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UNIVERSITÉ DE TUNIS EL MANAR

FACULTÉ DE MÉDECINE DE TUNIS


ANNÉE UNIVERSITAIRE 2020/2021

THÈSE
Pour le diplôme d’état de

DOCTORAT EN MÉDECINE

Présentée et soutenue publiquement le 29/01/2021 à 10h

par

Mariem TOBICH

Née le 24/03/1990 à Tébourba, Tunisie

DÉBRIEFING DE SITUATIONS CRITIQUES EN


TITRE PRATIQUE CLINIQUE :
VÉCU ET ATTENTES DES RÉSIDENTS DE
MÉDECINE AIGUE

Mots-clés Débriefing, Résidanat, Soins critiques

Jury 
Président : Pr Sami ABDELLATIF Directeur de Thèse :
Membres : Pr Ag Hanène GHAZELI Pr Ag Ahlem TRIFI
Pr Ag Youssef Zied ELHECHMI
Pr Ag Foued DALY
Rapporteur : Pr Ag Hamida MAGHRAOUI
Dédicaces
Je dédie ce travail à :
Mes parents
Mon père Mohamed, mon premier amour et qui le restera, qui a fait de
moi la femme que je suis maintenant. Je serai toujours ta petite fillette
aimante et « ta maman » adorée.
Ma mère Nejla, mon idole, la femme forte qui m’a élevé et m’a
transmis toutes les valeurs. Je suis finalement Docteur comme tu l’as
tant rêvé. Ton amour et ton dévouement m’en étaient la force qui m’a
permis de terminer ce chemin.
Que Dieu, le plus puissant, me vous garde et vous protège. J’espère
pouvoir vous rendre toujours fiers de moi.
Mon frère aîné Jihed, ancien combattant, qui m’a toujours gâté et m’a
ouvert le chemin par ton encouragement et ton soutien. Ta sœurette te
dis je t’aime.
Ma sœur aînée Safa, dont la distance ne me fera jamais oublier ma
seconde mère de cœur. Que ces temps durs passent et qu’on te retrouve
parmi nous très rapidement.
Ma petite sœur Marwa, celle avec qui j’ai grandi, qui malgré la
différence infime d’âge, je considèrerai toujours ma fillette la plus
gâtée.
Mon Mari Dhia, ma deuxième moitié, la personne que j’ai choisie
d’âme et cœur. Celui qui m’encourage tout le temps pour tenir bon.
Notre parcours vient de commencer, et il s’agit d’un petit
accomplissement que nous vivions ensemble. Pourvu que nous serons
bénis par d’autres et que notre Idylle perdure à jamais.
Fattouma, Lina et Israa mes fillettes les plus aimées. Le temps passe
vite et vous grandissez. J’espère que la vie va vous préserver tout ce qui
est beau. Je vous aime mes chéries.
Mon beau-frère Mohamed, tu es un frère pour nous et je te souhaite
une vie pleine de bonheur et de succès.
Ma belle-famille
Tata Souad ma belle-mère qui m’aime comme l’une de ses filles, et qui
ne laisse pas d’occasion pour me gâter et me dorloter.
Mon beau-frère Okba, mes belles sœurs Selsabil, Chaima et la petite
Nour Elhouda qui m’ont accueillie parmi eux comme une sœur.

Mes ami.e.s
Nourhène qui est toujours là à me soutenir. Ton amitié m’est précieuse.
Rym ton amour et ton altruisme me comblent, je t’aime ma chérie.
Mariem Bouaziz, Abir, Fatma, Marwa, « Doctoura » Nawel Je me sens
bénie par votre présence dans ma vie.
Remerciements
Aux membres du jury :
Pr Sami ABDELLATIF : pour avoir l’amabilité de présider cette
thèse. Je vous remercie aussi, en tant que résidente ayant eu l’honneur
de faire partie de votre équipe, pour le savoir que vous nous avez
transmis à travers vos remarques pertinentes et les discussions
scientifiques menées vis-à-vis des situations cliniques rencontrées.
Veuillez accepter l’expression de mon profond respect.
Pr Ag Ahlem TRIFI : Tous les mots ne suffiront ma gratitude
notamment pour avoir confiance en moi, mais aussi pour savoir me
guider et de patienter surtout en me corrigeant.
Vous avez été admirablement là, à me soutenir et mettre à disposition
tous les outils pédagogiques nécessaires à l’accomplissement de ce
travail.
Pr Ag Hamida MAGHRAOUI : Je vous remercie de faire partie du
jury de ma thèse en tant que rapporteur. Vos remarques m’ayant été très
bénéfiques. Je vous remercie aussi en votre qualité de cheffe et amie, le
passage aux Urgences la Rabta m’a profondément marqué et vous étiez
là pour rendre l’ambiance assez cool et familiale.
Pr Ag Hanen GHAZELI : je vous remercie amplement d’avoir le
plaisir de faire partie du jury de cette thèse. Veuillez accepter mes
salutations les plus sincères.
Pr Ag Youssef Zied ELHECHMI : Je tiens à vous remercier pour
bien vouloir faire partie de ce Jury et honorer ce travail par vos
remarques.
Pr Ag Foued DALY : Je vous remercie pour siéger parmi le Jury de
ma thèse, mais aussi pour tout ce dont vous m’avez appris durant mon
passage au service de réanimation La Rabta.
Aux réanimateurs :
A mes enseignants et séniors :
Pr Salah Ben Lakhal je vous remercie pour l’encadrement et le savoir
transmis. Je salue chez vous la persévérance, que vous avez manifesté
lors de mon passage au service de réanimation la Rabta.
Dr Yosr Touil du CHU la Rabta pour votre encadrement et votre
dévouement envers les malades.
A tous les séniors du service de réanimation H.R.Ben
Arous notamment Pr Nadia Kouraichi et AHU Ines Fathallah qui
étaient là lors de mes premiers pas dans ce monde de réanimation
médicale.
A tous les séniors du service de réanimation H.A.Mami : Pr
Mohamed Besbes, Pr Jalila Ben Khelil, Pr Ag Samia Ayed, Pr Ag
Amira Jamoussi, AHU Dhouha Lakhdhar je vous remercie pour
l’encadrement et l’ambiance conviviale me permettant d’avancer en
tant que réanimatrice.
A mes collègues résidents et internes : Ameni, Fatma, Abir, et tout le
reste pour l’amour, le soutien moral et tous les moments vécus
ensembles.
Au cadre paramédical avec qui j’ai eu des rapports de fraternité. Le
travail avec vous était un plaisir.
Aux Urgentistes :
Dr.Zaouech, Dr.Yahia, Dr.Boubaker, Dr.Baccouche et tous les
résidents en médecine d’urgence et en médecine de famille je vous
remercie pour l’ambiance gaie malgré les temps difficiles et les
contraintes de la spécialité. Je me suis sentie envahie par votre amour et
support.
Aux internistes :
Pr Sami Turki malgré que mon passage vient en fin de cursus et que la
spécialité parait très loin de mon vécu habituel, le passage parmi votre
équipe m’a été plus que bénéfique. La finesse de la médecine y est
présente en toute sa splendeur et c’est grâce à votre présence en qualité
de maître.
Dr ElEuch et toutes les résidentes et internes je vous remercie pour
l’encouragement et l’ambiance formidable.
TABLE DES MATIÈRES
1.INTRODUCTION.......................................................................................................1
2. MÉTHODES............................................................................................................4
2.1. Conception et cadre :............................................................................................4
2.2. Population interrogée :..........................................................................................4
2.3. Questionnaire :.....................................................................................................4
2.3.1. Création et diffusion:......................................................................................4
2.3.2. Corps du questionnaire et formulation des questions :......................................5
2.3.3. Contenu du questionnaire :.............................................................................6
2.4. Recueil et analyse des données:.............................................................................7
2.5. Considérations éthiques et déclaration d’intérêt :....................................................7
2.6. Recherche bibliographique.....................................................................................7
3. RESULTATS...........................................................................................................9
3.1. CARACTERISTIQUES GENERALES ET PROFIL PROFESSIONNEL :.............................9
3.1.1. Répartition par genre :....................................................................................9
3.1.2. Spécialités des résidents enquêtés :.................................................................9
3.1.3. Niveau académique des résidents enquêtés :.................................................10
3.1.4. CHU d’affectation:.........................................................................................11
3.1.5. Effectifs des seniors par service et par grade universitaire :.............................12
3.1.6. Rythme des gardes:......................................................................................12
3.1.7. Nature de gardes seniorisées :......................................................................13
3.1.8. Ressources humaines au cours de la garde :..................................................13
3.1.9. Nombre de demandes de gestion d'une situation critique reçues par garde:.....14
3.2. EXPERIENCES REELLES EN DEBRIEFING :............................................................14
3.2.1. Participation aux séances de débriefing en simulation et en pratique réelle......14
3.2.2. Estimation du besoin de discuter de situations critiques à posteriori.................15
3.2.3. Cadre du débriefing :....................................................................................15
3.2.4. Degré de satisfaction du débriefing :..............................................................16
3.2.5. Degré d’intérêt porté pour les différents formats de débriefing:.......................18
3.2.6. Expérience d’avoir subi un choc émotionnel lors de la gestion d'une situation
critique: ...................................................................................................................19
3.2.7. Expériences rapportées en termes de choc émotionnel:..................................20
3.3. ATTENTES DU DEBRIEFING EN PRATIQUE CLINIQUE :.........................................22
3.3.1. Apport théorique, technique, psychologique et amélioration de la coordination :. .
...................................................................................................................22
3.3.2. Situations incitant une séance de débriefing :.................................................24
3.3.3. Meilleur délai pour réaliser un débriefing par rapport à l’événement:................24
3.3.4. Quelles personnes doivent assister aux débriefings ?......................................25
3.3.5. Personne responsable de la modération du débriefing :..................................25
3.4. ANALYSE DE GROUPES EN TERMES DE DIFFERENCES D’ATTENTES DU
DEBRIEFING :...............................................................................................................27
4. DISCUSSION.......................................................................................................28
4.1. RECAPITULATION DES RESULTATS :....................................................................28
4.2. FORCE ET FAIBLESSE :........................................................................................29
4.3. INTERET GENERAL DU SUJET :............................................................................30
4.3.1. Place du débriefing dans l’apprentissage par simulation..................................30
4.3.2. Place du débriefing en pratique clinique.........................................................32
4.4. INTERET SPECIFIQUE DU DEBRIEFING DANS LES SPECIALITES A CARACTERE
CRITIQUE :...................................................................................................................33
4.5. DIFFERENTS MODELES DU DEBRIEFING :............................................................34
4.5.1. Le débriefing terminal : méthodes et éléments de réussite..............................35
4.5.2. Le micro-débriefing :.....................................................................................37
4.5.3. Évaluer la qualité du débriefing......................................................................38
4.6. RESULTATS D’ENQUETES SIMILAIRES ET COMPARAISON AVEC NOS RESULTATS : 38
4.6.1. Caractéristiques générales :..........................................................................38
4.6.2. Besoins de débriefing et Satisfaction globale :................................................39
4.6.3. Format et délai du débriefing :......................................................................40
4.6.4. Intérêt psychologique et defusing :................................................................40
4.6.5. Modération du débriefing :............................................................................41
4.6.6. Attentes du débriefing selon l’ancienneté:......................................................42
4.7. ABOUTISSEMENT DE L’ENQUETE ET INTERACTIVITE REQUISE :...........................42
CONCLUSIONS...........................................................................................................44
RÉFÉRENCES
ANNEXES
LISE DES ABRÉVIATIONS
AAR After Action Review
AHU Assistant Hospitalo-Universitaire
ARC Apprentissage par Raisonnement Clinique
CAMU Centre d’Assistance Médicale Urgente
CAT Conduite à Tenir
CHU Centre Hospitalo-Universitaire
CRM Crisis Ressource Management
CTGB Centre de Traumatologie et des Grands Brulés
DASH Debriefing Assessment for Simulation in Healthcare
Etc Etcetera
F Féminin
G Groupe
H Hôpital
HAS Haute Autorité de Santé
HCN Hôpital Charles Nicole
HHT Hôpital Habib Thameur
IQR InterQuartile Range
M Masculin
Max Maximum
MCA Maître de Conférence Agrégé
Med Médiane
Min Minimum
n Nombre
Nb Notez bien
ORL Oto-Rhino-Laryngologie
PEARLS Promoting Excellence and Reflective Learning in Simulation
PHU Professeur Hospitalo-Universitaire
RAS Réaction – Analyse - Synthèse
S Semestre
SPSS Statistical Package for the Social Sciences
SSPT Syndrome de Stress Post-Traumatique
TD Travaux Dirigés
Team-GAINS  Team-Guided team-self-correction Advocacy Systematic constructivist

LISTE DES FIGURES


Figure 1. Répartition par genre..........................................................................................9
Figure 2. Spécialités concernées par l’enquête..................................................................10
Figure 3. Répartition des participants par nombre de semestres révolus validé...................10
Figure 4. CHUs d’affectation des participants....................................................................11
Figure 5. CHUs des participants de Tunis..........................................................................11
Figure 6. Répartition des participants selon le rythme des gardes.......................................12
Figure 7. Présence de sénior lors de la garde....................................................................13
Figure 8. Ressources humaines au cours de la garde........................................................13
Figure 9. Répartition des participants selon le nombre d’appels par garde..........................14
Figure 10. Estimation de besoin de débriefing..................................................................15
Figure 11. Cadre du débriefing........................................................................................15
Figure 12. Satisfaction du débriefing (sur la présentation du cas)......................................16
Figure 13. Satisfaction du débriefing (sur la discussion diagnostique).................................16
Figure 14. Satisfaction du débriefing (sur la demande d’examens complémentaires)...........17
Figure 15. Satisfaction du débriefing (sur la conduite à tenir)............................................17
Figure 16. Intérêt porté pour les différents formats de débriefing......................................18
Figure 17. Intérêt de faire un defusing au décours d’un choc émotionnel...........................19
Figure 18. Estimation de l’utilité de defusing dans la maitrise de stress..............................19
Figure 19. Attentes envers l’apport théorique par le débriefing..........................................22
Figure 20. Attentes envers l’apport technique par le débriefing..........................................22
Figure 21. Attentes envers l’apport psychologique par le débriefing...................................23
Figure 22. Attentes envers l’amélioration de coordination par le débriefing.........................23
Figure 23. Délai du débriefing par rapport à l’événement..................................................24
Figure 24. Avis des participants sur la présence exclusive des membres de l’équipe lors du
débriefing.........................................................................................................................25
Figure 25. Avis des participants sur la personne qui doit modérer le débriefing...................25
Figure 26. Avis des participants sur la personne modératrice du débriefing au sujet de
compétences en débriefing................................................................................................26
Figure 27. Avis des participants sur la personne modératrice du débriefing au sujet de haut
grade académique............................................................................................................26
LISTE DES TABLEAUX
Tableau I. Effectifs des seniors par service et par grade....................................................12
Tableau II. Témoignages de choc émotionnel rapportés par les participants : présentés par
genre et niveau de cursus.................................................................................................21
Tableau III. Attentes du débriefing en pratique clinique...................................................23
Tableau IV. Situations incitant le débriefing selon les enquêtés.........................................24
Tableau V. Comparaison des attentes selon l’ancienneté des résidents...............................27
INTRODUCTION
Débriefing de situations critiques en pratique clinique vécu
et attentes des résidents de médecine aigue Introduction

1. INTRODUCTION

Le débriefing est une sorte de réunion-bilan, qui désigne une évaluation post-


événementielle, dans le cadre d'une équipe ayant pris part à l'événement. Il s’agit
d’une transmission active, effectuée entre plusieurs personnes à propos d’une
expérience, qui conduit à une réflexion active [1–3]. Plus précisément, le débriefing
est une technique de conversation « centrée sur l’apprenant » non offensante, dans
le but d’aider un professionnel ou une équipe à améliorer sa performance par une
pratique réflexive.

Il est primordial que le formateur cible le niveau du groupe afin d’identifier ses
besoins et ses préférences pour adapter le niveau de son débriefing. Chaque
débriefing sera unique par son contenu. Néanmoins, le formateur doit pouvoir
mener son débriefing de façon structurée et objective quelque soit le groupe et son
niveau. Selon l’approche de débriefing choisie, le processus peut aider à faire
apparaître des modèles conceptuels erronés auxquels certains raisonnements
cognitifs et certaines attitudes peuvent être attribués. Ces derniers peuvent alors
être corrigés ou optimisés afin d’améliorer de futures performances.

Historiquement, le débriefing a été utilisé dans l’armée américaine [4,5]. Pendant la


deuxième guerre mondiale, les mots briefing et debriefing étaient utilisés dans les
forces armées américaines (surtout par les aviateurs) pour désigner les réunions
techniques de départ et de retour de mission. À l’occasion des débriefings
techniques, des expressions émotionnelles pouvaient se manifester, concernant les
camarades tués et les frayeurs éprouvées, mais tel n’était pas le but de ces
réunions.

Il s’est secondairement étendu à d’autres domaines d’application comme


l’aéronautique civile [6,7], la marine [8], l’aérospatiale, les premiers secours [9] et
les sports collectifs de haut niveau [10]. Les points communs entre ces différents
domaines sont la mise en jeu d’une équipe, la complexité des situations
rencontrées, le haut niveau de risque et l’importance des enjeux. Le débriefing y est
utilisé comme un catalyseur d’apprentissage et contribue à élever le niveau de
performance.

1
Débriefing de situations critiques en pratique clinique vécu
et attentes des résidents de médecine aigue Introduction

En médecine, le principal champ d’application du débriefing est la simulation et il est


considéré comme le “cœur et l’âme” de l’enseignement par simulation [11]. Les
diverses méthodes de simulation ne sont que des prétextes au débriefing. Dans une
atmosphère bienveillante, la situation simulée est analysée en profondeur afin de
dégager les schémas cognitifs ayant conduit aux actions observées. Ces schémas
sont discutés et repensés dans le but de modifier les comportements, et de tendre
vers un objectif de performance.

Il a été démontré que l’absence de débriefing en simulation conduit à la stagnation


des compétences des participants [12]. Il doit être conçu pour mettre en synergie,
renforcer et transférer des connaissances à partir d’une expérience d’apprentissage.

Si l’intérêt des débriefings en simulation ne se discute plus, la revue de la littérature


montre une lacune quant à son application en pratique clinique. À ce jour, peu
d’études portent sur le débriefing ainsi que ses stratégies impliquées en pratique
clinique. Les bases théoriques et l’évaluation de l'efficacité du débriefing sont
dispersées dans plusieurs disciplines, y compris les domaines médical, éducatif,
psychologique et organisationnel. Les chercheurs et les praticiens n'ont pas de point
de référence commun à partir duquel examiner les comptes rendus, établir leur
efficacité et déterminer la meilleure manière de les déployer [13]. Certaines
sociétés savantes internationales comme l’ European Resuscitation Council et
l’International Liaison Committee on Resuscitation ont fait le choix de recommander
la réalisation d’un débriefing à la suite d’une situation critique, comme la
réanimation cardiopulmonaire lors d’un arrêt cardiorespiratoire [14].

Les spécialités de la médecine aigue ou à caractère critique (réanimation médicale,


anesthésie réanimation, médecine d’urgence et d’autres spécialités potentiellement
confrontées à des situations critiques comme l’obstétrique et la pédiatrie…), en
raison des caractéristiques qui lui sont propres (complexité des situations, urgence
de la prise en charge, nécessité du travail en équipe…), représentent un domaine
propice au débriefing. Les résidents, en exercice dans ces spécialités, sont une
population susceptible d’être particulièrement réceptive à cette méthode. En effet, il
s’agit d’une catégorie professionnelle en phase d’apprentissage et souvent sollicitée

2
Débriefing de situations critiques en pratique clinique vécu
et attentes des résidents de médecine aigue Introduction

pour gérer des situations critiques leur exposant à des responsabilités médicales et
éthiques importantes.

Cette étude visait à :

1. Décrire les expériences des résidents de spécialités à caractère critique en


termes de débriefing en pratique clinique.

2. Identifier leurs attentes de cette méthode.

3
MÉTHODES
Débriefing de situations critiques en pratique clinique vécu
et attentes des résidents de médecine aigue Méthodes

2. MÉTHODES

2.1. Conception et cadre :

Il s’agissait d’une étude descriptive conçue en enquête en ligne avec la distribution


d’un questionnaire électronique créé sur la plateforme Google Forms. L’enquête a
été menée entre les mois d’Octobre 2019 et Mars 2020 et le service responsable
(déclencheur de l’enquête et collecteur des données) étant le service de réanimation
médicale du centre hospitalo-universitaire (CHU) la Rabta.

Tous les répondeurs au questionnaire ont déclaré leur consentement pour la


participation et l’anonymat a été la règle dans la diffusion des résultats.

2.2. Population interrogée :

Etaient concernés par notre enquête : les résidents les plus confrontés à gérer des
situations critiques; soit ceux affectés dans des spécialités à caractère chaud et
critique telles que la réanimation médicale, l’anesthésie-réanimation et la médecine
d’urgence. Egalement, on a sollicité les résidents en gynéco-obstétrique. Tous les
CHUs de la Tunisie et tous les niveaux académiques (du 1er semestre au dernier
semestre du cursus de résidanat) étaient inclus.

2.3. Questionnaire :

2.3.1. Création et diffusion:

Les données de l'étude ont été collectées à l'aide d'un questionnaire informatique
standardisé et anonyme créé à partir du logiciel Google Forms (annexe). Le
questionnaire était accessible en ligne via le lien informatique diffusé aux différents
résidents interrogés ; et ce par courrier électronique via leurs adresses mails
personnelles. La mailing list a été obtenue grâce à la collaboration des différents
collèges des spécialités en question. Le 1er envoi a eu lieu en octobre 2019. A noter
qu’on n’a retenu que les adresses électroniques valides par le serveur mail. Un mail
de relance a été renvoyé 3 fois (décembre 2019, février et mars 2020) et devant le
taux faible de réponse, on a opté pour des contacts personnalisés via les réseaux
sociaux numériques.

On a décidé de clôturer les inclusions au bout de 30 jours de silence E-mails ; ayant


atteint les 100 réponses.

4
Débriefing de situations critiques en pratique clinique vécu
et attentes des résidents de médecine aigue Méthodes

2.3.2. Corps du questionnaire et formulation des questions :

Le questionnaire a été inspiré d’un précédent travail effectué en France, il s’agit


d’une thèse intitulée « Débriefing de situations critiques en pratique clinique:
expérience et attentes des internes d’anesthésie-réanimation » [15].
Il comprenait 30 questions communes à tous les participants. Chaque réponse était
obligatoire pour accéder à la question suivante. Vint neuf questions étaient de type
fermé, la question (n°20) était facultative à réponse ouverte.
Le temps requis pour y répondre était estimé à 10-15min.
Pour les questions dont la réponse était objective (caractéristiques personnelles,
expérience, fréquence, …) : la réponse était choisie par le participant parmi une liste
de propositions prédéfinie. Pour les questions dont la réponse était subjective
(satisfaction, accord, attentes, ...) : la réponse était présentée sous la forme d’une
cotation numérique sur une échelle de nombres entiers allant de 1 à 5 ou de 1 à 10.
Voici les échelles utilisées :

1 : très insatisfait, 2 : insatisfait, 3 : peu satisfait, 4 : satisfait, 5 : très satisfait

1 : totalement inintéressant, 2 : inintéressant, 3 : peu intéressant, 4 : intéressant, 5 : extrêmement intéressant

1 : pas du tout, 2 : peu d’accord, 3 : moyennement d’accord, 4 : d’accord, 5 : tout à fait d’accord
satisfait

1-3 : zone d’indifférence, 4-6 : zone d’incertitude, 7-10 : zone d’enthousiasme

5
Débriefing de situations critiques en pratique clinique vécu
et attentes des résidents de médecine aigue Méthodes

2.3.3. Contenu du questionnaire :

Le questionnaire a été composé de 3 rubriques : données personnelles et


professionnelles (10 questions), les expériences réelles du débriefing au décours
des situations critiques (10 questions), et intérêts/attentes portés au débriefing en
pratique clinique (10 questions).

Rubrique 1 :

Le genre et le profil professionnel du participant étaient précisés. Nous avons aussi


demandé le nombre de semestres validés, la nature d’activité, les caractéristiques
du Centre Hospitalier et du service d’origine, le statut séniorisé (effectif et grade),
rythme de garde et le nombre d'appels reçu par garde demandant la gestion d'une
situation critique au moment de la réalisation du travail.

Rubrique 2 :

La deuxième rubrique s’est intéressée à :


-L’expérience du participant vis-à-vis du débriefing dans le cadre de la
simulation
-L’estimation du besoin de discuter de situations critiques
-Le cadre dans lequel le débriefing était assuré
-L’appréciation en termes de satisfaction pour chaque élément débriefé : la
forme de présentation du cas, la discussion diagnostique, la demande des
examens complémentaires et la conduite à tenir.
-L’intérêt porté au cadre du débriefing : individuel, collectif ou
trans/pluridisciplinaire ? ….
-Antécédent d’un choc émotionnel ? Besoin d’un débriefing immédiat à visée
psychologique (defusing)? Rapport d’expériences réelles….

Rubrique 3 :

Le participant a été interrogé sur les apports escomptés du débriefing et à quel


degré sur l’échelle proposée cotent leurs attentes : amélioration des connaissances
théoriques, des compétences techniques, de la coordination et du leadership,
intérêt psychologique (apaisement, déculpabilisation), les indications potentielles
d’une séance, le délai entre l’évènement et la réalisation de la séance, les personnes
qui doivent être inclus dans le débriefing (membres de l'équipe présents au

6
Débriefing de situations critiques en pratique clinique vécu
et attentes des résidents de médecine aigue Méthodes

moment de la situation critique ou autres), qui devrait être responsable de la


modération du débriefing?

2.4. Recueil et analyse des données :

Les données recueillies à partir du logiciel Google Forms ont été exportées vers un
fichier Microsoft Excel.

Les données des résultats objectifs (caractéristiques personnelles et de la structure


de stage) et celles des résultats subjectifs (degrés d’appréciation, attentes) ont été
exprimées en fréquences et schématisées en diagrammes circulaires, en
histogrammes ou en diagrammes rectangulaires. Les réponses ouvertes étaient
regroupées et présentées en texte sur des tableaux.

En 2ème temps, nous avons partagé la population incluse en deux groupes :


-Groupe 1 (G1) : du 1er au 4ème semestre inclus du résidanat.
-Groupe 2 (G2) : du 5ème au 10ème semestre inclus.

Le test statistique utilisé pour la comparaison des moyennes dépendait du test de


normalité de Shapiro-Wilk. Le test T de Student était utilisé si normalité vérifiée ou
le test U de Mann-Whitney le cas échéant. Les variables catégorielles étaient
comparées à l’aide du test Chi 2 ou le test exact de Fisher le cas échéant.
L’analyse des données a été réalisée avec le logiciel SPSS version 20.

2.5. Considérations éthiques et déclaration d’intérêt :

Nous déclarons ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec notre étude. Nous
déclarons aussi ne pas avoir été confrontés à un problème éthique (tous les
répondeurs au questionnaire ont déclaré leur consentement pour la participation et
l’anonymat a été la règle dans la diffusion des résultats).

2.6. Recherche bibliographique

Une recherche bibliographique a été réalisée sur les bases de données


bibliographiques Medline de Pubmed et à partir des ressources en lignes des
facultés de médecine de France (Bibliothèque Universitaire).

7
Débriefing de situations critiques en pratique clinique vécu
et attentes des résidents de médecine aigue Méthodes

La recherche a intéressé les revues francophones et anglophones, sans limite de


temps avec introduction des mots clés suivants : Débriefing – gestion - situation
critique- internes- simulation en français et Debriefing - management – critical
situation – residents – simulation en anglais.

8
RÉSULTATS
Débriefing de situations critiques en pratique clinique vécu
et attentes des résidents de médecine aigue Résultats

3. RESULTATS

Ont été assemblées, 364 adresses mails, parmi lesquelles 144 non valides
(introuvables par le serveur mail). Au terme de l’étude, 100 questionnaires ont été
recueillis et analysés sur les 220 questionnaires envoyés soit un taux de réponse à
45,5%.

3.1. CARACTERISTIQUES GENERALES ET PROFIL PROFESSIONNEL :

3.1.1. Répartition par genre :

Plus que deux tiers des résidents enquêtés étaient de genre féminin avec un sex-ratio
à 0,43 (figure 1).

Figure 1. Répartition par genre

3.1.2. Spécialités des résidents enquêtés :

Comme annoncé dans la méthodologie, les spécialités concernées étaient celles à


caractère aigu et critique et elles s’affichent en % sur la figure 2.

Au moment de l’enquête, la nature de l’activité pour la réanimation était médicale


polyvalente dans 32% des cas, médico-chirurgicale (21%), chirurgicale (11%), des
grands brulés (5%) et chirurgie cardio-vasculaire (1%).

9
Débriefing de situations critiques en pratique clinique vécu
et attentes des résidents de médecine aigue Résultats

41

29 27

3
Reanimation medicale Anésthesie réanimation Médecine d'urgence Gynéco-obstétrique

Figure 2. Spécialités concernées par l’enquête

3.1.3. Niveau académique des résidents enquêtés :

La répartition des résidents par le nombre de semestres révolus validés dans leur
cursus était partagée d’une façon quasi-égale entre le 1 er et le 8ème semestre. En
outre, un participant a validé son 9ème semestre et 5 ont validé leur 10 ème semestre. La
moyenne des semestres cumulés au moment de l'étude était de 4,4 ± 2,5. Le groupe
G1 a inclus 54 résidents (1er au 4èmesemestre) (Figure 3).

15
13 13 13 13
12

8
7
5

1
S1 S2 S3 S4 S5 S6 S7 S8 S9 S10

Figure 3. Répartition des participants par nombre de semestres révolus validé


(effectif=pourcentage, S : semestre)

10
Débriefing de situations critiques en pratique clinique vécu
et attentes des résidents de médecine aigue Résultats

3.1.4. CHU d’affectation :

La majorité des réponses provenaient des CHU de Tunis (figure 4) et


particulièrement du CHU la Rabta (figure 5). La structure architecturale des CHUs
était soit pavillonnaire soit en bloc dans la moitié des cas pour chacune.

T 57

Ben A... 12 CTGB : 9 Yasminnette : 3

Ar 9 Mami : 7 Matri : 2

So 8 Sahloul : 6 Hached : 2

Ma 4

Mona... 2

Bizerte 1

Kair... 1

Zagh... 1

Figure 4. CHUs d’affectation des participants


CTGB : Centre de traumatologie et des grands brûlés

3
3 Rabta HCN Marsa
5
H. Militaire CAMU HHT

33

Figure 5. CHUs des participants de Tunis


HCN : hôpital Charles Nicolle, CAMU : Centre d'assistance médicale urgente,
HHT : hôpital Habib Thameur

11
Débriefing de situations critiques en pratique clinique vécu
et attentes des résidents de médecine aigue Résultats

3.1.5. Effectifs des seniors par service et par grade universitaire :

En moyenne, les services des participants disposaient de 2,03+1,4 professeurs


hospitalo-universitaires (PHU), de 1,4+1,2 maîtres de conférences agrégés (MCA) et
de 2,36+1,4 assistant hospitalo-universitaires (AHU).

57% des enquêtés ont déclaré que leurs services d’affectation disposaient de 2
professeurs ou plus, pour 38% : 2 MCA ou plus et pour 70% : 2 AHU ou plus. Les
effectifs respectifs des seniors par service et par grade figurent sur le Tableau I.

Tableau I. Effectifs des seniors par service et par grade

Effectif des seniors (=%)


0 1 2 3 ou plus
Nombre de participants
PHU 16 27 26 31
MCA 22 40 26 12
AHU 10 20 32 38
PHU : professeur hospitalo-universitaire, MCA : maitre de conférences agrégé, AHU : assistant hospitalo-
universitaire

3.1.6. Rythme des gardes :

Au cours de leurs stages au moment de l’enquête, 35 % et 25% des interrogés


assuraient un rythme de garde de 1 jour sur 5 et 1 sur 4 respectivement (figure 6).

2%

Figure 6. Répartition des participants selon le rythme des gardes

3.1.7. Nature de gardes seniorisées :

La majorité exclusive des réponses (89%) rendait que les seniors assuraient des
gardes de type à domicile avec déplacement (figure 7).

12
Débriefing de situations critiques en pratique clinique vécu
et attentes des résidents de médecine aigue Résultats

1%

Figure 7. Présence de sénior lors de la garde

3.1.8. Ressources humaines au cours de la garde :

Un quart des enquêtés affirmaient qu’ils assuraient les gardes tous seuls. Pour le
reste, la garde fonctionnait soit avec un 2ème résident (de la même spécialité ou
autre : optionnelle) soit avec un interne (figure 8).

Seul

En doublage avec un résident de la même


spécialité

En doublage avec un résident d'autre spécialité


(optionnelle)

Avec un interne

Figure 8. Ressources humaines au cours de la garde

3.1.9. Nombre de demandes de gestion d'une situation critique


reçues par garde :

13
Débriefing de situations critiques en pratique clinique vécu
et attentes des résidents de médecine aigue Résultats

Au cours d’une garde, les résidents enquêtés recevaient un nombre moyen de


demandes de gestion de situation critique à 6,2 + 3,9 [min=0, max=15]. La majorité
(38%) a déclaré un nombre d’appels entre 3 et 5 par garde (Figure 9).

38%
% participants

24%

15%

17%
6%

0-2 3-5 5-7 8-10 > 10 N appels/ garde

Figure 9. Répartition des participants selon le nombre d’appels par garde

3.2. EXPERIENCES REELLES EN DEBRIEFING :

3.2.1. Participation aux séances de débriefing en simulation et en


pratique réelle

- Seulement 43% des résidents avaient déjà participé à au moins une séance de
débriefing dans le cadre de la simulation.

- Dans leur pratique clinique de gestion de situations réelles, 14% des interrogés ont
déclaré qu’ils n’avaient pas participé à des débriefings.

3.2.2. Estimation du besoin de discuter de situations critiques à


posteriori

14
Débriefing de situations critiques en pratique clinique vécu
et attentes des résidents de médecine aigue Résultats

La grande majorité (75%) des résidents éprouvait toujours ou très souvent le besoin
de discuter, à la suite de la gestion d’une situation critique, leurs attitudes et
réflexions. Un parmi eux a signalé ne jamais avoir ressenti ce besoin (Figure 10).

37% 38%

18%

6%

1%
Jamais Parfois Souvent Très souvent Toujours

Figure 10. Estimation de besoin de débriefing

3.2.3. Cadre du débriefing :

Quarante pour cent des résidents ont répondu qu’au décours d’une gestion de
situation critique ; le débriefing avait lieu souvent au staff matinal en présence de
plusieurs seniors. Et 21% exprimaient que le débriefing se passait entre résidents
(Figure 11).

3%

Figure 11. Cadre du débriefing

3.2.4. Degré de satisfaction du débriefing :

15
Débriefing de situations critiques en pratique clinique vécu
et attentes des résidents de médecine aigue Résultats

Nous rappelons que l’échelle de satisfaction est composée de 5 items qui


sont respectivement de 1 à 5 : très insatisfait, insatisfait, peu satisfait, satisfait et
très satisfait.

Concernant la forme de présentation du cas  :

Près de la moitié (47%) des résidents ont apporté une estimation intermédiaire vis-à-
vis des débriefings quant à la forme de la présentation du cas. Vingt-six pour cent ont
déclaré être insatisfait avec 7% ont porté le jugement de très insatisfait (Figure 12).

47%

25%
19%
7%

2%
1 2 3 4 5

Figure 12. Satisfaction du débriefing (sur la présentation du cas)

Concernant la discussion diagnostique  :

La satisfaction globale vis-à-vis du débriefing en matière de discussion diagnostique


était élevée : 83% la cotaient dans un intervalle de 3 à 5. Toutefois, 5% exprimaient
leur insatisfaction totale (Figure 13).

45%

34%

12%
5% 4%
1 2 3 4 5

Figure 13. Satisfaction du débriefing (sur la discussion diagnostique)

Concernant la demande d’examens complémentaires  :

16
Débriefing de situations critiques en pratique clinique vécu
et attentes des résidents de médecine aigue Résultats

Ils étaient 82% à juger leur satisfaction d’intermédiaire à élevée (cotation de 3 à 5) :
(figure 14).

51%

28%

14%
4% 3%
1 2 3 4 5

Figure 14. Satisfaction du débriefing (sur la demande d’examens complémentaires)

Concernant la conduite à tenir  (CAT):

Le jugement de satisfaction pour le débriefing de la CAT était similaire aux


appréciations des éléments précédents : 83% le cotaient de 3 à 5 et aucune
satisfaction pour le reste (figure 15).

53%

28%

15%

2% 2%
1 2 3 4 5

Figure 15. Satisfaction du débriefing (sur la conduite à tenir)

3.2.5. Degré d’intérêt porté pour les différents formats de


débriefing :

17
Débriefing de situations critiques en pratique clinique vécu
et attentes des résidents de médecine aigue Résultats

Plusieurs formats de débriefings pouvaient être associés dans l’expérience d’un


résident : débriefing Individuel avec un senior, débriefing collectif médical (équipe de
médecins) et débriefing collectif transdisciplinaire (personnel médical et
paramédical). Les meilleurs degrés d’intérêt (cotation 4 : intéressant et 5 :
extrêmement intéressant) étaient attribués en faveur du deuxième format c’est à
dire le débriefing collectif médical avec respectivement 43%, 71% et 52% (Figure
16).
*
Débriefing individuel :

41%

22% 21%

6% 10%

1 2 3 4 5

*Débriefing collectif médical (équipe de médecins) :

42%

29%
24%

3%
2%
1 2 3 4 5

*Débriefing collectif transdisciplinaire (personnel médical et paramédical) :

26% 26%
24%

18%

6%

1 2 3 4 5

Figure 16. Intérêt porté pour les différents formats de débriefing

3.2.6. Expérience d’avoir subi un choc émotionnel lors de la


gestion d'une situation critique :

18
Débriefing de situations critiques en pratique clinique vécu
et attentes des résidents de médecine aigue Résultats

Plus que la moitié des interrogés (56%) ont vécu un choc émotionnel au cours de
leurs pratiques réelles dans la gestion des situations critiques.  Trois quart d’eux
(73%) ressentaient un intérêt coté de 4 - 5 à faire un defusing (évacuation d'un choc
émotionnel subi) indépendamment du débriefing (figure 17). Un participant estimait
qu’il est totalement inintéressant de faire le defusing.

40%
33%

15%
11%

1%
1 2 3 4 5

Figure 17. Intérêt de faire un defusing au décours d’un choc émotionnel

Cinquante-neuf pour cent des participants s’accordaient (accord fort : 4 à 5 sur


l’échelle) que le defusing aide à la maitrise de stress et donc l’absorption du choc
(figure 18).

47%

33%

7% 12%

1%
1 2 3 4 5

Figure 18. Estimation de l’utilité de defusing dans la maitrise de stress

3.2.7. Expériences rapportées en termes de choc émotionnel :

19
Débriefing de situations critiques en pratique clinique vécu
et attentes des résidents de médecine aigue Résultats

Nous avons obtenu 12 témoignages de choc émotionnel subi, qu’on a rapporté sur le
Tableau II (par genre et par niveau de cursus). Les thèmes étaient essentiellement
l’agression et le décès d’un patient. Neuf témoignages sur 12 provenaient de
participants de genre féminin et les niveaux de cursus étaient variables.

Nb : Les textes ont été présentés tels que reçus (les erreurs de forme et du lexique
ont été de ce fait respectées)

20
Débriefing de situations critiques en pratique clinique vécu
et attentes des résidents de médecine aigue Résultats

Tableau II. Témoignages de choc émotionnel rapportés par les participants (n=12) :
présentés par genre et niveau de cursus

Genre/ Expérience
Semestres
révolus
F/S 6 Au cours d’une garde, un patient s’est suicidé en se jetant par la
fenêtre
F/S 5 J'ai été victime d'une agression verbale et par des bris de verre
dans un service de médecine par la famille d'une patiente pour
laquelle j'ai été sollicitée pour survenue d'un arrêt
cardiorespiratoire.
En effet, la mère de la défunte avait défoncé la porte de la
chambre de garde avec un tabouret. Nous étions trois médecins à
se cacher dans la salle de bain. Les fils nous cherchaient armés de
bris de verre avec des menaces de mort. La police n'a été capable
de maîtriser la situation qu'après trois heures soit à 2H du matin,
vu l'afflux d'une centaine de personnes munies de bâtons qui
seraient venues venger la patiente, décédée d'après eux par
négligence.
Durant tout ce temps, l'hôpital était sans médecin réanimateur. Il
est à préciser que l'ACR a été tout d'abord constaté par la mère,
l'interne affectée au service était au service des urgences pour un
autre avis et tous les proches de la famille n'étaient pas avertis ni
de la gravité ni de la nature de l'infection - secret médical oblige -,
donc ils considéraient toute l'équipe médicale et paramédicale
responsable de cet événement malheureux certes mais prévisible.
Un meilleur entretien avec la famille dès le départ et des mesures
de sécurité applicables nous auraient peut-être évité cet incident.

M/S 6 Décès d'un patient suite à l'absence d’infirmier


F/S 6 c'est essentiellement les décès des sujets jeunes qui sont les plus
déstabilisant
F/S 3 Hétéro-agressivité de la part d'une parente hystérique avec comme
conséquence, incapacité à faire une annonce de décès
F/S 1 Après la déclaration du décès d'un patient grave que j'ai tellement
essayé de lui trouver une place dans un service de réanimation J'ai
eu une crise d'angoisse
F/S 4 Arrêt cardio-circulatoire d'un jeune homme
M/S 5 Intubation difficile qui risque de faire un arrêt hypoxique sans
2ème opérateur à proximité
F/S 4 Décès de 2 enfants pendant la garde suite a un manque de
moyens de réanimation
M/S 3 Se sentir inutile
F/S 5 Décès sur table opératoire post césarienne d'une femme jeune de
28 ans. Gestion catastrophique : trop de personnel médical et
paramédical sans gestion et dispatching des tâches. Cause non
identifié du décès. PEC de la détresse immédiate je la juge a
posteriori retardée. Appel à l'aide par le collègue était très en
retard. Pas de débriefing.
F/S 10 1er décès (auquel j’ai assisté) malgré sa réanimation post arrêt
cardiaque chez un jeune de 30 ans suite à un choc hémorragique.
M : masculin, F : féminin, S : semestre

21
Débriefing de situations critiques en pratique clinique vécu
et attentes des résidents de médecine aigue Résultats

3.3. ATTENTES DU DEBRIEFING EN PRATIQUE CLINIQUE :

3.3.1. Apport théorique, technique, psychologique et amélioration


de la coordination :

La quasi-majorité des interrogés était dans la zone d’enthousiasme (cotation de 7 à


10) pour escompter une amélioration des connaissances théoriques (figure 19), des
compétences techniques (figure 20), un apport psychologique : apaisement,
déculpabilisation (figure 21) et amélioration de la coordination (figure 22) par le
débriefing en pratique clinique.

Le Tableau III récapitule les médianes et l’interprétation des réponses des enquêtés
concernant l’apport attendu du débriefing dans les 4 domaines sus cités.

35%

19%
15% 15%
6% 8%
2%
0% 0% 0%
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Figure 19. Attentes envers l’apport théorique par le débriefing

30%

18%
14%
10% 11%
9%
4%
0% 3%
1%
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Figure 20. Attentes envers l’apport technique par le débriefing

22
Débriefing de situations critiques en pratique clinique vécu
et attentes des résidents de médecine aigue Résultats

28%
24%

14%
11% 10%
4% 7%
0%
1% 1%

Figure 21. Attentes envers l’apport psychologique par le débriefing

33%
28%

16%

8% 8%
4%
0%
1% 1% 1%
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Figure 22. Attentes envers l’amélioration de coordination par le débriefing

Tableau III. Attentes du débriefing en pratique clinique

% des réponses par zone sur l’échelle


Domaine Médian d’évaluation : 0-10
d’apport e [IQR] Zone Zone Zone
d’indifférence :  d’incertitude :  d’enthousiasme : 
1-3 4-6 7-10

Théorique 8 [7-9] 0 23 77

Technique 8 [6-9] 4 23 73

Psychologiq 8 [7-10] 2 22 76
ue

Coordinatio 8 [8-10] 2 13 85

23
Débriefing de situations critiques en pratique clinique vécu
et attentes des résidents de médecine aigue Résultats

n
(leadership)

3.3.2. Situations incitant une séance de débriefing :

On a demandé aux résidents d’évaluer l’intérêt qu’ils portent pour le débriefing au


décours des situations suivantes : à l'issue d'une performance d'équipe jugée
mauvaise (1), en cas de problème de communication ou de coordination (2), après
une situation particulièrement complexe (3), à l'issue d'une performance d'équipe
jugée exemplaire (4) et enfin à la demande d'un membre de l'équipe (5). Comme
le mentionne le Tableau IV, l’intérêt était porté plus pour débriefer une situation
lorsqu’elle était particulièrement complexe (86% ont coté 7-10) suivi par l’existence
d’un problème de communication ou de coordination (81%).

Tableau IV. Situations incitant le débriefing selon les enquêtés

% des réponses par zone sur l’échelle d’évaluation :


0-10
Occasion
Médian Zone Zone Zone
proposé
e [IQR] d’indifférence :  d’incertitude  d’enthousiasme 
e
1-3 : 4-6 : 7-10
1 8 [7-10] 2 20 78
2 8 [7-10] 2 17 81
3 9 [7-10] 0 14 86
4 8 [8-9] 2 20 78
5 8 [7-9] 0 22 78

3.3.3. Meilleur délai pour réaliser un débriefing par rapport à


l’événement :

La moitié des interrogés ont déclaré une préférence pour réaliser le débriefing le
lendemain de l’événement, un tiers d’eux ont opté pour le même jour de survenue de
l’événement (figure 23).

24
Débriefing de situations critiques en pratique clinique vécu
et attentes des résidents de médecine aigue Résultats

3%

Figure 23. Délai du débriefing par rapport à l’événement

3.3.4. Quelles personnes doivent assister aux débriefings ?

Nous avons posé la question sur la présence exclusive de l’équipe lors du débriefing.
La réponse était évaluée par une échelle (de 1 : pas du tout à 5 : tout à fait) : 50%
ne s’accordaient pas à cette proposition et 6% étaient en accord total. Il n’y avait
pas de consensus (ni accord, ni désaccord) pour le reste (figure 24).

50%

16% 17%
11%
6%

1 2 3 4 5
Pas du tout Tout à fait
Figure 24. Avis des participants sur la présence exclusive des membres de l’équipe
lors du débriefing

3.3.5. Personne responsable de la modération du débriefing :


Selon sa présence lors de la situation critique :

Entre une personne présente lors de la situation critique ou une personne absente
lors de la situation critique ou peu importe, la réponse des résidents était en faveur
de la 1ére proposition avec un écart léger (46%) par rapport aux autres (figure 25).

25
Débriefing de situations critiques en pratique clinique vécu
et attentes des résidents de médecine aigue Résultats

Figure 25. Avis des participants sur la personne qui doit modérer le débriefing

Selon ses compétences (formation spécifique) en termes de débriefing

Sur l’échelle [1 : pas du tout à 5 : tout à fait], il s’agissait d’une réponse positive
avec accord fort ; médiane= 4 [IQR : 3-5] et 90% ont coté 3 à 5 (figure 26).

45%

23% 22%

6%
4%
1 2 3 4 5
Pas du tout Tout à fait

Figure 26. Avis des participants sur la personne modératrice du débriefing au sujet
de compétences en débriefing

Nécessité d’un haut grade académique pour le débriefing

Sur la même échelle d’évaluation, il s’agissait également d’une réponse positive avec
accord fort ; médiane= 4 [IQR : 3-4] et 87% ont coté 3 à 5 (figure 27).

26
Débriefing de situations critiques en pratique clinique vécu
et attentes des résidents de médecine aigue Résultats

38%

25% 24%

6%
7%

1 2 3 4 5

Pas du tout Tout à fait

Figure 27. Avis des participants sur la personne modératrice du débriefing au sujet
de haut grade académique

3.4. ANALYSE DE GROUPES EN TERMES DE DIFFERENCES


D’ATTENTES DU DEBRIEFING :

Aucune différence n’a été mise en évidence entre le Groupe 1 (semestre 1 –


semestre 4, n=54) versus le Groupe 2 (semestre 5 - semestre 10, n=46) et ce
concernant les attentes en termes d’apport théorique, technique, psychologique et
coordination, le type de situations incitant un débriefing, le délai par rapport à
l’événement et la personne modératrice du débriefing : Tableau V.

Tableau V. Comparaison des attentes selon l’ancienneté des résidents

Groupe 1 Groupe 2 p
G1 G2
(S1-S4) (S5-S10)
(n=54) (n=46)

Attentes en termes d’apport : (med [IQR])


 Théorique 8 [7-9] 8 [6,75-9] 0,89
8 [7-9] 8 [6-9] 0,83
 Technique 8 [6-10] 8 [7-10] 0,66
8 [8-9] 8,5 [7,75-10] 0,26
 Psychologique

 Coordination

Situations incitant un débriefing : (med [IQR])


 Mauvaise performance 8 [6-10] 8 [7-10] 0,55
8 [7-10] 8 [7,75-10] 0,33
 Problème de communication / coordination 9 [7-10] 9 [7-10] 0,81

27
Débriefing de situations critiques en pratique clinique vécu
et attentes des résidents de médecine aigue Résultats

 Situation complexe 8 [6,75-10] 8 [7-9] 0,76


8 [6,75-10] 8 [7-9] 0,72
 Performance exemplaire

 A la demande d'un membre de l'équipe

Délai par rapport à l’événement , (med [IQR]) 1 [0-1] 1 [0-1] 0,2

Les débriefings ne devraient inclure que les 2 [1-3] 1 [1-3] 0,85


membres de l'équipe présents ? (med [IQR])

Personne responsable de la modération

 Laquelle ? n(%)
28 (52%) 19 (41%) 0,32
o Personne présente lors de la
situation critique 11 (20%) 13 (28%) 0,48
15 (28%) 14 (31%) 0,82
o Personne absente

o Peu importe 4 [3-5] 5 [3-5] 0,1

4 [3-4,25] 4 [3-4,25] 0,96

 Compétences en débriefing , (med [IQR])

 Haut grade académique, (med [IQR])

S : semestre

28
DISCUSSION
Débriefing de situations critiques en pratique clinique vécu
et attentes des résidents de médecine aigue Discussion

4. DISCUSSION

4.1. RECAPITULATION DES RESULTATS :

Cent questionnaires ont été recueillis et analysés parmi 220 envoyés; soit un taux
de réponse très modeste à 45,5%.

Caractéristiques générales : Le genre prédominant était féminin (70%). Les


spécialités des participants étaient la réanimation médicale : 41%, l’anesthésie-
réanimation : 29%, la médecine d’urgence : 27% et la gynéco-obstétrique : 3%. La
répartition selon le niveau de formation en résidanat était partagée entre G1 et G2
avec 46 qui ont validé au moins 4 semestres. La majorité des réponses provenaient
des CHU de Tunis et particulièrement du CHU la Rabta (33/57). En moyenne, les
services des participants disposaient de 2 PHU, 1 MCA et 2 AHU. Le rythme de
garde minimal était de 1 jour sur 5 pour 62%. Dans 89% des cas, les seniors
assuraient des gardes de type à domicile avec déplacement. Un quart des enquêtés
affirmaient qu’ils assuraient les gardes tous seuls, en doublage avec un résident de
la même spécialité (27%) ou une autre spécialité (20%) ou avec un interne (28%).
Au cours d’une garde, les résidents enquêtés recevaient un nombre moyen d’appels
pour gestion de situation critique de 6 +4.

Expériences réelles : 43% des résidents avaient déjà participé à au moins une
séance de débriefing dans le cadre de la simulation, et 86% dans leur pratique
clinique. Comme attendu, cette population était très demandeuse à cette
méthode : 75% éprouvait toujours ou très souvent le besoin de débriefing à la suite
de la gestion d’une situation critique. Leur degré de satisfaction était similaire pour
les éléments débriefés suivants : une cotation de 3 à 5 a été attribuée
respectivement chez 74%, 83%, 82% et 83% d’eux pour la présentation du cas, la
discussion diagnostique, la discussion des examens complémentaires et la conduite.
Le débriefing collectif médical était le format le plus apprécié par les enquêtés (71%
l’ont coté d’intéressant à extrêmement intéressant). 56% ont vécu un choc
émotionnel (souvent en rapport avec une agression ou un décès du patient) au
cours de leur pratique réelle dont les trois quarts ressentaient un intérêt coté de 4 à
5 du besoin de réaliser un defusing indépendamment du débriefing.

Attentes du débriefing : La quasi-majorité des interrogés (>70%) était dans la


zone d’enthousiasme (cotation de 7 à 10) pour escompter une amélioration des
connaissances théoriques, des compétences techniques, un apport psychologique et

28
Débriefing de situations critiques en pratique clinique vécu
et attentes des résidents de médecine aigue Discussion

une amélioration de la coordination par le débriefing en pratique clinique. Pour les


situations indiquant une séance de débriefing, l’intérêt était porté plus (cotation 7-
10) pour une situation complexe (86%) suivie par l’existence d’un problème de
communication ou de coordination (81%). La moitié des interrogés préféraient la
réalisation du débriefing le lendemain de l’événement et un tiers d’eux ont opté
pour le même jour. Cinquante pour cent ne s’accordaient pas à ce que le débriefing
ne devrait inclure que les membres de l'équipe présents au moment de la situation
critique. Pour le choix de la personne modératrice du débriefing : la réponse des
résidents était légèrement en faveur d’une personne présente lors de la situation
critique (46%) par rapport à celle absente (25%) ou peu importe (29%). Et 90%
des participants ont coté 3 à 5 (accord fort) à ce que cette personne modératrice
devrait avoir obligatoirement des compétences en débriefing et 87% ont éprouvé
également un accord fort pour le haut grade académique.

Analyse de groupes : les résidents, quel que soit leur niveau de formation dans le
cursus de résidanat, escomptaient les mêmes attentes en termes d’apport
théorique, technique, psychologique et coordination, le type de situations incitant
un débriefing, le délai par rapport à l’événement et la personne modératrice du
débriefing (ainsi que ses compétences).

4.2. FORCE ET FAIBLESSE :

Force :

Nous estimons que les points de force de notre travail étaient :


- Le caractère homogène de la population concernée par l’enquête : des médecins
en phase d’apprentissage de spécialités critiques leur exposant à des contraintes
médicales et éthiques et dégageant un intérêt particulier au débriefing.
- L’originalité tant pour les objectifs que pour les résultats. Elle peut servir comme
une référence qui intéresse les médecins en cours de formation, les seniors en
charge de former ces résidents et les collèges en tant qu’organismes
responsables de la formation de leurs apprenants.
- Notre choix d’enquête en ligne visant à évaluer le degré de satisfaction et les
attentes vis-à-vis de cette méthode était supporté par sa simplicité et sa
validation. L’estimation de la satisfaction, bien que subjective, était utilisée pour
évaluer le ressenti de l’efficacité des débriefings. L’estimation des attentes était

29
Débriefing de situations critiques en pratique clinique vécu
et attentes des résidents de médecine aigue Discussion

dans un but d’obtenir un consensus sur une question donnée. Ceci permettrait
de dégager une modalité préférentielle pour la réalisation de débriefings en
pratique clinique. Ces résultats peuvent être interprétés comme une demande
de partage, de feedback, et de soutien psychologique.

Faiblesse :

La principale limite était le faible taux de réponse à l’enquête (moins de 50% des
receveurs du lien de participation); que nous avons tant essayé de la contenir en
soumettant à plusieurs reprises le lien de l'enquête avec un rappel à participer.
Nous ne pouvons donc pas extrapoler les résultats obtenus à l’ensemble des
résidents de spécialité à caractère aigu et critique.

4.3. INTERET GENERAL DU SUJET :

4.3.1. Place du débriefing dans l’apprentissage par simulation :

La simulation dans le domaine médical commence à avoir une place primordiale


comme outil d’apprentissage. Il s’agit en effet de l’imitation d’une situation réelle
par l’aide de matériels inertes, à savoir des mannequins de haute-fidélité ou de
simulateurs procéduraux ou encore de s’aider d’un patient standardisé. Les
spécialités ayant recours plus fréquemment à la simulation sont essentiellement les
spécialités à caractère chaud, à savoir : l’anesthésie et la réanimation, la médecine
d’urgence, la néonatalogie et l’obstétrique [13].

Dans l’enseignement par simulation, le débriefing prend une place fondamentale. Il


a été considéré par certains comme le cœur et l’âme de la simulation [11] et son
moment clé [16]. En effet, il a la capacité de générer de la réflexivité, permettant à
l’apprenant de critiquer son intervention afin de l’améliorer ultérieurement; suivant
un protocole prédéfini [16].

Il est maintenant évident que même les séances de simulation sont susceptibles de
générer chez les participants un état de stress et d’anxiété à des degrés variables.
Ici vient le débriefing comme moyen utile et efficace pour dégager toutes ces
émotions dans un climat de sérénité sans pré-jugement, en les transformant en
énergie positive afin de pouvoir avancer dans la prise en charge, et ultérieurement

30
Débriefing de situations critiques en pratique clinique vécu
et attentes des résidents de médecine aigue Discussion

permettant à l’apprenant de bien prendre en main la situation réelle [1,17]. Cette


méthode d’apprentissage n’est pas du tout méconnue par nos participants, où
environ la moitié ont en eu accès durant leurs cursus (43% des résidents).

Le cadre dans lequel s’est maintenue ces séances étaient variables. Mais nous
devons rappeler qu’à la faculté de médecine de Tunis, l’apprentissage par simulation
est devenu l’un des piliers majeurs dans le cursus. Actuellement le comité de
simulation offre à nos étudiants, dès l’externat et tout au long de leur cursus,
plusieurs simulateurs (procéduraux et haute-fidélité) afin de s’entrainer à maîtriser
les gestes techniques tels que les sutures, les poses de voie d’abord, de drains,
l'intubation (adulte et pédiatrique), l’auscultation cardiaque et pulmonaire, l’examen
ORL, ophtalmologique … ainsi que la maîtrise des compétences de travail en équipe
et de communication grâce à la simulation haute-fidélité… Un lieu entièrement dédié
à la simulation a été aménagé au sein de notre faculté en 2014 en attendant la
création d’un nouveau local plus moderne et plus spacieux…

A partir de cette date, tous les étudiants inscrits avaient bénéficié de Travaux
dirigés (TD) en simulation sur des mannequins dans le cadre de l’enseignement du
module de médecine aigue. Des situations critiques, comme la prise en charge d’un
arrêt cardio-circulatoire ou la gestion des voies aérienne, étaient reproduites. Un
autre aspect d’apprentissage en simulation est actuellement en vogue. Il s’agit de
l’apprentissage par raisonnement clinique (ARC) où à la fin de la séance, le
débriefing est toujours de règle. Les étudiants en médecine même avant d’entamer
la vie professionnelle sont capables de raisonner vis-à-vis d’un cas clinique simplifié
et simulé. Et les débriefeurs, à la fin, commentent leurs attitudes dans la prise en
charge du cas.

Le « Crisis Resource Management » (CRM), est aussi une tendance en simulation,


où des situations décrites par les apprenants comme intenses mais très utiles dans
la pratique ultérieurement. Ce sont les spécialités chaudes qui ont en eu de
l’expérience et le débriefing venait à la fin de chaque session pour discuter les
conduites et partager le ressenti [18].

31
Débriefing de situations critiques en pratique clinique vécu
et attentes des résidents de médecine aigue Discussion

4.3.2. Place du débriefing en pratique clinique :

La littérature était pauvre au sujet du débriefing en pratique clinique et peu sont les
études dans ce domaine. Ce sont pour la plupart, des enquêtes menées au sein des
départements pédiatriques. Le débriefing a été dans ce cas considéré comme un
moment important lors des staffs, suites aux évènements critiques [19]. En effet, il
semble évident d’après les expériences, que lors d’un évènement marquant, on a
très souvent besoin d’en discuter afin de résoudre les problèmes d’ordre médical,
psychologique et émotionnel [20]. Ce besoin a été aussi déclaré par la majorité de
nos participants (75% des cas).

L’European Resuscitation Council [14] ainsi que l’American Heart Association [21]
recommandent dans leurs guidelines le recours au débriefing à la suite de chaque
évènement de réanimation cardiorespiratoire. Cependant, le problème réside dans
le fait que le débriefing en pratique, reste mal codifié, expliquant en partie pourquoi
la littérature reste avare dans ce domaine. Cela n’empêche qu’effectivement, il est
effectué sans nomination, en dehors de séances programmées ou de protocoles
prédéfinis. La contrainte majeure étant, selon les quelques sources retrouvées, le
facteur temps. La charge de travail en milieu des urgences et de réanimation avec
la lourdeur des tâches journalières rendent les possibilités à se réunir pour faire le
partage et évaluer la situation, très rares [22–24]. Une réunion officielle s’avère un
véritable challenge. Le débriefing se produit alors en solo, ou en réunions non
déclarées. Dans notre série, le résultat n’est pas loin, on a constaté que le
débriefing se passe dans plus de la moitié des cas (57%) en dehors du staff, soit de
façon non codifiée et 21% des réunions se produisent entre résidents dans un but
plutôt de défusing émotionnel.

Les quelques séries qui se sont intéressées à l’évaluation du débriefing suite à un


évènement réel, ont conclus à son impact positif sur l’amélioration de la prise en
charge ultérieure, comme le prouvait l’étude américaine à Philadelphia, où les
auteurs ont constaté une diminution de la mortalité et surtout des séquelles
neurologiques faisant suites aux arrêts cardiorespiratoires après l’instauration de
protocoles de débriefing cliniques [25].

32
Débriefing de situations critiques en pratique clinique vécu
et attentes des résidents de médecine aigue Discussion

4.4. INTERET SPECIFIQUE DU DEBRIEFING DANS LES SPECIALITES


A CARACTERE CRITIQUE :

Les résidents exerçant dans des spécialités à caractère chauds sont la population
ciblée par notre enquête. Ils sont confrontés tous les jours à des situations difficiles,
nécessitant une intervention urgente et une gestion rapide et efficace de la situation
rencontrée. La moindre erreur peut mettre en danger la vie du patient et exposer le
résident à des crises d'angoisse et de culpabilité. Dans notre série, au cours d’une
seule garde : une moyenne d’environ 6 appels relevant de situations critiques sont
reçus. De même, le rythme de gardes était contraignant, où 35% des participants
assuraient un rythme de 1/5 et le quart un rythme de 1/4.

Plusieurs études rapportent que le stress et la fatigue cumulés sont très


importants ; à cela s’ajoute le manque d’expérience pour les débutants de carrière
[2,26,27]. Dans notre série, l’ancienneté était différente mais dans 90% des cas :
les interrogés étaient confrontés à gérer seuls ce type de situations. Parfois dans
l’attente de l’arrivée de son senior, le résident pourrait être dépassé par les
évènements. D’autres contraintes non négligeables peuvent apparaitre comme la
réaction des parents à la suite d’une perte d’un proche qui n’est pas souvent
raisonnée. Certains se résoudraient à la force avec atteinte à l’intégrité morale et/ou
physique du personnel médical et paramédical surtout en salle des urgences [27].

Les témoignages n’en manquent pas et certains résidents interrogés ont rapporté
qu’ils étaient agressés verbalement ou physiquement lors des gardes (voir tableau
II).

La réunion de ces facteurs, attribue à ce type de spécialités une certaine


vulnérabilité particulière. Le Burnout et les décompensations d’ordre psychologiques
sont très souvent rencontrés parmi les exerçants dans ces spécialités. Le débriefing,
dans sa forme diffusive, vient palier à toutes ces contraintes, en adoucissant les
évènements. Il permet le partage des émotions et assure la déculpabilisation. Il
s’agit d’un moyen d’une grande importance pour les résidents pour retrouver leurs
forces afin d’avancer dans leur vie professionnelle et ne pas garder de séquelles
psychologiques [20].

33
Débriefing de situations critiques en pratique clinique vécu
et attentes des résidents de médecine aigue Discussion

Il devient clair que la probabilité d’erreur, dans la pratique clinique dans ces
différentes spécialités aigües, est particulièrement élevée. Dès lors, un autre apport
fondamental du débriefing se distingue et qui est d’ordre instructif. L’erreur est
considérée comme une condition d’apprentissage, nécessaire, et source
d’enseignements pour tous. L’apprentissage n’est pas un processus linéaire. Il passe
par des phases d’essais, de tâtonnements, d’erreurs, d’échecs… Il y a donc pour les
apprenants (résidents ici) un droit à l’erreur qui doit être reconnu et pris en compte.
Le travail sur l’erreur permet d’instaurer un climat de confiance dans lequel l’erreur
n’est plus stigmatisée mais devient une question collective pour la construction du
savoir.

Pour l’apprenant, le retour réflexif sur l’erreur est une voie propice pour accéder à
une meilleure compréhension de la notion étudiée. Il découvre aussi son propre
fonctionnement intellectuel et gagne son autonomie, critère déterminant dans
l’évolution et la validation du parcours d’un résident de spécialité regroupant le
savoir et le gestuel [28]. En pratique réelle, cela a été prouvé dans maintes études
qui se sont intéressées à l’évolution de la prise en charge en post arrêt
cardiorespiratoire après instauration de protocoles de débriefing [3,29,30]. D’autre
part, pour l’enseignant, l’exploitation de l’erreur est un instrument de régulation
pédagogique. Elle permet de découvrir les démarches d’apprentissage des
apprenants, d’identifier leurs besoins, de différencier les approches pédagogiques,
de les évaluer avec pertinence [28].

4.5. DIFFERENTS MODELES DU DEBRIEFING :

Les demandes pour instaurer des protocoles de débriefing s’imposent de plus en


plus. Cette nécessité est d’autant plus perceptible que l’activité du service est à
caractère chaud et stressante. L’étude bi centrique (Néozélandaise et Australienne),
qui a évalué le débriefing en pratique aux services d’urgences pédiatriques, a conclu
à l’importance de modélisation de cette méthode [19]. Toutes les unités de
recherche pédiatriques jointes par cette étude ont déclaré le besoin d’instaurer un
programme de débriefing et des guidelines claires [19].

Les modèles de débriefing ont été développés essentiellement en simulation [31].


Selon la Haute Autorité de Santé (HAS) 2012 [32,33], ils peuvent être
schématiquement divisés en deux principales catégories:

34
Débriefing de situations critiques en pratique clinique vécu
et attentes des résidents de médecine aigue Discussion

- « Le débriefing terminal » qui signifie un débriefing venant après


l’accomplissement de l’évènement. Cette catégorie s’inscrit dans le cadre de
simulation à haute-fidélité où il est entamé à la fin de la mise en situation du
scénario.

- « Le micro-débriefing » où on assiste à des interruptions au cours de l’évènement


et le débriefing se produit au fur et à mesure. Il s’agit d’évènements de débriefing
courts mais très focalisés sur les problèmes rencontrés.

4.5.1. Le débriefing terminal : méthodes et éléments de


réussite :

Ce modèle de débriefing doit être soigneusement préparé à l’avance par les


formateurs dans le devis de scénario. Son déroulement inclut habituellement trois
phases synthétisées par l’acronyme RAS :

■ La phase initiale de « réaction » (R) au cours de laquelle les participants peuvent


exprimer leurs émotions et leur ressenti immédiat. Relâcher la pression par la
verbalisation du vécu va ainsi permettre un déroulement serein des échanges
ultérieurs. Elle est encore appelée phase « descriptive » car, à la demande du ou
des formateurs, les apprenants peuvent être amenés à décrire les évènements
survenus et leurs réactions correspondantes. Elle commence généralement par ce
type de question: « Comment vous sentez-vous? Comment avez-vous vécu cette
situation? »

■ La seconde phase, dite « d’analyse » (A), permet d’explorer les actions réalisées
et le raisonnement qui a conduit à leur réalisation. Cette phase, parfaitement guidée
par le formateur-débriefeur, doit répondre aux objectifs pédagogiques définis dans
le programme de formation.

■ La troisième phase est celle de la « synthèse » (S). Celle-ci peut être faite soit
par le formateur, soit par l’apprenant, et a pour but principal de faire une évaluation
des apprentissages. Elle doit également définir précisément les nouveaux objectifs
et les actions d’amélioration en termes de connaissances, compétences et
comportements.

35
Débriefing de situations critiques en pratique clinique vécu
et attentes des résidents de médecine aigue Discussion

Le débriefing terminal peut être conduit en 2 méthodes, soit :

 En présence d’un facilitateur (formateur) [34] qui assure le rôle de guide (ou
le feedback dirigé) permettant de focaliser sur les problèmes rencontrés,
dans une ambiance calme et sans dérapage du fond de la question [1,35].
Cette méthode pourrait être en soi présentée en plusieurs manières: en 3
phases comme décrites par Rudolph et al (réaction – analyse - synthèse)
[36,37], ou en phases multiples comme le modèle PEARLS (Promoting
Excellence and Reflective Learning in Simulation ) [38] consistant en 4
phases dont les 3 de Rudolph et une autre phase descriptive ou comme le
modèle Team-GAINS (Team-Guided Team-self correction Advocacy Inquiry
and Systematic constructivist) [39], constitué de 6 phases séquentielles. On
peut évoquer aussi le modèle AAR (After Action Review) développé
essentiellement en armée et qui se constituent de 7 phases.

 Par Auto débriefing: les participants eux même assurent le débriefing en


s’aidant d’outils cognitifs dans la démarche.

Bien que des études n’aient pas démontré de supériorité entre les méthodes
[40,41], l’expertise et l’expérience du débriefeur sont essentielles pour la qualité du
débriefing. Sept éléments sont considérés comme essentiels pour mener à bien un
débriefing : 1) La sécurité psychologique des apprenants (déterminante pour
optimiser l’apprentissage, éliminer la crainte du jugement et autoriser un droit à
l’erreur sans atteinte à l’estime de soi des apprenants), 2) L’a priori favorable sur
les compétences et aptitudes des apprenants permettant aux apprenants de
développer une curiosité positive sur les raisons qui ne leur auraient pas permis de
résoudre la situation au moment du débriefing. Cela aidera le formateur à faire
verbaliser le processus mental qui a abouti à la solution retenue, 3) L’énoncé des
règles du débriefing ; en particulier le fait que chaque apprenant doit participer
activement à la discussion, que ce qui se passe en simulation est confidentiel et que
le débriefing porte sur la performance professionnelle et non sur la critique des
personnes. 4) Le partage de la représentation mentale de la situation : le formateur

36
Débriefing de situations critiques en pratique clinique vécu
et attentes des résidents de médecine aigue Discussion

pourra faire reformuler le déroulement de la situation et si nécessaire en rappeler


les points clés. 5) Des objectifs pédagogiques clairs : le formateur doit s’assurer que
le débriefing couvre bien ces objectifs. 6) L’utilisation de questions ouvertes et non
orientées incitant les apprenants à « raconter » plus qu’à répondre à un
interrogatoire. 7) Le respect des silences : les intervalles de silence sont précieux
pour l’apprenant. Ils lui donnent le temps de rassembler ses impressions et son
vécu, et de formaliser ses pensées.

Nous estimons que ce modèle se prête parfaitement aux débriefings des situations
critiques en pratique clinique.

4.5.2. Le micro-débriefing :

Dénommé aussi débriefing intra-événement ou « stop-action debriefing » et


implique la participation active des apprenants plutôt que la réception passive de
commentaires. Les évaluations des performances doivent être fondées sur
l'apprentissage et l'amélioration par rapport à une norme spécifique, ainsi que sur
une discussion ouverte des événements pendant la simulation.

En assurant la sécurité, l'animateur engage l'apprenant en le faisant coller. Il le


guide dans l'identification de ses écarts de performance en développant des
solutions pour lui. Enfin, pour le faire durer, l'animateur met au défi chaque
participant d'identifier au moins un point d'apprentissage à retenir sur lequel
travailler dans l'environnement clinique.

Contrairement au débriefing post-événement, le débriefing intra-événement,


implique l'interruption transitoire de l'activité de simulation «Processus délibéré à
cycle rapide» et fait référence au compte rendu d'événement pour affiner les
compétences procédurales de réanimation [42]. Cette méthode permet à
l'animateur d'arrêter les actions des apprenants à tout moment et d'utiliser
l'approche « pause, rembobinage de 10 secondes et réessayer » pour permettre
aux participants de recommencer une action après un retour correctif. Avec cette
approche, les participants peuvent maximiser leurs performances en temps réel
[43].

37
Débriefing de situations critiques en pratique clinique vécu
et attentes des résidents de médecine aigue Discussion

Ce modèle se prête parfaitement à l’apprentissage des gestes aux milieux de soins


critiques (pose de cathéters veineux ou artériels, ponction lombaire, drainage
thoracique…) ou ailleurs (ponction articulaire, otoscopie, etc…).

4.5.3. Évaluer la qualité du débriefing

Enfin, pour évaluer la qualité du débriefing on pourra se reporter aux travaux et


outils existants (par exemple méthode DASH (Debriefing Assessment for Simulation
in Healthcare) [44,45]. Le DASH évalue les stratégies et les techniques utilisées par
les formateurs pour conduire des séances de débriefing, en examinant leurs
comportements. Il est basé sur des données probantes et sur les théories de
l’apprentissage et du changement dans des contextes expérientiels. Le DASH est
conçu pour permettre une évaluation des débriefings de simulation dans diverses
formations, pour un nombre variable de participants, avec un large éventail
d’objectifs pédagogiques, et différentes contraintes environnementales et
temporelles.

L’utilisation du DASH s’inscrit dans une démarche réflexive des formateurs sur leur
propre pratique. Son intérêt principal pourrait être de fournir un support valide
permettant un « débriefing de débriefing » collectif entre formateurs en fin de
session.

4.6. RESULTATS D’ENQUETES SIMILAIRES ET COMPARAISON AVEC


NOS RESULTATS :

4.6.1. Caractéristiques générales :

La population cible de notre enquête a inclus le pool de résidents exerçants dans


des spécialités de médecine aigue. On a obtenu un taux de réponse avoisinant la
moitié de ceux contactés (45,5%). Il s’agit en effet d’un taux plus important que
celui collecté lors d’une étude similaire, travail de thèse, (non publiée) menée en
France interrogeant les internes en anesthésie-réanimation et qui était égal à 34%.
Dans cette même enquête, les internes avaient des niveaux de formation plus

38
Débriefing de situations critiques en pratique clinique vécu
et attentes des résidents de médecine aigue Discussion

évolué (les 2/3 ont validé plus de 5 semestres) par rapport à nos participants
(moins de la moitié ont validé 5 semestres ou plus).

Le recours au débriefing dans le cadre de la simulation reste peu commun chez nos
participants où moins de la moitié (43%) ont eu une telle expérience une fois ou
plus dans leurs vies, en comparaison avec ceux pratiquants en France (environ
83%). Toutefois, le recours au débriefing en pratique réelle était plus important
chez nos résidents (86% versus 72%) [15]. Cette disparité dans les résultats
pourrait être expliquée par le fait que la simulation et ses outils sont récemment
installés dans nos établissements d’enseignement par rapport aux pays développés.
D’autre part, le débriefing dans notre pratique réelle, n’est pas toujours mené dans
un cadre spécifique et déclaratif.

4.6.2. Besoins de débriefing et Satisfaction globale :

Nous avons mis en évidence que la majorité de nos participants (75%) ressentaient
le besoin de discuter les situations critiques a posteriori. Dans l’étude française [15],
c’est la quasi-totalité (98,9%) qui avaient l’opinion de mettre en place les
débriefings en pratique clinique. Ces résultats peuvent être interprétés comme une
demande de partage, de feedback, et de soutien psychologique. Un débriefing bien
mené est en capacité de répondre à toutes ces attentes. Ces résultats démontrent
l’importance de la place du débriefing en pratique clinique.

Le niveau de satisfaction globale vis-à-vis du débriefing en pratique clinique a été


coté entre 3 et 5 sur l’échelle de satisfaction de 1 à 5. Cette estimation a été
éprouvée par environ 80% des réponses avec un pic dans la zone de satisfaction
intermédiaire (3/5). Pour chaque item (présentation du cas, discussion diagnostique
et conduite à tenir), la quasi moitié a attribué la note de 3/5. Ce résultat s’avère
comparable avec celui de l’étude suscitée [15].

Ahmed M, et al [46] dans une étude menée au sein d’un département de chirurgie
carcinologique anglais, ont rapporté des résultats différents. Les formateurs et les
stagiaires en chirurgie ont identifié les principales caractéristiques d'un débriefing
efficace en ce qui concerne l'approche et le contenu ; cependant, ceux-ci n'étaient
pas généralement identifiés dans la pratique. Le niveau d’instruction des stagiaires
d’une part et le fait qu’ils se sentaient jugés lors des séances de débriefing ont été

39
Débriefing de situations critiques en pratique clinique vécu
et attentes des résidents de médecine aigue Discussion

reconnus comme un obstacle important au débriefing. Les auteurs de cette étude


ont conclu qu’il existe une disparité entre ce que la communauté chirurgicale
considère comme un débriefing efficace et les pratiques réelles de débriefing au
bloc opératoire. Ils ont envisagé des améliorations de la culture et de la pratique
actuelles du débriefing dans le domaine de la chirurgie pour faciliter l'apprentissage
de la pratique clinique [46].

4.6.3. Format et délai du débriefing :

Malgré que l’opinion générale de nos enquêtés a plutôt favorisé le format du


débriefing collectif parmi une équipe médicale, les résultats de la littérature ne
concordent pas. En effet, Boet S et son équipe dans leurs 2 articles, le second étant
un contrôlé randomisé (NCT01067378) [40,41] n’ont pas montré de différence
statistique entre le débriefing individuel et collectif. Concernant le délai du
débriefing, aussi bien pour nos résultats que pour d’autres [15], la majorité opte
pour le lendemain de la situation. Il est dit qu’un bon débriefing doit être
programmé à l’avance [47]. En effet, ce décalage entre l’évènement et l’acte de
débriefer permet une meilleure réflexion et assimilation de ce qui s’est passé. Le
participant parviendrait à critiquer son attitude de façon assez objective puisqu’il se
sentait de moins en moins envahis par les émotions accompagnantes [48]. S’y
ajoute un autre avantage, qui est de réunir toutes l’équipe présente lors de
l’évènement en précisant un horaire et un lieu compatibles à tout le monde. Le
choix aussi du décalage d’une seule journée permettrait d’éviter au maximum le
biais de mémoire. Les évènements seraient rapportés de la façon la plus proche de
la réalité ainsi que la transmission du ressenti.

4.6.4. Intérêt psychologique et defusing :

Le Syndrome de Stress Post-Traumatique (SSPT) pourrait être la résultante


d’évènements survenant lors de l’activité professionnelle habituelle [49]. Le domaine
médical en est un terrain favorable par son exposition à des situations extrêmes. En
effet, plus de la moitié des résidents ont déclaré avoir subi au moins une fois un
choc émotionnel.

40
Débriefing de situations critiques en pratique clinique vécu
et attentes des résidents de médecine aigue Discussion

L’intérêt du débriefing suite à un incident critique ou dans sa forme diffusive comme


décrits par Mitchelle [9,50–52] sont des moyens pour prévenir contre le SSPT. Nos
participants étaient en accord avec cette hypothèse où les ¾ ont manifesté un
intérêt pour le défusing et environ 60% ont déclaré l’importance du débriefing dans
la maitrise du stress. Une méta-analyse canadienne qui s’est intéressée à résumer
les résultats dans la littérature concernant le rôle psychologique du débriefing en
milieu médical conforte cet intérêt fondamental, particulièrement dans le cadre de la
pratique clinique [53–57].

4.6.5. Modération du débriefing :

Le modérateur du débriefing, aussi connu sous le terme de facilitateur, doit être


désigné selon un nombre de critères afin d’assurer une séance bénéfique. Les
résidents ont été interrogés concernant leur vision quant au choix du modérateur.

Grade académique et compétences : D’après leurs réponses, on peut déduire


qu’ils s’attendaient à ce que le modérateur ait les performances les plus élaborées
pour que le débriefing se passe dans les conditions optimales. En effet, l’accord était
fort concernant le fait qu’il doit avoir un haut grade académique. Ceci n’est pas loin
des pratiques réelles [19,20], où un médecin et plus souvent un médecin sénior se
charge du rôle de facilitateur.

Le niveau scientifique n’étant toutefois pas suffisant, les participants s’attendaient


avec un accord fort à un « leader », compétent et formé dans le domaine des
débriefings. Husebo SE et al, dans l’étude qui s’est intéressée à s’enquérir de la
pertinence des questions posées par les modérateurs et leurs impacts, ont
démontré que la maitrise du débat et de l’orientation du sujet dépend largement de
l’expérience du facilitateur même formé [58]. Son niveau de compétence est donc
un outil clé selon cette étude [58].

Cependant, devant les contraintes de disponibilité, on a considéré que l’observation


des experts lors des séances de débriefing pourrait palier avec le manque de
formation spécifique [24].

Présence : Le modérateur, devrait-il appartenir à l’équipe ayant été présente


lors de l’évènement pour que la séance soit optimale ? C’était une question abordée
par notre étude. Les attentes des résidents étaient disparates. La majorité (46%) a

41
Débriefing de situations critiques en pratique clinique vécu
et attentes des résidents de médecine aigue Discussion

déclaré préférer qu’il serait l’un des présents. Toutefois, environ la moitié des
réponses étaient partagée de façon plus ou moins égale entre un modérateur
externe ou bien qu’il n’y avait pas d’exigence.

Leurs réponses paraissent refléter aussi l’hétérogénéité dans la pratique courante.


En effet, dans l’étude anglaise menée par S. Ireland et al, dans 76% des
débriefings, le modérateur faisait partie de l’équipe [20]. Mais selon l’étude
Australienne et Néozélandaise déjà citée, environ la moitié des séances de
débriefing étaient guidées par quelqu’un qui n’était pas présent et que dans 5 cas
par un psychologue exerçant dans le cadre de la médecine de travail [19].

Ceci dit, pour ceux qui ont délégué la modération de la séance aux membres de
l’équipe, le but parait de bien soulever les problèmes rencontrés et bien évacuer les
émotions vécues. Quant à ceux ayant opté pour un étranger, ils devraient vouloir
éviter que le débriefing soit mené dans un cadre peu objectif. Finalement, ne pas
avoir de préférence, ne renvoi en aucun cas à une passivité des participants mais
comme ça a était démontré précédemment, il s’agit plutôt de vouloir quelqu’un de
compétent.

4.6.6. Attentes du débriefing selon l’ancienneté :

Nous n’avons pas trouvé de différence entre le Groupe 1 et le Groupe 2 en ce qui


concerne les attentes en termes d’apport théorique, technique, psychologique et
coordination, le type de situations incitant un débriefing, le délai par rapport à
l’événement et la personne modératrice du débriefing. Ce résultat est concordant en
partie avec l’étude française [15]. En revanche, dans cette étude, ils ont rapporté
des différences d’attentes entre les internes juniors et les internes séniorisés en ce
qui concernait les apports et le format des débriefings. Les internes séniorisés
envisageaient plus d’apports psychologiques (moyenne=8,25) de la part des
débriefings que les juniors (moyenne=7,71) (p=0,03). De plus, les internes
séniorisés montraient plus d’intérêt pour le débriefing individuel (moyenne=7,79) et
pour le débriefing collectif médical (moyenne=8) que les internes juniors (moyennes
respectives 7,09 et 7,25) (p=0,009 et p=0,001 respectivement).

4.7. ABOUTISSEMENT DE L’ENQUETE ET INTERACTIVITE REQUISE :

42
Débriefing de situations critiques en pratique clinique vécu
et attentes des résidents de médecine aigue Discussion

En conséquent à cette enquête : nous estimions que les résidents des spécialités à
caractère aigu et critique est une population très réceptive et demandeuse
massivement à la méthode de débriefings en pratique clinique ; et ce
indépendamment de leur niveau de formation.

Grâce à l’opinion des participants, nous avons établi le modèle de débriefing qui
serait le plus susceptible à convenir au plus grand nombre. Il s’agirait d’un
débriefing incité par une situation complexe ou lors d’un problème de
communication ou de coordination, réalisé le lendemain de la situation, collectif et
ouvert à tous et modéré par une personne ayant des compétences d’expert en
débriefing et de haut grade académique.

L’expertise requise pourrait entrer dans le cadre de journées de formations ou de


master dédiés pour ce but.

L’intérêt d’appliquer ce modèle serait de maximiser le taux de satisfaction, et


potentiellement l’efficacité des séances de débriefing. Toutefois, les contraintes
pratiques à envisager sont la charge de travail et le manque de temps.

43
CONCLUSIONS
Débriefing de situations critiques en pratique clinique vécu
et attentes des résidents de médecine aigue Conclusions

5. CONCLUSIONS

Le débriefing correspond à une évaluation post-événementielle, dans le cadre d'une


équipe ayant pris part à l'événement. Il s’agit d’une technique de conversation
centrée sur l’apprenant non offensante, dans le but d’améliorer sa performance par
une pratique réflexive.
Le débriefing a été utilisé, auparavant, dans l’armée américaine puis étendu à
d’autres domaines d’application comme l’aéronautique civile, la marine,
l’aérospatiale et les sports collectifs de haut niveau. Les points communs entre ces
différents domaines sont la mise en jeu d’une équipe, la complexité des situations
rencontrées, le haut niveau de risque et l’importance des enjeux. Le débriefing y est
utilisé comme un catalyseur d’apprentissage et il contribue à élever le niveau de
performance.
En médecine, le principal champ d’application du débriefing est la simulation et son
intérêt pour cette méthode ne se discute plus. Quant à son application en pratique
clinique, les praticiens n'ont pas de point de référence commun à partir duquel
examiner les comptes rendus et déterminer la meilleure manière de le déployer. Les
spécialités de la médecine aigue ou à caractère critique représentent un domaine
propice au débriefing en raison de la complexité des situations, l’urgence de la prise
en charge et la nécessité d’un travail en équipe. Nos objectifs par cette enquête
étaient de décrire les expériences des résidents de spécialités à caractère critique en
termes de débriefing en pratique clinique, d’identifier leurs attentes de cette
méthode et d’évaluer ces attentes selon leur ancienneté.

Il s’agissait d’une enquête en ligne avec distribution d’un questionnaire créé sur la
plateforme Google Forms menée entre Octobre 2019 et Mars 2020. La population
cible était : les résidents exerçants dans des spécialités à caractère chaud et
critique telles que la réanimation médicale, l’anesthésie-réanimation, la médecine
d’urgence et l’obstétrique. Tous les CHUs de la Tunisie et tous les niveaux
académiques étaient inclus. Le questionnaire était composé de 3 rubriques :
données personnelles et professionnelles (10 questions), expériences réelles du
débriefing au décours des situations critiques (10 questions), et intérêts/attentes
portés au débriefing en pratique clinique (10 questions). Les données recueillies à
partir du logiciel Google Forms ont été exportées vers un fichier Microsoft Excel puis
exprimées en fréquences et schématisées en diagrammes circulaires, en

44
Débriefing de situations critiques en pratique clinique vécu
et attentes des résidents de médecine aigue Conclusions

histogrammes ou en diagrammes rectangulaires. En 2ème temps, on a effectué une


analyse de groupes selon le degré d’ancienneté des résidents interrogés.

Des 220 questionnaires envoyés, 100 réponses ont été recueillies et analysées :

Caractéristiques générales :
Le genre prédominant était féminin (70%).
La répartition par spécialité était comme suit : réanimation médicale (41%),
anesthésie réanimation (29%), médecine d’urgence (27%) et gynéco-
obstétrique (3%).
Quarante-six (46%) ont validé au moins 4 semestres.
La majorité des réponses provenaient des CHUs du grand Tunis [Tunis : 57
(dont la Rabta : 33), Ben Arous : 12 et Ariana : 9].
En moyenne, les services des participants disposaient de 2 PHU, 1 MCA et 2
AHU.
Dans 89% des cas, les seniors assuraient des gardes à domicile avec
déplacement.
Le rythme de garde minimal était de 1 jour sur 5 pour 62%. Un quart des
enquêtés affirmaient qu’ils assuraient les gardes tous seuls, en doublage
avec un résident de la même spécialité (27%) ou une autre spécialité (20%)
ou avec un interne (28%).
Au cours d’une garde, les résidents recevaient un nombre moyen d’appels à
6+4.

Expériences réelles :
Dans le cadre de la simulation, 43% avaient déjà participé à au moins une
séance de débriefing, et 86% dans leur pratique clinique.
Soixante-quinze (75%) éprouvait toujours ou très souvent le besoin de
débriefing à la suite de la gestion d’une situation critique.
Le degré de satisfaction était similaire pour les éléments débriefés suivants :
une cotation de 3 à 5 a été attribuée chez 74%, 83%, 82% et 83% d’eux
pour la présentation du cas, la discussion diagnostique, la discussion des
examens complémentaires et la conduite ; respectivement.
Le débriefing collectif médical était le format le plus apprécié par les
enquêtés (71% l’ont coté d’intéressant à extrêmement intéressant).

45
Débriefing de situations critiques en pratique clinique vécu
et attentes des résidents de médecine aigue Conclusions

Cinquante-six (56%) ont vécu un choc émotionnel au cours de leur pratique


réelle dont 3/4 d’eux ressentaient un intérêt coté de 4 à 5 le besoin de
réaliser un defusing indépendamment du débriefing.
Le choc émotionnel était souvent déclenché par une agression ou décès d’un
patient.

Attentes du débriefing :
La quasi-majorité des interrogés (>70%) était dans la zone d’enthousiasme
(cotation de 7 à 10) pour escompter une amélioration des connaissances
théoriques, des compétences techniques, un apport psychologique et une
amélioration de la coordination par le débriefing en pratique clinique.
Pour les indications d’une séance de débriefing, l’intérêt était porté plus
(cotation 7-10) pour une situation complexe (86%) suivie par l’existence
d’un problème de communication ou de coordination (81%).
La moitié des interrogés préféraient la réalisation du débriefing le lendemain
de l’événement et un tiers d’eux ont opté pour le même jour.
Cinquante (50%) n’étaient pas d’avis que le débriefing ne devrait inclure
que les membres de l'équipe présents au moment de la situation critique.
Pour le choix de la personne modératrice du débriefing : la réponse des
résidents était légèrement en faveur d’une personne présente lors de la
situation critique (46%) par rapport à celle absente (25%) ou peu importe
(29%).
Quatre-vingt-dix (90%) des participants ont coté 3 à 5 (accord fort) à ce
que la personne modératrice devrait avoir obligatoirement des compétences
en débriefing et 87% ont éprouvé également un accord fort pour exiger un
haut grade académique.

Analyse de groupes :
Nous n’avons pas mis en évidence une différence statistique, en termes d’attentes
du débriefing, entre les résidents de la 1ère partie versus la 2ème partie du cursus de
résidanat.

46
Débriefing de situations critiques en pratique clinique vécu
et attentes des résidents de médecine aigue Conclusions

En conclusion : il s’avère que les résidents des spécialités à caractère aigu, à tout
niveau de formation confondus, sont une population très réceptive et demandeuse
de débriefings en pratique clinique.  Les avis collectés par cette enquête permettent
d’établir un modèle de débriefing qui serait le plus susceptible à convenir au plus
grand nombre. Il s’agirait d’un débriefing incité par une situation complexe ou lors
d’un problème de coordination, réalisé le lendemain de la situation, collectif et
ouvert à tous et modéré par une personne ayant des compétences d’expert en
débriefing et de haut grade académique.

47
RÉFÉRENCES
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6
ANNEXES
Débriefing de situations critiques en pratique clinique vécu
et attentes des résidents de médecine aigue Annexes

Débriefing en pratique clinique_ vécu et attentes des


résidents de réanimation - Google Forms

Rubrique 1. Caractéristiques personnelles et professionnelles

fggffg

1
Débriefing de situations critiques en pratique clinique vécu
et attentes des résidents de médecine aigue Annexes

Rubrique 2. Expériences du débriefing

2
Débriefing de situations critiques en pratique clinique vécu
et attentes des résidents de médecine aigue Annexes

Rubrique 3. Attentes du débriefing

3
DEBRIEFING OF CRITICAL SITUATIONS IN CLINICAL PRACTICE:
EXPERIENCES AND EXPECTATIONS OF RESIDENTS IN ACUTE MEDICINE
Abstract

Background: The debriefing is an active transmission, carried out between trainer(s) and
learners about an experience. It leads to active reflection in order to improve learner’s
performance. Residents of critical specialties are a professional category particularly receptive
to this method. Our objectives were to describe the residents' experiences in terms of
debriefing in clinical practice, to identify their expectations and to compare them according to
their seniority.

METHODS: it was an online survey targeting residents practicing in critical specialties. All
Tunisian university hospitals and all academic levels were included. The questionnaire
consisted of 30 questions exploring 3 headings: personal and professional data, real debriefing
experiences and debriefing expectations in clinical practice. The collected data were exported
to an Excel file and presented in charts and histograms. Subsequently, a comparison of
residents' expectations was made according to their seniority degree.

Results: One hundred responses were analyzed among 220 questionnaires sent (response
rate: 45.5%). The gender-ratio of the participants was 0.43 and their specialties were: medical
intensive care (41%), anesthesia (29%), emergency medicine (27%) and obstetrics (3%).
46% have completed at least 4 semesters. The minimum call rate was 1 in 5 for 62% and the
average number of calls was 6+4.

Three quarters of participants felt always or very often the need for debriefing following a
critical situation. Among 74%, 83%, 82% and 83% of them, satisfaction was high for the case
presentation, the diagnostic discussion, the additional examinations and the management;
respectively. The collective medical debriefing was the most esteemed format (71%: extremely
interesting). 56% experienced emotional shock and ¾ of them felt an extreme need for a
defusing regardless of the debriefing.

More than 2/3 of those questioned expected, with great enthusiasm, an improvement in
theoretical knowledge, technical skills, psychological contribution and leadership through
debriefing in clinical practice. For indications: interest was more (rated 7-10) for a complex
situation (86%) followed by a coordination problem (81%). Conducting a debriefing 24 hours
after the event was the option of 50% of the residents. As for the debriefing moderator: 90%
and 87% of the participants approved a strong agreement for the skills in debriefing and the
high academic rank. No statistical difference was found, in terms of expectations, between
residents of the 1st part versus the 2nd part of the residency course.

Conclusion: The surveyed residents were a population very receptive to debriefings in clinical
practice; and this regardless of their seniority. Their opinions make it possible to establish a
debriefing model that is likely to suit their majority: debriefing triggered by a complex
situation, carried out the next day, collective and moderated by a person with debriefing skills
and of high academic rank.

Key-words : Debriefing, Medical residency, Critical care


DÉBRIEFING DE SITUATIONS CRITIQUES EN PRATIQUE CLINIQUE : VÉCU ET
ATTENTES DES RÉSIDENTS DE MÉDECINE AIGUE
Résumé

Introduction : Le débriefing est une transmission active, effectuée entre formateur(s) et


apprenants à propos d’une expérience. Il conduit à une réflexion active dans le but d’améliorer la
performance de l’apprenant. Les résidents des spécialités à caractère critique, est une catégorie
professionnelle particulièrement réceptive à cette méthode. Nos objectifs étaient de décrire les
expériences des résidents en termes de débriefing en pratique clinique, d’identifier leurs attentes et
de les comparer en fonction de leur ancienneté.

Méthodes : Il s’agissait d’une enquête en ligne ciblant les résidents exerçants dans des spécialités
à caractère critique. Tous les CHUs de la Tunisie et tous les niveaux académiques étaient inclus. Le
questionnaire était composé de 30 questions explorant 3 rubriques : données personnelles et
professionnelles, expériences réelles du débriefing et attentes du débriefing en pratique clinique.
Les données recueillies ont été exportées vers un fichier Excel et présentées en diagrammes et
histogrammes. Par la suite, une comparaison des attentes des résidents a été effectuée selon leur
degré d’ancienneté.

Résultats : Cent réponses ont été analysée parmi 220 questionnaires envoyés (taux de réponse :
45,5%). Le genre-ratio des participants était de 0,43 et leurs spécialités étaient : réanimation
médicale (41%), anesthésie réanimation (29%), médecine d’urgence (27%) et gynéco-obstétrique
(3%). 46% ont validé au moins 4 semestres. Le rythme de garde minimal était de 1 jour sur 5 pour
62% et le nombre moyen d’appels était à 6+4. Trois quart des participants éprouvaient toujours à
très souvent le besoin de débriefing à la suite d’une situation critique. Chez 74%, 83%, 82% et
83% d’eux, la satisfaction était forte pour la présentation du cas, la discussion diagnostique, les
examens complémentaires et la conduite ; respectivement. Le débriefing collectif médical a été le
format le plus estimé (71% : extrêmement intéressant). 56% ont vécu un choc émotionnel et ¾
d’eux ressentaient un besoin extrême pour un defusing indépendamment du débriefing. Plus que
2/3 des interrogés escomptaient, avec fort enthousiasme, une amélioration des connaissances
théoriques, des compétences techniques, un apport psychologique et du leadership par le
débriefing en pratique clinique. Pour les indications : l’intérêt était porté plus (coté 7-10) pour une
situation complexe (86%) suivie par un problème de coordination (81%). Réaliser un débriefing à
24H de l’événement était l’option de 50% des interrogés. Quant à la personne modératrice du
débriefing : 90% et 87% des participants ont approuvé un accord fort pour les compétences en
débriefing et le haut grade académique. Aucune différence statistique n’a été retrouvée, en termes
d’attentes, entre les résidents de la 1ère partie versus la 2ème partie du résidanat.

Conclusion : Les résidents enquêtés étaient une population très réceptive aux débriefings en
pratique clinique ; et ce quel que soit leur ancienneté. Leurs opinions permettent d’établir un
modèle de débriefing susceptible à convenir à leur majorité : débriefing suscité par une situation
complexe, réalisé le lendemain, collectif et animé par une personne ayant des compétences en
débriefing et de haut grade académique.
Mots-clés : Débriefing, Résidanat, Soins critiques

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