Académique Documents
Professionnel Documents
Culture Documents
Soluţii perfuzabile:
A. Coloidale – conţin macromolecule ce asigură persistenţa lichidului perfuzat în
circulaţie. Spaţiul de distribuţie este reprezentat în special de compartimentul
vascular.
Indicaţii: - hipovolemii severe
Tipuri: - sânge
- albumine umane concentrate (20%)
- soluţie stabilă de proteine plasmatice (SSPP)
- soluţii artificiale:
- gelatine: Haemacel, Gelofusin
- Dextrani: Dextran 40 (Reomacrodex)
- Dextran 70 (Macrodex)
- Dextan 110
- Hidroxietilamidon. Există mai multe tipuri: Hatastarch, Plasmasteril cu
persistenţă îndelungată. Pentastarch, Haessteril – cu persistenţă scurtă.
B. Cristaloide – apa, NaCl şi alţi electroliţi, plus glucoză.
Spaţiile de distribuţie sunt pentru:
- soluţii saline: spaţiul extracelular care este de 3 ori mai mare ca spaţiul
vascular;
- soluţii nesaline (glucozate): spaţiul apos intra- şi extracelular.
Efectul volemic este limitat.
Tipuri de soluţii:
- Soluţie fiziologică clorurosodică – (ser fiziologic) NaCl 0,9% (9 g/l).
- Soluţie Hartmann (Ringer lactat) – compoziţie mEq/l: Na-131, K-5, Ca-4,
Ce-112, Lactat-28. Avantaje: lactatul se transformă în bicarbonat
prevenind acidoza metabolică, conţine K şi Ca.
- Soluţie Ringer – NaHCO3-0,2 în apă/1000 ml.
- Soluţie Locke (utilizează exclusiv în medicina experimentală) NaCl–
9,15 g, KCl-0,42 g, CaCl2-0,24 g, NaHCO3-0,15 g, glucoză 1 g în apă
1000 ml.
- Soluţie Tyrode (folosită în medicina experimentală) NaCl-8 g, KCl-0,20 g,
CaCl2-1 g, NaHCO3-1 g, MgCl2-0,10 g, NaH2Po4-0,05 g în apă 1000 ml.
- Soluţia Merlis (lichid cefalorahidian artificial) şi soluţia Krebs-Henseleit
sunt folosite în medicina experimentală.
- Soluţii hipertone de NaCl (3%, 5%, 10%, 20%) conţin cantităţi mari de
Na+ şi Cl—. Se recomandă în caz de urgenţă hipovolemică, în condiţii
prespitaliceşti cu efect bun.
+ —
- Soluţie molară de NaCl conţine 5,8 g %, 1 ml=1 mmol Na şi 1 mmol Cl .
- Soluţii glucozate – 20%-30% sunt indicate în alimentare.
- Soluţia f glucozată 5% plus 0,45 g % NaCl (semifiziologică). Compoziţie:
77 mEq/l – Na şi 77 mEq/l – Cl. Sunt soluţii de întreţinere, de
compensarea pierderilor digestive, urinare, cutanate.
- Fructoză 20%, celelalte soluţii pe bază de glucide (sorbitol, xilitol). Este
indicată în realimentare.
- Apă plus HCl se utilizează în caz de alcaloză metabolică severă fără
hipocaliemie.
+ —
- KCl – (soluţie molară) – 7,4%, 1 ml = 1 mmol K şi 1 mmol Cl . Se
administrează în funcţie de ionogramă, serveşte la adaptarea nevoilor mai
ridicate în caz de pierderi importante prin diaree sau diuretice, limitat în
caz de insuficienţă renală. Un aport mediu de KCl este de 30 mEq/l. Un
litru de perfuzie intravenoasă nu conţine mai mult de 100 mEq de KCl
(risc de deces prin aritmie dacă perfuzia se administrează rapid). În caz de
hipokaliemie severă se poate perfuza o doză de 20 mEq/oră într-o cantitate
mică de soluţie (100 ml) printr-o venă centrală. Citratul şi acetatul de K se
administrează per os.
De reţinut: Soluţii cu osmolaritate < 900 m Osm/l se administrează în vene periferice,
soluţiile cu osmolaritate < 900 m Osm/l se administrează prin catetere speciale în
sistemul cav superior.
- Soluţii de săruri de Ca:
- soluţie CaCl2 de 10%;
- soluţie gluconat de Ca (10%).
- Soluţii de săruri de Mg:
- soluţie sulfat de Mg (25%) – antagonist de Ca.
Per os: magnezia usta;
peroxidul de Mg;
MgSO4.
Sunt antiacide, colespasmolitice şi purgative:
- Soluţie de fosfat de Na;
- Soluţie de fosfat de K;
- Soluţie L arginină, L lizină;
- Soluţie HCl – 0,1-0,2 mmol/l;
- Soluţie de lactat de Na – 18,66% (1,6 molar);
- Soluţie de clorură de amoniu 1%.
Caracteristica dextranilor
Farmacocinetica: Injecţia de 500-1000 ml a Dextranului 70 creşte masa
sanguină timp de aproximativ 12 ore. Dextranul se elimină prin urină în decurs de 3-4
zile, aproximativ 70%); o parte este captat de către sistemul reticulo-histocitar, unde
persistă timp de câteva săptămâni, după care se metabolizează.
Indicaţii:
Preparatele cu greutate moleculară mare, în soluţie 6% se folosesc pentru
restabilirea masei sanguine după şoc septic, hemoragic, arsuri;
- după intervenţii chirurgicale pentru a preveni tromboemboliile.
Preparatele cu greutate moleculară mică, în soluţie 10% se folosesc în stările
de şoc, unde predomină tulburările de microcirculaţie, datorită agregării
trombocitelor:
- arsuri grave;
- zdrobiri musculare;
- pancreatită acută;
- ileus;
- embolie grăsoasă;
- infarct miocardic;
- în chirurgia cardiovasculară cu cord deschis;
- în circulaţia extracorporală;
- chirurgie vasculară;
- cu scop profilactic înainte de aortografie;
- în soluţie 12% (hiperoncotică) se întrebuinţează în sindromul nefrotic.
Reacţii adverse:
Prelungirea timpului de coagulare, rareori epistaxis, hematurie, hematemeză.
Din acest motiv, nu se va administra în caz de diateză hemoragică sau transfuzii
sanguine abundente şi recente. Reacţii de sensibilizare: urticarie, coriză alergică,
hipotensiune, greţuri, vărsături, edem Quincke, astm bronşic şi chiar şoc anafilactic.
Aceste reacţii se datoresc eliberării de histamină.
Contraindicaţii şi măsuri de precauţie:
- insuficienţa cardiacă şi renală gravă;
- tulburări hemostatice ca trombocitopenie sau hipofibrinogenemia.
Dextranul se indică pentru o perioadă scurtă de timp, până la aplicarea unei transfuzii.
Nu se recomandă combinarea dextranilor cu alte soluţii. Pot avea loc reacţii
alergice. A nu se folosi în deshidratare la minori.
Posologie
După o hemoragie gravă şi de gravitate medie, perfuzie intravenoasă rapidă
500 ml, apoi mai lentă până la 1000 ml; în arsuri – până la 3000 ml în primele 2 sau 3
zile; în perioada postoperatorie pentru prevenirea tromboemboliilor – 500-1000 ml.
se administrează 20-40 ml/minut, până la corectarea hipotensiunii, sau până când se
obţine sânge pentru transfuzie.
Cel mai cunoscut preparat, cu greutate corporală mică este Dextran 40
(Rheomacrodex). Se utilizează în doză de 15-30 ml/kg/24 de ore. Dextranul 40 se
poate administra singur sau în combinaţie cu Dextranul 70. În caz de sindrom
nefrotic, se foloseşte în cantitate de 10-15 ml/kg (2-4 ml/minut).
Dextranul preparat fără NaCl se poate folosi în tratamentul hipoproteinemiei,
toxemiei gravidice şi a nefrozei.
Albumina umană.
Echilibrul acido-bazic
Oxidarea glucidelor şi grăsimelor produce CO2 şi H2O. Producţia de CO2 în 24
ore este de 22.000 mEq. CO2 + H2O → H2CO3, care disociază în HCO3— şi H+.
Metabolismul aminoacizilor şi oxidarea incompletă a glucidelor şi grăsimilor produc
70 mEq de alţi acizi, care faţă de cei 22.000 mEq CO2 în practică nu se iau în
considerare. pH-ul sângelui depinde de echilibrul dintre CO2, HCO3— şi H+.
[HCO3]
2 0
pH = pK + 1 g · (ecuaţia Henderson-Hasselbach),
a · PaCO2
Tratament:
1. Necesarul de bicarbonat de Na – 8,4% NaHCO3 = GC x 0,3 x excesul de baze (BE)
BE – diferenţa dintre bicarbonatul standard (BS) şi cel real (BA) sau dintre
rezerva alcalină (RA) normală şi reală (RAn – RAr)
GC – greutatea corporală;
GC x 0,3 – volumul apei extracelulare.
2. Necesarul de THAM 0,3% se calculează după formula:
ml THAM 0,3% = GC x BE, în care
GC – greutatea corporală (kg);
BE – exces de baze (mEq/l)
3. Soluţie de lactat de Na 18,66% - nu se administrează în comă diabetică şi şoc.
Alcaloza metabolică
Menţinerea, respectiv corecţia alcalozei metabolice, se face în principal la
nivelul rinichilor. Alcaloza metabolică este întotdeauna hipercloremică din moment
ce clorul este unicul anion important al lichidului extracelular. Totuşi alcaloza
metabolică reacţionează întotdeauna la administrarea de clor. Se lichidează două
tipuri de alcaloză metabolică:
A. Cu dificit volemic / clorurat (ce reacţionează la clor).
Ea este asociată cu o contracţie volemică şi reacţionează integral la
administrarea de NaCl. Se caracterizează printr-un conţinut urinar în clor mai mic de
10 mEq/l. Menţinerea alcalozei metabolice se datorează unei contracţii volemice. În
cursul hipovolemiei, conservarea renală a sodiului are întâietate asupra corecţiei
alcalozei metabolice.
Alcaloza metabolică antrenează:
- o reducere a încărcăturii filtrate de bicarbonat;
- o resorbţie crescută de bicarbonat la nivelul tubului proximal;
- o resorbţie crescută de bicarbonat la nivelul tubului distal sub efectul aldosteronului
(secreţie crescută de protoni în schimb cu sodiul).
Cele trei cauze principale ale alcalozei metabolice sunt:
a) Vărsături sau aspiraţii gastrice abundente. Pierderea de HCl constituie factorul
primar responsabil, contracţia volemică care îi este asociată, întreţine alcaloza
metabolică.
b) Diureticele (cu excepţia acetazolamidei, care inhibă resorbţia de bicarbonat sau
spironolactona, care inhibă secreţia distală de cationi) produc o contracţie a
lichidului extracelular inhibând resorbţia clorului.
c) Hipercapnie cronică: acidoza respiratorie este compensată printr-o alcaloză
metabolică.
În toate aceste cazuri, alcaloza este întreţinută până ce hipovolemia va fi
corijată. pH-ul urinar este deseori mai mic de 7, reprezentând “aciduria paradoxală” a
alcalozei metabolice. Administrarea de NaCl diminuează aviditatea tubulară a
sodiului şi furnizează clorul ca un anion ce însoţeşte resorbţia sodiului. Astfel,
excesul de bicarbonat poate fi eliminat împreună cu sodiul.
DIURETICE
Diuretice – Remedii medicamentoase, ce au acţiune selectivă asupra rinichilor,
ca consecinţa mărind diureza. Acţiune diuretica poseda RM din alte grupe de
exemplu: RM ce măresc debitul cardiac, mai ales la bolnavii cu insuficienţa cardiacă.
În majoritatea cauzelor, creşterea numai a filtraţiei glomerulare nu duce la acţiune
diuretica vizibil marcată ca consecinţa a reabsorbţiei intensive a Na+ în părţile distale
a nefronului. Diureza marcată se poate obţine numai la inhibarea reabsorbţiei Na+ şi
H2O.
Clasificarea
Se clasifică RM diuretice după caracterul efectului obţinut, mecanismului şi
localizării acţiunii în glomerul, viteza apariţiei şi duratei efectului, după puterea
acţiunii, acţiunii asupra echilibrului acido-bazic, eliminări K+, Ca+, acidului ureic.
După caracterul efectului obţinut:
1. Obţinerea preponderentă a diurezei hidrice (diuretice osmotice).
2. Ce cresc eliminarea din organism a Na+, K+, Cl— – saluretice (diuretice de ansă,
chlortalion, clopamid, derivaţii benzotiadiazinelor).
3. Ce sporesc eliminarea de Na+ şi blochează excreţia ionilor de K+- diuretice
kaliupăstrătoare (spironolactona, amiloridul, triamteren).
După localizarea şi mecanism de acţiune:
1. Diuretice cu acţiune asupra canalelor proximale a glomerulului (inhibitorii
carboanhidrazei, diuretice osmotice).
În partea incipientă a canalelor contorţi proximale se înfăptuieşte o reabsorbţie
intensivă a ionilor Na+, bicarbonaţilor, cloridelor, fosfaţilor, glucozei, aminoacizilor
şi a substanţelor organice dizolvabile. Pereţii aceştea a glomerulului posedă o
permeabilitate mărită pentru apă, reabsorbţia căreia (prin difuzie pasivă) e direct
proporţională cu reabsorbţia sărurilor, deaceea urina primară pe parcursul a tot
canalul contort proximal este izoosmotică în raport cu plasma sanguină.
Inhibitorii carboanhidrazei (acetazolamida). Reabsorbirea bicarbonaţilor în
canalele proximale contorte depinde de activitatea carboanhidrazei. Deaceea inhibiţia
fermentului de către acetazolamidă măreşte diureza şi scade rezervele bicarbonatului
în organism, ce duce la acidoza metabolică hipercloremică. Ca consecinţă a acidozei
şi reabsorbţiei de ioni Na+ şi Cl— în celelalte segmente a tubilor glomerulari acţiunea
acetazolamidei se nivelează la administrarea în decurs de câteva zile. Inhibitorii
carboanhidrazei mai inhibă formarea lichidului intraocular şi lichidului
cefalorahidian.
Diuretice osmotice (manitol, urea) – rău se reabsorb din urina primară, ce
duce la majorarea osmolarităţii ei, nu se reabsoarbe apa şi creşte diureza hidrică.
2. Diuretice de ansă – furosemid, bumetanid, acidul etacrinic). RM a acestei grupe
manifesta acţiune diuretică vădită, inhibând reabsorbţia Na+ şi apei în porţiunea
ascendentă a ansei Henle.
Membrana apicală a acestei părţi a glomerulului foarte rău e permeabilă pentru
apă şi activ reabsoarbe clorizii şi ionii de Na (≈ 35% din Na filtrat). Diureticele de
ansă aflânduse în lumenul tubului ansei glomerulare (pe contul secreţiei şi filtraţiei
relative) şi cu urina primară atingând partea ascendentă a ansei Henle, unde se
cuplează cu receptorii ai membranei apicale şi inhibă difuziunea Na+ şi Cl— din
lumenul tubului, ca rezultat se micşorează reabsorbţia apei. Diureticele acestei grupe
duc la natriureza evident marcată (până la 25% din natriul filtrat) şi diureza (viteza
eliminării ureei atinge 5-8 ml/min). La ora actuală nu există o lămurire certă a acţiunii
de creştere a secreţiei Mg+ şi Ca+ indusă de diureticele de ansa. Există ipoteza, ce
lămureşte mărirea eliminării Mg2+ prin mărirea în canalicule a încărcăturii “-“, ce se
formează la dereglarea reabsorbţiei Na+. La acţiune diuretică îndelungată apare
pierdere însemnată de K+, ce e însoţită de majorarea secreţiei aldosteronului, deaceea
e raţională utilizarea furosemidei cu diuretice K+-păstrătoare.
Furosemidul şi într-o măsură mai mică bumetamidul inhibă neînsemnat
carboanhidraza, mai ales în doze mari, ce se manifestă prin mărirea excreţiei
bicarbonaţilor, ionilor K+, Ca2+, Mg2+, acţiune benefică deoarece se reduce alcaloza
hipocloremică.
Efectul diuretic a Diureticelor de ansă nu depinde de mediul acido-bazic al
organismului.
Micşorarea volumului sângelui circulant în organism la folosirea diureticelor
de ansa duce la ridicarea relativă a concentraţiei glucozei, acidul uric în plasmă, ce
poate acutiza formele cu decurgere latentă a diabetului zaharat, podagrei.
La indicarea diureticelor acestei grupe se determină mărirea circulaţiei
sanguine în rinichi, distribuirea sângelui preponderent în stratul cortical al rinichilor.
Acest efect se lămureşte prin activarea sistemului calicreinkininic şi sporirea sintezei
prostaglandinelor, ultima se poate determina prin reducerea efectului diuretic la
asocierea furosemidului + AINS (indometacina). Acţiunea îndelungată pozitivă a
furosemidului asupra hemodinamicii renale lămureşte eficacitatea lui crescută şi la
filtraţie glomerulară scăzută (mai puţin 30 ml/min) când alte diuretice sunt puţin
efective.
Înafară de efectul diuretic, furosemidul şi acidul etacrinic nemijlocit scade
tonusul arterelor şi venelor (mai ales la administrarea i/v) şi simptomele de stază
pulmonară şi presiunea de umplere a ventricolului stâng la insuficienţa cardiacă cu
staza până la începerea acţiunii diuretice evidente.
1. Diuretice ce acţionează ansa canalelor distale: tiazide (hidroclortiazida) şi
netiazide (clopamid, oxodolin), derivaţii sulfanilamidelor.
Tiazidele şi a diuretice ce conţin gr. sulfanilamidă scad reabsorbţia ionilor Cl—
şi Na+ în canale contorte distale, deasemeni ei inhibă carboanhidraza în tubii contorţi
proximali, dar acest mecanism nu este de bază în acţiunea lor diuretică. Spre
deosebire de diureticele de ansă ce inhibă reabsorbţia Ca+ în ansa Henle, tiazidele o
sporesc în tubii contorţi distali, ce duce la hipercalciemie. Inhibând reabsorbţia Na şi
crescând concentraţia lui în tubii colectori ei duc la mărirea secreţiei K+.
Diureticele tiazide majorează eliminarea Mg2+ ce trebuie de luat în consideraţie
la administrarea lor la bolnavii cu insuficienţa cardiacă gravă. Tiazidele nu
dereglează mediul acido-bazic (Na+ se excretă împreună cu Cl— şi HCO3—).
Efectul diuretic se reduce la micşorarea vitezei filtraţiei glomerulare şi se
termină la viteza 30 ml/min. Eliminarea diureticelor tiazide prin rinichi şi eficacitatea
lor se micşorează la reacţia alcalină a urinei. Majoritatea diureticelor din această
grupă posedă acţiune hipotensivă, mecanismul căreia nu e determinat pe deplin. Se
presupune că ei au acţiune relaxantă directă asupra musculaturii netede a vaselor şi
nevelează acţiunea vasoconstrictorie.
2. Diuretice cu acţiune asupra regiunii tubilor colectori – kaliupăstrătoare: directe
(spironolactona), indirecte (triamteren, amilorid), antagoniştii aldosteronei.
Diureticele K+-păstrătoare inhibă reabsorbţia Na+ şi secreţia K+ în tubii
colectori. Reabsorbţia Na+ şi legată cu ea secreţia K+ în aceste regiuni este reglată de
aldosteron ce acţionează mărind activitatea canalelor ionilor de Na+ şi K+.
Spironolactona este un antagonist concurent al aldosteronului, ea împiedică
legarea hormonului cu receptorii specifici. Antagoniştii aldosteronului sunt foarte
efectivi la concentraţia crescută a aldosteronului în sânge.
Triamteren şi amilorid direct acţionează asupra canalelor ionice de Na a tubilor
colectori şi reduc reabsorbţia Na+ ca rezultat scade excreţia K+. Acţiunea
kaliupăstrătoare a amiloridului şi triamterenului nu depinde de concentraţia
aldosteronului în sânge. Triamteren este suportat de pacienţi mai rău ca amiloridul,
deoarece el posedă acţiune iritativă asupra mucoasei tractului gastro-intestinal şi
determină – convulsii musculare. Preparatul se recomandă de întrebuinţat după masă.
După acţiunea aupra stării acido-bazice:
1. Ce determină acidoza (acetazolamidă, clorură de amoniu) evidentă.
2. Ce determină acidoza metabolică moderată la administrare îndelungată în doze
mari (amilorid, spironolactonă, triamteren).
3. Ce determină alcaloza metabolică moderată la tratament îndelungat în doze mari
(furosemid, ureghit).
După acţiunea aupra eliminării K+
1. Kaliuuretice cu efect marcat (diureza: kaliureza = 1: 1)
- preparatele ce acţionează la porţiunea iniţială a tubilor contorţi distali (tiazidele).
Tab. N 3
Interacţiune diureticelor cu alte medicamente