SERVIÇO DE CIRURGIA CARDIOVASCULAR

PROTOCOLO DE PRÉ E PÓS OPERATÓRIO

Serviço de Cirurgia Cardiovascular

Prof. Dr. Eduardo K. Saadi

 SERVIÇO DE CIRURGIA CARDIOVASCULAR

Prof. Dr. Eduardo K. Saadi

Protocolo de preparo pré-operatório

I. Exames pré-operatórios:
1. Hemograma completo com contagem de plaquetas
2. KTTP e TP
3. Tipagem sanguínea ABO+Rh
4. Sorologias p/ CHAGAS, HIV, HTLV(selacionado conforme o caso)
5. Sorologia para hepatite B e C (ANTÍGENO AUSTRÁLIA, HCV, ANTI
HBC)
6. Função renal (uréia e cereatinina séricas)
7. Eletrólitos séricos (Na, K, Ca)
8. Glicemia
9. TGO,TGP, GAMA GT
10. ECG
11. RX tórax PA e Perfil
12. Relatórios de Ecografia, Holter,TC, Ressonância, Cateterismo Cardíaco e/ou
Cintilografia

II. Internação:
Os pacientes serão vistos em visita pré-operatória pelo clínico do serviço de
cirurgia cardíaca (HCPA-Dr. Paulo Kalil ou Dra. Carisi Polanczyck / ULBRA-Dr. Solano
Berger ou Dr. Diego Bento), HMV e HMD a ser definido em cada caso, no dia da
internação, que verificará os resultados dos exames pré-operatórios.Quando os exames
foram feitos em outro hospital o paciente já está orientado a levá-los consigo. A
internação ocorrerá, pelo menos, na véspera da cirurgia para permitir tempo à visita pré-
anestésica e comunicação e confirmação da reserva de sangue junto ao banco de sangue
(Concentrado de Hemacias 4U, Plasma 2U e Plaquetas 10U). Todos os casos devem ser
discutidos com o cirurgião responsável(Dr. Eduardo Saadi) no pré operatório.

III. Prescrição pré-operatória: As medicações e dieta serão as mesmas com as quais o

paciente estava acostumado em casa. Exceção feita aos digitálicos, que devem ser
suspensos na véspera, e à Aspirina, que deverá ser suspensa, de preferência, uma
semana antes da cirurgia, quando possível.A critério do Cirurgião o AAS pode ser
mantido, principalmente em síndromes isquêmicas agudas ou lesão de tronco de
para os casos da manhã e após 6:00h para os casos da tarde.Enema glicerinado(500 ml)
na noite anterior e Cefalotina ou Cafazolina 2 g EV na indução da anestesia.

SERVIÇO DE CIRURGIA CARDIOVASCULAR

PROTOCOLO DE CUIDADOS PÓS-OPERATÓRIOS
Dr. Eduardo K. Saadi

I. Monitorização intra-operatória:
1. Pressão arterial não invasiva (braço direito)-opcional
2. Oxímetro de pulso (mão esquerda)
3. ECG (dois ombros e face lateral tórax à esquerda)
4. Punção venosa periférica (abocath 18 ou 16 com extensão longa)
5. Indução anestésica e entubação orotraqueal
6. Sondagem urinária (foley 16 ou 18)
7. Punção arterial periférica para monitorização da pressão arterial invasiva
(a. radial E com abocath 20 ou 18 longo). Quando a artéria radial esquerda for
utilizada para revascularização puncionar radial direita
8. Punção venosa central (catéter duplo ou triplo lúmen de preferência em
jugular interna direita ou subclávia)
9. Temperatura retal e nasofaríngea
10. Sonda nasogástrica
II. Prescrição Pós-operatória imediata:
1. NPO
2. SNG aberta em frasco
3. SG5% 500ml + KCl 10% 30ml EV 40ml/h
4. Lasix _ amp EV 12/12h e se diurese < 1ml/kg/h e pressões enchimento OK
5. Cefalotina ou Cefazolina 2 gr EV 6/6hs até retirar última linha
6. SF 0,9% ou outra solução cristalóide (até no máx. 2000 ml) ou albumina a 5%
para manter PVC entre 5 e 10mmHg e boa hemodinâmica
7. Concentrado de Hemacias para manter Hb > 9 g/l
8. Morfina 10 mg em 10 ml- 3 a 4 ml EV. Se extubado 3 a 4 mg SC
9. Midazolan _ amp. EV dil(em agitação extrema)-Evitar
10. Novalgina 2ml + AD 10ml Fazer 5ml EV se temp > 38.0
11. SG5% 90ml + KCl 10% 10ml EV a 30-40ml/h se K < 4.0 em via central
12. Drogas inotrópicas de acordo com a necessidade (vide tabela anexa)
13. Controle horário de diurese, PA, PCV, FC, FR,T, Drenagem torácica e sat O2
14. Drenos de tórax em drenagem aspirativa contínua a 20 cmH20
15. Aspirar cânula traqueal e orofaringe a cada controle
16. Gasometria arterial, Ht,Hb,Glicemia,Na e K,CK-MB na chegada e de 4/4h
17. RX tórax após chegada e no dia seguinte após retirada de drenos
III. Prescrição especial após PO imediato:
1. Iniciar líquidos 1-2 h após extubação dieta à 6 h após boa aceitação líquida
2. Manter diuréticos VO durante toda a internação, ou até atingir o mesmo peso
pré operatório
3. Iniciar AAS 100mg/dia para os coronarianos(na 7h se não houver sangramento)
e prótese biológica no 1PO
4. Iniciar Marcoumar 1cp ao dia para pacientes com prótese valvar mecânica no
2 PO (controles do tempo de protrombina, manter TP 25 a 35% ou INR 2.5-3.5).
Heparinização em casos selecionados(FA com prótese metálica).
Nunca administrar Heparina EV no PO precoce(antes de 12 h) sem discutir
c/ o cirurgião.
5. Fisioterapia respiratória( com exercícios respiratórios) iniciada no 1 PO
6. Retornar com as medicações habituais do paciente assim que possível,
excessão feita às medicações cardiológicas, que serão ajustadas de acordo com
as necessidades.
7. O antibiótico deve ser mantido até o 2 PO(cafazolina EV ou cefalexina VO
500 mg 6/6h) ou até que todas as linhas tenham sido removidas,
principalmente em pacientes com próteses valvares.

IV. Exames e controles antes da alta hospitalar.

1. RX de tórax a cada dois dias.
2. Ecocardiograma antes da alta para pacientes valvulares, aneurismas ou
dissecção de aorta, aneurisma de VE, com ICC ou alteração ao RX de Tórax.
3. Hemograma, ureia, creatinina e eletrólitos e ECG na véspera da alta hospitalar
prevista.
4. Controle de glicemia de acordo com cada caso.

V. Curativos, pontos e alta hospitalar.

1. Os curativos serão feitos uma vez ao dia, consitindo da limpeza com SF e
colocação de gazes ou micropore. Orientações para os casos especiais será
dada pelos cirurgiões. Após 72 h se a FO estiver bem deixar sem curativo.
2. O curativo da perna, quando houver, deverá ser feito da mesma forma. Caso
haja edema importante do pé e da perna,além de diuréticos, manter o membro
elevado e receitar meias elásticas de média compressão até o joelho(Kendall).
3. A retirada dos fios de marcapasso (azuis) e dos pontos dos drenos será feita na
alta da CTI(PO 2 ou 3) ou 1 dia antes da alta hospitalar. Quando iniciado
Marcoumar VO retirar os fios de marcapasso antes da anticoagulação plena( 3
ou 4 PO).
4. O paciente só deverá receber alta após a entrega da descrição da
cirurgia(feito pelo cirurgião) e relatório médico, receitas e orientação para
 SERVIÇO DE CIRURGIA CARDIOVASCULAR
Dr. Eduardo K. Saadi

TABELA DE INFUSÃO CONTÍNUA DE DROGAS VASOATIVAS

NOME DILUIÇÃO DOSE

ADRENALINA 150 mcgr/ Kg/ 50ml 1ml/ h = 0.05mcgr/Kg/min

(0.05 - 0.5 mcgr/ Kg/ min)
AMINOFILINA 40 mg/ Kg/ 50 ml 1 ml/ h = 0.8 mg/ Kg /min
DOPAMINA 3 mg/ Kg/ 50 ml 1 ml/ h = 1mcgr/ Kg/ min
(2 - 10 mcgr/ Kg/ min)
DOBUTAMINA 3 mg/ Kg/ 50ml 1 ml/ h = 1mcgr/ Kg/ min
(2 - 10 mcgr/ Kg/ min)
FENTANYL 100 mcgr/ Kg/ 50 ml 1 ml/ h = 2 mcgr/ Kg/ h
(4 - 8 mcgr/ Kg/ h)
FUROSEMIDE 20 mg/ 20ml 1 - 2 ml/ h
ISOPRENALINA 150 mcgr/ Kg/ 50 ml 1 ml/ h = 0.05 mcgr/ Kg/ min
(0.05 - 0.5 mcgr/ Kg/ min)
MORFINA 0.5 mg/ Kg/ 50 ml 1 - 2 ml/ h
NIPRIDE 3 mg/ Kg/ 50 ml 1 ml/ h = 1 mcgr/ Kg/ min
(0.5 - 5 mcgr/ Kg/ min)
NITROGLICERINA 3 mg/ Kg/ 50 ml 1 ml/ h = 1mcgr/ Kg/ min
(0.5 - 5 mcgr/ Kg/ min)
NORADRENALINA 150 mcgr/ Kg/ 50 ml 1 ml/ h = 0.05 mcgr/
Kg/ min
(0.05 - 0.5 mcgr/ Kg/ min)
PROSTAGLANDINA 15 mcgr/ Kg/ 50 ml 1 ml/ h = 5 nangr/ Kg/ min
(2 - 10 nangr/ Kg/ min)
PROSTACICLINA 12 mcgr/ Kg/ 50 ml 1 ml/ h = 4 nangr/ Kg/ min
(2 - 20 nangr/ Kg/ min)
TOLAZOLINA 25 mg/ Kg/ 50 ml 1 ml/ h = 0.5 mg/ Kg/ min
VECURONIO 3mg/ Kg/ 50 ml 1 ml/ h = 1 mcgr/ Kg/ ml
( 1 - 3 ml/ h)
 SERVIÇO DE CIRURGIA CARDIOVASCULAR
PROTOCOLO DE CUIDADOS PÓS-OPERATÓRIOS
Dr. Eduardo K. Saadi

Orientações gerais

Devem permanecer prontos os seguintes ítens:

- Respirador e/ou máscara com nebulização com O2
- Ambú com outra fonte de O2
- Dois sistemas de aspiração para drenos torácicos
- Sistema de aspiração de vias aéreas com sondas adequadas
- Faixas crepe e compressas para imobilização dos membros (4 unidades de cada)
- Suporte de soro com bombas de infusão
-Monitor de transporte com bateria
-Gerador de marcapasso transitório
.

A monitorização necessária para o controle pós-operatório deverá vir sempre pronta do

centro cirúrgico e deve consistir, em geral, de:
- Artéria radial para medida constante de PAM
- Três punções venosas sendo: 1 jugular ou subclávia para medida PVC
1 para medicação contínua
1 para medicações em bolus
- Saturação de O2
- ECG
-Sonda vesical

OBS: Não trocar os curativos nas primeiras 24 horas se estiverem secos. Os exames
exames rotineiros de controle são os seguintes:
- Gasometria arterial, eletrólitos, hematócrito, hemoglobina, glicemia e CK-MB
na admissão e a cada 4 horas nas primeiras 24 horas
- RX toráx na admissão(certificar da obtenção imediata), na manhã seguinte e
após retirada de drenos.
 SERVIÇO DE CIRURGIA CARDIOVASCULAR
PROTOCOLO DE CUIDADOS PÓS-OPERATÓRIOS

SUBSISTEMA CARDIOVASCULAR

A avaliação hemodinâmica do paciente deve ser feita logo após a sua admissão na UTI .
Já durante o exame físico podemos retirar valiosas informações sobre o funcionamento
do sistema cardiovascular.

1. A avaliação clínica da efetividade da função cardíaca é feita por meios indiretos

pela avaliação da frequência cardíaca e ritmo cardíaco; das pressões atriais, pressão
arterial e intensidade dos pulsos periféricos (numa escala de 0-4), temperatura e débito
urinário.
Os sinais clínicos de baixo débito cardíaco incluem: extremidades frias, pulsos
finos, baixo débito urinário (menor que 0,5 ml/kg/hora), sudorese, agitação e confusão
mental. A pressão arterial é usualmente baixa (pressão sistólica menor que 100mmHg). A
PVC pode estar baixa se a etiologia for hipovolemia, mas estará alta nos casos de
tamponamento ou falência cardíaca. A gasometria mostra dessaturação associada
usualmente a acidose.
Medida direta do debito cardiaco: catéter de Swan-Ganz. Deve ser discutido com
o Cirurgião antes da sua colocação.

2.O baixo débito cardíaco é tratado otimizando a freqüência cardíaca, pressões

de enchimento, pós-carga e contratilidade. Deve ser tratado sem demora pois as
potenciais consequências negativas são graves.

Pré-carga ( Pressões de enchimento):

A pressão média de átrio esquerdo (PAE) é usada como medida de pré-carga do

ventriculo esquerdo. Na ausência de uma linha de pressão atrial esquerda , usamos a
medida da pressão venosa central (PVC) como medida da pré-carga cardíaca. O catéter
de Swan-Ganz nos permite a medida da pressão capilar pulmonar e/ou diastólica da
artéria pulmonar.
É prudente que se almeje a mais baixa pré-carga consistente com um bom débito
cardíaco. Assim, tipicamente as pressões de enchimento variam de 5 a 12 mmHg no pós-
 # Se a hemoglobina estiver maior que 9,0 - Cristalóide[até no máximo 2000 ml]
ou Albumina 5% dil. em SG 5%[ até no máximo 1500 ml]. Se necessitar mais volume e
hemoglobina>9,0 – considerar plasma.
Se houver sangramento importante - Sangue, independente da hemoglobina.
Em caso de dúvida consulte o cirurgião.

É de responsabilidade do médico plantonista checar se o sangue a ser transfundido é

realmente compatível com o paciente (atraves da identificacão da bolsa de sangue ou
derivado) . Ter sempre de reserva 2 unidades de sangue no refrigerador da UTI.

Avisar o cirurgião sempre se as pressões de enchimento (PCP ou PVC) estejam subindo

além dos limites normais, para que sejam eliminadas as possibilidades de tamponamento
cardíaco ou lesões residuais intracardiacas.

Pressões de enchimento ( PVC ou PCP) acima do desejado (maiores que 15 a 18

mmHg) devem em geral ser tratadas com diuréticos (Lasix 40mg/EV). Discutir o uso
de inotrópicos. Considere suporte inotrópico se o índice cardíaco estiver reduzido. O
limiar para a colocação do balão intraaórtico(BIA) deve ser baixo e este deve ser
colocado precocemente e não tardiamente. Sempre discutir com o Cirurgião responsável.
O BIA deve ser colocado por punção femoral e deixado sem baínha para reduzir o risco
de isquemia do membro.

Freqüência e ritmo cardiacos:

O débito cardíaco é muito dependente da freqüência cardíaca portanto um dos elementos

para se obter um débito cardíaco adequado é a manutenção de uma freqüência cardíaca
normal, tratando as arritmias por métodos farmacológicos ou elétricos ( marca-passo ou
cardioversão).

As arritmias podem ser causadas por problemas cardíacos isolados ou podem refletir
distúrbios globais tais como hipóxia, hipertermia ou distúrbios hidroeletrolíticos. Como
parte da análise dos distúrbios do ritmo deve ser colhida uma amostra de sangue arterial
para gasometria + eletrólitos, alem de um eletrocardiograma e um Rx de tórax.

Bradiarritmias: podem ser fisiológicas ou patológicas.

não estiver coincidente com a frequência estabelecida no marca-passo, passe para
estimulação dos eletrodos ventriculares (lado esquerdo) modo VVI(FC 90 bpm).

Taquiarritmias

TAQUICARDIA SINUSAL: Remover outras causas tais como hipertermia, hipovolemia,

agitação, anemia ou uso de doses erradas(altas) de catecolaminas.

ARRITMIAS VENTRICULARES:

1. Extrassístoles ventriculares isoladas em numero maior que 6 epm, pareadas,

multifocais, ou TV nao sustentadas
a.Trace eletro em 12 derivacões;
b.Checar oxigenação e ventilação
c.Xilocaína 1mg/kg EV seguida de infusão contínua de 0,03mg/kg/min. Bolus
adicionais de 0,5mg/kg podem ser feitos até uma dose cumulativa máxima de
2mg/kg. Reduzir dose em pacientes com mais de 70 anos e insuficiência hepática.
Amiodarona como alternativa.
d.Caso as mesmas persistam a despeito da terapêutica, discutir o uso de beta-
bloqueadores.

2. Taquicardia ventricular e fibrilação ventricular: cardioversão (desfibrilação) com 200 a

400 J.

TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR:

Fibrilação atrial e Flutter atrial:

a.Colher gasometria e potássio;
b.Se a resposta ventricular for menor que 70bpm iniciar marca-passo ventricular
na freqüência de 90 a 100bpm.
c.Resposta ventricular rápida: digitalização;
d.Suspenda digitalização se a resposta ventricular for menor que 70bpm;
e.cardioversão química com Quinidina(?) (apos digitalização);
f.FA com deterioração hemodinamica: cardioversão;

Contratilidade cardíaca ( Inotropismo):

Agentes inotrópicos:
causa vasodilatação renal, mesentérica, coronária e vascular cerebral. A resposta a estas
mesmas catecolaminas é influenciada por vários fatores tais como:
dose: os efeitos alfa-constritores predominam em altas doses de catecolaminas
com efeitos alfa e beta.

idade: a dose-resposta à dopamina e à dobutamina são provavelmente diminuídas

nos neonatos e lactentes se comparados a crianças maiores e adultos.
tratamento farmacológico prévio: uso de betabloqueadores. O betabloqueio
pode persistir mesmo se a droga foi suspensa de 12 a 24h antes da cirurgia.
reservas miocárdicas depletadas: as catecolaminas são menos efetivas em
pacientes com reservas metabólicas depletadas e em presença de Acidose.
down regulation: os receptores beta-adrenérgicos deixam de responder ou
respondem menos após o uso contínuo e prolongado de beta-estimulantes.

O início da infusão de catecolaminas deve ser feito após discussão com o cirurgião, de
acordo com a tabela de diluição e na seguinte ordem de preferência:

DOPAMINA: 10 microgramas /Kg/min (dose standard)

DOBUTAMINA : 10 microgramas/Kg/min ( " )
ADRENALINA: 0.1 microgramas/Kg/min ( " )
NORADRENALINA: 0,01 microgramas/Kg/min( “)-vem sendo mais usada
ultimamente.

CÁLCIO : é benéfico na maioria dos casos como inotrópico positivo independentemente

da dosagem do cálcio sérico. Este deve ser usado na dosagem de 1 mEq/Kg EV de 6/6h
ou, excepcionalmente, em infusão continua de 2 a 4 mEq/Kg/24 horas.

A linha para a infusão de catecolaminas não deve ser usada para qualquer outro
fim. Deve ser sempre uma linha venosa central e deve ser considerada como a linha da
vida, pois em geral a vida do paciente está na dependência destas. Não esqueça de
checar sempre que houver troca do frasco ou seringa na bomba de infusão, se esta está
realmente funcionando adequadamente e que as catecolaminas estão "chegando" ao
paciente. Trocar a seringa ou frasco com drogas inotrópicas sempre antes do
término. Não espere pelo alarme do final da infusão pois assim o paciente ficará sem
receber a droga durante algum tempo.
Existe uma outra classe de drogas inotrópicas positivas que são os inibidores da
fosfodiesterase. Estes agem diminuindo a degradação do AMPc intracelular, elevando sua
concentração e aumentando a força de contração miocárdica. Estas drogas tem outro
efeito benéfico sobre o débito cardíaco que provém do fato de produzirem
concomitantemente uma diminuição da resistência vascular periférica por levarem a
vasodilatação pelo mesmo mecanismo explicado anteriormente. O único representante
desta classe de drogas disponível , no momento, no Brasil é o Amrinone (Inocor) e a
Milrinone. Estas drogas devem ser usadas quando os resultados com os inotrópicos
convencionais não forem satisfatórios.

Pós-carga:

A magnitude da pós-carga é refletida pela pressão arterial sistólica. Ver tabela de

pressões normais. A pós-carga só deve ser manipulada no intuito de melhorar o débito
cardíaco após havermos tentado outros recursos, conforme descritos anteriormente.

Na presença de baixo débito cardíaco, a pressão arterial pode ser reduzida com o uso de
nitroprussiato de sódio. Esta administração devera ser feita na linha de drogas de uso
contínuo e sempre com bomba de infusão. Outro grupo de drogas que também reduzem a
pós-carga é o dos inibidores da fosfodiesterase (Inocor), que ainda apresentam efeito
inotrópico positivo, e portanto deve ser a droga de primeira escolha quando desejamos
manipular a pós-carga, no intuito de melhorar o débito cardiaco.

Quando houver hipertensão, descartar como primeira hipotese má ventilação ou

hipoxemia. Em casos de hipertensão arterial discreta com débito cardíaco normal em
geral a conduta deve ser expectante. O sulfato de morfina na dose de 0.05 mg/Kg EV
pode ser útil no contole da hipertensão, epecialmente na suspeita de dor. Sedação com
Dormonid ou propofol também pode ser útil nos casos de hipertesão discreta a moderada,
mas este deve ser evitado para permitir a extubação mais precoce.O nitroprussiato de
sódio em infusão contínua é em geral utilizado pelos nossos pacientes no PO imediato
para manter a PAM entre 70 e 85 mmHg. No PO imediato a PAM nunca pode
ultrapassar 100 mmHg, pelo risco de sangramento.

Imediatamente após a chegada do paciente na UTI, em casos de hipertensão severa

poedem ser usados alfa-bloqueadores. Dilua uma ampola de Amplictil para 20ml e faça
Caso tenham sido otimizados a pré-carga, pós-carga, ritmo cardiaco e doses de
inotrópicos e ainda assim não seja atingido um débito cardíaco adequado, e excluído
tamponamento deve ser instalado o balão intra-aórtico(BIA) sem demora.

Tamponamento Cardíaco:

É uma condição que põe em risco a vida do paciente, causada por uma coleção de líquido
no mediastina(pericárdio) causando compressão do coração ou por compressão do
coração pela parede torácica e/ou pulmões em pacientes com circulação instável.

Diagnóstico:
Suspeite sempre de tamponamento cardíaco quando:
Houver baixo débito cardíaco súbito
Pressões de atrio esq. (ou PCP) e direito (PVC) altas e com tendência a se
igualarem
Taquicardia, hipotensão e oligúria
Houver drenegem abundante pelo dreno mediastinal ou súbita parada na
drenagem
Quando forem removidas as linhas de átrio esquerdo, art. pulmonar ou fios de
marcapasso.

Checar o Rx de tórax para comparar o tamanho da área cardíaca em relação aos Rx

prévios. As vezes conseguimos ver que a distância entre os fios de MP e a borda da
silhueta cardiaca aumentou. Na dúvida solicitar ecocardiograma de urgência.

Conduta:
O tamponamento é uma situação de urgência, portanto aja rapidamente, comunicando ao
cirurgião, solicite 2 unidades de papa de hemacias e 2 de plasma no Banco de Sangue e
aumente o suporte inotrópico momentaneamente até que o paciente seja encaminhado ao
Centro Cirúrgico, para manter um débito cardiaco adequado.

Sangramento Pós-Operatório:

A avaliação do sangramento pós-operatorio é uma das mais importantes partes da

monitorização pós-operatória. Imediatamente após a chegada do paciente, identifique a
ordenhe até a migração dos coagulos em direção aos frascos coletores. É atribuição do
médico plantonista a observância de que os drenos estão patentes.

Sangramento pelos drenos torácicos no pósoperatório de cirurgia cardíaca é normal

dentro de certos limites e para tanto temos uma tabela de sangramento máximo aceitavel:

PESO 3 Kg 6Kg 10Kg 20Kg 30Kg 70kg

VOLUME CIRCULANTE 255ml 510ml 850ml 1600ml 2250ml 5000
1 hora (ml) 25 50 85 160 225 500
(10% vol circ./hora)
2 horas (ml/hr) 20 40 70 130 180 400
(8% vol circ./hora)
3 horas (ml/hr) 15 30 50 95 135 300
(6% vol cic /hora)

As causas de sangramento anormal no pós-operatorio podem ser divididas em

(1) Sangramento cirúrgico
(2) Coagulopatias, que podem ser subdivididos então em: coagulopatias pré-existentes;
reversão incompleta da heparina ou efeito rebote; coagulopatia de consumo ou
deficiência plaquetária, seja em número ou função, frequentemente por uso de ticlopidina
ou clopidogrel.

Como parte do diagnóstico de sangramento abundante no pós-operatorio, imediatamente

após a identificação do problema, é imperativo a coleta de um coagulograma completo +
contagem de plaquetas.

Sangramento cirúrgico: em geral é abundante e apresenta-se com coagulograma normal

ou próximo do normal. O tratamento é a revisão cirúrgica da hemostasia. Tenha sempre
2 unidades de sangue e 2 de plasma de reserva e reponha as perdas .

Coagulopatias pré-existetes: causas de coagulopatias pré-operatorias incluem o uso de

aspirina, ticlopidina, clopidogrel e warfarina. O tratamento é o uso de plaquetas nos
primeiros casos e o de plasma fresco no último.

Efeito rebote: causado pela não neutralizacão completa da heparina, o diagnostico é feito
Quando o sangramento pós-operatório for maior que 60% dos critérios (tabela) de
sangramento aceitável:
a. colher coagulograma
b. manter hemoglobina e hematocrito normais;
c. Avisar o cirurgião responsável.
d. Sulfato de protamina 1mg/kg (maximo de 50mg) se o TCA estiver maior que 2
min.
e. Plasma fresco congelado se o TP e o KPTT estiverem aumentados e o
fibrinogênio baixo.
f. crioprecipitado em casos de fibrinogenio baixo;
g. Plaquetas: nos casos de plaquetopenia ou de pacientes que usavam AAS,
ticlopidina ou clopidogrel.

Se o sangramento permanecer ativo e atingir os critérios de reabertura notificar o

cirurgião de sobreaviso e providenciar centro cirúrgico.
 SERVIÇO DE CIRURGIA CARDIOVASCULAR
PROTOCOLO DE CUIDADOS PÓS-OPERATÓRIOS

SUBSISTEMA PULMONAR

O objetivo da ventilação mecânica é de reduzir o consumo de oxigênio com a redução do

esforço respiratório, permitindo assim um periodo mais longo para a adequação da
função cardiaca. A função respiratória deve ser monitorada a cada 4 horas com
gasometria arterial.

1.Ventilação mecânica inicial: volume corrente de 10 a 15ml/Kg.

frequência respiratória de 10 mpm a 12 mpm
FI02=80% a 100%. PEEP +5 cmH20

2.Modificar segundo a gasometria para manter uma PA02 mínima de 100 mmHg e
PAC02 de 30 a 40 mmHg.

3.Se o PA02 estiver menor que 80 mmHg e a FIO2 maior que 60%, adicione PEEP de +8
a 10cmH20.

4.Extubação:
a.A maioria dos pacientes são extubados de 6 a 12 h após a cirurgia.
b. A extubação só deve ser feita se os outros subsistemas estiverem funcionando
normalmente.
c. Reduza lentamente os parâmetros do respirador sempre respeitando os
parâmetros gasométricos citados acima ou, mais facilmente, se a saturação
periférica permanecer maior que 97%.
d. Antes de extubar o paciente devemos ter uma gasometria satisfatória com uma
freqüência respiratória de 6 mpm em SIMV; FI02 de 40%, e PEEP menor que 5;
o paciente deve ainda estar alerta, apto a obedecer aos comandos e gerar um
esforco respiratorio intenso. Nunca reduzir a FiO2 a menos que 40%.
e. Após a extubação coloque o paciente para respirar com máscara de 02.
f. Se após a extubação a saturação de O2 e o PaO2 estiverem baixos, a PaCO2
estiver maior que 50 mmHg, e o paciente em esforço respiratório importante, o
 SERVIÇO DE CIRURGIA CARDIOVASCULAR
PROTOCOLO DE CUIDADOS PÓS-OPERATÓRIOS

SUBSISTEMA RENAL

1. Oligúria = débito urinário menor que 1ml/Kg/h durante 2 horas consecutivas ou

ausência de micção espontanea após 6 h em pacientes não sondados

Observações:
A causa mais frequente de disfunção renal é o baixo débito cardiaco. Avalie e otimize o
débito cardíaco.

Sempre excluir a possibilidade de obstrução da sonda vesical, caso haja absoluta

ausência de débito urinário, especialmente em pacientes aparentemente com bom débito
cardíaco. Faça isto com a instilação de 10ml de SF na sonda vesical para lavagem da
mesma. Em caso de dúvida troque a sonda vesical.

A insuficiência renal pode ocorrer em qualquer momento da internação do paciente na

UTI. Além da causa já citada acima devemos investigar a possibilidade de qualquer
evento isquêmico/hipóxico renal, assim como obstruções pós-renais e o uso de agentes
nefrotóxicos.

Tratamento:
a. Lasix(furosemida) 40mg/EV[1 ampola]

b. Reavalie em 1 hora e se persistir a oligúria:

1) Retire o potássio dos soros:
2) Lasix(furosemida) 80mg/EV[2 ampolas];
3)Avaliar o débito cardíaco;
4) Tratar o baixo débito ou usar dopamina em dose vasodilatadora renal
(3-4 mcg/Kg/min).

c. Reavalie em mais uma hora e se ainda persistir a oligúria:

 SERVIÇO DE CIRURGIA CARDIOVASCULAR
PROTOCOLO DE CUIDADOS PÓS-OPERATÓRIOS

SUBSISTEMA METABÓLICO

1. Potássio

Rápidas mudanças nos níveis de potássio sérico ocorrem normalmente no pós-operatório

de cirurgia cardíaca e tanto as situações de hipo quanto hiperpotassemia devem ser
consideradas como de relativa urgência, e o médico plantonista deve estar atento para
estas mesmas mudanças. Em geral a hiperpotassemia é mais grave que a hipopotassemia,
mas ambas devem ser tratadas com igual rigor. O valor ideal do potássio no pós-
operatório de cirurgia cardíaca é de 4 meq/l.

Se o K <4
a) KCl 3 ampolas em 250ml de SG OU SF EV a 30ml/h
b) Dobre a dose de manutenção do K.

Se o K>5
a)Retirar o K do soro
b) 40mg/EV de Lasix

Se o K>6
a)Retirar K do soro;
b)Kayexalate 50g em enema por uma hora (diluido em sorbitol).
c)Dosar uréia e creatinina.

Tratamento agudo de hiperpotassemia:

a) Cloreto de cálcio EV(1 amp)
b) Bicarbonato de Na (50 mEq) EV em 5 minutos
c) Insulina simples10 unidades com uma ampola de glicose a 50% (25g) EV em 5
min[glico-insulinoterapia].
persistente, hiperpotassemia e casos com importante hemólise intravascular e hematúria +
hemoglobinúria. A acidose diminui a resposta cardíaca à agentes inotrópicos.

Se BE > -5 : não tratar se PCO2 > 30 e pH > 7,4.

tratar com Bic Na 10% se PCO2 < 30 e pH < 7,4 com 1/2 do valor
calculado pela formula: BE x 0,3 x Kg peso em 1/2 hora. Colher nova
gasometria após cada correção.
Se BE > -5 novamente, repetir a correção conforme acima.
Se acidose persistente, avisar o cirurgião responsável pelo caso.

3. Alcalose metabólica

Situação bem mais rara e que geralmente não necessita de tratamento específico. Trate
somente quando o BE estiver maior que + 10 e o PCO2 maior que 35 mmHg (sempre
repetir a gasometria para confirmar este resultado antes de tratar). Use Diamox na dose
de 10-20 mg/kg em 24 horas dividida em 3 doses, por via oral ou SNG. Repetir a
gasometria após cada dose do Diamox e se BE < +5 suspender o tratamento.

4. Hipoglicemia

Se a glicose sérica estiver menor que 70 mg% fazer 1 ampola de Glicose a 50% e dosar
glicemia novamente 1 hora depois. Repetir o procedimento se necessário.

5. Hiperglicemia

A glicemia é usualmente alta nas primeiras 8 horas de pós-operatório podendo facilmente

atingir 200 mg% ou mais, que em geral se normaliza após este periodo. A manutenção de
glicemias superiores a 200 mg% após este periodo nos faz suspeitar de excessiva
administração de glicose, infecção ou lesão neurológica grave. Use insulina simples em
bolus ou em infusão contínua (dose de 0.1 UI/kg/h). Checar glicemia 2/2 h. Se a glicemia
cair abaixo de 150 suspender a infusão de insulina.

6. Sedação e analgesia
 * Valium 10mg diluído em 10 ml (fazer 5 ml a cada vez)
*Propofol em infusão contínua
Tentar evitar sedação no PO para permitir extubação precoce

Analgesia:
*Morfina 10 mg em 10 ml(fazer 3 ml )
* Voltarem IM ou EV (diluído e em veia central)

Não esquecer da somação de efeitos que pode acontecer da associacão de sedativos. Os

sedativos devem ser suspensos 2 horas antes de iniciar o desmame do respirador.

7. Anticoagulação

As drogas que alteram a coagulação sanguínea podem ser dividas em :

1. Drogas que interferem na ciclo-oxiganase promovendo bloqueio da função plaquetaria.
Exemplo: Aspirina.
2. Drogas que interferem na atividade da antitrombina III.
Seu efeito é medido pelo tempo de coagulação.
Exemplo: Heparina.
3. Drogas que interferem na produção de diversos fatores dependentes da vit K.
Seu efeito é medido pelo Tempo de Protrombina.
Exemplo: Warfarina.

A anticoagulação no pós-operatório de cirurgia cardiaca tem indicações diversas e deve

em geral ser decidida pelo cirurgião e pelo cardiologista, mas em alguns casos temos
indicações ja estabelecidas.

1. Uso de AAS: Usamos AAS sempre no pós-operatorio de cirurgias de revascularização

do miocárdio e troca valvar por prótese biológica, iniciando no dia seguinte à cirurgia, na
dose de 100mg ao dia, após a refeição. Como alternativa pode ser iniciada na 7 h de PO
se não houver sangramento.

2. Uso de Heparina: Usamos quando da retirada da Warfarina em pacientes com próteses

específicos de prótese de duplo folheto em posição aórtica o cirurgião pode decidir,
excepcionalmente utilizar apenas AAS, após os primeiros 3 meses.
A dose deve ser de 1cp/dia, iniciada 48 hs após a cirurgia, ou após a retirada de todos os
catéteres intravenosos ou drenos. Tempo de protrombina deve ser realizado a cada 2 dias
e a dose ajustada até atingirmos um TP de 25 a 35% ou INR de 2,5 a 3,5, dependendo do
caso.