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APPROCHE DIAGNOSTIQUE

ET THÉRAPEUTIQUE
EN ODONTOLOGIE
PÉDIATRIQUE
RESTAURATRICE
Amir CHAFAIE
Corinne TARDIEU

L e diagnostic précoce des lésions


carieuses permet de traiter efficace-
• de leur physiopathologie particulière,
• et de la coopération de l'enfant.
ment les caries de l'enfant. Le choix des Toutes les lésions carieuses doivent
techniques de préparation et du maté- être identifiées lors de l'examen cli-
riau de restauration dépend, pour une nique.
large part, de la justesse de ce diagnos- L'entretien permet de révéler les dou-
tic. L'objectif de cette synthèse clinique leurs et sensibilités dues aux lésions
est de guider le praticien dans sa déci- carieuses.
sion thérapeutique concernant les soins La sensibilité exagérée ou la douleur
MOTS CLEFS restaurateurs des dents temporaires et aux agents chimiques ou physiques
de la dent permanente immature. correspond à la modification de la per-
Odontologie pédiatrique
Diagnostic
méabilité des tissus dentaires et révèle
Restauration l'activité de la lésion carieuse (34).
Biomatériaux L'APPROCHE Les réponses à la douleur sont
DIAGNOSTIQUE variables, subjectives et souvent diffi-
KEY WORDS Le diagnostic de toutes les lésions
ciles à décrire pour un enfant bien qu'il
Pediatric dentistry
en soit capable dès 5 ans. La présen-
carieuses et de leur activité en denture ce d'une douleur suggère une patho-
Diagnosis
Restoration temporaire est fonction : logie pulpaire difficile à corréler avec le
Biomaterials • de la localisation des lésions, degré d'évolution de la carie. L'absen-

REALITES CLINIQUES Vol. 12 n° 1, 2001 pp. 61-72


ce de douleur n'est pas un critère de cidence (tableau I). Très peu d'études
santé pulpaire. permettent de valider les techniques
L'examen clinique visuel permet de numérisées pour la détection des
détecter les lésions évoluées, les lésions carieuses.
lésions initiales (30) passant générale- • L'émail étant très minéralisé et
ment inaperçues. d'épaisseur importante au niveau des
L'examen visuel doit se faire après sillons, des puits et des faces vestibu-
nettoyage et séchage soigneux des laires et linguales, une déminéralisa-
surfaces dentaires sous un bon éclai- tion débutante n'est pas détectée.
rage (fibre, transillumination) et avec • Une zone radio-translucide externe
des loupes grossissantes (9). Les n'est pas forcément une lésion cavitai-
modifications de teinte, de translucidi- re. Cette lésion peut être traitée et sta-
té, de pigmentation et de structure bilisée chimiquement.
(émail, dentine) sont les critères dont • La superposition des structures des
la calibration permet l'objectivité de dents temporaires en cours de résorp-
l'examen diagnostique (17). Les tion radiculaire et des dents perma-
lésions actives ont une texture molle et nentes en éruption complique l'inter-
sont de couleur claire, excepté lors de prétation radiographique.
colorations exogènes. Les lésions pas- Le pilotage consiste à réaliser des
sives présentent plutôt une surface bilans comparatifs réguliers permettant
dure et une couleur sombre. de suivre l'activité des lésions dans le
Le sondage, utile pour la détection de temps (17).
la dureté dentinaire des lésions cavi- Les intervalles de pilotage ne peuvent
taires, est iatrogène dans la détection pas être standardisés. Ils seront de 3 à
des lésions initiales. 12 mois en fonction du risque carieux
Le passage du fil dentaire non ciré et de la taille des lésions.
détecte certaines lésions cavitaires Les tests salivaires bactériens mesu-
proximales, mais pas les lésions initiales. rent le taux de Streptococcus Mutans
Les tests thermiques ou électriques de (SM) et de Lactobacilles (LB). Des taux
vitalité ont une faible fiabilité, car ils ne positifs ( LB > 10 000 /ml et SM > 100
sont pas toujours corrélés au degré 000 /ml) sont à corréler avec l'appari-
d'évolution de la carie (6). Les tion des caries dentaires (36). Mais ces
mesures électriques de la conductan- taux sont mesurés chez l'adulte, et la
ce, valables pour les dents perma- sensibilité à la déminéralisation acide
nentes matures, n'ont pas d'intérêt. par SM est plus importante sur les
La radiographie rétro-coronaire est dents jeunes. Ces tests en denture
un examen essentiel. Le diagnostic temporaire ou mixte jeune sont une
radiographique des déminéralisations aide diagnostique pendant la phase de
est très dépendant de la qualité de maintenance ; ils signalent, après les
l'image (film, développement) et de l'in- traitements primaires, la persistance ou
non de niches bactériennes.
Les nouveaux procédés optiques
Différentes méthodes récentes d'aide
au diagnostic précoce, non invasives,
TABLEAU I - RECOMMANDATIONS DE L'ANDEM (1996) POUR
fiables, sensibles et faciles à utiliser
LA RADIOGRAPHIE RÉTRO-CORONAIRE POUR LE DIAGNOSTIC CARIEUX
ont été proposées pour la détection
LA RADIOGRAPHIE RÉTRO-CORONAIRE
dans des zones peu accessibles
• Denture permanente : 2 films • Développement : film noir (forte comme les puits et sillons, dont la
(PM1-PM2-M1-M2) avec densité et contraste optimal). résistance électrique, la fluorescence,
2 incidences (orthogonales et Eviter un développement trop l'endoscopie (1, 7, 14,15, 22, 23, 24).
tangentielle) noir ou clair. La fluorescence laser, du fait de son
• Denture temporaire et mixte : caractère non invasif, présente un inté-
1 film (m1-m2-M1) rêt particulier en odontologie pédia-
trique.

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Malgré tous les espoirs que l'on peut
mettre dans ces nouvelles technologies,
il n'existe toujours pas de moyen de dia-
gnostic clinique fiable pour évaluer avec
précision le stade de la lésion carieuse
ni le degré d'inflammation pulpaire.
L'absence de corrélation entre les 1
signes cliniques et la pathologie oblige
la confrontation des différents outils dia-
gnostiques actuellement disponibles.
• La surface et les couches de subsurfa- Fig. 1 - Enfant âgé de 6 ans
ce de l'émail postéruptives sont présentant des polycaries
LES LÉSIONS CARIEUSES poreuses (sur 350 µm environ) et irré- de la denture temporaire
DE LA DENT TEMPORAIRE gulières et donc hautement sensibles qui sont un facteur
de risque carieux principal
La classification de Black en 6 classes aux agressions chimico-bactériennes pour sa denture permanente
apparaît aujourd'hui inadaptée en du milieu buccal. La maturation s'achè-
regard de nos connaissances actuelles vera au cours des années par incorpo-
sur la maladie carieuse et nos nou- ration, en surface, de substances
velles possibilités thérapeutiques. minérales contenues dans l'alimenta-
La classification Si/Sta qui distingue tion et la salive.
3 sites carieux et 5 stades d'altération • Les tubuli dentinaires sont larges et
tissulaire apparaît mieux adaptée à donc très perméables, ce qui contribue
notre pratique actuelle et mériterait également à la propagation rapide de
d'être adaptée à l'odontologie pédia- la carie.
trique restauratrice. La localisation des caries sur les dents
Certains sites sont préférentiellement permanentes jeunes présente généra-
atteints par la carie sur la dent tempo- lement une symétrie bilatérale. L'ordre
raire (fig. 1) chez les enfants entre 3 et de susceptibilité décroissante est : M1,
6 ans (tableau II). M2, PM, I et C maxillaires, C et I man-
Il existe 2 formes cliniques cou- dibulaires.
rantes de destruction carieuse : la Les surfaces occlusales des molaires
carie évolutive active et la carie arrêtée (plus mandibulaires que maxillaires) et
passive (tableau III) (12, 31). prémolaires sont plus atteintes par rap-
Il existe aussi d'autres formes spéci- port aux surfaces linguales (sillon lin-
fiques de caries chez l'enfant, liées à gual) et vestibulaires (sillon vestibulai-
une alimentation trop sucrée (sucre- re). La carie cachée est une particulari-
ries, boissons sucrées, tétines au té très inquiétante des molaires imma-
miel, biberon d'eau sucrée, sirop médi- tures. Le haut degré de minéralisation
camenteux sucrés), associées souvent de l'émail gène la visibilité de l'évolu-
à un défaut d'hygiène : les caries circu- tion carieuse dentinaire (32).
laires, les caries rampantes et les poly-
Entre 12 et 13 ans, on observe plus de
caries (atteinte rapide en surface et en
caries occlusales que proximales, mais
profondeur de toutes les dents).
après 13 ans, le pourcentage de caries
proximales augmente.
LES LÉSIONS CARIEUSES La face mésiale de la première molaire
DE LA DENT est exposée au risque carieux lorsque
les molaires temporaires sont atteintes
PERMANENTE IMMATURE par la carie.
L'immaturité de l'organe dentaire (dent Il existe une exception pour l'incisive
et parodonte), au moment de son latérale maxillaire qui est cariée dans
émergence dans la cavité buccale, 11% des cas chez les enfants de 12 à
constitue un facteur favorisant pour la 15 ans, probablement en relation avec
pathologie carieuse. la morphologie du sillon lingual.

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FACTEURS GÉNÉRAUX Evaluation de la compliance : elle
correspond au niveau d'information et
INTERVENANT DANS LE de capacité de l'enfant à comprendre et
PLAN DE TRAITEMENT à adhérer au plan de traitement que
suggère son bilan carieux. Si la com-
Evaluation de la coopération : plu-
pliance de l'enfant n'est pas suffisante
sieurs grilles d'évaluation de la douleur
et ne peut pas être acquise rapide-
et de l'anxiété ont été mises au point ment, l'objectif thérapeutique est alors
chez l'enfant (18). Le plus souvent la prévention des complications infec-
elles ne sont pas très spécifiques des tieuses de la carie. Le traitement sera
soins dentaires. Cependant la grille un compromis et devra utiliser tous les
d'évaluation comportementale de Ven- moyens thérapeutiques possibles : utili-
ham (37) peut apporter une aide au sation des techniques de préparation
praticien pour déterminer si les soins les moins angoissantes pour l'enfant,
peuvent être réalisés au fauteuil, le utilisation de vernis et de matériaux à
type de prémédication sédative ou mise en place rapide assurant l’étan-
antalgique à instaurer ou si on doit chéité.
avoir recours à l'anesthésie générale. Il faudra installer en même temps des
mesures éducatives et préventives à
l'échelle de la famille de l'enfant afin
d'améliorer sa compliance.
TABLEAU II - SITES PRÉFÉRENTIELS D'ATTEINTE CARIEUSE
Etat de santé général spécifique
DES DENTS TEMPORAIRES
Maxillaire Mandibule interférant avec les soins dentaires
m2 Occlusale, proximale Occlusale, proximale Les enfants présentant des troubles de
et palatine et vestibulaire la sécrétion salivaire, suite à la prise
m1 Occlusale et proximale Occlusale, proximale de neuroleptiques, à l'anorexie ou lors
et vestibulaire des traitements anticancéreux, devien-
canine Vestibulaire Vestibulaire nent des enfants à haut risque d'appa-
incisive latérale Mésiale Mésiale rition ou d'évolution carieuse.
incisive centrale Mésiale Mésiale La prise de médicaments acides peut
abaisser le pH salivaire et diminuer le
m1 = première molaire temporaire
seuil de résistance à la carie.
m2 = deuxième molaire temporaire

TABLEAU III - CRITÈRES D'ÉVALUATION DES DIFFÉRENTS TYPES DE LÉSION EN FONCTION


DU TYPE D'ÉVOLUTION CARIEUSE
Critères Carie évolutive active Carie arrêtée passive
Localisation Faces proximales (carie mésiale m2 Faces occlusales des molaires
et distale m1) Faces vestibulaires et proximales des
canines et incisives
Etendue de la perte de Peu étendue en surface mais se propage Très étendue en surface généralement
substance rapidement en profondeur sans atteinte pulpaire
➠ nécrose ➠ cellulite
Coloration des tissus durs Normale Brun clair au noir
Texture des tissus Ramollis Durs
Présence de dentine Non Oui car évolution lente et progressive
réactionnelle
Sensibilité Sensibilité dentinaire perceptible. Insensibilité dentinaire
Asymptomatique jusqu'à l'effondrement
des crêtes marginales ➠ syndrome
du septum

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L'inaptitude aux manœuvres d'hygiène La préparation cavitaire à l'aide de ces
lors de handicap ou d'alitement prolon- procédés ne nous dispense pas du
gé favorise le dépôt de plaque dentaire mordançage cavitaire (10). Enfin, les
et augmente le risque carieux de l'en- particules d'oxyde d'alumine doivent
fant. être éliminées efficacement.
Les techniques d'élimination chimio-
LES TRAITEMENTS mécaniques des lésions carieuses,
pour l'instant en phase d'évaluation cli-
RESTAURATEURS nique en France, permettent une plus
La dentisterie adhésive permet une grande conservation des tissus sains
plus grande économie tissulaire et un et susceptibles de reminéraliser, mais
renforcement des structures rési- restent lentes (2). Elles trouvent leur
duelles souvent fines et fragiles en intérêt dans le traitement des lésions
denture temporaire et permanente amélo-dentinaires de l’enfant anxieux.
immature. Les fraises diamantées "fissure" de
faible diamètre (Komet 8392 ou Bisico
 Les techniques de préparation Ultra Prep réf. DI201) semblent les
En plus des techniques classiques fraises de choix pour les préparations
employant une instrumentation des sillons. Pour les micro-restaura-
manuelle et rotative, certains procédés tions, les fraises rondes diamantées
optimisent les procédures restaura- offrent plus d'accessibilité et d'écono-
trices (8). Les aides optiques (loupes mie de tissus durs dentaires. Ces
grossissantes, caméra intra-buccale, fraises peuvent être utilisées sur turbi-
etc.) et éclairage d'appoint permettent ne ou contre-angle haute vitesse
une meilleure visualisation des tissus (bague orange). Pour les lésions
cariés. Les révélateurs de carie (35) amélo-dentinaires, notre choix se diri-
permettent l'élimination sélective des ge vers les formes arrondies (fraise
tissus cariés avec une plus grande effi- ronde) ou cylindriques à bout arrondi
cacité. Les nouvelles techniques de et à partie travaillante courte. L'élimi-
préparation par sono-abrasion (5) per- nation des tissus cariés s'effectue à
mettent une abrasion directionnelle des l'aide de fraises rondes en carbure de
tissus durs par inserts diamantés. Cer- tungstène sur contre-angle basse
tains inserts de forme pointue et cou- vitesse (bague verte).
dée sont les inserts de choix en Odon-
tologie Pédiatrique pour les prépara-  Les matériaux de restauration
tions de cavités tunnel, cavités proxi- Restaurations à l'amalgame d'argent :
males à accès latéral, etc. Leur coût leur longévité est d'autant plus impor-
encore élevé est le seul frein à la géné- tante que le nombre de parois cavitaires
ralisation de ce procédé attrayant. est important. L'amalgame nécessite
Les techniques d'Air abrasion (parti- une géométrie cavitaire allant à l'en-
cules projetées sous haute pression contre de l'économie tissulaire et se
d'air) ne peuvent encore remplacer les heurtant aux difficultés liées aux particu-
instruments rotatifs conventionnels qui larités anatomiques des dents tempo-
restent plus précis. Elles écartent la raires : étranglement au collet, bombé
peur des instruments rotatifs, notam- vestibulaire, proéminence des cornes
ment chez l'enfant anxieux. Ce procédé pulpaires...). Les échecs, particulière-
peu efficace sur la dentine cariée sera ment élevés en denture temporaire, se
utilisé pour les préparations de sillons traduisent par des fractures amélaires,
infiltrés avant la mise en place d'une des reprises de carie, des fractures de
résine fluide (sealant). Il faut cependant crêtes marginales (33) (fig. 3). L'amal-
rester vigilant aux risques d'abrasion game reste un matériau non bio-actif,
excessive et peu contrôlée de l'émail malgré l'accumulation des oxydes
sain en denture permanente immature. métalliques liés à sa corrosion au

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2a 2b

Fig. 2a et b - Non-étanche, niveau du joint dent/restauration, auquel d'utilisation, la libération importante et


non-adhérent et nécessitant les propriétés anti-bactériennes ont été continue des fluorures et l'adhérence chi-
une géométrie cavitaire
de type "cavité de Black",
attribuées. Il reste cependant le maté- mique aux tissus durs dentaires, même
l'amalgame d'argent riau de choix pour les interventions sous si cette adhérence reste relativement
présente un taux élevé d'échec anesthésie générale (souci de rapidité faible in vitro. Ces matériaux peuvent par
en denture temporaire. d'exécution, contexte carieux souvent ailleurs "se recharger" en fluorures lors
Observer ici la reprise de carie très défavorable pour les autres maté- des applications topiques des gels fluo-
sous les amalgames de la 85
chez cet enfant à haut risque carieux riaux) ou lorsque les conditions opéra- rés. Les verres ionomères conventionnels
toires ne permettent pas d’envisager de scellement (Ketac Cem®, Fuji I®) sont
l'emploi d'un matériau faisant appel à la indiqués pour le scellement de coiffes
technologie adhésive (impossibilité de pédodontiques préformées. Les verres
mise en place du champ opératoire, ionomères autopolymérisants de restau-
présence d'un fond de cavité à base ration (Fuji II®, Ketac-Fil plus Aplicap) ont
d'eugénate, calcium, etc.). peu d'indications en denture temporaire,
compte tenu de leur prise lente et leur
Restaurations au verre alcalin (Aris- sensibilité à l'humidité. Cependant, l'aug-
ton® pHc) : initialement conçu pour une mentation du ratio charge/poudre a per-
utilisation avec un simple apprêt (liner), mis l'obtention de matériaux plus résis-
il est actuellement préconisé de procé- tants à l'abrasion pouvant être utilisés lors
der à un mordançage préalable de la des restaurations transitoires chez l'en-
cavité. Son protocole de mise en œuvre fant à haut risque carieux. De même, leur
nécessite, malgré les recommandations simplicité et rapidité d'emploi, leur mode
du fabricant, une rigueur similaire à de prise par autopolymérisation et leur
celle employée pour les résines compo- caractère bio-actif en ont fait les maté-
sites (19). Des études en cours riaux de choix pour l'obturation de cavités
devraient permettre de faire le bilan des de carie lors des actions humanitaires
propriétés bio-actives concernant ce dans les pays en voie de développement.
matériau. Son champ d'application en • Les Cermet (type Ketac Silver) offrent
Odontologie pédiatrique est très étroit des qualités mécaniques optimisées
et se limite au traitement provisoire des grâce à l'incorporation des particules
caries des dents temporaires chez un d'argent. Initialement conçus pour le
enfant peu coopérant et à haut risque remplacement de l'amalgame, ils sont
carieux. L'emploi des verres ionomères en voie de disparition au détriment des
modifiés à la résine (VIMR) reste, à matériaux plus esthétiques offrant des
notre avis, le choix le plus rationnel propriétés mécaniques identiques ou
dans cette situation clinique. supérieures en version autopolyméri-
sable (Ketac Molar, Fuji IX) ou bipoly-
Restaurations au verre ionomère : mérisante (Verres Ionomères Modifiés
leur avantage majeur est la simplicité à la Résine ; VIMR).

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• Les VIMR (Photac Fill® et Fuji II LC®)
conservent les mêmes propriétés bio-
logiques que les précédents, tout en
offrant une adhérence et une adapta-
tion marginale améliorées (11) et des
propriétés mécaniques optimisées.
Leur réaction de photopolymérisation
3a
permet une prise quasi-instantanée fai-
sant quasiment disparaître leur sus-
ceptibilité à l'humidité. Ils présentent
une libération importante des fluorures
(13), reconnue comme facteur principal
dans la réduction des récidives de carie
(20). Ce sont des matériaux de choix
pour la technique sandwich fermée ou
ouverte en denture permanente imma-
ture, pour l'obturation de cavités sur
dents atteintes d'amélogénèse imparfai-
te (nécessité d'une fluoration topique)
et pour le traitement temporaire des
lésions carieuses chez les enfants à
haut risque carieux (fig. 3 a et b).

Restaurations en résines 3b
composites
• Les systèmes adhésifs
Les adhésifs mono-composants (pri-
té, dans le but de répondre aux exi- Fig. 3a et b - Après application
mer et apprêt) constituent à l'heure
gences bio-mécaniques d'un matériau d'un apprêt éliminant
actuelle la référence en matière de col- la boue dentinaire
lage de par leur efficacité sur tous les de restauration, risquent une exposi-
sans déminéralisation dentinaire,
substrats dentaires et leur polyvalence. tion pulpaire. Toute exposition pulpaire le VIMR est appliqué en masse.
Le contrôle de l'humidité dentinaire nous conduit à la réalisation d'un trai- La photopolymérisation
avant l'application de l'adhésif (collage tement endodontique immédiat ou à permet la finition de la restauration
moyen terme sur la dent temporaire. et la réaction acide/base de prise
en milieu humide) doit être très rigou- permet leur durcissement
reux. Le mordançage préalable des La conservation de la vitalité pulpaire
en profondeur
substrats dentaires garantit une adhé- est un des impératifs majeurs pour la
sion et une étanchéité optimales. Leur dent permanente immature.
efficacité varie cependant selon le type Les adhésifs à apprêt auto-mordan-
de dentine (péri-pulpaire, réactionnelle, çant constituent une autre sous-famille
affectée, etc.) et sa localisation (25). de systèmes adhésifs à 2 temps. Ici,
L'emploi des systèmes adhésifs per- l'agent de mordançage est remplacé
met d'écarter la nécessité de mise en par des apprêts à très faible pH qui
place d'un fond de cavité lorsque l'éli- déminéralisent, tout en infiltrant les tis-
mination de tissus cariés peut être sus durs dentaires. Ils ne nécessitent
totale. La couche hybride ainsi formée aucun rinçage et sont insensibles au
est un parfait isolant pour la pulpe. Elle niveau d'humidité des substrats. Ils
permet par ailleurs de disposer de plus présentent cependant certains incon-
de surface de collage améliorant ainsi vénients comme le manque d'efficacité
la tenue des restaurations. Par contre, sur l'émail (16), la sensibilité à la pro-
les coiffages restent d'actualité pour cédure (26, 29), l'efficacité relative sur
les dents temporaires et permanentes la dentine hypo-minéralisée (28), etc.
immatures lorsque l'élimination des tis- Certains adhésifs qualifiés de "tout en
sus cariés ou les préparations de cavi- un" (Prompt L-POP®, F-2000®) rendent

A. CHAFAIE et C. TARDIEU 67
Fig. 4 - Les sealants constituent les procédures encore plus simples
le procédé le plus efficace en par leur ingéniosité de conditionne-
matière de prévention de lésion
carieuse au niveau des molaires ment. En Odontologie Pédiatrique, ils
permanentes immatures. conviennent aux restaurations de cavi-
Une attention particulière doit tés de faible étendue en denture tem-
être portée au parfait remplissage
de tous les sillons. poraire chez un enfant peu coopérant
Les échecs peuvent survenir en combinaison avec un compomère.
au niveau des sillons Leur emploi en denture permanente
non recouverts mais également
au niveau de l'interface immature n'est pas recommandé
dent/résine souvent liés compte tenu de leur infériorité d'effica-
à la persistance de l'humidité cité par rapport aux systèmes adhésifs
ou de l'insuffisance de traitement
chimique de l'émail. mono-composants.
Même si les sillons occlusaux
constituent les sites privilégiés • Les composites
pour le développement
de la lésion carieuse, l'extension Ils constituent les matériaux de réfé-
de ce type de traitement rence pour leurs propriétés méca-
à l'ensemble des sillons niques, leur esthétique et leurs
(vestibulaire, palatin)
doit être entreprise 4

5a 5b
5c 5d

Fig. 5a, b, c, d - Outre l'économie tissulaire et la conservation de la vitalité pulpaire sur ces dents temporaires jeunes,
le composite permet la restauration de la fonction et de l'esthétique. L'emploi des adhésifs chargés (PermaQuick® 1) et des résines
composites fluides (Aeliteflo®) en première couche améliorent l'adaptation marginale et l'adhérence de la restauration. La dernière génération
des résines composites (Enamel Plus HFO) offrent les propriétés optiques similaires à celles des tissus durs dentaires.

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6a 6b 6c

diverses consistances (d’injectable à résines composites. Leur protocole de


compactable). mise en œuvre est similaire à celui des Fig. 6 a, b, c - Après application
Dans leur version fluide ou ultra-fluide résines composites, hormis le mordan- de l'apprêt auto-mordançant
(sealant), ce sont des matériaux de çage, non-préconisé par certains fabri- F-2000®, le compomère
choix pour le comblement prophylac- est appliqué couche par couche.
cants. Parmi les compomères actuels,
La première molaire temporaire
tique (sans préparation mécanique) ou notre choix est plutôt influencé par leur est ensuite restaurée
thérapeutique (après préparation système de collage. Deux matériaux se selon un protocole similaire.
mécanique) des puits et fissures en distinguent dans cette famille : Hytac® La première molaire permanente
denture permanente immature (4). Le associé au système adhésif Prompt L- sera secondairement protégée
taux de remplissage des sillons est par la mise en place
POP® et F-2000® (fig. 6 et 7) associé au
d'un sealant, compte tenu
inversement proportionnel à la viscosi- système adhésif portant le même nom. du contexte carieux défavorable
té du produit employé. En contre- Leur emploi reste limité aux restaura-
partie, leur résistance diminue avec la tions des dents temporaires.
diminution du taux de charges. Cer-
tains systèmes d'application employant
des embouts munis d'un pinceau COIFFES PÉDODONTIQUES
(UltraSeal® XT plus) permettent l'appli- PRÉFORMÉES
cation efficace du sealant avec grande
rapidité (fig. 4). Ces coiffes (3M) sont indiquées pour les
Les composites conventionnels peu- restaurations des molaires temporaires
vent être utilisés avec succès dans le présentant d'importantes pertes de tis-
traitement des cavités de taille moyen- sus durs. Simples à utiliser, elles per-
ne à importante en denture permanen- mettent la restauration des points de
te immature et en denture temporaire contacts proximaux et la morphologie
(fig. 5). Comme les VIMR, les compo- occlusale en une opération. Le recou-
mères et les composites se rétractent vrement total des dents temporaires fra-
lors de leur polymérisation. Le contrôle gilisées par la lésion carieuse écarte les
quantitatif et qualitatif de rétraction de risques de fracture de ces dents. Une
polymérisation, associé à une adhésion attention particulière doit être portée à
de qualité, permet d'optimiser l'adapta- leur adaptation marginale au niveau cer-
tion marginale et l'adhérence. Même si vical. Leur scellement peut s'effectuer
aucune bio-activité ne peut leur être avec un verre ionomère conventionnel
attribuée, ils permettent l'obtention des de scellement (Ketac Cem).
résultats les plus durables à condition
de respecter un protocole rigoureux, et
de prendre en charge le risque carieux PROPOSITIONS
de l'enfant par l'application de mesures THÉRAPEUTIQUES
prophylactiques répétées.
Elles sont fonction des types de
Restaurations en compomère lésions et des types d'enfants.
Dérivés des résines composites, ils Le nettoyage professionnel soigneux
présentent l'avantage de libérer des est toujours indispensable. Il permet
fluorures, même si cette libération aussi de motiver le patient et sa famil-
reste faible par rapport aux verres le. L'enfant doit avoir le sentiment
ionomères (3). Leurs propriétés méca- d'être pris en charge par le praticien
niques sont inférieures à celles des (tableau IV).

A. CHAFAIE et C. TARDIEU 69
7a 7b 7c

Fig. 7 A, b, c - L'adhésif "tout en un" CONCLUSION la rigueur opératoire, le respect des


Prompt L-POP® est appliqué modes d'emploi et les indications de
pendant 15 secondes sur les surfaces. Face à la multiplicité des matériaux de chaque matériau. La mise en place du
Après séchage, le compomère Hytac® restauration, le choix doit s'effectuer
est appliqué couche par couche champ opératoire est un facteur capital
en fonction des critères biomécaniques
et la restauration finie et polie dans la réussite des restaurations
de manière conventionnelle et esthétiques. La technologie adhési-
adhésives. Chez l'enfant, même si sa
ve doit être préconisée de manière
mise en place s'avère plus délicate, la
quasi-systématique et à chaque fois
que cela devient possible. L'opérateur digue nous permet de mettre nos res-
doit par ailleurs tenir compte du risque taurations à l'abri des contaminations
carieux et de la coopération de l'en- salivaires (flux salivaire important,
fant. Des matériaux rapides à mettre mouvements brusques de l'enfant, etc).
en œuvre et ayant un caractère bio- Le suivi clinique régulier et adapté à
actif doivent être préconisés chez les chaque situation clinique permettra
patients cario-susceptibles et peu enfin de diagnostiquer à un stade pré-
coopérants. Quel que soit le matériau coce l'apparition de lésions carieuses
employé, la clé du succès réside dans ou ses récidives.

TABLEAU IV - INDICATIONS DES TRAITEMENTS CONSERVATEURS EN FONCTION DES PRINCIPALES


SITUATIONS CLINIQUES EN ODONTOLOGIE PÉDIATRIQUE
COOPÉRANT ANXIEUX NON COOPÉRANT ENFANT MALADE
CONSENTANT et/ou POLYCARIÉ
SUIVI +++ SUIVI ? à haut risque carieux
SUIVI ? (polymédicamentés,
handicapés)
DT DPI DT DPI DT DPI DT DPI
LÉSION INITIALE Vernis fluoré Vernis fluoré Sédation
Composite fluide
- Traitement de la maladie
Vernis fluoré
CARIE AMELAIRE Vernis fluoré Vernis fluoré carieuse : curetage des
(stade 1) Composite fluide Composite fluide lésions
Composite fluide
+ Obturations primaires
Vernis fluoré
Sédation (VIMR)
CARIE AMÉLO- Composites en antérieur Composites en antérieur + vernis fluoré Coopérant
DENTINAIRE Composite ou Composite ou - Réévaluation à 3 mois +
Curetage des lésions
(stade 2 amalgame en postérieur amalgame en postérieur Obturations permanentes
+ Obturations primaires
(VIMR)
+ fluoration
Si sédation
Sédation Réévaluation à 3 mois
CARIE Obturations primaires
Obturations permanentes : (VIMR) + Obturation permanente
DENTINAIRE Compomère Composites (composite, amalgame,
PROFONDE (technique + fluoration
- Composites en antérieur + réévaluation compomère)
Stade 3 sandwich
- Amalgame en postérieur
avec VIMR) Difficulté de
- Coiffe préformée si Si anesthésie générale
lésions importantes réintervention
Obturations permanentes
Soins permanents
- Composites en antérieur
(composite, amalgame,
- Amalgame en postérieur
coiffes préformées)
- Coiffe préformée si
DT : dent temporaire sous sédation
lésions importantes
DPI : dent permanente immature ou anesthésie générale

70 REALITES CLINIQUES Vol. 12 n° 1, 2001


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RÉSUMÉ
APPROCHE DIAGNOSTIQUE ET THÉRAPEUTIQUE
EN ODONTOLOGIE PÉDIATRIQUE RESTAURATRICE
Diagnostiquer et classer les lésions carieuses des dents temporaires et permanentes immatures permet de traiter plus
précocement les caries de l’enfant. Des outils se développent pour mieux visualiser les lésions (laser à fluorescence) et
surtout apprécier l'activité de la maladie carieuse (tests salivaires). Le premier acte thérapeutique est le choix des techniques
de préparation et du matériau de restauration. Le choix doit s’effectuer en fonction des critères biomécaniques et
esthétiques. La technologie adhésive doit être préconisée de manière quasi systématique et à chaque fois que cela devient
possible (présence d'un champ opératoire isolant de la salive). L’opérateur doit par ailleurs tenir compte du risque carieux et
de la coopération de l’enfant. Des matériaux rapides à mettre en œuvre et ayant un caractère bio-actif doivent être préconisés
chez les patients cario-susceptibles et peu coopérants. Quel que soit le matériau employé, la clé du succès réside dans la
rigueur opératoire, le respect des modes d’emploi et les indications de chaque matériau.

ABSTRACT
THE DIAGNOSTIC AND THERAPEUTIC APPROACH
IN PEDIATRIC RESTORATIVE DENTISTRY
The diagnosis and classification of carious lesions in temporary and permanent immature teeth enables early treatment to be
undertaken. Different tools are being developed to better visualize the lesions (fluorescence laser) and, more importantly,
to appreciate the activity of the carious disease (salivary tests). The first therapeutic action should be the choice of the
preparation technique and the restorative material. This choice should be done in relation to biomechanical and esthetic
criteria. Whenever it is possible, adhesive technology should be used (presence of operation field isolated from the saliva).
The practitioner should take into consideration the carious risk and the child's cooperation. Materials which can be applied
rapidly and which have bio-active properties should be prescribed in cases of cariosensitivity and absence of patient
cooperation. Whatever the material employed, the key to treatment success is the operative procedure and the respect for the
method of utilization and clinical indications for each material.

RESUMEN
ENFOQUE DIAGNOSTICO Y TERAPEUTICO EN ODONTOLOGIA PEDIATRICA
RESTAURADORA
El diagnóstico y clasificación de las lesiones producidas por las caries en los dientes temporales y permanentes inmaduros
hace que se pueda tratar precózmente las caries del niño. Se han desarrollado instrumentos para visualizar mejor dichas
lesiones (láser de fluorescencia) y sobre todo para apreciar la actividad de la enfermedad de las caries (pruebas salivales).
El primer acto terapéutico es la elección de las técnicas de preparación y del material de restauración; la elección debe
efectuarse según criterios biomecánicos y estéticos. La tecnología adhesiva debe ser preconizada de manera casi sistemática
y cada vez que sea posible (presencia de un campo operatorio aislante de la saliva). Por otra parte, el dentista debe tomar en
cuenta el riesgo de caries y la cooperación del niño. En los pacientes cariosusceptibles y poco cooperativos deben
recomendarse materiales de aplicación rápida y que tengan un carácter bioactivo. Cualquiera que sea el material empleado,
la clave del éxito reside en el rigor operatorio, el respeto de los modos de empleo y las indicaciones de cada material.

72 REALITES CLINIQUES Vol. 12 n° 1, 2001