En el domicilio

Uso de inhaladores en el domicilio

Eduardo Calvo Corbella e Inés Terol Conthe
Centro de Salud Universitario Pozuelo de Alarcón Emisora. UAM. Unidad Docente de MFyC, Área VI. Madrid. España.

Los sistemas de inhalación están sustituyendo la vía parenteral u oral en el tratamiento

del asma y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, de forma más manifiesta en el
domicilio del paciente. Sus ventajas son, en unos casos, la rápida acción y, en la mayoría,
una relación riesgo-beneficio excelente. Su limitación principal es el cumplimiento
deficiente, muchas veces debido a una técnica inhalatoria incorrecta.

El paciente en domicilio tiene 2 opciones para utilizar fármacos tivos existentes en España, y en el algoritmo de la figura 1 se
por vía inhalada: dispositivos de inhalación portátiles y nebuli- presenta un esquema para utilizar un sistema u otro según las
zadores. Describimos ambos sistemas, sus características, sus características del paciente. En la tabla III se resumen las ca-
normas de uso, sus ventajas e inconvenientes. racterísticas principales de los sistemas de inhalación.

Inhaladores de cartucho presurizado

Dispositivos portátiles de inhalación
El inhalador ideal es el que, además de ser aceptado por el pa-
ciente, permite ser utilizado por un amplio rango de moléculas,
presenta facilidad de manejo sin requerir flujos inspiratorios
altos, tiene contador de dosis y permite comprobar que la dosis
se ha inhalado. Sin embargo, las evidencias disponibles no per-
miten reconocer ningún sistema como superior al resto, si nos
referimos a broncodilatadores o corticoides, tanto en el trata-
miento del asma, como en la EPOC.
El clínico se debe fijar en 3 pilares para indicar uno u otro
inhalador: preferencias y características del paciente, princi-
pio activo a prescribir las peculiaridades del dispositivo. En las
tablas I y II se enumeran los dispositivos con los principios ac-
Fueron los primeros en aparecer. Utilizan un propelente que
vehiculiza la partícula del medicamento. No precisan un flujo
inspiratorio alto. Presentan dificultades en la coordinación y
un depósito faríngeo alto. El sistema Modulite®, aplicable en
España a la asociación beclometasona-formoterol (Foster® y
Formodual®, Chiesi, Pfizer) facilita la coordinación, mejora el
depósito pulmonar, disminuye el impacto orofaríngeo y no pre-
cisa agitarlo antes de su uso. El sistema Evohaler (Seretide®,
Glaxo) tiene contador de dosis.
Los inhaladores de cartucho presurizado (ICP) son los úni-
cos utilizables en menores de 5 años, añadiéndoles una cámara
de inhalación.
Inhaladores activados por la inspiración

Son dispositivos que aminoran el depósito orofaríngeo y no pre-

Tabla I. Inhaladores de cartucho presurizado (ICP)
cisan coordinación. Sólo disponible en España con budesonida
y principios activos asociados
(antes había un dispositivo para beclometasona).
1. Inhalador presurizado convencional
Salbutamol
Terbutalinaa
Salmeterol Tabla II. Dispositivos de polvo seco y principios activos
Formoterol asociados
Budesonida
Beclometasona + formoterol Unidosis
Fluticasona Spinhaler: cromoglicato
Fluticasona + salmeterol
Inhalator: bromuro de ipratropio
Bromuro de ipratropio
Handyhaler: tiotropio
Cromoglicato, nedocromilo
Aerolizer: budesonida, formoterol
2. Inhalador presurizado activado por la inspiración
Sistema Autohaler®: beclometasonaa Multidosis
Sistema Easy-breath®: budesonida Accuhaler: salmeterol, fluticasona, salmeterol + fluticasona, salbutamola
3. Inhalador presurizado con cámara espaciadora Turbuhaler: terbutalina, budesonida, formoterol, budesonida + formoterol
Sin mascarilla Easyhaler: budesonida, beclometasonab
Con mascarilla Novolizer: budesonida, salbutamol
4. Sistema JET® (Ribujet®)
a
No comercializado en España.
a
Actualmente no comercializado en España. b
Actualmente no comercializado en España.

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Tabla III. Características de los sistemas de inhalación

Características ICP ICP Modulite® ICP-A ICP+C Aerolizer Accuhaler Turbuhaler Easyhaler Novolizer

Fácil uso No No Sí No Sí Sí Sí Sí Sí
Dosis uniforme Alta Alta Media Baja Media Media Baja Alta Media
Partículas (m) 2-4 1,1 2,5-3,5 < 5 1-2 1-2 1-2 4 90% < 5,3
Impacto OrFar (%) 81 58 60a 11-4a 10a 15a 15a 73,6 20-25a
Depósito Pulm (%) 10 31 10-25 21 27 16-21 32-34 18,5 20-32
Resistencia al flujob Baja Baja Baja Baja Media Media Alta Media Media
Flujo inspiratorio (l/m) < 20 < 20 < 20 < 20 30 > 30 > 30 > 30 > 30
Afecta humedad No No No No Sí Sí Sí Sí Sí
Percibe inhalación Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí/ No Sí Sí
Contador dosis Algunosc No No No Sí (unidad) Sí (decenas) Sí (decenas) Sí (decenas)

ICP: inhaladores de cartucho presurizado.

Elaboración personal a partir de Quintano (2000), Giner/SEPAR (1998), Nieto Barbero (2002), Anderson (2001) y ADMIT (2008) y fichas técnicas de producto accesibles
en http://sinaem4.agemed.es/consaem/especialidad.do
a
Salvo que no lo diga expresamente la ficha técnica o la literatura publicada, se ha considerado que la dosis que alcanza la orofaringe es la no depositada en pulmón. En algunos
casos queda una parte del medicamento en el dispositivo (Budesonida Turbuhaler, 20%; Budesonida aerolizer, 13%; Easyhaler, 8%).
b
Se refiere a la resistencia al paso de aire inhalado. Puede ser un factor favorable para reducir la biodisponibilidad por vía oral.
c
Evohaler, de seretide®, Glaxo.
Nota del autor: es difícil establecer comparaciones entre dispositivos. No hay estudios in vitro o en vivo que comparen todos entre sí. Además, hay que valorar que los resultados
son diferentes para corticoides o broncodilatadores y varían según los flujos inspiratorios utilizados. Por último, en los estudios originales los resultados se dan con intervalos de
confianza que incluyen rangos muy amplios.

Figura 1.

Algoritmo de toma de decisiones según el estado clínico del paciente.

Respiración espontánea

Sí No ICP con espaciador

Nebulizador (p. ej., paciente intubado)

Buena coordinación

Sí No Flujo inspiratorio > 30 l/min

Flujo inspiratorio < 30 l/min

Sí No
Sí No

ICP solo o con cámara ICP solo o con cámara ICP con cámara ICP con cámara
ICP activado respiración ICP activado respiración ICP activado respiración ICP activado respiración
Nebulizador (p. ej., pacientes DPS DPS Nebulizador
con obstrucción grave, Nebulizador (p. ej., la Nebulizador
ancianos y niños) mayoría de pacientes)

Este algoritmo puede ayudar a tomar decisiones. Utiliza como estrategia principal el flujo inspiratorio del paciente y la coordinación al usar el sistema. DPS: dispositivos de polvo seco;
ICP: inhaladores de cartucho presurizado.

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Tabla IV. Características de las cámaras comercializadas en España

Nombre (laboratorio) Volumen (µl) Válvula Mascarilla Adaptación Financiación Precio (€)

Aerochamber® (Trudell) 100, 145 U Sí Universal No 42

Optichamber® (Respironics) 218 U Opcional Universal No 30
Prochamber® (Respironics 145 U Opcional Sí 6,96
Babyhaler® (Glaxo-Welcome) 350 U Sí Exclusiva No 35
Dynahaler® (Aldo-Union) 60 U No Universal No 22
Nebuchamber® (Astra-Zeneca) 250 B Sí Exclusiva No 31
Aeroscopic® (Boehringer Ingelheim) 800 U Sí Universal Sí 6,96
Fisonair (Fisons Rhone Poulenc)
®
800 U No Universal Sí 6,96
Inhalventus® (Aldo-Unión) 750 U No Exclusiva Sí 5,79
Nebuhaler® (Astra-Zeneca) 750 U No Exclusiva Sí 6,96
Volumatic® (Glaxo-Welcome) 800 U No Exclusiva Sí 6,96

B: bidireccional; U: unidireccional.
Media de precios tras consulta en nomenclátor y web comerciales.

Cámaras de inhalación Tabla V. Decálogo de la técnica inhalatoria

Su uso permite retrasar el tiempo entre la pulsación del cartu- Destapara

cho y la inhalación (máximo 2-3 s), lo cual facilita la coordina- Agitar (si es ICP)b
ción. Además, disminuyen el depósito orofaríngeo y mejoran el Cargar (si es DPS)
depósito pulmonar (tabla IV). Espirar (“vaciar el pecho”) evitando hacerlo sobre el dispositivo
En la crisis de asma leve y moderada de adultos y niños no Pulsar (si es ICP). Poner boca en boquilla ajustando los dientes sin
lactantes, pueden sustituir a los nebulizadores. interponer la lengua
Inhalar de manera profunda y sostenida
Excepto la Nebuchamber® (pediátrica, de aluminio, 250 ml),
Apnea de 10 s (intentarlo, al menos 6 segundos)
todas tienen válvulas unidireccionales (el aire entra, pero no Espirar (preferiblemente, por nariz)
vuelve a la cámara). Enjuagar (agua sola o agua + bicarbonato en uso de corticoides con
Se deben desmontar y lavar con agua templada y detergen- mucositis reiterada)
te suave al menos una vez al mes, dejarlas secar a temperatu- Tapar
ra ambiente y reemplazarlas si hay fisuras.
DPS: dispositivos de polvo seco; ICP: inhaladores de cartucho presurizado.
a
Salvo Inhalator-Ipratropio® incluído en la funda de plástico, todos los sistemas
Dispositivos de polvo seco tienen tapa.
b
Según el fabricante, no es preciso agitar LCP con sistema modulite (Foster®,
Pueden ser unidosis o multidosis. No utilizan propelentes. Formodulal®)

Precisan flujos inspiratorios superiores a los ICP. Suelen tener

lactosa para poder percibir la inhalación.
Dispositivos unidosis (Spinhaler, Aerolizer, Inhalator,
Handyhaler)
Se oye el ruido del giro de la cápsula y se puede comprobar
que ésta se vació. Exigen manipular el blíster donde se guar-
da la cápsula.
Dispositivos multidosis
Accuhaler. El medicamento se encierra en blísters de alumi-
nio unidosis almacenados en tira continua. Tiene contador
en unidades (60 y 120 dosis) e incorpora lactosa.
Turbuhaler. Pulmicort ® y Terbasmin ® no tienen lacto-
sa ni contador numérico (rojo cuando quedan 20 dosis).
Symbicort ® tiene lactosa y contador en decenas de uni-
dades.
Novolizer. Tiene lactosa. Permite comprobar que la dosis se
utilizó (pasa el contador sólo tras inhalación efectiva, algo
que no sucede con el resto de sistemas).
Easyhaler. Tiene lactosa, contador en decenas y 200 dosis.
Actualmente está disponible con budesonida (hace años co-
mercializó con beclometasona).
Educación para el uso de inhaladores
En la educación para uso de inhaladores, es recomendable
enseñar primero la técnica inhalatoria. Tiene especial inte-
rés conocer cómo respira el paciente. Es necesario repasar
los movimientos respiratorios (inspiración diafragmática,
primero zonas inferiores de pulmón, después zonas medias
y altas).
Enseñaremos a permanecer en apnea prolongada, si es po-
sible hasta 10 s (difícil en personas no entrenadas o de edad
avanzada).
Aunque cada dispositivo tiene sus propias peculiaridades, to-
dos tienen elementos en común (tienen tapa, se agitan o no, se
cargan o no, se cogen con la mano en cierta manera, se cierra la
tapa al acabar, etc.). En la tabla V se enumera un decálogo de
la técnica inhalatoria.

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Tabla VI. Indicaciones de uso de nebulizadores en el
domicilio
Obstrucción bronquial: broncodilatadoresa y esteroides
(asma, EPOC, fibrosis quística, VIH)
Infección respiratoria: antimicrobianosa,b (bronquiectasias, fibrosis
quística, VIH)
Hipersecreción bronquial: mucolíticos, suero salino hipertónico,
acetilcisteína, desoxirribonucleasa
Cuidados paliativos: anestésicos locales, opioides
Hipertensión pulmonar: iloprost
Trasplante pulmonar: inmunodepresores, esteroides, ciclosporina
EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; VIH: virus de la
inmunodeficiencia humana.
a
Usar pipeta bucal para anticolinérgicos, aminoglucósidos, pentamidina,
desoxirribonucleasa.
b
En el domicilio, cuando sea necesario nebulizar antibióticos, debe hacerse en
una habitación aparte, con la puerta cerrada y las ventanas abiertas.
Nebulizadores
Las partículas del fármaco están en solución homogénea (p. ej.,
disuelto en suero salino) o en suspensión (fármaco no soluble,
con partículas mezcladas en el líquido de manera no homogé-
nea).
Utilizan un compresor para la nebulización, bien para produ-
cir paso de corriente de aire comprimido u oxígeno (tipo “jet”),
bien para producir ondas de sonido de alta frecuencia (tipo “ul-
trasónico”).
Son útiles en situaciones en las que no pueden utilizarse
otros sistemas (vía oral, inhalada).
Como desventajas, cabe destacar que requieren dosis altas,
con el riesgo de producir efectos secundarios mayores (p. ej.,
temblores y taquicardia con salbutamol), incluida broncocons-
tricción paradójica por los cambios osmolares y de pH de las
soluciones durante la nebulización. Sólo un 10-20% del fárma-
co se deposita en el árbol bronquial y hasta un 50% de la dosis
se pierde durante la exhalación. En la tabla VI se enumeran las
indicaciones para su uso en el domicilio.
Hay 2 tipos de nebulizadores según el compresor utilizado.
Nebulizadores neumáticos o tipo “jet”
– De gran volumen: requieren altos flujos, entre 10 y 12 l/min,
y suelen usarse en el medio hospitalario.
– De pequeño volumen: requieren flujos de 6-7 l/min y son los
más utilizados, especialmente en el domicilio.
Nebulizadores ultrasónicos
No son útiles para suspensiones de fármacos. Hay modelos por-
tátiles para uso en domicilio muy económicos.
Normas para uso de nebulizadores en domicilio
Para su uso, deben tenerse en cuenta las recomendaciones si-
guientes:
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– Paciente en reposo, en posición cómoda.
– Colocar la mascarilla o boquilla .
– Diluir el fármaco en un volumen de agua destilada o suero
salino (total = 4-5 ml).
– Depositar el líquido en la cazoleta, conectada a toma de aire
u oxígeno a presión.
– Respirar de forma normal durante varios minutos, sin ins-
piraciones profundas.
– Retirar la mascarilla/boquilla.
– Enjuagar la boca del paciente y lavar el rostro.
– Limpieza del equipo de nebulización. J
A tener en cuenta
• Los estudios disponibles no muestran que
haya diferencias entre inhaladores de cartucho
presurizado y dispositivos de polvo seco.
• El mejor dispositivo de inhalación es el resultado de
haber negociado su uso con el paciente.
• Hay que revisar la técnica de inhalación en
consultas sucesivas, sobre todo si la evolución no es
satisfactoria.
• Los nebulizadores en el domicilio son una opción
terapéutica sólo cuando otros dispositivos hayan
demostrado ser ineficaces.
Bibliografía recomendada
ADMIT. Aerosol Drug Management Improvement Team. Disponible
en: http://www.admit-online.info/
Álvarez Sala JL, Molina Paris J, editores. Inhalair. Programa de for-
mación y tratamiento inhalado de enfermedades respiratorias. Ma-
drid: Luzán; 2002. Disponible en: www. Faes.es, http://www.faes.
es/archivos_pdf/curros/3.lasso.
Calvo Corbella E, Giner Donaire J, Plaza Moral V, Quintano Jiménez
JA, Villa Asensi JR. Guía GEMA para pacientes, padres y amigos.
Barcelona: MAYO editores; 2005. Disponible en: www.gemasma.
com.
Dolovich MB, Ahrens RC, Hess DR, Anderson P, Dhand R, Rau JL,
et al. Device selection and outcomes of aerosol therapy: evidence-
based guidelines: american college of chest physicians/american
college of asthma, allergy, and immunology. Chest. 2005;127:335-
71.
Nieto Barbero MA, Álvarez-Sala Walter JL. Tratamiento inhalado en
el domicilio del paciente. En: Álvarez-Sala Walter JL, Viejo Bañuelos
JL, editores. Atención domiciliaria en neumología. Madrid: Grupo
Aula Médica; 2006. p. 83-99.
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