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PROTOCOLO DE INDICACIONES DE LA PUNCION LUMBAR EN LA PATOLOGIA NEUROLOGICA

SOCIEDAD BOLIVIANA DE NEUROLOGIA

Presidente Dr. Mario Camargo Vicepresidente Dr. Alejandro Peralta Tesorero Dr. Walter Arias Secretario Dr. Carlos Mercado Vocales Dra. Yanet Laguna Dr. Jose Cuellar

Comisión de Redacción

Dr. Mario Camargo Dr. Alejandro Peralta Dr. Walter Arias Dr. Carlos Mercado Dra. Yanet Laguna Dr. Jose Cuellar Dr. Carlos Laforcada Dr. Gunter Paz Dr. Juan Carlos Duran Dr. Marcelo Aramayo Dr. Federico Fortún Dr. Henry Nuñez

INDICACIONES DE LA PUNCION LUMBAR EN LA PATOLOGIA NEUROLOGICA

El liquido cefalorraquídeo (LCR) constituye una barrera física hidráulica que protege al encéfalo y medula espinal de fuerzas lesivas en los movimientos bruscos. Mantiene un gradiente de presión positiva lumbocraneal dentro del sistema nervioso central (SNC) de forma que el neuroeje “flota” dentro del estuche óseo inextensible constituido por el cráneo y la columna vertebral.

Existe una circulación continua desde su origen en los plexos coroideos de los ventrículos cerebrales hasta su reabsorción en las granulaciones de los senos venosos intracraneales. Estas características de ubicuidad y circulación conllevan la posibilidad de liberar al espacio subaracnoideo y ventricular (relleno de LCR) las células y sustancias químicas productos del normal funcionamiento del SNC y en determinadas situaciones, marcadores moleculares o estirpes celulares patológicas.

La punción lumbar (PL) es la técnica que se utiliza rutinariamente para obtener LCR debido su accesibilidad y bajo riesgo (aunque también se puede obtener mediante punción cervical, cisternal o de reservorio de válvula de derivación). Las indicaciones de esta técnica son de varios tipos:

1. Medula de la presión del LCR

2. Estudios diagnósticos para determinar la presencia de infección, inflamación o hemorragia.

3. Determinación de activación inmunológica intratecal (inmunidad humoral: IgG y bandas oligoclonales; inmunidad celular); examen citológico.

4. Inyección de sustancias diagnosticas (marcadores isotopicos, contrastes radiologicos, colorantes, etc.) o de fármacos (antineoplasicos y otros)

5. Drenaje del LCR en casos de hipertensión intacraneal idioparica (pseudotumor cerebral) o refractaria a otras medidas (drenaje lumbar continuo).

6. Monitorización y seguimiento de evolución clínica o de respuesta terapéutica.

7. Intercambio de LCR (“licuorferesis”) que consiste en remover células o sustancias nocivas mediante membranas de filtro)

8. Investigación de enfermedades deurologicas

Existen múltiples procesos o enfermedades del SNC, de los nervios craneales o de las raíces espinales en los que puede tener interés el examen del LCR (tabla I). Sin embargo, antes de plantear la PL es conveniente prever el tipo de estudios y por lo tanto, el numero de alícuotas de LCR que queremos obtener (tabla II), considerar sus contraindicaciones (tabla III) y complicaciones (tabla IV), para asi hacer una correcta valoración clínica de riesgos y beneficios.

TABLA 1 Indicaciones diagnosticas de la punción lumbar

Infecciones Meningeas Encefalicas Medulares Radiculares Vecindad: espacios epidural y subdural, hueso, senos, oído medio, etc.

Hemorragias Subaracnoidea Intracerebral, rota a espacio subaracnoideo Intramedular, rota a espacio subaracnoideo

Hipertensión/hipotension intracraneal Hipertensión intracraneal idiopatica, pseudotumor cerebro Hipertensión secundaria a proceso expansivo intracraneal Hipotension postpuncion lumbar Fistula LCR (inyeccion de trazador localizador) Hipotension intracraneal idiopatica

Neoplasias Carcinomatosis menineas Tumores en vecindad del LCR Síndromes paraneoplasicos (anticuerpos antineuronales)

Enfermedades desmielinizantes Esclerosis multiple y sus variantes Encefalomielitis aguda diseminada

Enfermedades inflamatorias Vasculitis y enfermedades sistemicas Sarcoidosis Mielitis Neuritis optica Síndrome de Guillain-Barre Polirradiculoneuritis inflamacion desmielizante cronica

Investigación Narcolepsia (hipocretina) Vasoespasmo en hemorragia subaracnoidea (endotelina-1)

TABLA 2 Protocolo de recogida de liquido cefalorraquideo

En el momento que empiece a salir el LCR, se coloca un cateter para medir la presión de apertura (puede servir un sistema de suero corriente al que le hagamos dos marcas con rotulador, la primera a ras de la aguja de punción y la segunda hasta donde llega el LCR, midiendo la distancia en cm, tenemos la presión en cm, de H2O).

Obtener 1-2 cc para recuento celular y formula leucocitaria, glucosa y proteínas o albumna (histoquímica)

Observar la apariencia macroscopica del LCR (debe ser claro y transparente, como agua de roca; descartar punción traumática

Obtener 2-4 cc para microbiologia: tincion, cultivos, serologia, PCR, antigenos, etc.

Obtener 1-2 cc para inmnologia: albumina, IgG y bandas oligocionales

Obtener 1-5 cc para citología (envió inmediato al servicio de anatomía patológica)

Es conveniente guardar congelados a-20º C (o temperatura inferior, si es posible) uno o varios tubos con 1 cc de LCR para repetir determinaciones con resultados ineperados, solicitar nuevos estudios no previstos inicialmente o corregir accidentes en el procesamiento de las muestras, sin tener que volver a repetir la punción. Sin embargo hay que tener en cuenta que las células se degeneran muy rápidamente, por lo que no sirven las muestras congeladas para estudios citológicos.

Es obligado sacar muestra simultanea de sangre en caso de sospecha de hipoglucorraquia, análisis de rotura de barrera hematoencefalica, calculo de síntesis intratecal de anticuerpos, examen de bandas aligocionales y cualquier otra determinación que requiera comparar los resultados del LCR con respecto a suero o plasma.

TABLA 3 Contraindicaciones de la punción lumbar

Sospecha clínica de herniacion cerebral (realizar siempre neuroimaen previa a PL)

Infección local en zona de punción (peligro de transporte del germen al espacio subaracnoideo)

Alteraciones de coagulación: plaquetas, INR, TPTA (corregir con transfusiones o esperar a su normalización)

Síndrome de hipotensión de LCR

 

TABLA 4 Complicaciones de la punción lumbar

Cefalea por hipotensión del LCR

30%

Dolor en zona de punción

35%

Parestesia transitoria

13%

Parestesia persistente

0.2 %

Paresia nervios craneales

0.02 %

Complicaciones hemorrágicas

7%

(con trastorno de coagulación)

Complicaciones hemorrágicas

Rara (sin trastorno de coagulación)

Meningitis

2 %

(en caso de sepsis)

Meningitis

Rara (sin sepsis)