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20/21

Dossier d’inscription 20/21


Partie
Partie
renseignée
renseignée
parpar
le Cnam
le Cnam Observations
Observations
20/21
Rattachement
Rattachement
administratif
administratif
: :
VilleVille
: :
Partie renseignée par le Cnam Observations
Reçu Reçu
le le
Rattachement administratif :
CFI référent
CFI
Ville :
: référent :
Saisie
Saisie
Reçu faite
le faite
par :par :
Financement
CFI Financement
référent : individuel
individuel
Financement par un
Financement partiers (employeur,
un tiers Opco…)
(employeur, Opco…)
Saisie faite par :

C1 C1 Financement
Code Code
élèveélève
Cnam individuel
Cnam
Financement par un tiers (employeur, Opco…)

C1 Code élève Cnam


d’inscription

Les informations
Les informationscollectées
collectées
à travers
à travers
ce dossier
ce dossier
sontsont
indispensables
indispensables
pourpour
la réalisation
la réalisation
complète
complète
de votre
de votre
inscription.
inscription.
Certaines
Certaines
données
données
recueillies
recueillies
servent
servent
à la production
à la production
des statistiques
des statistiques
exigées
exigées
par le
par
Cnam
le Cnam
national
national
et par
etles
parcollectivités
les collectivités
qui participent
qui participent
au financement
au financementdes formations.
des formations.
d’inscription

Lesconséquent,
Par informations
Par conséquent,touttout
dossier
dossier
collectées àillisible
illisible
travers ou incomplet
ou incomplet
ce dossier sontsera sera
retourné.
retourné.
indispensables pour la réalisation complète de votre
Renseignez
Renseignez
inscription. bienbien
toutes
Certaines toutes
les rubriques
données les rubriques
recueillies vousvous
concernant.
servent à laconcernant.
production des statistiques exigées par le Cnam national
et par les collectivités qui participent au financement des formations.
Par conséquent, tout dossier illisible ou incomplet sera retourné.
Renseignez bien toutes les rubriques vous concernant.
RENSEIGNEMENTS
RENSEIGNEMENTSPERSONNELS
PERSONNELS
RENSEIGNEMENTS PERSONNELS
R1 MmeMme M. M.
R1

R2 NomNom
de naissance
R2 de naissance Prénom
Prénom S1 S1

R1 Mme M.

R4R2 Nom
Nom de d’usage
R4 Nom naissance
d’usage R5S1 Prénom
Nationalité
R5 Nationalité

R6R4 Nom
Date d’usage
R6 Date
de naissance
de naissance R7 Département
R7 Département
et ville R5 Nationalité
et ville
de naissance
de naissance R8 (et R8
pays
(et si
pays
villesihors
villeFrance)
hors France)

R6 Date de naissance R7 Département et ville de naissance R8 (et pays si ville hors France)

R9 Numéro
R9 Numéro
et rue
et (adresse
rue (adresse
à laquelle
à laquelle
les courriers
les courriers
vous seront
vous seront
envoyés)
envoyés)

R10 Numéro et rue


R9Complément
R10 Complément
d’adresse
d’adresse
(adresse à laquelle les courriers vous seront envoyés)
Dossier

CodeCode
postal
postal
R10 Complément
R11 R11 d’adresse R12 Ville
R12 Ville R13 Pays
R13 Pays
ossier

Code postal
R11 R12 Ville R13 Pays

R16 Mail
R16 Mail
(nous(nous
vous remercions
vous remercions
d’écrire
d’écrire
lisiblement
lisiblement
pour éviter
pour éviter
toute toute
erreurerreur
dans la
dans
saisie
la saisie
de votre
de votre
mail) mail)

MailTél.
Tél.
R16 R14
R14 fixe fixe
(nous vous remercions d’écrire lisiblement pour éviter R15 Tél.
toute Tél.
portable
erreur
R15 portable
dans la saisie de votre mail)

R14Tél. fixe R15 Tél. portable


R17 Élève
R17 Élève
en situation
en situation
de handicap
de handicap
: : oui oui non non
TO

TO
DIPLÔMES FRANÇAIS OBTENUS HORS DU CNAM

F1 Quel est votre diplôme de niveau le plus élevé F3 Plus haut diplôme obtenu dans l’enseignement supérieur :
dans l’enseignement secondaire ? (une seule réponse) (une seule réponse)
00 Aucun diplôme français 62 CFPA 2e degré
11 CAP, BEP, BEPC 63 Deug, Deust
12 CFPA 1er degré 64 BTS
13 Brevet professionnel 65 DUT
20 Autre diplôme technique homologué inférieur au bac 67 Autre diplôme homologué de niveau bac+2
4F ESEU (série A ou B), examen spécial d’entrée 70 Licence
en université ou DAEU 71 Autre diplôme homologué de niveau bac+3
4G Bac général 73 Maîtrise, Master 1
4P Bac professionnel 74 Autre diplôme homologué de niveau bac+4
4T Bac technologique 80 Ecole supérieure de commerce
81 Diplôme d’ingénieur
F2 Année d’obtention : 82 DEA, DESS, Master 2 (professionnel ou recherche)
84 Doctorat
Codez la spécialité 90 Autre diplôme homologué de niveau au moins égal à bac+5
de votre diplôme
en vous reportant au tableau 1 :
F4 Année d’obtention :
F5 Codez la spécialité
de votre diplôme
en vous reportant au tableau 1 :

DIPLÔMES OBTENUS A L’ÉTRANGER PARCOURS AU CNAM


F9 (une seule réponse correspondant au diplôme le plus élevé) F12 Avez-vous déjà obtenu un diplôme ou certificat au Cnam ?
4E Bac ou diplôme de même niveau oui non
60 Diplôme d’enseignement supérieur de niveau bac+2
F13 Si oui, si plusieurs diplômes ou certificats, donnez le plus élevé (libellé) :
65 Diplôme d’enseignement supérieur de niveau bac+3
71 Diplôme d’enseignement supérieur de niveau bac+4
79 Diplôme d’enseignement supérieur de niveau bac+5 ou plus
F14 Code diplôme (national) :
si vous le connaissez (il est mentionné sur les fiches du Cnam)
F10 Année d’obtention :

F11 Codez la spécialité F15 Année d’obtention :


de votre diplôme
en vous reportant au tableau 1 :

TABLEAU 1 - CODES DES SPÉCIALITÉS


AUTRES FORMATIONS DES DIPLÔMES HORS CNAM
F6 Plus haut diplôme préparé, non validé : 00 Aucune
01 Mathématiques, informatique (scientifique ou de gestion)
00 Aucun 02 Electricité, électronique
30 Terminale sans succès au baccalauréat 03 Mécanique
52 Préparation CFPA 2e degré 04 Chimie
53 Préparation Deug 05 Autres sciences physiques (matériaux, thermique, génie civil…)
54 Préparation BTS 06 Biologie, biochimie, physiologie, agronomie
55 Préparation DUT 07 Médecine, pharmacie, odontologie, carrière de la santé
57 Préparation autre diplôme homologué de niveau bac+2 08 Autres formations industrielles ou scientifiques
09 Droit, sciences politiques, carrières juridiques
70 Préparation Licence
10 Sciences économiques, AES, gestion, commerce, GEA
70 Préparation autre diplôme homologué de niveau bac+3
11 Lettres, langues, arts, histoire, géographie
73 Préparation Maîtrise, Master 1
12 Sociologie, psychologie, information, communication, carrières sociales
74 Préparation autre diplôme homologué de niveau bac+4 13 Autres formations tertiaires
75 Préparation Ecole supérieure de commerce
76 Préparation Diplôme d’ingénieur
78 Préparation DEA, DESS, Master 2
83 Préparation Doctorat
90 Préparation autre diplôme homologué
de niveau au moins égal à bac+5
INSCRIPTION (DIPLÔME VISÉ - À TITRE INDICATIF)

F17 Visez-vous l’obtention d’un diplôme ou une certification au Cnam ? oui non
F18 Si oui, libellé exact :

F18 Code diplôme (national) : si vous le connaissez (il est mentionné sur les fiches du Cnam)

SITUATION PROFESSIONNELLE

P1 Actuellement, vous êtes dans la situation suivante :


Reportez le code correspondant à votre catégorie socio-professionnelle (voir tableau 2)

TABLEAU 2 - CODES DES CATÉGORIES SOCIO-PROFESSIONNELLES

EN EMPLOI Professions intermédiaires Ouvriers et assimilés


triel
Agriculture 42 Professeurs des écoles, instituteurs 62 Ouvriers qualifiés de type industriel
nal11 Agriculteurs, horticulteurs, éleveurs, etc. et assimilés 63 Ouvriers qualifiés de type artisanal
(exploitants et salariés) 43 Professions intermédiaires de la santé 64 Chauffeurs
ntion, et du travail social 65 Ouvriers qualifiés de la manutention,
Artisans, commerçants, chefs d’entreprise 44 Clergé, religieux du magasinage et du transport
ndustriel
21 Artisans 45 Professions intermédiaires administratives de la 67 Ouvriers non qualifiés de type industriel
rtisanal
22 Commerçants et assimilés fonction publique 68 Ouvriers non qualifiés de type artisanal
23 Chefs d’entreprise 46 Professions intermédiaires administratives et 69 Ouvriers agricoles
commerciales des entreprises
Cadres et professions 47 Techniciens DEMANDEUR D’EMPLOI
i intellectuelles supérieures 48 Contremaîtres, agents de maîtrise 94 En recherche d’un nouvel emploi
oi 31 Professions libérales 49 Techniciens supérieurs 96 En recherche d’un premier emploi
33 Cadres de la fonction publique
34 Professeurs, professions scientifiques Employés et assimilés
52 Employés civils et agents de service
AUTRES
35 Professions de l’information, des arts et des 90 Parent au foyer
spectacles de la fonction publique
91 Étudiant
37 Cadres administratifs et commerciaux 53 Policiers et militaires
95 Retraité ou pré-retraité
d’entreprise 54 Employés administratifs d’entreprise
97 Autre inactif
38 Ingénieurs et cadres techniques 55 Employés de commerce
99 Cas non prévus
d’entreprise 56 Personnels des services directs aux
particuliers

Si vous occupez un emploi, veuillez également renseigner les cadres ci-dessous STATUT DE L’EMPLOI et EMPLOYEUR.

STATUT DE L’EMPLOI
P3 Quel est le type de contrat de votre emploi ?
avail P4 Quel est le temps de travail
oi 1 Profession
? libérale, indépendant ou chef d’entreprise mensuel de votre emploi ?
2 CDI ou titulaire de la fonction publique 1 Temps complet
n mi-temps)
4 CDD 2 Temps partiel (moins d’un mi-temps)
ou 5 Interim
plus) 3 Temps partiel (mi-temps ou plus)
6 Emploi aidé (Contrat emploi solidarité, Contrat de professionnalisation, etc.)
7 Apprenti sous contrat
8 Autre

EMPLOYEUR (DONNÉES STRICTEMENT CONFIDENTIELLES)

Nom ou raison sociale de votre entreprise :

Secteur : 1 secteur privé 2 secteur public 3 fonction publique

P5 Reporter le code correspondant au secteur d’activité de votre entreprise (voir tableau 3)

P6 Taille de l’entreprise (établissement)


dans laquelle vous travaillez P7 Si l’entreprise fait partie d’un groupe,
1à9 10 à 49 50 à 499
taille du groupe
500 à 999 1 000 et plus 1à9 10 à 49 50 à 499
500 à 999 1 000 et plus

TABLEAU 3 - CODES DES SECTEURS D’ACTIVITE DE L’ENTREPRISE

Agriculture, pêche
01 12 Industrie pharmaceutique et parachimique 24 Hôtels, cafés, restaurants
Agro-alimentaire
02 13 Production de matériels de construction, 25 Immobilier
Industrie du bois, ameublement
03 minerais 26 Sociétés de service aux entreprises
Caoutchouc et matières plastiques
04 14 Production de matériels informatiques (y compris informatique)
Chimie, verre
05 15 Métallurgie, sidérurgie 27 Télécommunications et postes
Construction automobile et matériel
06 16 Recherche sur le nucléaire 28 Transports
de transport terrestre 17 Papier, carton 29 Autres services marchands (services
omobile) aux particuliers, réparation et commerce automobile)
07 Construction mécanique 18 Imprimerie, presse, édition
on, enseignements, 30 Services non marchands (administration, enseignements,
08 Construction navale, aéronautique, armement
les...) 19 Industrie textile et de l’habillement recherche publique, collectivités territoriales...)
09 Industrie du cuir et de la chaussure 20 Bâtiment, travaux publics, génie civil 31 Cas non prévu
10 Energie (électricité, pétrole, gaz, eau) 21 Assurance
11 Construction de matériel électrique et 22 Banques, crédit bail immobilier
électronique, électroménager 23 Commerce
CHOI
CHOIX DES UNITÉS ET RÈGLEMENT Partie renseignée par le Cnam

FINANCEMENT FINANCEMENT PAR UN TIERS / CO-FINANCEMENT


100 % ÉLÈVE Attention : se référer au devis joint au présent dossier

Montant

Contrat / période de pro.


Contrat d’apprentissage
TOTA

Convention employeur
Part
TOTAL T1 Part Part
prise en charge

CPF de transition
prise en charge prise en charge

Aide individuelle
Montant par un organisme co
par l’élève par l’employeur
financiers financeur d
Montant conforme aux documents

Individuel
financiers du dossier.

Région
CPF
nbre d’h. Montant nbre d’h. Montant nbre d’h. Montant
striel T2 T3 T4
sanal Sous-total
TOTAL T5
ention,

industriel
artisanal
Vous vous
à au
Vous vous engagez à procéder au paiement intégral du prix de la formation conformément cet te
tableau détaillé ci-dessus. ob
Tout manquement
Conformé
oi à cette obligation se traduira par une exclusion des cours jusqu’à la régularisation des paiements.
loi dans
Conformément à l’article L.6353-5 du code du travail (prise en charge individuelle), vous pouvez demander l’annulationles de votre inscription 1
Le
dans les 14 jours suivant la date d’inscription (date de signature du présent dossier) Cnam
par lettre recommandée avec accusé de réception. s
Le Cnam se réserve le droit de ne pas ouvrir un cours si le nombre d’élèves est relèvent
insuffisant. Les modalités de contrôle des connaissances d
relèvent de la responsabilité de chaque formateur. La délivrance des diplômes (les condit
et des certificats est assurée par l’Etablissement public
(les conditions de délivrance sont propres à chaque type de diplôme). Vo us vo u
Vous vous engagez à respecter la charte informatique, le règlement intérieur w w
et le règlement w.cnam
des examens disponibles sur le site
www.cnam-paysdelaloire.fr (rubrique Orientations-formations > Inscriptions).
Les inform
Les informations recueillies sont nécessaires pour votre inscription. Elles fontl ’AG
l’objet Cnam
d’un traitement informatique. Elles sont destinées à
du
l’AG Cnam Pays de la Loire et sont susceptibles d’être transmises à nos financeurs 06/01
et au Cnam établissement public. Conformément à la loi /
tions
du 06/01/1978, dite « loi Informatique et libertés » (articles 39 et 40), vous bénéficiez qui
d’un droit d’accès et de rectification aux informa- v
légitimes,
tions qui vous concernent que vous pouvez exercer en contactant cil@cnam-paysdelaloire.fr. Vous pouvez également, pour des motifs
légitimes, vous opposer au traitement des données qui vous concernent en contactant cil@cnam-paysdelaloire.fr.
ravail En coch
ploi ?
En cochant cette case, j’accepte de recevoir des informations complémentaires sur les formations et les s
et les services proposés par l’AG Cnam Pays de la Loire.
un mi-temps)
s ou plus) Je soussig
Je soussigné(e) por Zcertifietés dan
l’exactitude des renseignements
portés dans le présent dossier, déclare avoir pris connaissance des conditions d’inscription et les accepter.

À :
À: Le :

Signature

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Cnam Pays de la Loire - avril 2020

ation, enseignements,
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