ORTHO 182 1-18

Ó 2015 CEO

Original Article Published by / Édité par Elsevier Masson SAS

All rights reserved / Tous droits réservés

Article original

Understanding bruxism in children and

adolescents
Comprendre les bruxismes chez l’enfant et
l’adolescent

Paul SAULUEa,*, Maria-Clotilde CARRAb, Jean-François LALUQUEc,

Emmanuel D’INCAUd
a
12, rue de Strasbourg, 47000 Agen, France
b
UFR d’odontologie Garanciere, universit
e Paris VII – Denis-Diderot, service d’odontologie,
h^opital Rothschild, 5, rue Santerre, 75012 Paris, France
c
27, all
ees de Tourny, 33000 Bordeaux, France
d
UFR des sciences odontologiques de Bordeaux, UMR 5199 PACEA, 16–20, Cours-de-la-
Marne, 33082 Bordeaux, France

Available online: XXX / Disponible en ligne : XXX

Summary
sume
Re

Screening for the various forms of bruxism in children and

Le depistage des formes de bruxisme chez l’enfant et l’ado-
adolescents requires a sound knowledge of the physiopathology lescent passe par la bonne connaissance de la physiopatho-
of this parafunction in addition to the etiologic and associated

logie de ces parafonctions, mais egalement de leurs facteurs
factors and comorbidities. The international literature contains

etiologiques
ainsi que de leurs comorbidites.
et associes,
La
various suggestions for suitable treatment. The optimal thera-

litterature

internationale formule des propositions therapeu-
peutic approach often involves multidisciplinary management tiques adaptees.


La meilleure attitude therapeutique passera
of these young patients. Sleep bruxism (SB) is a common sleep souvent par une prise en charge pluridisciplinaire de ces
disorder which can cause serious problems to the stomatog- jeunes patients. Le bruxisme du sommeil (sleep bruxism
nathic system such as damaged teeth, headaches, muscle pain [BS]) est un trouble du sommeil commun qui peut causer de
and TMD. Dental professionals are responsible for the detection

serieux dommages au systeme  stomatognathique, comme
and prevention of these harmful impacts on the patient’s oral des dommages dentaires, des cephal


ees, des douleurs mus-
health. However, SB is much more than a question of worn teeth. culaires et des DAM. Les odontologistes sont responsables de
Patients with SB consult for other medical comorbidities such as

la detection

et de la prevention

de ces consequences
nighttime breathing problems, insomnia, attention deficit

nefastes sur la sante
orale des patients. Cependant, le BS
hyperactivity disorder, depression, moodiness and gastroeso- est beaucoup plus que de l’usure dentaire. Les patients avec
phogeal reflux before any course of treatment is initiated. If a un BS demandent à etre ^ examines
pour d’autres comorbidites

comorbidity is diagnosed, the treatment approach will be aimed

medicales (troubles respiratoires du sommeil, insomnie,
in the first instance at the medical disorder, while concurrently

DATH, depression, troubles de l’humeur, reflux gastro-
managing the repercussions of SB. On the other hand, in as far

œsophagien) avant d’envisager une approche therapeutique.
as the majority of young bruxers cease to grind their teeth before Si une comorbidite
est diagnostiquee,
l’approche therapeu-


adolescence or adulthood, it is feasible to adopt wait-and-see

tique devra s’adresser en premier lieu au trouble medical, tout
and non-interventionist strategies for young children. However,

en gerant

les consequences du BS. D’autre part, dans la
it is preferable to have a better understanding of SB, notably on mesure où la majorite
des enfants bruxeurs ne continuent
account of its potential association with psychological disorders pas à bruxer pendant l’adolescence et à l’age ^ adulte, il est

* Correspondence and reprints / Correspondance et tire
s à part :

Paul SAULUE, 12, rue de Strasbourg, 47000 Agen, France.
e-mail address / Adresse e-mail : paul.saulue@wanadoo.fr (Paul SAULUE)

International Orthodontics 2015 ; X : 1-18 1

http://dx.doi.org/10.1016/j.ortho.2015.09.001
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Paul SAULUE et al.

during childhood. Daytime bruxism is characterized by teeth envisageable d’adopter des strategies
d’observation et de
clenching (TC). First-line treatment involves encouraging non-intervention chez les jeunes enfants. Mais une meilleure
patients to monitor their harmful parafunctional behavior

comprehension du BS est souhaitable, notamment à cause de
and, consequently, change and cease it. This protocol is not son association potentielle avec des troubles psychologiques
always easy to apply, particularly in younger children. In such chez l’enfant. Le bruxisme de l’eveil
se manifeste par des
cases, cognitive-behavioral treatments and biofeedback techni-

serrements de dents (tooth clenching [TC]). La therapeutique
ques can also be used in daytime bruxism. de premiere intention passe par la sensibilisation du patient
à surveiller son comportement parafonctionnel et del
et

ere,
 et


par consequent à le changer et le stopper. Ce protocole peut

facile, en particulier chez les jeunes enfants,
ne pas s’averer


et dans ce cas, les therapeutiques cognitivocomportemen-


tales et techniques de biofeedback peuvent egalement ^
etre

dans le cas de bruxisme de l’eveil.
utilisees

Ó 2015 CEO. Published by Elsevier Masson SAS. All rights Ó 2015 CEO. Édité par Elsevier Masson SAS. Tous droits
reserved réservés

Key-words
s
Mots cle
·· Bruxism.
Sleep bruxism.
·· Bruxisme.
Bruxisme du sommeil.
·· Occlusal wear.
Infantile sleep bruxism.
·· Usure occlusale.
Bruxisme du sommeil chez l’enfant.

Introduction Introduction

The dental occlusion of young patients is the everyday busi-
ness of dental professionals. However, while we are concerned
with the occlusion from the functional and esthetic viewpoint,
we should also take care to monitor its physiological develop-
ment. In some cases, this evolution can be associated with
lesions due to excessive wear [1], notably of parafunctional
origin (fig. 1).
[(Fig._1)TD$IG]
L’occlusion dentaire des jeunes patients est un sujet d’atten-
tion quotidien pour l’odontologiste. Mais si l’occlusion est notre
souci tant au niveau fonctionnel qu’esthe
tique, nous devons

galement en surveiller l’e
e
volution physiologique. Cette

volution peut dans certains cas s’accompagner de le
e
sions
d’usure exage
re

e [1], notamment d’origine parafonctionnelle
(fig. 1).

Fig. 1: Parafunction diagnosis in a young female patient aged 7.

Attrition occurred in this patient due to diduction movements in a
canine end-to-end position. The worn surfaces match one another.
Fig. 1 : Diagnostic de parafonction chez une jeune patiente de
7 ans. Cette usure attritive se produit chez cette patiente en posi-
tion de bout à bout canin en mouvement de diduction. Les surfaces
d’usure se correspondent.

2 International Orthodontics 2015 ; X : 1-18

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Understanding bruxism in children and adolescents

Comprendre les bruxismes chez l’enfant et l’adolescent

The aim of this paper is not to present the different types of L’objet de cet article n’est pas de pre
senter les diffe
rentes
wear encountered but to describe the various forms of bruxism formes d’usure rencontre
es ; il est spe
cialement consacre

in infants and adolescents. We will first clarify the definition aux diffe
rentes formes de bruxisme chez l’enfant et l’adoles-
and physiopathology of bruxism in the light of recent publica- cent. Nous en pre
ciserons d’abord la de
finition et la physio-
tions in addition to outlining the epidemiology with the various pathologie à la lumie re des publications re
centes,
signs and etiological factors, as well as the different comor-
pide
l’e
miologie, les signes et les facteurs e
tiologiques, ainsi
bidities. Clearer knowledge of these features will enable den- que leurs comorbidite
s. Une clarification de ces e
le

ments per-
tal professionals to better screen those patients at risk and mettra à l’odontologiste de mieux savoir comment de
pister ces
monitor them in order to prevent any worsening of their con- patients à risques, comment les surveiller et pre
venir l’aggra-
dition, whatever the prognosis, and to ask the relevant ques- vation des troubles, e
tablir le pronostic d’un risque e
ventuel
tions concerning potential risks for further growth in relation par rapport à la croissance, par rapport à un dysfonctionne-
to temporomandibular dysfunction (TMD). ment de l’appareil manducateur (DAM) ?
The international literature contains suggestions for appropri-
rature internationale formule des propositions the
La litte
ra-
ate treatment which we will discuss at the end of our paper. peutiques adapte
es qui seront discute
es en fin d’article.

Defining bruxism
finition des bruxismes

De

A new international consensus was published in 2013 to char-
acterize bruxism. Frank Lobbezoo et al. gathered together
9 acknowledged experts in order to produce an updated def-
inition of bruxism and to suggest a grading system for its
operationalization [2].
Un nouveau consensus international a vu le jour en 2013 pour

riser le bruxisme. Frank Lobbezoo a re
caracte
uni 9 experts
internationaux reconnus, pour de
boucher sur une formulation

e d’une de
actualise
finition du bruxisme et proposer une gra-
dation pour sa caracte
risation [2].

Definition
finition
De

Bruxism is a repetitive jaw-muscle activity characterized by
clenching or grinding of the teeth and/or by bracing or thrust-
ing of the mandible. Bruxism has two distinct circadian man-
ifestations: it can occur during sleep (indicated as sleep brux-
ism) or during wakefulness (indicated as awake bruxism) [2].
Le bruxisme est une activite
re
pe

titive des muscles manduca-
teurs, caracte
rise
e par un serrement ou un grincement des
dents et/ou par une crispation soudaine de la mandibule. Le
bruxisme pre
sente deux manifestations circadiennes dis-
tinctes : il peut se produire pendant le sommeil (sleep bruxism,
bruxisme du sommeil [BS]) ou pendant l’e
veil (awake bruxism
[AB], bruxisme de l’e
veil) [2].

Grading Gradation

Diagnosis of sleep and awake bruxism is deemed to be Le diagnostic de bruxisme du sommeil ou de l’e
veil est qualifie


“possible” when based upon self-evaluation questionnaires de « possible » lorsqu’il est base
sur une autoe
valuation au
and/or on medical history obtained during consultation. moyen de questionnaires et/ou sur l’anamne se obtenue lors
Sleep and awake bruxism are said to be “probable” when de la consultation. Le bruxisme du sommeil ou de l’e
veil est
the diagnosis rests on self-evaluation and a clinical examina- « probable » lorsque le diagnostic repose sur une autoe
valua-
tion. Sleep bruxism is judged to be “definite” when the diag- tion et un examen clinique. Le bruxisme du sommeil est
nosis is based on self-evaluation, a clinical examination and a « de
fini » lorsque le diagnostic est pose
à partir d’une auto-
polysomnographic recording made during sleep with both
valuation, d’un examen clinique et d’un enregistrement poly-
e
audio and sound recordings. Awake bruxism is judged to be somnographique (re
alise

pendant le sommeil, avec des enre-
“definite” when the diagnosis is based on self-evaluation, a gistrements audio et vide
o). Le bruxisme de l’e
veil est
clinical examination and an electromyographic recording [2]. « de
fini » lorsque le diagnostic s’appuie sur une autoe
valua-
tion, un examen clinique et un enregistrement e
lectromyo-
graphique [2].

The physiopathology of bruxism Physiopathologie du bruxisme

Bruxism is a stereotyped movement characterized by the Le bruxisme, mouvement ste
re

otype

caracte

rise

par le grince-
grinding or clenching of the teeth and can be observed during ment ou le serrement des dents, peut e^tre observe
à l’e

tat de
wakefulness or during sleep. veille ou lors du sommeil.

International Orthodontics 2015 ; X : 1-18 3

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Paul SAULUE et al.

Awake bruxism is considered to be a parafunctional oral On conside re le bruxisme de l’e
veil, comme une activite
orale
activity, mainly characterized by prolonged contractions of parafonctionnelle, principalement caracte
rise
e par des con-
the masticatory muscles. Clinically, it is defined by teeth tractions soutenues des muscles manducateurs. Elle est
clenching (TC) and is exacerbated by anxiety and poor stress de
finie cliniquement par le serrement des dents (tooth clench-
management. Awake bruxism is held to be capable of inducing ing [TC]) et est exacerbe
e par l’anxie
te

et le de
faut de gestion
pain in the joint and muscles of the jaw (Glaros [3]). du stress. Le bruxisme de l’e
veil est conside
re

comme capable
d’induire des douleurs articulaires et des muscles manduca-
teurs (Glaros [3]).
SB is characterized by episodes of rhythmic masticatory mus- Le BS est caracte
rise

par des e
pisodes d’activite
rythmique
cle activity (RMMA) in the masseter and temporal muscles, as des muscles manducateurs (ARMM) (Rhythmic Masticatory
revealed by electromyographic recordings made during sleep Muscle Activity [RMMA]), au niveau des muscles masse
ter et
[3], with or without teeth grinding [4]. RMMA has been temporal, visibles sur des enregistrements e
lectromyo-
observed in 60% of the general adult population at a very graphiques lors du sommeil [3], avec ou sans grincements
low incidence of over 1 episode per hour of sleep and low de dents [4]. Ces ARMM ont e
te

observe
es chez 60 % de la
muscle contraction force [5]. In patients with SB, the inci- population ge
ne

rale adulte, avec une tre s basse fre
quence
dence of episodes is three times higher, with 40% greater d’apparition (supe
rieure à 1 e
pisode par heure de sommeil)
muscle contraction. Thus, SB could be seen as an extreme et une faible force de contraction musculaire [5]. Chez les
manifestation of physiologic orofacial motor behavior during patients qui pre
sentent un BS, la fre
quence des e
pisodes
sleep (RMMA and mastication) with certain factors increasing est 3 fois plus e
leve
e, avec une contraction musculaire 40 %
its frequency to a pathological level of musculoskeletal activ- plus importante. Le BS pourrait e ^tre donc conside
re

comme
ity [6]. une manifestation extre ^ me d’un comportement moteur orofa-
cial physiologique durant le sommeil (activite
RMMA et de
mastication) dont certains facteurs augmentent l’occurrence
jusqu’à un niveau pathologique d’activite
musculosquelettique
[6].
Although, conventionally, the pathognomonic sign of SB is the Bien que le signe pathognomonique du BS soit classiquement
noise produced by teeth grinding, only 50–60% of SB episodes le bruit produit par le grincement des dents, seulement 50–
are actually associated with these characteristic sounds so 60 % des e
pisodes du BS sont associe
s à ces bruits car-
often reported by patients or by their parents. acte
ristiques habituellement rapporte
s par le patient ou les
parents.
The etiology of SB remains unknown but is partly accounted
tiologie du BS reste inconnue, mais elle est en partie
L’e
for by reactivation of the autonomous and cerebral nervous explique
e par une re
activation des syste mes nerveux auton-
systems during periods of instability during sleep (a process ome et ce
re

bral pendant les pe
riodes d’instabilite
du som-
called sleep arousal) [3]. Sleep arousals are observed on elec- meil (un processus appele
sleep arousal ou microe
veil) [3].
troencephalographic sleep recordings. They are marked by a Ces microe
veils sont observe
s sur les enregistrements
sudden and brief variation in the brain wave activity pattern,
lectroence
e
phalographiques du sommeil. Ils correspondent
which generally represents a shift from a deep to a light sleep à une variation brusque et bre  ve du sche
ma d’activite

phase without a return to consciousness. Sleep arousals occur d’ondes ce
re

brales, qui repre
sente typiquement le passage
several times during a night’s sleep and are generally char- depuis une phase profonde vers une phase de sommeil
acterized by a relative increase in brain activity, heart rate and
ger sans retour à la conscience. Les microe
le
veils survien-
muscle tone. nent plusieurs fois dans une nuit de sommeil et sont habi-
tuellement caracte
rise

s par une augmentation relative de

ce
l’activite
re

brale, du rythme cardiaque et du tonus
musculaire.
In children aged between 5 and 18 years old, 66% of SB Chez les enfants entre 5 et 18 ans, 66 % des e
pisodes de BS
episodes are associated with encephalographic sleep arousals. sont associe
s à des microe
veils ence
phalographiques ; ces
These occur most often in stage II of non-REM sleep and microe
veils surviennent le plus souvent au stade II du som-
during periods preceding REM sleep (a sleep stage character- meil non REM et dans les pe
riodes qui pre
cedent le sommeil
ized by rapid eye movements [REM]) [4]. During this phase, a REM (stade du sommeil caracte
rise
par des mouvements
succession of sleep arousals occurs which facilitates the mus- oculaires rapides, rapid eye movement [REM]) [4]. Durant
cle activity of the jaw, the legs and other muscles. The result- cette pe
riode, on observe une succession de microe
veils qui
ing teeth-grinding displays a rhythmic, cyclical pattern during facilitent les activite
s musculaires des muscles de la ma ^choire
a night’s sleep. A SB episode is usually of short duration and ainsi que des jambes ou d’autres muscles. Cette activite
de
produces 3 or more phasic electromyographic activity peaks in grincement montre un sche
ma d’apparition rythmique et cycli-
the jaw muscles lasting at least 0.25 seconds or a tone con- que pendant une nuit de sommeil ; un e
pisode de BS est
traction lasting at least 2 seconds. Eight to 10 minutes of habituellement de courte dure
e, il se manifeste par 3 (ou

4 International Orthodontics 2015 ; X : 1-18

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Understanding bruxism in children and adolescents

Comprendre les bruxismes chez l’enfant et l’adolescent

[(Fig._2)TD$IG]

Fig. 2: Hypnogram. Schematic diagram of a night’s sleep. Note

the 4 sleep cycles marked by the alternation of non-REM sleep
(stages I and II of light sleep and stages III and IV of deep sleep)
and of REM (Rapid eye movement) sleep. The sleep bruxism
episodes (shown in green) usually occur at stage II of non-REM
sleep, particularly in the period before REM sleep, and more
rarely during REM sleep.
Fig. 2 : Hypnogramme. Repre
sentation sche
matique d’une nuit de
sommeil. On remarque 4 cycles du sommeil caracte
rise

s par
l’alternance du sommeil non REM (stades I et II de sommeil le
ger,
et stades III et IV de sommeil profond) et du sommeil Rapid eye
movement (REM). Les e
pisodes de bruxisme du sommeil
(indique
s en vert) surviennent classiquement dans le stade II du
sommeil non REM, surtout dans la pe
riode qui pre

ce
de le sommeil
REM et plus rarement dans le sommeil REM.

grinding in cumulative time can be observed per 8-hour night
e

davantage) pics d’activite
lectromyographique phasique des
in patients exhibiting SB (fig. 2). muscles manducateurs pendant au moins 0,25 seconde, ou
par une contraction tonique d’au moins 2 secondes. Huit à dix
minutes de grincements en temps cumule
peuvent e ^tre

es par nuit de 8 heures chez un patient pre
observe
sentant
un BS (fig. 2).

Epidemiology

Epide
miologie

Typically, SB is observed during childhood and adolescence Le BS est observe
classiquement pendant l’enfance et l’ado-
with a general prevalence of between 8 and 38%, after which it lescence, avec une pre
valence ge

ne

rale situe
e entre 8 % et
tends to decline during adulthood. This wide prevalence range ^ge adulte. Ce grand intervalle
38 %, puis il tend à diminuer à l’a
is due to the fact that the majority of epidemiologic studies are de pre
valence est dû au fait que la majorite
des e
tudes
based on bruxism self-assessment reports and frequently fail
pide
e
miologiques sont base
es sur des rapports d’autoe
valua-
to distinguish between awake and sleep forms of the condition tion du bruxisme et souvent ne distinguent pas le bruxisme de
[7,8].
veil et le bruxisme du sommeil [7,8].
l’e
In children, the onset of SB can occur as early as 1-year-old Chez les enfants, l’apparition du BS peut se produire de s l’a
^ge
with the eruption of the temporary incisors [4], but usually de 1 an, avec l’e
ruption des incisives temporaires [4], mais il
begins around 4–8 years of age. The incidence of SB is highest de
marre pluto ^t vers 4–8 ans ; la fre
quence du BS est la plus
between 10 and 14 years and later diminishes [9]. However, a importante entre 10 et 14 ans, pour diminuer ensuite [9].
longitudinal study using questionnaires in which the parents Toutefois, une e
tude longitudinale – fonde
e sur des question-
were surveyed regarding the history of their child’s SB naires dans lesquels les parents ont e
te

interroge

s sur l’his-
reported an incidence of 10.4% at 2.5 years to 32.6% at toire de la fre
quence du BS – rapporte une pre
valence de
6 years. The likelihood of having children who clench and 10,4 % à 2,5 ans et 32,6 % à 6 ans. La probabilite
d’avoir
grind their teeth is 1.5 times higher if the parents are aware of des enfants qui serrent les dents et qui grincent est de 1,8 fois
the signs and symptoms of bruxism. The probability of bruxism plus e
leve
e si les parents sont conscients des signes et des

International Orthodontics 2015 ; X : 1-18 5

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Paul SAULUE et al.

is 3.6 times higher if the children suffer from a concomitant sympto ^mes de bruxisme. La probabilite
de bruxisme de
clare

psychological disorder, 1.7 times higher if they dribble est de 3,6 fois plus e
leve
e si les enfants ont un trouble psy-
during their sleep and 1.6 times higher if they are sleep- chologique concomitant, 1,7 fois plus e
leve
e s’ils bavent pen-
walkers. Interestingly, the presence of parents when they dant leur sommeil et 1,6 fois plus e
leve
e s’ils sont somnam-
go to bed and anxiety about being separated from them
ressant, la pre
bules. Fait inte
sence des parents au coucher et
when going to sleep are significantly higher among chil- l’angoisse de la se
paration au moment du coucher sont sig-
dren with SB than among non-SB-sufferers. Moreover, no nificativement plus e
leve
es chez les enfants pre
sentant un BS
difference between the sexes has been reported regarding que chez ceux sans BS. Par ailleurs, aucune diffe
rence entre
the prevalence of SB [4]. According to Carra, SB is often les sexes n’a e
te

note
e dans la pre
valence du BS [4]. Pour
concomitant (in roughly 1 patient out of 3) with wake-time Carra, le BS est souvent concomitant (environ un tiers des
bruxism, which is mainly characterized by teeth clenching. patients) avec le bruxisme de l’e
veil, qui est caracte
rise

prin-
Awake bruxism tends to increase with age, with an esti- cipalement par une habitude de serrement des dents. Le
mated prevalence of 12% in children and over 20% in bruxisme de l’e
veil tend à augmenter avec l’a ^ge, avec une
adults [6,7]. pre
valence estime
e à 12 % chez les enfants et de plus de
20 % chez les adultes [6,7].

Etiologic and associated factors
tiologiques et facteurs associe

Les facteurs e
s

The etiology of SB is multifactorial. SB is very likely of L’e
tiologie du BS est multifactorielle. Le BS a tre s probable-
central origin although some peripheral influences also ment une origine centrale, mais certaines influences
seem to be involved. Among these peripheral factors, recent pe
riphe
riques semblent jouer un ro ^ le. Parmi les facteurs
studies have observed parafunctional oral habits, temporo- pe
riphe
riques, des e
tudes re
centes rele vent les habitudes
mandibular disorders (TMD), malocclusions, hypopnea, orales parafonctionnelles, les dysfonctionnements de l’appareil
anxiety, personality disorders, behavioral disorders (e.g. manducateur (DAM), les malocclusions, l’hypopne
e, l’anxie

te

,
attention deficit hyperactivity disorders [ADHD]), stress les troubles de la personnalite
, les troubles du comportement
and any combination of these. These factors can impact (type DATH : troubles de de
ficit de l’attention ou hyperactivite
),
the onset and development of bruxism in children by mod- le stress, ou une combinaison de ces influences ; ils peuvent
ifying the regulation of certain neurotransmitters, notably influencer l’apparition et le de
veloppement du bruxisme chez
dopamine [3,9]. l’enfant. Le me
canisme d’action agit par une alte
ration de la
re
gulation de certains neurotransmetteurs, notamment la
dopamine [3,9].
Anxiety is not always positively correlated with stress. In L’anxie
te

n’est pas toujours corre
le

e positivement au stress.
2008, Restrepo [9], in a controlled study of 16 personality Restrepo et al. ont e
tudie
en 2008 [9] 16 traits de personnalite

traits, observed that bruxer children are tenser than those in selon une me
thode contro ^ le

e. Ils ont constate
que les enfants
non-bruxer groups. Children receiving medication for atten- bruxeurs sont plus tendus que ceux des groupes non brux-
tion deficit hyperactivity disorder (ADHD) were more often eurs. Les enfants traite
s pharmacologiquement pour des trou-
bruxist compared with non-medicated patients, and with con- bles de de
ficit de l’attention et d’hyperactivite
(DATH) montrent
trol groups. In these cases where the onset of bruxism is davantage d’occurrence de bruxisme compare
s aux groupes
correlated with medical treatment, the term secondary or iat- de patients souffrant de DATH mais sans me
dication et aux
rogenic bruxism is favored. groupes te
moins. Chez ces derniers cas, lorsque l’apparition
du bruxisme est corre
le

e à la prise de me
dicaments, on parle
d’une forme de bruxisme secondaire ou iatroge ne.
Assessment of TMD in children is difficult. Studies have L’e
valuation des dysfonctionnements de l’appareil manduca-
reported an increase in TMD between the primary and mixed teur (DAM) chez les enfants est difficile. Des e
tudes montrent
dentition periods and have shown a prevalence level close to une augmentation de DAM entre la pe
riode de dentition pri-
that observed in adults [9]. In 2013, Rossi and Manfredini maire et mixte, et atteignent un niveau de pre
valence proche
used 10 points to investigate the family and school settings in de celui observe
chez les adultes [9]. Rossi et Manfredini ont
65 children aged 8 to 10 years. The results of this study
tudie
e
, en 2013, 10 points e
valuant le contexte familial et
suggest that the family settings in which children may feel l’environnement scolaire chez 65 enfants de 8 à 10 ans. Les
less secure and serene than is normal – as in cases of divorced re
sultats de cette e
tude sugge  rent que les contextes familiaux
parents and/or in situations where children find it difficult to dans lesquels l’enfant peut se sentir moins en se
curite

et
get to sleep – increase the self-perception of SB in the child tranquille que dans la normale – comme en cas de divorce
[10]. des parents et/ou dans les situations pour lesquelles un enfant
ne s’endort pas facilement – augmentent l’autoperception de
BS chez l’enfant [10].

6 International Orthodontics 2015 ; X : 1-18

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Understanding bruxism in children and adolescents

Comprendre les bruxismes chez l’enfant et l’adolescent

However, these points are not always related to bruxism. The Mais tous ces points ne sont pas toujours relie
s au bruxisme ;
diagnosis, above all when based exclusively on self-percep- le diagnostic, surtout s’il est base
seulement sur l’autoe
valua-
tion, can be erroneous since false positives and false negatives tion, peut ainsi e ^tre errone
, car il existe des faux-positifs et des
have been reported [9]. faux-ne
gatifs [9].
All these psychosocial factors have also been linked to awake Tous ces facteurs psychosociaux ont e
galement e
te

relie

s au
bruxism. In effect, teeth clenching could be an acquired adap- bruxisme de l’e
veil. En fait, le serrement des dents pourrait
tive or reactive behavior in response to stress, anxiety and ^tre un comportement appris adaptatif ou re
e
actif (pour s’adap-
social life which could also occur during sleep. However, the ter au stress, à l’anxie
te

et à la vie sociale) qui pourrait
overlap and interaction between awake and sleep forms of
galement se produire durant le sommeil. Cependant, le
e
bruxism remain controversial. Alternatively, SB has been recouvrement et les interactions entre le bruxisme de l’e
veil
judged to be a tic, a reflex, or a form of tardive dyskinesia et le bruxisme du sommeil conservent encore matie re
which can occur during the daytime and carry over into the à de
battre. Alternativement, le BS a e
te

conside
re

comme
night. In all these cases, the main findings and counter-find- un tic, un automatisme, une dyskine
sie tardive, qui peut se
ings in the literature point to the need for further research in manifester durant l’e
veil et persister durant le sommeil. Dans
order to improve our understanding of the psychosocial factors tous les cas, les re
sultats principaux et contradicteurs de la
involved in the physiopathology of SB [6].
rature indiquent que la recherche est ne
litte
cessaire pour
mieux comprendre le ro ^ le des facteurs psychosociaux dans
la physiopathologie du BS [6].
Contrary to common belief in the past, there is no known Il n’y a aucune e
tiologie dentaire connue, notamment lie
e
dental etiology for bruxism, and in particular regarding harm- à des interfe
rences occlusales nocives, contrairement à ce
ful occlusal interference [7]. que l’on a pu penser par le passe
[7].
For Gilles Lavigne, bruxism is often associated with under- Pour Gilles Lavigne, le bruxisme est souvent associe
à un
development of the maxilla and mandible and also with respi- hypode
veloppement du maxillaire et de la mandibule, et aussi
ratory problems during sleep [7]. Despite reports of an asso- par conse
quence à des proble mes respiratoires pendant le
ciation in the literature, there is insufficient evidence to sup- sommeil [7]. Bien qu’une association ait e
te

montre
e dans la
port a causal relationship between craniofacial morphology
rature, il n’y a pas suffisamment de preuves pour soutenir
litte
and sleep-disordered breathing. On the other hand, a number une relation de cause à effet entre une morphologie craniofa-
of craniofacial anomalies which affect the hard and soft tissues ciale et les troubles respiratoires du sommeil. Par contre, cer-
and narrow the upper airways (e.g. maxillary hypoplasia, man- taines anomalies craniofaciales des tissus durs et des tissus
dibular micrognathia and macroglossia) are considered to be mous qui re
duisent l’espace des voies ae
riennes supe
rieures
risk factors for the development of these disorders (snoring, (par exemple, l’hypoplasie du maxillaire, la micrognathie man-
obstructive sleep apnea [OSA]) [3]. dibulaire, la macroglossie) sont conside
re

es comme facteurs
de risque pour le de
veloppement de ces troubles (ronflement,
AOS) [3].
According to Lamberg, SB can be associated with respiratory Pour Lamberg, le BS peut e ^tre associe
aux troubles respira-
sleep disorders, and especially snoring and OSA. More than toires du sommeil, en particulier au ronflement et aux apne
es
half the children with OSA also present SB [11]. obstructives du sommeil (AOS). Plus de la moitie
des enfants
avec AOS pre
sentent e
galement un BS [11].

Genetic and family predisposition
ne

Ge
tique et pre

disposition familiale

SB has a tendency to persist: more than 8% of adults present- Le BS a un aspect persistant : plus de 8 % des adultes qui
ing SB were once bruxist children. No clear-cut trend regard- rapportent un BS ont e
te

des enfants bruxeurs. Aucune ten-
ing genetic transmission has been found. A study of twins dance claire de la transmission ge
ne

tique n’a e
te

trouve
e. Une
demonstrated that monozygotic twins (r = 0.58) were more
tude sur les jumeaux a montre
e
que les jumeaux monozygotes
likely to be teeth-grinders than heterozygotic twins (r = 0,58) e
taient plus susceptibles d’e ^tre « grinceurs » de
(r = 0.20) [4,12]. dents que les jumeaux he
te

rozygotes (r = 0,20) [4,12].
Another study has shown that a child of a bruxist parent is Une autre e
tude a montre
qu’un enfant avec un parent pre
sen-
1.8 times more likely to have a bruxing habit. However, envi- tant du bruxisme est 1,8 fois plus susceptible d’e ^tre bruxo-
ronmental factors are also essential to the development of SB, mane. Cependant, les facteurs environnementaux sont
as demonstrated by the twin study. Polymorphism is probably
galement essentiels dans le de
e
veloppement du BS, comme
the most likely mode of genetic inheritance [4,6,13]. le montre l’e
tude de jumeaux. Le polymorphisme est le mode
d’he
ritage ge
ne

tique le plus probable [4,6,13].

International Orthodontics 2015 ; X : 1-18 7

ORTHO 182 1-18

Paul SAULUE et al.

Comorbidities
s
Les comorbidite

Carra et al. [3] studied a population of 604 subjects aged 7 to Carra et al. [3] ont e
tudie
une population de 604 sujets de 7
17 years who were evaluated during their first consultation à 17 ans, e
value
s lors de leur premie re consultation avant de
before receiving orthodontic treatment. By means of question- recevoir un traitement orthodontique. Des questionnaires et
naires and a clinical examination, they were able to isolate and un examen clinique ont permis d’isoler et de comparer un
compare a control group (n = 220), a SB group (n = 58) and a groupe te
moin (n = 220), un groupe BS (n = 58) et un groupe
teeth clenching (TC) group (n = 42). Only 23 subjects TC (n = 42). Seulement, 23 sujets de
crivaient à la fois du BS et
described both SB and TC. The results are given in Table I. du TC. Les re
sultats sont pre
sente
s sur le Tableau I. Bien que
Although all the findings of this study cannot be examined tous les re
sultats de cette e
tude ne puissent pas faire l’objet
here, it appears that the young subjects with TC during waking d’une discussion de
taille

e dans cet article [3], il apparaı̂t que
have a greater risk of developing TMJ clicking, blockages, jaw les jeunes sujets avec serrements dentaires pendant l’e
veil
muscle fatigue, problems opening their jaws wide (e.g. yawn- (tooth clenching [TC]) ont davantage de risques de voir
ing) and an uncomfortable dental occlusion. They also apparaı̂tre des claquements articulaires ATM, des blocages,
reported pain during sleep. The presence of these TMD signs une fatigue des muscles de la ma ^choire, des difficulte
s à ouvrir
and symptoms suggests that daytime teeth clenching is stress- largement la ma ^choire (comme pendant le ba ^illement) et une
ful to the masticatory system and argues in favor of their occlusion dentaire inconfortable. Ils rapportent e
galement des
playing a role already in children and adolescents as an eti- proble mes douloureux lors du sommeil. La pre
sence de ces
ologic or contributing factor, particularly in the musculoskel- signes et sympto ^mes de DAM sugge  re que le serrement den-
etal/myogenic components of TMD (numbness or muscle taire pendant l’e
veil est une activite
orale pe
nible pour l’appa-
fatigue) [3]. reil manducateur et pourrait soutenir son ro ^ le comme facteur

tiologique ou contributif principalement dans les compo-
e
santes musculosquelettiques/myoge nes des DAM (engour-
dissement ou fatigue musculaire) de
jà chez les enfants et
les adolescents [3].
Patients with SB, in contrast, report muscle pains in the mas- Les patients avec BS rapportent pluto ^t des douleurs muscu-
seter and temporal muscles, often described as headaches, laires au niveau des masse
ters et des temporaux, souvent
and/or muscle fatigue generally experienced in the morning de
crites comme maux de te ^te, et/ou une fatigue musculaire
on waking [3,6]. ressentie principalement le matin au re
veil [3,6].
In children in particular, SB has been described in connection Chez les enfants en particulier, le BS a e
te

de
crit en relation
with behavioral problems (hyperactivity, attention deficit, avec des proble mes de comportement (hyperactivite
, de
ficit
drowsiness and poor school results) [3], and with frequent de l’attention, assoupissement et faible performance scolaire)
comorbidities involving attention deficit disorders or hyper-
quente comorbidite
[3], avec une fre
avec les troubles de de
ficit
activity [14]. de l’attention ou hyperactivite
(DATH) [14].
The two groups of subjects with either sleep or awake bruxism Les 2 groupes des sujets atteints de bruxisme du sommeil ou
complained more frequently of sleep problems than the con- de l’e
veil rapportent plus fre
quemment des plaintes lors du
trol groups (restlessness during sleep, daytime doziness, fre- sommeil que les groupes te
moins (sensation de sommeil
quent arousals during the night, difficulty getting to sleep). non reposant, somnolence diurne, re
veils fre
quents pendant
These symptoms often point to the presence of sleep disorders, le sommeil, longue latence pour s’endormir). Ces sympto ^mes
particularly sleep-related breathing disorders [3]. peuvent sugge
rer la pre
sence de troubles du sommeil, en
particulier de troubles respiratoires du sommeil [3].
Also, SB frequently plays a role in the onset of hypertrophy of Le BS peut e
galement contribuer à provoquer fre
quemment
the masticatory muscles, temporomandibular dysfunction, tin- une hypertrophie des muscles manducateurs, un dysfonc-
nitus and headaches. The sequelae of SB described in chil- tionnement temporomandibulaire, des acouphe nes et des
dren are: tooth fractures, increased dental tenderness, benign maux de te ^te. Les conse
quences du BS, signale
es chez
to severe tooth wear, dental hypermobility, periodontal liga- les enfants, sont des fractures dentaires, une sensibilite
den-
ment and periodontal lesions, hypercementosis, fractured taire accrue, une usure dentaire e
value
e de be
nigne à se
vere,
cusps, pulpitis, pulp necrosis, gingival recession and inflam- une hypermobilite
dentaire, une atteinte du ligament parodon-
mation, alveolar bone resorption and non-carious cervical tal et du parodonte, une hyperce
mentose, des cuspides
lesions [4,6]. fracture
es, une pulpite, une ne
crose pulpaire, une re
cession
et une inflammation de la gencive, une re
sorption de l’os
alve
olaire et des le
sions cervicales non carieuses [4,6].
In a systematic review of the literature published in 2013, Feu Dans une revue syste
matique de litte
rature en 2013, Feu et al.
et al. [15] highlighted evidence of connections between dis- [15] mettent en e
vidence des preuves de relations entre les
orders of the central dopaminergic system and the etiology of troubles du syste me central dopaminergique et l’e
tiologie du

8 International Orthodontics 2015 ; X : 1-18

ORTHO 182 1-18

Understanding bruxism in children and adolescents

Comprendre les bruxismes chez l’enfant et l’adolescent

Table I Tableau I
Dental, temporomandibular disorder (TMD), sleep, and Plaintes dentaires, de dysfonctionnements
behavioral complaints. temporomandibulaires (DTM), de sommeil et
comportementales.

SB vs. CTL / BS vs CTL TC vs. CTL / TC vs CTL

Complaint / Plaintes AOR (95% CI) / P-value / AOR (95% CI) / P-value /
AOR (IC 95 %) Valeur de p AOR (IC 95 %) Valeur de p
Dental class II / Classe II dentaire 2.0 (1.1–3.8) 0.02 NS NS


Posterior crossbite / Occlusion posterieure

inversee 0.4 (0.2–0.9) 0.02 NS NS
Limited lateral movements / NS NS 5.2 (1.5–18.3) 0.01


Limitation des mouvements de lateralite

Tooth wear / Usure dentaire 8.8 (2.5–30.8) 1 3.7 (0.8–16.1) 0.08
Reported TMJ clicking / NS NS 5.0 (1.4–18.3) 0.01
Rapport de claquement des ATM
Uncomfortable dental occlusion / 2.5 (1.2–5)a 0.01 2.2 (1–4.7)a 0.04
Occlusion dentaire inconfortable
Jaw muscle fatigue / Fatigue des muscles masticateurs 10.5 (2.4–45.2) 2 13.5 (3–60) 1
Frequent headache / Maux de tete ^ frequents

4.3 (1.4–12.9)a 9 NS NS

lors des baillements
Difficulties in yawning / Difficultes ^ 2.2 (1.3–3.6)a 3 10.9 (2.5–47.5)a 1
Mouth breathing / Respiration buccale NS NS 5.6 (2.6–11.9)a < 0.0001
Loud breathing (during sleep) / 3.1 (1.3–7.2) 9 NS NS
Respiration bruyante (pendant le sommeil)
Dry mouth on awakening / NS NS 3.1 (1.5–6.3) 1


Secheresse

de la bouche au reveil
Daytime sleepiness / Somnolence diurne 7.4 (1.6–33.6) 9 9.1 (2.5–33.6) 1
Feeling unrefreshed in the morning / 3.4 (1.5–7.7) 4 7.4 (3.3–16.4) < 0.0001
Sensation de non repos au matin
Difficulty wakening in the morning / 3.3 (1.5–7.2) 2 7.3 (3.4–15.9) < 0.0001
Difficulte
de se reveiller

au matin
Unable to fall asleep within 30 min on 1.8 (1–3.4) 0.06 1.6 (0.8–3.1) 0.2
more than three occasions each week /
Impossible de s’endormir en 30 min plus
de trois fois par semaine
Frequent awakening from sleep / NS NS 2.5 (1.2–5) 0.01


Reveils

frequents pendant le sommeil
Sleep discomfort because of feeling hot / NS NS 5.0 (2.3–11) < 0.001
Sommeil inconfortable dû à des sensations de chaleur
Does not seem to listen when spoken to / NS NS 3.2 (1.3–7.9)a 0.01


Semble ne pas ecouter quand on lui parle
Easily distracted by external stimuli / 2.8 (1.4–5.6) 2 3.3 (1.4–7.5) 4


Facilement distrait par des stimuli exterieurs
Fidgets with hands or feet / NS NS 3.4 (1.5–7.4)a 2
Bougeotte des mains ou des pieds
Interrupts or intrudes on others / 2.4 (0.9–6.5) 0.08 5.1 (1.8–14.7) 3


Interrompt ou derange les autres
The results are presented as adjusted OR (AOR) with the 95% CI and the P-value (binary logistic regression) for the sleep bruxism (SB) group vs. the control (CTL) group, and for the wake-time
tooth-clenching (TC) group vs. the CTL group. All AOR values are adjusted for the age factor. TMJ: temporomandibular joint; NS: non-significant variable.
a
AOR adjusted for age and gender factors. AOR adjusted for age and body mass index factors. AOR adjusted for age, gender and body mass index factors.
a

en fonction des facteurs age
AOR ajustees ^ et genre. AOR ajustees

en fonction des facteurs age ^ et index de masse corporelle. AOR ajustees
en
^
fonction des facteurs age, genre et index de masse corporelle.
Taken from Carra, et al. Eur J Oral Sci 2011;119:386–94. Reproduced with the permission of the publisher [3].


Extrait de Carra et al. Eur J Oral Sci 2011;119:386–94. Reproduit avec l’autorisation de l’editeur [3].

International Orthodontics 2015 ; X : 1-18 9

ORTHO 182 1-18

Paul SAULUE et al.

bruxism (Lobbezoo, 1997), esophogeal acidity and bruxism bruxisme (Lobbezoo, 1997), l’acidification œsophagienne et
(Ohmure, 2011), and smoking and bruxism (Rintakoski, le bruxisme (Ohmure, 2011), et la cigarette et le bruxisme
2010). (Rintakoski, 2010).

Diagnosis Diagnostic

Bruxism-related signs of dental wear
e au bruxisme

Les signes d’usure lie

Attrition is mechanical erosion caused by friction between two L’attrition est une usure me
canique cause
e par la friction de
moving bodies. When prevalent, it is characterized by smooth deux corps en mouvement. Lorsqu’elle pre
vaut, elle est
worn surfaces with sharp angles. The antagonist surfaces caracte
rise

e par des surfaces d’usure lisses, brillantes,
match and the level of wear is generally identical between à angles aigus. Les surfaces antagonistes se correspondent
the tissues and/or the restorative materials of different hard- et le niveau d’usure est ge
ne
ralement identique entre des
ness [16]. Pathologic occlusal attrition is most often associated tissus et/ou des mate
riaux restaurateurs de durete
s
with given parafunctions of awake bruxism or sleep bruxism.
rentes [16]. L’attrition occlusale pathologique est le plus
diffe
Sometimes, it can give rise to spectacular shapes (fig. 3). souvent associe
e à certaines parafonctions de l’e
veil ou à un
However, the presence of attrition should not lead one to bruxisme du sommeil ; elle prend parfois des formes specta-
systematically diagnose bruxism [17]. Some major types of culaires (fig. 3). Sa pre
sence ne doit cependant pas syste
mati-
erosion can in fact be caused by a reduction in the quantity ser le diagnostic du bruxisme [17]. Certaines usures impor-
and quality of saliva, by acid aggression or diminished tissue tantes peuvent en effet e ^tre provoque
es par une baisse de la
resistance, notably in children. In all cases, and whatever the quantite
et de la qualite

de la salive, par une attaque acide ou
etiology, when dental wear is pathologic, it is essential to une moindre re
sistance tissulaire, notamment chez l’enfant.
assess the kinetics at work. A close examination of the Dans tous les cas et quelle que soit son e
tiologie, lorsqu’elle
patient’s medical history, plaster moulds and photography est pathologique, l’e
valuation de sa cine
tique devient priori-
can then be used to monitor its development [16]. taire. Une anamne se approfondie, la confection de moulages
et la prise de photographies peuvent alors e ^tre mises à profit
pour suivre son e
volution [16].
Increases in the severity of bruxism measured in terms of the L’augmentation de la se
ve

rite

du bruxisme, mesure
e en
rhythmic activity of the masticatory muscles is not systemat- termes d’activite
rythmique des muscles manducateurs, ne
ically followed by an increase in tooth attrition [18]. To dis- s’accompagne pas syste
matiquement de l’augmentation de
tinguish bruxist from non-bruxist patients, one should evalu- l’usure dentaire [18]. C’est l’usure moyenne de la denture qui
ate the mean wear of the general dentition rather than that of doit e^tre e

value
e pour diffe
rencier les patients avec ou sans
an isolated group of very worn teeth [18]. bruxisme, pluto ^t qu’un groupe de dents tre s use
es [18].

[(Fig._3)TD$IG]

Fig. 3: Attritional wear can be severe, as shown here in a 6-year-old

patient (photography: Dr D. Nabos).
^tre se
Fig. 3 : L’usure attritive peut e
ve
re, comme ici chez un enfant
de 6 ans (photo Dr D. Nabos).

10 International Orthodontics 2015 ; X : 1-18

ORTHO 182 1-18

Understanding bruxism in children and adolescents

Comprendre les bruxismes chez l’enfant et l’adolescent

[(Fig._4)TD$IG]

Fig. 4: A 7-year-old male patient displaying typical erosion on the

cusps of the deciduous teeth. The diagnosis of GERD was confirmed
by the family doctor and a medication-based protocol was initiated
with a favorable prognosis.
Fig. 4 : Patient de 7 ans pre
sentant des e

rosions caracte
ristiques sur
les cuspides des dents temporaires. Le diagnostic de RGO a e
te


confirme
par le me

decin traitant et un protocole me

dicamenteux mis
en place, avec un pronostic favorable.

Dental wear and differential diagnosis
rentiel

Usures et diagnostic diffe

Occlusal dental wear can provide information regarding the L’usure dentaire occlusale peut donner une information sur
damage already caused by bruxism although other factors may l’action de
le

te
re de

jà effectue
e par le bruxisme, mais d’autres
contribute to erosion of the teeth such as eating habits and the facteurs peuvent participer à l’usure de la dentition, comme les
consistency of the food consumed. Moreover, endogenic ero- habitudes alimentaires et la consistance de la nourriture
sion caused by gastroesophogeal reflux (figs. 4 and 5) and inge
re

e. Par ailleurs, l’e
rosion endoge ne provoque
e par le
psychiatric disorders such as boulimia and anorexia accom- reflux gastro-œsophagien (fig. 4 et 5) et les troubles psychia-
panied by induced vomiting should be taken into account [9]. triques comme la boulimie et l’anorexie assortis de vomisse-
ments provoque
s, doivent e ^tre pris en compte [9].
Some aerosol sprays used to treat asthma attacks can also give Certains ae
rosols utilise
s dans le traitement des crises
rise to erosive lesions [1,16](fig. 6). d’asthme peuvent e
galement favoriser l’apparition de le
sions
d’usure e
rosive [1,16] (fig. 6).
Attrition due to bruxism leads to flattened occlusal surfaces L’usure par bruxisme entraı̂ne des surfaces occlusales apla-
and promotes horizontal occlusal movements resulting in a ties et favorise les mouvements occlusaux horizontaux, et de
broadening of the alveolar process and the creation of more ce fait, un e
largissement des proce s alve

olaires et davantage
space for tooth alignment [19]. d’espace pour l’alignement dentaire [19].
[(Fig._5)TD$IG]

Fig. 5: A 13-year-old female patient who presented a combination of wear due to chemical
erosion and parafunctional attrition. GERD was found in this patient.
Fig. 5 : Patiente de 13 ans, qui pre
sente une combinaison d’usure par e
rosion chimique

e d’une attrition par parafonction. Un RGO a e
double
te

mis en e

vidence chez cette patiente.

International Orthodontics 2015 ; X : 1-18 11

ORTHO 182 1-18

Paul SAULUE et al.

[(Fig._6)TD$IG]

Fig. 6: An 8-year-old female patient who used an aerosol spray to treat her bouts of asthma.
The powder from these sprays can promote dental erosion.

rosol pour le traitement de ses crises d’asthme. La
Fig. 6 : Patiente de 8 ans. Elle utilise un ae
poudre de ces ae
rosols peut favoriser les usures e
rosives.

Screening by the dental professional
pistage par l’odontologiste

Le de

According to Huynh and Guilleminault in 2009 [4], diagnosis Pour Huynh et Guilleminault en 2009 [4], le diagnostic de BS
of SB is based on the clinical interview, the clinical evaluation est fonde
sur l’entretien clinique, l’e
valuation clinique et des
and objective polysomnographic tests. The clinical interview analyses polysomnographiques objectives. L’entretien clini-
investigates the history of dental tenseness and grinding. This que e
tudie l’histoire de la crispation et du grincement de dents.
SB background is generally corroborated by a sibling or by Cette histoire du BS est ge
ne
ralement corrobore
e par un fre
 re,
parents who have heard the sound of grinding teeth when the une sœur, ou par des parents qui ont entendu des bruits de
patient was asleep. Parents who keep their bedroom door open grincement dentaire alors que le patient dormait. Les parents
report an incidence of bruxism 1.7 times higher than those qui gardent la porte de leur chambre ouverte rapportent une
who keep it closed [4].
quence de bruxisme 1,7 fois plus souvent que ceux qui la
fre
gardent close [4].
The interview should include questions about medication L’entretien clinique devrait inclure des questions sur les
taken such as antidepressants or antipsychotics as well rec- me
dicaments utilise
s, tels que les antide
presseurs ou les anti-
reational drugs (e.g. 3.4-methylene-dioxy-N-methylampheta- psychotiques, et les drogues re
cre
atives (par exemple, 3,4-
mine, also known as ecstasy). Tooth fractures or increased me
thyle
ne-dioxy-N-me
thylamphe
tamine, connu sous le nom
dental sensitivity can also be associated with jaw-clenching d’ecstasy). Des fractures dentaires ou une sensibilite
dentaire
during waking and SB (cf. comorbidities). Furthermore, accrue signale
es peuvent e
galement e ^tre associe
es avec le
saliva-dribbling and talking during sleep are, respectively, serrement de la ma ^choire pendant l’e
veil et le BS (cf.
1.7 and 1.6 times more likely to be associated with bruxism Comorbidite
s). En outre, le bavage et la conversation pendant
[4]. The clinician should examine for concomitant jaw-muscle le sommeil sont respectivement de 1,7 et 1,6 fois plus suscep-
pain, possible dysfunction of the manducatory apparatus (e.g. ^tre associe
tibles d’e
s au bruxisme [4]. Le clinicien doit exam-
limited jaw movement or cracking of the joints) and headaches iner les douleurs musculaires de la ma ^choire concomitantes,
(especially temporal), in particular when experienced in the un e
ventuel dysfonctionnement de l’appareil manducateur
morning on waking. All these conditions have been associated (par exemple, la limitation des mouvements mandibulaires
[(Fig._7)TD$IG]

Fig. 7: A 15-year-old female patient. The wear due to sleep bruxism is not always bilateral or
symmetrical.

rale ni
Fig. 7 : Patiente de 15 ans. L’usure par le bruxisme du sommeil n’est pas toujours bilate
syme
trique.

12 International Orthodontics 2015 ; X : 1-18

ORTHO 182 1-18

Understanding bruxism in children and adolescents

Comprendre les bruxismes chez l’enfant et l’adolescent

with daytime jaw-clenching and SB. The prevalence of brux- ou la pre
sence de bruits articulaires), et les maux de te ^te
ism is higher in children suffering from headaches (23.3%) (surtout temporaux), en particulier ceux rencontre
s dans la
than in children without headaches (16.5%) [4]. matine
e apre s le re

veil et qui ont tous e
te

associe
s au serre-
ment de la ma ^choire pendant l’e
veil et au BS. La pre
valence du
bruxisme est plus e
leve
e chez les enfants souffrant de
ce
phale
es (23,3 %) que chez les enfants sans maux de te ^te
(16,5 %) [4].
The clinical examination should include palpation of the head L’e
valuation clinique doit inclure la palpation de la te ^te et du
and neck in order to eliminate pain caused by manducatory cou pour e
liminer la douleur due à des dysfonctionnements de
apparatus dysfunction or other types of joint disorder. It l’appareil manducateur ou d’autres douleurs articulaires. Elle
should also include examination of the oral mucosa (indenta- doit inclure e
galement l’examen de la muqueuse buccale
tions made by the teeth or ridges on the inside of the cheeks or (empreinte des dents ou cre ^ tes à l’inte

rieur des joues ou sur
on the side of the tongue), evaluation of the secreted saliva les co ^ te

s de la langue), l’e
valuation de la se
cre

tion salivaire
(increased risk of dental attrition in the absence of saliva or (augmentation du risque de l’usure dentaire en l’absence de
when saliva is insufficient), and lastly an assessment of the salive ou lorsque la salivation est faible) et enfin, l’examen de
severity of the dental wear (fig. 7). In addition, hypertrophy of la se
ve

rite
de l’usure dentaire (fig. 7). En outre, la pre
sence de
the masseter muscles can also be an indirect sign pointing to muscles masse
ters hypertrophie
s peut e ^tre un signe indirect
teeth clenching or grinding [4]. du serrement ou du grincement de dents [4].
Carra, in 2012 [6], suggested that dental practitioners during Pour Carra et al. en 2012 [6], au cours de l’examen clinique, les
the clinical examination could also identify early risk factors odontologistes peuvent e
galement identifier des facteurs de
for SB and as well as sleep or medical disorders such as sleep- risques pre
coces du BS et d’autres troubles du sommeil ou
disordered breathing (SDB) and perform further investigations me
dicaux (par exemple, les troubles respiratoires du sommeil)
where necessary. In particular, the risk of suffering from or of et engager d’autres investigations en cas de ne
cessite
. En
developing SBD increases if associated with retrognathia, particulier, le risque d’avoir ou de de
velopper des troubles
micrognathia, macroglossia, hypertrophy of the tonsils or ade- respiratoires du sommeil (TRS) augmente avec la
noids and a Mallampati score of III or IV. The Mallampati re
trognathie, la micrognathie, la macroglossie, l’hyperthrophie
score ranks oropharyngeal obstructions from I, corresponding ade
noamygdalienne et un score de Mallampati de III et IV. Le
to “no obstruction” (the tonsils, faucial pillars and soft palate score de Mallampati qualifie l’obstruction oropharynge
e,
are clearly visible), to IV in cases of “major obstruction” (only depuis I, correspondant à « pas d’obstruction » (les amyg-
the hard palate is visible) (fig. 8). Also, clinicians can observe dales, les piliers et le palais mou sont bien visibles) jusqu’à
directly the patient’s breathing habits (mouth breathing IV, en cas de « forte obstruction » (seul le palais dur est

[(Fig._8)TD$IG]

Fig. 8: Modified Mallampati classification. The oropharyngeal region is evaluated with the
patient’s mouth wide open and the tongue at rest inside the oral cavity. Class I: tonsils,
pillars and soft palate are clearly visible. Class II: the uvula, the pillars and the upper pole
are visible. Class III: only part of the soft palate is visible. The tonsils, the pillars and the
base of the uvula are hidden. Class IV: only the hard palate is visible. Taken from Lavigne, et
al. “Odontologie et m
edecine du sommeil”. Reproduced with the permission of the publisher [4].
Fig. 8 : Classification de Mallampati modifie
e. La masse oropharynge
e est e
value

e avec la
bouche du patient grand ouverte et la langue au repos à l’inte
rieur de la cavite
buccale.
Classe I : les amygdales, les piliers et le palais mou sont clairement visibles. Classe II : la
^le supe
luette, les piliers et le po
rieur sont visibles. Classe III : seule une partie du voile du
palais est visible, les amygdales, les piliers et la base de la luette ne peuvent pas e ^tre vus.
Classe IV : seul le palais dur est visible. Extrait de « Lavigne GJ, Cistulli PA, Smith MT.
Odontologie et m
edecine du sommeil”, reproduit avec l’autorisation de l’
editeur [4].

International Orthodontics 2015 ; X : 1-18 13

ORTHO 182 1-18

Paul SAULUE et al.

versus nose breathing), behavior (agitated, anxious) and any visible) (fig. 8). De plus, les cliniciens peuvent directement
tendency to doze off. However, further clarification is needed observer les habitudes respiratoires (respiration buccale ver-
regarding the association between some of these factors and an sus respiration nasale), les attitudes comportementales (agi-
increased risk for both SB and SDB. Specific questionnaires tation, anxie
te

) et la tendance à s’endormir. Il reste cependant
have been validated for clinical use and research (the PSQI to à clarifier le fait que certains de ces facteurs ont e
te

associe
s
assess sleep quality, the Epworth scale to evaluate excessive à une augmentation du risque pour à la fois le BS et les TRS.
daytime drowsiness). These questionnaire-based assessments Des questionnaires adapte
s ont e
te

valide
s pour une utilisa-
give an indication as to the risk of comorbidity between SB and tion clinique et de recherche (PSQI pour e
valuer la qualite

du
other more severe forms of sleep disorder [6]. sommeil, e
chelle d’Epworth pour e
valuer la somnolence
diurne excessive). Ces e
valuations par questionnaires don-
nent une indication du risque de comorbidite
entre le BS et
d’autres troubles du sommeil plus se
veres [6].

Examinations conducted by a sleep physician
decin du sommeil

Les examens par un me

According to Hyunh and Guilleminault in 2009 [4], polysom- Pour Hyunh et Guilleminault en 2009 [4], la polysomnographie
nography (PSG) performed in the laboratory along with simul- (PSG) en laboratoire avec des enregistrements audio et vide
o
taneous audio and video recordings under infrared lighting simultane
s sous un e
clairage infrarouge (avec enregistre-
(with EMG recordings of at least one masseter muscle, an ments EMG d’au moins un muscle masse
ter, un
electroencephalogram, with an electrode fitted to the leg and
lectroence
e
phalogramme, une e
lectrode à la jambe et un
complete coverage of the respiratory tract) helps eliminate montage complet des voies respiratoires) permet d’exclure
concomitant sleep disorders such as occasional leg move- les troubles du sommeil concomitants tels que les mouve-
ments during sleep, sleep apnea, insomnia or sleep epilepsy ments pe
riodiques des jambes pendant le sommeil, l’apne
e
[4]. du sommeil, l’insomnie, ou l’e
pilepsie du sommeil [4].
EMG reveals night-to-night variations in the occurrence of SB
de nuit en nuit connue de l’occurrence
Il existe une variabilite
(roughly 25%) in adults while variability in SB episodes EMG du BS (environ 25 %) chez les adultes, la variabilite
des
involving the sound of teeth grinding is closer to 50% [4].
pisodes de BS avec des bruits de grincements de dents e
e
tant
Herrera et al. [20] conducted a pilot study into SB in boys plus proche de 50 % (Hyunh et Guilleminault en 2009 [4]).
and girls between 5 and 15 years old referred for teeth grind- Herrera et al. [20] ont conduit une e
tude pilote sur le BS chez
ing and abnormal occlusal wear. Patients recorded an average des garçons et filles de 5 à 15 ans adresse
s pour des bruits de
of 36 episodes of bruxism during their PSG. Their mean brux- grincements et une usure occlusale anormale. Les patients
ism index (the number of bruxism episodes per hour) was avaient une moyenne de 36 e
pisodes de bruxisme durant leur
6 W 5. EMG bruxism episodes lasted an average of 4 seconds PSG. Les patients avaient un index de bruxisme moyen (nom-
but tended to be grouped together at different times throughout bre d’e
pisodes de bruxisme par heure) de 6 W 5. La dure
e
the night. Sleep bruxism occurs mainly during stage II of non- moyenne des e
pisodes de bruxisme EMG e
tait de
REM sleep (46.3%) and during paradoxal sleep (26%) (fig. 2). 4 secondes, mais avaient tendance à se produire en grappes
Sleep architecture was comparable to the control group tout au long de la nuit. Le bruxisme du sommeil survient prin-
although a higher micro-arousal index was observed in the cipalement dans le stade II du sommeil non REM (46,3 %) et
children with SB. In this pediatric population, Herrera’s team pendant le sommeil paradoxal (26 %) (fig. 2). L’architecture du
could not confirm the relationship between gastroesophogeal sommeil e
tait comparable avec le groupe te
moin, mais un
reflux disorder (GERD) and bruxism reported in adults. The indice de microe
veil supe

rieur e
tait observe
chez les enfants
data also suggest that children exhibiting bruxism have higher avec BS. Dans cette population pe
diatrique, cette e
quipe n’a
scores in the behavioral assessment, a feature which, linked to pas retrouve
la relation entre le RGO et le bruxisme qui a e
te


a higher micro-arousal index, could be associated with an rapporte
e chez les patients adultes. Les donne
es sugge  rent
increased incidence of behavior and attention disorders [20]. aussi que les enfants atteints de bruxisme ont des scores plus

leve
e
s dans l’e

valuation comportementale, facteur qui, lie
à un
indice de microe
veil supe
rieur, pourrait e^tre associe
à une
incidence accrue de troubles du comportement et de l’atten-
tion [20].

Therapeutic options
rapeutiques

Les propositions the

To date, no therapy has proven effective for the treatment of SB
rapie n’a prouve
À ce jour, aucune the
son efficacite

pour le
in children [6]. The available treatment approaches have traitement du BS chez l’enfant [6]. Les approches the
rapeu-
shown differing levels of efficacy for the management of the tiques disponibles ont montre
diffe

rents niveaux d’efficacite

14 International Orthodontics 2015 ; X : 1-18

ORTHO 182 1-18
potentially aggravating consequences of SB. In children, fol-
lowing elimination of comorbidities (sleep apnea, allergies,
psychoactive drugs, stress-related factors and neurologic con-
ditions), SB can be considered a (para)physiologic oral paraf-
unction which merely requires long-term monitoring [7].
In the event of serious symptoms, major distress and changes
in the orofacial structure, conservative treatment should be
preferred. This comprises cognitive-behavioral therapies, bio-
feedback, hypnosis, sleep hygiene and family counselling
regarding sleep habits. In the most severe cases, temporary
occlusal splints requiring close surveillance can be used in
pediatric patients to protect the occlusal surfaces against
dental attrition [7].
Manfredini has made a different suggestion. Given that SB-
type behavior in children tends to decline gradually at 9 to
10 years old and that the majority of child bruxers cease the
habit during adolescence and into adulthood, it would be
feasible to adopt a wait-and-see, non-interventionist strategy
in young children [8]. However, we need to improve our
understanding of SB on account of its potential association
with psychological disorders in children [10].
Airway patency
In two pediatric studies on patients with sleep-disordered
breathing difficulties, the prevalence of bruxism and teeth
grinding decreased, following tonsillectomy or combined ade-
notonsillectomy, from 45.5% to 11.8% and from 25.7% to
7.1%, respectively [21,22].
Management of SB in children deserves to be the focus of long-
term research and clinical commitment on account of its per-
sistence beyond childhood, its high night-to-night variability,
the cyclical manifestation of symptoms, the absence of a ther-
apeutic cure and the paucity of long-term follow-up data [4].
Recent evidence supports the hypothesis that SB activity
could help restore airway patency following a respiratory
obstruction event during sleep [3].
In cases of sleep apnea, rapid palatal expansion appears to
reduce bruxism very effectively, while the use of a mandibular
advancement splint lowers the SB index. It would appear
therefore that increasing and stabilizing airways patency can
help reduce nocturnal bruxism [7].
Advice on behavior
Among the behavioral approaches, Claudia Restrepo asks
patients to avoid chewing-gum during the day in order to avoid
International Orthodontics 2015 ; X : 1-18
Understanding bruxism in children and adolescents
Comprendre les bruxismes chez l’enfant et l’adolescent
dans la gestion des conse
quences aggravantes potentielles
du BS. Chez l’enfant, apre s exclusion des comorbidite
s
(l’apne
e du sommeil, les allergies, l’utilisation de me
dications
psychoactives, les facteurs lie
s au stress et les maladies neu-
rologiques), le BS peut e ^tre conside
re

comme une parafonc-
tion orale (para)physiologique qui demande simplement un
suivi à long terme [7].
En cas de sympto ^mes graves, de plaintes importantes et

ration des structures orofaciales, des traitements con-
d’alte
servateurs seront pre
fe

re

s. Ceci inclut les the
rapies cogniti-
vocomportementales, le biofeedback, l’hypnose, l’hygie ne du
sommeil et le conseil familial sur les habitudes de sommeil. De
plus, dans les cas les plus se
veres, des ortheses occlusales
temporaires ne
cessitant un suivi strict chez les patients
pe
diatriques pourront e ^tre utilise

es afin de prote
ger les sur-
faces occlusales contre l’usure dentaire [7].
Manfredini fait une proposition diffe
rente : dans la mesure où
le comportement de BS chez les enfants tend à diminuer
progressivement à l’a ^ge de 9–10 ans et que la majorite
des
enfants bruxeurs ne continuent pas à bruxer pendant l’adoles-
cence et à l’a ^ge adulte, il est envisageable d’adopter des

gies d’observation et de non-intervention chez les
strate
jeunes enfants [8]. Cependant, une meilleure compre
hension
du BS est souhaitable, à cause de son association potentielle
avec des troubles psychologiques chez l’enfant [10].

abilite
Perme
des voies ae

riennes
Dans deux e
tudes pe
diatriques chez les patients atteints de
troubles respiratoires du sommeil, la pre
valence du bruxisme
et du grincement des dents a diminue
apre
s une amygdalec-
tomie ou une ade
noamygdalectomie, passant respectivement
de 45,5 % à 11,8 % et de 25,7 % à 7,1 % [21,22].
La prise en charge du BS chez les enfants me
rite de faire
l’objet de recherches à long terme et d’engagement clinique
en raison de sa persistance dans le temps et au-delà de
l’enfance, de sa haute variabilite
de nuit en nuit, de la pre
sen-
tation cyclique des sympto ^mes, de l’absence d’un traitement
curatif et du faible niveau des donne
es de suivi à long terme
[4].
Des preuves re
centes soutiennent l’hypothe se que l’activite

du BS pourrait aider à la re
installation de la perme
abilite

des
voies ae
riennes, apres un e
ve
nement d’obstruction respira-
toire pendant le sommeil [3].
L’expansion palatine rapide dans le cas d’apne
e du sommeil
semble tre s efficace pour diminuer le bruxisme et l’utilisation
d’orthese d’avance
e mandibulaire diminue l’index de BS. Il
apparaı̂t donc que le fait d’ouvrir et stabiliser la perme
abilite



duire l’activite
des voies respiratoires aiderait à re
nocturne du
bruxisme [7].
Conseils comportementaux
Parmi les approches comportementales, Claudia Restrepo
demande d’e
viter le chewing-gum pendant la journe

e, pour
15
ORTHO 182 1-18

Paul SAULUE et al.

sustaining a reflex generated at night. Sleeping without a ne pas entretenir un re
flexe reproduit la nuit. Dormir sans
pillow ensures better posture and keeps the upper airways oreiller permet une meilleure posture et garde une bonne
wider open. Applying moist warmth to muscles before retiring dimension de la lumie re des voies ae
riennes supe
rieures.
to bed helps them relax [9]. L’application de chaleur humide aide à la relaxation muscu-
laire avant le coucher [9].
Zarowski, in Restrepo [9], advises patients to turn off both TV Restrepo [9] cite Zarowski, lequel conseille d’e
viter la
and radio in the evening before bedtime (as well as all stim-
le
te
vision et la radio (et toutes les activite
s stimulantes,
ulating activities such as video-games and cell-phones) to comme le te
le

phone portable et les jeux vide
o) avant le cou-
avoid the increased risk of bruxism or headaches. cher, sinon le risque de bruxisme et de maux de te ^te est accru.
Restrepo [9], backed by various studies, suggests that children Restrepo [9] s’appuie sur des e
tudes pour sugge
rer que les
should take a short nap at least once a day, that grown-ups enfants fassent des petites siestes au moins une fois par jour,
should read a story to their children at bedtime (rather than les adultes devraient lire une histoire aux enfants avant le
watching TV with them) and that children should sleep on coucher (pluto ^t que de regarder la te
le

avec eux) et que les
their own. enfants devraient dormir seuls.
Awake bruxism manifests itself through teeth clenching. First- Le bruxisme de l’e
veil se manifeste par des serrements de
line treatment should aim to encourage the patient to monitor dents. La the
rapeutique de premie re intention passe par la
his/her harmful parafunctional behavior and thus change and sensibilisation du patient à surveiller son comportement para-
cease it. This protocol may not always be easy to apply, in fonctionnel et de
le

te
re et par conse
quent à le changer et le
particular in young children, in which case cognitive-behav- stopper. Ce protocole peut ne pas s’ave
rer facile, en particulier
ioral therapies and feedback techniques can also be used in chez les jeunes enfants et dans ce cas, les the
rapeutiques
these cases of wake-time bruxism [23]. cognitivocomportementales et techniques de biofeedback
peuvent e
galement e ^tre utilise

es dans le cas de bruxisme de

veil [23].
l’e

Head posture ^te

Posture de la te

It has been noted that bruxers tend to lean their heads further
te
Il a e
signale

que les bruxeurs ont une inclinaison de te ^te plus
forward and lower than the norm [4]. This posture could affect ante
rieure et plus basse [4]. Cette posture pourrait affecter le
the ventilatory flow in bruxist patients and contribute to the flux ventilatoire chez le patient bruxeur et pourrait faire partie
etiology of this parafunctional condition. Furthermore, this de l’e
tiologie de cette parafonction. De plus, cette posture
head position is similar to that described in subjects present- ce
phalique est similaire à celle de
crite pour les sujets pre

sen-
ing hypertrophy of the masticatory muscles and in highly tant une hypertrophie des muscles manducateurs et ceux
anxious individuals, both cases being characteristic of brux- avec un haut niveau d’anxie
te

, tous deux caracte
ristiques de
ism [9]. Another study suggests that muscle-joint dysfunction bruxisme [9]. Une autre e
tude sugge  re que le dysfonctionne-
of the cervical spine could be among the causes of pediatric ment musculoarticulaire du rachis cervical pourrait e ^tre une
SB. Complete relief from subjective symptoms has been
tiologie du BS en pe
e
diatrie. Un soulagement complet des
observed following guided upper cervical manipulation, sympto ^mes subjectifs a e
te

observe
apres des manipulations
although this finding is still to be confirmed [4]. cervicales supe
rieures guide
es, conclusion qui reste à confir-
mer [4].

Conclusions about bruxism Conclusions sur le bruxisme

Sleep bruxism is a common sleep disorder which can cause
serious damage to the stomatognathic system including frac-
tured teeth, headaches, muscle pain and TMD. Dental practi-
tioners are responsible for detecting and preventing these
harmful effects on patients’ oral health. However, SB is much
more than simply worn-down teeth. Patients with SB also
consult for other medical comorbidities (sleep-disordered
respiratory problems, insomnia, ADHD, depression, moodi-
ness, gastroesophogeal reflux) before considering treatment.
When a comorbidity is diagnosed, treatment should first and
foremost address the medical disorder, while continuing to
manage the effects of SB [6].
Le bruxisme du sommeil (sleep bruxism [BS]) est un trouble du
sommeil commun qui peut causer de se
rieux dommages au
systeme stomatognathique, comme des dommages den-
taires, des ce
phale
es, des douleurs musculaires et des
DAM. Les odontologistes sont responsables de la de
tection

vention de ces conse
et de la pre
quences ne
fastes sur la sante


orale des patients. Cependant, le BS est beaucoup plus que
de l’usure dentaire. Les patients avec un BS demandent à e ^tre
examine
s pour d’autres comorbidite
s me
dicales (troubles
respiratoires du sommeil, insomnie, DATH, de
pression, trou-
bles de l’humeur, reflux gastro-œsophagien) avant d’envisa-
ger une approche the
rapeutique. Si une comorbidite
est diag-
nostique
e, l’approche the
rapeutique devra s’adresser en

16 International Orthodontics 2015 ; X : 1-18

ORTHO 182 1-18

Understanding bruxism in children and adolescents

Comprendre les bruxismes chez l’enfant et l’adolescent

premier lieu au trouble me
dical, tout en ge
rant les con-

On the other hand, in as far as most bruxist children will
discontinue the habit before reaching adolescence and adult-
hood, it is feasible to adopt a wait-and-see, non-intervention-
type strategy in these youngsters [8]. However, we need to
improve our understanding of SB, particularly on account of
its potential association with pediatric psychological disorders
[10].
Awake bruxism takes the form of teeth clenching. First-line
treatment is aimed at encouraging patients to monitor their
harmful, parafunctional behavior and to learn how to change
and stop it. This protocol may not always be easy to implement,
particularly with young children. Cognitive-behavioral treat-
ment and biofeedback techniques can also be used in these
cases of awake-time bruxism [23].
se
quences du BS [6].
D’autre part, dans la mesure où la majorite
des enfants brux-
eurs ne continuent pas à bruxer pendant l’adolescence et
^ge adulte, il est envisageable d’adopter des strate
à l’a
gies
d’observation et de non-intervention chez les jeunes enfants
[8]. Cependant, une meilleure compre
hension du BS est sou-
haitable, notamment à cause de son association potentielle
avec des troubles psychologiques chez l’enfant [10].
Le bruxisme de l’e
veil se manifeste par des serrements de
dents. La the
rapeutique de premie re intention passe par la
sensibilisation du patient à surveiller son comportement para-
fonctionnel et de
le

te
re, et par conse
quent à le changer et le
stopper. Ce protocole peut ne pas s’ave
rer facile, en particulier
chez les jeunes enfants et les the
rapeutiques cognitivocom-
portementales et techniques de biofeedback peuvent

galement e
e ^tre utilise
es dans le cas de bruxisme de l’e
veil
[23].

Disclosure of interest
claration de liens d’inte

De
re
^ts

The authors declare that they have no competing interest.
clarent ne pas avoir de liens d’inte
Les auteurs de
re
^ ts.

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