La Revue de médecine interne 33 (2012) 35–40

Mise au point

Accidents vasculaires cérébraux ischémiques du sujet jeune et toxiques

Ischemic strokes in young adults and illegal drugs
M. Barbieux , O. Véran ∗ , O. Detante
Unité neurovasculaire, pôle de psychiatrie et neurologie, CHU de Grenoble, BP 217, 38043 Grenoble cedex 9, France

i n f o a r t i c l e r é s u m é

Historique de l’article : En France, un quart des accidents vasculaires cérébraux (AVC) ischémiques surviennent chez des adultes
Disponible sur Internet le 25 mai 2011 de moins de 65 ans. Un cas sur trois environ reste sans explication à l’issue d’un bilan étiologique exhaustif.
Il est suspecté qu’une part non négligeable de ces AVC sans cause serait liée à la prise de stupéfiants
Mots clés : et certaines études internationales tablent sur une implication directe dans 10 % des cas. La drogue la
Accident vasculaire cérébral plus fréquemment incriminée reste la cocaïne. De nombreuses autres drogues, certaines d’usage courant
Toxique comme le cannabis, sont suspectées de tenir une place importante dans la pathologie neurovasculaire.
Drogue
Nous avons revu, ici, les études épidémiologiques, physiopathologiques et cliniques publiées dans la
Sujet jeune
Cannabis
littérature internationale ces 30 dernières années. Il est nécessaire de mieux maîtriser l’épidémiologie
Cocaïne des AVC d’origine toxique et de comprendre les mécanismes en jeu selon les drogues consommées. Il
s’agit d’un enjeu de santé publique majeur, qui affecte une population économiquement active, d’autant
que l’AVC est la première cause de handicap acquis.
© 2011 Société nationale française de médecine interne (SNFMI). Publié par Elsevier Masson SAS.
Tous droits réservés.

a b s t r a c t

Keywords: One out of four ischemic strokes in France occurs in adults under 65 years old. About a third of them
Stroke remain unexplained even after an extensive etiological assessment. A large part of these unexplained
Illegal drug strokes could be linked to illegal drug abuse, and 10 % are estimated to be directly linked to illegal drugs
Recreational drug in some international studies. The most frequently incriminated recreational drug remains cocaine, via
Young adult
several mechanisms. However, several other illegal drugs, some very commonly used such as cannabis,
Cannabis
are suspected to have an important role in neurovascular diseases. In this article, we reviewed the epi-
Cocaine
demiological, pathophysiological and clinical studies, published in the international literature over the
past 30 years. The drug-caused stroke epidemiology needs to be more precisely studied, as well as the
underlying mechanisms depending on each drug. This is a public health issue that affects an economically
active population, as stroke is the first cause of acquired handicap in adults.
© 2011 Société nationale française de médecine interne (SNFMI). Published by Elsevier Masson SAS.
All rights reserved.

1. Définitions et cadre général
Un accident vasculaire cérébral (AVC) est le plus souvent pro-
voqué par une occlusion artérielle responsable d’une ischémie ; on
parle alors d’infarctus cérébral (IC), ou d’accident ischémique tran-
sitoire (AIT) en l’absence de séquelle clinique et de lésion visible
en imagerie [1]. Pour plus de clarté, nous avons pris le parti de
traiter principalement la question des AVC ischémiques (AIT et
∗ Auteur correspondant.
Adresse e-mail : OVeran@chu-grenoble.fr (O. Véran).
IC), en laissant de côté les hémorragies cérébrales (hématomes
intraparenchymateux [HIP]) et méningées, dont les mécanismes
physiopathologiques et les liens avec la consommation de toxiques
sont très différents.
Un AVC est dit « AVC du sujet jeune » lorsqu’il survient avant
l’âge de 55 ans [2], puisqu’au-delà les causes d’IC sont largement
dominées par l’athérosclérose et la fibrillation auriculaire. L’AVC
du sujet jeune nécessite une recherche étiologique plus complète,
conformément aux recommandations de la Société française de
neurologie vasculaire (SFNV) [2] et de l’European Stroke Organi-
sation (ESO) [3]. La recherche de stupéfiants ou plus généralement
de toxiques (certains toxiques étant des composants de produits de

0248-8663/$ – see front matter © 2011 Société nationale française de médecine interne (SNFMI). Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
doi:10.1016/j.revmed.2011.04.008
36 M. Barbieux et al. / La Revue de médecine interne 33 (2012) 35–40

consommation licites) via l’examen clinique, et lorsqu’ils existent Tableau 1

Niveau d’expérimentation dans la tranche d’âge 18–44 ans, selon les données des
des kits urinaires ou sanguins, fait désormais partie intégrante de
Baromètres santé 1992 et 2005, INPES [4,58].
ce bilan [2].
Il existe peu de données de prévalence de consommation de Taux Taux
d’expérimentation d’expérimentation
toxiques, en France, et les données dont nous disposons sont issues,
en 1992 (%) en 2005 (%)
pour la plupart, d’enquêtes déclaratives sur des échantillons popu-
lationnels (milieu festif « techno », journée d’appel à la préparation Cannabis 19 41,2

à la défense). Le niveau d’expérimentation de produits stupéfiants LSD et champignons 1,8 4,3

illégaux, en France, parmi les personnes de 18 à 44 ans a augmenté
de manière constante lors de ces deux dernières décennies, avec
des évolutions de consommation propres à chaque toxique. Selon
l’Observatoire français des drogues et des toxicomanies (OFDT), la
première substance illicite consommée, en France, reste le cannabis
(41,2 % en 2005) [4].
Du point de vue de l’addictologue, la catégorie des toxiques est
très vaste, pouvant englober de nombreuses substances de consom-
mation courante comme le tabac, l’alcool et la caféine. Cet article de
revue a pour vocation d’étudier certains toxiques dont l’impact est
souvent moins connu sur le système vasculaire : cannabis, cocaïne,
amphétamines, opiacés, solvants, lyserge säure diethylamid (LSD :
diéthylamide de l’acide lysergique).
2. Méthodes
Nous avons effectué une recherche dans la base de données
Medline entre 1990 et 2010 en combinant les mots-clés « stroke »
avec « cannabis » ou « marijuana » ou « cocaine » ou « ecstasy » ou
« amphetamine » ou « heroin » ou « recreational drug » ou « illicit
drug » ou « street drug ». Une première série d’articles a été exa-
minée. Des articles supplémentaires ont été examinés à partir des
références des articles de la première série. Nous avons consulté
les recommandations des SFNV et ESO sur le sujet des AVC du sujet
jeune, ainsi que les données épidémiologiques de l’OFDT.
3. Épidémiologie
hallucinogènes
Ecstasy et amphétamines 1,2 3,9
Cocaïne 1,2 3,6
Héroïne 1 1,1
Solvants et colles 1,7a
INPES : Institut national de prévention et d’éducation pour la santé ; LSD : diéthyla-
mide de l’acide lysergique.
a
Chez les 15–64 ans.
ne concernerait que 1,3 % des patients admis entre 1994 et 2007,
et particulièrement la tranche d’âge de 15 à 44 ans [12]. Mais la
méthode de recherche de cette consommation n’était pas précisée
et n’était pas systématique. Ces données rejoignent, néanmoins,
celle des États-Unis où la tranche d’âge la plus concernée par le
risque d’IC lié aux drogues s’étendrait de 25 à 39 ans [11]. D’autres
études ont montré que l’impact d’une consommation de stupé-
fiants est également mesurable au-delà de cette tranche d’âge [10].
La drogue la plus fréquemment dépistée dans ces études améri-
caines est la cocaïne [9,11,13]. Concernant le risque particulier à
chaque sous-type d’AVC, la cocaïne serait associée à un risque d’IC
et d’HIP, le cannabis à un risque d’IC et les amphétamines à un risque
d’HIP avec mauvais pronostic vital [13]. Toutes les études épidé-
miologiques constatent une surreprésentation des consommateurs
occasionnels ou réguliers de drogues illicites dans la population
des AVC par rapport aux populations contrôles [9–11,13], tendant
à démontrer le lien de causalité entre consommation de stupéfiant
et AVC.

En France, un quart des AVC survient chez les moins de 65 ans 4. Cannabis
(adultes en âge de travailler) [2]. D’après le registre de Dijon,
les IC chez les moins de 45 ans, en 2005, représentaient environ Le cannabis est devenu la première drogue illicite consom-
3500 nouveaux cas en France [5]. Cette population de patients mée en France et dans le monde dans les années 1990, et derrière
jeunes présente des étiologies d’AVC différentes et plus variées l’image de drogue dite « douce », se cachent de nombreuses compli-
que chez leurs ainés, nécessitant un bilan étiologique plus exhaus- cations somatiques et psychiatriques. Étant donné la fréquence de
tif. Ainsi, les dissections artérielles, diagnostiquées en imagerie sa consommation, toute pathologie survenant notamment chez le
représentent environ un tiers des causes dans cette tranche d’âge. jeune devrait faire poser la question de son éventuelle responsabi-
Cependant, 20 à 40 % des cas restent sans explication à l’issue d’un lité [14]. Le cannabis est issu de la plante Cannabis sativa et contient
bilan étiologique exhaustif [6,7]. Une part non négligeable de ces
AVC sans cause pourrait être liée à la prise de stupéfiants. Tableau 2
En 1969, l’OMS a dressé un constat alarmant : 6 % des IC seraient Niveau d’expérimentation chez les jeunes de 17 ans, selon les enquêtes Esca-
pad 2000 et 2008 [59,60], OFDT, et Inserm 1993.
liés à la prise de stupéfiants [8]. Ces données sont très anciennes,
mais peu de données récentes existent dans la littérature per- Taux Taux
mettant de déterminer la part de responsabilité d’une conduite d’expérimentation d’expérimentation
en 2000 (%) en 2008 (%)
toxicomaniaque dans la survenue d’un AVC au sein de la popu-
lation d’adultes jeunes. Plus encore, la plupart des études publiées Cannabis 45,6 (contre 21 % en 1993) 42,2
sont rétrospectives, portent sur des séries de cas et proviennent de Poppers 2,4 13,7
données américaines. Elles sont donc difficilement transposables
Champignons hallucinogènes 3,1 3,5
à la population française, du fait d’un profil de consommation de
toxiques très différent, en tête desquels on retrouve le cannabis. LSD 1,2 1,2
L’usage des autres stupéfiants, bien qu’en augmentation sensible Ecstasy et amphétamines 2,1 2,9
avec diversification des profils de consommateurs, reste margi-
Cocaïne 0,9 3,3
nal en France (Tableaux 1 et 2). Aux États-Unis, avant 35 ans, la
Héroïne 0,6 1,0
consommation de drogues serait le principal facteur de risque de
survenue d’un AVC [9], responsable de 12 % des IC [10,11]. Il s’agit Solvants et colles 4,1 5,5
d’ailleurs souvent du seul facteur mis en évidence à l’issue d’un Escapad : enquête sur la santé et la consommation lors de l’appel de préparation
bilan étiologique complet [9]. Cependant, dans le registre d’IC du à la défense ; OFDT : observatoire français des drogues et des toxicomanies ; LSD :
sujet jeune d’Helsinki, la consommation récente de drogues illicites diéthylamide de l’acide lysergique.
 M. Barbieux et al. / La Revue de médecine interne 33 (2012) 35–40 37

différents cannabinoïdes dont le principal principe psychoactif

est le ␦-9-tétrahydrocannabinol (THC). Il peut être consommé
sous différentes formes (marijuana, hashish, résine, huile) et voies
d’administration (fumé en joint le plus souvent) [15].
Malgré son usage très répandu, on peut s’étonner du faible
nombre d’observations rapportant un lien temporel indiscutable
entre une prise de cannabis et la survenue d’un AVC [16]. Certains
cas cliniques publiés sont, cependant, très évocateurs, à l’instar
de ce jeune patient de 36 ans ayant présenté trois épisodes d’IC,
dans des territoires artériels différents, à chaque fois précédés de
quelques minutes à quelques heures par une prise de cannabis, sans
aucune autre cause à l’issue d’un bilan exhaustif [17]. Fig. 1. IRM et ARM cérébrale à 48 heures du début des symptômes (hémiparésie
Il existe plusieurs hypothèses physiopathologiques pour ten- gauche). A. IRM cérébrale en coupe axiale, passant par les noyaux gris centraux
ter de relier cannabis et AVC. Un vasospasme a d’abord été en séquence de diffusion, avec mise en évidence d’un infarctus sylvien droit (D)
et de lésions ischémiques multiples sylviennes gauches (G) superficielles. B. ARM
suspecté, après l’observation de cas d’AIT itératifs lors de la consom-
TOF en vue coronale. Asymétrie de calibre des artères sylviennes au dépend de
mation de cannabis [18] ou d’IC s’améliorant rapidement [19] l’artère sylvienne droite (D) avec raréfaction des branches distales sylviennes droites
et face au constat que le risque d’infarctus du myocarde est (flèches).
multiplié par 4,8 dans l’heure suivant la consommation chez les
patients angineux [20]. L’hypothèse du vasospasme « réversible »
peut être discutée en raison de la persistance démontrée en ima-
transœsophagienne, scope ECG durant 48 heures, biologie [hémo-
gerie de sténoses artérielles à distance d’un AVC chez certains
gramme, TP, TCA, antithrombine, protéines C et S, HbA1 C, bilan
patients [17]. Parmi les autres hypothèses physiopathologiques,
lipidique, TSH, homocystéine, troponine, myoglobine, sérologies
l’hypoperfusion cérébrale secondaire à l’inhibition sympathique
VIH, hépatites B et C, syphilis, Lyme, complexes immuns circulants,
périphérique provoquée par de fortes doses de THC est contredite
anticorps antinucléaires, antiphospholipides, anticytoplasme des
par le profil non jonctionnel des AVC, c’est-à-dire non hémody-
polynucléaires neutrophiles, antitissus et facteurs rhumatoïdes])
namique [16]. Un trouble de l’autorégulation vasculaire cérébrale
et génétique (gène de la prothrombine, facteur V Leyden, gène de
a été évoqué, après constat de modifications des débits sanguins
la MTHFR) était normal. Une recherche de toxiques urinaires réa-
cérébraux [21] et d’une association avec le syndrome de vaso-
lisée à l’admission était positive pour le cannabis. Une ponction
constriction cérébrale réversible [22] chez les consommateurs
lombaire, réalisée cinq jours après le début des symptômes, était
novices ou habituels de cannabis. Un mécanisme cardioembo-
en faveur d’une inflammation discrète et aspécifique du liquide
lique a également été proposé, le cannabis pouvant engendrer des
cérébrospinal (protéinorachie 0,45 g/L ; glycorachie 4,38 mmol/L ;
troubles du rythme cardiaque à type de fibrillation ou flutter atrial
lactates 1,92 mmol/L ; < 5 éléments par millimètre cube). En raison
paroxystique [15,16,23,24]. Un autre mécanisme incriminé est la
du contexte psychiatrique, l’angiographie (pour suspicion d’angéite
vascularite cérébrale. Il existe une authentique artérite cannabique
cérébrale) n’était pas été effectuée. Un traitement par anticoagu-
périphérique des membres inférieurs chez de jeunes consomma-
lants était mis en place. Un angioscanner de contrôle réalisé après
teurs chroniques de cannabis, présentant des similitudes avec la
15 jours ne montrait plus aucune anomalie artérielle. L’hypothèse
thromboangéite oblitérante de Buerger. Cependant, ces patients
de l’étiologie « toxique » était expliquée au patient et un sevrage
consommaient du tabac de manière modérée. Une guérison était
complet du cannabis était effectif à un an de l’AVC. La récupération
possible après arrêt de l’intoxication cannabique [14,16]. Enfin, un
fonctionnelle et cognitive lui permettait un retour à son autonomie
autre effet du cannabis est une activité prothrombogène par acti-
antérieure.
vation plaquettaire, pouvant engendrer des thromboses sur artères
saines [25,26]. En conclusion, le cannabis pourrait participer à la
survenue d’un AVC par l’ensemble de ces mécanismes selon les pro- 5. Cocaïne
fils de consommation, l’association à d’autres substances, les doses
consommées et les susceptibilités individuelles [19,26]. La priorité La cocaïne est considérée comme le stupéfiant consommé le plus
consiste à déterminer quels sont les points critiques engendrant dangereux pour l’organisme, comme en témoigne une étude amé-
ces complications neurovasculaires puisque les cannabinoïdes sont ricaine qui la place au premier rang des motifs de consultation liées
étudiés en thérapeutique dans de nombreuses pathologies du sys- à la toxicomanie dans les services d’urgence [29]. C’est aussi le stu-
tème nerveux central, y compris dans le traitement des IC [27,28]. péfiant le plus fréquemment associé à la survenue d’événements
Nous illustrons le rôle du cannabis avec une observation cli- neurovasculaires, ce, dès les premières minutes suivant sa consom-
nique d’IC chez un jeune patient. À la suite d’une chute à son mation [30]. La forme hydrochloride en poudre de la cocaïne est
domicile avec troubles de la vigilance, un patient de 32 ans, schizo- plus souvent associée à des HIP (80 %) et à des anévrismes intracrâ-
phrène, fumant quatre joints de cannabis et dix cigarettes par jour, niens, alors que la forme alcaloïde ou « crack » est plus volontiers
était adressé aux urgences. L’examen clinique mettait en évidence responsable d’IC [31–33].
une hémiparésie gauche avec hémianopsie latérale homonyme Les mécanismes en cause, probablement multiples, restent à
gauche. Un scanner cérébral à 24 heures des troubles montrait une préciser et diffèrent selon qu’il s’agit d’un accident hémorragique
hypodensité pariétale droite compatible avec un infarctus sylvien ou ischémique.
droit. Il était alors transféré en unité neurovasculaire. Le reste de Les HIP et les hémorragies sous-arachnoïdiennes liés à la prise
l’examen clinique normal, notamment l’examen cardiovasculaire, de cocaïne surviennent chez des patients jeunes, avec, lorsqu’ils
ne permettait pas d’orienter le diagnostic étiologique. Une IRM existent, des anévrismes de plus petite taille que ceux observés
cérébrale réalisée à 48 heures objectivait, outre l’infarctus sylvien dans la population générale [30]. Le mécanisme le plus souvent
droit, des lésions ischémiques récentes hémisphériques gauches incriminé est une augmentation brutale de la pression arté-
multiples. L’angiographie par résonnance magnétique nucléaire rielle systémique [34,35]. La cocaïne modifierait aussi la limite
révélait une asymétrie franche de calibre entre les deux artères supérieure de l’autorégulation cérébrovasculaire vers des niveaux
sylviennes (Fig. 1). Le bilan étiologique complet (écho-Doppler des tensionnels inférieurs, augmentant ainsi le risque de rupture vas-
troncs supra-aortiques, échographie cardiaque transthoracique et culaire [36].
38 M. Barbieux et al. / La Revue de médecine interne 33 (2012) 35–40
Environ trois quarts des patients présentant des IC liés à la
cocaïne n’ont aucun autre facteur de risque vasculaire [35] et une
majorité survient moins de trois heures après la consommation
[30]. Ces observations ont rapidement fait évoquer un vasospasme,
à l’instar de ce qui a été démontré en cardiologie. La cocaïne
peut engendrer des infarctus du myocarde via plusieurs méca-
nismes conjugués : vasospasme coronaire, lésions endothéliales
des artères coronaires, augmentation des besoins myocardiques
en oxygène [37]. Le potentiel vasoconstricteur de la cocaïne passe
par une activation des récepteurs ␣1-adrénergiques [37], par une
contraction des cellulaires musculaires lisses suite au relargage
de calcium intracellulaire, par la mise en jeu de l’endothéline-
1 et de la dopamine [35]. La théorie d’un vasospasme cérébral est
renforcée par la mise en évidence angiographique d’images évo-
catrices quoiqu’aspécifiques en « colliers de perles » [36] et par
des cas autopsiques de dégénérescence de la média avec épaissis-
sement de la limitante élastique interne [38]. Il pourrait exister
un « effet-dose » de la cocaïne sur les artères cérébrales. En effet,
la cocaïne à faibles doses a un effet plutôt vasodilatateur sur
l’artère basilaire du lapin, tandis que des doses plus fortes, ou
une coadministration avec de la méthamphétamine, produisent un
vasospasme [39].
Parmi les autres mécanismes physiopathologiques, sont évo-
qués : une action toxique microvasculaire directe avec apoptose
des cellules musculaires lisses concentration et temps d’exposition-
dépendante [40], une accélération de l’athérothrombose par lésions
endothéliales [37], une action proagrégante plaquettaire liée à
l’augmentation de la production de thromboxane [35,38], ou
une hyperviscosité liée à une augmentation transitoire du taux
d’hémoglobine [37]. Un phénomène de vascularite est également
évoqué devant des images de sténoses multiples en angiogra-
phie, mais seulement deux cas avec confirmation histologique
ont été publiés [35]. Enfin, la cocaïne est responsable d’arythmies
cardiaques via son action de blocage de canaux sodiques voltage-
dépendants et peut ainsi augmenter le risque d’arythmie cardiaque
à risque embolique [37].
Au niveau thérapeutique, les IC liés à la cocaïne peuvent
bénéficier sans sur-risque d’un traitement thrombolytique intra-
veineux [41]. Comme antihypertenseur, il sera préféré un inhibiteur
calcique [42] et tout traitement par ␤-bloquant doit être contre-
indiqué à la phase aiguë car celui-ci pourrait potentialiser l’effet
vasoconstricteur de la cocaïne [37].
6. Amphétamines
Les amphétamines représentent une classe de stimulants de
synthèse dont la première utilisation médicale remonte à 1936. Il
en existe de nombreux dérivés en toxicomanie parmi lesquels la
méthamphétamine ou « speed » et l’ecstasy sont les plus consom-
més [15]. Mais l’on trouve aussi des dérivés amphétaminiques
dans des produits autorisés : jusqu’à 1 % des compléments ali-
mentaires en contiennent (exemple : éphédra ou éphédrine) à des
doses supérieures au seuil de survenue d’effets indésirables [43]. La
consommation d’amphétamines est associée à un risque nettement
accru d’AVC [44], surtout hémorragique [13].
Des cas d’AVC liés à une vascularite ont été décrits avec le
méthylphénidate (Ritaline® ) en usage thérapeutique, y compris
chez l’enfant [45]. L’hypothèse de la « vascularite » est renforcée
par la mise en évidence artériographique chez une majorité de
patients testés de sténoses artérielles intra- ou extracrâniennes,
parfois multiples [34,46,47]. Il a été aussi décrit un profil anatomo-
pathologique évocateur de vascularite cérébrale (nécrose fibrinoïde
de l’intima et de la média des artères de petit et moyen calibre
associée à des infiltrats périvasculaires de polynucléaires et de
lymphocytes) [34]. Des modifications segmentaires artérielles et
capillaires avec signes d’artérites et de perte neuronale ont égale-
ment été constatées après usage prolongé [36].
Les amphétamines engendrent une poussée tensionnelle (et
parfois une arythmie cardiaque) par le biais d’un largage de
catécholamines au niveau présynaptique [15]. Elles peuvent éga-
lement être à l’origine d’une augmentation de l’athérothrombose
et de l’agrégation plaquettaire [47]. Leur rôle dans la survenue de
vasospasmes, reconnu au niveau coronarien, pourrait également
intervenir au niveau cérébral via un largage de sérotonine dans
les noyaux gris centraux, responsable d’une diminution du volume
sanguin cérébral régional par contraction des cellules musculaires
lisses de la média [48].
7. Opiacés
La majorité des cas d’AVC liés à la prise d’opiacés dans la lit-
térature concernent des patients héroïnomanes au cours d’une
endocardite infectieuse avec des emboles septiques et des ané-
vrismes mycotiques [49]. Mais d’autres cas ont été rapportés en
dehors de toute atteinte infectieuse [50] et après administration
nasale. À notre connaissance, aucune étude expérimentale n’a été
menée sur les effets vasculaires de l’héroïne, si bien que les seules
données disponibles concernent la morphine dont l’implication,
suspectée, n’a jamais été démontrée.
Les opiacés pourraient induire des lésions cérébrales via un
mécanisme hémodynamique. Il existe un effet systémique lors
de prises itératives d’héroïne avec des modifications de pression
artérielle et de rythme cardiaque par à-coups [15]. Il faut ajouter
à cela l’effet dépresseur respiratoire des opiacés, symptomatique
en cas de surdosage. Cela pourrait être responsable d’une leu-
coencéphalopathie hypoxique, parfois associée à des IC localisés
préférentiellement dans les régions les plus sensibles à l’hypoxie
(noyaux gris centraux, zones jonctionnelles, hippocampes). Cela a
été montré sur des cas autopsiques [51].
Des cas d’angéites cérébrales, documentées par biopsie, et
régressives après corticothérapie ont été décrits chez des consom-
mateurs réguliers [34,50].
Une hypersensibilité immédiate aux opiacés a été aussi évoquée
suite au constat d’une plus forte prévalence d’IC à l’initiation ou à
la reprise d’une consommation d’héroïne [49], avec des arguments
biologiques (hyperéosinophilie transitoire, élévation du taux d’IgE,
test au latex positif).
Enfin, les opiacés favoriseraient les cardiopathies emboligènes,
comme suggéré par des ECG pratiqués dans les 24 heures suivant
une consommation [52]. D’autres effets sont envisagés de manière
plus anecdotique : emboles paradoxales d’impuretés ou de produits
de coupe injectés en intraveineux, angéite nécrosante ou compres-
sion vasculaire positionnelle [34,51].
8. Diéthylamide de l’acide lysergique (LSD)
La drogue phare des années 1970, qui connaît un regain d’intérêt
auprès des adolescents et adultes jeunes depuis les années 2000,
n’a jamais formellement été impliquée dans la survenue directe
d’un AVC. Son imputabilité propre est rendue d’autant plus com-
plexe que le LSD est une drogue fréquemment consommée par les
polytoxicomanes [18].
9. Solvants
Il n’existe aucun cas publié dans la littérature d’AVC secon-
daire à une consommation de solvant accidentelle ou volontaire.
En revanche, ont été décrits des cas de coma avec lésions cérébrales
diffuses et des hypoxies cérébrales secondaires à des expositions à
très forte dose à certains solvants industriels [53–55].
 M. Barbieux et al. / La Revue de médecine interne 33 (2012) 35–40
Tableau 3
Stupéfiants : niveau de consommation et impact neurovasculaire.
Toxiques Niveau de Risque d’AVC
consommation
Cannabis +++++ IC
Cocaïne +++ IC
HIP
Amphétamines +++ HIP > IC
Héroïne + IC
LSD ++ ? –
Solvants – IC
AVC : accident vasculaire cérébral ; IC : infarctus cérébral ; HIP : hématome intraparenchymateux ; LSD : diéthylamide de l’acide lysergique.
10. Conduite à tenir
La SFNV recommande de rechercher systématiquement une
conduite toxicomane lors de la survenue d’un AVC avant 55 ans
[2]. Cela commence par un interrogatoire minutieux du patient et
de son entourage, à la recherche d’une consommation régulière
ou occasionnelle de stupéfiants. Il faut s’attacher à trouver toute
prise involontaire de substances dangereuses, y compris celles
contenues dans des produits légaux et de consommation courante,
comme les compléments alimentaires ou certains médicaments en
libre accès (vasoconstricteurs nasaux). L’interrogatoire a, toutefois,
ses limites. Plus d’un quart des patients avec recherche positive
de toxiques dans les urines nient toute prise de toxique [11,29].
En unité d’obstétrique, la sensibilité de l’interrogatoire est encore
moins bonne, allant de 58 à 72 % selon la drogue consommée [56].
Pour cette raison, la SFNV recommande en première intention la
recherche de stupéfiants dans les urines. La sensibilité de ce dépis-
tage est très bonne au cours des 24 premières heures suivant la
consommation de la drogue, puis diminue rapidement, selon le
produit considéré et sa fréquence de consommation. En cas de
consommation avérée à l’interrogatoire ou à l’issue d’un dépistage
ciblé, il est impératif d’inciter le patient à se sevrer définitivement
de toute prise de stupéfiants. Une aide au sevrage doit être systé-
matiquement proposée. Une information claire et appropriée doit
être donnée au patient pour lui permettre de faire le lien entre
sa consommation et l’AVC dont il a été victime. Cette information
ne doit pas omettre les risques liés aux produits légaux d’usages
courants (tabac, alcool. . .), car il est possible que ces AVC d’origine
toxique surviennent sur un terrain prédisposant.
11. Perspectives
La consommation de substances potentiellement incriminées
en pathologie neurovasculaire ne va faire qu’augmenter dans
les années à venir. D’une part, les perspectives d’évolution des
conduites toxicomanes chez les jeunes le laissent craindre. D’autre
part, l’usage médical de stupéfiants est en constante augmenta-
tion, tel que le recours aux dérivés amphétaminiques dans certaines
pathologies neurologiques (maladie de Parkinson, sclérose en
plaques, récupération motrice post-AVC) [27,57], ou l’intérêt crois-
sant pour les traitements contenant des dérivés du cannabis.
Nous manquons globalement de données épidémiologiques
précises, plus encore en Europe qu’aux États-Unis, relatives aux
profils de consommation des différents stupéfiants et à leurs effets
délétères sur la vascularisation cérébrale (Tableau 3).
La physiopathologie reste encore mal comprise dans la majo-
rité des cas et les hypothèses évoquées dans notre travail reposent
rarement sur des données expérimentales robustes. La compréhen-
sion du lien entre chaque substance et son impact vasculaire est
indispensable pour adapter les politiques de prévention secondaire
39
Vasospasme Vascularite Vasoréactivité Cardiopathie Autres mécanismes
cérébrale emboligène
+ +++ ++ ++ Hypoperfusion
+++ + ++ + Lésion endothéliale,
agrégation plaquettaire
+ ++ – + Athérosclérose, agrégation
plaquettaire
– ++ – + Hypoperfusion
– – – –
– – – – Hypoxie
et de prise en charge thérapeutique. Enfin, une vaste campagne
d’information et de prévention primaire à destination du grand
public aurait toute son utilité dans les années à venir.
Déclaration d’intérêts
Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en rela-
tion avec cet article.
Références
[1] Anaes. Recommandations pour la pratique clinique : prise en charge
diagnostique et traitement immédiat de l’accident ischémique tran-
sitoire de l’adulte. http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/
application/pdf/ait recos 2006.pdf; 2004.
[2] Rouanet F, Sibon I, Goizet C, Renou P, Meissner W. Etiological assessment of
cerebral infarct in the young. Proposals from the working group of the French
neurovascular society (december 2008). Rev Neurol (Paris) 2009;165(Spec No.
4):F283–8.
[3] ESO guidelines for management of Ischaemic Stroke 2008. Consultable sur :
http://www.eso-stroke.org/recommendations.php?cid=9&sid=1.
[4] Beck F, Legeleye S, Spilka S, Briffault X, Gautier A, Lamboy B, et al. Les niveaux
d’usage des drogues en France en 2005. Exploitation des données du baro-
mètre santé 2005 relatives aux pratiques d’usage de substances psychoactives
en population adulte. Tendances 2006;48:1–6.
[5] Bardet J. Rapport parlementaire sur la prise en charge des AVC en France. 2007.
[6] Giroud M, Fayolle H, André N, Dumas R, Becker F, Martin D, et al. Incidence of
internal carotid artery dissection in the community of Dijon. J Neurol Neurosurg
Psychiatr 1994;57:1443.
[7] Leys D. Les accidents ischémiques cérébraux du sujet jeune. Rev Med Interne
2003;24:585–93.
[8] WHO expert committee on drug dependence. Sixteenth report. Technical
report series 407. In. 1969.
[9] Kaku DA, Lowenstein DH. Emergence of recreational drug abuse as a major risk
factor for stroke in young adults. Ann Intern Med 1990;113:821–7.
[10] Sloan MA, Kittner SJ, Rigamonti D, Price TR. Occurrence of stroke associated
with use/abuse of drugs. Neurology 1991;41:1358–64.
[11] Sloan MA, Kittner SJ, Feeser BR, Gardner J, Epstein A, Wozniak MA, et al. Illicit
drug-associated ischemic stroke in the Baltimore-Washington young stroke
study. Neurology 1998;50:1688–93.
[12] Putaala J, Metso AJ, Metso TM, Konkola N, Kraemer Y, Haapaniemi E, et al.
Analysis of 1008 consecutive patients aged 15 to 49 with first-ever ischemic
stroke: the Helsinki young stroke registry. Stroke 2009;40:1195–203.
[13] Westover AN, McBride S, Haley RW. Stroke in young adults who abuse amphe-
tamines or cocaine: a population-based study of hospitalized patients. Arch
Gen Psychiatry 2007;64:495–502.
[14] Mallaret M, Dal’Bo-Rohrer D, Demattéis M. Adverse effects of marijuana. Rev
Prat 2005;55:41–9.
[15] Frishman WH, Del Vecchio A, Sanal S, Ismail A. Cardiovascular manifestations of
substance abuse: part 2: alcohol, amphetamines, heroin, cannabis, and caffeine.
Heart Dis 2003;5:253–71.
[16] Thanvi BR, Treadwell SD. Cannabis and stroke: is there a link? Postgrad Med J
2009;85:80–3.
[17] Mateo I, Pinedo A, Gomez-Beldarrain M, Basterretxea JM, Garcia-Monco JC.
Recurrent stroke associated with cannabis use. J Neurol Neurosurg Psychiatr
2005;76:435–7.
[18] Lawson TM, Rees A. Stroke and transient ischaemic attacks in association with
substance abuse in a young man. Postgrad Med J 1996;72:692–3.
[19] Finsterer J, Christian P, Wolfgang K. Occipital stroke shortly after cannabis
consumption. Clin Neurol Neurosurg 2004;106:305–8.
[20] Mittleman MA, Lewis RA, Maclure M, Sherwood JB, Muller JE. Triggering myo-
cardial infarction by marijuana. Circulation 2001;103:2805–9.
40 M. Barbieux et al. / La Revue de médecine interne 33 (2012) 35–40
[21] Mathew RJ, Wilson WH, Tant SR. Acute changes in cerebral blood flow associa-
ted with marijuana smoking. Acta Psychiatr Scand 1989;79:118–28.
[22] Ducros A, Boukobza M, Porcher R, Sarov M, Valade D, Bousser M. The clinical
and radiological spectrum of reversible cerebral vasoconstriction syndrome. A
prospective series of 67 patients. Brain 2007;130:3091–101.
[23] Kosior DA, Filipiak KJ, Stolarz P, Opolski G. Paroxysmal atrial fibrillation in
a young female patient following marijuana intoxication – a case report of
possible association. Med Sci Monit 2000;6:386–9.
[24] Kosior DA, Filipiak KJ, Stolarz P, Opolski G. Paroxysmal atrial fibrillation fol-
lowing marijuana intoxication: a two-case report of possible association. Int J
Cardiol 2001;78:183–4.
[25] Caldicott DGE, Holmes J, Roberts-Thomson KC, Mahar L. Keep off the
grass: marijuana use and acute cardiovascular events. Eur J Emerg Med
2005;12:236–44.
[26] Duchene C, Olindo S, Chausson N, Jeannin S, Cohen-Tenoudji P, Smadja D.
Cannabis-induced cerebral and myocardial infarction in a young woman. Rev
Neurol (Paris) 2010;166:438–42.
[27] Croxford JL. Therapeutic potential of cannabinoids in CNS disease. CNS Drugs
2003;17:179–202.
[28] Nagayama T, Sinor AD, Simon RP, Chen J, Graham SH, Jin K, et al. Cannabi-
noids and neuroprotection in global and focal cerebral ischemia and in neuronal
cultures. J Neurosci 1999;19:2987–95.
[29] Hollander JE, Todd KH, Green G, Heilpern KL, Karras DJ, Singer AJ, et al. Chest
pain associated with cocaine: an assessment of prevalence in suburban and
urban emergency departments. Ann Emerg Med 1995;26:671–6.
[30] Büttner A, Mall G, Penning R, Sachs H, Weis S. The neuropathology of cocaine
abuse. Leg Med (Tokyo) 2003;5(Suppl. 1):S240–2.
[31] Levine SR, Brust JC, Futrell N, Ho KL, Blake D, Millikan CH, et al. Cerebrovascular
complications of the use of the “crack” form of alkaloidal cocaine. N Engl J Med
1990;323:699–704.
[32] Levine SR, Brust JC, Futrell N, Brass LM, Blake D, Fayad P, et al. A compara-
tive study of the cerebrovascular complications of cocaine: alkaloidal versus
hydrochloride – a review. Neurology 1991;41:1173–7.
[33] Brust JC. Clinical, radiological, and pathological aspects of cerebrovascu-
lar disease associated with drug abuse. Stroke 1993;24:I129–33 [discussion
I134–5].
[34] Caplan LR, Hier DB, Banks G. Current concepts of cerebrovascular disease –
stroke: stroke and drug abuse. Stroke 1982;13:869–72.
[35] Treadwell SD, Robinson TG. Cocaine use and stroke. Postgrad Med J
2007;83:389–94.
[36] Neiman J, Haapaniemi HM, Hillbom M. Neurological complications of drug
abuse: pathophysiological mechanisms. Eur J Neurol 2000;7:595–606.
[37] Frishman WH, Del Vecchio A, Sanal S, Ismail A. Cardiovascular manifestations
of substance abuse part 1: cocaine. Heart Dis 2003;5:187–201.
[38] Konzen JP, Levine SR, Garcia JH. Vasospasm and thrombus formation as possible
mechanisms of stroke related to alkaloidal cocaine. Stroke 1995;26:1114–8.
[39] Wang AM, Suojanen JN, Colucci VM, Rumbaugh CL, Hollenberg NK. Cocaine-
and methamphetamine-induced acute cerebral vasospasm: an angiographic
study in rabbits. Am J Neuroradiol 1990;11:1141–6.
[40] Su J, Li J, Li W, Altura BT, Altura BM. Cocaine induces apoptosis in cerebral vas-
cular muscle cells: potential roles in strokes and brain damage. Eur J Pharmacol
2003;482:61–6.
[41] Martin-Schild S, Albright KC, Misra V, Philip M, Barreto AD, Hallevi H, et al.
Intravenous tissue plasminogen activator in patients with cocaine-associated
acute ischemic stroke. Stroke 2009;40:3635–7.
[42] Johnson BA, Devous MDS, Ruiz P, Ait-Daoud N. Treatment advances for cocaine-
induced ischemic stroke: focus on dihydropyridine-class calcium channel
antagonists. Am J Psychiatry 2001;158:1191–8.
[43] Chen C, Biller J, Willing SJ, Lopez AM. Ischemic stroke after using over the
counter products containing ephedra. J Neurol Sci 2004;217:55–60.
[44] Petitti DB, Sidney S, Quesenberry C, Bernstein A. Stroke and cocaine or amphe-
tamine use. Epidemiology 1998;9:596–600.
[45] Schteinschnaider A, Plaghos LL, Garbugino S, Riveros D, Lazarowski A, Intru-
vini S, et al. Cerebral arteritis following methylphenidate use. J Child Neurol
2000;15:265–7.
[46] De Silva DA, Wong MC, Lee MP, Chen CL, Chang HM. Amphetamine-associated
ischemic stroke: clinical presentation and proposed pathogenesis. J Stroke
Cerebrovasc Dis 2007;16:185–6.
[47] Ho EL, Josephson SA, Lee HS, Smith WS. Cerebrovascular complications of
methamphetamine abuse. Neurocrit Care 2009;10:295–305.
[48] Reneman L, Habraken JB, Majoie CB, Booij J, den Heeten GJ. MDMA (“ecstasy”)
and its association with cerebrovascular accidents: preliminary findings. AJNR
Am J Neuroradiol 2000;21:1001–7.
[49] Bartolomei F, Nicoli F, Swiader L, Gastaut JL. Ischemic cerebral vascular stroke
after heroin sniffing. a new case. Presse Med 1992;21:983–6.
[50] Niehaus L, Meyer BU. Bilateral borderzone brain infarctions in association with
heroin abuse. J Neurol Sci 1998;160:180–2.
[51] Büttner A, Mall G, Penning R, Weis S. The neuropathology of heroin abuse.
Forensic Sci Int 2000;113:435–42.
[52] Lipski J, Stimmel B, Donoso E. The effect of heroin and multiple drug abuse on
the electrocardiogram. Am Heart J 1973;86:663–8.
[53] Gresham GA, Treip CS. Fatal poisoning by 1,1,1-trichloroethane after prolonged
survival. Forensic Sci Int 1983;23:249–53.
[54] Borne J, Riascos R, Cuellar H, Vargas D, Rojas R. Neuro-imaging in drug
and substance abuse part II: opioids and solvents. Top Magn Reson Imaging
2005;16:239–45.
[55] Marey-López J, Rubio-Nazabal E, Alonso-Magdalena L, López-Facal S. Cerebral
infarction after toluene inhalation. Cerebrovasc Dis 2003;16:107–8.
[56] Ostrea EMJ, Knapp DK, Tannenbaum L, Ostrea AR, Romero A, Salari V, et al. Esti-
mates of illicit drug use during pregnancy by maternal interview, hair analysis,
and meconium analysis. J Pediatr 2001;138:344–8.
[57] Papadopoulos CM, Tsai S, Guillen V, Ortega J, Kartje GL, Wolf WA. Motor reco-
very and axonal plasticity with short-term amphetamine after stroke. Stroke
2009;40:294–302.
[58] Baudier FDC. Baromètre santé 92. Résultats de l’enquête annuelle sur la
santé des Français. Vanves: Comité français d’éducation pour la santé (Ed.);
1994.
[59] Beck F, Legleye S, Peretti-Watel P. Regards sur la fin de l’adolescence. Consom-
mation de produits psychoactifs dans l’enquête Escapad. Paris: OFDT (Ed.);
2000.
[60] Legleye S, Spilka S, Le Nezet O, Laffiteau C. Les drogues à 17 ans. Résultats de
l’enquête Escapad 2008. Tendances 2009;66:1–6.