MALADIES

INFECTIEUSES

“Un médecin est un praticien qui tient sincèrement à votre infection

car il ne saurait vivre sans elle.”
Serge Mirjean 1
Maladie infectieuse
1. Évènements indésirables associés aux soins
2. Surveillance des maladies infectieuses transmissibles
3. Vaccination
4. Fièvre aiguë chez l’adulte
5. Fièvre aiguë chez l’enfant
6. Méningites et méningo-encéphalites
7. Septicémie chez l’adulte
8. Septicémie chez l’enfant
9. Tétanos
10. Coqueluche
11. Oreillons
12. Grippe
13. VIH
14. Paludisme
15. Parasitoses
16. Zoonoses chez l’adulte
17. Pathologies infectieuses chez les adultes migrants
18. Pathologies infectieuses chez les enfants migrants
19. Voyage en pays tropical
20. Diarrhées infectieuses chez l’enfant
21. Prescription et surveillance des anti-infectieux chez l’adulte
22. Prescription et surveillance des anti-infectieux chez l’enfant
23. Risques émergents et bioterrorisme
24. Fièvre chez l’immunodéprimé
25. Surveillance et complications des abords veineux
26. Diarrhée aiguë et déshydratation chez l’enfant
27. Exposition accidentelle aux liquides biologiques
BONUS
28. Cytochromes
29. Durée des anti-infectieux

Pictogrammes
Le pictogramme en marge d’un niveau de titre indique que les notions abordées sont déjà tombées aux ECN
informatisées.

Code couleurs
Titre
Épidémiologie - Généralités - Physiopathologie
Clinique
Examens complémentaires
Diagnostics différentiels
À connaître par coeur
" L'astuce du PU "
Facteurs de risque - Données importantes
Particularités - Pièges
2
 SÉCURITÉ DU PATIENT - GESTION DES RISQUES - ÉVÈNEMENTS INDÉSIRABLES ASSOCIÉS AUX SOINS (EIAS) - Item 04

ÉVÈNEMENT INDÉSIRABLE
ASSOCIÉ AUX SOINS (EIAS)
ÉVÈNEMENT INDÉSIRABLE
GRAVE (EIG)
ÉVÈNEMENT INDÉSIRABLE
ÉVITABLE
ÉVÈNEMENT PORTEUR DE
RISQUE (EPR)
Définition
- Evénement défavorable pour le patient, consécutif aux stratégies et actes de diagnostic, de traitement, de prévention ou de
réhabilitation.
- Evénement indésirable à l’origine d’une hospitalisation ou d’une prolongation de l’hospitalisation d’au moins 1 jour, d’un handicap
ou d’une incapacité à la fin de l’hospitalisation, ou associé à une menace vitale ou au décès Æ Conséquence grave pour le patient
- Evénement indésirable qui ne serait pas survenu si les soins avaient été conformes à la prise en charge considérée comme
satisfaisante au moment de l’évènement
- Défaillance ou non-conformité du processus de soin qui n’a pas entraîné de conséquence pour le patient mais qui a constitué une
situation à risque Æ DÉCLARATION

Résultat conforme

Action conforme

Accident iatrogène inévitable

Évènement indésirable
"Aléa thérapeutique"

ACTION DE SOIN

Erreur détectée Accident iatrogène potentiel

Résultat conforme Évènement porteur de risque

Erreur

Erreur non détetée

Accident iatrogène évitable
Évènement indésirable

Epidémiologie en France
- Incidence des évènements indésirables survenus au cours d’hospitalisations = 9 / 100 cas dont 35% évitables = 6,6 EIG / 1 000 journées
Æ 45,5% cause d’hospitalisation : Les effets secondaires liés aux médicaments sont la 1ère cause d’hospitalisation pour EIG
x Evènement indésirable GRAVE au cours d’une hospitalisation = 275 000 à 400 000 /an dont 95 000 à 175 000 évitables. (1 EIG / 5 jours dans un service de 30
lits dont 1/3 évitable) = 4% des hospitalisations
x Evénement indésirable associé aux soins (ENEIS) :
35% Chirurgie (Orthopédie - Gynécologie-Obstétrique) = Actes invasifs
4% : Médical (34% : Erreurs d’administration par les infirmières - 4% Erreurs de dispensation par le pharmacien) = 144 000 / an = 1,5 millions d’euros.
- Incidence des hospitalisations due à un événement indésirable grave = 175 000 à 200 000 /an en France
Méthodes et outils de la gestion des risques
Prévention a posteriori
- Fiche de signalement - Structure réceptrice
- Plaintes et réclamations adressées par les patients à l’équipe, au directeur de l’hôpital ou aux autorités
IDENTIFICATION - Recensement d’évènements « sentinelles »
- Revues systématiques des dossiers dans le cadre d’études ad hoc ou de réunions d’équipe telles que les RMM (revues de mortalité
et de morbidité)
- Méthode ALARM (ou Orion®) : Interrogatoire individuel ou groupé de professionnels impliqués dans l’événement
x Environnement du travail
ANALYSER x Organisation du service et de l’établissement
x Fonctionnement de l’équipe
x Caractéristiques et comportement du patient
AGIR - Contrôle, Check-list….
Prévention a priori
ANALYSE DES PROCESSUS - « Visites de risque » (AMDEC ou HACCP) : Proposition de solution pour réduire les défaillances potentielles.
CONTRÔLE DE LA CONFORMITÉ - Normes fondées sur des expériences passées ou des connaissances a priori des risques
À DES NORMES Æ Ce contrôle relève de l’évaluation des pratiques professionnelles ou de l’inspection par les autorités compétentes
Dispositifs de gestion de la sécurité des soins
Services
- Groupes de professionnels d’une structure de soin qui se réunit (1 /mois) pour analyser les EIAS
x Choix d’un événement signalé comme « événement prioritaire » Æ THÉMATIQUE.
Favoriser l’analyse des événements précurseurs : « Evénement précurseur de risque »
COMITÉ DE RETOUR x Désignation d’un des membres comme « pilote » : Investiguer l’événement en suivant une méthode formelle
D’EXPÉRIENCE (CREX) x Méthode Orion® : Chronologie - Identifier les erreurs et défaillances - Causes des défaillances ou Méthode ALARM
x Rapport d’analyse systématique et exhaustif, puis propose des actions d’amélioration
Æ NE PAS ÊTRE INTERPRÉTATIF, MAIS FACTUEL.
x Arrêté du plan d’action - Organisation de sa mise en œuvre - Suivi de l’exécution
- Revue collective des dossiers de patients dont l’évolution a été marquée par un événement indésirable : décès ou complications
REVUE DE MORTALITÉ ET
x Examen de la prise en charge - Identifier les défaillances Æ Obligation HAS dans certains secteurs (Anesthésie-réanimation -
MORBIDITÉ (RMM)
chirurgie - cancérologie)
INDICATEURS SENTINELLES - Enregistrement systématique des occurrences d’un événement, rapporter à la pop. exposée puis suivre son évolution
Etablissement
Coordinateur de la gestion des risques responsable de la sécurité des soins et chargé de coordonner tous les actes impliqués dans la gestion des risques
- Entouré d’une cellule ou unité de gestion des risques cliniques comprenant des professionnels formés à l’analyse des risques
- Coordinateur = Destinataire des signalements des EIAS - Alertes sanitaires (infectiovigilance, pharmacovigilance…) - Rapports d’inspection

3
 Pays
- Prévention des risques liés aux médicaments, aux produits sanguins, aux dispositifs médicaux ainsi qu’aux réactifs et logiciels
automates utilisés pour le diagnostic in vitro
ANSM x En amont de l’AMM : Évaluation de la dangerosité des nouveaux produits
x En aval de l’AMM : Destinataires des évènements indésirables liés aux médicaments…
- Sanctions : Suspension de l’AMM, retraits de lots ou d’interactions…
- Évaluation des bénéfices et risques des médicaments et dispositifs médicaux : « service médical rendu »
- Destinataire des évènements déclarés par les médecins engagés dans le « processus d’accréditation »
HAS
- Vérification par la « procédure de certification » que les établissements mettent en œuvre par une politique et des programmes de
réduction des risques.
- Destinataires des signalements des évènements indésirables graves - Suivi des analyses & des préventions
ARS
- Inspection des structures de soins

DÉCLARATION OBLIGATOIRE DES ÉVÈNEMENTS INDÉSIRABLES PAR TOUS LES PROFESSIONNELS

(Quel que soit la profession, anonymat possible)
- Destinataires variables : Nationaux, Régionaux ou Propres aux établissements (Osirir®)

« L’ASTUCE du PU » - ISOLEMENT sur PRESCRIPTION MÉDICALE.

Précaution standard

AIR GOUTTELETTE CONTACT

Particule de petite taille - Transmission > 1 m
Tuberculose pulmonaire
Rougeole
Varicelle - Zona (+ précaution contact)
- Chambre individuelle
- Port obligatoire de l’appareil de protection
FFP2 avant l’entrée dans la chambre par les
soignants
- Limitation des déplacements du patient
- Port d’un masque chirurgical par le patient
Transmission < 1 m
Bactéries multi-résistantes (BMR) - BLSE
Méningocoque Staphylocoque Méthicilline-RÉSISTANT
Grippe Attention, pas d’isolement pour SASM
Adénovirus - VRS - Parvovirus B19 Infections entériques : Clostridium difficile - Hépatite A
Coqueluche Infections cutanées : Herpès - Zona - Gale - Pédiculose
Diphtérie - Scarlatine - Mycoplasme Maladies infectieuses infantiles :
Oreillons- Rubéole VRS (+ précaution gouttelette) et Rotavirus
Fièvre hémorragique virale
- Chambre individuelle
- Sur-blouse par les soignants
- Chambre individuelle
- Gants à usage unique par les soignants
- Port d’un masque chirurgical par les soignants
- Hygiène des mains par un produit hydro-alcoolique
- Limitation des déplacements du patient
avant et après
- Port d’un masque chirurgical par le patient
- Limitation des déplacements du patient
- Couvrir toute plaie infectée

4
 INFECTIONS ASSOCIÉES AUX SOINS - INFECTIONS NOSOCOMIALES

Définition Facteurs de risque

= Infections qui apparaissent au cours ou au décours d’une prise en charge d’un - Âges extrêmes
patient, si l’infection n’était ni présente, ni en incubation au début de la prise en - Obésité - État nutritionnel
charge. Æ Incidence = 600 000/an avec 4 000 décès /an - Maladie sous-jacente
Le plus souvent dues à des germes peu pathogènes. - Infections préalables
- Infection nosocomiale : 7,5% des patients hospitalisés en CHU/CH =1 patient/20 - Séjour pré-opératoire de longue durée
x t 48h après l’admission en structure de soins - Technique de dépilation - Délai entre la dépilation et l’intervention
x > 30 jours après intervention pour une infection du site opératoire - Type de champs utilisé - Expérience de l’équipe chirurgicale
x > 1 an en cas de mise en place d’un matériel étranger - Hémostase - Hématome
- Infection associée à des soins en dehors de l’hôpital (soins à domicile, EHPAD…) - Durée de l’intervention - Drainage des plaies opératoires
Microbiologie
- Bacilles à gram négatif : 60% Æ E. Coli - Pseudomonas aeruginosa - Bactérie Multi-Résistante (BMR)
- Cocci gram positif : 30% Æ Staphylocoque aureus x BLSE : Entérobactéries productrices de béta-lactamase à spectre étendu
- Fongique x SARM : Staphylocoques aureus résistants à la Méthicilline
Rupture des barrières anatomiques - Bactérie hautement résistante (BHRe) :
Déséquilibre de la flore commensale x Entérobactéries productrices de carbapénémase
Transmission manuportée x Entérocoques faecium résistant à la vancomycine

Score NNISS

Évaluation standardisée du risque infectieux 0 0,9%

- Classe ASA : Présence ou non de comorbidités 1 2,4%
- Classification d’Altemeier : Risque infectieux du site opératoire en fonction du type de chirurgie 2 6%
ème
- Durée de l’intervention > 75 p 3 13%
Score ASA Infections
ASA 1 - Aucune affection autre que celle nécessitant l’acte chirurgical
- Exoluminale : Colonisation de surface au site d’insertion cutanée du cathéter
ASA 2 - Perturbation modérée d’une grande fonction
- Endoluminale : Transmission manuportée au niveau des raccords de tubulure
ASA 3 - Perturbation grave d’une grande fonction - Hématogène
ASA 4 - Risque viral imminent - Voie aérienne
ASA 5 - Patient moribon
Classification d’Altemeier : Risque infectieux du site opératoire en fonction du type de chirurgie
Infection sans ATB Infection avec ATB Type
Pas de traumatisme ouvert - Pas d’inflammation - Absence d’ouverture de viscère creux - Pas de
Chirurgie propre 1 à 5% < 1%
rupture d’asepsie
Chirurgie propre contaminée 15% 7% Ouverture de viscère creux avec contamination minime - Rupture minime d’asepsie
Traumatisme ouvert < 4h - Chirurgie sur urine ou bile infectée - Contamination importante par le
Chirurgie contaminée 20 à 35% 10 à 15%
contenu digestif
Infection bactérienne +/- pus - Traumatisme ouvert > 4h ou corps étranger, tissus dévitalisés -
Chirurgie salle 20 à 50% 10 à 35%
Contamination fécale
Epidémiologie
- Infections urinaires : 30% Æ Bactériurie t 103 /mL (BU non recommandée)
- Pneumonies : 17%
x Pneumopathie acquise sous ventilation mécanique (PAVM) précoce < 5 jours
x Pneumopathie acquise sous ventilation mécanique (PAVM) tardive t 5 jours
- Infection du site opératoire : 14% (superficielle vs. profonde)
- Infections sur cathéter : 10% Æ Changement systématique de cathéter périphérique / 72h - Pansement occlusif des cathéter centraux /72h
x Infection : Cultures positives ou pus avec régression en 48h suivant l’ablation
x Bactériémie : Hémocultures périphériques positives avec hémocultures sur cathéter positives avec délai de positivité (positivité cathéter plus rapide qu’en
périphérique t 2h) ou mise en culture du cathéter positive.
Prévention
DÉTERSION - Élimination des salissures adhérant à un tissu vivant ou à une surface inerte
- Opération au résultat momentané permettant d’éliminer les agents infectieux qui souillent un tissu VIVANT.
Peau saine : Polyvidone iodée (si muqueuse) ou Chlorhexidine moussante, puis dermique
DÉCONTAMINATION
ANTISEPSIE Peau lésée : Bain de Chlorhexidine diluée dans l’eau
NB : Pas d’antisepsie alcoolique chez les nouveau-nés.
DÉSINFECTION - Opération au résultat momentané permettant d’éliminer les agents infectieux qui souillent des surfaces INERTES
ASEPSIE - Ensemble des mesures propres à empêcher tout apport d’agent infectieux au niveau des surfaces inertes ou vivantes
STÉRILISATION - Destruction des micro-organismes d’un objet de façon durable sur un milieu INERTE
Précautions standards
- Friction hydro-alcoolique des mains
- Port de gants
- Protection de la tenue
- Lunettes, masque
- Conteneur adapté pour le matériel souillé
- Nettoyage & désinfection des surfaces souillées
- Transport de prélèvements biologiques, de linge, de matériels souillés dans un emballage étanche

5
 SURVEILLANCE DES MALADIES INFECTIEUSES TRANSMISSIBLES - Item 142

Définition
= Causées par un agent infectieux (bactéries, virus, parasites, champignons ou prion) et leur capacité à se transmettre à plusieurs individus ou entre individus
NB : Toutes les maladies infectieuses ne sont pas transmissibles entre humains.
Réservoir endogène : Microbiote Infections exogènes
Æ L’organisme humain héberge sur sa peau et ses muqueuses 1013 micro-organismes, Æ Réservoir des agents infectieux, se situe en-dehors de l’organisme
qui constituent le microbiote. infecté :
- Dans certaines circonstances, ces micro-organismes peuvent devenir des agents - Humain : Transmission inter-humaine
infectieux pathogènes : - Animal : Zoonoses (Salmonella, listéria, fièvre jaune…)
x Prolifération excessives. Ex : Candida, E.Coli, Clostrodium difficile post-ATB… - Environnemental : Sol (Tétanos) - Air (Aspergillose) - Eau (légionellose)
x Effraction des barrières naturelles de protection. Ex : Toxicomane, KT
x Déficit immunitaire
NB : Ces agents infectieux peuvent secondairement se transmettre entre individus.
Transmission
- Transmission « AIR » : Particules en suspension pendant plusieurs minutes de petite taille, pouvant être transmisse à une distance
> 1 mètre (BK, Fièvre Q, rougeole, varicelle)
DIRECTE - Transmission « GOUTTELETTES » : Émises lors de la toux ou de l’éternuement, particules de grande taille sédimentent rapidement
Agent infectieux passe du et ne restent pas en suspension avec une transmission courte < 1 mètre. (Méningocoque, grippe)
réservoir à l’hôte sans - Transmission manuportée
intermédiaire - Transmission par contact direct avec le réservoir animal (bartonella, rage)
- Sexuelle (syphilis, Chlamydia, HPV, VIH, VHB…)
- Sanguine, par transfusion ou exposition au sang, ou à des liquides biologiques (VHC, VHB & VIH)
- Verticale, de la mère à l’enfant au cours de la grossesse (toxoplasmose) ou de l’accouchement (VIH)
INDIRECTE - Eau & Alimentation contaminées par des agents infectieux entériques (Typhoïde, Choléra, gastro-entérite saisonnière)
Nécessité d’un vecteur inerte - Eau en aérosol (Légionellose)
ou vivant entre le réservoir et - Sol (Tétanos, parasitoses digestives)
l’hôte - Arthropodes vecteurs : moustiques (dengue, paludisme, fièvre jaune), tiques (Lyme), mouches

INSTITUT NATIONAL DE VEILLE SANITAIRE (InVS)

Établissement public placé sous l’autorité du gouvernement Français
Missions
Réseau régional constitué par des cellules inter-régionales d’épidémiologie (CIRE) qui relaient ses actions et exercent une partie de ses missions au niveau régional.
1. Surveillance et observation permanente de l’état de santé de la population Française :
Æ Recueil et traitement des données sur l’état de santé à des fins épidémiologiques par l’intermédiaire de correspondants (réseau national de santé publique)
2. Vigilance sanitaire
3. Alerte sanitaire : Information du ministre de la Santé en cas de menace pour la santé des populations
4. Gestion des situations de crise sanitaire

MALADIES À DÉCLARATION OBLIGATOIRE x 31 (+1)

Signalement nominatif sans délai au médecin inspecteur de l’ARS
- Botulisme - VHA - Peste
- Brucellose - VHB AIGUË symptomatique - Poliomyélite Attention, pas de D.O :
- Charbon - VIH - Rage - Syphilis
- Chikungunya - Infection invasive à méningocoque - Rougeole MAIS PAS rubéole - VHB chronique - VHD, C et E
- Choléra - Légionellose - Saturnisme de l’enfant mineur - Méningite à pneumocoque
- Dengue - Listéria - Suspicion de maladie de Creutzfeldt-Jakob et autres
- Diphtérie - Orthopoxviroses dont la variole encéphalopathies subaiguës spongiformes transmissibles humaines
- Fièvre hémorragique africaine - Mésothéliome - Tétanos
- Fièvre jaune - Paludisme autochtone - TIAC
- Fièvre typhoïde et paratyphoïde - Paludisme d’importation dans les - Tuberculose
- Typhus exanthématique départements d’outre-mer - Tularémie
- Zika

MÉDECIN - BIOLOGISTE

SIGNALEMENT NOMINATIF URGENT NOTIFICATION NOMINATIVE non urgente

(Téléphone - Fax) (Fiche spécifique après vérification du diagnostic)
Exception : VIH - VHB aiguë - Tétanos - Mésothéliome Exception : Anonyme pour le VIH - VHB

MISP de l'ARS

InVS

BONUS - VIRUS
ADN ARN
VHB
VHA - VHC - VHD - VHE
Oreillon
Grippe
Herpès virus
VIH
HPV
6
 VACCINATION - Item 143
2018
Réponses du système immunitaire
INNÉE - Exercée par les phagocytes (PNN et macrophages)
ACQUISE CELLULAIRE - LT CD8+ exercent une action cytotoxique et anti-infectieuse sur les cellules infectées.
Lymphocytes HUMORALE - LB produisent des anticorps permettant de neutraliser certains effecteurs microbiens et d’augmenter la clairance des pathogènes
LT CD4+ régulent (dans les 2 sens) ces deux types de réponses
Vaccination
Immunoprophylaxie active = Induction d’une réponse immunitaire spécifique, capable d’éviter la survenue de la maladie ou d’en atténuer les manifestations cliniques en
cas d’expositions ultérieures à l’agent pathogène.
- Préparation antigénique ou forme atténuée du pathogène Sérothérapie : Immunoprophylaxie passive
- Basée sur la mémoire immunitaire humorale et/ou cellulaire transitoire = Administration d’immunoglobulines
- Protection différée (10 à 15 jours) et durable
Différents types de vaccins

VACCINS VIVANTS ATTÉNUÉS VACCINS INERTES

Composés d’agents infectieux vivants dont la virulence a été atténuée Composés d’agents infectieux inactivés, ou de composants isolés de ces agents
Protection rapide et prolongée
Rappel souvent non nécessaire Immunogénicité plus faible nécessitant la présence d’un adjuvant de l’immunité
Induisent une infection asymptomatique ou à peine apparente. Protection pouvant être de courte durée nécessitant des rappels
Risque de maladie infectieuse vaccinale, surtout si immunodépression. Aucun pouvoir infectant
Contre-indiqués chez les immunodéprimés et la femme enceinte.
- Vaccin à cible virale :
- Vaccin à cible virale : x Entier : Grippe - Hépatite A - Encéphalite à tiques ou japonaise - Rage
x ROR - Fièvre jaune - Varicelle - Zona - Rotavirus PO - Poliomyélite PO x Toxine : Poliomyélite
x Sous-unitaire : Hépatite B - HPV
- Vaccin à cible bactérienne :
x Entier : Leptospirose
- Vaccin à cible bactérienne : BCG
x Sous-unitaire : Diphtérie - Tétanos - Pneumocoque - Méningocoque -
Haemophilus influenzae b - Coqueluche acellulaire
Facteurs influençant la réponse immunitaire
IMMUNOGÉNICITÉ - Capacité à induire un immunité humorale (anticorps neutralisants ou non) et/ou cellulaire (Lymphocytes CD8+ cytotoxiques)
- Vaccin vivant : protection plus rapide et plus prolongée que les vaccins inertes
TYPE DE VACCIN - Polysaccharidiques (capsule bactérienne) sont moins immunogènes que les protéines Æ Prévention
x Possibilité de conjuguer le vaccin polysaccharidique par une protéine pour augmenter l’immunogénicité Æ Traitement
- Définition : Molécules permettant l’activation du système immunitaire vis-à-vis des antigènes contenus dans le vaccin
ADJUVANTS x Ex : Dérivés de l’aluminium - Émulsion huile/eau - Dérivés lipopolysaccharidiques bactériens Æ Innocuité démontrée
x Présents dans les vaccins inertes
- Voie intramusculaire > sous-cutanée
VOIE D’ADMINISTRATION - Possibilité d’utiliser la voie muqueuse (nasale ou digestive) : Induction d’une immunité muqueuse et systémique
- Voie intra-dermique
- Immaturité du système immunitaire et présence d’anticorps maternels chez le nouveau-né
ÂGE - Réponse immunitaire maximale : Jeune enfant - adulte
- Décroissance progressive de la réponse immunitaire à partir de 60 ans (immuno-sénescence)
DÉFICITS IMMUNITAIRES - Congénitaux ou acquis : Réponse vaccinale diminuée
- Contre-indication aux vaccins vivants
RATTRAPAGE
- Administrer le nombre de vaccinations que le sujet aurait dû avoir reçu compte tenu de son âge.
VACCINATION DÉBUTÉE - Ne pas dépasser le nombre de doses que recevrait un enfant non vacciné
MAIS INTERROMPUE - Respect des intervalles prévus
Æ Ex : Enfant de 6 ans, n’ayant reçu que 1 dose de DTPCaHIB à 2 mois = Reprendre par DTPCa 0 - 2 - 8 et 12 mois puis rappel 12 ans
STATUT VACCINAL - Vacciner avec schéma complet
INCERTAIN - Diphtérie & tétanos : Dosage des anticorps après une 1ère injection
Modalités pratiques
ACTE MÉDICAL (prescription médicale si infirmière ou sage-femme, sauf vaccin anti-grippal)
- Administration des vaccins par voie SC ou IM (deltoïde), sauf BCG (intradermique)
x IM : < 2 ans = Face antérolatérale de la cuisse et > 2 ans (ou > 1 ans ou > 10 kg) = Deltoïde
Æ Eviter l’IM dans la fesse : Paralysie n. sciatique - Fièvre - Moindre immunogénicité
x SC : < 2 ans = Face antérolatérale de la cuisse et > 2 ans = Face postérieure du bras.
- Conservation : + 2 à 8°C
Contre-indication vaccin anti-fièvre
- Possibilité d’administrer de manière simultanée tous les vaccins (sites d’injection différents)
jaune et grippe : Allergie à l’œuf
- Si injections non simultanées : Délai de 1 mois entre 2 vaccins viraux atténués non combinés (ex : Fièvre jaune et varicelle)
- Surveillance de 20 minutes en salle d’attente après l’injection (réaction anaphylactique)
- Attestation écrite

VACCINS OBLIGATOIRES :
TÉTANOS - DIPHTÉRIE - POLIOMYÉLITE
Si personnel de santé : HÉPATITE B +/- THYPHOÏDE (laboratoire d’analyse biologique médicale)

Effets secondaires
- Infection à minima
BÉNINS
- Réaction inflammatoire localisée - Épisode fébrile limité
- Réaction anaphylactique
GRAVES - Maladie infectieuse vaccinale des vaccins vivants chez les immunodéprimés : BCGite - Varicelle disséminée
- Phénomène dysimmunitaire : Guillain Barré - Narcolepsie
7
 VACCINATION POST-EXPOSITION

NOUVEAU-NÉ de MÈRE avec AgHbS - Vaccin anti-VHB + Immunoglobulines anti-HBs

CONTACT avec MÉNINGOCOQUE - Vaccin conjugué < 10 jours suivant le contact Æ Sérotype ACYW125 (+ B si cas multiples)
CONTACT avec HÉPATITE A - Vaccin < 14 jours suivant le contact
Æ Fonction du statut vaccinal
- Vaccin à jour : AUCUNE INJECTION REQUISE
TÉTANOS - Vaccin non à jour :
x Plaie mineure : VACCIN
x Plaie majeure : VACCIN + Immunoglobulines anti-tétanos
RAGE - Vaccin antirabique + Immunoglobulines antirabique
- Sujet contact NON VACCINÉ (ou vaccination incomplète) < 72H suivant le contact : VACCIN
ROUGEOLE
- Femme enceinte ou immunodéprimé : Immunoglobulines IV.

8
 RECOMMANDATIONS GÉNÉRALES
À savoir : le calendrier vaccinal qui fait foi à l’ECNi, correspond à celui édité avant JANVIER de votre année de concours.
OBLIGATOIRE : Vaccins obligatoires depuis le 1er janvier 2018
Vaccin - Âge 0 mois 2 mois 4 mois 5 mois 11 mois 12 mois 16-18 mois 6 ans 12 ans 15 ans 16-18 ans 18-24 ans 25 ans 35 ans 45 ans 65 ans > 65 ans
Diphtérie (D) dTcaP
Tétanos (T) DTCaP DTCaP DTCaP ou dTP si Rappel Rappel Rappel
Coqueluche acellulaire (Ca) DTCaP dTcaP < 5 ans dTP dTP /10 ans
Poliomyélite (P)
Haemophilus influenzae b (Hib) Hib Hib Hib
Hépatite B (Hep B) Hep B Hep B Hep B
Pneumocoque (PnC) PnC PnC PnC
Méningocoque conjugué C (MnC) MnC MnC
Rougeole - Oreillons - Rubéole (ROR) ROR 1 ROR 2
Diphtérie (D)
Tétanos (T)
Coqueluche acellulaire (ca) DTcaP
Poliomyélite (P)
Papillomavirus (HPV) 2 doses
M0-M6
Grippe 1 dose /an
Zona 65 -74 ans : 1 dose

RATTRAPAGE

Hépatite B (Hep B) 3 doses : M0-M1-M6

ou 2 doses de 11 à 15 ans révolus : M0-M6
Méningocoque conjugué C (MnC) 1 dose jusqu’à 24 ans
Papillomavirus (HPV) 3 doses : M0-M1-M6
ou 3 doses jusqu’à 19 ans révolus : M0-M2-M6
2 doses > 1 mois d’intervalle si pas de vaccin antérieur chez les personnes nées depuis
Rougeole - Oreillons - Rubéole (ROR) 1980
1 dose si une seule dose de vaccin antérieur
1 dose de ROR chez les
Rubéole femmes non vaccinées
en âge de procréer

POPULATIONS PARTICULIÈRES À RISQUE

Tuberculose 1 dose recommandée dès l’âge de 1 mois

Grippe 1 dose /an à partir de 6 mois
Hépatite A 2 doses : M0-M6 si exposition à risque à partir de 1 an
Hépatite B Nouveau-né de mère Ag HBs + = 3 doses M0-M1-M6 3 doses : M0-M1-M6
Entre 2 à 5 mois : M0-M1-M2 + R 12 à 23 mois
Méningocoque B Entre 6 et 11 mois : M0-M2 + R 12 à 24 mois À partir de 11 ans : M0-M1
Entre 12 et 23 mois : M0-M2 + R 12 à 23 mois plus tard
Entre 2 et 10 ans : M0-M2
Méningocoque C 1 à 2 doses selon les vaccins 1 dose au contact d’un cas
Méningocoque ACYW 1 dose à partir de 6 semaines ou 2 ans
Prématurés et enfants à risque VPC 13 M0-M2 + Non vacciné : VCP 13 M0 - VPP 23 M2
Pneumocoque M2-M3-M4 + R 11 mois VPP 23 M4 Vacciné avec 13/23 : VPP 23 à + 5 ans
Vacciné avec 23 : VPC 13 + VPP 23 à + 5 ans
Varicelle 2 doses si contact à risque ou candidats à une greffe 2 doses en absence d’ATCD
Coqueluche acellulaire (ca) Cocooning : Dernière injection > 5 ans chez les < 25 ans : dTcaP
Dernière injection > 10 ans chez les > 25 ans : Revaccination si cocooning
Papillomavirus (HPV) Homosexuel < 26 ans

9
 FIÈVRE AIGUË CHEZ L’ADULTE - Item 144

Définition
Hausse de température centrale au-dessus des variations normales circadiennes (définition non consensuelle) = Symptôme.
Température centrale normale : Matin ≤ 37,5°C - Soir ≤ 37,8°C.
Fièvre : Matin ≥ 38°C - Soir ≥ 38,3°C
FIÈVRE AIGUË - Fièvre < 5 jours (infections prédominants)
FIÈVRE PROLONGÉE - Fièvre > 20 jours (3 semaines) (infections < 50%)
Condition de prise de température
À distance des repas et après 20 minutes de repos. La prise rectale n’est plus utilisée (ulcération thermométrique). Voie tympanique mise à défaut si bouchon de cérumen.
Voie buccale ou axillaire : + 0,5°C
Physiopathologie
Reflet de la réponse hypothalamique (centre de la thermorégulation) à l’agression tissulaire.
- Hyperthermie apparaît en réponse à des substances pyrogènes exogènes et endogènes
NB : Fièvre n’est pas synonyme d’infection. Inversement, certaines infections ne donnent pas de fièvre.
- Dans le cas d’une origine infectieuse, aucune relation n’a été établie entre l’importance de la fièvre et de la gravité de l’infection en cause
- Possible décompensation de comorbidité :
x Retentissement neurologique de la fièvre : Tb. du comportement - Convulsions - Délire - Coma
x Déshydratation : Chaque degré > 37°C augmente les pertes hydriques de 400 mL /J
x Décompensation d’une comorbidité : Chaque degré > 37°C augmente la FR et FC de 10 battements/min - Fièvre & frisson augmentent les besoins en O2
Démarche diagnostique

DÉMARCHE DIAGNOSTIQUE DEVANT UNE FIÈVRE

POINT D'APPEL ÉVIDENT ABSENCE DE POINT D'APPEL INFECTIEUX

Sepsis grave ou choc Neutropénie Étiologie non

Virose banale Foyer bactérien
septique Asplénie infectieuse

Antibiothérapie
Traitement Traitement
OUI NON probabiliste après
symptomatique étiologique
hémoculture

Antibiothérapie
probabiliste Surveillance et réévaluation
Remplissage vasculaire Hospitalisation si terrain à risque
Bilan en urgence

Indications d’hospitalisation
ANTIBIOTHÉRAPIE PROBABILISTE EN URGENCE
- Signes de gravité (sepsis grave/choc septique)
- SEPSIS GRAVE / CHOC SEPTIQUE
- Terrain à risque : Femme enceinte - Décompensation de comorbidité - Immunodépression
- NEUTROPÉNIE (< 500 PNN /mm3)
- Difficulté de prise orale des antibiotiques : Troubles de déglutition - Vomissement
- ASPLÉNIE
- Isolement social - Difficultés d’observances prévisibles
- PURPURA FULMINANS
- Absence d’amélioration malgré réévaluation et/ou adaptation thérapeutique réalisée à 48-72h
Examens complémentaires
Situations où les examens complémentaires ne sont pas indiqués - NFS - Formule sanguine
- Fièvre isolée aiguë, bien tolérée, chez un sujet jeune sans comorbidité, sans - Ionogramme sanguin - Urémie - Créatininémie
foyer bactérien évident, ne revenant pas d’une zone endémique palustre - BHC
- Infection bactérienne localisée évidente cliniquement, non compliquée, - GDS - Lactatémie - TP (si signe de gravité)
accessible à une ATB probabiliste
- Bandelette urinaire
- Tableau viral évident, bénin, bien toléré
- Hémoculture avant ATB
- Radiographie pulmonaire de face
PARACÉTAMOL 1g /4h PO - Hydratation abondante - +/- Frottis - Goutte épaisse - PL …
NB : Si diagnostic évident, CRP et PCT sans intérêt.
Etiologies non infectieuses
- Coup de chaleur : Exercice physique dans des conditions de températures élevée
SYNDROME D’HYPERTHERMIE - Personne âgée dépendante et polymédiquée en période de canicule
- Cause médicamenteuse : Syndrome malin des neuroleptique - IRS - Anti-parkinsoniens
CONTEXTE LÉSIONNEL - Chirurgie majeure - Polytraumatisme - Hématome volumineux - Hémorragie méningée - Pancréatite aiguë
MTV/EP -
CONTEXTE INFLAMMATOIRE - MED - Maladie de Still - SAPL - DRESS syndrome - Érythrodermie
NÉOPLASIE - Nécrose tumorale - Cancer multi-métastatique - Hémopathie maligne aiguë

10
 « L’ASTUCE du PU »

BACTÉRIE MULTI-RÉSISTANTE (BMR) BACTÉRIE HAUTEMENT RÉSISTANTE (BHRe)

Résistance à de nombreux antibiotiques habituellement utilisés en thérapeutique Résistance à plusieurs familles d’antibiotiques majeurs dont les antibiotiques de
(SARM, eBLSE) derniers recours.

11
 FIÈVRE AIGUË DE L’ENFANT – Item 144

Physiopathologie
- Homéothermie : équilibre thermogenèse & thermolyse, régulé par un centre thermorégulateur situé dans l’hypothalamus antérieur.
x Fièvre : entraîne vers le haut du point d’équilibre thermique
9 Hypothalamus antérieur émet un influx nerveux visant à augmenter la température centrale vers ce nouveau point d’équilibre :
Vasoconstriction : p thermolyse
Frisson : n thermogénèse
x Hyperthermie est induite par une n de la thermogenèse (exercice musculaire intense) et/ou p thermolyse (T° extérieure élevée : coup de chaleur)
9 Indépendamment de la fièvre
Définition
= Symptôme le plus fréquent chez les enfants. - Fièvre aiguë :
- Chiffrage de la T° (référence) : intra-rectale t 38°C (normalement couvert, à température ambiante ‡ activité physique intense) x Nourrisson < 5 jours
x Voie buccale : + 0,4°C - Voie axillaire : + 0,5°C x Enfant < 7 jours
Signes de gravité
Signes en faveur d’une infection bénigne (virale) Signes en faveur d’une infection possiblement sévère
Faciès Vultueux Pâle, gris, cyanose péribuccale
Conscience Normale Somnolence
Cris Vigoureux Plaintifs, geignards
Téguments Erythrosiques, chauds Marbrés, froids
Temps de recoloration cutanée Immédiat Allongé t 3 secondes
Complications
- Crises fébriles : 2 à 5% (ex- crises convulsives hyperthermiques)
x Crise convulsive occasionnelle chez une enfant de 1 à 3 ans, dans un contexte fébrile, dont le développement psychomoteur est normal et en dehors de toute
atteinte infectieuse (ou non) du SNC
- Déshydratation aiguë (rare) : insuffisance d’apport ou augmentation des pertes cutanées
- Syndrome d’hyperthermie majeure (exceptionnel) : T° > 40°C + collapsus + atteintes multi-viscérales Æ Fort risque de décès ou séquelles neurologiques
x Fièvre : maladie intercurrente souvent virale
x Hyperthermie par baisse de la thermolyse (enfant sur-couvert)
Urgence liée à la cause de la fièvre Urgence liée au terrain
- Signes de détresse respiratoire (pneumonie, pleuropneumopathie)
- Troubles hémodynamiques : sepsis
- Purpura fébrile (infection à méningocoque) - Nourrisson < 3 mois particulièrement : nouveau-né et enfant < 6 semaines
- Anomalie du tonus et trouble de la conscience (méningite…) - Pathologie connue : drépanocytose, immunosuppression, affection chronique
- Douleur à la mobilisation d’un membre (ostéoarthrite) - Capacités de surveillance possiblement limitées de l’entourage
- Selles glairo-sanglantes avec forte fièvre (diarrhée bactérienne)
- Signes de déshydratation : difficulté d’alimentation
Examens complémentaires systématiques en cas de situation d’urgence
- NFS, plaquettes
- CRP & PCT
- Indications : - BU & ECBU (d’emblée si < 1 mois) si fièvre isolée chez un nourrisson < 3 mois
x Terrain à risque (cf. supra) - Hémocultures en cas de signes de sepsis ou chez le nourrisson < 3 mois
x Signes évocateurs d’infection grave (cf. supra) - Ponction lombaire (LCR) en cas de signes de méningite ou systématique chez le
x Fièvre persistante : nourrisson > 3 jours et enfant > 5 jours nourrisson d’âge < 6 semaines
- Radiographie de thorax de face (signes respiratoires) systématique < 3 mois
- +/-TDR grippe, virologie nasale
Prise en charge
Orientation de l’enfant
Hospitalisation systématique Hospitalisation en fonction du contexte clinique et paraclinique
- Nouveau-né (voire enfant < 6 semaines) - Enfant ayant un terrain à risque
- Nourrisson de 6 semaines à 3 mois ayant des signes d’infection grave - Enfant ayant des signes évocateurs d’une infection grave
- Patient neutropénique dans le cadre de sa chimiothérapie - Pathologie retrouvée nécessitant une traitement hospitalier (paludisme)

Fièvre aiguë chez un enfant

Âge < 3 mois Âge t 3 mois

Drépanocytose Drépanocytose Absence de

Nouveau-né < 6 semaine Âge > 1 mois
terrain à risque
Pathologie chronique Pathologie chronique
immunosuppression immunosuppression
Examen clinique Fièvre bien Enquête orientée
Signes d'infection
systématique potentiellement sévère tolérée Ambulatoire
Hospitalisation Examen clinique Examen clinique
systématique systématique
Examen clinique Examen clinique +/- Hospitalisation Hospitalisation
systématique systématique
Hospitalisation +/- Hospitalisation

12
 Traitement symptomatique
= Confort de l’enfant
- Donner à boire aussi souvent que possible (notamment la nuit)
- Ne par surcouvrir l’enfant
- Ne pas surchauffer la pièce environnante
- Médicaments :
x 1ère intention : Paracétamol PO 60 mg/kg/J en 4 prise (maximum : 80 mg/kg/J)
x Paracétamol IV ou suppositoire :
9 Nourrisson < 1 an et/ou poids < 10 kg : 7,5 mg/kg/6h
9 Enfant > 1 an ou > 10 kg : 15 mg/kg/6h IVL 20 minutes
x Enfant > 3 mois : Ibuprofène PO 20-30 mg/kg/J en 3 à 4 prises (max : 30 mg/kg/J) Æ Souvent commencer par 10 mg/kg/J
Effets secondaires : infection des tissus mous (fasciite nécrosante à SGA si varicelle), toxicité digestive ou rénale aiguë)
x Aspirine 60 mg/kg/J en 4 à 6 prises (max : 80 mg/kg/J)
Effets secondaires : idem AINS + Sd. de Reye

INFECTIONS BACTÉRIENNES NÉONATALES < 3 mois

Streptocoque B - E. Coli
PRÉCOCE = INBP TARDIVE = INBT
J3 à J7 de vie J7 à 3 mois post-natal
Contextes infectieux évocateurs : HAS 2017
Critères majeurs Critères mineurs
- Tableau évocateur de chorioamniotite
- Jumeau atteint d’une infection materno-fœtale
- Fièvre maternelle en périnatal ≥ 38°C
- Prématurité spontanée < 35 SA - Rupture de la poche des eaux ≥ 12h (mais < 18h)
- Rupture de la poche des eaux ≥ 18h - Prématurité spontanée ≥ 35 SA (mais < 37 SA)
- Rupture prématurée des membranes < 37 SA - Anomalie du rythme cardiaque ou asphyxie fœtale non expliquée
- Antibiothérapie prophylactique incomplète : - Liquide amniotique teinté ou méconial
x ATCD d’infection materno-fœtale à SGB
x Portage vaginal du SGB chez la mère (prévalence = 10%)
x Bactériurie à SGB chez la mère pendant la grossesse

ANTIBIOPROPHYLAXIE MATERNELLE PER-PARTUM

Pénicilline G (ampicilline ou amoxicilline) ou Céfazoline intra-veineuse < 4h avant la naissance

Orientation du nourrisson

HOSPITALISATION SYSTÉMATIQUE AMBULATOIRE

- Nouveau-né < 6 semaines

- Enfant < 3 mois avec signes d’infection potentiellement sévère
- Nourrisson > 6 semaines à bas risque :
x Absence de signe d’infection potentiellement sévère
ANTIBIOTHÉRAPIE PROBABILISTE du NOUVEAU-NÉ x Absence de signe biologique d’infection bactérienne :
Amoxicilline + Gentamicine en intra-veineux GB : 5 000 et 15 000 /mm3
Réévaluation à 48h CRP < 20 mg/L si fièvre évoluant depuis 12-24h
ECBU normal

13

MÉNINGITES, MÉNINGO-ENCÉPHALITES CHEZ L’ADULTES ET L’ENFANT – Item 148

Anatomie
Méninges constitués de 3 membranes enveloppant l’encéphale et la moelle épinière (de dehors en dedans) :
Pachyméninge Dure-mère : souche superficielle résistante accolée à l’os
Arachnoïde : couche moyenne
Leptoméninges à Sous-arachnoïde contient le liquide cérébro-spinal
Pie-mère : couche interne recouvrant directement le cerveau
Clinique
- Céphalées intenses, diffuses, continues sans paroxysme, mal soulagées par les antalgiques habituels : Photophobie - Phonophobie
- Vomissements précoces spontanés, en jets, survenant à l’effort +/- aux changements de position

- Raideur méningée secondaire à une contracture des muscles para-vertébraux : (> 2 ans)
• Patient en « chien de fusil » : Couché sur le côté, dos à la lumière - Tête en hyper-extension vers l’arrière - Membres semi-fléchis
• Signe de Brudzinski : Flexion involontaire des MI (cuisse sur le bassin) à la flexion forcée de la nuque
SYNDROME MÉNINGÉ
• Signe de Kernig : Impossibilité de s’asseoir sans fléchir les genoux et résistance douloureuse à l’extension complète du MI lorsque la

cuisse est fléchie
- Hyperesthésie cutanée diffuse
- ROT vifs
- Raie méningitique de Trousseau : le dessin d’un trait sur la peau avec une pointe mousse fait apparaître une raie blanche, qui rougit ensuite
pour disparaître.
- Critère majeur obligatoire : Trouble de la conscience ou létargie +/- Touble de la personnalité > 24h Somnolence à coma
- Syndrome confusionnel et troubles comportementaux
SYNDROME Sérologie VIH
- Signes de focalisation : Déficit moteur - Paralysie de nerf. crânien - Aphasie - Mouvements anormaux.
ENCÉPHALIQUE - Crises épileptiques partielles ou généralisées à État de mal
- Troubles neurovégétatifs : Irrégularité du pouls, TA & température à Souffrance du tronc cérébral
NB : Syndrome encéphalique impose la réalisation d’un TDM en urgence avant la PL
- Fièvre +/- frissons, sueurs & myalgies
- Signes d’infection associée : PNP, otite, sinusite, rhinopharyngite, angine, IU, diarrhée, éruption cutanée, endocardite, myocardite…
SYNDROME INFECTIEUX - Purpura à méningite à méningocoque ou pneumocoque
• PURPURA FULMINANS à Septicémie à méningocoque
Purpura extensif ulcéro-nécrotique - Hémorragie viscérale - Choc infectieux - CIVD
- Trouble du comportement
SUJET ÂGÉ - Signes focaux
- Tableau infectieux au second plan
- Enfant geignard, présentant des cris à la mobilisation : Hyperesthésie cutanée
- Hypotonie axiale remplace la raideur de nuque
- Tension anormale de la fontanelle
NOURRISSON - Modification du comportement : pleurs non consolables
- Somnolence inhabituelle entrecoupée de périodes d’agitation
- Refus répétés du biberon
- Convulsions fébriles isolées même brèves
Conduite à tenir immédiate en cas de suspicion de méningites ou de méningo-encéphalites
- Recherche de signes de gravité :

• Purpura fulminans extensif - Instabilité hémodynamique
GRAVITÉ
• Trouble grave de la conscience avec Glasgow ≤ 8 - Signes de localisation neurologique
• Signes de souffrance du tronc cérébral - Etat de mal convulsif
ISOLEMENT - Isolement « GOUTTELETTES » (masque) le temps d’écarter une méningite à méningocoque
HOSPITALISATION - Hospitalisation en urgence +/- transport médicalisé
- Antibiothérapie probabiliste AVANT la ponction lombaire si :

• Purpura fulminans Hémocultures puis ATB avec PL dès que possible
ANTIBIOTÉRAPIE
• PEC hospitalière > 90 minutes
• Contre-indications à la ponction lombaire : Trouble de l’hémostase - Signes encéphaliques…
PONCTION LOMBAIRE - Urgence en l’absence de contre-indication
Examens complémentaires
Examen du LCR :
- Macroscopique : « eau de roche », purulent… Diagnostics à évoquer devant un syndrome méningé :
- Cytologie - Méningites et méningo-encéphalites
-
- Biochimie : protéine, glucose, Cl +/- lactates - Hémorragie méningée
- Bactériologique : directe + culture - Méningisme
- Antigènes solubles pneumocoque, PCR virales ou bactériennes
ème
PONCTION LOMBAIRE - Si méningo-encéphalite : PCR HSV/VZV - Listéria - Tuberculose (2 intention)
Espace intervertébral L4-L5 Complications :
- Décharge électrique dans un membre
- Hématome épidural rachidien +/- compression
- Syndrome post-ponction lombaire : Hypotension du LCR par écoulement lié à une brèche méningée :
• Céphalées orthostatiques, vision floue - Acouphènes non pulsatiles (sifflement), baisse d’acuité auditive - Nausées, vomissements
Si non traité : Hématomes sous-duraux bilatéraux - Thrombose veineuse cérébrale
à Traitement : clinostatisme > 2h +/- Blood patch épidural

- NFS, plaquettes - CRP - TP/TCA - Ionogramme sanguin - Glycémie - BHC
BIOLOGIE
- Hémocultures systématiques - ECBU - PCT > 0,5ng/mL (bactérie) +/- sérologies…
- Indications : Contre-indication à la PL & Signes encéphaliques :
ère
IMAGERIE • 1 intention : IRMc +/- injection de gadolinium (T2 & T2-FLAIR) : Hyper-S temporaux et frontaux avec prise de contraste
• À défaut de l’IRM : Scanner cérébral +/- injecté
EEG - Signes encéphaliques : (Peut-être normal) Tracé ralenti - Ondes lentes, pointes ou pointes ondes - Aspect pseudo-périodique ou périodique
BIOPSIE - Biopsie d’une lésion purpurique à visée bactériologique si LCR et hémocultures non contributives : Cultures - PCR
14
 Contre-indications à la ponction lombaire
- Signes d’engagement cérébral : Mydriase unilatérale - Hoquet - Trouble - Anomalie de l’hémostase :
ventilatoire - Mouvements d’enroulement - HTIC x Traitement anticoagulant efficace Æ Possible sous aspirine
- Signes de localisation neurologique x Saignement actif : TS > 7 min L’état de mal épileptique n’est
- Trouble de la vigilance avec Glasgow ≤ 11 x TP < 50% pas une contre-indication à la
- Crise convulsive (contre-indication discutée chez l’enfant) x TCA ratio ou INR t 1,5 ponction lombaire
- Crise convulsive > 10 minutes x Plaquettes < 50 000 /mm 3

- Purpura (contre-indication, dans le sens où l’on traite avant la PL) - Instabilité hémodynamique
Æ TDM sans et avec injection en URGENCE, PL si absence de signe d’engagement Æ PL après correction de l’hémostase et de l’hémodynamique
NB : Crise d’épilepsie généralisée < 5 ans ne nécessite pas de TDM avant la PL.
Etiologies des méningites en fonction de l’aspect du LCR Causes des méningites en fonction de l’âge & terrain
Méningites purulentes Méningites à liquide clair - Streptocoque agalactia (groupe B)
Hypercytose > 1000 /mm3 à PNN altérés Hypercytose > 100 /mm3 à LM ou panachées Nouveau-né < 2 mois - E. Coli et autres entérobactéries
Hyper-protéinorachie > 1g/L Hyper-protéinorachie modérée < 1g/L - Méningocoque
Hypoglycorachie < ½ glycémie Glycorachie normal ou basse - Listéria
Lactates > 3,2 mmol/L Bactérie : - Pneumocoque : 2 à 12 mois (60%)
- Listéria 2 mois à 1 ans - Méningocoque : t 12 mois
- Tuberculose - Haemophilus influenzae si non vacciné
- Spirochète : Lyme, syphilis, leptospirose
- Autres : brucellose, mycoplasme, rickettsiose - Méningocoque dès l’âge de 1 an
- Méningite bactérienne débutante ou décapitée t 1 ans et < 24 ans - Pneumocoque
- Méningocoque Virale : - Haemophilus influenzae si non vacciné
- Pneumocoque - Herpès : HSV - VZV - Pneumocoque
- Haemophilus influenzae - Autres : Entérovirus (enfant), grippe, Rougeoles, Adulte 24 ans - Méningocoque
- Listeria monocytogene oreillons - Listeria
- Streptocoque - Arbovirus : fièvre de la vallée du Riftn West-Nile, - Micro-organisme habituel (cf. supra)
- BGN encéphalite japonaise - Tuberculose
- Staphylocoque - Primo-infection à VIH Immunodépression - Mycobactérie atypique
Parasitaire : - Cryptocoque - Nocardia - Aspergillus
- Accès pernicieux palustre
Splénectomie - Pneumocoque
- Autres : toxoplasmose, cysticercose,
trypanosomiase…
Neurochirurgie - Staphylocoque aureus & epidermidis
Mycosique :
- Cryptocoque - Candida - Aspergillus Brèche ostéo-méningée - Pneumocoque
« L’ASTUCE du PU » - LIQUIDE CÉPHALO-RACHIDIEN NORMAL
- Aspect limpide - Cytorachie < 5 leucocytes /mm3
- Protéines : 0,28-0,62 g/L
- Pression : 10 à 20 cmH2O x 80% de lymphocytes - 15% de monocytes
- Globulines : 0,02-0,08 g/L
- Aseptique x Absence de polynucléaire - Absence de plasmocyte
- Glycorachie : 50% de la glycémie
- Acide lactique : 4 mg/L - Absence d’hématie

MÉINGITES & MÉNINGO-ENCÉPHALITES VIRALES

Méningo-encéphalite herpétique
Épidémiologie
- Virus herpès simplex (HSV) : HSV 1 : 95% - HSV 2 : 5% = Tableau méningite sans encéphalite, le plus souvent bénigne. IL N’Y A PAS DE SIGNE CUTANÉ
- Terrain : Âge moyen : 40 ans D’HERPÈS dans la plupart des cas
Clinique
- Début rapide : Syndrome grippal + AEG - SYNDROME ENCÉPHALIQUE = TDM CÉRÉBRAL avant ponction lombaire
- Fièvre élevée x Syndrome confusionnel avec trouble du comportement : Agitation - Agressivité
- Syndrome méningé +/- inconstant Æ Céphalées x Troubles mnésiques ANTÉROGRADES marqués par un oubli à mesure
x Trouble de la vigilance fluctuant Æ coma
x Crises épileptiques partielles simples ou complexes +/- secondairement généralisées
Illusions, hallucinations olfactives, gustatives ou auditives - Crises végétatives
x Trouble du langage : Aphasie de Wernicke
x Rare : atteinte du CV avec quadranospie supérieure ou atteinte motrice : hémiparésie
Examens complémentaires
- T1 gadolinium : Prise de contraste
IRM CÉRÉBRALE
- T2 et T2-FLAIR : Hyper-signaux des lobes temporaux et des régions frontales orbitaires : bilatéraux & asymétriques
Rarement normale
x +/- Effet de masse avec signe d’engagement cérébral par œdème cérébral
- Chronique : Atrophie des noyaux amygdaliens et de l’hippocampe
- Pléiocytose < 500 /mm3 à prédominance lymphocytaire - Hyper-protéinorachie modérée < 1g/L - Normoglycorachie
PONCTION LOMBAIRE - LCR hémorragique : 10 à 1000 hématies /mm3 (85%) = Nécrose
Peut-être normale dans les - PCR HSV répétées (peut-être négative au début) Æ PCR VZV « - » à J4 après apparition des symptômes, élimine le diagnostic
formes débutantes - Recherche d’IgM HSV (J8) : Spécifique Æ Les IgG sont le plus souvent présentes car la méningo-encéphalite herpétique est secondaire à
une RÉACTIVATION virale le plus souvent.
- Augmentation de l’interféron alpha dans le LCR
- Sérologie herpétique dans le sang (peu sensible)
BIOLOGIE SANGUINE
- Dosage de l’interféron alpha dans la sang (taux inférieur à celui dans le LCR)
TDM CÉRÉBRAL - Sensibilité moindre : Hypodensité avec œdème et prise de contraste gyriforme des lobes temporaux et des régions frontales
EEG - Ondes lentes séparées par des intervalles réguliers (périodes ou pseudo-périodes) - Pointes ou pointes ondes en temporal & frontal
Complications : Fréquentes Traitements
- Troubles mnésiques ANTÉROGRADES Æ SYNDROME DE KORSAKOFF URGENCE DIAGNOSTQUE & THÉRAPEUTIQUE
- Epilepsies - Trouble du langage - Trouble anxio-dépressif - Surdité Traitements antiviraux avant résultats PCR :
- Modifications du caractère : irritabilité, hyper-émotivité, apathie - Adulte : Aciclovir IV 10-15 mg/kg/8h x 14 à 21 jours sans relai PO.
- SYNDROME DE KLÜVER ET BUCY : - Enfant : Aciclovir IV 500 mg/m2/8h x 15 à 21 jours
x Trouble de la mémoire - Hyperoralité - Hypersexualité - Anti-épileptique en cas de crise

15
 MÉNINGITES & MÉNINGO-ENCÉPHALITES PARASITAIRES

Accès pernicieux palustre Autres

URGENCE DIAGNOSTIQUE & THÉRAPEUTIQUE - Toxoplasmose cérébrale chez VIH : processus expansif intra-crânien +/- méningo-
- Plasmodium falciparum, évoqué en cas de retour de zone endémique (< 2 mois) encéphalite
- Tableau neurologique fébrile + atteinte multi-viscérale - Cysticercose cérébrale (Taenia solium): méningite + épilepsie + hydrocéphalie (HTIC)
- LCR clair + frottis sanguin/goutte épaisse - Trypanosomiase, trichinose, bilharziose digestive…

MÉNINGITES & MÉNINGO-ENCÉPHALITES FONGIQUES MÉNINGITES & MÉNINGO-ENCÉPHALITES ASEPTIQUES

- Méningites bactériennes décapitées par ATB

Chez l’immunodéprimé
Cryptococcose, candidose, aspergillose, nocardiose
- Méningites virales < 24h
- Processus expansif intracrânien +/- infectieux : Abcès - Empyème sous-dural - Hématome - Tumeur
- Méningites médicamenteuses (intra-thécales ou d’hypersensibilité) : AINS - Immunoglobulines IV -
Antibiotiques - MTX - Corticoïdes - Cotrimoxazole…
- Méningites inflammatoires

Diagnostics différentiels - Méningites ASEPTIQUES

MÉNINGITES INFLAMMATOIRES - Terrain : Angéite du SNC
Sub-aiguës ou chroniques - Etiologie : Maladie de Behçet - Lupus - Sarcoïdose - Gougerot-Sjögren
MÉNINGITES CARCINOMATEUSES - Cancer primitif : poumon, sein, mélanome, lymphome, leucémie
Infiltration des méninges par des - Clinique : Atteinte pluri-radiculaire - Atteinte des nerfs crâniens - Manifestation encéphalitiques +/- méningites
cellules métastatiques - LCR : Hyper-protéinorachie > 1g/L - Hypoglycorachie - Cellules anormales - Augmentation de la pression d’ouverture.
Pronostic sombre - IRM cérébrale : Prise de contraste des leptoméninges
- Clinique : Encéphalite +/- radiculite
x Amnésie antérograde - Troubles psychiatriques : hallucinations - Epilepsies temporales
x SYNDROME MÉNINGÉ ABSENT
- Etiologies :
x Encéphalites auto-immunes dans le cadre d’un syndrome para-néoplasique :
Cancer pulmonaire à petites cellules - Testiculaire - Ovaire - Lymphome - Thymome
x Encéphalites auto-immunes non paranéoplasiques
ENCÉPHALITES AUTO-IMMUNES - IRM cérébrale : hyper-signaux bilatéraux des hippocampes et régions temporales internes
Encéphalites limbiques - Recherche d’Anticorps dans le sang & LCR :
x Anticorps anti-neuronaux
x Anticorps anti-canaux potassiques voltage dépendant (anti-VGKC)
Homme de 60 ans - Crises toniques - myoclonies - Hyponatrémie Æ Étiologie para-néoplasique moindre
x Anti-NMDA
Femme de 30 ans - Dyskinésie bucco-linguo-faciales - Mouvements dystoniques
Etiologie : Tératome de l’ovaire (50%) - Cancer du testicule
- Traitement : Immunoglobulines IV - Échange plasmatique - Corticoïdes
Evolution
- Surveillance clinique : céphalées, fièvre, hémodynamique, examen neurologique
- Contrôle de la PL non systématique
- Contrôle PL à 48-72h dans les méningites bactériennes si :
x Evolution clinique défavorable (fièvre, trouble neurologique) = Ponction lombaire + Imagerie cérébrale
x +/- Méningite à bactérie inhabituelle
x Nourrisson : Pneumocoque CMI C3G > 0,5 mg/L
Complications
- Choc septique - Purpura fulminans
- Complications de décubitus - Iatrogénie (ATB)
COMPLICATIONS PRÉCOCES - Hydrocéphalie aiguë par cloisonnement méningé - Thrombose veineuse cérébrale - Accident vasculaire cérébral
- Œdème cérébral Æ Effet de masse & engagement
- Abcès cérébral - Emphysème sous-dural - Encéphalite pré-suppurative - Angéite cérébrale avec infarctus
- Trouble cognitif - Epilepsie - Séquelles motrices - Hydrocéphalie à pression normale
COMPLICATIONS CHRONIQUES - SURDITÉ de PERCEPTION par ossification intra-cochléaire (labyrinthique)
Æ Méningite à pneumocoque : 1ère cause de surdité acquise chez le nourrisson.

MÉNINGITES CHEZ L’ENFANT

Prévalence = 2,2 / 100 000 habitants en France

MÉNINGITE BACTÉRIENNE MÉNINGITE VIRALE

Mortalité chez l’enfant = 10% - Séquelles chez l’enfant = 30%
Eléments de mauvais pronostic - Virale :
x 1ère cause : Entérovirus dont virus ECHO
- Retard de la mise en route d’un traitement ATB bactéricide MÉNINGITE Épidémique (en collectivité) : Été - Début automne - Âge : 5 à 14 ans
- Nourrisson INFECTIEUSE NON Clinique associée : Éruptions - Diarrhées - Algies diffuses
- Pneumocoque PURULENTE PCR entérovirus, PCR HSV, PCR ARN 16 S (bactérie), IFNa…
- Gravité du tableau initial x Virus coxsackies - HHV6, VZV, EBV ou ourlien - HSV
- Collapsus associé - Bactérienne : Tuberculose - Listéria
- Faible réaction cellulaire : MÉNINGO- - 1ère cause : Herpes virus simplex (cf. supra)
x Hypoglycorachie - Hyperprotéinorachie ENCÉPHALITE - VZV, VIH, CMV, EBV, HHV6, entérovirus, grippe, adénovirus
INFECTIEUSE - Mycoplasme, Lyme, bartonella henselae, chikungunya, BK, listeria

16
 CARACTÉRISTIQUES DES MENINGITES & MÉNINGO-ENCÉPHALITES BACTÉRIENNES
Bactéries MENINGOCOQUE
Neisseria meningitidis
Diplocoque gram négatif
Germes
Aérobie - Encapsulé
Transmission Aérienne
1ère cause : 90% entre 15 à 24 ans
Période : HIVER
Terrain Méningocoque : B : 60% - C : 30%
Porteur asymptomatique dans le pharynx
= 5 à 10% population
- Rhinopharyngite inaugurale
- Herpès naso-labial
- Arthralgies - Injection conjonctivale
- Purpura pétéchial
Clinique - PURPURA FULMINANS Æ Septicémie
LCR purulent :
LCR
Cellules > 1000/mm3 à PNN altérés - Hyper-protéinorachie > 1g/L - Hypoglycorachie < ½ glycémie
IRMc /TDM
Sérologie
Mesures
générales Isolement « GOUTTELETTES » infectieux en attente des résultats x 24h + Traitement symptomatique : antalgiques, antipyrétiques +/- anti-épileptiques
Corticoïdes IV
Adulte : 10mg /6h x 4 jours
ATB Cefotaxime : 50mg/kg + 200 mg/kg/J
prophylaxie Ceftriaxone : 75-100 mg/kg/J
CMI amoxicilline < 0,1 mg/L :
Amoxicilline 200 mg/kg/J
ATB après Cefotaxime : 200 mg/kg/J
documentat° Ceftriaxone : 75-100 mg/kg/J
CMI amoxicilline t 0,1 mg/L :
Cefotaxime : 200 mg/kg/J
Ceftriaxone : 75 mg/kg/J
Durée 4 à 7 jours
DÉCLARATION OBLIGATOIRE À L’ARS
Isolement levé 24h après le début des ATB.
ATB-prophylaxie des contacts < 10 jours
- Rifampicine PO : 2 jours
Adulte : 600mg x 2/J x 2J
Nouveau-né : 5mg/kg/12h x 2/J
Mesures Nourrisson et enfant : 10mg/kg/12h
associées - Ciprofloxacine PO : 500mg
- Ceftriaxone IV : 250mg
Recherche d’un déficit du complément
VACCIN patient + entourage
Enfant : Recommandations -> Méningocoque
> 1 à 2 ans : vaccin tétravalent = A-C-Y-W135
On ne vaccine pas contre méningocoque B
Vaccination des sujets à risque contre le pneumocoque*
- Asplénie fonctionnelle ou splénectomie
- Drépanocytose homozygote
- Infection à VIH
- Syndrome néphrotique
- Insuffisance respiratoire, insuffisance cardiaque, IHC
- ATCD d’infection pulmonaire ou invasive à pneumocoque
PNEUMOCOQUE HAEMOPHILUS INFLUENZAE
Streptococcus pneumoniae
Diplocoque gram positif BGN intra- et extracellulaire
Encapsulé Encapsulé
Pulmonaire ou ORL (OMA purulente)
2ème cause : Pronostic grave - Mortalité = 30%
Période : HIVER
- Sujet âgé 1ère cause chez le nourrisson et l’enfant < 6 ans
- Immunodépression humorale ou cellulaire non vacciné
- Splénectomie - Implants cochléaires
- Maladie chronique : diabète, OH, myélome…
- Brèche ostéo-méningée post-traumatique - Otite - Epiglottite - Arthrite - Pneumopathie
- Foyers infectieux : PNP - ORL
* Rhinorrhée
* Infection VAS
Gram négatif = Rose
Gram positif = Violet
LCR purulent +/- formule panachée
Hyper-signaux méningés
PCR : LCR - Sang - Biopsie cutané
URGENCE : Hospitalisation
Avant ou concomitant aux ATB
Adulte : 10mg /6h x 4 jours
Enfant : 0,15 mg/kg /6h x 4 jours
Enfant : 0,15 mg/kg /6h x 4 jours
Cefotaxime : 50mg/kg + 300 mg/kg/J
Ceftriaxone : 100 mg/kg/J Idem méningocoque
CMI amoxicilline < 0,1 mg/L :
Amoxicilline 200 mg/kg/J Cefotaxime :
Cefotaxime : 200 mg/kg/J 50mg/kg + 200 mg/kg/J
Ceftriaxone : 75-100 mg/kg/J
CMI amoxicillinet 0,1 mg/L : Ceftriaxone : 75 mg/kg/J
Cefotaxime : 300 mg/kg/J
Ceftriaxone : 100 mg/kg/J
10 à 14 jours 7 jours
Recherche de porte d’entrée
Recherche de porte d’entrée - EPP
Scanner : Brèche ostéo-méningée +/- ATBprophylaxie chez l’enfant malade en
relai du traitement curatif :
Chez l’enfant : Suivi audiométrique et PEA Rifampicine 20mg/kg/J x 4 jours
VACCIN anti-pneumocoque* (cf. infra)
INDICATIONS DE LA DEXAMETHASONE AVANT ANTIBIOTHERAPIE
Corticothérapie contre-indiquée en cas d’immunodépression
- Adulte :
x Méningite à pneumocoque - Méningite à méningocoque - Suspicion de méningite bactérienne
- Nourrisson & Enfant :
x Méningite à pneumocoque aux CMI > 0,5 mg/L
x Méningite à Haemophilus influenzae
x Suspicion de méningite bactérienne chez le nourrisson de 3 à 12 mois ou méningite à germe
inhabituel
- Indication d’une imagerie cérébrale qui retarde la ponction lombaire
- LCR trouble
- Examen direct du LCR négatif mais autres données du LCR et du sang en faveur d’une méningite
bactérienne
17
 LISTERIA
Listeria monocytogene
BGP intra- et extracellulaire
Digestive (produit laitier cru)
- Sujet âgé
- Grossesse
- Maladie chronique
- Immunodépression
- Début progressif avec prodromes :
* Fatigue, céphalées
* Nausée, vomissement, douleur abdominale - Méningites basilaires
- Syndrome méningé frustre
- Fièvre inconstante
- Rhombencéphalite (atteinte TC) associée :
* Atteinte des nerf(s) crânien(s) : paralysie respiratoire, irrégularité du pouls et TA
oculomotrice, PF, tb. déglutition
* Syndrome cérébelleux, ataxie
* Atteintes des voies longues
* Trouble de la vigilance
* Atteinte cardio-respiratoire
LCR clair
Pléiocytose >100/mm3 LM ou panachée
Hyper-protéinorachie modérée < 1g/L
Hypo- ou normoglycorachie
Isolement « GOUTTELETTES » infectieux en attente des résultats x 24h + Traitement symptomatique : antalgiques, antipyrétiques +/- anti-épileptiques
ATB-prophylaxie
Amoxicilline 200 mg/kg/J
+ Gentamycine 3-5 mg/kg/J
Amoxicilline 200 mg/kg/J
+ Gentamycine 4mg/kg/J pendant 7 jours
Puis Amoxicilline 200 mg/kg/J
21 jours
Cuir les viandes et poissons
Éviter les produits au lait cru
Séparer les aliments crus et cuits
TUBERCULOSE NEURO-MENINGEE LYME SYPHILIS
Borrelia burgorferi Treponema Pallidium
Spirochète Spirochète
Phase II : Piqûre de tique Phase II ou III
- Sujet originaire d’une zone endémique - ATCD d’érythème chronique
- Absence de vaccination migrateur
- Immunodépression - Arthrite Neuro-syphilis
- Contage récent - Bloc atrio-ventriculaire
- Tuberculose maladie - Péricardite
- Début progressif : fièvre modérée, sueurs, AEG,
- Méningite chronique
céphalées, trouble psychiatrique
- Méningo-encéphalite - Atteinte des n. crâniens
- Atteinte pluri-radiculaire - Signes d’Argyll-Robertson
* Atteinte des nerf(s) crânien(s) : paralysie douloureuse * RPM abolis
oculomotrice, PF * Atteinte des nerf(s) crânien(s) : * Contraction pupille conservée
* Tb. neuro-végétatifs : anomalie du rythme nerf facial - Tabès
Æ PF périphérique bilatérale - Infarctus cérébraux par angéite
* Tb. de la vigilance - Atteintes associées : - Démence frontale
- Signes de focalisation (SNC) : Arachnoïdite, * BAV - Symptômes psychiatriques
épidurite, infarctus localisé, hydrocéphalie.. * Arthrites… hyperthymiques (euphorie,
- Rechercher d’autres localisations de la mégalomanie, tbl du sommeil)
tuberculose
LCR clair LCR clair
Pléiocytose >100/mm3 LYMPHOCYTAIRE (LM) Pléiocytose >100/mm3 LYMPHOCYTAIRE
Hyperprotéinorachie > 1g/L Hyperprotéinorachie modérée < 1 g/dL
Hypoglycorachie Normoglycorachie < 1 g/L
- PDC méningée à la base du crâne
- Tuberculome
- Infarctus cérébraux : Angéite
On peut répéter les PL Sérologies : Sang - LCR
URGENCE : Hospitalisation
Isolement « AIR » INUTILE si suspicion de
tuberculose méningée uniquement. Seule la
tuberculose pulmonaire est contagieuse.
2 mois
Rifampicine + Isoniazide + Pyrazinamide +
Ethambutol
+ Ceftriaxone IV Pénicilline G IV
7 à 10 mois
Rifampicine + isoniazide
+
Corticoïdes en cas de signe de localisation
9-10 mois 3 à 4 semaines 2 à 3 semaines
DÉCLARATION OBLIGATOIRE À L’ARS

BONUS - SCHÉMA VACCINAL pour le VACCIN ANTI-PNEUMOCOQUE dans la population générale.

Calendrier vaccinal 2017
ENFANT de 2 à 6 mois - Vaccin conjugué 13-valent : 2 et 4 mois avec rappel à 11 mois
ENFANT de 7 à 11 mois - Si non vacciné antérieurement : Vaccin conjugué 13-valent à M0 + M2 puis rappel à + 1 an
ENFANT t 12 à 23 mois - Si non vacciné antérieurement : Vaccin conjugué 13-valent à M0 + M2

SCHÉMA VACCINAL pour les PERSONNES À RISQUE D’INFECTION PAR LE PNEUMOCOQUE

Nouveau depuis 2017 : 13 = Conjugué & 23 = Non conjugué
PRÉMATURÉ et NOURRISSON < 2 ans - Vaccin conjugué 13-valent : 2, 3 et 4 mois avec rappel à 11 mois = M0-M1-M2 + R11
- Si antérieurement vacciné par 13-valent (cf. supra) : Vaccin NON conjugué 13-valent = 1 dose
ENFANT de 2 à 5 ans
- Si non vaccinés antérieurement : Vaccin conjugué 13-valent : M0 + M2 puis vaccin 23-valent à M4
- Si non vaccinés antérieurement : Vaccin conjugué 13-valent : M0 puis vaccin 23-valent à M2
SUJET t 5 ans
- Si antérieurement vacciné par 23-valent > 1 an : Vaccin conjugué 13-valent : M0 puis vaccin 23-valent à + 5 ans
+/- Immunodéprimés
- Si antérieurement vacciné 13 & 23-valent : Vaccin 23-valent à + 5 ans

« L’ASTUCE du PU » - RISQUE DE PNEUMOCOQUE de SENSIBILITÉ DIMINUÉE à la PÉNICILLINE

- Âge < 2 ans

- Immunodéprimé : VIH…
- ATCD d’hospitalisation < 3 mois
- Pénicilline < 3 mois
- ATCD d’OMA et pneumopathie

18
 PONCTION LOMBAIRE vs. MÉNINGITE & ENCÉPHALITE

Cytologie > 5 éléments /mm3

LCR PURULENT LCR CLAIR

> 50% de polynucléaires neurtrophiles Lymphocytes ou formule panachée

LCR à liquide CLAIR avec prédominance PNN

HYPO-GLYCORACHIE - Méningite bactérienne décapitée
HYPER-PROTÉINORACHIE >1 /dL - Méningite virale < 24h
- Infection intra-crânienne - Hématome - Tumeur
- Méningite médicamenteuse
- Maladies inflammatoires
- Pneumocoque
- Méningocoque
- Haemophilus influenzae
- Listéria (rare)
MÉNINGO-ENCÉPHALITE MÉNINGITE

NORMO-GLYCORACHIE HYPO-GLYCORACHIE HYPO-GLYCORACHIE NORMO-GLYCORACHIE

HYPER-PROTÉINORACHIE < 1 /dL HYPER-PROTÉINORACHIE >1 /dL HYPER-PROTÉINORACHIE > 1 g/dL HYPER-PROTÉINORACHIE < 1 /dL

- HERPÈS HSV1 - Listéria - Méningite virale : Entérovirus - HSV2

- Syhilis - Listéria - Tuberculose - Cryptocoque - Syphilis
- Lyme - TUBERCULOSE - MÉNINGITE CARCINOMATEUSE - Lyme
- Leptospirose - Paludisme - Listéria - MÉNINGITE LUPIQUE - SARCOÏDOSE - Leptospirose

19
 SEPTICÉMIE - BACTÉRIÉMIE - FONGÉMIE & CHOC SEPTIQUE - Item 154

Epidémiologie
Prévalence des bactériémies/fongémies parmi les patients hospitalisés = 1%
- Agents infectieux : 30% E. Coli - 30% Staphylocoque - 20% Autres BGN - 10% Pneumocoque
- Porte d’entrée des bactériémies : 20% Cathéter - 20% Uro-génital - 15% Digestif - 15% Respiratoire - 5% Peau - 5% Os
- Porte d’entrée d’un choc septique : 50% Pulmonaire - 20% Hépato-digestive - 10% Urinaire - 5% Cathéter - 5% Cutanée et méningée
Définition
INFECTION - Réponse inflammatoire liée à la présence de micro-organismes
- Invasion de tissus normalement stériles
BACTÉRIÉMIE - FONGÉMIE … - Présence de bactéries/virus/champignons/parasites viables dans le sang
- Présence t 2 signes suivants :
x T° > 38,3°C ou < 36°C
x FC > 90 bpm
SYNDROME DE RÉPONSE x FR > 20 /min ou PaCO2 < 32 mmHg
INFLAMMATOIRE SYSTÉMIQUE x Leucocytes > 12 000 /mm3 ou < 4 000 /mm3 ou > 10% de cellules immatures
SRIS x Glycémie > 7,7 mmol/L
x Altération des fonctions supérieures
x TRC > 2 secondes
x Lactatémie > 2 mmol/L
- Dysfonction d’organe menaçant le pronostic vital et causée par une réponse de l’hôte à l’infection
x Augmentation du score SOFA t 2 points liée à l’infection
- Critères simplifiés (utilisables en réanimation) Æ QuickSOFA t 2 points
x PAS ≤ 100 mmHg LE « SEPSIS GRAVE » N’EXISTE PLUS
SEPSIS x FR t 22 /min
x Confusion
- La présence de 2 critères quick SOFA identifie des patients risquant d’avoir un MAUVAIS PRONOSTIC et justifiant d’un monitorage
accru, et/ou d’un traitement spécifique et/ou de prendre un avis en réanimation
- Groupe du sepsis avec anoamlies importantes circulatoires et métaboliques
Æ 1ère cause de décès en réanimation (40%)
CHOC SEPTIQUE x Sepsis
x Drogues vasoactives pour maintenir PAM t 65 mmHg
x Lactates > 2 mmol/L (18 mg/dL) malgré un remplissage adéquat
Physiopathologie
ÉTAT DE CHOC DE TYPE DISTRIBUTIF
- Activation cellulaire & humorale lors des états infectieux graves
- Libération de cytokines inflammatoires : TNFD et IL1E
- Libération de médiateurs de l’inflammation : NO - molécules d’adhérence - PAF - Cytokines pro-inflammatoires (IL6 - IL8 - INF)
+/- Cytokines anti-inflammatoires : R. soluble du TNF, IL4, IL10…
- PHASE CHAUDE : Æ Hypovolémie « relative »
x Altération de la redistribution des débits régionaux
x Diminution de l’extraction tissulaire en O2 avec augmentation de la perméabilité capillaire et vasodilatation périphérique
- PHASE FROIDE : Baisse des capacités myocardiques par insuffisance respiratoire des cellules myocardiques

3 PAIRES d’HÉMOCULTURES (aéro-anaérobie) en 1 TEMPS hors endocardite

Antibiothérapie
Antibiothérapie probabiliste en présence de signes de gravité
Foyer digestif - Voies biliaires - Infection communautaire - C3G ou FlQ + IMIDAZOLÉ (Flagyl) +/- Aminoside (gentamicine ou amikacine)
Infection urinaire communautaire - C3G ou FlQ + IMIDAZOLÉ
Pneumonie aiguë communautaire - C3G + Lévofloxacine ou macrolide
Pas de foyer infectieux - Infection communautaire - C3G +/- Aminoside
Pas de foyer infectieux - Infection associée aux soins - C3G ou Imipénem + Aminoside (Amikacine) +/- Vancomycine +/- Echinocandine
Cocci gram positif Bacilles gram négatif
Cutané Cocci en amas : Staphylocoque Pénicilline M (oxacilline) Tube Entérobactérie (E. coli…) anaérobie C3G ou FlQ + Imidazolé
SARM : + Vancomycine digestif (Flagyl)
Cutané Cocci en chaînette : Streptocoque Amoxicilline Urine Entérobactérie (E. coli…) C3G ou FlQ
TD Entérocoque - Streptocoque D Amoxicilline Pulmonaire Entérobactérie dont Klebsiella pneumoniae C3G
Poumon Pneumocoque Amoxicilline Pas de foyer Urine - digestif ou biliaire C3G + Imidazolé
Conduite à tenir en cas de persistance de la fièvre dans les bactériémies/fongémies
Évolution de l’infection - Vérifier l’absence de porte d’entrée secondaire - CRP - Hémocultures
ATB - Antibiogramme - Posologie - Diffusion au site d’infection - Rythme d’administration - Dosages sériques
Complications - Infections nosocomiales - Fièvres médicamenteuses - MTV/EP

Score SOfA 0 point 1 point 2 points 3 points 4 points

PaO2/FiO2 > 400 301-400 201-300 101-200 et VA ≤ 100 et VA
Plaquettes G/L > 150 101-150 51-100 21-50 ≤ 20
Bilirubine (mg/L) < 12 12-19 20-59 60-119 > 120
Dopamine ≤ 5 ou Dopamine > 5 ou Dopamine > 15 ou
Hypotension PAM t 70 PAM < 70
Dobutamine (toute dose) adrénaline/noradrénaline ≤ 0,1 adrénaline/noradrénaline > 0,1
Glasgow 15 13-14 0-12 6-9 <6
Créatinine ou diurèse < 110 110-170 171-299 300-440 > 440

20
 CHOC SEPTIQUE CHEZ L’ENFANT – Item 154

Définition
BACTÉRIÉMIE = Présence d’une bactérie viable dans le sang circulant, authentifiée par des hémocultures positives
NB : Pas synonyme d’infection !
- Présence t 2 critères suivants, incluant au minimum la T° ou leucocytose :
SYNDROME DE RÉPONSE x T° > 38,5°C ou < 26°C
INFLAMMATOIRE SYSTÉMIQUE (SRIS) x FC > 2 DS pour l’âge ou bradycardie (âge < 1 an)
x FR > 2 DS pour l’âge ou nécessité de VM
x Leucocytose > 12 000 /mm3 ou < 4 000 /mm3
SPESIS = SRIS + infection (prouvée ou suspectée)
SEPSIS GRAVE = Sepsis avec défaillance cardiovasculaire ou SDRA ou t 2 autres défaillances d’organe
= Sepsis avec :
CHOC SEPTIQUE - Défaillance cardiovasculaire avec persistance d’une hypoTA après 40 ml/kg de remplissage vasculaire réalisé sur 1h
- ou Besoin de drogues vasoactives
- ou 2 signes d’hypoperfusion : acidose métabolique, diurèse < 0,5 mL/kg/h ou ' (T°centrale – T°cutanée ) > 3°C
Principales valeurs pathologiques en fonction de l’âge
Fréquence cardiaque
Âge Fréquence respiratoire PAS Leucocytes (x 10 /mm3)
Tachycardie Bradycardie
1 jour à 1 semaine < 100 /min 50 /min < 65 mmHg > 34
1 semaine à 1 mois 180 /min 40 /min < 75 mmHg > 19,5 ou < 5
1 mois à 1 an < 90 /min 34 /min < 100 mmHg > 17,5 ou < 5
2 à 5 ans 140 /min - 22 /min > 15,5 ou < 6
6 à 12 ans 130 /min - 18 /min < 105 mmHg > 13,5 ou < 4,5
13 à 18 ans 110 /min - 14 /min < 117 mmHg > 11 ou < 4,5
Epidémiologie
Principaux sites d’infections
Mortalité choc septique dans les pays développés : 15 à 25% - Arbre broncho-pulmonaire : pneumopathie infectieuse
- Sang : bactériémie
- Mortalité : 8% si maladie sous-jacente - Arbre urinaire : pyélonéphrite aiguë
- Mortalité : 2% sans comorbidité connue - Abdomen : péritonite
- Tissus mous : Dermohypodermite & fasciite nécrosante
- SNC : encéphalite & méningite
Principaux germes

Naissance à 3 mois 3 mois à 2 ans > 2 ans

• Streptocoque du groupe B • Pneumocoque • Pneumocoque

• E. Coli • Méningocoque • Méningocoque
• Liseria monocytogenes • Haemophilus influenzae b • Entérobactérie
• Staphycoloque Aureus
•Infection néonatale tardive • 1er pic de purpura fulminans • Streptocoque E-hémolytique
du groupe A
•Infection néonatale
secondaire

Physiopathologie
- Etat de choc = dysoxie (inédéquation entre les apports et les besoins en O2)
x Survenue d’un état de choc septique liée à un réponse anti-inflammatoire trop importante au regard du foyer initial et de la stimulation inflammatoire localisée
x Systématisation de la réponse inflammatoire
9 Stimulation de la cascase de l’hémostase avec CIVD : modification de la qualité de la microcirculation et donc de l’extraction de l’O2
x Carence energétique prolongée : lésions tissulaires irréversibles & défaillance multiviscérale
Diagnostic
Clinique Examens complémentaires
Dosage des lactates est le seul examen à faire dans l’urgence

1) Examens biologiques
1) Signes hémodynamiques - Glycémie capillaire dès l’admission puis veineuse
- Tachycardie - NFS & Bilan d’hémostase
- TRC > 3s, marbrure & extrémités froides - Ionogramme sanguin
9 Choc toxinique : TRC > 3s immédiat - Urée & créatinine
- Pouls périphériques mals perçus ou absents (brachial si < 1 an) - GDS
9 Choc toxinique : pouls bondissants car différencielle PAS-PAD - CRP +/- PCT
- Pâleur en rapport avec l’acidose métabolique liée à la dysoxie 2) Examens bactériologiques
- HypoTA - Hémocultures répétées (anaérobie), PCR ou antigénémie
- Anurie 9 Enfant < 2,5 kg : Hémocultures dans 1 mL de sang
2) Signes respiratoires 9 Enfant > 10 ans : Hémocultures dans 5 mL de sang
- Tachypnée NB : Si suspicion de bactériémie à point de départ KTc : 4 hémocultures (2 centrales
- Pauses repsiratoires, épuisement respiratoire et 2 périphériques)
3) Signes neurologiques - ECBU
- Irritabilité, agitation - Coprocultures
- Léthargie voire coma (bas débit cérébral) - Examen du LCR (contre-indiqué chez un enfant en état de choc)
3) Imageries
- Radiographie de thorax
- Echographie cardiaque

21
 Prise en charge d’un choc septique
Transfert médicalisé systématique Réponse favorable
- Monitorage non invasif avec surveillance : diurèse/h et score de Glasgow - Amélioration de l’état de conscience
- Oxygénothérapie systématique au masque à haute concentration quel que soit la saturation transcutanée en - p FC
O2 - Récupération de la PA attendue pour l’âge
- 2 VVP ou voie intra-osseuse (nourrisson) - Reprise de diurèse (> 1 mL/kh/h)
- Remplissage vasculaire : NaCl 0,9% : 20 mL/kg (sans dépasser 500mL) à renouveler 3 fois au maximum - Correction progressive de l’acidose
= < 60 mL dans la 1ère heure métabolique sans lactatémie
x Si objectif tensionnel non atteint dans la 1ère heure : Réanimation - Absence d’IRA F.
= Echo-doppler cardiaque + noradrénaline ou dopamine - Correction progressive du CIVD
- ATB probabiliste synergique & bactéricide : C3G +/- vancomycine (SARM) +/- aminoside
Valeurs de PAM selon l’âge
1 jour > 35 mmHg
1 jour à 1 mois > 45 mmHg
1 mois à 2 ans > 50 mmHg
2 à 10 ans > 60 mmHg
> 10 ans > 65 mmHg

Exemple : CHOC MÉNINGOCOCCIQUE À TYPE PURPURA FULMINANS

- Epidémiologie : 2 pics de fréquence : Sujet < 1 an - Adolescent : 15 à 20 ans

- Etiologie : Méningocoque A, B, C (sévère), Y ou W135 ou Pneumocoque
- Prévention : vaccin conjugué tétravalent contre méningocoque A, C, Y et W135 et vaccin conjugué C3G IV ou IM
monovalent contre le méningocoque C - Ceftriaxone : 50 à 100 mg/kg/J
DÉCLARATION À L’ARS pour enquête autour du cas - Cefotaxime : 50 mg/kg/8h
- Antibioprophylaxie pour les sujets ayant eu un contact étroit avec les sécrétions oro-pharyngées du
patient ou ayant demeuré > 2h à moins d’1 mètre du patient

22
 TÉTANOS - Item 156

Définition
= Toxi-infection aiguë grave due à Clostridium tetani : Bacille anaérobie stricte Gram Positif = BGP tellurique
- Neurotoxine : Spasmes musculaires prédominant au niveau de la mâchoire initialement (trismus non douloureux sans fièvre) puis généralisés
- Maladie non immunisante et non contagieuse Æ Nécessité de vacciner les patient au décours (Idem. Coqueluche)
- Contamination : Spores tétaniques à la suite d’une effraction cutanéo-muqueuse chez un sujet non ou mal vacciné
- Réservoir : Intestin des mammifères : Cheval - Âne
MALADIE À DÉCLARATION OBLIGATOIRE
Epidémiologie Type de plaie
- 36 cas déclarés en France entre 2008-2011 : 86% > 70 ans avec létalité à 30% - Effraction cutanéo-muqueuse
- Prédominance féminine (moins bonne couverture vaccinale car pas de service militaire) - Tétanos du post-partum ou avortement septique
- Prédominant dans les pays à ressources limitées : Nouveau-nés de mère non vaccinée contre le tétanos - Tétanos néo-natal : 150 000 décès /an
Prophylaxie en cas de plaie cutanéo-muqueuse
- Désinfection
Évaluer l’immunisation
- Parage : Excision des tissus nécrotiques - Ablation des corps étrangers
antitétanique
- Ne pas suturer si le parage n’est pas satisfaisant : Zones de vitalités douteuse - Corps étrangers résiduels
- Proscrire tout pansement occlusif

PERSONNE À JOUR DE SES VACCINATIONS SELON LE

TYPE DE BLESSURE PERSONNE NON À JOUR
CALENDRIER VACCINAL EN VIGEUR*

Administration immédiate d’une dose de VACCIN contenant la valence

Pas d’injection. tétanique.
MINEURE - PROPRE
Préciser la date du prochain rappel. Proposer si nécessaire un programme de mise à jour et préciser la date
du prochain rappel

MAJEURE** OU SUSCEPTIBLE IMMUNOGLOBULINES tétaniques humaines 250 UI.

D’AVOIR ÉTÉ CONTAMINÉE Pas d’injection. Administration d’une dose de VACCIN contenant la valence tétanique
PAR DES GERMES D’ORIGINE Préciser la date du prochain rappel. Proposer si nécessaire un programme de mise à jour et préciser la date
TELLURIQUE du prochain rappel

* Personnes âgées < 65 ans ayant reçu une dose de vaccin contenant une valence tétanique < 20 ans
* Personnes âgées > 65 ans ayant reçu une dose de vaccin contenant une valence tétanique < 10 ans
** Plaie majeure : Plaie étendue, pénétrante, avec corps étranger ou traitée tardivement.

CLOSTRIDIUM

CLOSTRIDIUM TETANI - Tétanos

- Saprophyte :
CLOSTRIDIUM PERFINGENS x Gangrène
x TIAC (plat cuisiné)
CLOSTRIDIUM DIFFICILE - Diarrhée post-antibiotique

23
 COQUELUCHE – Item 159
= Toxi-infection à Bordetella pertussis (bacille de Bordet-Gengou)
Epidémiologie
Problème de Santé publique : prévalence dans le monde (en augmentation depuis 20 ans) : 60 .106 cas dont 400 000 décès /an
- Jeunes nourrissons avant l’âge de la protection vaccinale :
x Protection passive mère-enfant (par les anticorps maternel) limitée et très brève.
x 1ère injection : 2 mois (possible dès 6 semaines) avec immunité acquise à la 2ème injection à 4 mois + Rappel à 11 mois
Adolescent et adulte ayant perdu la protection conférée par le vaccin ou la maladie Æ Durée de protection : 5 ans
Infectiologie
- Bordetella pertussis: BGN (très fragile de culture difficile)
x Bordetella para-pertussis (< 5%) donne des tableaux similaires moins graves - Contamination inter-humaine par voie respiratoire lors de la toux
- Physiopathologie :
x Adhésion du germe à l’épithélium cilié respiratoire Incubation Contagiosité
Clinique
x Libération de toxine à tropisme respiratoire et neurologique 10 jours (7 à 21J) 3 semaines
9 Toxine pertussique
9 Hémagglutinine filamenteuse (adhésine)
Recommandations vaccinales
En France, recommandée mais non obligatoire : vaccin acellulaire - Recommandations particulières : « cocooning »
- Contre-indications : x Rattrapage à 25 ans si absence de vaccination < 5 ans
x Encéphalopathie survenant < 7 J après une dose de vaccin coquelucheux x Vaccination des membres du foyer à l’occasion d’une grossesse
x Hypersensibilité x Professionnel : adulte en contact avec les nouveau-nés ou nourrisson < 6
- Schéma vaccinal : M2 - M4 - R11 MOIS - R6 ANS - R12 ANS - R25 ANS mois
Diagnostic clinique
Formes cliniques
- Phase d’incubation x 10 jours (asymptomatique)
Grand enfant non vacciné
COQUELUCHE TYPIQUE

- Phase catarrhale x 10 jours Æ Contagiosité maximale dans le Pilly

x FIÈVRE modérée ou ABSENTE, toux banale avec rhinorrhée
x Toux devenant tenace, insistante et caractéristique par sa survenue en quinte
- Phase d’état x 2 à 3 semaines Æ Contagiosité maximale (période de quintes)
x Accès répétitifs et violents de toux sans inspiration efficace avec reprise inspiratoire « CHANT DU COQ » : Congestion du visage +/- cyanose
x Déclenchés (déglutition, cri, effort…) +/- vomissement
x QUINTES ÉPUISANTES (diurnes et nocturnes) : Fréquence jusqu’à 50 fois /J
- Phase de convalescence (durée plusieurs mois | 6 mois) : TOUX NON QUINTENSE, spontanée ou provoquée avec asthénie
- Variabilité d’expression en fonction de l’immunité protectrice résiduelle
- Toux typique ou banale sans cause évidente, qui persiste ou s’aggrave > 1 semaine - Notion de contage avec incubation longue (10 jours)
x Caractère coquelucheux : quintes, recrudescence nocturne et insomniantes.
ADOLESCENT

- Complications :
ADULTE

x Mécaniques : Fracture de côte - Douleurs intercostales et abdominales - Emphysème médiastinal - PNO - Otites barométriques - Hémorragie sous-
conjonctivale - Hernie - Incontinence urinaire transitoire - Prolapsus rectal - Ulcération du frein de la langue
x Infectieuses : Otite suppurée - Surinfection broncho-pulmonaire - Atélectasie avec surinfection - Pleurésie
x Neurologiques : Convulsion - Encéphalopathie (rare) Æ Attention, pas de méningite
x Dénutrition
- Toux quinteuse chez nourrisson non vacciné ou schéma incomplet : Idem phase « grand enfant » : absence de « chant du coq »
- Signes de gravité :
x Respiratoire : Quintes asphyxiantes - Bradypnée - Apnée
x Cœur : Brady- ou tachycardie +/- cyanose
x Neurologique : Malaise grave - Trouble de la conscience - Convulsion
NOURRISSON

x Déshydratation aiguë ou dénutrition - Météorisme abdominal

x Hyperlymphocytose majeure
x HypoNa+ (SIADH)
- Nourrisson < 3 mois : Tolérance médiocre
x « Coqueluche maligne » (Majorité des décès) = Insuffisance respiratoire décompensée
Tachycardie > 200 /min - Hypoxie réfractaire - Défaillance multi-viscérale
Biologie : HYPO-NATRÉMIE + HYPERLYMPHOCYTOSE (> 50 000 /mm3) + THROMBOCYTOSE
x Encéphalopathie coquelucheuse (rare & grave)
Etat de mal convulsif - Trouble moteur (Hémiplégie - Paraplégie - Ataxie) - Trouble sensoriel (Cécité - Surdité)
Examens complémentaires
- NFS : HYPERLYMPHOCYTOSE - THROMBOCYTOSE Enquête autour
- Radio de thorax : normale +/- syndrome bronchique Nourrisson Enfant & adulte
d'un cas

Æ Indication de prélèvement : Examen

x Patient symptomatique < 21 jours PCR PCR
clinique
x Cas index symptomatique > 21 jours

- PCR coqueluche (écouvillon/liquide d’aspiration gastrique) : Se 90% - Sp 99% Culture PCR

x
Indication : Toux < 3 semaines
x
Résultat en 24h
- Culture d’une aspiration naso-pharyngée Durée de la toux ?
Æ Milieu spécifique : Bordet-Gengou ou Regan-Lowe
x Dans les 15 premiers jours de la maladie
x Résultat en 3 à 7 jours
< 15 jours 15-21 jours > 21 jours
Sérologie non recommandée
PCR + Culture PCR Clinique +/- PCR

24

Critères d’hospitalisation
- Âge < 3 mois
- Signes cliniques de gravité
x Apnée & bradypnée
x Quintes asphyxiantes
- Forme clinique compliquée
Traitement
Méthode
Isolement respiratoire « GOUTTELLETTES » x 5 jours après le début de l’antibiothérapie efficace
- Monitoring : scope cardio-respiratoire
- Masque à O2 et ballon pour ventilation, disponible et opérationnel
- Appréciation régulière des paramètres vitaux
- Maintien l’état d’hydratation et nutritionnel : Alimentation fractionnée ou SNG à débit constant (NEDC)

Antibiothérapie PO AVANT la phase de quinte

Au cours des 3 premières semaines de la maladie Æ Baisse le risque de contagiosité pour l’entourage
Vaccination des sujets
- Attention, l’antibiothérapie n’a aucun effet sur la toux, ni sur la survenue de coqueluche maligne.
après le traitement car
1ère intention : Macrolide 2ème intention
maladie non immunisante
ATB Clarithromycine (Zeclar£) x 7 jours Azithromycine (Zithromax£) x 3 jours Cotrimoxazole x 14 jours
Enfant 15 mg/kg/J en 2 prise 20 mg/kg/J 30 mg/kg/J en 2 prise
Adulte 500 à 1 000 mg/J en 2 prise 500 mg/J 1 600 mg/J en 2 prise
Suivi
- Information du médecin-inspecteur de santé publique de l’ARS (MISP) :
x t 2 cas de coqueluche ayant un lien épidémiologique, contemporains ou successifs et survenant dans une même unité géographique.
x NB : Information au CLIN et ARS t 2 cas nosocomiaux

- Antibioprophylaxie des sujets contacts ASYMPTOMATIQUES : Macrolide PO < 21 jours du contage sinon inutile (idem que traitement)
x Nourrissons et enfants non ou mal vaccinés (< 2 ou 3 doses selon l’âge) ou dont la dernière vaccination > 5 ans Absence de déclaration
x Adolescents ou parents non ou mal vaccinés (< 5 doses) ou dont la dernière vaccination > 5 ans obligatoire
Æ Puis vaccination !

25
 OREILLONS - Item 161

Physiopathologie
= Infection virale aiguë, contagieuse, le plus souvent bénigne par le virus ourlien à ADN de la famille des Paramyxoviridae
- Tropisme :
x Glandulaire : Parotidite - Orchite - Pancréatite
x Neurologique : Méningite - Encéphalite
- Réservoir strictement humain
- Transmission inter-humaine directe : Contamination par inhalation de gouttelettes de salive émisses par une personne malade ou par contact direct avec la
salive d’un sujet infecté
- Contagiosité :
-2J SYMPTÔMES +4J

Epidémiologie
- Infection endémique dans le monde mais couverture vaccinale en France encore insuffisante pour espérer une éradication
- Âge au diagnostic : scolaire mais survenue tardive de plus en plus fréquente (après la puberté)
- Forme asymptomatique : 1/3 cas
Clinique

Invasion brève : 24 à 48h

Incubation longue : 15 à 24 jours Phase d'état : Parotidite ourlienne (70%)
Fièvre modérée - Otalgie - Gène à la mastication

PAROTIDITE OURLIENNE
70%
- Parotide tuméfiée & douloureuse : Atteinte unilatérale puis BILATÉRALE Æ Visage avec aspect de « poire »
x Refoule le lobule de l’oreille en haut et en dehors
x Comble le sillon rétro-maxillaire
- Turgescence de l’orifice du canal de Sténon Guérison spontanée
- +/- Pharyngite, ADPs prétragiennes et sous-angulo-maxillaires en 8 à 10 jours
- +/- Atteinte des glandes sous-maxillaires et sublinguales - Céphalées
- Terrain : Sujet pubertaire 4 à 8 jours après la parotide
- Clinique : Recrudescence fébrile - Douleurs testiculaires à irradiation abdominale
x Tuméfaction très douloureuse du testicule UNILATÉRAL le plus souvent
ORCHITE ET/OU x Trans-illumination : Réaction inflammatoire de la vaginale - scrotum +/- cordon spermatique
ÉPIDIDYMITE OURLIENNE - Evolution favorable en 1 à 2 semaines
- Séquelles :
x Atrophie testiculaire (50%)
x Stérilité
Nb : L’orchite ourlienne ne favorise pas le cancer du testicule
Æ Isolée ou succède à la parotidite ourlienne
PANCRÉATITE OURLIENNE - Clinique : Asymptomatique ou peu sévère
4% - Imagerie : Pancréatite œdémateuse
- Guérison spontanée sans séquelle
OVARITE - MASTITE - Rare : Période pré-pubertaire
- Méningite lymphocytaire (fréquente) : infra-clinique avec évolution favorable sans séquelle Æ Traitement symptomatique
- Encéphalite (rare : 1%) Æ Décès dans 1 à 5%
NEURO-MÉNINGÉE x Trouble de la vigilance
La plus fréquente des x Épilepsie
localisations exta- x Atteinte du VIII (8) (surdité)
glandulaires - +/- Myélite ou polyradiculonévrite aiguë
Examens complémentaires

AUCUN EXAMEN COMPLEMENTAIRE sauf si doute diagnostique

- Confirmation diagnostique du virus : RT-PCT (PCR) SANG - SALIVE - LCR dans les 4 premiers jours suivant le début des symptômes
- Absence d’hyperleucocytose - Hyperamylasémie
Traitement Prévention
Ambulatoire : Isolement non obligatoire si un cas se déclare dans une collectivité
En cas d’hospitalisation : Précaution « gouttelettes »
- Repos VACCINATION R-O-R (non obligatoire) : 12 mois - 16-18 mois
- Paracétamol
- Port de suspensoir si orchite

26
 GRIPPE - Item 162

Virologie Epidémiologie
- Famille Orthomyxoviridae : Myxovirus inflenzae - Transmission strictement INTER-HUMAINE : (familiale & collectivités)
x Type en fonction des glycoprotéines de l’enveloppe : A - B - C x Directe par voie aérienne via les gouttelettes (distance ≤ 1 mètre)
Hémagglutinine (HA) ou Neuraminidase (NA) x Indirecte croisée par manu-portage
x Génome viral segmenté = 8 brins indépendants d’ARN simple brin - Taux d’attaque élevé en cas de contacts proches et répétés.
Æ Encodage de 10 à 11 protéines - Mode de circulation de la maladie :
- Réservoir naturel Influenza A : Oiseaux x Endémo-épidémique saisonnière (novembre - février) : 10% de la pop. mondiale
- Absence d’immunité croisée inter-types Æ 5% adultes - 20% enfants
- Intra-cellulaire : Multiplication dans les cellules épithéliales x Pandémique : t 30% de la pop. mondiale
Epidémie vs. Pandémie
Neuraminidase (NA)
Æ La proportion de sujet peu ou non immuns permettant la propagation du virus au sein de la population détermine
l’ampleur des épidémies.
Hemagglutinine (HxA)
- Virus grippaux : Grande plasticité génétique (ARN polymérase virale codant, effectuant beaucoup d’erreurs
d’incorporation) au sein des réservoirs hôtes mammifères (hommes, oiseaux, porcs)
- Modifications génotypiques déterminant une modification +/- importante de l’hémagglutinine
1. GLISSEMENTS antigéniques : Mutations ponctuelles aléatoires responsables d’un ou de plusieurs changements Enveloppe lipidique
de composition de l’hémagglutinine Æ Épidémies saisonnières accessibles par la vaccination
2. Réassortiments antigéniques = CASSURES : Mutations complètes de certains segments génétiques viraux
Co-infection avec 2 souches au sein d’un réservoir hôte « incubateur », aboutissant à la production d’une
hémagglutinine nouvelle Æ Pandémie Structure d’un virus grippal
Physiopathologie
- Fixation du virus au niveau des cellules épithéliales respiratoires grâce à l’hémagglutinine (HA) Æ Pénétration intra-cellulaire
- La neuraminidase (NA) permet la libération, et donc la dissémination des nouveaux virions
- Lésions : Nécrose cellulaire (cellules ciliées & productrices de mucus) - Réaction inflammatoire sous-muqueuse avec exposition de la matrice extra-cellulaire
- +/- Surinfection bactérienne : Fixation et multiplication sur la MEC de bactéries commensales des VAS ou d’entérobactéries
x Pneumocoque - Staphylocoque aureus - Haemophilus influenzae - E. Coli - Klebsiella Pneumoniae
La grippe décompense facilement un état pathologique sous-jacent !
Clinique

Incubation : 1 à 3 jours - 1J > Contagiosité > + 6 J

PHASE 1 : Phase d’invasion - Début brutal (Malaise général fébrile) : Frissons - Fièvre élevée - Myalgies - Céphalées
- Fièvre élevée (39-40°C) : Frissons - Asthénie - Anorexie - Abattement
- Syndrome fonctionnel respiratoire : Congestion nasale - Rhinorrhée - Douleurs pharyngo-laryngées - Dysphagie - Dysphonie - toux
PHASE 2 : Phase d’état
sèche et douloureuse (bronchite).
< 1 semaines
- Syndrome algique diffus : Céphalées frontales et rétro-orbitaires - Arthromyalgies - Lombalgies - Courbatures
- Signes physiques : Énanthème pharyngé - Râles sous-crépitants
PHASE 3 : Guérison - Asthénie et toux résiduelles sur plusieurs semaines
Complications
Respiratoires Extra-respiratoires
- Surinfection bactérienne facilitée par les lésions épithéliales :
- Myocardite - Péricardite
x Otite moyenne aiguë
- Encéphalite
x Sinusite aiguë
- Trouble digestif (diarrhée) avec déshydratation - Pancréatite aiguë nécrosante
x Pneumonie secondaire post-influenzae (les sujets âgés) : Grippe de type A - Rhabdomyolyse
+ J5 à J7 de la phase d’état, souvent après une amélioration initiale des - Syndrome de Reye = Encéphalite aiguë + Hépatite aiguë fulminante
symptômes grippaux x Grippe de type B traitée par Aspirine chez l’enfant
Toux muco-purulente ou hémoptoïque - Dyspnée - Douleurs thoracique x Mortalité = 50%
Récurrences fébriles - Syndrome hémolytique et urémique atypique (Grippe H1N1)
Traitement : AUGMENTIN
Terrains à risque de grippe grave et/ou de complications Grippe maligne primaire
- Grossesse :
x Risque maternel : Défaillance cardio-respiratoire Ne pas confondre avec une surinfection respiratoire
x Risque fœtal : FCS - Prématurité - Malformation congénitale neurologique Rare & grave :
- Nourrisson < 6 mois Pneumopathie alvéolo-interstitielle hypoxémiante rapidement évolutive vers un
- Immunodépression - Sujet âgé SDRA
- Insuffisance cardiaque - respiratoire ou rénale - Diabète - Obésité
Examens complémentaires

AUCUN EXAMEN COMPLÉMENTAIRE EST NÉCESSAIRE POUR LE DIAGNOSTIC D’UNE GRIPPE NON COMPLIQUÉE.

Indications - PCR influenzae sur écouvillonnage naso-pharyngé PROFOND (technique

adaptée) ou prélèvements respiratoires profonds (ne pas faire un prélèvement de
gorge)
- Patient hospitalisé et complication(s) respiratoire(s) ou extra-respiratoire(s) x Alternative : Test rapide = Détection directe d’antigènes viraux par test de
- Visée épidémiologique : réseaux de médecins sentinelles diagnostic rapide (ELISA ou immunofluorescence)
- Femme enceinte x Sérologie sans intérêt
- Syndrome inflammatoire si surinfection bactérienne
- Radiographie pulmonaire

27
 Traitement
Critères d’hospitalisation Particularité de la prise en charge de la pandémie
- Grippe maligne ou grippe avec signe de gravité
- Grippe avec pneumonie secondaire post-influenzae
- Grippe avec complications extra-respiratoires significatives : myocardite, Mesure institutionnelle de plan blanc décidé par les autorités sanitaires en fonction de
péricardite et méningo-encéphalite la situation.
- Grippe avec décompensation d’une maladie sous-jacente Appliquer les mesures de confinement/isolement et d’hygiène au domicile.
- Grippe sur « terrain fragile » à haut risque de grippe grave et/ou de Si surinfection bactérienne : AUGMENTIN x 7 jours
complications : sujet âgé - grossesse - immunodépression - nourrisson
- Pandémie grave et/ou compliquée

INHIBITEURS DE LA NEURAMINIDASE (INA)

CURATIF chez les patients SYMPTOMATIQUES
CURATIF PRÉVENTIF
PROPHYLAXIE POST-EXPOSITION
Indications
- Sujet > 1 an à risque de complications
- Grippe grave d’emblée
- Grippe requérant une hospitalisation
Æ Contact étroit avéré sans symptôme mais à haut risque de complications
- Patient avec comorbidité(s)
- Immunodépression
- Sujet > 1 an à risque de complications
- Collectivités de personnes à risque

OSELTAMIVIR ZANAMIVIR

Voie orale Voie inhalée

Curatif (< 48h) : 5 jours Curatif (< 48h) : 5 jours
Prophylaxie : 10 jours Prophylaxie : 10 jours
Effets secondaires : Hypersensibilité - Troubles digestifs Effet secondaire : Bronchospasme
- Réduction de la durée (1 jour) et de l’intensité des symptômes - Baisse l’excrétion et la transmission du virus
- Réduction du risque d’hospitalisation chez les patients à haut risque de complications
- Prophylaxie sur la survenue de la grippe chez les contacts, démontrée uniquement chez les immunocompétents.
- +/- Résistance chez les immunodéprimés ou enfants.

Arrêt de travail - Repos à domicile - Contrôle de l’hydratation & nutrition - Antalgique - Antipyrétique (paracétamol)
Hygiène +/- Isolement « GOUTTELETTES » avec chambre individuelle (masque chirurgical)

VACCINATION
Vaccin viral inactivé : Mélange de souches A & B Æ Changement de composition tous les ans
- Méthode : Vaccin IM /an à l’automne Recommandations HAS
- But : Réduction des complications et de la contagiosité - Adulte > 65 ans
- Efficacité : - Professionnels de santé ou personnels en contact régulier et étroit avec
x Prévention de 70% des grippes chez l’adulte sain personnes à risque de grippe sévère
x Diminution du nombre d’hospitalisations, de pneumonie post-influenzae et - Personnel navigant des bateaux de croisière et des avions
de décès - Personnel de l’industrie des voyages accompagnant les groupes de voyageurs
x Moins efficace chez le sujet âgé et immunodéprimé mais permet de réduite (guides)
l’incidence des complications. - FEMMES ENCEINTES (quel que soit le trimestre)
- Contre-indications : Allergie à l’ovalbumine (protéine de l’œuf) - Sujets > 6 mois :
x Affections broncho-pulmonaires chroniques (asthme - bronchite chronique…)
x Cardiopathie et insuffisance cardiaque grave - Valvulopathies graves
x Troubles du rythme grave justifiant un traitement au long cours
x Maladie coronaire
x ATCD d’AVC
x Affections neurologiques & musculaires graves
x Paraplégies et tétraplégies avec atteinte diaphragmatique
RÉSEAUX NATIONAUX DE SURVEILLANCE GRIPPALE x Néphropathies chroniques graves et syndromes néphrotiques
x Diabète de type I & II
- Institut de veille sanitaire (InVS) : Synthèse des données x Déficits immunitaires primitifs ou acquis (sauf traitement par
internationales et publie les données nationales de consultations aux immunoglobulines, drépanocytose et VIH)
urgences pour syndrome grippal, ainsi que le nombre de cas groupés x Maladie hépatique chronique (avec ou sans cirrhose)
- Cellules inter-régionales d’épidémiologie (CIRE) : Données au niveau - Obèse
régional - Patient séjournant dans un établissement de soins de suite ou médico-social
- Réseau sentinelles : 1 300 médecins généralistes libéraux Français d’hébergement
répartis sur le territoire permettant un suivi épidémiologique de - ENTOURAGE des nourrissons < 6 mois présentant des FdR de grippe grave :
terrain des maladies transmissibles, dont la grippe x Prématurité
Attention, on ne vaccine pas
- Ministère de la santé x Cardiopathie congénitale
directement le nourrisson < 6 mois
x Déficit immunitaire congénital
x Pathologie pulmonaire
x Neurologique ou neuro-musculaire ou ADL.

« L’ASTUCE du PU »
GÉNÉTIQUE PÉRIODE DE TEMPS ESPACE GÉOGRAPHIQUE
- ENDÉMIE : A - B - C POSSIBLE TOUT LE TEMPS Espace géographique limité
- ÉPIDÉMIE : A - B GLISSEMENT Restriction de temps : NOVEMBRE - FÉVRIER Espace géographique limité
- PANDÉMIE : A RÉASSORTIMENT Restriction de temps : NOVEMBRE - FÉVRIER PAS DE FRONTIÈRE = MONDIALE

28
 gp41
VIRUS DE L’IMMUNODÉFICIENCE HUMAINE (VIH) - Item 165 gp120
Enveloppe
Rétrovirus à ARN 2018 lipidique
ARN géonomique
Epidémiologie en France Protéase

Prévalence = 150 000 cas - Incidence = 6 200 cas /an protéine p17
- Contamination : 60% par rapports hétérosexuels et > 30% par rapports homosexuels
Capside Nucléocapside
- Découverte de séropositivité : 25-49 ans
- 30% des patients sont diagnostiqués au stade SIDA avec LT CD4 < 200 /mm3 Intégrase
Transcriptase inverse
Cycle de réplication
- Reconnaissance spécifique de la protéine d’enveloppe virale « gp120 » par le recepteur primaire des LT CD4
ÉTAPE n°1 - MODIFICATION CONFORMATIONNELLE de la « gp120 » : capacité à se fixer au co-R membranaires CXCR4 et CCR5 (enveloppe lipidique)
- Absorption et pénétration du virus dans la cellule cible
- Rétrotranscription de l’ARN viral en ADN bicatenaire grâce à la transcriptase inverse virale
ÉTAPE n°2 x Responsable d’erreurs fréquentes à l’origine de la variabilité génomique du VIH (VIH-1 et VIH-2 …)
- Intégration au sein du génome de la cellule cible grâce à l’intégrase virale
- Production de nouvelles particules vivantes virales Cibles des anti-rétroviraux
Æ Réplication du virus intense : 1 à 10 .109 virions /jour chez une personne non traitée
x Transcription de l’ADN pro-virale en ARN messager viral - Co-R : CXCR4 et CCR5
ÉTAPE n°3 x Traduction des ARN messagers en protéines virales - Transcriptase inverse virale
x Clivage puis assemblage des protéines virales via protéase virale - Intégrase virale
x Formation de nouvelles particules virales libérées dans le secteur extracellulaire et pouvant infecter - Protéase virale (Idem VHB)
d’autres cellules Æ Mort de la cellule cible
Physiopathologie de l’infection à VIH
Infection virale chronique évoluant sur plusieurs années dont ON NE GUÉRIT PAS
Æ Cellules porteuses de récepteurs membranaires nécessaires à l’entrée du virus :
1. LT CD4
2. Monocytes-macrophages
CELLULES CIBLES
3. Cellules dendritiques
4. Cellules de Langerhans
5. Cellules de la microglie cérébrale
- Réplication active du virus par diffusion dans l’organisme avec établissement rapide des réservoirs viraux (ganglions, tissu lymphoïde du TD,
PRIMO-INFECTION SNC) avec intégration du VIH dans le génome des cellules hôtes.
- Induction de réponses immunitaires humorales et cellulaires Æ Réduction et contrôle de la production virale
- Destruction progressive du système immunitaire :
PHASE CHRONIQUE x Directe : Infection des LT CD4 donc le nombre diminue progressivement : Baisse de 50 à 100 /mm3 /an
x Indirecte : Activation immunitaire contribuant à la perte des LT CD4 & inflammation délétère pour l’organisme
- Sd. de l’immunodéficience acquise : Survenue de PATHOLOGIES OPPORTUNISTES liées à l’immunodépression cellulaire avancée : LT CD4 < 200
SIDA x Moyenne de progression primo-infection vs. SIDA : 10 ans
x Exception : « Progresseurs rapides » : 2-3 ans et « Non-progresseurs »
Moyens de prévention à base d’antirétroviraux
- Traitement pré-exposition (PREP) = Reco. 2017 : Homosexuel - Transgenre - Prostitué - Drogue IV & VIH « - » & Conduite à risque
x TRUVADA®/J (renouvelé /3 mois) : Ténofovir (TDF) - Emtricitabine (FTC) = 2 x Inhibiteur nucléosidique de la transcriptase inverse
- Traitement des personnes atteintes (TasP)
- Traitement post-exposition (TPE) : Diminue le risque d’infection
- Prévention de la transmission mère-enfant (PTME)
x Traitement efficace (charge virale indétectable) : TME = 0,3% (vs. 20%)
x Traitement prophylactique de l’enfant x 1 mois
x Proscrire l’allaitement dans les pays développés
Prévention combinée
= Combinaison de méthodes de prévention comportementales avec dépistage et traitements anti-rétroviraux des personnes vivant avec le VIH.
- Campagne d’information collective
- Multiples source d’informations individuelles : internet, centre de dépistage anonyme et gratuit, planning familial, associations…
- Utilisation du préservatif masculin & féminin
MODIFICATION DES x Limites : Usage non systématique - Mésusage - Rupture - Glissement
COMPORTEMENTS x Avantage : Prévention de la plupart des IST
- Mise à disposition et promotion de l’utilisation de matériel stérile à usage unique & traitement de substitution des drogues opiacées
chez les usagers de drogues IV y compris dans les prisons.
- Mesure de prévention universelle vis-à-vis du risque d’AES (gants, réservoirs d’aiguilles…)
- Dépistage ciblant les populations à risque
x Homosexuel masculin - Migrants d’Afrique subsaharienne - Population des départements Français d’Amérique ou Caraïbes
x Usagers de drogues IV - Précarité - Prostitution
DÉPISTAGE - Dépistage lors d’un parcours de soins coordonné par le médecin référent
- Initiative du patient dans un centre d’information et de dépistage anonyme et gratuit
- Dépistage ciblé selon les circonstances
x IST, VHC ou tuberculose - Projet de grossesse, IVG - 1ère prescription de contraception - Viol - Prison - Dons de sang et d’organes
Transmission
- Rapports hétérosexuels, homosexuels et oro-génitaux
- Facteurs majorant le risque de contamination :
SEXUELLE
x Rapport anal - Lésion génitale - Saignement - Co-existence d’une MST - Quantité de virus dans les sécrétions génitales (CV élevée)
- Traitement anti-rétroviral : Baisse de 92% le risque de transmission : Contagieux même avec une CV indétectable
- Transfusion sanguin, transplantation : Aujourd’hui risque quasi nul car sérologie obligatoire
SANG - Partage de matériel d’injection contaminé : Diminution depuis les mesures de prévention (mise à disposition de matériel à usage unique
- Accident d’exposition au sang (AES) -> faible risque : Dépend de la charge virale, port de gant, sévérité de l’exposition…
- Accouchement et allaitement
MÈRE-ENFANT - Primo-infection pendant la grossesse
- Facteurs majorant le risque de contamination : Stade SIDA - Charge virale plasmatique élevée

29
 Histoire naturelle (en absence de traitement) de l’infection à VIH

« Tout tableau fébrile inexpliqué dit conduire à la proposition puis à la réalisation d’un dépistage du VIH »
Particularité Clinique Biologie
ASYMPTOMATIQUE = 15%
- Fièvre : 90%
PRIMO-INFECTION

- Syndrome pseudo-grippal persistant > 7 jours - Thrombopénie : 75%

Phase de réplication virale intense
Incubation : 10 à 15 jours
Durée : 2 semaines
PHASE CHRONIQUE
- Asthénie - Poly-ADPs fermes, indolores et symétriques - Pharyngite - Leucopénie : 50%
- Eruption maculo-papuleuse +/- généralisée - Lymphopénie
- Ulcérations génitales ou buccales - Candidose orale - Sd. mononucléosique
- Digestifs : Diarrhée aiguë - Nausées - Vomissement - Douleurs abdominales - Cytolyse hépatique
- Neuro : Méningite lymphocytaire - Tb. encéphalique - PF - Polyradiculonévrite
- Pneumopathie interstitielle

Durée : Plusieurs années
Risque de contamination du ou des
partenaire(s) car réplication virale active
- Manifestation cutanée-muqueuse :
- Leuco-neutropénie
x Dermite séborrhéique - Prurigo - Folliculite - Zona - Verrues - Condylomes
- Thrombopénie
x Molluscum contagiosum et Candidose buccale
- Anémie
- AEG - Fébricule - Sueurs nocturnes abondantes - Hypergammaglobulinémie
- Diarrhée chronique
polyclonale
- Syndrome hémolytique et urémique atypique

Ensemble des pathologies opportunistes (infections & tumeurs) liées à l’immunodépression

Un patient qui a eu une infection opportuniste classant « SIDA » restera définitivement au stade SIDA même si le taux de LT CD4 remonte sous traitement
antirétroviral efficace !
Æ En dépit d’une augmentation du nombre de LT CD4, les fonctions immunitaires de ces cellules sont définitivement altérées.
SIDA

Principales pathologies opportunistes selon le taux de LT CD4

200 < CD4 < 500 /mm3 - Maladie de Kaposi - Tuberculose - Lymphome
100 < CD4 < 200 /mm3 - Idem supra. - Candidose œsophagienne - Pneumocystose
CD4 < 100 /mm3 - Idem supra. - Toxoplasmose cérébrale - Infection à CMV (<50) - Cryptococcose neuroméningée - Mycobactérie atypique (<50) - LEMP

DIAGNOSTIC

Marqueurs virologiques plasmatiques

CHARGE VIRALE = ARN-VIH - Dès J10 : Mise en évidence du virus dans le plasma sanguin par détection moléculaire
ANTIGÈNE p24 du VIH1 - Dès J15 : Apparaît lors de la primo-infection et se « négative » en 1 à 2 semaines (= mise en place de réponse anticorps).
ANTICORPS ANTI-VIH - À J22-J26 Æ Si contamination < 10 jours, on ne peut pas faire le diagnostic.
Outils virologiques
- Méthodes immuno-enzymatiques ELISA à lecture objective de détection combinée
TEST DE RÉFÉRENCE
TEST DE DÉPISTAGE x Mise en évidence des Anticorps anti-VIH-1 ou 2 + Antigène p24
TEST RAPIDE = TROD - Mise en évidence des Anticorps anti-VIH-1 ou 2 (AES…) par ponction au bout du doigt en 30 minutes
- Technique de référence : Western-Blot -> (sérologie) Révélation par réaction immuno-enzymatique de la présence d’Anticorps anti-VIH
TESTS SÉROLOGIQUES DE
CONFIRMATION x Limite : « Fenêtre immunologique ou sérologique » : Laps de temps entre le contage et détection des anticorps : + 20 J
= Absence d’anticorps anti-VIH = 22 jours
QUANTIFICATION DE LA - Charge virale par PCR : Amplification génomique avec seuil de détection de 20 à 50 copies /mL
VIRÉMIE PLASMATIQUE x Limite : « Fenêtre virologique » : Laps de temps entre contage et détection d’ARV viral : + 8-10 jours = Absence d’ARN VIH
x Avantage : Positivité plus précoce que les sérologies (valeur pronostique) = 10 jours

STRATÉGIE DIAGNOSTIQUE D'UNE INFECTION À VIH

ELISA avec leture objective de détection combinée

- +

Western Blot
Contamination < 6 semaines Contamination > 6 semaines
Sur même prélèvement sang

ELISA + 6 semaines Pas d'infection au VIH - +

Pas d'infection au VIH 2ème prélèvement

- ACCORD VERBAL SYSTEMATIQUE sauf urgence : AES…

CONSULTATION PRÉ-TEST
ANNONCE DES RÉSULTATS
CONSULTATION POST-TEST
- Motif de la demande - Signification des résultats - Possibilité thérapeutique - Mesures prophylactiques pour le(s) partenaire(s) sexuel(s)
- Traumatisme pour le patient (choc, culpabilité) – Ecoute prolongée – Annonce par le médecin qui à prescrit le test
- Annonce franche et sincère, sans brutalité ni « moralisme »
- Situation du patient dans l’histoire naturelle de l’infection à VIH - Suivi, perspective et pronostic : ALD 100%
- Transmission et mesure de prévention & conséquences dans la vie quotidienne
- Convaincre le patient d’annoncer sa pathologie à ses partenaires afin d’organiser le dépistage - Proposer de revoir le patient
- « Personnes-ressources » : médecin traitant, AS, psychologue, psychiatre, diététicien, personne de confiance
- SIGNALEMENT NOMINATIF non urgent (exception) - NOTIFICATION ANONYME OBLIGATOIRE d’infection par le VIH & STADE SIDA
- NE PAS PRESCRIRE D’ANTI-RÉTROVIRAUX TANT QUE LE PATIENT N’Y EST PAS PRÉPARÉ

30
 Traitement
Principes du traitement
- Objectif : Restaurer et maintenir le taux de LT CD4 > 500 /mm3 en rendant la charge virale VIH plasmatique indétectable (< 50 copies /mL) Æ Espérance de vie : Proche de la population générale
- Indications : « Tous les patients vivant avec le VIH quel que soit le taux de LT CD4 »
- Comment : 5 classes d’ARV
x TEST GÉNOTYPIQUE de RÉSISTANCE + Détermination du SOUS-TYPE VIRAL Æ Recherche de mutation associée à une résistance aux ARV au niveau du gène de la transcriptase inverse, de la protéase et de l’intégrase
x Trithérapie À VIE en 1 prise /J : PRÉSCRIPTION INITIALE HOSPITALIÈRE

1 INHIBITEUR DE LA PROTÉASE boosté par le ritonavir

2 INHIBITEURS NUCLÉOSIDIQUES DE LA TRANSCRIPTASE INVERSE

Tenofovir + Emtricitabine (= PREP) 1 INHIBITEUR NON NUCLÉOSIDIQUE DE LA TRANSCRIPTASE INVERSE
Abacavir + Lamivudine

1 INHIBITEUR DE L'INTÉGRASE

ANTI-RÉTROVIRAUX
ALD 100% - Les inhibiteurs NON nucléotidiques de la transcriptase inverse ne fonctionnent pas sur le VIH 2
Classes Molécules Précautions d’emploi ES à court termes Activités Interactions médicamenteuses ES long terme
Zidovudine (AZT) - Cytopénie Æ NSF
INHIBITEUR Lamivudine (3TC) - Variation de la Fonction rénale Aucune
NUCLÉOSIDIQUE Emtricitabine (FTC) Actif sur : VIH-1 & 2 Barrière génétique de résistance :
DE LA Abacavir (ABC) - Sd d’hypersensibilité associé à l’allèle HLA B5701 & B27 Trouble digestif Ténofovir : VHB - Elevée : TDF/ABC
TRANSCRIPTASE - Néphrotoxicité : Insuffisance rénale - Tubulopathie proximale Puissance : -0,5 à 1 log de CV - Modérée : FTC/3TC
INVERSE Ténofovir (TDF) Mutation K65R
x Protéinurie, DFG, phosphorémie CI : DFG < 50mL/mn
INTI
- Toxicité osseuse
- Hépatite cytolytique médicamenteuse Rash cutanée Inducteur ou inhibiteur du
INHIBITEUR Névirapine (NVP) x ASAT/ALAT 2/semaine x 2 mois + 1/mois + régulièrement = CI définitive cytochrome P450
NON - Contre-indication d’initier du NVP pendant grossesse Actif sur : VIH-1 Æ Attention avec rifampicine,
NUCLÉOSIDIQUE - Trouble neuropsychiatrique EFV : utilisation possible avec oestro-progestatif, inhibiteur de la
DE LA Efavirenz (EFV) - Gynécomastie Rifampicine dans BK protéase …
TRANSCRIPTASE - Contre-indication au T1 Puissance : -1 à 1,5 log de CV Barrière génétique de résistance :
INVERSE Etravirine (ETV) faible Mutation K103N
INNTI Rilpivirine (RPV) A prendre au cours d’un repas Interaction avec les IPP = CI
INHIBITEUR DE Atazanavir + ritonavir - Hyper-bilirubine libre (réversible) - Tb. digestif : Diarrhée - Interaction avec les IPP
LA PROTEASE (ATV) - Lithiase rénale - biliaire - salivaire Douleurs abdominales = Contre-indication
IP Duranavir + ritonavir (DRV) - Rash cutané - Tb. métabolique Active sur VIH-1 & 2 Inducteur ou inhibiteur du
Boosté par le - Hépatite Puissance : -2 à 2,5 log de CV cytochrome P450 3A4
RITONAVIR Lopinavir + ritonavir (LPV) - Hyperlipidémie (LDL & TG) médicamenteuse Barrière génétique à la résistance :
modérée à faible (DRV)
INHIBITEUR DE Raltégavir (RGV) Interaction : Rifampicine
L’INTEGRASE Dolutégavir (DGV) Trouble digestif Active sur VIH-1 & 2 Barrière génétique de résistance :
INI Elvitégavir (EVF) - Augmentation de la créatinine faible
Toxicité osseuse : ostéoporose

Lipodystrophie
Cytopathie mitochondriale
Toxicité cardio-vasculaire
Toxicité rénale
Toxicité métabolique

INHIBITEUR des Maraviroc Détermination préalable du tropisme pour co-R. CCR5 (génotropisme) Interaction avec les autres ARV
Active sur VIH-1 & 2
CO-R. CCR5 Æ Adaptation posologie
-
-
-
-
-
-

31
 Données cliniques et paracliniques à recueillir a la prise en charge d’un patient infecté par le VIH
- Contexte de vie :
x Histoire de la maladie - Vie familiale et relationnelle - Statut virologique
x Désir d’enfant - Profession - Condition socio-éco - Couverture sociale
INTERROGATOIRE
- ATCD médicaux et chirurgicaux - Facteurs de risque cardio-vasculaires
- Intoxication : OH - Tabac
- Statut vaccinal
CLINIQUE - Poids - Périmètre ombilical - Tour de hanche - Examen cutané des muqueuses
Examens complémentaires
- Typage lymphocytaire : CD4/CD8
STATUT IMMUNOLOGIQUE - Charge virale : ARN VIH plasmatique
- GENOTYPAGE : Mutation - Résistance - Sous type viral
- Marqueur VHB - Sérologie VHC/VHA - Sérologie syphilis
CO-INFECTION - Frottis cervico-vaginal
- Examen proctologique (si ATCD de condylome ou pratique sexuelle anale)
- Dépistage des infections opportunistes : Sérologie toxoplasmose - Sérologie CMV
INFECTIONS OPPORTUNISTES - Diagnostic des infections opportunistes si CD4 < 200
- Dépister une ITL si ATCD de tuberculose : Radiographie de thorax - Test IGRA
- NFS - Plaquettes - BHC - Créatininémie - Glycémie à jeun - Bilan lipidique à jeun - Phosphorémie à jeun
- BU : Protéinurie, si positif : Protéinurie des 24h - ECG si FdR CV ou si âge > 50 ans
BILAN PRÉ-THÉRAPEUTIQUE
- HLA B5701
- Ostéodensitométrie si facteur de risque d’ostéoporose
Suivi
- Planifier le suivi du patient : spécialiste et généraliste assurent conjointement le suivi avec une synthèse hospitalière /an
x + 2 à 4 semaines après initiation du traitement
x / 3 à 6 mois selon l’évolution clinique et biologique
- Critères de suivi : Efficacité : Taux de LT CD4 et charge virale / 3 à 4 mois (voir /6 mois) - Observance - Tolérance

Examens Fréquence Objectifs

CLINIQUE
CHARGE VIRALE
LT CD4
NFS, PLAQUETTES
TRANSAMINASE
CREATININE + DFG
LIPASE - CPK - PHOSPHORE - LACTATE
LIPIDES & GLYCEMIE A JEUN
SEROLOGIE SYPHILIS
SEROLOGIE VHA, B, C
FROTTIS CERVICO-VAGINAL
ANUSCOPIE & CYTOLOGIE ANALE
J15, M1 +/- M2, M3 puis tous les 3 à 6 mois
M1, M3, M6, puis selon l’évolution
M3, M6, puis selon l’évolution
A chaque bilan
A chaque bilan
A chaque bilan
Selon antériorité et TTT en cours et clinique
> 1/an
1/an ou contexte
1/an si antérieur négatif
1/an ou 2 /an si colposcopie anormal ou CD4 < 200/mm3
1/an chez homo- ou bisexuel masculin
- Tolérance et observance
- Manifestations cliniques
- Sd de restauration immunitaire
- Charge virale < 50 copies (seuil de détection) à M6
- Restauration immunitaire > 500 CD4/mm3
- Toxicité hématologique
- Toxicité hépatique
- Toxicité rénale
- Toxicité
- Impact métabolique
- Pour traitement
- Contamination récente
- Infection HPV & K. col
- HPV & K. canal anal

VACCIN SYNDROME INFLAMMATOIRE DE RESTAURATION IMMUNITAIRE

Diminution de l’immunogénicité des vaccins, liée à l’immunodépression.
- Quand : Vaccination lorsque le CV est indétectable et CD4 > 200 /mm3
- Contre-indications :
x Quel que soit le taux de CD4 : BCG
x CD4 < 200 /mm3 : vaccins vivants atténués
- Vaccins :
x Anti-tétanique et anti-diphtérique : calendrier vaccinal
x Vaccin anti-VHB chez les patients avec sérologie « - » : M0 - M1 - M6
x Vaccin anti-VHA :
Homosexuels masculins - Usagers de drogues IV
Voyage en zone endémique - Co-infection VIH + VHB ou VHC
Hépatopathie chronique
x Vaccin anti-pneumococcique chez tous les patients :
1 dose de 13-valent suivie 2 mois plus tard d’une dose de 23-valent
x Vaccin anti-grippal /an
x Vaccin anti-amarile (fièvre jaune) : chez les patients voyageant en zone
endémique si CD4 > 200 /mm3 et > 15% des lymphocytes
IRIS
= Ensemble de manifestations pathologiques, cliniques ou biologiques, survenant
après l’instauration d’un traitement ARV à la faveur d’une restauration
immunitaire souvent brutale au début.
Il existe 2 types :
- Aggravation de la symptomatologie liée à l’infection opportuniste
préalablement identifiée et traitée (inflammatoire ++)
- Révélation d’une affection opportuniste infra-clinique
Æ Diagnostic d’élimination après avoir éliminé la survenue d’une nouvelle infection
opportuniste.
Si risque fatal
Corticothérapie IV de prednisone (1mg/kg/J) +/- bolus méthylprednisone IV
NB : IRIS survient d’autant plus que l’immunodépression initiale est importante
(Mycobactérium tuberculosis, M. avium, Cryptococcus neoformans, CMV, LEMP)

32
 COMPLICATIONS INFECTIEUSES NON OPPORTUNISTES

Maladies Agents infectieux Diagnostic Prévention

PNEUMONIE - Pneumocoque - Haemophilus influenzae Cf. item 151 - Vaccination antipneumococcique
INFECTION DIGESTIVE - Salmonella non typhique - Campylobacter spp Cf. item 172 - Règles d’hygiène alimentaire
- Clinique prolongée - Vaccin anti-grippal
GRIPPE SAISONNIÈRE
- Risque de complications - Traitement prophylactique post-exposition si non vaccin » : inhibiteurs des neuraminidases
- Syphilis
INFECTION - Gonocoque - Utilisation de préservatif
SEXUELLEMENT - Lymphogranulomatose vénérienne rectale Cf. item 158 - Dépistage : syphilis, chlamydia, gonocoque, VHA, VHC
TRANSMISSIBLE (chlamydia) - Vaccination anti-VHA et anti-VHB chez les homosexuels
- Condylomatoses ano-génitales (HPV)
- Rechercher systématiquement une co-infection par VHB ou VHC lors de la découverte du VIH
CO-INFECTION - Hépatite B 7% : VIH + VHB - Exposition à risque persistante : sérologie /an
VHC-VHB - Hépatite C 20% : VIH + VHC - Vaccination anti-VHA et anti-VHB si sérologie « négative »
- Recherche des Ac anti-delta chez les porteur d’Ag HBs

COMPLICATIONS INFECTIEUSES OPPORTUNISTES

Maladies SeuilAgents infectieux Clinique Diagnostic Prévention primaire Traitement

Mycobactérium - Atteinte extra-pulmonaire fréquente : ganglion, - Mise en évidence du BK (ECBC, LBA…) : BAAR Dépistage systématique d’ITL
Absence
TUBERCULOSE tuberculosis plèvre, os et méninge - Granulome épithélioïde gigantocellulaire avec par IGRA avec traitement si Quadrithérapie x 6 mois
de seuil
(bactérie) - RT souvent normale nécrose caséeuse «+»
CANDIDOSE Candida spp - Candidose orale - Dysphagie
< 200 - Diagnostic clinique, si doute : Prélèvements oraux, œsophagiens - Endoscopie : dépôts blanchâtres, érythème
OESOPHAGIENNE (champignon) - +/- douleurs rétrosternales
Cotrimoxazole Cotrimoxazole
PNEUMOCYSTOSE Pneumocystis - Toux sèche, fièvre et dyspnée Æ Hypoxémiante - Mise en évidence de Pneumocystis jirovecii (LBA)
< 200 CD4 < 200 ou p 15% des CD4 > 500 et > 15% (x 2 à 3 mois)
PULMONAIRE jirovecii - Anomalie de l’auscultation - RT : Syndrome interstitiel bilatéral diffus
lymphocytes totaux CV ‡ + ARV > 3 mois et CD4 : 100-200
- TDM ou IRM sans et avec injection en URGENCE IgG anti-toxo « + » et CD4 < 100
Toxoplasma * Abcès cérébraux +/- multiples : cocarde après = Cotrimoxazole ½ dose Cotrimoxazole PO x 6 semaines
- Déficit neurologique focal : 50%
TOXOPLASMOSE < 200 gondii injection entourée d’un halo hypodense d’œdème IgG anti-toxo « - » : CD4 > 200 /mm3 pendant t 6 mois sous ARV
- Epilepsies, céphalées…
CÉRÉBRALE (réactivation de - Sérologie toxoplasmose (VPN) = RHD + sérologie /an Souvent efficacité du traitement à J15
- Fièvre inconstante +/- formes oculaires
kyste parasitaire) - PL : PCR dans le LCR (Spécifique) confirme le diagnostic
- Biopsie cérébrale stéréotaxique à J15 de TTT Nb : Si intolérance :
Clindamycine
- Méningite ou méningo-encéphalite d’installation - PL : Cellularité faible - Hyperprotéinorachie +/-
Cryptococcus
< 50 - progressive hypoglycorachie + Coloration à l’encre de Chine Amphotericine B + Fluconazole PO de durée
CRYPTOCOCCOSE neoformans
100 - Céphalées, fièvre, sd. méningé, HTIC.. +/- selon - Antigène cryptococcique dans le sang et LCR prolongée puis Fluconazole seul.
(champignon)
forme disséminée - IRM cérébrale : souvent normale
Affection démyélinisante de la substance blanche - IRM cérébrale : Lésions multiples de la SB
Polyomavirus : - Tb. neuro d’apparition progressive : Déficit M/S * Hypo-T1 & Hyper-T2 (‡ de PDC, ‡ œdème)
LEMP < 100
virus JC - Tb. du comportement - Tb. cognitifs - PL : PCR virus JC dans le LCR
- Sd. cérébelleux - Biopsie cérébrale si doute LEMP
- Rétinite à CMV : nécrose hémorragique de la rétine - PCR CMV dans le sang ou LCR chez les patients IgG IgG « + » et CD4 < 100 : - Rétinite à CMV : Valganciclovir
INFECTION À CMV < 50 Cytomégalovirus - Tb. digestif : Œsophagite - Gastro-duodénite - Colite «+» = PCR CMV régulière - Digestif ou neurologique : Gangiclovir
- Tb. neuro : Encéphalite - Ventriculite - Névrite - - Rétinite : FO +/- angiographie PCR CMV « + » : FO IV +/- Foscarnet IV
Méningite - Endoscopie : lésions inflammatoires ulcérées Absence de prophylaxie
Mycobactérium Infection disséminée
- Hémocultures sur milieu spécifique
MYCOBACTÉRIES avium - Fièvre - AEG - Sueurs nocturnes
< 50 - Prélèvement biologique (moelle) Surveillance clinique et ARV
ATYPIQUES intracellulaire - Cytopénie
- Biopsies : granulomatose
(bactérie) - Ganglions - MO - Foie - Rate - TD - Poumon Peau

33
 COMPLICATIONS NON INFECTIEUSES

Type de cancer NB Clinique Dépistage

- Stade précoce de la maladie (CD2 > 200) :
= Lymphome de Burkitt lié à EBV : 35%
LYMPHOME MALIN NON x Localisation : GANGLIONNAIRE - AEG fébrile - Examen clinique régulier
CANCERS CLASSANT HODGKINIEN - Stade avancé (CD4 < 100) : - Syndrome tumoral - Pas de dépistage spécifique
« SIDA » EBV = Lymphome immunoblastique lié à EBV
x Topographie : TUBE DIGESTIF et CERVEAU
- Nodules infiltrés, violacés
MALADIE DE KAPOSI - Homosexuels masculins caucasiens - Examen clinique régulier Peut se voir en dehors d’un
- Lésions cutanéo-muqueuses
HHV-8 - Hétérosexuels et enfant d’Afrique - Pas de dépistage spécifique contexte VIH
- Extension cutanée et diffusion viscérale
CANCER DU COL DE L’UTÉRUS - Frottis cervical /an
HPV - Colposcopie si anomalie
Cancer non classant CANCER DE CANAL ANAL -Examen proctologique /an chez les homosexuels ou ATCD de condylome ou dysplasie du col
SIDA (non exhaustif) HÉPATO-CARCINOME - Co-infection VIH vs. VHC/VHB - Cirrhose - Echographie hépatique + D FP / 6 mois
- Atteinte motrice bilatérale & symétrique + Aréflexie
POLYRADICULONEUROPATHIES
- LCR : Réaction inflammatoire (hypercystose avec hyperprotéinorachie) Toujours penser au VIH devant un Guillain-Barré
AIGUËS
- Traitement : Corticoïdes
NEUROPATHIES POLYNEUROPATHIES AXONALES - Atteinte sensitive à un stade avancé du déficit immunitaire
PÉRIPHÉRIQUES DISTALES Æ Rechercher une iatrogénie médicamenteuse des anti-rétroviraux si CD4+ n
95% MONONEUROPATHIE - Atteinte sensitive touchant les nerfs périphériques : nerf ulnaire - nerf fibulaire commun - nerf tibial - nerfs crâniens Æ Evolution rapidement progressive
POLYRADICULONEUROPATHIE ET - Atteinte de la queue de cheval ou paraplégie hypo-réflexive associée à des troubles sensitifs & sphinctériens +/- liée au CMV
MYÉLORADICULOPATHIE - Traitement en URGENCE : Anti-rétroviral
MYOPATHIE - Clinique : Amaigrissement par polymyosite proximale : faiblesse musculaire & douleurs Æ Chutes : CPK n & EMG : Syndrome myogène
- Myélite aiguë : rare
MYÉLOPATHIE - Myélite chronique (= myélopathie vacuolaire) : dégénérescence de la SB des cordons médullaires postérieurs et latéraux prédominant au niveau de la moelle thoracique +/- associée à une encéphalopathie à VIH
x Déficit moteur des MI Æ Paraparésie spastique avec troubles sensitifs modérés et troubles sphinctériens
- Mécanisme : p CD4+
MÉNINGITE - Clinique : Céphalée - Fièvre - Syndrome méningé modéré - Rhombencéphalite (V - VI - VII)
ASEPTIQUE - LCR : Hyperlymphocytose avec hyper-protéinorachie
- Evolution spontanée en quelques jours Æ Risque de récidive

ÉTIOLOGIES À ÉVOQUER EN FONCTION DU TABLEAU NEUROLOGIQUE CHEZ UN VIH

Céphalée Troubles cognitifs

Syndrome neurologique focal Encéphalite Trouble de la marche
Syndrome méningé progressifs

Toxoplasmose cérébrale Encéphalite à VIH

Crytococcose Neuropathie
Lymphome primitif du SNC Encéphalite à CMV ou
Tuberculose Polymyosite Encéphalopathie à VIH
LEMP HSV
Méningite aspetique liée au VIH Myélopathie vacuolaire
Abcès tuberculeux - Encaphélite à CMV ou HSV LEMP

34
 MANIFESTATIONS DERMATOLOGIQUES CUTANÉO-MUQUEUSES DE LA PRIMO-INFECTION À VIH

EXANTHÈME MANIFESTATIONS MUQUEUSES

60 à 70%
= Érythème généralisé = Enanthème de la muqueuse buccale et/ou érosions
- Apparaît à J1 et J5 des signes généraux muqueuses de ‡ : 5 à 10mm, responsable de douleur à
- Topographie : tronc, racine des membres & cou +/- visage la déglutition
- Clinique : Erythème morbilliforme : maculo-papules de quelques millimètres à 1 cm de ‡ x 5 à 10 jours
x Arrondies et ovalaires, bien limitées, non confluentes, non squameuses NB : Autres formes : Ulcérations œsophagiennes,
x NB : Autres formes : urticarienne, vésiculo-pustuleuse, topographie palmo-plantaire… génitales et anales

MANIFESTATIONS DERMATOLOGIQUES DEVANT FAIRE PROPOSER UNE SÉROLOGIE VIH

- Dermatite séborrhéique : apparition récente, floride et/ou résistante au traitement

- Psoriasis : apparition récente, floride et/ou résistante au traitement
- Porphyrie cutanée tardive (surtout si co-infection VIH + VHC)
- Infection sexuellement transmissible
- Zona de l’adulte jeune
- Candidose et dermatophytoses floride et/ou multi-récidivante
- Maladie de Kaposi
Diagnostics différentiels
- Maladie infectieuse : syphilis secondaire, primo-infection à EBV, HSV, CMV, HHV-6, parvovirus B19, ROR, toxoplasmose
- Toxidermie
- Pityriasis rosé de Gibert

« L’ASTUCE du PU » - En QCM : FIÈVRE ASSOCIÉE A UNE ÉRUPTION MACULO-PAPULEUSE ET ANGINE

- Primo-infection à VIH Æ À évoquer en 1ère intention

- Mononucléose infectieuse (EBV)
- CMV

VIH-2 HTLV-1 HTLV-2

- 8 sous types de A à H
- Topographie : Afrique de l’ouest
- Prévalence et incidence en baisse
- Séro-prévalence augmente avec l’âge
Æ En France : 1,5% de contamination
(dont 0,1% de co-infection VIH1/2)
Idem que VIH-1 mais signes cliniques et biologiques
atténués
- Test double réalisé sur 2 prélèvements distincts
- PCR
Idem que VIH-1 : Cf. supra
INNTI et inhibiteurs de fusion : Inactif
1er rétrovirus découvert
- 10 à 20 millions de personnes infectées dans le - Terrain :
monde x Pygmées d’Afrique centrale
- Prédominance féminine (2F/1H) x Autochtones Amérindiens
- Séro-prévalence augmente avec l’âge x Drogue IV
Transmission : TMF et Allaitement x Co-infection VIH-1 et hépatite B et C
- Pathologie inflammatoire Paraplégies proches de la TSP/HAM
x Myélopathies/paraparésies spastiques tropicales
x Uvéite - Arthropathie - Syndrome sec - Se : Test mixte (ELISA) > Western blot
Polymyosite La co-infection avec VIH-1 ne semble pas
x Thyroïdite - Pneumopathie/alvéolite accélérer l’infection
lymphocytaire
- Tumorale
x Leucémie à cellule T de l’adulte (LAL T)
Absence de traitement
x Lymphome T cutané
- Infectieuse : Anguillulose - Gale - Dermatite
infectieuse - Tuberculose

35
 PALUDISME - Item 166

Moustique Cycle
- Paludisme = Protozoose due à un hématozoaire du genre Plasmodium - Shizogonie hépatique : Asymptomatique
1. Plasmodium falciparum : incubation = 7 J à 3 mois Æ Accès pernicieux - Manifestations du paludisme sont dues à la SHIZOGONIE ÉRYTHROCYTAIRE
2. Plasmodium vivax : incubation = 10-15 J à 3 ans - Facteurs de gravité :
3. Plasmodium ovale : incubation = 10-15 J à 3 ans x Espèce du Plasmodium : falciparum
4. Plasmodium malariae : incubation = 10-15 J à > 10 ans x Parasitémie
5. Plasmodium knowlesi x Immunité de l’hôte
- Vecteur : Anophèle femelle à activité hématophage nocturne
x Réservoir strictement humain (sauf P. knowlesi)
Anophèle Patient
x Ce moustique ne fait pas de bruit et sa piqûre est indolore
Epidémiologie SPOROZOÏTES Persistance prolongée
Multiplication
- Régions endémiques : 90% Afrique subsaharienne (P. falciparum) PIQÛRE
d’HYPNOZOÏTES
ou CRYPTOZOÏTES
- En France : Guyane - Mayotte pour P. vivax
Éclatement
x Incidence : 4 000 /an (paludisme d’importation) et P. ovale
des hépatocytes
9 Enfant = 1000 /an dont 10% nourrissons SPOROZOÏTES SCHIZOGONIE
HÉPATIQUE
x Contractés dans 95% en Afrique subsaharienne ac 80-90% de P. falciparum dans les glandes salivaires 1 à 2 semaines
MÉROZOÏTES
x Décès = 10 à 20 /an SCHIZOGONIE
- Sujets réceptifs : ERYTHROCYTAIRE
x Jeune enfant vivant en zone endémique TROPHOZOÏTES
x À tout âge en cas d’exposition temporaire : migrants, touristes, expatriés Fécondation Multiplication SYMPTÔMES
des GAMETOCYTES
SCHIZONTES
Éclatement de l’hématie
selon cycle de 48 h ou 72 h
REPAS SANGUIN GAMETOCYTES
lors de la piqûre MEROZOÏTES Contamination
d’autres hématies
CYCLE SEXUÉ
CYCLE ASEXUÉ = SCHIZOGONIQUE
= SPOROGONIQUE

Le paludisme peut être transmis pas transfusion.

Zones endémiques
Diagnostic
« Toutes fièvre au décours d’un séjour en zone endémique doit faire évoquer le diagnostic de paludisme et toute fièvre doit faire rechercher un ATCD de séjour en
zone endémique » Æ Suspicion clinique = URGENCE
- La chimioptophylaxie anti-palustre, même correctement prise, n’élimine pas totalement le risque.
Clinique Biologique
= Manifestations d’une anémie hémolytique - NFS + plaquettes :
x Thrombopénie ABSENCE
- Fièvre, frissons évoluant par accès (éclatement des schizontes) x +/- Leucopénie D’HYPER-ÉOSINOPHILIE.
Æ Entrecoupé de périodes de rémission clinique x Anémie
x Tierce (J1-J3-J5) = /48h : P. falciparum, vivax & ovale - Syndrome inflammatoire : CRP > 100 mg/L
x Quatre (J1-J4-J7) = /72h : P. malariae - Hémolyse (inconstante) : Hyper-bilirumine libre – LHD n - Haptoglobine p
- Céphalées, myalgies - Cytolyse hépatique prédominant sur les ASAT (<10N)
- Ictère
- Splénomégalie tardive, due à l’hémolyse et à la phagocytose d’hématies Tout paludisme doit bénéficier d’une évaluation clinique et
parasitées biologique à la recherche de signe de gravité.
- Troubles digestifs : vomissement, diarrhée
Confirmation diagnostique
Etroite collaboration entre clinicien et biologique : le médecin doit avertir le biologiste du diagnostic suspecté – Le biologiste doit rendre les résultats < 2h
Frottis sanguin - Goutte épaisse Test immunologique de diagnostic rapide sur bandelettes antigéniques
= Mise en évidence de l’hématozoaire en URGENCE sans atteindre un pic fébrile - Antigènes = Protéines (HRP-2 et pLHD) = diagnostic rapide sur sang total
- Diagnostic de paludisme x Se = 95% corrélée à la parasitémie (FP si parasitémie faible)
- Diagnostic d’espèce NB : Ag HRP-2 reste positif 2 à 3 semaines
- Parasitémie : hématies parasitées /PL ou % Æ Non utilisable pour les rechutes après traitement

PALUDISME GRAVE

= Complications graves du paludisme mais toujours évitable dans la majorité des cas du à P. falciparum (rare : knowlesi & malariae)
- Terrains à risque : Enfant, femme enceinte, sujet âgé, splénectomisé, immunodéprimé & sujet avec comorbidité(s)
Présence d’un seul des critères de gravité (« CACHI CACHO HHH ») justifie l’hospitalisation en urgence et avis immédiat du réanimateur
- Défaillance neurologique : Obnubilation - Confusion - Somnolence - Prostration - Convulsion(s) répétée(s) t 2 /24h Æ Reco : 1 épisode convulsif suffis
- Coma (glasgow < 11) - Hémorragie (définition clinique)
- Défaillance respiratoire : (incluant) - Ictère clinique ou bilirubine totale > 50 Pmol/L (+)
x VM : PaO2/FiO2 < 300 mmHg (SDRA) - Hémoglobinurie macroscopique
x Air ambiant : PaO2 < 60 mmHg et/ou SpO2 < 90% et/ou polypnée > 32/min - Anémie prodonde : Hb < 7 g/dL – Ht < 20% (+)
x Radio. de thorax : Images interstitielles et/ou alvéolaires - Hypoglycémie < 2,2 mmol/L (+)
- Défaillance Cardiovasculaire : (incluant) - Acidose : HCO3- < 15 mmol/L ou pH < 7,35
x PAS < 80mmHg (Enfant < 5 ans : PAS < 60mmHg) en présence de signes - Hyperlactatémie > 5 mmol/L
périphériques d’ICOEUR - Hyper-parasitémie > 4%
x Médicaments vaso-actifs (quel que soit la PA) - Insuffisance rénale :
x Signes périphériques d’ICOEUR sans hypoTA x Créatinine > 265 Pmol/L ou uréesang > 17 mmol/L
x Diurèse < 400 mL/24h (Enfant < 12 mL/24h) malgré réhydratation
Recommandations 2017 : La prise en charge ambulatoire d’un paludisme non compliqué à P. falciparum est possible sous réserve de critères cliniques et biologiques
précis et de la possibilité d’un suivi médical. Chez le jeune enfant et les autres personnes à risque de complication (âge avancé, comorbidités, grossesse,
splénectomie ...), une hospitalisation initiale est recommandée

36
 Algorithme de prise en charge d’une fièvre en retour d’une zone endémique Critères d’hospitalisation

Fièvre au retour d'une zone endémique palustre - Tout signe de gravité (cf. supra)
- Plaquettes < 50 000 /mm3
- Hémoglobine < 10 g/dL
- Créatinine > 150 Pmol/L
- Parasitémie > 2%
Frottis sanguin + Goutte épaisse - Décompensation de comorbidité
- Grossesse
Test de diagnostic rapide (Ag)
- Enfant
- Splénectomie
- Impossibilité d’avoir un diagnostic parasitologique fiable et rapide
- Troubles digestives compromettant la prise d’un traitement PO
Positif - Echec d’un 1er traitement
Négatif
Recherche de signe de gravité - Impossibilité de traitement ambulatoire :
x Facteurs socioculturels compromettant une bonne observance
x Personne vivante seule
x Eloignement d’un centre hospitalier
t 1 signe de gravité Absence de signe de gravité x Impossibilité de suivi
Accès palustre grave Accès palustre simple x Absence de médicament immédiatement disponible en pharmacie

Critères d’hospitalisation en réanimation

Tout patient présentant un paludisme à P. falciparum avec t 1 signe de
Artésunate IV Rechercher des critères d'hospitalisation
gravité, impose l’avis immédiat d’un réanimateur.
Avis réanimateur Traitement : DAP ou AL Traitement : Artésunate IV si t 1 signe de gravité

Traitement
Anti-paludéens à prendre au cours du repas
Molécules Voies Précautions Effets secondaires
PO ou IV Δ si I. Rénale Acouphènes - Hyperacousie - Vertiges - Nausées - Amaurose
Quinine
Jamais IM Index thérapeutique étroit : Rare : Hypoglycémie - Veinite
T ½ courte - Action rapide
(nécrose) surveiller les taux sériques Surdosage : Toxicité CV : HypoTA - n QT Æ Tb. de conduction
Artésunate IV Anémie hémolytique retardée
Chloroquine PO Rare et bénin : Rétinopathie si forte dose cumulée
Proguanil PO Rare et bénin : Aphtose buccale
Chloroquine + Proguanil PO Rétinopathie si forte dose cumulée + aphtose buccale
Contre-indications :
Méfloquine Allaitement Assez fréquent, surtout en curatif
Enfant < 15 kg Digestif : Nausée, vomissement, dl abdo, diarrhée
T ½ longue (Curatif & prophylaxie) Neuropsychiatrique : Cauchemars, sensation ébrieuse,
1ère prise ≥ 10 J avant le départ PO ATCD de convulsions ou trouble neuro-ψ dépression, vertiges, céphalées, insomnies..
Valproate de sodium
Déconseillé si pratique de la plongée
Atovaquone + Proguanil PO Effets secondaires digestifs
Doxycycline PO CI : Enfant < 8 ans et grossesse Phototoxicité - Ulcérations oesophagiennes – Tb. digestifs
Artéméther + Luméfantrine PO CI : n QT - T1 Grossesse (Reco 2017 : Rares
Dihydro-artémisine-pipéraquine PO Autorisation pendant la grossesse) Rares
Indications et modalités d’administration des Anti-paludéens selon les formes cliniques du paludisme à Plasmodium Falciparum et Knowlesi
Forme non compliquée sans vomissement Forme non compliquée avec vomissement
ère 1ère intention :
1 intention : (Idem enfant) : Durée = 3 jours
- Quinine en perfusion IV lente (> 4h) ou IVSE dans G5%
- Dihydro-artémisine-pipéraquine
Æ Dès arrêt des vomissements, relais PO :
- ou Artéméther-Luméfantrine PO x Quinine ou par un des 2 Anti-paludéens de 1ère ligne PO
2ème intention : Méfloquine PO - Quinine PO - Atovaquone-Proguanil PO 2ème intention : Quinine IV à la posologie habituelle + clindamycine IV x 3J
Paludisme grave : Hospitalisation en Réanimation (idem enfant : ATU)
- 1ère intention : Artésunate IV lente ou IVSE + Hydratation avec G5% ou Æ Dès que l’état clinique le permet et alimentation orale possible :
G10% x 3 jours : H0 H12 H24 puis tous les 24h - Relai par un anti-paludéen de 1ère intention ou par la quinine PO
- ou Quinine IV avec dose de charge de l’adulte sur 4h + 4h après à dose x Durée totale d’administration de la quinine : 7 jours
d’entretien (SAUF si ttt antérieur par quinine dans les 2J précédents, par Æ Après 3 doses minimum d’Artésunate
Halofantrine ou Méfloquine avec dernière prise < 12h ou si n QT) En cas de paludisme avec forte suspicion de multi-R : Quinine + Doxycycline
x Surveillance ECG et jusqu’à disparition des signes de gravité et de la Traitements associés :
parasitémie Æ Quininémie optimale : 10 à 12mg/L - O2 +/- VM + Hypoglycémie + Apports hydro-électrolytiques MODÉRÉS
x Surveillance clinique : Constante - Diurèse - GAJ - Température - Transfusion de concentrés globulaires si Hb < 7g/dL ou selon le terrain
x Surveillance biologique : NFS - BHC - Fonction rénale - Traitement ATB en cas de sepsis sévère ou choc : C3G
- Epuration extra-rénale si nécessaire
Enfant Femme enceinte
- 1ère intention : Si < 6 ans Æ Écraser les comprimés - Forme simple :
x Artéméther-Luméfantrine en 6 prises /J x 3 jours x Quinine Voyage
x Dihydro-artémisine-pipéraquine en 1 prises /J x 3 jours x Atovaquone-Proguanil déconseillé
- 2ème intention : x Méfloquine en l’absence d’autre possibilité
x Atovaquone-Proguanil en 1 prise /J x 3 jours - Forme grave : Artésunate IV ou Quinine IV avec dose de charge
x Méfloquine en 3 prises x 1 jour - Contre-indications grossesse :
- 3ème intention : Halofantrine, Quinine x Absolue : Halofantrine et Doxycycline
- Forme grave (idem adulte) : x Relative : Atovaquone-Proguanil
x Artésunate IV 2,4 mg/kg
x ou Quinine sans dose de charge : 8mg/kg/8h
37
 Traitement des accès palustres à P. vivax, ovale et malariae
Sans vomissement à P. vivax, ovale, malariae Avec vomissement à P. vivax, ovale, malariae Dès le 1er accès de paludisme à P. vivax et Ovale
Primaquine délivré par ATU
Chloroquine PO x 3 jours
- Contre-indication : Déficit en G6PD
Atovaquone-Proguanil, Artéméther-Luméfantrine et Quinine IV
= Éradiquer les hypnozoïtes hépatiques, prévenant les
Artéminol-Pipéraquine sont aussi efficaces
récidives.
Suivi
- Clinique : T°, troubles digestifs
- Hématologique, biochimique et parasitologique : Frottis - Goutte épaisse - Parasitémie à J3, J7 et J28
x J3 : La parasitémie doit être < 25% de la valeur initiale
x J7 : Parasitémie négative
- Surveillance hématologique (hémolyse) pendant 1 mois si Artésunate IV
Æ DECLARATION OBLIGATOIRE DES CAS DE PALUDISME AUTOCHTONE EN METROPOLE, A LA REUNION ET AUX ANTILLES

Prophylaxie anti-paludisme
Protection contre les piqûres d’anophèles
Æ Dès la tombée du jour et pour toute la durée de la nuit.
- Port de vêtements amples et couvrants
- Répulsifs :
x Enfant < 6 mois : contre-indiqués
x Enfant 6 mois à 30 mois : DEET 10-30% ou Citriodiol 20-30%
x Enfant t 12 mois : IR 3535 20%
- Moustiquaires imprégnées de répulsifs rémanents (Pyréthrinoïdes) - Insecticides domestiques
Chimioprophylaxie
Æ Absence de paludisme (donc absence de chimioprophylaxie)
- Afrique : EGYPTE - Lesotho - LIBYE - Île de la Réunion - île Sainte Hélène - Seychelles - TUNISIE
Groupe 0 - Amérique : Toutes les villes sauf en Amazonie
- Asie : Toutes les villes sauf INDE
- Europe - Proche et Moyen-Orient - Océanie : Toutes les villes
- Afrique : ALGÉRIE - MAROS - CAP-VERT - ÎLE MAURICE
Transmission sporadique - Asie : Arménie - Corée du Sud & Nord - Kirghizistan - Ouzbékistan - Turkménistan
- Proche et Moyen-Orient : Oman - Syrie - Turquie du Sud-Est
- Amérique : Argentine du nord - Bolivie (hors Amazonie) - Equateur (hors Amazonie) - Costa Rica - Haïti - Honduras - Jamaïque - Mexique -
Nicaragua - Panama (Ouest) - Paraguay (Est) - Pérou (hors Amazonie) - République dominicaine - El Salvador - Venezuela (hors Amazonie)
Groupe 1
- Proche et Moyen-Orient : Iran (hors Sud-Est) - Iraq
- Asie : Chine (Nord-est)
- Afrique : BURKINA FASO - MADAGASCAR - NIGER - MALI
- Amérique : Colombie (hors Amazonie)
Groupe 2
- Proche et Moyen-Orient : Tchad - Tadjikistan - Sri Lanka - Népal (Teraï)
- Asie : Inde (hors Etat d’Assam)
- Afrique : AFRIQUE du SUD (Nord-Est) - Angola - bénin - Cameroun - Congo - Côte d’ivoir - Djibouti - Ethiopie - Gabon - Gambie - Ghana -
Guinée - Guyana - Kenya - Laos - Libéria - Malaisie - Mayotte - Mozambique - Nigéria - Ouganda - Nouvelle Guinée - République centre-
Afrique - Rwanda - Sénégal - Somalie - Tanzanie - Zambie - Zimbabwe
Groupe 3
- Amérique : AMAZONIE - Panama (Est)
- Proche et Moyen-Orient : Iran du Sud-Est - Soudan - Yemen
- Asie : Afghanistan - Bangladesh - Cambodge - Indonésie (hors Bali) - Pakistan - Philippiines
Groupe Chimio-R Antipaludéen Périodicité Durée
Chloroquine
Groupe 1 Pas de chloro-quino-R Quotidienne Séjour + 4 semaines
Enfant : 15 mg/kg/J
Chloroquine-Proguanil
Chloro-quino-R rare Quotidienne Séjour + 4 semaines
Groupe 2 Enfant : 15 + 3 mg/kg/J
ou modérée
Ou Atovaquone-Proguanil Quotidienne Séjour + 1 semaines
Atovaquone-Proguanil Quotidienne Séjour + 1 semaines
Ou Doxycycline
Quotidienne Séjour + 4 semaines
Groupe 3 Chloro-quino-R élevée Enfant > 8 ans : 50 mg/J
ou multi-chimio-R Ou Méfloquine
Hebdomadaire 10J avant + séjour + 3 semaines
Enfant : 5 mg/kg/semaine
Traitement de réserve : prescription exceptionnelle
Æ Traitement curatif de réserve avant le départ : Æ Médicaments :
- Absence de possibilité de prise en charge médicale sur place dans les 12h 1. Atovaquone-Proguanil
- Voyageur informé de la nécessité de consulter de toute façon un médecin dès que possible 2. Artéméther-Luméfantrine
NB : Ne doit jamais être pris au retour de France 3. Dihydro-artémisine-pipéraquine
- Séjours courts (< 7 J) et/ou séjours répétés : acceptable de ne pas prescrire de chimioprophylaxie sous réserve d’une consultation médicale rapide en cas de fièvre
- Séjours prolongés (> 3 mois) : chimioprophylaxie x 6 mois puis connaître les structures de soins.

ACCÈS PALUSTRE GRAVE

PALUDISME VISCÉRAL ÉVOLUTIF
SPLÉNOMÉGALIE PALUSTRE HYPER-RÉACTIVE
FIÈVRE BILIEUSE HÉMOGLOBINURIQUE
Uniquement en zone endémique
- Terrain : Enfant non prémuni
- Clinique : Anémie - SMG - Fébricule
- Sérologie anti-palustre
- Très bonne réponse au traitement prolongé
- Terrain : Adulte
- MALADIE À COMPLEXES IMMUNS : SMG - HMG - Pancytopénie
- Sérologie : Fortement positive
- RÉACTION IMMUNO-ALLERGIQUE : Patient anciennement traité par quinine qui reprend une dose
- Hémolyse intravasculaire disséminée - Insuffisance rénale
38

PARASITOSES INTESTINALES - Item 168


AMOEBOSE = AMIBE

Physiopathologie Contamination & Prévention
ème
3 maladie parasitaire dans le monde
- Espèces :
• ENTAMOEBA HISTOLYTICA (90%) - Entamoeba Dispar (10%) = non pathogène TRANSMISSION ORO-FECALE : Ingestion de kystes
- PROTOZOAÏRE unicellulaire (Rhizopode) - Cycle direct court.
- Fromes : - Porteur asymptomatique : Tiliquinol-Tilbroquinol
• Trophozoïde : (fragile) Ulcération colique - Péril fécal : Hygiène des mains - EPS pour les métiers de la restauration
• Histolytique : Hématogène
• Kystes : (coque rigide) Dissémination
Clinique
à Début brutal

- Syndrome dysentérique : Diarrhée afécale (glaire/sang)
AMOEBOSE INTESTINALE AIGUË
- Épreinte - ténesme
NB : ABSENCE DE TEMPERATURE, OU D’ ALTÉRATION DE L’ÉTAT GÉNÉRAL
à Début progressif : Quelques mois ou années après la contamination
AMOEBOSE HÉPATIQUE - Douleurs hypocondre droit avec HMG lisse et douloureuse à Irradiant dans l’épaule
- Fièvre à 40°C - Altération de l’état général
- ABCÈS DU FOIE
COLIQUE CHRONIQUE POST-AMIBIENNE -
AMOEBOME - Tumeur inflammatoire du colon

- Localisation secondaire d’un abcès du foie : Base droite +/- Abcès et fistule : « vomique chocolat »
AMOEBOSE PLEURO-PULMONAIRE
- Pneumopathie aiguë de base droite : Altération de l’état général - Expectoration
Diagnostic

FORME INTESTINALE FORME HÉPATIQUE

EPS x 3 Kystes à ne différencie par Entamoeba Histolytica et Dispar
PARACLINIQUES

SÉROLOGIE PCR ou ELISA : Permet de différencier Amoebose Histolytica

EXAMENS

COPROCULTURE Éliminer les causes bactériennes

BIOLOGIE Hyperleucocytose à PNN - ­ CRP
ÉCHOGRAPHIE ou TDM ABDO. -
PONCTION d’un ABCÈS Pus « chocolat »
- AMOEBICIDE DIFFUSIBLE :
• Métronidazole x 10 jours (Flagyl) 2g/J PO ou IV à Contre-indication : Allaitement
TRAITEMENT • ou Tinidazole x 5J - Secnidazole x 5J
- AMOEBICIDE DE CONTACT + 3 jours après la fin du traitement par Flagyl : Tiliquinol-Tilbroquinol x 10 jours
- +/- Ponction évacuatrice (forme hépatique)

EPS à 1 mois : Vérifier l’absence de portage chronique Échographie
SUIVI
Sérologie de contrôle Sérologie de contrôle
Diagnostics différentiels
- Dysenterie bacillaire : E. Coli entéro-invasif - Shigella - Campylobacter - Salmonella…
- Abcès à pyogène
- Hépatocarcinome sur VHB

GIARDIOSE

Physiopathologie Contamination & Prévention
La plus fréquente des infections parasitaires intestinales

- Espèce : GIARDIA DUODENALIS
TRANSMISSION ORO-FECALE :
- PROTOZOAÏRE flagellé cosmopolite
Symptomatique si ingestion de 10 à 100 kystes
- Formes :
- Péril fécal : Hygiène des mains
• Trophozoïde : « cerf-volant » responsable de la maladie, fixent sur entérocyte jéjunum et duodénum
• Kystes : « S » enkystement dans le jéjunum
Clinique à ASYMPTOMATIQUE
à Début + 1 à 3 semaines post-contamination
GIARDOSE INTESTINALE AIGUË - Altération des entérocytes - Atrophie villositaire - Destruction de la bordure en brosse
• Diarrhée : Selle malodorante et décolorée - Douleur abdominale haute (épigastrique)
GIARDOSE INTESTINALE CHRONIQUE - Malabsorption des graisses - Carence en vitamine
Examens paracliniques
EPS x 3 - Kystes
Aspiration de liquide duodénal -
Antigène spécifique dans les selles -
Traitement Suivi
ère
- 1 intention : Métronidazole x 5 jours : Adulte : 250 mg x 3/J x 5J - Enfant : 30mg/kg/J x 5J ou Tinidazole, Secnidazole en dose unique
ème
- 2 intention : Albendazole EPS à 1 mois
- Résistante : Nitazoxanide en ATU ou Quinacrine
Diagnostics différentiels
- Amibe
- Étiologie virale ou bactérienne

39

OXYUROSE

Physiopathologie Contamination & Prévention

Atteinte pédiatrique
AUTO-INFECTION car œufs embryonnés à la ponte.
- Espèce : ENTEROBIUS VERMICULARIS
- Prévention : Ongles courts - Changer linges - Dépoussiérer
- Vers ronds & blancs cosmopolites
• Nb : Absence de déparasitage des animaux
- Topographie : Région caeco-appendiculaire - Marge anal
Clinique
PRURIT ANAL - Diarrhée - Douleur abdominale - Appendicite (rare) à VERS BLANCS DANS LES LINGES
Examens paracliniques
SCOTCH TEST - Test de Graham ou test au cellophane adhésif
BIOLOGIE - NFS : Hyper-éosinophilie initiale
Traitement
- Flubendazole 100mg ou Albendazole (< 2 ans : 200mg & > 2 ans : 400mg) à Répété 15 à 21 jours après
- Traitement des proches
- Autres : Povanyl, Pamoate de Pyrantel, Mébendazole.


TOXOPLASMOSE

Physiopathologie
Protozoaire coccidie cosmopolite - Tachyzoïde : Dissémination dans tous les organes
Prévalence = 50% en France - Bradyzoïde : État de latence
TOXOPLASMA GONDII - Sporozoïde : Dans les oocystes

Terrain IMMUNOCOMPÉTENT IMMUNODÉPRIMÉ CONGÉNITAL

+ 3
Terrain : VIH CD4 < 100/mm ou greffe de CSH ou - Fausse couche spontanée
organe solide, K., LH…) - Encéphalo-méningo-myélite : Macrocéphalie -
Hydrocéphalie - Calcification intra-crânienne
Asymptomatique : 80% à Toxoplasmose localisée : - Rétinochoroïdite pigmentaire
Clinique - Fièvre - Adénopathie - Asthénie 1. Cérébrale : Abcès - Fièvre - Déficit localisé ou - Infection néonatale : Fièvre - Ictère - HSM
- Forme oculaire : Chorio-rétinite (récidive +) épilepsie - Latente : 80%
2. Oculaire : BAV - Mouche volante - Rougeur TMF ­ avec l’âge gestationnel - Sévérité des
3. Pulmonaire : PNP fébrile hypoxique lésions ¯ avec l’âge gestationnel
à Toxoplasmose disséminée
- Sérologie : Ac anti-IgM et IgG -Microscopie optique : Marquage par Ac + 1mois de la contamination (10% FN)
Examens * Test de lyse (ELISA, IF, ISAGA) monoclonaux - Inoculation à l’animal
complémentaires * Coefficient d’avidité - Inoculation à l’animal - Sérologie (PCR)
- NFS : Syndrome mononucléosique - Sérologie (PCR)
Absence de développement du parasite dans les flacons d’hémocultures, ni sur aucun milieu acellulaire
Bactrim x 3 à 6 semaines Séroconversion lors de la grossesse
Pyriméthamine + Sulfadiazine + Acide folinique Spiramycine jusqu’à l’accouchement
Traitement Abstention thérapeutique (ES : Dermatologique + Hématologique) Si fœtus infecté : Bactrim
ou Spiramycine + vitamine C ou Pyriméthamine + Clindamycine (ES : colite Chez l’enfant : Bactrim x 1 an
pseudomembraneuse) à Surveillance NFS obligatoire
Si intolérance : Atovaquone (hors AMM)
Prévention
- CHATS se contaminent en chassant les oiseaux qui eux même se sont contaminés via oocystes sur le sol.
- Dépistage obligatoire des grossesses /mois
PRÉVENTION PRIMAIRE - Avant prélèvement organes
- Bilan initial du VIH
- 3
PRÉVENTION SECONDAIRE BACTRIM chez VIH < 100/mm
- Oocystes : légumes/fruits mal lavés ou eau
CONTAMINATION - Kystes : viande insuffisamment cuite
- Tachyzoïde : Transmission materno-fœtale




















40

LEISHMANIOSE

Physiopathologie Contamination & Prévention
Contamination par moucheron hématophage (pique soir/nuit) : PHLÉBOTOME Tsé-Tsé
- Espèce : LEISHMANIA - Réservoir : Mammifères domestiques ou sauvages
- PROTOZOAÏRE flagellé du système monocyte-macrophage • Zoonotique
- Formes : • Anthroponotique: Réservoir humain
• Amastigote: intra-macrophagique - 5 foyers : Méditerranéen, Chine, Afrique et Amérique du sud
• Promastigote : Intestin du phlébotome Prévention

à Libéré par la lyse macrocytaire - Pulvérisation domiciliaire de Pyréthrinoïdes de synthèse
- Moustiquaire - Collier insecticide chien
Clinique
- Espèce : L. donovani et infantum
- Incubation : 1 mois ½ jusqu’à plusieurs années :
FORME VISCÉRALE • ASYMPOTMATIQUE
Kala-azar • Fièvre - Pâleur - SMG & HMG - ADP
• Signe cutané (infantum) : pigmentation, maculo-papule, nodule dermique
- Évolution : Maladie chronique (cachexie, décès)
- Espèce : Pian-bois, ulcère des chicleros ou l’uta..
FORME CUTANÉE LOCALISÉE - Incubation : 1 à 4 mois
Bouton d’Orient • Lésions circonscrites indolores, ulcérées, bordées par un bourrelet périphérique, inflammatoire.
- Évolution : Guérison spontanée

- Espèce : L. amazonensis et aethiopica
FORME CUTANÉE DIFFUSE
- Nodules non ulcérés de petite taille, nombreux & disséminés

- Espèce : L. braziliensis
FORME CUTANÉO-MUQUEUSE
- Débute à la muqueuse nasale à Destruction de la cloison +/- extension : Muqueuse buccale et larynx
Examens paracliniques
FORME VISCÉRALE - Ponction de moelle osseuse : Recherche ADN sur sang total : PCR
- Sérologie (PCR)
- NFS : Pancytopénie - HYPERGAMMAGLOBULINEMIE + Frottis : Coloration May-Grunwald-Giemsa
FORME CUTANÉE - Anticorps circulant dans le sang et les urines
- Prélèvement bordure inflammatoire de la lésion
- Culture sur gélose au SANG
Traitement

Antimoniate de méglumine x 1 mois (Glucantime) IM, IV ou SC 20 mg/kg/J
Effets secondaires : Cardiaques - Rénaux - Pancréatiques

FORME VISCÉRALE - Amphotericine B liposomale x 1 mois (Ambisome)
FORME CUTANÉE - Pentamidine injectable
FORME CUTANÉO-MUQUEUSE - Miltéfosine ATU


ASCARIDIOSE

Physiopathologie Contamination & Prévention

- Espèce : ASCARIS LUMBRICOIDES
Contamination par INGESTION D’ŒUFS EMBRYONNÉS
- Vers ronds & longs (15-20 cm)
(Crudités, fruits, eau, ou souillés pas les selles d’un sujet infecté)
- Topographie :
- Péril fécal : Hygiène
• Intestin : Jéjunum
- Lavage crudité
• Poumon par voie sanguine
Clinique Syndrome de Löffler

- Pauci-symptomatique
- SYNDROME DE LÖFFLER : Fièvre - Toux - Dyspnée - infiltrats radiologiques
- Urticaire - Bronchite asthmatiforme
- Troubles digestifs à Complications : Appendicite - Angiocholite - Pancréatite - Occlusion
Examens paracliniques
ème
NFS - Hyper-éosinophilie maximale à la 3 semaines
EPS + 2 mois - Œufs dans les selles au minimum 2 mois après la contamination
Traitement

FLUBENDAZOLE 200mg x 3J ou Albendazole en cure unique (< 2 ans : 200mg - > 2 ans : 400mg)














41

BILHARZIOSE

Physiopathologie
PARASITE TRÉMATODE - Vers plat
- Espèce : Schistosoma haematobium, mansoni, japonicum, mekongi, intercalatum et guineensis
- CONTAMINATION : Bain en EAU DOUCE avec courant faible

- Prévention : Eviction des bains en eau douce dans les pays endémiques
Clinique
PHASE DE CONTAMINATION - Pénétration des furcocercaires à Dermite carcarienne
PHASE D’INVASION TOXÉMIQUE - Asthénie - Fièvre - Céphalée - Anorexie - Signe allergique (prurit, arthralgie, urticaire)
URO-GÉNITALE - Hématurie à CANCER DE LA VESSIE : CARCINOME ÉPIDERMOÏDE
S. Haematobium - Douleurs mictionnelles, cystite
PHASE D’ÉTAT

- Insuffisance rénale
INTESTINALE - Crise diarrhéique
S. mansoni, intercalatum et guineensis - Stries de sang entourant les selles
- Hypertension portale

ARTÉRIO-VEINEUSE
- Atteinte hépato-splénique grave
S. japonicum ou mekongi
AUTRES - Forme extra-digestive rare
Examens complémentaires
SÉROLOGIE - Sérologie à 5 semaines après le bain contaminant
EXAMEN PARASITAIRE DES SELLES +/- URINES - EPS + EPU à 3 mois
BIOPSIES RECTALES +/- VÉSICALES -
Cystoscopie - Calcifications vésicales ou urétrales
Rectosigmoïdoscopie +/- coloscopie
Radiographie de thorax
Traitement
Le traitement anti-bilharzien ne doit pas être commencé en phase d’invasion car il peut aggraver la symptomatologie
ère
- 1 intention : Praziquantel dose unique
- +/- Chirurgie
- +/- Corticothérapie si grave
Surveillance post-thérapeutique : + 2 mois + 6 mois + 1 an



ANGUILLULOSE

Physiopathologie Contamination & Prévention
- Espèce : STRONYLOIDES STERCORALIS
- NÉMATODE Contamination par CONTACT AVEC LE SOL LORS DE MARCHE PIEDS NUS
• Cycle long externe sexué - Péril fécal
• Cycle court externe Asexué - Prévention :
• Cycle direct endogène ou d’auto-infection Tout sujet ayant vécu en zone endémique doit recevoir un traitement préventif
- Formes : avant toute corticothérapie au long court, surtout s’il présente une hyper-
• Rhabditoïdes : Non infectante éosinophilie sanguine.
• Strongyloïdes : Infectante
Clinique
PHASE D’INVASION - Asymptomatique
PHASE DE MIGRATION - Dermite linéaire rampante : larva migrans (hanche) + Prurit

- Douleurs épigastriques - Diarrhée
PHASE D’ÉTAT
- Signes pulmonaires : Toux - Infiltrat - Asthme
ANGUILLULOSE MALIGNE à Terrain : immunodépression = Septicémie à BGN (SDRA, méningoencéphalite)
Examens paracliniques
NFS - Hyperéosinophilie
EPS - Méthode de Baermann
COPROCULTURE - Éliminer les autres causes
SÉROLOGIE
Traitement
- Ivermectine : 200μg/kg en dose unique
- ou Albendazole : 15mg/kg/J x 3J
















42

TAENIASIS - CYSTICERCOSE

Physiopathologie Contamination & Prévention

- Espèces : TAENIA SAGINATA & SOLIUM (stade larvaire)
T. Saginata - Ingestion de viande de BŒUF contaminée, crue ou mal cuite
- CESTODE - Vers plat - COSMOPOLITE

- Segmenté en 1000 à 2000 anneaux à Long : 4 à 10 m - Ingestion de viande de PORC contaminée, crue ou mal cuite ou de la
T. Solium
- Topographie : Parasite de l’intestin grêle charcuterie
Clinique
- Boulimie - Anorexie - Nausée, vomissement
FORME INTESTINALE - Diarrhée - constipation
- Prurit anal

- Trouble du caractère - Trouble du sommeil
FORME EXTRA-DIGESTIVE
- Palpitation, dyspnée..

- Nodule aspect « en grain de riz »
CYSTICERCOSE SOUS-CUTANÉE ET MUSCULAIRE
- Œdème - Myopathie
ère
- Crise convulsive = 1 cause d’épilepsie acquise de l’adulte en Amérique latine
NEURO-CYSTICERCOSE - HTIC
- Cysticerques cérébraux calcifiés
CYSTICERCOSE OCULAIRE - Uvéite - cécité
Examens paracliniques
TAENIA SAGINATA ANNEAUX - Anneaux dans les sous-vêtements ou la literie
EPS - Embryophores : CRISTAUX DE CHARCOT-LEYDEN
TAENIA SOLIUM - Anneaux dans les selles souvent inaperçus
CYSTICERCOSE - Sérodiagnostic : Sang/LCR
Traitement Prévention
- Niclosamide - Praziquantel (hors AMM) à Contrôle + 3 mois
- Cysticercose : Albendazole ou Praziquantel - Hygiène fécale
- +/- corticothérapie si atteinte cérébrale

CRYPTOSPORIDIOSE ISOSPOROSE
Hominis, Parvum, Bovis Isospora belli
Pathogène - Cryptospopidiose : Protozoaire coccidie cosmopolite - Isosporose : Protozoaire tropical spécifique à l’homme
• Epithélium intestinal du grêle : bile/liquide jéjunal

Chez immunocompétent : Diarrhée aqueuse, non sanglante - Douleurs abdominales, nausées - Fièvre modérée à Spontanément résolutif
3
Clinique Chez immunodéprimé : VIH < 100/mm : Diarrhée chronique - Malabsorption - Décès
Isosporose : Rechutes ou chronicité fréquentes
à Cryptospopidiose
- EPS x 3 : Oocystes avec COLORATION ZIEHL-NEELSEN (rose fushia) et contre coloration (vert ou bleu)
- Biopsies intestinales après coloration à l’hématoxyline
Diagnostic - Sérologie (PCR)
à Isosporose
- EPS x 3 : Oocystes +/- CRISTAUX DE CHARCOT-LEYDEN
- NFS : Hyperéosinophilie
à Cryptospopidiose en ATU : Nitazoxanide ou Rifaximine
Traitement à Isosporose : Triméthoprime-Sulfaméthoxazole = Cotrimoxazole (Bactrim)
• Si échec : Ciprofloxacine

- Contamination par oocystes : Directe ou Indirecte : EAU OU ALIMENTS SOUILLÉS
Prévention
- Péril fécal : Hygiène alimentaire - Protection ressources naturelles d’eau

TRICHOCÉPHALOSE ANKYLOSTOMOSE
Trichuris trichiura Ancylostoma duodenale - Necator americanus
Ver rond & blanc Nématode hématophage
Espèces

- Engrais humains - Infection : transcutanée (pied) à Cœur droit, alvéole pulmonaire, pharynx puis déglutis
- Muqueuse colique - Ponte dans le duodénum

Phase d’invasion : Asymptomatique
- Asymptomatique
- Dermite d’inoculation au point de contact - J1 : Erythème maculo-prurigineux « gourme »
Clinique

- Manifestation irritable et inflammatoire du colon

Phase de migration :
- Anémie
- Irritation des voies aériennes supérieures (« catarrhe des gourmes ») - Radio de thorax : N
- « Faux besoins »
Phase d’état :
à Prolapsus rectal
- Duodénite - Trouble du transit : diarrhée - Anémie progressive
NFS : Hyper-EO - NFS : Anémie microcytaire hyposidérémique - Hyperleucocytose - Hyperéosinophilie
Exam

Vers blancs dans les selles - EPS + 1 mois après infection

- Coproculture : distinction des 2 espèces

TTT

Flubendazole 200mg x 3J ou Albendazole en cure unique (< 2 ans : 200mg - > 2 ans : 400mg)

Contamination : INGESTION D’ŒUFS EMBRYONNÉS (crudités, fruits, eau Contamination : CONTACT AVEC LE SOL LORS DE MARCHE PIEDS NUS
ou souillés pas les selles d’un sujet infecté Péril fécal
Prév

Péril fécal : Hygiène + Lavage crudités AGENT DE MALADIE PROFESSIONNELLE

Surveillance des travailleurs des mines et tunnels



43

CYCLOSPOROSE MICROSPORIDIOSE TRICHOMONOSE
Cyclospora cayetanensis Encephalitozoon - Bieneusi, intestinalis, hellem Trichomonas vaginalis

Pathogène

Protozoaire humain
Protozoaire
Intertropical Trophozoïde
Eucaryotes sans mitochondrie
Asie du Sud et Est INFECTION SEXUELLEMENT TRANSMISSIBLE
Cellules entérocytaires : Formation spores
Amérique central et sud

3
- Diarrhée aqueuse spontanément résolutive Chez immunodéprimé : VIH < 50/mm Incubation silencieuse : 10 jours
en quelques jours. - Trouble hydro-électrolytique Chez la femme : Vulvovaginite aiguë
NB : Peut durer 2 à 3 semaines avec AEG - Stéatorrhée - Leucorrhées spumeuses, aérées, jaunes-vertes, nauséabondes
Clinique

- Malabsorption - Prurit vulvaire

Tableau plus grave chez les VIH - Diarrhée aiguë +/- chronicisation - Dyspareunies
Cholangite - Cachexie Chez l’homme : Urétrite subaiguë ou asymptomatique
- Encephalitozoon intestinalis : +/- dissémination
rénale et pulmonaire
er
- EPS : Oocystes avec Coloration fluorescente et Prélèvement culs sac vaginaux, méat ou urines matinales (1 jet)
Examens

Trichrome de Weber (rose) - Examen direct
EPS rapide : Oocystes avec Lumière UV
- Biopsies intestinales - Frottis : coloration Giemsa
- PCR : Différenciation des espèces - PCR
Métronidazole PO 2g (dose unique)
Triméthoprime-Sulfaméthoxazole Albendazole Tinidazole (dose unique)
Traitement

= Cotrimoxazole (Bactrim) Encephalitozoon Bieneusi : Fumagilline Secnidazole 2g (dose unique)

NB : Si échec : Ciprofloxacine Répété 15 jours après
Contrôle NFS Si signes urinaires ou rechute et chez l’homme : Métronidazole
500mg x 10J
Tinidazole x 4J
Grossesse : Traitement local
Elimination selles + urines
Prévention

Contamination par oocystes : - Contamination :

Directe ou Indirecte : EAU OU ALIMENTS • Directe par voie digestive Rapports sexuels protégés + traitement partenaires
SOUILLÉS • ou Indirecte : Interhumaine
Péril fécal : Hygiène


TRYPANOSOMOSE HUMAINE AFRICAINE TRYPANOSOMOSE HUMAINE AMERICAINE

Maladie du sommeil : Trypanosoma brucei, Gambiense, rhodesiense Maladie de Chagas : Trypanosoma cruzi
Espèces

Protozoaire flagellé fusiforme - Afrique Protozoaire flagellé

- Piqûre d’un homme infecté - PUNAISE pénètre dans la peau : Multiplication dans les macrophages
- Tube digestif de la GLOSSINE aux glandes salivaires - Sang : mobile
- Prochaine piqure infectante - Cellule : immobile
Afrique de l’ouest : Trypanosoma brucei - Gambiense Lésions cutanées érysipéloïde ou pseudo-furonculeuse : CHAGOME
à Chancre d’inoculation + ADP à Incubation : 10 jours
1. Phase lymphaticosanguine
Incubation : quelques jours à années - Œdème unilatéral bipalpébral : Conjonctivite œdémateuse avec infiltration de PNN
- Fièvre - ADP - HMG & SMG - Prurit, œdème face et présence de formes amastigotes libres = « signe de Romana » (pathognomonique)
- Éruption : trypanides - Infiltration lymphocytaire
Clinique

2. Phase méningo-encéphalitique - Fièvre - HSM - ADP

- Trouble sensitivo-moteur et psychiatrique - Myocardite (70%)
- Boulimie, frilosité, polydipsie, impuissance, aménorrhée - Méningoencéphalite aiguë
- Trouble du sommeil - Insuffisance cardiaque progressive
3. Evolution : Etat grabataire cachectique - Méga œsophage (achalasie) & colon
Afrique de l’est : Trypanosoma brucei - Rhodesiense
à Aiguë & sévère : Mort en 3 à 6 mois
- Fièvre - Tb cardiaque, hépatique, trypanide,
3
- NFS : Anémie - Hyperleucocytose > 5/mm (phase 2) - Frottis + goutte épaisse : coloration May-Grunwald-Giemsa
Diagnostic

* Plasmocytose constituée de cellules de Mott - IgM sérique > 10% (phase 2) - Centrifugation du LCR, sang
Direct : Recherche de trypanosome ds le sang, glg ou LCR (coloration de - Sérologie (Ac ou ELISA)
Giemsa) Si chronique : PCR - Culture - Xénodiagnostic
Indirect : Recherche d’Anticorps = Test d’agglutination des trypanosomes
Phase lymphaticosanguine :
Traitement

T.b Gambiense : Iséthionate de Pentamidine Nifurtimox ou Benznidazole

T.b Rhodesiense : Suramine sodique Contre-indication : Grossesse
Phase méningo-encéphalitique : Effets secondaires : épilepsie, névrite périphérique, allergie + agranulocytose
Difluorométhyl-ornithine ou melarsoprol
Suivi de 2 ans
Contamination : Arthropode hématophage : diptère du genre glossina Transmission : insecte hématophage = punaises (famille des Réduvidés)
Prévention

= « tsé-tsé » - Piqûre
NB : Glycoprotéine de surface variable = variation antigénique - Congénitale
Prévention : Piège bleu ou noire imprégné d’insecticide phosphostable : - Transfusion
Pyréthrinoïdes Réservoir : chien, chat, souris..




44

Sd larva migrans viscérale
Sd larva migrans cutané
TRICHINELLOSE
TOXOCAROSE ANISAKIOSE DERMITE ANKYLOSTOMIENNE

Trichinella Spiralis, britovi Toxocara canis, cati Anisakidae Ancylostoma caninum, brasiliensis

Nématode vivipare cosmopolite Larves cosmopolites en impasse Helminthose de larves de nématodes

Épidémiologie

parasitaire chez le chien/chat - Cosmopolite

Epidémie sporadique Japon Larves animales pénétrant la peau de
- Pénétration des larves à travers la l’humain
Cycle auto-hétéroxène (hôtes - Infection avec œufs embryonnés paroi gastrique Impasse parasitaire
intermédiaires et définitifs idem) souillant des aliments - Traumatisme aigu ou granulome à
éosinophile dans la paroi du grêle
ème
- Phase d’invasion : à la 48 heures +/- Asymptomatique - Syndrome pseudo-ulcéreux Pénétration cutanée :
- Catarrhe infectieux : diarrhée toxi- - Asthénie - Fièvre - HMG/SMG - Sd tumoral, occlusif - Trajet serpigineux, érythémateux et
infectieuse - Dyspnée asthmatiforme - Manifestation allergique prurigineux
- Phase de migration + Phase - Urticaire - Allongeant de 3 cm /J
Clinique

d’enkystement musculaire - Convulsions, encéphalite, myélite

- T° continue transverse
- Myalgies diffuses - Myocardite - Manifestation oculaire :
- Encéphalites * Granulome pôle postérieur
- Œdème palpébral * Uvéite unilatérale
+/- Chronicité
- NFS : Hyperéosinophilie - NFS : Hyperéosinophilie majeure en Etude histopathologique des biopsies
- ­CPK plateau > 20 G/L ou pièces opératoires
Diagnostic

- Sérologie (ELISA, IFI) - Hyper-γ-globulinémie avec ­IgE

- Biopsie musculaire deltoïde > 3 - Sérologie Sérologie dans les formes tardives Anamnèse
semaines après contamination : - WB LCR..
Visualisation des larves
AINS + anti-helminthique en cure Ivermectine : 200μg/kg en dose unique
Albendazole 15mg/kg/J x 10 à 15J prolongée Albendazole : 400mg x 3J
Traitement

CI : Grossesse - Albendazole Extirpation endoscopique des larves Si < 15 ans : préparation magistrale sur
+/- Corticothérapie (prévention des - Diéthylcarbamazine ou chirurgicale des granulomes les lésions
complications cardiaques et larvaire - Contramiton
neurologiques) Toxocarose oculaire : corticoïdes - Comprimés écrasés d’Ivermectine ou
Albendazole
Contamination : Carnivorisme Prévention : Contamination : Contamination :
- Vermifugation des chiens/chats Poisson de mer cru ou peu cuit
Prévention

Prévention : - Lavage systématique des mains après Marche pieds nus ou en s’allongeant sur
- Surveillance élevage jeux au sol/repas Prévention : le sol
- Contrôle vétérinaire - Prévention de la géophagie - Cuisson poisson

- Cuisson des viandes - Eviction chiens dans les parcs - Congélation
- Congélation prolongée publics, aires de jeux
- Suppression des bacs à sable


FILARIOSES LYMPHATIQUES ONCHOCERCOSE FILARIOSE À LOA LOA DRACUNCULOSE
Wuchereria bancrofti - Brugia malayi Onchocerca volvulus Dracunculus medinensis
Filarioses Filariose cutanée humain Helminthose cutanée sanguicole Nématodose tissulaire

Asymptomatique Syndrome cutané : onchodermite à Incubation : 3 mois Maturation-migration : 1 an

Manifestations aiguës : - Prurit, prurigo Passage du ver adulte sous la conjonctive : - Prurit - Douleur - Urticaire
- Lymphangite du scrotum, des membres, - Aspect pachydermique bénin - Phlyctène
profonde Syndrome kystique : Reptation du ver adulte sous la peau : - Ulcération : cheville, scrotum..
- Adénites superficielles - Nodule onchocerquien - Prurit localisé - Complications mécaniques,
Clinique

- Poumon éosinophile tropical Syndrome oculaire : + 10 ans - Cordon palpable, mobile inflammatoires & infectieuses
Manifestations chroniques : Dévolution = Cécité des rivières Œdème de Calabar : Fugace et migrateur * tétanos
- Adénolymphocèle - Kératite - Chorio-rétinite - Cécité Complications :
- Epanchement de la vaginale - Neurologique : encéphalopathie
- orchi-épididymite - Rénale : glomérulopathie, sd néphrotique
- Varices lymphatiques - Cardiaque : endocardite fibroblastique,
- Chylurie hyperéosinophilie de Löffler
- Eléphantiasis
- Frottis + goutte épaisse - Biopsie cutanée exsangue - Frottis + goutte épaisse
Diagnostic

Sang ou liquide chyleux (snip-test) Sang - Extraction du vers

à Prélèvement en période NOCTURNE - Fond d’œil : Microfilaire dans la à Prélèvement vers MIDI - Radiologie
- Hyper-éosinophilie chambre antérieure de l’œil - Hyper-éosinophilie - Biologie
- Anticorps - Hyper-éosinophilie - Anticorps - Sérologie

TTT curatif : risque ES parfois mortels Prévention :
Traitement

Diéthylcarbamazine Ivermectine = Diéthylcarbamazine - Filtration de l’eau de boisson

Ivermectine Diéthylcarbamazine ES : encéphalite filarienne - Destruction des cyclops par le
Albendazole Albendazole téméphos
ATB : cycline ATB : cycline ou Ivermectine en cure unique - Puits


Hôte intermédiaire : petit crustacé
Contamination : moucheron noir =
Prév.

(cyclops)
SIMULIES Contamination : TAON (chrysops)
Contamination : eau de boisson,
Prévention : Lutte anti-vectorielle
ingestion de crustacé

45

ÉCHINOCOCCOSE
DISTOMATOSE HÉPATO-BILIAIRE
HYDATIDOSE É. ALVÉOLAIRE
Fasciola hepatica E. granulosus E. multilocularis

Trématode - Vers plat cosmopolite

Espèces

Epidémie familiale ou collective Cestode cosmopolite - Impasse parasitaire

Grande douve du foie, voie biliaire intra-hépatique

Migration trans-hépatique des douves : phase d’invasion

- Hépatite toxi-infectieuse Hépatique Tumeur à diffusion racémeuse
- Manifestation allergique à Latence longue (qlq années) : HMG, ictère, HTP à Incubation longue
Clinique

- Ictère rétentionnel, crise de colique hépatique, accès Pulmonaire - Hépatomégalie dure, irrégulière, pseudo-
d’angiocholite, cholécystite à Latence moins longue : toux, dyspnée, cancéreuse
hémoptysie - Douleurs abdominales hautes
Phase d’état : + 3 mois après la contamination Syndrome tumoral - Ictère révélateur obstructif
- Asymptomatique ++
Hyperleucocytose - Hyperéosinophilie Echographie, scanner ou IRM ASP
Sd inflammatoire biologique Calcification hépatique - Foie à contours irréguliers
Diagnostic

Liseré calcifié entourant le kyste

Cytolyse hépatique - Anticorps Poumon : « boulet de canon » Zone hyper ou hypoéchogène, nécroses

Phase d’état : Parasite : ponction aspiration échoguidée, vomique Ponction-biopsie - WB - Immunologie

EPS et Sérologie - Echographie hépatique hydatique, pièce opératoire
Sérologie
Triclabendazole 10mg/kg/J en dose unique Chirurgie si contre-indication : Albendazole x 28 J
TTT

Contamination : cresson sauvage Contamination : ingestion d’embryophores Contamination : parasite du renard

Prévention

Œufs embryonnent dans l’eau douce : miracidium recueillis sur le pelage du chien Hôte intermédiaire : rongeurs
Prévention : Prévention : Prévention

- éviction du cresson - Déparasitage des chiens - Eviter de manger les fruits des bois
- lavage des feuilles - Baisse de la promiscuité des chiens - Eviter contact avec cadavre de renard
- surveillance sanitaire des cressonnières




« L’ASTUCE du PU » - QUAND DEPISTER UN PARASITE AVEC UNE SEROLOGIE

- Amibe hépatique
- Toxoplasmose immunocompétent
- Trypanosomose humaine américaine
- Anguillulose
- Trichinellose
- Toxocarose
- Distomatose (phase d’état)
- Bilharziose (+ 5 semaines)
- Cysticercose

PARASITES

HELMINTHES PROTOZOAÏRES

- Amibe - Giardose
RONDS PLATS - Toxoplasmose - Leishmaniose
- Cryptosporidiose - Tripanosome

NÉMATODES CESTODES SEGMENTÉS

- Ascaris - Oxyurose - Ankylostomes - Anisakiose - Tenia - Hydatidose - Cysticercose
- Anguillulose - Filariose - Trichinose - Toxocarose - Échinococcose

TRÉMATODES
- DOUVES : Bilharziose
- Distomatose hépato-bliaire

46
 ZOONOSES - Item 169

Mode de transmission
- Pasteurellose
- Maladie des griffes du chat
TRANSMISSION DIRECTE de l’ANIMAL à
- Brucellose
l’HOMME
- Toxoplasmose
Morsure - Léchage - Contact direct
- Échinococcoses 2016
- Tularémie
- Phlébotome : Paludisme - Leishmaniose
TRANSMISSION par un VECTEUR - Tique : Lyme - Fièvre Q - Tularémie - Arbovirus - Rickettsiose boutonneuse
- Puce - Poux : Maladie des griffes du chat - Rickettsiose à puces

RAGE
MALADIE À DÉCLARATION OBLIGATOIRE
Épidémiologie
VIRUS NEUROTROPE : Lyssavirus rapidement détruit dans le milieu extérieur Æ Corps de Negri
Contamination par contact direct avec le virus (morsure, salive) à partir d’un animal infecté ou après contact avec les chauve-souris
Décès = 55 000 /an dans le monde

Clinique
Incubation : 10 jours à > 1 an
Incubation courte si zone richement vascularisée (face, mains) ou proche du SNC
- Phase d’état : Encéphalite avec spasme hydrophobique (contractions paroxystiques du pharynx empêchant la prise de boissons
Æ Maladie constamment mortelle une fois les signes cliniques déclarés
Conduite à tenir devant une morsure
Lavage abondant avec antiseptique - Exploration pour évaluation neurologique et vasculaire de la plaie - Parage avec excision des tissus nécrotiques +/- Avis chirurgical
Vérification de la vaccination anti-tétanique +/- AUGMENTIN ou DOXYCYCLINE + MÉTRONIDAZOLE x 5 jours
- Situation : Morsure de chien en France - Animal non importé - Absence de comportement suspect - Surveillance possible par le
vétérinaire
RISQUE QUASI-NUL x Surveillance de l’animal par le vétérinaire x 14 jours Æ Rédaction de certificat : J0 - J7 - J14
x Si animal mort : Tête envoyée au centre rabique pour analyse : Immunofluorescence directe - PCR - Culture
x AUCUNE MESURE SPÉCIFIQUE si l’animal ne développe pas de signe suspect de rage
- Situation : Animal NON à disposition (fugue ou disparition) mais en France - NON IMPORTÉ
RISQUE DE RAGE NON EXCLU
x VACCINATION CURATIVE du sujet mordu.
- Situation : Contact avec CHAUVE-SOURIS - Contact en zone endémique - ANIMAL IMPORTÉ - Animal porteur de rage
x Surveillance de l’animal par le vétérinaire x 14 jours Æ Rédaction de certificat : J0 - J7 - J14
RISQUE ÉLEVÉ DE RAGE
x Si animal mort : Tête envoyée au centre rabique pour analyse : Immunofluorescence directe - PCR - Culture
x VACCINATION CURATIVE + SÉROTHÉRAPIE (à distance de la blessure) du sujet mordu

VACCINATION CURATIVE SÉROTHÉRAPIE SPÉCFIFIQUE ANTI-RABIQUE

- En absence de vaccination antérieure : Uniquement chez les sujets NON immunisés

x Protocole Essen (x 5) : J0 - J3 - J7 - J14 - J28 - Injection au site de la blessure à J0 en même temps que la vaccination curative
x Protocole 2-1-1 de Zagreb : 2 injections à J0 (sites différents) - J7 - J21 (dans et autour de la blessure)
- Vaccination antérieure : 2 doses à J0 - J3 - Injection intramusculaire à un site distant du vaccin

BONUS - BACTÉRIES & MORSURES

CHIEN CHAT HUMAIN

- Streptocoque - Staphylocoque aureus
- Staphylocoque aureus
- Eikenella corrodens - Pasteurella multocida
- Eikenella corrodens
- Pasteurella multocida - Streptocoque
- Haemophilus influenzae
- Capnocytophaga canimorsus - Anaérobies
- Anaérobies
- Anaérobies

PASTEURELLOSE

Épidémiologie Clinique
Incubation COURTE : 3 à 6 heures
Inoculation de Pasteurella multocida = BGN
- Aspect inflammatoire majeur autour de la plaie ROUGE - ÉCOULEMENT sanglant
Après morsure - Griffure animale - Piqûre végétale
- +/- Lymphangites - Adénopathies
Réservoir : Chat et chien
- Absence de fièvre
- Complications : Cellulite - Phlegmon des gaines - Arthrite
- +/- Bactériémie (immunodéprimé) : Pleuro-pulmonaire - Méningite - Endocardite
Examens paracliniques Traitement
Désinfection & nettoyage de la plaie d’inoculation
Prélèvement bactériologique au niveau de la plaie + culture - Prophylaxie : AUGMENTIN
Pasteurella multocida - Si prélèvement documenté Pasteurella multocida : AMOXICILLINE x 7 jours
- Si allergique : DOXYCYCLINE ou C3G

47
 TULARÉMIE
Maladie professionnelle des CHASSEURS = Agent de BIOTERRORISME
Épidémiologie Clinique
Francisella tularensis = BGN
Incubation : 4 jours
- Contamination :
- Fièvre élevée
x Contact direct lièvres - lapins (lagomorphes)
- Adénopathies inflammatoires satellites d’une lésion d’inoculation
- Transmission : Contact direct - Piqures de tiques (rare) - Ulcérations cutanées
- Tropisme : Zones boisées de l’hémisphères Nord - Conjonctivites - Pharyngites…
- En HIVER (chasse)
Examens complémentaires Traitement
- Sérologie : Francisella tularensis
- PCR sur pus du ganglion DOXYCYCLINE + AMINOSIDE ou CIPROFLOXACINE
- +/- Culture dans un laboratoire de niveau 3

BRUCELLOSE
Maladie professionnelle à DÉCLARATION OBLIGATOIRE
Épidémiologie
Incidence = 30 /an en France, en diminution
Brucella spp = Cocco-bacilles gram négatif intra-cellulaires
- Réservoirs : Ruminants (bovins - porcins) : Produit d’avortement - Placenta
- Contamination : Voie cutanée, muqueuse, digestive ou aéroportée au contact des produit contaminés (placenta, produit d’avortement)
- Dissémination LYMPHATICO-SANGUINE
x Phénomène immuno-allergique Æ Réaction d’hypersensibilité
x Foyers suppurés par action nécrosante
Clinique
- Primo-infection : FIÈVRE ONDULANTE SUDURO-ALGIQUE de durée : 10 à 15 jours
AIGUË
- +/- HMG/SMP
SUB-AIGUË - Foyers ostéo-articulaires
- « PATRAQUERIE » brucellienne Æ État somatique normal avec asthénie importante
CHRONIQUE - État pseudo-dépressif
- Foyers suppurés (rachis ou viscéraux)
Examens complémentaires
- Biologie aspécifique : LEUCONEUTROPÉNIE avec hyper-lymphocytose
AIGUË - Hémocultures
- Sérologie (séroagglutination de Wright ou Rose Bengale)
CHRONIQUE - Sérologie en immunofluorescence indirecte
Traitement
- Aiguë : DOXYCYCLINE + AMINOSIDE ou DOXYCYCLINE + RIFAMPICINE x 6 semaines
CURATIF
- Attention, aucun antibiotique en phase chronique
PRÉVENTIF - Suivi des cheptels - Pasteurisation du lait - Précaution dans les labos

FIÈVRE Q
Agent de BIOTERRORISME
Épidémiologie
Bactérie intra-cellulaire : Coxiella burnetii
- Prolifération dans les placentas des animaux infectés
- Réservoirs : Ruminants (bovins) - Vecteur : Tiques
- Contamination :
x Voie digestive (consommation de lait cru)
x Inhalée à partir des déjections
- Incubation : 3 semaines
Clinique
Æ SYNDROME PSEUDO-GRIPPAL
- Syndrome fébrile
AIGUË
- Hépatite fébrile (cytolyse)
- Pneumopathie fébrile : Toux sèche et crépitants - Syndrome interstitiel +/- SDRA
- Insuffisance cardiaque fébrile Æ ENDOCARDITE BACTÉRIENNE + HMG
CHRONIQUE
x Endocardite à hémocultures négatives Sérologie + TEP-TDM
Immunodéprimé ou valvulopathe
x Anévrysme - Prothèse vasculaire…
FEMME ENCEINTE - FAUSSE COUCHE = Infection du placenta
Traitement
AIGU - DOXYCYCLINE x 14 jours
ENDOCARDITE - DOXYCYCLINE + HYDROXYCHLOROQUINE x 18-24 mois
FEMME ENCEINTE - COTRIMOXAZOLE

48
 RICKETTSIOSES
Bactérie intra-cellulaire : Rickettsies

RICKETTSIES « BOUTONNEUX » : Rickettsia conorii TYPHUS : Rickettsia prowazekii

Attention, ce n’est pas la même chose que la fièvre typhoïde
ENDOTHELIUM VASCULAIRE - Vecteur : Poux du corps
- Vecteur : Tique brune de chien - Topographie : Afrique
- Été
-
Incubation : 7 jours
- Incubation : 6 jours -
Syndrome pseudo-grippal avec céphalées
- Syndrome pseudo-grippal avec céphalées -
Fièvre élevée - Éruption maculo-papuleuse
- Escarre d’inoculation (« tache noire ») -
Complications :
- Phase d’état : Fièvre - « Tache noire » - Éruption maculo-papuleuse x Neurologique - Cardiaque
x Chronique : Maladie de Brill-Zinsser = Résurgence plusieurs années plus tard
Examens complémentaires
- Sérologie : Rickettsies
- PCR
DOXYCYCLINE x 7 jours DOXYCYCLINE (1 prise)

MALADIE DES GRIFFES DU CHAT TOXOPLASMOSE

BARTONELLA = Lymphoréticulose bénigne d’inoculation Zoonoses cosmopolites
Épidémiologie
Morsure ou griffure de chat
Prédominance chez l’enfant : 80% Parasite protozoaire : Toxoplasma gondii
Rarement par léchage d’une plaie ou par piqûre de puces de chat - Hôte définitif : Chat
- Réservoir : Cavité buccale des chats (chatons bactériémiques et - Contamination par les oocytes :
asymptomatiques) et bactérie déposée pendant la toilette sur le x Excréments de chat
pelage et des griffes. x Crudités
- Vecteur : Puces du chat x Viandes peu cuites (porc, bœuf)
Æ Granulome épithélioïde sans nécrose caséeuse avec hyperplasie folliculaire et x TMF
présence de micro-abcès
Clinique
- Incubation longue : 3 à 6 semaines
- Adénopathie(s) unique ou multiples unilatérales (‡ : 1 à 5 cm)
- +/- Lésions d’inoculation (50%)
x Papule rouge et indolore au point d’inoculation
x Vésicules et/ou pustules
x Croûte régressive - Primo-infection : 80 à 90% asymptomatiques
- Signes généraux : fébricule, asthénie, céphalées, douleurs abdominales x Asthénie - Fièvre modérée - Poly-adénopathies cervicales & occipitales
x 10% : Syndrome oculo-glandulaire de Parinaud x +/- Céphalées - Arthromyalgies - Éruptions maculo-papuleuse
ÆConjonctivite + Œdème des paupières + ADP prétragiennes x 5 à 10% : Chorio-rétinite
x Endocardite à hémocultures négatives chez les valvulopathes - Immunodépression : Primo-infection ou réactivation de kystes
x Neurologie : Encéphalite - Myélite - PF - Neuropathie périphérique - Congénitale : Cf. Item 026
x Os : lésions ostéolytiques vertébrales
x Foie-rate : Zones hypo-échogènes de petite taille
x Hématologie : Anémie hémolytique - Purpura thrombopénique
x Tumorale : Masse parotidienne ou mammaire
x Articulaire : Arthralgie, arthrite
x Dermatologique : Érythème noueux, rash ou urticaire
Examens complémentaires

Sérologie : BGN = Bartonella henselae (FN = 20%) - Syndrome mononucléosique modéré - Hyper-EO modérée - Cytolyse
Si doute : Exérèse-biopsie d’ADP avec PCR spécifique ou cultures - Sérologie ou PCR

Traitement
- Evolution : Régression lente et spontanée sans traitement - Primo-infection chez l’immunocompétent : Absence de traitement
x Forme typique : Abstention thérapeutique - Forme cérébrale de l’immunodéprimé :
x Forme systémique (> 12 ans) : (Endocardite) x PYRIMETHAMINE + ACIDE FOLIQUE + SULFADIAZINE x 6 semaines
= Azithromycine - Rifampicine - Ciprofloxacine - Prophylaxie IIaire si CD4 < 200/mm3 :
x Forme douteuse : Exérèse chirurgicale de l’ADP x PYRIMETHAMINE + ACIDE FOLIQUE + SULFADIAZINE ½ doses
NB : L’exclusion des chats n’est pas indiquée - Femme enceinte : SPIRAMYCINE

49
 ECHINOCOCCOSE HYDTATIQUE OU HYDATIDOSE
Kyste hydatique : Parasitose cosmopolite
Epidémiologie
Parasite « cestode » : Larve du Taenia : Echinococcus granulosus
- Tropisme : Maghreb - Sud de la France
- Hôte définitif : Chien - Homme = hôte accidentel (impasse parasitaire)
- Contamination du chien : Consommation de viscères de moutons contaminés
- Contamination de l’homme : Contact direct avec le chien parasité ou eau, aliments ou objets souillés par des déjections canines
Clinique Examens complémentaires
Asymptomatique Sérologie - Échographie ou TDM thoraco-abdominal
60% : Hépatique - 30% : Pulmonaire Hyper-EO modérée
- Compression des structures de voisinage, fissuration, infection ou rupture Contre-indication : Ponction-biopsie d’un kyste Æ Risque de dissémination !
d’organe creux NB : La sérologie se négative en 1 à 2 ans après la chirurgie
- Fièvre - Ictère - Douleurs abdominales
Traitement
- Exérèse des kystes hydatiques
- Technique PAIR (ponction, aspiration, injection (éthanol), respiration sous contrôle échographique)
- ALBENDAZOLE 1 mois avant et après le traitement chirurgical ou prolongé si chirurgie impossible

Æ Traitement préventif ténifuge des chiens domestiques - Éradication des chiens errants

LEPTOSPIROSE
Maladie professionnelle
Epidémiologie
Bactérie spiralée (spirochètes) : Anthropozoonose
- Contage : RONGEUR en milieu HYDRIQUE
- Transmission :
x Pénétration cutanée à l’occasion d’une plaie ou via les muqueuses
x Directe (rare)
Clinique Examens paracliniques
- Syndrome pseudo-grippal en état - Biologie :
- Atteinte poly-viscérale fébrile : x Hyperleucocytose à PNN - Cytolyse - Insuffisance rénale
x Ictère - Insuffisance rénale par néphrite interstitielle aiguë x Thrombopénie - Anémie - Syndrome inflammatoire - CPK
x Manifestations hémorragiques - SMG + HMG - ADPs - PCR : Sang - LCR - Urine
x Méningo-encéphalite à liquide clair (formule virale) - Sérologie (ELISA avec sérodiagnostic de Martin et Petit à J10
- Suffusion conjonctivale bilatérale
Traitement
- DOXYCYCLINE x 7 jours
- IRA : C3G IV ou AMOXICILLINE
- Prévention : DÉRATISATION - Vaccin

SPIROCHÈTES

Famille SPIROCHAETACEAE Famille LEPTOSPIRACEAE

Treponema
Leptospirose
SIPHYLIS

Borrelia
- Borreliose de Lympe
- Fièvre récurrente

50
 MALADIE DE LYME
= Affection infectieuse & immunologique
Généralité
- Etiologie : Spirochète du groupe Borrelia Burgdorferi (garinii ou afzelii)
- Transmission : Piqûre/morsure des tiques du genre Ixodes
x Réservoir : Mammifère (cervidés, bétail, chiens, rongeurs) Æ NB : Homme = hôte accidentel
x Risque de transmission : 1 à 4% en zone endémique (Europe & USA)
Abondance et taux d’infection du tique (sous-bois humide)
Activité saisonnière de la tique (Augmente en périodes et heures chaudes)
Temps de contact (max : 48-72h)
- Interrogatoire : Promenade en région boisée avec piqûre de tiques
Clinique

PHASE PRIMAIRE PHASE SECONDAIRE PHASE TERTIAIRE

3 à 30 jours après la piqûre de tique
Multiplication locale des Borrelia
Durée : quelques jours à semaines
ERYTHEME CHRONIQUE MIGRANT
Macule érythémateuse annulaire de plusieurs
centimètres (|15 cm) avec éclaircissement central
d’évolution centrifuge
(creux poplité, cuisse)
Æ Régression spontanée
Diagnostic clinique si érythème chronique migrant
1 semaine à 3 semaines après la piqûre de tique Rare chez l’enfant
Dissémination hématogène des Borrelia Phase immunologique
Durée : quelques semaines à mois Durée : quelques mois à années
- Neuroborréliose précoce
x PF périphérique
x Méningo-radiculites - Neuroborréliose tardive
x Méningites - Acrodermatite chronique atrophiante
x +/- Myélite ou encéphalite - Arthrites aiguës récidivantes
- Rhumatologique : Mono- ou oligo-arthrites (genou) - +/- Syndrome post-Lyme
+/- Lymphocytome cutané - Algies diffuses
+/- Atteinte cardiaque (rare) - Plaintes psychosomatiques
+/- Ophtalmologie
Diagnostic
SÉROLOGIE ELISA
Neuroborréliose

- Ponction lombaire pour analyse du LCR

x Hyperlymphocytose - Hyperprotéinorachie
- + x Synthèse intra-thécale des Ac spécifiques
x PCR : Détection du génome
- +/- PCR « Lyme » sur tissus ou liquides
biologiquement atteints
Absence d'examen
WESTERN-BLOT
complémentaire

Traitement

- Prévention : port de vêtements longs et fermés avec répulsif cutané (t 30 mois)

- Ablation rapide des tiques
- ATB prophylaxie dans les 72h :
x Piqûres multiples, délai d’attachement > 36h avec fort taux d’infection connu
x Âge < 8 ans Amoxicilline x 10 jours - Âge t 8 ans : Doxycycline x 10 jours

Eradication complète des Borrelia

Æ Sérologie de contrôle inutile

PHASE PRIMAIRE
PHASE SECONDAIRE ET TERTIAIRE
Erythème chronique migrant unique ou multiple

Durée : 14jours (si unique) à 21 jours (si multiple)

- Amoxicilline 50 mg/kg/J en 3 prises (< 3 g/J) PO Neuroborréliose avec Paralysie faciale isolée
atteinte méningée (LCR normal)
- Âge t 8 ans : Doxycycline 4 mg/kg/J en 2 prises
(< 100 mg/prise) PO

- Amoxicilline PO x 14 à 21 jours
- Ceftriaxone IM/IV x 14 à 21 jours
- ou Doxycycline 200 mg/J PO x 14 à 21 jours
- ou Doxycycline PO x 21 à 28 jours
- ou Ceftriaxone IV 75 à 100 mg/kg/j (< 2 g/J)
x 14 à 21 jours

51
 PATHOLOGIE INFECTIEUSE CHEZ LES MIGRANTS - Item 170

Définition
Personne émigrée : Personne née étrangère à l’étranger et entrée en France en cette qualité, en vue de s’établir en territoire Français de façon durable (t 1 an)
- Prévalence d’immigrés en France = 5,3 millions provenant d’Afrique et d’Europe
- Résidant en majorité : Île de France - Rhône-Alpes - Provence-Alpes-Côte d’Azur
- Statuts variés : Travailleurs en situation régulière - Clandestins - Demandeurs d’asile - Étudiants - Enfants adoptés - Touristes
Epidémiologie
Pathologie infectieuse d’importation Pathologie infectieuse acquise en métropole
Contractée dans le pays d’origine.
- Travailleurs migrants et leur famille
Liée à la transmission et aux conditions socio-économiques défavorables
- Réfugiés politiques
- Migrants retournant dans leur pays d’origine
Tuberculose - VIH - VHB/VHC Maladies infectieuses usuelles
Parasitoses tropicales - Mycoses NB : Gravité particulière du pneumocoque chez les drépanocytaires.

TOUTE FIÈVRE EN RETOUR DE ZONE ENDÉMIQUE, DOIT FAIRE PRATIQUER UN FROTTIS + GOUTTE ÉPAISSE.

Centres avec soins gratuits pour les migrants

PASS - Permanence d’accès aux soins de santé de l’hôpital public
CeGIDD - Centre gratuit d’information, de dépistage et de diagnostic
Centre de vaccination
PMI - Protection maternelle et infantile
PEF - Centres de planification et d’éducation familiale
Centre de lutte anti-tuberculeuse
Pathologie à dépister en fonction de la zone géographique d’origine
AFRIQUE AFRIQUE ASIE AMÉRIQUE LATINE ANTILLES
Pathogène
SUBSAHARIENNE DU NORD DU SUD-EST Dont Guyane Guadeloupe et Martinique
TUBERCULOSE
HÉPATITE B
HÉPATITE C Cas particulier en Egypte
VIH
TÉNIASIS Saginata - Solium Saginata Saginata - Solium
HELMINTHOSES INTESTINALES
FILARIOSES Onchocercose Filariose lymphatique FL - Onchocercose Filariose lymphatique (FL)
BILHARZIOSES Urinaire - Intestin - Foie Urinaire Intestin - Foie Intestin - Foie Intestin - Foie
PALUDISME Falciparum Falciparum - Vivax - Malariae F-V-M
LEISCHMANIOSE Cutanée - Viscérale Cutanée - Viscérale Cutanée - Viscérale cutanée
TRYPANOSOMOSE Africaine Maladie de Chagas
AMOEBOSE - GIARDOSE
HYDATIDOSE
GALE

SUR-RISQUE MAJEUR - SUR-RISQUE MODÉRÉ - ABSENCE DE SUR-RISQUE

LÈPRE

Épidémiologie
Mycobacterium leprae = Bacille de Hansen
- Atteinte de la peau et des nerfs périphériques Æ Incubation = 5 ans
- Topographie : INDE - Brésil - Indonésie - Mayotte
Clinique
- Pauci-bacillaire - Non contagieuse - < 5 lésions
LÈPRE TUBERCULOÏDE
x Macules hypo-chromiques hypo-esthétisantes asymétriques - Hypertrophie des troncs nerveux
- Multi-bacillaire - Peu contagieuse par voie AÉRIENNE - > 5 lésions
x Macules hypo-chromiques Æ Nodules infiltrés (visage)
LÈPRE LÉPROMATEUSE
x MONO-NEUROPATHIE MULTIPLE DOULOUREUSE = Neuropathie sensitive à prédominance thermo-algique
Æ 1ère cause dans le monde
COMPLICATIONS - Amyotrophie - Déformation des membres - Cécité
Examens paracliniques Traitement
- Recherche de BAAR sur les lésions cutanées - DAPSONE + RIFAMPICINE + CLOFAMIZINE
x Coloration de Ziehl-Neelsen - +/- Chirurgie

52
 PATHOLOGIES INFECTIEUSES DU MIGRANT ET DE L’ENFANT VOYAGEUR – Item 170-171-166

PATHOLOGIES INFECTIEUSES DES ENFANTS MIGRANTS

- Population des enfants migrants :
x Enfants adoptés
x Enfants primo-arrivants dans le cadre du regroupement familial
x Enfants des pays tropicaux en vacances en France
1ère consultation = Dans le mois suivant l’arrivée
- Examen clinique - Maladie transmissible par la mère : Sérologies syphilis, VIH, VHC/VHB
- Courbe staturo-pondérale + état nutritionnel - Recherche de tuberculose : Radio. de thorax + IDR
- Périmètre crânien et développement psychomoteur - Examen parasitologique des selles (EPS)
- Vaccination - NFS & ferritinémie : anémie par carence martiale

ORIENTATION DIAGNOSTIQUE DEVANT UNE FIÈVRE OU UN AUTRE SYMPTÔME CHEZ L’ENFANT AU RETOUR D’UN VOYAGE EN PAYS TROPICAL

Pathologie Incubation Contamination Clinique Biologie Diagnostic

AMIBIASE HÉPATIQUE 14 J à plusieurs mois Oro-fécale HMG douloureuse Polynucléose Sérologie & image
BORRELIOSE 1 à 10 J Tiques Céphalées – tb. digestif – SMG Polynucléose – cytolyse – méningite lymphocytaire Frottis sanguin
BRUCELLOSE 7 à 28 J Rurale : HMG-SMG – ADP Leucopénie Hémocultures
Lait, viandes ovins, caprins Foyer tardif ostéo-articulaire Sérologie de Wright
DENGUE 4à8J Rurale & urbaine : Syndrome pseudo-grippal – éruption Thrombopénie – Leucopénie Sérologie
Moustique (Aedes) Antigénémie NS1
DISTOMATOSE 1 mois Végétaux crus Ictère fébrile récurrent Hyper-Eo Sérologie
HÉPATITE A 28 à 30 J Oro-fécale Ictère Cytolyse Sérologie
Frottis moelle
LEISCHMANIOSE VISCÉRALE 2 à 6 mois Phlébotome HMG-SMG – ADP Anémie - Thrombopénie – Leucopénie – Hyper IgM Leucoconcentration
Sérologie
LEPTOSPIROSE 7 à 12 J Morsure de rongeurs Ictère – conjonctivite Hyper-polynucléose – cytolyse Sérologie
Baignade en eau souillée Myalgies – syndrome méningé Méningite à liquide clair
Frottis sanguin
PALUDISME 6J à plusieurs années Moustiques (anophèles) Tb. digestifs – SMG Thrombopénie Goutte épaisse
Antigénémie
RICKETTSIOSE 7 à 21 J Tiques Exanthème « fièvre boutonneuse » Polynucléose Sérologie
SCHISTOSOMOSE 4 à 8 semaines Baignade en eau douce Phénomènes allergiques Hyper-Eo Sérologie
TRICHINOSE 2 J à 1 mois Ingestion de porc contaminé Myalgies – œdème Hyper-Eo Sérologie
Frottis sanguin & LCR
TRYPANOSOMOSE 5 à 20 jours Glossines (forêt, savane) HMG-SMG – ADP – signe encéphaliques Hyperlymphocytose – hyper IgM Goutte épaisse
Sérologie sang & LCR
4 semaines à Aérienne Signes respiratoires Radio. de thorax
TUBERCULOSE plusieurs années Rarement digestive AEG Leucopénie IDR ou quantiféron
Recherche de BK
Hémoculture
TYPHOÏDE 7 à 18 J Oro-fécale Asthénie – céphalée – tâches rouges « Tuphos » Leucopénie Coproculture
Sérologie Widal et Felix

53
 FIÈVRE t 38°C CHEZ UN ENFANT DANS LES 3 MOIS SUIVANT LE RETOUR DE PAYS TROPICAL
Eliminer un choc septique

Zone endémique palustre ?

OUI NON

Antigénémie palustre Infection "cosmopolite" ?

Frottis sanguin
Goutte épaisse

OUI NON

Posititve Négative

Afrique du Nord
Asie du Sud-Est Inde Amérique latine Antilles Afrique subsaharienne
Moyen Orient
Prise en charge du
paludisme

Incubation < 14 J
Paludisme - Dengue
Arbovirose - Thyphoïde
Rickettsiose - Trichinose
Leptospirose
Incubation 14J à 6 sem'
Hépatite A - Schistosome
Amibiase hépatique
Incubation > 6 semaines
Tuberculose - Leischmaniose
Distomatose
Incubation < 14 J
Paludisme - Dengue
Arbovirose - Thyphoïde
Rickettsiose
Incubation 14J à 6 sem'
Hépatite A - Schistosome
Incubation > 6 semaines
Tuberculose - Leischmaniose
Incubation < 14 J Incubation < 14 J
Dengue - Arbovirose Thyphoïde - Rickettsiose
Rickettsiose Brucellose - Borreliose
Leptospirose
Incubation 14J à 6 sem'
Hépatite A - Amibiase
hépatique
Hépatite A - Schistosome
Incubation > 6 semaines
Tuberculose - Leischmaniose
Incubation < 14 J
Paludisme - Dengue
Arbovirose - Thyphoïde
Rickettsiose - Trichinose
Leptospirose- Brucellose
Tripanosomose
Incubation 14J à 6 sem'
Amibiase hépatique
Incubation > 6 semaines
Tuberculose - Leischmaniose
Distomatose

54

Vaccins
FIÈVRE JAUNE (anti-amarile)
Vaccin vivant atténué
HÉPATITE A
Vaccin inactivé
MÉNINGOCOQUES ACYW 135* CONJUGUÉ
Vaccin inactivé
RAGE
Vaccin inactivé
FIÈVRE TYPHOÏDE
Vaccin inactivé polysaccharidique
ENCÉPHALITE JAPONAISE
Vaccin inactivé
ENCÉPHALITE À TIQUE
Vaccin inactivé
55
CONSEILS D’HYGIÈNE ET DE PRÉVENTION POUR LES ENFANTS VOYAGEURS
1ère étape : mise à jour du calendrier vaccinal
Age minimal Modalités
9 mois (6 mois si épidémie) > 10 jours avant le départ
Rappel tous les 10 ans
1 an > 15 jours avant le départ
Rappel M6 et M12
1 an > 10 jours avant le départ
Rappel à 3 ans
Dès l’âge de la marche J0 – J7 – J21 à J28
2 ans > 15 jours avant le départ
Rappel à 3 ans
2 mois > 10 jours avant le départ (J0-J28)
Rappel M12 et M24
M0 – M1 à 3 – M5 à 12
1 an Rappel à 5 ans
PRÉCAUTIONS POUR LES ENFANTS VOYAGEURS
Lutte contre le péril oro-fécal + SRO
Prévention du paludisme
Hydratation et protection solaire
Pas de marche pieds nus
Pas de baignade en eau douce
Régions
Régions intertropicales d’Afrique et
d’Amérique du Sud
Régions tropicales ou intertropicales où
hygiène précaire
Afrique subsaharienne en hiver et au
printemps
Asie, Afrique et Amérique du Sud
Sous-continent Indien
Asie du Sud-Est
Afrique
Sous-continent Indien
Asie du Sud-Est
Europe centrale, orientale
Nord de l’Asie centrale
Chine et Japon
Commentaires
- Contre-indications :
x Immunodépression
x Allergie à l’œuf
- Vaccin obligatoire en zone endémique
- Si nécessité de ROR : vaccins en même temps
(sites différents) ou 1 mois d’intervalle
- Séjour en milieu isolé et prolongé dans une zone
à risque
- Ne dispense pas d’un traitement curatif
- Séjour prolongé
- Mauvaises conditions
- FdR (Drépanocytose)
- Protections limitées : 50 à 80%
- Enfant < 3 ans : ½ doses
- Séjour prolongé (> 30 jours)
- Activités extérieures proches des rizières et
marécages en saison des pluies
- Zone rurale boisée
- Période d’endémie : mars à novembre
 VOYAGE EN PAYS TROPICAL - Item 171

Epidémiologie
Causes de mortalité chez le voyageur : Cardio-vasculaire (50%) - AVP - Noyade - Homicide/Suicide- Infection (2%)
Risque de décès par mois de voyage = 1 / 105
- Recommandations sanitaires pour les voyageurs :
x CMVI : Comité des maladies liées aux voyages et des maladie d’importation
x HCSP : Haut conseil de santé publique
x BEH : Bulletin épidémiologique hebdomadaire
Hygiène alimentaire Précautions diverses
Prévention des maladies à transmission oro-fécale - Ne pas se baigner en eau douce et stagnante (schistosomoses)
- Lavage des mains indispensable avant repas et après passage aux toilettes - Ne pas marcher pieds nus en extérieur (anguillulose, ankylostomose, puces-
- Ne consommer que de l’eau en bouteille capsulée ou rendue potable (éviter chiques ou tungose, larva migrans cutanée)
les glaçons, glaces) - Ne pas s’allonger directement sur le sable (Antilles : larva migrans cutanée)
- Ne consommer le lait que pasteurisé ou bouilli - Repasser avec un fer chaud le linge séché au soleil (myiase africaine)
- Bien cuire et consommer chaud les viandes et poissons - Animaux errants (rage) ou volailles en Asie du Sud-Est (grippe aviaire)
- Peler les fruits, éviter les crudités, coquillages et plats réchauffées - Venin de scorpions, serpents…
Trousse à pharmacie
PROTECTION CONTRE PALUDISME ET - Répulsifs contre les moustiques et autres arthropodes
MALADIES VECTORIELLES - Antipaludéen à usage préventif
- Antalgiques et antipyrétiques (paracétamol)
MÉDICAMENTS À USAGE SYSTÉMIQUE - Anti-diarrhéique anti-sécrétoire (racécadotril)
- Anti-émétique - SRO
- Sérum physiologique - Antiseptique cutané - Gel ou solution hydro-alcoolique pour hygiène des mains
- Produit pour désinfection de l’eau de boisson
AUTRES PRODUITS
- Crème solaire - Thermomètre - Pince à épiler - Pansements stériles et sutures adhésives
- Bandes de contention - Set de matériel à usage unique - Préservatif
Vaccin
- Vaccin vivant atténué obligatoire ou recommandé pour l’Afrique intertropicale et la région amazonienne
- Possible dès 9 mois - Contre-indiqué pendant la grossesse et immunodépression (CD4 < 200/mm3)
ANTI-AMARIQUE
- Efficacité 10 J après la primo-vaccination - Rappel tous les 10 ans.
Fièvre jaune
- Durée : 10 ans (Recommandations à venir : Protection à vie)
- Complications post-vaccinale si primo-vaccination > 60 ans
ANTI-MÉNINGOCOQUE TÉTRAVALENT - Vaccin obligatoire pour les pèlerinages en Arabie Saoudite et recommandé en cas de séjour en zone endémique
CONJUGUÉ Æ « Ceinture de méningite en Afrique »
(A-C-Y-W135) - Authentification par un médecin d’un Centre agrée de Vaccinations Internationales sur un carnet international
- Vaccin inactivé recommandé pour tout séjour dans les zones à bas niveau d’hygiène, quelle que soit la durée.
HÉPATITE A - Possible dès 1 an
Maladie immunisante - +/- Dépistage au retour en France chez les sujets nés avant 1945 et ayant vécu en zone endémique ou avec ATCD
d’ictère : Sérologie (IgG anti-VHA)
HÉPATITE B - séjours fréquents ou prolongés dans une zone endémique
- Vaccin polysaccharidique contre Salmonella enterica stéréotypes Typhi et Paratyphi C (sous-continent Indien)
VACCIN THYPHOÏDIQUE Æ Efficacité = 60%
- Possible dès 2 ans
- Durée : 3 ans
VACCIN CHOLÉRIQUE - Vaccin buvable : Réservé au personnel de santé allant intervenir auprès de malades en situation épidémique
- Séjour prolongé ou aventureux et en situation d’isolement dans un pays à haut risque rabique
- Possible dès l’âge de la marche
RAGE
x Vaccin pré-exposition : Vaccin inactivé
x Vaccin post-exposition
ENCÉPHALITE JAPONAISE - Vaccin inactivé : Séjour prolongé en zone rurale du Pakistan de l’Est et Philippines à l’Ouest
ENCÉPHALITE À TIQUES - Vaccin inactivé : Séjour en zones forestières d’Europe centrale, de l’Est et du Nord, du printemps à l’automne.

56
 FIÈVRE
En fonction de la durée d’incubation
- P. falciparum : 1 semaine à 2 mois
PALUDISME
- Autres espèces : 1 semaines à plusieurs mois, voire années
INCUBATION COURTE Incubation < 7 jours - Arboviroses (Dengues - Chikungunya) : Diarrhée infectieuse
< 2 semaines Incubation < 14 jours - Typhoïde - Spirochètes (borréliose, leptospirose) - Rickettsioses
- Hépatites virales : A (15 à 45J) - B (30 à 120J) - E (10 à 40J)
INCUBATION LONGUE - Amoebose hépatique (incubation variable)
> 2 semaines à plusieurs mois - Primo-infection VIH (2 à 8 semaines)
- Schistosomose en phase d’invasion (2 à 6 semaines)
TOUTE SUSPICION DE FIÈVRE HÉMORRAGIQUE VIRALE (Ebola, Marburg, Lassa…) DOIT BÉNÉFICIER DE MESURES D’ISOLEMENT STRICT VISANT À LA PROTECTION DES
PATIENTS ET SOIGNANTS, GUIDÉES PAR L’EXPÉRTISE DU CENTRE NATIONAL DE RÉFÉRENCE (CNR) DES FIÈVRES HÉMORRAGIQUES VIRALES ET DE L’INSTITUT DE VEILLE
SANITAIRE.

DIARRHÉE

- Salmonelloses (dont typhoïde) - Shingelloses

- Campylobacter sp - Clostridium difficile
DIARRHÉE FÉBRILE
- Hépatites virales - Primo-infection à VIH
- Paludisme
DIARRHÉE NON FÉBRILE - Giardiose - Amoebose intestinale aiguë - Helminthiases intestinales - Choléra

DERMATOSES TROPICALES

- Membres : Érysipèle - Loase - Filarioses lymphatiques

ŒDEME
- Face : Trichinellose - Maladie de Chagas
NODULE - Furoncle - Myiase - Tungose
ULCÉRATION - Ecthyma - Charbon (noirâtre non douloureux) - Rickettsiose (escarre noirâtre) - Leishmaniose
ULCÉRATION NODULAIRE - Leishmaniose - Sporotrichose
- Urticaire : Helminthes : Schistosomose - Syndrome de Loeffler - Hépatite virale - Rickettsiose - Médicaments
EXANTHÈME
- Maculo-papuleux : Arbovirose - Primo-infection VIH - Rickettsiose - Syphilis - Médicaments
PRURIT DIFFUS +/- PRURIGO - Arthropose - Primo-infection VIH - Gale - Onchocercose - Dermatite des baigneurs - Ciguatera
LARVA MIGRANS CUTANÉE - Larbish - Anguillulose

FIÈVRE TYPHOÏDE
DÉCLARATION OBLIGATOIRE
Généralité
Salmonella enterica sérotypes Typhi et Paratyrphi A, B ou C
- Réservoir strictement humain
- Transmission : Oro-fécale
- Zone tropicale - Afrique du Nord - Asie du Sud-Est
Physiopathologie
- Les bactéries franchissent la muqueuse intestinale sans la léser et atteignent la circulation sanguine via le système lymphatique
- La lyse des bactéries libère une endotoxine qui peut donner des manifestations viscérales
Æ Incubation : 1 à 2 semaines.
Clinique
- Durée : 1 semaine
- Fièvre croissante - Céphalées - Insomnie - Asthénie - Anorexie
PHASE D’INVASION Pas de diarrhée lors de la phase d’invasion
- Troubles digestifs - Splénomégalie (30%)
- Pouls dissocié
- Fièvre en plateau à 40°C
- Tuphos : Inversion du rythme nycthéméral - Prostration - Obnubilation
- Douleurs abdominales et diarrhée (75%) - Splénomégalie inconstante
PHASE D’ÉTAT - Pouls dissocié
- Angine de Duguet (10%) : Ulcérations superficielles de petite taille au niveau des piliers antérieurs et du voile du palais
- Langue saburrale : Enduit blanchâtre et épais
- Exanthème lenticulaire du tronc (30%) = Taches rosés lenticulaires
- Digestif : Hémorragie - Perforation
COMPLICATIONS - Toxine : Myocardite - Encéphalite
- Localisation secondaire septique
Examens complémentaires Traitement
- Syndrome inflammatoire biologique (CRP)
C3G IV x 7 ou 14 jours si compliqué - ISOLEMENT CONTACT
- Leuco-neutropénie
- Hémocultures +/- Coprocultures Relai : FlQ - C3G IV - Azithromycine
Vaccin polysaccaridique
- Efficacité : 60% sur Salmonella enterica sérotypes Typhi et Paratyphi C
- Durée : 3 ans

57
 DISSOCIATION POULS & TEMPÉRATURE LANGUE SABURRALE
Normalement, + 15 bpm pour 1° au-dessus de 38°C
- Typhoïde
- Arbovirose : Dengue - Fièvre jaune Absence de différenciation - Appendicite
- Trichinellose - Phlébite - Fièvre typhoïde
- Toxoplasmose invasive - Tachycardie sans fièvre - Scarlatine
- Légionellose

ARBOVIROSE

Généralité
- Réservoir animal
- Transmission : Arthropode vecteur (moustiques et tiques)
TRAITEMENT UNIQUEMENT SI
- Toutes les zones tropicales (possibilité surtout théorique de transmission en France métropolitaine pour certaines arboviroses) 
 ARBOVIROSE SYMPTÔMATIQUE
- Incubation courte < 7 jours en général (max 15 jours) 

- Guérison à J7 ou complication hémorragique et/ou encéphalite
Clinique Biologie
- Infection asymptomatique fréquente 
 Leuconeutropénie - Thrombopénie +/- Perturbation bilan hépatique, rénal…
- Pour les infections symptomatiques, apparition brutale d’un syndrome grippal :
Diagnostic
x Fièvre - Douleurs diffuses intenses (céphalées, arthromyalgies) - Malaise
PCR SANG à la phase aiguë (jusqu’à J5 des symptômes)
général - Injection conjonctivale - Exanthème
x Syndrome hémorragique - Hépatite - Encéphalite ou SÉROLOGIE
ème
Pathologie émergente, 2 cause tropicale de fièvre au retour d’une zone d’endémie après le paludisme
x 50 millions de cas par an dans le monde - 163 cas importés en France Métropolitaine en 2014
x 4 sérotypes de virus appartenant aux Flaviviridae 

- Vecteurs = Moustiques du genre Aedes, piquent le jour
DENGUE - Toute la zone tropicale Æ La dengue s’étend actuellement au niveau géographique, et atteint les zones semi-tropicales.
- Généralement bénigne
- Se complique dans 1 cas/1 000 d’hémorragie et/ou de choc (dengue hémorragique) 

Déclaration obligatoire des cas diagnostiqués en France Métropolitaine
(surveillance du risque de cas autochtones, le vecteur, Aedes, étant répandu de mai à octobre dans le Sud-Est de la France).
- Vecteurs = Moustiques du genre Aedes, piquent le jour
- Concerne toute la zone tropicale
CHIKUNGUNYA - Prévalence : 443 cas importés en France Métropolitaine en 2014
Syndrome «dengue-like» - Arthralgies intenses, pouvant persister plusieurs mois au décours de la phase aiguë
Déclaration obligatoire des cas diagnostiqués en France Métropolitaine
(surveillance du risque de cas autochtones, le vecteur, Aedes, étant répandu de mai à octobre dans le Sud-Est de la France)
- Vecteurs : Moustiques du genre Aedes, piquent le jour
- Réservoir animal : Singes
- Présente en Amérique et en Afrique, absente en Asie et Océanie
FIÈVRE JAUNE - Clinique : Insuffisances hépatocellulaire et rénale avec syndrome hémorragique
Virus amaril (Flaviviridae) - Évolution clinique BIPHASIQUE : Fièvre les 3 premiers jours, puis ictère et hémorragie
ISOLEMENT CONTACT X 6J - Mortalité de 20 %

Déclaration obligatoire des cas diagnostiqués en France Métropolitaine
Les Fièvres hémorragiques classiques (Ebola, Marburg, Lassa) ne sont pas transmises par des arthropodes, ce ne sont pas des arboviroses
- Virus de l’encéphalite japonaise - Virus de l’encéphalite à tique - Encéphalite par le virus de West-Nile
ENCÉPHALITE - LCR : Méningite lymphocytaire
- Évolution favorable - Séquelles fréquentes

FIÈVRE en RETOUR DE VOYAGE

1. 1ère cause : PALUDISME

2. 2ème cause : DENGUE

58
 DIARRHÉES INFECTIEUSES CHEZ L’ADULTE - Item 172
= Élimination d’une quantité anormale de selles & d’eau (> 300g /J)

Aiguë < 2 semaines Prolongée : 2 à 4 semaines Chronique > 4 semaines Les causes infectieuses prédominent dans les diarrhées aiguës.

Mécanismes

MÉCANISME TOXINIQUE MÉCANISME ENTÉRO-INVASIF

SYNDROME CHOLÉRIFORME SYNDROME DYSENTÉRIQUE SYNDROME GASTRO-ENTÉRITIQUE

Toxine entraînant une sécrétion active d’électrolytes et d’eau par les cellules Les bactéries envahissement des cellules épithéliales avec multiplication Les bactéries traversent les entérocytes et la muqueuse sans les détruire et
épithéliales de l’intestin grêle jusqu’à leur destruction. pénètrent dans le tissu lymphoïde sous-muqueux et mésentérique où elles se
Topographie : Intestin grêle Réaction inflammatoire loco-R intense : multiplient au sein des macrophages en donnant une réaction inflammatoire.
- Virus : Rotavirus - Norovirus Sang - glaire - pus - Fièvre Fièvre +/- Bactériémie (immunodéprimé ou drépanocytaire)
- E. Coli entéro-toxinogène (turista) Topographie : Côlon Topographie : Intestin grêle
- TIAC : - Shigella - Salmonella non typhi +/- TIAC
x Staphylocoque aureus - E. Coli entéro-hémorragique et entéro-agrégatif : Toxine shiga-like - Yersinia
x Bacillus cereus x Enfant : SHU - Campylobacter jejuni
x Clostridium perfingens - Amoebose colique (zone tropicale) : Entamoeba histolytica - E. Coli entéro-pathogène
- Vibrio-cholerae (contexte de catastrophe sanitaire) x Absence de fièvre - Clostridium difficile (diarrhée post-ATB)
- Selles nombreuses afécales glairo-sanglantes +/- muco-purulentes
- Douleurs abdominales diffuses ou coliques en cadre
- Diarrhée aqueuse profuse en « eau de riz » - Epreinte : douleurs abdominales s’accompagnant d’une contraction - Diarrhée banale, aspécifique (ni aqueuse, ni glairo-sanglante)
- Absence de fièvre douloureuse et répétitive de la partie terminale du côlon & rectum - Douleurs abdominales diffuses
- Vomissement & douleurs abdominales inconstantes s’achevant par une fausse envie impérieuse d’aller à la selle - Vomissements
- Signes de déshydratation fréquents sur terrains à risques - Ténesme anal : Sensation de tension douloureuse dans la région anale - +/- Fièvre
avec faux besoins
- Fièvre
Traitement probabiliste < 48h Traitement symptomatique
Forme modérée Forme grave - Réhydratation PO +/- IV si ≥ 8% du poids du corps ou vomissement
Fluoroquinolone ou Azithromycine x 3 à 7 jours +/- Anti-sécrétoire
Traitement symptomatique Traitement symptomatique - Poursuite alimentaire autant que possible
NB : Contre-indication des antipéristaltiques - Anti-sécrétoire (racécadotril ou acétorphan) : efficacité peu validée
Si inefficace > 12-24h :
Fluoroquinolone ou Azithromycine Ne pas faire de jeûne prophylactique
Fluoroquinolone ou Azithromycine x 1J - Hygiène des mains
Traitement antibiotique des diarrhées bactériennes documentées
SALMONELLA - SHIGELLA Fluoroquinolone ou C3G PO +/- IV 3 à 5 jours Cotrimoxazole ou Azithromycine
CAMPYLOBACTER Azithromycine 1 jour (= forte dose) ou 5 jours Fluoroquinolone x 5 jours
YERCINIA ENTEROCOLITICA Fluoroquinolone 7 jours Doxycycline ou Cotrimoxazole
CLOSTRODIUM DIFFICILE Métronidazole PO 10 jours Vancomycine PO ou Fidaxomicine
VIRBIO CHOLERAE Doxycycline 1 jour Fluoroquinolone
Situations d’urgence Critères d’hospitalisation Examens complémentaires
- Âge ≤ 3 ans - Coprocultures : C. jejuni - Shigella Flexneri - Salmonella typhi - Yersinia
- Décompensation de comorbidité - Recherche de virus dans les selles par méthode rapide
- Vomissement rendant la réhydratation impossible immunochromatographique (hopital) chez l’enfant
- Déshydratation aiguë ou sujet à risque - Déshydratation > 8% du poids du corps - EPS (examen parasitologique des selles) x 3 jours de suites
x Nourrisson - Sujet âgé dépendant & polymédiqué - Collapsus - Recherche dans les selles des toxines de Clostridium difficile : GDH + PCR
- Sepsis grave - Signes de sepsis grave
- Hémocultures
- Syndrome pseudo-occlusif dans les suites d’une diarrhée - Trouble de la vigilance
- Si déshydratation : NFS - ionogramme sanguin - Urée & Créatinine - GDS
- Diarrhée fébrile au retour d’un pays endémique palustre - Diarrhée fébrile au retour d’un pays d’endémie palustre
- Isolement ou milieu social défavorisé - Si diarrhée persistante/immunodépression en absence de cause identifiée :
- Colectasie Recto-sigmoïdoscopie +/- colonoscopie

59
 INTÉRÊT de l’ANTIBIOTHÉRAPIE dans les DIARRHÉES AIGUËS BACTÉRIENNES

- Bactériémie
- Prévention des localisations secondaires des SALMONELLA (ostéo-articulaire - méningite)
- Réduire la libération de SHIGELLA-Toxine (limite les risques de SHU)
- Diminuer la durée des diarrhées à CAMPYLOBACTER JEJUNI Æ Seul germe pour lequel l’antibiothérapie réduit la durée des symptômes
- Diminuer la contagiosité en collectivité

ORIENTATIONS DIAGNOSTIQUES DEVANT UNE DIARRHÉE DU VOYAGEUR

Absence de fièvre
Pas de dysenthérie
Régression en 2-4 jours
Diarrhée fébrile Diarrhée persistante
Diarrhée fébrile non spécifique Diarrhée post-antibiotique
Dysenthérie = selles glairo-sanglantes Pas de fièvre

Shigelles
Typhoïde Giardose
Turista Campylobacter Clostridium difficile
Paludisme Amoebose
Salmonella (dont typhoïde)

Frottis - Goutte épaisse

Hémocultures Recherche de toxines de C.
Hémocultures EPS x 3 jours
Copropultures difficile dans les selles
Copropultures

60
 TOXI-INFECTIONS ALIMENTAIRES FAMILIALES OU COLLECTIVES - Item 175
TIAC

Apparition ≥ 2 cas d’une symptomatologie en général digestive, dont on peut rapporter la cause à une même origine alimentaire.

Sources et voies de transmission Facteurs favorisants

- Consommation d’aliments contaminés par certaines bactéries et leurs toxines (rarement par des virus ou parasites) - Non-respect de la chaîne du froid
Æ Viande de volailles & aliments à base d’œuf - Erreurs dans le processus de préparation
x Toxinogénèse dans les aliments : Staphylocoque aureus - Toxine thermostable Bacillus cereus - Clostridium des aliments
botulinum - Délai trop important entre préparation
x Toxinogénèse dans la lumière digestive : Toxine thermolabile Bacillus cereus - Clostridium perfingens et consommation
Principales TIAC
Agent responsable Durée d’incubation Clinique Contaminant - Prise en charge
Aliments peu ou pas cuits
SALMONELLA ENTERICA 12 à 24h Diarrhée aiguë - Viandes
NON TYPHI Fièvre - Volailles
- Fruits de mer
DIGESTIVE

Vomissements - Lait et dérivés

STAPHYLOCOQUE 2 à 4h Douleurs abdominales - Plats cuisinés la veille
AUREUS Diarrhée - Réfrigération insuffisante
Absence de fièvre - Porteur asymptomatique ou staphylococcie cutanée
- Plats cuisinés la veille
CLOSTRIDIUM Diarrhée aiguë
8 à 24h - Réfrigération insuffisante
PERFRINGENS Absence de fièvre
- Restauration collective
Æ Phase d’invasion :
- Troubles digestifs transitoires
- Pseudo-presbytie - Ingestion de la toxine préformée dans l’alimentation :
Æ Phase d’état : x Jambon - Conserve artisanale
CLOSTRODIUM DIFFICILE - Sd. anti-cholinergique (parasympathique) :
NEUROLOGIE

BOTULISME 12 à 72h x Mydriase - sécheresse de bouche Hospitalisation

x Dysphagie - constipation - dysurie Traitement symptomatique
- Absence de fièvre Réanimation et sérothérapie si atteinte respiratoire
- Vigilance normale
- +/- Paralysie descendante :
x nerfs crâniens - membres m. respiratoires
INTOXICATION - Troubles vasomoteurs : face - cou - Poisson mal conservé
HISTAMINIQUE 10 min à 1h - Céphalées Anti-histaminique & corticothérapie
- Troubles digestifs
Prévention de la TIAC
Règles d’hygiène Surveillance et contrôle
- Surveillance médicale du personnel : éviction des sujets présentant une infection cutanée,
pharyngée ou digestive
- Hygiène sur les lieux d’abattage, de pêche et de récolte
- Contrôle systématique par analyse microbiologique d’échantillons des aliments servis en
- Hygiène des transports et strict respect de la chaîne du froid
restauration collective par :
- Hygiène des cuisines
x Agence Régionale de Santé : ARS
- Éducation sanitaire du personnel de la chaîne alimentaire
x Directions des Services Vétérinaires : DSV
x Direction de la Consommation, de la Concurrence et de la Répression des Fraudes (DCCRF)
Conduite à tenir en cas de suspicion de TIAC Enquête autour d’un cas
Æ Réaliser par le médecin inspecteur de l’ARS
- Calcul des taux d’attaque : Nombre de malades / nombre d’individus dans la collectivité
ÉPIDÉMIOLOGIQUE

- Distribution des cas en fonction du temps : durée moyenne d’incubation

- Distribution des cas dans l’espace : +/- Plusieurs foyers
• Prévenir le médecin de l'établissement si
établissement de soint - Menus détaillés des 3 repas précédant le moment présumé de la contamination
1
Étude de cohorte (n < 30) Enquête cas-témoin
• Identifier les malades ayant (eu) des RR OR
2 signes cliniques
MICROBIOLOGIQUE

• Établir pour chaque malade la liste des

symptômes, dates et heure de leur
3 apparition, ainsi que la liste des repas des 3 - Prélèvement au niveau de la source présumée de contamination
derniers jours. - Prélèvement (selles - vomissements - sang) chez les sujets atteints

• Prélèvement des selles +/- vomissements

4

• Déclarer la TIAC par téléphone au médecin

- Production, transport, stockage des matières premières
SANITAIRE

5 inspecteur de l'ARS
- Préparation des aliments, transport, délai entre préparation et consommation
- Etat sanitaire des locaux
- Contrôle des personnels

RÉDACTION D’UN RAPPORT pour l’ARS et/ou Direction Départementale de la Protection des Populations

61
 SURVEILLANCE ET PRESCRIPTION DES ANTI-INFECTIEUX - Item 173

Activité bactérienne
CMI - Concentration minimale inhibitrice de la croissance bactérienne in vitro en milieu liquide
- Détermination de la sensibilité en routine évaluant l’inhibition de la pousse de la bactérie sans nécessairement la tuer (= test de bactériostase)
x Sensible : CMI < CCI (concentration critique inférieure)
x Intermédiaire : CMI = CCI
ANTIBIOGRAMME
x Résistante : CMI > CCI via plasmide ou transposon (90%) ou mutation génétique (rare)
Naturelle : Résistance chez toutes les bactéries d’une même espèce
Acquise : Souche sauvage qui en condition naturelle est sensible à l’ATB mais qui a acquis des mécanismes de résistance à cet ATB
Mécanisme de résistance Voie d’administration
- Intraveineuse : infection grave
1. Inactivation enzymatique de l’ATB
- Orale : infection peu sévère
2. Modification de la cible
- Intramusculaire : indication et durée de traitement limitée (CI : Trouble de l’hémostase ou TAC)
3. Diminution de la perméabilité membranaire
- Sous-cutanée : expose à une pharmacocinétique aléatoire Æ à éviter
4. Augmentation des mécanismes d’efflux
- Locale : indications très limitées -> otite externe, infection conjonctivale, de la peau, du vagin
Prise en charge des patients porteurs ou susceptibles de porter des bactéries hautement résistantes émergentes
- BHRe = Bactérie hautement résistante à la plupart des ATB dont la diffusion doit être maitrisée et dont la résistance est transférable à d’autres
bactéries.
Définition
x Entérobactéries productrices de carbapénémases : EPC
x Entérocoque résistant aux glycopeptides : ERG
Réservoir - Tube digestif - Urine
Transmission - Mains - Matériels - Environnement
- Écouvillon rectal de tous les patients hospitalisés qui ont un ATCD d’hospitalisation à l’étranger dans l’année précédente
x Si le dépistage BHRe est positif : Mise en contact rapide avec l’équipe opérationnelle d’hygiène hospitalière pour la poursuite de la prise en
Dépistage
charge du cas index et patient contact.
- Mise en place de précautions complémentaires « contact » dès l’admission du patient pour éviter la transmission croisée aux autres patients

GROUPES DE RÉSISTANCE DES ENTÉROBACTÉRIES

GROUPE 1 Multi-sensible : AMOXICILLINE - E. Coli - Proteus mirabilis (R. nitrofurantoïne, tétracycline) - Salmonella - Shigella
GROUPE 2 Pénicillinase chromosomique : AUGMENTIN - Klepsiela - Citrobacter koseri
GROUPE 3 Céphalosporinase chromosomique : C3G - Enterobacter (R.C2G) - Morganella (R.C2G) - P. Vulgaris - C. Freundii - Serratia spp - Providencia
GROUPE 4 Pénicillinase + Céphalosporinase - Yercinia enterocolitiva
GROUPE 5 Résistante à tous les antibiotiques

ANTIBIOTIQUES en fonction du SITE DE DIFFUSION préférentiel

CERVEAU OS POUMON PROSTATE INTRA-CELLULAIRE

FlQ - Métronidazole - Cotrimoxazole Rifampicine - Fluoroquinolone Béta-lactamines Fluoroquinolone Macrolide

Béta-lactamine Clindamycine - Acide fusidique Macrolides Cotrimoxazole Cycline - Quinolone
Pas les aminosides ni les macrolides Cotrimoxazole - Linézolide - Fosfomycine Quinolone Glycopeptides

BACTÉRICIDE BACTÉRIOSTATIQUE ÉLIMINATION

TEMPS-DÉPENDANT CONCENTRATION-DÉPENDANT REIN HÉPATIQUE
Aminoside - Glycopeptide Lincosamide
Aminoside (Gentamycine) Macrolide
Béta-lactamine Cotrimoxazole - Quinolone Macrolide
Fluoroquinolone Lincosamide
Glycopetide (Vancomycine) Pénicilline - Céphalosporine Tétracycline
Métronidazole
Pénème Ceftriaxone

TEMPS-DÉPENDANT CONCENTRATION-DÉPENDANT
GROSSESSE
Efficacité maximale Concentration supérieure au seuil d'efficacité Concentration la plus élevée possible
Effet post-antibiotique Absent ou bref Prolongé in vitro
Maintien d'une concentration efficace Administration rapide de fortes doses
Schéma posologique Les cyclines, aminosides et quinolones ne sont
(ex: perfusion continue) (si la tolérance le permet)
pas autorisées pendant toute la durée de la
Etabli selon le seuil d'efficacité sur un germe Allongé, par rapport à celui suggéré a priori par grossesse.
Administration
donné et la demi-vie d'élimination la demi-vie - Rifampicine : Autorisation au T2/T3 avec
Critères d'efficacité CONCENTRATION RÉSIDUELLE > CMI - CMAX CONCENTRATION MAXIMALE - TAUX RÉSIDUEL apport de vitamine K
pharmacocinétique Dt : Quantité de médicament diffusant de Quotient inhibiteur (QI) - Cotrimoxazole : Autorisation au T2/T3
l’extracellulaire vers l’intracellulaire Aire sous la courbe (AUC)
Adaptation de Priorité à la diminution de la dose Propriété à l'allongement de l'intervalle entre
posologie Et maintien intervalle entre les prises les prises et au maintien de doses fortes

MÉCANISMES D’ACTION DES ANTIBIOTIQUES - CIBLES

Inhibition de la synthèse de la paroi bactérienne
Inhibition de la synthèse des protéines
Inhibition du fonctionnement des membranes des cellules bactériennes
Inhibition de la synthèse ADN/ARN
Altération de la synthèse des folates
- Béta-lactamine - Glycopeptide
- Cycline - Aminosides - Macrolides - Oxazolidione
- Daptomycine - Colistine
- Quinolone - Nitro-imidazolés - Rifampicine
- Sulfamides

62
 ANTIBIOTIQUES

Classe PÉNICILLINE G/V PÉNICILLINE A PÉNICILLINE A + INHIBITEUR DE BÉTA-LACTAMASE PÉNICILLINE M

Pénicilline V : PO - Pénicilline G : IV
Molécule Amoxicilline Amoxicilline + acide clavulanique = Augmentin Oxacilline - Cloxacilline
Forme retard : Benzathine pénicilline
Action Liaison aux protéines de liaison des pénicillines (PLP - Enzymes participant à la synthèse du peptidoglycane)
- Modification des PLP : Cocci gram +
Mécanismes de
- Production d’enzymes (β-lactamases) : Entérobactéries
résistance
- Diminution de la perméabilité de la membrane externe : BGN
Pénicilline V et G : T ½ courte Biodisponibilité PO médiocre : 70%
Biodisponibilité PO : 80% Biodisponibilité PO : 80%
Benzathine pénicilline efficace + 3 semaines post- Absorption digestive saturable
Mauvaise diffusion dans le LCR - Prostate BONNE diffusion dans le LCR
Pharmacocinétique IM Mauvaise diffusion dans l’œil - SNC - LCR - Prostate
Elimination urinaire Elimination urinaire
Mauvaise diffusion dans le SNC - Os - Prostate Elimination urinaire
Elimination urinaire
Pharmacodynamique Bactéricide - Activité TEMPS dépendant
- Streptocoques Idem Pénicilline G + Idem Pénicilline A +
x Sauf Pneumocoque : Pénicilline A - Enterococcus faecalis - Staphylocoque méti-S
Spectre d’activité - Corynebacterium diphtheria - Listeria monocytogenes - H. Influenzae producteur de pénicillinases
Staphylocoque (doré et autre) méti-S
- Fusobacterium - Neisseria meningitidis - Moraxella Catarrhalis
- Treponema (syphilis) - Borellia - E.Coli + Produisant des pénicillinases
- Entérobactérie du groupe 1 - BGN anaérobie
Naturelle :
- Entérobactérie groupe 2 et 3 - Pseudomonas
Acquise :
- Staphylocoque
Naturelle : BGN - Pneumocoque de sensibilité diminuée à la Naturelle : BGN
Résistances
Acquise : Pneumocoque pénicilline : PSDP Acquise : Staphylocoque méti-R
- Entérobactérie
- Moraxella Catarrhalis
- Haemophilus influenzae
- Neisseria gonorrhoeae
- Neisseria meningitidis
Pénicilline V, PO : Prophylaxie des infections - Angine aiguë à streptocoque - OMA - Exacerbation de BPCO stade IV Pénicilline M, IV :
pneumococciques chez les splénectomisés - Sinusite maxillaire aiguë - PAC à facteur de risque mais sans signe de Infections systématiques (bactériémies, endocardites,
- Pneumonie à pneumocoque gravité ostéo-arthrites) à staphylocoques méti-S
Pénicilline G, IV : Neuro-syphilis - Exacerbation aiguë de BPCO - Infection stomatologique
- Infection à listéria - Infection gynécologique Pénicilline M, PO :
Pénicilline retard : - Méningite à - Infection à la peau et des parties molles Infections cutanées staphylococciques peu graves
Indications Syphilis primaire, secondaire et latente méningocoque/pneumocoque sensible à secondaires à une morsures animale ou à une
Traitement préventif de l’érysipèle la pénicilline plaie traumatique
- Endocardite à streptocoque et
entérocoque sensible
- Prophylaxie de l’endocardite infectieuse
- Maladie de Lyme à la phase primaire
- Erysipèle
- Eradication de l’Helicobacter pylori
ES Réactions allergiques

63
 CEPHALOSPORINES
CARBOXYPENICILLINE ou
CARBOXYPENICILLINE
Classe UREÏDOPENICILLINE
(TICARCILLINE) 2EME GÉNÉRATION 3EME GÉNÉRATION PO 3EME GÉNÉRATION IV
+ INHIBITEUR DE Β-LACTAMASES
UREÏDOPENICILLINE
(PIPERACILLINE)

Ticarcilline - Pipéracilline Ticarcilline + Acide clavulanique Céfuroxime Cefpodoxime Ceftriaxone : T1/2 long 1 injection /24h
Molécule
Pipéracilline + Tazobactam Céfixime Céfotaxime - Céfépime - Ceftazidime
Action Liaison aux protéines de liaison des pénicillines (PLP, enzymes participant à la Σ du peptidoglycane)
Mécanismes de - Modification des PLP : Cocci gram +
résistance - Production d’enzymes (β-lactamases) : Entérobactéries
- Diminution de la perméabilité de la membrane externe : BGN
Bonne diffusion dans le rein
Pas d’absorption par voie orale Mauvaise diffusion dans la BONNE diffusion sérique et tissulaire générale
Mauvaise diffusion dans le LCR
Mauvaise diffusion dans le LCR prostate Diffusion méningée satisfaisante à forte dose
Pharmacocinétique Elimination urinaire
Elimination rénale Biodisponibilité < 50% Elimination urinaire
Absorption digestive saturable
Elimination urinaire
Pharmacodynamique Bactéricides – Activité TEMPS dépendant
Ceftriaxone & cefotaxime :
Idem que l’amoxicilline (sauf Cocci gram positif - Streptocoque (dont pneumocoque) - Neisseria
L’inhibiteur de β-lactamase élargit Cocci gram positif
Spectre d’activité entérocoque pour Ticarcilline) (Streptocoque + staphylocoque - Entérobactérie - Haemophilus
le spectre aux BGN produisant une (Streptocoque + staphylocoque méti-S)
étendu à d’autres BGN méti-S) Ceftazidime & céfépime :
pénicillinase en grande quantité Entérobactéries groupe I
(pseudomonas aeruginosa) Entérobactéries groupe I et II - Pseudomonas Aeruginosa
- Entérobactérie ayant une certaine R-acquise
Listeria
Bactéries productrices de β-lactamases à spectre élargie : BSLE Entérocoques
Résistances Bactéries intra-cellulaires Staphylocoques méti-R
Staphylocoques méti-R Bactéries intracellulaires
Pseudomonas Aeruginosa (S. à Ceftazidime & céfépime) résistant aux autres céphalosporines
- Méningite purulente (probabiliste)
- Formes graves des infections localisées/systématisées à
BCG
- Angine aiguë à streptocoques
- Infections extra-pulmonaires à pneumocoque (méningite)
- OMA
Pyélonéphrite aiguë en relai et de PSDP
- Sinusite maxillaire aiguë
Indications Infections nosocomiales à l’exception des méningites d’une forme injectable - Fièvre chez le neutropénique
- ATBprophylaxie en chirurgie
- PNA - Prostatite
pour les formes injectables
- Infection nosocomiale (ceftazidime & céfépime)
- Purpura fulminans (ceftriaxone)
- Lyme aux phases secondaire et tertiaire (ceftriaxone)
- Fièvre typhoïde (ceftriaxone)
ES Réactions allergiques Allergies cutanées

« L’ASTUCE du PU » - ANTIBIOTIQUES ACTIFS SUR LE STAPHYLOCOQUE MÉTI-RÉSISTANT

- Vancomycine (+/- Gentamycine) - Les Staphylocoques aureus sont NATURELLEMENT SENSIBLES à l’amoxicilline Æ 95% des staphylocoques sécrètent une pénicillinase et sont donc résistant aux amoxicillines (Amox-R) mais
- Clindamycine - Daptomycine - Linézolide restent sensibles à la Méthicilline = SASM
- Ceftoraline - Ceftobiprole - Dans 20% des cas en France, les staphylocoques sécrètent une pénicillinase et ont une modification de la cible des béta-lactamines (PLP) = SARM

64
 Classe CARBAPÉNÈMES AMINOSIDES FLUOROQUINOLONES COTRIMOXAZOLE

Imipénème - Méropénème Ofloxacine - Ciprofloxacine

Molécule Gentamicine - Amikacine - Streptomycine Sulfaméthoxazole (sulfamide) + Triméthoprime
Ertapénème : T ½ longue, 1 injection /24h Anti-pneumocoque : Lévofloxacine - Moxifloxacine
Inhibition de la synthèse de la paroi bactérienne
Action Liaison aux PLP Inhibition de l’élongation de l’ADN bactérien Inhibition du métabolisme de l’acide folique
par fixation sur la sous-unité 30S du ribosome
Pas d’absorption entérale Æ Toujours en IV Pas d’absorption entérale Æ Toujours en IV Très bonne biodisponibilité par voie orale
Pharmacocinétique Mauvaise diffusion dans le LCR Très bonne biodisponibilité PO TRÈS BONNE distribution dans LCR - Prostate
Passage de la barrière placentaire Elimination urinaire (+ biliaire pour ciprofloxacine) Métabolisme hépatique
Elimination par voie rénale Elimination urinaire
Pharmacodynamique Bactéricides - Activité TEMPS dépendant Bactéricides - Activité CONCENTRATION dépendante
- Entérobactérie - Intracellulaire
- Entérobactéries
- Staphylocoque méti-S - Haemophilus influenzae - Entérobactéries
- Pseudomonas Aeruginosa (sf. Ertapénème) - Staphylocoque méti-S
Spectre d’activité - Moraxella catarrhalis - Listéria
- Entérocoque (sf. Ertapénème) - Listéria monocytogènes
- Pseudomonas aeruginosa (ciprofloxacine) - Staphylocoques
- Staphylocoque méti-S - Bactéries à gram négatif
- Pneumocoque (lévofloxacine & moxifloxacine) : - Pneumocystis Jirovecii
- Anaérobie
indication réduite
Naturelle : Naturelle : Naturelle : Entérocoque - Listéria - Anaérobie
Æ Ertapénème : - Streptocoque - Entérocoque
- Pseudomonas Aeruginosa x Efficace si Bi-thérapie avec Amoxicilline Acquise :
- Entérocoque - Anaérobie - Intracellulaires - Staphylocoque méti-R - Gonocoque Naturelle : Anaérobie - Pseudomonas aeruginosa
Résistances Æ Tous les carbapénèmes : Intracellulaire - Variable sur le pseudomonas et staphylocoque doré
Acquise : Variable selon les aminosides, espèces Acquise : Pneumocoque - Entérobactéries
Acquise : Par production de carbapénèmase bactériennes et l’écologie bactérienne Ne pas prescrire de Fluoroquinolone pour une infection à
(rare mais en augmentation) entérobactérie résistante à l’acide nalidixique ou
norfloxacine.
LES FlQ SONT ESSENTIELLEMENT UTILISÉES APRÈS
DOCUMENTATION ET NON PROBABILSTE
TOUJOURS EN ASSOCIATION
(EXCEPTION : PNA & Prostatite)
- Infections graves à BGN aérobies
- Infections urinaires (PNA, IU masculine) - ATB prophylaxie des infections urinaires
- Infections graves à Pseudomonas
Indications Infection grave à BMR (liée aux soins) - Infections génitales (salpingites, endométrites) - Prévention du traitement de la pneumocystose
aeruginosa
- Fièvre typhoïde (R. acquise +++) - Alternative à l’amoxicilline pour l’infection par
- Endocardite à
- Diarrhée aiguë bactérienne à bactéries invasives Listéria
streptocoques/entérocoques
- Infections ORL, en dernier recours
- Méningites à listéria
- Légionellose, uniquement si grave
Neuropsychiques - Baisse du seuil épileptogène Allergies - Trouble digestif
ES Allergies cutanées Néphrotoxicité Hépatites - Phototoxicité Fièvre immuno-allergique
Neurologiques : Convulsions (Imipénème) Toxicité cochléo-vestibulaire irréversible Tendinopathies avec risque de rupture tendineuse Cytopénie
Allongement du QTc +/- Hyponatrémie Insuffisance rénale

65
 Classe MACROLIDES LINCOSAMIDES IMIDAZOLES GLYCOPEPTIDES

Erythromycine - Spiramycine - Clarithromycine

Molécule Clindamycine Métronidazole Vancomycine
Azithromycine : T ½ longue
Formation de métabolites à l’origine de lésions de Inhibition de la synthèse de la paroi bactérienne en bloquant
Action Inhibition de la synthèse des protéines bactériennes par fixation sur la sous-unité 50S du
l’ADN bactérien la formation du peptidoglycane
ribosome
Très bonne biodisponibilité
TRÈS BONNE diffusion dans les poumons, reins, Pas d’absorption entérale Æ IV sauf si colites à C. difficile
Biodisponibilité satisfaisante Très bonne biodisponibilité foie, peau, bile, LCR, salive, liquide séminal & Bonne diffusion dans les séreuses (plèvre, péritoine &
BONNE diffusion tissulaire BONNE diffusion tissulaire - Osseuse - sécrétions vaginales péricarde)
Pharmacocinétique
Mauvaise diffusion dans le LCR Intracellulaire Traverse la barrière placentaire Diffusion modeste dans l’os & le poumon
Forte concentration IC Métabolisme hépatique Passe dans le lait maternel Diffusion nulle dans le LCR
Métabolisme hépatique Elimination rénale
Excrétion urinaire
Pharmacodynamique BACTÉRIOSTATIQUES Bactéricide - Activité CONCENTRATION dépendant Bactéricide - Activité TEMPS dépendant
- Bactéries intracellulaires - Anaérobie - Bactérie gram positif :
- Streptocoques - Streptocoques - Aérobie à gram négatif : Helicobacter Pylori Æ Cocci gram + :
Spectre d’activité - Staphylocoques méti-S - Staphylocoques - Antiparasitaire : x Streptocoque - Pneumocoque - Entérocoque
- Helicobacter Pylori - Anaérobies x Entamoeba histolytica x Staphylocoque méti-S & meti-R
- Toxoplasma gondii - Toxoplasma gondii x Giardia intestinalis Æ BGP : Listeria - Clostridium difficile
- +/- Haemophilus influenzae x Trichomonas vaginalis
Naturelle : Entérobactérie - Pseudomonas Naturelle : BGN - Entérobactérie faecalis
Acquise : Acquise : Naturelle : BGN
Résistances - Staphylocoque méti-R - Staphylocoque Autres bactéries Acquise : (rare) Entérocoque et staphylocoque
- Pneumocoque - Streptocoque
- Streptocoque A
- Angines à streptocoques chez les patients
allergiques aux β-lactamines - Infection grave à staphylocoque méti-R
- Pneumonies à bactéries intra-cellulaires - Erysipèle (si allergie au pénicilline) - Infections à bactéries anaérobies sensibles - Infection grave à staphylocoque méti-S chez les
- Coqueluche - Prophylaxie de l’endocardite - Amoeboses patients allergiques aux β-lactamines
- Infections génitales à C. trachomatis infectieuse (si allergie au pénicilline) - Trichomonases urogénitales - Infection grave à streptocoques, entérocoques et
Indications - Infection à Helicobacter Pylori - Infections ostéo-articulaires à - Vaginites non spécifiques pneumocoques chez les patients allergiques aux β-
- Certaines infections à BGN (Salmonella, staphylocoques sensibles, en - Giardioses lactamines
Shigella, Campylobacter) association. - Clostridium difficile non compliquée - Episodes fébriles chez les patients neutropéniques
- Maladie des griffes du chat - Toxoplasmose cérébrale (si allergie - PO : 1ère intention de clostridium difficile compliquée
- Toxoplasmose du sujet immunocompétent aux sulfamides)
(Spiramycine)
Inhibiteur enzymatique Effet antabuse avec l’OH Nausées - Vomissements
Nausée - Vomissement - Douleurs abdominales Troubles digestifs Troubles digestifs Intolérance veineuse (phlébite) - Réaction anaphylactoïde
ES Réactions cutanées - Hépatite immuno- Colites à clostridium Glossite, stomatite & gout métallique Erythrodermie - (Red man syndrome) si perfusion trop rapide
allergique Céphalées - Neuropathies Néphrotoxicité - Hématotoxique - Ototoxicité
Allongement du QT

66
 ANTIFONGIQUES

Différents types de champignons

Candida
-
Cryptococcus : Porte d’entrée : Pulmonaire - Localisation secondaire : méningée
-
LEVURES
* Amphotericine B + 5 Fluorocytosine IV Æ Relai PO : Fluconazole x 8 semaines
- Malassezia
FILAMENTEUX - Dermatophytes - Aspergillus - Fusarium
DYSMORPHIQUES - Histoplasmose
Antifongiques Bilan pré-thérapeutique
- Mécanisme d’action : Membrane fongique
- Galénique : IV ou topique buccal Urée - Créatinine
POLYÈNE
- Formes co-formulées avec les lipides sont actuellement utilisées en pratique Ionogramme sang : K+
AMPHOTHÉRICINE B
- Spectre large : Levures et champignons filamenteux Tension artérielle
- Néphrotoxicité : Contre-indication chez l’insuffisant rénal sévère
- Mécanisme d’action : Synthèse de l’ergostérole
- Molécules : Contre-indication au T1 de grossesse Bilan hépatique
AZOLÉ x FLUCONAZOLE : Candida - Cryptocoque
Tension artérielle
x VORICONAZOLE : Candida - Cryptocoque - Aspergillus
x POSACONAZOLE : Candida - Cryptocoque - Aspergillus - Dermatophytes - Aspergillus - Fusarium
- Mécanisme d’action : Paroi fongique Bilan hépatique
ÉCHINOCANDINE IV - Molécule : CASPOFUNGINE - ANIDULAFUNGINE - MICAFUNGINE Phlébite
- Spectre : Candida - Aspergillus Infection au point d’injection
- Mécanisme d’action : Inhibe la synthèse d’acide nucléique Contre-indication si cytopénie NFS - Plaquettes
5-FLUOROCYTOSINE
- En association à la phase initiale du traitement des cryptococcoses majeure Bilan hépatique

INFECTION à CANDIDA INFECTION à ASPERGILLUS

- Indication : Aspergillose invasive de l’immunodéprimé et aspergillose chronique

- Indication : infection à candida dans les formes invasives
- CASPOFUNGINE probabiliste (échinocandine IV)
- FLUCONAZOLE (azolé) ensuite si ATF-gramme sensible.
- Existence de résistances naturelles : résistances acquises possibles
nécrosante.
Nb : Peu d’intérêt dans l’aspergillose broncho-pulmonaire allergique et Aspergillome.
- 1ère intention : VORICONAZOLE (azolé)
- 2ème intention : Amphotericine B liposomale
x Si intolérance au Voriconazole : Caspofungine + posaconazole
En hôpital, éviter les contaminations aériennes :
x Filtrage de l’air
x Chambre à flux laminaire +/- pression positive chez les patients
x Chimioprophylaxie : Posaconazole chez les patients hématologiques les plus à risque
(CT de LAM, allogreffe de MO…)

67
 PRESCRIPTION & SURVEILLANCE DES ANTI-INFECTIEUX CHEZ L’ENFANT – Item 173

Bactéries les plus fréquentes au cours des infections

- Cocci gram positif :
x Diplocoque en chaînettes : Streptocoque
EXAMEN DIRECT AU GRAM x Diplocoque lancéolés : Pneumocoque
Résultat < 1h x Diplocoque en amas : Staphylocoque
- Cocci gram négatif : méningocoque (diplocoque en grain de café)
- Bacille gram négatif (BGN) : Entérobactérie (E. Coli, Klebsiella, salmonella), Haemophilus influenzae, Bordetella pertussis
- Bacille gram positif (BGP) : Listeria monocytogene
- Fréquence de positivité des hémocultures :
CULTURES x Méningites purulentes : Méningocoque = 40% & Pneumocoque = 75% Seuil de détection à l’examen direct
Résultat en 24-48h x PNA (≤ 3 mois) : 10% (ECBU, LCR) ≥ 104 UFC/mL à la culture
x Pneumonies < 10%
- Concentration critique : base des concentrations sériques obtenues après administration d’une posologie usuelle et d’une
ANTIBIOGRAMME & posologie maximale tolérée par l’individu.
CONCENTRATION MINIMALE - Concentration minimale inhibitrice (CMI) : concentration d’ATB inhibant toute culture visible en 18-24h.
INHIBITRICE x Souche sensible (S) : CMI < concentration sérique obtenue à la suite d’une administration d’une posologie usuelle
Résultat + 24h de la culture x Souche intermédiaire (I)
x Souche résistante (R) : CMI > concentration sérique obtenue à la suite d’une administration d’une posologie maximale
Résistance
Une résistance in vitro implique une forte probabilité d’échec thérapeutique.
- Résistance naturelle : mycoplasmes & bétalactamines (‡ paroi)
- Résistance acquise : PNP & Pénicilline (PLP)
- BLSE : entérobactérie productrice de bétalactamase en n (E. Coli BSLE < 10% en France)

NB :
- Bétalactamine = « Temps dépendant » : Dosetotale Æ Temps au cours duquel la concentration en ATB > CMI Æ CONCENTRATION RÉSIDUELLE
- Aminoside = « Dose-dépendant » : Dosemax Æ Dose maximale au pic > CMI Æ CONCENTRATION MAXIMALE
Situations cliniques en infectiologie ne relevant pas d’une prescription d’anti-infectieux (ATB)
- Rhinopharyngite aiguë - Rhino-sinusite maxillaire (signes bilatéraux diffus modérés + rhinorrhée séreuse, peu fébrile)
- Otite congestive ou otite séromuqueuse (OSM) - Bronchiolite aiguë en absence de signe évocateur de surinfection bactérienne
- Angine aiguë à TDR négatif ou chez enfant d’âge < 3 ans - Diarrhée aiguë liquidienne peu fébrile
Recommandations de PEC des enfant susceptibles de porter des BHR
BHR Qui dépister ?
- Entérocoques résistant à la vancomycine (ERV) - ATCD d’hospitalisation dans les zones à risque < 12 mois
- Entérobactéries productrices de carbapénèmases (EPC) - ATCD d’ATBthérapies multiples & prolongées
- Dépistage dès l’admission en hospitalisation
Mesures d’isolement pour l’enfant Mesures générales
- Isolement jusqu’aux résultats des examens - Signalement en interne (direction, CLIN) & autorités sanitaires (CCLIN, ARS,
- Chambre individuelle InVs) de tous les enfants (et familles) porteurs de BHR
- Précaution contact (gants, hygiène des mains, sur-blouse) - Sectorisation avec personnel dédié
Æ Impliquer les parents dans la mesure d’isolement - Sectorisation des nouveaux patients indemnes
Eviction
Angine non streptococcique Pas d’éviction
Angine streptococcique Eviction x 2 J après le début de l’ATB
Bronchiolite, rhinopharyngite Pas d’éviction
Coqueluche Eviction x 5 J après le début de l’ATB
Gale commune Eviction x 3 J après le début du traitement
Eviction jusqu’à 2 coprocultures négatives espacées > 24h (< 48h après l’arrêt ATB)
Gastro-entérite aiguë à E. Coli hémorragique ou Shigella
Æ Certificat médical
Gastro-entérite aiguë virale, non documentée ou Salmonella mineure Pas d’éviction
Grippe saisonnière Pas d’éviction
Gingivostomatite herpétique Pas d’éviction
Impétigo étendu Eviction x 3 J après le début de l’ATB (‡ éviction si lésions limitées & protégées)
Méningite à méningocoque Eviction jusqu’à guérison
Méningite à pneumocoque ou virale Pas d’éviction
MNO – Oreillon – Otite – Poux – Roséole – Rubéole Pas d’éviction
Rougeole Eviction x 5 J après le début de l’ATB
Scarlatine Eviction x 2 J après le début de l’ATB
Teigne du cuir chevelu Eviction jusqu’à présentation d’un certificat médical de non contagiosité
Varicelle – verrue vulgaire – VIH Pas d’éviction

« L’ASTUCE du PU » - Éviction de la collectivité

2 JOURS 3 JOURS 5 JOURS

- Angine streptococcique - Gale commune - Coqueluche

- Scarlatine - Impétigo - Rougeole

68
 RISQUES ÉMERGENTS, BIOTERRORISME, MALADIES HAUTEMENT TRANSMISSIBLES - Item 174
URGENCE DE SANTÉ PUBLIQUE
Définition
RISQUE ÉMERGENT - Risque à la fois nouveau & croissant Æ Risques biologiques : Environnementaux et infectieux
- Maladie hautement transmissible
- Bioterrorisme
- Maladie infectieuse (ou présumée infectieuse) inattendue touchant l’homme, l’animal ou les deux :
x Entité clinique infectieuse nouvellement apparue ou identifiée.
Ex : Infection à coronavirus SRAS en 2003 ou MERS-coronavirus au Moyen-Orient en 2012.
MALADIE INFECTIEUSE x Maladie infectieuse connue dont l’incidence augmente ou dont les caractéristiques cliniques ou évolutives se modifient dans un espace
ÉMERGENTE ou dans une population donnée.
MIE Ex : Virus West Nile, Chikungunya, Ebola
Interaction : x Maladie identifiée dont les conditions d’expansion sont réunies
- Agent Ex : Implantation d’Aedes Albopticus (moustique vecteur de la dengue et Chikungunya) dans le Sud de la France - Reprise d’une sexualité
- Hôte non protégée chez les hommes ayant des relations homosexuelles.
- Environnement x Emergence d’agents infectieux ayant une sensibilité modifiée aux anti-infectieux ou modifications antigéniques
Ex : Production de toxine - Résistance aux vaccins - Grippe A/H1N1 de 2009.
FdR : Changements environnementaux - Évolution démographique (urbanisation) - Mondialisation des échanges - Contacts
homme et faune sauvage (SRAS transmis de la civette à l’homme en 2003 - VIH du singe à l’homme au début du XXème siècle) -
Modifications économiques et sociales - Pratiques médicales (Transmission VHC en Egypte lors de la campagne de prévention IV
anti-bilharziose)
- Transmission interhumaine Ex :
- Létalité potentielle x Fièvres hémorragiques virales (Ebola, Marburg, Crimée-Congo, Lassa)
MALADIE HAUTEMENT - Contagiosité élevée x Infections émergentes graves à coronavirus (SRAS et MERS)
TRANSMISSIBLE - Traitement inexistant ou d’efficacité incertaine x Tuberculose multi-résistante ou ultra-résistante
- Absence de vaccin x Souches émergentes de grippe - Variole - Peste
- Menace d’utiliser ou utilisation d’agents biologiques comme une arme, en vue d’induire une maladie ou la mort chez les hommes, les
BIOTERRORISME
animaux et les plantes via des agents biologiques (infectieux naturels, toxines, peptides ou agents génétiquement modifiés)
Surveillance continue de l’état de santé de la population et la
- Institut responsable de la veille sanitaire :
caractérisation précoce des risques sanitaires émergents.
x Monde : Organisation Mondiale de la Santé (OMS)
VEILLE SANITAIRE Æ Si risque : Transmission à la Direction Générale de la Santé
x Europe : European Center for Disease Prevention and Control (ECDC)
(DGS) et aux professionnels via le Bulletin Épidémiologique
x France : Institut de veille sanitaire (InVS)
Hebdomadaire (BEH)

INFECTION ÉMERGENTE BIOTERRORISME

| 180 agents infectieux ont émergé dans les 50 dernières années 3 catégories selon Centers for Disease Control and Prevention (CDC)
Maladies Agents infectieux A : Maladie létale et hautement transmissibles ou faciles à disséminer
Grippe aviaire Myxovirus infuenzae H5-N1 - Baccilus anthracis - Yercinia pestis - Francisella tularensis
Grippe pandémique HxNy - Virus de la variole - Filovirus (Ebola, Marburg) - Arenvirus (Alssa, Junin)
SRAS - MERS-CoV Coronavirus - Toxine de Clostridium botulinum
Fièvres hémorragiques virales Virus Ebola - Marburg - Lasse - Crimée-Congo B
Encéphalites virales Virus West Nile - Nipah - Hendra - Coxiella burnetii - Brucella - Burkholderia mallei & pseudomallei
Arbovirose via Aedes Albopticus Dengue et Chikungunya - Alphavirus (encéphalites équines du Venezuela, de l’Est ou de l’Ouest
VHC - Syphilis - Lymphogranulomatose - Ricine - Toxine epsilon de Clostridium perfringens - Entérobactérie B
IST Staphylococcique
vénérienne
SHU E. Coli O157h7 - Pathogènes transmis par l’eau et les aliments : Salmonella - Shigella dysenteriae -
Tuberculose MDR - XDR Mycobacterium tuberculosis R. aux ATB E. Coli O157 :H7 - Vibrio cholerae - Cryptosporidium parvum
Infections graves à C. difficile C. Difficile O27 hypervirulent C : Maladies infectieuses émergentes faciles à disséminer
Bactéries hautement résistantes Entérobactérie productrice de carbapénémase - Virus Nipah
(BHR) Entérocoque résistant aux glycopeptides - Hantivirus
Encéphalopathie spongiforme
Prion infectieux
bovine

69
 FIÈVRE CHEZ UN PATIENT IMMUNODÉPRIMÉ - Item 187

DÉFICIT DE L’IMMUNITÉ HUMORALE

DÉFICIT DE L’IMMUNITÉ CÉLLULAIRE
- Hypogammaglobulinémie DÉFICIT DE L’IMMUNITÉ INNÉE
= Déficit en LT
- Agammaglobulinémie= Déficit en anticorps (LB)
- Neutropénie
- Diabète
- Déficit immunitaire commun variable - Déficit immunitaire combiné sévère - Corticothérapie prolongée - Immunosuppresseur
- Agammaglobulinémie de Burton - VIH - Chimiothérapie
- Dénutrition sévère - Ttt prolongé par corticoïde ou immunosuppresseur - Agranulocytose médicamenteuse
- Entéropathie exsudative - Maladie auto-immune - Aplasie médullaire - Myélodysplasie
- Hémopathie lymphoïde : LLC & myélome - Transplantation d’organe et greffe de moelle - Cirrhose
- Traitement prolongé par corticoïde ou immunosuppresseur - Infection grave - Insuffisance rénale chronique
- MAI : Lupus - Vascularite - Artérite… - Maladie de Hodgkin - Maladie auto-immune
- Spénectomie ou asplénie (drépanocytose) par déficit de phagocytose
- Déficit du complément (primitif)

VACCINATION CHEZ LES IMMUNODÉPRIMÉS

VACCINS VIVANTS ATTÉNUÉS
CALENDRIER GÉNÉRAL
VACCINS SPÉCIFIQUES
Attention, après splénectomie, aucun vaccin vivant n’est contre-indiqué.
- Contre-indications sauf chez les splénectomisés : ROR - Polyomyélite PO - Fièvre jaune - Varicelle - BCG
- Idem pour immunodéprimé sauf vaccin vivant
- Asplénie fonctionnelles ou splénectomie - Drépanocytose homozygote
- Syndrome néphrotique - Cirrhose
PNEUMOCOQUE - Infection par le VIH - Déficit immunitaire héréditaire
- Sous chimiothérapie cytotoxique pour tumeur solide ou hémopathie - Immunosuppresseur - Corticoïde
- Transplantés ou en attente de transplantation solide - Greffe de cellules souches hématopoïétiques
GRIPPE
VHA & VHB - VIH - Transplantation solide - Drépanocytose
MÉNINGOCOQUE - Déficits du complément - Asplénie, splénectomie, drépnocytose - Greffe de CSH
HAEMOPHILUS - Asplénie, splénectomie, drépanocytose - Greffe de CSH - Déficit de l’immunité humoral

70
 NEUTROPÉNIE FÉBRILE
Neutrophile < 1500/mm3 Æ Risque infectieux proportionnel à la profondeur et à la durée de la neutropénie
Clinique
Bacille gram négatif (1/3) et Cocci gram positif (2/3)
- Symptômes inflammatoire faible ou absent - Absence de pus (car peu de PNN)
- Fièvre > 38,3° ou (> 38° x 2)
DIGESTIF - Altération de l’épithélium intestinal (lésé par l’action des CT cytotoxique) Æ BGN : Pseudomonas (augmentation de la mortalité)
BUCCAL - POUMON - Mucite Æ Streptocoque
CUTANÉE - KTc - Favorisée par les voies d’abords veineuses et conduisant à l’infection des KTc Æ Staphylocoque aureus & coagulase négative : SARM
Neutropénie prolongée (> 4 jours)
- Mycotique : champignons filamenteux de type Aspergillus
- Bactéries multi-résistantes : Pseudomonas aeruginosa
- Levures : Candida
- Germes inabituels : Norcadia ou CMV
Examens complémentaires
- Hémocultures en périphérie et voie veineuse centrale Æ Préciser au laboratoire : mise en évidence d’un délai différentiel de positivité
- BU + ECBU : Absence de leucocyturie car baisse des PNN
- Radiographie de thorax : Saignement pulmonaire > foyer
- TDM T-A-P sans injection (neutropénie > 4 jours ou doute sur symptômes pulmonaire ou abdominal)
- Coproculture - Prélèvement de gorge
- Biologie : NFS, plaquette - TP, TCA, fibrinogène - Créatinine, urée - BHC - CRP +/- PCT
Traitement

APLASIE DE COURTE DURÉE < 7 jours - FAIBLE RISQUE APLASIE DE LONGUE DURÉE > 7 jours ET/OU HAUT RISQUE
AMBULATOIRE* HOSPITALISATION EN URGENCE
- ATB PO : Augmentin ou Ceftriaxone/cefotaxine x 5 jours - ATBthérapie intra-veineux actif sur Pseudomonas* :
- +/- Ciprofloxacine ou aminoside x Béta-latamine anti-Pseudomonas ou béta-lactamine + aminoside
- Le patient doit prévenir le service qui le prend en charge x Allergie à la pénicilline : Aztréonam + vancomycine + aminoside
- ATB actif sur Pseudomonas sauvage et germes communautaire x Allergie aux béta-lactamine : Ciprofloxacine + vancomycine + aminoside
- Evolution favorable < 24h
Æ Prévention : ordonnance anticipé et éducation thérapeutique du patient - Exception : ATB thérapie ne couvrant pas le pseudomonas si : Cefotaxime ou
quittant le service. ceftriaxone = 1ère épisode d’aplasie - Absence de signes de gravités - Absence
d’ATCD d’infection à Pseudomonas
*CONDITION NECESSAIRE POUR LE TRAITEMENT EN AMBULATOIRE :
- Age < 65 ans - ATBthérapie anti-staphylococcique si : glycopeptide: vancomycine ou
- Neutropénie brève < 8 jours
téicopanide (si allergie : linézolide)
- PNN et monocytes > 100/mm3
x Sepsis grave - Colonisation connue à SARM
- Absences de paramètres de gravité :
x Troubles hémodynamiques x Infection sur KT ou autre porte d’entrée cutanée
x Confusions ou troubles neuropsychiques
*Béta-lactamines actives sur le Pseudomonas :
x Troubles digestifs : vomissement ou diarrhée > 4 selles /J
- Carboxypénicilline : Ticarcilline
- Pas de foyers infectieux documentés
- Uréidopénicilline : Pipéracilline-tazobactam
- Pas de pathologies associées : Diabète décompensé, BPCO, IH ou IRénale, VIH…
- Cephalosporine :
- Pas d’ATB récente (< 7J)
x Cefsulodine - Céfopérazone - Ceftazidime - Céfépime - Cefpirome
- Absence d’isolement social
- Monobactames : Aztréonam
- Contact possible avec un médecin spécialiste
- Carbapénèmes : Imipénème - Méropénème
- Bonne compréhension

RÉÉVALUATION SYSTÉMATIQUE entre 48-72h après le début de l’antibiothérapie.

Surveillance clinique : 2 fois /jour

Fièvre présente à 48-72h - ATB maintenue
Fièvre > 72h - Ajout d’un glycopeptide ou anti-fongique : Hémocultures - Recherche d’une vénite - TDM T-A-P
Fièvre > 5 jours - Ajout d’un anti-fongique : Antigénémie Aspergillaire - TDM des sinus - TDM thoracique - Fibroscopie bronchique + LBA
- En absence de germe retrouvé : ATB jusqu’à la sortie de l’aplasie
- Si aplasie longue : arrêt des ATB après 48h d’apyrexie
- Si infection sur KT : Ablation du matériel sauf si infection a staphylocoque à coagulase négative Æ Verrou d’ATB quotidien sur le KT
Etiologies Prévention
- Chimiothérapie anti-néoplasique
- Hémopathie maligne NE PAS PRÉSCRIRE D’ANTIBIOTIQUE EN PROPHYLAXIE
- Syndrome myélodysplasique
- Phase initiale de l’allogreffe de cellules souches hématopoïétique - +/- Anti-fongique prophylactique
- Aplasie médullaire - Bains de bouche systématique : mucites
- Radiothérapie - +/- Facteurs de croissance hématopoïètique (G-CSF) si neutropénie de longue
- Intolérance médicamenteuse durée ou infections de parties molles
- Causes congénitales - Facteurs de croissance au décours de l’administration du cytotoxique
- Neutropénies cycliques

71
 SURVEILLANCE ET COMPLICATIONS DES ABORDS VEINEUX - Item 227
15% des patients avec un cathéter développent une complication mécanique, thrombotique ou infectieuse

COMPLICATIONS DES ACCÈS VEINEUX

ACCÈS VEINEUX CENTRAUX

- Immédiat ou < 48h post-cathéter dans le territoire cave supérieur :

PNEUMO - HÉMOTHORAX x 3% : Voie sous-clavière
x < 1% : Voie jugulaire interne Æ Écho-guidage
- Topographie : Voie jugulaire interne - Voie fémorale Æ Possibilité de compression si hémorragie
HÉMORRAGIE PAR BLESSURE
VASCULAIRE NB : La voie sous-clavière entraîne plus rarement des complications hémorragiques mais non accessible à la
MÉCANIQUE compression Æ Contre-indication si trouble de l’hémostase sévère : TP < 50% - INE > 1,5 - Plaquettes < 50 G/L
5 à 19% ÉCHEC - MALPOSITION - Topographie : Voie fémorale > Voie sous-clavière > Voie jugulaire interne
- Issue d’air dans la circulation veineuse lors de la pose, manipulation et la dépose des cathéters veineux de
EMBOLIES GAZEUSES gros calibre (souvent centraux) Æ Facteur de risque : Pression veineuse intra-thoracique basse
Rare NB : Prévention : Position de Trendelenburg ou décubitus strict lors de la nécessité de déconnexion des lignes
veineuses
- Clinique : Asymptomatique - Phlébite clinique (voie fémorale) - Syndrome cave supérieur (voie jugulaire interne)
- Examen complémentaire : Phlébographie ou Échographie-Doppler
- Topographie : Voie fémorale & Voie jugulaire interne > Voie sous-clavière
THROMBOTIQUE - Facteurs de risque :
2 à 26% x États d’hypercoagulabilité congénitaux (hyper-homocystéinémie) ou acquis (néoplasie, sepsis sévère)
x Absence d’anticoagulation curative
- Complications : Infections (RR = 2)
- Traitement : Ablation du cathéter
INFECTIEUSE
- Topographie : Voie fémorale > Voie jugulaire interne > Voie sous-clavière
5 à 26%
COMPLICATIONS DES CATHÉTERS CENTRAUX À INSERTION PÉRIPHÉRIQUE : PICC
- Insertion : Veine basilique ou céphalique du bras Æ Territoire cave supérieur en position centrale en remontant le flux veineux
- Complications :
x Mécaniques minimes et prévenues par un repérage écho-guidé.
x Infection : Idem cathéter veineux central
x Thrombotique : Risque élevé, plus important que les cathéters veineux centraux

ACCÈS VEINEUX PÉRIPHÉRIQUE

Ablation / 72 à 96h
- Blessure vasculaire : Hématome au point de ponction
- Perfusion extra-veineuse : Œdème localisé +/- Nécrose sous-cutanée si le perfusat est cytotoxique
- Bactériémie (0 à 0,3%)
- Thrombophlébite (0,3 à 53%) dépend de la durée d’insertion, matériel utilisé, taille du cathéter (RR infection = 20)

SURVEILLANCE DES ACCÈS VEINEUX

- Identité du patient vérifiée - Patient et/ou informé(e)

PRÉPARATION AVANT LA MISE EN PLACE
MISE EN PLACE
SURVEILLANCE APRÈS LA MISE EN PLACE
- Evaluation des risques :
x Risque hémorragique (ATCD, TAC, TP < 50%, plaquettes < 50 G/L)
x Allergie connue aux anesthésiques locaux
x Contre-indications anatomiques : Voie fémorale (obèse, candidose cutanée, peau lésée) - Voie jugulaire interne
(trachéotomisé, trouble de l’hémostase)
- Choix voie et matériel utilisé - Préparation cutanée - Monitorage - Vérification du matériel +/- Repérage écho-guidée
- Détersion & désinfection de la peau - Asepsie chirurgicale
- Vérifier la position correcte du cathéter central en territoire cave supérieur par une radiographie de thorax
- Traçabilité du matériel
- Si abord de longue durée : Carnet d’information et suivi au patient

« L’ASTUCE du PU » - PRISE EN CHARGE : BACTÉRIÉMIE ou INFECTION sur CATHÉTER

- CATHÉTER PÉRIPHÉRIQUE : Signes locaux inflammatoires ou pus franc (liquide puriforme ou tunnellite)
x Retrait immédiat : On n’a pas besoin de « prouver » une infection de VVP
x Prélèvement de 4 à 6 flacons d’hémocultures périphériques après antisepsie cutanée en en 1 seul temps.
- CATHÉTER CENTRAL :
x NE PAS RETIRER LE CATHETER AVANT CONFIRMATION DE L’INFECTION sauf si CHOC SEPTIQUE ou signes locaux présents.
x Prélèvement de 2 séries d’hémocultures SIMULTANÉES sur CATHETER et en PÉRIPHÉRIE après antisepsie cutanée en 1 seul temps + ÉCHO-DOPPLER du CATHÉTER
x Résultats :
Infection de cathéter central si différentielle de pouce ≥ 2h vs. périphérique
>Bactérie dans les hémocultures du KT central@ / >Bactérie dans les hémocultures du KT périphérique@ ≥ 5

CONTAMINATION D’HÉMOCULTURES

Flacon positif ≤ 2/4 : Staphylocoque épidermidis ou haemolyticus Æ Attention, si Flacon positif : 4/4 = INFECTION
LE STAPHYLOCOQUE DORÉ et E. COLI NE SONT JAMAIS CONTAMINANT.

72
 DIARRHÉE AIGUË ET DÉSHYDRATATION CHEZ LE NOURRISSON ET L’ENFANT – Item 283
2017
Définition
= Emission brutale, depuis < 7 jours, de selles trop fréquentes (> 3/J ou > 6/J en cas d’allaitement maternel) ou trop liquide.
Æ Interruption du cycle entérosystémique de l’eau et d’un dérèglement des processus d’absorption et/ou sécrétion des électrolytes (Na+)
Diarrhée aiguë liquidienne Diarrhée aiguë glairo-sanglante Æ Cf. item 172
La plus fréquente Rare
- Origine : virale - Origine : bactérienne
- Clinique : diarrhée +/- vomissement et fièvre - Clinique : diarrhée fébrile +/- douleurs abdominales, signes neurologiques
- Complications : déshydratation (< 5 ans) & dénutrition Æ Hypovolémie - Complications : dissémination bactérienne systémique
Epidémiologie
Problème de santé publique : 0,5 à 2 épisodes /an chez les enfants < 3 ans
Enfant < 5 ans : 20% des décès dans les PVD - En France = 20 décès /an
- Etiologie la plus fréquente chez le nourrisson : ROTAVIRUS
x Transmission : eau, selles et mains souillées Æ FdR : collectivité

DIARRHEE AIGUË LIQUIDIENNE DESHYDRATATION AIGUË

Physiopathologie
- Absorption d’H2O à travers la muqueuse intestinale :
x Passif selon gradient osmotique
- Absorption des électrolytes au niveau des villosités de l’intestin grêle :
x Actif via Na+ - glucose - acide aminé par diffusion

Æ Mécanisme pathologique :
- Malabsorption des nutriments (hydrates de carbones) : diarrhée osmotique
- Hypersécrétion intestinale de H2O + Cl- suite à l’activation de l’adénylcyclase
par entérotoxine
Æ Mécanisme des solutés de réhydratation orale :
- Activation des co-transports Na+ - glucose (SGLT1) : membrane apicale des
entérocytes de l’intestin grêle Æ Absorption d’H2O
- Compositions des SRO :
x Electrolytes : Na+ = 50 mmol/L - Cl- = 80 mmol/L - K+ = 20-25 mmol/L
x Sucre (glucose ou dextrine maltose) = 20-30 g/L
x Osmolarité = 250 mOsm/L
x Prévention ou traitement d’une acidose par supplémentation en HCO3- ou
citrate
Æ Traitement de la déshydratation par de l’eau pure n’est pas adapté : HypoNa+
Clinique
- Emission brutale, depuis < 7 jours, de selles trop fréquentes (> 3/J ou > 6/J
en cas d’allaitement maternel) ou trop liquide.
- Perte de poids (sauf si 3ème secteur) Æ en %
Enquête clinique
- ATCD personnels et familiaux de pathologies digestives
- Âge, terrain, croissance, régime alimentaire, mode de garde, TIAC, vaccin…
- Caractéristique des selles :
x Date et mode de début : brutal ou progressif
x Aspect : liquidienne ou glairo-sanglante
x Fréquence et abondance
- Signes d’accompagnement : fièvre, vomissement, anorexie, algies
abdominales, éruption cutanée, convulsion
- Utilisation et réponse aux thérapeutiques :
x Capacité à boire au domicile
x Administration correcte des SRO
x Réhydratation entreprise avec un autre liquide que SRO
x Modalité de surveillance de l’entourage
- Signes de déshydratation aiguë et d’hypovolémie
- Examen abdomino-pelvien : ballonnement, défense, hernies, irritation du
siège
Situations d’urgence
- Clinique :
x Nombre de selles /J avec n rapide du débit de selles
x Vomissements incoercibles, incapacité de réhydratation orale
x Fièvre élevée, trouble de la conscience ou du tonus
- Terrain :
x Age < 3 mois, prématurité
x RCIU, mucoviscidose, MICI, APLV, résection colique sur M. de Hirschsprung Æ Degré de déshydratation :
x Immunodépression
- Contexte :
x Mauvaise compréhension de l’entourage et risque d’erreur
x Difficulté de surveillance, accès restreint à un recours médical
= Déficit de la balance hydro-électrolytique d’installation rapide (H2O et Na+)
Æ Métabolisme hydro-électrolytique du nourrisson :
- Dépendant des parents pour les besoins hydriques : 100 à 120 ml/kg/J
- Secteur hydrique plus important que chez l’adulte :
x Prédominance du secteur extracellulaire : si balance hydrique négative
= Retentissement rapide sur la volémie
x Perte non compensée = déshydratation aiguë de 10% en 24h (vs. 3% adulte)
- Perte de poids Æ (Poids antérieur - Poids du jour ) / Poids antérieur = %
NB : Calcul à postériori par le niveau de reprise pondérale obtenu après
réhydratation adaptée.
- Déshydratation extracellulaire :
x Cernes péri-oculaires
x Fontanelles déprimées
x Pli cutané abdominal
x Hypovolémie
- Déshydratation intracellulaire :
x Soif
x Sécheresse des muqueuses (face intérieure de la langue)
x Trouble de la conscience
x Hypotonie des globes oculaires - Hypotonie axiale
x +/- Fièvre
Attention : 3ème secteur Æ masque la perte de poids
x Déshydratation avec hypovolémie
x Abdomen gonflé et gargouillement
= Hypovolémie
- n FC, TRC allongé (> 3s), marbrures
- Pouls périphériques mal perçus, p PA
- p Diurèse
- Trouble de la conscience (apathie, somnolence), hypotonie
x Cernes, sécheresse des muqueuses = perte de poids > 5%
x Pli cutané persistant = perte de poids > 10%
x Signes d’hypovolémie = perte de poids > 15%

73
 Etiologies

DIARRHÉE AIGUË LIQUIDIENNE

DÉSHYDRATATION AIGUË
INFECTIONS Autres

Bactériennes Infection extra- EXTRA-DIGESTIVE CUTANÉE

Virales DIGESTIVE
+/- TIAC digestive Perte de Na+ et H2O Perte d'H2O

Rotavirus < 5 ans Chirurgie Diarrhée insipide

Automno-hivernale Diarrhée virale Coup de chaleur
Diarrhée sucrée

Norovirus Allergie (APLV)

Vomissement Insuffisance
Epidémie
3ème secteur surrénalienne
Antibiotique
Adénovirus (Amox, Augmentin)
Entérovirus
Examens complémentaires
Diarrhée aiguë liquidienne compliquée de déshydratation aiguë (> 5%)
Diarrhée aiguë liquidienne sans ou Æ Programmation d’une réhydratation IV : Ionogramme sanguin - Urée - Créatinine Pas d’intérêt
avec déshydratation modérée (< 5%) - Déshydratation aiguë sévère (> 10%) à d’autres
Aucun examen complémentaire - Déshydratation modérée (5 à 10%) avec échec de réhydratation orale par SRO examens
- Terrain à risque de déshydratation
Critères d’hospitalisation Signes d’alerte à expliquer si PEC ambulatoire
- Sévérité symptomatique laissant craindre une déshydratation importante - Apathie, refus de boire, diarrhée profuse, vomissement incoercible, hypotonie
- Terrain à risque - Changement de comportement, fièvre élevée, sang dans les selles, perte de
- Difficulté de surveillance par l’entourage poids significative.
Objectif thérapeutique

DIARRHÉE AIGUË LIQUIDIENNE

Recherche de signes de
déshydratation aiguë

Perte pondérale > 10%

Perte pondérale < 5% Perte pondérale = 5-10%
sévérité

Retour à domicile Essai SRO Signes d'hypovolémie ?

SRO + consignes de (sur le lieu de la
surveillance consultation)

Non Oui

Succès Echec

Hospitalisation Remplissage vasculaire

Hydratation IV NaCl 0,9% 20mL/kg en 20 min
Retour à domicile Hospitalisation
ou SNG continu Réhydratation IV (150 mL/kg/J)
SRO + consignes de Hydratation IV
surveillance G5% : 3,5 g/L de NaCl & 1,5 g/L de KCl
ou SNG continu

Traitement
Réhydratation orale (SRO) Réhydratation entérale continue Réhydratation intra-veineuse Anti-diarrhéique
1ère intention en absence de gravité - Les vomissements - Indications : - Racécadotril (Tiorfan)
ne contre-indiquent pas les SRO dans un 1er temps SONDE NASO-GASTRIQUE x Déshydratation > 10% avec - Lactobacile LB (Lactéol)
- Prise précoce, dès les 1ères diarrhées Dose initiale : 200 mL/kg/J hypovolémie menaçante - Diosmectite (Smecta)
- Dose totale : 200-300 mL/kg x Echec des SRO oraux et entéraux - Lopéramide et
x Petites quantités régulières : 40-50 mL /15min - G5 avec < 4 g/L NaCl | 150 mL/kg/J Ultralevure > 2 ans
Æ Si vomissement persistant malgré SRO : Entéral ou IV
Renutrition
- Allaitement maternel : Pas d’interruption, alterner tétées et SRO
- Allaitement artificiel et/ou alimentation diversifiée : reprise de l’alimentation après 4 à 6 heures de réhydratation exclusive, réhydratation par SRO et entérale
- Allaitement artificiel :
x Nourrisson t 4 mois et diarrhée peu sévère : reprise de l’alimentation avec préparation lactée antérieure
x Nourrisson AVEC diarrhée sévère et/ou traînante (> 15 J) après reprise du lait habituel : Lait sans lactose pendant 1 à 2 semaines
x Nouveau collège : Nourrisson < 4 mois : Arrêt du lait artificiel Æ Hydrolysat extensif de PLV sans lactose et contenant des TG à chaîne moyenne x 3 semaines

74
 Complications
- Neurologiques :
x Convulsions (réhydratation IV trop rapide)
x Hématome sous-dural
x Thrombose veineuse cérébrale
- Rénales :
x IRA Fonctionnelle (perte d’urée dans les selles)
x Nécrose corticale
x Thrombose veines rénales (nourrisson < 6 mois)
- Métaboliques :
x HyperNa+ (perte d’H2O > perte Na+)
x Hyperprotidémie (Déshydratation extracellulaire)
x HypoK+ (perte dans les selles +/- masquée par acidose)
x Hyperglycémie due aux hormones de stress (catécholamines)
x Acidose (perte d’HCO3- dans les selles)
Prévention
- Hygiène des mains dans les collectivités
- Eviction des collectivités à la phase aiguë +/- Isolement en milieu hospitalier
- Réhydratation orale précoce
- Vaccination contre le rotavirus (AMM en 2006)
x Vaccin vivant : Rotarix£ et RotaTeq£
x Indication : Nourrisson < 6 mois (inutile chez l’enfant plus âgé)
x À partir de 6 semaines en PO :
Rotarix£ : M2 - M3
RotaTeq£ : M2 - M3 - M4
x Efficacité :
> 70% contre les gastro-entérites aiguës à rotavirus
= 100% contre les gastro-entérites aiguës sévères à rotavirus
x Contre-indications : ATCD d’invagination aiguë - Malformation du tractus
gastro-intestinal

DIARRHÉE AIGUË INVASIVE BACTÉRIENNE – item 172

Physiopathologie
- Pénétration et multiplication de bactéries invasives amenant à une destruction de l’entérocytes
- Réaction exsudative inflammatoire condisant à l’émission de selles glairo-sanglantes
- Réduction des capacités d’absorption intestinale due aux lésions entérocytaires et atrophies des villosités
Diagnostic
Clinique Situations d’urgence
- Fièvre élevée avec risque de sepsis = Sepsis sévère
- Diarrhée glairo-sanglante - Fièvre élevée mal tolérée : pâle, plaintif, hypotonique, hyporéactif
- Voyage récent en zone endémique - Tachycardie, TRC > 3s, marbrures, extrémités froides, frissons
- TIAC : symptomatologie au même moment chez deux personnes ayant - Signes de déshydratation
consommé un repas en commun
Examens complémentaires
- NFS, CRP, hémocultures
- Coprocultures : Campylobacter, Salmonelles, Shigelles, Clostridium difficile, E. Coli…
Traitement
Hospitalisation : diarrhée glairo-sanglante hautement fébrile avec signes de sepsis - Indication d’une Antibiothéraie probabiliste :
ou terrain fragile x Diarrhée invasive (selles glairo-sanglantes et fièvre élevée) avec sepsis
But : x Diarrhée invasive au retour d’une zone endémique
- Traiter le sepsis x Diarrhée dans l’entourage immédiat d’un malade atteint de Shigellose
- Prevenir la localisation spetique secondaire à Salmonella chez les enfants à avérée
risque - Indication d’une Antibiothérapie selon un germe entéropathogène (copro) :
- p Libération de shigatoxines et prévenir les complications à type SHU pour x Salmonella chez un enfant à risque de sepsis sévère
Shigella x Shigella
- p Durée des symptômes - Antibiothérapie discutée selon le germe et le terrain :
- p Contagiosité x Salmonella mineure simple chez une sujet non à risque
x Campylobacter à débuter dans les 3 premiers jours
Enfant à risque de localisation septique extra-intestinale à Salmonella
- Jeune âge et nourrison < 3 mois Æ Voie IV :
- Pathologie digestive sévère : MICI, achlorydrie - Immpossibilité PO
- Déficit immunitaire : asplénie, drépanocytose, immunosuppression - Immunodépression
- Signes se sepsis ou signes toxiniques
Germe ATB PO ATB IV Alternative
SHIGELLA Azithromycine x 3 jour
Ceftriaxone x 3 jours
SALMONELLA ‡ Ciprofloxacine
CAMPYLOBACTER Azithromycine x 3 jour ‡
Prévention
- Eviction des collectivités pour :
x Shigellose et diarrhée aiguë E. Coli hémorragique
x Typhoïdes et paratyphoïdes
Æ Retour en collectivité : certificat médical attestant de « 2 coprocultures négatives à > 24 h d’intervalle et > 48h de l’arrêt de l’ATB »
- TIAC : Déclaration obligatoire

Pour comprendre : INDICATION DE LA COPROCULTURE DANS LA DIARRHÉE DE L’ENFANT

- Diarrhée glairo-sanglante
- Diarrhée au retour de voyage en zone endémique
- Contexte évocateur de TIAC
- Nourrisson < 3 mois - Drépanocytose (salmonella) - Immunosuppression - MICI
- Contage Shigellose

75
 EXPOSITION ACCIDENTELLE AUX LIQUIDES BIOLOGIQUES - Item 362
URGENCE MÉDICALE < 4H 2018
- Un accident d’exposition à risque de transmission virale VIH, VHB et/ou VHC peut survenir dans un cadre :
x Professionnel : Exposition au sang ou à un liquide biologique contaminant : piqûre avec une aiguille, coupure avec un objet tranchant, projection sur une plaie, une
peau lésée ou une muqueuse
x Non professionnel : Relation sexuelle, pratique d’injection de drogue
Risque de transmission
- VIH : Taux de séroconversion après exposition percutanée = 0,3% si le patient source ne reçoit pas d’antirétroviraux.
x Risque n en cas de CV élevée et de plaie profonde avec aiguille creuse contenant du sang
ACCIDENT D’EXPOSITION AU SANG x Prophylaxie par un traitement ARV bien conduit p le risque | 0%
- VHC : Taux de séroconversion après exposition percutanée = 1 à 3%
> 50% : Non respect des x Lors des pratiques de prise de drogues collectives, le risque est lié au partage du matériel d’administration du produit, aiguilles,
précautions standard en hygiène seringues, mais aussi pailles pour inhalation, cotons, cuillères…
(Incidence en diminution) - VHB : Taux de séroconversion chez un sujet non immunisé après exposition percutanée = 40 %, patient source Ag HBe+ et
virémique
x Vaccination anti-VHB obligatoire chez les professionnels de santé.
- VIH :
Æ Taux de séroconversion après un rapport anal réceptif = 1%
Æ Taux de séroconversion après un rapport vaginal insertif = 0,1%
Æ Taux de séroconversion après un rapport vaginal non traumatique avec un partenaire infecté sous ARV > 6 mois | 0%
x Infectiosité liée à la quantité de virus dans les sécrétions anales et génitales (corrélée à la charge virale sanguine) majorée par
ACCIDENT D’EXPOSITION SEXUELLE des lésions muqueuses, menstruations ou saignements associés.
x Risque maximal en cas de viol
x Facteur protecteur : Circoncision p 50% le risque d’IST par kératinisation de la muqueuse du gland
- VHC : Risque significatif qu’en cas de relation sexuelle traumatique (saignement, viol)
- VHB : Taux de séroconversion = 50%
Efficacité du traitement antirétroviral post-exposition (TPE)
- Étude cas-témoin récente : Monothérapie par Zidovuline (AZT) x 28 jours p 80% le risque de contamination après blessure à haut risque
x Traitement inefficace si > 48h après l’accident
- Données de surveillance d’AES en milieu de santé : Infection survenant après TPE sont exceptionnelles, et presque exclusivement liées à un défaut d’observance ou à
une résistance virale

PRISE EN CHARGE D’UNE PERSONNE VICTIME D’ACCIDENT D’EXPOSITION AU SANG

Selon un protocole standardisé
Soins immédiats Accident de travail
- Ne pas faire saigner
- Nettoyage immédiat à l’eau courante et au savon (‡ hydro-alcoolique) Déclaration accident du travail obligatoire < 48h
- Rinçage - Rédaction d’un certificat médical initial décrivant la blessure et notifiant qu’il s’agit
- Antisepsie > 5 minutes : d’un accident avec risque de séroconversion VIH nécessitant un suivi sérologique
x Javel à 2,5% de chlore actif diluée au 1/5 ou au 1/10 prolongée de 3 ou 4 mois.
x ou Solution de Dakin, Alcool à 70°, Polyvidone iodée - Sérologies < 7 jours : Attestant de l’absence d’infection au moment de l’accident
NB : Si contact avec les muqueuses (conjonctives) : rinçage immédiat abondant
au sérum physiologique > 5 minutes.
Recherche du statut sérologique du patient source (hors refus exprès du patient)
VIH - Sérologie VIH +/- Charge virale en urgence - génotypes de résistances aux ARV
VHC - Sérologie VHC +/- ARN VHC
VHB - Si la victime n’est pas immunisée contre VHB (Ac Hbs < 10 U/L) : Ag HBs +/- ADN VHB
SÉROLOGIE INCONNUE - Sérologie VIH, VHC +/- VHB en urgence
VIH : Traitement antirétroviral post-exposition (TPE)
Urgence médicale ≤ 4h (ou plus tard < 48h) POSSIBLE PAR TOUT MÉDECIN +/- Médecin référent du VIH (TPE inefficace si > 48h) + Contraception mécanique x 4 mois
Trithérapie en « kit » de 48h : TÉNOFOVIR + EMTRICITABINE + DARUNAVIE/RITONAVIR x 28 jours
Indication du TPE
Patient source
Risque et nature de l’exposition Infecté par le VIH Sérologie inconnue
Charge virale détectable Charge virale indétectable Groupe à prévalence élevée* Groupe à prévalence faible
Important : piqûre profonde, aiguille creuse et
TPE TPE TPE
intra-vasculaire
Intermédiaire : bistouri, IM, SC, aiguille pleine,
TPE TPE
temps de contact > 15 minutes
Minime : seringues abandonnées, morsures,
crachats ou griffures
Groupe à prévalence élevée* : Partenaires sexuels multiples, originaires de région à prévalence du VIH > 1% (Afrique Subsaharienne), usage de drogue injectable
Suivi
- En absence de TPE : Sérologie VIH à 6 semaines et 3 mois (une sérologie négative à 6 semaines, rend très peu probable l’infection)
- En cas de TPE : Sérologie VIH à 2 et 4 mois
VHC VHB
Absence de prophylaxie vis-à-vis du risque VHC Personne exposée Ag HBs chez la personne source
- En fonction de la PCR ARN VHC chez la victime : si Suivi à 3 mois : ASAT/ALAT Inconnu
patient source VHC + Patient
Ag HBs, Ac HBs et Ac HBc Groupe à prévalence élevée* Groupe à prévalence faible
x Antiviral Immunisée : Ac anti-HBs > 10 UI/mL Réalisation des marqueurs VHB chez la personne source est inutile
x ASAT/ALAT + PCT VHC à 6 semaines et 3 mois Non vaccinée ou réponse inconnue Immunoglobulines 500 UI + Vaccin Vaccin
Non répondeuse à la vaccination Immunoglobulines spécifiques anti-HBs
Groupe à prévalence élevée* : Origine de pays à prévalence > 2% (Afrique Subsaharienne, Asie du Sud-Est), Toxicomane, viol, ulcération, IST et saignement

76
 PRISE EN CHARGE D’UNE PERSONNE EXPOSÉE AUX SÉCRÉTIONS SEXUELLES

VIH : Traitement antirétroviral post-exposition (TPE)

Personne source
Risque et nature de l’exposition Infecté par le VIH Sérologie inconnue
Charge virale détectable Charge virale indétectable Groupe à prévalence élevée* ou viol Groupe à prévalence faible
Rapport anal réceptif TPE
Rapport anal insertif
Rapport vaginal réceptif TPE TPE
Rapport vaginal insertif
Fellation
VHC VHB
Idem Accident d’exposition au sang (AES)
Suivi biologique de la personne exposée aux VIH, VHB et VHC
Exposition sexuelle traitée Exposition sexuelle non traitée
NFS - ASAT/ALAT - Créatinine
Test de grossesse Sérologie VIH - Ac anti-HBs
J0
Sérologie VIH - Ac anti-HBs TPHA - VDRL
TPHA - VDRL
J15 NFS - ASAT/ALAT - Créatinine
NFS - ASAT/ALAT - Créatinine
J30 TPHA - VDRL
Dépistage Chlamydia et gonocoque
Sérologie VIH
S6 TPHA - VDRL
Dépistage Chlamydia et gonocoque
M2 Sérologie VIH
M3 Anti-HBc, si non répondeur ou non vacciné
Sérologie VIH
M6
Anti-HBc, si non répondeur ou non vacciné

77
 « L’ASTUCE du PU » - CYTOCHROME

CYP SUBSTRATS INHIBITEURS ENZYMATIQUES INDUCTEURS ENZYMATIQUES

Principes actifs AUGMENTE la concentration de certains médicaments BAISSE la concentration de certains médicament
- Clozapine (neuroleptique)
- Ropinirole (dopaminergique)
- Fluvoxamine (ISRS)
1A2 - Méthadone (agoniste morphinique) - Tabac
- Énoxacine - Ciprofloxacine (Fluoroquinolone)
- Théophylline (anti-asthmatique)
- Caféine
- Gemfibrozil (fibrate)
- Paclitaxel (taxane)
2C8 - Clopidogrel
- Répaglinide (ADO)
- Triméthoprime (Bactrim)
- Miconazole (antifongique)
- Acide acéthylsalicyclique - MILLEPERTUIS
- AINS - Anticonvulsivant :
2C9 - AVK - Phénylbutazone x Carbamazépine
- Corticoïdes x Phénobarbital
- Fluoroquinolone x Phénytoïne
- Colchicine - Allopurinol x Oxcarbazepine…
- Phénytoïne (anti-épileptique) - Varoconazole (antifongique) - Anti-infectieux :
2C19
- Diazépam (BZD) - Ticlopidine (anti-agrégant plaquettaire) x RIFAMPICINE
- Fluoxétine - Paroxétine (ISRS) x Rifabutine
- Tamoxifène (hormonothérapie) - Bupropion x Éfavirenz
2D6 - Métoprolol (béta-bloquant) - Quinidine x Névirapine
- Flécaïne - Propafénone (anti-arythmique) - Terbinafine x Griséofulvine
- Cinacalcet
- Rivaroxaban - Apixaban (NACO)
- Inhibiteur de la tyrosine kynase
- Pimozide (neuroleptique) - Inhibiteur de la protéase + ritonavir
- Immunosuppresseur (anti-calcineurine) - Cobicistat (potentialisateur d’antirétroviraux)
- Inhibiteur de la phosphodiestérase de type 5 - Anti-fongique azolé
3A4 - Ergotamine (dérivé de l’ergot de seigle) - Macrolide - Pristinamycine
- Amiodarone - Disopyramide - Amiodarone
- Midazolam - Alprazolam - Zolpidem - Zopiclone - Diltiazem - Vérapamil (inhibiteur calcique)
- Statine - Pamplemouse
- Vinca-alcaloïde cytotoxyque
- COLCHICINE

78
 « L’ASTUCE du PU » - DURÉES DES ANTIBIOTIQUES - ANTIFONGIQUES - ANTIVIRAUX

- Cystite simple : MONODOSE

- Cystite à risque de complication : 5 à 7 jours
INFECTIONS URINAIRES
- Pyélonéphrite : 10 à 14 jours (sauf si FlQ ou C3G IV : 7 jours)
- Prostatite : 14 jours
ORCHI-ÉPIDIDYMITE - Hors germes sexuels : 14 jours
- Pneumocoque : 4 à 7 jours
PNEUMOPATHIES - Atypiques - Légionellose non grave : 8 à 14 jours
- Légionellose grave : 21 jours
- Méningocoque : 4 à 7 jours
- Pneumocoque : 10 à 14 jours
MÉNINGITES
- Listéria : 21 jours
- BGN : 14 à 21 jours
- Érythème migrans - Paralysie faciale isolée : 14 à 21 jours
LYME
- Méningo-radiculite - Myocardite - Arthrite : 21 à 28 jours
ENDOCARDITE - 4 à 6 semaines
- Non compliquée : 14 jours
SALPINGITE
- Compliquée : 14 à 21 jours
- Érysipèle : 7 à 10 jours
- Impétigo - Furoncle : 10 jours
- Scarlatine : 6 jours
- Intertrigo candidosique : 15 à 30 jours
- Candidose buccale et digestive chez l’immuno-compétent : 7 à 21 jours
INFECTIONS CUTANÉES
- Candidose buccale et digestive chez l’immunodéprimé : 5 à 7 jours
- Vulvo-vaginite simple - Balanite : 14 à 30 jours
- Candidose unguéale : 6 semaines à 3 mois
- Dermatophytose de la peau glabre : 14 à 21 jours
- Teigne : 6 semaines
- Dermatophytes unguéales (mains) : 3 à 6 mois - (pied) : 9 à 12 mois
- Oro-facial - Génital - > 1 mois de l’accouchement : 10 jours
HERPÈS - < 1 mois de l’accouchement : Jusqu’à l’accouchement
- Méningo-encéphalite : 21 jours
- Varicelle & Zona grave : 10 jours
VARICELLE - ZONA
- Zona ophtalmique ou > 50 ans : 7 jours
- Otite > 2 ans : 5 jours
- Angine : 6 jours
INFECTIONS ORL
- Otite < 2 ans : 8 jours
- Sinusite : 8 à 10 jours
- Arthrite : 4 à 6 semaines
INFECTIONS OSTÉO-ARTICULAIRES - Spondylodiscite : 8 semaines
- Ostéite : 12 semaines
- Primaire ou secondaire : MONODOSE
SYPHILIS - Tertiaire : 3 doses à 1 semaine d’intervalle
- Neuro-syphilis : 14 à 21 jours
ENDOMÉTRITE - 5 à 10 jours
- Macrolides : 3 à 7 jours
COQUELUCHE
- Bactrim : 14 jours
GRIPPE - 5 jours
- Accès non grave : 3 jours
PALUDISME
- Paludisme grave : 7 jours
- Pasteurellose : 7 jours
- Brucellose : 6 semaines
- Fièvre Q : 14 jours
ZOONOSE - Rickettsie boutonneuse : 7 jours
- Typhus : MONODOSE
- Maladie des griffes du chat : 5 jours
- Toxoplasmose : 6 semaines
- Leptospirose : 7 jours
- Simple : 7 jours
FIÈVRE TYPHOÏDE
- Compliquée : 14 jours
- Giardiose : 5 jours
- Taenia : 14 jours
- Amoebose : Contact = 10 jours + Diffusible = 10 jours
PARASITOSES DIGESTIVES
- Leishmaniose : 30 jours
- Oxyurose : MONODOSE à répéter 14 à 21 jours plus tard
- Anguillulose - Bilharziose - Distomatose : MONODOSE
- Simple : 5 jours
PÉRITONITE
- Compliquée : 8 jours
- Aplasie courte à faible risque : 5 jours (ou jusqu’à la sortie d’aplasie)
NEUTROPÉNIE FÉBRILE
- Aplasie longue ou à haut risque : Arrêt des antibiotiques après 48h d’apyrexie
- Extra-SNC : 6 mois
TUBERCULOSE
- SNC : 9 à 12 mois

79
 - Salmonella - Shigella : 3 à 5 jours
- Campylobacter : MONODOSE ou 5 jours
DIARRHÉE BACTÉRIENNE ADULTE - Yercinia : 7 jours
- Clostridium difficile : 10 jours
- Choléra : MONODOSE
DIARRHÉE BACTÉRIENNE ENFANT - Salmonella - Shigella : 3 jours
AGRESSION SEXUELLE RÉCENTE - Doxycycline x 8 jours +/- Anti-rétroviraux
THROMBOSE VEINEUSE
- ATB + Héparine 7 à 14 jours
PELVIENNE DU POST-PARTUM
DIVERTICULITE - 7 à 10 jours

DURÉES des ANTIBIOTIQUES (neurologie vs. pneumologie)

PATHOLOGIES
MÉNINGITE PNEUMOPATHIE
PATHOGÈNES
PNEUMOCOQUE 10 à 14 jours 7 jours
MÉNINGOCOQUE DÉCLARATION OBLIGATOIRE : 4 à 7 jours
HAEMOPHILUS INFLUENZAE 7 jours
LISTÉRIA 21 jours
TUBERCULOSE DÉCLARATION OBLIGATOIRE : 9 à 12 mois 6 mois
LÉGIONNELLA DÉCLARATION OBLIGATOIRE : 8 à 14 jours (si grave : 21 jours)
BACTÉRIES ATYPIQUES 8 à 14 jours

80
 C
Abréviation C. : Clinique
CAE : Conduit auditif externe
CAV : Canal atrio-ventriculaire
CBC : Carcinome basocellulaire
A CBH : Claude Bernard Horner
AA : Air ambiant CBP : Cancer broncho-pulmonaire
AAA : Anévrisme de l’aorte abdominale CBNPC : Cancer bronchique non à petites cellules
AAG : Asthme aigu grave^ CBPC : Cancer bronchique à petites cellules
AAP : Anti-agrégant plaquettaire CCNE : Comité Consultatif National d’Ethique
Ac : Anticorps CCQ : Céphalée chronique quotidienne
ACM : Artère cérébrale moyenne CCR : Cancer colo-rectal
ACP : Artère ciliaire postérieure CDAPH : Commission Départementale des Droits et de l’Autonomie des
ACR : Arrêt cardio-respiratoire Personnes Handicapées
AD : Autosomique dominant CE : Corps étranger
ADC : Apparent Diffusion Coefficient CE (Dermatologie) : Carcinome épidermoïde
ADK : Adénocarcinome CEC : Circulation extra-corporelle
ADP : Adénopathie CECOS : Centre d’étude et de conservation des œufs et du sperme humain
AEEH : Allocation d’Education de l’Enfant Handicapé CEE : Choc électrique externe
AEG : Altération de l’état général CEP : Contraception œstro-progestative
AINS : Anti-inflammatoire non stéroïdien CIN : Néoplasie intra-épithéliale cervicale
AIT : Accident ischémique transitoire CGR : Culot de globules rouges
AJPP : Allocation journalière de présence parentale CGTC : Crise généralisée tonico-clonique
AL : Anesthésie locale CHB : Cancer hépato-biliaire
AG : Anesthésie générale CHC : Carcinome hépato-cellulaire
Ag : Antigène Chrm : Chromosome
AHAI : Anémie hémolytique auto-immune CI : Contre-indication
AM : Arrêt maladie CIA : Communication inter-atriale
AMIR : Anomalie micro-vasculaire intra-rétinienne CIV : Communication inter-ventriculaire
AMH : Hormone anti-müllérienne CIVD : Coagulation intra-vasculaire disséminée
AMM : Autorisation de mise sur le marché CL : Chaine légère
AMP : Aide médicale à la procréation CLU : Cortisol libre urinaire
AMS (Neurologie): Atrophie multi-systématisée CMD : Cardiomyopathie dilatée
AMS (HGE) : Artère mésentérique supérieure CMI : concentration minimale inhibitrice
AOMI : Artériopathie oblitérante des membres inférieurs CML : Cellules Musculaires Lisses
APLV : Allergie aux protéines de lait de vache CMO : Cardiomyopathie obstructive
APS : Antipaludéen de synthèse CMR : Cardiomyopathie restrictive
AR : Autosomique récessif CNGOF : Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français
ARV : Anti-rétroviral CN : Colique néphrétique
ASP : Abdomen sans préparation CNO : Complément nutritionnel oral
AT : Arrêt de travail/ Accident de travail COP : Contraception oestro-progestative
ATB : Antibiotique CPA : Cellules présentatrices d’antigènes
ATCD : Antécédent CPAM : Caisse primaire d’assurance maladie
ATL : Anti-leucotriène CPC : Cavités pyélocalicielles
ATS : Antithyroïdien de synthèse CPDPN : Centre pluridisciplinaire de diagnostic prénatal
ATU : Autorisation temporaire d’utilisation CPP : Canal pancréatique principal
AV : Acuité visuelle CPRE : Cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique
AVB : Accouchement voie basse CRCM : Centre de ressource et de compétence de la mucoviscidose
AVC : Accident vasculaire cérébral CSI (Pneumologie) : Corticostéroïdes inhalés
AVF : Algie vasculaire de la face CSH : Cellule souche hématopoïétique
AVK : Anti vitamine K CST : Coefficient de saturation en transférine
AVP : Accident de la voie publique CT : Chimiothérapie
CTA : Céphalée trigémino-autonomique
CU : Contraction utérine
B CV : Champ visuel/ Cardio-vasculaire
BAAR : Bacille acido-alcoolo-résistant CVC : Circulation veineuse collatérale
BAT : Biopsie de l’artère temporale
BAV (Ophtalmologie) : Baisse d’acuité visuelle

BAV (Cardiologie) : Bloc atrio-ventriculaire D
BBD : Bloc de branche droit DA : Dermatite atopique
BBG : Bloc de branche gauche DAI : Défibrillateur automatique implantable
BDCA : Bronchodilatateur de courte durée d’action DAT : Diamètre abdominal transverse
BIP : Diamètre bipariétal DBAI : Dermatose bulleuse auto-immune
BGN : Bacille gram négatif DC : Décès
BGP : Bacille Gram positif DDB : Dilatation des bronches
BGSA : biopsie des glandes salivaires accessoires DDG : Date de début de grossesse
BHC : Bilan hépatique complet DDR : Date des dernières règles
BHE : Barrière hémato-encéphalique DDVG : Diamètre diastolique du ventricule gauche
BHR : Barrière hémato-rétinienne DEC : Déshydratation extracellulaire
BMR : Bactérie multi-résistante Del : Délétion
BOM : Biopsie ostéo-médullaire DEP : Débit expiratoire de pointe
BPCO : Broncho-pneumopathie chronique obstructive DFG : Débit de filtration glomérulaire
BSA : Bloc sino-atrial DFT : Démence fronto-temporale
BUD : Bilan urodynamique
BZD : Benzodiazépine DIC : Déshydratation intracellulaire
DICS : Déficit immunitaire combiné sévère
DICV : Déficit immunitaire commun variable

81
DIU : Dispositif intra-utérin
DG : Diabète gestationnel
G
DIU : Dispositif intra-utérin GAFA : Glaucome aigu par fermeture de l’angle
DLCO : Capacité de diffusion du CO GAJ : Glycémie à jeun
DLFT : Dégénérescence lobaire fronto-temporale GB : Globule blanc
DMLA : Dégénérescence maculaire liée à l’âge GDS : Gaz du sang
DMO : Densité minérale osseuse GEM : Glomérulopathie extra-membraneuse
DNF : Dégénérescence neurofibrillaire GEU : Grossesse extra-utérine
DO : Déclaration obligatoire GIU : Grossesse intra-utérine
DPC : Dilatation pyélocalicielle GPP : Glycémie post-prandiale
DPN : Diagnostic prénatal GR : Globule rouge
DR : Décollement de rétine
DRA : Détresse respiratoire aiguë

DRP : Désobstruction rhino-pharyngée H
DSVG : Diamètre systolique du ventricule gauche Hb : Hémoglobine
DT : Délirium tremens HBP : Hypertrophie bénigne de prostate
HBPM : Héparine de bas poids moléculaire
HCSP : Haut conseil de Santé Publique
E HD : Hémorragie digestive
EBM : Evidence based medicine HED : Hématome extra-dural
EBO : Endobrachyoesophage HGPO : Hyperglycémie provoquée par voie orale
ECA : Enzyme de conversion de l’angiotensine HIC : Hémorragie intra-cérébrale
ECBC : Examen cytobactériologique du crachat HID : Hyperhydratation intracellulaire
ECBU : Examen cytobactériologique des urines HIFU : Ultrasons Focalisés de Haute Intensité
ECG : Electrocardiogramme HIV : Hémorragie intra-vitréenne
ECTE : Electro-cardio-tocographie HLH : Hémianopsie latérale homonyme
ECT : Electro-convulsivo-thérapie HM : Hémorragie Méningée
EDC : Episode Dépressif Caractérisé HMG : Hépatomégalie
EEP : Examen électro-physiologique HMG (Diabétologie): Hyperglycémie modérée de la grossesse
EER : Epuration extra-rénale HMU : Hypermobilité urétrale
EFR : Exploration fonctionnelle respiratoire HNF (Hématologie): Héparine non fractionnée
EFS : Etablissement français du sang HNF (HGE) : Hyperplasie nodulaire focale
EIAI : Epine Iliaque Antéro inférieure HPN : Hémoglobinurie paroxystique nocturne
EIAS : Evènement indésirable grave associé aux soins HRB : Hyper-réactivité bronchique
EIAS (Anatomie) : Epine Iliaque Antéro Supérieure HRP : Hématome rétro-placentaire
EIC : Espace intercostal HSA : Hémorragie sous-arachnoïdienne
EMB : Ethambutol HSD : Hématome sous-dural
EMDR : Eye Movement Desensitization and Reprocessing Ht : Hématocrite
ENMG : Electro-neuro-myogramme HTA : Hypertension artérielle
EOG : Electro-oculogramme HTAP : Hypertension artérielle pulmonaire
EP : Embolie pulmonaire HTIC : Hypertension intracrânienne
EPF : Estimation du poids fœtal HTP : Hypertension portale
EPP : Electrophorèse des protéines plasmatiques HTO : Hypertension oculaire
EPS : Examen parasitologique des selles HU : Hauteur utérine
EPU : Electrophorèse des protéines urinaires HVD : Hypertrophie ventriculaire droite
ESA : Extrasystole auriculaire HVG : Hypertrophie ventriculaire gauche
ESV : Extrasystole ventriculaire HypoTSH : Hypothyroïdie
ETF : Echographie trans-fontanellaire
ETO : Echographie transœsophagienne

ETT : Echographie transthoracique I
EV : Espérance de vie I. : Insuffisance
EVA : Echelle Visuelle Analogique IA : Insuffisance aortique
IAH : Index d’apnée/hypopnée
aire
II : Secondaire
F IC : Insuffisance cardiaque
FA : Fibrillation atriale ICD : Insuffisance cardiaque droite
FAV : Fistule artério-veineuse ICSI : Injection intra-cytoplasmique de spermatozoïdes
FC : Fausse couche ID : Immunodépression
FCS : Fausse couche spontanée IDE : Infirmier(e) diplômé(e) d’Etat
FCU : Frottis cervico-utérin IDM : Infarctus du myocarde
FCV : Frottis cervico-vaginal IDR : Intradermo-réaction
FdP : Facteur de protection IF : Immunofluorescence
FdR : Facteur de risque IFD : Immunofluorescence directe
FESF : Fracture de l’extrémité supérieure du fémur IFI : Immunofluorescence indirecte
FEVG : fraction d’éjection ventriculaire gauche IGH : Infection génitale haute
FFR : Fractional flow reserve (mesure de la réserve coronaire) IGRA : Test de relargage de l’interféron gamma
FID : Fosse iliaque droite IHC : Insuffisance hépatocellulaire
FIG : Fosse iliaque gauche IM : Intra-musculaire/ Insuffisance mitrale
FIV : Fécondation in vitro IMC : Indice de masse corporelle
FLQ : Fluoroquinolone IMSI : Injection intra-cytoplasmique de spermatozoïdes
FMT : Fréquence maximale théorique morphologiquement sélectionnés
FO : Fond d’œil InVS : Institut de veille sanitaire
FOGD : Fibroscopie œso-gastro-duodénale INZ : Isoniazide
FOP : Foramen ovale perméable IOA : Infection ostéo-articulaire
FSH : Hormone folliculo-stimulante IOT : Intubation oro-trachéale
IOTF : International Obesity Task Force
IP : Indice de Pearl
IPD : Inter-phalangienne distale
82
IPP (Rhumatologie) : Inter-phalangienne proximale MISP : Médecin inspecteur de santé publique
IPP (HGE) : Inhibiteur de la pompe à protons MMH : Maladie des membranes hyalines
IPS : Index de pression systolique MN : Motoneurone
IR : Insuffisance rénale MNA : Mini Nutritional Assessment
IRA : Insuffisance rénale aiguë MNI : Mononucléose infectieuse
IRC : Insuffisance rénale chronique MO : Microscope optique/ Moelle osseuse
IRESPC : Insuffisant respiratoire chronique MP : Maladie professionnelle
IRF : Insuffisance rénale fonctionnelle MTP : Metatarso-phalangienne
IRM : Imagerie par résonnance magnétique MTR-PM : Métrorragie post-ménopause
IRT : Insuffisance rénale terminale MTV : Maladie thromboembolique veineuse
IST : Infection sexuellement transmissible MTX : Méthotrexate
ITK : Inhibiteurs de la tyrosine kinase MV : Murmure vésiculaire
ITL : Infection tuberculeuse latente
ITS : Immunothérapie spécifique

IU : Infection urinaire
IV : Intra-veineux
N
NAC : N-Acétylcystéine
IVA : Artère interventriculaire antérieure
NACO : Nouveaux anticoagulants oraux
IVG : Interruption volontaire de grossesse
NAV : Nœud atrio-ventriculaire
IVSE : Intra-veineux à la seringue électrique
NFS : Numération de la formule sanguine
NGC : Noyaux gris centraux
NHA : Niveau hydro-aérique
J NL : Neuroleptique
JDE : Jonction dermo-épidermique NO : Monoxyde d’azote
JLD : Juge des libertés et de la détention NOIAA : Neuropathie optique ischémique antérieure aiguë
JPDC : Jusqu’à preuve du contraire NORB : Névrite optique rétrobulbaire
JSC : Jonction squamo-cylindrique NPS : Neuropathie périphérique sensitive

K O
K. : Cancer OACR : Occlusion de l’artère centrale de rétine
OAP : Œdème aigu pulmonaire
OBACR : Occlusion de branche de l'artère centrale de la rétine
L OBVCR : Occlusion de branche de la veine centrale de la rétine
OCT : Optical Coherence Tomography
Lj : Lymphocytaire
ODM : Ostéodensitométrie osseuse
LA (Hématologie) : Leucémie aiguë
OGE : Organes génitaux externes
LA (HGE) : Liquide d’ascite
OH : Alcool
LAF : Lampe à fente
OMA : Otite Moyenne Aiguë
LAL : Leucémie aiguë lymphoïde
OMC : Œdème maculaire congestif
LAM : Leucémie aiguë myéloïde
OMI : Œdème des membres inférieurs
LBA : Lavage broncho-alvéolaire
OMS : Organisation mondiale de la santé
LCA : Ligament croisé antérieur
OPH : Ophtalmologie
LCC : Longueur crânio-caudale
OPP : Ordonnance de placement provisoire
LCH : Luxation congénitale de hanche
ORL : Oto-rhino-laryngologie
LCP : Ligament croisé postérieur
OSM : Otite séro-muqueuse
LCR : Liquide céphalo-rachidien
OVCR : Occlusion de la veine centrale de la rétine
LCS : Liquide cérébro-spinal
LED : Lupus érythémateux disséminé
LF (Pédiatrie) : Longueur fémorale
LF (Ophtalmologie) : Lampe à fente P
LH : Hormone lutéinisante PA : Pancréatite aiguë
LI : Libération immédiate PAC : Pneumopathie aiguë communautaire
LLC : Leucémie lymphoïde chronique PAD : Pression artérielle diastolique
LMMC : Leucémie myélo-monocytaire chronique PAF : Polypose adénomateuse familiale
Loco-R : Loco-régional PAG : Petit poids pour l’âge gestationnel
LP : Libération prolongée PAM : Pression artérielle moyenne
LT : Lymphocytes T PAP : Pression de l’artère pulmonaire
LVO : Ligature des varices œsophagiennes PAS : Pression artérielle systolique
PBH : Ponction biopsie hépatique
PBR : Ponction biopsie rénale
M PC : Pancréatite chronique/ Périmètre céphalique
PCH : Prestation de compensation du handicap
MAF : Mouvements actifs fœtaux
PCI : Produit de contraste iodé
MAI : Maladie auto-immune
PCT : Procalcitonine
MAP : Menace d’accouchement prématuré
PDC : Prise de contraste/ Produit de contraste
MAT : Micro-angiopathie thrombotique
PDF : Produit de dégradation de la fibrine
MAV : Malformation artério-veineuse
PE : Potentiel évoqué
MB : Membrane basale
PEAA : Potentiels évoqués auditifs automatisés
MCE : Massage cardiaque externe
PEAG : Pustulose exanthématique aiguë généralisée
MCP : Métacarpo-phalangienne
PEP : Pression expiratoire positive
MDPH : Maison Départementale des Personnes Handicapées
PF : Paralysie faciale
MDS : Médicament dérivé du sang
PFC : Plasma frais congelé
ME : Microscope électronique
PIC : Pression intra-crânienne
MEC : Matrice extra-cellulaire
PIT : Primo infection tuberculeuse
MFIU : Mort fœtale in-utéro
PL : Ponction lombaire
MG : Médecin généraliste
PLP : Protéines de liaison des pénicillines
MICI : Maladie inflammatoire chronique de l’intestin
PLS : Position latérale de sécurité
MIN : Mort inexpliquée du nourrisson
PM : Pacemaker

83
PMA : Procréation médicalement assistée SAPL : Syndrome des anti-phospholipides
PMI : Protection maternelle et infantile SB : Substance blanche
PMZ : Pas mis zéro SBAU : Symptômes du bas appareil urinaire
PN : Polynucléaire/ Pyélonéphrite SC : Sous cutané
PNA : Pyélonéphrite aiguë SCB : Surface corporelle brûlée
PNB : Polynucléaire basophile SCM : Sterno-Cléido-Mastoïdien
PNEo : Polynucléaire éosinophile Sd. : Syndrome
PNL : Programmation Neurolinguistique Sd. MNO : Syndrome mononucléosidique
PNN : Polynucléaires neutrophiles SDE : Syndrome diurne excessif
PNO : Pneumothorax SDHA : Sulfate de Déhydroépiandrostérone
PNP : Pneumopathie SDRA : Syndrome de détresse respiratoire aiguë
PP : placenta prævia/ Post partum SDRC : Syndrome douloureux régional complexe
PPC (Rhumatologie) : Pyrophosphate de calcium Se : Sensibilité
PPC (Neurologie/ Pneumologie) : Pression positive continue SFR : Signes Fonctionnels Respiratoires
PPR : Pan-photocoagulation rétinienne SFU : Signes fonctionnels urinaires
PPSB : Complexe prothrombique humain SG (Neurologie) : Substance grise
PR : Polyarthrite rhumatoïde SG (Obstétrique) : Semaine de gestation
PRL : Prolactine SGA : Streptocoque du groupe A
Prlv : Prélèvement SGB : Streptocoque du groupe B
PRP : Diamètre promonto-rétro-pubien SHE : Syndrome d’hyper-éosinophilie myéloïde
PSDP : Pneumocoque de sensibilité diminuée à la Pénicilline SHU : Syndrome hémolytique et urémique
PSL : Produit sanguin labile SII : Syndrome de l’intestin irritable
PTH (Orthopédie) : Prothèse totale de hanche SMG : Splénomégalie
PTH (Endocrinologie) : Parathyroïde SMP : Syndrome myéloprolifératif
PTI : Purpura Thrombopénique idiopathique SNC : Système nerveux Central
PTT : Purpura thrombotique thrombocytopénique SNG : Sonde naso-gastrique
PVC : Pression veineuse centrale SNP : Système nerveux périphérique
PVD : Pays en voie de développement SOAS : Syndrome obstructif d’apnée du sommeil
PZA : Pyrazinamide SOPK : Syndrome des ovaires polykystiques
Sp : Spécificité
SPA : Spondylarthrite ankylosante
Q Spz : Spermatozoïde
SRIS : Syndrome de réponse inflammatoire systémique
Q : Débit
SRO : Sachet de réhydratation orale
Ssi : Si et seulement si
SU : Sonde urinaire
R SPUPD : Syndrome polyuro-polydipsique
R. : Récepteur/ Résultat
RA : Rétrécissement aortique
RAA : Rhumatisme articulaire aigu
RAC : Rapport Albuminurie/Créatininurie
T
T° : Température
RAI : Recherche d’agglutinines irrégulières
T4F : Tétralogie de Fallot
RAU : Rétention aiguë d’urine
TA : Tension artérielle
RCF : Rythme cardiaque fœtal
TAC : Traitement anti-coagulant
RCH : Rectocolite Hémorragique
TAP : Thoraco-abdomino-pelvien
RCIU : Retard de croissance intra-utérin
Tb. : Trouble
RCP : Réunion de concertation pluridisciplinaire
TC : Tronc cérébral/ Traumatisme crânien
RCP (Neurologie) : Réflexe cutanéo-plantaire
TCA (Psychiatrie) : Trouble du Comportement Alimentaire
RCT = IDR
TCA (Hématologie) : Temps de recoloration cutanée/ Temps de céphaline
RCT : Rapport cardio-thoracique
activée
RCT (Hépato-gastro) : Rupture cardio-tubérositaire
TCP : Tube contourné proximal
RDNP : Rétinopathie diabétique non proliférante
TCD : Tube contourné distal
RF : Radiofréquence
TD (Gastro-entérologie) : Tube digestif
RGO : Reflux gastro-œsophagien
TD (Néphrologie) : Tubules distaux
Rh : Rhésus
TDAH : Trouble Déficitaire de l’Attention avec Hyperactivité
RHD : Règles hygiéno-diététiques
TdC : Trouble de conduction
RHJ : Reflux hépato-jugulaire
TDM : Tomodensitométrie (Scanner)
RM : Retard Mental/ Rétrécissement mitral
TdR : Trouble du Rythme
RMP : Rifampicine
TDR : Test de diagnostic rapide
RP : Rhinopharyngite
THM : Traitement hormonal de la ménopause
RPM (Obstétrique) : Rupture prématurée des membranes
THS : Traitement hormonal substitutif (de la ménopause)
RPM (Ophtalmologie) : Réflexes Photo-moteur
TIH : Thrombopénie induite par l’héparine
RPM (Urologie) : Résidu post mictionnel
TIPMP : Tumeur intra-canalaire papillaire mucineuse du pancréas
RQTH : Reconnaissance qualité de travailleur handicapé
TIPS : Shunt porto-cave intrahépatique par voie trans-jugulaire
RT : Radiographie de thorax/ Radiothérapie
TIR : Trypsine immuno-réactive
RTh : Radiothérapie
TJ : Turgescence jugulaire
RVA : Remplacement valvulaire aortique
TM (Médecine interne) : Tuberculose maladie
RVO : Rupture de varice œsophagienne
TM (Obstétrique) : Diamètre transverse médian
RVU : Reflux vésico-urétéraux
TMF : Transmission materno-fœtale
TO : Tension oculaire
TOC : Trouble Obsessionnel Compulsif
S TOGD : Transit oeso-gastro-duodénal
SA : Semaines d’aménorrhée TP : Taux de prothrombine
SADAM : Syndrome algodysfonctionnel de l’appareil manducateur TQ : Temps de Quick
SAM (Immunologie) : syndrome d’activation macrophagique TS (Psychiatrie) : Tentative de suicide
SAM (Cardiologie) : Mouvement systolique antérieur TS (Hématologie) : Temps de saignement
SAMS : Staphylocoque aureus à Méthicilline sensible TSA : Tronc supra-aortique
SAOS : Syndrome d’apnée obstructive du sommeil TSH : Hormone thyroïdo-stimulante

84
TT : Temps de thrombine
TTT : Traitement
TV : Toucher vaginal
TVC : Thrombose veineuse cérébrale
TVO : Trouble ventilatoire obstructif
TVR : Trouble ventilatoire restrictif
TR : Toucher rectal
TRC : Temps de recoloration cutanée

U
UCRM : Urétro-cystographie rétrograde et mictionnelle
UGD : Ulcère gastro-duodénal
UIV : Urographie intra-veineuse
US : Ultrasons
USC : Unité de soins continus
USI : Unité de soins intensifs

V
VADS : Voies aéro-digestives supérieures
VAS : Voies aériennes supérieures
VBIH : Voie biliaire intra-hépatique
VC : Vasoconstriction
VCI : Veine cave inférieure
VD : Vasodilatation
VGT : Volume globulaire total
VIH : Virus de l’immunodéficience humain
VM : Ventilation au masque/ Ventilation mécanique
VNI : Ventilation non invasive
VO : Varice œsophagienne
VPP : Valeur prédictive positive
VPPB : Vertige paroxystique positionnel bénin
VRE : Volume résiduel expiratoire
VVC : Voie veineuse centrale
VVP : Voie veineuse périphérique

SYMBOLES
Æ : Absence / Diamètre
¹ : Différent de
= : égal à
¯ : Diminution
­ : Augmentation
# : Fracture
g : Grossesse
S : Synthétisé
S : Système sympathique
pS : Système para-sympathique
p : Pouls
D : Différentiel

85