I. INTRODUCTION Le métabolisme de fer joue un rôle important dans l’organisme : Participe à la formation de l’hémoglobine Intervient également dans de nombreuses réactions métaboliques. Le fer peut exister sous 2 états Fe2+ : ferreux et Fe3+ : ferrique, et il est très faiblement soluble au ph physiologique. Les anomalies du métabolisme du fer : La carence martiale induit une anémie : c’est l’une des pathologies les plus fréquentes. La surcharge en fer est toxique : hémochromatose. II. METABOLISME DE FER 1) Répartition du fer dans l'organisme Le fer existe dans l'organisme sous 3 formes :
Fer fonctionnel : Hémoglobine 65% du fer total
Forme active liée Myoglobine 3% fer héminique fe2+ ferreux Cytochromes, catalases, peroxydase 0 ,2%
Fer de transport : Transferrine 0,1%
Fer circulant Fer non héminique Fer de réserve : MO, Ferritine : Forme soluble, facilement mobilisable 30% fe3+ Rate, Macrophage, Hémosidérine : Forme insoluble ferrique Foie, SRE
2) Cycle du fer Les GR vieillis sont captés par les macrophages du système réticulo-endthéliale (foie, rate, MO) L’Hb détruite libère le fer dont une partie est stoskée → ferritine, hémosidérine L’autre partie du fer est libérée dans le plasma et transportée par la transférine Ce fer plasmatique : Est incorporé dans les érythroblastes pour la synthèse d’Hb (myoglobine et enzyme) Réserve Equilibre entre fer absorbé, les réserves et le fer éliminé 3) Besoins en fer: minimes • 1-2mg/j chez l’homme • 2-4mg/j chez la femme • Augmentation physiologique : menstruations, grossesse, allaitement, croissance 4) Pertes régulières: 1 mg/j Urinaires, cutanées, digestives 5) Apport par alimentation équilibrée 10 à 15 mg / j Fer héminique: Protéines animales (viandes et poissons) : très biodisponible Fer non héminique: Végétaux et œuf: peu biodisponible. Fer réduit (ions ferreux divalents sont mieux absorbés) Fer chélaté (insoluble). 6) Absorption intestinale du fer et régulation Absorption du fer est favorisée par l’acide ascorbique, protéines animales
Bilan Martial 2017 Dr. OUASSOU Abdelaziz
1 Fer ingéré est absorbé par les cellules épithéliales du duodénum et du jéjunum proximal Fer héminique divalent facilement absorbable se lie à une protéine transporteuse DCT1 ou DMT1 En général, Fer non héminique est sous forme ferrique, doit être réduit par une réductase Dcytb pour pouvoir se lier à DCT1. Le fer, une fois à l’intérieur de l’entérocyte, peut : être mis en réserve in situ passer vers le compartiment sanguin : la protéine impliquée dans la sortie du fer vers le plasma est ferroportine 1 ou IRG1 ou MTP1. Expression de la ferroportine contrôlée par l’hepcidine Ferroxydases cuivre-dépendantes homologue à la céruloplasmine : oxydation du fer Fe2+ en Fe3+. A RETENIR : Au niveau de l’absorption: 2 transporteurs membranaires le DMT1 et la ferroportine Le Fe2+ doit être transformé en Fe3+ par une ferrioxydase pour être fixé par la transferrine 7) Transport plasmatique du fer Transferrine : Glycoprtotéine synthétisée principalement par le foie Elle a deux sites de fixation pour le Fe3+ Dans les conditions physiologiques normales, la saturation de la transferrine est de l’ordre de 30%. Récepteurs de la Transferrine TfR1, TfR2 : Leur synthèse est inversement proportionnelle en réserve en fer (augmentée si carence en fer) RsTf : Récepteur soluble de la transferine (Dosable) ; Sa concentration est proportionnelle à la quantité totale des récepteurs membranaires Lorsque les réserves en Fe sont épuisés →↑synthèse de R-Tf donc ↑concentration Rs-Tf Une surcharge en Fer: effet inverse Rs-Tf reflète les besoins en Fer: témoin sensible et précoce de la carence Sa concentration. Indép. de l’inflammation 8) Mise en réserve du fer : a) Ferritine : Forme soluble de réserve du Fer Augmente en cas d’inflammation b) Hemosiderine Lorsque la ferritine atteint ses limites en quantité de fer, la coque protéique se détériore et forme l’hemosiderine >>> forme non hydrosoluble de la ferritine. Mise en évidence par coloration de perls
III. REGULATION 1) IRP : Iron Regulatory Protein, IRP1 et IRP2 : Régulation post-transcriptionnelle = liaison à l’ARNm, ferritine, RTf1 La biosynthèse de ces protéines est inhibée ou stimulée en fonction de la concentration en fer dans la cellule.
2) Protéine HFE : Augmente la captation de la transferrine-fer par le RTf1→ augmentation de la captation de fer intracellulaire. Dans les anémies ferriprives, la synthèse de HFE est diminuée et l’affinité du TfR est augmentée pour son ligand. Se lie de façon non covalente avec beta2M par le domaine alpha3 Hémochromatose en cas de mutation du gène HFE
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2 3) Hepcidine (Hamp: Hepcidin antimicrobial peptide): Activité antimicrobienne, peptide synthétisé par le foie Inhibe l’absorption du fer entérocytaire par action sur la ferroportine. Inflammation : hepcidine diminue l’absorption du fer par l’entérocyte et diminue la sortie du fer des macrophages >>> anémie hyposideremique.
IV. EXPLORATION 1) Phase pré-analytique Tube sec ou héparinate de lithium (éviter EDTA, oxalate, citrate) Avant tout traitement par le fer à horaire fixe (cycle nychtémèral: max entre 10 h et 16 h) minimum entre 21 h et 5h Le matin à jeun , éviter l’hémolyse Séparer le sérum si dosage différé Eviter la supplémentation par le fer une semaine avant le prélèvement 2) Phase analytique a) Dosage du fer sérique : sidérémie Chimiques: colorimétriques, avec ou sans déproteinisation Technique sans déprotéinisation : Directe Automatisales : 3 étapes obligatoires: libération du Fer de la Transferrine par acidification partielle en tampon acétate (pH< 5) réduction du Fe+++ en Fe++ par: acide thioglycolique,acide ascorbique, hydroxylamine, Dithionide formation de chélates colorés par des dérivés des thiazines (Ferrozine) (562 nm) (Férène S) (593 nm) Chimie déshydratée: Kodak Autres : Physiques : Electrochimie, SAA Intérêt nul du dosage isolé, doit être accompagné dosage transferrine Valeurs normales Homme 10 - 30 μmol/L Femme 8 - 23 μmol/L b) Dosage de la transferrine : ↑ précoce de la synthèse en cas de carence Immuno-néphélmétrie ou immuno-turbidimétrie automatisable, Immunodiffusion radiale Corrélation inverse avec état des réserves en fer VN : 2 - 3,2 g/L c) Calcul Capacité Totale de Saturation en fer de la Transferrine Méthode directe : CTF μmol/L = Tf g/L x 25 VN: 60 – 95 μmol/L Méthode indirecte : mesurer la quantité maximale de fer que peut transporter la transferrine d) Calcul Coefficient de Saturation en fer de la Transferrine (CST%) CST % = (Fer sérique / CTF) x100 VN: Femme 15 – 35 % ; Homme 20 – 40 % e) Dosage de la ferritine sérique : Dosage immuno-enzymatique, radioimmunologie., immunoturbidimétrique, immunonéphélométrie pas de cycle nycthéméral Indicateur le plus précoce de la déplétion des réserves Bon marqueur de suivi thérapeutique VN: H 30 – 300 μg/L, F 20 – 200 μg/L Limites: ↑ dans les pathologies inflammatoires f) Dosage Récepteur Soluble de la Transferrine sTfR Dosage immunoturbidimétrique, immunonéphélométrie, ELISA VN: 0,76-1,76mg/l g) Calcul de l’Index des Récepteurs solubles : IsTfR= [sTfR ] (mg/L)/Log [Ferritine S(μg/L)
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3 h) ferritine érythrocytaire i) Fer médullaire : Prélèvement de sang sur EDTA ou héparine ponction de moelle osseuse dosage ferritine dans l’hémolysat coloration de Perls au bleu de prusse Absence de variation en cas d’inflammation mev hémosidérine des érythroblastes i) Dosage Hepcidine :
k) Exploration hématologique : a. Hémogramme : Taux d’Hb , Indices érythrocytaires: VGM, TCMH b. Frottis sanguin : Dosage de la protoporphirine zinc érythrocytaire Pourcentage de GR hypochrome par CMF Contenu en hémoglobine des réticulocytes par CMF Etude ferrocinétique : fer radioactif PPZ;CRP; Transaminases IDC(indice de distribution des GR)
V. VARIATIONS PATHOLOGIQUES 1) Carence martiale : Anémies hypochromes : Anémies ferriprives et trait beta thalassémie : Insuffisance d’apport : Troubles de l’absorption intestinale, Pertes de sang digestive; gynécologique; respiratoire Anémies des maladies chroniques : Inflammation, Cancers, maladies vasculaires, infections chroniques Anémies par diminution de production d’érythropoïétine : Anémies rénales, A. endocrinienne, Carence en cuivre via hephaestine. Déficits fonctionnel : Grossesse et Croissance 2) Surcharges martiales : Hémosidéroses secondaires : De nombreuses anémies se présentent avec une surcharge en fer, par hémolyse et augmentation de l’absorption par l’anémie. Thalassémies, Déficit en G6PD, Déficit en PK Anémies sidéroblastiques , Anémies mégaloblastiques , Acéruléoplasminémie Surcharges martiales constitutionnelles Mutations de gènes de régulation de l’absorption : HFE diminué: Hémochromatose type 1 Hepcidine diminuée: Hémochromatoses type II juvénile. Tf-R diminué : Hémochromatose type 3 Mutations de gènes de régulation de l’excrétion Fer : Ferroportine diminuée : Hémochromatose type 4.
