.
B. 1. Malléole tibiale ; 2. extrémité distale du tendon du tibial postérieur ; 3. os naviculaire ; 4. bord supérieur arciforme du septum médial de la plante ;
5. septum médial de la plante ; 6. abducteur de l’hallux ; 7. tendon du long fléchisseur des orteils à l’entrée de sa gaine fibreuse ; 8. tendon du long fléchisseur
commun des orteils dans sa gaine qui a été sectionnée en regard de l’articulation médiotarsienne (principal verrou du nœud fibreux antéromédial) ; 9. nerf
plantaire médial ; 10. aponévrose plantaire.

ultime de libération postérolatérale, il faut porter le membre seul élément protecteur vis-à-vis du paquet tibial postérieur et
inférieur en rotation latérale maximale et s’aider d’une surélé- de sa division en paquet plantaire médial et paquet plantaire
vation de l’hémibassin opposé. Ainsi on peut restaurer un latéral.
mouvement complet de dorsiflexion. Habituellement, à la fin de Le bord supérieur arciforme du septum médial est habituelle-
ce temps postérieur, une amplitude de dorsiflexion du pied de ment épaissi et accolé à la gaine du tendon du tibial postérieur
l’ordre de 20° est obtenue et s’accompagne de la disparition de ainsi qu’à celle du long fléchisseur des orteils réalisant le nœud
la supination. fibreux antéromédial (master-knot of Henry). Pour déverrouiller
correctement l’avant-pied par rapport à l’arrière-pied, il est
nécessaire de sectionner transversalement le septum médial
Libération antéromédiale et plantaire ainsi que le nœud fibreux antéromédial. Une pince fine de
Son but est de lever un des verrous essentiels du PBVE, le Halsted permet de réaliser ce geste sans traumatiser le nerf
nœud fibreux antéromédial, qui verrouille non seulement plantaire médial. La gaine du long fléchisseur des orteils peut
l’adduction du bloc calcanéopédieux mais également l’adduc- être facilement repérée en introduisant par l’orifice supérieur du
tion médiotarsienne. Une libération sélective de la plante est canal calcanéen un instrument fin et courbe comme une pince
nécessaire pour bien « allonger » l’arche médiale et permettre la précelle.
correction de l’adduction médiotarsienne. Mais la libération Cette gaine est incisée transversalement en regard de l’articu-
plantaire doit être évitée s’il existe une déformation en pied lation médiotarsienne et permet de tomber dans un tissu
convexe par fausse correction consécutive à un traitement cellulograisseux qui la sépare du squelette médiotarsien. C’est
orthopédique mal conduit [26]. dans ce tissu cellulograisseux que l’on trouve le tendon long
Le tendon distal du tibial postérieur est désinséré de la fléchisseur de l’hallux à son émergence de sa gaine fibreuse
tubérosité de l’os naviculaire en emportant une mince lamelle (gaine qu’il n’est pas nécessaire d’inciser puisqu’elle est située de
superficielle de façon à pouvoir disposer d’un tendon un peu façon plus proximale). Un écarteur de Farabeuf peut ainsi
plus long lors de la réinsertion à la fin de l’intervention. La récliner tous les éléments résiduels de la plante (les tendons, les
gaine du tibial postérieur est donc ouverte dans la zone immé- muscles de la loge plantaire moyenne, ainsi que les paquets
diatement prémalléolaire médiale. Le tibial postérieur peut vasculonerveux plantaires) et ainsi exposer toute la face
également être allongé en Z en préservant son insertion sur le plantaire du squelette médiotarsien.
naviculaire. Cela permet d’utiliser ce tendon comme moyen de À la face dorsale de l’articulation talonaviculaire, il faut
traction pour mieux décoapter l’articulation talonaviculaire. effectuer une dissection en passant au ras du squelette,
L’ouverture de cette articulation est difficile en raison de au-dessous du pédicule pédieux qu’il n’est pas nécessaire
l’épaisseur de sa capsule articulaire ; il faut éviter une fausse habituellement de repérer. L’articulation talonaviculaire peut
route pénétrant dans le col du talus. alors être ouverte après avoir incisé les structures qui attachent
À la plante, il est souvent nécessaire de sectionner la moitié l’os naviculaire au tibia. L’interligne est situé obliquement et
médiale de l’aponévrose plantaire moyenne : celle-ci est repérée profondément, et il faut se garder de faire une effraction dans
en décollant la lèvre cutanée plantaire et en incisant, au bord le col du talus (Fig. 8). En s’aidant d’une spatule introduite dans
inférieur de l’abducteur, la cloison intermusculaire médiale qui l’articulation talonaviculaire dès que celle-ci est ouverte, de la
permet de pénétrer dans la loge plantaire moyenne (Fig. 8). pointe du bistouri, on poursuit la capsulotomie avec des ciseaux
Le muscle abducteur du I est dégagé dans ses deux tiers à bout mousse, de façon à couper la totalité de la capsule
proximaux et est progressivement libéré du septum médial de la dorsale, la capsule médiale et, au niveau plantaire, le ligament
plante en faisant attention à ne pas perforer celle-ci qui est le glénoïdien.

6 Techniques chirurgicales - Orthopédie-Traumatologie


Chirurgie du pied bot varus équin congénital ¶ 44-921

Figure 9. Libération antéromédiale et plantaire : temps profond.


L’écarteur récline la plante et permet d’exposer la face inférieure du
médiotarse et l’image en S de l’articulation médiotarsienne. Reproduit Figure 10. Allongement en Z du tendon du tibial antérieur. Reproduit
avec l’autorisation de l’éditeur [24]. 1. Tête du talus ; 2. os naviculaire ; avec l’autorisation de l’éditeur [24].
3. cuboïde ; 4. calcanéus.

que le tendon du tibialis antérieur est bifide [17], ce qui facilite


son allongement (Fig. 10). L’allongement du tibial antérieur
À ce stade de l’intervention, le bloc calcanéopédieux peut être d’environ 10 mm permet d’améliorer le résultat fonctionnel en
mobilisé par rapport à l’unité talo-tibio-fibulaire. On a préservé diminuant la fréquence de la supination dynamique de l’avant-
les capsules sous-taliennes ainsi que le ligament interosseux pied du défaut d’appui antéromédial. Il prévient aussi la
talocalcanéen, de même que des éléments plus superficiels qui subluxation dorsale talonaviculaire et enfin diminuerait la
vont de la malléole tibiale au calcanéus (rétinaculum des fréquence des indications opératoires itératives [8].
fléchisseurs et partie correspondante des gaines du canal Afin de prévenir une hypercorrection, il convient de préserver
calcanéen). le rétinaculum des fléchisseurs (ligament collatéral médial ou
L’ouverture complète de l’articulation transverse du tarse est deltoïde), la capsule articulaire sous-talienne ainsi que le
souvent nécessaire, avec en particulier l’ouverture de l’articula- ligament interosseux talocalcanéen (Fig. 11).
tion calcanéocuboïdienne (Fig. 9). Par la face plantaire, l’articu-
lation calcanéocuboïdienne prolonge l’articulation talonavi-
culaire à la manière de la lettre S : à la convexité de la tête
Fixation avec broche
talienne fait suite la concavité de l’extrémité distale du calca- Une broche est mise en place dans l’arche médiale après avoir
néus. Il est ainsi facile d’ouvrir l’articulation calcanéocuboï- corrigé l’adduction-supination du pied (Fig. 12). Pour éviter une
dienne avec une spatule sans risque d’effraction dans les zones subluxation dorsale de l’os naviculaire, il faut prendre la
cartilagineuses ou osseuses du voisinage. En cas de forte précaution de mettre le pied en équin pendant le brochage de
adduction au niveau de l’articulation transverse du tarse, il peut l’arche médiale et d’exercer un appui de dorsal en plantaire sur
être utile d’effondrer la capsule articulaire latérale de la calca- le naviculaire. La correction est obtenue en portant l’avant-
néocuboïdienne à l’aide d’une spatule tranchante. Cela permet pied en abduction pendant qu’un aide porte la jambe en
d’obtenir une réduction anatomique par glissement. Sans ce rotation médiale. Ainsi, la fixation est effectuée dans la position
geste, ce mouvement se ferait autour du point de pivot consti- maximale d’abduction de l’avant-pied et du bloc calcanéopé-
tué par cette capsule articulaire. dieux par rapport à la jambe. Le pouce de l’opérateur peut
Le tendon du tibial antérieur requiert un allongement qui est également appuyer sur l’os naviculaire pour lui faire prendre
effectué par division en Z après dissection du tendon dans le une position basse et éviter, là encore, la subluxation dorsale de
tissu cellulograisseux de la lèvre cutanée dorsale. Il est à noter cet os. Un contrôle peropératoire clinique note la morphologie

Figure 11. Structures préservées pour éviter une hypercorrection. Reproduit avec l’autorisation de l’éditeur [24].
A. 1. Ligament interosseux talocalcanéen.
B. 1. Capsules talocalcanéennes médiales.
C. 1. Rétinaculum des fléchisseurs.

Techniques chirurgicales - Orthopédie-Traumatologie 7


44-921 ¶ Chirurgie du pied bot varus équin congénital

un plâtre circulaire réalisé avec anesthésie générale immobilise


le pied en légère flexion dorsale. Jusqu’à l’âge de 4 ans, il est
préférable de prendre le genou fléchi à 90° ; il s’agit donc d’un
plâtre fémoropédieux réalisé pour 40 jours. La durée de l’immo-
bilisation par broche et par plâtre est habituellement de l’ordre
de 3 mois. À partir du 40e jour, une botte plâtrée de marche
peut être confectionnée. La broche et le plâtre sont enlevés vers
le 90e jour. La rééducation est reprise à raison de deux ou trois
séances par semaine. C’est une rééducation d’entretien de la
mobilité passive, associée à un travail actif pour restaurer
l’équilibre musculaire en décharge et lors de la marche. Une
attelle nocturne maintenant le pied à angle droit est souvent
nécessaire pendant de nombreuses années pour éviter la récidive
de l’équin avec la croissance.

“ Pointss fortss
Figure 12. Fixation par broche de la colonne médiale. Maintien de
l’unité talo-tibio-fibulaire en rotation interne par l’aide ; maintien du bloc • Avant la fermeture, le lâchage du garrot permet
calcanéopédieux en abduction et appui dorsal sur l’os naviculaire. Repro- d’évaluer la qualité et la rapidité du rétablissement de la
duit avec l’autorisation de l’éditeur [24]. vascularisation du pied et de la peau.
• Une hypercorrection en valgus/pronation/translation
latérale du pied peut être due à une section du ligament
du pied et l’orientation du pied par rapport à la jambe. L’effa- collatéral médial de cheville, une libération sous-talienne
cement du relief de la malléole fibulaire, « avalée » par la médiale excessive ou une section du ligament
translation latérale du pied, est un indicateur d’hypercorrection. talocalcanéen interosseux.
L’aspect clinique doit être corrélé à des radiographies ou avec
amplificateur de brillance avec une incidence de profil en
dorsiflexion maximale et une incidence dorsoplantaire vérifiant
la correction anatomique de la déformation [27]. La flexion
plantaire de l’hallux, parfois irréductible, est d’autant plus
importante que la correction de la déformation l’a été. Il est
■ Traitement chirurgical
inutile, voire néfaste d’allonger le tendon du long fléchisseur de des complications du pied bot
l’hallux car cela survient spontanément dans le plâtre
postopératoire.
varus équin pendant l’enfance
Le brochage transplantaire calcanéo-talo-tibial est très utilisé,
Le traitement chirurgical est pourvoyeur de différentes
mais a l’inconvénient d’imposer une correction maximale
complications [29] au premier rang desquelles se situe l’insuffi-
extemporanée de la déformation pouvant être générateur de
sance tricipitale secondaire à un allongement du tendon
complications cutanées ou même ischémiques.
d’Achille excessif. À l’inverse, une convexité plantaire iatrogène
ou rocker bottom deformity est liée à une correction extra-
Que faire en cas de correction anatomique dans l’articulation transverse du tarse de l’équin
incomplète [28, 29] ? tibiotarsien. Une récidive postopératoire complète avec triple
déformation peut requérir, après échec des méthodes orthopé-
Une analyse clinique et radiologique peropératoire peut diques, une libération itérative des parties molles, une correc-
.
révéler une adduction siégeant dans l’articulation transverse du tion progressive avec le fixateur externe ou plus rarement une
tarse ou dans l’articulation sous-talienne, une supination ou un talectomie. Une récidive postopératoire partielle en adduction,
creux qu’il convient de corriger. supination ou équin nécessite une prise en charge spécifique.
Enfin, l’hypercorrection postopératoire en pied plat valgus
Fermeture .
abductus est une complication redoutable. Une triple arthrodèse
peut être indiquée en fin de croissance, mais signe l’échec de la
Le garrot est lâché avant la fermeture, afin de parfaire prise en charge [8, 11, 26, 28, 30-48].
l’hémostase. On s’assure que le pied est bien revascularisé et que
l’artère tibiale postérieure, mise en tension par la correction des
déformations, est encore battante. Le tendon d’Achille est suturé
après un allongement modéré de l’ordre de 10 à 15 mm. Il en ■ Conclusion
est de même du tendon du tibial postérieur et du tendon du
tibial antérieur. L’incision postéromédiale est fermée habituelle- La chirurgie du PBVE fait appel à des techniques complexes
ment sans tension si l’articulation sous-talienne n’a pas été nécessitant, auprès de chirurgiens orthopédistes pédiatriques
ouverte. Dans le cas contraire, s’il existe une tension, il est particulièrement entraînés, un apprentissage patient. Même
préférable de laisser ouverte la partie moyenne de l’incision et entre les meilleures mains, il persiste un taux de résultats
de fermer seulement le plan sous-cutané cellulograisseux insuffisants ou d’échecs qui avoisine 20 %. Il semble même que,
(Fig. 13). avec la fin de la croissance, un certain nombre de bons résultats
se dégrade. En outre, la chirurgie itérative pour récidive des
déformations n’est pas sans danger et peut exposer à des
Suites opératoires complications ischémiques parfois dramatiques. Quant à la
Les auteurs conseillent le protocole suivant. Une attelle double arthrodèse en fin de croissance, elle vient signer l’échec
plâtrée postérieure est confectionnée en immobilisant le pied en des méthodes précédentes. Tout ceci souligne l’importance du
très légère flexion plantaire. Cette position semble préférable développement, dans les premiers mois et les premières années
pendant la première semaine, car les suites sont marquées par de la vie, des méthodes non opératoires pour ne proposer la
un œdème du pied et des orteils qui paraît moins important chirurgie qu’en dernier recours, après avoir épuisé toutes les
dans cette position. Vers le 7e jour, lorsque l’œdème a régressé, chances du traitement orthopédique.

8 Techniques chirurgicales - Orthopédie-Traumatologie


Chirurgie du pied bot varus équin congénital ¶ 44-921

A B

C D

E F
Figure 13. Libération des parties molles. Enfant, âgé de 2 ans et 3 mois, ayant une triple déformation du pied droit (A, B) : noter le défaut de divergence
talocalcanéen et d’alignement entre l’arrière-pied et l’avant-pied ainsi que la subluxation médiale calcanéocuboïdienne (C). Radiographie peropératoire (D)
après libération des parties molles complète objectivant une bonne correction des différents critères radiologiques. Très bon résultat clinique et radiologique
à l’âge de 13 ans (E à L).

Techniques chirurgicales - Orthopédie-Traumatologie 9


44-921 ¶ Chirurgie du pied bot varus équin congénital

G H J

K L
Figure 13. (suite) Libération des parties molles. Enfant, âgé de 2 ans et 3 mois, ayant une triple déformation du pied droit (A, B) : noter le défaut de
divergence talocalcanéen et d’alignement entre l’arrière-pied et l’avant-pied ainsi que la subluxation médiale calcanéocuboïdienne (C). Radiographie
peropératoire (D) après libération des parties molles complète objectivant une bonne correction des différents critères radiologiques. Très bon résultat clinique
et radiologique à l’âge de 13 ans (E à L).

■ Références
[1] Turco V. Resistant congenital clubfoot. One-stage postero medial [5] Seringe R, Bonvin JC, Miladi L, Fassier F. Traitement chirurgical du
release with internal fixation. J Bone Joint Surg Am 1979;61:805-14. pied bot varus équin congénital idiopathique par libération des parties
[2] Seringe R. Anatomie pathologique du pied bot varus équin congénital molles. Rev Chir Orthop 1986;72(supplII):63-5.
(I) : les défauts ostéo-articulaires à la naissance. Ann Chir 1977;31: [6] Seringe R, Wicart P. Le bloc calcanéopédieux ou l’articulation sous-
107-11. talienne revisitée. Conférence d’enseignement de la Société française
[3] Seringe R. Anatomie pathologique du pied bot varus équin congénital de chirurgie orthopédique et traumatologique. Paris: Expansion Scien-
(II) : les défauts ostéo-articulaires du pied déjà traité ou en cours de tifique Française; 2008.
traitement. Ann Chir 1977;31:113-8. [7] Seringe R, Miladi L. Comparative evaluation of two surgical techni-
[4] Seringe R. Anatomie pathologique. In: Carlioz H, Pous JG, editors. ques with and without subtalar relase. In: Simons G, editor. The
Pied bot varus équin congénital. Cahiers d’enseignement de la clubfoot. The present and a view of the future. New York: Springer
SOFCOT, n° 43. Paris: Expansion Scientifique Française; 1993. p. 7-20. Verlag; 1994. p. 463-7.

10 Techniques chirurgicales - Orthopédie-Traumatologie


Chirurgie du pied bot varus équin congénital ¶ 44-921

[8] Wicart P, Barthes X, Ghanem I, Seringe R. Clubfoot posteromedial [29] Dobbs MB, Nunley R, Schoenecker PL. Long-term follow-up of
release. Advantages of tibial anterior tendon lengthening. J Pediatr patients with clubfeet treated with extensive soft-tissue release. J Bone
Orthop 2002;22:526-32. Joint Surg Am 2006;88:986-96.
[9] Vincent-Jackson T. Treatment of club-foot by immediate straightening [30] Wicart P, Seringe R. Ostéotomies du tarse. EMC (Elsevier Masson
of the foot sequential to tenotomy. Lancet 1888;1:1220. SAS, Paris), Techniques chirurgicales. Orthopédie-Traumatologie,
[10] Ponseti IV. Congenital clubfoot. Fundamentals of treatment. New 44-920, 2010.
York: Oxford University Press; 1996 (140p). [31] Mehrafshan M, Rampal V, Seringe R, Wicart P. Recurrent club-foot
[11] Chotel F, Parot R, Seringe R, Berard J, Wicart P. Comparative study: deformity following previous soft-tissue release: mid-term outcome
Ponseti method versus French physiotherapy for initial treatment of after revision surgery. J Bone Joint Surg Br 2009;91:949-54.
idiopathic clubfoot deformity. J Pediatr Orthop 2011;31:320-5. [32] Smith RW, Shen W, Dewitt S, Reischl SF. Triple arthrodesis in adults
[12] Wicart P, Richardson J, Maton B. Adaptation of gait initiation in with non-paralytic disease. A minimum ten-year follow-up study.
children with unilateral idiopathic clubfoot. J Electromyogr Kinesiol
J Bone Joint Surg Am 2004;86:2707-13.
2006;16:650-60.
[33] Laville JM, Collin JF. Treatment of recurrent or neglected clubfoot by
[13] Méary R. Sur une forme particulière de défaut d’appui antéro-interne
Ilizarov’s appliance. Rev Chir Orthop 1992;78:485-90.
du pied. Rev Chir Orthop 1956;42:235-45.
[14] McKay DW. Dorsal bunions in children. J Bone Joint Surg Am 1983; [34] Nakase T, Yasui N, Ohzono K, Shimizu N, Yoshikawa H. Treatment of
65:975-80. relapsed idiopathic club foot by complete subtalar release combined
[15] Garceau GJ, Palmer RM. Transfer of the anterior tibial tendon for with the Ilizarov method. J Foot Ankle Surg 2006;45:337-41.
recurrent club foot – A long term follow-up. J Bone Joint Surg Am [35] Freedman JA, Watts H, Otsuka NY. The Ilizarov method for the
1967;49:207-31. treatment of resistant club foot: is it an effective solution? J Pediatr
[16] Hoffer MM, Reiswig JA, Garrett AM. The split anterior tibial tendon Orthop 2006;26:432-7.
transfer in the treatment of spastic varus hindfoot of childhood. Orthop [36] Legaspi J, Li YH, Chow W, Leong JC. Talectomy in patients with
Clin North Am 1974;5:31. recurrent deformity in club foot. A long-term follow-up study. J Bone
[17] Macalister A. Additionnal observations on muscular anomalies in Joint Surg Br 2001;83:384-7.
human anatomy (3rd series) with a catalogue of the principal muscular [37] Chaix O, Taussig G. La double arthrodèse dans le traitement du pied bot
variations hitherto published. Trans R Irish Acad 1875;25:1. varus équin congénital. Rev Chir Orthop 1983;69(supplII):141-8.
[18] Crawford AH, Marxen JL, Osterfeld DL. The Cincinnati incision: a [38] Evans D. Relapsed clubfoot. J Bone Joint Surg Br 1961;43:722-33.
comprehensive approach for surgical procedure for foot and ankle in [39] Ghanem I, Zeller R, Miladi L, Seringe R. La résection distale intra-
childhood. J Bone Joint Surg Am 1982;64:1355-8. articulaire du calcanéum dans le traitement du pied bot varus équin
[19] Carroll NC. Controversies in surgical management of clubfoot. Instr congénital idiopathique sévère ou récidivant. Rev Chir Orthop 1995;
Course Lect 1996;45:331-7. 81:709-15.
[20] Seringe R, Miladi L, Bonvin JC, Fassier F. Traitement chirurgical du [40] Laville JM, Bussières F. Place de l’opération de Cahuzac dans la chi-
pied bot varus équin congénital idiopathique par libération des parties rurgie itérative du pied bot varus équin. Rev Chir Orthop 1998;84:
molles. Rev Chir Orthop 1996;72(suppl2):63-5. 638-45.
[21] Seringe R, Wicart P. Traitement opératoire du pied bot varus équin [41] Heyman CH, Herndon CH, Strong JM. Mobilization of the
congénital. In: Carlioz H, Kohler R, editors. Orthopédie pédiatrique. tarsometatarsal and intermetatarsal joints for the correction of resistant
Membre inférieur et bassin. Paris: Masson; 2005. p. 155-62. adduction of the fore part of the foot in congenital club-foot or
[22] Lascombes P. Réduction chirurgicale initiale et ses résultats. In:
metatarsus varus. J Bone Joint Surg Am 1958;40:299-310.
Carlioz H, Pous JG, editors. Pied bot varus équin congénital. Cahiers
[42] Stark J, Johanson J, Winter R. The Heyman-Herndon tarsometatarsal
d’enseignement de la SOFCOT, n° 43. Paris: Expansion Scientifique
capsulotomy for metatarsus adductus: results in 48 feet. J Pediatr
Française; 1993. p. 55-63.
[23] Pous JG, DimeglioA.Aneonatal surgery in clubfoot. Orthop Clin North Orthop 1987;7:305-10.
Am 1978;9:233-40. [43] Lichtblau S. External rotation tibial osteotomy in clubfoot: adverse late
[24] Carlioz H, Kolher R. Orthopédie-traumatologie de l’enfant. Orthopé- effects. Clin Orthop Relat Res 1978;136:225-9.
die pédiatrique. Techniques chirurgicales. Paris: Masson; 2005. [44] Lapidus PW. Dorsal bunion: its mechanics and operative correction.
[25] Carroll N. Pathoanatomy and surgical treatment of resistant clubfoot J Bone Joint Surg Am 1940;22:627-37.
AAOS. Instr Course Lect 1988;37:93-106. [45] Dwyer FC. Osteotomy of the calcaneus for pes cavus. J Bone Joint Surg
[26] Koureas G, Seringe R, Wicart P. The incidence and treatment of rocker Br 1959;41:80-6.
bottom deformity as a complication of the conservative treatment of [46] Dwyer F. The treatment of relapsed clubfoot by the insertion of a wedge
idiopathic clubfoot. J Bone Joint Surg Br 2008;90:57-60. into the calcaneum. J Bone Joint Surg Br 1963;45:67-75.
[27] Seringe R. Le pied bot varus équin congénital : étude radiologique. Ann [47] Kuo KN, Jansen LD. Rotatory dorsal subluxation of the navicular: a
Chir Infect 1977;18:97-114. complication of clubfoot surgery. J Pediatr Orthop 1998;18:770-4.
[28] Lichtblau S. A medial and lateral release operation for clubfoot: a [48] Laudrin P, Wicart P, Seringe R. Resection of navicular bone for severe
preliminary report. J Bone Joint Surg Am 1973;55:1377-84. midfoot deformity in children. Rev Chir Orthop 2007;93:478-85.

P. Wicart, Professeur des Universités (p.wicart@nck.aphp.fr).


Université Paris-Descartes, 12, rue de l’École-de-Médecine, 75270 Paris cedex 06, France.
Hôpital Necker-Enfants malades, 161, rue de Sèvres, 75015 Paris, France.
R. Seringe, Professeur des Universités.
Université Paris-Descartes, 12, rue de l’École-de-Médecine, 75270 Paris cedex 06, France.
Hôpital Cochin, 27, rue du Faubourg-Saint-Jacques, 75014 Paris, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Wicart P., Seringe R. Chirurgie du pied bot varus équin congénital. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris),
Techniques chirurgicales - Orthopédie-Traumatologie, 44-921, 2011.

Disponibles sur www.em-consulte.com


Arbres Iconographies Vidéos / Documents Information Informations Auto- Cas
décisionnels supplémentaires Animations légaux au patient supplémentaires évaluations clinique

Techniques chirurgicales - Orthopédie-Traumatologie 11