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contrel’épidémie,
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ATTESTATION DE DÉPLACEMENT DÉROGATOIRE

Valable en France métropolitaine (hors Outre-mer)
En application de l’article 4 du décret n°2020-1310 du 29 octobre 2020 prescrivant les mesures générales
ATTESTATION
ATTESTATION
ATTESTATION DE DÉPLACEMENT
DE DÉPLACEMENT
DE DÉPLACEMENT
DÉROGATOIRE
DÉROGATOIRE
DÉROGATOIRE
nécessaires pour faire face à l’épidémie de covid-19 dans le cadre de l’état d’urgence sanitaire

Valable en
Valable en France
France
Valable
métropolitaine
en France métropolitaine
métropolitaine (hors Outre-mer)
(hors Outre-mer)
(hors Outre-mer)
Nom et prénom Enapplication
: En applicationde
del’article
l’article44du
du
Endécret
application
décret n°2020-1310
de l’article
n°2020-1310 du29
du 294octobre
octobre
du décret 2020
n°2020-1310
2020 prescrivant
dules
prescrivant les
29mesures
mesures
octobregénérales
2020
générales
prescrivant les mesures générales
nécessairespour
nécessaires pourfaire
faireface
faceààl’épidémie
l’épidémie
nécessaires
de
depour
Covid-19
faire dans
Covid-19 face
dansàle
le
l’épidémie
cadrede
cadre del’état
de
l’état
Covid-19
d’urgence
dans
d’urgence sanitaire.
le cadre de l’état d’urgence sanitaire.
sanitaire.

Date de naissance :
Nomet
Nom etprénom
prénom:: Nom et prénom :
Datede
Date denaissance
naissance:: Date
// //de naissance : / /
Adresse du domicile :
Adressedu
Adresse dudomicile
domicile:: Adresse du domicile :

Je me
Je me déplace
déplace pour
Je me
Je me pour l’une
déplace
l’une
déplace des raisons
des
entre raisons
19pour
h et l’une
suivantes
des l’une
6suivantes
h pour raisons
:: suivantes
des :
raisons suivantes :

Entre
Entre Entre Entre
Entre
6het
6h et19h 19het
19h 19h et6h
6h
6h et 19h
11 Activité 1 Activité
Activité professionnelle,
professionnelle, enseignement
professionnelle,
enseignement et formation,
et formation,
enseignement
mission
etd’intérêt
mission d’intérêt
formation,général
mission d’intérêt général
général
-- Déplacements
Déplacements entre
entre
- Déplacements
le domicile
le domicile et
1 Activité professionnelle,
etentre
le lieu
le lieulede
dedomicile
travail ou
travail ou
etd’enseignement
d’enseignement
le lieu de travail ouou de
d’enseignement
de formation.
formation. ou de formation.
enseignement et formation, mission d’intérêt général
-- Déplacements
Déplacements professionnels
professionnels
- Déplacements
• Déplacements entre le
ne pouvant
ne pouvant
professionnels
domicile et
être différés,
être différés,
ne pouvant
livraisons.
être différés, livraisons.
livraisons.
le lieu de travail ou d’enseignement ou de formation.
-- Déplacements
Déplacements pour
pour - Déplacements
effectuer
effectuer des
des achats
pour
achats effectuer
de
de fournitures
des
fournitures achats
nécessaires
de fournitures
nécessaires
• Déplacements professionnels ne pouvant être différés, livraisons. àà l’activité
l’activité
nécessaires
professionnelle.
à l’activité professionnelle.
professionnelle.
-- Déplacements
Déplacements liés
liés -à
àDéplacements
des
des missions
missions d’intérêt
liés
d’intérêtà desgénéral
missions
général sur
sur d’intérêt
demande
demande général
de
de l’autorité
sur
l’autoritédemande
administrative.
de l’autorité
administrative.
• Déplacements liés à des missions d’intérêt général sur demande de l’autorité administrative. administrative.

22 Santé 2 Santé
Santé (consultations
(consultations et soins)
et soins)
(consultations et soins)
2 Santé (consultations et soins)
-- Déplacements
Déplacements pour
pour
- Déplacements
des consultations,
des consultations,
pourexamens,
examens,
des consultations,
actes de
actes de prévention
prévention
examens, actes
(dontde
(dont vaccination)
prévention (dont vaccination)
vaccination)
Déplacements pour des consultations, examens, actes de prévention (dont vaccination)
et soins
et soins ne
ne pouvant
pouvantetêtre
soins
être assurés
ne pouvant
assurés àà distance
distance
êtreou
ou
assurés
pour l’achat
pour l’achat
à distance
de produits
de produits
ou pourde de
l’achat
santé.
de produits de santé.
santé.
et soins ne pouvant être assurés à distance ou pour l’achat de produits de santé.

33 Motif
Motif familial 3 Motifassistance
familial impérieux,
impérieux, assistance
familial impérieux,
aux personnes
aux personnes
assistance
vulnérables,
aux personnes
vulnérables, garde d’enfants,
garde d’enfants,
vulnérables,
situation
garde de
situation d’enfants,
de handicap
handicapsituation de handicap
3 Motif familial
-- Déplacements
Déplacements pour
pour impérieux,
- Déplacements
motif
motif assistance
familial
familial impérieux,aux
impérieux,
pour motif personnes
pour
familial
pour vulnérables,
l’assistance
impérieux,
l’assistance aux
aux pour garde d’enfants,
personnes
l’assistance
personnes situation
vulnérables
aux personnes
vulnérables de handicapou précaires,
ou précaires,
ou précaires,
vulnérables
pour• la
ou pour
ou laDéplacements pour
garde d’enfants.
garde d’enfants.
ou pour la motif
garde familial impérieux, pour l’assistance aux personnes vulnérables
d’enfants.
- ou précaires,
Déplacements de ou pouren
personnes
- Déplacementsla situation
garde
de d’enfants.
personnes
de handicap
en situation
et de
de leur
leur
de handicap
accompagnant.
et de leur accompagnant.
- Déplacements de personnes en situation de handicap et accompagnant.
• Déplacements de personnes en situation de handicap et de leur accompagnant.

44 Convocation 4 Convocation
Convocation judiciaire
judiciaire ou administrative,
ou administrative,
judiciairedémarches
démarches
ou administrative,
ne pouvant
ne pouvant
démarches
être menées
être menées
ne pouvant
àà distance
distance
être menées à distance
4 Convocation
-- Déplacements
Déplacements pour
pour- Déplacements
répondre ou
répondre
judiciaire àà une
une
pour
convocation
répondredémarches
convocation
administrative, judiciaire
à une convocation
judiciaire ou
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judiciaire
neadministrative,
pouvant pour
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pour
être menéesseàrendre
se rendre danspour se rendre dans
dans
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un service
un service public ouunchez
public ou chez
Déplacements service
un professionnel
public
un répondre
pour ou
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du
à unedu un
droit,
professionnel
pour
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convocation un acte
du ou
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acte ouou
judiciaire une
une pour
démarche
un acte
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administrative qui
ou
ounene
une
peut
démarche
peut
pour être
rendre qui ne peut être
seêtre
chez un professionnel
réalisé àà distance.
réalisé du droit
distance. réalisé à distance. pour un acte ou une démarche qui ne peut être réalisé à distance.

55 Déménagement
Déménagement 5 Déménagement
5 Déplacements liés à des transferts ou transits depuis des gares ou aéroports dans le cadre
-- Déplacements
Déplacements liés-ààDéplacements
liés
de déplacements un déménagement
un déménagement
de longue liés à résultant
un
résultant
distance déménagement
d’un changement
d’un changement
résultantde
ded’un
domicile.
changement de domicile.
domicile.
-- Déplacements
Déplacements indispensables
indispensables
- Déplacements
àà l’acquisition
l’acquisition
indispensables
ou àà la
ou la
à location
l’acquisition
location d’une
d’une
ourésidence
résidence
à la location
principale,
d’une résidence principale,
principale,
ne pouvant
ne pouvant être
être différés.
différés.
ne pouvant être différés.
6 Animaux de compagnie
Déplacements brefs pour les besoins des animaux de compagnie (dans un rayon de 1 kilomètre
66 Achats, autour 6 domicile).
Achats, établissements
établissements
du Achats,
culturels
établissements
culturels ou lieux
ou lieux de (auou
deculturels
culte (au
culte sein dede
lieux
sein de mon département*)
culte
mon (au sein de mon département*)
département*)
-- Déplacements
Déplacements pour
pour- Déplacements
effectuer des
effectuer des achats
achats
pour effectuer
de première
de première
des nécessité,
achats
nécessité,
de première
pour les
pour les retraits
retraits
nécessité,
de commandes,
de commandes,
pour les retraits de commandes,
ou pour
ou pour bénéficier
bénéficier de
de
ouprestations
prestations
pour bénéficier
de service.
de service.
de prestations de service.
-- Déplacements
Déplacements pour
pour- Déplacements
se rendre
se rendre dans
danspour
un établissement
un établissement
se rendre dansculturel
un établissement
culturel ou un
ou un lieu
lieu de
deculturel
culte ouvert.
culte ouvert.
ou un lieu de culte ouvert.

77 Activité 7 de
Activité physique,
physique, de
Activité
plein air,
plein air,
physique,
promenade
de plein
promenade (dans un
air,
(dans un rayon de
promenade
rayon de 10
10(dans
kilomètres
un rayon
kilomètres autour
de 10votre
autour votre
kilomètres
domicile)
domicile)autour votre domicile)
88 -- Déplacements 8 -ààDéplacements
Déplacements liés
liés la promenade,
la promenade,liés
àà l’activité
l’activité
à la promenade,
physiqueàindividuelle,
physique individuelle,
l’activité physique
àà l’activité
l’activité
individuelle,
de plein
de plein air,
air,
à l’activité de plein air,
aux besoins
aux besoins des
des animaux
animaux
aux besoins
de compagnie.
de compagnie.
des animaux de compagnie. Le : ,à: h
Vous ne devez remplir
Vous
l’attestation
ne devez remplir
pour ce
Vous ne devez remplir l’attestation pour cel’attestation
motif que
motif que sisipour
vous ne
vous ce
nemotif
pouvez
que
pouvez présenter
si vous ne
présenter unpouvez
un justificatif
présenter
justificatif de domicile.
de domicile.
un justificatif de domicile.
Signature :

88 Animaux
Animaux de 8 Animaux
de compagnie,
compagnie, le soir
le soir
deet
et
compagnie,
la nuit.
la nuit. le soir et la nuit.
-- Déplacements
Déplacements brefs
brefs
- Déplacements
pour les
pour les besoins
besoins
brefs
despour
des animaux
les besoins
animaux de compagnie
de compagnie
des animaux
(dansde
(dans uncompagnie
un rayon de
rayon de 11 kilomètre
(dans
kilomètre
un rayon de 1 kilomètre
autour du domicile).
autour du domicile). autour du domicile).

**Pour
Pourles
lespersonnes
personnesrésidant
résidant
* Pour les
aux
auxpersonnes
frontièresrésidant
frontières d’undépartement,
d’un département,
aux frontières d’un département,