3
Ingénierie tissulaire et endodontie
D I - Principes biologiques
ans les années 1980, le chimiste Robert Langer et le
chirurgien Joseph Vacanti émettaient l’hypothèse qu’il
était possible de régénérer un tissu ou un organe en
cultivant des cellules spécifiques sur un matériau biodégra-
dable (Langer et Vacanti, 1995). C’est ainsi qu’est née l’ingénie-
rie tissulaire. Cette approche interdisciplinaire de la médecine
fait appel aux principes de l’ingénierie de la science du vivant
et des effets biologiques qui permettent de restaurer, main-
tenir ou améliorer la fonction d’un tissu (Skalak et Fox, 1998).
La première application d’ingénierie tissulaire a été publiée
en 1990 et démontrait la possibilité de régénérer un tissu car-
tilagineux en forme d’oreille humaine dans le dos d’une souris
(Cao et al., 1997). Cette application très spectaculaire a réel-
lement fait prendre conscience à la communauté scientifique
de l’intérêt de cette nouvelle approche médicale. Depuis, le
nombre d’applications d’ingénierie tissulaire n’a cessé de
croître et celles-ci permettent aujourd’hui d’avoir une
approche thérapeutique différente. La régénération de la
peau pour les grands brûlés et la reconstruction d’os dans les
cas de perte sévère sont des exemples de stratégies médi-
cales qui sont dorénavant couramment utilisées en méde-
cine.
La demande médicale est parallèlement de plus en plus forte,
puisque le manque d’organes humains s’aggrave chaque
année. En 20 ans, la liste d’attente aux États-Unis pour les
transplantations a quadruplé (selon l’United Network for
Organ Sharing).
La découverte de niches de cellules souches adultes au
sein de la plupart des organes, ainsi que leurs possibles
applications thérapeutiques ont largement participé à
l’émergence de la médecine régénérative.
L’odontologie et, plus récemment, l’endodontie n’ont pas
été épargnées par l’engouement pour cette nouvelle
conception de la médecine ; l’innovation et l’intérêt crois-
sant pour cette discipline justifient à elles seules la place
de ce chapitre au sein de d’un ouvrage consacré à l’endo-
dontie.
6684_.indb 41
S. SIMON, J.-M. SAUTIER
de l’ingénierie tissulaire
Essentiel : pour imaginer pouvoir reconstruire un système
vivant et remplacer chez l’homme une structure détruite
ou détériorée, il est primordial de connaître les principes
fondamentaux à partir duquel ce tissu s’est formé initiale-
ment. C’est la raison pour laquelle une connaissance par-
faite de l’embryologie ou du développement initial est
nécessaire pour pouvoir créer de nouvelles thérapeutiques.
On reconnaît actuellement deux applications principales à la
médecine régénératrice :
- le traitement des maladies dégénératives (par exemple la
maladie de Parkinson), dans lesquelles la destruction des
cellules ou d’organes est à l’origine du développement de la
pathologie ;
- la régénération partielle ou complète d’un organe détruit
par la maladie ou un accident.
Sur le plan pratique, il existe deux stratégies :
- la thérapie cellulaire, qui consiste à transplanter des cellules
directement dans l’organe receveur afin de permettre le
développement ou la régénération d’un tissu ou d’un organe.
Cette approche permet de prévenir ou de traiter des patho-
logies humaines en administrant des cellules qui ont été
sélectionnées, voire modifiées pharmacologiquement en
dehors de l’organisme à traiter ;
- l’ingénierie tissulaire vraie qui consiste à implanter des subs-
tituts biologiques précédemment générés in vitro. Ces
techniques appliquent les principes de l’ingénierie et des
sciences de la vie afin de créer des substituts biologiques
qui vont restaurer, maintenir ou améliorer la fonction du
tissu.
En odontologie, pour des raisons évidentes d’ordre écono-
mique et éthique, la thérapie cellulaire trouve encore peu
d’indications. L’ingénierie tissulaire quant à elle, qui permet
d’améliorer ou de remplacer des fonctions biologiques par la
41
01/08/12 15:35
 3 Endodontie
combinaison de cellules, de biomatériaux et de facteurs bio-
logiques, constitue un champ d’investigation pluridiscipli-
naire qui trouve tout son intérêt dans cette discipline et qui
fait appel à de nombreux domaines de la recherche, notam-
ment :
- aux biomatériaux employés pour diriger l’organisation, la
croissance et la différenciation des cellules. Ils se com-
portent comme un support physique permettant la crois-
sance du tissu et, grâce à la chimie, une signalisation
physique ou biochimique peut être envisagée ;
- aux cellules. La source de cellules utilisées peut provenir de
l’organisme du malade (source autologue), d’un autre indi-
vidu de la même espèce (source allogénique) ou encore
d’un individu d’une espèce différente (source xénogénique) ;
- aux aspects biomécaniques qui permettent d’étudier les
propriétés des tissus originaux et d’identifier les propriétés
minimales requises pour assurer la fonction de l’organe à
régénérer. Ces connaissances permettent d’assurer l’effica-
cité et la sécurité des tissus néoformés ;
- aux biomolécules, regroupant les facteurs de croissance, les
morphogènes, les facteurs angiogéniques, les facteurs de
différenciation et toute autre molécule qui permet d’in-
duire, d’inhiber ou de contrôler une signalisation cellulaire ;
- au « design » tissulaire, qui permet d’envisager une expan-
sion cellulaire en deux dimensions et une croissance tissu-
laire en trois dimensions. Ces amplifications cellulaires font
appel à des bioréacteurs et à des conditions de stockage et
de distribution de cellules dans les tissus ;
- à l’informatique utilisée pour le séquençage génétique et
protéomique des tissus. Elle est également sollicitée pour la
modélisation des cellules et des tissus et, évidemment,
comme outil de gestion des données.
II - Ingénierie tissulaire
et odontologie
Depuis plusieurs années, les chercheurs en odontologie ont
commencé à explorer le potentiel de l’ingénierie tissulaire
pour réparer les structures dentaires manquantes et éven-
tuellement imaginer le remplacement d’une dent entière ; les
stratégies d’ingénierie tissulaire conventionnelle associée
aux nanotechnologies et aux cellules souches ont considéra-
blement fait progresser la recherche en dentisterie au cours
des 20 dernières années.
Important ! Les principes de régénération sont fondés sur la
reproduction des voies de signalisation moléculaire mises
en place au cours de l’odontogenèse précoce et de forma-
tion des tissus dentaires.
Les signaux morphogénétiques responsables de la différen-
ciation et de la fonction des odontoblastes sont bien connus.
Ces échanges moléculaires commencent très tôt au cours du
développement, dès le stade de lame dentaire, notamment
par des interactions séquentielles et réciproques entre l’épi-
42
6684_.indb 42
thélium et le mésenchyme dérivé des cellules des crêtes
neurales (ectomésenchyme). Ces signaux permettent égale-
ment de guider le positionnement des cellules le long du
front de minéralisation et de sécréter de nouvelles molé-
cules. Ces protéines de la matrice extracellulaire vont partici-
per au processus de minéralisation de la dent. L’implication
notamment des BMP (bone morphogenetic protein) et du
TGF-β (transforming growth factor beta) au cours de ces
phases précoces ont été décrits dans le chapitre 1er de cet
ouvrage. Ce sont ces voies de signalisation qui sont utilisées
pour les approches d’ingénierie tissulaire en odontologie,
que ce soit pour régénérer aussi bien le complexe pulpo-
dentinaire qu’un tissu pulpaire, voire une dent entière.
Cette signalisation moléculaire spécifique à l’organe den-
taire reste également un modèle d’étude de la signalisa-
tion épithélio-mésenchymateuse dans les autres organes.
Quotidiennement, le chirurgien-dentiste doit gérer des
pertes tissulaires. La destruction de l’émail par la carie, d’une
part, et de la dentine, d’autre part, l’oblige à user de subter-
fuges qui doivent permettre à la fois de stopper la progres-
sion de la maladie carieuse et de restaurer la fonction sans
nuire au reste de l’organe. Pendant très longtemps la mise au
point de matériaux et de systèmes adhérant aux structures
dentaires a représenté la quasi-totalité du domaine de la
recherche en odontologie. Néanmoins, les cliniciens savent
pertinemment qu’aucun matériau n’est capable de mimer
complètement la structure dentaire sur les plans physique,
mécanique, esthétique et biologique. Si ces matériaux ne
représentent pas la panacée, il convient cependant de recon-
naître qu’ils restent encore aujourd’hui les seuls moyens
fiables et stables à long terme pour remplir les missions
imposées.
Pour autant, il ne faut pas négliger les nouvelles voies de la
recherche qui permettent aujourd’hui d’imaginer une den-
tisterie différente, biologique et probablement beaucoup
plus proche de la régénération que de la restauration.
III - Ingénierie tissulaire et endodontie
Dans le premier chapitre de cet ouvrage, il a été démontré
comment la biologie pouvait permettre d’imaginer une régé-
nération pulpo-dentinaire localisée. Le coiffage pulpaire
représente effectivement un exemple d’ingénierie tissulaire,
exploité depuis presque 80 ans maintenant (Zander, 1939). La
complexité du processus de cicatrisation et l’absence d’un
certain nombre de facteurs (notamment cognitifs mais égale-
ment en termes de matériaux) restreignent encore considéra-
blement le domaine d’application de ces thérapeutiques.
Si la régénération locale est de plus en plus indiquée et clini-
quement reproductible, qu’en est-il d’une régénération plus
large intéressant l’intégralité d’un canal ?
01/08/12 15:35
 Ingénierie tissulaire et endodontie 3
Depuis quelques années, l’ambition n’est plus de régénérer
Ce n’est qu’à partir de 2001 que les avantages et les objec-
une petite surface dentinaire mais bien d’aller au-delà et tifs attendus de la revascularisation d’un canal ont connu
d’envisager la régénération complète d’un tissu pulpaire ou un regain d’intérêt.
pseudo-pulpaire au sein d’un canal préalablement vidé de
son contenu.
Depuis, de nombreux cas cliniques de revascularisation cana-
Bien que les procédures de traitement endodontique per- laire sur des dents immatures nécrosées ont été publiés
mettent d’obtenir des résultats prévisibles et reproduc- (Iwaya et al., 2001 ; Banchs et Trope, 2004 ; Thibodeau et al.,
tibles, il apparaît que la régénération de novo d’un tissu 2007 ; Thibodeau et Trope, 2007). La papille apicale présente
conjonctif au sein du système endodontique est une solu- à l’apex d’une dent immature pourrait être un réservoir de
tion plus appropriée que le remplissage canalaire avec un
cellules souches d’origine dentaire susceptibles de recoloni-
matériau inerte.
ser un canal lorsque cette papille est désorganisée avec une
lime endodontique passée au-delà de l’« apex ». Ces fameuses
cellules souches, appelées SCAP (stem cells of apical papilla,
Le traitement d’un canal « vide » avec une stratégie de régé-
cellules souches de la papille apicale) (voir chapitre 1),
nération pose un certain nombre de difficultés qui doivent
auraient la particularité de rester vivantes même en présence
être surmontées telles que :
d’une infection majeure du système endodontique, et leur
- le recrutement de cellules ;
rôle éventuel dans le processus de régénération a été pro-
- la mise au point de matériaux permettant la croissance et
posé (Huang et al., 2008). À partir de ce principe, un proto-
l’organisation du tissu néoformé ;
cole clinique « standardisé » en deux étapes peut être
- le choix et l’utilisation de molécules de signalisation ;
appliqué (fig. 3.1 à 3.14).
- la vascularisation du tissu néoformé.
La première séance comporte :
- anesthésie péri-apicale et pose du champ opératoire ;
Remarque : le problème de la revascularisation en endo- - accès au canal par une cavité d’accès respectant tous les
dontie est difficile à gérer dans la mesure où la seule voie critères requis ;
de pénétration des capillaires est le foramen, dont le dia- - irrigation abondante du canal avec du sérum physiologique,
mètre est en général inférieur à 200 µm.
le canal n’étant pas instrumenté ;
- séchage du canal ;
Néanmoins, partant du principe que la vie d’un tissu est asso- - application d’une couche d’adhésif sur les parois dentinaires
ciée à la circulation sanguine, les premières expérimentations de la cavité d’accès et photopolymérisation ;
de revascularisation ont été réalisées dès les années 1960. À
cette époque, les opérateurs tentaient d’induire un saigne-
ment dans le canal, considérant que le caillot sanguin lui-
même pouvait se comporter comme un réservoir de facteurs
de croissance nécessaires au processus de régénération
(Ostby, 1961). Mais finalement, la régénération d’un tissu vas-
culaire s’est révélée très limitée, de l’ordre d’une hauteur de
0,1 à 1 mm en moyenne dans un canal qui, quant à lui, mesu-
rait de 14 à 16 mm (Myers et Fountain, 1974). Le second pro-
blème posé est que la régénération était induite à partir d’un
saignement issu du ligament parodontal, permettant le
recrutement de cellules osseuses ou du ligament mais en
aucun cas d’origine dentaire. Dans l’état des connaissances de
l’époque, l’origine du recrutement de ces cellules était
incompatible avec le processus escompté. Un peu plus tard,
une nouvelle approche a consisté à utiliser un polymère bio-
dégradable comme support de produits pharmacologiques
susceptibles d’induire la régénération (Buurma et al., 2004).
Alors que les résultats ex vivo étaient très concluants, les
recherches cliniques menées dans un second temps ont dû
être rapidement stoppées à cause de l’intensité des douleurs
postopératoires rapportées par les patients (Rutherford,
2007). À nouveau, le manque de connaissances de l’époque
sur les cellules souches et, notamment, sur les niches den- Figure 3.1 Radiographie préopératoire d’une 11
taires s’est avéré être un facteur limitant l’élaboration d’autres immature, dont la pulpe est nécrosée et qui pré-
approches thérapeutiques. sente une lésion apicale, d’un garçon de 8 ans.

43

6684_.indb 43 01/08/12 15:35

 3 Endodontie

Figure 3.2 Situation clinique. En rouge est Figure 3.3 La cavité d’accès permet d’accéder
schématisée la papille apicale contenant les au canal. Il est nettoyé sans instrumentation,
SCAP (stem cells of apical papilla). simplement avec un rinçage au sérum physio-
logique.

Figure 3.4 Une application d’adhésif sur les parois dentinaires Figure 3.5 Le gel contenant les trois antibiotiques est mis en
de la cavité d’accès permet de limiter les risques de coloration place directement dans le canal après séchage avec des pointes
de la couronne de la dent inhérente à la technique. de papier stériles.

44

6684_.indb 44 01/08/12 15:35

 Ingénierie tissulaire et endodontie 3

Figure 3.6 Schématisation de la dent traitée, Figure 3.7 Vue clinique de la médication antibiotique en place
médication en place. dans le canal.

Figure 3.8 Schématisation du canal désinfecté Figure 3.9 Création d’un saignement intraca-
au bout de 2 semaines, prêt à être traité. nalaire avec un instrument endodontique
manuel passé au-delà du foramen de la dent.
La papille apicale est désorganisée.

45

6684_.indb 45 01/08/12 15:35

 3 Endodontie
Figure 3.10 Vue clinique du canal rempli de sang.
Figure 3.12 Vue clinique du bouchon de ProRoot MTA® placé au
contact du caillot sanguin intracanalaire.
46
6684_.indb 46
Figure 3.11 Schématisation du canal rempli
d’un caillot sanguin, surmonté par une obtura-
tion au ProRoot MTA® blanc, et de la cavité
d’accès obturé avec une restauration collée.
Figure 3.13 Radiographie de contrôle à 10 mois
postopératoires. Noter la cicatrisation de la
lésion apicale osseuse, l’élargissement des
parois radiculaires et la probable légère édifi-
cation canalaire, laissant suspecter une apexo-
genèse en cours.
01/08/12 15:35
 Ingénierie tissulaire et endodontie 3
Note : un contrôle radiographique à chaque séance permet
de suivre l’évolution de la lésion osseuse péri-apicale, d’une
part, et d’observer une éventuelle fermeture du canal par
un tissu minéralisé d’autre part (fig. 3.15 et 3.16).

Certains auteurs ont rapporté que les dents ainsi traitées

pouvaient à nouveau répondre aux tests de vitalité, notam-
Figure 3.14 Reconstitution coronale de la dent traitée issue d’un ment au test électrique.
examen CBCT à 32 mois postopératoire. Noter la fermeture api-
cale de la dent initialement immature à pulpe nécrosée.

- mise en place dans le canal d’une pâte composée de trois

antibiotiques (voir tableau 3.1 pour les modalités de prépa-
ration) ;
- obturation provisoire de la cavité d’accès.
La seconde séance (2 à 3 semaines après la précédente) se
déroule comme suit :
- anesthésie péri-apicale sans vasoconstricteur ;
- élimination de la pâte antibiotique intracanalaire ;
- rinçage au sérum physiologique. Le canal doit pouvoir être
séché sans ambiguïté ;
- avec une lime endodontique stérile de 15/100, passage au-
delà du foramen pour induire un saignement apical et laisser
le sang remonter dans le canal jusqu’à la jonction amélo-
cémentaire ; Figure 3.15 Patiente âgée de 14 ans au moment de la consultation,
- attente de la formation d’un caillot sanguin ; rapportant un accident infectieux récent avec cellulite et hospi-
talisation. À l’examen clinique, un abcès en regard de la 11 est
- obturation de la partie coronaire du canal avec du ProRoot
encore présent. Les dents 11 et 12 ne répondent plus aux tests de
MTA® ; vitalité. Il est décidé d’entreprendre un traitement endodontique
- obturation de la cavité d’accès avec un composite étanche. conventionnel avec temporisation à l’hydroxyde de calcium sur
Le patient est ensuite suivi tous les 3 mois. la 12, et un traitement par revascularisation sur la 11 immature.

Tableau 3.1 Préparation de la médication intracanalaire à partir d’antibiotiques.

Composants Antibiotiques :
• ciprofloxacine 200 mg
• métronidazole 200 mg
• minocycline 100 mg
Gel :
• propylène glycol
• pommade à base de macrogol (excipient)
Préparation Éliminer les éventuels enrobages des comprimés avec une lame de bistouri ou vider les contenants des gélules en fonction
des formes galéniques et écraser les comprimés séparément dans un mortier avec un pilon. Les réduire à l’état de poudre
très fine
Mélanger en quantité égale (1/1) les poudres d’antibiotiques
Préparer le vecteur en mélangeant en quantité égale (1/1) le propylène glycol et la pommade à base de macrogol
Mélanger le mix d’antibiotiques au mélange précédent, en quantité de 1/5 pour une consistance crémeuse, voire 1/3 pour
une consistance plus compacte
Conservation Les poudres d’antibiotiques doivent être conservées séparément dans des récipients en porcelaine, à l’abri de l’humidité
Le propylène glycol et la pommade à base de macrogol doivent être conservés séparément
Ne pas conserver si le mélange est transparent (contamination évidente par l’humidité)

47

6684_.indb 47 01/08/12 15:35

 3 Endodontie
Figure 3.16 Contrôle à 24 mois postopératoires. La régénération
osseuse est quasiment complète et on note la présence d’une
barrière calcifiée entre le matériau d’obturation coronaire et le
tissu régénéré. Néanmoins, aucun signe de radiculogenèse ni
d’apexogenèse n’est notable, contrairement à ce qui est parfois
décrit dans la littérature médicale.
A - Indications
À ce jour, seules les dents immatures à apex larges peuvent
être traitées de cette façon. S’il est démontré dans les années
à venir que les cellules progénitrices sont recrutées à dis-
tance de la dent et non de la papille apicale, cette procédure
pourra être adaptée au traitement des dents matures en
modifiant les protocoles d’instrumentation du canal.
B - À propos de la désinfection
Il est important de désinfecter le canal avant d’envisager sa
revascularisation : la persistance de bactéries compromet-
trait la survie du tissu conjonctif. Néanmoins, il a été
démontré récemment que la contamination de la dentine
canalaire par de l’hypochlorite de sodium limite, voire
empêche, l’adhésion cellulaire (Ring et al., 2008). Un simple
rinçage du canal avec cette solution suffirait à limiter, voire
à empêcher, la régénération tissulaire à suivre. Ce point fait
actuellement l’objet d’une controverse et d’autres auteurs
ne voient pas d’inconvénient à l’utilisation d’hypochlorite
de sodium à faible concentration (1 %) pour désinfecter le
canal.
L’hydroxyde de calcium, quant à lui, est déconseillé à cause
de ses propriétés de dissolution des matières organiques.
L’application de cette médication en interséance provoque-
rait une destruction des cellules de la papille apicale et
empêcherait le recrutement de cellules progénitrices lors
de la seconde séance. Cette observation est également
controversée, certains auteurs ayant décrit des situations
cliniques où la revascularisation avait été possible malgré
une désinfection du canal à l’hydroxyde de calcium (Cotti
et al., 2008).
48
6684_.indb 48
Malgré toutes ces controverses, l’utilisation de la pâte
contenant des antibiotiques en guise de médication désin-
fectante semble pour le moment être la plus appropriée.
À ce sujet encore, une controverse existe. Pour certains, l’as-
sociation des 3 antibiotiques semble présenter le spectre
d’action le plus approprié, tandis que pour d’autres l’utilisa-
tion de l’association amoxicilline-acide clavulanique en
application topique constituerait la meilleure option. Il
convient de noter que dans le mélange proposé, l’utilisation
d’un antibiotique de la famille des tétracyclines n’est pas sans
risque, notamment dans ce type d’indications qui concerne
souvent une population jeune.
C - Que se passe-t-il sur le plan biologique ?
Important ! La cicatrisation quasi systématique des lésions
apicales confirme la pertinence de ce genre de traitement.
En effet, l’objectif d’un traitement en endodontie consiste à
replacer la dent dans un contexte biologique favorable, per-
mettant d’induire secondairement la cicatrisation d’une
lésion et d’éviter sa récidive.
Cliniquement, il est impossible de définir la nature du tissu,
probablement conjonctif, formé à l’intérieur du canal. Cer-
tains auteurs ont rapporté, en plus de la cicatrisation osseuse,
la possibilité d’une apexogenèse qui jusqu’ici était stoppée,
voire même un épaississement des parois radiculaires. Ces
observations permettraient de confirmer la formation d’un
tissu ayant des capacités dentinogénétiques et, donc, proche
de la pulpe. Pour d’autres, il s’agirait uniquement de la forma-
tion d’un tissu conjonctif quelconque, assurant une vitalité
au sein de la dent mais dépourvu de toute propriété dentino-
génétique. Par ces considérations différentes, les uns parlent
de procédure de « régénération pulpaire » (Huang et Lin,
2008) alors que pour d’autres, il s’agirait d’une simple « revas-
cularisation » du canal (Trope, 2008).
Si, sur le plan cognitif, connaître la nature du tissu néoformé
est intéressant, il s’avère que pour le clinicien, le fait d’obtenir
une « revitalisation » du canal marque déjà le franchissement
d’une étape importante.
Important ! Le remplissage du canal avec un tissu conjonctif
permet d’obtenir une excellente obturation endodontique
biologique assurant, en plus des rôles conventionnels de
tout autre matériau d’obturation, une action de défense
d’origine vasculaire et cellulaire contre les micro-orga-
nismes.
L’origine du recrutement des cellules reste également contro-
versée. Une étude récente a clairement montré la présence
de cellules souches mésenchymateuses dans le sang obtenu
lors du remplissage du canal (Lovelace et al., 2011). Cette
étude est importante car elle est la première à démontrer
qu’il ne s’agit pas d’un simple caillot sanguin. Il est intéressant
01/08/12 15:35

de noter que ce qui posait un problème aux chercheurs dans
les années 1970 (l’origine des cellules recrutées) devient pour
les équipes contemporaines une véritable aubaine.
D - Limites…
Malgré la publication de nombreux cas cliniques dans la litté-
rature endodontique, très peu de chose est connu sur les
processus biologiques et physiologiques impliqués. Ces
lacunes représentent la limite majeure de la généralisation de
cette approche thérapeutique. De nombreuses recherches
sont actuellement en cours pour améliorer la technique et
optimiser la compréhension du processus.
L’Association américaine d’endodontie a récemment
ouvert un site Internet pour collecter les cas cliniques trai-
tés de cette façon, par des spécialistes de la discipline ou
non, afin d’évaluer les implications en termes de santé
publique à court, moyen et long termes. Les quelques ana-
lyses épidémiologiques publiées sur ce sujet sont encou-
rageantes, mais l’absence de connaissance sur les processus
biologiques engagés doit inciter à une certaine réserve sur
le développement de ce type de thérapeutique.
À la question « Peut-on mettre en œuvre cette procédure
dans son cabinet dentaire ? », nous pouvons répondre
« oui », à condition que le suivi du patient à long terme soit
possible, tant au niveau de l’organisation du cabinet que de
la motivation du patient et de son entourage. Le patient (ou
ses représentants) devra être informé du caractère novateur
de la thérapeutique mais également des risques encourus. Le
noircissement de la couronne est par exemple une compli-
cation fréquente (fig. 3.17) même si elle est diminuée par
l’application de l’adhésif dans l’intrados de la cavité d’accès
(fig. 3.4).
Figure 3.17 Noircissement de la couronne d’une dent traitée par
revascularisation. Pour éviter ce désagrément, il est conseillé
d’appliquer une couche d’adhésif dans l’intrados de la cavité
d’accès avant l’application de la médication intracanalaire et la
création du saignement (voir fig. 3.4).
6684_.indb 49
Ingénierie tissulaire et endodontie 3
En cas d’échec, le traitement endodontique par apexification
sera toujours possible, à condition de pouvoir éliminer le
bouchon de MTA sur la partie coronaire. Tout praticien se
sentant « apte » à effectuer ce type d’intervention pourra
alors envisager la technique de revascularisation ; il devra
néanmoins se tenir informé de l’évolution des connaissances
afin de pouvoir appliquer et mettre en œuvre les nouvelles
recommandations issues des travaux de la recherche.
IV - Évolution future
Si, cliniquement, nous sommes encore techniquement limi-
tés, il faut rester conscient que recréer de la pulpe in vivo
repose sur les principes de base de l’ingénierie tissulaire (Lan-
ger et Vacanti, 1993 ; Kaigler et Mooney, 2001 ; Nakashima et
Reddi, 2003).
En complément de la recherche sur les signalisations molé-
culaires, l’équipe de Nör s’est particulièrement intéressée à
l’angiogenèse, étape primordiale et préalable à toute régéné-
ration tissulaire. Les facteurs pro-angiogéniques et, notam-
ment, le vascular endothelial growth factor (VEGF) jouent un
rôle prédominant dans la différenciation des cellules en cel-
lules endothéliales et la génération de nouveaux vaisseaux
sanguins. Cette molécule reste à ce jour une cible préféren-
tielle de recherche pour le travail sur la néovascularisation
(Nör et al., 1999 ; Ferrara, 2004). Plus récemment, il a été mon-
tré que les protéines matricielles de la dentine (DMP, dentine
matrix proteins), décrites dans le chapitre 1er, présentaient
également un pouvoir angiogénique sur les cellules pulpaires
(Zhang et al., 2011). D’autres auteurs, quant à eux, ont démon-
tré qu’il était tout à fait possible de régénérer un tissu
conjonctif lâche vascularisé au sein d’une racine complète à
partir de SCAP et d’un support collagénique (Huang et al.,
2010). Enfin, de façon encore plus surprenante, des auteurs se
sont intéressés à un autre processus de recrutement, celui de
cell homing. Avec le même modèle de laboratoire (implanta-
tion d’une dent humaine dans le dos d’une souris), cette
équipe a montré qu’en plaçant uniquement des facteurs de
croissance (VEGF en l’occurrence) dans le canal d’une dent
mature, le recrutement cellulaire se faisait simplement, sans
nécessité de l’induire par un acte mécanique (Kim et al., 2010a
et 2010b). Outre le fait que cette équipe a pu montrer qu’il
était possible de s’affranchir du problème d’implantation cel-
lulaire pour régénérer le tissu manquant, il faut noter qu’elle
a travaillé avec des dents matures et non immatures. Ce
concept de cell homing pourrait clairement ouvrir de nou-
velles voies thérapeutiques et, surtout, élargir les indications
jusqu’ici limitées au traitement des dents à apex ouverts.
On comprend alors que la régénération d’un tissu vivant soit
complexe et que de nombreuses recherches complémen-
taires soient nécessaires. Il devient impératif de comprendre
quelles associations de biomolécules seront nécessaires et
idéales pour induire cette régénération sans pour autant
créer de processus pathologiques induits. Si les spéculations
sont nombreuses, le processus complet permettant d’imagi-
ner une telle thérapeutique reste encore à définir.
49
01/08/12 15:35
 3 Endodontie
Si la recherche est particulièrement active et fournit de nom-
breux résultats sur les précurseurs et progéniteurs susceptibles
d’intervenir dans le processus de cicatrisation, l’évolution est
cependant plus lente dans la mise au point des matériaux qui
permettraient de recruter les cellules et de se comporter
comme un environnement favorable à leur développement et
à la régénération proprement dite. La création de nouveaux
biomatériaux qui présenteraient les qualités idéales pour l’in-
génierie tissulaire de la pulpe a commencé il y a de nombreuses
années. Les matrices synthétiques fabriquées à partir de fibres
d’acide polyglycolique ont été les premiers matériaux propo-
sés et restent à ce jour les plus utilisés. Les cellules sont
capables d’adhérer à ces fibres, de proliférer et de se différen-
cier, fournissant à terme un tissu conjonctif lâche dont la den-
sité est proche de celle de la pulpe. D’autres matériaux, tels
que les hydrogels à base de collagène et d’alginate, ont été
également utilisés, mais avec des résultats plus aléatoires.
Enfin, d’autres biomatériaux plus rigides, tels que des phos-
phates de calcium, semblent avoir un comportement compa-
tible avec l’utilisation de cellules pulpaires. En présence de ce
matériau, les cellules sont capables d’induire des processus de
minéralisation en sécrétant des vésicules matricielles (Wang
et al., 2006). Cordeiro et al., (2008) ont, quant à eux, utilisé de
l’acide polylactique (PLA, polylactic acid) pour ensemencer
des cellules souches pulpaires (DPSC et SHED) dans des
tranches de dents secondairement implantées en sous-cutané
dans le dos de souris. En 28 jours, ils ont observé la présence
d’un tissu conjonctif dont la nature histologique était très
proche de celle de la pulpe.
Toutes ces études suggèrent la possibilité de régénérer de
la pulpe dentaire avec des caractéristiques morpholo-
giques proches de celles du tissu physiologique. Cepen-
dant, beaucoup de travail reste à faire avant d’obtenir des
résultats cliniquement reproductibles.
S’oriente-t-on vers une régénération complète de l’organe
dentaire ?
Bibliographie
Banchs F, Trope M. Revascularization of immature permanent
teeth with apical periodontitis : new treatment protocol ? J
Endod 2004 ; 30 : 196-200.
Buurma B, Gu K, Rutherford RB. Transplantation of human pulpal
and gingival fibroblasts attached to synthetic scaffolds. Eur J
Oral Sci 2004 ; 107 : 282-289.
Cao Y, Vacanti JP, Paige KT, Upton J, Vacanti CA. Transplantation
of chondrocytes utilizing a polymer-cell construct to produce
tissue-engineered cartilage in the shape of a human ear. Plast
Reconstr Surg 1997 ; 100 : 297-304.
50
6684_.indb 50
Idéalement, le remplacement d’une dent absente ou détruite
devrait se faire par une dent autologue. Depuis quelque
temps, cette stratégie thérapeutique est envisageable grâce,
encore une fois, à l’ingénierie tissulaire et aux progrès faits
dans le domaine du développement et de la biologie des cel-
lules souches. La première publication démontrant la faisabi-
lité d’une régénération d’une dent avec de la pulpe, de la
dentine et de l’émail date des années 2000 (Young et al.,
2002 ; Duailibi et al., 2004). Ces auteurs démontraient que
non seulement la régénération d’une dent à partir d’une
biopsie autologue était possible mais également que le pro-
cessus de régénération mimait de très près celui du dévelop-
pement initial comme cela avait été suggéré depuis des
années. La première régénération dentaire in vitro à partir de
cellules souches a, quant à elle, été démontrée par Paul
Sharpe et son équipe en 2005 (Sharpe et Young, 2005). Et
c’est finalement en 2009 qu’Ikeda et son équipe sont parve-
nus à régénérer et réimplanter une dent dans une mâchoire
murine. Cette implantation s’est avérée être viable et asso-
ciée à un recouvrement de la physiologie pulpaire et desmo-
dontale (Ikeda et al., 2009). Pour certains, le rêve était donc
devenu réalité, pour d’autres les choses sérieuses pouvaient
commencer !
V - Conclusion
L’ingénierie tissulaire est une discipline particulièrement
excitante et l’odontologie ne sera pas épargnée par cette
évolution. Le coiffage pulpaire et la revascularisation
canalaire de la dent immature représentent les premières
illustrations de l’évolution de l’endodontie dans les années
à venir. D’ores et déjà, nous devons prendre conscience de
la tournure que vont prendre les événements, tout en
acceptant également l’idée que la biologie est particuliè-
rement complexe et ne nous permettra probablement pas
de faire autant d’erreurs que celles qui étaient tolérées
avec l’approche mécanique.
Cordeiro MM, Dong Z, Kaneko T, Zhang Z, Miyazawa M, Shi S
et al. Dental pulp tissue engineering with stem cells from exfo-
liated deciduous teeth. J Endod 2008 ; 34 : 962-969.
Cotti E, Mereu M, Lusso D. Regenerative treatment of an imma-
ture, traumatized tooth with apical periodontitis : report of a
case. J Endod 2008 ; 34 : 611-616.
Duailibi MT, Duailibi SE, Young CS, Bartlett JD, Vacanti JP, Yelick
PC. Bioengineered teeth from cultured rat tooth bud cells. J
Dent Res 2004 ; 83 : 523-528.
01/08/12 15:35

Ferrara N. Vascular endothelial growth factor : basic science and
clinical progress. Endocr Rev 2004 ; 25 : 581-611.
Hoshino E, Kurihara-Ando N, Sato I, Uematsu H, Sato M, Kota K
et al. In-vitro antibacterial susceptibility of bacteria taken from
infected root dentine to a mixture of ciprofloxacin, metronida-
zole and minocycline. Int Endod J 1996 ; 29 : 125-130.
Huang GT, Lin LM. Letters to Editor : comments on the use of
the term « revascularization » to describe root regeneration. J
Endod 2008 ; 34 : 511-512.
Huang GT, SonoyamaW, Liu Y, Liu H, Wang S, Shi S. The hidden
treasure in apical papilla : the potential role in pulp/dentin
regeneration and bioroot engineering. J Endod 2008 ; 34 :
645-651.
Huang GT, Yamaza T, Shea LD, Djouad F, Kuhn NZ, Tuan RS et al.
Stem/progenitor cell-mediated de novo regeneration of dental
pulp with newly deposited continuous layer of dentin in an
in vivo model. Tissue Eng Part A 2010 ; 16 : 605-615.
Ikeda E, Morita R, Nakao K, Ishida K, Nakamura T, Takano-
Yamamoto T et al. Fully functional bioengineered tooth repla-
cement as an organ replacement therapy. Proc Natl Acad Sci U S
A 2009 ; 106 : 13475-13480.
Iwaya SI, Ikawa M, Kubota M. Revascularization of an immature
permanent tooth with apical periodontitis and sinus tract. Dent
Traumatol 2001 ; 17 : 185-187.
Kaigler D, Mooney D. Tissue engineering’s impact on dentistry. J
Dent Educ 2001 ; 65 : 4564-62.
Kim JY, Xin X, Moioli EK, Chung J, Lee CH, Chen M et al.
Regeneration of dental-pulp-like tissue by chemotaxis-induced
cell homing. Tissue Eng Part A 2010a ; 16 : 3023-3031.
Kim K, Lee CH, Kim BK, Mao JJ. Anatomically shaped tooth and
periodontal regeneration by cell homing. J Dent Res 2010b ; 89 :
842-847.
Langer R, Vacanti JP. Tissue engineering. Science 1993 ; 260 :
920-926.
Langer R, Vacanti JP. Artificial organs. Sci Am 1995 ; 273 : 130-133.
Lovelace TW, Henry MA, Hargreaves KM, Diogenes A. Evaluation
of the delivery of mesenchymal stem cells into the root canal
space of necrotic immature teeth after clinical regenerative
endodontic procedure. J Endod 2011 ; 37 : 133-138.
6684_.indb 51
Ingénierie tissulaire et endodontie 3
Myers WC, Fountain SB. Dental pulp regeneration aided by
blood and blood substitutes after experimentally induced
periapical infection. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1974 ; 37 :
441-450.
Nakashima M, Reddi AH. The application of bone morphogene-
tic proteins to dental tissue engineering. Nat Biotechnol 2003 ;
21 : 1025-1032.
Nör JE, Christensen J, Mooney DJ, Polverini PJ. Vascular endothe-
lial growth factor (VEGF)-mediated angiogenesis is associated
with enhanced endothelial cell survival and induction of Bcl-2
expression. Am J Pathol 1999 ; 154 : 375-384.
Ostby BN. The role of the blood clot in endodontic therapy. An
experimental histologic study. Acta Odontol Scand 1961 ; 19 :
324-353.
Ring KC, Murray PE, Namerow KN, Kuttler S, Garcia-Godoy F. The
comparison of the effect of endodontic irrigation on cell adhe-
rence to root canal dentin. J Endod 2008 ; 34 : 1474-1479.
Rutherford B. Biology of tissue regeneration. J Endod 2007 ; 33 :
1277.
Sharpe PT, Young CS. Test-tube teeth. Sci Am 2005 ; 293 : 34-41.
Skalak R, Fox CF. Tissue engineering. New York : Alan Liss, 1998.
Thibodeau B, Trope M. Pulp revascularization of a necrotic infec-
ted immature permanent tooth : case report and review of the
literature. Pediatr Dent 2007 ; 29 : 47-50.
Thibodeau B, Teixeira F, Yamauchi M, Caplan DJ, Trope M. Pulp
revascularization of immature dog teeth with apical periodonti-
tis. J Endod 2007 ; 33 : 680-689.
Trope M. Letters to editor : reply. J Endod 2008 ; 34 : 511.
Wang FM, Qiu K, Hu T, Wan CX, Zhou XD, Gutmann JL.
Biodegradable porous calcium polyphosphate scaffolds for the
three-dimensional culture of dental pulp cells. Int Endod J 2006 ;
39 : 477-483.
Young CS, Terada S, Vacanti JP, Honda M, Bartlett JD, Yelick PC.
Tissue engineering of complex tooth structures on biodegra-
dable polymer scaffolds. J Dent Res 2002 ; 81 : 695-700.
Zander HA. Reaction of the pulp to calcium hydroxyde. J Dent
Res 1939 ; 18 : 373-379.
Zhang R, Cooper PR, Smith G, Nör JE, Smith AJ. Angiogenic acti-
vity of dentin matrix components. J Endod 2011 ; 37 : 26-30.
51
01/08/12 15:35
6684_.indb 52 01/08/12 15:35