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LES ANESTHESIQUES

Pharmacologie M1- UFR SPB 2018-2019


OBJECTIFS
1. Connaître le but de l’anesthésie générale et locorégionale

2. Citer et décrire la classification des anesthésiques


généraux et locorégionaux

3. Décrire le mécanisme d’action des anesthésiques


généraux et locorégionaux

4. Décrire les propriétés pharmacocinétiques du propofol et


du fentanyl

5. Définir et citer les adjuvants utilisés en anesthésie LR


PLAN
INTRODUCTION
I. ANESTHESIE GENERAL (AG)
A- CLASSIFICATION DES ANESTHESIQUES GENERAUX
B- MECANISME D’ACTION DES ANESTHESIQUES GENERAUX
C- PROPRIETES PHARMACOCINETIQUES
D- PROPRIETES PHARMACODYNAMIQUES

II. ANESTHESIE LOCO REGIONALE (ALR)


A- CLASSIFICATION DES ALR
B- MECANISME D’ACTION DES ALR
C- PROPRIETES PHARMACODYNAMIQUES
D- ADJUVANTS ALR

CONCLUSION
INTRODUCTION
❖ Anesthésie : Ensemble de techniques permettant la
réalisation d'un acte chirurgical, médical ou obstétrical, en
supprimant ou en atténuant la douleur.

❖ Types d’anesthésie :
✓ Anesthésie Générale (AG)
✓ Anesthésie loco-régionale (ALR)

❖ Intérêt : Connaitre les médicaments disponibles a avoir en


stock et contribuer au choix judicieux des molécules au cours
des interventions chirurgicales.
I. ANESTHESIE GENERAL (AG)

▪ Définition : Etat de narcose + diminution des réactions


neurovégétatives + altération transitoire des fonctions respiratoires
et cardiovasculaires.

▪ Objectifs :

✓ perte de conscience + perte mémorisation


✓ absence de douleur
✓ relâchement musculaire

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▪ Etapes de l’anesthésie générale :

- Induction : endormissement : Réalisée par voie IV ou inhalation

- Entretien : agents gazeux et/ou agents administrés en IV


(intermittente ou continue)

- Réveil : Elimination partielle ou total agents anesthésiques


administrés

- Transfert patient Salle de Surveillance Post Interventionnelle (SSPI)


: surveillance risques post-opératoires et post- anesthésiques

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A- CLASSIFICATION DES ANESTHESIQUES GENERAUX

1. Anesthésiques hypnotiques

- Anesthésiques hypnotiques volatils ou inhalés


- Anesthésiques hypnotiques intraveineux
2. Morphiniques intraveineux

3. Curares

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1. Anesthésiques hypnotiques

a. Anesthésiques hypnotiques volatils ou inhalés :


✓ Protoxyde d’azote (N2O)
✓ Gaz halogénés : Halothane, Isoflurane,
Sevoflurane, Desflurane

Propriétés : Agents hypnotiques


perte conscience

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b. Anesthésiques hypnotiques intraveineux
✓ Barbituriques : Thiopental, pentobarbital, secobarbital
✓ Benzodiazépines : midazolam, étomidate
✓ Propofol

Propriétés : Agents hypnotiques


perte conscience + mémoire

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2. Morphiniques intraveineux
✓ fentanyl, sufentanil, alfentanyl, remifentanil

Propriétés :
Agents analgésiques

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3. Curares
✓ Curares dépolarisant (ACM) : Suxaméthonium ou succinylcholine
✓ Curares non dépolarisant (ACC) : mivacurium, cisatracurium,
atracurium, rocuronium, vecuronium, pancuronium

Agents myorelaxant
• ↓tonus musculaire pour faciliter
l’intubation trachéale, ventilation
mécanique et le travail chirurgical

ACM: Acetylcholinomimétique
ACC: Acetylcholinocompétitif 11
B- MECANISME D’ACTION DES ANESTHESIQUES GENERAUX
1. Anesthésiques inhalés et IV

↓ Transmissions nerveuses excitatrices Sommeil et perte


↑ Transmission nerveuses inhibitrices de la mémoire
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2. Morphiniques intraveineux

✓ Action directe spinale :


Inhibition de la transmission
des influx nociceptifs
↓ Exocytose des substances
algogènes du neurone
présynaptique
↓ Transmission postsynaptique
PA nociceptif

✓ Action indirecte supra spinale :


Activation des contrôles
inhibiteurs descendants du
tronc cérébral

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3. Curares

• Paralysie par blocage compétitif des récepteurs nicotiniques de


l’acétylcholine dans les plaques motrices ou par induction d’un
bloc neuromusculaire par dépolarisation

• Bloqueurs du système vagal (blocage des récepteurs


muscariniques de l’acétylcholine)

• Stimulants de la libération d’histamine

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✓ Curares dépolarisant (succinylcholine)

• Agoniste des récepteurs nicotiniques


- Dépolarisation des plaques motrices
- Contraction musculaires générale
- Pas dégradé acétylcholinestérases :
prolongation dépolarisation membranaire

Paralysie musculaire atone : rapide et


bref qui facilite l’intubation

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3. Curares

✓ Curares non dépolarisant (atracurium)

• Inhibiteurs compétitifs de l’acétylcholine


• Antagonistes récepteurs à l’acétylcholine
• effets neutralisés par anticholinestérasiques
(néostigmine)

Relâchement musculaire : prolongée

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C. PROPRIETES PHARMACOCINETIQUES
❑ Hypnotiques inhalés
- Cinétique rapide (gaz à très faible solubilité)
- Métabolisation hépatique
- Elimination 100% pulmonaire

❑ Hypnotiques IV

- Délai d’action court et durée d’action brève (Thiopental, Propofol,


midazolam, étomidate)

- Pharmacocinétique peut être modifiée (Âge, grossesse, vieillard,


Insuffisance rénale/hépatique, alcoolisme aigue/chronique,
hypovolémie, bas débit cardiaque
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Thiopental Propofol
- IV : 3 à 4mg/kg - IV : bolus 10mg/ml (solution 1%)
- s/f non ionisée dans le plasma et - Délai d’action : immédiat 30 à 40 sec
passage hématoencéphalique rapide - Durée d’action : 4 à 5 minutes
Administration - Délai d’action : immédiat 30 à 40 sec - Adm répétée : absence de narcose
- Reprise de conscience : variable 30 min prolongée
- Adm répétée : narcose prolongée du fait - Reprise de conscience : rapide 5 à 10 min
d’accumulation dans le tissu adipeux et
musculaire

Distribution - Forte fixation au protéines - Forte fixation au protéines plasmatiques


plasmatiques (80%) (98%)
- Accumulation dans le tissu adipeux et - Liposoluble et distribution rapide dans le
musculaire (≈ réserve et libération tissu
lente avec prolongation de l’effet) adipeux et musculaire

- Métabolisation hépatique + excrétion


- Métabolisation hépatique + excrétion urinaire rapide
urinaire lente - 88% dose adm éliminée s/f métabolites
Élimination - 10 à 15% métabolites inactifs/heure inactifs + 0,3% s/f inchangée
- T1/2 : longue 3 à 8 heures - Perfusion de courte durée :
T1/2 contextuelle courte (5 à 10 min)
- Perfusion prolongée : T1/2 contextuelle
augmente
Propriétés Pas d’effet analgésique et myorelaxant Hypnotique, anticonvulsivant, myorelaxante
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Etomidate Midazolam Kétamine
- IV : 0,3 µg/ml - IV : 1 à 2 mg/kg - IV : 1 à 4,5 mg/kg
- Délai d’action : immédiat 30 à - Délai d’action : 2 à 5 min - Délai d’action : variable
40 sec - Reprise de conscience : avec la dose et la voie
- Reprise de conscience : variable 30 min d'administration.
Administration variable 30 min Reprise de conscience :
- Adm répétée : narcose précoce mais un certain
prolongée du fait délai est nécessaire avant
d’accumulation dans le tissu que le patient ai récupéré
adipeux et musculaire un comportement normal
- Forte fixation au protéines - Forte fixation au
plasmatiques (76,5%) protéines plasmatiques
- Fraction libre plasmatique (98% à l’albumine)
Distribution relativement importante (25
%), permettant une
pénétration cérébrale intense
et très rapide
- Métabolisation - Métabolisation - Métabolisation
hépatique + excrétion hépatique (isœnzyme 3A4 hépatique + excrétion
urinaire du cyt P450) + excrétion urinaire
Élimination - 75% dose adm éliminée s/f urinaire
métabolites inactifs + 2 à - T1/2 : courte
13% s/f inchangée
- T1/2 : courte

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RESUME ANESTHESIQUES HYPNOTIQUES

• Propofol (Diprivan*): plus récent et plus utilisé


• Midazolam (Hypnovel*): sédation en réanimation et à petite
dose en anesthésie contre l’anxiété
• Etomidate (Hypnomidate*) : meilleure stabilité hémodynamique
• Thiopental (Pentothal*) : hypnotique de référence pour l’AG de la
femme enceinte (césarienne)
• Kétamine (Ketalar*) : tamponnade, pansement brulés

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❑ Morphiniques :

✓ morphine

- Métabolisation hépatique : morphine 6 glucuroconjuguée


(métabolite 20 fois plus puissant la morphine)

- Elimination rénale : Risque d ’accumulation des métabolites actifs


M6 GC ( adapter les doses chez l ’insuffisant rénal (IR) ou contre-
indiquer son administration en cas d ’IR sévère

✓ Sulfentanyl ( si injection unique)

- Pharmacocinétique peu de modifié en car IR ou IH

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Morphiniques

Morphine Fentanyl Sulfentanyl


Variable : - IV : 1 à 2 µg/kg IV: 0,1 à 2 µg/kg
- Bd VO: 10-50% - Analgésie ≈ 50 à 100 fois - Délai d’action : 30 sec
Administration
- Bd IV ou s/c: 100% supérieure à celle de la - Pic d’action : 5 min
- Délai d’action : 6min morphine - Durée d’action 60 min
- Pic d’action : 1h - Délai d’action : 2 à 3 min - Analgésie résiduelle 60
- Durée d’action :2-5h et persistance pdt 30 min min
- Antidote : naloxone
- Forte fixation au
Distribution Liaison : 30-40% protéines plasmatiques
(85%)

- Métabolisation hépatique - Métabolisation


+ excrétion rénale hépatique + excrétion
- Métabolites : urinaire
Élimination M6G (10%) : analgésie - 80% dose adm éliminée
Normorphine s/f métabolites inactifs +
M3G (60%) : réactif EI 10% s/f inchangée

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❑ Curares :
Molécules Classe Durée T1/2 Elimination
d’action (min)
(min)
Suxamethonium dépolarisant 7-10 10 - Hépatique (pancuronium,
non dépolarisant 15-25 25 vécuronium) : dérivé 3-désacétylés actif
Mivacurium
Cisatracurium non dépolarisant 45-60 25 - Plasmatique (cisatracurium) :
Atracurium non dépolarisant 35-50 20 R° Hoffman conduisant à un
métabolite neurotoxique : laudanosine
Rocuronium non dépolarisant 35-55 90-120
Vécuronium non dépolarisant 40-60 90-120 IR : Pk fortement modifié et préféré
non dépolarisant 60-150 90-120 cisatracurium car occasionne moins de
Pancuronium
métabolite neurotoxique

IH : seuls le cisatracurium et
l'atracurium ne présentent pas de
modifications importantes de la
pharmacocinétique

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D. PROPRIETES PHARMACODYNAMIQUES
Hypnotiques IV

✓ Sur le SNC ✓ Sur le système ✓ Sur le système


respiratoire cardiovasculaire
- Baisse du métabolisme - Dépression respiratoire - Vasodilatation importante →
cérébral centrale : ↓ Fréquence hypotension artérielle
- Baisse du débit sanguin respiratoire ↓Volume - Dépression contraction
cérébral courant myocardique
- Baisse de la pression intra
crânienne - Apnée possible (20-30sec) Ces deux effets cardio entrainent :
- Plus ou moins amnésiant puis normalisation de la - tachycardie réflexe
selon les hypnotiques ventilation spontanée en - baisse de la consommation en
- Plus ou moins qq minutes O2 du myocarde
anticonvulsivant* selon les - baisse du débit coronaire
hypnotiques - Dépression des réflexes
laryngés et trachéaux
Exception : Kétamine
(augmente tout les effets) Le Propofol étant le meilleur

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Morphiniques

✓ Sur le SNC ✓ Sur le système ✓ Sur le système


respiratoire cardiovasculaire

- Actions psychomotrices - Dépression respiratoire - Vasodilatation importante


(sédation : patient (Rigidité thoracique, → hypotension artérielle
douloureux) Bronchoconstriction) - Bradycardie sinusale
(Agitation : vieillard, enfant) - Dépression de la toux - Hypotension artérielle
- Action psychoaffective
Euphorie : bien être Bradypnée, Apnée
Dysphorie : malaise,
angoisse, hallucination
- Action hypnotique
Altération vigilance
Hypnose inconstante même
à forte dose (mémorisation)
- EEG (Modifications
comparables au sommeil)

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Morphiniques
✓ Sur TD ✓ Sur l’appareil urinaire ✓ Sur l’œil

- Nausées - Rétention urinaire - Myosis


- Vomissements
- Constipations

Curares
✓ Sur SNC ✓ Sur SNA et récepteurs ✓ Sur libération de
muscariniques l’histamine

- Pas d’effets Effets vagolytiques - Bronchospasme


- Tachycardie - hypersécrétion salivaire et
- Hypertension bronchique
- hypotension

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II. ANESTHESIE LOCO REGIONALE (ALR)
Définition : abolition transitoire de la conduction nerveuse dans
un territoire du corps :

✓ Médullaire (rachianesthésie, anesthésie péridurale)

✓ Périphérique ou locale (blocs membres supérieurs, membres


inférieurs, blocs plexique, …)

▪ Objectifs :

✓ Supprimer sensation douloureuse


✓ Sans perte de conscience

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A- CLASSIFICATION DES ALR

1. Anesthésiques locaux injectables par infiltration : (injection


extra-vasculaire)

2. Anesthésiques locaux intra-rachidien : rachianesthésie

3. Anesthésiques locaux de contact

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❑ Anesthésiques locaux injectables par infiltration : (injection
extra-vasculaire)

- Lidocaïne XYLOCAÏNE® (+/- adrénaline)


- Mépivacaïne CARBOCAÏNE®
- Bupivacaïne MARCAÏNE®
- Ropivacaïne NAROPEÏNE®: longue durée d’action
- Levobupivacaïne CHIROCAÏNE® : longue durée d’action

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❑ Anesthésiques locaux intra-rachidien : rachianesthésie
- Bupivacaïne, Ropivacaïne, Lévobupivacaïne
- IV non recommandé

❑ Anesthésiques locaux de contact :


- Lidocaïne XYLOCAÏNE® (gel, visqueuse…)
anesthésie de la peau et des muqueuses (examens endoscopiques,
actes de petites chirurgie ORL, intubation…)

- Lidocaïne + prilocaïne EMLA®, ANESDERM® (crème et patchs) :


anesthésie de la peau saine avant ponctions veineuse, lombaire
(enfant+++)
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B- MECANISME D’ACTION DES ALR

- Blocage du passage transmembranaire Na+ par fixation


de l’AL sur la face intra cellulaire du récepteur

- Stabilisation du potentiel de repos

- Absence de génération du potentiel d’action

Blocage transmission de l’influx nerveux

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C. PROPRIETES PHARMACODYNAMIQUES

✓ Sur le bloc sympathique


- élévation de la température, vasodilatation

✓ Sur le bloc sensitif


- perte de la proprioception (sensation thermique, tactile,
algique, toucher et pression)

✓ Sur le bloc moteur


- perte de la motricité

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D. ADJUVANTS ANESTHESIE LOCOREGIONAL
Définition : Molécule ajoutée à la solution anesthésique pour :
- renforcer ou de compléter l’effet principal
- Réduire le délai d’installation du bloc
- Prolonger la durée de l’analgésie
- Réduire les doses d’ALR

Molécules utilisées :
- Adrénaline
- Clonidine (risque d’hypotension artérielle et somnolence)
- Morphine ou Sulfentanil (risque dépression respiratoire,
rétention urinaire, nausée vomissement
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CONCLUSION

o Anesthésiques = classe de médicaments très PUISSANT à


marge thérapeutique étroite doués d’effets sur les
fonctions vitales

o L’usage de ces médicaments nécessite un choix judicieux


des produits anesthésiques + MONITORAGE

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