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La vie d’une personne est constitué des exigences quelque soit la période, de la conception à la naissance et de
la naissance à la mort, ou encore de l’état physiologique normal à l’état de la maladie/
1.1. Relation entre les exigences vitales (les besoins) et le Soin
Le fait même d'exister et de vivre nécessite l'accomplissement de nombreuses activités d'accompagnement et
d'entretien des processus vitaux, de la naissance à la mort. Ceci est particulièrement observable chez l'Homme.
Les activités les plus évidentes sont celles des "pratiques" liées au corps physique = toilette, alimentation,
élimination, exercice physique, etc. Ces pratiques reposent sur des savoirs ancestraux (parfois millénaires dans
les sociétés traditionnelles). Ces savoirs sont transmis par la culture ambiante et l'éducation, sans support écrit
c'est la manière dont les gens vivent qui est le support de ces savoirs, et qui assure leur apprentissage et leur
transmission par mimétisme. Ces pratiques constituent ce que MF Collières nomme les soins coutumiers.
Dans la très petite enfance, pour des raisons d'immaturité physique et psychologique, ces soins doivent être
assurés par l'entourage (famille, tuteur, professionnels de santé...) tant que l'autonomie n'est pas développée et
acquise.
Dans le grand âge, pour des raisons d'involution et de perte progressive d'autonomie, ces soins doivent souvent
être assurés également par l'entourage voir des professionnels
L'âge adulte se caractérise entre autre par l'autonomie avec laquelle la personne se prodigue à elle-même et par
elle-même les soins coutumiers ==> concept d'auto-soins. L'adulte a en général les moyens-ressources de gérer
par lui-même la satisfaction de ses besoins de vie et de ses aspirations.
Cette approche permet de constater que tout au long de la vie et en l'absence de toute maladie, les soins sont
toujours nécessaires et présents ils tiennent même une place très importante.
OIGNE SE SOIGNER, SOIGNER, PRENDRE SOIN de soi et / ou des autres, c'est d'abord assurer les pour le
aintien et l'entretien de la vie. L'être humain a donc besoin de SOIN (en anglais" care ") tout au long de sa vie, même EN
ABSENCE CAS DE MALADIE.
Choisir d'être soignant, c'est donc choisir avant tout une profession qui a pour fonction sociale d'assurer
toutes les activités liées à l'entretien de la Vie individuelle et collective (la vie du corps social), avec ou
sans présence de maladie, d'accident...
Il faut remarquer que dans l'ensemble des sociétés et des cultures traditionnelles, ces activités coutumières ont
pratiquement toujours été dévolues aux femmes. La société de type occidental permet une plus grande
souplesse dans la répartition des rôles entre les sexes.
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Soigner
C’est "agir pour soi-même ou pour les autres afin d’entretenir la vie, de maintenir, restaurer et promouvoir la
santé". Choisir d’être soignant, c’est donc choisir avant tout une profession qui a pour fonction sociale
d’assurer toutes les activités liées à l’entretien de la vie individuelle et collective, le bien-être physique et
psychique grâce au maintien des besoins fondamentaux du patient.
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La nécessité d'envisager la santé sous l'angle social (Je dépends de toi, de ta santé, l'épidémie en est
la preuve) montre l’importance de l’environnement sain : les collecteurs d'égout ont sauvé plus de
personnes que les médecins, l'hygiène prévient plus que le soin. C’est cette approche holistique qui
peut sans doute nous aider à comprendre que finalement, la notion de qualité de vie est peut-être plus
efficace pour nous aider à percevoir notre rôle.
Les concepts fondamentaux en soins infirmiers cherchent à définir la santé, état factuel difficile à définir
et impossible à résumer dans l'absence de maladie.
Selon l'OMS, la santé est un état de complet bien-être physique, mental et social, et ne consiste pas
seulement en une absence de maladie ou d'infirmité. Dans les soins infirmiers, la santé est l'état de
bien-être éprouvé par le bénéficiaire des soins.
Pour Virginia Henderson, la santé est l'indépendance des quatorze besoins fondamentaux
1.5.2. La personne
Il s'agit de l'être humain et de la conception faite de l'être humain dont les différentes dimensions de
l'être humain associées aux courants scientifiques et grandes disciplines des sciences humaines
s'orientent en quatre thèmes :
biologique : le corps physique, l'anatomie, la physiologie, biochimie, biophysique, biologie
cellulaire et moléculaire
psychologique : la psychologie, l'esprit, les neurosciences, neurobiologie, psycho-neuro-
immunologie, la psychologie de la santé
sociale et culturelle : sociologie, anthropologie, ethnologie
spirituelle : religions, courants mystiques, agnosticisme, sens de l'existence déterminé par
chacun. la conception pluridimensionnelle de l'être humain selon les courants spirituels
La personne correspond au bénéficiaire des soins infirmiers. Il peut donc s'agir d'individus, de familles,
de communautés ou de groupes. Les soignants s'occupent d'êtres humains, rassemblé dans une
communauté, l'humanité, composée d'individus, les personnes, reliées entre elle par un état physique,
émotionnel, philosophique et spirituel, l' humanitude (terme que l'on doit à Freddy Klopfenstein
(Humanitude, essai, Genève, Ed. Labor et Fides, 1980.). ).
UNE PERSONNE EST
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Tout d'abord que chaque être humain est unique; Des empreintes digitales aux émotions, nul
n'est semblable:
Incidence sur le soin: Il ne peut donc y avoir de soin unique, de techniques identiques pour tout le
monde: les protocoles ne sont que des cadres de référence de l'exercice des compétences, et non des
fins en soi. Réforme de l'enseignement ?
Sur le plan physique:
L'homme existe avant la naissance, dans le ventre de sa mère, pendant la vie, et après sa mort, sur un
plan strictement physique, avant la décomposition du corps.
L'homme est un animal qui comprend 2 genres, masculin et féminin,
Incidence sur le soin: Le respect des différences est l'un des piliers du soin: aider sans juger, admettre
et comprendre, tolérer, parfois favoriser même l'expression de sentiments ou d'opinions que l'on peut
réprouver...
L'homme est un animal qui se tient debout.
Incidence sur Le Soin: La verticalisation, la marche , ou au moins le fait de quitter le lit apparaissent
alors comme des éléments fondamentaux du soin.
L'homme est l'animal qui a développé les stratégies de communications les plus sophistiquées:
Le langage, comprenant la parole et l'écrit, mais aussi les signes non verbaux: pour exprimer notre
énervement, nous pouvons le dire avec des mots (les mots peuvent causer des maux), avec une
intonation particulière, avec des sons inarticulés, l'écrire, ou tout simplement faire un bras d'honneur.
Ces langages sont culturels.
Incidence sur le soin: L'on ne peut aider sans tenir compte dans notre pratique de la perception du
soin et du soignant par le patient. Comme pour un concert, il faut accorder les violons de la
communication, verbale et non verbale ( la pose d'un change complet ne peut elle être ressentit comme
un viol , et , suivant la culture, comment soigner un étranger ?...)
Le comportement de l'homme aussi est géré par deux systèmes interactifs: le système
intellectuel et le système émotif, et que toujours le comportement adapté est le résultat de l'activité
des 2 systèmes.
Incidence sur le soin: le soin doit s'exercer dans une "complicité émotionnelle". La "visite" , que nous
connaissons tous, où seul le dossier du pied du lit est source d' intérêt, ou ni un regard ni un mot n'aide
le patient à se reconnaître, transforme le patient en objet de soins, et le soignant en mécanicien du soin.
L’homme évolue dans l'espace et dans le temps:
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L’espace est représenté par l'environnement de l'homme, son milieu physique (sa maison , le climat, la
nature ..) mais aussi par les hommes et les animaux proches : la famille, les amis, l'animal de
compagnie .
Incidence sur le soin: A l'image du soin à domicile, les soignants doivent s'ouvrir à la famille , la faire
participer, ne plus soigner dans le noir. Seul le patient à le droit d'exclure.
Le temps comprend le passé, le présent et l'avenir:
Incidence sur le soin:
Le soignant doit connaître le passé du patient pour adapté le soin, la communication: peut on expliquer
la maladie ou nos gestes de la même façon a un biologiste qu'a un mécanicien. La pédagogie du soin
en dépend.
Le présent est interactif: en soignant, je reçois autant que je donne: la toilette d'un patient agressif ne
peut être la même que celle d'un patient qui coopère. Ma fatigue, mon comportement est directement
influencé par celui du patient, et réciproquement.
La connaissance de la perception du futur du patient me permet d'adapter mes comportements
soignants: comment nourrir quelqu'un qui ne vit que dans l'angoisse de sa mort ? Quels mots lui dire,
quelles caresses lui prodiguer ? Comment remettre debout un patient qui n'espère que la mort au bout
de sa souffrance ?
Quant à Virginia Henderson, elle y voit les facteurs externes agissant de façon positive ou
négative sur la personne
curative
palliative
Ces dimensions font aussi appel à notre rapport au temps de la maladie. En effet, les soins préventifs
permettront d'éviter la maladie et/ou d'en éviter la prévalence. Une deuxième phase voit cohabiter les
soins curatifs et les soins palliatifs dans des proportions dépendant de l'état de santé et des
perspectives d'avenir de la personne. Ainsi, concernant la prise en charge d'une pathologie aiguë, la
part des soins palliatifs est quasiment inexistante, les soins curatifs occupant la majeure partie de
l'espace de soins. En fin de vie (et non en phase terminale), les soins palliatifs occuperont à leur tour la
majeure partie de l'espace pour apporter un maximum de confort et de disponibilité à la personne dans
cette situation. La phase terminale décrit les derniers instants de la vie, seuls les soins palliatifs sont
présents car les soins curatifs et préventifs n'ont plus lieu d'être. C'est peut-être pour cette raison qu'il
existe une telle confusion entre phase terminale et soins palliatifs qui peuvent être présents bien avant
et cohabiter avec les soins curatifs.
Les soins infirmiers nécessitent les compétences suivantes :
la qualité technique des gestes réalisés avec dextérité ;
la qualité relationnelle qui est le cœur du soin.
Ces critères permettent la qualité des soins. Ils en existent bien d'autres mais ces deux-là sont
fondamentaux.
Les soins infirmiers ont pour objectifs de :
protéger, maintenir, restaurer et promouvoir la santé physique et mentale des personnes ou
l'autonomie de leurs fonctions vitales physiques et psychiques en vue de favoriser leur
maintien, leur insertion ou leur réinsertion dans leur cadre de vie familial ou social ;
concourir à la mise en place de méthodes et au recueil des informations utiles aux autres
professionnels, et notamment aux médecins pour poser leur diagnostic et évaluer l'effet de
leurs prescriptions ;
participer à l'évaluation du degré de dépendance des personnes ;
contribuer à la mise en œuvre des traitements en participant à la surveillance clinique et à
l'application des prescriptions médicales contenues, le cas échéant, dans des protocoles établis
à l'initiative du ou des médecins prescripteurs ;
participer à la prévention, à l'évaluation et au soulagement de la douleur et de la détresse
physique et psychique des personnes, particulièrement en fin de vie au moyen des soins
palliatifs, et d'accompagner, en tant que besoin, leur entourage.
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L'ensemble des soins liés aux fonctions d'entretien et de continuité de la vie et visant à
compenser partiellement ou totalement un manque ou une diminution d'autonomie d'une
personne ou d'un groupe de personnes définit le rôle propre infirmier
En 1859, Florence Nightingale est la première à définir les soins infirmiers, à concevoir une
formation initiale des infirmières, à proposer une théorie des soins infirmiers. Elle définit ceux-
ci comme un service à l'humanité basé sur l'observation et l'expérience, consistant à mettre la
personne malade ou en santé dans les meilleurs conditions possibles pour que la nature
puisse préserver ou restaurer sa santé
Ce type de relation tire son nom du fait qu’elle a une fonction bien précise. Elle a pour but de permettre
à l'infirmier de connaître le patient dans un domaine bien spécifique (il peut s’agir des habitudes de vie,
de la situation familiale ou socioprofessionnelle de la personne soignée). Elle donne à l'infirmier les
moyens d’obtenir des informations importantes pour la définition des grandes lignes de la prise en
charge du patient ou pour la précision de tel ou tel aspect de celle-ci.
2.1.1.2. La relation de compréhension de soutien et de réassurance :
Dans la relation de soutien, le but premier de l'infirmier est de répondre aux besoins de la personne
en souffrance, pour lui permettre de retrouver son autonomie en l’accompagnant tout au long de
l’évolution de sa maladie. Aussi, l’infirmier doit-il toujours prendre en compte l’aspect psychologique du
patient pour ainsi le prendre en charge dans sa globalité. Par conséquent, il ne doit pas se contenter
des soins corporels au soigné, mais a aussi la tâche de veiller au bien-être psychologique de ce
dernier. Il a une spécificité relationnelle en complémentarité du soin physique, du fait du contact
quotidien qu’il entretient avec le patient. Ce dernier peut, en effet refuser de divulguer des informations
personnelles au médecin, qu’il rencontre très peu, mais les adresser aux infirmiers qui partagent ses
activités et veillent sur lui.
Par ailleurs, la situation qu’à l’infirmier par rapport au patient est des plus avantageuse, car, elle lui
permet d’écouter et d’observer attentivement ce dernier.
En effet, l'infirmier a un contact quotidien avec le patient (du fait des soins prodigués). A cet effet,
l'infirmier doit être en écoute active, en lui montrant qu’il accepte ses sentiments et en l’aidant à clarifier
son message. Pour cela, il doit en vérifier le contenu (en reformulant ce que le malade a exprimé), mais
aussi vérifier les sentiments (en les nommant). Par ailleurs, il doit être réceptif à la communication non
verbale du soigné et adapter ses réponses en fonction de celle-ci. Il doit donc observer attentivement le
patient.
Tout cela devrait permettre à l’infirmier d’éliminer les interprétations parfois vagues et générales du
comportement et de la personnalité du soigné.
2.1.1.3. La relation d’aide :
Cette relation s’appuie sur la théorie qui stipule que tout être a en lui les capacités suffisantes pour
venir à bout de ses difficultés (il s’agit d’un principe Rogérien*). Ce type de relation ne s’improvise pas,
car elle nécessite la mise en place d’un climat de confiance. L’infirmier doit donc passer un minimum de
temps auprès du malade avec lequel il veut instaurer cette relation. Par ailleurs, il faut qu’il ait un
minimum de disponibilité afin qu’il puisse établir une communication empathique. Cela signifie que
l'infirmier doit être assez proche du malade pour percevoir et comprendre ce qu’il ressent et
suffisamment distant pour ne pas se projeter lui-même dans la situation et ainsi ne pas agir et parler à
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la place du patient. Cette relation ne s’improvise pas, elle nécessite un travail sur soi de la part de
l'infirmier. Elle s’apprend, se pratique et par le biais de l’expérience professionnelle s’optimise,
débouchant sur un meilleur savoir-faire de l’utilisateur.
Le patient est tenté par des comportements de dépendance qui le rassurent, et en même temps il lutte
contre ces comportements qu’il juge infantiles. Un infirmier formé à déceler les sentiments nés de la
situation du patient, et les sentiments contre-culturels qui s’y rattachent, peut l’aider à vivre ces
contradictions.
Il signale que l’identification éveille des sentiments mêlés d’amour et de haine. La personne qui a le
pouvoir d’aider peut être enviée ou détestée pour cette faculté d’aide qui incite au respect.
Deux objectifs peuvent aider l’infirmier dans cette relation d’aide :
Clarifier les idées préconçues du patient concernant les infirmiers et les soins infirmiers, ainsi
que ses attentes à son égard,
Clarifier les idées préconçues de l’infirmier concernant un patient donné et sa capacité de gérer
ses problèmes ainsi que ses attentes à son égard.
2.1.2.2. Etape d’exploitation :
Après s’être identifié à un infirmier qui sait reconnaître et comprendre les relations interpersonnelles
en jeu, le patient peut passer à une étape de pleine utilisation des services qui lui sont offerts. Un
patient en sécurité, qui a le sentiment d’être bien soigné, devient membre participant du réseau de
soins ou du service hospitalier.
L’étape d’orientation concernait la situation familiale ou sociale antérieure, l’étape d’exploitation
chevauche toutes les précédentes, libérant une projection du moi du patient dans le futur.
H. Peplau* met en garde l’infirmier qui ne doit pas se satisfaire de ces résultats, et aller jusqu’au bout.
Le comportement du patient dans la phase d’exploitation ressemble à celui d’un adolescent qui se
caractérise par un enchevêtrement des besoins et des comportements alternatifs de progression et de
régression.
Le plus difficile pour l’infirmier est de trouver un équilibre entre son besoin de rester dépendant,
comme au cours de la phase aigue de son problème de santé, et le besoin d’être indépendant.
Elle explique que le problème infirmier le plus complexe et délicat n’est pas lorsque le patient tente
consciemment d’exploiter une sur identification aux infirmiers et à la liberté d’utiliser les services
offerts, réclamant un plus de maternage.
Ceci est gérable par l’équipe et s’il y a lieu l’aide du psychologue du service ou de l’établissement. Les
infirmiers experts considèrent leurs efforts psychothérapeutiques rudement mis à l’épreuve de la part
du patient lorsqu’il libère un besoin insatiable de pouvoir et de domination dans le seul but d’obtenir
toujours plus que les autres.
2.1.2.3. Etape de résolution :
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A mesure que les anciens besoins sont satisfaits, le patient s’en détourne spontanément, d’où l’intérêt
d’y répondre et d’adapter ses demandes aux nouveaux objectifs : c’est l’étape de résolution.
Il semblerait logique que le patient réconforté par la certitude de recevoir l’aide dont il pourrait avoir
besoin, dès le problème médical résolu, entre dans cette phase. Ce n’est pas toujours le cas. H.
Peplau* note que le caractère psychologique du phénomène explique que la guérison médicale et le
désir de terminer réellement l’épreuve ne coïncident pas toujours.
L’étape de résolution entraîne la libération progressive de l’identification. Ce résultat s’obtient si
chacune des étapes précédentes a été vécue et satisfaite sous forme de maternage psychologique.
De la part de l’infirmier, il s’agit :
D’accepter le patient sans condition dans une relation soutenue qui satisfait pleinement ses
besoins,
De reconnaître les signes de maturité du patient, si minimes soient-ils, et y répondre quels que
soient le moment et la forme de leur expression,
D’abandonner progressivement on pouvoir au patient en fonction de sa capacité d’employer
ses efforts à la réalisation de nouveaux objectifs.
2.1.3. Les principes fondamentaux de la relation Infirmier/malade et les facteurs influençant
cette relation
La considération positive inconditionnelle : c’est accepter le patient tel qu’il est, sans
jugement sur ce qu’il fait ou dit. C’est avoir confiance en l’autre, en ses capacités.
La communication : c’est être capable d’accorder à l’autre qu’il pense et que cela est
important pour lui, être plus attentif au patient et à ce qu’il dit.
b) L’accueil et sa place dans la relation Infirmier/malade :
L’accueil est le premier soin que l’infirmière doit assurer auprès de toute personne entrant dans un
établissement de santé. Il conditionne souvent la perception globale du séjour à l'hôpital. Au-delà des
exigences réglementaires, l'accueil est un moment important qui doit permettre à la personne soignée
et à ses proches d'être en confiance, informés et écoutés.
La relation infirmier/malade ne peut avoir lieu que si l'infirmier prend en compte la dimension d’accueil
du patient et pas seulement prendre connaissance d’un problème technique. Elle ne peut avoir lieu
sans cette rencontre d’homme à homme « Il ne peut y’avoir de relation valable avec la personne
soignée sans une véritable rencontre » 1.
stimulus », ne dépendrait pas seulement de l’événement, ni de l’individu, mais d’une transaction entre
l’individu et l’environnement. Ainsi, une réponse inadaptée survient lorsqu’une situation (par exemple
une maladie) est évaluée comme débordant les ressources et pouvant mettre en danger le bien-être.
Cette réponse est le résultat d’un déséquilibre entre les exigences de la situation provocatrice et les
ressources de l’individu pour y faire face.
Les stratégies d’adaptation au stress peuvent être de différentes natures : résolution du problème,
notamment recherche d’information.
Acceptation de la confrontation, prise de distance ou minimisation des menaces, réévaluation positive,
auto-accusation, fuite évitement, recherche d’un soutien social, maîtrise de soi par exemple.
Globalement les stratégies actives sont souvent les plus efficaces pour réduire la tension.
La description des personnalités pathologiques a aussi une pertinence dans le domaine de la
psychologie médicale. Les personnalités pathologiques induisent de véritables difficultés thérapeutiques
pour les médecins mal informés ou peu sensibles à cet aspect de la psychopathologie.
Les types de réaction à la maladie
Toute maladie plonge le sujet dans une situation nouvelle et déclenche de nombreuses modifications
psychologiques. Le médecin doit savoir reconnaître ces modifications comportementales et l’origine de
ces processus psychologiques nouveaux : la compréhension de leur sens est en effet souvent
indispensable au bon déroulement du traitement proposé.
Différents types de réaction peuvent être retrouvés :
Réactions anxieuses
L’état de maladie représente pour l’individu une menace vitale et une atteinte de l’intégrité du Moi. Elle
est liée à la peur de la mort, la souffrance, l’altération des liens affectifs et/ou sociaux. Au cours de
certaines maladies, l’angoisse est expliquée par les mécanismes lésionnels et/ou biologiques.
L’anxiété associe des manifestations psychiques, somatiques et comportementales. Elles sont décrites
dans le chapitre « troubles anxieux et troubles de l’adaptation ».
L’anxiété témoigne en général d’un processus normal d’adaptation aux contraintes et aux
conséquences de la maladie. Lorsqu’elle est pathologique, l’anxiété nécessite d’être traitée.
Attitudes de régression et de dépendance
Il s’agit des réactions les plus banales. La régression psychique est fonction de la gravité de la maladie
et de la structure de la personnalité du sujet. Cette régression peut se traduire par une réduction des
intérêts, un égocentrisme, une dépendance vis à vis de l’entourage et des soignants, un mode de
pensée magique (croyance en la toute puissance du médecin, du médicament).
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La régression est un processus normal et nécessaire car il permet au patient de s’adapter à la situation
nouvelle de maladie. Elle peut aussi être utile au processus thérapeutique (observance du traitement
par exemple). Alors que la maladie favorise les processus de régression, la guérison doit
s’accompagner d’une reprise d’autonomie. C’est le cas pour nombre de patients.
La régression peut être aussi pathologique si elle est trop importante en intensité et en durée et
empêche la participation active et énergique du patient au processus thérapeutique. Dans ces
circonstances, la tâche du médecin consistera à tenter de limiter les tendances régressives, pour
qu’elles ne constituent pas un frein à la guérison. Ces attitudes sont souvent retrouvées chez les
personnalités passives dépendantes et histrioniques.
Enfin, la régression et la dépendance peuvent être absentes.
Dans ce cas, le médecin doit favoriser l’expression de ces processus pour obtenir de bons résultats
thérapeutiques.
Attitudes de minimisation, négation et refus de la maladie
Ces réactions sont courantes. Elles peuvent aller jusqu’à des attitudes de négation et de refus de la
maladie reposant sur des mécanismes de dénégation ou de déni. Par exemple, tel patient « refuse de
s’écouter » et dénie partiellement la réalité en méconnaissant la gravité de son état et en rationalisant
sa maladie qui « est due à un surmenage passager ».
Ces attitudes peuvent s’accompagner parfois de comportements d’hyperactivité centrée sur la maladie
(consultations multiples).
Réactions d’ordre narcissique
Le narcissisme définit le caractère de « tout inviolable, impérissable, important, capable et digne d’être
aimé » de l’individu (Balint). La maladie menace l’intégrité de l’individu et induit des réactions variables
sur son narcissisme.
Certains patients se sente avant tout blessés et vivent une expérience de « faille narcissique ». Certains
la surmonteront en se repliant sur eux-mêmes et en accentuant leur égocentrisme, alors que d’autres
développeront des thèmes dépressifs associés à la crainte de ne plus être dignes d’être aimés.
Certains patients au contraire voient leur narcissisme renforcé par l’expérience de la maladie : l’intérêt
porté à sa propre personne malade devient la source de nombreuses satisfactions. Certains
comportements narcissiques pourront être utiles au médecin, s’ils facilitent la participation du patient à
la thérapeutique. Ces réactions narcissiques sont fréquentes chez les sujets dont la dimension de
narcissisme est une dimension dominante du fonctionnement psychique.
Réactions dépressives
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Elles sont fréquentes au cours des maladies chroniques et/ou sévères. En effet, la maladie représente
une atteinte de l’image idéale de soi, c’est à dire du narcissisme du sujet.
Elle représente aussi une confrontation avec la mort. A ce double titre, elle peut être à l’origine de
réactions dépressives, qui sont par ailleurs favorisées par certains facteurs biologiques, lésionnels et
thérapeutiques.
Les réactions dépressives peuvent être exprimées par le malade (sentiment de dévalorisation,
d’incomplétude, de fatalité avec abandon de tout projet et de tout souhait) ou masquées par des
plaintes en particulier somatiques.
Attitudes agressives et persécutives
L’agressivité n’est pas l’apanage des patients psychiatriques.
Elle est souvent le reflet de la perception d’une menace. Elle peut s’exprimer de façons très variées :
agressivité passive, agressivité verbale voire agressivité physique.
L’agressivité peut aussi témoigner d’un sentiment d’injustice et de persécution. Se considérant comme
victimes d’une agression, certains patients pensent plus ou moins consciemment qu’on « on leur veut
du mal ». Le mécanisme de défense mis en jeu est un mécanisme projectif.
La douleur :
Un des aspects les plus angoissants de la maladie est la douleur physique qui, si elle est intense et
prolongée, affecte profondément la qualité de vie. La douleur peut être superficielle : elle est alors vive
et facile à localiser, ou profonde, sourde, diffuse, parfois dans une région différente de celle de la lésion
organique.
Si la douleur est aigue, elle est souvent accompagnée de réactions neurovégétatives que les nausées,
les vomissements, l’hypertension artérielle. La douleur chronique agit sur le rythme du sommeil, de
l’appétit, provoque une irritabilité, une perte d’intérêt, une peur pour sa propre intégrité corporelle.
Au-delà des caractéristiques liées à l’intensité et à la durée, la réaction à la douleur dépend de la
structure psychique individuelle. La douleur provoque des réactions d’anxiété, de panique, et la simple
prise en charge par l’équipe soignante apporte souvent un soulagement immédiat.
Autres facteurs influençant la relation infirmier/malade :
o Une thérapie complexe et difficile à mettre en œuvre.
o La nécessité de changer radicalement le mode de vie actuel.
o La solitude
o Perte de la mémoire.
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Le secret professionnel
Le secret professionnel a pour but de protéger l’intimité des personnes que l’on soigne – donc ses
intérêts.
C’est une nécessité pour instaurer et maintenir la confiance de la personne soignée.
Il permet d’assurer la pleine liberté du recours aux professions médicales et paramédicales, le respect
du secret professionnel est pour l’infirmier, comme pour le médecin, une obligation à la fois morale et
juridique.
Code de l’infirmier :
« L’infirmier est lié par le secret professionnel et ne communique qu’à bon escient les informations qu’il
possède »4.
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« Le secret professionnel s’impose à tout infirmier ou infirmière et à tout étudiant infirmier dans les
conditions établie par la loi. Le secret couvre se qui lui a été, mais aussi se qui la vue, lu, entendu,
constaté ou comprit.
L’infirmier ou l’infirmière instruit ses collaborateurs de leur obligations on matière de secret
professionnel et veille à se qu’ils s’y conforment.
La règle du secret professionnel est absolue et nul ne peut en délier l’infirmier sauf cas prévus par la
loi ».
Le secret couvre « l’ensemble des informations concernant la personne venue à la connaissance du
professionnel de santé, de tout membre du personnels de ces établissements ou organismes et de
toute autre personne en relation, de par ses activités, avec ces établissements ou organismes ».
Autres facteurs influençant la relation infirmier/malade :
La vie personnelle de l’infirmier
Effectif élevé des malades
Sollicitations répétées de la part du patient
L’âge et la mentalité du patient
L’ambiance dans l’équipe du travail
Etc.
Facteurs en relation avec l’organisation du service :
La charge du travail :
C'est l’ensemble des actes destinés à répondre aux besoins de santé d’une personne ou d’un groupe
de personnes : soins infirmiers dispensés au patient et activités qui contribuent aux soins et qui sont
effectuées hors de la présence du patient. Elle permet de chiffrer objectivement le nombre de
personnes nécessaires pour réaliser l’activité prévue sur les 24 heures et de prendre en compte le coût
des soins infirmiers.
.Autres facteurs influençant la relation infirmier/malade :
La structure du service.
La répartition des tâches entre le personnel du service.
Les horaires des visites.
Etc.
2.1.3.3. Les types, les mécanismes et les facteurs influençant la communication
interpersonnelle
La communication verbale :
La communication verbale, capacité spécifique de l’espèce humaine, est le mode principal de
communication entre les hommes, et utilise le langage naturel.
Elle peut être définie par un certain nombre de caractéristiques. En premier lieu, elle suppose chez les
interlocuteurs un équipement anatomique (un appareil vocal et un appareil auditif, constitués d’un
certain nombre d’organes périphériques) et, surtout, un équipement neurophysiologique particulier.
C’est cet équipement qui donne au langage naturel sa caractéristique principale, à savoir sa nature
articulée. Selon beaucoup de linguistes, cette caractéristique permet de distinguer le langage humain
de la communication animale, dans la mesure où seul le premier utilise des unités articulées entre elles
: les phonèmes (les plus petites unités distinctives) et les morphèmes (ou monèmes, c’est-à-dire les
plus petites unités porteuses de sens). La double articulation du langage naturel permet ainsi de
distinguer la communication verbale de tous les autres types de communication.
La communication organisationnelle :
La communication organisationnelle est le processus par lequel se créé et se construit l'organisation.
Pour qu'une organisation soit dynamique et efficace, il faut que la communication organisationnelle soit
dynamique et imbue de sens.
2.1.3.3.2. Les mécanismes et les obstacles de la communication interpersonnelle :
Schéma de la communication :
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Les premières théories de la communication ont été élaborées au milieu du XXe siècle par des
ingénieurs américains qui cherchaient des solutions aux problèmes techniques liés à la perte
d’informations (notamment lors de la transmission télégraphique).
Les modélisations qu’ils ont proposées, de portée très générale, ont inspiré plusieurs linguistes, dont
Roman Jakobson qui a proposé le schéma de communication le plus simple et le plus connu :
Explication et approfondissement du schéma :
L’intention représente l’idée de ce que l’on veut dire à l’autre ou l’idée que l’on veut que l’autre
comprenne.
On peut ainsi dire qu’une communication est claire et précise lorsque l’intention que voulait suggérer
l’émetteur correspond à l’effet obtenu par le récepteur. Pour cela il faut :
D’une part : que l’émetteur clarifie ses intentions en exprimant le plus fidèlement possible ce
qu’il veut, pense et ressent autant au niveau verbal que non verbal. Le langage doit être clair et
précis pour que le récepteur n’ait pas à deviner ou lire entre les lignes.
D’autre part : que le récepteur essaie de saisir le plus fidèlement possible l’intention de
l’émetteur. Il ne doit pas faire toute sorte de suppositions sans les vérifier auprès de ce dernier.
En somme, les deux partenaires doivent veiller à ce que l’intention corresponde à l’effet. A savoir que
le message a toujours deux composantes :
Le contenu qui est la signification du mot à mot dans le message. Il peut être accompagné de
sentiments différents et présenter un autre sens selon le langage non verbal.
Le sentiment, c’est-à-dire, la façon avec laquelle le message est livré particulièrement au
niveau du non verbal.
Ainsi pour saisir l’intention, le récepteur doit non seulement comprendre le contenu, mais aussi
reconnaître le sentiment qui accompagne les mots.
Les freins à la communication interpersonnelle :
L’information de base peut-être mal transmise, le message peut, au cours de son voyage, subir des
altérations et des transformations qui n’étaient pas voulues par l’émetteur. Par exemple : dans une
conversation, un mot dont le sens est différent pour les deux interlocuteurs, l’émetteur et le récepteur
peut induire une incompréhension partielle ou totale. Tous ces phénomènes qui modifient le sens
premier du message, et non voulus par l’émetteur s’appellent des bruits. Plus la qualité de transmission
du message est bonne, moins il y a de bruits. Plus elle est mauvaise, plus les bruits sont importants et
modifieront le sens initial du message. Les bruits peuvent parasiter tous les types de message et ont
toutes sortes de causes : mauvaise formulation, approximation, langage codé, maîtrise insuffisante de
la langue, raisons techniques.
25 | P a g e
La bonne transmission d’un message est assujettie à un autre phénomène : l’existence de filtres.
Même dans une conversation où l’attention est soutenue, le cerveau effectue des choix à notre insu, et
oublie pour des raisons complexes, de mémoriser telle ou telle donnée. Le cerveau a « filtré ». Ce qui
est vrai pour le cerveau l’est tout autant pour d’autres processus de transmission de messages. Le
schéma devient encore plus précis et s’écarte encore du schéma initial et idéal.
Ces bruits et ces filtres sont la règle habituelle dans la transmission de tout message. Le problème est
que la plupart du temps on ne s’en aperçoit pas ; ils modifient le sens primitif du message sans même
que l’on en ait conscience. On peut alors opérer un feed-back, c’est à dire demander au récepteur de
renvoyer le message pour le contrôler.
autant de facteurs susceptibles d'engendrer une réaction violente chez la personne qu'ils prennent en
charge.
S'engager dans le rapport Infirmier/malade impose par conséquent au futur soignant une réflexion
personnelle sur ses rapports avec autrui. En effet, le risque de reproduire avec le malade ses propres
rapports avec les autres - battis en fonction de notre histoire sociale et personnelle - guette chacun
d'entre nous.
Droits du malade en matière de la communication :
La personne soignée a des droits et des devoirs, et ne saurait être uniquement considérée du point de
vue de sa pathologie, de son handicap, ou de son âge.
Le malade a un droit d’information, il doit connaître le nom des praticiens et des personnes appelées à
lui donner des soins, ainsi que le traitement et les soins proposés « dans toute la mesure du
possible ».
Les obligations de l’infirmier dans le cadre de la
communication interpersonnelle :
Aujourd’hui, l’infirmier ne peut plus être considéré uniquement comme un technicien de la pratique
médicale : de part sa proximité même avec le patient, il apparaît également comme un technicien de la
relation et un expert en matière de la communication.
En effet, sa présence auprès du patient lui donne une spécificité relationnelle en complémentarité d’un
soin physique. Ce rôle infirmier n’est pas un choix qui s’offre au soignant, mais fait parti des soins
prévus par la législation professionnelle.
« Les soins infirmiers préventifs, curatifs ou palliatifs sont de nature relationnelle et éducative (…). Ils
ont pour objet, dans le respect des règles professionnelles des infirmiers et infirmières, incluant
notamment le secret professionnel : de prévenir et évaluer la souffrance et la détresse de la personne et
participer à leur soulagement ».
2.1.3.2. La communication et les soins infirmiers :
La communication linguistique et la transmission de l’information au
malade :
Le silence dans la relation Infirmier/malade est la négation même de cette relation et il est toujours
néfaste. L’information et la manière de la communiquer au malade sont fondamentales. Qui dit
communication dit mise en commun, échange, amorce d’un partenariat entre le soignant et le soigné.
L ‘attitude souhaitée de la part des professionnels de la santé à l’égard de l’information du malade est
exprimée en ces termes :
27 | P a g e
« Toute personne malade, prise en charge par un médecin ou un établissement de santé, a droit, sauf
urgence ou impossibilité, d’obtenir des informations complètes sur son état de santé (…) Ces
informations sont délivrées au moment opportun, au cours d’un entretien individuel ; elles doivent être
loyales, claires, compréhensibles pour le malade et adaptées à sa personnalité, à ses besoins et à ses
demandes. Cela n’exclut pas la remise d’un document d’information écrit en complément de l’entretien,
surtout s’il s’agit de la proposition d’une opération à risque. Sauf urgence, la personne malade a par
ailleurs le droit à un temps de réflexion avant de donner son accord au médecin.
Une mention de l’entretien d’information est relevée dans le dossier médical de la personne malade,
signée éventuellement par elle si la nature de l’intervention ou l’état des relations entre le malade et son
médecin rend cette signature souhaitable ou même exigible. La signature d’un formulaire pré rédigé de
consentement peut conclure un entretien personnel mais n’en tient pas lieu. »
Les raisons et les qualités de cette information :
Sans cette information due à un malade anxieux de savoir ce qu’il a et ce qu’on va « lui faire »,
le malade ne serait pas respecté, il n’y aurait pas de « consentement éclairé » à un traitement
ou à une intervention, la confiance et la collaboration entre soignants et soignés seraient
compromises.
Les informations doivent être « loyales », c’est-à-dire vraies et levant les incertitudes du
malade, « claires » c’est-à-dire exprimées dans un langage intelligible pour quelqu’un qui n’a
pas de connaissances médicales, « appropriées » à la personnalité du malade et à la spécificité
de la maladie. Une information, selon qu’elle est appropriée ou non, peut enfermer un malade
dans une prison ou lui ouvrir une fenêtre qui lui permette de respirer. Le devoir d’informer
n’implique pas le droit de le faire sans ménagement et de manière abrupte.
L’utilité de la communication non verbale dans le cadre des soins
infirmiers :
Le langage non verbal s'immiscée dans la communication de façon consciente ou inconsciente. Il
s'agit d'un ensemble de paramètres différents pouvant interférer dans le déroulement de la relation
Infirmier/malade.
On va décrire ceux qui nous paraissent les plus importants.
L'expression du visage et le regard. Lorsqu'on exprime quelque chose à une personne, on le
fait en le regardant. A travers ce regard on essaie de captiver l'attention de notre interlocuteur.
Mais des choses de son propre vécu peuvent également passer : incertitude, angoisse, peur,
anxiété...
28 | P a g e
Le contexte de soin dépend aussi du temps qu'envisage l'infirmier pour effectuer ce soin. Si le soin se
prolonge ou se termine plus vite que prévu, il faut argumenter ce que l'on fait et ajuster ce que l'on dit à
l'évolution du soin.
Une communication adaptée lors d'un soin consiste en une mise en place d'une relation de confiance
entre le soignant et le soigné; grâce à la capacité d'ajustement du soignant à son interlocuteur.
L'un des plus grands défis qu'ont à relever aujourd'hui les membres de la profession
infirmière est de renseigner le public au sujet de la santé. À cet égard, les infirmières deviennent
de plus en plus conscientes de leur rôle d'enseignantes. On considère l'éducation sanitaire comme
une fonction indépendante de la pratique de l'infirmière et comme une responsabilité primordiale de
sa profession.
L'éducation sanitaire est une composante essentielle des soins infirmiers; elle vise la promotion, le
maintien et le rétablissement de la santé ainsi que l'adaptation aux séquelles de la maladie.
L'accent mis sur le besoin d'une telle éducation au cours `des dernières années provient
probablement du fait que plusieurs responsables de la santé ont cru que le public avait le droit
d'exiger et de recevoir des soins de santé adéquats, y compris une partie éducative. Cela reflète
aussi l'émergence d'un public mieux informé qui se pose plus de questions pertinentes quant à la
santé, aux soins et aux services offerts. La culture nord-américaine accorde beaucoup d'importance à la
responsabilité de l'individu quant au maintien et à la promotion de sa propre santé. Les membres de
l'équipe de soins, et particulièrement les infirmières, doivent fournir au public une éducation sanitaire
adéquate.
Les malades chroniques forment aujourd'hui le groupe ayant le plus besoin d'éducation
sanitaire. Leur nombre ne cesse de croître. De nombreux responsables croient que ces malades sont
en droit de recevoir autant d'informations que possible au sujet de leur état de santé afin qu'ils
puissent participer activement à leur propre traitement. L'éducation sanitaire peut aider l'individu à
s'adapter à sa maladie en l'incitant à coopérer et en lui apprenant-à-résoudre- les problèmes
30 | P a g e
auxquels il doit faire face lorsqu'il est confronté à des situations-, nouvelles. Elle peut aussi prévenir la
réhospitalisation, situation fréquente lorsque la personne ne sait pas comment traiter sa maladie.
Le but de l'éducation sanitaire est de renseigner les gens sur les façons de vivre le plus sainement
possible, c'est-à-dire sur les efforts à faire pour demeurer en santé le plus longtemps possible.
Tout contact entre l'infirmière et le client doit être considéré comme une occasion de lui fournir
des renseignements. Le client a le droit de décider s'il désire ou non apprendre mais l'infirmière a la
responsabilité de lui présenter l'information dont il a besoin pour prendre une décision, et de le motiver
à apprendre.
Le client doit apporter une ou plusieurs modifications à son mode de vie ; il peut avoir besoin de
prendre des médicaments, de suivre un régime, de restreindre ses activités, d'observer sur lui des signes
ou des symptômes de maladie, de pratiquer des règles d'hygiène particulières, d'évaluer
périodiquement son état de santé et de suivre une multitude d'autres mesures thérapeutiques et
préventives. Le fait que plusieurs clients ne respectent pas le traitement prescrit ne peut être ignoré ni
minimisé. Le pourcentage de ceux qui respectent le traitement est généralement très faible, spécia-
lement si celui-ci est complexe ou de longue durée. De nombreuses études ont été faites pour trouver les
caractéristiques des clients non coopératifs et pour déterminer les raisons qui les poussent à ne pas
respecter leur traitement mais elles ne furent pas concluantes. Aucun facteur prépondérant ne semble
être la cause de cette non-coopération ; il semble plutôt qu'un grand nombre de variables
interdépendantes déclenchent cet état de fait. Ce sont les suivantes :
Variables démographiques telles que l'âge, le sexe, la race, le statut économique et l'éducation.
Variables inhérentes à la maladie, comme la gravité et le type de thérapie à suivre.
Variables psychosociales comme l'intelligence, l'attitude face aux professionnels de la santé ainsi
que l'acceptation ou le refus de la maladie.
prouvé que ce respect augmentait chez ceux qui avaient suivi des programmes d'enseignement et
des méthodes actives. Le non-respect du traitement est un problème important et il est nécessaire
d'y remédier afin que les clients puissent participer adéquatement à leur traitement et recouvrer
leur pleine santé.
Le rôle que joue l'infirmière en renseignant les clients et en les incitant à suivre leur
traitement est très grand. Elle a la responsabilité de déterminer tous les facteurs qui peuvent
diminuer la bonne volonté du client et d'utiliser cette information pour élaborer et instaurer un plan
d'enseignement.
Plusieurs facteurs peuvent influencer le client et son mode d'apprentissage. Les plus
importants sont la capacité physique et émotive à apprendre, ainsi que le désir d'expérimenter.
La capacité physique est d'une importance vitale car tant que le client n'est pas physiquement apte à
apprendre, toute tentative pour lui enseigner quelque chose sera inutile et frustrante. Un client qui
ressent une douleur aiguë est incapable de fixer son attention sur autre chose que sa douleur. De
même, un client qui a le souffle court concentrera son énergie sur sa respiration plutôt que sur ce qu'il
devra apprendre.
La hiérarchie des besoins de Maslow aide à comprendre le principe de capacité physique
d'apprentissage.
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La capacité émotive influence la motivation du client à apprendre. Tant que l'individu n'a pas
accepté sa maladie et le fait qu'elle représente une menace, il ne peut être réceptif aux conseils. Si
son traitement ne lui paraît pas acceptable ou qu'il entre en conflit avec son style de vie, le client
peut se refuser à apprendre. Tant qu'il ne reconnaît pas ce besoin et qu'il se sent inapte à
apprendre, tout effort pour le renseigner peut être déjoué. Cependant, il n'est pas toujours sage
d'attendre qu'il devienne émotivement prêt à. recevoir des conseils - ce moment peut ne jamais
arriver tant que des efforts ne seront pas faits par l'infirmière pour stimuler le désir d'apprendre. La
maladie, ou la menace qu'elle représente, est habituellement accompagnée d'anxiété et de stress.
L'infirmière qui connaît les réactions du client face à la maladie peut donner des explications et
des instructions simples afin de faire disparaître l'anxiété et de le motiver à apprendre. Puisque
l'apprentissage nécessite un changement de comportement, il naît normalement une anxiété légère
qui peut motiver utilement.
La capacité à mettre en pratique ce qu'il a appris dépend des expériences passées du client;
les expériences éducatives antérieures ou les expériences personnelles vont influencer son mode
d'apprentissage. Un individu ayant peu d'éducation ne comprendra peut-être pas les instructions qui
lui sont présentées, mais cela n'est pas toujours le cas. Une personne ayant eu des difficultés
d'apprentissage dans le passé peut hésiter à faire de nouvelles tentatives en ce sens. Certains
comportements indispensables au rétablissement d'une bonne santé nécessitent un bagage de con-
naissances, d'aptitudes physiques et d'attitudes positives. Si la personne n'a pas le bagage requis,
l'apprentissage peut être très difficile et très lent. Ainsi, un client ignorant les bases d'une bonne
alimentation ne comprendra pas les restrictions propres à un certain régime. De même, celui qui n'a
pas l'habitude de prévoir sera incapable d'apprécier certains aspects de la médecine
préventive et celui qui considère celle-ci sans intérêt rejettera les conseils qui lui seront donnés.
Cette capacité de mise en pratique est reliée de près à la capacité émotive puisque la
33 | P a g e
motivation est stimulée par l'évaluation personnelle de son besoin d'apprendre et par
l'accomplissement de tâches éducatives qui sont familières, intéressantes et significatives.
Bien qu'un enseignant ne soit pas toujours nécessaire, la plupart des clients qui tentent
d'acquérir de nouveaux comportements en matière de santé auront besoin des services d'une
infirmière-ressource, au moins pendant un certain temps. Leur relation pourra être formelle ou infor-
melle, selon la méthode et les techniques d'enseignement les plus appropriées.
L'apprentissage est aussi facilité par le choix des techniques et des méthodes
d'enseignement les plus appropriées aux besoins du client.
Les cours magistraux et l'explication sont fréquemment utilisés, mais ils devraient être
accompagnés de discussions. Celles-ci sont importantes car elles fournissent au client l'occasion
34 | P a g e
d'exprimer ses sentiments et ses préoccupations, de poser des questions ou de clarifier certaines
informations qu'il n'aurait pas comprises.
L'enseignement en groupe est valable pour certains clients car il leur permet non seulement
de recevoir l'information nécessaire mais aussi de se sécuriser grâce à la présence des autres
membres du groupe. Ceux qui ont des problèmes ou des besoins d'apprentissage similaires ont
l'occasion de s'identifier les uns aux autres et ainsi de recevoir un soutien moral et un
encouragement. Toutefois, il est bon de savoir que tous ne se sentent pas bien au sein d'un groupe
et ne peuvent donc bénéficier de telles expériences.
Des outils pédagogiques sont disponibles pour aider l'infirmière dans sa tâche ; ils
comprennent livres, brochures, images, films, diapositives, cassettes, modèles ou instructions
programmées. Ils se révèlent d'un grand service lorsqu'ils sont utilisés adéquatement. L'infirmière
doit en vérifier le contenu avant de les présenter au client, afin d'être certaine qu'ils répondront à
ses besoins.
La répétition et le suivi sont aussi des facteurs importants à considérer, car l'apprentissage
est souvent long. Le client doit avoir assez de temps pour assimiler ses connaissances et les
consolider. Une seule séance d'information n'est jamais suffisante. Des sessions subséquentes sont
nécessaires pour augmenter sa confiance et sa capacité à apprendre, ce qui permet aussi à
l'infirmière d'évaluer les progrès du client et de prévoir des séances additionnelles, si nécessaire s. Il
est aussi important de s'assurer que le client n'éprouve pas de difficulté à appliquer à la maison ce
qu'il a appris à l'hôpital. Aussi l'infirmière doit-elle prévoir un certain suivi du client après sa sortie du
centre hospitalier.
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L'évaluation initiale comprend la collecte des données concernant les besoins et la capacité
d'apprentissage du client et de sa famille. Tous les facteurs, intérieurs ou extérieurs, qui affectent la
capacité d'apprentissage doivent être évalués. Des guides d'évaluation peuvent être utiles pour
obtenir des informations pertinentes ; si certains d'entre eux sont très vagues et concernent la santé en
général, d'autres sont spécifiques à certains traitements ou à l'évolution d'une maladie. Ils servent à
faciliter la collecte des données mais doivent être adaptés au client. Après avoir terminé la collecte,
l'infirmière analyse les données et en fait la synthèse ; elle détermine ensuite les besoins
d'apprentissage du client. Les diagnostics infirmiers spécifiquement reliés à ces besoins sont donc
établis succinctement et servent de guide à l'infirmière pour instaurer un plan d'enseignement.
3.4.2. Planification
L'attribution des priorités parmi les diagnostics doit se faire en collaboration avec le client et
sa famille. On doit considérer l'importance des besoins d'apprentissage du client, les besoins urgents
devant être prioritaires. Ensuite, on doit identifier les objectifs d'apprentissage ainsi que les
techniques d'enseignement; des études ont montré que
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Objectifs
À court terme: Respecter la médication et le régime alimentaire
Diminuer la participation
aux organisations
communautaires en
partageant les
responsabilités avec les
autres membres
L'enseignement est plus efficace lorsque les objectifs du client sont semblables à ceux de
l'infirmière. L'apprentissage doit débuter par l'établissement d'objectifs appropriés à la situation
et tenir compte de la capacité du client à les atteindre. Les objectifs doivent être individualisés
39 | P a g e
3.4.3. Exécution
Il est très souhaitable que l'infirmière utilise son imagination pour entretenir la motivation
du client ; elle doit prévoir ses besoins d'apprentissage après son départ de l'hôpital. Ce n'est
40 | P a g e
qu'ensuite qu'elle pourra l'aider à adapter chez lui ses connaissances. Cette phase prend fin dès
que les stratégies sont complétées et lorsque les réactions du client sont enregistrées. Ces
dernières permettront l'évaluation des progrès par rapport aux résultats escomptés.
Évaluation
L'évaluation sert à mesurer si les objectifs fixés ont été atteints ; elle permet aussi de
répondre aux mêmes questions que celles de la démarche de soins infirmiers mais en insistant sur
l'enseignement et l'apprentissage. La question - Que peut-on faire pour améliorer l'enseignement ?»
demeure la plus importante. Les réponses détermineront les changements à apporter au plan
d'enseignement.
Il ne faut jamais supposer qu'un individu a appris quelque chose parce qu'il a reçu un
enseignement. L'apprentissage ne suit pas automatiquement l'enseignement. Une série de
techniques ont été utilisées pour mesurer les changements de comportement prouvant qu'il y a eu
apprentissage. Cela comprend l'observation directe du comportement en utilisant une échelle
d'évaluation, une liste de pointage, des exemples concrets qui décrivent le comportement ainsi que
des mesures indirectes comme les tests oraux ou écrits. L'évaluation du comportement acquis
(mesure directe) est la technique la plus valable dans la plupart des cas. Toutefois elle doit être
accompagnée, si possible, de mesures indirectes. Lorsqu'on utilise plusieurs techniques, la fiabilité
des résultats est accrue car, seule, chacune présente une source potentielle d'erreurs.
L'utilisation de telles techniques n'est que le début de l'évaluation ; elle est suivie par
l'interprétation des données et par l'élaboration des jugements de valeur sur l'enseignement et
l'apprentissage. Cela doit se faire périodiquement pendant et après le programme d'enseignement.
L'évaluation post hospitalière de l'apprentissage est très souhaitable mais n'est pas toujours
réalisable faute de temps, d'argent et de personnel. Toutefois, la coordination des efforts et les
échanges d'informations entre le personnel de l'hôpital et celui du milieu communautaire rendent
l'évaluation plus facile.
41 | P a g e
On, doit se rappeler que l'évaluation n'est pas la dernière étape de la démarche car
l'information recueillie doit être utilisée pour corriger les techniques d'enseignement de manière à
améliorer les réactions du client et les résultats du plan d'enseignement
Le jugement clinique est le fondement de la pratique infirmière qui implique que l’infirmier dans
une interaction de qualité avec le client, développe et mobilise une compétence au niveau de ses
capacités cognitives.
Une personne peut se présenter des problèmes de santé soit réels, soit potentiels. Ces
problèmes de santé sont le plus souvent dans les domaines biologique, psychologique mais sont
également en lien avec les domaines social et culturel.
Dans les problèmes de santé réels, nous distinguons les problèmes médicaux et les réactions
humaines physiologiques et psychologiques lies à la maladie, au traitement, au contexte intrinsèque et
au contexte extrinsèque ainsi qu’à la croissance et au développement.
Dans les problèmes de santé potentiels, nous pouvons regrouper les risques liés à la
pathologie et aux traitements et ceux liés au contexte intrinsèque, au contexte extrinsèque et à la
croissance et au développement.
a. Le premier domaine focal de raisonnement clinique est essentiellement les pathologies. La pathologie
comme étude du développement des maladies examine notamment les causes, les symptômes,
l’évolution ainsi que les lésions et les complications éventuelles des maladies. La complication est
présentée comme un état pathologique survenant lors de l’évolution d’une maladie, dont il aggrave le
pronostic. Une complication peut être secondaire à l’évolution spontanée de la maladie elle-même ou
être la conséquence d’un traitement médical inadapté.
b. Le deuxième domaine focal de raisonnement clinique se développe à partir d’un état de risque pour
lequel l’évaluation se fait sur la présence de facteurs de risques qui prédisposeraient la personne à
des problèmes de santé réels. Il peut s’agir de risques médicaux, tels que phlébite, hypotension
orthostatique… mais également de risques de réactions humaines physiologiques, tels que risque
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En ce qui concerne les réactions psychologiques, les personnes ne les expriment pas toujours
spontanément ; l’attitude et l’habiletés relationnelles de l’infirmier en dépendant.
Les réactions humaines concernent non seulement l’individu, mais, aussi le groupe familial et
social, puisque cette notion recouvre :
- Les réactions d’un individu ou d’un groupe à des problèmes réels (réponses de restauration de la
santé), comme les répercussions de la maladie sur le soi, la famille et les besoins liés aux autosoins.
- Les préoccupations d’un individu ou d’un groupe sur les problèmes potentiels (réponses soutenant la
santé), comme la surveillance et l’éducation des populations ou des communautés à risque dans
lesquelles surgissent les besoins éducatifs : information, développement du savoir-faire, attitudes
orientées vers la santé et les besoins liés aux changements comportementaux.
Problèmes de santé
réels et potentiels
Ce modèle clinique trifocal permet une approche systématique des problèmes de santé d’une
personne. La participation de l’infirmière à l’analyse de la situation des personnes est considérable, non
seulement à l’accueil mais également pendant toute la durée de la prise en soins ; dans la majorité des
secteurs de soins, sa présence 24 heures sur 24 l’oblige à une évaluation globale des problèmes de
santé, même si il fait appel aux autres spécialistes.
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LELO, lors de la réunion inter équipes dans le service des urgences de la Clinique Ngaliema
évoque la suspicion d’une fracture du tibia droit de l’enfant META admis il y a 30’. Il s’agit ici d’un
problème médical : pathologie mais l’infirmier ne posera pas le diagnostic médical. Lors que le
chirurgien n’a pas encore validé la pathologie, l’infirmier collabore à la recherche diagnostique en
décrivant précisément ce qu’il observe avec l’examen physique et en mobilisant ses connaissances
cliniques.
La description doit être précise afin d’orienter la continuité des observations par les collègues et
d’orienter le raisonnement diagnostique du médecin et le choix thérapeutique. Lorsque le diagnostic est
posé et que la prescription médicale est donnée, l’infirmier évalue les signes cliniques en montrant
l’évolution positive ou l’exacerbation des symptômes.
- Utiliser les moyens comme la pratique de l’examen physique infirmier qui comprend la perception, la
palpation, la percussion et l’auscultation dans le but d’objectiver le jugement clinique. Mais
également, l’observation harmonisée avec l’écoute active afin de repérer les indices cliniques les plus
objectifs.
- Appliquer une prescription médicale mais en connaissant son objectif pour le patient afin d’évaluer les
indices d’efficacité ou de repérer les signes d’inefficacité ou d’intolérance. Cette connaissance oriente
le raisonnement clinique ainsi que les prises de décisions.
MBONGO, infirmier de l’équipe 1 de chirurgie orthopédique connaît Mme SITA puisqu’elle est
hospitalisée depuis 5 jours. Lors des soins, il est interpellé par la quantité de sang dans le flacon de
drain de redon. Il se dit qu’il donne beaucoup et fait un lien avec le résultat d’hémoglobine qui a diminué
ce matin. Il pense à un risque d’anémie et informe le chirurgien de l’ensemble des données en précisant
que la malade n’est pas plus pâle que d’habitude mais qu’elle dit se sentir plus fatiguée. Le chirurgien
prescrit une numération formule pour le lendemain.
Dans le deuxième domaine focal, l’infirmier collabore avec le médecin à la prévention des
complications liées à la pathologie et aux effets secondaires des médicaments. Lorsque le risque de
complication est élevé soit parce que les études de prévalence ont mis en évidence ce risque pour la
population dont fait partie la personne, par exemple un risque infectieux après une chirurgie osseuse ;
soit parce que la personne a un ou des facteurs renforçants personnels qui le mettent à « risque élevé »
par exemple une personne diabétique dans le cas de chirurgie osseuse, le médecin prescrit des actions
de prévention que l’infirmier applique avec la même collaboration que celle décrite précédemment,
c’est-à-dire en évaluant régulièrement si les premiers indices, appelés « signaux d’alarme précoces »
sont présents, ou en faisant le lien avec ce risque si le malade l’interpelle devant l’existence de signes .
Lorsque le risque de complication est présent parce que le malade a telle pathologie qui a été
diagnostiquée, le médecin ne prescrit pas toujours des actions de prévention et l’infirmier collabore en
anticipant le risque, ce qui oriente ses prises de décisions.
4.1.3.3. Les réactions humaines
LETA présente le cas de Madame NOTA à la réunion de transmissions orales et signale la
présence de rougeur au niveau du sacrum. L’infirmière KALA lui demande des précisions. Il s’agit bien
47 | P a g e
d’une rougeur fixée et, de plus, Madame NOTA se plaint de douleurs lors des mobilisations dans le lit.
L’infirmière KALA demande à LETA d’écrire une transmission ciblée dans le dossier de Madame
NOTA :
Cible = escarre 1
Données = rougeur fixée au niveau du sacrum ; se plaint de douleurs lors des mobilisations liée à la
diminution de la marche et à la perte d’appétit depuis quelques jours.
Les réactions humaines réelles s’expriment par la présence de manifestations qui permettent
de poser des jugements cliniques tels que rétention urinaire, incontinence par réduction du temps
d’alerte, perte d’espoir. L’infirmier doit poser ces conclusions cliniques dès qu’il a recueilli les signes
dominants, agir dans la limite des actions dont il peut prendre l’initiative et appeler le médecin dès qu’il
a besoin d’une prescription.
Dans le cas des réactions humaines physiques, le ou les signes dominants ont été définis à
partir d’études de prévalence des signes dans une population manifestant la réaction humaine
considérée par exemple : retard de selles ou selles dures dans la constipation, perception de l’envie
d’uriner avec besoin impérieux dans l’incontinence par réduction de temps d’alerte, rougeur qui ne
disparaît pas à la pression dans l’escarre 1…
Par ailleurs, les signes additionnels ne valident pas la conclusion clinique mais donnent
l’intensité du problème. Ils constituent des indicateurs d’efficacité de l’action car ils doivent disparaître.
S’ils persistent, ils sont parfois l’indice d’un autre problème.
La recherche des facteurs d’influence dans les catégories de causes définies précédemment
oriente les actions complémentaires afin d’éviter la récidive du problème ou d’en diminuer l’intensité.
Les indices physiques sont en général plus fiables que les indices psychologiques car ils sont subjectifs
s’exprimant par des symptômes ressentis par la personne. La conclusion clinique ne pourra être qu’une
« hypothèse la plus probante » devant des indicateurs répétitifs. Il est important sur le plan de
sentiments d’associer le témoignage verbal et les données recueillies par l’observation pour avoir
l’assurance de pouvoir inférer l’hypothèse la plus probante.
48 | P a g e
La personne soignée trouve les solutions à ses besoins en santé dans la qualité et une réponse
contextualisée, individualisée et réactive, c’est-à-dire qui ne se laisse pas guider uniquement par une
règle mais s’adapte, se réajuste à tout moment à son état clinique.
Les signes (indices de problèmes) identifiés mènent à la conclusion clinique ou diagnostic. Une
condition est indispensable à la réalisation de cette démarche clinique : la qualité de la relation avec la
personne soignée. Il faut un espace relationnel dans lequel il y a confiance, respect, empathie, écoute,
en n’oubliant pas que ce qui est prioritaire, c’est de comprendre l’individu malade, en crise, en difficulté.
Face à la complexité d’une situation, le processus de pensée se fonde sur les opérations
mentales suivantes : la perception, la mémoire, le raisonnement, le jugement et la résolution de
problèmes.
4.1.2.1. La perception
Dans l’identification d’une situation ou d’un problème, la perception a une grande part. La
perception est le point de départ de toute activité humaine. C’est la perception qui donne une
signification à nos sensations olfactive, gustative, auditive, tactile et visuelle, sans oublier un « sixième
sens » : l’intuition.
Quel infirmier ne fait pas l’hypothèse de déshydratation au simple toucher d’un bras lors de la
réalisation d’une prise de sang ? La perception est un réflexe instantané que l’infirmier doit développer.
L’infirmier doit posséder des informations stockées issues de son expérience de vie personnelle
puis professionnelle, de ses études générales puis de base et en formation continue, des lectures,
conférences, réunions infirmières ou pluridisciplinaires. L’accumulation de ces données représente les
connaissances devant être confrontées aux signes perçus lors de l’évaluation clinique. Le signe perçu
devient l’information cible qui permet de mobiliser les connaissances de l’infirmier. Les données
recueillies à l’évaluation clinique sont mises en apport avec les connaissances apprises comme
normalité et un écart identifié est pris en compte comme la manifestation d’un problème hypothétique.
4.1.2.3. Le raisonnement
Dans le cadre de soins infirmier, la démarche clinique suit deux méthodes de raisonnement à
savoir l’induction qui va du général au particulier, et la déduction du particulier au général.
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Evaluation Clinique ou
Examen Clinique
Leraisonnement clinique ou raisonnement diagnostique est une démarche systématique, qui intègre et
met en lien à partir d’un examen physique et d’une écoute active les signes et symptômes recueillis,
permet l’élaboration d’hypothèses de problèmes de santé réels ou potentiels et d’hypothèses de
réactions physiologiques et comportementales réelles ou potentielles, cette démarche se terminant par
la validation de l’hypothèse la plus probable.
Le raisonnement clinique infirmier est fondé sur les indices recueillis dans le contexte global de
la situation de chaque personne soignée : son environnement, son histoire maladie/santé, ses souhaits,
ses ressources, ses croyances…
Problème = Y’a-t-il
problème ?
Signes présents ?
Quels sont les facteurs
favorisants ?
Exemple :
MATA, infirmière au service de chirurgie abdominale, pose la perfusion à Monsieur LANDU qui est
à la veille de son intervention chirurgicale (cholécystectomie). Mr LANDU lui parle spontanément
pendant le soin : « j’ai très peur de ce qui va se passe ». En comparant cette étape au schéma,
nous avons :
Peur
Le problème, dans ce cas, est validé puisque le signe dominant est immédiatement présent
(expression verbale) ; le facteur favorisant est vague et demande à être clarifié avant d’agir.
Après la pose de perfusion, MATA s’assoit à côté du malade et lui dit : « Tout à l’heure vous
avez exprimé : j’ai peur de ce qui va se passer ». Souhaitez-vous me parler davantage sur la cause de
cette peur ?
Oui, j’ai entendu dire que les gens meurent au cours de l’intervention.
MATA donne alors les informations adaptées au sujet de l’intervention et promet de le revoir vers
12h30’.
Il faut par ailleurs, un raisonnement critique pour rendre la pensée plus claire, plus précise.
4.1.2.4. LE JUGEMENT
Juger c’est énoncé une opinion, un avis, après avoir fait un raisonnement sur une question, une
difficulté, une hypothèse de problème.
Dans le jugement, la personne décide, tranche, affirme la vérité d’une pensée ; tout jugement
est catégorique.
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Un certain nombre de facteurs influencent le jugement : ils sont liés aux connaissances, aux
situations et à la personne qui juge (attitude et personnalité).
En effet, le jugement clinique est à la base des soins. Il contribue à spécifier les problèmes et
ainsi à limiter l’espace de recherche des solutions. Il prend en compte les aptitudes de la personne
soignée à faire face, à résoudre des situations de sa vie ; il intègre aussi les problèmes du malade ainsi
que l’évolution de son état, permettant ainsi le réajustement du plan de soin quotidien.
« Depuis hier soi, Madame KOTA se plaint de nausées ». L’infirmière enclenche son raisonnement car
la simple perception ne donne qu’une information mentale, pas la compréhension.
Nausées = Perception d’un indice et début d’une évocation.
Recueil de données pour infirmer ou confirmer ses hypothèses = par exemple l’hypothèse de
constipation.
Recherche d’une clinique complémentaire = gaz ? Coliques ? Ventre ballonné ? Ventre dur ?
CONCLUSION CLINIQUE
JUGEMENT THERAPEUTIQUE
Elle est un processus qui se déroule dans le temps et nécessite en conséquence d’être
planifiée. Il existe deux types de planification de solutions choisies :
Elle part des buts à atteindre qui sont décomposés en sous objectifs qui mènent chacun au résultat.
L’infirmier construit préalablement un plan de solutions sur la représentation mentale, comme dans le
cas de protocole, de plan de soin type, qui part du général (pour son élaboration) pour aller au singulier
(pour son application).
Toutefois, les deux planifications peuvent être utilisées en complémentarité, en alternance.
La démarche de soins est une suite ordonnée d'opérations qui a pour finalité la prestation de soins
individualisés, personnalisés, continue adaptée aux besoins d'une personne (définition du guide du
service infirmiers)
la démarche de soins et centrés sur le patient
5 étapes :
o recueil de données effectuées à l'aide de la grille des 14 besoins fondamentaux dans
les domaines biologiques psychologiques et socioculturels
o analyse des données
o planification des interventions avec la formulation d'objectifs
o réalisation des actions
o évaluation et réajustement
Après un recueil d'informations précis, fiable et complet, mis en évidence des sources de
difficultés (aux problèmes de santé)
↓ ↓
oui non
↓ ↓
j’évalue le résultat ↓