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AXA FRANCE SERVICE CLIENTS


PRESTATIONS SANTE INDIVIDUELLE
TSA 16304
95901 CERGY PONTOISE CEDEX 9
6 0164734763

P/H/I/00087

HOPITAL FRANCO BRITANNIQUE


3 RUE BARBES
92300 LEVALLOIS PERRET

Date du courrier
28 novembre 2018
Prise en charge hospitalière
Nous vous donnons notre accord pour prendre en charge les frais restant à la Vos références
charge de notre assuré(e). Sous réserve que le droit aux prestations lui soit N° d’entrée
acquis, notre intervention se fera dans les limites suivantes : Date d’entrée
27/11/2018
Frais pris en charge Montant des garanties
Ch.particulière GARANTIE A HAUTEUR DE 75 EUROS Code DMT
112
forf.journalier GARANTI
Hospi CAS MED MEDECINE CAS - 100% DEDUCTION FAITE DU RSS N° de Fax
Hospi nCAS MED MEDECINE NON CAS - 100% du TRC DEDUCTION FAITE DU RSS 0146392226
Hospi CAS CHIR CHIRURGIE CAS - 100% DEDUCTION FAITE DU RSS
Hospi nCAS CHIR CHIRURGIE NON CAS - 100% du TRC DEDUCTION FAITE DU RSS
l.accompagnant GARANTI A HAUTEUR DE 15 EUROS PAR JOUR
Nos références
frais de séjour FRAIS REELS DEDUCTION FAITE DU REMBOURSEMENT SS Référence de prise en charge
Forfait 18 EUR GARANTI 8010489

Valable jusqu’au 26/12/2018


Nous ne prenons pas en charge les frais divers tels que : téléphone,télévision ...
fax 0146392219Cette prise en charge ne concerne pas les soins externes.
Bénéficiaire des soins
Nous vous remercions de nous adresser les factures à l’adresse indiquée ANASTASIA MAN
ci-dessus, accompagnées systématiquement du présent document.
N° Sécurité Sociale
2780999151025

Veuillez agréer nos salutations distinguées. Complémentaire Santé


Référence du contrat
10220830804
Le centre de prestations
1D028320181128

AXA France Vie.S.A. au capital de 487?725?073,50 ¤ 310?499?959 RCS Paris• AXA Assurances Vie Mutuelle.Société d'Assurance Mutuelle sur la vie et de capitalisation à cotisations
fixes. Siren?353 457 245 Sièges sociaux : 313, Terrasses de l'Arche - 92727 Nanterre Cedex• AXA Assistance France– S.A. à conseil d'administration au capital de 26?840?000 ¤
311?338?339 RCS Nanterre – Siège social : 6, rue André Gide – 92320 Châtillon• Entreprises régies par le Code des Assurances