CERTIFICAT DE CAPTURE DE MAYOTTE

MAYOTTE CATCH CERTIFICATE

(R(CE) n°1005/2008 du 29 septembre 2008)

1 Numéro du certificat :
(certificate number) F R A 2 0 M Y T
code pays départe-
année n° ordre unique
iso alpha 3 ment/PTOM

Nom de l'autorité validant le certificat : Partie réservée à

(name of the validating authority)
l'administration
(reserved for the
Adresse : Cachet (tampon) : administration)
(address) (seal/stamp)

Contact (tél, fax, mél) :

(contact (tel., fax, e-mail)

2 Nom du navire de pêche :

(en capitales)
(name of master of fishing vessel)

Pavillon : Port N° immatriculation :

(code iso alpha 3) d'immatriculation (registration number)
(nom / locode):
(immatriculation port :
name / locode)

Indicatif d'appel : N° Lloyd's / OMI :

(IRCS) - (international radio call (le cas échéant)
Sign) (if issued)
Licence(s) de pêche et date(s) limite(s) de validité : N° Inmarsat, fax, Tél.,
(préciser le type et le n°/identification si existant) adresse électronique :
(type of fishing licence, identification if exist and date limit of (le cas échéant)
validity)

(Inmarsat, telefax, telephone N°, e-mail address) (if issued)

3
Description du/des produit(s) (description of product(s))

Type de transformation autorisée à bord :

(type of processing authorised on board)

Zone(s) de capture Poids débarqué vérifié

Poids à débarquer
(FAO, CIEM, CGPM, (kg)
Espèce Code du produit Date(s) de capture Poids vif estimé (kg) estimé (kg)
(species) (product code) …) (catch dates) (estimated live weight (kg) (estimated weight to be (le cas échéant)
(catch area(s) : FAO, landed (kg) (verified weight landed (kg)
ICES, GFCM, …) - where appropriate)

4 Référence des mesures de gestion et de conservation applicables :

(references of applicable conservation and management measures)

5 Nom du capitaine du navire de Signature du Cachet (tampon) :

pêche (si autre, préciser les capitaine ou du (seal/stamp)
nom, qualité, adresse, tél., fax, représentant:
e-mail) : (signature of the master
(name of the master of fishing of fishing vessel or
vessel - if different, mention the representative)
name, the quality, address, tel, fax,
e-mail)

6
Déclaration de transbordement en mer (declaration of transhipment at sea)

Nom du capitaine du navire de

pêche :
(name of master of fishing vessel)
Date de transbordement : Zone de Position de
(date of transhipment) transbordement : transbordement :
(transhipment area) (position of
transhipment)

Date de déclaration : Signature du

(date of declarartion) capitaine du navire
donneur :
Nom du capitaine du navire (signature of the master
receveur : of the giving vessel)
(name of master of receiving vessel)

Nom du navire receveur :

Indicatif d'appel :
(name of receiving vessel) Pavillon :
(international radio call
(flag)
sign)

Signature du capitaine du Numéro Lloyd's/OMI :

navire receveur : (le cas échéant)
(signature of the master of the (if issued)
receiving vessel)
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Autorisation de transbordement dans une zone portuaire (transhipment autorisation within a port area)
Nom de l'autorité autorisant le
transbordement :
(name of the authority of
transhipment)

Adresse : Signature de
(address) l'autorité :
(signature of the
authority)

Contact (tél, fax, mél) : Cachet (tampon) :

(contact (tel., fax, e-mail) (seal/stamp)

Port de transbordement : Date de

(nom/locode) transbordement :
(port of transhipment : name/locode) (date of transhipment)

8 Nom de l'exportateur ou raison sociale pour les personnes morales :

(name of exporter or company name for the societies)

N° SIRET :

attribué par l'INSEE lors d'une inscription au répertoire national des entreprises

ou N° NUMAGRIN - NUMAGRIT : Aucun numéro attribué

attribué par le ministère de l'alimentation, de l'agriculture et de la pêche

Entreprise Autre
Forme juridique : SNC SA SARL
individuelle (préciser) :
Adresse / Siège social pour les entreprises :
(address / head office for societies)

Contact (tél, fax, mél) :

(contact (tel., fax, e-mail)

Date : Signature de l'exportateur ou du Cachet (tampon) :

mandataire : (seal/stamp)
(signature of the exporter or representative)

En cas de mandataire, préciser les préciser les

nom, qualité, adresse, tél., fax, e-mail :
(in case of representative, mention of the name, quality,
address, tel, fax, e-mail)

9 Validation du cerificat de capture par l'autorité de l'Etat du pavillon mentionnée à la section 1

(validation of the catch certifiate by the flag state authority mentionned in section 1)

Cerificat : Validé Refusé

(certificate) (validated) (refused)

Date : Signature de l'autorité de validation : Cachet (tampon) :

(signature of the authotity of validation) (seal/stamp)

10
Information relative au transport : voir l'appendice (transport details : see appendix)

11
Déclaration de l'importateur (importer declaration)
Nom de l'importateur ou raison sociale pour les personnes morales :
(name of the importer or company name for the societies)

Adresse / Siège social pour les entreprises :

(address / head office for societies)

Contact (tél, fax, mél) :

(contact (tel., fax, e-mail)

Code NC du(des) produit(s) :

(product(s) CN code)

Documents liés à l'importation Références :

indirecte :
(art. 14 du R(CE) n°1005/2008)

Date : Signature de l'importateur : Cachet (tampon) :

(signature of the importer) (seal/stamp)

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Autorité de contrôle à l'importation (import control authority)
Nom/Titre : Lieu :
(name/title) (place)

Vérification
Suspendue Validée
(suspended) demandée (validated)
Importation (cocher la case (verification requested)
appropriée)
(import: tick as appropriate)
Refusée Cachet (tampon) :
le (date) :
(refused) (seal/stamp)

Déclaration en douane (le cas échéant) (customs declaration : if issued)

Numéro : Date : Lieu :

(number) (place)